КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ. КОЖНЫЕ СИМПТОМЫ Пролежни • омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождаю щегося местными нарушениями кровообращен ия и нервной трофики. Локализация пролежней • • • • • • • • • область крестца копчик седалищные бугры область большого вертела пятки наружная часть лодыжек локти лопатки затылочная область Стадии пролежней I стадия пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена. Отмечается покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной. Иногда пациенты жалуются на болезненность или повышенную чувствительность в области формирующегося пролежня. II стадия пролежня. Есть поверхностная рана с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красно-розовую, отечную, напоминающую язву рану. III стадия пролежня. Некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожную жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Визуально выявляется пролежень в виде кратерообразной раны с дном из желтоватой омертвевшей ткани. IV стадия пролежня. Обширный, глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью. Обработка кожи при пролежнях Гигиеническая обработка кожи, для поддержания физиологических свойств кожного покрова (влажность, рН кожи, смягчение покровов, повышение упругости), удаление физиологических выделений организма (пот, кожное сало, чешуйки эпидермиса), агрессивных сред испражнений (моча и кал) и дезодорация кожи. Лечебная обработка, применение лекарственных средств в препаративных формах (мазь, крем, раствор, гель, спрей, порошок, присыпка, раствор для наружного применения, другое). Профилактическая обработка кожи, для стимуляции местного кровообращения, восстановления чувствительности, предупреждения растрескивания кожи. Растворы для обработки пролежней Для предупреждения развития пролежней рекомендованы: 2% раствор камфарного спирта, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1-2% раствор танина в спирте, 1% салициловым спиртом 2-3 раза в день. Для лечения пролежней рекомендованы: наружные растворы – 25% раствор MgSO4, 10% гипертонический раствор NaCl с химотрипсином, 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата; парентеральные растворы – внутривенно, капельно 0,5% раствор метронидазола. Не рекомендованы для профилактики и лечения растворы в любых концентрациях: йод, KMnO4 – марганцовка, бриллиантовая зелень, перекись водорода. Профилактика пролежней Ежедневная проверка кожи является обязательной процедурой, которая должна проводиться при уходе за всеми тяжелыми больными и инвалидами. Необходимо обращать особое внимание на области костных выступов и зоны риска развития пролежней. -Для профилактики пролежней следует каждые 2-3 часа менять положение больного в постели, использовать специальные приспособления (надувные круги и т. д.) и противопролежневые матрасы. Все перемещения пациента должны проводиться с максимальной осторожностью, так, чтобы не допустить трения или растяжения кожи. -Нужно использовать мягкое постельное белье и одежду из натуральных материалов. Желательно, чтобы на одежде не было пуговиц, застежек и других элементов, способных создать очаг повышенного давления на кожу. -Необходимо поддерживать в помещении комфортную температуру – не слишком низкую, чтобы больной не простудился, и не слишком высокую, чтобы избежать излишнего потоотделения и образования опрелостей, которые в последующем могут превратиться в пролежни. -Постельное белье должно своевременно меняться, быть сухим и чистым. При необходимости следует использовать специальные гигиенические средства (впитывающие пеленки, памперсы, прокладки и т. д.). Трофическая язва • это дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения омертвевшей ткани вследствие нарушения ее кровоснабжения или иннервации. Такие язвы отличаются длительным течением (дольше 1-2 месяцев) с постоянными обострениями, все они с трудом поддаются лечению. Причины развития • Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 75%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств. Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6-3,5% случаев, но нередко диагностируется только в далеко зашедшей стадии. Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длительное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, травматизацию и раздражающее действие местных методов лечения: многократного ультрафиолетового облучения, повязок с мазями, содержащими деготь, различных “народных средств”, салициловой мази. Лечение трофических язв • Первый этап – это консервативное лечение патологии. Оно, по своей сути, является подготовкой к операции. • Пораженной ноге необходимо придать возвышенное положение. Для уменьшения застоя крови применяют компрессионную терапию с помощью эластичного бинта, эластичного чулка. • Назначаются средства, улучшающие реополиглюкин, ксавин, сермион,), процессы(солкосерил, витамины А, Е). • С десенсибилизирующей целью средства(супрастин, тавегил и др.). микроциркуляцию (трентал, а также трофические назначаются антигистаминные • Для повышения реактивности организма применяется иммунокорригирующая (иммуноглобулин, лизоцим) ииммуностимулирующая (Т-активин, тималин, фитогемагглютинин) терапия. • Местное лечение направлено на ускорение очищения язвы, стимуляцию эпителизации и роста грануляций. Используются иммобилизированные и нативные протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин, ируксомл), ультразвуковая кавитация через растворы антисептиков или антибиотиков, вакуумирование поверхности язвы. • Необходимо регулярно очищать рану от омертвевших тканей (некрэктомия). • После очищения применяются мазевые повязки с облепиховым маслом, солкосерилом, а также искусственные покрытия с коллагеном (метуракол, облекол, комбутек, колоцил) и солями альгиновой кислоты (альгимаф, альгипор). Лечение трофических язв • Второй этап – оперативное лечение трофической язвы. Это основной этап, так как он должен устранить непосредственную причину трофической язвы. • Производится удаление расширенных поверхностных вен или перевязывание несостоятельных перфорантных вен под фасцией при варикозной болезни. • При облитерирующих заболеваниях делают обходное шунтирование, баллонную дилатацию, эндартериэктомию, пластику артерий аллопротезом или аутовеной. Дополнительно выполняется поясничная симпатэктомия. • При повреждении нерва используется невролиз, шов, аутотрансплантация нервов. • При небольших чистых трофических язвах производят аутотрансплантацию кожи проводят. При лучевых поражениях края иссекают, а дно дефекта закрывается кожно-фасциальными лоскутами на ножке. Ожоговые язвы иссекаются в пределах нормальных здоровых тканей с дальнейшим замещением дефекта кожи перфорированным лоскутом. • При злокачественном перерождении язвы - ампутация конечности. Сыпь и Зуд • Сыпь — патологические элементы на коже и слизистых оболочках, отличающиеся от нормальной кожи (слизистой оболочки) цветом, текстурой, внешним видом. • Зуд (лат. pruritus) — неприятное ощущение раздражен ия, жжения и покалывания в какомлибо участке кожи, вызванное различными причинами (воздействие химических веществ, бактерий, паразитов). Ощущение зуда часто выражается в острой потребности потереть или почесать некоторый участок кожи (или слизистой). Уход • При сухости кожи – увлажняющие средства или вазелин. • Избегайте частого умывания с мылом; вместо это используйте увлажняющие средства, например, жидкие кремы, или добавьте чайную ложку растительного масла к пяти литрам воды для умывания. • Умывание раствором бикарбоната натрия (чайная ложка на миску воды) может оказаться эффективным при генерализованном зуде. • При умывании использовать теплую, а не холодную воду. • Попробуйте охладить пораженный участок кожи вентилятором. • При зуде может помочь каламиновый лосьон. • Если пациент чешется, следите за тем, чтобы его ногти были коротко острижены и обработаны пилочкой.. Лечение Чесотка – бензилбензоат (наносить на всю поверхность пораженного участка две ночи подряд; после этого сменить одежду и постельное белье). Через неделю может понадобиться повторить процедуру. Грибковая кожная инфекция – противогрибковые препараты местно, например: мазь Уайтфилда, миконазол или клотримазол (крем) при простом стригущем лишае. В случае множественных поражений – гризеофульвин 500мг один раз в день или кетоконазол 200мг один раз в день перорально в течение трех недель. Лечить ногтевую инфекцию или инфекцию кожи головы перорально в течение 3-6 месяцев. Бактериальные кожные инфекции – генциан фиолетовый, при большой распространенности – антибиотики перорально. Опоясывающий лишай (Herpes Zoster) – при доступности препарата – ацикловир 200мг пять раз в день в течение пяти дней; для достижения эффекта начинать лечение следует в первые 72 часа появления сыпи. Реакция на лекарственные препараты – сыпь и зуд, обычно связанные с началом приема нового препарата. Отмените лекарство и назначьте антигистаминный препарат, например, хлорфенирамин 4 мг трижды в день. В случае тяжелых реакций могут понадобиться стероидные препараты. Проконсультируйтесь со специалистами в случае реакции на противотуберкулезные или АРВ препараты, так как кожная реакция на них может прекратиться через несколько дней, а для лечения важно не прерывать прием этих лекарств без особой необходимости. Лекарственные препараты • Антигистаминные препараты – помогают при аллергической сыпи и при сыпи, вызванной воспалением. Седативные препараты могут помочь наладить сон, например: • Хлорфенирамин 4 мг трижды в день • Прометазин 10-25 мг на ночь • Гидрозицин 25-50 мг на ночь • При тяжелых аллергических реакциях следует назначить стероидные препараты, например, преднизолон 30мг один раз в день в течение пяти дней (60 мг при особенно тяжелых реакциях). Синдром распада опухоли • Угрожающая жизни совокупность метаболических нарушений вследствие быстрого распада опухолевых клеток. Может появиться в течение первых суток химиотерапии новообразований, характеризующихся высокой пролиферативной активностью и высокой химиочувствительностью (особенно лимфома Беркитта и острый лимфобластный лейкоз) или спонтанно (очень редко). Внезапный распад опухолевых клеток приводит к высвобождению большого количества калия, пуринов и фосфатов. Причины развития • Симптомы связанны с осложнениями метаболических нарушений: острой почечной недостаточностью (вследствие осаждения кристаллов мочевой кислоты и фосфата кальция), аритмией (вследствие гиперкалиемии ), тетанией (и другими симптомами гипокальциемии ). Может развиться скрытая форма (только лабораторные отклонения). • Синдром распада опухоли можно диагностировать у больного с большой массой опухоли, у которого развилась острая почечная недостаточность или возникают аритмия или спазмы, а также наблюдается гиперурикемия (>15 мг/дл [893 мкмоль/л]), гиперфосфатемия (>8 мг/дл [2,56 ммоль/л]), гиперкалиемия или гипокальциемия (должны возникнуть ≥2 среди 4 упомянутых метаболических нарушений), или если концентрация мочевой кислоты, калия, фосфатов или кальция в сыворотке изменяются на ≥25 % в течение 3 дней до и 7 дней после начала химиотерапии. Лечение • 1. При развитом синдроме используйте: аллопуринол (макс. до 500 мг/м2), объем поступающей жидкости 4–5 л/24 ч и петлевой диуретик (напр. фуросемид 40–80 мг в/в) так, чтобы удерживать диурез >3 л/24 ч. • 2. Выравнивайте метаболические нарушения: гиперкалиемию , гипокальциемию, гиперфосфатемию . Если удерживается тяжелая гиперурикемия (>15 мг/дл) → рассмотрите лечение расбуриказой обычно в дозе 0,2 мг/кг/сут. • 3. В случае развития острой почечной недостаточности → подберите прием жидкости для диуреза и используйте гемодиализ (эффективно удаляет мочевую кислоту). Профилактика • 1. В течение ≥2 дней до начала химиотерапии назначьте аллопуринол 600 мг/сут. и соответственно (3 л/м2/24 ч) гидратируйте больного (диурез >3 л/24 ч). • 2. При новообразованиях кроветворной системы с большой массой опухолевых клеток рассмотрите применение лейкафереза. Уход за распадающейся опухолью • При наружной локализации опухоли следует 2-3 раза в день очищать раковые язвы от покрывающих их гнойных масс. Обязательно делать это в перчатках. Лучше всего их промывать физиологическим раствором (0.9% раствор хлорида натрия), 3% перекисью водорода или раствором фурацилина – любой из них можно приобрести в аптеке. Можно вымывать гной под небольшим давлением, аккуратно направляя струю раствора на рану из шприца. • Если наложенная на рану повязка сильно мокнет, перевязывайте как можно чаще, по мере необходимости. • Если от раны появляется неприятный резкий запах, используйте таблетки трихопола или метронидозола, мелко истолченные или измельченные при помощи кофемолки. До нанесения препаратов рану необходимо обработать (промыть физраствором, перекисью или раствором фурацилина, как описано выше, и просушить салфетками), после чего слегка припудрить полученным из таблеток порошком. Можно также растворить порошок в небольшом количестве физиологического раствора и обработать рану. Спасибо за внимание!
