ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич — профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международ­ ной академии оториноларинго­ логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой ЛОР-болезней Российского государст­ венного медицинского универ­ ситета. Под его руководством защищены 54 кандидатских и 12 докторских диссертаций. В.Т.Пальчун является председа­ телем правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии». В.Т. Пальчун — автор 400 на­ учных работ, среди которых 9 монографий и 4 учебника. Он имеет 30 авторских свидетельств и патентов. За научно-практиче­ ские разработки награжден зо­ лотой, серебряной и бронзовой медалями ВДНХ. Крюков Андрей Иванович — ака­ демик Академии безопасности, обороны и правопорядка, док­ тор мед. наук, профессор, дирек­ тор Московского научно-иссле­ довательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Под его ру­ ководством защищены одна докторская и три кандидатские диссертации. А.И.Крюков — ав­ тор 90 научных работ, в том числе 10 патентов, одного учеб­ ника (соавтор) и учебного кино­ фильма «Заболевания носа и околоносовых пазух» (соавтор сценария), удостоенного премии Базельского фестиваля научных и научно-популярных фильмов; заместитель главного редактора журнала «Вестник оторинола­ рингологии». РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В.Т.Пальчун, А.И.Крюков ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 УДК 616.21/.28(035.3) ББК 56.8 П14 П14 Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с: ил. ISBN 5-225-04612-6 В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­ бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­ заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, гранулематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­ нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­ ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­ онаре. Для оториноларингологов и врачей общей практики. Palchun V.T., Kryukov A.I. Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Meditsina, 2001. ISBN 5-225-04612-6 The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tubercu­ losis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational se­ lection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of pa­ tients and documenting case records in hospital. Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners. ББК 56.8 ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление АДС — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка модернизированная АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК — врачебно-консультативная комиссия ВТЭК — врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы ИВЛ — искусственная вентиляция легких КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы КТ — компьютерная томография НЛА — нейролептаналгезия ПДС — противодифтерийная сыворотка РСК — реакция связывания комплемента СВП — слуховые вызванные потенциалы СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита УВЧ — ультравысокая частота УФО — ультрафиолетовое облучение ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости ХПН — хроническая почечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография ПРЕДИСЛОВИЕ Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окон­ чившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интер­ натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы моло­ дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в кото­ ром систематизирована вся нозология специальности, изло­ женная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рас­ смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад. В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного меди­ цинского университета и Московского научно-исследователь­ ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены ты­ сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее совре­ менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обуче­ ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30—40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов). Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов — аллергологов и оф­ тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларинго­ логии. ВВЕДЕНИЕ Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­ рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей для всех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­ ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­ болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­ ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­ греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­ ны. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шолиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­ ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифференцированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­ ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­ ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­ дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбодиком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология. Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специаль­ ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину. 7 Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­ венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­ нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо­ даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­ леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­ словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­ бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра. Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­ струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­ вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­ ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­ ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­ дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­ вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время. Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­ пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­ бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­ совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем. Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­ госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­ лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили 8 в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортанных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­ зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина. Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­ пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­ дает в глаз исследователя. Таким образом, были созданы все условия для формирова­ ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­ звана «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — HOC, pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­ тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­ вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину. Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­ мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оториноларингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­ тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­ зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­ зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­ стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­ общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­ зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821—1894) создать резонансную, или простран­ ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­ стоящее время признают верной. В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же 9 период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­ рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­ пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­ томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­ го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­ шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слухсохраняющей санирующей операцией на среднем ухе. Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче­ ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­ логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­ тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­ рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России. В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­ панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­ рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­ ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Москов­ ского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоя­ щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­ нова). В Московском университете работали приват-доцентами С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и 10 Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­ мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­ лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени. В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­ щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­ зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­ шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­ фию «Орган равновесия». Основные положения этой книги ак­ туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­ пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болез­ ни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­ ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте ка­ федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­ юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­ ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­ телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­ ний органа слуха. Его фундаментальная монография «Туго­ ухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изу­ чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов. В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­ ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­ здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос11 ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях. Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­ федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­ рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­ фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­ просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­ гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии. В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­ женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­ логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире. В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­ ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов). При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­ ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­ мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­ вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности. Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины. 12 Часть I КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Оториноларингология — наука и практическая дисципли­ на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесооб­ разно основному содержанию — описанию болезней — пред­ послать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболе­ вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изло­ жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов. Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1.1. Клиническая анатомия наружного носа Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости. Н а р у ж н ы й н о с (nasus extenus) представлен костнохрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ ку, скаты и крылья. Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­ гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­ словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ ется обильным к р о в о с н а б ж е н и е м : к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus cavernosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­ реннюю яремную (v.jugularis interna) вены. Л и м ф о о т т о к из наружного носа осуществляется в ос­ новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ ного носа и н н е р в и р у ю т с я веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями тройРис. 1.1. Наружный нос. а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ. 14 1 2 3 5 4 а 1 2 3 4 6 б ничного нерва, надглазничным (п.supraorbitalis) и подглазнич­ ным (n.infraorbitalis) нервами. Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­ мом лобных отростков верхней челюсти. 1.2. Клиническая анатомия полости носа Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­ глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­ общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­ вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­ альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­ общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри). Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­ средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­ личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­ бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти. Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин­ кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­ шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­ кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­ тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого 16 нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­ невает лишь к 3 годам. Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­ тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­ движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­ денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­ кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­ чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­ рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху. Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­ тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­ носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­ щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­ диально таким образом, что под ними образуются соответст­ венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­ виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, 17 12 1 2 11 10 3 9 8 7 6 5 4 Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа. 1 — верхний носовой ход; 2 — клиновидная пазуха; 3 — верхняя носовая рако­ вина; 4 — глоточное устье слуховой трубы; 5 — средний носовой ход; б — до­ полнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 — твердое небо; 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний носовой ход; 10 — преддверие носа; 11 — сред­ няя носовая раковина; 12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал. 1 2 3 4 5 6 9 8 7 Рис. 1.3. Перегородка носа. 1 — слизистая оболочка полости носа; 2 — перпендикулярная пластинка ре­ шетчатой кости; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 — малый хрящ крыла носа; 6 — медиальная ножка боль­ шого хряща крыла носа; 7 — носовой гребень; 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 — сошник. 18 19 18 1 17 16 15 14 13 2 3 4 12 11 5 10 6 7 9 8 a Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа. а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха; 2 — дополни­ тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — верх­ ний носовой ход; 5 — средняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой трубы; 7 — носоглотка; 8 — небный язычок; 9 — язык; 10 — твердое небо; 11 — нижний носовой ход; 12 — нижняя носовая раковина; 13 — дополнительное со­ устье верхнечелюстной пазухи; 14 — крючковидный отросток; 15 — полулунная щель; 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па­ зуха; 19 — клетки решетчатого лабиринта. обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­ пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход. У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­ вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­ стоянием. На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­ верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­ крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­ вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной 19 25 23 18 15 23 20 1 14 21 24 22 12 11 б Рис. 1.4. Продолжение. б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек; 21 — кар­ маны верхнечелюстной пазухи; 22 — носослезный канал; 23 — задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 — передние клетки решетчатого лабиринта; 25 — лобно-носовой канал. пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­ болевание. Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­ видная (полулунная) щель, (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­ зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­ ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­ реднего края средней носовой раковины. В средний носовой 20 ход открываются также передние и средние клетки решетча­ той кости. Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта. Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­ рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­ делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­ тельную. Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­ гической и патологической десквамации (рис. 1.5). Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­ зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­ тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­ образных физических, химических и психогенных раздражите­ лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, 21 10 12 11 1 13 2 3 9 8 4 7 6 5 Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. 1 — направление мукоцилиарного потока; 2 — слизистая железа; 3 — надкост­ ница; 4 — кость; 5 — вена; 6 — артерия; 7 — артериовенозный шунт; 8 — веноз­ ный синус; 9 — подслизистые капилляры; 10 — бокаловидная клетка; 11 — во­ лосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи; 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи. может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­ совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­ шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­ на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы. Обонятельная область полости носа (re­ gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­ зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­ полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь 22 очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­ лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­ держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­ разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­ временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ. К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обес­ печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­ рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­ вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­ тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­ вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­ чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др. Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляет­ ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­ тической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­ можность возникновения менингита после операции на ре­ шетчатом лабиринте. 23 6 2 1 7 3 5 4 a Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ге­ моррагические зоны перегородки носа. а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии; 2 — персднебоковая носовая артерия; 3 — носонебная артерия; 4 — большая неб­ ная артерия; 5 — восходящая небная артерия; 6 — малая небная артерия; 7 — основно-небная артерия; б — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя решетчатая артерия; 9 — передняя артерия перегородки носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть; 12 — язык; 13 — нижняя челюсть; 14 — глубокая артерия языка; 15 — язычная артерия; 16 — задняя ар­ терия перегородки носа; 17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решет­ чатой кости; 18 — задняя решетчатая артерия; в — кровоснабжение перегород­ ки полости носа: 19 — зона Киссельбаха; 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии. В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю . Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­ тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­ тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо24 8 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 б 19 20 в 29 30 31 32 33 1 28 27 2 3 4 5 6 26 7 25 24 8 9 23 22 10 21 11 12 13 14 15 20 1918 17 19 16 Рис. 1.7. Иннервация полости носа. 1 — нерв крыловидного канала; 2 — подглазничный нерв; 3 — основно-небный нерв; 4 — заднебоковые носовые ветви; 5 — основно-небный узел; 6 — заднебоковые носовые ветви; 7 — задний небный нерв; 8 — средний небный нерв; 9 — передние небные нервы; 10 — носонебный нерв; 11 — слизистая оболочка носа; 12 — слизистая оболочка полости рта; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мышца; 15 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — челюстно-подъязычный нерв; 17 — мышца, напрягающая неб­ ную занавеску; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — язычный нерв; 20 — внутренний крыловидный нерв; 21 — верхний шейный ганглий; 22 — уз­ ловатый ганглий блуждающего нерва; 23 — ушновисочный нерв, 24 — ушной узел; 25 — барабанная струна; 26 — яремный узел блуждающего нерва; 27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв): 28 — лицевой нерв; 29 — большой поверхностный каменистый нерв; 30 — нижнечелюстной нерв; 31 — полулунный узел; 32 — верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции). кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­ кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­ вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в 26 иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­ люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­ патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­ совых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция). 1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­ носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­ люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­ логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­ них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних. Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­ жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­ зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­ зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки. На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­ бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе27 1 2 3 4 5 17 6 16 7 15 8 14 9 13 11 12 10 а 23 18 18 19 19 19 19 19 19 20 19 22 б 21 Рис. 1.8. Околоносовые пазухи. а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 — основная пазуха; 5, 6, 16, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носо­ вой ход; 8 — средняя носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10, 12 — нижний носовой ход; 11 — перегородка носа; 13 — нижняя носовая рако­ вина; 15 — верхнечелюстной карман основной пазухи; б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки решетчатого лабиринта; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха; 22 — левая основная пазуха; 23 — обонятельные щели. редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­ чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая. Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­ нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­ му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­ верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­ тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­ кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­ именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­ денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­ лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­ большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­ никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней. Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­ кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­ нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху. Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­ положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­ няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение. 29 Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­ чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­ руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­ щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­ пространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­ редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­ гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­ полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­ ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­ шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­ рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­ цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­ городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­ вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи от­ сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки. Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­ чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­ родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­ зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад30 12 1 2 11 3 10 9 8 7 6 5 4 Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез) 1 — лобно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки; 3 — основная пазу­ ха; 4 — средняя носовая раковина; 5 — средний носовой ход; 6 — нижняя но­ совая раковина; 7 — крючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной пазухи; 10 — полулунная щель; 11 — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха. ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­ ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­ верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме ги­ пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­ тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­ ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов). У новорожденного имеются только две пары пазух — верх­ нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­ шие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и 31 лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­ го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­ посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­ янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­ далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­ пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­ расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближает­ ся к норме взрослого человека. Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­ вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­ ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­ венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ ная пазуха, иногда они обе отсутствуют. 1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­ лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним. Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­ нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­ хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга. Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я н о с а является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, 32 обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­ кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­ чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­ му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­ ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­ рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­ рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­ не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­ вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­ мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­ вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­ гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­ ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­ модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­ ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­ дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­ ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­ держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­ шей степени. З а щ и т н а я ф у н к ц и я н о с а представлена механиз­ мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе. С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется з а счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­ положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­ них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа33 рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­ дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­ лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­ ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­ вается, поверхность их также становится больше, соответст­ венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­ ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по­ вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха. У в л а ж н е н и е в о з д у х а в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­ ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­ ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов. О ч и щ е н и е в о з д у х а в носу обеспечивается не­ сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­ кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­ робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­ тым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изо­ гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь про­ двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­ ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­ ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­ вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­ ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­ ные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали34 Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличе­ нии в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков. зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболева­ ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­ должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу­ живающих и других растворов. Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­ ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива­ ние. К защитным механизмам относится также р е ф л е к с ч и х а н ь я и с л е з о о т д е л е н и я . Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиха­ нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья. О б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я у человека обеспечива­ ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­ ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обоня­ тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной 35 щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­ рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­ ную область, которая располагается на латеральной и меди­ альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­ обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­ ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихре­ ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­ нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­ щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одори­ векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­ те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­ тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­ ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­ ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­ лах 2 x 107 на 1 л воздуха. Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­ вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — за­ щитную и резонаторную. З а щ и т н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух выража­ ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­ той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­ вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­ ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­ люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что 36 приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­ ния. Р е з о н а т о р н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­ ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­ зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос. Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­ лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­ ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­ большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­ ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­ ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­ тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­ ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­ совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolaria clausa). Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА 2 . 1 . Клиническая анатомия глотки Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­ лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­ са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­ кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1). Н о с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с СI и СII, спереди нахо­ дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­ верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри). 1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ­ ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад- 38 28 1 2 3 27 26 25 4 24 5 23 6 22 21 7 20 8 19 9 10 18 11 17 16 15 12 14 13 ка); 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищево­ да; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — грушевидный синус; 16 — складка гортан­ ного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — над­ гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 — носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25 — блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны. 39 1 2 3 а 4 б Рис. 2.2. Аденоидные вегетации. а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно от­ крытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия); б — расположение адено­ идных вегетации в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез). начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­ большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­ должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­ кость твердого неба. Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С ш . Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­ свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­ tini). Между небными дужками в треугольных нишах располага­ ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­ лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­ бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­ лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­ далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­ легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­ тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­ динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­ кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид41 36 35 1 34 2 3 4 5 6 33 7 8 9 10 32 11 12 13 14 31 15 16 17 18 19 30 29 20 28 21 27 22 26 23 25 24 ную ткань. Здесь встреча­ ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в 3 разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют 4 1 ответвления первого, вто­ рого, третьего и даже чет­ вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во 2 многих местах отторгает­ ся. В просвете лакун на­ ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­ щим основу так называе­ мых миндаликовых про­ Рис. 2.4. Гистологическое строение бок, всегда содержатся небной миндалины. микрофлора, лимфоциты, 1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные нейтрофилы и т.д. фолликулы; 3 — соединительнотканная Важным с точки зре­ капсула; 4 — устье лакуны (крипты). ния патологии фактором является то, что опорож­ нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­ рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда- Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез). 1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — «высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазу­ ха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 — трубный валик; 13 — дужка атланта (Г шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-язычковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 — надгортанник; 22 — гортаноглотка; 23 — перстневидный хряш; 24 — пищевод; 25 — трахея; 26 — щитовид­ ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочноподъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 — лобная пазуха. ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­ зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­ кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­ люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­ няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­ нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­ вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­ люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять). Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­ глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­ точное кольцо Вальдейра—Пирогова». Гортанная часть глотки — гортаноглот­ к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­ щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5). Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­ го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся. 44 2 5 4 3 1 Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса. 1 — грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные склад­ ки; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки. С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ ты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­ чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней е е части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­ телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­ далинах содержится много слизистых желез. Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­ новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­ дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­ кой, снаружи — мышечным слоем. Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш45 цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­ мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­ мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­ нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­ него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода. Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции. Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­ во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­ странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­ глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­ чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­ тические узлы шеи. Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см. 46 17 16 18 19 1 2 3 4 5 6 7 15 14 8 13 9 12 11 10 Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про­ странства. 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железа; 6 — наружная сон­ ная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутрен­ няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) нерв; 11 — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шей­ ный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длин­ ная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная минда­ лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство. Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­ щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­ терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina descendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­ нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.subclavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachiocephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ ными вариантами (рис. 2.7). 47 О т т о к л и м ф ы и з глот­ ки происходит в глубокие и зад­ 11 ние шейные лимфатические 10 узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). За­ глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­ динные; они бывают, как пра­ 3 вило, только у детей раннего 9 возраста. Лимфаденоидные об­ 8 разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­ 7 щих лимфатических сосудов не имеют. 6 На наружной и внутренней 2 поверхностях средней мышцы, 5 сжимающей глотку, располага­ ется ее нервное сплетение (ple­ 4 xus pharyngeus), которое образо­ вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus), блуждаю­ щего (n.vagus) нервов и симпа­ 1 тического ствола (truncus sym­ Рис. 2.7. Кровоснабжение неб­ pathicus). Это сплетение обеспе­ ной миндалины. чивает двигательную и чувстви­ 1 — общая сонная артерия; 2 — тельную иннервацию глотки. внутренняя сонная артерия; 3 — наружная сонная артерия; 4 — Верхний отдел глотки иннервиверхняя щитовидная артерия; 5 — руется в основном языкоглоточязычная артерия; 6 — лицевая артерия; 7 — восходящая небная ным нервом, средний и нижний артерия; 8 — небная миндалина; отделы — возвратным (ветвь 9 — восходящая глоточная арте­ блуждающего нерва — n.vagus). рия; 10 — нисходящая небная арте­ иннервация рия; 11 — верхнечелюстная арте­ Чувствительная рия. верхнего отдела глотки осу­ ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigemi­ nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­ дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва). 2.2. Клиническая физиология глотки Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­ тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­ нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции. 48 П р и е м п и щ и в первые месяцы жизни ребенка возмо­ жен лишь с помощью двигательного а к т а с о с а н и я . При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­ гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­ лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­ временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­ личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает а к т г л о т а н и я — перистальти­ ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­ рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­ кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод. Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­ ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­ ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­ тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­ тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­ лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­ кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием 49 пищи воздействует на многие физиологические функции орга­ низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­ тельного аппарата. На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­ во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­ дящимися на языке) они не имеют. Р е ч е в а я ф у н к ц и я глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­ дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­ движностью и может изменять направление движения звуко­ вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­ ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе. В д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки. З а щ и т н а я ф у н к ц и я глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаю­ щих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­ щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздража­ ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полос­ ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, кото­ рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­ лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­ ласти рта и глотки. Физиология небных миндалин не является автономной, свой­ ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо50 вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­ тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводя­ щими сосудами — лимфоинтерстициалъный барьер; миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­ кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­ пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­ точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуют­ ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцио­ нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­ сутствии специфической функции небных (или других) мин­ далин. В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­ стигают наибольшего развития, а с момента появления поло­ вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обрат­ ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоян­ но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­ ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении. 2 . 3 . Клиническая анатомия и физиология пищевода Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (CVI) и пред­ ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см. Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответ­ ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­ щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесня­ ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­ хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­ обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо51 ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­ зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­ лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см. Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­ ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости. Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­ лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­ дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­ дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­ делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок. В подслизистом слое располагаются многочисленные сли­ зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­ деле пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка. Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­ водные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной арте­ рии (a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диафрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gastrica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­ ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) 52 вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae). Лимфатическая система пищевода представлена поверх­ ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка. Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю­ щих и симпатических нервов. Основной функцией пищевода является активное проведе­ ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­ вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок. Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ 3 . 1 . Клиническая анатомия гортани Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и CV, а нижний соответству­ ет CVI (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adarni). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­ пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreoideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­ вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­ судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­ тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­ нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­ мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­ единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу. Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­ единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: н а д г о р т а н н ы й (cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й (cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cricoidea), и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines arytaenoideae), р о ж к о в и д н ы е (cartilagines corniculatae, s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes, 54 1 28 27 2 3 3 26 4 25 5 24 6 23 7 22 8 21 9 20 10 19 18 11 17 16 15 12 13 14 Рис. 3.1. Полость гортани. а — сагиттальный разрез: 1 — язычок мягкого неба; 2 — корень языка; 3 — над­ гортанник; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — преддверие гортани; 6 — бу­ горок сесамовидного хряща; 7 — бугорок рожковидного хряща; 8 — гортанный желудочек; 9 — черпаловидные мышцы; 10 — подскладочное пространство; 11 — печатка перстневидного хряща; 12 — вход в трахею; 13 — трахея; 14 — пи­ щевод; 15 — щитовидная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 — дужка перстневид­ ного хряща; 18 — перстнещитовидная (коническая) связка; 19 — пластина щи­ товидного хряща; 20 — голосовая складка; 21 — вестибулярная складка; 22 — жировая ткань; 23 — срединная щитоподъязычная связка; 24 — подъязычнонадгортанная связка; 25 — тело подъязычной кости; 26 — подбородочно-подъязычная мышца; 27 — щитоязычный карман (рудимент протока); 28 — слепое отверстие. 55 1 16 2 17 15 14 3 13 4 12 5 11 6 10 9 8 7 б Рис. 3.1. Продолжение. б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка; 2 — надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — грушевид­ ный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть); 7 — задняя стенка глот­ ки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 — бугорок рожковидного хряща; 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — ко­ рень языка. s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ы й х р я щ . Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­ чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­ руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum). 56 1 2 22 21 3 4 20 5 19 18 6 7 17 16 15 8 9 10 14 13 11 12 а Рис. 3.2. Связки и суставы гортани. а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — большой рожок подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рожок щитовидного хряща; 5 — щитовид­ ный хрящ; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 16 — перстнечерпаловидные связки; 8 — задняя щитоперстневидная связка; 9 — щитоперстневидное сочленение; 10, 14 — боковые щитоперстневидные связки; 11 — хрящи трахеи; 12 — пере­ пончатая стенка трахеи; 13 — пластина щитовидного хряща; 15 — нижний рог щитовидного хряща; 17 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 18 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 — щитонадгортанная связка; 20 — рожковидный хрящ; 21 — щитоподьязычная связка; 22 — щитоподъязычная мембрана. Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не толь­ ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­ рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­ стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех­ угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща 57 2 2 1 23 24 21 21 4 22 13 31 25 30 15 26 10 27 11 28 29 б Рис. 3.2. Продолжение. б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости; 24 — тело подъязычной кости; 25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 — перстнещитовидная связка; 27 — дужка перстневидного хряща; 28 — перстнетрахеальная связка; 29 — кольцевидные связки; 30 — косая линия; 31 — верхний щитовид­ ный бугорок. по средней линии имеется вырезка (incisure thyreoidea). Зад­ ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cor­ nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­ не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­ видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­ правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная 58 (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­ нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­ му прикрепляются передние концы голосовых складок. Третий непарный хрящ — н а д г о р т а н н ы й по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­ стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­ нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­ правленную в сторону корня языка, называют язычной по­ верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea). «Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­ чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­ нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­ мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­ циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­ верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ ким ошибкам. Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симмет­ рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­ вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща. Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место 59 фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis). К л и н о в и д н ы е ( в р и с б е р г о в ы ) х р я щ и рас­ полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуеpiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е ( с а н т о р и н и е в ы ) х р я ­ щи маленькие, конической формы, располагаются над вер­ хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С ес а м о в и д н ы е х р я щ и — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­ паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­ видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок. Относительно гистологического строения отдельных хря­ щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­ теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин. Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­ вестную подвижность их по отношению друг к другу. С у с т а в ы . Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­ нижается высота голоса. Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а ­ л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi­ deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­ диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­ совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­ лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­ деляет ширину голосовой щели. С в я з к и . 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­ тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний 60 край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­ единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­ вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­ лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­ рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­ няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­ lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди­ нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy­ rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo­ hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus). Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­ симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. • Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го61 1 2 3 41 2 a б Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани. а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы: 2 — косая порция перстневидной мышцы; б — внутренние мышцы (вид сбоку): 1 — щитонадгортанная мышца; 2 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 3 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 4 — черпалощитовидная мышца. лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­ венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­ тани. • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­ печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cri­ coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­ шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­ каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч62 1 5 2 4 3 в Рис. 3.3. Продолжение. в: 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — косые черпаловидные мышцы; 3 — перстневидные мышцы; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — по­ перечная черпаловидная мышца. н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р ­ п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­ хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. 63 • Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р ­ п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­ вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­ товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­ но-призматической пластинки выстоит с боковых по­ верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­ лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­ клатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и ­ т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­ видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­ няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. • Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­ вляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н ­ н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щ и т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она 64 натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­ верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­ рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­ женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­ разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­ тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­ чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­ стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­ видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­ именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­ видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­ culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ ности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­ cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­ но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­ стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­ совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца65 ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­ росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­ го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­ рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­ выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­ ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­ щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­ зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­ зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­ палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­ зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­ лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­ кого. В подслизистом слое гортани имеется большое количест­ во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­ номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­ док. Т о п о г р а ф и я г о р т а н и . Гортань подвешена к подъ­ язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­ тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­ чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди 66 20 3 1 18 19 2 4 17 5 16 6 7 15 14 8 13 9 12 10 11 Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани. 1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — блуждающий нерв; 4 — общая яремная вена; 5 — лицевая вена; 6 — верхняя щитовидная вена; 7 — общая сонная артерия; 8 — перстнещитовидная мышца; 9 — перстнещитовидная ар­ терия; 10 — нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплетение; 12 — щитовидная железа; 13 — дужка перстнещитовидного хряща; 14 — шитоперстневидная связка; 15 — пластина щитовидного хряща; 16 — боковая шитоподъязычная связка; 17 — срединная щитоподъязычная связка; 18 — верхняя щитовидная артерия; 19 — верхняя гортанная артерия; 20 — верхний гортан­ ный нерв. прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­ торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4). К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­ вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la67 ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­ няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­ брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­ нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Л и м ф о о т т о к . Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид­ ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные. И н н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительны­ ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5). 1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.internus), в основном чувствительную. 2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­ новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами. 68 3 . 2 . Клиническая анатомия трахеи и бронхов Дыхательное горло (trachea) является продолжением горта­ ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея — длинная цилиндричес­ кая трубка (длина 11—13 см); она начинается на уровне тела CVII, а на уровне ThIV—ThV делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел ThIII—ThIV, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела ThIV. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (carti­ lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­ тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоя­ щая из большого количества коллагеновых и эластических во­ локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками (ligg. annularia). Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­ живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­ крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­ зует мелкие складки. В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации. Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­ редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища. К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая железа (gl.thymus). На месте бифуркации шпора (carina) не­ сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­ роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, 69 1 2 3 40 39 4 38 5 6 37 7 8 36 9 10 11 35 12 34 13 33 14 32 31 30 29 28 27 15 16 17 18 26 25 19 20 24 23 22 21 Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани. 1 — кончик языка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — шилоязычная мышца; 4 — подбородочно-язычная мышца; 5 — симпатический ствол; 6 — подборо­ дочно-подъязычная мышца; 7 — подъязычная кость; 8 — верхний сердечный шейный нерв; 9 — блуждающий нерв; 10 — щитовидный хрящ; 11 — верхняя сердечная ветвь; 12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв; 14, 17 — нижняя сердечная ветвь; 15 — коммуникантная депрессарно-возврат­ ная ветвь; 16 — общая сонная артерия; 18 — подключичная артерия; 19 — дуга 70 каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­ ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот). К р о в о с н а б ж е н и е трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиаль­ ной (a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­ видные вены (vv.thyroideae inferiores). И н н е р в а ц и я трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва (n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ ных путей образуют трахеальное сплетение (plexus tracheal is). Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов. 3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­ тельную, защитную и голосообразовательную. Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я . Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­ жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­ вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­ угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­ жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­ лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23 — восходящая аорта; 24 — плечеголовной ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — передняя лест­ ничная мышца; 29 — общая сонная артерия; 30 — плечевое сплетение, 31 — позвоночная артерия; 32 — возвратный гортанный нерв; 33 — средняя лест­ ничная мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35 — мышца, поднимающая лопатку; 36 — верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 — нижний узел блуждающего нерва; 40 — языкоглоточный нерв; 41 — глотка. 71 а 3 2 1 б Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи. а — схема; б — трахеобронхоскопическая картина: 1 — правый главный бронх; 2 — левый главный бронх; 3 — карина. окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта­ ни вызывает спазм голосовой щели и ос­ тановку дыхания. Возникающий им­ 2 пульс по нервам достигает дыхательно­ го центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой 3 щели. Аналогичная реакция наблюда­ ется и при раздражении нервных окон­ чаний, заложенных в слизистой обо­ лочке трахеи; эта реакция также ока­ зывает влияние на ритм и глубину ды­ хания. З а щ и т н а я ф у н к ц и я . Гор­ тань и трахея, являясь частью дыха­ тельного тракта, выполняют, с одной Рис. 3.7. Рефлексоген­ стороны, роль барьера, препятствую­ ные зоны (1—3) горта­ щего попаданию инородных тел в ни­ ни. жележащие дыхательные пути, с дру­ гой — органов, способствующих ув­ лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­ жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­ танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­ щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­ совые складки, третья расположена в подголосовом про­ странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7). В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­ бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­ дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­ вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­ шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­ гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы 1 73 обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­ щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­ пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­ рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­ щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная (фонаторная) ф у н к ц и я . У человека голосообразовательная функция гор­ тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ ется лишь голосообразовательная функция. В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­ тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­ тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­ крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­ мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­ гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­ рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­ каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­ жения. Эти колебания воздуха и создают звук. В образовании звука участвуют также колебания свобод­ ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­ чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­ наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, 74 или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­ совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­ вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­ ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­ века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­ менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­ ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­ мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­ вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­ меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­ вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­ делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­ го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов. Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше, чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид­ ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й неделе развития плода формирование внутреннего уха закан­ чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году жизни. Анатомические образования, формирующие среднее ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес­ тью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тка­ нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес. В этот период особенно легко возникает воспалительный про­ цесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хо­ рошей питательной средой для возбудителей инфекций. На­ ружное ухо развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неде­ ле внутриутробного развития. Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана­ лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная пере­ понка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо­ ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового центра. Периферический вестибулярный отдел представлен рецепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического) анализатора, расположенным в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухо­ вого анализатора является звук, вестибулярного — земное при­ тяжение и ускорение тела в пространстве с различными век­ торами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и рав­ новесия в единой морфологической структуре принято счи­ тать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не отметить существенного различия между слухо­ вым и вестибулярным рецепторами: первый относится к экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор­ ным. 76 1 2 20 24 23 22 3 4 5 7 9 6 8 19 18 17 16 15 21 10 11 12 13 14 Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха. 1 — аттик; 2 — головка молоточка; 3 — тело наковальни; 4 — ампула горизон­ тального полукружного канала; 5 — ножки стремени; 6 — лицевого нерва; 7 — основание стремени; 8 — преддверие; 9 — перепончатый лабиринт; 10 — лице­ вой нерв; 11 — вестибулярная порция кохлеовестибулярного (VIII) нерва; 12 — слуховая порция VIII нерва; 13 — внутреннее слуховое отверстие; 14 — носо­ глотка; 15 — лестница преддверия; 16 — улитковый ход, кортиев орган; 17 — барабанная лестница; 18 — слуховая (евстахиева) труба; 19 — окно улитки; 20 — промонториум; 21 — полость среднего уха; 22 — барабанная перепонка; 23 — наружный слуховой проход; 24 — ушная раковина. 4 . 1 . Анатомия наружного уха Наружное ухо (рис. 4.2) включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). У ш н а я р а к о в и н а располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы­ пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку. Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей. 77 11 17 16 1 2 15 3 14 4 5 13 6 7 8 12 9 11 а 10 Рис. 4.2. Наружное ухо. а — ушная раковина: 1 — ножки противозавитка; 2 — ножка завитка; 3 — пе­ редняя вырезка; 4 — надкозелковый бугорок; 5 — козелок; 6 — отверстие на­ ружного слухового прохода; 7 — межкозелковая вырезка; 8 — противокозелок; 9 — мочка уха; 10 — задняя бороздка; 11 — завиток; 12 — противозавиток; 13 — углубление раковины; 14 — полость раковины; 15 — ладьевидная ямка; 16 — бугорок завитка; 17 — треугольная ямка. На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ­ ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди­ нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра­ ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и углублений различной формы. Ушная раковина состоит из завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход находится его выступающая часть — козелок (tragus), а кзади расположен другой выступ — противокозелок 78 2 1 3 4 б 2 1 в Рис. 4.2. Продолжение. б — наружный слуховой проход: 1 — хрящевая часть; 2 — костная часть; 3 — околоушная железа; 3 — санториниевы щели; в — наружное ухо взрослого (1) и ребенка (2). 79 (antitragus). Между ними внизу имеется вырезка — incisura intertragica. На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже распо­ лагается углубление — раковина уха (concha auriculae), кото­ рая в свою очередь делится на челнок раковины (cymba con­ chae) и полость раковины (cavum canchae). Книзу ушная рако­ вина оканчивается мочкой, или долькой, уха (lobulus auricu­ lae), которая лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей. Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на­ ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не счи­ тая козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа­ метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива­ ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж­ ное и среднее ухо. Н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д состоит и з двух отделов: перепончато-хрящевого наружного и костного внутрен­ него. Наружный отдел составляет две трети всей длины слухо­ вого прохода. При этом хрящевыми являются только его пе­ редняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плот­ ной фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными вырезками хряща слухового прохода (in­ cisura cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щеля­ ми, закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью наружного слухового про­ хода посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся переход воспалительного процесса из наружного уха на около­ ушную железу и наоборот. Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря­ мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади. У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя 80 стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохо­ да от входа в него до конца хрящевой части; в костной части просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са­ мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в середине костного отдела и называется перешейком (isthmus). Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино­ родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру­ ментом. П е р е д н я я с т е н к а наружного слухового про­ хода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа­ ев наблюдается травма передней стенки при падении на под­ бородок. В е р х н я я с т е н к а отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная жидкость. З а д н я я с т е н к а наружного уха, являясь пе­ редней стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Н и ж н я я с т е н к а отграни­ чивает околоушную железу от наружного уха. У новорожденных височная кость еще не полностью раз­ вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст­ вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля­ ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают­ ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет. Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще­ вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2 мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными железами. Последние являются видоизмененными сальными железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы­ падает из слухового прохода; этому способствуют колебания перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе­ ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди­ ально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой. К р о в о с н а б ж е н и е наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a.carotis externa); спе­ реди — от поверхностной височной артерии (a.temporalis su­ perficialis), сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной (a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы 81 наружного слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии (a.auricularis profunda — ветвь внутренней че­ люстной артерии — a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facialis posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior). Л и м ф о о т т о к происходит в направлении узлов, распо­ ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи (при возникновении воспаления в наружном слуховом прохо­ де эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при пальпации). И н н е р в а ц и я наружного уха осуществляется чувстви­ тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis — третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер­ вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва (n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз­ дражение задней и нижней стенок наружного слухового про­ хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек­ торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu­ laris posterior — ветвь п.facialis). Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а (membrana tympani, myrinx) является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка представляет собой анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв­ ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представлен­ ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут­ ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые, циркулярные. Большая часть радиальных волокон направляет­ ся к центру перепонки, где находится место наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые волокна дохо­ дят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты слабее и в центре перепонки отсутствуют. Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует: в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi82 7 8 1 10 2 6 9 5 4 3 Рис. 4.3. Барабанная перепонка. 1 — ненатянутая часть; 2 — передняя складка молоточка; 3 — барабанное коль­ цо; 4 — натянутая часть; 5 — пупок; 6 — рукоятка молоточка; 7 — задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка; 9 — световой конус; 10 — барабанная вырезка височной кости. ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо­ вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним острый угол в 27°, в результате чего формируется углубле­ ние — sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабан­ ной полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделе — на 4—5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм. Последний отдел предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред­ него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо­ нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото­ рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло­ точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх­ ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос­ ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает 83 перепонку, в результате чего на ней образуются две складки — передняя и задняя. Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба­ рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко­ роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного) слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrapnelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa). Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой вырезки и положения короткого отростка молоточка. Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения оказывает существенное влияние на внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый световой конус. В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо­ нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот­ ветствии с таким делением различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты. К р о в о с н а б ж е н и е барабанной перепонки со сторо­ ны наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия (a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии — a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная (a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастамозируют между собой. Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада­ ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки. Л и м ф о о т т о к осуществляется к пред-, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам. И н н е р в а ц и ю барабанной перепонки обеспечивают ушная ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), бара­ банные ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языкоглоточного (n.glossopharyngeus) нервов. 4 . 2 . Анатомия среднего уха Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю­ щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), вхо­ да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­ ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единствен­ ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой. 84 1 2 3 4 5 14 6 13 12 11 7 8 9 10 Рис. 4.4. Барабанная полость (схема). 1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — промонториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру. Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную по­ лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. В е р х н я я с т е н к а , или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­ ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­ торые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­ ней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке. У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­ лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется. 85 Н и ж н я я ( я р е м н а я ) с т е н к а , или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­ ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­ ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­ вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­ нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­ нуляций со дна барабанной полости. П е р е д н я я с т е н к а , трубная или сонная (paries tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­ ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­ верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (саnaliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­ ции. З а д н я я ( с о с ц е в и д н а я ) с т е н к а барабанной по­ лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное углубление — аттик (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (an­ trum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выс­ туп — пирамидальный отросток, от которого начинается стре­ менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­ мидального отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­ банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва. Н а р у ж н а я ( п е р е п о н ч а т а я ) с т е н к а барабан­ ной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­ вого прохода. Внутренняя (лабиринтная, медиальная, п р о м о н т о р и а л ь н а я ) с т е н к а барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выртупом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия 86 (овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), за­ крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­ креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­ ружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального. Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­ ступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходя­ щее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­ дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­ резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­ nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­ нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­ ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­ ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах. В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­ ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную по­ лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotympanica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части бара­ банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­ ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­ ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­ рабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний — наибольший по разме­ рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; нижний (hypotympanum) — уг­ лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б). 87 20 21 19 1 18 2 3 4 17 5 16 6 7 8 9 10 11 15 12 14 13 а Рис. 4.5. Строение барабанной полости. а — сагиттальный разрез: 1 — верхняя связка наковальни; 2 — короткая ножка наковальни; 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни; 5 — длинная ножка наковальни; 6 — задняя молоточковая складка; 7 — задний карман перепонки; 8 — лентикулярный отросток наковальни; 9 — рукоятка молоточка; 10 — канал лицевого нерва; 11 — барабанная струна; 12 — лицевой нерв; 13 — барабанное кольцо; 14 — натянутая часть барабанной перепонки; 15 — слуховая труба; 16 — передняя молоточковая складка; 17 — передний карман перепонки; 18 — эпитимпанум; 19 — головка молоточка; 20 — верхняя связка молоточка; 21 — наковальнемолоточковое сочленение. Слизистая оболочка барабанной полости является продол­ жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­ временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­ ном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, 88 22 23 24 20 25 18 19 12 26 34 27 28 33 29 30 32 9 14 15 31 б Рис. 4.5. Продолжение. б — фронтальный разрез: 22 — передний полукружный канал; 23 — задний полукружный канал; 24 — боковой полукружный канал; 25 — сухожилие стре­ менной мышцы; 26 — VIII черепной (преддверно-улитковый) нерв; 27 — зонд в окне улитки; 28 — улитка; 29 — мышца, напрягающая барабанную перепо­ нку; 30 — сонный канал; 31 — стремечко; 32 — передний отросток молоточка; 33 — верхний карман барабанной перепонки (пространство Пруссака); 34 — боковая связка молоточка. где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­ ных местах слизистой оболочки встречаются железы. С л у х о в ы е к о с т о ч к и — молоточек (malleus), нако­ вальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана­ томически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые кос­ точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­ лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки. 89 12 13 14 11 1 10 2 3 4 5 9 8 7 6 Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек. 1 — наковальня; 2 — длинная ножка наковальни; 3 — наковальнестременное сочленение; 4 — стремя; 5 — задняя ножка стремени; 6 — основание стремени; 7 — передняя ножка стремени; 8 — рукоятка молоточка; 9 — передний отрос­ ток молоточка; 10 — молоточек; 11 — головка молоточка; 12 — наковальнемолоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело нако­ вальни. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У осно­ вания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни око­ ло 27 мг. В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стреме­ ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас­ тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2. Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­ понку (m.tensor tympani) и стременной (m.stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для про­ ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез­ мерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокраще­ ния. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреп90 лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­ гим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­ глий; стременная мышца начинается от пирамидального вы­ ступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стре­ менным нервом (п.stapedius) веточкой лицевого нерва. С л у х о в а я ( е в с т а х и е в а ) т р у б а , как уже отме­ чалось, является образованием, через которое барабанная по­ лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — 1/3 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/3 (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см. В месте перехода хряшевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­ тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончатохрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу. Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­ вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. К р о в о с н а б ж е н и е барабанной полости осуществля­ ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­ челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце­ видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль­ ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. В е н о з н ы й о т т о к и з барабанной полости происхо­ дит в основном по одноименным венам. Л и м ф о о т т о к из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­ ческие узлы. И н н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­ банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­ ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni). С о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­ большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного 91 кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­ канчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни. Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­ кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­ зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­ щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­ ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­ дует различать: 1 ) п н е в м а т и ч е с к и й тип строения со­ сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­ пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­ рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 ) д и п л о э т и ч е с к и й (спонгиозный, губчатый) тип стро­ ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­ ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е­ р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический иногда являются следствием нару­ шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­ вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­ ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­ ческие или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность. Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­ странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­ щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­ ра — единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­ витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­ ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­ верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­ сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У ново­ рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­ тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­ цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. 92 Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­ го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­ хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости. На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­ лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sigmoideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­ ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­ шение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха. Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост­ нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­ тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­ ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­ дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­ исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей. К р о в о с н а б ж е н и е сосцевидной области осущест­ вляется из задней ушной артерии (a.auricularis posterior — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa). В е н о з ­ н ы й о т т о к происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену (v.jugularis externa). И н н е р в а ц и ю сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­ шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (n.oc­ cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­ ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва. 93 4 . 3 . Анатомия внутреннего уха Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабирин­ та (labyrinthus osseus) и включенного в него перепончатого ла­ биринта (labyrinthus membranaceus). К о с т н ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, а, б) находится в глу­ бине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с ба­ рабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой со­ общается посредством внутреннего слухового прохода (meatus acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от преддверия — улитка (cochlea). П р е д д в е р и е , центральная часть лабиринта, — фило­ генетически наиболее древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кар­ мана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (recessus ellipticus). В первом, расположенном около улитки, залега­ ет маточка, или сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический ме­ шочек (utriculus). На наружной стенке преддверия имеется окно, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными кана­ лами. П о л у к р у ж н ы е к а н а л ы . Различают три полукруж­ ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на­ ружный (canalis semicircularis lateralis), или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; пе­ редний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный верти­ кальный, находится во фронтальной плоскости; задний (canalis semicircularis posterior), или сагиттальный вертикальный, рас­ полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале име­ ются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено (eras commune); все пять колен обращены к эл­ липтическому карману преддверия. У л и т к а представляет собой костный спиральный канал, у человека делающий два с половиной оборота вокруг костно­ го стержня (modiolus), от которого внутрь канала винтообраз­ но отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea). Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продол­ жением, делит канал улитки на два спиральных коридора: верх94 ний — лестница преддверия (scala vestibuli), нижний — лест­ ница барабанная (scala tympani). Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия со­ общается с преддверием, барабанная лестница граничит с ба­ рабанной полостью посредством окна улитки. В барабанной лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки, который заканчивается на нижней грани пирамиды, открыва­ ясь в подпаутинное пространство. Просвет водопровода улит­ ки, как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возмож­ но, имеет тонкую мембрану, которая, по-видимому, выполня­ ет роль биологического фильтра, преобразующего церебро­ спинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит название «основание улитки» (basis cochleae); он выступает в барабанную полость, образуя мыс (promontorium). Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­ пончатый лабиринт содержит эндолимфу. П е р е п о н ч а т ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, в) представ­ ляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется перилимфатическое пространство, заполнен­ ное перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в перилимфатическом пространстве при помощи соединительно­ тканных тяжей, которые проходят между эндостом костного лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого лабиринта. Это пространство очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль­ ную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по электролитному и биохимическому составу, в частности эндо­ лимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа, а на­ трия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение в формировании электрических потенциалов. Перилимфа со­ общается с субарахноидальным пространством посредством водопровода улитки и представляет собой видоизмененную (главным образом по составу белка) цереброспинальную жид­ кость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепонча­ того лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет огромный положительный электрический потенциал покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические пространства нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель­ ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по­ тенциалом +80 мВ. 95 15 16 17 1 2 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 3 4 а 15 16 29 17 30 1 14 2 13 18 12 19 28 20 10 27 26 25 24 23 22 21 б Рис. 4.7. Ушной лабиринт. а — костный лабиринт: 1 — улитка; 2 — верхушка улитки; 3 — верхушечный завиток улитки; 4 — средний завиток улитки; 5 — основной завиток улитки; 6, 7 — преддверие; 8 — окно улитки; 9 — окно преддверия; 10 — ампула задне­ го полукружного канала; 11 — ножка горизонтального полукружного канала; 12 — задний полукружный канал; 13 — горизонтальный полукружный канал; 14 — общая ножка; 15 — передний полукружный канал; 16 — ампула переднего полукружного канала; 17 — ампула горизонтального полукружного канала, б — костный лабиринт (внутреннее строение): 18 — специфический канал; 19 — спиральный канал; 20 — костная спиральная пластинка; 21 — барабанная лест­ ница; 22 — лестница преддверия; 23 — вторичная спиральная пластинка; 24 — внутреннее отверстие водопровода улитки; 25 — углубление улитки; 26 — ниж­ нее продырявленное пятно; 27 — внутреннее отверстие водопровода преддве­ рия; 28 — устье общей ножки; 29 — эллиптический карман; 30 — верхнее про­ дырявленное пятно. 1 22 39 21 32 31 38 37 36 15 16 35 34 в 6 10 14 13 15 13 17 12 12 33 1 12 2 11 3 4 5 8 6 7 5 10 9 а 4 2 19 18 20 21 22 23 24 14 17 13 15 5 16 6 Рис. 4.8. Продолжение. б — разрез через основной завиток улитки: 13 — центральные отростки спи­ рального ганглия; 14 — спиральный ганглий; 15 — периферические отростки спирального ганглия; 16 — костная капсула улитки; 17 — спиральная связка улитки; 18 — спиральный выступ; 19 — улитковый проток; 20 — наружная спи­ ральная бороздка; 21 — вестибулярная (рейсснерова) мембрана; 22 — покров­ ная мембрана; 23 — внутренняя спиральная бороздка; 24 — губа вестибулярно­ го лимба. правлению от основного завитка улитки (0,15 см) к области верхушки (0,4 см); протяженность мембраны от основания улитки до ее верхушки 32 мм. Строение основной мембраны имеет важное значение для уяснения физиологии слуха. С п и р а л ь н ы й ( к о р т и е в ) о р г а н состоит и з нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, об­ разующих кортиевы дуги (рис. 4.8, б). Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых кле­ ток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из 99 биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей на­ звание «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и до­ вольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ­ циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому мнению нужно относиться кри­ тически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собствен­ ной васкуляризации. Над спиральным органом расположена покровная мембра­ на (membrana tectoria), которая так же, как и основная, отхо­ дит от края спиральной пластинки. Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направле­ ние. Эластичность этой мембраны различна в поперечном и продольном направлениях. В покровную мембрану через кортилимфу проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не внутренних) волосковых клеток, находящихся на основ­ ной мембране. При колебаниях основной мембраны происхо­ дят натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом трансформации механической энергии в энергию электричес­ кого нервного импульса. В основе этого процесса лежат отме­ ченные выше электрические потенциалы лабиринтных жид­ костей. Перепончатые полукружные каналы и м е ш о ч к и п р е д д в е р и я . Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше по диа­ метру и повторяют их конструкцию, т.е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных сте­ нок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в которых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность перепончатых кана­ лов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхнос­ ти ампул имеется круговой выступ — гребень (crista ampul­ laris), который состоит из двух слоев клеток — опорных и чув­ ствительных волосковых, являющихся периферическими ре­ цепторами вестибулярного нерва (рис. 4.9). Длинные волоски нейроэпителиальных клеток склеены между собой, и из них формируется образование в виде круговой кисточки (cupula terminalis), покрытое желеобразной массой (сводом). Механи100 б а Рис. 4.9. Строение отолитового (а) и ампулярного (б) рецепторов. ческое смещение круговой кисточки в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала в результате движения эндолимфы при угловых ускорениях является раздражением нейроэпителиальных клеток, которое преобразуется в элект­ рический импульс и передается на окончания ампулярных ве­ точек вестибулярного нерва. В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешоч­ ка — sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми ап­ паратами, которые соответственно мешочкам называются macula utriculi и macula sacculi и представляют собой неболь­ шие возвышения на внутренней поверхности обоих мешоч­ ков, выстланных нейроэпителием. Этот рецептор также состо­ ит из опорных и волосковых клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов, имеющих форму параллелепипедов. Кристаллы поддерживаются концами волосков чувствительных клеток и называются отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонит). Волоски волосковых клеток вместе с отолитами и желеобразной массой составляют отолитовую мембрану. Давление отолитов (сила тяжести) на волоски чув­ ствительных клеток, а также смещение волосков при прямо­ линейных ускорениях является моментом трансформации ме­ ханической энергии в электрическую. 101 Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала (ductus utriculosaccularis), который имеет ответвление — эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus), или во­ допровод преддверия. Последний выходит на заднюю поверх­ ность пирамиды, где слепо заканчивается расширением (saccus endolymphaticus) в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки располо­ жены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках пред­ дверия каждого уха. К рецепторным клеткам этих рецепторов подходят периферические волокна (аксоны) от клеток вести­ булярного узла (ganglion Scarpe), располагающегося во внут­ реннем слуховом проходе, центральные волокна этих клеток (дендриты) в составе VIII пары черепных нервов идут к ядрам в продолговатом мозгу. К р о в о с н а б ж е н и е в н у т р е н н е г о у х а осу­ ществляется через внутреннюю лабиринтную артерию (a.labyrinthi), являющуюся ветвью базилярной (a.basilaris). Во внут­ реннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую (a.vestibulocochlearis) и улитковую (a.cochlearis) артерии. Ве­ нозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего слухового прохода. И н н е р в а ц и я в н у т р е н н е г о у х а . Периферичес­ кий (рецепторный) отдел слухового анализатора образует опи­ санный выше спиральный орган. В основании костной спираль­ ной пластинки улитки расположен спиральный узел (ganglion spirale), каждая ганглиозная клетка которого имеет два от­ ростка — периферический и центральный. Периферические от­ ростки идут к рецепторным клеткам, центральные являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва (n.vestibulocochlearis). В области мосто-мозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четвертого желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростка­ ми, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа, и центральными отростками, заканчива­ ющимися в ядрах продолговатого мозга, составляют I нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального слухо­ вых ядер в продолговатом мозге начинается II нейрон слухового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. В составе боковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда 102 12 17 10 10 11 11 1 8 8 3 13 9 4 2 6 16 7 7 14 5 15 Рис. 4.10. Строение слухового анализатора. 1 — периферические отростки клеток спирального ганглия; 2 — спиральный ганглии; 3 — центральные отростки спирального ганглия; 4 — внутренний слу­ ховой проход; 5 — переднее улитковое ядро; 6 — заднее улитковое ядро; 7 — ядро трапециевидного тела; 8 — трапециевидное тело; 9 — мозговые полосы IV желудочка; 10 — медиальное коленчатое тело; 11 — ядра нижних холмиков крыши среднего мозга; 12 — корковый конец слухового анализатора; 13 — покрышечно-спинномозговой путь; 14 — дорсальная часть моста; 15 — вентраль-ная часть моста; 16 — латеральная петля; 17 — задняя ножка внутренней кап­ сулы. начинается III нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и меди­ ального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализато­ ра, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля) (рис. 4.10). Вестибулярный анализатор построен аналогичным образом. Во внутреннем слуховом проходе расположен вестибулярный га глий (ganglion Scarpe), клетки которого имеют два отростка. Периферические отростки идут к нейроэпителиальным волос­ ковым клеткам ампулярных и отолитовых рецепторов, а цент­ ральные составляют вестибулярную порцию VIII нерва (п.соchleovestibularis). В ядрах продолговатого мозга заканчивается I нейрон. Различают четыре группы ядер: латеральные ядра 103 14 13 13 12 15 10 16 6 11 5 7 4. 8 1 3 2 10 9 17 Рис. 4.11. Строение вестибулярного анализатора. 1 — периферические отростки вестибулярного ганглия; 2 — вестибулярный ганглий; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — вестибулярный корешок VIII нерва; 5, 6, 7, 8 — медиальное верхнее, боковое и нижнее вестибулярные ядра; 9 — вестибулоспинальный тракт; 10 — медиальный продольный пучок; 11 — нижняя мозжечковая ножка; 12 — ядро шатра; 13 — мозжечково-красноядерный и мозжечково-таламический путь; 14 — ядро глазодвигательного нерва; 15 — ядро блокового нерва; 16 — ядро отводящего нерва; 17 — ядро добавочно­ го нерва. Дейтерса; медиальные, треугольные Швальбе и верхнеугловые Бехтерева, нисходящие Роллера. От каждого ядра идет с пре­ имущественным перекрестом II нейрон. Широкие адаптационные возможности вестибулярного ана­ лизатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 4.11). С пози­ ций клинической анатомии и диагностики заболеваний следует отметить пять связей вестибулярных ядер с ядрами центральной нервной системы. 1. Вестибулоспинальные связи, начинаясь от латеральных ядер, в составе вестибулоспинального тракта закан­ чиваются в двигательных ядрах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. 2. Вес104 тибулоглазодвигателъные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер идет перекрещенный путь к глазодвигательным ядрам, а от верх­ него ядра — неперекрещенный. 3. Вестибуловегвтативные связи идут от нижних отделов медиального треугольного ядра к ядрам блуждающего нерва, диэнцефальной области и др. 4. Вестибуло­ мозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами моз­ жечка. 5. Вестибулокортикалъные связи обеспечиваются систе­ мой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер к зри­ тельному бугру. Прерываясь в последнем, названные волокна направляются к височной доле коры головного мозга, где вести­ булярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отно­ шению к вестибулярному анализатору. Особенности к р о в о с н а б ж е н и я и и н н е р в а ц и и лабиринта состоят в том, что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов; 2) преддверная (рейсснерова) мембрана ли­ шена капилляров; 3) в crista ampullaris полукружных каналов и пятнах utriculus и sacculus подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с нейрочувствительным эпителием; 4) в нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих во­ локон не влечет за собой гибели клетки; 5) в спиральном органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна ведет к гибели соответ­ ствующей клетки; 6) существует афферентная и эфферентная иннервация клеток, т.е. иннервация, осуществляющая центро­ стремительный и центробежный поток. 95 % афферентной (центростремительной) иннервации приходится на внутренние волосковые клетки, основной эфферентный поток, наоборот, направлен на наружные волосковые клетки. 4 . 4 . Клиническая физиология уха Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вестибулярной рецепции. 4.4.1. функция органа слуха Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики. 105 Основные физические понятия акустики. В физическом по­ нимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником кото­ рых может быть любой процесс, вызывающий местное изме­ нение давления или механическое напряжение в среде. С фи­ зиологической точки зрения под звуком понимают такие ме­ ханические колебания, которые, воздействуя на слуховой ре­ цептор, вызывают в нем определенный физиологический про­ цесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обо­ значения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воз­ духе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с. Колебания звучащего тела можно представить как маятникообразные. Время, в течение которого совершается одно пол­ ное колебание, называется периодом колебания. При маятникообразных колебаниях в воздушной среде образуются участ­ ки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участ­ ков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Разли­ чают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фа­ зами. Расстояние между одинаковыми фазами называют дли­ ной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высо­ кие звуки с близким расположением фаз — небольшой (корот­ кой). Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с боль­ шей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это об­ стоятельство важно для уяснения современных теорий слуха. К физическим характеристикам звука относятся также час­ тота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в зна­ чительной степени определяет восприятие звука. По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармоничес­ кие (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, 106 простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), напри­ мер звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колеба­ ний, частоты которых относятся к частоте основного тона хао­ тично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают тер­ мином «теорема (ряд) Фурье». Способность звуковой волны огибать препятствия называ­ ется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обла­ дают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной. Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции поме­ щений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило на­ звание «интерференция». При этом явлении может наблюдать­ ся усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается. Важное значение в звукопроведении играет явление резо­ нанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резо­ натор). Резонанс может быть острым, если собственный пе­ риод колебаний резонатора совпадает с периодом воздейст­ вующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпада­ ют. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последова­ тельно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Неко­ торые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот. Основные свойства слухового анализатора. К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (по­ нятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны. Как принято в классической физиологической акустике, ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12-24 до 18 000-24 000 Гц). Чем выше амплиту107 да звука, тем лучше слышимость. Однако до известного преде­ ла, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верх­ ней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются. Область звукового восприятия у человека ограничена зву­ ками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что со­ ставляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С2 — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (боль­ шая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с2, 1024 Гц - с3, 2048 Гц - с4, 4096 Гц - с5 и т.д. С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сто­ рону восприятия низких частот и зону наибольшей чувстви­ тельности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в об­ ласти 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в об­ ласть 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изме­ няться при заболеваниях органа слуха, в результате чего сужи­ вается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млеко­ питающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его кост­ ном проведении. В аналогичных условиях расширяется диа­ пазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагалович Б.М., 1962]. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот де­ лят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочас­ тотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувстви­ тельно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствитель­ ность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интен­ сивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для опти­ мальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во мно­ гом объясняется резонансными свойствами наружного слухово­ го прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы­ звать ощущение звука, называется порогом слухового воспри108 ятия. Порог слухового ощущения определяет чувствитель­ ность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и на­ оборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормаль­ ным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости. Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см2 (1 Вт/см2). Звуковое давление, возникающее при про­ хождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в 1 дину на площади 1 см2, что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10-9 эрг, а макси­ мальный порог переносимого давления — 104 эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 1013 эрг и измеряется миллиардными величинами. Изме­ рение слуха такими многоцифровыми единицами представля­ ется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его явля­ ется децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составля­ ет 2x16-5 Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м 2 (н — ньютон). Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного ло­ гарифма этой величины. Введение такой единицы для акусти­ ческих измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, улич­ ного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — ПО дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах. Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте ха­ рактеризуется разностным (дифференциальным) порогом час­ тоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 %. Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или мень­ шей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву109 ка (ДП) будет бóльшим в зоне низких частот и менее значи­ тельным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ. Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обер­ тоны (гармоники), что вместе с основным тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определен­ ную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инстру­ ментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты спо­ собны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц). Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ час­ тоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музы­ кального слуха лежат тонкое распознавание частотных интер­ валов и музыкальная (звуковая) память. Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглу­ шает другой, называется маскирующим, звук, который заглу­ шают, — маскируемым. Это явление нашло широкое приме­ нение в аудиологии, когда при исследовании одного уха мас­ кирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Сле­ дует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повы­ шенной способностью маскировать более высокие тона. Физиологическое приспособление органа слуха к силе зву­ кового раздражителя называют а д а п т а ц и е й . Она выра­ жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Вы­ ключение звукового раздражителя сопровождается, как прави­ ло, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине; при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и про­ должительных звуков. У разных людей адаптация имеет инди­ видуальные особенности, как и восстановление чувствитель­ ности. Процессы адаптации протекают по-разному при болез­ нях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике. 110 От адаптации следует отличать у т о м л е н и е с л у х о ­ в о г о а н а л и з а т о р а , которое возникает при его перераз­ дражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в от­ личие от адаптации всегда приводит к снижению работоспо­ собности органа слуха. После отдыха явления утомления про­ ходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нару­ шения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха. Важным свойством слухового анализатора является его спо­ собность определять н а п р а в л е н и е з в у к а — о т о ­ т о п и к а . Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе. Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значе­ ние и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуко­ вой тени; 2) способностью различать минимальные промеж­ утки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Спо­ собность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направле­ ния; 3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой од­ ним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во мно­ гом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в пато­ логии. Функции наружного, среднего и внутреннего уха, звукопро­ ведение и звуковосприятие. Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведение — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физичес­ кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Со­ ответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. З в у к о п р о в е д е н и е . В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, бара­ банная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана. 111 Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным ко­ лебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания посту­ пают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгу­ щения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, со­ единенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковаль­ ни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавли­ ваясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распростра­ нение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсснеровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу бара­ банной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение. Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо являет­ ся основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, воспри­ ятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дей­ ствие механизм, при котором звуковые колебания воздуха по­ падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­ на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­ бание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практичес­ кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком­ прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ ционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутрен­ него уха по отношению к черепу, но также свободное соедине­ ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­ дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­ но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звуча­ щего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об112 разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерци­ онный механизм характерен для передачи низких частот, ком­ прессионный — высоких. Функции отдельных элементов органа слуха в проведении звуков различны. У ш н а я р а к о в и н а . Роль ушных раковин в физиоло­ гии слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют определенное значение в ототопике. В частности, при измене­ нии положения ушных раковин вертикальная ототопика иска­ жается, а при выключении их путем введения в слуховые про­ ходы полых трубок полностью исчезает. Наряду с этим ушные раковины играют роль коллектора для высоких частот, отра­ жая их от разных завитков к слуховому проходу. Н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д . П о форме о н представляет собой трубку, благодаря чему является хорошим проводником звуков в глубину (чему способствует и покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета слухового прохода или меха­ ническая закупорка его препятствуют распространению звуко­ вых волн к барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению слуха. Кроме того, форма слухового прохода и вы­ сокая чувствительность его кожи способствуют предотвраще­ нию травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень температуры и влажности независимо от колебаний температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает стабильность упругих свойств барабанной перепонки. Однако главное заключается в том, что резонансная частота слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—3 кГц и бла­ годаря этому именно указанные частоты поступают к барабан­ ной перепонке усиленными на 10—12 дБ. П о л о с т ь с р е д н е г о у х а . Важным условием пра­ вильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости сред­ него уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение бара­ банной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопро­ тивление повышается и слух понижается. Выравнивание дав­ ления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Поскольку слизистая оболочка среднего уха посте­ пенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление пре­ вышает давление в среднем ухе, в результате чего происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нару113 5 см 2 5 1 см2 Отношение 5:1 ~ 3 , 2 см 2 10см2 10 Отношение 10:1 а 1 см 2 Отношение~18:1 5,5 см 2 б Рис. 4.12. Влияние соотношения площадей барабанной перепонки и окна преддверия на увеличение силы звука. а — на геометрическом примере; б — на примере барабанной полости. шается звукопроведение и возникают патологические измене­ ния в среднем ухе. Своеобразие строения и натяжения бара­ банной перепонки обусловливает ее импеданс, близкий к им­ педансу воздуха на частоте 0,8 кГц, поэтому звуки этой и смежных частот почти беспрепятственно проходят через бара­ банную перепонку. Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а и с л у х о в ы е кос­ т о ч к и . Они увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь осно­ вания стремени (3,2 мм2) в окне преддверия значительно мень­ ше рабочей площади барабанной перепонки (около 55 мм2), соответственно увеличивается сила за счет уменьшения амп­ литуды; увеличение силы звука происходит также благодаря рычажному способу сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается при­ мерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения звукового давления является чрезвычай­ но важным приспособлением, способствующим восстановле­ нию утрачиваемой акустической (звуковой) энергии при пере­ ходе из воздушной среды в жидкую (перилимфу), которая имеет значительно большую плотность и, следовательно, большее акустическое сопротивление (импеданс) по сравне­ нию с воздухом. Благодаря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и отно­ сительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением (рис. 4.12). 114 С л у х о в ы е м ы ш ц ы . Слуховые мышцы (mm.tensor tympani, stapedius) являются тем специальным механизмом среднего уха, который выполняет, с одной стороны, аккомода­ ционную функцию (обеспечивая оптимальное натяжение от­ дельных элементов звукопроводящего аппарата), с другой — защитную функцию при действии звуков большой мощности: при высокой интенсивности звука слуховые мышцы рефлекторно резко сокращаются (их рефрактерный период опережает быстроту распространения колебаний на слуховые косточки и перилимфу), что приводит к торможению колебания барабан­ ной перепонки и слуховых косточек и соответственно к уменьшению звукового давления (и его жесткости), передавае­ мого перилимфе. Этим рецепторный аппарат улитки предо­ храняется от сильньгх и резких звуков. З в у к о в о с п р и я т и е . Это сложный нейрофизиологи­ ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­ сливания звуков. Колебания основания стремени, как отмечалось выше, со­ провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­ рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­ кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­ той колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс. При изучении механизмов рецепции звуков, а также функ­ ции нервных проводников и центров органа слуха до настоя­ щего времени еще возникают большие трудности. Для объяс­ нения происходящих во внутреннем ухе процессов были пред­ ложены различные гипотезы и теории слуха. Пространственная (или резонансная) теория была предло­ жена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­ дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­ разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ ствуют компонентам звукового стимула. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­ нования улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) (рис. 115 Рис. 4.13. Модель резонансной теории Гельмгольца. 4.13). При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­ но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­ вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­ лебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основа­ нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ ществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого просто­ го звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ ки улитки, а высокие — у ее основания. Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторон­ ников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел под­ тверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпа­ дение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки. Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с 116 тем современные данные не подтверждают возможность резо­ нирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом. Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет тео­ рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ ши. Результаты прямого изучения механических свойств бази­ лярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны раз­ личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистра­ цией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ ной мембране. Гребню этой волны соответствует большее сме­ щение базилярной мембраны на одном из ее участков, локали­ зация которого зависит от частоты звуковых колебаний (рис. 4.14). По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази­лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны (рис. 4.15). В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­ но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ ция не всей системы внутреннего уха (принцип макромехани­ ки), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина. Каким образом осуществляется трансформация механичес­ кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследова­ тели. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отече­ ственными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введен­ ского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взгля­ дам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­ дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­ нерировать определенный переменный электрический потенци­ ал в ответ на определенное звуковое раздражение. Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца. 117 а б Рис. 4.14. Модель колебания базилярной мембраны со свободными (а) и фиксированными (б) краями. Рис. 4.15. Тонотопическая организация улитки. Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов 118 биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кохлеарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусои­ дальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (от­ сюда и название «микрофонные»). Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клет­ ках спирального органа. За минувшие более полувека со вре­ мени открытия эти потенциалы получили самое широкое рас­ пространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в от­ ношении использования лекарственных препаратов при вос­ произведении разнообразных форм патологии. Другой переменный потенциал лабиринта представлен по­ тенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отра­ жает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуко­ вым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот по­ тенциал получил название «акционный», или «потенциал дей­ ствия», и выражает суммарную активность нерва. Это обу­ словливает его большое значение в анализе состояния чувст­ вительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в кли­ нике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде акционного потенциала слухового нерва при определенных ус­ ловиях можно определить число активизированных волокон в нерве. Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистри­ роваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто от­ ражать заряженность отдельных структур в покое, без звуково­ го воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолимфатическом пространстве. Источником генерирования эндокохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важ­ ности потенциала для понимания сущности различных физио­ логических и патологических процессов в ушном лабиринте. Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воз­ действием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую со­ ставляющую. Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр­ ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относи­ тельно наружной. 119 4.4.2. Функция вестибулярного анализатора Вестибулярная функция включает деятельность полукруж­ ных каналов и мешочков преддверия. Адекватными раздра­ жителями вестибулярных рецепторов являются ускорения разных видов. Угловые ускорения приводят к генерации воз­ буждения в ампулярных рецепторах, все виды прямолиней­ ных ускорений (центробежное, центростремительное и гра­ витационное) — к раздражению в сенсорных пятнах пред­ дверия. Кроме того, в sacculus, как теперь установлено, про­ исходит рецепция вибрационных стимулов. Рецепция ускорений в ампулярных и преддверных рецеп­ торах осуществляется волосковыми сенсорными клетками (филогенетические дериваты механорецепторов), которые воз­ буждаются благодаря свойству инерции эндолимфы (в полу­ кружных каналах) и отолитовым мембранам (в преддверии). Инерционная система под воздействием ускорений способна сдавливать или отклонять волоски клеток сенсорного эпите­ лия в ту либо другую сторону, тем самым вызывая нервные импульсы. Существует пять типов вестибулярных реакций соответст­ венно ассоциативным связям вестибулярных ядер. 1. Вестибулосоматические реакции обусловлены наличием вестибулоспинальных связей, они обеспечивают перераспре­ деление мышечного тонуса при воздействии ускорений на ор­ ганизм. 2. Окуломоторные реакции, обусловленные вестибулоглазо­ двигательными связями, определяют возникновение нистаг­ ма. Под вестибулярным нистагмом подразумевают непроиз­ вольные ритмические, обычно сочетанные подергивания глаз­ ных яблок двухфазного характера со сменой двух движений — медленного и быстрого. Медленное движение происходит в одну сторону, быстрое — в противоположную. Все вестибуляр­ ные рефлексы, влияющие на поперечно-полосатую мускулату­ ру, являются тоническими (однонаправленными). Только нистагм имеет двухфазный клонический характер, причем медленная фаза обусловлена раздражением ампулярного ре­ цептора, а быстрая — компенсирующим влиянием глазодвига­ тельного центра (возвращение глазных яблок в исходное поло­ жение). Физиологический смысл нистагма состоит в «фотографи­ ровании» уходящих фрагментов окружающей среды при вра­ щении. 3. Вестибуловегетативные реакции также имеют адаптаци­ онный характер и заключаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, возникновении тошноты и даже рвоты при воздействии ускорений. 120 Рис. 4.16. Движение эндолимфы в опыте Эвальда. 4. Вестибуломозжеиковые реакции направлены на поддер­ жание положения тела в пространстве посредством перерас­ пределения мышечного тонуса в динамическом состоянии ор­ ганизма, т.е. в момент совершения активных движений на фоне воздействия ускорений. 5. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной ре­ акции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокортикальных связей с корой большого мозга. Таким образом, при раздражении ампулярных рецепторов возникает афферентная импульсация, распространяющаяся по описанным выше ассоциативным связям и вызывающая пере­ численные безусловные рефлексы, которые возникают с боль­ шим постоянством, т.е. имеют закономерный характер. Вестибулосоматические реакции (анимальные рефлексы) при раздражении ампулярных рецепторов проявляются в виде отклонения рук, ног, туловища и головы в сторону движения эндолимфы (в сторону медленного компонента нистагма) — для горизонтального полукружного канала и в обратную сто­ рону — для остальных каналов. Эта же закономерность откло­ нения проявится и при ходьбе в момент действия рефлекса. Следовательно, при раздражении ампулярного рецептора воз­ никает афферентная импульсация к двигательным, вегетатив­ ным, мозжечковому и корковому центрам, вызывающая безус­ ловные рефлексы. Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала голубя, рядом с пломбой ввес­ ти в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направ­ лять движения эндолимфы в одну или другую сторону и ре­ гистрировать при этом характер возникающих реакций (рис. 4.16). 121 П е р в ы й з а к о н Э в а л ь д а — реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что какое-то менее силь­ ное смещение эндолимфы происходит и в каналах, располо­ женных на плоскости вращения. При этом проявляется регу­ лирующее значение центральных отделов анализатора. Следо­ вательно, реакция с полукружных каналов (нистагм, отклоне­ ние конечностей и т.д.) всегда возникает в плоскости враще­ ния. В т о р о й з а к о н Э в а л ь д а — направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистаг­ ма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часо­ вой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а отклоне­ ние конечностей, туловища и головы произойдет вправо. Если с помощью электронистагмографии произвести регистрацию нистагма не после остановки, а в момент вращения вправо, то будет выявлен нистагм вправо. Это объясняется тем, что в пе­ риод наращивания вращения вправо эндолимфа будет отста­ вать от стенок канала, смещаясь в противоположную сторону, т.е. влево, следовательно, и медленный компонент нистагма будет направлен влево, а быстрый — вправо. Т р е т и й з а к о н Э в а л ь д а — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полу­ кружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально). Из этого закона следует, что, поскольку после вращения вправо эндолимфа движется в правом горизонталь­ ном канале ампулофугально, а в левом — ампулопетально, после вращения вправо возбуждается в основном левый лаби­ ринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь. Однако при этом нужно иметь в виду, что реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, усиливают реакции второго лабиринта, кроме того, в вертикальных каналах эта реакция будет обрат­ ной. Глава 5 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Методы осмотра и эндоскопического исследования ЛОРорганов имеют ряд общих принципов. 1. Обследуемого усаживают так, чтобы источник света и столик с инструментами находились справа от него. 2. Врач садится напротив обследуемого ногами к столу: ноги обследуемого должны быть кнаружи. 3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от нее. 4. Правила применения лобного рефлектора: а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной по­ вязки. Отверстие рефлектора помещают против лево­ го глаза (рис. 5.1); б) рефлектор должен быть удален от исследуемого орга­ на на 25—30 см (фокусное расстояние зеркала); в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженно­ го света на нос обследуемого. Затем закрывают пра­ вый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлекто­ ра и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулиро­ вать, отклоняясь кпереди или кзади. 5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух Производят о с м о т р наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице. П а л ь п а ц и я наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­ рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа. Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна. 123 При пальпации передних сте­ нок верхнечелюстных пазух боль­ шие пальцы обеих рук располага­ ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­ пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного Рис. 5.1. Положение лобно­ должна быть немного наклонена го рефлектора на голове вра­ вперед. При пальпации лимфати­ ча. ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­ мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­ дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­ руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются. О п р е д е л е н и е д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и но­ с а . Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­ вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох. Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­ скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой. О п р е д е л е н и е о б о н я т е л ь н о й ф у н к ц и и но­ с а. Исследование проводят поочередно для каждой половины 124 www.kievcd.org.ru - обмен CD и DVD дисками в Киеве а б Рис. 5.2. Передняя риноскопия. а — правильное положение носорасширителя; б — положение носорасширите­ ля при осмотре. носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­ рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­ чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия). П е р е д н я я р и н о с к о п и я . Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­ гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между браншами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает воз­ можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем цолжна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­ мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половит»! полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо126 диться в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­ вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­ дверие носа так, чтобы кон­ чик клюва носорасширите­ ля не касался слизистой оболочки носа. При прямом положении головы осматривают и ха­ рактеризуют правую поло­ вину носа: цвет слизистой Рис. 5.3. Риноскопическая карти­ оболочки розовый, поверх­ на при двустороннем синусите. ность гладкая; носовая В среднем носовом ходе слева — гной­ ное отделяемое, полипы и гнойное от­ перегородка по средней деляемое в правой половине носа. линии; носовые раковины не увеличены, общий носо­ вой ход свободный. Затем осматривают левую половину по­ лости носа. Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе­ мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от­ клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых па­ зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе­ мое (рис. 5.3). Удаление носорасширителя производят в следующем по­ рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­ рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы­ кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа). Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­ вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­ мени. При этом правая бранша рабочей части носорасширите­ ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном. Микроэндоскопическое исследование п о л о с т и н о с а и о к о л о н о с о в ы х п а з у х . Мик­ роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа 127 и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­ щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­ тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz». В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­ пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­ тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа. Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­ шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство. Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­ матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­ лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­ редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­ угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­ никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­ но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носорасширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­ вать с помощью эндоскопа. Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, 128 задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­ но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­ чальном отделе среднего носового хода располагается так на­ зываемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­ го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко­ видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­ видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­ пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­ лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­ деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­ тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­ лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­ нечелюстной пазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, как правило, не удается увидеть при осмотре по­ лости носа c помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ ения является наличие одного или двух дополнительных от­ верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­ но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil­ lare). Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­ зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пневматизацией средней носовой раковины (рис. 5.6). Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­ крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­ чатый лабиринт на два отдела — передний и задний. Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­ видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются непосредственно в полость нoca и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­ та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­ жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ ковины ближе к перегородке носа. Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­ фикации анатомических образований в полости носа, помога­ ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки, 129 1 2 3 Рис. 5.4. Передний носовой клапан. 1 — перегородка носа; 2 — каудальный конец треугольного хряща; 3 — перед­ ний конец нижней носовой раковины. 1 3 2 4 Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс. 1 — передний край крючковидного отростка; 2 — средняя носовая раковина; 3 — перегородка носа; 4 — общий носовой ход. 130 1 2 Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины. 1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход. оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­ твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­ вости. Э н д о с к о п и я в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­ мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­ кания. Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­ доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­ тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз131 меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­ нения, устанавливают показания к выполнению более широ­ кого оперативного вмешательства. 5.2. Методы исследования глотки Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . Вначале ос­ матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­ пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в ретромандибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­ кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­ вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­ дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание. Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­ кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию. Ф а р и н г о с к о п и я . Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­ го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от132 тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются. М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­ вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­ кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­ лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на 1/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/3 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­ лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­ лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ ствует. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм. З а д н я я р и н о с к о п и я (рис. 5.8). Для осмотра зад­ них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­ цом оттесняют книзу передние 2/3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, 133 8 2 1 4 3 7 5 6 9 1 4 3 2 5 6 7 8 а б Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии). а — задняя риноскопия; б — образования носоглотки, видимые при задней ри­ носкопии: 1 — сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слухо­ вой трубы; 7 — маленький язычок; 8 — небные дужки; 9 — свод носоглотки. а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­ го угла рта, язык отдавливают концом шпателя. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­ саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­ бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­ лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­ совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин 134 б а Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки. а — положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке. в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­ глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­ тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­ лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­ глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан. Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­ кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. Г и п о ф а р и н г о с к о п и ю выполняют, как н е п р я ­ м у ю л а р и н г о с к о п и ю . Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, 135 а б Рис. 5.10. Непрямая ла­ рингоскопия. а—в — положение гортанного зеркала в глотке. 136 в 2 1 3 12 4 11 5 6 10 9 7 8 г Д Рис. 5.10. Продолжение. г — ларингоскопическая картина при дыхании: 1 — язычная миндалина и ко­ рень языка; 2 — надгортанник; 3 — валекулы; 4 — голосовые складки; 5 — вес­ тибулярные складки; б — гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи; 8 — межчерпаловидное пространство; 9 — черпалонадгортанные складки; 10 — грушевидные синусы; 11 — верхний отдел трахеи; 12 — стебелек надгортанни­ ка; д — ларингоскопическая картина при фонации. 137 III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­ кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­ нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох. С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­ видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­ тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­ лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­ вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. 5.3. Методы исследования гортани Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . При осмот­ ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­ видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­ но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­ тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках. Н е п р я м а я л а р и н г о с к о п и я . Гортанное зеркало ук­ репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­ го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу. 138 Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­ тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­ дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про­ тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности. При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­ тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычно-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­ боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­ док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­ кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­ щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­ во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­ кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­ рых розовая и гладкая. При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­ ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми 139 Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия. складками при вдохе обра­ зуется пространство тре­ угольной формы — голосо­ вая щель; через него обыч­ но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой. Прямая ларинго­ с к о п и я . В связи с тем что у детей трудно произ­ вести непрямую ларинго­ скопию, выполняют пря­ мую ларингоскопию (рис. 5.11), при этом можно ис­ пользовать освещение от лобного рефлектора. Прин­ цип прямой ларингоскопии лежит в основе всех спо­ собов прямого эндоскопи­ ческого исследования ды­ хательных путей и пищево­ да, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок. 5.4. Методы исследования уха Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я у х а . Под­ готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, на­ ружное отверстие слухового прохода, заушную область, об­ ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружно­ го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами ле­ вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева уш­ ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис. 5.12). Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают пра­ вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на зауш­ ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосце­ видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, вер­ хушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосце­ видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем 140 а б Рис. 5.12. Отоскопия. а — методика; б — положение ушной воронки. левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы ле­ вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме паль­ пация его безболезненна. О т о с к о п и я . Левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей; I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру на­ ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отде­ ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо стенку. Производят легкие перемещения наружного конца во­ ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследст­ вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва. Очистку слухового прохода производят сухим способом или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарез­ кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачи­ вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу. 141 При промывании в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибуляр­ ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты. При подозрении на сухую перфорацию промывание уха про­ тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по­ крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются воло­ сы; он может содержать секрет серных желез (ушная сера). Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым от­ тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепо­ нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четы­ ре квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются перед­ не- и задневерхние, передне- и задненижние. Определение проходимости слуховых т р у б . Для исследования проходимости слуховых труб необ­ ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6). Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. После­ довательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от воз­ можности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помеща­ ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй — вра­ ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу. Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши). Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемо­ го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким 142 треском, который ощущает обследуе­ мый, а врач через отоскоп прослуши­ вает характерный шум. При заболева­ нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается. Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II паль­ цем левой руки, а I пальцем прижима­ ют левое крыло носа к носовой перего­ родке. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход обследуе­ мого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» Рис. 5.13. Продувание или «раз, два, три». В момент произне­ слуховых труб по мето­ сения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I па­ ду Политцера. лец служит опорой). В момент продува­ ния, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Ана­ логично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа. П р о д у в а н и е слуховых труб при помо­ щ и к а т е т е р и з а ц и и . Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии кате­ тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают ка­ тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточ­ ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль­ цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжи­ мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде­ ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум. Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качест­ ве лечебных воздействий. 143 а б Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы. а — методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии; б — техника введения ушного катетера. 144 в Рис. 5.14. Продолжение. в — положение ушного катетера в глоточном устье трубы. 5.4.1. Исследование функций слухового анализатора Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­ крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­ зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо. Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­ тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. Количественное выражение результатов данного исследо­ вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­ следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­ вание разговорной речью проводят по тем же правилам. 145 И с с л е д о в а н и е с к а м е р т о н а м и . Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­ мертонов С64, С128, С512, С2048. Вначале выполняют исследова­ ние с камертонами низкой частоты — С64, С128. Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­ тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­ живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­ чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­ тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­ дование с остальными камертонами. Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­ зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­ кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­ тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­ видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ ном о возвышение I пальца. Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра­ щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­ дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­ зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При по­ ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­ мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ ном — наоборот. Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву­ ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­ стной, при этом длительность как воздушной, так и костной 146 проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным. 2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­ дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­ тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­ чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ ное звучание в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<—), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: —> W). При двустороннем за­ болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов. 3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени, и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­ прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­ вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G—). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме. 4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­ сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­ мощью камертона С128. При этом костную проводимость сна­ чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­ вине. При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­ рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­ душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведе­ ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ ном слуховом проходе. 147 5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­ нет слышать его звучание, переставляют на козелок. Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­ тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­ сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ ется обратная картина. И с с л е д о в а н и е слуха с помощью элект­ р о а к у с т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы . Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­ деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях. Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­ следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­ тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­ менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­ века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­ скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха. В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ы е , р е ч е в ы е и ш у м о в ы е . Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу. Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­ тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­ тора, в сочетании с чистыми тонами. В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­ рии делят на две группы: п о р о г о в ы е и н а д п о р о г о ­ в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого148 вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­ но выше порогового восприятия. С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в ­ н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­ следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли. Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора. Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я . Ис­ следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением поро­ гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­ рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­ рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­ шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение. Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­ имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­ шей степени — высоких; слуховые пороги по костной прово­ димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­ чительный так называемый костно-воздушный разрыв. Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­ ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­ сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости. 149 С м е ш а н н а я , и л и к о м б и н и р о в а н н а я , ту­ г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме при­ знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости. Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­ тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро­ лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­ лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­ тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­ следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами. Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­ кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­ ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­ рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­ циально-диагностическое значение для топического определе­ ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­ знанными и наиболее распространенными являются класси­ ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­ следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­ переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­ личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос150 принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­ стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­ ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­ нии его от больного уха. Исследование слуховой чувствительно­ с т и к у л ь т р а з в у к а м . Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­ не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­ рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера. Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я . Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ ределить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­ собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле. Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­ мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи. Таблицы включают односложные и много­ сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­ дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста. Речевая аудиометрия основывается на определении поро­ гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­ нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание 151 слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­ борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­ рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­ следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­ шащим человеком. В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %. П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­ вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме. П р и н а р у ш е н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­ женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­ женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­ вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­ кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­ чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­ гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­ словленной резко выраженным ФУНГ. При р е т р о к о х л е а р н ы х (ретролабиринт­ н ы х ) п о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-ре­ чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­ сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­ щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается. 152 О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Такое исследова­ ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­ пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­ кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­ лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожногальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­ вые пороги. Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­ фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги. У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­ нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­ мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­ циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­ тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­ званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­ нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­ лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­ нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­ деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­ вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­ тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио153 грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­ факты, поэтому для их регистрации нужно использовать нейротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­ коз. В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло­ гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­ тического использования СВП происходит их совершенство­ вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­ приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­ вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции. Наконец, «объективным» методом является широко ис­ пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­ нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­ новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­ рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­ движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ ной аудиометрии не представляется возможным. 5 . 4 . 2 . Исследование функций вестибулярного анализатора У больного выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственно­ го тела (системное головокружение), нарушение походки, па­ дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо­ вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания. И с с л е д о в а н и е у с т о й ч и в о с т и в позе Ром­ бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за­ крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову 154 обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла­ биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо­ мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис­ тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше­ нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об­ следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е. назад. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения. Определение походки по прямой линии и ф л а н г о в о й . 1. По прямой линии: обследуемый с за­ крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав­ ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по­ ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз­ жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения). У к а з а т е л ь н а я п р о б а . Врач садится напротив об­ следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследу­ емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обсле­ дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лаби­ ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож ную направлению нистагма, при поражении мозжечка прома­ хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора­ жения. В ы я в л е н и е а д и а д о х о к и н е з а (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и прона­ цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения. В ы я в л е н и е с п о н т а н н о г о н и с т а г м а . Врач садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас­ стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец. 155 При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу­ чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут­ ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики. Нистагм может быть охарактеризован следующим образом. По п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикаль­ ный и ротаторный нистагм. По н а п р а в л е н и ю горизон­ тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон­ ним. По а м п л и т у д е нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По с и л е различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­ нии глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе­ ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис­ тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы­ строго компонентов и независимостью от направления взгля­ да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви­ жущимися предметами (например, железнодорожный нис­ тагм). К а л о р и ч е с к а я п р о б а . У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­ ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­ кой пробы. Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­ ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про­ мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм 156 остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­ должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­ риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с. Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­ дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­ нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­ правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­ лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону. В р а щ а т е л ь н а я п р о б а . Обследуемый садится в о вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­ легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­ дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­ крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­ совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­ налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­ во, а быстрый компонент — влево. Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­ кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­ жительности (в норме 20—30 с). П н е в м а т и ч е с к а я ( ф и с т у л ь н а я ) п р о б а . Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­ дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­ вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­ ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду157 Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку. ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­ ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­ но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­ вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера. И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и о т о л и т о в о г о аппа­ р а т а ( о т о л и т о в а я п р о б а ) . Обследуемый садится в крес­ ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­ щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­ ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож­ ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­ емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­ нивают состояние функции отолитового аппарата. С о м а т и ­ ч е с к и е р е а к ц и и после отолитовой пробы (наклон головы, 158 туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­ ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. В е г е т а ­ т и в н ы е р е а к ц и и : I степень (слабая) — побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок. 5.5. Эзофагоскопия Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­ да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др. Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об­ следование. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­ ние предусматривает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой. И н с т р у м е н т а р и й . При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­ следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­ логического исследования. П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Манипуляцию произво­ дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­ кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­ лены. О б е з б о л и в а н и е . Взрослым и детям старшего воз­ раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­ зом. Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­ сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­ рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0 , 1 % раствора адре­ налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­ тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­ ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод. 159 Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб­ солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­ водят при наличии местных или общих отягощающих факто­ ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­ го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­ вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­ родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­ рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­ ганизма. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Если эзофагоскопию про­ изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­ ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­ вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении; если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­ полняют в положении больного лежа на спине. Т е х н и к а э з о ф а г о с к о п и и . Перед началом эзо­ фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­ том уровня повреждения пищевода или расположения ино­ родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­ фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­ тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­ ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­ гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­ щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­ ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­ двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­ жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производи­ мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­ света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­ свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода. Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­ бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа160 госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается. У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых. О с л о ж н е н и я , возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляция­ ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортаноглотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп. 5.6. Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагности­ ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может быть однократным или многократным. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу­ чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра­ зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцо­ вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори­ ноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин­ фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевти­ ческой и хирургической практике трахеобронхоскопия являет­ ся одним из основных мероприятий при лечении абсцедиру­ ющей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают в е р х ­ н ю ю и н и ж н ю ю т р а х е о б р о н х о с к о п и ю . При верх­ ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор­ тань, при нижней — через предварительно сформированное тра­ хеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеоброн­ хоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Методика введения трахеобронхоскопической трубки через естественные пути ( в е р х н я я т р а х е о б р о н х о с к о п и я ) . Больной нахо­ дится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при рас161 крытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачи­ вают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифурка­ ции. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в глав­ ные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического иссле­ дования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить­ ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического ды­ хания.
