ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ. 1. Положение о хирургическом отделении и его планирование. Современное хирургическое отделение - это сложный лечебный комплекс обичная деятельность которого регламентируется соответствующими санитарно - гигиеническими нормами. Хирургические отделения рекомендуют размещать в отдельных помещениях окнами на юг, юго-восток или юго-запад. Такая ориентация отделения создает условия для освещения палат естественным солнечным светом, с достаточной дозой ультрафиолетовых лучей, которые пагубно влияют на различные возбудители инфекционных заболеваний. Основное требование в хирургическом отделение - его изоляция от других отделений больницы. Общехирургическое отделения районных и городских больниц состоит из приемного отделения, палат для больных (стационар), дополнительных помещений (столовая, манипуляционная, сестринская и др..) и операционно-перевязочного блока. Приемное отделение. Приемное отделение функционирует по типу санпропускника, где проводят первичную сортировку больных. Пр иемное отделение состоит из реестратуры, кабинета первичного осмотра больных, душевой, ванной комнаты, комнат для белья, туалета. В отдельных больницах при приемных отделениях создают 1-2 диагностические палаты, а также изолятор для инфекционных больных. Осмотр больных проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после осмотров каждого больного протирают салфетками, смоченными дезинфицирующими растворами. После осмотра больных, исследования ран и замены повязок персонал моет руки теплой проточной водой с мылом в течение 3 мин и обрабатывает руки растворами бактерицидных препаратов (0,1 % дезоксон -1,760 этиловый спирт, 0,5 % раствор хлоргексидина в 700 этиловом спирте, стерилиум и др.). жидкостей для В приемном отделении больному проводят санитарную обработку (гигиенический душ, ванна), переодевают в больничную одежду (халат, белье, тапочки). При госпитализации ургентного больного проводят забор крови, мочи и других биологических анализа. Санитарно-гигиенический режим в приемном отделении 1. Врач осматривает всех поступающих в приемное отделение для своевременного выявления подозрительных на инфекционное заболевание больных, их немедленной изоляции и перевода в соответствующие инфекционные больницы (отделения). 2. С этой целью у больных осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру. Деревянные шпатели после одноразового пользования уничтожают, а металлические кипятят в течение 15 минут. Термометры целиком помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. 3. Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой; после приема каждого больного клеенку протирают ветошью, смоченной раствором дезинфицирующего препарата. 4. В случае обнаружения больного с подозрением на инфекционное заболевание мебель и предметы, с которыми соприкасался больной, а также помещение, где он находился, подвергают обеззараживанию. 5. При осмотре больного в приемном отделении необходимо обращать внимание на наличие у него педикулеза. В случае выявления педикулеза больной, помещение и предметы, с которыми контактировал больной, подлежат специальной дезинсекционной обработке. О каждом больном, у которого был обнаружен педикулез, сообщают в санэпидстанцию по месту жительства больного; делают соответствующую пометку в истории болезни. 6. Больной в приемном отделении проходит полную санитарную обработку: принимает душ или ванну (по указанию врача); стрижет ногти и т.д. Для мытья больной получает обеззараженную мочалку. 7. Санитарная обработка производится в специально отведенном помещении, в котором обязательно должна соблюдаться пропускная система, исключающая встречные потоки больных. 8. После прохождения санитарной обработки больной получает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки. Примечание: По разрешению главного врача лечебного учреждения, больному разрешается пользоваться собственным бельем, смена которого должна производиться строго по графику учреждения. 9. Перевозку инфекционных больных из приемного покоя в отделения производят на специально выделенной каталке. 10. Одежду и обувь больного складывают в индивидуальный мешок. Мешки хранят на стеллажах в специально выделенном помещении. 11. Приемное отделение обеспечивают достаточным количеством: а) банного мыла; б) мочалками индивидуального пользования, количество которых определяется пропускной способностью лечебного учреждения в сутки; в) посудой для раздельного хранения чистых и использованных мочалок. На посуде для мочалок должны быть соответствующие надписи «чистые», «бывшие в употреблении»; г) машинкой для стрижки волос, «опасной» бритвой или безопасным бритвенным прибором, частым гребнем; д) кусачками или ножницами для ногтей; е) ватой, пинцетами, денатурированным спиртом; ж) наконечниками для клизм и посудой для их обеззараживания и хранения в чистом виде с соответствующей маркировкой; з) ведрами с плотно закрывающимися крышками, противнем из оцинкованного железа; и) моющими, дезинфицирующими и дезинсекционными средствами. 12. После каждого использования мочалки для мытья больных, ванны, машинки для стрижки волос, гребни, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей, пинцеты, наконечники для клизм, плевательницы, подкладные судна и мочеприемники обеззараживают по режимам, указанным в. 13. Для мытья рук используют хозяйственное мыло (2-кратное намыливание) в мелкой расфасовке (на одноразовое пользование). После осмотра больного с инфекционным заболеванием или подозрением на него руки обеззараживают в течение 2-х минут 0,2% раствором хлорамина или 0,1% раствором (по надуксусной кислоте) «Дезоксона-1». 14. Ношение медицинским персоналом шапочек, полностью закрывающих волосы, обязательно. 15. Уборку приемного отделения производят не реже 2 раз в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь приемного отделения маркируют. В уборной хранят ведро и тряпку, предназначенные для мытья полов только в уборной. Для мытья дверей, оконных рам, подоконников и т.п. должны быть отдельные тряпки, хранящиеся в другом месте. Использование этого инвентаря для других целей категорически воспрещается. После использования уборочный материал обеззараживают. Общий уход за больными. Персонал и его обязанности. Этические и деонтологические требования к персоналу. Уход, присмотр, или гипургия (от гр. Hypuria - помогать, обобслуживать) - процесс, состоящейся из комплекса мероприятий, которые обеспечиваютют всестороннее обслуживание больного, создание надлежащих гигиенических условий, способствующих неосложненном течении болезни, ускорению выздоровления, полегшенню страданий и предотвращению осложнений и своевременному выявленияню их, а также выполнение врачебных назначений. Уход за больными - неотъемлемая составляющая лечения. Многие больные, особенно хирургического профиля, самотельно НЕ выздоравливают, их выхаживают. Уход делится на общий и специальный. Общий уход - это сумма иных уходов, в которых нуждаются любые больные независимо от характера их заболевания (патологии), возраста, пола и т.д. Среди общих мероприятий выделяют: а) гигиеническое содержание помещения, кровати и мебели, самого больного, его одежды, посуды, предметов туалета и т.д.; б) четкое выполнение всех назначений врача (соблюдение техники процедур и схемы введения лекарств); в) наблюденияния за ходом болезни, состоянием больного и информирование врача об изменениях в его состоянии; г) кормление больного. Действия медицинского персонала, связанные со спецификой собственно заболевания или травмы и их лечением, составляют специальный уход. Уход за больными осуществляется младшими сестрами (санитарками), не имеющие специального медицинского образования, и медицинскими сестрами со специальным медицинским образованием. Младшие медицинские сестры осуществляют уход или иные его элементы, не требующие специальных медицинских знаний и связанных с обеспечением гигиены места пребывания больного, его личной гигиены, питания. Эти задачи заключаются в обеспечении надлежащей гигиены и санитарии палат, коек, белья, гигиенического состояния собственно больного (умывание, мытье, переоданения, перевода и транспортировния и т.д.), кормлении больного, прибирание туалетов и помощь больным в осуществлении физиологических потребностей, прибиранние и дезинфекция туалетов и посуды для испражнений и т.п. Несмотря на то что перечисленные обязанности осуществляются лицами без медицинского образования, они требуют от них соответствующих знаний, навыков и ответственного отношения. Обучение молодших сестер выполнению своих обязанностей проводят сестры с медицинским образованием. Последние наряду с контролем и руководством работой младших медицинских сестер имеют широкий круг обязанностей по наблюдению за больными и их лечение, то есть выполняют предназначенния врачей. Они раздают и вводят лекарства, в том числе с помощью инъекции, выполняют много лечебных процедур накладывают компрессы, горчичники, ставят банки, промывают желудок, ставят клизмы и т.п., проводят неуклонное наблюдение за больным и информируют врачей обо всех изменениях в его организме. Непосредственно работой медицинских сестер со специальным образованием руководит старшая сестра отделения. Все те, кто ухаживает за больными, должны хорошо знать свои обязанности и их смысл и роль в общем процессе леченияния, место и время проведения лечебных процедур, заботиться об соответственном гигиеническом и функциональном состоянии своего места работы. Уход за больным требует как уменияя выполнить различные гигиенические процедуры, так и высоконравственного, честного и милосердного отношения к больному. Он должен быть и высокопрофессиональным, и деонтологически выдержанным. Милосердное, гуманное отношение к больному не менее важное, чем профессиональное мастерство. Эта истина обоснована как практической медициной веками, так и физиологическими исследованиями, особенно И.П. Павлова и его учеников и последователей, роли второй сигнальной системы мозга, основанный на слове - сигнале слов. Многих больных подавляет чувство стыдливости в случае необходимости осуществления физиологических потребностей в присутствии персонала или больных соседей или с их помощью. Поэтому тщательное выполнение персоналом - медицинскими сестрами и санитарками - своих обязанностей и доброжелательное отношение к больному способствуют устранению многих негативных воздействий, вызванных болезнью. Весь комплекс мер лечения и ухода должен основываться на принципах охранно - стимулирующего режима, законах физиологии и прежде всего на таких фундаментальных положениях ее, как травматическое влияние необычных раздражителей различного характера на организм, и, наоборот, стимулирующее действие раздражений, на функции органов, в частности на регенеративно репаративные процессы. Поддержание всяческими средствами на оптимальном уровне физиологических параметров жизнедеятельности организма больного, в частности его главных систем - нервной, сосудистой и дыхательной, обеспечивает благоприятные условия для выздоровления. Создание у больного хорошего, оптимистичного настроения, вера в благоприятное течение болезни, которая во многом утверждается с помощью хорошего ухода и чуткого отношения к больному, является важным и почетным долгом медицинских работников больниц и поликлиник. Общий уход содержит такие подразделы: гигиена окружающей среды; гигиена персонала, профилактика внутригоспитальной инфекции; личная гигиена больного; дезинфекция выделений больного; гигиена белья; гигиена передач и посетителей; гигиена транспорта; гигиена питания. Гигиена окружающей среды является предпосылкой лечебных мероприятий, их эффективности. Помещение палаты, в которой находится больной, и ее площадь, опаления, освещение, состояние воздуха (пропроветривание) должны соответствовать гигиеническим нормам по всем параметрамы. Она должна быть светлой, хорошо проветриваемой; зимой хорошо, но не чрезмерно, отапливаться. Окна палаты должны иметь шторы для защиты больных от прямого солнечного облучения. Пол в палате должен быть из линолеума, обеспечивающим возможность его влажной уборки и безшумного передвижения персонала, особенбенно ночью. Гигиена персонала. Персонал, ухаживающий за больными, в первую очередь должен быть гигиенически образованным, здоровым и опрятным. Каждый из участников ухода за больными должен хорошо знать гигиенические правила в пределах своих функциональных обязанностей. Без этого требования он может стать посредником в передаче инфекции больному как извне, в частности от самого себя, так и от других больных, то есть внутригоспитальной. У персонала систематически проверяютют состояние здоровья. Больных и бациллыносителей не допускают к работе, пока они не поправятся. Медицинские сестры и санитарки, перед тем как приступить к работе, переодеваются в больничную форму в отдельных, отведенных для этого помещениях (комнатах). Персоналу не позволяеться выполнять свои функции в обуви и одежде, которым он пользуется вне больницы. Одежда медсестры или санитарки должна быть опрятной халат и косынки чистые, выглаженные, волосы - скрытые под косынку или шапку, обувь - мягкая и чистая. Украшения на руках и маникюр не допускаются. Ногти должны быть коротко срезанными. Такой вид персонала оказывает на больных положительное влияние, создает у них оптимистичный настрой. Гигиена персонала имеет исключительное значение для предотвращения внутригоспитальной инфекции. Соблюдение медицинскими сестрам правил санитарии и асептики при выполнении своих обязанностей важные меры предупреждения распространения внутрибольничной инфекции. Гигиена больного. Профилактика пролежней. Перед вступлением в больницу больной проходит санитарную обработку. Он принимает душ в приемной, после чего переодуваеться в больничную одежду. Тяжело больных моет персонал в ванне. Некоторых, особенно тяжелобольных, только переодягають (надевают больничную одежду, больные, имеющие домашнее чистое белье, остаются в нём). Больных с наличием головных вшей или гнид стригут и моют им голову лизолом. В случае выявления одежных вшей одежду больного направляют в дезкамеру для обработки. Чистую одежду или хранят в больничной камере, или отдают родным больного. В отделении больному дают кровать с комплектом чистого постельного белья. Утром после ночного сна ходячие больные умываются в специальной туалетной комнате, а лежачих больных умывают младшие медицинские сестры; больным, которые могут сидеть в постели, сливают из кувшина на руки и они умываются сами, чистят зубы, а лежащих потирают (лицо, руки) смоченным полотенцем или салфеткой. Также надо следить, особенно у тяжелобольных после операции, за полостью рта, носа, глазами. Полость рта больные прополаскивают 1% раствором калия перманганата или натрия перманганата, а зубы и десны медсестры протирают тяжелобольным марлевым шариком. Глаза больным промываютют ватно - марлевым шариком, смоченной кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида, а при наличии бактериального воспаления конъюнктивы мешок последней закапывают раствор или наносят мазь, содержащую сульфанилмиды (например, 20-30 % сульфацил - наитрия) или антибиотики. Ходячие больные бреются сами, а лежащих бреет парикмахер, соблюдая все профилактических меры против инфекции. Для ходячих больных в туалетных комнатах (отдельных для мужчин и женщин) создают условия для подмывания после дефекации и для омывания вечером половых органов. Лежачих больных подмывают младшие медицинские сестры. Для этого под ягодицу больного (на расстеленной на кровати клеёнке) подставляют судно и сестра отной рукой сливает из кувшина или из кружки Эсмарха теплую воду на промежину больного, а второй, в которой держыт тампон, моет кожу вокруг заднего прохода и половые губы. Завершает процедуру подмывания осушением кожи чистой салфеткой. Наряду с очищением кожи от зазагрязнения кожу тяжелобольных в участках костных выступов - крестец, лопатки, позвоночник, пятки протирают камфорным спиртом (или этиловым 60%). Это, а также частое переворачивание больного в постели, расправления под ним простыни (расправления на нем складок) и т.д. являются важными мерами предотвращения пролежней. Еженедельно больным заменяю нательное и постельное белье и моют их. Белье, загрязненное раневыми или другими выделениями, меняют по надобности. Больные должны всегда лежать на чистом и сухом белье. Для предотвращения пролежней в тяжелобольных, особенно пожилого возраста, у больных сахарным диабетом нужно подкладывать под крестец резиновые круги, а под пятки - ватно - марлевые или поролоновые подушечки, часто поворачивать их, изменяя положения тела. В последние годы для профилактики пролежней широко используют специальные воздушные многосекционные и другие матрасы. У больных, особенно с ожирением, надо предотвращать Положение больного в постели должно быть физиологическим, т.е. обеспечивать наибольшее расслабления всех групп мышц. Это ограничивает энергетические траты его организма и способствует оптимальному осуществлению функций всех органов и систем. Таким требованиям отвечаетз положение на спине с незначительным поднятием головы и вытянутыми ногами. Класть ногу на ногу больным не нужно, так как это способствует развитию тромбоза сосудов голени. Однако особенности болезни и состояния больного часто требуют (с целью облегчения течения болезни и профилактики осложнений) предоставления больному несколько отличного от типичного физиологического положения. Так, больным с перитонитом придают положение Фовлера: высоко поднятая голова и согнутые в коленях ноги (под колени подкладывают валики, не дают телу больного ссовываться вниз). Это положение обеспечивает стекание внутрибрюшного экссудата из верхней половины брюшной полости в нижнюю, тазовую, в которой брюшина меньшей степенню всасывает его сравнительно с диафрагмальной. К тому же скопление гноя в ней легче диагностировать и лечить. При некоторых состояниях больного, в случае продолжительной тошноты и рвоты, особенно после наркоза, больного кладут на спину, немного повернув голову набок. В горизонтальном положении (без понятия головного конца кровати) должны быть также больные с кровотечением и с анемией после кровотечения. Такое положение способствует приливу крови (кислорода) к мозгу и сердцу. Напротив, больные с дыхательной недостаточностью приобретают положение полусидя (ортопноэ). С поднятой головой лежат также больные после операций на органах ротоглотки и шеи. Гигиена больного может быть на должном уровне только при условии соблюдения гигиены его кровати, постели, белья, одежды, средств ухода и транспортирования, т.е. всего, что окружает больного. Постели больных ежедневно протирают влажными чистыми тряпками и периодически дезинфицируют 3% раствором хлорамина или лизолом. Каталки и носилки должны быть чистыми, а в случае загрязнения их выделениями - продезинфицированными. Перед транспортированием больных каталки или носилки застеляют сухой чистой простыней. Больного во время перевозки (перенесения) тоже накрывают чистой простынею или одеялом. Важной и технически сложной является замена нательного и постельного белья у тяжелобольного. Чаще это делают молодые медсестры. Нательное белье, в частности рубашку, на лежачем больном меняют так. Сначала сворачивают ее на спине, а затем и спереди, до уровня лопаток и подмышечных областей. После этого поднимают голову больного, перетягивают рубашку через нее, освободив сначала туловище, и только после этого снимают с рук по очереди. Если рубашка просторная, то ее после поднимание туловища можно снять сначала отдельно с каждой руки, а затем, после поднятия головы больного, перевести через голову и освободить туловище. Надевают рубашку так. Сначала ее протягивают через голову на шею, после чего по очереди натягивают рукава на руки и опускают вниз на туловище, увлекая за нижний край и одновременно поднимая грудной отдел туловища. Это делает или друга медицинская сестра, или одна и та же другой рукой. Изменение загрязненных кальсон начинают со спуска их с туловища на бедра. Сначала снимают их со здоровой ноги, а затем осторожно с больной. Надевают чистые кальсоны сначала на больную ногу, а затем - на здоровую. Для замены постельного белья больного сначала поворачивают набок и на освобожденной больным части кровати простыню скатывают в валик (с краю кровати в направлении больного). После этого на место грязного кладут свернутое наполовину валиком к спине больного чистую простыню. Больного переворачивают на спину на чистую половину простыни, валик грязной простыни вытягивают из-под больного осторожно, а на его месте (на застеленную половину) развертывают выведенный из-под больного на вторую половину кровати валик чистой простыни (рис.8). У больных, состояние которых не позволяет переворачивать их набок (строгий постельный режим), грязную простыню осторожно извлекают, а чистую - подкладывают, что возможно только при участии двух медсестер. Гиг иена лежачего больного заключает ся также в обеспечен ии его специальн ой посудой для своевременного осуществления физиологических актов - опорожнения кишечника и мочеиспускания, задержка которых крайне негативно сказывается на физическом состоянии больного, прежде всего на нервной и сердечно - сосудистой системах, а также на психическом состоянии. Для опорожнения кишечника больным выделяют (по требованию) подкладное судно, а для мочеиспускания - мочеприемник. Последний в чистом виде хранят обычно в палате под кроватью больного, чтобы он мог сам им воспользоваться (а для особо тяжелобольных - даже на отдельной тумбочке), прикрыв чистой салфеткой. Подкладные судна хранят в продезинфицированном виде в специальных шкафах или на полках в туалетной комнате. Младшие медицинские сестры, обходят больных во время дефекации или мочеиспускания, работая в соответствующей одежде - клеенчатом или полиэтиленовом фартухе, резиновых или полиэтиленовых перчатках. Они подстилают больному под крестец и ягодицу клеенку (во время опорожнения) и на нее ставят подкладное судно. При мочеиспускании не нужно подкладывать под больного защитные водонепроницаемые салфетки. По окончании больным отправлений сестра немедленно вынимает судно или мочеприемник и, прикрыв их клеенкой, уносит в туалет, где или сразу выливает в унитаз, или оставляет для осмотра врачом или дезинфицирует. После опорожнения эта же сестра подмывает больного, вытирает вокруг заднепроходного отверстия кожу, после чего вынимает из-под него клеенку. При отсутствии у больного самостоятельной дефекации ему ставят очистительную клизму. Эту процедуру выполняет медицинская сестра. После клизмы дефекация происходит при таком же санитарно – гигиеническом обеспечении, как и самостоятельная. У больных, особенно мужчин преклонного возраста, после операции на брюшной полости часто бывает задержка мочевыделения. В том случае, когда у больного есть позыв к мочеиспусканию, а мочу выпускать не удается более 6 ч, надо ввести в мочевой пузырь катетер, чтобы вывести ее. Но эту процедуру должен назначить врач. Однако в некоторых случаях и сама медицинская палатная сестра по просьбе больного может мягким катетером вывести мочу, особенно если в мочеиспускательном канале нет препятствий. При этом надо неукоснительно соблюдать правила асептики. Младшие медицинские сестры помогая больным в осуществлении дефекации и мочеиспускания, пользуются клеенкой, фартуками и перчатками одноразового использования, которые после этого уничтожают. Нужно отметить, что хотя большинство процедур по обеспечению гигиены больных, их постелей и белья исполняют младшие медицинские сестры (без специальной медицинского образования), их работа должна проводиться под непосредственным контролем и при участии медицинских сестер с медицинским образованием. Важную роль в обеспечении качества ухода играют обучение своего дела младших сестер медицинскими сестрами со специальным образованием, уважительное отношение к ним со стороны последних и врачей, забота о них. Медсестринская деятельность со взрослыми пациентами, ее структура. Для четкой организации и реализации мероприятий по проведению реформ охраны здоровья, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи населению, значительно возрастает роль медсестринской службы и медицинской сестры как лица, которое первым встречается с пациентом, его семьей и окружением и заботится о них. Медсестринская деятельность состоит из комплекса мероприятий, которые обеспечивают всестороннее обслуживание больного, создание надлежащих гигиенических условий, способствующих надлежащему течению болезни, ускорения выздоровления, облегчению страданий и предотвращению осложнений и своевременному выявлению их, а также выполнению врачебных назначений. Уход за больными - неотъемлемая составляющая лечения. Многие больные, особенно хирургического профиля, самостоятельно не выздоравливают, их выхаживают. Основными мероприятиями по уходу за хирургическими больными являются: а)гигиеническое содержание помещения, кровати и мебели, самого больного, его одежды, посуды, предметов туалета и др..; б) четкое выполнение всех назначений врача (соблюдение техники процедур и схемы введения лекарств); в) наблюдение за течением болезни, состоянием больного и информирование врача об изменениях в его состоянии; г)кормление больного. Медсестры, ухаживающие за больными, должны хорошо знать свои обязанности, их смысл и роль в общем процессе лечения, место и время проведения лечебных процедур, заботиться о надлежащем гигиеническом и функциональном состоянии своего места работы. Ухаживая за больными, медицинская сестра должна иметь навыки выполнения различных лечебных и гигиенических процедур, быть честной и милосердной. Гуманное отношение к больному является не менее важным, нежели профессиональное мастерство. Создание у пациента хорошего, оптимистичного настроения, веры в благоприятное течение болезни является важным и почетным долгом медицинских работников. Медицинская сестра контролирует уход за больным, помогает ему выполнять назначения врача, планирует и реализует программу сестринских мероприятий, направленных на улучшение здоровья, реабилитации пациента после болезни или поддержку его в тяжелых случаях. Главная роль в организации и обеспечении ухода за больными в медицинских учреждениях принадлежит старшим медсестрам. Следует отметить, что в зависимости от того, насколько грамотно и профессионально медицинская сестра будет исполнять обязанности организатора, настолько успешной и эффективной будет сестринская деятельность в лечебно-профилактическом учреждении. В течение последних десятилетий в нашей стране сестринскому делу не уделяли должного внимания. Профессия медицинской сестры недооценивалась и считалась второстепенной, неперспективной, что негативно влияло на общий квалификационный уровень работающего сестринского персонала. Однако за последние годы Министерство здравоохранения Украины направляет свои усилия на реформирование системы здравоохранения и медицинского образования, при этом значительное внимание уделяет развитию и совершенствованию сестринского дела и образования. Сестринский процесс, его цель, этапы. Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществленных на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи больным. Сестринский процесс вносит новое понимание роли медицинской сестры на современном этапе реформирования и развития здравоохранения населения. Современная медицинская сестра должна иметь не только хорошую техническую подготовку, но и навыки творческого подхода к больному как личности, а не как нозологической единицы «объекта манипуляционной техники». Медицинская сестра, постоянно находясь у постели больного, берет на себя основную функцию ухода за ним - улучшение его физического и морального состояния. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и больным, от их взаимопонимания нередко зависит результат лечения. Преимущества сестринского процесса на современном этапе как метода деятельности медицинской сестры, который определяет план действия, стратегию, конкретные потребности больного при уходе за ним, в том, что он дает возможность прогнозировать его результаты и оценить качество предоставления и профессионализм сестринской помощи. Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: 1)сестринского обследования больного; 2)выявления проблем пациента и формулировки сестринского диагноза; 3) планирования объема сестринской помощи, направленной на коррекцию сдвигов в организме; 4) выполнения необходимых медсестринских действий; 5) оценки эффективности сестринского процесса (отзыв пациента на сестринский уход, анализ качества оказания помощи). Оценку работы медицинской сестры проводит старшая или главная медицинская сестра. Основным документом, который отражает работу медицинской сестры, должна быть сестринская карта ухода за больным, как юридический протокол - документ самостоятельной профессиональной деятельности сестры в пределах ее компетенции. Этическое принятие решений в медсестринстве по хирургии. Этика - наука о морали и нормах поведения. Еще в студенческие годы наступает важный момент, когда медицинская сестра впервые переступает порог лечебного учреждения с его сложным и драматичным миром больного человека. И довольно часто от того, как изначально складываются отношения с больными, их родственниками, коллегами по работе, будет во многом зависеть дальнейшая судьба медицинской сестры. Чтобы стать хорошим специалистом, нужно не только хорошая специальная подготовка, но и высокий профессионализм, гуманизм и милосердие, глубокое понимание значения своей работы, комплексный всесторонний уход за пациентами, готовность полностью посвятить себя выбранной профессии, даже в тяжелых условиях. Каждый человек, который обращается за медицинской помощью, имеет право не только на своевременную и высококвалифицированную помощь, но и на чуткое, внимательное отношение медицинской сестры, на ее доброжелательность, правдивость, честность, терпение, бескорыстие, усердие и опрятность. Вместе с тем нужно помнить, что доверие больных само не приходит, ее нужно заслужить, завоевать гуманным отношением. Настоящую медицинскую сестру больные встречают с надеждой и любовью. Особая ответственность возлагается на медицинскую сестру хирургического профиля, где существуют специфические особенности медицинской деятельности. В присутствии больного не следует произносить фразы, которые могут напугать его (нагноение раны, кровотечение, перитонит и др.). Или употреблять слова, уже ставшие известными многим больным (cancer, tumor, рак и т.д.), как и нельзя говорить больному, что лекарства, необходимые ему, дорого стоят и в отделении их нет. На вопрос больного относительно его диагноза, течения и прогноза хирургической болезни медицинская сестра должна направить больного за ответом к врачу. Важной задачей хирургической этики является психологическая подготовка и убеждение больного в необходимости оперативного лечения и получения от него согласия. С психологической точки зрения, для больного наиболее тяжелым и волнующим является осознание необходимости операции. Иногда хирургу бывает достаточно трудно убедить больного в ее необходимости. Когда между сестрой и больным состоят хорошие отношения, то контакт врача с больным возникает именно в результате разговора сестры, ее внимания. Часто важны мелочи: своевременно поправить подушки больному, вытереть пот с лица, дать пить, чтобы облегчить его состояние. Человек, посвятивший себя хирургии, ведет непрерывный бой, в котором радость победы достаточно часто сменяется горечью отдельных неудач. Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами, обществом. Этический кодекс медицинской сестры предусматривает повышение престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, способствует развитию сестринского дела в Украине. Здоровый образ жизни, питание, физические упражнения, отдых, сон Одной из основных задач медицины является сохранение данного природой, а также восстановление утраченного здоровья человека. По определению Всемирной организации здравоохранения, " здоровье - это состояние полного физического, психологичного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков ". Однако это определение слишком общее и быстрее характеризует то, к чему следует стремиться. Здоровье - это, прежде всего, состояние организма, в котором наблюдаются соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды гомеостаза. Здоровье выражается в том, что в ответ на воздействие многочисленных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру и силе, времени и продолжительности свойственные большинству людей данной популяции. Заключение о здоровье или нормальном состоянии организма, делают на основании антропометрических, физиологических и биохимических исследований. Однако следует отметить, что для оценки состояния здоровья человека большое значение имеют не только анатомо-физиологические критерии, но и социальные, прежде условия жизни. Сегодня доказано, что здоровье человека на 50 % зависит именно от условий жизни, на 20 % - от наследственности, на 20 % - от окружающей среды и только на 10 % - от системы здравоохранения (Безруков А. В., 1996). Большое значение в поддержании здоровья и пропаганде здорового образа жизни принадлежит медицинской сестре. Здоровый образ жизни - это рациональный образ жизни, основной чертой которого является активная жизнедеятельность, направленная на укрепление и сохранение здоровья. Здоровый образ жизни является важным и основным залогом общественного и индивидуального здоровья. Формирование здорового образа жизни является одним из важных задач социальной политики государства. В своих беседах с населением, больными медицинская сестра должна указывать на негативные факторы, вызывающие болезненное состояние, и на те, что сохраняют и укрепляют здоровье. Большое значение в определении здорового образа жизни и поддержания здоровья имеет питание. Соблюдение режима сбалансированного питания - это не только средство поддержания здоровья, но и сохранения хорошей фигуры и профилактика различных заболеваний (табл. 1). Поэтому необходимо принимать сбалансированную пищу, которая содержит достаточное количество белков, жиров, углеводов и клетчатки. Естьнеобходимо часто и немного. Промежутки между приемами пищи должны быть не более 4-5 часов. Если человек нарушает ритм приема пищи, могут возникатьразличные заболевания (гастрит, язва желудка и др.). Наибольшая усвояемость пищи и работоспособность наблюдается у лиц, придерживающихся четырехкратного питания. Согласно физиологическими потребностями здорового человека в пищевых веществах, ученые рекомендуют ежедневно употреблять белков животного происхождения 60 г, 40 г - растительного, 85-90 г жиров животных, 10-15 г - растительных, 400-500 г - углеводов. В этот рацион необходимо включать 1-2 мг витамина А, 2-3 мг витаминов В1 и В2, 15 г хлорида натрия, 0,8 г кальция, 0,5 г магния, 14-16 г фосфора и 15 мг железа. Калорийность рациона в среднем должна составлять около 3000-3100 ккал, общий объем пищи - до 3 кг. Для поддержания здоровья пища должна иметь вегетарианскую направленность, то есть на 3/ 5 состоять из сырых овощей и фруктов. Для очищения организма от продуктов распада, выведения шлаков полезно раз в неделю проводить однодневное, раз в 2-3 месяца - 5-7 дневное и раз в год - 10 - дневное голодание. Великий философ и поэт Плутарх утверждал: "Вместо того, чтобы принимать лекарства, лучше один день голодать ". Важным средством в поддержании здорового образа жизни является физическое воспитание. Основной составляющей физического воспитания являются физические упражнения. Это специальные движения, а также сложные виды двигательной деятельности человека, сознательно выполняющиеся ею для улучшения здоровья. Физические упражнения тесно связаны с деятельностью мышц, органов чувств и внутренних органов, коры головного мозга и др.. В зависимости от вида физических упражнений, они могут проводиться для:1) развития и совершенствования физических качеств (силы, быстроты, выносливости и др.); 2) профилактики и лечения различных заболеваний. Физиологической основой физических упражнений является так называемый двигательный стереотип. Двигательные навыки формируются путем многократного выполнения какой-либо двигательной деятельности, приводящие к созданию условно - рефлекторных связей в организме человека. Усвоение и совершенствования физических навыков тесно связаны с морфологическими и функциональными изменениями в организме человека. При контролируемом и дозированном выполнении физических упражнений у человека повышается выносливость, реактивность организма, улучшается иммунитет и сопротивляемость к различным заболеваниям. Воспитание физических качеств достигается путем подбора физических упражнений, оздоравливающих факторов природы и гигиенических условий. Важной составляющей физического воспитания человека является закаливание. Под ним подразумевают систему мероприятий, направленных на постепенное повышения устойчивости организма человека к воздействию неблагоприятных факторов - холода, тепла, ветра, дождя, инфекций и др.. Суть закаливания, как и физических упражнений, заключается в создании условных рефлексов, которые обеспечивают наилучшее приспособление человека к условиям внешней среды и совершенствования процессов регуляции внутренней среды организма. Одним из важных факторов, способствующих поддержанию здоровья человека и быстрому выздоровлению, является сон. Добиться полноценного сна у больных после операции можно с помощью различных медикаментозных препаратов (элениум, седуксен, тазепам, мепробомат, радедорм и др.). Стресс, его факторы, оценка состояния пациента Здоровье человека во многом зависит от того, как он переносит стрессовые ситуации, насколько оптимальные способы решения жизненных проблем выбирает. Термин " стресс" (от англ. Stress – напряжение) означает неспецифическую реакцию организма, возникающую под влиянием любых сильных раздражителей (стрессоров) и сопровождающуюся перестройкой защитных систем организма. Канадский ученый Ганс Селье обратил внимание на то, что, несмотря на разнообразие факторов (травма, инфекция, переохлаждение, наркоз, интоксикация, сильные эмоции и т.д.), все они обусловливают однотипные изменения в вилочковой железе, надпочечниках, лимфатических узлах, крови и обмене веществ. Основными признаками острого стресса является нарушение сна, боль и стеснение в затылке, шее, спине, в области живота и грудной клетки, повышенное потоотделение, одышка, тошнота и даже рвота, беспокойство, чувство разбитости, дрожь колен, снижение потенции, ухудшение памяти и способности к концентрации. Если ограничить влияние стрессовых ситуаций на время, то эти расстройства исчезнут в течение недели. Стресс, который становится хроническим, усиливает все эти признаки. Его "мишенью" становятся, прежде всего, слабые или пораженные какой-то болезнью органы, системы. Следует отметить, что в большинстве случаев стресс проявляется в виде общего адаптационного синдрома, который проходит сквозь три последовательные стадии: реакцию тревоги, стадию резистентности и стадию истощения. Реакция тревоги означает немедленную мобилизацию защитных сил организма. Она состоит из фазы шока и противошокаВ фазе шока у больных наблюдают общую слабость, снижение тонуса мышц, снижения артериального давления, гипотермию - снижение температуры тела, гипогликемию - снижение уровня сахара в крови, сгущение крови, повышение проницаемости капилляров, язвенные поражения желудка и др.. В фазе противошока у больного возникают изменения в обратном направлении (повышение артериального давления, мышечного тонуса, содержания глюкозы в крови), обусловливающие развитие следующей стадии - резистентности. В ней большую роль играют надпочечники, гипофиз, которые секретируют гормоны, повышающие реактивность и устойчивость организма к возникновению различных болезней. Но когда человек не начинает бороться со стрессом, то организм долго находится в состоянии особого напряжения, в результате которого антистресовые реакции осуществляются напрасно. И когда реакции недовольства, тревоги, ярости, напряжения повторяются, они приводят сначала к так называемым функциональным, а в дальнейшем – к настоящим необратимым нарушениям деятельности различных органов и систем. Пребывание больного в хирургическом стационаре само накладывает отпечаток на его психику и вызывает стрессовую ситуацию (ожидания оперативного вмешательства). Поэтому на медицинский персонал возлагается большая ответственность и задача - подготовить психику и уменьшить страх больного перед операцией. Ведь давно известно, что от состояния психики зависит соматическое состояние больного. Медицинская сестра в своей деятельности, встретившись с хирургическим пациентом, должна изучить его как больного человека, относиться к нему с большим уважением, заботиться, чтобы он быстро поправился. Как в предоперационный, так и в операционный период следует обеспечить больному душевное спокойствие и тишину необходимо устранить все физические и психические раздражители (шум, гам, громкие разговоры, крики), не давать читать книг с определенным сюжетом, не позволять просмотр эмоциональных телефильмов, не допускать к больным тех, кто может вызвать у них негативные чувства. Оценка общего состояния пациента медицинской сестрой Схема оценки всеобщего состояния хирургического пациента Правильно лечить больного, предотвращать осложнения, обострения и рецидивы хирургических болезней можно лишь тогда, когда болезнь своевременно и правильно распознана. Выявить болезнь можно лишь тогда, когда пациент обследован планомерно, методично, всесторонне и внимательно. Обследуя больного, наблюдая и ухаживая за ним, нужно осторожно и внимательно относиться к нему как к личности, щадить его психику, успокаивать и подбадривать надеждой на скорое выздоровление. Следует помнить, что неосторожное, необдуманное слово медицинской сестры влияет на больного очень отрицательно. " Рана, причиненная словом, долго или совсем не заживает " (С.П. Боткин). Медсестринская диагностика и обследование пациента является последовательным и динамичным процессом сбора и анализа данных о состоянии здоровья пациента и состоит из: 1) сбора анамнеза; 2)объективного (физического) обследования; 3) лабораторного и инструментального исследования; Эти данные дают возможность создать базу данных о пациенте и оформить " сестринскую " карту стационарного или амбулаторного больного. Важным этапом медсестринского диагностики является сбор анамнеза и выявление общих сведений о больном. При этом выясняют фамилию, имя, отчество; возраст; образование; национальность, семейное положение, профессию, в каком учреждении, предприятии работает, на какой должности; или домохозяйка, пенсионер, место жительства; дату госпитализации. Если состояние больного тяжелое, и он не может говорить (резкая боль, сильная одышка, кровохарканье, значительная слабость и т.д.), надо расспросить только о те сведения, которые известны только ему. Расспрашивать тяжелого больного следует в такой форме, чтобы он отвечал одним словом или знаком, утвердительным или отрицательным. Если больной находится в бессознательном состоянии или потерял речь, необходимо расспросить родственников или других лиц, которые доставили больного, или без предварительного расспроса провести его объективное обследование. В случае внезапного заболевания, тяжелой травмы надо быстро провести короткий опрос, собрать необходимые сведения, поскольку состояние больного может ухудшиться, и расспрос окажется невозможным. Основные жалобы больного. Сначала выясняют главные, или ведущие, жалобы, подробно выявляют их характер. Изучение основных жалоб позволяет часто сделать вывод об общем характере заболевания. Для того чтобы не пропустить каких-либо сведений о болезни, его расспрашивают в определенной последовательности и по определенной системе. Тяжелобольные, особенно с острой патологией органов брюшной полости (перитонит, закрытая травма живота и др.) не могут долго разговаривать, поэтому часть жалоб в них надо выяснить во время объективного обследования и оказания неотложной помощи. История заболевания. Необходимо установить: когда (сколько времени назад), как (внезапно, сразу остро, медленно, постепенно), при каких условиях, какими признаками и в какой последовательности возникли проявления данного заболевания; когда обратился за помощью; какое лечение применяли, и каковы его результаты. Личный анамнез. Это специальная медицинская биография больного, в которой в хронологическом порядке излагаются основные возрастные периоды жизни - детство, юность, зрелый возраст. Выясняют перенесенные болезни, наследственность, историю семьи (генограмма) чем болели братья, сестры, родители, дедушка, бабушка. Важное значение имеет выявление вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков и др.), социально - бытовых условий жизни. Имеющиеся и потенциальные проблемы пациента. На основе анамнеза больного необходимо установить настоящую имеющуюся (боль, лихорадка, кровотечение, тошнота и др..) и потенциальную проблемы больного: давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое), течение заболевания (улучшения, стабильное, ухудшения), причины заболевания, примененные методы лечения и их эффективность. После этого устанавливают медсестринский диагноз. Им может быть отдельный симптом или синдром. Физическое обследование хирургического больного. Ознакомившись с жалобами больного, анамнезом развития заболевания, социально бытовыми условиями, семейным анамнезом, начинают объективное обследование. Общий осмотр больного как диагностический метод имеет чрезвычайно большое значение в медсестринской деятельности. С помощью осмотра складывается общее впечатление о состоянии организма больного в целом, а также иногда есть возможность установить диагноз с "первого" взгляда (паховая грыжа, гангрена стопы, флегмона и др.). Осмотр делают при дневном свете или лампе дневного света. Кроме прямого освещения, необходимо применять боковое, которое позволяет более четко выявить наличие различных пульсаций на поверхности тела (верхушечный толчок сердца, дыхательные движения грудной клетки, перистальтика кишечника). Техника осмотра. Выясняют изменения общего состояния: хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое; больной беспокоен, возбужден; стонет, кричит от боли; подавлен, заторможен. Оценивают выражение лица – живое, бодрое, осмысленное, спокойное, сосредоточенное, возбужденное, гневное, усталое, страдальческое, печальное, равнодушное, неподвижное, маскообразное. Лицо может быть бледным, красным, осунувшимся, одутловатым и др., покрытым холодным потом. Кожа лица: телесного цвета, бледная, землистая, желтая, гиперемированая. Сознание - ясное, спутанное, омраченное. Выявляют положения больного в постели - активное (больной может свободно менять положение), вынужденное (больной лежит в определенном положении, как правило, для облегчения своего состояния), пассивное (больной лежит неподвижно). Выясняют состояние питания - хорошее, среднее, недостаточное, ожирение, кахексия и др.. Важным в обследовании хирургического больного является изучение места заболевания (status localis morbi, locus morbi). Местом поражения могут быть участок тела, орган, конечность, шея, голова и др.. Обследование пораженного участка начинают с местного обзора (inspectio). Целью его является детальное изучение очага заболевания. Если оно локализуется на одной стороне тела или на одной из конечностей, то его размеры и характер удается легче определить путем сравнительного обзора. Пальпация (от лат. Palpatio - ощупывание) - клинический метод обследования с помощью осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и проявления некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника). Физиологической основой пальпации есть ощущение, которое возникает при давлении и движениях пальцев. Пальпацию, как правило, проводят по определенной схеме и методике. Например, кожу и мышцы пальпируют, взяв ее в складку для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры различных участков тела руки кладут плашмя на туловище, конечности (при шоке), на симметричные суставы (при воспалении сустава). Пальпаторно исследуют пульс, при этом определяют состояние артериальной стенки, характер и качество пульса. Важную роль играет пальпация в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Специальные методы пальпации применяют в акушерской, гинекологической и урологической практике. По способу выполнения различают поверхностную и глубокую пальпацию. Некоторые особенности свойственны глубокой пальпации живота. Так, например, физиологическое напряжение мышц брюшной стенки удается пройти через тиснение. При этом ощущение в кончиках пальцев нарушается, и информация о состоянии внутренних органов является недостоверной. Чтобы это не произошло, рекомендуют положить концы пальцев второй руки на средние фаланги пальпирующей кисти и нажать при этом с соответствующей силой, только тогда можно сохранить ощущение пальпирующих пальцев. В отдельных случаях применяют бимануальную пальпацию, при которой руки движутся одна навстречу другой. При этом пальпируемый орган или патологический очаг находится между двумя руками. Для обследования полых органов проводят специальную пальпацию - ощупывание просвета органа (ротовая полость, прямая кишка, влагалище). Исследование полости рта проводят одним или двумя пальцами. Ректальное исследование проводят в перчатке указательным пальцем, при максимальном сгибании всех остальных пальцев, при этом положение больного может быть коленно-локтевое, на спине или на боку. Перкуссия (от лат. Percussio - выстукивание) - метод обследования, основан на постукивании по поверхности тела больного с оценкой характера звука. Лучше перкуссию проводить в стоячем или сидячем положении больного, в тяжелобольных - в лежачем. Перкуссия бывает опосредованной (через плессиметр, палец по пальцу) и непосредственная (постукивание подушечкой указательного пальца непосредственно по поверхности тела). Перкуссия бывает громкой (нормальная сила перкуторного удара) и тихой (пороговая). Звуки, возникающие при перкуссии, имеют свою силу, высоту и оттенок. По силе различают громкий или ясный, тихий или тупой звук; по высоте - высокий и низкий, за оттенком - тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком. Аускультацию (от лат. Auscultatio - выслушивание) проводят по определенным правилам и условиям. В помещении должно быть тихо, тепло. При аускультации больной стоит или сидит. Тяжелобольной может лежать в постели. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, где имеются волосы, поскольку трение его вызывает дополнительные звуки. Необходимо избегать давления, так как в этом случае в зоне прилегания стетоскопа наступает ослабление вибрации тканей. Аускультация имеет значение при хирургическом обследовании для определения характера перистальтики кишечника при различных абдоминальных и сосудистых заболеваниях, при послеоперационных легочных осложнениях. Антропометрия (от греч. Anthropos - человек, metron мера) - метод измерения морфологических и функциональных признаков человека. Измерение роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей тела. Последняя может нарушаться при некоторых врожденных (хондродистрофия) и приобретенных в детском возрасте заболеваниях (некоторые эндокринные болезни). Помимо определения роста и длины туловища, нередко измеряют объем грудной клетки, живота, шеи, головы, размеры нижних конечностей, таза и величину опухолевого воспалительного процесса. Массу тела определяют путем взвешивания. Ростово-весовой показатель выясняют по формуле Мх100 : Р, где М - масса тела в килограммах, а Р - рост в сантиметрах. Нормальное соотношение роста и массы выражают индексом 3740. Мышечную силу определяют динамометром. Регулярное взвешивание больного дает ценные данные о нарушении обменных процессов в организме. Дополнительные методы обследования Лабораторное исследование включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и др.. В ходе исследования крови определяют уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, формулу крови (появление молодых форм нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево может указывать на наличие у больного воспалительного процесса), гематокрит, количество тромбоцитов, состояние антисвертывающей системы крови, скорость кровотечения и время свертывания крови. У каждого больного определяют группу крови и резус - фактор, независимо от того, проводились эти исследования ранее или нет. Для определения уровня электролитов, билирубина, показателей кислотно-щелочного равновесия, остаточного азота, креатинина и др.. назначают биохимический анализ крови. При исследовании мочи обращают внимание на удельный вес, цвет, реакцию (кислую, щелочную), наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Так, глюкозурия может свидетельствовать о сахарном диабете. Микроскопическое исследования мочи помогает в диагностике пиелонефрита (наличие лейкоцитов, эпителия), почечной колики (наличие эритроцитов). Для определения некоторых субстанций (креатинин, кортикостероиды, электролит и др.). исследуют суточную мочу. Кровь и мочу исследуют не только с целью установления диагноза, но и в процессе лечения, что дает возможность следить за его эффективностью. Важное значение имеют иммунологические исследования: количество Т - и В- лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G и др..), уровень лизоцима, комплемента и других факторов. Хирургическим больным проводят и микробиологическое исследование - выделение микроорганизмов с экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты, определение их вирулентности и чувствительности к антибактериальным препаратам. Для уточнения диагноза, особенно у онкологических больных, проводят цитологическое и гистологическое исследование. Материалом для этих исследований служат пунктаты, кусочки тканей, взятых во время операций, эндоскопических исследований; мазки с поверхности опухоли, осадки жидкостей, полученных из плевральной или брюшной полости. Часто у хирургических больных приходится прибегать к дополнительным, иногда сложным методам исследования. К ним относятся анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, определение гормонов в крови и др. Важную роль в диагностике хирургической патологии играют инструментальные и аппаратные методы исследования. Среди них на первом месте - термометрия и измерения артериального давления. Рядом с измерением температуры тела под мышкой у хирургических больных, особенно с поражением органов брюшной полости, часто определяют температуру в прямой кишке. Это имеет диагностическое значение при острых воспалительных процессах в брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, воспаление яичников и маточных труб). У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно шоковом, измеряют венозное давление (ВТ) путем пункции периферических вен на руках и шее или путем введения в центральные вены тонкого катетера, который соединяется с водяным манометром (аппарат Вальдмана). Нормальным давлением в периферийных венах считают 80-120 мм вод. ст. Рентгенологическое обследование. В хирургической практике чаще используют рентгеноскопию, с помощью которой можно определить размеры и конфигурацию органов, выявить участки уплотнения в легких, контуры опухолей. С помощью рентгенографии можно получить графическое изображение органов и различных изменений на пленке. Для обследования полых органов проводят их контрастирование (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки, мочевой пузырь). Исследование желчного пузыря (холецистография, холеграфия) проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, которые вводят внутрь (билитраст, холевид, йодогност) или внутривенно (билигност). Рентгенологическое исследование почечных лоханок проводят с помощью урографина (пиелография). Рентгеноконтрастное исследование дыхательных путей (бронхография) проводят путем специального заполнения бронхов йодолиполом. Исследование сосудов (ангиография) осуществляют с помощью кардиотраста. Исследование сердца проводят с помощью рентгенокимографии, нередко используют послойную томографию, компьютерную томографию. Эндоскопия осмотр внутренней поверхности полых органов, делают с помощью эндоскопов (фиброгастроскопия, дуоденоскопия, холедохоскопия др.). Эе применяют для обследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), трахеи и бронхов (трахеобронхоскопия), брюшной полости (лапароскопия), мочевого пузыря (цистоскопия). При эндоскопии можно дополнительно проводить биопсию тканей органа для гистологического исследования, выполнять различные оперативные вмешательства, фотографирование и др.. Радиоизотопное исследование заключается во внутривенном или пероральном введении радиоактивных изотопов (131И - йод, 87Sr стронций, 99Тх - пертехнетат натрия). Эти изотопы имеют короткий период полураспада и не влияют на организм. Распределение радиоактивного изотопа в органах фиксируют с помощью специального аппарата - индикатора - радиоизотопного сканера. Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое сканирование, эхолокация, допплерография основывается на использовании ультразвуковых лучей и позволяет выявить камни в желчном пузыре, почках, опухоли, кисты, абсцессы в печени, селезенке, мозге и др.. Ультразвуковое исследование безвредно, а по своей информативности превышает рентгенологическое. Компьютерная томография. Этот метод основан на выявлении и компьютерном изображении степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений (опухоли, кисты, абсцессы, камни, воспалительные инфильтраты и др.). Он позволяет четко определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее рациональный метод лечения. Ядерно - магнитнорезонансная томография. В основе ее лежит выявление резонансного магнитного излучения, которое возникает в органе или в тканях под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, наличие патологических образований (опухолей, кист, гнойников) с отображением поперечного и сагиттального срезов тела. Оценка медицинской сестрой состояния сердечно - сосудистой системы Исследование сердечно - сосудистой системы включает исследование пульса, сердечной деятельности, измерение артериального давления. Следует помнить, что такие заболевания, как стенокардия и инфаркт миокарда, могут сопровождаться сильной болью в животе. При тяжелых заболеваниях сердечно - сосудистой системы следует тщательно оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный метод лечения, а в случае неизбежности операции принять участие в подготовке больного к хирургическому вмешательству. Важное диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера (вагус импульс) наблюдается в первые часы заболевания при прорывных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, узлообразованиях, заворотах кишечника. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых кровотечений характерно учащение пульса. Несоответствие между частотой пульса и температурой тела является неблагоприятным признаком, может свидетельствовать о выраженных изменениях в брюшной полости. Уменьшение наполнения и учащение пульса, гипотензия указывают на тяжесть состояния больных, чаще всего является следствием шока, острой кровопотери и интоксикации. Оценка медицинской сестрой состояния дыхательной системы При оценке состояния органов дыхания обращают внимание на частоту и глубину дыхательных движений. Исследование легких начинают с перкуссии и аускультации. Тщательное обследование легких позволяет выявить пневмонию, нагноительные процессы в них и др.. Своевременная диагностика воспалительных или специфических патологических заболеваний легких и плевры (туберкулеза и др..) необходима для правильной оценки состояния хирургического больного, выбора рационального метода обезболивания, проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Оценка медицинской сестрой состояния желудочно-кишечного тракта Язык при многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, интоксикацией и обезвоживанием организма, становится сухим, покрывается налетом. При развитии перитонита, острой механической непроходимости кишок язык сухой, как "щетка". При осмотре живота обращают внимание на его форму, размер, тщательно осматривают кожу и участки возможных локализаций наружных грыж. Живот может быть умеренно вздутым, например, при паралитической непроходимости кишечника в результате развития перитонита. Для острого панкреатита характерно ограниченное вздутие пояснично-ободочной кишки. При заворотах тонкой, сигмовидной кишок, узлообразовании наблюдается изменение формы (асимметрия) живота. У больных с механической кишечной непроходимостью на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые перистальтические петли кишок. Важное диагностическое значение имеет определение подвижности передней брюшной стенки при дыхании. При перфорациях полых органов (желудка, кишечника) живот напряжен, втянут и передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости наблюдается ограниченное напряжение передней брюшной стенки соответственно локализации патологического процесса. При осмотре кожи живота обращают внимание на наличие расширенных вен, что является признаком цирроза печени и портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния могут наблюдаться при заболеваниях крови и сосудов. Пальпацию следует проводить осторожно, сначала поверхностно, чтобы ориентировочно выявить локализации наибольшей болезненности в животе. Боль при пальпации определенной области живота является одним из важных признаков, свидетельствущим о воспалительном процессе. Так, при типичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность в правой подвздошной области, при остром холецистите - в области правого подреберья, при остром панкреатите - в надчревной области и в левом подреберье, согласно проекции поджелудочной железы. Резкая болезненность при поверхностной пальпации является основным клиническим признаком острого заболевания брюшной полости и характерная для перфораций язв, разрывов полых органов и разлитого перитонита. Одним из основных признаков, свидетельствующим о тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс брюшины, является симптом Щеткина - Блюмберга - появление сильной боли после медленного тиснения и быстрого убирания руки, нажимавшей на брюшную стенку. При пальпации живота следует обязательно исследовать печень, селезенку и все отделы пищеварительного тракта для исключения патологических изменений, новообразований. В оценке состояния желудочно-кишечного тракта имеет значение перкуссия живота, позволяющая выявить пневмоперитонеум (воздух в свободной брюшной полости), вздутие кишечника (метеоризм), выпот, наличие крови, желудочно-кишечное содержимое при перфорациях и разрывах полых органов. Так, исчезновение печеночной тупости свидетельствует о наличии воздуха в свободной брюшной полости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в местах скопления жидкости, меняющееся при изменении положения больного. При выслушивании (аускультации) живота можно услышать кишечную перистальтику. Она может быть усиленной, с металлическим оттенком в больных с механической формой острой непроходимости кишечника, или резко ослабленной - при парезе кишечника. В оценке состояния желудочно-кишечного тракта большое значение имеет исследование прямой кишки, дающее возможность определить различные воспалительные процессы малого таза, опухоли прямой кишки и др. Оценка медицинской сестрой состояния мочеполовой системы Больным, которых принимают в отделение с различными хирургическими заболеваниями и повреждениями, необходимо провести исследование мочеполовой системы. Особенно тщательно обследуют лиц, которых госпитализируют в хирургические отделения с заболеваниями мочевыделительной системы или дизурическими расстройствами и изменениями в моче. Пальпацию почек проводят на спине, на боку в полусогнутом положении больного. Лучше всего это делать бимануально (двумя руками) в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Если в таком положении почку не удается пропальпировать, то больного обследуют в положении на боку или в вертикальном положении сидя или стоя. При осмотре обращают внимание на наличие возможного отека в поясничной области и в области мочевого пузыря. При воспалении почечной клетчатки, опухолях гидро - и пионефрозе может наблюдаться выпячивание в пояснице, при задержке мочи - переполнен и увеличенный мочевой пузырь над лобком. При многих заболеваниях почек определяют положительный симптом Пастернацкого - боль при постукивании в пояснице над пораженной почкой. Следует помнить, что болезненность в поясничной области может появляться также при остром панкреатите и забрюшинном аппендиците. При пальпации почек следует прежде всего исключить увеличение и подвижность. Больные с подвижной (блуждающей) почкой нередко ошибочно попадает в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита или печеночной колики. При пальпации по ходу мочеточника можно обнаружить резкую болезненность при наличии конкремента (камня) или его воспаление. При задержке мочи мочевой пузырь увеличивается и может пальпироваться в виде болезненного балоноподобного образования, достигающего до пупка. Увеличенный мочевой пузырь иногда ошибочно принимают за опухоль брюшной полости, кисту или заворот кишок. Поэтому у лиц с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, принимаемых в отделение с задержкой мочи, необходимо обязательно выполнять катетеризацию мочевого пузыря. Определение состояния предстательной железы, семенных пузырьков и задней стенки мочевого пузыря проводят с помощью ректального (через прямую кишку) исследования. При осмотре и пальпации мошонки обращают внимание на ее форму, эластичность кожи, отечность, наличие яичек, их величину, контуры. Далее обследуют придатки яичка, их величину, состояние семенного канатика и его вен. Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторна урография) используют по показаниям при заболеваниях и повреждениях мочевыделительной системы. Оценка медицинской сестрой состояния нервной системы При обследовании нервной системы необходимо обратить внимание на степень развития интеллекта и соответствие его образованию, выяснить характер сна и др.. Исследование состояния нервной системы необходимо проводить особенно тогда, когда есть подозрение, что поражение его симулируют хирургические заболевания. Например, острая боль в животе может возникать при субарахноидальном кровоизлиянии, миелитах и менингомиелитах, опухолях и сифилитическом поражении спинного мозга, при острой форме рассеянного склероза и др.. При неврологическом исследовании, прежде всего, обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет. Отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию характерна для сифилиса нервной системы (симптом Аргайла - Робертсона). Затем осуществляют исследование сухожильных рефлексов, чувствительности, определяют объем активных движений конечностей и др.. При острых хирургических заболеваниях может наблюдаться гиперестезия (повышенная чувствительность) и снижение кожных рефлексов брюшной стенки. Патологические рефлексы, мозговые симптомы, изменение объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и брюшных рефлексов свидетельствуют о заболеваниях нервной системы. Такие больные подлежат обследованию и лечению у невропатолога. Оценка медицинской сестрой состояния опорно-двигательного аппарата. При обследовании конечностей обращают внимание на их положение, наличие деформации, нет ли патологической установки, укорочение (настоящего, мнимого), нет ли побледнения, посинения, похолодания конечностей. При осмотре возможно выявить необычное положение конечности, характерное для перелома или вывиха. При пальпации, которую следует делать очень осторожно, устанавливают наличие локальной болезненности и патологической подвижности. Обязательно измеряют длину и объем конечности и ее отдельных частей (бедра, плеча). Для сравнения проводят измерения не только поврежденной, но и здоровой конечности. Выявляют объем активных и пассивных движений в суставах. Для выяснения изменений в тазобедренном суставе определяют так называемую линию Розера - Нелатона, соединяющую седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. В норме на этой линии находится большой вертел бедренной кости. При вывихах и переломах шейки бедра большой вертел смещается вверх. При этом следует обратить внимание на форму, контуры сустава, изменение цвета кожи (покраснение, бледность), увеличение объема сустава, что может свидетельствовать о артрите. Оценивая состояние опорно-двигательного аппарата, следует обратить внимание на состояние позвоночника, наличие его искривлений. Напряжение мышц спины может быть одним из признаков туберкулеза позвоночника (признак Корнева). Резкое выпячивание отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании свидетельствует об остеохондрозе, который может вызвать боль в животе, грудной клетке, конечностях. Оценка медицинской сестрой состояния эндокринной системы Важное влияние на общее состояние хирургического больного имеют железы внутренней секреции, продуцирующие и выделяющие в кровь гормоны, влияющие на функцию органов и систем организма в целом. Следует отметить, что эту функцию эндокринная система выполняет в тесной взаимосвязи с центральной нервной системой (ЦНС), поэтому правильнее говорить, пожалуй, о нейроендокринной системе организма. Эндокринная функция организма в целом поддерживает постоянство внутренней среды, обеспечивающее нормальное течение физиологических процессов. При нарушении функции эндокринной системы возникают различные патологические состояния. Так, при гипофункции щитовидной железы, если заболевание возникло в раннем детстве или является врожденным, развивается кретинизм, характеризующийся умственной отсталостью, задержкой роста, иногда глухонемотой. У взрослых людей развивается слизистый отек кожи (микседема). Наряду с этим при гипотиреозе наблюдается задержка роста половых органов, нарушение водно-минерального, белкового и липидного обменов. При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз) возникает экзофтальм, тахикардия, дрожание пальцев рук, повышенная возбудимость, повышается теплопродукция, основной обмен. Эти патологические признаки обычно обусловлены токсическим действием тироксина, трийодтиронина и кальцитонина. Выпадение функции паращитовидных желез обусловливает развитие паратиреопривной тетании, характеризующейся повышением нервно мышечной возбудимости. В запущенных случаях могут возникать клонические судороги, которые со временем переходят в тонические. Особо опасен ларингоспазм, который может вызвать асфиксию и смерть. При аденомах или гиперплазии прищитовидных желез развивается их гиперфункция. Вследствие чрезмерного выделения в кровь паратиреину усиливается образование и активность остеокластов, осуществляющих резорбцию и размягчения кости и вызывают деформацию и переломы костей скелета. При этом минеральные вещества вымываются из костной ткани и откладываются в мышцах и внутренних органах (это явление называется перемещением скелета в мягкие ткани). При туберкулезе надпочечников, после длительного лечения кортикостероидными препаратами может развиться недостаточность коры надпочечников. У таких больных возникает аддисонова (бронзовая) болезнь, характеризующаяся похуданием, быстрой физической и психичной утомляемостью, артериальной гипотензией, прогрессирующей гиперпигмента цией кожи. При гиперфункции надпочечников возникает болезнь или синдром Иценка - Кушинга. Под влиянием избыточного количества гидрокортизона у больных развивается ожирение, лицо становится лунообразным, гиперемированным, на коже живота появляются сине - багровые полосы. Вследствие остеопороза появляются спонтанные компрессионные переломы позвонков. При заболеваниях мозгового вещества надпочечников (феохромоцистоми), сопровождающиеся избыточным выделением в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина), возникают приступы артериальной гипертензии. При гипофункции гипофиза у больных возникает задержка роста (карликовость, или гипофизарный нанизм), вялость, малоподвижность, гипертермия, снижение артериального давления, половые органы остаются в инфантильном состоянии. Гиперфункция гипофиза проявляется в виде гипофизарного гигантизма или акромегалии. При этом отдельные части тела непропорционально увеличиваются, черты лица также увеличены. Одновременно наблюдается увеличение печени, селезенки, сердца и т.д.. Такие изменения функций гипофиза связанные с увеличением или уменьшением содержания в крови гормона гипофиза - соматостатина. При гипофункции половых желез развивается евнухоидизм. Уменьшение синтеза прогестерона при гормональной недостаточности желтого тела яичников у женщин может быть причиной спонтанных абортов. Затухание гормональной активности половых желез с возрастом лежит в основе развития климакса у женщин и мужчин. Усиление гонадотропной функции гипофиза или развитие гормонально - активной опухоли яичек у мальчиков и яичников у девочек приводит к преждевременному половому созреванию. У мальчиков появляется низкий голос, оволосение лобка, лица и др.. У девочек раньше возникают менструации, увеличение молочных желез, оволосение лобка и др.. Нарушение функции эндокринной системы неблагоприятно влияет на течение хирургических болезней. Оценка медицинской сестрой состояния иммунной системы Иммунная система обеспечивает способность организма отвечать на действие инфекционных и неинфекционных антигенов клеточными и гуморальными реакциями. Это свойство обусловлено двумя видами иммуноцитов: Т - лимфоцитами (тимусзависимыми), реагирующими с антигеном непосредственно и осуществляющими клеточные иммунные реакции, В - лимфоцитами, превращаюющимися под влиянием антигена в плазматические клетки, производящие иммуноглобулины (антитела), обеспечивающие гуморальные иммунные реакции. При поступлении антигенных веществ в организм иммунная система осуществляет распознавание антигена и размножение Т - и В- лимфоцитов, заканчивающееся образованием субпопуляций лимфоцитов (Т- киллеры, Т - хелперы, Т - супрессоры) и антител (Ig M, Ig D, Ig E, Ig A, Ig G). Образование комплексов антиген -антитело активируют лейкоциты крови и биологически активные вещества, ускоряющие инактивацию антигена в организме и создание стойкого иммунитета. Организм способен давать иммунный ответ на огромное количество различных антигенов и даже искусственно созданных веществ. Такой иммунный ответ обусловлен значительным количеством различных видов иммуноцитов, она имеет свои особенности, влияющие на развитие патологических процессов в организме. По общей оценке состояния иммунной системы и особенностями ее при развитии патологических процессов можно выделить следующие ее изменения и нарушения. Гиперфункция иммунной системы развивается при напряжении этой системы на действие антигена и поступлении иммунных стимуляторов. При гиперфункции иммунной системы в организме могут создаваться условия для развития аллергии. Гипофункция иммунной системы является очень распространенным нарушением. Заболевания, сопровождающиеся гипофункцией иммунной системы, делятся на иммунодефицитные (наследственные) и иммунодепрессивные (приобретенные). Наиболее частой причиной гипофункции иммунной системы является нарушение развития вилочковой железы, воздействие ионизирующего излучения, приема цитостатических (противоопухолевых) препаратов и др. При недостаточности Т - лимфоцитов снижается или теряется способность отторгать трансплантат (пересаженное сердце, почку и др.). из организма донора. Дисфункция иммунной системы может развиться, например, в случае снижение функции Т - лимфоцитов, что приводит к недостаточной устойчивости организма против инфекции (микробы, вирусы, грибы). Дефицит В- лимфоцитов проявляется снижением гуморальных иммунных реакций в связи с нехваткой имуноглобулина одного или нескольких классов. При этом может возникать снижение устойчивости против стрептококковой, пневмококковой, кишечной инфекции и др. На состояние иммунной системы влияют: система комплемента, состоящая из белков сыворотки крови биологически активные вещества и фагоцитарная (поглощающая) активность лейкоцитов. Все результаты обследования больного и соображения относительно диагноза и лечения фиксируются в основном документе, предусмотренном законодательством для стационарного больного - в карте стационарного больного (история болезни). Для больного, лечащегося амбулаторно, заносят все данные в медицинскую карту амбулаторного больного. Положение о хирургическое отделение и его планирование Современное хирургическое отделение это сложный лечебный комплекс, обычная деятельность которого регламентируется соответствующими санитарно гигиеническими нормами. Хирургические отделения рекомендуют размещать в отдельных помещениях окнами на юг, юго-восток или югозапад. Такая ориентация отделения создает условия для освещения палат естественным солнечным светом, с достаточной дозой ультрафиолетовых лучей, пагубно влияющих на различные возбудители инфекционных заболеваний. Основное требование к хирургическому отделению - его изоляция от других отделений больницы. Общехирургическое отделения районных и городских больниц состоит из приемного отделения, палат для больных (стационар), дополнительных помещений (столовая, манипуляционная, сестринская и др..) и операционно-перевязочного блока. Лечат больных в специально оборудованных и оснащенных хирургических отделениях. В крупных стационарах создают специализированные отделения на 30 - 40 коек для оказания помощи больным с сосудистой, эндокринной, легочной и др.. патологией. Чтобы предупредить передачу гнойной инфекции от одного к другому больного, желательно иметь чистое хирургическое отделение и отделение хирургической инфекции. Они должны быть изолированы друг от друга, иметь отдельный инвентарь, оборудование и обслуживающий персонал. Если невозможно сделать отдельные отделения для гнойных больных отводят отдельные палаты и перевязочную. В этих условиях большое значение имеет соблюдение чистоты и порядка в отделении. Всю работу планируют так, чтобы сначала проводить операции, затем выполнять перевязки чистых больных и только после всего - гнойные перевязки (порядок перевязок). В состав хирургического отделения входят палаты для больных, операционный блок, перевязочные, манипуляционная и вспомогательные помещения (туалет, ванная, столовый зал, буфет, комнаты для белья, обслуживающего персонала, стерилизационная и др.).. Палаты должны быть просторными, из расчета 6,5 - 7,5 кв.м. площади на каждого больного. Искусственное освещение должно обеспечиваться люстрами с матовыми плафонами и настольными лампами для тяжелобольных. Больной должен иметь удобную кровать, лучше функциональную (рис. 3) или со специальным подголовником, тумбочку, стул для посетителей. В палате должно быть убрано, чисто, тихо. Температурный режим должен соблюдаться в пределах 18-20 °С Радио больные должны слушать в наушниках, смотреть телевизор в отдельных комнатах. Для наиболее тяжелых послеоперационных больных в хирургическом стационаре оборудуют палату или отделение интенсивной терапии со специальной аппаратурой, набором медикаментов, инструментов, необходимых для возможного проведения реанимационных мероприятий. Умирающих больных располагают в специальных палатах изоляторах. Хирургическое отделение должно быть оборудовано центральным водопроводом (холодная, теплая вода), центральным отоплением, канализацией и приточно-вытяжной вентиляцией. Гигиенические нормы объема воздуха в палате составляют27-30 м3, что при естественном или искусственном воздухообмене позволяет в помещении создать концентрацию углекислоты не более 0,1 %, скорость движения воздуха должна быть 0,10-0,15 м / при влажности воздуха 50-55 %. Это оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности человека. Указанные параметры можно легко регулировать с помощью кондиционера. Для связи дежурного персонала с больными в палатах должна быть звуковая или световая сигнализация. Коридоры должны быть просторными, уютными. На пол настилают линолеум. В хирургическом отделении проводят влажную уборку с добавлением антисептиков (хлорной извести, хлорамина, микробака, сокрена и др.).. Уборку нужно проводить два раза в сутки. Влажную уборку в палатах начинают с удаления пыли с подоконников, тумбочек, плафонов, кроватей. При этом следует открыть форточки. Лежачие больные должны быть хорошо покрытыми. Уборку следует проводить от окон и стен к двери. Влажную уборку мебели проводят каждый день. Панели моют один раз в три дня. Верхние части стен, потолок, плафоны очищают от пыли не менее двух раз в месяц. Одновременно протирают оконные рамы и двери. Большое значение имеет соблюдение санитарно - гигиенических требований в столовой. Посуду моют в двух водах при температуре 70-90 ° С или в водяной ванне с добавлением горчицы или специальных средств для мытья посуды. Нельзя использовать посуду с обитыми краями. Пищевые отходы собирают в специальные закрытые ведра. Для содержания санитарного узла в надлежащем порядке необходимо иметь специальные обозначены ведра, тряпки, швабры. Их нельзя использовать для уборки других помещений. Четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм является залогом профилактики внутрибольничной инфекции. Сестринский пост Его размещают, как правило, в коридоре недалеко от палат (рис. 5). На столе дежурной сестры должна быть световая или звуковая сигнализация, телефон, настольная лампа и др. Манипуляционный кабинет В манипуляционном кабинете находятся: 1) шкафы для медикаментов и стерильных шприцов с надписями " внутреннее", " для инъекций ", " внешнее", закрывающиеся на ключ, 2) столик для боксов со стерильным материалом и антисептических средств (спирт, хлоргекседин, йодинол и др.). 3) сейф для хранения сильнодействующих и наркотических препаратов 4) холодильник для внутривенных растворов, 5) умывальник с полотенцем 6) кушетка. Рабочее место сестры хирургического отделения должно содержаться в образцовом порядке. Медицинская сестра должна строго соблюдать правила личной гигиены: быть опрятной, одетой в чистый халат, шапочку или косынку. При выполнении инъекций или инфузий необходимо обязательно пользоваться маской и резиновыми перчатками. Положение о режиме по уходу за хирургическими больными. Вся работа в хирургическом отделении основывается на принципах охраны лечебного режима. Больной должен быть окружен вниманием и заботой медицинского персонала. Госпитализированного больного в отделение сопровождает медицинская сестра или санитарка приемного отделения. Дежурная медицинская сестра по указанию заведующего отделением или дежурного хирурга размещает больного в одну из палат. Всех тяжелобольных и тех, кто нуждается в неотложной хирургической помощи (острые заболевания органов брюшной полости, травмы живота, грудной клетки и др.). доставляют в хирургическое отделение на каталке. Больных, которым необходима срочная операция, направляют в отделение интенсивной терапии для проведения предоперационной подготовки или непосредственно в операционную. Весь медицинский персонал должен строить свой рабочий день согласно режиму работы хирургического отделения (табл. 2). Образцовое соблюдения режима, порядка и дисциплины в отделении улучшает настроение больного и вызывает уверенность в скором выздоровлении. Все больные должны соблюдать больничный режим, выполнять рекомендации врача. Они знакомятся с режимом хирургического отделения в приемном отделении, о чем расписываются в карте стационарного больного. За нарушение режима больных выписывают из стационара. Таблица 2 Режим дня хирургического отделения время Мероприятия 7.00 Подъем больных 7.00 - 7.30 Измерение температуры, гигиеническая гимнастика 7.30 - 8.00 Утренний туалет, забор крови, мочи и других биологических веществ для анализа. Уборка отдела 8.00 - 8.30 Раздача лекарств, выполнение манипуляций и процедур 8.30 - 9.00 Завтрак 9.00 - 10.00 Обход врачей 10.00 - 14.00 Выполнение врачебных назначений, перевязки больных, выполнения операций, консультирование больных 14.00 - 14.30 Обед 14.30 - 16.30 Время дневного отдыха 16.30 - 17.00 Измерение температуры 17.00 - 19.00 Посещение родственников 19.00 - 19.30 Ужин 19.30 - 21.30 Раздача лекарств, выполнение вечерних манипуляций и процедур, подготовка больных к операции 21.30 - 22.00 Вечерний туалет 22.00 - 7.00 Сон В хирургическом отделении руководство работой медсестер и санитарок осуществляет старшая медицинская сестра, которая непосредственно подчиняется заведующему отделением, выполняет его указания по уходу и обслуживанию больных и несет полную ответственность за работу младших медицинских работников. Учитывая круг обязанностей, на эту должность назначают людей, имеющих стаж работы в качестве медицинской сестры не менее 3-х лет и, как правило, имеющих аттестацию первой категории. При этом старшую медицинскую сестру хирургического отделения назначает и увольняет главный врач больницы за рекомендацией заведующего хирургическим отделением. Как уже было сказано, в ее непосредственном подчинении находится младший медицинский персонал отделения. Работа старшей сестры очень ответственная. Обязанности старшей медицинской сестры хирургического отделения: 1. Проводит целесообразный подбор медицинских сестер с учетом их психологической совместимости. 2. Составляет графики работы медперсонала, расписания. 3. Обеспечивает нормальную работу отделения путем своевременной замены медсестер и санитарок, которые не смогли выйти на работу в связи с болезнью или другими причинами. 4. Следит за своевременностью и четкостью выполнения назначений врача. 5. Систематически обеспечивает отделение медпрепаратами и мединструментарием, а также другими предметами ухода за больными. 6. Следит за использованием, хранением, распределением, механизмом списывания и контроля медпрепаратов, медицинского инструментария и предметов ухода за больными. Обеспечивает санитарно - эпидемиологический режим в отделении. 8. Следит за правилами хранения и учетом наркотических медикаментов. 9. По распоряжению заведующего отделением проводит организацию индивидуальных постов у тяжелобольных. 10. Обеспечивает выполнение правил внутреннего распорядка отделения, соблюдение принципов лечебно-охранительного режима. 11. Проводит контроль соответствия питания для больных, составляет порционные заказ на питание, согласно диетическим столам, следит за качеством приготовленной пищи и ее раздачей. 12. Ведет учет принятия и выписки больных, составляет отчет о движении больных в отделении, передает в приемное и поликлиническое отделение данные о наличии свободных мест. 13. При выписке тяжелобольного сообщает родственников о месте и времени выписки или перевода его в другое отделение. В случае необходимости для больного назначает сопровождающего из сотрудников отделения и организует транспортировку технического персонала штата. 14. Под руководством заведующего отделением разрабатывает и контролирует выполнение планов повышения квалификации медицинских сестер. 15. Участвует в работе совета медицинских сестер больницы, сестринских конференциях. Требования к палатной медицинской сестры хирургического отделения: Медицинская сестра отделения в части обслуживания больных подчиняется непосредственно ординатору отделения, в части распорядка работы - старшей сестре отделения. Она отвечает за своевременное и правильное выполнение врачебных назначений, качество ухода за больными в порученных ей палатах или кабинете (перевязочной, манипуляционной). На должность палатной медицинской сестры назначают медицинских сестер с первым уровнем аккредитации. Обязанности палатной медицинской сестры хирургического отделения: 1) госпитализация больных, проверка правильности проведения их санитарной обработки, ознакомление больного с правилами внутреннего распорядка; 2) сбор материала для исследования (кровь, моча, кал) и отправки его в лабораторию; 3) подготовка больных к выполнению диагностических исследований (эндоскопия, рентгенография, ЭКГ и др.). и сопровождение или транспортировка их в различные диагностические кабинеты; 4) добросовестное выполнение всех назначений врача, которые заносятся в специальные листы назначений; 5) обязательное присутствие при обходах врача, отчетность ему обо всех изменениях, произошедших в состоянии больного за время дежурства; 6) измерение температуры тела (утром и вечером) и запись данных в температурный лист; 7) измерение артериального давления, частоты пульса, дыхания, суточного диуреза и сообщение этих данных врачу; 8) наблюдение за состоянием операционной раны (повязки) и выделениями из дренажей; 9) внимательный и бдительный контроль за состоянием больного, при необходимости немедленное оказание ему неотложной помощи (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, остановка кровотечения); 10) контроль за соблюдением больными назначенной диеты, составление порционной требования, кормление тяжелобольных, проверка качества продуктов, принесенных родственниками; 11) контроль за работой технического процесса (санитарок, уборщиц) и соблюдением мер по санитарно-гигиеническому режиму в отделении (изменение белья, профилактика пролежней, уход за кожей, ротовой полостью больных и др..) 12) тщательное ведение медицинской документации, куда входят журнал приема и передачи дежурств, журнал медикаментозных и порционных требований, листки лекарственных назначений, температурные листки и др.. Для добросовестного выполнения обязанностей хирургической медицинской сестры за короткий промежуток времени ей необходимо изучить большой раздел общей хирургии, ознакомиться с основными хирургическими заболеваниями, их диагностикой и лечением, особенностями ухода за больными. Оказание медицинской помощи является святой обязанностью каждого медицинского работника независимо от уровня его образования и специальности. Невнимательное отношение или неоправданное уклонение от выполнения своих обязанностей ведет к юридической ответственности. Перевязочная. Требования к перевязочной должны быть такие же, как и к операционной (светлая комната, потолок которой должнен быть окрашен масляной краской, стены и пол устланы плиткой). В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как и в операционной. Инструменты подают корнцангом. Перевязку проводят только при помощи инструмента. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в стерилизационной комнате операционного блока. Перевязочная должна быть обеспечена центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальная температура должна быть 18-20 С. В перевязочной не должно быть посторонних предметов, одежды, кроме стола для перевязок, стола для инструментов и перевязочного материала, шкафы для медикаментов и инструментов и стульев для больных. При проведении перевязок необходимо учитывать степень чистоты ран больных. Больных с осложнениями, гнойными ранами перевязывают в последнюю очередь. В конце рабочего дня проводят влажную уборку перевязочной и облучение ультрафиолетовым лучом (кварцевание). В великих хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные - для " чистых " и " гнойных " больных. Обязанности перевязочной медицинской сестры: 1. Выполняет назначенные врачом - ординатором манипуляции, разрешенные для выполнения медицинской сестрой. 2. Сопровождает тяжелобольных после проведенных манипуляций в палату. 3. Строго придерживается правил асептики и антисептики. 4. Готовит к стерилизации и стерилизует перевязочный материал и инструментарий согласно действующей инструкции. 5. Осуществляет систематический бактериологический контроль за перевязочным материалом, инструментарием, помещением перевязочной. 6. Обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и контролирует расход медикаментов, перевязочного материала, инструментария и белья. 7. Инструктирует младший медицинский персонал перевязочной и контролирует его работу. 8. Ведет учетно-отчетную документацию. 9. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию. 10. Участвует в санитарно - просветительной работе. Инфекционный контроль работы хирургического стационара. С целью профилактики гнойных заболеваний и соблюдения санитарно-гигиенических норм бактериологическая лаборатория санитарно-гигиенической станции, подчиняющаяся лечебному учреждению, осуществляет один раз в 15-20 дней бактериологический контроль загрязненности воздуха (операционной, перевязочной, палат), контроль качества дезинфекции, обработки рук персонала, стерильности хирургического материала и инструментов. Контроль микробного загрязнения воздуха в операционной и перевязочной проводят один раз в месяц. Загрязненность воздуха в палате и перевязочной можно определить с помощью седиментационного, фильтрационного и метода ударной волны воздуха. Принцип седиментационного метода заключается в том, что микроорганизмы, находящиеся в воздухе, оседают на горизонтальную поверхность. Для этого исследования используют чашки Петри с питательной средой (2% агар), которые в течение 15 мин оставляют открытыми в заранее определенных местах операционной или перевязочной. После этого чашки Петри помещают в термостат на 24 ч и подсчитывают количество выросших колоний. Фильтрационный метод исследования заключается в просасывании 10-40 л воздуха через специальные поглотители со стерильною жидкостью. Принцип ударной волны состоит в том, что всосавшийся через аппарат воздух ударяется в поверхность, содержую питательную среду, вследствие чего микроорганизмы задерживаются на ней. Пробы воздуха осуществляются с помощью аппарата Кротова. В операционной количество колоний микроорганизмов на 1м3 воздуха не должно превышать 500 до работы и 1000 - во время и после работы операционной. Для перевязочной и предоперационной допускается не более 1000 колоне на 1м3 в воздухе до работы. Кроме того, в пробе объемом 250 л воздуха не должно быть плазмокоагуляционного гемолитического стафилококка. Контроль качества дезинфекции осуществляется внезапно, без ведома персонала 1-2 раза в месяц. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 1 % раствором гипосульфита, проводят смыв с 10 предметов, площадь смыва должна быть 200-300 см3. Удовлетворительную оценку дезинфекции дают при отсутствии роста кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, стафилококка и стрептококка. Посевы из рук, как правило, проводит старшая операционная сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль способствует улучшению качества мытья рук персоналом и уменьшению количества послеоперационных осложнений. Кроме обязательного повседневного контроля эффективности стерилизации в автоклаве (перевязочного материала, белья) с помощью стандартных ампул или серы, необходимо каждые 10 дней проводить посевы с простерилизованного материала. Особое внимание следует уделять качеству стерилизации шовного материала. Посевы из шелка, кетгута необходимо проводить до начала стерилизации, во время ее и при хранении не реже одного раза в 10 дней. Для контроля стерильности рук медицинского персонала, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальный журнал. Для выявления и санации носителей патогенной микрофлоры 1-2 раза в год всем работникам хирургического отделения делают мазки из носа и горла специальными тампонами. Выявленных носителей патогенной инфекции санируют в обязательном порядке. При отсутствии положительных результатов лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта работников переводят на другую работу.
