УДК 617.7 – 007.681 Э.А. ЛАТЫПОВА Башкирский государственный медицинский университет, 450008 г. Уфа, ул. Ленина, д.3 Двусторонний острый генерализованный увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (клинический случай) Латыпова Эльмира Анваровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии с курсом института дополнительного профессионального образования, тел. 8 (347) 282-91-79, e-mail: latipovaelm@yandex.ru. Резюме. Синдром Фогта-Коянаги-Харада – редкое мультисистемное аутоиммунное заболевание с поражением меланоцитов глаз, ушей, кожи, менингеальных оболочек (ранее известное как увеоменингеальный синдром). Заболевание чаще встречается у представителей монголоидной расы. В клинической картине доминирует двусторонний панувеит. Более раннее лечение с высокими дозами кортикостероидов двустороннего позволяет улучшить прогноз по зрению. Представлен случай генерализованного увеита с экссудативной отслойкой сетчатки, с тяжелым молниеносным течением у мужчины 27 лет на фоне неврологических проявлений и расстройства слуха. Несмотря на развитие типичных клинических проявлений синдрома Фогта-Коянаги-Харада диагноз был установлен не сразу, что привело в отсутствие адекватного лечения к быстрому развитию завершающей стадии с депигментацией глазного дна с необратимым стойким снижением зрения. Кортикостероиды в высоких дозах и иммуносупрессивная терапия позволили добиться положительного эффекта. Выводы. Увеиты с симметричным поражением обоих глаз часто являются офтальмологическими проявлениями системных заболеваний, а при развитии их у лиц с более темной пигментацией кожи необходимо помнить о синдроме Фогта-Коянаги-Харада. Ключевые слова: болезнь Фогта-Коянаги-Харада, двусторонний увеит, экcсудативная отслойка сетчатки, увеоменингоэнцефалит E.A. LATYPOVA State Bashkir State Medical University, 3 Lenina Str., Ufa, Russian Federation, 450008 Abstract. Key words: ВВЕДЕНИЕ Синдром Vogt-Koyanagi-Harada - тяжелое мультисистемное аутоиммунное заболевание клинически проявляется двусторонним увеитом, поражением мозговых оболочек, изменениями кожи в виде витилиго, поседением и выпадением волос (алопеция и полиоз), расстройствами слуха (шум, глухота, головокружение) и психическими расстройствами. В литературе он также известен как увеоменингоэнцефальный синдром [1-4].Болезнь чаще поражает лиц с более выраженной пигментацией кожи в возрасте 30-50 лет. В России встречается в регионе Среднего и Нижнего Поволжья [1], в том числе Башкирии. Этиология заболевания неизвестна. Высказывается предположение о вирусной природе процесса. В настоящее время большинство авторов рассматривают синдром как аутоиммунное заболевание, имеются данные о связи с HLADR4. В основе патогенеза синдрома предполагается Т-клеточно-ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против своих антигенов, связанных с меланоцитами [1, 4,5]. Изменения при синдроме ФКХ локализуются в строме хориоидеи. В клинической картине всегда доминирует увеит одновременно в обоих глазах. Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины. «Золотым стандартом» диагностики синдрома ФКХ являются ангиография с индоцианином зеленым в острой фазе болезни (флюоресцеин не реагирует) и ОКТ хориоидеи (утолщение хориоидеи) [6,7]. Лечение основано на системном применении стероидов в высоких дозах, по показаниям в сочетании с циклоспоринами. Препараты отменяют через 3-4 месяца после прилегания сетчатки и исчезновения отека ДЗН. Прогноз для зрения чрезвычайно серьезный [1,6,8]. Следует отметить, что в последние годы лечение больных с увеитом проводится преимущественно в амбулаторных условиях, поэтому молодое поколение специалистов стационаров все реже сталкиваются с офтальмологическими проявлениями системных заболеваний. В этой связи представляется клинический случай двустороннего генерализованного увеита при синдроме ФогтаКоянаги-Харада, имеющий определенные сложности в отношении диагностики и лечения данной патологии. Пациент С., 27 лет, обратился на кафедру офтальмологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета 9 января 2018 года с жалобами на головные боли, покраснение глаз, резкое двустороннее снижение зрения в течение 3 недель. Из анамнеза: заболел остро, 18 декабря 2017 года после купания в бане появились головные боли, искажение предметов (букв, цифр на сотовом телефоне). Подобные жалобы до этого возникали несколько раз, но были кратковременными, проходили самостоятельно. По месту жительства в течение 5 дней пациент принимал глазные капли - офтальмоферон, диклоф, тобрекс, цикломед и внутримышечно диклофенак № 3 без эффекта. Появились болезненность в глазах, в орбите, усилились головные боли, в этой связи пациент самостоятельно обратился в глазную клинику, где по поводу центрального серозного двустороннего хориоретинита проведено обследование и амбулаторное лечение. Острота зрения на момент обращения в клинику правого глаза (OD) - 0,1 не корригирует, левого глаза (OS) - 0,2 с коррекцией - 0,3. На оптической когерентной томограмме (ОКТ) от 26.12.18 выявлены утолщение сетчатки в центре OD - до 1096 мкм, OS - до 685 мкм (в норме 280 мкм), экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки на высоту OD/ OS - 625/466 мкм соответственно. ИФА в крови показал высокий титр антител класса IgG к вирусу простого герпеса, цитомегаловируса, высокую концентрацию Ig E (600,6 МЕ/мл). Иммунологическое исследование крови исключает аутоиммунный характер возникшей патологии. Проведенное лечение включало лазеркоагуляцию сетчатки обоих глаз, цефозалин внутримышечно, нейрометаболики (актовегин внутривенно, окувайт лютеина форте в таблетках, семакс в нос), вирашпирон по 0,1 10 дней, неванак в оба глаза, пиявки по 2 штуки в оба виска через день №3. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз (9,9-13,4х109/л), в биохимическом анализе - слабоположительный С- реактивный белок, ревматоидный фактор и мочевая кислота – без отклонений, HLA B27 негативный. Рентгенография органов грудной клетки, черепа и околоносовых пазух без изменений. Смежными специалистами исключены сифилис, туберкулез, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, а также ревматические и неврологические болезни. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи без особенностей. После двух процедур гирудотерапии (1 и 2 января 2018 г.) пациент заметил резкое ухудшение зрения. Несмотря на прогрессирование заболевания в обоих глазах со снижением зрения, отсутствие острых и хронических соматических заболеваний при повторном обращении 04.01.18 в глазную клинику пациент не был госпитализирован. В течение 3-4 дней пропало предметное зрение, пациент не мог ходить без посторонней помощи. 09.01.18г. пациент в сопровождении отца обратился за помощью на кафедру офтальмологии. Офтальмологический статус при обращении на кафедру: острота зрения OD – светоощущение с правильной проекцией, OS – счет пальца у лица. Уровень внутриглазного давления (ВГД) при бесконтактной тонометрии OD/OS – 19/19 мм рт. ст. Объективно на обоих глазах выраженная перикорнеальная инъекция, на отечном эндотелии роговицы масса крупных преципитатов, опалесценция влаги передней камеры (ВПК) 3+, радужка структурна, отечная, сосуды радужки расширены, полнокровные. Зрачки медикаментозно расширились неравномерно, задние синехии, сращенные с передней капсулой хрусталика. Экссудативная взвесь в стекловидном теле 3+. Рефлекс глазного дна ослаблен. Глазное дно за флером, в деталях не видно. Диск зрительного нерва (ДЗН) отечен, на поверхности мазки крови, границы сливаются с отечной сетчаткой, сетчатка неравномерная, отслоена, множественные очаги экссудации, сосуды полнокровные. На ОКТ в макулярной зоне высокая экссудативная отслойка сетчатки (рис.1). При активном сборе анамнеза болезни пациент наряду с ухудшением зрения отметил шум в ушах, снижение слуха (гипоакузия). Таким образом, по совокупности выявленных офтальмологических и общих клинических симптомов, жалоб и анамнеза заболевания, клиническая картина соответствовала двустороннему панувеиту с экссудативной отслойкой сетчатки при синдроме Фогта-Коянаги-Харада. В этот же день при активном участии преподавателей кафедры пациент был госпитализирован в глазную клинику и назначена пульс-терапия метипредом в дозе 500 мг/сутки в течение 6 дней с положительным клиническим эффектом. С 7-го дня лечения пациент был переведен на пероральный прием преднизолона по 5 мг 6 раз в сутки (30мг в сутки) по схеме. Наряду с гормонотерапией пациент получил: зовиракс, меропенем внутривенно, внутрь супрастин и аспаркам, дексаметозон парабульбарно. Уже на 3-4-й день гормонотерапии пациентом субъективно отмечено улучшение общего состояния, головные боли и боли в орбитах уменьшились, но расстройство слуха сохранилось. Оториноларингологом диагностирована двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Предметное зрение появилось на 9-й день лечения, составив OD/OS -0,02/0,01. При контрольном осмотре через 10 дней после стационарного лечения явление переднего увеита постепенно стихало, перикорнеальная инъекция уменьшилась, преципитаты на эндотелии роговицы значительно рассосались, зрачок расширился равномерно, задние синехии разорвались, пигметная кайма зрачка отсутствовала, с глазного дна вызывался розовый рефлекс. Границы ДЗН обоих глаз оставались отечными, сливались с отечной перипапиллярной сетчаткой, справа субретинальный экссудат значительно рассосался, неравномерно утолщенная сетчатка несколько уплостилась, в верхнем секторе прозрачная эпиретинальная мембрана с пигментными включениями по краям в виде вала нависала над ДЗН и макулой, слева в макулярной зоне сохранялась экссудативная отслойка сетчатки. Зрение восстановилось до уровня OD/OS -0,2/0,08 без коррекции. Через 1 месяц после выписки снова был госпитализирован на курс пульс-терапии метилпреднизолоном. В связи с затяжным течением острого воспалительного процесса в глазах, пациент был направлен в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца на дополнительное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения (о назначении иммуносупрессивных препаратов), где по поводу генерализованного увеита на фоне болезни Фогта-Коянаги-Харада, вторичной гипертензии правого глаза, осложненной катаракты левого глаза 13.03-22.03.18 г. проведен курс противовирусной и гормонотерапии (дексаметозон внутривенно и парабульбарно). Пациент консультирован ревматологом в ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А.Насоновой, где подтвержден синдром Фогта-Коянаги-Харада на основании вышеописанных симптомов и выявленных на МРТ единичных очагов глиоза в белом веществе мозга. Назначено системное лечение: метипред 16 мг (4 таблетки) в сутки с постепенным снижением дозы по схеме в течение 1 года и экорал (иммуносупрессор) по 100 мг 2 раза в сутки курсом 6 месяцев. В результате комплексного лечения был достигнут регресс явлений увеита на обоих глазах. Выписан с улучшением зрения правого глаза до 0,1 с коррекцией -2,0Д - 0,4, левого глаза - 0,1 не корр. ВГД правого глаза на фоне гипотензивной терапии снизилось с 36 до 10 мм рт. ст., левого сохранилось в пределах нормы. В апреле 2018 г. мужчина признан инвалидом 2 группы по зрению. Пациент после стационарного лечения активно наблюдается на клинической базе кафедры - в клинике Центра лазерного восстановления зрения «Оптимед». При контрольном осмотре через 6 месяцев после лечения в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца на фоне поддерживающей гормоно- и иммуносупрессорной терапии состояние обоих глаз стабилизировалось. Улучшилась острота зрения и составила OD/OS – 0,1/0,1 с корр. 0,5/0,3. Уровень ВГД был в пределах нормы. Симметричное сужение наружных границ поля зрения определялось с носовой стороны на 10-15º. Объективно сохранялась умеренная перикорнеальная инъекция. Роговица, влага передней камеры прозрачные, на эндотелии единичные преципитаты. Реакция зрачка на свет вялая. В левом глазу помутнение задней капсулы хрусталика в оптической зоне. Деструкция стекловидного тела. Глазное дно - границы ДЗН отечные, сливаются с отечной перипапиллярной сетчаткой, сетчатка обесцвечена, прилежит неравномерно, с височной стороны формировались обширные пигментные эпиретинальные шварты (рис.3,4). После отмены иммуносупрессивного препарата (экорала) через 1 месяц наблюдалось обострение переднего увеита обоих глаз с ухудшением зрения, объективно - появлением отечности эндотелия роговицы, задних синехий в области зрачка, экссудативной взвеси в ВПК и стекловидном теле 2+, которое удалось купировать проведением курса противовоспалительной терапии наряду с возобновлением иммуносупрессивной терапии. В то же время в заднем отрезке глаза сохранились отек границ ДЗН, утолщение и неполное прилегание сетчатки, что свидетельствовало о незаконченности воспалительного процесса и продолжении гормоно- и супрессивной терапии. При тяжелом течении болезни синдрома ФКХ Р.С.Herbort (2017) рекомендует гормонотерапии 9-18 месяцев, R.N.Nussenblatt 1 год и более [1]. Зрение при - цитостатиков длительный курс последнем обострении заболевания ухудшилось и после лечения осталось на том же уровне, составив OD/OS-0,02/0,1 с корр. -2,0Д-0,4-0,5, что свидетельствует на электроретинограмме выраженным снижением активности наружных слоев сетчатки в центре и на периферии обоих глаз (рис.4) Обсуждение. По данным источников литературным, в течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада выделяют четыре стадии [1,3,6,7]: продромальную - с головной болью, болью в орбите, лихорадкой; увеальную/экссудативную – с массивной инфильтрацией хориоидеи, вызывающей “взрывное” воспаление сетчатки; хроническую - с острыми рецидивами и позднюю стадию – с депигментацией глазного дна по типу «заходящего солнца». В нашем случае у пациента продромальная стадия проявилась головными болями, шумом в ушах, кратковременными метаморфопсиями, свидетельствующими о вовлечение в патологический процесс сетчатки. Пациент обратился в глазную клинику в явной клинической стадии острого двустороннего увеита с экссудативной отслойкой сетчатки на фоне неврологических проявлений и расстройства слуха. Несмотря на развитие типичных клинических проявлений синдрома Фогта-Коянаги-Харада диагноз сразу не был установлен, соответственно, несвоевременно не была назначена гормонотерапия (была назначена на 22-й день заболевания) и иммуносупрессивная терапия (через 4 месяца от начала заболевания), что привело в отсутствие адекватного лечения к быстрому развитию завершающей стадии заболевания с депигментацией глазного рецидивирующему течению шварт). дна с необратимым стойким снижением зрения, тяжелому с развитием осложнений (глаукомы, катаракты, преретинальных Кортикостероиды в высоких дозах и иммуносупрессивная терапия позволили добиться положительного эффекта. Выводы. Данный клинический случай представляет агрессивное молниеносное течение генерализованного увеита при синдроме Фогта-Коянаги-Харада, приводящее за короткий срок к необратимому стойкому снижению зрения. В этой связи, клиницистам полезным будет напомнить, что поражением обоих глаз увеиты офтальмологам- с одномоментным и симметричным чаще являются офтальмологическими проявлениями системных заболеваний, а при развитии их у лиц с более темной пигментацией кожи в возрасте 30-50 лет необходимо помнить о синдроме Фогта-Коянаги-Харада. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Астахов Ю.С., Кузнецова Т.И., Хрипун К.В.и др.Перспективы диагностики и эффективность лечения болезни Фогта-Коянаги-Харада. Офтальмологические ведомости. -2014.- том IV. - № 3. – С. -84-92. 2. Джек Д. Кански Клиническая офтальмология. Систематизированный подход. Глава 14. Увеиты. Перевод с английского под редакцией проф. В.П.Еричева. Москва. Логосфера. -2012. С.4648. 3. Сорокин Е.А., Воронина Н.В., Авраменко С.Ю., Помыткина Н.В. Синдром Фогта-КоянагиХарада (клинические наблюдения). Вестник офтальмологии. 2015;(3): 90-97 (уточнить в ВО см. интернет). 4. Коровенков Р.И. Фогта-Коянаги-Харада синдром . /Справочник по офтальмологической семиологии: Эпонимы – СПб. Химиздат, 1999. – С 368-369.. 5. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э.Аветисова, Е.А.Егорова, Л.К.Мошетовой, В.В.Нероева, Х.П.Тахчиди.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013:500-501. 6. Herbort C.P. Болезнь Фогта-Коянаги-Харада. 23 Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи»: тез.доклад. Санкт-Петербург; 2017. 7. Herbort C.P., Mochizuki M. Fogta-Koyanagi-Harada disease: inquiry into the genesis of a disease name in the historical context of Switzerland and Japan. Int. Ophthalmol. 2007; 27(2-3): 67-79. 8. Источник: https://medbe.ru/materials/lekarstva-v-oftalmologii/sindrom-fogta-koyanagi-kharada/ © medbe.ru Рис. 1. На ОКТ в макулярной зоне до гормонотерапии сетчатка утолщена, высокая экссудативная отслойка сетчатки (09.01.18). Рис. 2. Глазное дно правого (слева) и левого (справа) глаз через 11 мес. от начала заболевания (09.10.2018): границы ДЗН отечные, депигментация сетчатки, сетчатка прилежит неравномерно, пигментированные эпиретиналные рубцы с височной стороны. Рис.3. ОКТ-картина макулярной области правого глаза 18.10.19 Рис.4. ОКТ-картина макулярной области левого глаза 18.10.19 Рис. 3 а,б ОКТ-ангиограмма макулы OD: а – ангиоархитектоника нарушена, б - ослабление плотности микрокапиллярного рисунка (участки синего цвета), ослабление гемоперфузии Рис. 2 а, б КТ-ангиограмма макулы OS: а – ангиоархитектоника сохранена, б - ослабление плотности микрокапиллярного рисунка (участки синего цвета), ослабление гемоперфузии Рисунок. Электроретинограмма у пациента С., через год после начала болезни и курса лечения OU – амплитуда a- и b- волны резко снижена, латентность в пределах нормы, общая ЭРГ субнормальная (рис.). Ритмическая ЭРГ показала снижение амплитуды OU глаз. Выраженное снижение активности наружных слоев сетчатки в центре и на периферии обоих глаз. Электрофизиологические исследования проводились на компьютеризированной рабочей станции для электрофизиологии Tomey EP-1000 Pro (Япония). Была получена электроретинаграмма (ЭРГ) обоих глаз. Результаты общей ЭРГ на правом глазу составляли: амплитуда а-волны 31,2 мкВ, латентность аволны 25 мс, амплитуда b-волны – 80,3 мкВ, латентность – 41 мс. На левом глазу амплитуда а-волны 33,6 мкВ, латентность 19 мс, амплитуда b-волны 82,8 мкВ, латентность 41,5 мс. (желтым как дополнение)