Общие сведения по оттискам Рабочая модель отображает непосредственно участок челюсти, для которого создаются протезы. Противоположный протезируемому участку – вспомогательный. Диагностические и контрольные используются для уточнения сведений по форме и положению единиц. Для снятия оттиска применяется ложка, которая может закрывать всю челюсть или ее часть, иметь отверстия или быть сплошной. Конструкции могут быть индивидуальными и типовыми, заводские часто увеличивают за счет удлинения бортов воском или выпиливания отверстий под сохранившиеся единицы. Индивидуальные ложки создаются на основе рабочей модели. Сами материалы должны отвечать норме по двум параметрам: - быть пластичными, чтобы точно заполнить малейшие неровности формы; - эластичными, чтобы после схватывания не деформироваться при манипуляциях. Так же смесь должна дать точный отпечаток, попадая во все щели и полости вне зависимости от их твердости и влажности. При комнатной температуре длительный период сохранять объем, не прилипать к модели и протезному ложу. В воде вещество растворяться не должно, время твердения должно соответствовать заявленному для планирования работы. Изначально в качестве оттискного использовался воск, но его быстро вытеснил гипс и разработка ученого Стенса – стенс (назван по фамилии первооткрывателя). Разработка новых эластичных масс продолжилась, уже в 1954-м с Союзе начали и пользовать новинки. Все существующие на данный момент составы разделяют на три группы: - термопластические или обратимые; - эластические (альгинатные, силиконовые, полусульфидные пасты); - твердые (гипс, цинкоксидэвгеноловые пасты). Гипс Гипс входит в группу твердых материалов, используется длительное время и фигурирует на всех этапах при создании моделей. В чистом виде представляет собой минерал белого, серого или желтоватого цвета. Встречается рядом с залежами каменной соли, известняка и глин. Плотность варьируется в пределах 2,2-2,4 г/см3. Для получения зуботехнического состава, природный обрабатывают термически, необходимо добиться в процессе определенной влажности. Для этого выдерживают температурный режим в диапазоне 120-190 градусов. Выделяют две модификации гипса: - α- полугидрат; - β-полугидрат. Первый вариант получают за счет нагрева до 124 градусов при давлении 1,3 атмосфер. За счет описанного режима увеличивается прочность, материал приобретает способность поглощать воду до 40-45%. Некоторые модификации этого материала имеют прочность до 2-3 раз превышающую обычную характеристику. Такой вид упаковывается герметично (так как интенсивно поглощает влагу из воздуха), подкрашивается желтым. β-гипс получают за счет нагрева до 165 градусов при обычном давлении. Обработка при температуре 165-520 градусов позволяет получить медленно схватывающийся материал. Если нагреть природный гипс более 600, то полученная форма вообще не будет схватываться. После обжига гипс измельчается, просеивается через сита с определенным размером ячеек и фасуется. Цинкоксидэвгеноловые пасты Если рассматривать самый востребованный на рынке состав – “Репин” (Чехия), то он представляет собой двухкомпонентный материал: - основная белого цвета; - желтый катализатор. В первом компоненте 80 процентов составляет окись цинка, остальное – инертные масла. Катализатор включает: - эвгенол (15%); - пихтовое масло/канифоль (65%); - белую глину/тальк (15%); - хлористый магний, выступающий в качестве ускорителя реакции (4%). Реакция при смешивании носит название преципитации, она начинается при взаимодействии эвгенола и оксида цинка. Ускоряется процесс за счет добавления влаги, подогрева и ускорении самого процесса смешивания. Альгинатные массы Альгинатные входят в группу эластических паст, на данный момент они представлены очень большим количеством видов. Состав следующий: - альгинат одновалентного катиона; - сшивагент; - регулятор скорости структурирования; - наполнители; - индикаторы; - вещества, корректирующие вкус и цвет. Оттискные материалы этого типа представлены тремя группами веществ: - состав из многокомпонентного порошка и 5-процентного раствора альгината натрия; - паста/порошок из нескольких компонентов, при смешивании которых формируется компаунд, уплотняющийся при комнатной температуре; - самые современные представляют собой многокомпонентный порошок для приготовления которого требуется вода. Преимущества этого типа веществ в способности хорошо передать рельеф и форму тканей. Они легко приготовляются и используются в сочетании с различными типами ложек. Недостаток в том, что они практически не прилипают к самой ложке и при потере воды дают усадку. Силиконовые массы Вещества на основе кремнийорганических полимеров – силиконовых каучуков, сейчас используются все шире. В основном работают с двумя типами: - С-силиконы – при схватывании происходит реакция поликонденсации; - А-силиконы, при схватывании происходит реакция добавления. В первом случае помимо полимера образуются побочные вещества (вода, спирты, аммиак). Смесь включает основной состав и акселератную пасту. В качестве наполнителя в составе фигурирует карбонат меди, кремнезем, акселератором выступает жидкость на основе октоата олова или аликсиликата. Материал удобен, например, если использовать слепочный трансфер. Присоединяющиеся пасты можно разделить на группы: - очень плотной консистенции; - плотной; - средней плотности; - низкой. Основа состава – полимер с умеренно низким молекулярным весом, наполнитель и силановые группы. Катализатор включает аналогичный полимер, а так же хлороплатиновую кислоту в качестве катализатора и виниловые конечные группы. Преимущество реакции присоединения в том, что она является ионной полимеризцией, а полученный продукт не относится к низко молекулярным. Полисульфидные/тиоколовые материалы Этот вариант составов включает два компонента: - основа; - акселераторный компонент или катализатор. Полисульфидный полимер имеет незавершенные группы, которые при реакции дополняются. В результате увеличивается молекулярный вес, паста превращается в каучук, при этом незначительно возрастает температура (на 3-4 градуса). На получение материала уходит до 10 минут, но сама реакция проходит не менее нескольких часов. В составе всегда присутствует двуокись свинца и окись магния. Из-за темного оттенка металлов цвет вещества варьируется от темно- до серокоричневых. Полиэфирные составы Состав аналогичный: - основа; - акселератор. База – полиэфир, на концевых группах этиленовые кольца. В качестве наполнителя фигурирует кремнезем, пластификатором выступает гликольэтерфталат. Катализатор содержит сшивагент и наполнитель. Пластификатором выступает октилфталат и метилцеллюлоза. Полученный материал может иметь низкую и высокую вязкость. Термопластические материалы Эта группа так же называется обратимой, стоматологи пользуются ее представителями уже более сотни лет. Сейчас их развитие несколько затормозилось, так как больше внимания уделялось исследованиям в области силиконов и аналогичных смесей. Термопласты твердеют и мягчеют только при воздействии температуры, при нагревании они становятся мягче, при охлаждении – наоборот. Системы включают множество компонентов, в частности: - природные смолы; - синтетические смолы; - наполнитель; - модификаторы; - пластификаторы; - красящие добавки. Термопласты могут быть обратимыми и необратимыми. Вторые постепенно теряют пластичность при многократном воздействии, как стенс. Простейшими примерами этого класса является гуттаперча, церезин, стеарин, парафин, пчелиный воск и прочие материалы. Классификация методов определения высоты нижнего отдела лица. Все эти методы можно подразделить на статические и функциональные. К статическим методам относятся анатомический и антропометрические. Анатомический метод предполагает определение высоты нижнего отдела лица с учетом выраженности носогубных складок, напряженности губ, щек, оценки высоты по лицевым признакам. Антропометрические методы - это методы, в основе которых лежит принцип постоянства трех отделов лица. К ним относятся: метод А. Юпитца, предложившего циркуль «золотого сечения»; метод Ф. Вутсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод А. Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. Эти методы неточные и в основном дают завышение размеров нижнего отдела лица. К функциональным методам относятся физиологический, или аппаратурный. анатомо-физиологический и функционально- Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию данного метода, следует остановиться на анатомо-физиологических показаниях для его применения. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д. Понятие об относительном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо-физиологического. Методика может быть следующей. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была расположена правильно, мышцы расслаблены. Можно вовлечь пациента в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы, по окончании которого нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило, смыкаются, свободно прилегая друг к другу, или предложить сделать глотательные движения и через некоторое время (2-3 с) зафиксировать высоту. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Если прикус выше прикуса в состоянии физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, то его считают повышенным, а если прикус ниже прикуса в состоянии физиологического покоя более чем на 3 мм, - то пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у основания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Высоту нижнего отдела лица (расстояние между нанесенными точками) измеряют шпателем, пластинкой базисного воска, специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или штангенциркулем (рис. 6.54). Последний метод считается наиболее простым и точным. Далее отмечают расстояние, на 2-3 мм меньшее измеренного, после чего вводят в рот (на верхнюю челюсть) восковой шаблон с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в боковых отделах, поэтому с нижнего окклюзионного валика срезают воск шпателем или используют аппарат Найша. Нижний окклюзионный валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками не будет на 2-3 мм меньше, чем при физиологическом покое. При хорошо припасованных валиках окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, т.е. когда при закрывании рта валики соприкасаются вначале, например, справа, а несколько позднее - слева. Объясняется это тем, что восковой базис с одной стороны отвисает и между ним и слизистой оболочкой альвеолярного отростка образуется щель, которая не видна. Для проверки между валиками можно вставить холодный шпатель. В том случае, если валики смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же при проверке выясняется, что верхний валик с одной стороны отвисает, то между окклюзионными поверхностями валиков при введении шпателя легко обнаруживается щель (рис. 6.55). Поэтому в процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде. Щечные поверхности валиков должны лежать в одной плоскости (рис. 6.56). Ступенька может образоваться при различной ширине валиков, а также вследствие прогенического соотношения челюстей. Все отмеченные недостатки устраняют только за счет нижнего валика, так как про- тетическая плоскость, построенная на верхнем валике, служит ориентиром для постановки зубов. Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой, которая проводится следующим образом. Пациента просят произнести несколько звуков или слогов ([о], [и], [си], [з], [п], [ф] и др.) и следят при этом за степенью разобщения окклюзионных валиков. Например, при произнесении звука [о] разобщение между окклюзионными валиками достигает 5-6 мм при нормальной высоте (рис. 6.57). Если окклюзионные валики разобщаются более чем на 6 мм, то следует думать о понижении высоты, если щель менее 5 мм - о возможном увеличении межальвеолярной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты дает хорошие результаты. Однако и он имеет недостатки. Дело в том, что величина щели между верхними и нижними зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти у разных людей разная. Поскольку это расстояние у каждого пациента измерить невозможно, пользуются средним значением (2-3 мм), что не всегда обеспечивает хороший результат протезирования. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда расстояния между точками прикрепления и площадью поверхности мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи поступает не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и т.д. Исследования, проведенные в последние годы, позволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, который позволяет определять центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах (4,0 ± 0,5) мм. Аппарат содержит устройство для регистрации сигналов, поступающих от специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В комплект входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорные штифты и имитатор датчика усилия. Работу с АОЦО осуществляют следующим образом. Изготовленные жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту. После укорочения края на 1-2 мм его окантовывают «Ортокором» и функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке параллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект. Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. При данном соотношении челюстей расстояние между ними заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части АОЦО с выходом на самописец и предлагают пациенту несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируют усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата, с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюстей, но и передает усилие на протезное ложе. Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют другим, меньшего размера (с интервалами в 0,5 мм), после чего пациенту вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Меняя штифты, регистрируют положение, в котором мышцы способны развивать максимальное усилие. При этом следует учитывать, что, как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, развиваемое усилие моментально уменьшится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 6.58). На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется по показателям регистратора сигналов. Виды окклюзии Различают четыре основных вида окклюзии: центральную, переднюю и боковые (правую и левую) Центральная окклюзия характеризуется смыканием зубов при максимальном количестве контактирующих точек. Средняя линия лица при этом совпадает с линией, проходящей между центральными резцами. Суставные головки располагаются на скате суставного бугорка у его основания. При этом отмечается одновременное и равномерное сокращение жевательных и височных мышц на обеих сторонах. Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Средняя линия лица, как и при центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей между резцами. Суставные головки при передней окклюзии смещены вперед и расположены у вершины суставных бугорков. Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (правая окклюзия) или влево (левая окклюзия). При смещении нижней челюсти вправо на стороне смещения суставная головка остается у основания суставного бугорка,слегка вращаясь, а на левой стороне суставная головка расположена у вершины суставного бугорка. Правая боковая окклюзия сопровождается сокращением латеральной крыловидной мышцы противоположной (т. е. левой) стороны и, наоборот, левая боковая окклюзия — сокращением одноименной мышцы правой стороны. АРТИКУЛЯЦИЯ И ОККЛЮЗИЯ Термин «артикуляция» заимствован из анатомии, где он обозначает сустав, сочленение. Несмотря на то, что в стоматологии этот термин применяется давно, значение его неясно и многие авторы вкладывают в него различное содержание. А.Я.Катц включает в понятие артикуляции всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней челюсти, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции, означающий то положение нижней челюсти, при котором меньшая или большая часть артикулирующих зубов находится в контакте. Б.Н.Бынин определяет артикуляцию как соотношение зубных рядов при любых движениях нижней челюсти, а окклюзию – как соотношение зубных рядов при жевательных движениях. Согласно современных представлениям артикуляция это совокупность всех динамических и статических моментов, возникающих при различных положениях нижней челюсти, окклюзия является одним из моментов артикуляции, но не статических, а динамических. Следовательно, артикуляция и окклюзия не являются идентичными понятиями и вместе с тем противоположными. Артикуляция относится к окклюзии как целое к части. Для того чтобы понять, почему окклюзия является динамическим, а не статическим понятиям необходимо помнить, что двигательный аппарат состоит из двух частей – активной и пассивной. Активной является мускулатура, пассивной - кости входящие в жевательный аппарат. При окклюзии жевательная мускулатура находится в рабочем состоянии, следовательно, окклюзия – динамический момент. ВИДЫ ОККЛЮЗИИ Различают три вида окклюзии: переднюю боковую и центральную. Передней окклюзией называется смыкание зубных рядов при выдвинутой вперед нижней челюсти, боковой окклюзией смыкание зубных рядов при перемещении нижней челюсти в сторону. Что касается центральной окклюзии, то ее различные авторы определяют по-разному. Одни характеризуют ее с точки зрения положения суставной головки в суставной ямке и называют центральной окклюзией такое смыкание зубных рядов, при котором суставная головка находится в суставной ямке и прилегает к задней поверхности суставного бугорка у его основания. Другие исходят из состояния жевательной мускулатуры и называют центральной окклюзией такое смыкание зубных рядов, при котором наблюдается наибольшее сокращение собственно жевательных мышц и передних пучков височных мышц. Так, Д. А. Энтин находит, что привычное сжатие челюстей (центральная окклюзия) сопровождается одновременным и равномерным сокращением жевательных и Височных мышц на обеих сторонах. Третьи определяют центральную окклюзию, исходя из характера взаимоотношений зубных рядов во время их смыкания. По их мнению, центральная окклюзия характеризуется множественным контактом зубных рядов (Б. Н. Бынин). Существует, наконец, еще определение центральной окклюзии как начального и конечного момента артикуляции (М. Мюллер). Это определение станет понятным, если вспомнить, что Гизи в акте жевания различает четыре фазы: первая фаза исходит из центральной окклюзии, а четвертая заканчивается переходом нижних зубных рядов в исходное положение, т. е. в центральную окклюзию. Однако указанные признаки не могут быть использованы в клинике протезирования для определения центральной окклюзии, так как требуют сложных методов исследования. Например, для определения положения суставной головки в суставной ямке необходима рентгенография, для определения множественного смыкания нужно изготовить гипсовые модели зубных рядов и т. д. Наиболее доступным и практически ценным способом определения центральной окклюзии при наличии большого количества пар антагонирующих зубов является пользование признаками, видимыми простым глазом (Н. И. Агапов, А. Я. Катц, Б. Н. Бынин, А. К. Недергин и др.). Поэтому мы предлагаем определять центральную окклюзию при ортогнатическом прикусе как смыкание зубов, характеризующееся по крайней мере четырьмя следующими признаками: 1. Каждый верхний или нижний зуб смыкается с двумя антагонистами; верхний— с нижними зубами (одноименным и позадистоящим); нижний — с верхними зубами (одноименным и впередистоящим). Исключение составляют верхние зубы мудрости и нижние центральные резцы, которые имеют только по одному антагонисту. 2. Средние линии между верхними и нижними центральными зубами составляют продолжение одна другой и лежат в одной сагиттальной плоскости. 3. Верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на одну треть длины коронки зуба (1,5-3 мм). 4. Верхний первый моляр, смыкаясь с двумя нижними молярами, покрывает приблизительно 2/3 первого моляра и 1/3 второго. Щечно-мезиальный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную бороздку между щечными буграми нижнего первого моляра. ПРИКУС, ПРИКУСОВ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ Прикусом называется взаимоотношение между зубными рядами в состоянии центральной окклюзии. Центральной окклюзией, как известно, называется такое смыкание зубных рядов, при котором зубы имеют максимальное количество контактных точек, а суставные головки нижней челюсти располагаются при участии диска у основания ската суставных бугорков. Прикусы мы делим по функциональному признаку на две группы: физиологические и патологические. К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию, независимо от различия морфологических особенностей; к патологическим – прикусы с нарушением функции. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИКУСЫ К физиологическим прикусам мы относим: ортогнатический, прямой, физиологическую прогнатию и физиологическую опистогнатию (рис.); к патологическим прикусам – дистальний прикус (патологическую верхнюю прогнатию), мезиальный прикус (нижнюю прогнатию или прогению), глубокий прикус, снижающийся прикус, открытый прикус и косой прикус (рис.). Ортогнатический прикус. Ортогнатия характеризуется морфологическими признаками, из которых одни относятся ко всей зубной дуге, другие только к фронтальным зубам, а третьи только к жевательным. Признаки, относящиеся ко всей зубной дуге. 1. Верхняя зубная дуга имеет эллипсоидную форму, нижняя - форму параболы. 2. На верхней челюсти зубная дуга больше альвеолярной, а альвеолярная – больше базальной. На нижней челюсти наблюдаются обратные взаимоотношения: зубная дуга меньше альвеолярной, а последняя меньше базальной. Таким образом, верхняя зубная дуга больше нижней, а верхняя альвеолярная дуга меньше нижней. Этим объясняете» тот факт, что при наличии зубов в ортогнатическом прикусе верхний зубной ряд перекрывает нижний, а при выпадении всех зубов даже при небольшой атрофии альвеолярных отростков наблюдается обратное соотношение альвеолярных дуг. 3. Каждый зуб смыкается, как правило, с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а другой - побочным (Алтухов), за исключением верхних зубов мудрости и нижних центральных резцов, которые имеют по одному антагонисту. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным (главным) и стоящим позади нижним зубом; каждый нижний зуб смыкается с одноименным (главным) и стоящим впереди верхним зубом. 4. Зубы каждого зубного ряда, прилегая друг к другу, взаимно касаются контактными точками, расположенными на апроксимальных поверхностях. 5. Высота зубных коронок постепенно уменьшается от центральных резцов к молярам (исключение составляют клыки). 6. Верхние зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями - кнутри, нижние зубы, наоборот, наклонены коронками, в сторону языка, а корнями - кнаружи. Признаки, относящиеся к смыканию фронтальных зубов. 1. Верхние фронтальные зубы перекрывают (ножницеобразно) нижние зубы приблизительно на одну треть коронки (1,5-3 мм). 2. Средние линии между верхними и нижними центральными резцами лежат в одной сагиттальной плоскости. Признаки, относящиеся к смыканию жевательных зубов. Эти признаки могут быть двоякого рода: а) при смыкании щечно-небном направлении; б) при смыкании в переднезаднем направлении. Признаки, касающиеся смыкания зубов в щечно-небном направлении. 1. Щечные бугры верхних зубов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних зубов, а щечные бугры нижних зубов - кнутри от одноименных бугров верхних зубов, поэтому верхние небные бугры попадают в продольные бороздки нижних зубов, а нижние щечные - в продольные бороздки верхних зубов. 2. Язычные бугры нижних зубов расположены кнутри от небных бугров верхних зубов. 3. Наружные (щечные) и внутренние бугры как верхних, так и нижних жевательных зубов на обеих сторонах челюстей расположены на разных уровнях. Фронтальный разрез челюстей через жевательные зубы, идущий справа налево или в обратном направлении, представляет собой поперечную кривую, выпуклую на верхних зубах и вогнутую на нижних зубах. Признаки, касающиеся смыкания жевательных зубов в переднезаднем направлении. 1. Передний щечный бугор первого верхнего моляра расположен на щечной стороне первого нижнего моляра в поперечной бороздке между диыми буграми, а задний щечный бугор верхнего первого моляра ложится между дистально-щечным бугром первого нижнего моляра и мезиальнощечным бугром второго нижнего моляра. 2. Жевательные поверхности нижних зубов, начиная от премоляров и кончая последним моляром, образуют сагиттальную вогнутую кривую поверхность. Жевательные поверхности верхних зубов образуют сагиттальнную кривую, но не вогнутую, а выпуклую, повторяющую форму нижней вогнутой кривой. Талое взаимоотношение между зубными рядами объясняется следующими причинами. а) Верхние центральные резцы шире нижних центральных резцов: артикулируют с двумя нижними резцами, поэтому верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда и каждый зуб имеет два антагониста. Верхний зуб мудрости уже нижнего зуба мудрости, поэтому дистальное смещение верхних зубов в отношении одноименных нижних выравнивается в области зубов мудрости и задние поверхности верхнего и нижнего, зубов мудрости лежат в одной фронтальной плоскости. Смыкание одного, зуба двумя антагонистами весьма важно, ибо при выпадении одного антагониста другой предохраняет зуб на противоположной челюсти от смещения. С этой точки зрения фронтальные зубы расположены менее совершенно, чем боковые. б) Рядом стоящие зубы одного ряда касаются друг друга своими апрокмальными поверхностями. Участки соприкосновения в стоматологии называются контактными точками. Это взаимное касание зубов имеет большое значение как для устойчивости их, так и для функции. Во-первых, оно, предохраняет зубы от сдвигов в переднезаднем направлении, уменьшая амплитуду физиологической подвижности зубов, во время действия горизонтальных компонентов жевательного давления, что важно с точки зрения устойчивости зубов. Во-вторых, контактные точки на апроксимальных поверхностях зубов препятствуют проскальзыванию пищи по направлению к десневому сосочку и этим предохраняют его от травмы и от застревания пищевых частиц. Наконец, если бы зубы не имели контактов, то зубной ряд, представлял бы собой простую сумму зубов и каждый зуб действовал бы автономно, изолированно от всей совокупности других зубов. Благодаря боковым контактам не только один зуб соединяется с другим, но и весь зубной ряд из суммы зубов, автономно действующих, превращается в систему тесно связанных элементов зубной дуги. Благодаря физиологической подвижности зубов и контактам, с одной стороны, работа каждого зуба зависит от работы других звеньев зубной цепи, а с другой - функция каждого зуба отражается на работе всей цепи. в) Предотвращению сдвига зубного ряда назад и его расшатывания способствует, по мнению Катца, тот факт, что нижние моляры наклонены коронками мезиально, а корнями — дистально, и задние зубы как бы подпирают зубы, стоящие впереди. г) Начиная от резцов вышина коронок уменьшается по направлению к жевательным зубам, в особенности в нижнем зубном ряду. Это обстоятельство также является благоприятным условием для работоспособности зуба, ибо функциональная ценность жевательных зубов должна быть выше функциональной ценности фронтальных зубов, а их жевательная способность зависит от места расположения и от вышины коронки: чем дальше расположен зуб от средней линии, тем выше должна быть его функциональная ценность. д) На верхней челюсти коронки направлены кнаружи, в сторону щеки и губы, а корни - кнутри. На нижней челюсти коронки направлены в сторону языка, корни - кнаружи. Благодаря этому верхняя зубная дуга больше нижней и верхний зубной ряд перекрывает нижний. Все эти анатомические особенности в значительной мере способствуют устойчивости нижней зубной дуги. Нижние передние зубы, как и все другие, имеют тенденцию к передвижению кпереди, но возможность этого ограничена вследствие перекрытия нижних зубов верхними. Для зубов верхней челюсти тенденция к передвижению вперед несколько ограничена тем, что верхняя челюсть неподвижно соединена с лицевыми костями. е) Нижние моляры наклонены коронками кнутри, а верхниекнаружи. Это способствует попаданию язычных бугров верхних моляров в продольные бороздки нижних моляров, а щечных бугров нижних моляров - в продольные броздки верхних моляров. Таким образом зубы удерживаются от сдвига в щечно-небном направлении. Так как верхняя зубная дуга больше нижней, то она охватывает нижнюю, как описанная дуга вписанную, и передние зубы действуют на пищевой комок как режущий прибор, подобно ножницам. Ножницеобразное строение ортогнатического прикуса увеличивает, кроме того, жевательную поверхность и обеспечивает большой размах для жевательных экскурсий нижней челюсти. Наконец, охват верхней зубной дугой нижней предотвращает ущемление щек и языка во время смыкания зубов. ж) Нижний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчивости более совершенно, чем верхний. Клиновидная форма коронок, мезио-дистальный наклон моляров, наклон жевательных зубов в сторону языка способствуют устойчивости зубного ряда. Кроме того, по А.Я. Катцу, наружная пластинка компактного вещества нижнечелюстной кости охватывает всю зубную дугу. Наконец, устойчивости боковых участков зубной дуги способствует изгиб кортикальной пластинки в области внутренней и наружной косых линий. Верхний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчивости менее благоприятно. Коронки верхних зубов наклонены кнаружи, следовательно, при жевательных движениях, направленных на верхней челюсти кнаружи, зубной ряд может приобрести еще более веерообразную форму. От этого предохраняют верхний зубной ряд три фактора: 1) наличие системы контрфорсов в области клыков и жевательных зубов; 2) небные отростки, соединяющие боковые участки в поперечном направлении; 3) большая эластичность губной стенки альвеолярного отростка в области передних зубов; 4) наличие третьего корня – небного, имеющегося у верхних моляров. Все эти особенности придают верхней зубной дуге известную устойчивость. Прямой прикус. Вторым вариантом физиологического прикуса является прямой. Прямой прикус отличается от ортогнатического тем, что режущие края верхних зубов не перекрывают, а попадают прямо, подобно щипцам, на режущие края нижних зубов. В области боковых зубов взаимоотношение между зубами такое же, как и в ортогнатическом прикусе. В результате при прямом прикусе происходит иногда более быстрое стирание зубов, чем при ортогнатическом. Однако получающиеся при этом отполированные поверхности отличаются большой сопротивляемостью к кариесу, зубы крепко стоят в альвеолах и поражаются пародонтозом не чаще, чем при других формах физиологического прикуса. Физиологическая опистогнатия и физиологическая прогнатия. Физиологическая опистогнатия и физиологическая прогнатия характеризуются тем же взаимоотношением зубных рядов, какое свойственно и ортогнатическому прикусу. Отличаются они от последнего только направлением альвеолярных гребней и фронтальных зубов. При опистогнатическом прикусе фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены назад, при прогнатическом прикусе фронтальные зубы и альвеолярные гребни направлены вперед. Характер смыкания зубных рядов в состоянии центральной окклюзии при этих разновидностях прикуса такой же, как и при ортогантии, поэтому они также полноценны в функциональном отношении. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИКУСЫ. Ортогнатия характеризуется определенным взаимоотношением зубных рядов в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном. Отклонения от морфологии ортогнатии во взаимоотношении зубных рядов в указанных плоскостях влекут за собой возникновение аномалии прикусов в этих трех направлениях. К аномалии прикуса в сагиттальном или в мезио-дистальном направлении относятся дистальный (верхняя прогнатия) и мезиальный прикусы (нижняя прогнатия). К аномалиям прикуса в вертикальном направлении относятся глубокий и открытый прикусы. К аномалиям прикуса в трансверзальном направлении относится косой прикус. Дистальный прикус (верхняя прогнатия). При физиологической прогнатии наблюдается прогнатия как верхней, так и нижней челюсти. Однако чаще наблюдается прогнатия одной - верхней челюсти, т. е. не физиологическая, а патологическая прогнатия, или дистальный прикус. Вследствие дистального сдвига нижнего зубного ряда, в том числе и моляров, по отношению к верхнему нижние фронтальные зубы не смыкаются с верхними и между ними образуется горизонтальная щель. В результате этого нижние фронтальные зубы выдвигаются и касаются режущими краями слизистой оболочки верхней челюсти, травмируя ее. При дистальном прикусе мезиальные бугры первого верхнего моляра попадают на мезиальные бугры, нижнего первого моляра. Часто прогнатия так резко выражена, что верхние зубы сильно выдаются вперед и поднимают верхнюю губу, в результате она может сомкнуться с нижней губой лишь при большом напряжении. Обычно нижняя губа попадает в промежуток между верхними и нижними зубами. Все эта неблагоприятно отражается не только на внешнем виде больного, но и на жеваний. Мезиальный прикус (нижняя прогнатия, или прогения). К патологическому прикусу относится также мезиальный прикус. Для него характерно следующее: нижняя челюсть смещена кпереди по отношению к верхней, нижняя зубная дуга больше верхней, бугры верхнего первого Моляра устанавливаются часто против бугров второго нижнего моляра, а нижние фронтальные зубы стоят впереди верхних, т. е. между ними образуется горизонтальная щель. Существует еще другая разновидность мезиального прикуса. При этом виде мезиального прикуса. При этом виде мезиального прикуса жевательные зубы контактируют как в ортогнатии, и только фронтальные нижние перекрывают и контактируют с верхними. Такой вариант мезиального прикуса правильнее будет называть небным положением верхних фронтальных зубов. Глубокий прикус. Кроме аномалий в сагиттальном направлении, различают еще, как сказано, смещение зубных рядов в вертикальном направлении. К ним относятся глубокий и открытый прикусы. Б. Н. Бынин по глубине перекрытия верхними фронтальными зубами нижних различает глубокое перекрытие и глубокий прикус. Глубокое перекрытие является вариантом ортогнатического прикуса. Обычно глубина перекрытия верхними зубами нижних достигает трети коронок. При глубоком перекрытии верхние зубы перекрывают нижние на большую глубину, но нижние фронтальные зубы не проскальзывают на зубные бугорки верхних, а только доходят до них. Глубокий прикус характеризуется глубоким перекрытием верхними фронтальными зубами нижних, при котором нижние зубы проскакивают мимо зубных бугорков (tuberculum dentale) верхних и достигают шеек зубов или слизистой оболочки неба,. При глубоком прикусе, наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в области фронтальных зубов, что характерно для супраокклюзии, или недоразвитие альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Нижняя треть лица обычно укорочена. Носогубная и подбородочная складки резко выражены,нижняя губа, несколько повернута кнаружи. Встречается различная степень глубины прикуса. Самые тяжелые формы наблюдаются обычно при патологической прогнатии в тех случаях, когда нижние передние зубы касаются слизистой оболочки верхней челюсти. Открытый прикус. При открытом прикусе смыкаются только жевательные зубы, иногда одни моляры, остальные зубы разобщены. При открытом прикусе наблюдается чрезмерное развитие альвеолярных отростков в области жевательных зубов и недоразвитие передних участков, особенно в области межчелюстной кости. Функция жевания в таких случаях сильно нарушена. Пища не разрезается и очень долго пережевывается. У детей жевательный акт так затруднен, что они не пользуются зубами, а растирают пищу языком и мягкими тканями. У больных, не пользующихся зубами, для жевания, отлагается много зубного камня, который проникает - глубоко под десневой край, что влечет за собой расшатывание зубов. Кроме того, продолжительное зияние ротовой щели служит причиной сухости во рту и воспаления слизистой оболочки. Косой прикус. Косой прикус характеризуется отклонением от морфологии ортогнатического прикуса в трансверзальном направлении. Наблюдается односторонний и двусторонний косой прикус.
