Экстракорпоральные методы лечения в интенсивной терапии. Что нового

Российский Сепсис Форум
Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Экстракорпоральные методы лечения в
интенсивной терапии.
Что нового?
Кулабухов В.В.
История ЭМЛ
• 1900 – обмен цельной крови
• 1940 – гемодиализ
• 1960 – гемосорбция
• 1970 – 1976 Burton гемофильтрация.
• 1977 Kramer разработал технику продленной артериовенозной гемофильтрации (CAVH)
• 1970 – плазмообмен
• 1980 – плазмосорбция, двойная фильтрация
• 1990 - цитаферез
Острая почечная
недостаточность в ОРИТ
Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, Multicenter Study
BEST Kidney Investigators
Причины ОПН:
Септический шок – 47,5%
Хирургия – 34,3%
Кардиогенный шок – 26,9%
Гиповолемия – 25,6%
Действие препаратов -19%
Гепаторенальный с-м – 5,9%
Другие – 14,8%
Наибольший риск развития ОПН:
ИВЛ – OR 2,11
Вазопрессоры – OR 1,95
Основные типы ПЗТ:
CRRT – 80%
IHD – 16,9%
Общая смертность пациентов с ОПН составила 60%!
JAMA. 2005;294(7):813-818.
Эволюция методов
http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/
Эволюция методов
http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/
Эволюция методов
http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/
Эволюция методов
http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/
Эволюция методов
http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/
Синдромы критических
состояний
• острой дыхательной недостаточности
• расстройств водно- электролитного баланса
• расстройств кислотно- основного состояния
• системного воспалительного ответа
• энцефалопатии и кома
• шок и полиорганная недостаточность
• расстройств гемостаза (коагулопатии и ДВС)
• острая почечная недостаточность
• печёночная недостаточность
• нарушения метаболизма
Первая страница статьи Джона Абеля и соавт.
«Удаление плазмы с возвратом клеток (плазмаферез)»,
напечатанной в 5 томе Journal Pharmacology and
Experimental Therapy за 1913-1914 гг. (стр.625).
"Русский врач" № 18, 1914 год
"К вопросу о
промывании крови
вне организма и о
жизненной стойкости
красных кровяных
шариков»
В.А.Юревич и
Н.К.Розенберг
Русский врач. – 1914. – Т.13, №18. – С. 637 – 639.
Honore PM, Joannes-Boyau O, Merson L, Boer W,
Piette V, Galloy AC, Janvier G
«The big bang of hemofiltration:
the beginning of a new era in the third
millennium for extra-corporeal blood
purification!»
Int J Artif Organs. 2006 Jul;29(7):649-59.
Применение детоксикации в ОРИТ
ü В обобщенных данных из 16 исследований (827
пациентов), «очистки» крови была связана с более
низкой смертностью, чем обычное лечение (отношение
рисков 0,69; р <0,00001)
ü Восемь исследований (588 пациентов) показало снижение
28-дневный летальности (RR 0.80, р = 0,01).
ü Шесть исследований (262 пациентов) показало снижение
госпитальной летальности (ОР 0,56, р<0,0001).
ü Применение гемоперфузия приводит к снижению
летальности (ОР 0,64, р <0,00001)
ü Гемофильтрации в сочетании с гемоперфузией связано с
более низким риском летальности (ОР 0,70; р <0,0001)
Факторы риска развития ОПН
16
Предотвращение развития ОПН
17
Предотвращение развития ОПН
18
•
Рекомендуется коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов,
т.к. гиперонкотические растворы (ГЭК, декстраны) могут
индуцировать или усугублять ОПН.
•
Диуретики использовать для теста почечной функции после
адекватной нагрузки жидкостью. Прекратить введение при
отсутствии или недостаточном ответе, т.к. диуретики не влияют на
восстановление почечной функции и смертность.
•
Гипотонию коррегировать как можно быстрее до целевых значений
АДср. ≥ 65 мм рт.ст. у пациентов с шоком.
•
Нутритивное обеспечение белком до 2 г/кг/сут .
– 1,1-2,5 г/кг/сут при CVVH, 1,1-1.2 г/кг/сут IRRT
Am J Respir Crit Care Med , 2010
Классификация AKIN
(Acute KIdney iNjury) 2006 год
• 1 ст. - прирост креатинина в 1,5 раза,
• или креатинин 265 мкм/л,
• или олигурия <0,5 мл/кг/час 6 часов
• 2 ст. - прирост креатинина в 2 раза
• или олигурия <0,5 мл/кг/час 12 часов
• 3 ст. - креатинин равен/ выше 354 мкм/л,
• или прирост креатинина в 3 раза
• или анурия < 0,3 мл/кг/час 24 часа
20
20
Показания к ЭМЛ
Почечные:
• Необструктивная олигурия/ анурия;
• Жизненно угрожающие электролитные
нарушения;
• Метаболический ацидоз;
• Объемная перегрузка;
• Прогрессирующая азотемия;
• Клинические проявления уремии.
Показания к ЭМЛ
Внепочечные:
• Септический шок;
• Острое легочное повреждение/респираторный дистресссиндром (ОЛП/ ОРДС) или его высокий риск при
потребности
в массивной гемотансфузии;
• Острое церебральное повреждение с отеком мозга;
• Хроническая сердечная недостаточность с диуретикрефрактерными отеками (кардиоренальный синдром 1-2 типа);
• Рабдомиолиз, тяжелые ожоги;
• Острый панкреатит;
• Тяжелые диснатриемии;
• Экзогенные интоксикации/передозировка медикаментов;
• Tumor-lysis syndrome, раковая кахексия;
• Терморегуляция (злокачественная гипертермия).
Когда начинать?
Какой метод?
Антикоагуляция?
Какой режим?
Когда заканчивать?
23
Когда начинать?
Какой метод?
Антикоагуляция?
Какой режим?
Когда заканчивать?
24
Гемодиализ HD
Плазмообмен TRE
Ультрафильтрация UF
Гемофильтрация HF
Гемодиафильтрация
HDF
Гемосорбция
MARS
ECMO
CPFA
25
Терапия тяжёлого сепсиса/
септического шока
Стабилизация
гемодинамики
Инфузионная
терапия
Вазоактивные
препараты
Коррекция и
протезирование
органной дисфункции
Контроль
инфекции
M.O.S.T.
Санация очагов
инфекции
Антибактериальная
терапия
Размер эндогенных
токсических субстанций
100 тыс.
50 тыс.
Иммуноглобулины (от 70 000)
Альбумин (50 000 – 60 000)
Интерлейкины (17 000 – 45 000)
Капиллярная
мембрана
TNF-α (17 000)
Продукты цитолиза
Свободный гемоглобин
Миоглобин
5 тыс.
β2-микроглобулин (11 800)
Инулин (5 200)
Витамин B12 (1 355)
Фосфаты
500
Глюкоза (180)
Креатинин
Мол.масса
Мочевина (60)
Клеточная
мембрана
Механизмы воздействия
Диффузия
Конвекция
Диффузия+
конвекция
СЕПСИС – состояние
эндотоксикоза
Hoffmann JN, Werdan K, Hartl
WH, Jochum M, Faist E,
Inthorn D.
Hemofiltrate from patients with
severe sepsis and depressed
left ventricular contractility
contains cardiotoxic
compounds
Shock 1999;12:174-180.
Grootendorst AF, van Bommel
EF, van Leengoed LA, et al.
Infusion of ultrafiltrate from
endotoxemic pigs depresses
myocardial performance in
normal pigs
Crit Care 1993;8:161-169
Введение ультрафильтрата
больных сепсисом
приводит к острой
сердечно-сосудистой
недостаточности и гибели
подопытных животных
Механизм продлённой заместительной
почечной терапии по Ronco C.
30
Ronco C. et al.// Artif. Organs, 2003, 27
Продлённая вено- венозная
гемофильтрация и гемодиафильтрация
§ Компонент интенсивной терапии
§ Поддержание жидкостного баланса и
экстракорпоральное очищение крови
§ Преимущественно продлённая веновенозная гемофильтрация
(ультрагемофильтрация)
§ Продолжительность процедуры
определяется клиническими и, в меньшей
степени, лабораторными показателями
§ Объёмы замещения 35-80 мл/кг
§ Практически нет противопоказаний
§ Ограничения: удаление растворимых
веществ массой менее 50 000 D
THE LANCET • Vol 356 • July 1, 2000.
Влияние объёма фильтрации на
выживаемость
45 мл/кг/час 35 мл/кг/час 20 мл/кг/час Ronco et al, Lancet, 2000
33
Сравнение pulse-CVVHF и CVVHF
«Sepsis 2010», Paris
CVVHF
35 мл/кг/час
pulse-CVVHF
60 мл/кг/час- 12 часов,
далее 35 мл/кг/час
34
Потери нутриентов при
проведении CVVH
Потери при CVVH/24 часа
Хром
25 мкмоль
Медь
0,41 мг
Селен
110 мкг
Витамин В1
4,1 мг
Витамин С
10 мг
Аминокислоты и белки
Глюкоза (при проведении замещения р-ми
без глюкозы)
10-20 г
60 г
Обеспечение гиперкалорическим питанием и
микронутриентами!
multiPlus
– раствор с бикарбонатным буфером для непрерывной
заместительной почечной терапии,
(концентрация фосфата (1 ммоль/л)
Динамика рHv при проведении CVVHD
рН вена
7,4 7,2 7 6,8 1 2 3 4 5 Время, ч
multiPlus
HF-42
6 7 Рекомендации по
антикоагулянтной терапии
• Если риск кровотечения не повышен –
нефракционированный гепарин.
• Если есть возможность, предпочтительно
применение цитрата.
• Если риск кровотечения повышен, антикоагуляция
цитратом рекомендуется.
• ППЗТ без антикоагулянтов возможна, когда имеет
место коагулопатия.
• Если имеется повышенная тенденция к
тромбированию фильтра или контура, необходимо
увеличить предилюцию.
Oudemans-van Straaten, Intensive Care Medicine 2006
Основные локусы
тромбообразования в контуре
гемопроцессора
• Гемофильтр (мембрана)
• Венозная воздушная ловушка
Цитратная антикоагуляция
•
Высокая степень безопасности
проведения антикоагуляции
•
Интегрированная в аппарат
система подачи кальция помогает
оператору поддерживать
требуемый баланс Ca.
•
Объем введенного цитрата и
кальция автоматически
учитывается аппаратом в общем
балансе жидкостей.
•
Встроенная система безопасности
автоматически ограничивает
подачу цитрата и кальция в случае
остановки аппарата.
•
Понятный интерфейс с
графическими подсказками и
инструкциями для оператора.
Дополнительные эффекты
продлённой заместительной почечной
терапии
✓ Контроль водно–электролитного и
осмолярного гомеостаза во всех секторах
✓ Регрессия интерстициального отека
✓ Массивное удаление широкого спектра
патогенных субстратов
✓ Коррекция нарушений кислотно- основного
состояния
✓ Коррекция гипертермии
40
40
Молекулярный вес удаляемых
веществ
LPS
Особенности строения стенок грамотрицательных бактерий
C P F A
(coupled plasma filtration adsorption)
2006
Принцип метода CPFA
Спектр удаляемых веществ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Interleukin 1b
Interleukin 5
Interleukin 6
Interleukin 7
Interleukin 8
Interleukin 10(?)
Interleukin 12p70
Interleukin 16
Interleukin 18
n
n
n
n
n
n
n
Macrophage inflammatory protein-a
(MIP-a)
Macrophage inflammatory protein-b
(MIP-b)
Tumor necrosis factor-aTNF-a
Monocyte chemotactic protein
(MCP-1)
RANTES
Epithelial neutrophil activating
peptide 78 (ENA-78)
Angiogenin
Показания к CPFA
• Тяжёлый сепсис и септический шок
• Печёночная недостаточность
• Гемолиз
Альтернатива?
Ultraflux EMiC 2
Особенности
Проницаемость мембраны до 40 кДа
Увеличение клиренса «средних» молекул
Новая концепция плазмасепарации
Материал
мембраны
Сополимер
этиленового
спирта
Модель
Полые капилляры
Толщина
Максимальное
Размер поры
мембраны
ТМД
мкм
мкм
EC-1A
0.008
EC-2A
0.010
EC-3A
EC-4A
40
0.020
0.030
Не более
250 мм рт.ст.
Селективная плазмасепарация
Evaclio
• Промежуточный размер пор и
проницаемость между диализаторами
и традиционной плазмасепарацией.
• Четыре различных типа
проницаемости.
• Размеры пор мембран: 0.008～0.03µm
Селективная плазмасепарация
Evaclio
• Размер молекул удаляемых компонентов
плазмы – до 100 кДа.
• Меньше потери высокомолекулярных
соединений!
• Уменьшение объемов
плазмозаменителей!
• Высокообъемный селективный
плазмообмен!
Преимущества селективной
плазмасепарации
1. Сохранение плазменных факторов
коагуляции.
2. Снижение объема замещения,
зависящее от коэффициента
просеивания альбумина.
3. Т.к. сохраняется необходимый
уровень альбумина плазмы, стал
возможным больший объем терапии.
52
Молекулярный вес факторов
коагуляции
Молекулярный вес (Да)
Период
полураспада
340.000
3-4 дня
72.000
3 дня
330.000
15-30 дней
48.000
4-5 часов
1.000.000-2.000.000
10-12 часов
Ⅰ
Fibrinogen
Ⅱ
Prothrombin
Ⅲ
Thromboplastin ( tissue )
Ⅳ
Ca2+
Ⅴ
Labie factor
Ⅶ
Stable factor
Ⅷ
Antihemophilic globulin
Ⅸ
Christmas factor
57.000
18-24 часов
Ⅹ
Stuart-Prower factor
59.000
24-36 часов
ⅩⅠ
Plasma thromboplastin antecedent
160.000
2-3 дня
ⅩⅡ
Hageman factor
80.000
2 дня
ⅩⅢ
Fibrin stabilizing factor
320.000
11-12 дней
Prekallikrein
88.000
35 часов
Kininogen
120.000
6 дней
Plasminogen
92.000
2-2.5 дня
Клиническая эффективность и
безопасность у пациентов с
ожоговой травмой
Показания к применению
Evaclio
•
Печеночная недостаточность
•
Сепсис
•
Ожоги
•
Рабдомиолиз
•
Синдром позиционного сдавления
•
Лекарственные отравления
•
Множественная миелома (Бенс-Джонса)
Применение при рабдомиолизе
Myoglobin clearance by super high-flux
hemofiltration in a case of severe
rhabdomyolysis: a case report (Critical Care
April 2005 Vol 9 No 2 Naka et al.).
В 5 раз выше коэффициент
просеивания для миоглобина по
сравнению с гемофильтрацией!
Эффективность селективного
плазмообмена у пациентов с печеночной
недостаточностью
Клинический случай
Диагноз: первичный склерозирующий холангит, вторичный билиарный цирроз печени.
Осложнения: портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, желтуха смешанного генеза.
Тяжелый сепсис. Гнойных холангит. Двусторонняя нозокомиальная полисегментарная пневмония.
EC-2C
CVVHDF
TPE
EC-2C
Эффекты липополисахарида
Эффекты липополисахарида
Alteco® LPS Adsorber
Место LPS адсорбции в терапии
сепсиса
Снижение степени полиорганноий дисфункции
в зависимости от времени начала процедуры
ЛПС сорбции
Цитокиновая сорбция
•Предотвращает либо
прерывает развитие
«цитокинового
шторма» при любых
воспалительных
реакциях!
•Снижение уровня
основных цитокинов
на 30-50%!
64
Molecular weight
Гемодиализ
Традиционный
плазмаферез
Селективный
плазмообмен
EMiC 2
Гемосорбция
0
101
102
103
104
105
Клетки
крови
ЛПНП
IgM
IgA, IgG
Миоглобин
Альбумин
Субстанции
Антибиотики
Мочевина
Креатинин
Билирубин
Спектр воздействия методик
106
Ultraflux AV
PlasmaFlux PSu
EVACLIO
EMiC 2
Адсорбер
Выбор ЭМЛ
LPS TPE CVVHD CVVHF CPFA sTPE сорбция Интоксикаця
продуктами
некроза
Острая
печёночная
недостаточность
Острая почечная
недостаточность
Сепсис
гр -
Э М Л
Перспективы
(или что нам делать даьше…)
• Категория пациентов
• Длительность и кратность процедуры
• Сроки начала терапии
• Сорбенты с новыми свойствами
• Сочетанная терапия (MOST)
• Измерение LPS “point-to-care”
• Создание протоколов