Перитонит Доц. Чонка И. И. План лекции 1. Анатомо-физиологические особенности брюшины. 2. Перитонит, определение понятия. 3. Классификация перитонита. 4. Клиническая симптоматика, диагностика и лечение. 5. Отграниченный перитонит (абсцессы брюшной полости). 6. Классификация абсцессов брюшной полости. 7. Клиника, диагностика абсцессов брюшной полости 8. Методы оперативного лечения. 9. Видеофильм. • Перитонит - острое неспецифическое воспаление париетальной и висцеральной брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими проявлениями, нарушениями функций разных органов и систем. • Перитонит - одно из самых тяжелых заболеваний в абодминальной хирургии. Частота его возникновения - 5,5-6,0 на 10000 населения (О.О. Шалимов, 2003). • Перитонит занимает первое место среди причин смерти от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от перитонита зависит от его формы, причин и других факторов и колеблется от 10% до 70% (В.А. Попов, 1985; О.О. Шалiмов, 1991 та iн.). Брюшина у мужчин Брюшина у женщин Классификация По этиологии: 1. Первичный 2. Вторичный Первичный перитонит возникает при попадании микрофлоры в брюшину гематогенным или лимфогенным путем. Вторичный перитонит - это осложнение разных хирургических заболеваний и повреждений. За причинами возникновения вторичного перитонита: 1. Воспалительный - вызванный распространением воспалительного процесса из органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. 2. Травматический 3. Послеоперационный 4. Перфоративный По стадиях: 1. Реактивная 2. Токсичная. 3. Терминальная. По характеру экссудата: 1. Серозный 2. Фибринозний 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6.Смешанный. Классификация По характеру микрофлоры: 1. Аэробный (стафило-стрептококк, кишечная палочка и др.); 2. Анаэробный (бактероиды, пептококи и др.). 3. Смешанный (ассоциации разных микроорганизмов). По течению: 1. Острый 2. Хронический 3. Вялопротекающий. По распространению: Отграниченный - когда очаг воспаления отграничивается от другой части брюшинной полости анатомическими структурами - большим сальником, петлями кишок. Это бывает при хорошей реактивности организма, низкой вирулентности микрофлоры. Примером может быть инфильтрат при аппендиците, холецистите, панкреатите, абсцессах разной локализации. Неотограниченный - когда воспалительный процесс с места возникновение беспрепятственно может распространяться по брюшинной полости. Классификация В зависимости от того, на какие участки брюшинной полости он распространяется, выделяют: местный, диффузный, разлитой, общий перитонит. 1. Местный. Распространяется на 1 из 9-ти анатомических областей передней брюшной стенки, тоесть, на прилегающую к месту возникновения перитонита: при аппендиците - на правую подвздошную область: при холецистите - на правое подреберье. 2. Диффузный. Воспалительный процесс охватывает не только брюшину в месте возникновения, но и распространяется на прилегающие участки, (но не более чем 3 анатомических области). Например, при аппендиците, гинекологическом перитоните в воспалительный процесс втягивается брюшина малого таза, правая, левая подвздошная и надлобковая области. Классификация 3. Рапзлитой. Воспалительный процесс распространяется больше, чем на 3, но не более, чем на 6 анатомических участков. Например, проявления воспаления оказываются в нижнем этаже брюшинной полости при аппендиците, перфорации сигмы, кишечной непроходимости. 4. Общий. Проявления воспаления оказываются по всей брюшинной полости. По степени тяжести І - легкая степень; II степень - средней тяжести. III-А степень - тяжелая. III-Б степень - очень тяжелая. IV степень - терминальная. Стадии перитонита 1. Реактивная (до 24 час). 2. Токсичная (24-72 час). 3. Терминальная (после 72 час). Клиническая симптоматика. 1.Постепенно нарастающая боль в животе. 2. Тошнота, рвота, икота, задержка стула, газов. 3. Изменение формы живота: сначала напряжен, впоследствии раздут. 4. Положительные симптомы: Щоткина-Блюмберга Роздольского Воскресенского Куленкампфа 5. Уменьшение «печеночной тупости», (тимпанический звук с металлическим оттенком), "гробовая тишина" (исчезновение перистальтических шумов), с-м Лотейссена (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы) 6.Токсические ножницы: нарастание пульса – снижение температуры. Симптом Щоткина-Блюмберга Симптом Щоткина-Блюмберга Симптом Воскресенского Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Пневматоз кишечника. Обзорная рентгенограмма брюшной полости, чаши Клойбера . Схема образования чаш Клойбера. Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области. Парааппендикулярний инфильтрат. Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной области. Парааппендикулярний абсцесс. Ультразвуковая сканограмма мезогастрия. Межпетлевой абсцесс. Расширенные петли тонкой кишки, экссудат, пленки фибрина. Лапароскопия. Экссудат и пленки фибрина между петлями кишки. Тактика лечения Всех больных острым перитонитом направляют в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить наркотики, аналгетики, спазмолитики. Предоперационная подготовка должна быть индивидуальной и длиться не более 2 час. У крайне запущенных больных 4-6 часов. Задание оперативного вмешательства: 1. Ликвидация причин (источника) перитонита. 2. Удаление экссудата и санация брюшинной полости. 3.Декомпресия кишечника, дренирования брюшинной полости. Техника выполнения программированной лапараперции - общий вид операционной раны. Техника выполнения программированной лапараперции - разведение краев операционной раны. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Самая частая локализация абсцессов при гнойном перитоните 1 - правосторонний поддиафрагмальный 2 - левосторонний поддиафрагмальный 3 - подпеченочный 4 - абсцесс правой подвздошной ямки 5 - тазовый 6 - абсцесс возле корня брыжейки сигмовидной кишки 7 - межкишечный Схематическое изображение поддиафрагмального пространства, ограниченного сверху диафрагмой и снизу поперечно-ободочной кишкой а - в профиль - в фас в - положение разных поддиафрагмальных пространств Локализация брюшинных абсцессов. Левосторонний сагитальний разрез. 1 - левосторонний верхний поддиафрагмальный 2,3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный 4 – правосторонний передне-верхний поддиафрагмальный 5 - наружный поддиафрагмальный 6 - подпеченочный 7 - сальниковой сумки 8 - ретроцекальний 9 - тазовый Локализация брюшинных абсцессов. Правосторонний сагитальний разрез. 1 - правосторонний передне-верхний поддиафрагмальный 2 - правосторонний передне-нижний поддиафрагмальный (подпеченочный) 3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный (сальниковой сумки) 4 - межкишечный 5 - брижейки тонкой кишки 6 - тазовый Локализация апендикулярних абсцессов 1 2 – подвздошной ямки 3 - тазовый 4ретроцекальний Самые частые локализации аппендикулярных абсцессов 1 - ретроцекальная 2 - в правой 1 подвздошной области 3 - в полости малого таза 2 3 Локализация поддиафрагмальных абсцессов. Вид сбоку. 1- подпеченочный абсцесс 2 - передний поддиафрагмальный 3 - верхний поддиафрагмальный 4 - задний поддиафрагмальный 5 - абсцесс сальниковой сумки Локализация поддиафрагмальных абсцессов. Вид спереди. 1 - подпеченочный абсцесс 2 - верхний поддиафрагмальный 3 - левосторонний поддиафрагмальный 4 - абсцесс в области ворот селезенки 4 Клиника поддиафрагмальных абсцессов • • • • • 1. Зависит от локализации абсцесса. 2. Боли в подреберной и поясничной областях. 3. Гектическая температура. 4. Интоксикация. 5. Симптом Дюшена – втяжение эпигастральной области при вдохе и выпячивание ее при выдыхе. • 6. Симптом Литтена – втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе. • 7. Симптом Сенатора - неподвижность позвоночника при ходьбе. • 8. Симптом Мюсси-Георгиевского. Локализация брюшинных абсцессов. Левосторонний сагитальный разрез. 1 - левосторонний верхний поддиафрагмальный 2,3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный 4 - правосторонний передне-верхний поддиафрагмальный 5 - наружный поддиафрагмальный 6 - подпеченочный 7 - сальниковой сумки 8 - ретроцекальный 9 - тазовый Локализация брюшинных абсцессов. Правосторонний сагитальний разрез. 1 - правосторонний передневерхний поддиафрагмальный 2 - правосторонний передненижний поддиафрагмальный (подпеченочный) 3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный (сальниковой сумки) 4 - межкишечный 5 - брыжейки тонкой кишки 6 - тазовый Клиника тазовых абсцессов 1. Интенсивная боль в нижних отделах живота. 2. Тенезмы, болезненность при акте дефекации. 3. Частый жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание. 4. При пальцевом исследовании прямой кишки нависание передней стенки и резкая болезненность, инфильтрат с флюктуацией. Абсцесс дугласового пространства (варианты прорыва) 1,2 - в свободную брюшную полость 3 - в мочевой пузырь 4 - в прямую кишку Оперативное лечение абсцессов Забрюшинный доступ к правостороннему поддиафрагмальному абсцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б). а б Доступ к абсцессу в правом задне верхнем поддиафрагмальном пространстве - расположение абсцесса в правом нижнем пространстве. 1 - печень 2 - абсцесс Абсцесс дренируют без раскрытия плевральной и брюшной полости Пункция и последующее раскрытие абсцесса дугласового пространства через переднюю стенку прямой кишки Пункция и следующее раскрытие абсцесса дугласового пространства через задний свод влагалища Метод забрюшинного дренирования абсцесса в правом передне верхнем пространстве 1 - абсцесс 2 - печень 3 - диафрагма 4париетальная брюшина Раскрытие абсцесса через прямую кишку Лечение тазового абсцесса по Jackson, Elem а - типичный тазовый абсцесс - в полость абсцесса введенный катетер, манжета раздута в - абсцесс частично пустой, количество воздуха в манжете уменьшено г - абсцесс пустой, воздух из манжеты катетера выпущен Дренирование абсцесса через разрез в стенке кишки Задняя кольпотомия Дренирование абсцесса через кольпотомный разрез Схематическое изображение чрезбрюшинных методов дренирования абсцессов сальниковой сумки
