ОБРАЗЕЦ МИНИСТЕРСТВО ТЫВА РЕСПУБЛИКАНЫН ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАДЫК-КАМГАЛАЛ ЯАМЫЗЫ ТЫВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА «СУТ-ХОЛЬСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ КОЖУУННАЯ БОЛЬНИЦА» 668150 Республика Тыва, Сут-Хольский кожуун, с.Суг-Аксы, ул.Алдан-Маадырская, д.16а email: [email protected] тел/факс: (394-45) 21-283, 21-127 Реестр передачи направления на медико - социальную экспертизу ГБУЗ РТ «Сут-Хольская ЦКБ» № 6 Номер и дата протокола Фамилия, имя, врачебной комиссии, отчество содержащего решение председателя ВК направлении подписавшего гражданина на медико- направление на МСЭ социальную экспертизу (форма 088/у-06) 1 2 Фамилия. Имя, отчество (при наличии) пациента 3 4 От 25.09.2019 г. № 381 Ондар Альберт Степанович 30.07.1980 г. Ооржак Шончалай Сергеевна Главный врач Дата рождения _____________________ Направлен впервые/повт орно 5 Первично Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) 6 с. Суг-Аксы ул Тувинских Добровольцев 11-2 (подпись уполномоченного лица) (расшифровка подписи) 7 044-969-975 24 _________________________ (подпись уполномоченного лица) Дата приема «_____» _____________2019 г. СНИЛС (расшифровка подписи) _____________________ _________________________
