ПАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Кузнецов А.В. Виды поражений плечевого сплетения • Травматические повреждения. • Синдром верхней грудной апертуры. • Опухоли. • Лучевая плексопатия. Эпидемиология поражений плечевого сплетения 60 60 40 1 Травма (надключичный отдел) 80 2 Травма (подключичный отдел) 3 Акушерский паралич 450 200 4 СВГА 5 Опухоли 6 Лучевая плексопатия ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ • III место среди травм периферической нервной системы • Инвалидность достигает 75% • 80% - молодые люди (20-45 лет) • Мужчины страдают в 4 раза чаще • У 15% с угрожающими жизни травмами (головы, грудной клетки, внутренних органов) • 50% имеют переломы трубчатых костей • Подключичная и подмышечная артерии страдают в 510% случаев при надключичных поражениях, в 10-20% - при подключичных ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ 60-85% СЕГМЕНТАРНАЯ ИННЕРВАЦИЯ Задний чувствительный корешочек Передний двигательный корешочек СЕГМЕНТАРНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ СЕГМЕНТАРНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ C5 C6 C7 C8 T1 Схема строения плечевого сплетения (краниальный вариант). 1) Верхний первичный ствол. 2) Средний первичный ствол. 3) Нижний первичный ствол. 4) Задний вторичный пучок. 5) Латеральный вторичный пучок. 6) Медиальный вторичный пучок. 7) Короткие ветви плечевого сплетения. Краниальный вариант 64% Каудальный вариант 36% Синтопические отношения области выхода нервных корешков из спинного мозга Корешок Внутренний ориентир Наружный ориентир С5 М/п диск С3-С4, верхняя часть тела С4 Верхушка остистого отростка С3 С6 Нижняя половина тела С4 позвонка, м/п диск С4-С5 Область между верхушками остистых отростков С3, С4 С7 Тело С5 позвонка Область между верхушками остистых отростков С4, С5 С8 М/п диск С5-С6, верхняя часть тела С6 Верхушка остистого отростка С5 Тh1 Нижняя часть тела С6 позвонка, м/п диск С6-С7 Верхушка остистого отростка С6 КРАНИАЛЬНЫЙ ТИП 41-67% КАУДАЛЬНЫЙ ТИП 9-45% ВАРИАНТЫ НАПРАВЛЕНИЯ ТРАКЦИИ ПЕРВИЧНЫЕ СТВОЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Верхний ствол Средний ствол Нижний ствол ВТОРИЧНЫЕ ПУЧКИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Латеральный пучок Задний пучок Медиальный пучок С5 ТЫЛЬНЫЙ НЕРВ ЛОПАТКИ C5 , С6 , С7 ДЛИННЫЙ ГРУДНОЙ НЕРВ 7 дорзальный нерв лопатки 8 длинный грудной нерв 4 нервы к средней и задней лестничным мышцам 5 нервы к передней лестничной мышце C5 , С6 НАДЛОПАТОЧНЫЙ НЕРВ С3 , С4 , С5 С3 , С4 , С5 ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ N,thoracodorsalis C6-C8 ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ С5, С6, С7 С8 Т1 БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА С5-С6, задний ствол, подлопаточный нерв ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА Подмышечный нерв ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА ЗОНЫ МЫШЕЧНОЙ ИННЕРВАЦИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА 1) m. Coracobrachialis C5-C7 2) m. Biceps C5-C6 3) m. Brachialis C5-C6 КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ НЕРВ КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ НЕРВ (зоны кожной иннервации) C6-T1 C6-T1 Зоны кожной иннервации СРЕДИННОГО НЕРВА ЗОНЫ МЫШЕЧНОЙ ИННЕРВАЦИИ СРЕДИННОГО НЕРВА C8-T1 ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА ЗОНЫ МЫШЕЧНОЙ ИННЕРВАЦИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА СРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА ПЕРЕДНЯЯ ЛЕСТНИЧНАЯ МЫШЦА СТВОЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА ЗВЁЗДЧАТЫЙ ГАНГЛИЙ НАДПЛЕВРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ БУГОРОК ЛИСФРАНКА ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ «УЗКИЕ» МЕСТА» МЕЖЛЕСТНИЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК КЛЮЧИЧНОРЁБЕРНЫЙ ПРОМЕЖУТОК СУХОЖИЛИЕ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ 1. ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ 2. ВЕРХНИЙ ПАРАЛИЧ ТИПА ДЮШЕННА-ЭРБА 3. НИЖНИЙ ПАРАЛИЧ ТИПА ДЕЖЕРИН-КЛЮМПКЕ ПО МЕХАНИЗМУ ТРАВМЫ I. ТРАКЦИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ II. КОМПРЕССИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ Классификация травматических повреждений плечевого сплетения (Leffert, 1988) I. Закрытые повреждения плечевого сплетения: 1) надключичные повреждения а) преганглионарные б) постганглионарные 2) подключичные повреждения 3) смешанные повреждения. II. Открытые повреждения плечевого сплетения. III. Акушерский паралич. КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ (Seddon, 1942) • Нейропраксия (временное нарушение проводимости, при котором главным образом страдают миелиновые оболочки) • Аксонотмезис (тяжесть повреждения обуславливает вторичное перерождение волокон в периферическом отрезке, но с сохранением соединительнотканной стромы нерва) • Нейротмезис (полный анатомический перерыв) Мышцы и иннервирующие их корешки. С5 – преим. подмышечный нерв – дельтовидная мышца С6 – преим. мышечно-кожный нерв – двуглавая мышца плеча С7 – преим. лучевой нерв – трехглавая мышца плеча С8 – преим. срединный нерв – поверх. и глуб. сгибатели пальцев Т1 – преим. локтевой нерв – внутренние мышцы кисти. R-графия с захватом I-х рёбер КОСТНАЯ МОЗОЛЬ НА МЕСТЕ ПЕРЕЛОМА I-го РЕБРА Миелография при преганглионарном повреждении плечевого сплетения ОЦЕНКА КОРРЕЛЯЦИИ МИЕЛОГРАФИЧЕСКИХ НАХОДОК С ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМИ ДАННЫМИ (Nagano, 1989) • N -норма (возможно постганглионарное поражение) • А1-корешки и корешочки распознаются, но отличается от других непоражённых (50%) • А2-корешок виден, но облитерирована верхушка мешка корешка (70-80%) • А3-облитерация верхушки мешка корешка, корешок не виден (более 90%) • D-дефект вместо тени мешка корешка (82%) • М-травматическое псевдоменингоцеле (92%) МР-признаки травматического повреждения плечевого сплетения • Наличие травматического псевдоменингоцеле. • Уменьшение А-Р диаметра спинного мозга. • Увеличение диаметра и интенсивности сигнала от нервного ствола на протяжении. • Нарушение целостности фасцикулярного рисунка. • Увеличение интенсивности сигнала и нарушение структуры соседних мышц. Хирургические доступы к плечевому сплетению • 1. Вертикальный доступ (Григорович К.А.,1945; Егоров Б.Г.,1943; Лурье А.С.,1968) • 2. Поперечный доступ (Егоров Б.Г.,1943) • 3. Косой доступ (Narakas. 1978; Wrright, 1992 • 4. “Классический” доступ (Григорович К.А., 1945; Созон-Ярошевич А.Ю., 1945) • 5. Лоскутный внепроекционный доступ (Рихтер Г.А., 1952) • 6. Задне-боковой доступ (Оглезнев К.Я. 1983) • 7. Трансаксиллярный доступ (Roos, 1966; Акатов О.В., Оглезнев К.Я., 1986) • 8. Комбинированный доступ 1.Горизонтальный 3. Якубовича-Пуссепа 2.Вертикальный 4. Нижний доступ Рихтера Надключичный заднебоковой доступ Подключичный доступ Трансаксиллярный доступ Задний подлопаточный доступ Схема надключичного доступа Схема надключичного доступа Этапы заднего надлопаточного доступа Задачи хирургического лечения при травматической плексопатии • Восстановление сгибания в локтевом суставе • Восстановление отведения и наружной ротации плеча • Восстановление движений в лучезапястном суставе • Восстановление отведения и противопоставления большого пальца • Восстановление чувствительности Методы микрохирургических вмешательств • Невролиз (в т.ч. все виды декомпрессии) • Нейрорафия • Нейротрансплантация (использование нервоввставок) • Невротизация (межреберными, диафрагмальным, надключичными, С7 нервом противоположной стороны) Невротизация • Выполняется при авульсии корешков, формирующих плечевое сплетение, от спинного мозга. В первую очередь невротизация должна быть направлена на восстановление сгибания в локтевом суставе. Чаще всего используется подшивание межрёберных нервов III, IV, V к мышечнокожному нерву по методике, предложенной в 1976 году Ploncard. СТРОЕНИЕ НЕРВА (поперечный срез) Waller A. (1850) • Обнаружил явления дегенерации периферического нерва после перерезки ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВА • Waller (1852) установил, что регенерация нервных волокон происходит за счёт вырастания их из центрального отрезка нерва и последующего роста в перерождённом периферическом отрезке. ДЕГЕНЕРАЦИЯ И РЕГЕНЕРАЦИЯ НЕРВА ЭПИНЕВРАЛЬНЫЙ ШОВ ПЕРИНЕВРАЛЬНЫЙ ШОВ И АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПУЧКОВ Результаты хирургического лечения • Невролиз 70-90% • Нейрорафия 50-65% • Нейротрансплантация 50-60% • Невротизация 45-60% Успешным результатом считается восстановление силы мышц до 3б. и выше соответственно задачам хирургии
