Загрузил Арпи Даниелян

istoria bolezni 02 10 19

Реклама
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра урологии с нефрологией
Зав. Кафедрой: профессор, д.м.н. Шорманов И. С.
Преподаватель: доцент к.м.н. Соколова Х. А.
История болезни
Цветкова Тамара Александровна, 68 лет
Клинический диагноз
Основное заболевание: первичный хронический пиелонефрит фаза
активного воспаления
Осложнение основного: Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II степени, Сахарный
диабет II типа
Куратор: студентка 8 группы 4 курса
лечебного факультета
Даниелян С.В.
Ярославль, 2019
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. ФИО: Цветкова Тамара Александровна
2. Возраст: 68
3. Пол: женский
4. Образование: Липецкий педагогический институт, филологический факультет
5. Место работы: пенсионерка
6. Занимаемая должность: 7. Домашний адрес: г. Ярославль
8. Дата поступления в клинику: 4.10.2019 СМП через 4 час после начала
заболевания
9. Кем направлен: ССМП
РАССПРОС БОЛЬНОГО (lnterrogatio)
На момент поступления в больницу пациентка предъявляла жалобы на:
-постоянные интенсивные тупые ноющие боли в правой поясничной области
-частые позывы на мочеиспускание, но затрудненное болезненное
мочеиспускание (странгурия)
- желто-коричневый цвет мочи с нехарактерным запахом
- озноб, повышение температуры
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)
С 1980 года пациентку беспокоит частое ночное мочеиспускание(2-5 раз
за ночь), дискомфорт в поясничной области. С данными жалобами к
специалистам не обращалась, лекарственные средства не принимала.
Приблизительно с 26.09.2019 пациентку начало беспокоить отсутствие
привычного для нее ночного диуреза, а также изменение цвета мочи на
темно-желтый.
Утром 03.10.2019 года она заметила частые болезненные позывы на
мочеиспускание с малым объемом мочи. Затем состояние ухудшилось,
пациентка связывает это с употреблением на ужин соленой рыбы. С этого
момента больную начал беспокоить озноб, появилась тупая боль в лобковой
области. Примерно через полчаса боль распространилась на правую
подреберную область и стала интенсивнее. Пациентка выпила спазмолитик
(Дротаверин), но это было неэффективно. Около 23:00 боль перешла на
правую поясничную область, стала невыносимой, озноб нарастал, и
пациентка вызвала бригаду СМП. Был сделан укол Кеторолака, который
облегчил состояние пациентки. Бригадой СМП она была доставлена в
больницу. При поступлении в приемный покой были зарегистрированы
жалобы на дискомфорт в правой поясничной области, температура 36’6 С о .
На фоне АБ-терапии в стационаре наблюдается положительная динамика.
Пациентка почувствовала улучшение самочувствия, нормализовались
количественные и качественные свойства мочи.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)
Родилась 26 мая 1951 года в городе Липецк в полной семье. Материальнобытовые условия в детстве и школьные годы описывает как хорошие. Росла и
развивалась нормально, от сверстников не отставала. Пошла в школу в 7 лет,
обучение давалось легко. Окончила 11 классов. После чего поступила в
Липецкий педагогический институт. В 35 лет переехала в Ярославль, где и
живет по сей день. Присутствовала постоянная физическая нагрузка.
Профессиональных вредностей не отмечается. На данный момент проживает
одна в квартире, бытовые условия хорошие. Питается дома, регулярно. Не
курит. Алкоголь не употребляет. В 1981 году была выявлена
гипертоническая болезнь II типа. 2009 году перенесла ишемический инсульт,
наблюдается у невролога. В январе 2019 года был поставлен диагноз
Сахарный диабет 2 типа.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Менструации начались в
13 лет. Климакс в 55 лет. В браке не состояла, детей нет. Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и у
родственников
отрицает.
Наследственность
отягощена
наличием
мочекаменной болезни у ближайших родственников. Аллергии на
лекарственные средства нет. Операции: аппендэктомия в 23, 2 аборта – в 20 и
25 лет. Гемотрансфузий не проводилось. Не курит, алкоголь не употребляет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)
Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное,
сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное,
конституция нормостеническая . Вес – 66 кг , рост – 152 см, индекс массы тела =
28,6 кг/м2 (избыточная масса тела), температура тела в подмышечной впадине –
36,0 Со .
Цвет кожных покровов бледно-розовый. Депигментации кожи не
наблюдается. Сыпи (эритемы, розеолы, папулы, пустулы, пятна)
отсутствуют. Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки,
микрогемангиомы не наблюдаются. "Бабочка" на лице не отмечается.
Геморрагии и расчесы не выявлены.
Видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов умеренная.
Эластичность кожи, тургор тканей сохранены. Ногти гладкие,блестящие.
Волосы густые, не ломаются.
Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные;
высыпаний не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина складки
ниже лопатки 1,5 см.
Анасарка отсутствует. Болезненности при пальпации, а также
крепитации не отмечается.
Из лимфатических узлов пальпируются подчелюстные, подмышечные и
паховые. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные(передние и
задние),
надключичные,
подключичные,
локтевые,
подколенные
лимфатические узлы не пальпируются. Величина пальпируемых 5 мм,
овальной формы, плотные по консистенции, не спаяны друг с другом и
кожей; при пальпации безболезненны, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты слабо, равномерно. Тонус сохранен, при пальпации
безболезненны.
Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без изменений;
имеются физиологические искривления позвоночника (лордоз и кифоз).
Болезненности при пальпации и поколачивании не наблюдается. Утолщения
и неровности надкостницы не отмечается. Размягчения костей нет.
Конфигурация суставов правильная, припухлости не наблюдается, кожа
над ними не изменена. При пальпации местная температура не отличается от
общей температуры тела. Костные выступы и бурситы не выявлены.
Болезненности при поколачивании нет. Движения в суставах как пассивные,
так и активные свободные в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, придаточные пазухи при пальпации
безболезеннные. Изменения голоса не выявлено .
Грудная клетка нормостеническая симметричная. Западения или
выпячивание над- и подключичных ямок не обнаружено.
Ширина
межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер умеренное косое.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанное, движения
грудной клетки равномерные. Частота дыхательных движений 16 раз в
минуту. Дыхание глубокое, ритмичное.
При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная.
Голосовое дрожание умеренное, одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всей
поверхностью легких.
Топографическая перкуссия:
Поля Кренинга справа и слева 8 см.
Высота стояния верхушек
Правое легкое
Левое легкое
Спереди
На 4 см выше ключицы
На 4 см выше ключицы
Сзади
На уровне остистого отростка На уровне остистого отростка
V шейного позвонка
V шейного позвонка
Нижняя граница легких
Линия
Правое легкое
Левое легкое
Место
прикрепления
—
Окологрудинная
хряща VI ребра
Нижний край VI ребра
—
Срединно-ключичная
Нижний край VII
Передняя подмышечная Нижний край VII ребра
ребра
Нижний край VIII
Средняя подмышечная Нижний край VIII ребра
ребра
Нижний край
IХ
Нижний край IХ ребра
Задняя подмышечная
ребра
Нижний край Х ребра
Нижний край Х ребра
Лопаточная
На уровне остистого На уровне остистого
отростка ХI грудного отростка ХI грудного
Околопозвоночная
позвонка
позвонка
Подвижность легочных краёв
Линия
Справа
Слева
вдох
выдох
сумма вдох
выдох сумма
3
3
6
—
—
—
Срединноключичная
4
8
4
4
8
Средняя подмышечная 4
3
3
6
3
3
6
Лопаточная
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких
везикулярное . При бронхофонии выслушивается тихая речь с обеих сторон
одинаково и слабо.
Система кровообращения
При осмотре артерий патологической пульсации не выявлено. При
пальпации артерии эластичные. Пульс на лучевых, бедренных, подколенных
артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный с частотой 65 в минуту,
напряженный, полный, дефицита нет.
Артериальное давление на плечевых артериях 130/70 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний не
обнаружено. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см
кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина 2 см. Систолического и
диастолического дрожания нет.
При перкуссии граница относительной тупости сердца: левая по
срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя на 3 ребре, правая на 1
см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Поперечник сердца 12см. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины,
левая на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя
на 4 ребре.
Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные с частотой
сердечных сокращений 65 в минуту, шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
Язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, налетов,
язв, трещин нет. Зубы санированы.
Окраска десен светло-розовая, кровоточивости не наблюдается. Мягкое
и твердое небо розовой окраски, налетов геморрагии, изъязвлений нет. Зев и
задняя стенка глотки розовой окраски. Миндалины не увеличены, разовые.
Запаха изо рта нет.
Исследование живота
Живот правильной формы. Выпячиваний не отмечается. Брюшная
стенка равномерно участвует в акте дыхания. Грыж и видимых пульсаций не
наблюдается. Пупок не выпячен. Перистальтика на глаз не видна.
Расширения подкожных вен не отмечается. Симптом «голова медузы»
отсутствует.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, напряжения нет,
болезненность при пальпации не определяется. Зоны гиперестезии
отсутствуют. Болезненности в пузырной точке, точке Мюсси,
панкреатической и пилорической, а так же аппендикулярных точках Мак
Бурнея и Ланца нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга и
Симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии отсутствуют.
расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличения печени и
селезенки не наблюдается.
При методической, глубокой, скользящей пальпации по В.П. Образцову
и Н.Д. Стражеско:
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде
гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, безболезненная при
пальпации, подвижная; в правой подвздошной области определяется слепая
кишка в виде умеренно подвижного цилиндра толщиной 2 см, слегка
урчащего, безболезненного. Подвздошная кишка не пальпируется.
Червеобразный отросток не прощупывается. Поперечная ободочная кишка
пальпируется в виде цилиндра толщиной 2 см, на 3 см выше пупка, умеренно
подвижная, безболезненная урчание не определяется.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, симптомов
свободной жидкости в животе не выявляется. Шум плеска отсутствует.
При аускультации кишечника выслушивается перистальтика, шума
трения брюшины не отмечается.
Трещина, геморроидальных узлов и выпадении слизистой прямой кишки
не наблюдается. Стул один раз в сутки, оформленный.
ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЕНКА
Видимого увеличения в области проекции печени и селезенки не
наблюдается, пульсация печени отсутствует.
Перкуссия печени по М.Г. Курлову:
1 точка ( верхняя граница печеночной тупости) –на уровне 5 ребра
2 точка ( нижняя граница печеночной тупости) – на уровне края левой
рёберной дуги по срединно-ключичной линии.
3 точка – на одном уровне по передней срединной линии.
4 точка – на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и
пупком.
5 точка – на уровне 7-ого ребра по левой рёберной дуге. Размеры печени по
Курлову: 10,8,7 см.
Нижний край печени не пальпируется, пальпация безболезненна. Желчный
пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна. Симптом
Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера на момент осмотра
отрицательные.
При осмотре области селезенки увеличения не наблюдается. При перкуссии
селезенки по средней подмышечной линии она определяется между IX и XI
ребром. Длинник селезенки (между 1 и 2 точками) 6 см. Поперечник (между 3
и 4) 4см. Селезенка не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируютя. Симптом
Пастернацкого положительный справа. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуторно дно мочевого пузыря определяется на уровне костей лона.
Мочеиспускание свободное учащенное в ночное время суток от 4 раза в
сутки, безболезненное. До 2 до 5 раз.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При осмотре шеи щитовидная железа не видна. При пальпации
определяется перешеек щитовидной железы, безболезненный, подвижный.
Доли щитовидной железы не пальпируются. При перкуссии щитовидной
железы, симптомов загрудинного ее расположения не отмечается. При
аускультации шума над щитовидной железой не выслушивается. Вторичные
половые признаки по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Умственное развитие нормальное. Речь и понимание речи не нарушены.
Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели одинаковой величины, зрачки
одинаковые, реакция зрачков на свет сохранена. Слух сохранен.
Координация движений правильная. В позе Ромберга устойчива.
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови
От 04.10.2019: лейкоцитоз - 13,1*10 9 /L
Общий анализ мочи
От 4.10.2019: лейкоциты – 4-6 в п/з, эритроциты – 6-10 в п/з, pH =5.0
От 7.10.2019: лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – 2-4 в п/з, ураты +, pH = 6.5
Заключение: нефротический синдром (лейкоцитурия, микрогематурия,
УЗИ 09.10.2019
Правая почка: 10,5*4,4 см, расположена в типичном месте, подвижна.
Паренхима 1,3 см, не отёчна, однородна. ЧЛК не расширен. Камней не
выявлено.
Левая почка: 8,1*4,2 см, расположена в типичном месте, подвижна.
Паренхима 1,3 см, не отёчна, однородна. ЧЛК не расширен. Камней не
выявлено.
В проекции надпочечников объемных образований не выявлено.
Мочевой пузырь: пустой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаков острого пиелонефрита на момент осмотра не
выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
Жалоб на:
 Озноб, повышенную температуру 36,6 С0.
 постоянные интенсивные тупые ноющие боли в правой поясничной
области
 частые позывы на мочеиспускание, но затрудненное болезненное
мочеиспускание (странгурия)
 желто-коричневый цвет мочи с нехарактерным запахом
Данных anamnesis morbi:
 частые болезненные позывы на мочеиспускание с малым
объемом мочи; озноб, тупая боль в лобковой области, которая в
дальнейшем распространилась на правую подреберную область и стала
интенсивнее, а затем боль перешла на правую поясничную область,
стала невыносимой
Данных лабораторных анализов мочи:
 Нефротический синдром (лейкоцитурия, микрогематурия).
Данных лабораторных анализов крови:
 Лейкоцитоз
Ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: первичный хронический пиелонефрит фаза
активного воспаления
Осложнение основного: Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II степени, Сахарный
диабет II типа
Дневник курации
Дата
07.10.2019
08.10.2019
09.10.2019
Состояние больного
Температура 36,8 C, пульс 64 удара
в минуту, частота дыхания 17 в
минуту,
АД
130/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании
состояние
удовлетворительное.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС – 64 в 1 минуту. Живот мягкий,
безболезненный.
Симптом
поколачивания отрицательный. Стул
и
диурез
без
особенностей.
Лечение
Режим: общий.
Температура 36,5 C, пульс 65 удара
в минуту, частота дыхания 17 в
минуту,
АД
120/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании
состояние
удовлетворительное.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС – 65 в 1 минуту. Живот мягкий,
безболезненный.
Симптом
поколачивания
отрицательный.
Стул и диурез без особенностей.
Диета: стол№7
Температура 36,00 C, пульс 68 удара
в минуту, частота дыхания 17 в
минуту,
АД
120/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании
состояние
удовлетворительное.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС – 68 в 1 минуту. Живот мягкий,
безболезненный.
Симптом
поколачивания
отрицательный.
Стул и диурез без особенностей.
Диета: стол№10
Диета: стол№7
Rp.: Tab. Omeprozoli
0,02 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д.
Rp:
Metronidazoli
D.t.d: №100 in tab.
S: По 1 табл. 3 р/д.
Rp.: Tab. Omeprozoli
0,02 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д.
Rp:
Metronidazoli
D.t.d: №100 in tab.
S: По 1 табл. 3 р/д.
Rp.: Tab. Omeprozoli
0,02 №30
D. S. Пo 1 таб. 2 р/д.
Rp:
Metronidazoli
D.t.d: №100 in tab.
S: По 1 табл. 3 р/д.
Скачать