ОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ТУР ДГПЖ ФИО____________________________________________________________________ ВОЗРАСТ____________ЛЕТ ДАТА_______________ ПРИНИМАЕТЕ ЛИ ВЫ ВИАГРА ПОДОБНЫЕ ПРИПАРАТЫ _________________ ЕСЛИ ДА ТО КАКИЕ_____________________ 3 раз в неделю и чаще (5 баллов) В течении последних 4 недель как часто вы испытывали сексуальное желание В течении последних 4 недель как часто у вас была сексуальная активность В течении последних 4 недель как часто вы могли достигать эрекции при сексуальной активности В течении последних 4 недель как часто вы могли сохранить эрекцию до конца сексуальной активности В течении последних 4 недель как часто сексуальная активность заканчивалась оргазмом 1 – 3 раза в неделю (4 балла) 1 раз в 2 недели (3 балла) 1 раз в 3 недели (2балла) 1 раз в 4 недели (1 балл) Почти никогда или никогда (0 баллов) 5 баллов Оцените по пятибалльной шкале уровень вашего сексуального желания в последние 4 недели Оцените по пятибалльной шкале качество сексуальной активности в последние 4 недели Оцените по пятибалльной шкале качество жизни до операции Оцените по пятибалльной шкале свою уверенность в возможности достигать и сохранять эрекцию 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов
