Государственный Медицинский Университет г.Семей На тему: «Рациональная фармакотерапия пневмонии у беременных.» Подготовила: Ибрагимова Райда Группа: 604 Специальность: Акушер-гинеколог Проверила: Сундеева Е.А. «Пульмонологам казалось, что в отношении пневмонии мы познали если не все, то почти все, осталось только уточнить детали, не умеющие существенного значения. Нам казалось, что мы достигли совершенства в области фармакотерапии пневмонии и их диагностического процесса. Но жизнь показала , что диагностика пневмонии за последние 10 лет не улучшилась». (Сильвестров В.П.) АКТУАЛЬНОСТЬ • Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России – 3,9 случаев на 1000 человек в год. В Казахстане в 2005 году -3,5 случая, в 2006- 3,4 на 1000 населения в год. • В России ежегодно от пневмонии умирает 45-60 беременных женщин США • Пневмонии занимают 6 место среди причин смерти • В ОАРИТ от пневмонии погибают 1530% больных, что превышает внутрибольничную смертность от инфаркта миокарда • Чучалин А.Г.,2002 АКТУАЛЬНОСТЬ • Частота встречаемости пневмоний составляет 1,5:1000 или 1:660 среди беременных. Пневмония составляет 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии. Влияние беременности на легкие • Диафрагма смещается вверх на 4 см (ателектазы в нижних долях) • Передне-задний и поперечный – на 2 см • Снижение податливости грудной клетки (резистентности) • Снижение ОО, РО выд., ФОЕ легких • Повышение О вдоха Влияние беременности на легкие • Повышение О вдоха приводит к повышению мин. вентиляции более , чем на 50% (прогестерон) • Повышение потребления кислорода • Иммунологические –снижение Т4 лимфоцитов, пролиферативного ответа лимфоцитов Влияние беременности на легкие • В 1-ом триместре отечность слизистых оболочек ВДП (эстрогены) – риниты у 30%, носовые кровотечения • Гипервентиляция вследствие раздражения ДЦ СО2 (прогестерон) Влияние беременности на легкие • Повышение кровенаполнения легких • ( увеличение ОЦК на 40-60%) к 3-му триместру • Синдром гипервентиляции (одышка) • Увеличение легочной вентиляции на 40%, потребности в кислороде на 1520%,компенс. алкалоз • Риск гипоксии при пневмонии Определение пневмонии • Пневмония (П) - острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими причинами. (1997) • П - это острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кашлем с мокротой, болью в груди, одышкой и рентгенологическими признаками очаговоинфильтративных изменений в легких.(А.Г. Чучалин, 2003) Классификация пневмонии (МКБ 10) • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония вызванная Haemophilius influenzae • J15 – J17.* Пневмония вызванная …… • J18 Пневмония без уточнения возбудителя Классификация пневмонии • • • • Внебольничная Нозокомиальная Аспирационная У лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ, цитостатики,ГКС,алкоголизм и др.) Этиология пневмонии • • • • • • • Streptococcus pneumoniae – 15 - 60% Haemophilius influenzae – 3 -10% Clamydophila pneumoniae – 1- 30% Mycoplasma pneumoniae – 5 - 30% Legionella pneumophila – 2 - 8% Staphylococcus aureus – 3 - 5% Грамотрицательные – 3 -10% Этиология пневмонии у беременных • • • • • • Streptococcus pneumoniae -26-50% Haemophilius influenzae Clamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae -10% Staphylococcus aureus -5% Вирусы гриппа А, ветряной оспы - 2 15% • Анаэробная пневмония Этиология пневмонии у беременных • Вирус ветряной оспы повышает смертность от пневмоний у беременных в 2 раза • Также – внутриутробная гибель плода, недоношенность и ветряная оспа в неонатальном периоде ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ • • • • • Острое – до 4 недель Затяжное - более 4 недель Критерии диагноза : Т более 38 град Кашель с мокротой Физикальные признаки очагового процесса в легком (перк., ауск.) • Лейкоцитоз • Рентгенологическое подтверждение (д-з определенный ) Критерии степеней тяжести (Дворецкий, 1996) Признак Степень тяжести легкая средняя тяжелая t До 38 До 39 > 39 ЧД До 25 До 30 > 30 ЧСС До 90 До 100 > 100 АД норма Тенденция к < 90 мм. гипертонии рт.ст Критерии степеней тяжести (Дворецкий, 1996) Признак Степень тяжести легкая средняя тяжелая t До 38 До 39 > 39 ЧД До 25 До 30 > 30 ЧСС До 90 До 100 > 100 АД норма Тенденция к < 90 мм. гипертонии рт.ст Лечение Лечение беременных с пневмонией, как правило, проводится в стационаре с назначением эмпирической антибиотикотерапии не позже 4 ч после установления диагноза. Выбор антибиотика (АБ) для лечения должен основываться на его вероятной эффективности лечения П, с учетом тяжести течения и предполагаемого либо выявленного возбудителя, а также доказанной безопасности его применения во время беременности. Лекарственные препараты, стандартно применяемые для лечения П у взрослых, имеют различный профиль безопасности для плода который определен FDA (United States Food and Drug Administration, США). Выделяют 5 категорий риска для плода со стороны лекарственных средств: А — по результатам исследований риск для плода не установлен в I триместре; В — нет риска для плода, но сведений о риске у беременных нет; С — риск не определен (отсутствие данных у человека; у животных зарегистрировано как наличие, так и отсутствие негативного влияния на плод); D — наличие риска для плода (в ряде наблюдений польза препарата у беременной превышает возможный риск для плода); Х — при беременности противопоказаны. Бета-лактамные АБ (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) — широко применяются для лечения П у беременных, большинство из них имеют хороший профиль безопасности. Они свободно проходят через плаценту, увеличен их клиренс, проникают в грудное молоко. Из побочных эффектов при длительном применении возможны дисбиоз кишечника, сенсибилизация, кожная сыпь, кандидоз. Макролиды — плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Из побочных эффектов выделяют более высокий риск самопроизвольных абортов при использовании кларитромицина (14 против 7 % в контроле). Наиболее изученным, эффективным и безопасным при беременности считается назначение спирамицина, который имеет широкий спектр действия, включая внутриклеточные патогены; активное проникновение и накопление в высоких концентрациях в тканях респираторного тракта; выраженный постантибиотический эффект; высокий коэффициент ингибирования (отношение концентрации в ткани к МПК). При тяжелом течении П, в случаях выявления резистентных к бета-лактамам стрепто- и стафилококков, для лечения используют гликопептиды (ванкомицин — запрещен в I триместре) и оксазолидиноны (линезолид). В случаях тяжелого течения П с высоким риском синегнойной инфекции в комплексе АБ по жизненным показаниям используют аминогликозиды (чаще гентамицин). Антибиотики класса фторхинолонов противопоказаны при беременности, несмотря на то что исследования у беременных не проводились. Однако полученные на животных данные об их высокой артротоксичности и способности в высоких концентрациях проникать через плаценту и в грудное молоко в настоящее время исключают эти АБ из применения у беременных и детей. К числу АБ, запрещенных для приема беременными, относят тетрациклины в связи с их гепатотоксичностью и способностью нарушать минерализацию костей и зубов у плода, а также ко-тримоксазол, прием которого приводит к развитию врожденных аномалий сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, задержке роста плода. Использование последнего возможно лишь при лечении пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Триметоприм/сульфаметоксазол может использоваться и для профилактики пневмоний у ВИЧ-положительных беременных с сопутствующим кандидозом. Из противовирусных препаратов у беременных используется ацикловир при развитии П на фоне ветряной оспы и осельтамивир при постгриппозной П. При системных микозах, микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину в связи с меньшей токсичностью. Кроме возможных эмбрио- и фетотоксичных воздействий антибиотиков, при их выборе следует учитывать целый ряд физиологических изменений в организме беременной, влияющих на их фармакокинетику. Так, в организме беременной отмечается увеличение ОЦК, усиление почечного кровотока, что ведет к относительной гипоальбуминемии и уменьшению связывания АБ; снижение тонуса и замедление моторики пищеварительного канала, снижение кислотности желудочного сока и увеличение щелочности содержимого тонкой кишки могут частично разрушать медикаменты и ухудшать их всасывание; активизация метаболизма в печени приводит к ускоренной биотрансформации АБ; с увеличением срока беременности возрастает чресплацентарное проникновение препаратов. Эти особенности фармакокинетики могут приводить к снижению концентрации АБ в плазме беременной по сравнению с небеременной женщиной, в связи с чем требуется более тщательный контроль и оценка эффективности препаратов при назначении их в среднетерапевтических дозах, в ряде случаев — увеличение кратности введения либо повышение суточной дозы. При установлении диагноза ВП беременных разделяют на категории в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. К первой категории относят беременных с нетяжелой П, без экстрагенитальной патологии и модифицирующих факторов (курение, алкоголизм, наркомания, прием АБ в течение трех месяцев, предшествующих развитию пневмонии). Ко второй категории относят беременных с нетяжелым течением П, имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию и/или модифицирующие факторы риска. К третьей категории относят беременных с тяжелым течением П (см. выше), нуждающихся в лечении в условиях отделений интенсивной терапии. При ВП у беременых женщин первой категории препаратами выбора могут быть принятые перорально аминопенициллин, цефалоспорин II поколения или макролидный антибиотик (табл. 6). Макролиды (спирамицин или азитромицин) назначаются в случае плохого ответа или аллергии на беталактамы. Они охватывают весь возможный спектр внеклеточных и внутриклеточных (атипичных) возбудителей при П, имеют длительный постантибиотический эффект. У беременных с П, отнесенных ко второй категории, лечение нужно начинать с защищенных ингибиторами бета-лактамаз аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), или цефалоспоринов II и III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), или с макролидов, вводимых парентерально. При среднетяжелом течении П назначают комбинацию беталактамного АБ и макролида. У беременных третьей категории лечение ВП начинают с защищенного цефалоспорина III или цефалоспорина IV поколения плюс макролид. При неэффективности используют карбапенемы, ванкомицин или линезолид. Препараты вводят внутривенно. При подозрении на инфекцию вирусом гриппа (особенно типа A/H1N1), в соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение беременных женщин антиретровирусным препаратом осельтамивиром следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 ч заболевания. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания, осложненным пневмонией, необходимо начинать и в более поздние сроки. Вопрос о необходимости назначения противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение. Беременным с П для коррекции определенных патологических состояний показано: — для купирования надсадного непродуктивного кашля — противокашлевые препараты (глаувент, либексин);— для улучшения отхождения мокроты — муколитики, мукорегуляторы (сироп алтея, сироп термопсиса, сироп подорожника — внутрь; лазолван — внутрь, ингаляции через небулайзер, внутривенно); — для восстановления бронхиальной проходимости — бета2агонисты (вентолин); — при SаО2 < 90 % начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю (поток О2 от 4–6 до 10–15 л/мин; придать положение больной с приподнятым головным концом кровати на 30°); — при неэффективности внешней вентиляции легких (SаО2 < 80 % на фоне ингаляции кислорода) либо развитии острого респираторного дистресс-синдрома показана ИВЛ. Тактика ведения беременных с пневмонией 1. Пневмония не является противопоказанием для пролонгации беременности. При тяжелом течении П вопрос решается индивидуально. 2. При заболевании П на фоне гриппа или других вирусных инфекций в начале I триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений. 3. При П, развившейся накануне родов: — отсрочить родовую деятельность (по причине возможности утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений, развития и прогрессирования дыхательной недостаточности, возникновения акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и плода), назначая гинипрал 0,5 мг или бриконил 5 мг 3– 6 раз в сутки; — при недоношенной беременности — дополнительно внутривенное капельное введение сульфата магнезии 10% раствор, 10 мл на 200 мл физиологического раствора; — при тяжелом течении П с выраженной дыхательной недостаточностью — ускоренное родоразрешение. 4. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне П роды предпочтительно вести через естественные родовые пути, осуществляя мониторинг состояния матери и плода. Следует проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения методом кесарева сечения, при необходимости производить вакуумэкстракцию или наложение акушерских щипцов. В качестве анестезиологического пособия предпочтительными считаются методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки. КЛИНИКА • Пневмония имела следующее распространение: очаговая - 1 (4,5%), долевая - 19 (86,4%), субтотальная – 2 (9,1%) случая. Двухстороннее поражение было отмечено у 4-х беременных (18,2%). КЛИНИКА • пневмония у беременных имела большей частью среднюю степень тяжести у 81,8% пациенток, тяжелая степень тяжести пневмонии диагностирована в 18,2% случаев Литература 1. Медведь В.И. Внебольничная пневмония у беременных: выбираем схему антибиотикотерапии [Текст] / В.И. Медведь // Здоров’я України. — 2008. — № 18. — С. 1. 2. Охотникова Е.Н. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего [Текст] / Е.Н. Охотникова, А.Э. Багрий // Здоров’я України. — 2008. — № 8. — С. 46-47. 3. Перцева Т.А. Особенности диагностики и лечения внебольничной пневмонии у беременных [Текст] / Т.А. Перцева // Здоров’я України. — 2009. — № 5. — С. 33. 4. Шехтман М.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных [Текст] / М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули. — М.: Триада-Х, 2002. — 232 с. БЛАГОДАРЮ за ВНИМАНИЕ
