Обзор литературы 1. Этиология и эпидемиология атопического дерматита Атопический дерматит (АД) – хроническое заболевание, начинающееся в раннем детском возрасте, нередко продолжающееся в течение всей жизни и характеризующееся стадийностью развития воспалительного процесса кожи. Заболевание сопровождается интенсивным зудом, нередко нарушающим сон и приводящим к физической и эмоциональной дезадаптации пациента. АД сопровождается симпатергической реакцией кожи (белый дермографизм) и связан с особым наследственным предрасположением к аллергии - атопией. Термин атопия (от греческого «atopos»- чуждый) был введен американскими аллергологами A.F. Соса и R.A. Cooke в начале 1920-х годов для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды[4,8]. АД является одним из наиболее распространенных заболеваний (от 20% до 40% в структуре кожных заболеваний, встречающийся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах[41]. Заболеваемость АД за последние 16 лет возросла в 2,1 раза. Распространенность АД среди взрослого населения – 1–3%. Согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году в Российской Федерации заболеваемость АД составила 230,2 случаев на 100000 населения, а распространенность – 443,3 случая на 100000 всего населения. Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость АД составила 983,5 случаев на 100000 соответствующего населения, а распространенность – 1709,7 случаев на 100000 всего населения. Заболеваемость АД среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в Российской 1 Федерации составила 466,6 случаев на 100000 соответствующего населения, распространенность – 1148,3 случаев на 100000 соответствующего населения [41].В 2016 г. распространенность атопического дерматита среди всего населения Российской Федерации составила 439 на 100 тыс. человек, заболеваемость — 203 на 100 тыс. человек[25]. В структуре заболеваемости АД большая часть заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом приходится на возрастную категорию детей 0 – 14 лет (65 – 71%), четверть заболеваний диагностируется среди взрослого населения 18 лет и старше (24%), около 5,5% заболеваний – среди детей в возрасте 15 – 17 лет. Структура распространенности АД несколько иная: 65% заболеваний приходится на возрастную категорию 0 – 14 лет, 7% на возрастную категорию 15 – 17 лет, 28% - на возрастную группу взрослых [26]. Раннее формирование АД (в возрасте от 2 до 6 месяцев) отмечается у 45% больных, в течение первого года жизни – у 60% больных. К 7 годам у 65% детей, а к 16 годам у 74% детей с АД наблюдается спонтанная ремиссия заболевания. У 20–43% детей с АД в последующем развивается бронхиальная астма и вдвое чаще – аллергический ринит[8,116]. Атопия, в частности АД у родителей является фактором риска проявления и тяжести АД у детей [18]. АД развивается у 80% детей, оба родителя которых страдают этим заболеванием, и более чем у 50% детей — когда болен только один родитель[45], при этом риск развития заболевания увеличивается в полтора раза, если больна мать[41]. 2. Современные представления о патогенезе атопического дерматита. Всеобщий интерес к патогенезу АД и роли иммунных нарушений в развитии данного заболевания возник в начале двадцатого века после 2 введения K.A. Cooke и A.F.Coca термина «атопия» (A.F. Coca, 1931, R.A. Cooke, 1947). Он применялся для определения изменения реактивности у пациентов, страдающих аллергическими отеками, крапивницей и бронхиальной астмой. Позднее в 1964 г. P.G.H. Gell и R.R.A. Coombs была предложена иммунологическая классификация аллергических реакций [66]. Затем был использован термин «локализованный и диссеминированный нейродермит», который впоследствии широко применялся в дерматологических сообществах ученых разных стран. Одни ученые связывали данное заболевание с патологией нейроэндокринной системы, другие придавали основное значение аллергической природе заболевания.В семидесятых годах 20 века K. Ishizakaс соавт. доказал главную роль IgE в патогенезе АД [73], а чуть позже D.G. Marsh впервые попытался описать врожденный иммунитет при атопии [85]. В девяностых годах B. Wuthrich предложил рассматривать АД как комплекс симптомов, проявляющейся аллергии, связанной гиперпродукции с генетической предрасположенностью IgE и цитокинов [33, 34]. Теория к аллергического происхождения АД связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию IgE антител: после проникновения аллергена через нарушенный кожный барьер или с пищей, запускается аллергическое воспаление в результате взаимодействия между различными клетками – дендритными, эпителиальными, лимфоцитами, мастоцитами, базофилами, эозинофилами, - которые вызывают выработку множественных медиаторов воспаления, таких как цитокины, хемокины и др [122]. В настоящее время АД рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. Одним из самых важных факторов риска считается наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям, в первую 3 очередь к АД [51]. Основное внимание уделяется пробанду (в генетике человека индивид, который по тем или инымпричинам привлекае т к себе внимание генетиков и с которого начинают исследование определенн ой семьи). Для атопических болезней, и в том числе для АД, свойственны признаки полигенного наследования: 1) чем реже регистрируется болезнь в популяции, тем выше риск для родственников пробанда и тем большая разница в величине риска между родственниками 1-й и 2-й степени родства; 2) чем более выражена болезнь выражена болезнь у пробанда, тем выше риск для его родственников; 3) риск для родственников пробанда будет выше, если имеется другой больной кровный родственник; 4) в случае разницы частоты болезни по полу риск развития заболевания будет выше, если пробанд относится к менее поражаемому полу [8,134]. Одним из основных генетических факторов развития АД считается нулевая мутация в гене филлагрина [19,36]. Данный белок играет роль в агрегации кератиновых ферментов в верхних слоях эпидермиса, удерживая вместе липиды и белки между кератиноцитами рогового слоя[87]. Также филлагрин влияет на дифференцировку клеток и способствует образованию компонентов натурального увлажняющего фактора, который имеет большое значение для гидратации кожи [29,123]. Нарушение эпидермального барьера приводит к проникновению в организм аллергенов с пыльцой, компонентами клещей домашней пыли, микробами и пищей, что в дальнейшем способствует риску развития кожных инфекционных заболеваний и колонизацией пораженной кожи золотистым стафилококком, что наблюдается более чем у 90% больных АД [48]. Исследования ученых разных европейских стран установили около 46 генов, локализованных в 1q21, 17q25, 20p, 16q, 5q31.1 и др, которые ассоциированы с АД [18,47,55]. Также были обнаружены гены - кандидаты, кодирующие синтез ИЛ 33, ИЛ 4, 4 ИЛ 13 и рецепторы к ИЛ 33[18],идентифицированы гены-кандидаты, контролирующие активность Т-лимфоцитов и дифференцировку Th2-типа, а также кодирующие синтез цитокинов Th2-типа, хемокинов и их рецепторов [8,72]. Генетическая предрасположенность функционирования иммунной системы при АД проявляется сниженной Т-супрессией, которая приводит к гиперактивности Т-хелперов [89]. Они, в свою очередь, при антигенной стимуляции дифференцируются с преобладанием Т-хелперов 2 типа с соответствующим цитокиновым профилем в виде ИЛ 4, ИЛ 5 [54], влияющих на продукцию аллергенспецифическихантител,таких как IgE и IFN-γ [42]. У здоровых лиц без АД та же самая антигенная стимуляция обеспечивает сбалансированную дифференцировку в Th1-лимфоциты и Th2- лимфоциты[14,56]. Таким образом, можно сделать вывод, что начало, течение и степень тяжести заболевания обусловлены взаимодействием предрасполагающих генов и пусковых факторов окружающей среды. Отсутствие одного из звеньев такой предрасположенности может обеспечить отсутствие заболевания или слабую выраженность его клинических проявлений. Также можно сказать, что основой патогенеза АД является результат взаимодействия генетической предрасположенности, изменений в структуре и функционировании эпидермального барьера и иммунологических нарушений. Иммунная природа АД в настоящее время не вызывает сомнения, и она была доказана клиническими наблюдениями АД после пересадки костного мозга от больных с атопической предрасположенностью и у больных с тяжелыми дефектами Т- клеточного иммунитета с синдромом Вискотта – Олдрича. Так называемое «экзематозное извержение» является особенностью синдрома и диагностическим критерием для АД, оно резко исчезает после 5 успешного трансплантата костного мозга, что предполагает, что иммунная дисфункция непосредственно участвует в патогенезе АД [108]. Общая картина периферической крови во многих случаях АД представляется следующей: повышенное содержание IgE; эозинофилия; увеличение популяций CD23+ моноцитов и лимфоцитов с фенотипом Th2 (продуцирующих ИЛ 4, ИЛ 5); сокращение популяций CD8+ лимфоцитов и с фенотипом Th1 (продуцирующих IFNg); активированное состояние макрофагов с активным синтезом ГМ-КСФ, простагландина Е, ИЛ 10; повышенное содержание растворимых молекул S-IL2, E-селектина, VCAM-1, ICAM-1, катионных белков эозинофилов; повышение спонтанного выброса гистамина базофилами[37]. Как известно, при АД происходит сдвиг иммунологических реакций в сторону Тh2 звена [51]. В патогенезе АД в одно и то же время играют роль цитокины с противоположными действиями, продуцируемые антагонистическими популяциями Тh1 и Th2 лимфоцитов. Также на всех стадиях АД, включая период благополучия, сохраняется Т – лимфоцитарная инфильтрация и экспрессия цитокинов 2 – го типа ИЛ4/ИЛ13 [44,89]. Таким образом, в основе патогенеза АД выделяют три основных вида дефектов: 1) дефекты барьерной функции эпидермиса [62,63]; 2) дефекты врождённого иммунитета; 3) дефекты иммунной регуляции[59]. Генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма в начальной фазе воспаления характеризуется гиперактивностью Т-хелперов с их дифференциацией в Th2-лимфоциты, что сопровождается резким повышением ИЛ-4, ИЛ-13 и гиперпродукцией общего IgE [67]. Одновременно происходит снижение продукции интерферона-γ, модулирующего иммунный ответ и подавляющего рост кератиноцитов. [5,43]. 2.3.Роль интерлейкинов в развитии АД. 6 Интерлейкины играют важную роль на всех стадиях реализации атопических реакций [9]. Показано, что при АД отмечаются иммунные нарушения регуляции функциональной активности Т- лимфоцитов [106]. Важным звеном в патогенезе этого заболевания является сдвиг Th1/Th2цитокинового профиля в сторону Th2- реакций [22], который сопровождается усилением секреции который IgE, образуют плазматические(дифференцированными В) клетки при Th2 реакциях под влиянием ИЛ 4 и ИЛ 13. Среди опосредованных IgE реакций выделяют две фазы – раннюю и позднюю [46]. Ранняя фаза развивается через 15 – 60 минут после повторного контакта с аллергеном. В этой фазе тучные клетки, несущие высокоафинный рецептор IgE выбрасывают гистамин и протеазы, образуют и выделяют лейкотриены, простогландины и цитокины (интерлейкины ИЛ 1, ИЛ 4, ИЛ 13, фактор некроза опухоли) и факторы хемотаксиса. Эти реакции способствуют расширению и повреждению сосудов, притоку клеток крови, а клинически проявляются воспалением и отеком [21]. Поздняя фаза развивается через 4-6 часовпосле ранней фазы. В ткани в эту фазу обнаруживаются сначала нейтрофилы (в течение первых 8 ч), затем эозинофилы и моноциты (преобладают спустя сутки от начала поздней фазы). Среди клеток поздней фазы отмечается экспрессия в основном цитокинов Th2 (ИЛ 4, ИЛ 5, ИЛ 13, ГМ- КСФ). Цитокины Th2 (ИЛ 5 и ГМКСФ) обусловливают эозинофилию крови и инфильтрата поздней фазы. Эти цитокины попадают в межклеточное пространство в результате дегрануляции лаброцитов. Интерлейкины ИЛ 1, ИЛ 4, ИЛ 13 оказывают провоспалительноедействие, такое как регуляция экспрессии молекул адгезии, модуляция клеточного транспорта за счет увеличения продукции хемокинов, ведущей к активному поступлению в ткани эозинофилов, 7 базофилов и Т-лимфоцитов.В дальнейшем основным источником синтеза ИЛ 4, ИЛ 13 (около 70%) являются активированные Th2-лимфоциты [83,86]. 2.2Роль противовоспалительных цитокиновпри атопическом дерматите При развитии кожного воспалительного процесса ИЛ 4 выполняет ряд функций [33]. ИЛ 4 синтезируется СD4 и CD8 Т – лимфоцитами, тучными клетками и эозинофилами [77]. Считается, что ИЛ 4 важен для инициации иммунного ответа; предшественников Т выполняя – роль хелперов в медиатора дифференцировки Th2, предотвращая апоптозTh2 лимфоцитов, он способствует поддержанию аллергического иммунного ответа [34,113]. ИЛ 4 ограничивает синтез макрофагами провоспалительных ИЛ 1 B, -6, -8,-12, TNF – a, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота. ИЛ 4 служит кофактором пролиферации покоящихся Влимфоцитов , а также индуцирует в этих клетках IgE и IgG4[133]. Дисрегуляция секреции ИЛ 4 является ключевой в развитии аллергопатологии. ИЛ 4 является ростовым фактором для тучных клеток, способствует развитию аллергического воспаления, обладает активизирующей способностью на фибробласты. ИЛ 4 подавляет продукцию IFN- γ, активирующего фагоцитоз, способствуя повышенному синтезу IgE и переходу заболевания в хроническую форму [107].Увеличение синтеза IgE в ответ на стимуляцию ИЛ 4 приводит к усилению IgE- стимулированного синтеза циркулирующего комплекса (ЦК) тучными клетками. Кроме того, ИЛ 4 стимулирует экспрессию сосудистых молекул адгезии- 1, которые обеспечивают миграцию эозинофилов и моноцитов в очаг воспаления, т.е. клеточную инфильтрацтю, характерную для развития последней фазы атопической реакции [90]. При наличии островоспалительных изменений в 8 участках кожного поражения определялось повышение продукции ИЛ 4 .Повышенная эксперссии ИЛ 4 в эпидермисе индуцирует развитие выраженного аллергического воспаления, которое позже реализуется в таких клинических симптомах, как зуд, интраэпидермальный отек и вторичная бактериальная инфекция. ИЛ 4 вызывает супрессию генов, которые обеспечивают барьерную функцию кожи, в частности генов, кодирующих филлагрин и лорикрин [95,99,120]. В своих исследованиях H. Shang и соавт. [110] установили, что полиморфизм гена ИЛ 4 повышает риск развития АД у детей. ИЛ 4 может препятствовать продукции таких белков как десмогелина и десмоколина, а также липидов, входящих в состав ламелярных телец, что в дальнейшем приводит к нарушению целостности рогового слоя эпидермиса . Стимулирование нормальных кератиноцитов ИЛ 4 приводит к увеличению активности сериновых протеаз, которых приводят к десквамации кожи и усиленной трансэпидермальной потере воды [76,129]. Также ИЛ 4 ослабляет экспрессию ряда антимикробных пептидов, таких как β- дефензинов, что в дальнейшем приводит к микробному инфицированию [13]. ИЛ 13 функционально и структурно сходен с ИЛ 4 [97],он имеет непосредственное участие в разворачивании воспаления в тканях, может выступать заместителем ИЛ 4 [42] так как тропен к тем же рецепторам [12]. Он является мощным модулятором активности моноцитов и В- клеток, опосредует ряд физиологических изменений, таких как повышение уровня IgE, увеличение числа эозинофилов, тучных клеток и др., но, в отличие от ИЛ 4 и ИЛ 13, не имеет прямого биологического влияния на Т- клетки [132]. ИЛ 13 оказывает ингибирующий эффект на продукцию других цитокинов, тормозит продукцию провоспалительных медиаторов макрофагами и моноцитами, таких как простогландины , реактивные формы кислорода, оксид азота [8] . ИЛ 13 совместно и ИЛ 4 и ИЛ 10 принимает участие в иммунных реакциях Th2. У В- клеток он стимулирует секрецию IgG4 и IgE 9 [110]. ИЛ 13 имеет большее значение для развития эффекторной фазы аллергического воспаления и в большей степени, чем ИЛ 4, определяет развитие тяжелых форм аллергии у человека [14]. ИЛ 13 влияет на синтез белков десмосом, увеличивает инфильтрацию кожи воспалительными клетками, как и ИЛ 4 сплсобствует десквамации кожи и трансэпидермальной потере жидкости [96]. Так же ИЛ 13 ответвтвенный за появление кожного зуда при хроническом течении АД [98]. В экспериментах на животных моделях повышенная экспрессия ИЛ 13 в коже вызывала появление зуда, способствавала повышению уровня IgE, инфильтрацию эозинофилами [102,103]. ИЛ 10, продуцируемый Th2, может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. ИЛ 10 является основным иммуноскпрессивным ипротивовоспалительным цитокином[112], синтезируемый преимущественно моноцитами/макрофагами [106], дендритными клетками , эозинофилами и Т – клетками. ИЛ 10 подавляет продукцию IFNyTh1, также он тормозит пролиферативный ответ Т- клеток на антигены и митогены, подавляет секрецию активированными моноцитами ИЛ 1, ИЛ 6 и TNF. ИЛ 10 стимулируют секрецию IgB- клетками, так же ИЛ 10 может стимулировать синтез IgE [71,78]. Основной функцией ИЛ 10 является защита ткани от повреждения при воспалении. Данный цитокин имеет иммунорегуляторные свойства и относится к числу противовоспалительных, подавляет секрецию цитокинов Т- хелперами 1 типа, таким образом, контролируябалансTh1/Th2 и осуществляя регуляцию воспалительного ответа по принципу отрицательной обратной связи [84]. ИЛ 10 индуцирует терминальную дифференцировку Вклеток в плазмоциты, обуславливая аллергическую реактивность организма [74]. В своем ингибирующем действии на клеточный иммунитет ИЛ 10 синергичен с ИЛ 4. ИЛ 10 является родоначальником семейства цитокинов, в которое входят ИЛ 19, ИЛ 20, ИЛ 22, ИЛ 24 и ИЛ 26 [42]. 10 2.3. Полиморфизм генов – цитокинов при атопическом дерматите. Уровень продукции цитокинов регулируется структурой регуляторных участков их генов, локализованных, как правило, в промоторных участков генов [102]. В настоящее время известно, что большое участие в развитии АД принимают цитокины, белки эпидермального дифференциального комплекса, образраспознающие рецепторы, что позволяет рассматривать кодирующие их гены в качестве основных генов - кандидатов данного заболевания [19]. Некоторые генетические аномалии, которые свойственны для АД, проявляются в виде повышенного синтеза IgE , дисбаланса иммунорегуляции с преобладанием Th2- лимфоцитов и соответствующей поляризации цитокинов [117]. Таким образом, известно, что изменения нуклеотидной последовательности генов, кодирующих цитокины-регуляторы развития аллергического воспалительного процесса, приводят к нарушению иммунных реакций и формированию предрасположенности к аллергическим заболеваниям, в частности, АД [122]. Среди определенных к настоящему времени групп генов – кандидатов, определяющих развитие АД, наибольший интерес представляют в первую очередь изменения нуклеотидной последовательности в генах белков цитокиновой сети, в частности в генах интерлейкинов 4, 10, 13 (ИЛ 4, ИЛ 10, ИЛ 13), приводящих к формированию предрасположенности к АД, путем взаимодействия со своими рецепторами на В – клетках и активации синтеза IgE [115,119]. В настоящее время в геномном анализе выявлено несколько локусов, связанных с АД: 3q21, 1q21, 16q, 17q25,20p и 26р [4]. Первый 11 полногеномный анализ сцепления проведен Y.-A. Lee с соавторами в 2000 на выборках больных европейского происхождения. Данное исследование выявило сцепление заболевания с областью на хромосоме 3q21 вблизи маркера D3S3606 [80]. В 2001г. W.O.C.M. Cookson с соавторами в своем исследовании выявили сцепление АД с полиморфными локусами на хромосомах 1q21 и 17q25 [55]. Известно, что в области 1q21 локализованы гены эпидермального дифференциального комплекса, отвечающие за конечную дифференцировку эпидермиса, а область 17q25 содержит гены белков, экспрессирующихся в коже. Полногеномный анализ сцепления, проведенный в 2002 г. в шведской популяции, обнаружил сцепление АД с полиморфными локусами, локализованными на хромосоме 3 в области 3p2422 [49]. Полиморфизм в различных участках генов рецепторов для цитокинов оказывает влияние на продукцию соответствующего белка, что может обусловливать изменение в действии цитокинов [39,100] . Генинтерлейкина- 4 (ИЛ 4) состоит из 4 экзонов, кодирует белок длиной 153 аминокислоты. Ген ИЛ 4 локализуется в коротком плече в участке 31.1 хромосомы 5 [121]. Обнаружено несколько точечных полиморфизмов в промоторной области гена ИЛ 4. Полиморфизм 33 С/Т выявляет ассоциацию с увеличенным синтезом ИЛ 4 и уровнем общего IgE в российской популяции [8]. Ген ИЛ 13 включает в себя 4 экзона и кодирует белок, состоящий из 146 аминокислот. Полиморфизм гена ИЛ 13 по транзицииC-10ЗТ в его промоторной области ассоциирован с бронхиальной астмой и атопией [60]. В кодирующем гене ИЛ 13 в положении 1.30 обнаружена замена аргинина на глутамин, связанная с общим изменением IgE в сыворотке крови. Указанные изменения в гене ИЛ 13 влияют на процесс связывания его с рецептором[8]. 12 Исследованиями, проведенными у индивидов различного этнического происхождения в Канаде, Германии, Австралии и Японии, показана ассоциация с развитием АД полиморфных вариантов rs20541 гена ИЛ 13 и rs2243250 гена ИЛ 4. Замены в промоторной области гена ИЛ 13 ассоциированы с повышением его транскрипционной активности, что приводит к увеличению выработки ИЛ 13 и развития аллергического воспаления. Анализ локуса rs 1800925 гена ИЛ 13 выявил ассоциацию аллеля Т и генотипа СТ с повышенной экспрессией гена ИЛ 13, высоким уровнем IgE, атопией и АД [75]. Ген ИЛ 10 локализован в области 1q32.1, включает 5 экзонов [54]. В ряде работ, например в исследовании пациентов с АД в Германии, ассоциации полиморфных вариантов гена ИЛ 10 с развитием АД обнаружено не было, в то время Sohn с соавторами выявили ассоциацию замен в промоторной области данного гена (rs1800894 и rs56299498) с развитием АД у детей из Кореи, что могло быть вызвано повышенной продукцией ИЛ 10 [39],[118]. Исследования, проведенные Польше показали статистически более высокую концентрацию уровней ИЛ 10 и ИЛ 13 у больных с АД 13 по сравнению со здоровыми донорами, также выявили более высокий сывороточный уровень ИЛ 10 у носителей G - аллеля в полиморфизме гена ИЛ 10 -1082 G/A [81,82]. Таким образом, к настоящему времени показана роль изменений в генах, кодирующих ИЛ в развитии АД, а также связь сывороточных концентраций ИЛ со степенью выраженности воспалительных явлений на коже больных АД. 3. Современные методы лечения атопического дерматита. АД является мультифакторным заболеванием, при котором значение каждого из факторов патогенеза может быть индивидуальным для каждого 13 больного [130]. Таким образом, несмотря на патогенетически обоснованные системы лечения и профилактики данного дерматоза, которые соответствуют современным тенденциям в медицине, также необходимо учитывать важность того или иного фактора для определенного больного [112]. Комплексную терапию пациентов с АД необходимо проводить, обращая внимание не только на клинические проявления и течение заболевания, но и учитывать нейроэндокринные, иммунные и обменные нарушения, наличие сопутствующей патологии, а также особенности нервно-психического статуса [28,38]. Терапию АД назначают в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений [27]. При легком течение заболевания используют различные ТГКС, топические блокаторы кальциневрина, средства с антисептическим и противовоспалительным действием, средства природного происхождения (препараты нафталана, дегтя, ихтиола) [32,92,131], а при средних и тяжелых формах - системную терапию, включающую антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, десенсибилизирующие иммунодепрессанты средства, [93]. системные Поскольку кортикостероиды колонизация и патогенными микроорганизмами, грибами и вирусами часто сопровождает АД и является фактором, провоцирующим обострения, то определённое значение в лечении больных этим заболеванием придаётся антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии [114]. Вместе с тем, её назначение нередко сопровождается утяжелением течения дерматоза и осложняется развитием гиперчувствительности [10].Согласно новой концепции, к дополнительным методам лечения относят антигистаминные, антибактериальные и противовирусные препараты, антимикотические средства, психологическую помощь; препараты, нормализующие функции желудочно – кишечного 14 тракта (энтеросорбенты, эубиотики, ферментативные препараты) [41].Иммунокорригирующая терапия показана при нарушениях клеточного звена иммунитета (множественные воспаления,лимфаденопатия, эффективности очаги субфебрилитет). лекарственной терапии С хронческого целью повышения рекомендуется исключение провоцирующих факторов и контроль пищевого рациона [105,107]. Использование системной терапии (циклоспорин, системные глюкокортикостероидные препараты) при тяжелом течении АД у взрослых, определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания [38]. Начинать лечение стоит с наиболее низкой эффективной дозы на короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности приема препарата. Лечение проводится с учетом предъявляемых инструкцией требований[5]. Традиционно и наиболее часто пациенты с легкой и средней степенью тяжести АД наружно ежедневно применяют увлажняющие средства и топические кортикостероиды при обострениях. Хотя кортикостероиды бесспорно эффективны, их применение связано с возможностью возникновения ряда местных и системных побочных эффектов, в частности, атрофогенного эффекта (который сам по себе приводит к снижению барьерной функции кожи, еще более усугубляя тем самым ксероз кожи), и подавлению функции коры надпочечников [114]. Кроме того, все больше пациентов неудовлетворены профилем безопасности топических стероидов, что приводит к стероидофобии и, как следствию, нарушению комплаентности [28]. 3.1 Роль фототерапии в лечении атопического дерматита. 15 С учетом иммунологических механизмов развития данного заболевания особый интерес представляют методы лечения, которые могут корректировать иммунные нарушения. Давно известно, что при АД отмечается тенденция к улучшению в летнее время и ухудшению зимой [101]. Еще в начале 20-х гг. прошлого века выяснилось, что морской климат положительно влияет на течение АД, а в 1948 г. были изучены положительные эффекты ультрафиолетового излучения [94]. Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно при назначении лечения кожных болезней, когда патологический процесс локализуется в различных слоях кожи [53]. Так, например, средневолновые лучи (УФВ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА)- сосочкового и сетчатого слоев дермы, ИК лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно - жировой клетчатки [16,124,127]. В литературе имеются сообщения о различном действии УФ - облучения на организм. Так, под действием длинноволнового излучения на клетку происходит ингибирование роста и дыхательной активности, изменение синтеза ДНК [58]. УФ - излучение оказывает воздействие на иммунную систему, в частности, изменяет функцию и количественное содержание клеток Лангерганса [30]. Научные достижения в фотоиммунологии и молекулярной биологии позволили объяснить механизм действия фототерапии: она воздействует на воспалительные клетки, такие как нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, клетки Лангерганса, изменяет продукцию цитокинов и обладает выраженным антибактериальным эффектом[69]. 16 В настоящее время существуют 4 вида фототерапии кожных болезней: 1. Фотохимиотерапия (ПУВА) - сочетанное применение длинноволнового УФ облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами; 2. Селективная фототерапия (СФТ)- комбинация средневолнового излучения на длине волн 295- 330 нм с длинноволновым УФоблучением (УФА); 3. Узковолновая УФВ- фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311нм; 4. Фототерапия с применением длинноволнового УФ- облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм. Наиболее эффективным методом признана фотохимиотерапия (ПУВА), однако необходимо отметить, что с самого начала применения этого метода стали появляться работы и о побочных явлениях, возникающих в результате применения данного метода лечения, и в первую очередь о возможности развития рака кожи [79]. Также применение препаратов фурокумаринового ряда внутрь может сопровождаться побочными реакциями в виде тошноты, дискомфорта в области эпигастрия, риском развития катаракты, а при какойлибо патологии пищеварительного тракта, которая часто сопровождает АД, прием данных препаратов противопоказан [23]. Фототерапия УФВ (290-320 нм) является старейшим методом. Благодаря использованию флуоресцентных и ртутных ламп схемы с применением УФВ оставались методами выбора на протяжении длительного времени.УФВ оказывает иммуносупрессивное действие, ингибируя презентацию антигена и индуцируя высвобождение противовоспалительны хцитокинов. Данный вид фототерапии избирательно ингибирует Th1 17 иммунный ответ и даже способен изменять иммунные реакции в сторону Th2 типа. При хроническом АД наблюдается сдвиг в сторону Th 1 реакций и вызванная УФВ иммуносупрессия должна оказывать положительное влияние [91]. Это также объясняет, почему хронические очаги поражения при АД лучше отвечают на воздействие УФВ, чем острые [66]. Селективная фототерапия фотосенсибилизаторов клинической (СФТ) достичь эффективности позволяет в лечении [114]. Более без использования дерматозов существенной высокую терапевтическую эффективность имеет фототерапия УФВ - лучами спектра 311 нм (узкополосная) которая по результатам лечения сопоставима с ПУВАтерапией [70]. Отмечено явное нормализующее действие узкополосной (311 нм) фототерапии структуры на эпидермиса патологически и дермы, трансформированные что подтверждает клеточные мнение о противовоспалительном действии узкополосного спектра ультрафиолета на кожные покровы пациентов, страдающих АД [3,64]. Среди наблюдаемых в течение от полутора до четырех лет больных АД ни у одного из них ни гистологически, ни клинически не было обнаружено какого – либо малигнизирующего или же деструктивного действия узкополосной средневолновой фототерапии [20]. Ряд исследований сообщают о воздействии длинноволнового и средневолнового облучения на программированную гибель клетки, в частности, длинноволновой спектр индуцирует выработку цитокинов, нейропептидов, простогландинов [61,111]. Имеются данные о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов S.aureus, что значительно повышает эффективность терапии АД и уменьшении воспаления путем возможной модуляции NK-1(естественных киллеров) после воздействия длинноволнового излучения [30]. 18 Комбинированная терапия УФА и УФВ – излучением используется в лечении АД уже длительное время, поскольку этот подход обладает большей эффективностью по сравнению с широкополосным УФВ [58,104]. Полная ремиссия достигалась у 48% пациентов, тогда как в группе чисто УФВ данный показатель не превышал 27% [88]. А. Богадельникова с соавт. в своей работе изучили влияние СФТ спектра 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных АД. В результате лечения больных данным заболеванием СФТ спектра 311 нм, наряду с улучшением кожного статуса, выявили снижение уровня сывороточного цитокина ИЛ 4 [11]. Монахов C.А с соавт. также выявили, что метод СФТ- 311 нм является высокоэффективным и патогенетически обоснованным в лечении больных АД. При изучении уровня в крови цитокинов у больных АД было выявлено достоверное увеличение уровня ИЛ 4, что закономерно коррелировало с повышенным содержанием IgE, повышением иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) за счет увеличения содержания CD4- хелперов и снижение содержания СD8- цитотоксических Т-лимфоцитов, сдерживающих иммунный ответ на фоне снижения общего числа Т-лимфоцитов. Исследованные в динамике показатели цитокинового статуса больных АД и клеточного и гуморального иммунитета под влиянием СФТ 311 нм свидетельствуют о том, что действие метода не ограничивается статистически значимым снижением изначально повышенного содержания ИЛ 4, а оказывает влияние на клеточный (иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 приближается к норме из-за снижения содержания Т-хелперов и повышения цитотоксических Т-лимфоцитов) и гуморальный (повышение содержания IgA, снижения IgM и IgE в сыворотке крови и их нормализация) иммунитет, восстанавливая их баланс [30]. 19 Терапия, в которой применяются средние (30-40 Дж/см2) и низкие (5-20 Дж/см2) дозы ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона при длине волны 350- 400 нм, признана действенным методом лечения пациентов с АД тяжелого и среднетяжелого течения [6,7]. Благоприятный терапевтический результат отмечался более чем у 95% больных (улучшение у 45,2%, клиническое выздоровление у 50%). По итогам лечения степень тяжести кожного процесса по SCORAD снижается примерно в 4,3 раза, а продолжительность ремиссии увеличивается, если сравнивать с исходными данными, в 5,2 раза [1,2]. В основе механизма действия УФА-1 лежат иммуномодулирующие, противовоспалительные и антифиброзные эффекты, которые опосредуются через индукцию апоптоза клеток кожи, модуляцию эксперссии клеточных рецепторов, регуляцию продукции цитокинов и других медиаторов межклеточного взаимодействия [17]. G. von Kobyletzki и соавт. при лечении больных АД средними дозами УФА - 1 излучения обнаружили наряду с улучшением клинической картины заболевания значительное снижение в крови растворимых рецепторов ИЛ-2 и ИЛ-4, а также эозинофильного катионного белка, что является косвенным доказательством уменьшения активности эозинофилов и Т-хелперов [127], [128]. N. Smit и соавт., R. Musson и соавт. в своих исследованиях выявили, что облучение УФА - 1 светом приводит к эффектам, наблюдаемым при воздействии ингибиторами кальциневрина, и способно снижать активность кальциневрина в различных клеточных культурах (клетках Т – лимфомы, фибробластах и кератиноцитах кожи, мононуклеарных клетках крови) [92,117]. Кроме того, в клетках Т – лимфомы и мононуклеарных клетках крови авторами обнаружено уменьшение под действием данного вида облучения содержания ИЛ 4 и ИЛ 10, продукция которых контролируется 20 путем Ca2+-кальциневрина. M. Grewe и соавт. в исследованиях на культурах кератиноцитов человека выявили способность УФА – 1 излучения, как и УФВ – света, дозозависимо увеличивать экспрессию мРНК и секрецию белка ИЛ 10, оказывающего супрессивное действие на синтез интерферон-гамма и обладающего противовоспалительной активностью[68]. А. Платонова в своей работе выявила влияние комплексной терапии с включением узкополосной средневолновой УФ- терапии с длинной волны 311 нм на динамику уровня противовоспалительных цитокинов у детей, страдающих АД. В результате лечения узкополосной средневолновой УФ терапии с длинной волны 311 нм, у пациентов было установлено снижение уровня ИЛ 13 в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями, в то время как уровень ИЛ 4 как до, так и после лечения, определяется в пределах нормы [35]. Молекулярно – генетические исследования последних лет значительно расширили знания наследственную о генетических предрасположенность факторах, к обуславливающих данному заболеванию и позволилирассматривать АД как патологию, обусловленную реализацией фенотипа, т.е. проявлением генотипа, опосредованного рядом внешнесредовых факторов. Определены гены, полиморфные варианты которых ассоциированы с АД, однако результаты проводимых исследований противоречивы, разрозненны и характеризуются значительной межпопуляционной вариабельностью. Значение цитокинов и, в частности, ИЛ 4, ИЛ 10, ИЛ 13 в развитии иммунного воспаления при АтД показано достаточно доказательно. Однако, анализ большинства определение исследований цитокинов как показывает, биомаркеров АД что изолированное имеет невысокую 21 чувствительность и специфичность, зачастую сведения носят противоречивый характер, следствием чего является необходимость поиска комбинации прогностических факторов развития АД. детельствует о необходимости комплексного изучения Всё это свигенетических механизмов АД с целью выявления факторов риска для своевременного прогнозирования его развития и вариантов протекания у индивидов различной этнической принадлежности. Фототерапия – метод лечения АД, который способен оказывать нормализующее влияние на их иммунный статус, что показала работа Авиденко, в которой было установлено что терапия низкими (5 – 20 Дж/см² и средними (30 – 40 Дж/см²) дозами ультрафиолетового излучения УФА – диапазона с длиной волны 350 – 400 нм приводит к существенному снижению содержания CD4+ лимфоцитов и γ – интерферона в очагах поражения кожи, что свидетельствует об иммуносупрессивном действии УФА – 1 излучения. Фототерапия средневолновым ультрафиолетовым излучением 311 нм у больных псориазом приводила к достоверному снижению повышенных изначально уровней провоспалительных и регуляторных цитокинов ИЛ 1, ФНО-альфа, ИЛ 2 и ИФН-гамма и к повышению сниженного изначально уровня противовоспалительного цитокинаИЛ 4, что коррелировало с положительным клиническим эффектом [39]. Однако, в доступной литературе не выявлено сведений о влиянии УФтерапии на уровни ИЛ4, ИЛ 13 и ИЛ 10 у больных АД. 22 Глава 2. Материалы и методы исследования. Исследование выполнялось по специально разработанному протоколу, одобренному Этическим комитетом ГОУ ДПО РМАПО. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования.В исследование с оценкой клинической картины заболевания с определением уровней противовоспалительных цитокинов и генов цитокинов было включено 160 человек: 80 больных АД и 80 здоровых доноров. Больные АД среднетяжелого и тяжелого течения, получали лечение согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных атопическим дерматитом» (2015г.). В исследование включали лиц, готовых участвовать и быть согласными на все его процедуры, согласно протоколу, в возрасте от 15 лет. Методы исследования: клинические (анализ жалоб, анамнеза, определение индекса SCORAD и интенсивности зуда) и лабораторные – молекулярно-генетические (определение методом ПЦР полиморфизмов генов цитокинов : ИЛ 4: -589 С/Т, ИЛ 10: -592 А/С, -819 С/Т, ИЛ 13 -1512 С/А, -1112 С/Т)ииммунологические(определение сывороточных уровней ИЛ 4, ИЛ 10 и ИЛ 13).Для статистической оценки количественных параметров использованы параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), расчет стандартной ошибки среднего (m). Для установления достоверности различий между группами применены критерии Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манн-Уитни. Определение связи между параметрами использовался коэффициент корреляции Пирсона. Различие статистических показателей считается достоверно значимым при величине р<0,05. 23 Критериями включения.В группы исследования были: достоверный диагноз АД среднетяжелого и тяжелого течения, возраст больных от 15 лет и старше. Критерии исключения.В исследование не включались лица моложе 15 лет, беременные и кормящие женщины, лица с тяжелой онкологической и инфекционной патологией, имеющие сопутствующую соматическую патологию в стадии декомпенсации, лица, получившие 3 месяца назад и позже системную терапию цитостатическими препаратами. Критериями исключения субъектов являлись неспособность следовать требованиям протокола и добровольное желание пациента выйти из исследования. В качестве контроля использованы данные по практически здоровым лицам обоего пола европеоидной расы. Все обследованные были проинформированы о целях и задачах исследования, после чего подписали бланк-форму информированного согласия на участие в нем. Набор пациентов с АД осуществлялся в 2016-2018 годах, находящихся на лечении в круглосуточном стационаре отделения клинической дерматологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Минздрава России, ФГБУ «Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского МО РФ». Исследование включало подтверждение соответствия пациента данным критериям и динамическое наблюдение. Точками динамического наблюдения за пациентами явилась неделя 0 и неделя 4 со времени назначения терапии. Во время наблюдения оценивалась тяжесть АД по определению клинического индекса «scoringatopicdermatitis» (SCORAD)и 24 по оценке интенсивности зуда, проводились лабораторные общеклинические, иммунологические и молекулярно – генетические методы исследования. На каждого больного заполнялся протокол исследования, с данными анамнеза, объективного осмотра, дополнительных методов исследования и лечения. Перед началом лечения всем больным проводилось общеклиническое обследование, в которое входило исследование общих анализов крови и мочи. При сборе анамнеза особое внимание обращалось на частоту обострений в год, на остроту и распространенность кожного процесса, эффективность и переносимость проводимого ранее лечения. При выявлении сопутствующих заболеваний особое внимание уделялось заболеваниям, отнесенных к атопическому маршу — аллергической риносинусопатии, бронхиальной астме, крапивнице, рецидивирующему отеку дерматологическим исследованием, лекарственной Квинке со [52].Наряду оценивался непереносимости, специальным соматический статус пациента: перенесенные им соматические болезни, инфекции, хронические заболевания, имеющиеся в момент обследования, производственные факторы, негативно влияющие на здоровье. Диагноз АД в каждом случае устанавливался на основании изучения жалоб больного, анамнеза заболевания и дерматологического статуса. Сбор анамнеза у всех больных проводился с использованием специально разработанной анкеты пациента, которая включала в себе анамнестические данные по целому рецидивирования, ряду параметров: предшествующей дебюту терапии, заболевания, частоте семейному и аллергологическому анамнезу, сопутствующим заболеваниям и ряду других параметров. Пациенты были консультированы терапевтом и эндокринологом, а 25 лица женского пола дополнительно обследованы гинекологом для исключения противопоказаний для проведения фототерапии УФА-лучами 311 нм. 2.1. Общая характеристика обследованных больных Для выполнения цели исследования были сформированы 2 группы пациентов (основная и группа сравнения). Основную группу составили 80 пациентов с АД легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Группу сравнения составили 80 здоровых добровольцев без АД аналогичного половозрастного состава с пациентами первой группы. Клиническая характеристика 80 больных АД, включенных в исследование. Средний возраст пациентов составил 33,18 ± 14,4 лет (от 18 до 80 лет), большую часть основной группы составляли лица женского пола – 51 чел. (63,75%), остальную часть составляли лица мужского пола – 29 чел(36,25%) (рис 1). Основную группу составили 54 пациента с АД средней степени тяжести, 25 пациентов с АД тяжелого течения и 1 пациент с АД легкого течения (рис.2). Возраст начала заболевания от 0 до 31 года (средний возраст 3,4 ± 7,3 лет). Мужчины 36% Женщины 64% Рисунок 1. Распределение по полу основной группы. 26 Тяжелое течение 39% Легкое течение 1% Среднетяж елое течение 60% Рисунок 2. Распределение больных по степени тяжести заболевания. У больных, вошедших в исследование, до лечения медиана индекса SCORADдо лечения была равна 55. Также, при оценке клинической картины придавалось значение динамике зуда, как показателю, существенно влияющему на качество жизни человека. Большинство пациентов имели эритематозно – сквамозную форму АД с лихенификацией – 35 чел (43,75%), лихеноидную форму заболевания имели 25 человек (31,25%), 22 человек имели эритематозно – сквамозную форму заболевания (27,5%) и 3 человека имели пруригинозную форму заболевания (3,75%) (рис.3). 27 3,75% Формы АД Эритематозно-сквамозная 27,5% 31,25% Эритематозно-сквамозная с лихенификацией 43,75% Лихеноидная Пруригинозная Рисунок 3.Распределение больных АД по кожным формам. Контрольную группу (80 человек) - аналогичная по поло-возрастному составу, состояла из здоровых добровольцев (без атопического дерматита), которая включала в себя 18 женщин и 62 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет(рис.4)Критериями исключения из контрольной группы являлись: проводимая 3 месяца назад и позже терапия кортикостероидными и/или цитостатическими препаратами, наличие в семейном анамнезе АД, добровольцы, недавно переболевшие инфекционными заболеваниями. 23% Мужчины 77% Женщины Рисунок 4.Распределение по полу контрольной группы. 28 2.2. Клинические методы исследования. При клиническом обследовании оценивалась давность заболевания, частота обострений в год, степень выраженности и распространенность кожного процесса, эффекивность ранее проводимой терапии. Клиническую форму АД определяли в соответствии с классификацией заболевания, предложенной К.Н. Суворовой. Для оценки степени тяжести течения и эффективности проводимой терапии, а также достижения согласованности в методах оценки пациентов с АД использовался индекс SCORAD (ScoringAtopicDermatitis). Индекс SCORADоценивался до и после курса лечения. Для измерения интенсивности клинических проявлений проводили оценку по 6 признакам: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость. Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) согласно клинической картине заболевания. Полубалльные оценки не допускались. Для оценки площади поражения мы применяли правило «ладони» когда за единицу принималась площадь, равная ладонной поверхности кисти, которая составляет около одного процента общей поверхности кожного покрова. При сплошном поражении мы применяли правило «девятки»: при этом поверхность шеи и головы составляла девять процентов, верхние конечности - по девять, нижние - по восемнадцать, промежность - один процент. Все полученные баллы выставлялись в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывался по формуле: 29 SCORAD=А/5+7*B/2+C, где А – распространенность поражения кожи; B - сумма уровней клинических симптомов АД (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале (зуд, потеря сна). Значения индекса варьируют от 0 (нет проявлений заболевания) до 103 баллов (при максимально тяжёлом течении АД). • за легкое течение принималось значение индекса от 0 до 40 баллов, • среднетяжелое течение от 40 до 60 баллов, • тяжелое - от 60 баллов и выше. В наше исследование, в основном, вошли больные со среднетяжелым тяжелым течением кожного процесса, что соответствовало величине индекса от 40 до 60 и от 60 до 103 баллов соответственно. Уменьшение показателей индекса SCORAD являлись критерием эффективности назначенной терапии: 1) на 80% и более от исходного показателя - клиническая ремиссия; 2) на 50 - 80% - значительное улучшение; 3) на 30 - 50% - улучшение; 4) менее 30% - оценивалось как отсутствие эффекта от проводимой терапии. Также придавалось особое значение выраженности зуда при оценке клинической картины АД. Оценка зуда производилась по субъективным ощущениям больных по десятибальной шкале, в которой зуд считался незначительным, когда возникал периодически и не являющийся мучительным и главным симптомом заболевания (0-1-2 балла). Умеренный 30 зуд, имеющий преимущественно локализованный характер, беспокоящий больных практически постоянно и редко нарушающий ночной сон (3-6 баллов). Постоянный, интенсивный, - зуд, имеющий биопсирующий характер, вызывающий бессонницу и психоэмоциональное перенапряжение (7-10 баллов).Таким образом, сумма баллов субъективных симптомов могла колебаться от нуля до десяти баллов. Зуд оценивался усреднено за последние трое суток. Оценка зуда проводилась до и после курса лечения. 2.3. Лабораторные методы исследования. Исследования проводились на базе Научно – Исследовательского центра РМАНПО. Руководитель: член – корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Михайлов Михаил Иванович. 2.3.2. Методы исследования полиморфизма генов цитокинов : ИЛ 4: 589 С/Т, ИЛ 10: -592 А/С, -819 С/Т, ИЛ 13 -1512 С/А, -1112 С/Т. Геномную ДНК выделяли при помощи набора реагентов производства ЗАО «Лаборатория Синтол» (г. Москва). Из ядросодержащих клеток 100 мклперифериферической крови, к которойдобавляли 300 мкллизирующего раствора, перемешивали содержимое на вортексе и прогревали при 65°С 5 минут, затем сбрасывали капли с крышки пробирки краткосрочным центрифугированием, тщательно перемешивали суспензию сорбента и добавляли в пробирки по 30 мкл сорбента, перемешивали содержимое пробирки на вортексе и оставляли в штативе на 2 мин., после чего снова перемешивали и оставляли на 2 мин. Центрифугировали пробирки 30 секунд при 5 тыс/об., затем удаляли надосадочную жидкость при помощи 31 вакуумного отсасывателя и пипетки. Добавляли к осадку 300 мкл отмывочного раствора и перемешивали на вортексе. Центрифугировали пробирки 30 секунд при 5 тыс/об, затем удаляли надосадочную жидкость при помощи вакуумного отсасывателя и пипетки. Добавляли к осадку 500 мкл отмывочного раствора и перемешивали на вортексе. Центрифугировали пробирки при 5 тыс/об 30 сек, затем удаляли надосадочную жидкость при помощи вакуумного отсасывателя и пипетки, далее снова добавлялик осадку 500 мкл отмывочного раствора и перемешивали на вортексе, центрифугировали пробирки при 5 тыс/об 30 сек, затем удаляли надосадочную жидкость при помощи вакуумного отсасывателя и пипетки. Подсушивали сорбент в термостате при 65°С 15 мин. К полученному осадку добавляли 100 мклэлюирующего раствора, перемешивали и прогревали при 65°С 5 минут, после чего пробирки центрифугировали при 13 тыс/об 2 мин.Надосадочную жидкость содержащую ДНК переносили в чистую пробирку. Определение полиморфизмов генов ИЛ 4: -589 С/Т, ИЛ 13 -1512 С/А, -1112 С/Т. Из компонентов комплекта готовились 2 рабочие смеси: с реакционной смесью аллель 1 и с реакционной смесью аллель 2 для амплификации из расчета на 1 пробу: 17,5 мкл разбавителя, 2,5 мкл реакционной смеси, 0,2 мкл красителя SYBRGreen, 0,2 мклTaq–полимеразы и 5 мкл исследуемой ДНК. Реакция амплификации проводилась с использованием термоциклера «Терцик» («ДНК – технология», Россия) в следующем режиме термоциклирования: 1-й цикл - разделение цепей ДНК при 93°С (1 мин), 2-й и последующие 34 цикла - 93°С (10 сек), 64°С – 10 сек, 72 °С (20 мин). В качестве отрицательного контрольного образца вносился разбавитель в 32 объеме 5 мкл в оба типа реакционной смеси. Положительный контрольный образец вносился в объеме 5 мкл в оба типа реакционной смеси. Интерпретация результатов представлена в таблице 1. Таблица 1. Аллель 1 Аллель 2 Интерпретация результатов. + - Гомозигота по аллели 1 - + Гомозигота по аллели 2 + + Гетерозигота - - Амплификация не прошла. Определение полиморфизмов генов ИЛ 10: -592 А/С, -819 С/Т. Из компонентов комплекта готовились 2 рабочие смеси: с реакционной смесью аллель 1 и с реакционной смесью аллель 2 для амплификации из расчета на 1 пробу: 17,5 мкл разбавителя, 2,5 мкл реакционной смеси, 0,2 мкл красителя SYBRGreen, 0,2 мклTaq–полимеразы и 5 мкл исследуемой ДНК. Реакция амплификации проводилась с использованием термоциклера «Терцик» («ДНК – технология», Россия) в следующем режиме термоциклирования: 1-й цикл - 94°С (Pause), 2-й и последующие 34 цикла 93°С (1 мин), 93°С (10 сек), 64°С (10 сек), 72 °С (20 сек), 72°С (1 мин), 10°С Storage. В качестве отрицательного контрольного образца вносился разбавитель в объеме 5 мкл в оба типа реакционной смеси. 33 Детекция продуктов амплификации. Разделение продуктов амплификации проводился в 3% агарозном геле, приготовленном на ТАЕ буфере методом горизонтального электрофореза. Для визуализации результатов электрофореза в качестве красителя вносился 1% раствор бромистого этидия из расчета 5 мкл на 50 мл расплавленного геля. Фрагменты анализируемой ДНК проявлялись в виде светящихся оранжево – красных полос под УФ – излучением с длиной волны 310 нм (Фото 1). Интерпретация результатов представлена в таблице 2. Таблица 2. Аллель 1 Аллель 2 Интерпретация результата + - гомозигота по аллели 1 + + Гетерозигота - + Гомозигота по аллели 2 34 Фото 1. Фрагменты анализируемой ДНК проявлялись в виде светящихся полос под УФ – излучением. Фото 2. Исследование методом электрофореза. 2.3.3. Методы определения концентрации цитокинов ИЛ 4, ИЛ 10 и ИЛ 13. Содержание в сыворотке 3 цитокинов ИЛ 4, ИЛ 10 и ИЛ 13 оценивали методом проточной флюориметрии на двулучевом лазерном 35 автоматизированном анализаторе Термосайентифик MultiskanGO (CША) с использованием коммерческих тест – систем «Вектор Бест» в соответствии с инструкцией фирмы – производителя. Измерения проводились в 100 мкл сыворотки. Диапазон измерений составлял 0 – 10 пг/мл. Метод определения основан на твердофазном иммуноферментном анализе с применением моноклональных антител к ИЛ 4, ИЛ 10 и ИЛ 13. В лунках, при добавлении исследуемого образца сыворотки крови во время первой инкубации происходит связывание интерлейкина с моноклональными антителами, иммобилизированными на внутренней поверхности лунок планшета. Несвязавшийся материал удалялся отмывкой. Связавшийся материал исследуемого интерлейкина взаимодействовал во время второй инкубации с коньюгатом №1 (биотинилированные исследуемомуинтерлейкину). антитела Несвязавшийсяконьюгат №1 к удаляется отмывкой. На третьей стадии связавшийсяконьюгат №1 взаимодействует при инкубации с коньюгатом №2 (стрептавидин – пероксидаза хрена). Во время инкубации раствора. с растворомтетраметилбензидина происходит окрашивание Степень окраски прямо пропорциональна концентрации исследуемых интерлейкинов в анализируемых пробах.Расчеты концентрации 3 исследуемых цитокинов производили на основании калибровочных кривых, построенных для каждого анализа, с помощью программы SkanIT к MultiscanGO (Рис3 .) 36 Рисунок 3. Калибровочная кривая. 2.4. Методы статистической обработки результатов. Для количественных данных рассчитывались средние значения и ошибка средней (М±m) и/или медиана и квартили - для порядковых данных рассчитывались медиана и квартили. Описательная характеристика порядковых и количественных данных распределения которых отличались от нормальных, приведена с использованием медиан, нижних и верхних квартилей. Предварительный анализ вида распределения данных проводили с помощью построения гистограмм распределения признака и сравнения их с кривой нормального распределения. Для подтверждения вида распределения использовали критерии Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Часть исследуемых показателей при условии их нормального распределения сравнивали со значениями соответствующих показателей контрольной группы. При этом с помощью 95% доверительного интервала для среднего значения и метода проверки гипотез с использованием tкритерия Стьюдента определяли достоверность различий с показателями в популяции. Результаты представляли, как среднее и стандартное отклонение. При сравнении относительных частот признака в двух группах и коэффициентов корреляций производили проверку гипотез об их равенстве с помощью двустороннего критерия статистической значимости. Распределение больных в соответствии со значениями двух качественных признаков оценивали с помощью таблиц сопряженности. Для сопоставления групп по качественному признаку использовали критерий хиквадрат (метод максимального правдоподобия). 37 Поскольку нормального часть полученных распределения, данных статистическую не подчинялась обработку закону проводили с помощью непараметрических методов. Оценку межгрупповых различий в двух независимых группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни, а такжемедианный критерий для независимых выборок.При сравнении нескольких независимых групп применяли метод Краскела-Уоллиса. Силу и направление корреляции между различными показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Длительность периода ремиссии, до наступления обострения атопического дерматита, оценивали по методу Каплана-Майера. Оценку достоверности различий между группами проводили с использованием логранговогокритерия,критерияБреслоу и критерия Тарона-Уэра. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Различие показателей считалось достоверно значимым при величине р<0,05. Вычисления проводили с использованием программно-аналитического комплекса SPSS. 3.1. Методы лечения. Пациентам проводилась УФ-терапии при помощи аппарата для фототерапии Waldmann ультрафиолетовая кабина UV 7002 K (производства компании HerbertWaldmannGmbH&Co. KG (Германия), с лампами F85/100W-TL10R, которые генерируют излучение длиной волны 350-400 нм с максимумом эмиссии при длине волны 370 нм. Минимальный курс фототерапии составил 6 процедур (суммарная доза облучения составила 1,39 Дж/см²), максимальный курс составил 17 процедур (Суммарная доза облучения составила 7,37 Дж/см²). 38 Медикаментозное лечение: пациентам первой группыбыл проведен курс лечения согласно “Федеральным клиническим рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом” (2015г.), предполагающим ступенчатый подход для выбора адекватной терапии и включающим назначение больным со среднетяжелым и тяжелым течением дерматоза: пероральный прием препарата Цетиризин по 1 таблетке 1 раз в сутки независимо от приема пищи в течение 10 дней, относящийся к фармакологической группе: противоаллергическое средство - Н1 – гистаминовых рецепторов блокатор; наружное применение крема группы бетаметазонана пораженный участок кожи 2 раза в день тонким слоем немного втирая, не более 4-х недель. Состав: 1 г крема содержит активное вещество: бетаметазон (в форме дипропионата) – 0,640 мг, что соответствует 0,500 мг бетаметазона, вспомогательные вещества: хлоркрезол, моноосновныйдигидрофосфат натрия моногидрат, фосфорная кислота, белый вазелин, минеральное масло, макрогол, цетостеариловый эфир 22, цетостеариловый спирт, гидроксид натрия, очищенная вода, наружное применение препарата группы бетаметазона с гарамицином (в случае присоединения к высыпаниям вторичной микрофлоры, чувствительной к грамицину); наносилась 2 раза в день утром и вечером на пораженные участки кожи не более 4-х недель. В 1 г содержится активные вещества: бетаметазона 17- валерат (в эквиваленте 1 мг бетаметазона) и гентамицина сульфат (в эквиваленте 1 мг гентамицина основания); вспомогательные вещества: белый мягкий парафин, цетостеариловый спирт, парафин жидкий, макрогол-цетостеариловый эфир, фосфорная кислота, натрия дигидрофосфатадигидрат, хлоргрезол, натрия гидроксид или фосфорная кислота (для установления рН), вода очищенная. Продолжительность курса лечения составила 28 дней. 39 Список литературы: 1. Авиденко И.Н., Кубанов А.А. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. - № 3 – С. 61 – 63. 2. Авиденко И.Н., Кубанов А.А. Эффективность применения ультрафиолетового излучения УФА – 1 диапазона (320 – 400 нм)у больных атопическим дерматитом. В сб.: Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2009; с.28 3. Алипов Н.В. Фототерапия при атопическом дерматите: современные возможности применения (обзор) // Дерматовенерология. – 2014. – С.518 – 521. 4. Альбанова, В.И. Атопический дерматит: учебное пособие/ В.И. Альбанова, А.Н. Пампура.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014.- 128с. 5. Асхаков М.С. Генетический фактор в развитии дерматозов // Вестник молодого ученого. – 2013. – №2 (4). – С. 59-61. 6. Бакулев А.Л., Платонова А.Н., Рассказов Я.А., Алипов Н.В. Клиническая эффективность комплексном лечении применения хронических УФА дерматозов 1-терапии // в Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - № 4. - С. 64-69. 7. Бакулев А.Л., Слесаренко Н.А., Платонова А.Н., Игонина И.А., Куляев К.А. Эффективность применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии 311 нм при атопическом дерматите у детей // Вести. Дерм. Венер. - 2010. - № 2. - С. 37-42. 40 8. Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита у детей. – Педиатрия – 2009 –том 27№2 - С. 125-129. 9. Бережная Н.М., Сепиашвили Р.И. Интерлейкины в патогенезе атопических аллергических заболеваний // Аллергология и иммунология. – 2014. - №3. – С. 169 – 175. 10.Бишарова А.С., Сормолотова И.Н. Инфекционные осложнения атопического дерматита // Лечащий врач. - 2011. - № 5. - С. 48-52. 11.Богадельникова А., Олисова О. Влияние селективной фототерапии узкого спектра 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных атопическим дерматитом // Врач. - 2007. - №2 – С.63 – 64. 12.Варламов Е.Е., Елисютина О.Г., Виноградова Т.В., Феденко Е.С., Пампура А.Н. Патогенетические особенности цитокинового профиля у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от возраста. Рос аллерголжурн 2016; 4-5: 37–42 13.Варламов Е.Е., Пампура А.Н., Сухоруков В.С. Значение цитокинов в патогенезе атопического дерматита // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2018. - №1. – С. 28 – 33. 14.Виноградова Т.В. и соавт.Современная оценка цитокинового статуса детей при атопическом дерматите //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2014. №1 15.ВладимировВ.В. // LesNouvellesEsthetiques (русскоеизд.). – 2003. - №2. – С.90-96. 41 16.Владимирова Е.В., Владимиров В.В. Фототерапия хронических дерматозов узкополосным 311 нм ультрафиолетовым излучением // Клинич. Дерм. Венер. - 2010. - № 3. - С. 82-86. 17.Волнухин В.А., Самсонов В.А. УФА-1 терапия локализованной склеродермии и других заболеваний, сопровождающихся склерозом кожи // Вестник дерматологии и венерологии. – 2013. - №5. – С 52.- 54. 18.Волошина М.А. Клинико - иммунологическая эффективность наружного лечения при атопическом дерматите. Дисс… канд. мед.наук. Томск. 2014. С.14. 19.Гималова Г.Ф., Карнуас А.С., Хуснутдинова Э.К. Молекулярногенетические аспекты атопического дерматита. - Медицинская генетика - 2012 - №12. – 19 с. 20.Горячева Т.А., Самсонов В.А., Надгериева О.В., Волнухин В.А. Клинические результаты узкополосной (311 нм) фототерапии больных атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. - №3.- С.22-25. 21.Елисютина О.Г., Феденко Е.С., Болдырева М.Н., Гудима Г.О. Особенности иммунного ответа и роль некоторых цитокинов при атопическом дерматите. Рос аллерголжурн2015; 22.Кетлинский С.А. Роль Т- хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета. Иммунология 2002; (2): с.71-79. 23.Комов О.П. и др. // Здравоохр. Белоруссии. – 1985. - № 2. – С.56 – 58. 42 24. Королева Т.В., Мурашкин Н.Н. Экспрессия генов при атопическом дерматите у детей // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2018 - №1 – С. 49 – 51. 25.Кубанова А.А., Кубанов А.А.,Карамова А.Э. Перспективы направления в терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. – 2017. № 5. – С. 34 – 46. 26.Кубанова А.А., Кубанов БогдановаЕ.В.Организация А.А., оказания Мелехина медицинской Л.Е., помощи по профилю «дерматовенерология» в Российской Федерации. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки, 2013—2015 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. №3, 2016 г. С. 12-28. 27.Мачарадзе, Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей / Д.Ш. Мачарадзе // Лечащий врач. – 2004. - №9. – С.74-78. 28. Мураховская Е.К. Фототерапия атопического дерматита УФА лучами 370 нм с учетом уровня антимикробных пептидов. Автореф. дис. …канд. мед.наук. – Москва. – 2014. 29.Мурашкин Н.Н., Материкин А.И., Амбарчан Э.Т. Современные представленияо патогенезе и преинципах наружной терапии атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2016. - №6. С. 584 – 589. 30. Монахов С.А., Корчажкина Н.Б., Олисова О.Ю.Узковолновая фототерапия 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом // 43 Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – С.25 – 27. 31. Павлова К.С. Уход за кожей как способ восстановления микробиома у больных атопическим дерматитом // Российский аллергологический журнал. – 2014. - №1. – С. 17-22. 32. Попова О.А. Роль вспомогательной базисной терапии в комплексном лечении атопического дерматита // Бюллетень медицинских интернет конференций. – 2014. - №4. – Т.4. – С. 361. 33.Петрищева И.В. Современные теории патогенеза атопического дерматита // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник – 2014. - №4. С.169 – 177. 34.Петрищева И.В., Цыбиков Н.Н., Фефелова Е.В. Динамика интерлейкинов при атопическом дерматите в период обострения и ремиссии // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник – 2014. - №4. С.101 – 104. 35.Платонова А.Н. Узкополосное средневолновое УФ – излучение в комплексном лечении детей, больных атопическим дерматитом // Автореф. дис. …канд. мед.наук. – Москва. – 2010. 36.Саликова Т.И. с соавт. Мутации в гене филаггрина как предрасполагающий фактор развития атопического дерматита. – Клиническая дерматология и венерология – 2010 - №3. - С.4 – 7. 37. Сергеев А.Ю., Караулов А.В., Ю.В. Сергеев. Иммунодерматология: иммунологические основы патогенеза главных воспалительных дерматозов человека // Иммунодерматология – 2003 - №3. – С.10 – 23. 44 38.Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике наружной терапии: рекомендации для врачей / Ю.В. Сергеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина для всех, 2002. – 183с. 39.Силков А.Н., Ковалевская-Кучерявенко Т.В., Фалалеева С.А. Сывороточные уровни цитокинов и их продукция мононуклеарными клетками периферической крови у больных атопическим дерматитом. – Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Новосибирск, 2012. - № 3 (85). Часть 2. – С 17. 40. Талыбова А.М. Ближайшие и отдаленные результаты фототерапии средневолновым ультрафиолетовым излучением 311 нм с учетом изучения иммунного статуса и морфофункционального состояния кожи больных псориазом: автореф. дис. …канд. мед.наук: 14.02.10/ ТабыловаАлияМамед Паша Кызы.- Москва,2011 – 17с5-179. 41.Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. 2015./ Д.В. Прошутинская, В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская и др. [Электронный ресус]. - Режим доступа: http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/bolezni-kozhi-ipridatkovkozhi/atopicheskiy_dermatit 42.Чистова, И.Я. Роль атопии в формировании профессиональных аллергодерматозов: автореф. дис. …канд. мед.наук: 14.02.04/ Чистова Илона Ярославовна.- Москва, 2013- 17 с. 43.Чеботарёв В.В., Асхаков М.С. Дерматовенерология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 680 с 44.Ярилин, А.А. Иммунология : учебник / А.А. Ярилин – М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. – 752 с. 45 45. Al Shobaili HA. The impact of childhood atopic dermatitis on the patients’ family // Pediatr Dermatol. - 2010. - №27. - Р.618–623. 46.Bieber T. Atopic dermatitis 2.0: from the clinical phenotype to the molecular taxonomy and stratified medicine // Allergy. - 2012. - №67. – Р.1475-82. 47.Bin L, Leung DY. Genetic and epigenetic studies of atopic dermatitis // Allergy Asthma Clin Immunol. - 2016. – P.12-52 48.Boguniewicz M, Leung DYM. Atopic dermatitis: A disease of altered skinbarrier and immune dysregulation // Immunol Rev. - 2011. - № 242. – Р. 233-46. 49.Bradley M., Soderhall C., Luthman H. et al. Susceptibility loci for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13,15,17 and 18 in a Swedish population // Hum . Molec. Genet. – 2002. - Vol.11 – P.1539 – 1548. 50.Busse WW. The atopic march: Fact or folklore? Ann Allergy Asthma // Immunol. - 2018. - №120(2). – Р.116–8. 51.Chalmers JR, Schmitt J, Apfelbacher C, et al. Report from the third international consensus meeting to harmonise core outcome measures for atopic eczema/dermatitis clinical trials // Dermatol. – 2014. - №171(6). – Р.1318–25. 52.Chan IHY, Murrell DF Itch Management: physical approaches (UV phototherapy, acupuncture) // Curr Probl Dermatol. – 2016. - №50. – Р.54– 63. 53.Cyktor, J.C. Interleukin-10 and Immunity against Prokaryotic and Eukaryotic Intracellular Pathogens // Infection and immunity. – 2011.– V. 79, issue 8. – P. 2964-2973. 46 54.Cytokine producing dendritic cells in the pathogenesis of inflammatory skin diseases / L.M. Johnson-Huang [et al.] // J. Clin. Immunol. – 2009. – Vol. 29, № 3. – Р. 247-256. 55.Cookson W.O.C.M., Ubhi B., Lawrence R. et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci // Nature Genet. – 2001. – Vol. 27. – P. 372-373. 56.Danso MO, van Drongelen V, Mulder A, van Esch J, Scott H, van Smeden J, El Ghalbzouri A, Bouwstra JA. TNF-α and Th2 cytokines induce atopic dermatitis-like features on epidermal differentiation proteins and stratum corneum lipids in human skin equivalents // Invest Dermatol. - 2014. – Vol.134. – P.1941–1950. 57.Darne S, Leech SN, Taylor AE. Narrowband ultraviolet B phototherapy in children with moderate-to-severe eczema: a comparative cohort study // Dermatol. – 2014. – Vol.170. - P.150-156. 58.Duthie M.S., Kimber I.,Norval M. // Dermatol. – 1999 – Vol. 140. - N 6. – P.995 -1009. 59.Elias P.M. et al. Pathogenic mechanisms in atopic dermatitis// J. Invest. Dermatol. – 2008. – Vol. 128(5). – P.1067 – 1070. 60.Ermers, MJ, Hoebee, B, Hodemaekers, IL-13 genetic polymorphism identifies children with late wheezing after respiratory syncytial virus infection // Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2007. - Vol.119. – P.1086–1091. 61.Fernandez-Guarino M, Aboin-Gonzalez S, Barchino L, Velazquez D, Arsuaga C, Lazaro P. Treatment of moderate and severe adult chronic atopic dermatitis with narrow-band UVB and the combination of narrow- 47 band UVB/UVA phototherapy. // Dermatol Ther. – 2016. - № 29(1). Р. 19– 23 62.Furue M., Chiba T., Tsuji G., Ulzii D., Kido-Nakahara M., Nakahara T., Kadono T. Atopic dermatitis: Immune deviation, barrier dysfunction, IgE autoreactivity and new therapies // Allergol. Int. – 2017. – Vol.66. – P.398– 403. 63.Furue M., Takahara M., Nakahara T., Uchi H. Role of AhR/ARNT system in skin homeostasis // Arch. Dermatol. Res. - 2014. – Vol.306. – P.769–779. 64.Garritsen F.M., Brouwer M.W., Limpens J., Spuls P.I. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: An updated systematic review with implications for practice and research // Dermatol. – 2014. – Vol.170. – P.501–513. 65. Gell PGH, Coombs RRA. Clinical aspects of immunotherapy. Ed. F.A. Davies. Philadelphia, 1964 66.George S.A., Bilsland D.J., Johnson B.E., Ferguson J. Narrow-band (TL-01) UVB airconditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis // Dermatol. - 1993. – Vol.128(1). – P.49-56. 67.Gour N, Wills-Karp M. IL-4 and IL-13 signaling in allergic airway disease // Cytokine. – 2015. – Vol.75(1). P.68–78. 68.Grewe M., Gyufko K., Krutmann J. Interleukin – 10 production by cultured hu – man keratinocytes: regulation by ultraviolet B and ultraviolet A1 radiation // J Invest Dermatol. – 1995. - Vol.104(1). P.3 – 6. 69.Grundmann S.A., Beissert S. Modern aspects of phototherapy for atopic dermatitis // J Allergy (Cario). – 2012. – Vol.2012. – P.1211797. 70.Gupta A, Avci P, Dai T, Huang YY, Hamblin MR. Ultraviolet radiation in wound care: sterilization and stimulation // Adv Wound Care. – 2013 Vol.2(8). – P.422–437. 48 71.Hilgenberg, E, Shen, P, Dang, Interleukin-10-producing B cells and the regulation of immunity. Current Topics in Microbiology and Immunology // 2014. – Vol.38. – P.69–92. 72.Hon, KL, Leung, AK, Barankin, Barrier repair therapy in atopic dermatitis: An overview // American Journal of Clinical Dermatology. – 2013. Vol.14. – P.389–399 73.Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbook MM. Physiochemical properties human reaginic antibody Presence unique immu-noglobulin as carier of reaginic activity // Immunol. – 1966. – Vol.97. – P.75–85. 74.Keratinocyte unresponsiveness towards interleukin – 10: lack of specific binding due deficient IL – 10 receptor 1 expression // Experimental dermatology. – 2003. – V. 12, issue 2. - P.137 – 144. 75.Kiyohara C., Tanaka K., Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic dermatitis // Allergol. Int. – 2008. – Vol. 57(1).- P.39-56. 76.Kuo I, Yoshida T, De Benedetto A, Beck LA. The cutaneous innate immune response in patients with atopic dermatitis // Allergy Clin Immunol. – 2013. – Vol.131.- P.266-78. 77.La Grutta S, Richiusa P, Pizzolanti G, Mattina A, Pajno GB, Citarrella R, et al. CD4(+)IL-13(+) cells in peripheral blood well correlates with the severity of atopic dermatitis in children // Allergy. – 2005. – Vol.60(3). – P.391–5. 78.Lacy K, Archer C, Wood N, et al. Association between a common IL10 distal promotor haplotype and IgE production in individuals with atopic dermatitis // Immunogenet. – 2009. – Vol.36. – P.213-6. 79.Lapolla W, Yentzer BA, Bagel J, Halvorson CR, Feldman SR. A review of phototherapy protocols for psoriasis treatment // Acad Dermatol. – 2011. – Vol.64(5).- P.936–949. 49 80.Lee Y.-A., Wahn U., Kehrt R. Et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21 // Nature Genetics.- 2000.- Vol. 26.P. 470-473. 81.Lesiak, A, Zakrzewski, M, Przybyłowska, K. Atopic dermatitis patients carrying G allele in -1082 G/A IL-10 polymorphism are predisposed to higher serum concentration of IL-10. Archives of Medical Science. – 2014. Vol.10.- P.1239–1243. 82.Lesiak A, Kuna P, Zakrzewski M, et al. Combined occurrence of filaggrin mutations and IL-10 or IL-13 polymorphisms predisposes to atopic dermatitis // Dermatol. – 2011. – Vol.20. – P.491–495. 83. Liang HE, Reinhardt RL, Bando JK, Sullivan BM, Ho IC, Locksley RM. Divergent expression patterns of IL-4 and IL-13 define unique functions in allergic immunity. Nat Immunol. - 2011. – Vol.13(1). – P.58–66. 84.Masuoka M., Shiraishi H., Ohta S., Suzuki S., Arima K., Aoki S., Toda S., Inagaki N., Kurihara Y., Hayashida S., et al. Periostin promotes chronic allergic inflammation in response to Th2 cytokines. // Clin. Investig. – 2012. – Vol.122. – P.2590–2600. 85.Marsh DG. Allergens // New York:Academic Press. – 1975. – P. 271–759. 86.May RD, Fung M. Strategies targeting the IL-4/IL-13 axes in disease // Cytokine. - 2015 Vol. 75(1). – P.89–116. 87. McAleer MA, Irvine AD. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease // Allergy ClinImmunol. – 2013. – Vol.131. – P.280-91. 88.Midelfart K. et al. //Dermatologica. -1985. - P. 95 – 98 89. Morizane S, Yamasaki K, KajitaAet al. TH2 cytokines increase kallikrein 7 expression and function in patients with atopic dermatitis // Allergy ClinImmunol. - 2012. – Vol.130. – P.259-61. 90. Moshkovits I, Karo-Atar D, Itan M, Reichman H, Rozenberg P, Morgenstern-Ben-Baruch N, et al. CD300f associates with IL-4 receptor 50 alpha and amplifies IL-4-induced immune cell responses // Proc Natl Acad Sci USA - 2015. – Vol.112(28). – P.8708–13. 91. Murai M., Tsuji G., Hashimoto-Hachiya A., Kawakami Y., Furue M., Mitoma C. An endogenous tryptophan photo-product, FICZ, is potentially involved in photo-aging by reducing TGF-β-regulated collagen homeostasis // Dermatol. Sci – 2018. – Vol.89. – P.19–26. 92. Musson R.E., Mullenders L.H., Smit N.P. Effects of arsenite and UVA – 1 radiation on calcineurin signaling // Mutat Res – 2012. – Vol.735(1 – 2). – P.32 – 38. 93. Nakahara T., Morimoto H., Murakami N., Furue M. Mechanistic insights into topical tacrolimus for the treatment of atopic dermatitis // Pediatr. Allergy Immunol – 2017. – Vol.10.1111. – P.12842. 94. Nexman P.N. Clinical Studie’s of Besnier’sPrurigo, Dissertation Copenhagen: Rosenkide and Bagger 1948. 95.New insights into atopic dermatitis / D.Y. Leung [et al.] // J. Clin. Invest. – 2004. – Vol. 113. – P. 651-657.– Р. 441-446. 96.Newman JP, Wang GY, Arima K, Guan SP, Waters MR, Cavenee WK, et al. Interleukin-13 receptor alpha 2 cooperates with EGFRvIII signaling to promote glioblastoma multiforme. Nat Commun. – 2017. - №8(1). – Р.1913. 97. Omori-Miyake M, Yamashita M, Tsunemi Y, Kawashima M, Yagi J. In vitro assessment of IL-4- or IL-13-mediated changes in the structural components of keratinocytes in mice and humans // Invest Dermatol. - 2014 - №134. – P.1342–1350. 98.Ong PY, Leung DY. Immune dysregulation in atopic dermatitis // Curr Allergy Asthma Rep. - 2006 Vol.6. – P.384-9. 51 99.Palmer C.N. Common loss of function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis // Nat. Genet. – 2006. – Vol. 38. 100. Paradowska-Gorycka, A, Trefler, J, Maciejewska-Stelmach, J. Interleukin-10 gene promoter polymorphism in Polish rheumatoid arthritis patients. International Journal of Immunogenetics. – 2010. - Vol.37. – P.225–231. 101. Patrizi A, Raone B, Ravaioli GM. Management of atopic dermatitis: safety and efficacy of phototherapy // Clin Cosmet Investig Dermatol. – 2010. - № 8. – Р. 511–520. 102. Paul WE. History of interleukin-4 // Cytokine. – 2015. – Vol.75(1):3– 7. 103. Perkins C, Wills-Karp M, Finkelman FD. IL-4 induces IL-13- independent allergic airway inflammation // Allergy Clin Immunol. 2006. – Vol.118(2). – P.410–9. 104. Rodenbeck DL, Silverberg JI, Silverberg NB. Phototherapy for atopic dermatitis // Clin Dermatol. – 2016. № 34(5). – Р. 607–613. 105. Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, et al. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic review // Allergy Clin Immunol. - 2014. Vol.133(2). – P.429–38. 106. Sabat R., Grutz,K. Warszawska et al. // Cytokine and growth factor reviews. – 2010. – V. 21, issue 5. – P. 331-344. 107. Saeki H, Nakahara T, Tanaka A, et al. Clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2016 //Dermatol. – 2016. – Vol.43. – P.1117-1145 108. Saurat J-H. Eczema in primary immune-defficiencies: clues to the pathogenesis of atopic dermatitis with special reference to the WiskottAedrich syndrome // Acta Derm Venerol 1985. - Vol. 114. – P.125-8. 52 109. Shang H., Cao X.L., Wan Y.J., Meng J. Guo L.H. IL-4 Gene Polymorphism May Contribute to an Increased Risk of Atopic Dermatitis in Children. Dis Markers 2016; 110. Shin HD, Park BL, Kim LH, Kim JS, Kim JW. Interleukin-10 haplotype associated with total serum IgE in atopic dermatitis patients // Allergy – 2005. – Vol.60. – P.1146–1151. 111. Shintani Y, Yasuda Y, Kobayashi K, Maeda A, Morita A. Narrowband ultraviolet B radiation suppresses contact hypersensitivity // Photodermatol Photoimmunol Photomed – 2008. – Vol.24(1). – P.32–37. 112. Schmitt J, Langan S, Deckert S, et al. Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: a systematic review and recommendation // Allergy Clin Immunol – 2013. – Vol.132. – P.1337-1347. 113. Schweintzger N, Gruber-Wackernagel A, Reginato E, Bambach I, Quehenberger F, Byrne SN, Wolf P. Levels and function of regulatory T cells in patients with polymorphic light eruption: relation to photohardening // Dermatol - 2015. – Vol.173(2). – P.519–526. 114. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents // Am Acad Dermatol – 2014. – Vol.71(2). – P.327–49. 115. Simon D, Straumann A, Schoepfer AM, Simon HU. Current concepts in eosinophilic esophagitis //A llergo J Int - 2017/ - Vol.26(7). P.258–66. 116. Slattery MJ, Essex MJ, Paletz EM et al. Depression, anxiety,and dermatologic quality of life in adolescents withatopic dermatitis // Allergy ClinImmunol - 2011. – Vol.128. – P.668-71. 117. Smit N., Musson R., Romijn F. et al. Effects of ultraviolet A-1 radiation on calcineurin activity and cytokine production in (skin) cell cultures // PhotochemPhotobiol – 2010. – Vol.86(2). – P.360 – 366. 53 118. Sohn M.N., Song J.S., Kim K.W. et al. Assotiation of interleukin – 10 gene promoter polymorphism in children with atopic dermatitis // J. Pediatr. – 2007. – Vol. 150 (1). – P. 106 – 106. 119. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march // Allergy Clin Immunol – 2003. Vol.112. - P.118–27. 120. Takei K., Mitoma C., Hashimoto-Hachiya A., Uchi H., Takahara M., Tsuji G., Kido-Nakahara M., Nakahara T., Furue M. Antioxidant soybean tar Glyteer rescues T-helper-mediated downregulation of filaggrin expression via aryl hydrocarbon receptor // Dermatol – 2015. – Vol.42. – P.71–80. 121. Tanaka K, Sugiura H, Uehara M, et al. Lack of association between atopic eczema and genetic variants of interleukin-4 receptor R alpha chain gene: heterogeneity of genetic backgrounds on immunoglobulin E production in atopic eczema patients // Clin Exp Allergy - 2001. – Vol. – 31. – P. 1522-7. 122. Tsuji G., Takahara M., Uchi H., Matsuda T., Chiba T., Takeuchi S., Yasukawa F., Moroi Y., Furue M. Identification of ketoconazole as an AhRNrf2 activator in cultured human keratinocytes: The basis of its antiinflammatory effect // Investig. Dermatol – 2012. – Vol.1. – P.59–68. 123. Tsuji G., Hashimoto-Hachiya A., Kiyomatsu-Oda M., Takemura M., Ohno F., Ito T., Morino-Koga S., Mitoma C., Nakahara T., Uchi H., et al. Aryl hydrocarbon receptor activation restores filaggrin expression via OVOL1 in atopic dermatitis // Cell Death Dis – 2017. – Vol.8. – P.2931. 124. Tzaneva S, Kittler H, Holzer G, Reljic D, Weber M, Honigsmann H et al 5-Methoxypsoralen plus ultraviolet (UV) A is superior to medium-dose UVA1 in the treatment of severe atopic dermatitis: a randomized crossover trial. Br J Dermatol. – 2010. - 162(3). – P.655–660. 54 125. Van der Schaft J, Politiek K, van den Reek JM, et al. Drug survival for ciclosporin A in a long-term daily practice cohort of adult patients with atopic dermatitis // Dermatol – 2015. – Vol.172(6). – P.1621–7. 126. Vangipuram R, Feldman SR. Ultraviolet phototherapy for cutaneous diseases: a concise review. Oral Dis.2015;22(4):253–259. 127. Von Kobyletzki G. et al. Circulating activation markers of severe atopic dermatitis following ultraviolet A1 cold light phototherapy: eosinophil cationic protein, soluble interleukin-2 receptor and soluble interleukin-4 receptor // Dermatol 1999. – Vol.140(5). – P.966-968. 128. Von Kobyletzki LB, Thomas KS, Schmitt J, et al. What factors are important to patients when assessing treatment response: an international cross-sectional survey // Acta Derm Venereol. – 2017. - № 97. – P.86-90. 129. Wei Q, Sha Y, Bhattacharya A, Abdel Fattah E, Bonilla D, Jyothula SS, et al. Regulation of IL-4 receptor signaling by STUB1 in lung inflammation // Respir Crit Care Med. - 2014. – Vol.189(1). – P.16–29. 130. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016. 131. Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment // Allergy – 2008. - Vol63. – P.742-750. 132. Wynn TA. IL-13 effector functions // Annu Rev Immunol. – 2003. - Vol.21. – P.425–56. 133. Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic dermatitis // Allergy ClinImmunol. – 2013. – Vol.131. – P.428-33. 134. Yoshimura-Mishima M., Akamatsu H., Namura S., Horio T. // J. Dermatol. Ski. – 1999. – Vol. 19, N 1. – P. 31 – 36. 55 56
