НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Москва 2011 г. Введение. Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся бронхиальной обструкцией, обратимой путем применения лекарственных средств, а также гиперчувствительностью дыхательных путей. Эта патология человека является проблемой мирового масштаба, охватившей все континенты. От этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым, а иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Несоответствие данных официальной медицинской статистики с общемировыми стандартами распространенности бронхиальной астмы обусловлено низким уровнем выявляемости в учреждениях здравоохранения заболевания с легким течением и постановкой на учет преимущественно больных с тяжелой инвалидизирующей формой болезни по причине позднего, несвоевременного обращения за медицинской помощью, либо вследствие проблем диагностики методического характера. Одной из причин гиподиагностики является недооценка легких и редких эпизодов заболевания, что приводит к поздней диагностике, когда имеет место уже среднетяжелая или тяжелая степень болезни. В связи с этим овладение навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и поддержание их на высоком профессиональном уровне необходимо для любого врача, особенно первичного звена здравоохранения. Научно-образовательный материал содержит: 1. лекция-презентация – 112 слайдов 2. тестовые задания – 200 тестов. 3. клинические ситуационные задачи – 10 задач. 2 При разработке научно-образовательного материала использовано 43 источников. Ключевые слова: бронхиальная астма, лечение Объект разработки: современные алгоритмы диагностики и лечения бронхиальной астмы. Целью работы является создание информационно-образовательной базы для курса дистанционного обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по проблемам современных концепций диагностики и лечения бронхиальной астмы. Область применения: обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам диагностики и лечения бронхиальной астмы. Методология проведения работы: сбор и анализ научного материала по проблеме диагностики и лечения бронхиальной астмы, обработка полученных данных, разработка научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения тестирования и решения ситуационных задач. Степень материалы внедрения: предполагают разработанные использование в научно-образовательные системе дистанционного непрерывного профессионального обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации разработанные по внедрению: научно-образовательные рекомендуется материалы использовать в системе образовательного портала и единого e-learning (электронного) хранилища данных, что позволит в дальнейшем использовать современные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки 3 врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области диагностики и лечения бронхиальной астмы со значительной экономией времени и трудозатрат. Особое место в разработанных материалах уделялось этиологии, патогенезу, диагностике и дифференциальной диагностике бронхиальной астмы, правильной этапности применяемых неотложных мероприятий при тяжелом течение бронхиальной астмы, современным особенностям лечения бронхиальной астмы. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. знать современные критерии диагностики и дифференциальной диагностике бронхиальной астмы; 2. уметь оценить тяжесть состояния пациента и вероятность наступления терминального состояния при бронхиальной астме; 3. уметь применять современные алгоритмы диагностики и лечения бронхиальной астмы; 4. иметь представление о специализированном оборудовании и препаратах для диагностики и лечения бронхиальной астмы. 4 Тестовый контроль по теме: «Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения» 1. ВОПРОСЫ При каких заболеваниях возможен обратимый характер синдрома бронхиальной обструкции: Варианты ответов А. Хронический обструктивный бронхит Б. Бронхиальная астма В. Обструктивная эмфизема легких Г. Сердечная астма Д. Тромбоэмболия легочной артерии 2. Лихорадка, кашель, одышка, А. Острого бронхита укорочение перкуторного звука у Б. Хронического бронхита детей характерны для: В. Острой пневмонии Г. Бронхиальной астмы 3. С какого возраста можно направить ребенка на исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии: 4. Проведение бронхоскопического А. Бронхиальной астме с высоким лаважа с лечебной целью уровнем IgE в крови наиболее эффективно при: Б. Хроническом гнойном бронхите В. Прогрессирующей эмфиземе легких при дефиците ингибитора α1антитрипсина Г. Экзогенном фиброзирующем альвеолите Д. Бронхолегочном аспергиллезе 5. Объем форсированного выдоха за 1 секунду, форсированная жизненная емкость легких и максимальная скорость выдоха позволяют оценить: А. С 3 лет; Б. С 5 лет; В. С 6 лет; Г. С 8 лет. А. степень аллергизации организма Б. степень выраженности инфекционного процесса В. состояние иммунной системы организма Г. степень бронхиальной обструкции 5 6. На основании каких показателей спирометрии можно дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения: А. объем форсированного выдоха за 1 секунду Б. время выдоха В. индекс Тиффно Г. пиковая скорость выдоха 7. Укажите, при каких заболеваниях органов дыхания дети подлежат диспансерному учету: А. Б. В. Г. острая пневмония острый простой бронхит бронхиальная астма муковисцидоз 8. При какой патологии органов дыхания на спирометрии будут выявляться рестриктивные нарушения: А. Б. В. Г. острая пневмония бронхиальная астма бронхиолит агенезия легкого 9. Показаниями для направления детей в санаторно-курортные учреждения бронхолегочного профиля являются: А. хронические бронхолегочные процессы вне обострения Б. аллергический конъюнктивит В. бронхиальная астма, тяжелое течение с наличием в анамнезе астматических статусов Г. реконвалесценты после оперативного вмешательства на легких в сроке 6-и месяцев после операции 10. Бронхиальная астма у ребенка характеризуется: А. лихорадкой Б. судорогами В. приступом удушья Г. отеками 11. Во время приступа бронхиальной А. облегчения кашля астмы ребенок садится, опираясь Б. облегчения дыхания руками на край сиденья с целью: В. снижения АД Г. снижения температуры тела 12. Для бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией бытовыми аллергенами, характерно: А. круглогодичное возникновение обострений Б. учащение приступов в дневное время В. учащение обострений с началом отопительного сезона 6 13. Аспириновая триада – это: А. анафилактоидная чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам Б. анафилактоидная чувствительность только к аспирину В. приступы удушья Г. наличие полипов Д. наличие гайморита 14. Для купирования приступа бронхиальной астмы у детей используют адреномиметик: А. димедрол Б. интал В. преднизолон Г. сальбутамол 15. Препаратами, усиливающими обструкцию в приступный период бронхиальной астмы, являются: А. Ингибиторы АПФ Б. Спазмолитики В. Транквилизаторы Г. β-2 адреноблокаторы Д. Метилксантины 16. Высокий риск смерти во время приступа бронхиальной астмы ассоциирован с: А. Началом астмы в раннем возрасте Б. наличием в роду больных аллергическими заболеваниями В. астматическими статусами в анамнезе Г. передозировка ингаляционных β-2 адреномиметиков Д. поздним назначением системных глюкокортикоидов 17. Механизмы гиперчувствительности немедленного типа лежат в основе: А. бронхиальной астмы Б. аутоиммунной гемолитической анемии В. контактного дерматита Г. экзогенного аллергического альвеолита Д. реакции Манту 18. Назовите клинические признаки, ассоциированные с бронхиальной астмой: А. Аспирин может вызывать или усиливать проявления Б. Единственным внешним проявлением может быть кашель В. Во время приступа хрипов в легких может не быть 7 Г. Отсутствие хрипов в легких во время приступа – хороший прогностический признак Д. Приступы сопровождаются субфебрилитетом А. горизонтальное Б. горизонтальное с приподнятыми ногами В. лежа на боку Г. сидя, опираясь о колени А. пищевая и лекарственная аллергия Б. бытовая аллергия В. грибковая аллергия Г. пыльцевая аллергия 19. Вынужденное положение пациента при приступе бронхиальной астмы: 20. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы у детей от 1 года до 3-х лет является: 21. Признаками аспириновой бронхиальной астмы являются: 22. Осложнением бронхиальной астмы могут быть все, кроме: 23. Ингаляционные β2 – адреномиметики короткого действия можно применять у детей: А. Не чаще 2-х раз в сутки Б. Не чаще 3-4 раз в сутки В. Так часто, как этого требует состояние ребёнка Г. Эти препараты нельзя использовать у детей 24. К ингаляционным глюкокортикоидам относятся: А. будесонид Б. кромогликат натрия В. флунизолид Г. беклометазон Д. гидрокортизон А. частое сочетание с полипозными риносинуситами Б. частое сочетание с язвенной болезнью В. характерны ночные приступы Г. Непереносимость аспирина Д. приступы могут провоцироваться употреблением в пищу малины, слив, винограда А. острое легочное сердце Б. пиопневмоторакс В. пневмосклероз Г. спонтанный пневмоторакс Д. хроническая эмфизема легких 8 25. Что из перечисленного является прямым показанием для назначения системных глюкокортикостероидов: А. тяжелый астматический приступ Б. атопический дерматит, локализованная форма В. синдром Стивена-Джонсона Г. анафилактический шок 26. При приступе бронхиальной астмы дыхательная недостаточность обусловлена: А. Бронхоспазмом; Б. Гиперсекрецией; В. Отеком слизистой бронхов; Г. Отеком гортани 27. Повышают риск развития бронхиальной атсмы: 28. Назовите признаки, характерные для бронхиальной астмы, обусловленной пищевой аллергией: 29. Какие препараты относятся к базисной противовоспалительной терапии при астме: А. Наличие астмы в семейном анамнезе Б. Атопический дерматит в первые годы жизни В. Проживание в сельской местности Г. Курение в семействе Д. Преждевременное половое созревание А.раннее начало Б.непрерывно-рецидивирующее течение В. Связь с сезонностью Г.сопутствующие нарушения желудочно-кишечного тракта А. Недокромил натрия Б. Кромогликат натрия В. Ингаляционные кортикостероиды Г. Симпатомиметики 30. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы: 31. Специфическую иммунотерапию А. Длительность заболевания при бронхиальной астме составляет не более 3 лет назначают, если: Б. Длительность заболевания составляет более 3 лет В. Течение круглогодичное Г. Течение сезонное Д. Нет наследственной предрасположенности А. Сальбутамол Б. Кодеин В. Либексин Г. Тусупрекс 9 32. Какие из приведенных фактов верны для бронхиальной астмы: 33. При аускультации выраженное А. значительном бронхоспазме, отеке ослабление дыхания над легкими и скоплении слизи в просвете легких наблюдается при: Б. поражении средних бронхов; В. поражении мелких бронхов; Г. уплотнении легочной ткани; Д. лихорадочных состояниях. Какие из приведенных фактов А. Если болеют оба родителя риск верны для бронхиальной астмы: заболевания ребенка более 50% Б.конкордантность у монозиготных близнецов 100% В.Заболеваемость бронхиальной астмой за последние 10 лет уменьшилась в 2 раза Г. Имеет место Х-сцепленный характер наследования Д. Заболевание передается контактно-бытовым путем Характерными признаками для А. Умеренная эозинофилия аллергизации бытовыми Б. Аллергические проявления аллергенами являются: появляются, как правило, весной В. Аллергические проявления могут проходить при перемене места жительства Г. Аллергические проявления могут возникать после уборки в квартире Д. Сочетание с пищевой аллергией Диагностика бронхиальной А. Анамнеза астмы основана на оценке Б. Аллергического статуса данных: В. Функции внешнего дыхания Г. Связи с причинно значимым аллергеном Д. Общего анализа крови Е.анализа мочи 34. 35. 36. А. если болеют оба родителя, риск заболевания ребенка более 50% Б. конкордантность у монозиготных близнецов 100% В. у сельских жителей возникает чаще, чем у городских Г. если болеет только отец – риска для ребенка практически нет Д. заболевание передается воздушнокапельным путем 10 37. При приступе бронхиальной астмы категорически противопоказан: А. Сальбутамол Б. Беродуал В. Атровент Г. Морфин 38. В межприступном периоде в качестве базисной терапии применяют: А. Сальбутамол Б. Беродуал В. Интал Г. Фликсотид 39. Стабилизаторы мембран тучных клеток при аллергическом рините назначают, исходя из следующих положений: 40. Перечислите мероприятия, проводимые с целью профилактики атопических заболеваний: 41. Факторы, повышающие риск развития бронхиальной астмы: 42. Перечислите исследования, необходимые для постановки диагноза атопической бронхиальной астмы: А. Оптимальный курс 2-4 недели Б. Длительность применения должна быть больше 2 месяцев В. При сезонном течении курс начинают за 4 недели до вероятного обострения Г. Максимальный эффект развивается через 2-3 дня Д. Нельзя сочетать с глюкокортикоидами А. Профилактические прививки Б. Запрещение браков между аллергиками В. Грудное вскармливание не менее 6 месяцев Г. Элиминация облигатных пищевых аллергенов из диеты Д. Элиминация бытовых вредностей (клещей, тараканов, плесени, сигаретного дыма и др.) А.Наличие астмы в семейном анамнезе Б. Атопический дерматит в первые годы жизни В. Проживание в сельской местности Г. Курение в семействе Д. Преждевременное половое созревание А. Бронхоскопия Б. Посев мокроты В. Спирография Г. Кожные пробы с аллергенами Д. Определение Т- и В-лимфоцитов в крови 11 43. Экспираторный характер одышки отмечается при: А. Абсцессе легкого Б. Бронхиальной астме В. Крупозной пневмонии Г. Отеке легких 44. При приступе бронхиальной астмы у ребенка над легкими аускультативно определяются: А. Крепитация Б.сухие хрипы В. Шум трения плевры Г. Шум трения перикарда 45. Назовите признаки, характерные для аллергизации пыльцевыми аллергенами: А. Высокая эозинофилия Б. Сезонность с частыми обострениями весной и летом В. Аллергия чаще всего проявляется в виде риноконъюнктивального синдрома Г. Аллергия чаще всего проявляется в виде дерматитов Д. Обострения провоцируются гипервентиляцией 46. Что из перечисленного является прямым показанием для назначения глюкокортикоидов: А. Тяжелый астматический приступ Б. Атопический дерматит, тяжелое течение, диффузная форма В. Синдром Стивена-Джонсона Г. Анафилактический шок Д. Легочной эозинофильный инфильтрат 47. Назовите необходимые исследования при постановке диагноза атопической бронхиальной астмы: А. Посев мокроты Б. Функция внешнего дыхания В. Кожные пробы с аллергенами Г. Определение общего Ig E 48. Показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов при бронхиальной астме: А. Бронхиальная астма любого течения Б. Только тяжелая бронхиальная астма В. Бронхиальная астма тяжелого и среднетяжелого течения 12 49. Показания к проведению специфической иммунотерапии при бронхиальной астме: А. Длительность заболевания более 10 лет Б. Имеется Ig E обусловленный характер заболевания В. Течение круглогодичное Г. Течение сезонное 50. Перечислите препараты, усиливающие обструкию при приступе бронхиальной астмы: А. Ингибиторы АПФ Б. Спазмолитики В. Транквилизаторы Г. β2-адреноблокаторы Д. Метилксантины 51. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена: А. Бронхоконстрикцией Б. Гиперсекрецией слизи В. Гипосекрецией слизи Г. Отеком стенки бронхов 52. Что характерно для бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к грибковым аллергенам: 53. Назовите показания к назначению системных глюкокортикоидов при бронхиальной астме у детей: 54. Аллерген-специфическая иммунотерапия показана: А. Учащение приступов в морозное время года Б. Тяжелое течение с частыми рецидивами В. Обострение в сырых помещениях Г. Возникновение приступов при употреблении сыра, дрожжевого теста, лечении пенициллином А. Длительность заболевания более 5 лет Б. Астматический статус В. Отсутствие эффекта при применении ингаляционных глюкокортикоидов Г. Отсутствие эффекта при применении адреномиметиков А. При аллергии на пыльцу злаковых Б. Для профилактики местной реакции на укусы пчел В. При аллергии на пыльцу деревьев Г. При сенсибилизации к антигенам домашней пыли Д. При аллергизации антигенами бытовых клещей 13 55. Развитию аллергии на лекарственные препараты способствуют: 56. В состав базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы входят препараты: 57. Для аспириновой астмы характерны признаки: 58. В основе большинства псевдоаллергических реакций в ответ на прием лекарственных средств лежит: 59. Для атопической астмы характерно: А. Продолжительное лечение Б. Высокие дозы лекарств В. Внутривенное введение медикаментов Г. Частые прерывистые курсы приема лекарственных препаратов Д. Прием лекарств без прикрытия блокаторами гистаминовых рецепторов А. Бекламетазон Б. Сальбутамол В. Монтелукаст Г. Беродуал А. Сочетание с полипозными риносинуситами Б. Сочетание с язвенной болезнью В. Характерны ночные приступы Г. Непереносимость аспирина Д. Приступы могут провоцироваться употреблением в пищу малины, слив, винограда А. Прямое воздействие лс на тучные клетки Б. Активация системы комплемента с образованием анафилатоксинов с3а и с5а В. Прямая активация в-лимфоцитов и усиление синтеза реагиновых антител Г. Активация экспрессии mhc-ii на антигенпрезентирующих клетках Д. Активация экспрессии mhc-i на антигенпрезентирующих клетках А. Часто кожные пробы отрицательные Б. Кожные пробы обычно положительны В. Частая причина бытовая пыль Г. Частая причина пыльца растений Д. Приступы провоцируются гипервентиляцией 14 60. Наиболее частыми осложнениями при лечении детей с бронхиальной астмой системными глюкокортикоидами являются: А. Угнетение коры надпочечников Б. Миопия В. Остеопороз Г. Облысение Д. Задержка роста 61. Для бронхиальной астмы в качестве базисной терапии используют следующие препараты: А. Сальбутамол Б. Эуфиллин В. Фликсотид Г. Беродуал 62. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой: А. Легкого и среднетяжелого течения Б. Тяжелого течения В. С доказанной Ig E зависимой причиной Г. При малой эффективности фармакотерапии Д. При невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены 63. К длительно действующим βадреномиметикам относят: А. Сальбутамол Б. Сальметерол В. Формотерол Г. Эуфиллин 64. Какие препараты относятся к базисной противовоспалительной терапии при астме: 65. Для неатопической бронхиальной астмы характерны признаки: А.ингаляционные кортикостероиды Б. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов В.короткодействующие β-агонисты Г. Симпатомиметики А. Кожные пробы отрицательные Б. Приступы провоцирует острая респираторная инфекция В. Приступы провоцирует гипервентиляция Г. Снижена чувствительность дыхательных путей к влажности и температуре Д. Снижена чувствительность дыхательных путей к резким запахам 15 66. Какие рекомендации следует дать пациенту при снижении эффективности используемого адреномиметика: А. Увеличить дозу ингаляции Б. Увеличить кратность введения до 6-8 в сутки В. Добавить ингаляционный глюкокортикостероид, если базисная терапия не была назначена Г. Продолжать прием препарата в той же дозе и с той же кратностью Д.пересмотреть базисную терапию, увеличив дозу ингаляционного глюкокортикостероида или назначив комбинированный препарат 67. При аллергических заболеваниях А. Ig E в сыворотке крови повышен Б. Ig A уровень следующих антител: В. Ig M Г. Ig G4 68. При проведении реверсивного теста (проба с бронхолитиком) для бронхиальной астмы характерно: А. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% Б. Увеличение ОФВ1 более 5% В. ОФВ1 не изменяется Г. ОФВ 1 снижается более чем на 10% 69. Какие из перечисленных медиаторов содержатся в гранулах тучных клеток: А. Простагландины Б. Гистамин В. Серотонин Г. Интерлейкины 70. Какие из перечисленных факторов индуцируют дегрануляцию базофилов и тучных клеток: 71. Мероприятия, проводимые с целью профилактики атопических заболеваний: А. MHC-II в комплексе с антигеном Б. MHC-I в комплексе с антигеном В. Ig E в комплексе с антигеном Г. Ig M в комплексе с антигеном Д. интерлейкин-8 А. Профилактические прививки Б. Дача профилактических доз витамина д В. Грудное вскармливание не менее 6 месяцев Г. Элиминация облигатных пищевых аллергенов из диеты Д. Элиминация бытовых вредностей (клещей, тараканов, плесени, 16 сигаретного дыма и др.) 72. Характерные признаки аллергических реакций 1 -го типа: 73. Укажите эффекты медиаторов аллергического воспаления: 74. Перечислите признаки тяжелого астматического приступа: 75. Аллергенспецифическая иммунотерапия показана при: 76. Характерныеми признками атопических заболеваний при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам являются: А. В них участвуют Ig A, Ig M Б. В них участвует Ig E В. Клетки-мишени – базофилы, тучные клетки Г. Клиника – анафилактический шок, крапивница, бронхиальная астма Д. Клиника – сывороточная болезнь, аллергический альвеолит, ревматоидный артрит А. Местное расширение сосудов Б. Повышение проницаемости сосудов В. Спазм гладкой мускулатуры Г. Гиперпродукция слизи Д. Раздражение нервных окончаний А. Цианоз Б. Боли при глотании В. PСО2 более 40 Г. Величина максимальной скорости выдоха менее 50% от должной Д. Заложенность носа и слезотечение А. При аллергии на пыльцу злаковых Б. Для профилактики местной реакции на укусы пчел В. При аллергии на пыльцу деревьев Г. При аллергизации антигенами бытовых клещей Д. При сенсибилизации к шерсти кошки А. Высокая эозинофилия Б. Сезонность с частыми обострениями весной и летом В. Аллергия чаще всего проявляется в виде риноконъюнктивального синдрома Г. Аллергия чаще всего проявляется в виде дерматитов Д. Обострения провоцируются гипервентиляцией 17 77. 78. 79. 80. 81. 82. Механизмы гиперчувствительности немедленного типа лежат в основе: А. Бронхиальной астмы Б. Аутоиммунной гемолитической анемии В. Контактного дерматита Г. Экзогенного аллергического альвеолита Д. Реакции манту Механизмы А. Сывороточной болезни гиперчувствительности Б. гемолитической болезни замедленного типа лежат в новорожденного основе: В. Контактного дерматита Г. Туберкулиновой реакции Д. Отека квинке Перечислите клинические А. Аспирин может вызывать или признаки, ассоциированные с усиливать проявления бронхиальной астмой: Б. Единственным проявлением может быть кашель В. Во время приступа хрипов в легких может не быть Г. Отсутствие хрипов в легких во время приступа – хороший прогностический признак Д. Приступы сопровождаются субфебрилитетом Ингаляционные А. Только при тяжелом течении глюкокортикостероиды при Б. При выраженной сезонности бонхиальной астме применяются В. При любом течении бронхиальной в следующих случаях: астмы Г. У детей до 3х лет препараты не применяются Эффекты медиаторов А. Местное расширение сосудов аллергического воспаления: Б. Повышение проницаемости сосудов В. Спазм гладкой мускулатуры Г. Гиперпродукция слизи Д. Раздражение нервных окончаний Бронхиальная астма у детей А. Хроническое воспаление определяется как: дыхательных путей Б. Хроническое воспаление дыхательных путей на фоне гиперреактивности бронхов В. Хроническое воспаление дыхательных путей на фоне гиперреактивности бронхов, 18 проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья, обусловленными бронхиальной обструкцией Г. Хроническое воспаление дыхательных путей, проявляющееся приступами Удушья в результате повышенной реактивности бронхов А. Типичный приступ удушья Б. Бронхо - обструктивный синдром В. Синдром псевдокрупа Г. Синдром дыхательной недостаточности i степени 83. Проявлениями бронхиальной астмы у детей грудного возраста являются: 84. Назовите признаки, характерные для Бронхиальной астмы тяжелого течения: А. Частые тяжелые приступы, повторные астматические состояния Б. Выраженная степень бронхиальной обструкции В. Длительность периода ремиссии более 3х месяцев Г. Суточные колебания псв более 30% 85. Назовите основные принципы лечения астматического статуса: А. Б. В. Г. 86. К спирометрическим показателям функции внешнего дыхания относятся: А. ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) Б. ОФВ1 (объем форсированного выдоха) В. ПСВ (пиковая скорость выдоха) Г. ФЖЕЛ 25%, 505%, 75% (максимальные скоростные потоки в отрезках выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ) 87. К причинным факторам бронхиальной астмы относятся: А. Бытовые аллергены Б. пыльцевые и пищевые аллергены В. Наследственность Г. эпидермальные и грибковый аллергены Глюкокортикостероиды Эуфиллин Оксигенотерапии антигистаминные препараты 19 Д. Атопия 88. Назовите признаки легкой персистирующей бронхиальной астмы: А. Симптомы чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день Б. Переносимость физической нагрузки не изменена, сон не нарушен В. Ночные симптомы отсутствуют или редки Г. Нормальная функция легких между эпизодами болезни Д. Вариабельность показателей псв или офв1 составляет более 20% 89. Отличительные признаки астматического статуса: А. Тяжелый затяжной приступ, не купирующийся бронходилятаторами и сопровождающийся острой дыхательной недостаточностью, гипоксемией и гиперкапнией Б. Приступ, не прекращающийся после приема симпатомиметиков В. Приступ, не прекращающийся после приема симпатомиметиков и/или ингаляционных глюкокортикоидов Г. Несколько повторяющихся друг за другом тяжелых приступов бронхиальной астмы 90. Преимуществами небулайзерной терапии у детей с бронхиальной астмой являются А. Отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции Б. Простота и удобство выполнения В. Создание высоких концентраций лекарственного вещества в дыхательных путях за короткий период времени Г. Получение аэрозоля с оптимальными размерами частиц 91. О контролируемой астме можно говорить, если отмечаются следующие признаки: А. Постоянный (в том числе и ночной) кашель Б. Минимальное число дневных симптомов астмы (отсутствие или менее 2х в неделю), в отсутствие ночных симптомов. 20 В. Отсутствие или редкие обострения Г. Отсутствие необходимости в препаратах неотложной терапии 92. Основные преимущества ингаляционных глюкокортикостероидов в отличие от пероральных глюкокортикостероидов А. Высокое сродство к рецепторам Б. Более низкие терапевтические дозы В. Высокая биодоступность Г. Выраженная местная противовоспалительная активность 93. Из группы β 2-агонистов короткого действия наиболее селективным будет препарат: А. Сальбутамол Б. Фенотерол В. Изопреналин Г. Формотерол 94. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести характеризуется: А. Ежедневные симптомы Б. Обострения могут влиять на физическую активность и сон В. Ночные симптомы ежедневно Г. ОФВ1 или ПСВ менее 60% от нормы Д. Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30% 95. Укажите препараты для ингаляционого применения, обладающие Мхолинолитическим действием, используемые при лечении бронхиальной астмы у детей: При бронхиальной астме среднетяжелого течения в качестве стартовой терапии ингаляционные кортикостероиды используются: А. Пульмикорт Б. Беродуал В. Бекотид Г. Дитек Д. Атровент Показаниями для проведения аллерген-специфической иммунотерапии при бронхиальной астме являются: А. Доказанный IgE-опосредованный механизм сенсибилизации Б. Возраст менее трех лет В. Ограниченный спектр причиннозначимых аллергенов Г. ОФВ1, ПСВ более 80% 96. 97. А. В низких дозах Б. В средних дозах В. В высоких дозах Г. В сочетании с β2-агонистами длительного действия 21 Д. суточная вариабельность ПСВ более 20% А. Когда средние дозы ИГКС не позволяют достигнуть контроля над астмой Б. Как стартовая терапия при бронхиальной астме легкого течения В. Как профилактика бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой Г. В качестве альтернативы высоким дозам ИГКС, особенно если суммарная доза топических глюкокортикостероидов высока. 98. Комбинированные препараты (пролонгированные β2 агонисты+ИГКС) назначаются в следующих случаях: 99. Обструктивные изменения на спирограмме характеризуются: А. В первую очередь снижением объемных показателей Б. В первую очередь снижением скоростных показателей В. Всегда снижением ЖЕЛ Г. Всегда снижением МОС 25, 50 и 75 100. Для бронхиальной астмы тяжелого течения характерно все, кроме: А. Ежедневные симптомы Б. Частые обострения В. Ночные симптомы чаще 3-4- раз в неделю Г. Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет не более 20% Д. Ограничение физической активности 101. При среднетяжелом приступе удушья в отличие от тяжелого приступа не отмечается А. ПСВ менее 50% Б. Разговаривает отдельными фразами В. Ограничение физической активности Г. Громкое свистящее дыхание 102. Противопоказаниями для проведения аллергенспецифической иммунотерапии при бронхиальной астме являются: А. Выявленный причинно-значимый аллерген Б. Серьезные иммунопатологические и иммунодефицитные заболевания В. Тяжелые психосоматические расстройства Г. Бронхиальная астма, 22 неконтролируемая фармакотерапией и/или наличие необратимой обструкции дыхательных путей Д. Дети до 5 лет. 103. Пикфлоуметр является портативным прибором, измеряющим: А. ОФВ1 Б. МОС25 В. ПСВ и ФЖЕЛ Г. Только ПСВ 104. Целью педиатрической астмашколы является: А. Повышение эффективности терапии бронхиальной астмы у детей Б. Контроль за течением болезни у них посредством образования родителей ребенка или самого пациента-подростка В. Психологическая реабилитация Г. Все вышеперечисленные варианты 105. Триггерами бронхиальной астмы А. Аллергены являются: Б. Физическая нагрузка В. Холодный воздух Г. Респираторно-вирусная инфекция 106. Назовите признаки, составляющие триаду симптомов «аспириновой бронхиальной астмы»: 107. 108. А. Боль в животе Б. Анафилактоидная реакция В. Чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам Г. Приступы удушья, Д. Наличие носовых полипов. Какие препараты используются в А. Интал (кромогликат натрия) составе базисной Б. Беклометазон противовоспалительной терапии В. Сальбутамол бронхиальной астмы: Г. Аколат Местные побочные эффекты ИГКС включают в себя: А. Кандидоз ротоглотки Б. Осиплость голоса В. Ирритация верхних дыхательных путей Г. Кариес 23 109. Основными мерами вторичной профилактики бронхиальной астмы являются: А. Устранение контакта с причиннозначимыми аллергенами Б. Устранение воздействия неспецифических триггерных факторов В. Проведение курсов басисной терапии Г. Специфическая иммунотерапия Д. Длительная терапия ингаляционными формами β2адреномиметиков 110. О чем свидетельствует «зеленая зона» при интерпритации результатов ПСВ: А. Показатель нормы Б. Сигнал «внимание» В. Сигнал тревоги Г. Сигнал к изменению терапии 111. Назовите главные отличия астматического статуса от тяжелого приступа бронхиальной астмы: 112. При приступе бронхиальной астмы не рекомендовано применение следующих препаратов: А. Физическая активность отсутствует Б. Произносит отдельные слова В. Аускультативно немое легкое Г. Громкое свистящее дыхание Д. Брадикардия А. Антигистаминные препараты Б. Бронхолитические средства В. фитопрепараты Г. Седативные средства 113. Смысл аллерген-специфической иммунотерапии заключается в введении: А. Аллергоглобулина Б. Антигистаминных препаратов В. Нарастающих доз аллергенов Г. Гистаглобулина 114. В послеприступном периоде бронхиальной астмы в комплексном лечении назначают следующие немедикаментозные средства: А. Гипоаллергенную диету Б. ЛФК В. Закаливание Г. Массаж грудной клетки Д. Специфическую гипосенсибилизацию 24 115. Бронхолитический тест проводят: А. Антигистаминными препаратами Б. Адреномиметиками В. М-холинолитиками Г. Пероральными глюкокортикостероидами А. Каждый месяц Б. 1 раз в 3 месяца В. 1 раз в 6 месяцев Г. 1 раз в 12 месяцев 116. Осмотр аллерголога при бронхиальной астме проводится: 117. Назовите факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы А. Атопия Б. Гиперреактивность бронхов В. Наследственная отягощенность Г. Физические нагрузки. 118. Профилактическое лечение «аспириновой» бронхиальной астмы включает в себя назначение следующих препаратов: 119. Приступ бронхиальной астмы у детей дифференцируют со cледующими состояниями: 120. Ингаляционные β2 агонисты длительного действия в качестве монотерапии бронхиальной астмы: А. НПВП – индометацин, диклофенак Б. Антилейкотриеновые препараты В. Антигистаминные препараты Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды Д. Ig E блокатор - препарат омализумаб А. Инфекционными заболеваниями дыхательных путей Б. Обструкцией верхних дыхательных путей В. Инородным телом бронха Г. Муковисцидозом Д. Со всеми вышеуказанными заболеваниями А. Используются Б. Не используются 121. Для немедикаментозной реабилитации детей с бронхиальной астмой используют: А. Спелеотерапия Б. Интервальная гипокситерапия В. Амплипульс Г. Дыхательная гимнастика 25 122. Положительный тест с бронхолитиками характеризуется: А. Повышением ОФВ1 на 5% Б. Повышением ОФВ1 на ≥12% В. Повышением ОФВ1 на ≥200 мл Г. Повышением ПСВ на ≥ 14% 123. Неинъекционные методы АСИТ включают в себя: А. Пероральный Б. Сублингвальный В. Интраназальный Г. Эндобронхиальный 124. Какие препараты нельзя А. Диклофенак назначать детям с "аспириновой" Б. Ацетилсалициловую кислоту астмой: В. Цитрамон Г. Беротек Д. Баралгин Показаниями для А. Госпитализация необходима во госпитализации ребенка после всех случаях купирования приступа Б. Затяжной характер приступа бронхиальной астмы на дому В. Рецидивирующий приступ являются: Г. При наличии аускультативных признаков бронхоспазма Наиболее высокую системную А. Циклесонид биодоступность среди ИГКС Б. Беклометазон имеет: В. Флутиказон Г. Будесонид 125. 126. 127. Назовите основные меры первичной профилактики бронхиальной астмы у детей: 128. Продолжительность диспансерного наблюдения за детьми с бронхиальной астмой в детской поликлинике: А. Элиминационный режим в период беременности Б. Профилактика респираторновирусных инфекций в период беременности матери В. Профилактика респираторновирусных инфекций у детей группы риска Г. Специфическая иммунотерапия Д. Грудное вскармливание А. 1 год Б. 2 года В. 5 лет Г. До перевода во взрослую поликлинику 26 129. Детям с бронхиальной астмой, получающим курс АСИТ вакцинацию следует проводить: 130. При длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и резистентном к терапии бронхообструктивном синдроме у детей раннего возраста следует задуматься о следующих заболеваниях: 131. При наличии в анамнезе тяжелых А. Прик-теста реакций кожное тестирование с Б. Внутрикожных проб аллергенами начинают с: В. Эпикутанных проб Г. Капельных проб Д. Скарификационных проб В периоде ремиссии А. Гипоаллергенную диету бронхиальной астмы в Б. Эуфиллин комплексном лечении В. Закаливание назначают: Г. АСИТ Д. ЛФК К препаратам А. Сальбутамол бронхолитического действия Б. Беродуал относится: В. Фенотерол Г. Будесонид 132. 133. 134. При бронхиальной астме легкой степени тяжести показатели ОФВ1 и ПСВ: 135. Вакцинация детей с бронхиальной астмой: А. Непосредственно после завершения курса АСИТ Б. Через 1-1,5 месяца после курса АСИТ В. Не ранее, чем через 6 месяцев после курса АСИТ Г. Вообще не проводить вакцинацию А. Муковисцидоз Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс В. Инородное тело трахеи и бронхов Г. Врожденные заболевания легких А. Не изменяются Б. Значение составляет 60-80% от должного В. Суточные колебания составляют менее 20% Г. Суточные колебания составляют 20-30% А. Проводится без ограничений Б. Проводится с предварительной подготовкой спустя 1-2 месяца от начала ремиссии после консультации иммунолога В. Проводится с предварительной подготовкой спустя 2 недели от 27 начала ремиссии Г. Проводится после консультации иммунолога 136. Симптомами, указывающими на необходимость дальнейшего обследования и предполагающими другие заболевания у ребенка с предварительным диагнозом бронхиальной астмы являются: 137. Для предупреждения приступа А. Беклометазон бронхиальной астмы применяют: Б. Супрастин В. Флутиказон Г. Сальбутамол 5. Теофедрин Антилейкотриеновые препараты А. Используются в качестве монотерапии при Б. Не используются бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения: Показаниями к госпитализации А. Первый приступ бронхиальной детей с бронхиальной астмой астмы являются: Б. Тяжелое течение приступного периода В. Развитие астматического статуса Г. Приступ астмы, осложненный инфекцией Реабилитация детей с А. Закаливание и массаж бронхиальной астмой в условиях Б. Посещение «астма-школы» поликлиники включает в себя В. Санаторно-курортное лечение следующие понятия: Г. Базисная терапия 138. 139. 140. 141. Бронхиальная астма тяжелого течения проявляется постоянными симптомами: А. Эпизодические свистящие хрипы Б. Очаговые изменения в легких В. Кашель ночной или в утренние часы Г. Отставание роста и развития А. В течение дня Б. Частыми ночными приступами В. Частыми обострениями Г. Ограничением физической активности Д. Все вышеперечисленное 28 142. Бронхиальная астма средней тяжести характеризуется ежедневными симптомами, причем: 143. Степень тяжести БА определяется по следующим показателям: 144. Принято классифицировать БА по степени тяжести, так как именно это определяет: 145. Бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения характеризуется проявлением симптомов астмы: 146. Бронхиальная астма относится к: А. К неконтролируемым хроническим респираторным заболеваниям Б. Предупреждаемым хроническим респираторным заболеваниям В. Предупреждаемым острым респираторным заболеваниям Наиболее часто применяемое А. Небулайзер средство доставки Б. Спейсер лекарственных препаратов при В. Дозированный аэрозольный бронхиальной астме: ингалятор 147. А. Ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю Б. Ночные приступы возникают реже одного раза в неделю В. ночные приступы возникают чаще одного раза в месяц А. Количество ночных симптомов в неделю. Б. Количество дневных симптомов в день и неделю. В. Частота применения β2агонистов короткого действия. Г. Выраженность нарушений физической активности и сна. Д. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. Е. Суточные колебания ПСВ. А. Тактику диспансерного наблюдения Б. Тактику лечения В. Тактику реабилитации А. Б. В. Реже 1 раза в неделю Реже 2 раз в неделю Реже 1 раза в месяц 29 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. Основной причиной наступления А. Отсутствие адекватного неблагоприятного исхода лечения больных бронхиальной астмы является: Б. Отсутствие систематического врачебного наблюдения В. Тяжелое течение заболевания Г. Все вышеперечисленное Косвенный показатель А. Неспецифическая бронхиальная интенсивности воспаления при гиперреактивность бронхиальной астме: Б. Количество ночных симптомов в неделю В. Пиковая скорость выдоха Одним из перспективных А. Подбора терапии направлений ведения пациентов Б. Титрования дозы с бронхиальной астмой является В. Проведения реабилитации использование маркеров Г. Диспансерного наблюдения воспаления в качестве ориентиров для: Комплексная оценка контроля А. Клинических симптомов бронхиальной астмы должна Б. Маркеров системного включать оценку: воспаления В. Маркеров воспаления в дыхательных путях Г. Все вышеперечисленное Ингаляционные А. На базофильный компонент глюкокортикостероиды воспаления действуют на следующий Б. На нейтрофильный компонент компонент воспаления: воспаления В. На лимфоцитарный компонент воспаления Результатом персистирующего А. Утолщение базальной воспаления при бронхиальной мембраны альвеол астме является: Б. Утолщение подслизистого слоя бронхов В. Утолщение мышечного слоя бронхов Г. Утолщение базальной мембраны бронхов Преждевременное снижение А. Повышению дозы ИГКС может привести к гиперреактивности бронхов тому, что не полностью Б. Развитию процессов купированное воспаление будет ремоделирования способствовать: В. Все перечисленное 30 155. 156. Для контроля бронхиальной гиперреактивности необходимы: А. Более высокие дозы ИГКС, чем дозы позволяющие контролировать симптомы бронхиальной астмы Б. Более низкие дозы ИГКС, чем дозы позволяющие контролировать симптомы бронхиальной астмы Бронхиальная гиперреактивность А. Бронхоконстрикторных тестов оценивается по результатам: Б. Биохимических анализов крови В. Провокационных тестов с аллергенами 157. Наиболее эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы являются: 158. Преимуществом по клинической эффективности перед монотерапией ИГКС обладают комбинированные препараты: 159. Все современные ИГКС обладают: 160. Все ИГКС могут воздействовать на маркеры обмена в: 161. Системные эффекты ИГКС зависят от следующих показателей: А. Антигистаминные препараты Б. Теофиллины В. β2-агонист короткого действия Г. β2-агонист длительного действия Д. Ингаляционные глюкокортикостероиды А. ИГКС + β2-агонист короткого действия Б. Антигистамины + β2-агонист длительного действия В. ИГКС + теофиллины Г. ИГКС + β2-агонист длительного действия А. Высоким терапевтическим индексом Б. Низким терапевтическим индексом В. Средним терапевтическим индексом А. Легочной ткани Б. Костной ткани В. Ретикулоэндотелиальных тканях А. От сродства препаратов к рецептору Б. липофильности В. Объема распределения Г. Периода полувыведения Д. Биодоступности Е. Все выше перечисленное 31 162. ИГКС могут вызывать развитие следующих нежелательных эффектов, связанных с ингаляционным путем введения кроме: А. Кандидоз полости рта Б. Дисфункцию голоса В. Афтозный стоматит Г. Охриплость голоса Д. Раздражение слизистой Е. Кашель А. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы Б. Оценка состояния костной ткани В. Мониторинг скорости роста у детей А. Ингалятор «Легкое дыхание» Б. Спейсер В. Дозированный аэрозольный ингалятор 163. Исследования по системным нежелательным явлениям ИГКС проводятся по следующим направлениям: 164. Ингалятором, не требующий от пациента координации вдоха с активированием баллончика является: 165. Выбор подходящего устройства для ингаляции при бронхиальной астме зависит от следующего показателя: А. Скорости вдоха у больного Б. Скорости выдоха у больного В. ЖЕЛ у больного Г. Скорости форсированного выдоха у больного 166. Эффективность порошковых ингаляторов зависит от следующего показателя: А. Скорости вдоха у больного Б. Скорости выдоха у больного В. ЖЕЛ у больного Г. Скорости форсированного выдоха у больного 167. Основным недостатком дозированного аэрозольного ингалятора является необходимость: 168. На объем респирабельной фракции ингаляционного препарата влияют: А. Координации дыхания пациента с активированием баллончика Б. Применения высоких доз препарата А. Характеристики ингаляторов Б. Характер самого препарата В. Техника ингаляции пациента Г. Все вышеперечисленное 32 169. К однодозовым ингаляторам относятся: 170. К многодозовым ингаляторам относятся: 171. Биодоступность ИГКС складывается из биодоступности дозы абсорбированной из: 172. Идеальный ИГКС должен обладать следующими свойствами: 173. Наиболее детально изучены и нашли широкое клиническое применение следующие ИГКС: 174. Первым препаратом, примененным ингаляционно, был: 175. Лекарственные препараты для лечения астмы делят на препараты: А. Б. В. Г. Д. Е. А. Б. В. Г. Д. Е. А. Б. В. Г. Турбухалер Дискхалер Дискус Циклохалер Ротахалер Спинхалер Турбухалер Дискхалер Дискус Циклохалер Ротахалер Спин- халер Плазмы ЖКТ Легких Печени А. Низкой системной биодоступностью Б. Высоким системным клиренсом В. Высокой местной противовоспалительной активностью А. Беклометазона дипропионат Б. Беклометазона 17монопропионат В. Будесонид Г. Флютиказона пропионат А. Беклометазона дипропионат Б. Беклометазона 17монопропионат В. Будесонид Г. Флютиказона пропионат Д. Преднизолон Е. Дексаметазон А. Контролирующие течение астматического статуса Б. Контролирующие течение заболевания В. Препараты неотложной помощи для облегчения симптомов 33 176. Среди аллергенов, рассматриваемых как триггеры бронхиальной астмы, наиболее распространенными являются: 177. Профессиональная астма – это: 178. У детей приступы удушья могут быть связаны с лекарственными препаратами, среди которых ведущее место занимают: Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы служат аллергены следующих сорных трав, кроме: 179. А. Вирусную инфекцию Б. Физическую нагрузку В. Домашний пылевой клещ Г. Табачный дым Д. Шерсть животных Е. Аллергены тараканов Ж. Пыльца А. Преходящая обструкция дыхательных путей, обусловленная их гиперчувствительностью к специфическим агентам, присутствующим на рабочем месте Б. Персистирующая обструкция дыхательных путей, обусловленная их гиперчувствительностью к специфическим агентам, присутствующим на рабочем месте А. НПВС Б. Сульфаниламиды В. Антибиотики Г. Витамины А. Лебеда Б. Амброзия В. Одуванчик Г. Конопля Д. Осока Е. Крапива Ж. Полынь З. Лютик А. Сухому корму (дафнии) для аквариумных рыб Б. Клещам домашней пыли В. Шерсти животных 180. Среди бытовых аллергенов ведущую роль отводят: 181. Критерии тяжести А. функциональных нарушений при Б. бронхиальной астме базируются В. на данных: 182. Бронхиальная астма характеризуется наличием двух основных патогенетических составляющих: Пикфлуометрии Спирометрии Уровне эозинофилов в крови А. Нейтрофильное воспаление Б. Персистирующее хроническое воспаление в бронхах В. Бронхиальная гиперреактивность 34 Г. Аллергическая реакция немедленного типа 183. В основе рецидивирующих обострений бронхиальной астмы лежат: 184. Обструкция бронхов обусловлена нарушением: 185. Дыхательная недостаточность при бронхиальной астме развивается вследствие: 186. Механизм развития хронического воспаления в дыхательных путях при бронхиальной астме заключается в следующем: 187. Ингаляционная провокация аллергеном у сенсибилизированных больных бронхиальной астмой приводит в большинстве случаев к развитию: Воспаление при ночной астме А. может затрагивать: Б. В. 188. А. Воспаление бронхов Б. Ремоделирование бронхов В. Нарушенный нейрогенный контроль Г. Все вышеперечисленное А. Нарушением тонуса гладкой мускулатуры Б. Отеком бронхиальной стенки В. Секрецией слизи в просвет бронхов А. Внутрилегочного шунта Б. Бронхиальной обструкции В. Нарушения вентиляционноперфузионных соотношений Г. Истощения дыхательной мускулатуры А. В патологической продукции аллерген–специфических IgE Б. Фиксации аллерген– специфических IgE их в тканях слизистой оболочки дыхательных путей В. Индукции аллерген– специфическими IgE иммунного воспаления с участием тучных клеток и эозинофилов А. Немедленной (ранней) реакции Б. Отсроченная (поздняя) реакции Ткани бронхов Перибронхиальные ткани Альвеолы 35 189. У большинства пациентов с бронхиальной астмой в бронхах присутствуют: А. Б. В. Г. Моноциты Базофилы Лимфоциты Эозинофилы 190. Все функциональные нарушения при бронхиальной астме вызваны обструкцией максимально выраженной в: А. Б. В. Мелких бронхах Крупных бронхах Средних бронхах 191. В качестве симптоматической терапии наиболее широко используются следующие препараты: А. Б. В. Г. β2-агонисты Антигистаминные препараты ИГКС Теофиллины 192. При бронхиальной астме легкого интермиттирующего (эпизодического) течения применяются: 193. Причинные факторы (сенсибилизируют дыхательные пути) при бронхиальной астме: 194. Показатели ПСВ при бронхиальной астме средней тяжести составляют: А. Теофиллины по потребности Б. β2-агонисты длительного действия по потребности В. β2-агонисты короткого действия по потребности А. Бытовые аллергены Б. Профессиональные сенситизаторы В. Вирусные инфекции Г. Недоношенность Д. Курение А. Более 80% от должного Б. Менее 60% от должного В. Составляют 60–80% от должного 195. Показатели ПСВ при бронхиальной астме тяжелого течения составляют: А. Более 80% от должного Б. Менее 60% от должного В. Составляют 60–80% от должного 196. При бронхиальной астме тяжелого течения используется 4-я ступень лечения с применением ингаляционных ГКС в следующих дозах: А. Б. В. 200–500 мкг/сут 400–800 мкг/сут 800–2000 мкг/сут 36 197. 198. К препаратам неотложной А. Сальбутамол помощи при бронхиальной астме Б. Фенотерол относятся все кроме: В. Тербуталин Г. Ипратропиум бромид Д. Будесонид Е. Сингуляр Укажите основные механизмы А. Восстановление бронхиального действия ИГКС: эпителия Б. Обратное развитие бокаловидно-клеточной метаплазии В. Снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам Г. Уменьшение структурных изменений в стенке бронхов Д. Увеличение плотности b2адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей 199. Укажите в какой суточной дозе Беклометазон дипропионат не вызывает системных побочных эффектов у взрослых: А. Б. В. Равной 800 мкг Равной 400 мкг Равной 200 мкг 200. Укажите в какой суточной дозе Беклометазон дипропионат не вызывает системных побочных эффектов у детей: А. Б. В. Равной 800 мкг Равной 400 мкг Равной 200 мкг 37 Ответы к тестам 1. Б, Г 2. В 3. В 4. Б 5. Г 6. В 7. А, В, Г 8. А, Г 9. А, Г 10. В 11. Б 12. А, Б 13. А, В, Г 14. Г 15. А, В, Г 16. В, Г, Д 17. А, Б, Г 18. А, Б, В 19. Г 20. Б, В 21. А,Г,Д 22. Б 23. Б 24. А,В,Г 25. А,В,Г 26. А, Б, В 27. А,Б,Г 28. А,Б,Г 38 29. А,Б,Г 30. А 31. В, Г 32. А 33. А 34. А 35. В,Г 36. А,Б,В,Г 37. Г 38. В, Г 39. Б,В 40. В,Г,Д 41. А,Б,Г 42. В,Г 43. Б 44. Б 45. Б,В 46. А,Б, В, Г 47. Б,В,Г 48. А 49. Б,В,Г 50. А,В,Г 51. А,Б,Г 52. Б,В,Г 53. Б,В 54. А, В,Г,Д 55. А,Б,Г 56. А,В 57. А,Г,Д 39 58. А,Б 59. Б,В,Г 60. А, В, Д 61. В 62. А,В,Г,Д 63. Б,В 64. А,Б 65. А,Б,В 66. В,Д 67. А,Г 68. А 69. Б,В 70. В 71. В,Г,Д 72. Б,В,Г 73. А,Б,В,Г,Д 74. А, В,Г 75. А, В,Г 76. Б,В 77. А,Б,Г 78. В,Г 79. А,Б,В 80. В 81. А,Б,В,Г 82. В 83. А,Б 84. А,Б,Г 85. А,Б,В 86. А,Б,В,Г 40 87. А,Б,Г 88. А,Б,В,Г 89. А 90. А,Б,В,Г 91. Б,В,Г 92. А,Б,Г 93. А 94. А,Б,Д 95. Б,Д 96. Б 97. Б,В,Г,Д 98. А,В,Г 99. Г 100. Г 101. А 102. Б,В,Г 103. Г 104. Г 105. А,Б,В,Г 106. Б,В,Г 107. А,Б,Г 108. А,Б,В 109. А,Б,В,Г 110. А 111. А,В,Д 112. А,В,Г 113. В 114. А,Б,Г 115. 2,3 41 116. Б 117. А,Б,В 118. Г 119. Д 120. Б 121. А,Б,Д 122. Б,В,Г 123. А,Б,В,Г 124. А,Б,В,Д 125. Б,В,Г 126. Б 127. А,Б,В,Д 128. Г 129. Б 130. А,Б,В,Г 131. В 132. А,В,Г,Д 133. А,Б,В 134. А,В 135. Б,Г 136. Б,Г 137. А,В 138. Б 139. А,Б,В,Г 140. Б,Г 141. Д 142. А 143. А,Б,В,Г,Д,Е 144. Б 42 145. А 146. Б 147. В 148. Г 149. А 150. А, Б 151. А,В 152. Б 153. Г 154. В 155. А 156. А 157. Д 158. Г 159. А 160. Б 161. Е 162. В 163. А,Б,В 164. А 165. А 166. А 167. А 168. Г 169. Д,Е 170. А,Б,В,Г 171. Б,В, 172. А,Б,В 173. А,Б,В,Г 43 174. Е 175. Б,В 176. В,Г,Д,Е,Ж 177. А 178. А 179. Д 180. Б 181. Б 182. Б,В 183. Г 184. А,Б,В 185. Б,В,Г 186. А,Б,В 187. А 188. А,Б,В 189. Г 190. А 191. А 192. В 193. А,Б 194. В 195. Б 196. В 197. Д,Е 198. А,Б,В,Г,Д 199. А 200. Б 44 Задачи по теме: «Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения» №1 Ребенок 12 лет. Из анамнеза: обструкции с 2хлетнего возраста. Диагноз бронхиальной астмы в 3 года, базисная терапия инталом, тайледом с 1998 по 2003 год нерегулярно, с августа 2004 в связи с учащением обострений базисная терапия фликсотидом до 250 мкг/сутки, в 2005 в связи с нестабильным состоянием-500 мкг/сутки, с конца 2005 серетид 500мкг/сутки. На фоне терапии серетидом 500 мкг/сутки отмечались ежедневные приступы. В связи с частыми обострениями, ежедневной потребностью в бронхолитических препаратах с 2006 года доза серетида увеличилась до 1000 мкг/сутки. Обследован, выявлен повышенный уровень общего Ig E, по результатам аллергопроб сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев, бытовым аллергенам (дп 303++, 304++).ФВД на фоне постоянной терапии серетидом - ОФВ1 - 77%, ПСВ- 78, МОС 25- 82%, МОС 50 % -72, МОС 7564 %.-нарушение бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего и мелкого калибра. Получает серетид 1000 мкг/сутки в течение последнего 6 года, приступы затрудненного дыхания возникают на фоне цветения (апрельиюль), на фоне ОРВИ, при физической нагрузке, приступы нетяжелые, купируются однократной ингаляцией вентолина. Последний приступ 2 месяца назад при в мае на фоне цветения, нетяжелый. Симптомы бронхиальной астмы - эпизоды затруденного дыхания, кашель при контакте с аллергеном, чрезмерной физической нагрузке 2-3 раза в месяц. Для купирования симптомов астмы принимает сальбутамол по потребности. Сопутствующие заболевания- аллергический ринит. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, носовой дыхание умеренно затруднено. Одышки нет В легких дызание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. 1. Развернутый диагноз 45 2. План наблюдения ребенка 3. Является ли заболевание контролируемым ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, период неполной клинико-фармакологической ремиссии, тяжелое течение. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам. 2. На данный момент заболевание является частично контролируемым. Осмотр аллерголога 1 раз в 3 месяца. №2 Вызов врача поликлиники к ребенку Ире Л., 5 лет и 3-х месяцев, по поводу затрудненного дыхания, кашля. Из анамнеза известно, что с 2-х лет отмечаются частые ОРВИ, бронхиты с обструктивным синдромом. 3 дня назад на фоне бронхита возник приступ удушья, купировавшийся ингаляцией беродуала. При осмотре в настоящий момент отмечается бледность кожных покровов, синева под глазами, Физическая активность сохранена, речь не затруднена. ЧД 20 в минуту, выдох несколько затруднен. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы на выдохе. ЧСС 130 в минуту. Перкуторный звук с коробочным оттенком. 1. Ваш предварительный диагноз 2. тяжесть приступа бронхиальной астмы 3. Составьте план обследования 4. Тактика лечения ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, обострение. 2. Легкий приступ бронхиальной астмы 46 3. Анализ крови, спирография, рентгенограмма органов грудной клетки. Консультация аллерголога, ЛОРа в период ремиссии. 4. ингаляции сальбутамола через ДАИ 100-200 мкг, при даче через небулайзер 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулы); либо М-холинолитик ипатропиум бромид через ДАИ 20 -40 мкг(1- 2 дозы), 0,4 – 1 мл через небулайзер; или комбинированный препарат ипратропия бромида и фенотерола, доза 0,5-1мл на 1 ингаляцию при использовании небулайзера, 1- 2 дозы с помощью ДАИ (50 мкг фенотерола +20 мкг ипратропия). Терапию оценивают через 20 минут, при неудовлетворительном эффекте назначается повторная доза бронхолитического препарата. При отсутствии эффекта проводят переоценку степени тяжести приступа БА, добавляют пульмикорт через небулайзер, преднизолон парентерально. 5. После ликвидации острого приступа продолжить бронходилатационную терапию β2 - агонистами каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов, назначить базисную терапию низкими дозами ИГКС №3 Ребенок Никита Т. 12 лет. Актив с неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание в конце выдоха, чувство нехватки воздуха. Врачом неотложной помощи был назначен сальбутамол в виде ингаляций. Приступ купировался через 20 минут. Подобный приступ отмечался 1,5 месяца назад во время поездки семьи на майские праздники на дачу, но в отличие от последнего купировался самостоятельно. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок страдал атопичсеким дерматитом. Мать мальчика страдает крапивницей, отец – язвенной болезнью желудка, курит. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы бледные, отмечается синева под глазами. Одышки нет, ЧД 20 в минуту Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы в умеренном количестве. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. 47 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения пациента в условиях поликлиники. 3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить пациенту? ОТВЕТ: Бронхиальная астма, обострение. Тяжесть течения бронхиальной 1. астмы можно определить по ответу на назначение базисной противовоспалительной терапии. Приступ легкий, так как не отмечалось выраженной экспираторной одышки, разговорная речь, сознание не затруднено, хороший эффект от однократной ингаляции бронхолитического препарата 2. Назначение бронхоспазмолитической терапии каждые 4-6 часов бодрствования. β2 агонисты в форме дозированного аэрозоля 2 ингаляции 4 раза в день, либо комбинированные препараты. 3. Назначается базисная терапия ИГКС: беклометазоном 400 мкг/ сутки либо фликсотидом 200 мкг сутки на 3 месяца. Через 3 месяца контроль состояния, при стабильном состоянии (отсутствие или редкие легкие эпизоды затрудненного дыхание, хороший контроль симптомов заболевания) снижении дозы в 2 раза 4. Дополнительные методы исследования включают в себя проведение ФВД, пробы с вентолином, пикфлоуметрии в домашних условиях 2 раза в день, аллергологического обследования (скарификационные пробы, выявление неспецифической гиперреактивности бронхов в период ремиссии). №4 Вызов скорой. Ребенок Вячеслав С. 5 лет 7 мес Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание с одышкой, слизистые выделения из носа, боль в горле. Из анамнеза известно, что после того, как 48 ребенок пошел в ясли отмечаются частые ОРВИ, гипертрофия миндалин IIIII степени. В 3 года 3 месяца отмечался приступ удушья после перенесенного ОРВИ, купировавшийся ингаляцией сальбутамола. Мать ребенка страдает пищевой аллергией на цитрусовые, клубнику. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Экспираторная одышка, ЧД 32-34 в минуту, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание. ЧСС 110. В легких дыхание проводится, надо всех поверхностью выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Перкуторно коробочный звук. Тоны сердца звучные, тахикардия. 1. Предположительный диагноз, тяжесть обострения? 2. Тактика лечения 3. Консультация каких специалистов требуется ребенку? 4. Назовите основные принципы диспансерного наблюдения. ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести 2. Сальбутамол 2,5 мг или фенотерол + ипратропиума бромид 0,5-1 мл, будесонид через небулайзер в течение 0,5- 1 мг, системные глюкокортикостероиды - преднизолон в/в 60-120 мг или per os 2 мг/кг. Если больной не может создать пик потока на выдохе, назначается адреналин подкожно в дозе 0 ,01 мл/кг или 1:1000 (1 мг/мл), максимальная доза 0,3 мл. Эуфиллин вводится внутривенно при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или недостаточном эффекте терапии. Эуфиллин 2,4 % вводится в/в струйно, медленно, в течение 20-30 мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов. Проводится оценка эффективности терапии, при удовлетворительном эффекте (улучшение состояния, рост ПСВ, SaO2) продолжается небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов, даются системные ГКС повторно 1-2 мг/кг каждые 6 часов. При неудовлетворительном эффекте (нарастание симптомов, отсутствует рост 49 ПСВ, SaO2) необходимо повторное введение системных глюкокортикостероидов в дозе 2 мг/кг внутривеннов, внутримышечно (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года – 1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет – 20 мг/сут, старше 5 лет – 20-60мг/сутки; в/в эуфиллин – непрерывно или дробно каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови. 3. Назначение базисной терапии, осмотр аллергоолга 1 раз в 3 месяца, ФВД, аллергообследование №5 Ребенок Кирилл К. 3-х лет, 7 месяцев обратился в поликлинику с жалобами на кашель и приступы удушья. Из анамнеза известно, что с 2-х месяцев у ребенка отмечались проявления атопического дерматита, обострения которого отмечались при употреблении яиц, цитрусовых; на препараты пенициллинового ряда - крапивница. Весной в возрасте 3-х лет и 2 месяцев ребенок с родителями выехал на дачу, где у него возник приступ удушья, сопровождающийся самостоятельно. В кашлем последующем и одышкой, подобные купировавшийся приступы повторялись ежемесячно, ребенок принимал вынужденное положение, появлялось чувство страха; лечился эуфиллином, вентолин через ДАИ. Физическую нагрузку переносит плохо-кашель, затруднение дыхания. Последний приступ отмечался 3 дня назад – одышка, свистящее дыхание. В настоящее время сохраняется незначительный кашель. В легких выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения больного, обследования и лечение. ОТВЕТ: 50 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, обострение. (наличие приступов удушья, сопровождающихся кашлем, одышкой, удлиненный выдох, данные перкуссии и аускультации, неблагоприятный аллергоанамнез) 2. Необходимо назначение базисной терапии ИГКС, оценка и коррекция терапии через 3 месяца. 3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинический анализ крови, кожные пробы с аллергенами, консультация аллерголога, ФВД после 5летнего возраста №6 Ребенку Ксении Р. 14 лет вызван врач по поводу приступа удушья. В анамнезе - бронхиальная астма в течение 8 лет. Обострения возникают в холодное время года. Ухудшение состояния - в течение 12 часов на фоне ОРВИ. За истекшие 12 ч неоднократно пользовалась сальбутамолом, вначале с незначительным эффектом, затем - без эффекта. При осмотре: состояние тяжелое. Сидит, опираясь руками в колени. На расстоянии слышны сухие хрипы, выдох удлинен. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Число дыханий - 36 в 1 мин. Кашель сухой, непродуктивный. Пульс 120 в 1 мин ритмичный. АД - 140/90 мм рт.ст. В легких - сухие свистящие хрипы над всеми легочными полями, в нижних отделах дыхание ослаблено. ЭКГ: отрицательный зубец Т во II, III avF; глубокий зубец S в грудных отведениях. В анализе крови: Нв - 140 г/л, лейкоциты - 10х109, СОЭ - 25 мм/ч 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения больного? ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, в стадии обострения. Осложнение: медленно развивающийся астматический статус. 1 стадия. 2. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения. 51 №7 На приеме девочка Катя Д., 13 лет, в течение 5 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы возникают 1-2 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними животными. 2-3 раза в месяц просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания отмечаются в осенне-весенний период. Базисной терапии ребенок не получает. Из анамнеза: мама страдает бронхиальной астмой. Спирометрия: ОФВ1, и ПСВ > 80%; колебания ПСВ 20-30% от должного. Во время приступов больная пользуется сальбутамолом с положительным эффектом. Объективно: грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание жесткое, при пробе с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки. 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Составьте план наблюдения больной. 3. Распишите программу лечения данной больной. ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, неконтролируемая. Тяжесть течения возможно оценить точнее после назначения базисной противовоспалительной терапии. 2. ФВД, скарификационные определение пробы с IgE, консультация аллергенами, аллерголога, мониторирование ПСВ (пикфлоуметрия). 3. Назначение стартовой базисной терапии фликсотидом 200 мкг/ сутки, либо беклазоном 400 мкг/сутки. Для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, не чаще 3-4 раз в день. 4. Целесообразность проведения специфической иммунотерапии (СИТ) будет определена после консультации аллерголога и проведения 52 аллергологических проб. При отсутствии противопоказаний рекомендуется СИТ. №8 Вызов врача СМП к ребенку 7 лет по поводу затрудненного свистящего дыхания, кашля. Из анамнеза известно, что с 3-х лет отмечаются частые ОРЗ с бронхообструктивным синдромом. Два дня назад на фоне ОРВИ возник приступ удушья, купировавшийся ингаляцией беродуала. При осмотре в настоящий момент отмечается бледность кожных покровов, синева под глазами, физическая активность сохранена, речь не затруднена. ЧД 21 в минуту, выдох несколько затруднен. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы по всем легочным полям. ЧСС 93 в минуту. Перкуторный звук с коробочным оттенком. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Составьте план обследования 3. Тактика лечения ОТВЕТ: мл, 1. Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести 2. Сальбутамол 2,5 мг или фенотерол + ипратропиума бромид 0,5-1 будесонид через небулайзер в течение 0,5-1 мг, системные глюкокортикостероиды - преднизолон в/в 60-120 мг или per os 2 мг/кг. 3. - назначение базисной терапии - осмотр аллерголога 1 раз в 3 месяца, - ФВД, - аллергообследование №9 На приеме ребенок, 14 лет, в течение 6 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы возникают 1 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними животными. Ребенок 1 раза в месяц 53 просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания отмечаются в осенне-весенний период. Базисной терапии ребенок не получает. Из анамнеза: тетя по линии отца страдает бронхиальной астмой. Спирометрия: ОФВ1, и ПСВ в пределах 70%; колебания ПСВ 20-30% от должного. Во время приступов ребенок пользуется сальбутамолом с положительным эффектом. Объективно: грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание жесткое, при пробе с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки. 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Составьте план наблюдения. 3. Распишите программу лечения ребенку. ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение. Неконтролируемая. Тяжесть течения возможно оценить точнее после назначения базисной противовоспалительной терапии. 2. Обследование: Спирометрия, определение IgE, консультация аллерголога, скарификационные пробы с аллергенами, мониторирование ПСВ (пикфлоуметрия). 3. Назначение стартовой базисной терапии флютиказоном 200 мкг/ сутки, либо беклометазоном 400 мкг/сутки. Для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, не чаще 3-4 раз в день. №10 Ребенок 4-х лет отмечаются жалобы на длительный кашель и приступы удушья. Из анамнеза известно, что с 4,5-х месяцев у ребенка отмечались проявления атопического дерматита, обострения которого отмечались при употреблении новых продуктов прикорма в частности фруктовых пюре; крапивница на сиропы лекарственных препаратов содержащих сахарозу. 54 Весной в возрасте 3-х лет 5 месяцев ребенок с родителями выехал на дачу, где у него возник приступ удушья, сопровождающийся кашлем и одышкой, купировавшийся самостоятельно. Со слов мамы подобные приступы у ребенка повторялись ежемесячно. Во время приступов ребенок принимал вынужденное положение, появлялось чувство страха. Приступы удушья обычно купировали вентолином или беродуалом через ДАИ. В настоящее время сохраняются жалобы на незначительный кашель. В легких выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом. ЧД19. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 117. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения больного, обследования и лечение. ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, обострение (наличие приступов удушья, сопровождающихся кашлем, одышкой, удлиненный выдох, данные перкуссии и аускультации, неблагоприятный аллергоанамнез). 2. Необходимо назначение базисной терапии ИГКС. 3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинический анализ крови, уровень общего и специфического IgE кожные пробы с аллергенами, консультация аллерголога, ФВД после 5 летнего возраста. №11 Пациент Сергей С. 10 лет. Наблюдается по поводу атопической бронхиальной астмы, легкого интермиттирующего течения около 1 года. Выявлена сенсибилизация к бытовой группе аллергенов. В последнее время эпизоды одышки на фоне физической нагрузки отмечаются около 2 раз в неделю, ночные эпизоды затрудненного дыхания около 1 раза в неделю. 55 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения пациента? ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение. 2. Необходимо назначение базисной терапии ИГКС. №12 Пациент Андрей К. 7 лет. Наблюдается по поводу атопической бронхиальной астмы. Выявлена сенсибилизация к бытовой группе аллергенов и шерсти животных. В последнее время участились эпизоды одышки (на фоне физической нагрузки около 3 раз в неделю, ночные эпизоды затрудненного дыхания около 1 раза в неделю). Из беседы с родителями выяснилось, что последние 6 месяцев в выходные ребенок бывает у бабушки, где живет кошка. 1. Ваш диагноз? 2. Тактика ведения пациента? ОТВЕТ: 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующее течение. 2. Необходимо назначение базисной терапии ИГКС под контролем аллерголога, после чего можно будет уточнить степень тяжести заболевания. Необходимо прервать контакт ребенка с кошкой. №13 Пациент Павел Л. 11 лет. Наблюдается по поводу атопической бронхиальной астмы. Диагноз поставлен 3 месяца назад в стационаре, куда ребенок был госпитализирован в приступном периоде. Выявлена сенсибилизация к бытовой группе аллергенов и пыльце деревьев. Эпизоды 56 одышки отмечаются на фоне физической нагрузки около 1 раза в месяц, ночные эпизоды затрудненного дыхания отсутствуют. Из беседы с родителями выяснилось, что при применении сальбутамола через дозированный аэрозольный ингалятор на фоне одышки отмечается усиление затрудненного дыхания, в отличие от применения комбинации фенотерол+ ипратропиум бромид через небулайзер. 1. Тактика ведения пациента? ОТВЕТ: 1. У ребенка возможна аллергия на пропелленты. Для исключения ухудшения состояния при использовании ДАИ устранение симптомов одышки следует проводить ингаляцией комбинации фенотерола или сальбутамола + ипратропиум бромид через небулайзер. При необходимости базисной терапии ИГКС следует назначать препараты в порошковых формах. Возможно проведение пробы с бронхолитиком для уточнения бронхоспастической реакции при наличии отделения неотложной помощи и под контролем аллерголога. №14 Пациент Андрей Ф. 9 лет. Наблюдается по поводу атопической бронхиальной астмы, легкого персистирующего течения. Выявлена сенсибилизация к бытовой группе аллергенов и пыльце деревьев. Получает базисную терапию беклометазона дипропионатом 200 мкг/сут. Эпизоды одышки отмечаются около 1 раза в 2 месяца, ночные эпизоды затрудненного дыхания отсутствуют. При анализе графика пикфлоуметрии выявлена вариабельность ПСВ 25-30%. 1. Тактика ведения пациента? ОТВЕТ: 57 1. У ребенка возможно ухудшение состояния в ближайшее время в связи с выраженной вариабельностью значений ПСВ (нормальное значение менее 20%). Нужно исключить контакт ребенка с причинно-значимыми аллергенами, провести исследование функции внешнего дыхания и при необходимости увеличить объем базисной терапии. №15 Пациент Евгений Д. 10 лет. Наблюдается по поводу атопической бронхиальной астмы, тяжелого персистирующего течения. Выявлена поливалентная сенсибилизация. Уровень общего IgE в крови 2400 МЕ/мл. Получает базисную терапию комбинацией формотерол/будесонид 4,5/160 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день + 800 мкг будесонида в сутки. Эпизоды одышки отмечаются 3-4 раза в неделю, ночные эпизоды затрудненного дыхания около 3 раз в месяц. Приступы астмы купируются применениемβ 2агонистов короткого действия. 1. Тактика ведения пациента? ОТВЕТ: 1. Пациент получает максимальный объем базисной терапии, на фоне чего сохраняется неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Учитывая высокий уровень общего IgE в крови, улучшение состояния пациента можно ожидать на фоне анти-IgE терапии препаратом омализумаб. 58 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Эпидемиология аллергических болезней. По данным ВОЗ аллергические болезни занимают по распространенности 3-е место (Sorianoj, 1998). 56 млн. человек ежегодно теряют на какое-то время (W.Dorsch, 1997). работоспособность Аллергические заболевания: Распространенность: 15-20% (Drexlerh, 1997; Exnerh, 1998). Непереносимость пищи у детей: 35% случаев. Непереносимость лекарств у детей: 70% случаев. Бронхиальная астма (БА): Распространенность: в мире в России Смертность: США (период с 1980-1998 гг) Россия (период с 1980-1998 гг) 4-10%; 5-7% - возросла на 31% - возросла на 34% Распространенность и смертность Source: Masoli M et al. Allergy 2004 Причины смертности от астмы (данные ВОЗ) Развитие асфиксии в результате обструкции бронхов слизью. Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры на высоте астматического статуса. Спонтанный пневмоторакс. Массивный ателектаз. Тромбоз ветвей легочной артерии. Декомпенсированное легочное сердце. Бесконтрольный прием высоких доз β2 –агонистов. Факторы риска Окружающая среда Генетика Атопия/Аллергия Marsh D.G. et al. International Archives of Allergy & Immunology. 1995 70 Сиблинг 60 Родитель 50 40 30 Сиблинг и родитель 80 Двое родителей Атопическая наследственность Двое родителей % 20 10 0 Нет один два Астма Пре- и перинатальная дорога к аллергии. Возраст Иммунный статус 15 - 16 нед в/у развития Т - кл не определяются 17 - 18 нед в/у развития Т - клетки Th1 + Th2 Th1 + Th2 (норма) (экспрессия) IF - γ IL 4 Протективный эффект Атопический фенотип 2-3 триместр Рождение Новорожденный Аллергические заболевания Аллергические заболевания до 5 лет Пищевая аллергия Атопический дерматит Аллергия ВДП Астма Бронхиальная гиперреактивность Аллергия НДП International Clinical ETAC Study Аллергические заболевания – зависимость от возраста Ринит АСТМА Экзема Пищевая аллергия Годы жизни International Clinical ETAC Study Бронхиальная астма • Хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей • Приводит к возникновению гиперреактивности дыхательных путей с периодически повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля или удушья • Эпизоды связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, и обычно обратимы спонтанно или под влиянием лечения. механизмы развития Факторы риска развития астмы Воспаление Гиперреактивность воздухоносных путей Факторы риска (для обострения) Обструкция Симптомы Атопическое воспаление дыхательных путей Тучная клетка Просвет бронха Цилиндрический эпителий Моноцит Макрофаг Базофил Эозинофил B клетка + IgE T клетка Дендритная клеткаl Атопическое воспаление при бронхиальной астме Аллерген Тучная клетка T клетка Гистамин Цитокины B клетка Бронхоспазм Эозинофил Воспаление IgE При атопической астме Ключевые положения определения бронхиальной астмы • В результате воспалительного процесса возникают четыре механизма бронхиальной обструкции: – – – – острый бронхоспазм отек стенки бронха хроническая обтурация слизью ремоделирование стенки бронха • Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Ключевые положения (продолжение) • Наиболее важным фактором, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы, является наличие атопии • Основным фактором риска для развития астмы является контакт с аллергенами и химическими факторами • Важную роль в провоцировании заболевания играют предрасполагающие факторы, такие как питание, курение и аэрополлютанты Ремоделирование стенки бронхов • Изменение структуры бронхов как причины необратимого сужения просвета дыхательных путей • Является результатом длительно текущего воспаления в дыхательных путях • При ремоделировании наблюдаются: – Гиперплазия гладких мышц – Фиброз базальной мембраны – Усиление процесса апоптоза • Способствует снижению ответа на терапию Бронхоскопия Показания для обследования ребенка раннего возраста с рецидивом бронхообструктивного синдрома (БОС). • Бронхиальная астма у близких родственников • Аллергия у ребенка, особенно атопический дерматит, поллиноз • ИВЛ в постнатальном периоде • Пневмония в течение первого года жизни • Повторные пневмонии в анамнезе • Первый эпизод БОС в первые месяцы жизни • Нарастание степени тяжести БОС при рецидиве • Длительный кашель вне респираторной инфекции • Ночной кашель, кашель при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы Анамнез и оценка симптомов Клиническое обследование Исследование функции внешнего дыхания у детей 6 лет и старше Оценка аллергологического статуса Анализ мокроты на эозинофилы Измерение уровня выдыхаемого NO спирометрия ДГП № 10 27.11.06 ID: Имя: Возраст: Пол: Рост: Кем направлен: Профессия: 0082 Доп. ID: 86040 11 Муж 166 См. Дата Теста: Раса: Вес: VC Осн Осн Осн Осн Пост 1 Пост 1 Пост 1 Пост 1 FEV1 2.83 2.90 2.80 2.90 3.26 3.26 3.31 3.31 FVC 3.50 3.61 3.60 3.61 3.73 3.69 3.74 3.74 PEF 5.73 6.08 5.89 6.08 6.29 6.68 6.69 6.69 ВАР -2 % +0 % -3 % -2 % -2 % +0 % 27.11.06 10:18 Кавказская 51.0 Кг. Курение: Качество потока Время Хороший Поток 10:18 Хороший Поток 10:18 Хороший Поток 10:18 Хороший Поток 10:18 Хороший Поток 11:49 Хороший Поток 11:49 Хороший Поток 11:49 Хороший Поток 11:49 Дата 27.11.06 27.11.06 27.11.06 27.11.06 27.11.06 27.11.06 27.11.06 27.11.06 [Мин Долж Макс] Ед. 2.94 2.93 5.83 79 3.44 3.73 7.41 86 3.93 4.52 8.99 93 л л л/с % л/с л/с л/с Фактор: 100 0 Вариация основана на FEV1 Показатель Осн FEV1 FVC PEF FEV1/FVC MEF75 MEF50 MEF25 2.90 3.61 6.08 80 5.38 2.90 1.44 %Долж Пост 1 %Долж Измен 84 97 82 93 3.31 3.74 6.69 89 6.50 4.01 1.89 96 100 90 103 14 4 10 10 21 38 31 Поток (л/с) Осн.тест 12 Пост БД1 10 Объем (л) 8 Осн.тест Пост БД1 6 8 6 4 4 2 2 Время(сек) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2 4 Объем (л) 6 8 Аллергообследование • Уровень общего IgE в сыворотке крови • Постановка скарификационных проб • Определение специфических IgE и Ig G4 в сыворотке крови Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы Рентгенография легких ЭКГ Анализ на коклюш (кашель) Кал на яйца глистов (кашель) Клинический анализ крови Бронхиальная астма вероятна. • Эпизодичность симптомов • Известна провоцирующая роль аллергенов • Симптомы обратимы спонтанно или на фоне приема бронхолитиков • Ночные приступы затрудненного дыхания • Связь симптомов с физической нагрузкой • Сопутствующая атопия у ребенка и/или у родственников • Сезонность симптомов Для подтверждения диагноза: • оценка показателей ФВД • пикфлоуметрия • бронхопровокационные тесты • аллергологическое обследование • рентгенография грудной клетки Бронхиальная астма маловероятна. • Появление симптомов в первые месяцы жизни • Задержка физического развития • Хроническая бронхолегочная инфекция • Рвота/поперхивание • Локальная легочная симптоматика • Быстрое формирование легочной гипертензии Для уточнения диагноза: • оценка показателей ФВД, тесты с бронхолитиками • рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа • потовая проба • бронхологическое обследование ПИКФЛОУМЕТРИЯ определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводится • до и после приема бронхолитиков > 15 % ! • вариабельность > 20 % ! ЕЖЕДНЕВНЫЙ МОНИТОРИНГ 80-100% 60-80% менее 60 % ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПИКФЛОУМЕТРИИ Регулярное (ежедневное) и длительное проведение Измерения проводятся не реже 2-х раз в день (утром и вечером), лучше в одно и то же время Замеры проводятся до приема лекарственных препаратов в положении стоя Проводят трехкратное измерение, из трех показателей выбирают максимальный и отмечают на графике Необходимо контролировать правильность работы с прибором (например, дети младшего возраста нередко закрывают мундштук пикфлоуметра языком или зубами либо не плотно охватывают его губами) ПОКАЗАТЕЛИ ПИКФЛОУМЕТРИИ Суточный разброс ПСВ утр% – ПСВ пред. вечера% Вариабельность ПСВ мин / ПСВ макс х 100 % ПСВ веч – ПСВ утр ½ ( ПСВ веч + ПСВ утр ) х 100% НОРМАТИВЫ ПИКФЛОУМЕТРИИ ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ БА У ДЕТЕЙ Гиподиагностика •Неполный сбор анамнеза •Неполное описание симптомов •Неадекватное обследование •Недостаточные технические возможности Strachan D.Epidemiology. In: Childhood asthma and other wheezing disorders. Silverman M, ed. 1995 ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ БА У ДЕТЕЙ Гипердиагностика Заболевания протекающие под «маской» бронхиальной астмы: • ОРЗ • Острый бронхит • Обструктивный бронхит • Рецидивирующий обструктивный бронхит • Пневмония • Врожденные пороки легких • Аспирация инородного тела Ключевые вопросы Когда астма начинается? Означает ли то, что ранее начало - плохой прогноз? Какова роль сенсибилизации? Хрипы в раннем возрасте. Связь с астмой. Первый симптомы БА появляются в 75% случаев в возрасте 3-х лет. 2/3 детей у которых хрипы начинаются в младенчестве - хрипы прекращаются в первые 3 года. У 1/3 детей сохраняются и переходят в БА. Martinez et al. Natural History Of Early Wheezing. 1997 Исходы рецидивирующего обструктивного бронхита в раннем возрасте. По данным амбулаторных карт 12 % На учете не состоят 88 % Диагностирована бронхиальная астма Клинические особенности БА у детей. Психоневрологические расстройства Депрессия в приступном периоде Астенизация в периоде ремиссии Социальная дезадаптация Гипервентиляционный синдром Преобладание тонуса симпатической Н.С. Сопутствующая патология ЖКТ, эндокринной системы. Ночная астма Инспираторная активность мышц диафрагмы снижается во время фазы быстрого сна (REM-сна) Суточный ритм (max – гистамин, тонус парасимпатической Н.С.; min – кортизол, катехоламины, to тела, показатели вентиляции) Клинические особенности БА у детей. Гастроэзофагальный рефлюкс ( 7-65%) Посленагрузочный бронхоспазм ( 60-90%) Коррелирует с тяжестью БА Как самостоятельная форма не встречается Классификация по тяжести Клинические симптомы до лечения Симптомы Ступень 4 Тяжелая Персистирующая Постоянные Ограниченная физическая активность Ступень 3 Ежедневные Средняя персистирующая Ступень 2 Легкая Персистирующая Ступень 1 Интермиттиру ющая Приступы влияют на активность > 1 раза/неделю НО < 1 раза/день Ночные симптомы Частые > 1 раза/неделю > 2 раз/месяц < 1 раз/неделю Нет симптомов и норм. PEF между приступами ≤ 2 раз/месяц FEV1 или PEF PEF вариабельность ≤ 60% прогнозируемые Вариабельность > 30% 60 - 80% прогнозируемые Вариабельность > 30% ≥ 80% прогнозируемые Вариабельность 20 - 30% ≥ 80% предсказуемые Вариабельность < 20% Наличие одного более тяжелого симптома является основанием для отнесения этого пациента к более тяжелой категории. Тяжесть заболевания Триггерные факторы Годы заболевания Элиминация аллергенов Противовоспалительная, симптоматическая, иммунотерапия International Clinical ETAC Study Эффективность лечения БА Реальность сегодня: только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINA Rabe et al. Eur Respir J, 2000 Бронхиальная астма: низкий контроль заболевания (по данным ATS) • Регулярный прием низких доз ИГКС уменьшает риск смертности от БА (уровень доказательности А) • 68% больных в США применяют назначенные им ИГКС менее 4 раз в неделю • У 20% больных БА в США отмечается повышенная частота использования бета2агонистов, 46% отмечают у себя наличие дневных и 30% - ночных симптомов по меньшей мере 1 раз в неделю Причины неправильного понимания рекомендаций GINA Часть врачей, неправильно рекомендации знакомых трактуют с GINA, основные Часто смешиваются понятия контроля и степени тяжести БА Многие врачи принимают за терапевтический успех уменьшение выраженности симптомов БА, а не полный контроль над ними Cockcroft et al. J Allergy Clin Immunol 1996 Vollmer et al. Arch Intern Med 1997 УРОВНИ КОНТРОЛЯ БА • Контролируемая БА ( полный контроль) • Частично контролируемая БА (субоптимальный контроль) • Неконтролируемая БА Контроль бронхиальной астмы Критерии контроля (GINA): • минимальное проявление (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные • минимальные (не частые) обострения • отсутствие состояний, требующих неотложной помощи • минимальная (в идеале отсутствие) потребность в бета2-агонистах • отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом • нормальные (или близкие к ним) показатели функции легких • отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов Как достичь контроля БА Правильная постановка диагноза Понимание врачом и пациентом воспалительного характера БА Образование врачей и пациентов Наличие и доступность современных лекарственных препаратов Правильное назначение терапии врачом Осознанное и правильное выполнение пациентом рекомендаций врача Шестикомпонентная Программа Ведения Астмы (GINA) 1. Обучать пациентов развивать сотрудничество в лечении астмы 2. Оценивать и контролировать тяжесть астмы по симптомам и измерению функции легких насколько это возможно 3. Избегать контакта с факторами риска 4. Определить план для постоянного лечения 5. Определить индивидуальный план для лечения обострений 6. Обеспечить постоянную медицинскую реабилитацию Современные тенденции базисной терапии: повышение комплаентности. • Причины низкой комплаентности: - поведенческие; - психо-социальные; - связанные с лечением (частота дозирования, путь назначения, сложность приема препарата, побочные эффекты, стоимость) • Пути повышения комплаентности: - простая схема лечения: • ограниченное число препаратов; • уменьшение кратности назначения. - представление о приоритетах пациента: • быстрое достижение эффекта (подход step down). - эффективная система общения с пациентом. - вовлечение семьи/родных в процесс лечения. Проблемы. Сложность диагностики (дифференциальной диагностики) и мониторирования клинических проявлений заболевания, особенно у детей раннего возраста • начало в раннем детском возрасте (до 3 лет) • поздняя диагностика и старт лечения • быстро прогрессирующее течение ___________________________________ Неблагоприятное сочетание факторов. Проблемы. Недооценка проблем тяжелой БА в окружении пациента: реальная клиническая практика (AIRCEE in RUSSIA, Final Report) • Только 7% родителей считают БА тяжелой (реально – 13,5%) • Только 4,5% родителей считают БА у своих детей неконтролируемой • Всего у 47% детей оценка легочной функции проводилась хотя бы 1 раз в год • Лишь у 45% детей ПСВ периодически оценивалась на приеме • Только 29% пациентов имеют план действий • Только 59% пациентов был назначен следующий визит Проблемы. Сложности в использовании лекарственной терапии, связанные, например: • с низким уровнем депозиции и абсорбции β2–агонистов в дыхательных путях у маленьких детей (D.P. Skoner, 2000) • с токсичностью высоких доз β2–агонистов у детей (D.P. Skoner, 2000) • с проблемами выбора терапевтического режима у подростков (J. Price et al., 1999) • с так называемыми проблемами безопасного применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов (Н. Геппе, 1999, В. Петров, 1998, H. Bisgaard, 2000, Guadelines for Managing Asthma in Children, AAAAI, NAEPP, NHLB Institute, 1999) Факторы риска тяжелой БА у детей. • Сопутствующие заболевания: синусит, ГЭР, ДГС, психоневрологические заболевания, психологические проблемы (С. Каганов, Н. Розинова, 1999) • Контакт с высокими концентрациями аллергенов (поливалентная сенсибилизация, гиперчувствительность к Aiternaria) (R.K. Bush et al., 1999) • Инфекция дыхательных путей (вирусы (T. Nakazawa, et al., 2000), хламидии (обсуждается)) • Сниженная комплаентность (South African Childhood Asthma Working Group, 1994) • Неадекватные дозы КС (ERP2, 1997) • Непереносимость НПВП (J. Sturtevant, 1999) • Социально-экономические проблемы (ERP2, 1997) • Количественные и функциональные нарушения со стороны рецепторов ГКС (D.Y.M. Leung, 1997) Медикаментозная терапия БА • Препараты, контролирующие течение БА • Симптоматические препараты Препараты, контролирующие течение астмы Лекарственные средства, которые принимают длительно для достижения и поддержания контроля БА Путь введения: Ингаляционный Пероральный Парентеральный Ингаляционная терапия Достоинства Высокая (остаточная) концентрации ЛП в легких Отсутствие биотрансформации ЛП (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Технологические сложности создания лекарственной формы Необходимость обучения больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени" Возможность местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами Проникновение частиц в дыхательные пути Носоглотка >10 мкм Трахея <10 мкм Бронхи <5 мкм Легочные альвеолы <1 мкм • <0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе • • • • Достоинства бесфреоновых ДАИ Лекарственный препарат в виде раствора, а не в виде суспензии - не нужно встряхивать ингалятор Создание низкоскоростного облака аэрозоля – снижение депозиции препарата в ротоглотке Отсутствует «потеря дозы» Работают при низких температурах окружающей среды ВЫБОР УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЕ АЛЬТЕРНАТИВНО УСТРОЙСТВО Е УСТРОЙСТВО МЛАДШЕ 4 ЛЕТ ДАИ и соответствующий Небулайзер с спейсер с лицевой лицевой маской маской 4-5 ЛЕТ ДАИ и соответствующий Небулайзер с спейсер с мундштуком мундштуком (лицевой маской) (лицевой маской) СТАРШЕ 5 ЛЕТ ПИ илиДАИ активируемый вдохом или ДАИ со спейсером Небулайзер с мундштуком Препараты, контролирующие течение БА ИГКС Бронхолитики бета2-агонисты длительного действия (ДДБА) метилксантины Комбинированные препараты ( ИГКС + ДДБА) Антилейкотриеновые препараты Кромоны (легкая астма) Моноклональные антитела против IgE Системные ГКС ИГКС обладают противовоспалительным действием при бронхиальной астме (уровень доказательности А) Противовоспалительный эффект терапии ИГКС Судьба ингалируемого стероида в организме Полное всасывание из легких 10 - 20 % распределяется в легких Легкие 80-90 % проглатывается Всасывание из кишечника Проглоченная фракция Печень ЖКТ Инактивация при первичном прохождении Системное кровообра щение Системные эффекты Расчетные относительные дневные дозы ингаляционных КС в зависимости от возраста Низкие дневные дозы (µg) >5 лет <5 Средние дневные дозы (µg) >5 лет <5 Высокие дневные дозы (µg) >5 лет <5 Beclomethasone 200-500 100-250 100-200 50-200 >500-1000 250-500 >200-400 200-400 >1000 > 500 >400 >400 Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide 250-500 80 – 160 >500-1000 >1000 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >400 >1200 ИГКС • Беклометазон дипропионат • Будесонид • Флутиказон пропионат Классификация бета2агонистов Быстрое начало, короткое действие • фенотерол ингаляционный • сальбутамол ингаляционный Медленное начало, короткое действие сальбутамол табл. Быстрое начало, длительное действие формотерол ингаляционный Медленное начало, длительное действие сальметерол ингаляционный Лекарство А Лекарство В Механизм А Механизм В действия A действия B Суммарный эффект > A + B Синергизм Реализация синергизма действия при комбинированном приеме • Для взаимодействия на клеточном уровне • Прием комбинации препаратов через отдельные ингаляторы – оба лекарственных препарата должны одновременно присутствовать в клетке – естественная вариабельность глубины вдоха – вариабельность депозиции лекарственных препаратов при повторных ингаляциях • – меньшая вероятность ко-депозиции компонентов лекарственного препарата по сравнению с их ингаляцией через один ингалятор Комбинированный прием через один ингалятор – более высокая вероятность совместной депозиции Преимущества комбинированной терапии длительно действующими бета2-агонистами и ИГКС • • • • В основе бронхиальной астмы лежит воспаление/ ремоделирование дыхательных путей и дисфункция гладкой мускулатуры бронхов Добавление сальметерола к ИГКС более эффективно улучшает функцию легких и уменьшает выраженность симптомов и частоту обострений, чем увеличение дозы ИГКС Длительно действующие бета2-агонисты и ИГКС обладают комплементарным и синергичным действием Руководство GINA рекомендует комбинированную терапию длительно действующими бета2-агонистами и ИГКС в качестве терапии выбора для пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, плохо контролируемой с помощью монотерапии ИГКС КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Серетид • флутиказон 100, 250 или 500 мкг + сальметерол 50 мкг • флутиказон 50, 125 или 250 + сальметерол 25 мкг Симбикорт • будесонид 160 или 80 мкг + формотерол 4,5 мкг Системные ГКС Пути введения: пероральный парентеральный Механизм действия предположительно как у ИГКС Обладают низким терапевтическим индексом: выраженные побочные эффекты Не рекомендуются при стабильном течении бронхиальной астмы и ХОБЛ Метилксантины Путь введения: •пероральный •парентеральный Метилксантины с медленным высвобождением препарата • Путь введения – пероральный • Механизм действия – бронхолитик экстрапульмональными эффектами с • Эффект на бронхиальную гиперреактивность слабый или отсутствует • Менее эффективны, чем ДДБА (уровень доказательности А) • Дешевая альтернатива ДДБА Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) • Противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИГКС • Эффективны при БА с высоким метаболизмом лейкотриенов («аспириновая», синдром постнагрузочной бронхоконстрикции) • Эффективны при хронических аллергических ринитах Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил) • Рекомендованы только при легкой БА • Противовоспалительный эффект значительно менее выражен, чем у ИГКС • Длительная терапия кромогликатом натрия при детской БА по эффективности не отличается от плацебо (уровень доказательности А) Современные тенденции базисной терапии: кромоны. • Обладают слабым/умеренным противовоспалительным действием • По влиянию на бронхиальную гиперреактивность незначительно превосходят плацебо • Кромогликат натрия может использоваться в лечении детей < 2 лет • Быстрое бронхопротекторное действие в отношении физической нагрузки и контакта с аллергеном • Отсутствуют данные, свидетельствующие о превосходстве недокромила натрия над кромогликатом в клинической эффективности Современные тенденции базисной терапии: подходы к лечению. • Для достижения и поддержания контроля над астмой рекомендуется ступенчатый подход к медикаментозной терапии • Целесообразно начинать терапию с более высокой ступени для быстрого достижения эффекта с последующим уменьшением объема противовоспалительной терапии (подход step down) • На каждой ступени пациенту необходимо избегать или контролировать воздействие аллергенов и ирритантов • Детей и подростков следует активно вовлекать в составление плана лечения и определение целей терапии Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы •СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ •СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД Рекомендуемое ведение астмы Шаг 1 Тяжесть Ежедневное лечение Другие варианты Шаг 1: легкая • Нет • Нет интермиттирующая Рекомендуемое ведение астмы Шаг 2 Тяжесть Ежедневное лечение Низко дозированные легкая персистирующая ИГКС Шаг 2: Другие варианты (в порядке значимости) Кромоны, или Антилейкотриеновые препараты Рекомендуемое ведение астмы Шаг 3 Тяжесть Шаг 3: Ежедневное лечение • От низких до средней тяжести средних доз ИГКС •Возможно добавление ДДБА Другие варианты (в порядке значимости) • Средние дозы ИГКС + метилксантины длит. действия, или •Средние дозы ИГКС + ДДБА или •Высоко-дозированные ИГКС, или •Средне-дозированные ИГКС + модификаторы лейкотриена Рекомендуемое ведение астмы Шаг 4 Тяжесть Шаг 4 тяжелая Ежедневное лечение Высоко-дозированные ИГКС + ингаляционные ДДБА + один или более из следующих, если необходимо: - Теофиллин замедленного высвобождения - Модификаторы лейкотриена - ДДБА - пероральный ГКС Другие варианты ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИМЕНЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ β2-АГОНИСТОВ (сальбутамол, беродуал) ПО ПОТРЕБНОСТИ, НО НЕ ЧАЩЕ 3-4 РАЗ В ДЕНЬ ИЗМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛНЫЙ достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев постепенно снизить объем терапии до минимально эффективной ЧАСТИЧНЫЙ пересмотреть план лечения НЕ ДОСТИГНУТ пересмотреть план лечения увеличение объема терапии не приводит к эффекту МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ адаптировано из GINA 2006 www.ginasthma.org В детской и взрослой астме участвуют те же самые основные механизмы. В то же время, из-за процесса роста и развития, эффект лечения астмы у детей и взрослых различается. Многие противоастматические препараты (напр. ГКС, бета2- агонисты, теофиллин) метаболизируются у детей быстрее, чем у взрослых, и маленькие дети обычно метаболизируют препараты быстрее, чем более старшие дети. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ адаптировано из GINA 2006 www.ginasthma.org В исследованиях, включающих в общей сложности более 3 500 детей, получавших лечение в течение 1-13 лет, не было выявлено подтвержденного действия ингаляционных ГКС на рост ребенка МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ адаптировано из GINA 2006 www.ginasthma.org Быстродействующие ингаляционные бета2-агонисты являются наиболее эффективной терапией облегчения для детей Эти лекарственные препараты являются наиболее эффективными бронходилататорами из имеющихся и являются терапией выбора при острых симптомах астмы ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С УЧЕТОМ ОБЪЕМА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ Сохраняющиеся симптомы Объем получаемой базисной терапии легкая интермиттирующая легкая персистирующая легкая легкая легкая интермиттирующая интермиттирующая персистирующая легкая персистирующая средней тяжести тяжелая средней тяжести средней тяжести легкая персистирующая средней тяжести тяжелая средней тяжести тяжелая тяжелая тяжелая тяжелая тяжелая Перспективы Анти-IgE терапия ( омализумаб ) • Блокирует IgE на поверхности В-клеток • Не активирует комплемент Антицитокиновая терапия (блокада ИЛ-4, ИЛ-5) (альтракинсепт) ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • Остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье • Затрудненное и/или свистящее дыхание • Спастический кашель • Резкое снижение показателей пиковой скорости выдоха Врачебные ошибки в тактике ведения больного с обострением БА. • недооценка тяжести течения астмы • недооценка тяжести приступа • передозировка ингаляционных β2-агонистов •позднее назначение кортикостероидных препаратов • передозировка теофиллина • отсутствие или неэффективность схемы плановой терапии кортикостероидами Стандартные ошибки в применении лекарств при лечении БА на этапе «скорой помощи» Применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами -риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии) от подобного лечения превышает пользу от введения эуфиллина Одновременное использование эуфиллина и сердечных гликозидов -в связи с наличием гипоксемии повышается чувствительность миокарда к гликозидам и увеличивается опасность развития дигиталисных аритмий, в том числе желудочковых -нет связи между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо Передозировка эуфиллина (повторные внутривенные инъекции, особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины) -риск развития побочных эффектов превышает пользу от введения эуфиллина Позднее назначение КС, неадекватные дозы -преувеличенный страх перед их использованием Широкое использование адреналина -показан для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека -при БА риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу Средства, не рекомендуемые для лечения приступа БА Психотропные препараты угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия Наркотические анальгетики угнетение дыхательного центра Антигистаминные препараты усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА. •Массивная гидратация эффект не доказан показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потери жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота) противопоказаны при «аспириновой» астме, риск непереносимости ацетилсалициловой кислоты Атропин (с осторожностью) нарушение дренажной функции в связи с торможением деятельности мукоцилиарной системы, повышением вязкости секрета в бронхах Горчичники, банки, муколитики усиление бронхоспазма Пролонгированные бронхолитики неэффективность при обострении КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый Угроза остановки дыхания (Status asthmaticus) Физическая активность сохранена Ограничена Вынужденное положение Отсутствует Разговорная речь сохранена Ограничена; произносят отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует Сфера сознания Иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксгиперкапническая кома Частота дыхания Дыхание учащенное Выраженная экспираторная одышка Резко выраженная экспираторная одышка Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов Частота пульса Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия FEV1, PEF в % от нормы или лучших значений больного > 80% 60-80% < 60% от нормы PO2 N > 60 мм.рт.ст. < 60 мм.рт.ст. PCO2 < 45 мм.рт.ст. < 45 мм.рт.ст. > 45 мм.рт.ст. Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»: 1. Ингаляция одного из бронходилатационных препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора • дозирующий аэрозоль β2 агониста • дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида • дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (β2-агонист + ипратропиума бромид) 2. Ингаляция через небулайзер β - 2 агониста, ипратропиума бромида или комбинированного препарата • сальбутамол 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин • фенотерол + ипратропиума бромид 0,5 мл -10 кап. детям до 6 лет и 1 мл 20 кап. старше 6 лет через небулайзер в течение 5-10 мин. • оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить. Оценка эффекта терапии острого легкого приступа. Оценить эффект терапии через 20 мин минут Эффект хороший • Состояние стабильное • ПСВ = или более 80 % • Наблюдение в течение часа • Терапия после ликвидации острого приступа Эффект неудовлетворительный - состояние нестабильное - симптомы в прежней степени или нарастают - ПСВ < 80 % повторить ингаляцию из дозируюшего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин в течени часа. Эффект неудовлетворительный переоценить степень тяжести ⇒алгоритм терапии средне-тяжел. или тяжелого приступа Терапия после ликвидации острого легкого приступа. • Оценить состояние ребенка через сутки и через 3 дня после приступа • Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра • Продолжить бронходилатационную терапию: ⇒ β - 2 агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях, возможно per os ⇒ метилксантины (короткого или длительного действия) per os • Если ребенок получает базисную терапию (кромоны, ИКС) → продолжить прием препаратов • Решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»: 1. Ингаляция 1-2-х доз одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора • дозирующий аэрозоль β2-агониста • дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (β2-агонист и ипратропиума бромид) 2. Ингаляция через небулайзер: ⇒ сальбутамол 2,5 мг (1 небула) в течение 5-10 мин ⇒ фенотерол + ипратропиума бромид 0,5 мл - 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл - 20 кап. у детей старше 6 лет в течение 5-10 мин. ⇒ будесонид 20-30 мг(1/2 небулы 500-1000 мкг) в течение 5-10 мин • оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить. 3. Преднизолон - в/в 1-2 мг/кг Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар». 4. Только при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера применяется: ⇒ эуфиллин в/в струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе хлористого натрия ⇒ эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется ! Оценка эффекта терапии среднетяжелого приступа. Оценить эффект терапии через 20 минут Эффект хороший - Состояние стабильное - ПСВ = или более 80 % - Наблюдение в течение часа Эффект неудовлетворительный -Состояние нестабильное, -ПСВ < 80 % -Повторять ингаляции бронхолитика каждые 20 мин Оценить эффект терапии Эффект хороший -Состояние стабильное -ПСВ = или > 80 % Эффект неудовлетворительный •Симптомы в прежней степени или ↑ •Добавить системные ГКС в/в, в/м, per os в дозе 1-2 мг/кг •Повторять бронхолитик через небулайзер Оценка эффекта терапии среднетяжелого приступа. Оценить эффект терапии через 20 минут Эффект хороший - Состояние стабильное - ПСВ = или более 80 % -Терапия после ликвидации острого приступа Эффект неудовлетворительный •Симптомы в прежней степени или нарастают •Отсутствует рост ПСВ •Госпитализация в стационар •Переоценить степень тяжести Терапия после ликвидации острого средне-тяжелого приступа. • Оценить состояние ребенка через сутки и через 3 дня после приступа • Мониторирование ПСВ • Продолжить бронхолитики каждые 4 часа ⇒ β2-агонисты короткого действия 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер ⇒ перевод на пролонгированные бронхолитики (β2агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных • Если ребенок на базисной противовоспалительной терапии (кромоны, ИКС) → прием продолжить → дозу препарата увеличить в 1,5-2 раза на 7-10 дн. → использовать комбинированные препараты → коррекция базисной противовоспалительной терапии Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар». Если диагностирован тяжелый приступ у ребенка ⇒ госпитализация ⇒ оксигенотерапия ⇒ бронхолитики через небулайзер ⇒ ингаляционные КС ⇒ при отсутствии небулайзера - в/в эуфиллин Факторы повышенного риска неблагоприятного исхода ⇒ тяжелое течение с частыми рецидивами ⇒ стероидозависимая астма ⇒ повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года ⇒ более 2-х обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х в течение 48 часов ⇒ подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти ⇒ сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом ⇒ низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар». Варианты бронхолитической терапии •Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются β2 агонисты периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа или проводится длительная небулизация. ⇒ сальбутамол или фенотерол + ипратропиума бромид ⇒ преднизолон в/в 60-120 мг или per os 1-2 мг/кг ⇒ будесонид через небулайзер в течение 5-10 мин • При отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки β2 агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля β2 агониста через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждый 1-4 часа. • Если больной не может создать пик потока на выдохе - п/к адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл). Максимальная доза 0,3 мл) Использование системных ГКС ⇒ в/в, в/м вместе с бронхолитиками 2мг/кг ⇒ повторно при недостаточном эффекте через 6 часов Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар». Увлажненный О2 Эуфиллин в/в при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или недостаточном эффекте Эуфиллин 2,4 % вводится в/в струйно, медленно, в течение 20-30 мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов Оценка эффекта терапии при тяжелом приступе Мониторинг жизненных функций, пикфлоуметрия в течение суток Эффект удовлетворительный -Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают -Существенный рост ПСВ > 15 % -Рост SaO2 -Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 2448 часов -Системные ГКС повторно 1-2 мг/кг каждые 6 часов Эффект неудовлетворительный -Симптомы прежней степени или нарастают -Отсутствует рост ПСВ или < 15% -Отсутствует рост SaO2 -Повторное введение системных ГКС 2 мг/кг в/в, в/м (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года – 1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет – 20 мг/сут, старше 5 лет – 20-60мг/сут -В/в эуфиллин – непрерывно или дробно каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа • Ежедневно оценивать состояние ребенка в течение 3-х дней, далее по состоянию • Мониторирование ПСВ (пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови) • Бронхолитики каждые 4 часа бодрствования Бета-2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер Перевод на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины) • Системные КС в/в, в/м или per os 3-5 дней 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции • Базисная противовоспалительная терапия Ингаляционные стероиды продолжить Увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней План действий для детей с БА и их родителей Составлен специально для ______________________________ возраст________ Показатели пикфлоуметрии _______­­___л/мин (лучшие или 100 %), __________л/мин (80 %), __________л/мин (60 %). Самочувствие хорошее, нет затрудненного дыхания. пикфлоуметрии – ПСВ > 80 %. кашля или Показатели Обычные лекарственные препараты профилактического действия предписанные врачом (название, доза) _________________________________ _________________________________ Ухудшение состояния, кашель, затруднение дыхания, одышка, ПСВ < 80 %. Ингаляция бронхоспазмолитика (название, доза) ___________________ _________________________________ с помощью дозирующего ингалятора или ингаляция через небулайзер (название препарата, доза) __________ _________________________________ Если хуже или лучше – обратиться к врачу ____________________________ Астма ухудшилась ПСВ < 60 % Ингаляция бронхоспазмолитика (название, доза) ___________________ с помощью дозирующего ингалятора или ингаляция через небулайзер (название препарата, доза) __________ _________________________________ Преднизолон доза _________________ Телефон скорой помощи ___________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача Адрес поликлиники или больницы __ _________________________________ _________________________________ Показания для госпитализации детей с обострением БА: • Тяжелый приступ • Неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения • Длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы • Невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях • Неблагоприятные бытовые условия • Территориальная отдаленность от ЛПУ • Наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа
