АЛКОГОЛЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ А.А. Оразмурадов, А.И. Сащенко, П.П. Огурцов, Ф.А. Паенди Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Кафедра факультетской терапии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 Употребление алкоголя вышло за рамки катастрофичного не только среди мужской части населения, но и женской, включающей и беременных женщин. Репродуктивное здоровье женщины — будущей матери и мужчины — будущего отца определяет физическое и психическое здоровье новорожденного. В современных условиях — условиях упрощенного отношения общества к вредным привычкам, алкоголизм и табакокурение вышли за рамки медицинской проблемы, что требует пристального внимания к данной проблеме не только врачей, но и социума. Показатели, характеризующие здоровье и демографическую ситуацию в России в целом, прямо или косвенно зависели и зависят от потребления алкоголя. При этом отмечается обратная зависимость: чем выше уровень потребления алкоголя, тем менее благополучными оказываются показатели здоровья населения России. Проблему злоупотребления алкоголем характеризует показатель потребления алкогольных напитков в расчете на душу населения. На международном совещании «Алкоголь и насилие идут рядом», прошедшем в Москве (2007), были представлены следующие цифры: в РФ на душу населения приходится 15,5 л чистого спирта, в странах ЕС — 10,2—12,8 л. Распространение алкоголизма среди населения имеет не только тяжелые медицинские последствия, но оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы. Согласно сведениям, опубликованным Российским еженедельником «Demoscope Weekly» (2007), число больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы, быстро нарастало в 1970—1980-е годы, увеличившись с 603 тысяч человек в 1970 году до 2812 тысяч человек в 1985 году, или в 4,7 раза. К 1990 году это число снизилось до 2466 тысяч человек (на 5,7%), а к концу 1990-х годов — до уровня около 2,2 миллиона человек. В 2005 году оно составляло 2191 тысячу человек, или 1547 в расчете на 100 тысяч постоянного населения против 1959 в 1985 году. За последние 20 лет снизилось и число лиц, взятых под наблюдение с впервые установленным диагнозом алкоголизм и алкогольный психоз. В 2005 году оно составило 209 тысяч человек против 381 тысячи в 1985 году, или 147 против 266 в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения. Из всех причин смертности среди москвичей выделяется смертность от алкоголя. Так, за период с 1992 по 1995 год число умерших от случайного отравления алкоголем, хронического алкоголизма, алкогольного психоза, алкогольного цирроза печени выросло в 5,4 раза, за период с 1998 по 2000 год — в 2 раза. Особую тревогу вызывает тот факт, что если число мужчин, умерших от алкоголизма 308 Оразмурадов А.А. и др. Алкоголь и беременность с 1992 по 1995 год, увеличилось в 4,9 раза, то женщин — в 8,4 раза, за 1998— 2000 год — в 2 и 2,3 раза соответственно. Смертность женщин трудоспособного возраста от причин, связанных с употреблением алкоголя, еще выше. В период 1992—1995 гг. смертность женщин в трудоспособном возрасте возросла в 7,8 раза, а с 1998—2000 гг. — в 2,3 раза (В.Е. Радзинский, С.Д. Семятов, 2005). Результаты проведенного обследования (В.Е. Радзинский и соавт., 2002) беременных женщин московского мегаполиса показали: 1. Среди беременных широко распространено употребление алкоголя — 41,6% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, из них 0,2—1% относятся к категории сильнопьющих. 2. Наиболее часто встречается их употребление в возрастной группе 20— 25 лет — 43% и в возрасте 26—30 лет — 26% обследованных женщин. 3. Среди женщин, не состоящих в браке, 13% допускают употребление алкоголя во время беременности. Клиническое обследование показало, что более половины женщин (54%), добровольно сообщивших об употреблении алкоголя, беременели в состоянии алкогольного опьянения. Средний возраст начала употребления алкоголя среди беременных — потребительниц алкоголя составил 15,7 ± 0,3 лет. Средняя частота употребления алкоголя — раз в неделю. Из алкогольсодержащих напитков беременные отдавали предпочтение вину — причем 56,25% женщин употребляли сухое вино, 26,5% — пиво, а остальные 17,2% — шампанское. 34 беременные (53,1%) из 64, умеренно употреблявших алкоголь до беременности, отрицали его употребление во время настоящей беременности. 9,4% беременных относились к категории сильно пьющих до момента наступления беременности, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин. В возрастной группе 31 год и старше никто не отказался от употребления алкоголя во время настоящей беременности (А.И. Сащенко, 2007). Этанол является неотъемлемым элементом культуры и быта многих народов и, прежде всего, народов, относящихся к европейской цивилизации [R.L. Floyd et al., 1999]. Тератогенное действие алкоголя отмечено давно: в Древнем Риме женщинам запрещалось пить вино, а на Руси существовал обычай — молодые на свадьбе не должны были прикасаться к вину. Ислам вовсе запрещает его потребление. В начале XVIII века в Англии в период так называемой «эпидемии джина» (1720—1750 гг.) было экспериментально доказано отрицательное действие алкоголя на плод. D. Bezzola (1901), изучая рождаемость в Швейцарии с 1880 по 1890 гг., отметил резкое увеличение появления на свет детей с идиотией через 9 месяцев после традиционных винных фестивалей. Начиная с 60—70-х годов прошлого столетия, в связи с успешным развитием тератологии и перинатологии, был обнаружен и описан своеобразный симптомокомплекс у плодов, родившихся от матерей-алкоголичек, который характеризовался сочетанием врожденных аномалий с многочисленными нарушениями физического и умственного развития. Данный симптомокомплекс получил название «алкогольный синдром плода» (P. Lemoine et al., 1968; K.L. Jones, D.W. Smith, 1973). В зарубежной литературе 309 Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 7 он более известен как фетальный алкогольный синдром (ФАС). Под этим синдромом в настоящее время понимают сумму различных патологических признаков, обусловленных множественными уродствами, а также нарушениями физического и психического развития ребенка (А.П. Кирющенков, 1995). Наряду с ФАС исследователи выделяют так называемый «фетальный алкогольный эффект» (ФАЭ), который характеризуется меньшей степенью поражений, основными из которых являются также различные нарушения умственного развития (Joydeep D. Chaudhuri, 2000). Статистика употребления алкоголя во время беременности достаточно печальна. S. Palma et al. (2006) анкетировали 1510 женщин репродуктивного периода в период с 1998—2002, проживающих в Испании. Авторами установлено, что 49,5% женщин регулярно употребляли алкоголь до беременности и 22,7% во время беременности. C.D. Chambers et al. (2006), проанализировав частоту употребления алкоголя среди беременных в Москве в период с января по май 2005г., установили, что 51,9% женщин в той или иной степени потребляют алкогольсодержащие напитки, из них 20,2% беременных имели пять и более эпизодов употребления алкоголя на протяжении I—II триместров беременности. 10,2% беременных, из числа употребляющих алкоголь, указывали на эпизоды запоя. Проведенный E.L. Abel (1995) мета-анализ по изучению распространенности ФАС выявил данный синдром у 9,7 на 10 000 живорожденных, хотя истинную частоту данного синдрома в популяции оценить трудно, так как 89% случаев диагностируются у детей старше шести лет, когда ребенок идет в школу. Исследования Сenters for Disease Control and Prevention (США) показали, что частота ФАС за 13 лет (с 1979 по 1992 год) увеличилась в четыре раза. Более того, было выявлено, что частота встречаемости ФАС в 1993 г. (6,7 : 10 000 новорожденных) в шесть раз больше, чем в 1979 г. (1,0 : 10 000 новорожденных) (E.L. Abel, 1995). Сложившуюся ситуацию в США — высокая частота распространения ФАС на фоне относительно низкого уровня потребления алкоголя — называют «американским парадоксом» (E.L. Abel, 1998). Особенно чувствителен зародыш к алкоголю в период органогенеза (со 2-ой по 8—9-ю недели), когда действие этанола может привести к совместимым или несовместимым с жизнью плода или новорожденного порокам развития и уродствам. В более поздние сроки беременности алкогольные аномалии развития характеризуются функциональными дефектами и не столь грубыми нарушениями развития [Ч.П. Раут и соавт., 2000]. Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят, прежде всего, от момента и длительности его воздействия, режима алкоголизации, дозы этанола, а также генетического полиморфизма (J.R. West et al., 1998). Критический уровень употребления этанола пока окончательно не установлен, да и вряд ли он существует, если учесть, что в отношении выраженности симптомов имеется достоверная дозозависимость. Существует мнение, что прием матерью примерно 15—30 мл этанола в день является пороговой дозой для негативного воздействия этанола на плод (G.A. Richardson et al., 1989; M. Russel, 1991). В то же 310 Оразмурадов А.А. и др. Алкоголь и беременность время E.L. Abel (1998) считает, что любое количество алкоголя, потребляемого во время беременности, представляет опасность для будущего ребенка. Это стало основой обращения к американкам: «Если вы беременны, то не пейте, а если пьете, то предохраняйтесь от беременности!» Согласно подсчетам американских исследователей, ежедневное потребление будущей матерью 150 мл чистого спирта (4—6 раз по 150 мл виски) приводит к тому, что 1/3 детей родится с ФАС, 1/3 — с ФАЭ и 1/3 — без признаков алкогольных фетопатий. По данным российской литературы, ФАС закономерно возникает при систематическом ежедневном употреблении женщиной около 60—80 мл этанола (это приблизительно 150 мл водки) (А.П. Кирющенков, 1995). По мнению J.D. Chaudhuri (2000), не у всех детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, развивается ФАС/ФАЭ. У матерей, находящихся на поздней стадии хронического алкоголизма, отмечена наибольшая вероятность рождения детей с ФАС (Ч.П. Раут и соавт., 2000). A. Rasheed et al. (1997) считают, что ФАС проявляется менее чем в 10% случаев у женщин, злоупотребляющих алкоголем во время беременности. Причина различной восприимчивости детей к действию алкоголя пока неизвестна, и, по-видимому, генетически детерминирована. Диагностическими критериями ФАС в настоящее время являются: 1) пре- и/или постнатальная задержка роста; 2) изменения со стороны центральной нервной системы; 3) характерный спектр черепно-лицевых дисморфий, а также пороки развития внутренних органов и скелета (S.J. Astley, S.K. Clarren, 2000). Ни один из этих признаков не является специфичным и поэтому обязательным является указание на употребление алкоголя матерью во время беременности. Наличие всех признаков ФАС встречается относительно редко. Обычно имеется только часть перечисленных нарушений, являющихся признаками ФАЭ. Наиболее серьезным последствием пренатального воздействия алкоголя является поражение ЦНС. Дефекты развития ЦНС наблюдаются приблизительно у 80% детей, родившихся с признаками ФАС. Если лицевые дисморфии при ФАС становятся с возрастом едва различимы, то отставание роста, и, особенно, нарушение функции ЦНС являются постоянными признаками алкогольных фетопатий (J.R. West et al., 1998). Степень поражения может варьировать в широких пределах, однако, как правило, имеется корреляция между выраженностью соматических и психопатологических проявлений. Они выражаются в церебральных параличах, судорогах, нарушениях координации. Весьма характерен гипердинамический синдром, характеризующийся расстройством внимания, эмоциональной неустойчивостью, двигательной расторможенностью, плохой обучаемостью. Эта симптоматика может быть единственным проявлением алкогольного поражения плода и наблюдаться даже без снижения коэффициента интеллектуального развития. С возрастом неврологическая симптоматика может сглаживаться, и на первый план выступают психопатологические синдромы: цереброастениче311 Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 7 ский с нарушением функции активного внимания и памяти; аффективной возбудимости, интеллектуальной недостаточности, часто сочетающихся с эмоционально-личностной незрелостью, малой критичностью, слабой регуляцией произвольной деятельности, низкой адаптацией в обществе. Данные исследований показали, что люди, пренатально подвергшиеся действию алкоголя, могут проявлять резкие отклонения в социальном поведении. Опыты на животных позволяют предположить, что эти отклонения в большей степени связаны с внутриутробным действием алкоголя, а не воздействием окружающей среды (J. Luo, M.W. Miller, 1998). Снижение когнитивных способностей, которые являются наиболее частым проявлением поражения ЦНС, в дальнейшем становятся превалирующим признаком алкогольных фетопатий. Характерно, что деменция, присущая ФАС, почти всегда имеет прогрессирующий характер. Алкоголь может повреждать все системы органов плода, но наиболее часто поражаются ткани мозга и сердца, причина этого явления еще не ясна. По данным А.П. Кирющенкова (1995), врожденные пороки сердца при ФАС встречаются в 30—49% случаев. Наиболее часто выявляют дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, незаращение артериального протока, тетраду Фалло, гипоплазию легочной артерии, а также множественные гемангиомы. Страдает и опорно-двигательный аппарат ребенка. Аномалии скелета наблюдаются в 18—41% случаев. При этом отмечаются дисплазии, разболтанность или, наоборот, контрактуры суставов, аномальное расположение и сращение пальцев кисти, неправильная форма грудной клетки, сколиоз, дисплазия тазобедренных суставов, синостоз проксимального лучелоктевого сустава, аномалия Klippel-Feil, множественное поражение шейного отдела позвоночника. При изучении среднего возраста костной ткани у детей с ФАС выявлено значительное отставание от реального костного возраста, которое прослеживается вплоть до пубертата. При ФАС страдает также печень плода. Структурные изменения фетальной печени схожи с алкогольным поражением печени у взрослых. Наиболее часто выявляется гепатомегалия и увеличение уровня трансаминаз. Алкогольное поражение печени плода напоминает врожденный гепатофиброз с характерным утолщением и склерозом центральных вен и одновременной атрезией внепеченочных желчных путей (P.A. Daft et al., 1986). В последние годы растет число сообщений о почечной патологии, обусловленной ФАС, такой как пиелонефрит, бессимптомная гематурия либо симптомы, напоминающие почечную недостаточность, одно- или двухсторонняя почечная гипоплазия. Поражение органов зрения — частая патология, наблюдаемая при ФАС. По данным некоторых авторов, внутриглазные дефекты встречаются в 49% случаев и включают: микрофтальм, колобому, эпикантус, нистагм, страбизм, птоз (D.Q. Chang, 1999). Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к расстройствам слуха и вестибулярного аппарата. Наблюдаются нарушения как проводимости, так и восприятия звука, нередко связанные с рецидивирующим экссудативным отитом сред312 Оразмурадов А.А. и др. Алкоголь и беременность него уха. Поскольку развитие речи у ребенка тесно связано со слухом, то у детей с ФАС часто обнаруживаются расстройства речи. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер и его концентрация в крови плода достигает 80—100% от содержания его в крови матери. Это обстоятельство представляет значительную угрозу для плода в связи с незрелостью почек и других органов выделительной системы, но, главным образом, изза несовершенства ферментных систем, расщепляющих алкоголь: только к 5— 6 годам жизни ребенка происходит синтез полноценной алкогольдегидрогеназы (АДГ) (А.П. Кирющенков, 1987). Этанол, как и ацетальдегид, образовавшийся в организме матери, накапливается в амниотической жидкости и присутствует там даже тогда, когда его уже нет в крови матери. Это значит, что однократно принятый алкоголь длительно действует на плод [Ч.П. Раут и соавт., 2000]. Совершенно очевидно, что ФАС/ФАЕ — абсолютно предотвратимая патология при отказе от потребления алкоголя будущей матерью. ФАС/ФАЕ — ведущая известная причина рождения детей с задержкой умственного развития в Западном мире (C. Guerri, 1998). Алкоголь — наиболее распознаваемая и предотвратимая причина умственной отсталости, которая встречается с частотой 1,9— 3,1/1000 живорожденных (для сравнения число детей, рожденных с синдромом Дауна, равно 1,3/1000 живорожденных (Ч.П. Раут и соавт., 2000). Анализ исходов родов показал, что на 12 417 родов, произошедших в роддоме № 25 и роддоме ГКБ № 29 (г. Москва, 2002), был отмечен один случай рождения ребенка с признаками ФАС, а также 19 случаев (0,2%) черепно-лицевых дисморфий в виде расщепления твердого неба и верхней губы. В Московской области за данный период было 98 119 родов, причем челюстно-лицевые пороки выявлены у 107 новорожденных (0,12%) (В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов, 2003). Проблема ФАС/ФАЕ имеет и экономический аспект. В прошлом десятилетии лечение этого заболевания в США потребовало 321 млн долларов. Сюда включены расходы на госпитализацию новорожденных, лечение органических и нейросенсорных нарушений, воспитание, уход, лечение детей с отставанием умственного развития (С.С. Трофимов, 1999). Для предотвращения распространения ФАС/ФАЕ активные действия должны затронуть социальную, научно-исследовательскую, юридическую стороны проблемы. Отличительными медико-биологическими особенностями беременных, употребляющих алкоголь, явились: — средний возраст старше 28 лет; — низкий образовательный уровень (28,1% имеют высшее образование); — отягощенный соматический анамнез — высокая частота анемий (25%), заболеваний сердечно-сосудистой системы (21,8%); — отсутствие контрацепции (56,2%); — высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе; — беременность вне брака (46,8%). 313 Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 7 Особенностями течения беременности и родов женщин, употребляющих алкоголь, явились (А.И. Сащенко, 2007): — угроза прерывания на протяжении всей беременности (43,7% — в I триместре, 37,5% — во II триместре, 12,5% — в III триместре); — маловодие (12,5%); — ПН (71,8%); — преждевременное излитие околоплодных вод (28,1%); — быстрые и стремительные роды (34,4%); — родовой травматизм (15,6%); — антенатальная гибель плода в сроки 24—28 недель (6,8%). В целом, представленные данные показывают, что беременность и роды у употребляющих алкоголь женщин сопровождаются большим числом осложнений, в том числе и антенатальной гибелью плода. Употребление алкоголя вышло за рамки катастрофичного не только среди мужской части населения, но и женской, включающей и беременных женщин. Репродуктивное здоровье женщины — будущей матери и мужчины — будущего отца определяет физическое и психическое здоровье новорожденного. В современных условиях — условиях упрощенного отношения общества к вредным привычкам, алкоголизм и табакокурение вышли за рамки медицинской проблемы, что требует пристального внимания к данной проблеме не только врачей, но и социума. ЛИТЕРАТУРА [1] [2] Кирющенков А.П. Алкоголизм и потомство // Врач. — 1995. — № 8. — C. 5—6. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние вредных факторов на плод. — М.: Медицина, 1990. — 272 с. [3] Радзинский В.Е., Семятов С.Д., Костин И.Н. и др. Распространенность употребления алкоголя, наркотиков и табакокурения среди беременных женщин г. Москвы (предварительные итоги) // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» — М., 2002. — С. 498—499. [4] Радзинский В.Е., Семятов С.Д. Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса. Статистика. Проблемы. Перспективы (анализ медико-демографических показателей) // Вестник РУДН. Серия медицина. — 2005. — № 4 (32). — С.188—198. [5] Ранние сроки беременности // Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. — М.: МИА, 2005. — 448 с. [6] Раут Ч.П., Стефен А., Косовски Б. Внутриутробные последствия злоупотребления наркотическими веществами. Наркология / Пер. с англ. — СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. — С. 257—274. [7] Сащенко А.И. Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 25 с. [8] Трофимов С.С. Моделирование нарушений функции ЦНС внутриутробной и ранней постнатальной алкоголизацией в экспериментах на животных // Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь // ВИНИТИ. — 1999. — № 3. — С. 1—17. [9] Abel E.L. An update on incidence of FAS // Neurotoxical teratology. — 1995. [10] Abel E.L Fetal alcohol syndrome: the «American Paradox» // Alcohol Alcohol — 1998. — V. 33. — № 3. — P. 195—201. [11] Astley S.J., Clarren S.K. Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed individuals: introducting the 4-digit diagnostic code // Alcohol Alcohol. — 2000. — V. 35. — P. 400—410. 314 Оразмурадов А.А. и др. Алкоголь и беременность [12] Bezzola D. A statistical investigation into the role of alcohol in the origin of inmate imbecility // Quarterly J. of inebriety. — 1901. — V. 23. — P. 346—354. [13] Chang D.Q. Fetal alcohol syndrome // Optom Vis Sci. — 1999. — V. 76. — P. 678—85. [14] Chambers C.D., Kavteladze L., Joutchenko L. et al. Alcohol consumption patterns among pregnant women in the Moscow region of the Russian Federation // Alcohol. — 2006. — V. 38. — № 3. — Р. 133—137. [15] Daft P.A., Johnston M.C., Sulic K.K. Abnormal heart and great vessel development following acute ethanol exposure in mise // Teratology. — 1986. — V. 33. — P. 93—104. [16] Floyd R.L., Decoufle P., Hugerford D.W. Alcohol use prior to pregnancy recognition // Am. J. Prev. Med. — 1999. — V. 17. — P. 101—107. [17] Jones K.L., Smith D.W. Recognition of fetal alcohol syndrom in early infancy // Lancet. — 1973. — V. 2. — P. 991—1001. [18] Joydeep D. Chaudhuri. Alcohol and the developing fetus // Med Sei Monit. — 2000. — V. 6. — P. 1031—1041. [19] Guerri C. Neuroanatomical and neurophysiological mechanisms involved in central nervous system disfunctions induced by prenatal alcohol exposure // Alcohol Clin. Exp. Res. — 1998. — V. 22. — № 2. — P. 304—312. [20] Lemoine P., Hauroussean H., Borteyru J. Les enfants des parents alcogoliques: anomalies observees. A propose de 127 cas // Quest. Med. — 1968. — V. 25. — P. 476—482. [21] Luo J., Miller M.W. Growth factor-mediated neural proliferation: target of ethanol toxicity // Brain Res. Brain Res. Rev. — 1998. — V. 27. — № 2. — P. 157—167. [22] Palma S., Pardo-Crespo R., Mariscal M. et al. Weekday but not weekend alcohol consumption before pregnancy influences alcohol cessation during pregnancy // Eur. J. Public Health. — 2006. [23] Rasheed A., Hines R.N., McCarver-May D.G. Variation in iduction of human placental CYP2E1: possible role in susceptibility to fetal alcohol syndrome? // Toxicol Appl Pharmacol. — 1997. — V. 144. — P. 396—400. [24] Richardson G.A., Day N.L., Taylor P.M. The effect of prenatal alcohol, marijuana, and tobacco exposure on neonatal behavoir // Infant Behav. Dev. — 1989. —V. 12. — P. 199—209. [25] Russel M. Clinical implications of resent research on the fetal alcohol syndrome // Bull. N.Y. Acad. Med. — 1991. — V. 67. — № 3. — P. 207—221. [26] West J.R., Perrotta D.M, Erickson C.K. Fetal alcohol syndrome: a review for Texas physicians // Tex Med. — 1998. — V. 94. — № 7. — P. 61—67. THE ALCOHOL AND THE PREGNANCY A.A. Orazmuradov, A.I. Sashenko, P.P. Ogyrtsov, F.A. Paendi Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Department of Faculty Therapy Medical Faculty Peoples’ Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198 The usage of alcohol isn’t so catastrophic either for men, nor for women, including also pregnant women. The reproductive function of women and men — the future parents define the physical and psychical health of the neonates. In modern conditions — the simplified conditions between the relationship of the society and adversive habits, alcoholism and smoking are out of the medicine’s problems, and it’s necessary a staring attention given not only by doctors to this problem but also by the society. 315
