Оперативные методы в отоларингологии (2012) 23, 11-18 Медикаментозная эндоскопия сна у взрослых с нарушением дыхания во сне: техника и предложение Системы классификации В. Хоэнхорст, Мэриленд, M.J.L. Ravesloot, Мэриленд, Э.Дж. Кезириэн, Мэриленд, MPH, Н. де Ври, Мэриленд, PhDb Отделение aENT, лицевая пластика и интервенционная медицина сна, клиника St. Antonius, Вупперталь, Германия; Отделение отоларингологии - хирургия головы и шеи, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Амстердам, Нидерланды; и кафедра отоларингологии - хирургия головы и шеи, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния.Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Калифорния. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА Синдром обструктивного апноэ во сне; Лекарственная эндоскопия сна; Хирургия; Пропофол ; мидазолам Эндоскопия сна, вызванная лекарствами (DISE), предлагает уникальную оценку состояния верхних дыхательных путей. После фармакологической индукции бессознательного седативного эффекта можно эндоскопически оценить структуры, способствующие обструкции верхних дыхательных путей при нарушенном сне дыхании. Авторы описывают методы DISE и систему классификации VOTE для сообщения о результатах DISE. Классификация VOTE фокусируется на первичных структурах, которые способствуют обструкции верхних дыхательных путей, и представляет собой общий язык для описания моделей обструкции во время DISE. Последнее может способствовать научной оценке DISE, в том числе его роли в руководстве лечением. © 2012 Elsevier Inc. Все права защищены. Оценка места (мест) обструкции очень важна для успешного хирургического лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне. Было разработано несколько методов оценки для изучения индивидуальной картины обструкции верхних дыхательных путей; у каждого есть важные сильные и слабые стороны. Методы хирургической оценки обструктивного апноэ во сне (ОАС) обычно выполняются во время бодрствования и включают в себя в основном статические наблюдения, а не динамические оценки. Как таковые, они не могут быть идеальными методами для оценки верхних дыхательных путей во время дыхания и сна. Разнообразие и сложность вибраций и коллапса в верхних дыхательных путях во время сна зависят от множества факторов. Стадии сна, мышечный тонус, положение тела, положение головы и шеи, а также объемы легких являются одними из переменных, которые влияют на седацию верхних дыхательных путей. Эндоскопия сна, вызванная лекарственными препаратами (DISE), проводилась на протяжении десятилетий во многих ведущих центрах Европы, а также в отдельных центрах в других частях мира. Представленная Крофт и Прингл в 1991 году, оценка требует фармакологической индукции седации и оптической эндоскопии с использованием гибкого волокна для визуализации обструкции верхних дыхательных путей и / или храпа. Ранее мы упоминали метод DISE, чтобы отразить 3 ключевых особенности этого метода оценки: (1) использование различных фармакологических агентов для достижения седации; (2) цель - воспроизвести поведение верхних дыхательных путей, подобное тому, которое происходит во время естественного сна; и (3) эндоскопическая оценка верхних дыхательных путей. Другие термины, на которые ссылаются в литературе, включают эндоскопию сна, носоэндоскопию, сомноэндоскопию, седативную эндоскопию и эндоскопию сна, вызываемого пропофолом. Несмотря на то, что DISE проводится широко, исследования, касающиеся техники его проведения, заметно ограничены. В нескольких исследованиях были рассмотрены его безопасность, осуществимость, обоснованность и надежность. В различных исследованиях изучалась связь между результатами DISE и результатами операции на нёбе и приспособлениями для изменения положения нижней челюсти. Что еще более важно, существенные клинически актуальные вопросы, тем не менее, остаются без ответа. Разнообразие систем классификации, в пределах от простого к сложному, помешало сравнению результатов, полученных путем исследований и в научных центрах. 12 Оперативные методы в отоларингологии, Vol 23, № 1, март 2012 На основании результатов DISE и сочетаний этих результатов с данными поли(сомно)графии и клинической оценки можно выбрать прибор для изменения положения нижней челюсти (MRA) или одну из множества различных форм хирургии. Показания DISE требуется тогда, когда хирургию или терапию MRA рассматривают как вариант лечения пациент и врач. Следовательно, DISE не необходим, если рассматривают непрерывное положительное давление дыхательных путей, потерю веса или позиционную терапию, поскольку визуализация уровня обструкции не обязательна для этих методик лечения. Оценка Американского общества анестезиологов (ASA) (3) и аллергия на пропофол или мидазолам (хотя и редко) считаются противопоказаниями из-за высокого риска. Из-за более высокого риска, связанного с процедурой, и меньшего влияния на решения о лечении, резко выраженные противопоказания - резко выраженная ОАС (например, индекс апноэ-гипопноэ (AHI) 70 случаев/ч) и тяжелое ожирение. До DISE должна быть выполнена полисомнография. Результаты этих экспертиз обязательны и являются базовыми для выполнения DISE. Метод Пациенты должны иметь базовый кардиореспираторный мониторинг (пульсоксиметрия, артериальное давление, электрокардиограмма), и должна быть возможность введения кислорода при необходимости. Может быть полезна компьютерная система с управлением инфузией для пропофола (недоступная в Соединенных Штатах), а также система оценки биспектрального индекса для мониторинга глубины седации, соответственно; ни одна из них не является обязательной. Пациенты не должны оставаться без внимания перед DISE, чтобы предотвратить регургитацию и аспирацию. Чтобы уменьшить слюноотделение, можно вводить атропин или другие антихолинергические агенты за 30 минут до начала процедуры. Актуальный анестетик, с противозастойным средством или без него, следует вводить в 1 или обе ноздри не менее чем за 20 минут до начала процедуры, стараясь не перегружать глотку, поскольку увеличивается риск аспирации и кашля. Пациент должен лежать в положении лежа на спине на операционном столе или в кровати. Положение должно пытаться имитировать привычки сна дома (например, 1 или 2 подушки, с зубными протезами или без них). Чтобы получить дополнительные удобства, положение тела должно быть легко изменяемым, если вы хотите визуализировать потенциальные последствия другой позиции. Практично иметь возможность просматривать на экране видео гибкой эндоскопии и записывать его. С помощью микрофона акустические и визуальные сигналы могут быть записаны одновременно. Свет должен быть тусклым, и в комнате должно быть тихо, чтобы минимизировать пробуждение. Наркотики, обычно используемые для DISE, являются пропофолом и / или мидазоламом. Некоторые используют только пропофол; другие используют только мидазолам. Другие начинают с мидазолама и продолжают с пропофол. Если используется мидазолам, следует сделать инъекцию фумазенила, которая Таблица 1 Фармакологические свойства мидазолама и пропофола Мидазолам Бензодиазепиновая производная. Большой терапевтический диапазон. Активные метаболиты (накопление). Функциональный период полураспада 45 мин. Период полувыведения 150 мин. Центральная мышечная релаксация. Парадоксальная реакция у 1% Пропофол 2-6 Дизопропилфенол. Небольшой терапевтический диапазон. Нет накопления. Функциональный период полураспада 4-6 мин. Период полувыведения 55 мин. Депрессия центрального дыхания. Гипофарингеальная рефлекторная депрессия. должна быть доступна в случае необходимости отмены бензодиазепинового эффекта. Когда пропофол является препаратом выбора, в операционной или в клинике вводится пропофол (1,5 мг / кг или постоянная инфузия). Пропофол, снотворное средство ультракороткого действия, позволяет лучше контролировать глубину седации, хотя и ограничено меньшим терапевтическим / диагностическим диапазоном. Фармакологические свойства обоих препаратов показаны в таблице 1. В зависимости от организации обследования может быть полезна комбинированная процедура: начать с внутривенного введения мидазолама (3-4 мг) с последующим введением пропофола (30-50 мг или непрерывно). настой), титруется индивидуально. Пациенты с AHI ниже 30 или более аккуратные пациенты с AHI на спине ниже 30 и с хорошим здоровьем (ASA I или II) могут пройти эндоскопию сна, вызванную мидазоламом, в клинике. Мидазолам вводится хирургом уха, носа и горла (присутствие анестезиолога не обязательно) или анестезиологом. Сон индуцируется введением мидазолама внутривенно, медленно титруемого до 0,07 мг / кг на пациента, после чего следует физиологический раствор. 13,14 Если недостаточно, вводится болюс 1-2,5 мг (максимум 7,5 мг на пациента). Пациентам, которые сильно нервничают или которые обычно используют антидепрессанты или седативные средства, может потребоваться дополнительный болюс. В предыдущих исследованиях сообщалось, что пропофол не изменял дыхательный паттерн и не оказывал значительного влияния на AHI, но влиял на структуру сна, в частности, на снижение скорости быстрых движений глаз (REM) у пациентов, перенесших эндоскопию сна, вызванную пропофолом. Во время эндоскопии сна, индуцированного диазепамом, существенных изменений также не наблюдалось, по сравнению с естественным сном, за исключением небольшого увеличения индекса апноэ и незначительного изменения продолжительности самого длительного апноэ и быстрого сна. Глубина анестезии имеет ключевое значение. Целевой глубиной седации является переход от сознания к бессознательности (потеря реакции на словесную стимуляцию). Поскольку люди имеют различную восприимчивость к пропофолу, требуемая дозировка может широко варьироваться. Медленная ступенчатая индукция необходима для избежания чрезмерной нагрузки. Более глубокие уровни седации связаны с прогрессирующим снижением тонуса мышц верхних дыхательных путей и активацией нервно-мышечных рефлексов, которые увеличивают коллапс дыхательных путей и переход к Hohenhorst и др. Лекарственная Эндоскопия Сна Взрослых бессознательному седативному эффекту может быть более близким приближением к естественному сну. Предыдущие исследования с использованием пропофола показали, что переход в бессознательное состояние связан с изменениями устойчивости к коллапсу верхних дыхательных путей (пассивное критическое давление закрытия), показаниями биспектрального индекса (на основе активности лобной ЭЭГ) и мышечного тонуса гениоглосуса (подбородочноязыковой мышцы); у нормальных особей наблюдается снижение тонуса гениоглосуса до 10% от максимальной бодрствующей активности, что составляет от половины до одной трети уровня в норме, но больше, чем во время быстрого сна по нормативам ОАС. Хотя бессознательная седация под пропофолом может не соответствовать идеальной симуляции естественного сна, расширение мышц глотки, по-видимому, лежит где-то между NREM (фаза сонливости) и REM-сном. Как только пациент достиг удовлетворительного уровня седации, в полость носа вводится гибкий эндоскоп (например, 3,5 мм), смазанный и покрытый антиконденсатом. Наблюдается носовой проход, носоглотка, нёбная занавеска, основание языка, надгортанник и гортань. Уровни храпа и/или обструкции оцениваются. Во время DISE следует выполнять такие маневры, как подъем подбородка (ручное закрытие рта) (рисунок 1) или толчок челюсти (или маневр Эсмарха) (рисунок 2), с повторной оценкой дыхательных путей после каждого маневра. Удар челюсти - это плавное продвижение нижней челюсти примерно на 5 мм, имитирующее эффект приспособления для изменения положения нижней челюсти. Считается, что, используя DISE, можно предсказать вероятность того, что прибор будет эффективным, изучив изменения в дыхательных путях. Хотя эффекты во время седации могут не совпадать с эффектами естественного сна, расстояние между выпячиваниями может быть измерено и может обосновать выбор необходимой позиции расположения нижней челюсти помощью прибора. помощьюс прибора. Рисунок 1 Подъем подбородка, ручное закрытие рта. 13 Рисунок 2 Челюстный толчок, или маневр Эсмарха, плавное продвижение нижней челюсти примерно на 5 мм. мм. У пациентов с недостаточной эффективностью MRA DISE может выполняться без устройства как внутри, так и снаружи, чтобы оценить место (места) обструкции и альтернативы хирургического вмешательства. Классификация VOTE Сложное взаимодействие структур верхних дыхательных путей не может быть полностью объяснено простым исследованием отдельных структур и их связи с дыхательными путями во время DISE. Существует широкий спектр систем, в пределах от чрезмерно упрощенного к чрезмерно сложному. Некоторые исключают надгортанник; другие пытаются собрать в группу многократные структуры в различных комбинациях. Не существует универсально используемой системы начисления баллов DISE, поэтому она необходима. Поэтому мы недавно предложили систему классификации VOTE для сообщения о результатах определения DISE, с акцентом на первичные структуры, способствующие обструкции верхних дыхательных путей, по отдельности или в комбинации: боковые стенки нёба, ротоглотки, включая миндалины, язык и надгортанник. Классификация VOTE может быть чрезмерным упрощением, которое упускает из виду некоторые взаимодействия, но мы считаем, что это является основой для дальнейшего изучения обструкции глотки при ОАС и для оценки реакции структур верхних дыхательных путей на направленные вмешательства. DISE - это качественная, а не количественная оценка событий вибрации и обструкции. Невозможно оценить точный процент обструкции, и 3 (a) нет, (b) частичное, (c) полное, точки отсечения являются наиболее реалистичными и наилучшими для клинического использования. Для количественных измерений больше подходят полисомнография и фарингиальное критическое давление. DISE не предназначен и не позволяет рассчитать частоту (или уровень) обструктивных событий за ночь. Совместное использование Классификации VOTE может облегчить научную оценку DISE в отдельных центрах и, Оперативные методы в отоларингологии, Vol 23, № 1, март 2012 что не менее важно, сбор данных по нескольким центрам и Таблица 2 Классификация VOTE сравнение результатов по всем исследованиям. Наш опыт Направление подсказывает, что сосредоточение внимания на структурах позволяет исследовать 2 основных вопроса: выбор лечения и Ответвление Концентрический A-P Уровень связь между результатами DISE и способами лечения: для Нёбная занавеска хирургии - приспособлениями для изменения положения нижней челюсти или комбинированной терапией. Ротоглотка Классификация VOTE представляет собой общий язык для описания паттернов обструкции во время DISE и может в Основа языка конечном итоге направить вмешательства на лечение Надгортанник (Таблица 2). Наиболее распространенные и известные места Степень обструкции: (0) никакой обструкции (никакой вибрации, обструкции и вибрации находятся в мягком небе, боковых <50%); (1) частичная непроходимость (вибрация 50-75%); стенках фарингеального канала, включая миндалины и (2) полная обструкция (крах>, 75%); (x) не визуализируемый. основание языка. Обструкция на уровне надгортанника встречается реже, но имеет клиническое значение. очередь, в соответствии с классификационной системой Предыдущие большие серии DISE у пациентов с ОАС Fujita, которая охватывает 2 основных области обструкции сообщили о большинстве случаев многоуровневой верхних дыхательных путей глотки: небная /нёбнообструкции, ретропалатинальной, а также ретролингвальной глоточная и гипофарингеальная/ретролингвальная области. обструкции в большом проценте случаев. В общем, Тем не менее, существует 2 основных ограничения одноуровневая обструкция чаще встречается у пациентов с классификации по регионам. легкой ОАС, в то время как при тяжелой ОАС Во-первых, существует значительное анатомическое многоуровневая обструкция является более характерной, что перекрытие между этими областями, в том числе является самой причиной серьезности ОАС. Последующее расширение боковых стенок глотки по всей длине глотки и хирургическое лечение с различными, специфическими для физическое перекрытие языка и мягкого неба. Во-вторых, данного места процедурами здесь обсуждаться не будет. региональный подход может не направлять В течение многих лет методы хирургической оценки хирургическое лечение адекватно. Например, у пациентов фокусировались на классификации пациентов, в первую с гипофарингеальной / ретролингвальной обструкцией, 14 Рисунок 3 Обструкция нёбной занавески. (A) Нет препятствий; (B) полная переднезадняя (AP) обструкция; (C) частичная обструкция AP; (D) концентрическая обструкция. Hohenhorst и др. Лекарственная эндоскопия сна во взрослых 15 Рисунок 4 Обструкция ротоглотки и миндалин. (A) Нет препятствий; (B) полный боковой коллапс; (C) частичная обструкция миндалин; (D) полное препятствие, «целующиеся» миндалины; (E) «целующиеся» миндалины, вид в полости рта. боковые стенки ротоглотки, язык и надгортанник могут играть более заметную роль. Поскольку хирургические процедуры могут оказывать различное влияние на эти структуры и их вклад в обструкцию верхних дыхательных путей, различие между структурными изменениями может играть решающую роль в выборе процедур и улучшении результатов. Мнение экспертов свидетельствует о том, что показатели хирургического успеха ниже при концентрической обструкции. Концентрическая обструкция обычно связана с более высоким индексом массы тела и, в частности, с увеличением окружности шеи. Одним из самых больших преимуществ DISE является индивидуальный анализ, который позволяет 16 Оперативные методы в отоларингологии, Vol 23, № 1, март 2012 Рисунок 5 Обструкция основания языка. (A) Частичное AP препятствие; (B) полное препятствие AP; (C) гипертрофированные язычные миндалины; (D) пациент с обструкцией основания языка при выполнении подтяжки подбородка. проводить индивидуальную и специфическую для пациента терапию в зависимости от местоположения и количества. Хотя у нас сложилось впечатление, что показатели успешности хирургического лечения у пациентов, отобранных с помощью DISE, лучше, чем в среднем, это должно быть подтверждено в других исследованиях. В отличие от большинства методов хирургической оценки, DISE не только уникально предлагает динамическую оценку верхних дыхательных путей в условиях, которые идеально имитируют естественный сон, но также позволяет визуализировать определенные структуры, которые способствуют обструкции верхних дыхательных путей. Эта основанная на структуре характеристика является основой DISE и должна быть основой любой системы классификации. Запись и составление отчетов о спецификациях структуры позволит сравнивать данные по центрам и процедурам. Структуры в классификации VOTE Наш опыт проведения более 7500 обследований DISE позволяет предположить, что выбранная группа структур способствует сужению верхних дыхательных путей и / или обструкции при нарушении дыхания во сне, индивидуально или в сочетании. Классификация VOTE (таблица 2) оценивает эти структуры и степень сужения дыхательных путей. Нёбная занавеска. Обструкция нёбно-глоточной зоны возникает на уровне мягкого неба, язычка или ткани боковой стенки глотки на уровне носоглотки. Поскольку эти 3 структуры не являются полностью различными объектами - как анатомически, так и в DISE - мы сгруппировали их вместе. Закрытие дыхательных путей, связанное с полостью, может происходить с коллапсом в переднезадней или концентрической конфигурации, но редко в боковой конфигурации (Рисунок 3 A-D). Боковые стенки ротоглотки, включая миндалины. Боковые стенки ротоглотки включают 2 структуры: миндалины и ткани боковой стенки глотки, которые включают мускулатуру и прилегающие жировые отростки парафарингеальной области. Обе структуры разрушаются в боковой конфигурации, хотя это может происходить в сочетании с разрушением других структур, в результате чего получается концентрический рисунок. При наличии коллапса боковой стенки может быть трудно (но, конечно, не невозможно) определить, играют ли миндалины или боковые стенки значительную роль, отражая потенциальные подтипы. Важно отметить, что это различие может иметь важные последствия для выбора лечения и его результатов. В то время как классификация VOTE в значительной степени основана только на результатах DISE, исследование размера миндалин и тканей боковой стенки глотки во время обычного обследования полости рта может иметь неоценимое значение при определении потенциального вклада каждой структуры. Обструкция, связанная с ротоглоткой, может происходить с коллапсом в боковой или концентрической конфигурации, но не в переднезадней конфигурации (Рисунок 4 A-E). Основание языка. Обструкция основания языка является распространенным обнаружением DISE и приводит к переднезаднему сужению верхних дыхательных путей. В естественном сне наблюдается снижение мышечного тонуса языка, особенно во время не-быстрого и быстрого сна, который более выражен у пациентов с ОАС, чем у здоровых людей. Закрытие дыхательных путей, связанное с основанием языка, происходит с коллапсом в переднезаднем направлении (Рисунок 5 A-D). Hohenhorst и др. Лекарственная эндоскопия сна во взрослых 17 Рисунок 6 Обструкция надгортанника. (A) Переднезадний; (B) боковой. Надгортанник. Эпиглоттический коллапс происходит в 1 из 2 конфигураций, переднезадний (рис. 6А) или боковой (рис. 6В), но не концентрический. Переднезадний коллапс может привести к складчатости надгортанника с, по-видимому, сниженной структурной жесткостью надгортанника или с видимым последующим смещением всего надгортанника к задней стенке глотки, с нормальной структурой надгортанника. Второй рисунок, боковое сгибание или инволюция, согласуется с центральной вертикально ориентированной складкой уменьшенной жесткости надгортанника. Надгортанник может быть недооценен как фактор у пациентов с нарушениями дыхания во сне, и значительная часть пациентов с ОАС действительно демонстрирует значительный эпиглоттический вклад в обструкцию дыхательных путей во время DISE. DISE может обеспечить уникальную оценку надгортанника, так как его очевидная роль не была продемонстрирована, как это было четко продемонстрировано другими методами оценки (Fujita, Mallampati / Friedman). Другие структуры Хотя обструкция дыхательных путей при нарушениях дыхания во сне встречается реже, она может быть связана с другими структурами. В редких случаях коллапс выше уровня VOTE, например, из-за массивных носовых полипов, гипертрофии аденоидов или новообразований носоглотки или ниже уровня VOTE, например, уровня голосовых связок, при отечном отравлении или параличе голосовых связок может быть визуализирован. Обычно это обнаруживается уже при пробуждении. Как указано, они отмечены отдельно. Мы не хотим минимизировать их потенциальную роль, но считаем, что классификация VOTE отражает закономерности, наблюдаемые у подавляющего большинства пациентов. Степень сужения дыхательных путей Классификация VOTE включает качественную оценку степени сужения дыхательных путей, разделенную на следующие показатели: Нет (как правило, без вибрации вовлеченной структуры и сужения дыхательных путей менее чем на 50% по сравнению с размерами во время состояния отсутствия апноэ) Частичное (вибрация, сужение на 50-75%) или Полная (обструкция, сужение более 75%, и отсутствие воздушного потока). Мы признаем, что дифференциация между тремя категориями не всегда ясна, хотя оценка степени обструкции была продемонстрирована как имеющая умеренную надежность. На уровне 1 в верхних дыхательных путях может присутствовать частичный коллапс (вибрация, храп) в то время как на другом уровне может быть обнаружен полный коллапс. Классификация VOTE немного отличается от того, что мы независимо разработали для использования в нашей практике, поскольку она отражает наиболее фундаментальные аспекты оценки DISE. Классификация VOTE не исключает добавления оценок, характерных для центра. Преимущество DISE состоит в том, что он допускает определенные маневры, начиная от ручного закрытия только рта (рисунок 1) до тяги Эсмарха / челюсти (рисунок 2). Оперативные методы в отоларингологии, Vol 23, № 1, март 2012 Само собой разумеется, что несколько отдельных таблиц могут Ссылки использоваться во время одного DISE для записи изменений в 1. Croft CB, Pringle M: Назендоскопия сна: методика оценки храпа и обструктивного апноэ во сне. Clin Otolaryngol Allied Sci 16: 504-509, модели коллапса, которые происходят, например, после оценки 1991 с толчком челюсти или измененным положением тела. 18 Осложнения В литературе нет серьезных побочных эффектов или чрезвычайных ситуаций, описанных с помощью DISE. В более чем 7500 комбинированных эндоскопических исследованиях эндотрахеальная интубация, трахеостомия или использование мумазенила никогда не требовались. В случае передозировки может потребоваться управление дыхательными путями с использованием положительного давления или, в редких случаях, дыхательных путей с ларингеальной маской. В тех случаях, когда при исследовании сна отмечается выраженная десатурация кислорода, кислородная недостаточность (например, 2-4 л / мин с помощью удара по маске или носовой канюле) может помочь предотвратить нежелательную десатурацию. Может произойти аспирация слюны, но это редко и обычно не опасно. Однако, это может поставить под угрозу процедуру из-за сильного кашля. Ларингоспазм встречается редко. Регургитация и рефлюкс аспирационной кислоты теоретически возможны и могут потребовать специального лечения. Авторы не сталкивались с такими случаями. Для предотвращения осложнений у пациентов с высоким риском, таких как пациенты с индексом массы тела 35 кг/м2, проблемными анатомическими особенностями (короткая шея, измененное положение IV по Маллампати), DISE может проводиться одновременно с введением положительного давления в дыхательных путях. Заключение DISE является действительным дополнением к полисомнографии и клинической оценке у бодрствующего пациента. Предполагается, что правильная техника и производительность - это надежный и безопасный инструмент для визуального и акустического обнаружения и анализа явлений верхних дыхательных путей во время сна. Анатомические структуры, которые участвуют в формировании звука и обструкции верхних дыхательных путей, могут быть определены индивидуально. Выявив конкретные структуры, способствующие коллапсу, хирурги могут потенциально разработать целевые и эффективные планы лечения. Индивидуальное терапевтическое планирование с учетом выбора и масштабов хирургических процедур может быть оптимизировано. С помощью пассивных маневров можно оценить потенциальную эффективность внутриротовых устройств или других нехирургических вариантов. В различных исследованиях изучалась связь между обнаружениями DISE, результатами операций на небе и приспособлениями для изменения положения нижней челюсти. Мы надеемся, что внедрение системы VOTE поможет сопоставить результаты, как внутри, так и между индивидуумами. Совместное использование классификации VOTE может облегчить научную оценку DISE в отдельных центрах и, что не менее важно, сбор данных по нескольким центрам. С помощью этих данных мы можем сравнить результаты различных исследований и расширить наши знания и найти подтверждающие доказательства того, действительно ли DISE полезен для результатов существующих и новых методов лечения храпа и ОАС. 2. Берри С., Роблин Г., Уильямс А. и др.: Обоснованность назэндоскопии во сне при исследовании нарушений дыхания, связанных со сном. Ларингоскоп 115: 538-540, 2005 3. Steinhart H., Kuhn-Lohmann J., Gewalt K и др.: Разрушение верхних дыхательных путей у обычных храпящих и апноэ сна: оценка с помощью медикаментозной эндоскопии сна. Acta Otolaryngol 120: 990994, 2000 4. Родригес-Бруно К., Гольдберг А.Н., МакКаллох К.Э. и др. Тест-повторная проверка достоверности медикаментозной эндоскопии сна. Otolaryngol Head Neck Surg 140: 646-651, 2009 5. Кезириан Э.Дж., Уайт Д.П., Малхотра А. и др. Межотраслевая достоверность медикаментозной эндоскопии сна. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 136: 393-397, 2010 6. Марэ Дж. Значение седеновой назэндоскопии: сравнение между храпящими и не храпящими пациентами. Clin Отоларингол Allied Sci 23: 74-76, 1998 7. Иванага К., Хасегава К., Шибата Н. и др .: Эндоскопическое исследование пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна во время медикаментозного сна. Acta Otolaryngol Suppl (550): 36-40, 2003 8. Камиллери А.Е., Рамамурти Л., Джонс П.Х .: Назэндоскопия сна: какая польза от лечения храпящих? J Laryngol Otol 109: 1163-1165, 1995 9. Хессель Н.С., Фриз Н.: Повышение индекса апноэ-гипопноэ после увулопалатофарингопластики: анализ неудачи. Clin Отоларингол Al-lied Sci 29: 682-685, 2004 10. Крофт К.Б., Прингл М: Назэндоскопия сна: методика оценки храпа и обструктивного апноэ во сне. Clin Otolaryngol Allied Sci 16: 504-509, 1991 11. Johal A, Battagel JM, Kotecha BT: Назэндоскопия сна: диагностический инструмент для прогнозирования успеха лечения с использованием продвинутых шипов нижней челюсти при обструктивном апноэ во сне. Eur J Orthod 27: 607-614, 2005 12. Джохал А., Гектор М.П., Баттагель Дж. М. и др .: Влияние назэндоскопии сна на результаты шинильной терапии с продвижением нижней челюсти у пациентов с нарушениями дыхания, связанными со сном. J Otolaryngol Otol 121: 668-675, 2007 13. Хессель Н.С., де Фриз Н.: Диагностическая обработка социально неприемлемого храпа. II. Эндоскопия сна. Eur Arch Otorhinolaryngol 259: 158-161, 2002 14. Ден Хердер С, ван Тинтерен Н, де Врис Н: эндоскопия сна по сравнению с измененной оценкой Маллампати при апноэ во сне и храпе. Ларингоскоп 115: 735-739, 2005 15. Рабело Ф.А., Брага А., Кюппер Д.С. и др. Пропофол-индуцированный сон: полисомнографическая оценка пациентов с обструктивным апноэ во сне и контрольная группа. Otolaryngol Head Neck Surg 142: 218-224, 2010 16. Садаока Т., Какицуба Н., Фудзивара Ю. и др .: Значение nasen-doscopy для сна у пациентов с подозреваемыми нарушениями дыхания, связанными со сном. Clin Otolaryngol Allied Sci 21: 485-489, 1996 17. Хиллман Д.Р., Уолш Дж.Х., Мэддисон К.Дж. и др. Эволюция изменений при разрушении верхних дыхательных путей при медленной индукции анестезии пропофолом. Анестезиология 111: 63-71, 2009 18. Прингл М.Б., Крофт CB: система оценок для пациентов с обструктивным апноэ во сне, основанная на назэндоскопии сна. Clin Отоларингол Allied Sci 18: 480-484, 1993 19. Абдулла В.Дж., Винг Й.К., Ван Хасселт К.А .: Видео-сонэндоскопия: опыт Гонконга. Otolaryngol Clin North Am 36: 461-471, 2003 20. Котеча Б.Т., Ханнан С.А., Халил Х.М. и др .: Назендоскопия сна: 10-летнее ретроспективное аудиторское исследование. Eur Arch Otorhinolaryngol 264: 1361-1367, 2007 21. Кезириан Э.Дж., Хоэнхорст В., де Врис Н. и др. Эндоскопия сна, вызванная лекарственными препаратами: классификация VOTE. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011 26 мая [Epub впереди печати] 22. Хоэнхорст У., Хортшт М., Грюнвальд С. и др .: Verteilung der Vibra-tionsи Obstruktionslokalisationen под Пропофолшлаф. HNO In-form 29: 174, 2004 23. Байш А., Хейн Г., Гесслер У. и др .: [Поиск подходящей терапии с помощью эндоскопии сна]. Laryngorhinootologie 84: 833-837, 2005
