ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава) АНЕМИИ Учебное пособие для студентов Иркутск 2009 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com УДК: 616.155.194. БКК: 54.11 Н.О. Сараева Анемии - Иркутск, 2009.-122 с. Целью создания настоящего пособия явилось желание помочь в практической деятельности студентам медицинских ВУЗов при работе с больными гематологического профиля. В пособии на современном уровне освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и дифференциального диагноза некоторых, наиболее распространенных анемий, а также освещены вопросы лабораторной диагностики. Рецензенты Зав. кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики ИГМУ, д.м.н., проф. Н.М. Балабина Зав. кафедрой врачебно-трудовой экспертизы ИГИУВ, доц И.Л. Петрунько 2 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………… 5 РАЗДЕЛ 1. Лабораторные методы исследования периферической крови и костного мозга ……………………………………………… 6-12 РАЗДЕЛ 2. Анемии 2.1. Классификация анемий ………………………………………… 12-14 2.2. Острая постгеморрагическая анемия …………………………… 15-20 2.3. Железодефицитные анемии ……………………………………… 20-37 2.4. Витамин В12-дефицитная анемия ………………………………… 37-42 2.5. Анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты …………… 42-45 2.6. Гемолитические анемии 2.6.1. Классификация ………………………………………………… 45-46 2.6.2. Наследственные гемолитические анемии ……………………… 46-82 2.6.3. Приобретенные гемолитические анемии иммунного генеза … 82-97 2.7. Апластические анемии …………………………………………… 97-101 2.8. Анемия хронических заболеваний ……………………………….. 101-112 Контрольные вопросы и ситуационные задачи ……………………… 112-117 Эталоны ответов ………………………………………………………… 117 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Показатели периферической крови ……………… 118 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Показатели миелограммы ………………………… 119 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Схема кроветворения ……………………………… 120 Литература ……………………………………………………………… 121-122 3 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Цель – научить основам диагностики при различных видах анемий. Задачи: 1. Научить диагностике различных анемий. 2. Научить дифференциальной диагностике гипохромных, нормохромных, гиперхромных анемий. 3. Научить дифференцированному лечению различных анемий. Студент должен знать: 1. Нормальные показатели анализа крови. 2. Нормальные показатели миелограммы. 3. Классификацию анемий. 4. Причины развития анемий (острая постгеморрагическая, железодефицитная, витамин В12-дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитические, апластические, анемия хронических заболеваний). 5. Клинические симптомы при острой и хронической постгеморрагической анемии, при витамин В12-дефицитной анемии, фолиеводифецитной, гемолитических, апластических анемиях и анемии хронических заболеваний. Студент должен уметь: 1. Оценить симптомы при различных анемиях. 2. Интерпретировать клинические данные и результаты лабораторных и инструментальных исследований и установить вид анемии. 3. Диагностировать анемии. 4. Провести дифференциальный диагноз при анемиях. 5. Назначить лечение при различных анемиях. 4 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АЛГ – антилимфоцитарный глобулин АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время АТ-III – антитромбин-III АТГ – антитимоцитарный глобулин АХЗ – анемия хронических заболеваний АЧТВ - частично активированное парциальное тромбопластиновое время Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГЭК - гидроксиэтилкрахмал ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДМТ-1 – транспортер двухвалентных металлов ЖДА – железодефицитная анемия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ - интерлейкины ЛПС - липополисахариды ОПН – острая почечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПДФ – продукты деградации фибрина РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы СЗП – свежезамороженная плазма ФНО-α – фактор некроза опухоли-α ЭМ – эритроцитарная масса ЭПО - эритропоэтин 5 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com РАЗДЕЛ 1. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА В понятие клинический или общий анализ крови входит: 1) подсчет количества эритроцитов в 1 литре крови; 2) определение количества гемоглобина; 3) вычисление цветового показателя и/или эритроцитарных индексов; 4) подсчет количества лейкоцитов в 1 литре крови; 5) подсчет лейкоцитарной формулы; 6) определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Полный клинический анализ крови дополняется определением количества тромбоцитов, ретикулоцитов, времени свертывания и длительности кровотечения. Для подсчета гемоглобина и клеток крови в настоящее время используют гематологические анализаторы. Индексы эритроцитов. Средний объем эритроцита (MCV) вычисляется путем деления гематокрита 1мм3 крови на число эритроцитов в 1 мм3. Результат выражают в кубических микронах (мкм3) или в фемтолитрах (фл.). В норме MCV равен 80-100 фл. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) устанавливается по формуле: MCH=[гемоглобин (г/л100 мл)х10]:число эритроцитов (млн./мкл.). Результат выражают в пикограммах (пг). В норме MCH составляет 26-34 пг. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100. Выражается этот индекс в г/дл. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 30-37 г/дл. Взаимосвязь эритроцитарных индексов выражается формулой: MCH (пг)=[MCHC (г/л)х MCV(фл.)]:1000 Для микроцитарной анемии характерно: MCV<75 фл., для нормоцитарной – MCV=75-95 фл., для макроцитарной - MCV>95 фл. 6 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Для гипохромной анемии характерно: MCH<24 пг, MCHC<30 г/дл; для нормохромной – MCH=24-34 пг, MCHC=30-38 г/дл; для гиперхромной MCH>24 пг, MCHC>38 г/дл. Цветовой показатель (ЦП) – относительная величина, характеризующая среднее содержание гемоглобина в эритроците и рассчитывается по формуле: ЦП=[гемоглобин(г/л)х3]:первые три цифры содержания эритроцитов. В норме ЦП составляет 0,86-1,05. Этот показатель имеет такую же клиническую интерпретацию, как среднее содержание гемоглобина в эритроците. Методы исследования костного мозга. Методика прижизненной характеристики костного мозга была разработана в 1927 году русским ученым М. И. Аринкиным путем пункции грудины. Грудину прокалывают иглой Кассирского И. А. Подсчет миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга) производят на гематологическом анализаторе или в камере Горяева после разведения пунктата в 20 раз в 3-5 % растворе уксусной кислоты. Мегакариоциты подсчитывают в камере Фукса-Розенталя. Миелограмма — процентное соотношение клеточных элементов костного мозга. Миелокариоциты — ядросодержащие элементы костного мозга. В норме их содержание 100-150x109 г/л. Лейко-эритробластическое соотношение — отношение элементов белого и эритробластического ряда. В норме 4 (3):1. Костно-мозговой индекс созревания нейтрофилов — это отношение молодых гранулоцитарных элементов к зрелым нейтрофилам: промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты костно − мозговойиндекс = палочкоядерные + сегментоядерные созревания _ нейтрофилов Это соотношение в норме равно 0,6 — 0,8. Гранулоцитопоэз. элементов Миелобласт гранулоцитарного ряда, является берет родоначальной свое начало от клеткой клетки- предшественницы миелопоэза. Диаметр его от 12 до 22 мкм. Клетки эти 7 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com отличаются нежной структурой ядер с равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть. Ядра содержат 2-5 ядрышек, окрашенных в синий цвет. Цитоплазма базофильна в виде узкого ободка, содержит зернистость, не всегда отчетливо видимую. Промиелоцит достигает в диаметре 27 мкм и считается самой большой клеткой гранулоцитопоэза. Форма клетки чаще округлая, ядро имеет нежную структуру, однако цитоплазматическое плотнее, отношение чем ядро среднее. миелобласта. Цитоплазма Ядерно- базофильна. В зависимости от характера единичных специфических гранул различают промиелоциты нейтрофильные, эонофильные и базофильные. Промиелоциты делятся 3 раза; промиелоциты 1,2 и 3-го деления отличаются друг от друга размером клетки (увеличивается от 1 к 3-му), плотностью азурофильных гранул (увеличивается), базофилией цитоплазмы (уменьшается), числом специфической зернистости (появляется). Миелоцит является последней клеткой гранулоцитарного ядра, обладающей способностью к пролиферации. Размер клетки 10-20 мкм. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу ядра. Ядро почкообразное или овальное, имеет более грубую структуру хроматина, чем ядро промиелоцита. Ядрышки можно увидеть редко. Цитоплазма розовофиолетового цвета, зернистость нейтрофильная, эозинофильная, базофильная. Метамиелоцит не способен к пролиферации и относится к классу созревающих клеток. Это клетка круглой формы, размером 10-15 мкм. Ядерно-цитоплазматическое отношение 1:1. Различают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные метамиелоциты. Палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты отличаются количеством сегментов, из которых состоит ядро (у последних наблюдается 2-5 сегментов). По виду зернистости в цитоплазме они бывают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные. 8 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Функции нейтрофилов: фагоцитоз; регуляция процессов метаболизма и различных функций организма; из специфической зернистости этих клеток был выделен белок, вызывающий стаз в капиллярах и повышение проницаемости; выделение пирогена, повышающего температуру организма; регуляция микроциркуляции и тканевой трофики, а также интенсивности обмена веществ в органах. Функции эозинофилов: переваривание иммунных комплексов; фагоцитоз; участие в обмене гистамина; образование антитоксинов, обезвреживающих продукты жизнедеятельности бактерий. Функции базофилов: непосредственное участие в аллергических реакциях, фиксация на своей поверхности антител-реагинов, клетка депо биологически активных веществ (БАВ), содержат фактор, активирующий тромбоциты и способствующий их агрегации. Эритроцитопоэз. Первой морфологически различимой клеткой в ряду эритропоэза является эритробласт. Эритробласт имеет диаметр 20-25 мкм, округлое ядро с нежной структурой, содержащее 1-3 ядрышка. Ободок цитоплазмы насыщенно синего цвета. Пронормоцит (пронормобласт) — мало отличается от эритробласта по размеру, имеет более грубую структуру ядра, ядрышки в светооптическом микроскопе не выявляются. Цитоплазма базофильна. Нормоцит (нормобласт) базофильный имеет диаметр 16-18 мкм. Ядро характеризуется радиальной структурой («колесовидное ядро»). Цитоплазма узкая, базофильная. Нормоцит полихроматофильный. Размер клетки 9-12 мкм. Ядро также имеет колесовидную структуру. Характерный признак этой клетки — полихроматофильная окраска цитоплазмы, зависящая от начинающейся гемоглобинизации клетки. Нормоцит оксифильный имеет размер 7-10 мкм, небольшое округлое темное ядро с плотным хроматином. Цвет цитоплазмы розовый. Ядерноплазматическое отношение низкое (до 0,25). Митотическая активность 9 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com эритроидных клеток снижается по мере их созревания. Митозы оксифильных нормоцитов не наблюдаются. Ретикулоцит — это эритроцит, содержащий базофильный компонент, выпадающий при суправитальной окраске в виде сеточки — ретикулума. Размеры его 9-11 мкм. При выходе из костного мозга ретикулоцит превращается в эритроцит. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска. Средний диаметр его 7,2 — 7,8 мкм, объем 88 мкм3, толщина 2 мкм. Метаболизм эритроцита существенно отличается от метаболизма ретикулоцита. Эритроциты не синтезируют белок, липиды, гем, не способны осуществлять полный цикл Кребса и окислительное фосфорилирование. Функции эритроцитов: перенос кислорода к тканям при помощи гемоглобина; биосинтез глутатиона; адсорбция аминокислот, липидов, токсинов; регуляция кислотно-щелочного равновесия; эритроциты выделяют в сыворотку крови эритроцитарный кейлон, который оказывает подавляющее действие на эритропоэз; в эритроцитах обнаружен эритроцитарный антикейлон, стимулирующий эритропоэз. Мегакариоцитопоэз. Мегакариобласт — самая незрелая форма, наименьшая по размерам (диаметр 25-35 мкм) с высоким ядерноцитоплазматическим отношением, нежной структурой ядра и базофильной цитоплазмой без зернистости. Промегакариоцит размером 30-50 мкм. Структура ядра более грубая. В базофильной цитоплазме наблюдается азурофильная зернистость и возможна отшнуровка цитоплазмы. Мегакариоцит — гигантская клетка костного мозга, диаметр ее 50-80 мкм. Ядро многолопастное, структура ядра грубая, нередко наблюдаются явления пикноза. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая светло-голубого цвета и содержит обильную зернистость разных оттенков. В клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых кровяных пластинок (отшнуровку). Особенностью 10 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com кинетики мегакариоцитов является отсутствие деления во всем ряду, и популяция, следовательно, увеличивается только за счет поступления морфологически нераспознаваемых клеток — предшественников костного мозга. Функции тромбоцитов: фиксация на своей поверхности антител и перенос их по назначению; уменьшение проницаемости капилляров; адгезия; агрегация; способность поддерживать спазм поврежденных сосудов; трофика эндотелиоцитов; участие в гемостазе. Моноцитопоэз. Среди костномозговых предшественников моноцитов морфологически можно определить только монобласты и промоноциты. Монобласт имеет диаметр около 18 мкм. Ядро клетки рыхлое, содержит 1-3 ядрышка. Цитоплазма базофильная, без зернистости, окружает ядро равномерной, узкой каймой. Промоноцит имеет диаметр примерно 15 мкм, крупное ядро округлой или слегка бобовидной формы без ядрышек. Цитоплазма менее базофильна, чем у монобласта. Моноциты. Размер клеток 14-20 мкм. Ядро может быть различной формы: округлой, почкообразной, бобовидной, подковообразной, с двумя или тремя лопастями. Ядрышки не обнаруживаются. Цитоплазма широкая серо-голубого цвета. Функции моноцитов: фагоцитоз; участие в реакциях гуморального и клеточного иммунитета; иммунный надзор за опухолевым ростом; участие в метаболизме ряда биологически важных продуктов, включая трансферрин и интерферон; выделение пирогена, повышающего температуру организма; образование фактора, стимулирующего рост гранулоцитов и макрофагов. Лимфоцитопоэз. Лимфобласт является родоначальной клеткой для лимфатического ряда. Его размеры достигают 20-22 мкм. Округлое ядро имеет нежно-сетчатое строение и правильное равномерное распределение хроматиновых нитей. В ядре видны 1-3 ядрышка. Цитоплазма базофильная. 11 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Пролимфоцит размером 11-12 мкм. Структура ядра уже грубая, отчетливо видны 1-2 нуклеолы. Цитоплазма пролимфоцита не отличается от цитоплазмы лимфобласта. Лимфоциты имеют размер 7-9 мкм. Широкоцитоплазменные лимфоциты могут достигать 12-13 мкм в диаметре. Ядро округлой формы, компактное, глыбчатой структуры. Цитоплазма базофильная. Функции лимфоцитов: осуществляют реакции клеточного и гуморального иммунитета. Плазмоцитопоэз. Будучи производным В-лимфоцитов, плазматический ряд клеток проходит несколько стадий от плазмобласта через проплазмоцит до плазмоцита. Плазмобласты — размер клеток 16-20 мкм. Ядро имеет нежную структуру с ядрышками. Цитоплазма интенсивно базофильная. Проплазмоциты размером до 20 мкм. Ядро нежной структуры содержит 1 ядрышко, расположено эксцентрично. Цитоплазма удлиненная, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком. Плазмоциты — размер от 8 до 20 мкм. Ядро круглой или овальной формы, имеет грубую колесовидную исчерченность и располагается эксцентрично. Помимо одноядерных плазмоцитов можно видеть двух и четырехъядерные плазматические клетки. Цитоплазма интенсивно базофильная. Функции плазмоцитов: осуществляют синтез иммуноглобулинов. Показатели периферической крови и миелограммы в норме представлены в приложениях 1 и 2; схема кроветворения – в приложении 3 . РАЗДЕЛ 2. АНЕМИИ 2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (Л.И. Идельсон, 1979) 1. Анемии, связанные с кровопотерей 1.1. Острая постгеморрагическая анемия 1.2. Хроническая постгеморрагическая анемия (железодефицитная анемия) 2. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием 12 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2.1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина 2.1.1. анемии, связанные с дефицитом железа 2.1.2. анемии, связанные с перераспределением железа 2.1.3. анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов 2.1.4. анемии, связанные с нарушением синтеза глобина 2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии) 2.2.1. анемия, связанная с дефицитом витамина В12 2.2.2. анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты 2.2.3 анемии, связанные с применением антиметаболитных и алкилирующих цитостатических препаратов 2.2.4. анемии, связанные с наследственным нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований 2.3. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритроцитов 2.3.1. наследственные дизэритропоэтические анемии 2.3.2. приобретенные дизэритропоэтические анемии 2.4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (апластические) 2.4.1. врожденные формы 2.4.2. приобретенные формы 2.5. Анемии, связанные с замещением кроветворного костного мозга опухолевым процессом 2.6. Анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэтина или появлением ингибиторов эритропоэтина 2.6.1. анемии, связанные с понижением потребности в кислороде 2.6.2. анемии, связанные с повышенным поступлением кислорода к тканям 2.6.3. анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэтина 2.6.4. анемии, связанные с повышенным разрушением эритропоэтина 3. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением 3.1. Наследственные гемолитические анемии 13 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3.1.1. наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита 3.1.2. наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов 3.1.3. наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина 3.2. Приобретенные гемолитические анемии 3.2.1. гемолитические анемии, связанные с воздействием антител 3.2.2. гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией 3.3.3. гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов 3.3.4. гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов 3.3.5. гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов 3.3.6. гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами По регенераторной способности костного мозга анемии делят на: —регенераторные; —гипорегенераторные; —арегенераторные. По цветовому показателю: —нормохромные (0,86 — 1,1); —гипохромные (меньше 0,86); —гиперхромные (больше 1,1) По степени тяжести: —легкая (Нв выше 90 г/л); —средняя (Нв от 90 до 70 г/л); —тяжелая (Нв от 69 до 50 г/л); —крайне тяжелая (Нв ниже 50 г/л). 14 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2.2. ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Острая постгеморрагическая анемия развивается в результате острой кровопотери. Если в течение 1-2 часов кровопотеря составляет не менее 30% от первоначального циркулирующего объема крови, то кровопотеря считается массивной. Патогенез. При массивной кровопотере развивается гиповолемия с последующей гипоксемией и гипоксией, гипотония с развитием метаболического ацидоза и происходит активация системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома. На массивную острую кровопотерю организм отвечает гемодилюцией, которая приводит к улучшению текучести крови, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности в кислороде (сокращение мышечной активности), увеличением частоты дыхания, сократимости кровообращения с миокарда, ударного объема; централизацией доставкой «первоочередной» кислорода в жизненноважные органы: сердце, головной мозг, печень, почки. При острой кровопотере происходят изменения в сосудисто- тромбоцитарном, плазменном звене гемостаза и в системе фибринолиза. Нарушение равновесия в этих системах чревато развитием ДВС-синдрома. Если падение артериального давления (АД), вызванное острой массивной кровопотерей, не гиперкоагуляционной будет купировано, фазе то это ДВС-синдрома. может Степень привести к нарушения гемокоагуляции прямо пропорциональна объему утраченной крови и скорости её истечения. При кровопотере 5-15% ОЦК изменения в гемостазе носят обратимый характер. При 45-50% кровопотери развивается острый ДВС-синдром. При этом происходит снижение количества тромбоцитов, развивается коагулопатия потребления, отмечается угнетение естественных антикоагулянтов, в кровяном русле появляются продукты деградации фибрина (ПДФ), нарушается микроциркуляция и реологические свойства крови, развивается полиорганная недостаточность. 15 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Клиника. При массивной острой кровопотере регистрируются признаки шока: спадение периферических вен (симптом «пустых сосудов»), стойкое снижение АД, уменьшение почасового диуреза, выраженная бледность конъюнктив. Кроме того, массивная кровопотеря может сопровождаться одышкой, тахикардией. Отмечается снижение секреторной (сухость во рту) и моторной (уменьшение перистальтики кишечника) функции желудочно-кишечного тракта; уменьшение мочеотделения, сосуды кожи и мускулатуры находятся в спавшемся состоянии (периферическая вазоконстрикция). Внешние проявления гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома очень скромные: сознаяние больного ясное, но он слегка заторможен, на вопросы отвечает односложно, органная патология не выявляется. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома характеризуется бледностью кожных покровов с появлением своеобразного венозного стаза, напоминающего трупные пятна, систолическое АД стойко снижается, отмечается глухость сердечных тонов. Наблюдаются признаки полиорганной недостаточности: нарушение функции почек от олигоурии, рефрактерной к диуретикам, до острой почечной недостаточности; печени – от повышения уровня трансаминаз до тяжелой желтухи со снижением белковосинтетической функции печени. Нарушения микроциркуляции в легких проявляются дистресс-синдромом (острая легочная недостаточность с нарастающей одышкой и цианозом, ателектазы в легких, прогрессирующий интерстициальный отек с переходом в отек альвеол), в слизистых – их изъязвлениями с развитием острых эрозий и язв. Нарушения микроциркуляции в головном мозге проявляются различными изменениями психики вплоть до потери сознания. Диагностика. Острый ДВС-синдром, развившийся при острой массивной кровопотере быстро приводит к полиорганной недостаточности, и эта ситуация нуждается не в лабораторном подтверждении диагноза и неоправданной потере времени, а в скорейшей патогенетической терапии. 16 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Лабораторная диагностики в этой ситуации важна для уточнения тяжести и этапа развития данного синдрома по степени потребления основных компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, фибриногена, АТ-III и протеина С), а также в подборе и оценке эффективности проводимой терапии. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома отмечается укорочение АЧТВ, повышение уровня РФМК, D-димера, ПДФ. В фазу гипокоагуляции наблюдается тромбоцитопения, депрессия физиологических антикоагулянтов (АТ-III и протеина С). Лечение. Современные методы восполнения кровопотери и лечения анемии при острой кровопотере - многочисленны. Возмещение кровопотери осуществляется донорскими компонентами крови и альтернативными средствами. При лечении острой массивной кровопотери необходимо восстановление нормоволемии и органного кровотока, восполнение уровня плазменных факторов свертывания, эритроцитов и тромбоцитов (при необходимости). Трансфузиологическое пособие осуществляют с учетом оценки степени тяжести острой массивной кровопотери (табл. 1). При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используют свежезамороженную плазму (СЗП), солевые растворы, коллоиды (естественные – альбумин и синтетические – препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированного желатина и декстраны), клеточные компоненты крови – эритроциты и тромбоциты. Использование препаратов плазмы целесообразно при необходимости возмещения факторов свертывания крови при отсутствии готовых препаратов факторов свертывания крови; они в определенной степени повышают коллоидно-осмотическое давление в русле крови. Переливание свежезамороженной плазмы должно предшествовать переливанию эритроцитов. Наряду с переливанием плазмы в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома назначается гепарин – внутривенно в начальной дозе 1000 ед/ч с помощью инфузомата. 17 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Таблица 1 Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери Критерии Степень тяжести I II III IV <750 750-1500 1500-2000 >2000 <15 15-30 30-40 >40 Пульс <100 100-120 >120 >140 Артериальное Норма Норма Снижено Снижено Пульсовое Норма или Снижено Снижено Снижено давление повышено Объем кровопотери, мл Объем кровопотери, % ОЦК давление мм рт. ст. мм рт.ст. Частота дыхания 14-20 20-30 30-40 >40 Почасовой диурез, >30 20-30 5-15 Отсутствует мл/ч Общее состояние Легкое Возбуждение Заторможен- возбуждение Компоненты солевых растворов Прекома ность сами по себе не улучшают микроциркуляцию. Гипертонический солевой раствор (7,5%) повышает внутрисосудистый объём, ненадолго. Изолированная инфузия солевых растворов нецелесообразна, так как часто сопровождается развитием отечного синдрома, следствием чего является повышенная кровоточивость. Переливание гипертонических солевых растворов показано только на догоспитальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии черепно-мозговой травмы). 18 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. При использовании альбумина возможно развитие отека легких, развитие тканевых отеков. Альбумин показан при гипоальбуминемии (менее 15-25 г/л) и у больных с ожогами и обширными мокнущими раневыми поверхностями, при которых происходит потеря белка. Растворы среднемолекулярных ГЭК (6%) по своему действию подобны альбумину и повышают объем внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов. Коллоидные растворы на основе ГЭК в меньшей степени способствуют отеку миокарда и в силу их молекулярной структуры могут захватывать свободные радикалы, снижая уровень вторичных повреждений. При использовании коллоидных растворов на основе ГЭК происходит эффективное увеличение сердечного выброса, что приводит к существенному улучшению снабжения органов и тканей кислородом. Однако переливание ГЭК может приводить к гипокоагуляции. Это можно избежать, если соблюдать рекомендуемые дозы переливания ГЭК – не более 33 мл/кг массы тела в сутки или не более 2000 мл для взрослых пациентов. Для больных с недостаточностью коагуляционного или сосудисто- тромбоцитарного гемостаза – 15 мл/кг массы тела в сутки. Синтетические коллоиды не коагуляционного используются и при сочетанной сосудисто-тромбоцитарного звена недостаточности гемостаза, при тромбоцитопении с клиникой спонтанного геморрагического синдрома и при выявлении ингибиторов к факторам свертывания. В этих случаях для восполнения гиповолемии в качестве коллоидного компонента используются естественные коллоиды – СЗП и растворы альбумина. Действие растворов декстранов подобно переливанию альбумина и растворов ГЭК, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности. 19 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Гемотрансфузия при острой кровопотере показана, когда происходит снижение гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита - менее 25 %, ОЦК - на 25-30 %. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся «тромбоцитопении потребления» вследствие ДВС-синдрома или при наличии тромбоцитопенической петехиальной кровоточивости. Контроль за адекватностью трансфузионной терапии у больных с острой кровопотерей осуществляется по уровню диуреза. Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг массы тела в час является простым и надежным индикатором неадекватной трансфузионной терапии. Тактика трансфузионной терапии при остановленном кровотечении заключается в восстановлении ОЦК, стабилизировать АД, профилактировать развитие ДВС-синдрома. При неостановленном кровотечении необходимо поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода к органам и тканям на этапах транспортировки пострадавшего и проведения операции. При кровопотере до 15% ОЦК используют солевые растворы (до 2000 мл); до 30% ОЦК - солевые растворы (до 2000 мл) и коллоиды (600-800 мл); от 30 до 40% ОЦК - солевые растворы (до 2000 мл), коллоиды (800-1200 мл), альбумин (100-200 мл), СЗП (1-1,5 л), эритроцитарная масса (ЭМ) - по показаниям; более 40% ОЦК - солевые растворы (до 2000 мл), коллоиды (1200-1500 мл), альбумин (200-300 мл), СЗП (1,5-2,0 л), ЭМ (400-500 мл), тромбоконцентрат (4-6 доз). Вопрос об отмене инфузионной терапии решается в том случае, если венозное давление более 15 см вод. ст. и почасовой диурез - более 30 мл/ч. 2.3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Обмен железа. Железо является одним из основных элементов организма. В организме взрослого человека массой 70 кг имеется 4,5 г железа. Основное количество железа в организме – 67 % входит в состав 20 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com гемоглобина, 27% - в состав железа запасов (ферритин, гемосидерин), 3,5% в состав миоглобина, 2,2% - в состав лабильного пула железа, 0,2% - в состав тканевого железа и 0,1% составляет транспортное железо. Железо, главным образом, всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в начальной части тощей кишки. Трехвалентное железо и железо, входящее в состав гема (гемированное железо) всасываются по-разному. Первый этап всасывания трехвалентного железа – это его восстановление. В этом процессе участвуют β3-интегрин, способствующий межклеточному взаимодействию, а также мобилферрин и параферритин. Они образуют комплекс с флавиновой монооксигеназой. Этот комплекс является ферриредуктазой, необходимой для образования двухвалентного железа из трехвалентного. Проникновение в кишечную клетку, энтероцит, осуществляется при помощи белка, транспортера двухвалентных металлов DMT1(Divalent metal transporter). Действие белка-транспортера не строго специфично для железа. Он переносит также кобальт, медь, цинк, кадмий и свинец. Белок ферропортин I переносит железо в циркулирующую кровь, где оно соединяется с трансферрином. Переводит двухвалентное железо вновь в трехвалентную форму для связи с трансферрином белок гефестин. Он близок по структуре к белку церулоплазмину, который циркулирует в плазме и способствует освобождению железа из гепатоцитов. Всасывание железа, входящего в состав гема, происходит более интенсивно, чем всасывание неорганического пищевого железа. В кишечнике под воздействием кишечных ферментов гемоглобин распадается на гем и глобин. Гемоксигеназа, находящаяся в кишечной клетке осуществляет распад молекулы гема на билирубин, окись углерода и ионизированное железо. Дальнейший путь всасывания железа, освободившегося из молекулы гема, такой же, как и неорганического трехвалентного железа. Часть железа, проникшего в энтероцит, соединяется с апоферритином, и образуется ферритин (железо запасов). 21 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Всасывание пищевого железа строго лимитировано: за сутки всасывается не более 2-2,5 мг. Железо содержится во многих продуктах. Высока концентрация железа в мясе, печени, почках, сои, петрушке, горохе, шпинате, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, рисе, хлебе, яблоках. Однако из продуктов растительного происхождения железо усваивается очень ограничено, значительно больше – из животных продуктов. Так, из риса, шпината всасывается не более 1% железа, из кукурузы, фасоли – 3%, из фруктов – не более 3%. Из телятины может всосаться до 22% железа, из рыбы – 11%. Железо, входящее в состав белков, содержащих гем, всасывается значительно лучше, чем из ферритина и гемосидерина. Поэтому хуже всасывается из печени и рыбы, так как в них железо присутствует в основном в виде гемосидерина и ферритина, в телятине до 90% его содержится в виде гема. Всасывание двухвалентного железа не зависит от желудочной секреции. Усиливают всасывание железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит. После всасывания железо связывается с трансферрином. Трансферрин является гликопротеином с молекулярной массой 90 кД и представляет собой двудоменную молекулу с одной двухцепочечной гликановой цепью. Синтез трансферрина осуществляется преимущественно в печени. Молекула трансферрина без железа называется апотрансферрином, а молекула трансферрина с двумя атомами железа – голотрансферрином. На мембране эритрокариоцита и мембране ретикулоцитов имеются рецепторы трансферрина, специфические участки для присоединения трансферрина. После того как молекулы голотрансферрина садятся на поверхность рецептора трансферрина, начинается процесс эндоцитоза, проникновения железа внутрь эритрокариоцита. Благодаря воздействию белка клатрина на поверхности мембраны эритрокариоцита образуется небольшое углубление, на которое помещается комплекс трансферрина и рецептора трансферрина. На этом участке образуются окаймленные пузырьки, внутри которых 22 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com оказывается комплекс трансферрина, содержащего атомы железа, с рецептором трансферрина. Протоновая аденозинтрифосфатаза способствует подкислению эндосомы, благодаря чему происходит освобождение железа из комплекса с трансферрином, и железо, связанное с протоном, покидает эндосому. В этом процессе так же, как и в процессе вхождения железа в энтероцит, принимает участие транспортер двухвалентных металлов DMT1. Двухвалентное железо проникает в митохондрии, где образуется гем из железа и протопорфирина. Апотрансферрин в комплексе с рецептором трансферрина покидает эритрокариоцит, и на поверхности мембраны при нейтральной рН этот комплекс распадается, и молекула трансферрина вновь присоединяется железо и вновь используется рецептор трансферрина. Железо запасов. Основным белком, используемым для сохранения избытка железа в организме, является ферритин – водорастворимый комплекс гидроокиси трехвалентного железа и белка – апоферритина. Ферритин в норме имеется в малом количестве в плазме и практически почти во всех клетках организма, но больше всего – в печени и мышцах. Гемосидерин – белок, содержащий железо, обнаруживаемый в фагоцитирующих макрофагах и их производных, в макрофагах костного мозга и селезенки, в купферовских клетках печени. Гемосидерин – это частично денатурированный и частично депротеинизированный ферритин; иммунологически гемосидерин полностью идентичен ферритину. Молекула ферритина содержит 20% железа, а в гемосидерине железа более 25-30%. В отличие от ферритина, гемосидерин нерастворим в воде. В норме основную часть железа, связанного с трансферрином, организм использует для эритропоэза. Фагоцитирующие макрофаги, получившие железо при разрушении в них эритроцитов, в основном передают это железо трансферрину, который вновь его использует для эритропоэза. Паренхиматозные клетки тоже содержат железо, но в основном в запасах, и лишь малая часть его передается трансферрину и используется для эритропоэза. Паренхиматозные клетки в свою очередь получают железо 23 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com преимущественно из трансферрина. Механизм проникновения железа в гепатоцит аналогичен проникновению железа в эритрокариоцит. В гепатоцит может проникнуть железо, не связанное с трансферрином, однако механизм проникновения пока неясен, не удалось выделить белок, необходимый для транспортировки такого железа. При потребности организма в железе оно выходит из молекулы трансферрина и выводится из гепатоцита. В этом участвует белок ферропортин I, который участвует также в процессе всасывания железа. После выхода из гепатоцита железо из двухвалентной формы становится трехвалентным и связывается с трансферрином. В отличие от железа макрофагов, железо, находящееся в паренхиматозных клетках, расходуется медленно. Аскорбиновая кислота увеличивает освобождение железа из макрофагов, но не влияет на его освобождение из паренхиматозных клеток. За последние несколько лет появилось много работ, освещающих роль пептида гепсидина в накоплении железа в организме. Продукция гепсидина в печени стимулируется инфекцией и воспалением. Интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) индуцируют синтез гепсидина в печени, а избыточная продукция гепсидина тормозит всасывание железа в кишечнике и реутилизацию железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Дефицит гепсидина в организме может приводить к тяжелой перегрузке железом. Железо покидает плазму и входит в интерстициальное пространство тканей (лабильный пул железа). В интерстициальном пространстве содержится до 90 мг железа. Тканевое железо – это 6-8 мг железа, входящего в состав цитохромов и других ферментов тканей организма. Таким образом, различают клеточное железо: железо гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов (цитохромы, каталаза и пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа), негеминовое железо клетки, которое находится, главным образом, в митохондриях и играет существенную роль в дыхании и внеклеточное железо: железосвязывающие белки - трансферрин и 24 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com лактоферрин. Железосвязывающий белок лактоферрин обнаружен во многих биологических жидкостях: молоке, слезах, желчи, синовиальной жидкости, панкреатическом соке и секрете тонкого кишечника. Кроме того, он находится в специфических вторичных гранулах нейтрофильных лейкоцитов, образуясь в клетках миелоидного ряда со стадии промиелоцита. Подобно трансферрину, специфическими лактоферрин способен пространствами. В связывать 2 физиологических атома железа условиях этот железосвязывающий белок насыщен железом до 20% в ничтожных количествах он содержится в плазме крови, освобождаясь в нее из нейтрофильных лейкоцитов. Несмотря на схожесть лактоферрина и трансферрина, эти железо-связывающие белки отличаются друг от друга по антигенным свойствам, составу аминокислот, белков и углеводов. Потеря железа из организма происходит через кишечник. Кроме того, железо теряется со слущивающимся эпителием кожи, с мочой, а у женщин детородного возраста с менструальными кровопотерями. Средняя суточная потеря железа у мужчин в норме составляет 1-2 мг, у менструирующих женщин – 2-3 мг. Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных состояний, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Распространенность ЖДА. ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80-85% всех анемий. Наиболее часто ЖДА наблюдается у женщин репродуктивного возраста, беременных и кормящих женщин, у детей от 6 месяцев жизни до 2 лет, подростков и людей пожилого возраста. По данным ВОЗ распространенность ЖДА колеблется между 55 и 60% в развивающихся странах и 18% в странах Запада. Наиболее высокое распространение ЖДА отмечается в странах Юго-Восточной Азии, где до 75% 25 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com беременных женщин страдают анемией. В развитых странах Европы и на территории России около 10-12% женщин детородного возраста страдают ЖДА, а у 20% женщин наблюдается скрытый дефицит железа. Частота железодефицитных состояний в виде скрытого дефицита железа в некоторых регионах России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) достигает 5060%. Распространенность ЖДА у детей в России и в развитых европейских странах составляет около 50%. Ежегодно от 20 до 40% случаев материнской смертности в мире ассоциируется с ЖДА. Этиология. Общее количество железа в организме здорового человека составляет 3-5 г. у мужчин и 3-4 г – у женщин. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа, из которых может всасываться 1 — 1,5 мг; женщины — 12 —15 мг железа, из которых всасывается 1 — 1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2 — 2,5 мг. Основными причинами развития ЖДА являются хронические кровопотери; исходно низкий уровень железа (врожденная ЖДА); нарушение всасывания в кишечнике, повышенная потребность в железе, нарушение его транспорта, алиментарная недостаточность. Хронические кровопотери занимают основное место среди причин ЖДА. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее частой причиной ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин, они могут возникать при различных заболеваниях на всем протяжении ЖКТ: кровотечения из десен; эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит; варикозные вены пищевода; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; злокачественные опухоли желудка и кишечника; дивертикул Меккеля; болезнь Крона; неспецифический язвенный колит; кровоточащий геморрой. Маточные кровопотери являются основной причиной ЖДА у женщин детородного возраста. При menses более 5 дней и при менструальной кровопотере более 60 мл риск развития ЖДА значительно повышается. При кровопотере в замкнутые пространства (эндометриоз, гломические опухоли, 26 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com изолированный легочный сидероз) излившееся с кровью железо повторно не используется для эритропоэза и формируется дефицит железа. Постоянные носовые кровотечения и кровопотери из мочевых путей так же приводят к развитию ЖДА. ЖДА, связанная с недостаточным исходным уровнем железа может иметь место у детей, рожденных от матерей, страдающих ЖДА. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тонкой кишки, поэтому все патологические процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита железа, как-то: энтериты различной этиологии с развитием синдрома недостаточности всасывания; резекция тонкой кишки по поводу различных заболеваний (непроходимость, опухоли и др.); резекция желудка по методу Бильрот II (конец в бок), когда происходит выключение части двенадцатиперстной кишки. Повышенная потребность или повышенный расход железа наблюдается при беременности, лактации, в период интенсивного роста у девушек и подростков. ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа возникают при снижении в крови уровня трансферрина. Подобные состояния могут возникать при гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром нарушенного всасывания, алиментарная недостаточность), при которых снижается уровень не только альбумина, но и глобулинов, к которым относится трансферрин. Выраженное снижение концентрации трансферрина может носить генетический характер. ЖДА может возникать при недостаточном поступлении железа с пищевыми продуктами, а также низкого потребления белка, т.н. алиментарная недостаточность. К развитию ЖДА могут приводить ятрогенные причины, в частности частые заборы крови для исследований, кровопускания у больных полицитемией и симптоматическим эритроцитозом, кровопотери во время процедуры гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью. Кроме того, возможно развитие ЖДА у доноров, особенно при наличии других факторов риска (меноррагии, хронические инфекции и др.). 27 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Классификация ЖДА. Л.И. Идельсон (1981) предлагает делить ЖДА на 5 подгрупп: 1. Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии. 2. Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста). 3. Железодефицитные анемии, связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери). 4. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей. 5. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа. Клиника. Клиническая картина ЖДА складывается из анемического, сидеропенического синдрома и поражения желудочно-кишечного тракта. Анемический синдром проявляется неспецифическими симптомами: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, обмороки и др. Анемический синдром неспецифичен, он наблюдается и при других формах малокровия. Клинические проявления сидеропенического синдрома обусловлены тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса, ломкость ногтей, волос. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). изъязвления, трещины с воспалительным В углах рта появляются валом (ангулярный стоматит). Может наблюдаться чувство жжения языка, извращение вкуса в виде неукротимого желания есть мел, зубную пасту, землю, сырую крупу, а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Одним из признаков дефицита железа является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода. У девочек, реже у взрослых женщин 28 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе, у детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, наблюдающаяся у большинства больных ЖДА и связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов. Для дефицита железа характерно поражение желудочно-кишечного тракта. ЖДА приводит к ахлоргидрии и атрофическому гастриту. Диагностика. Наиболее информативные тесты, проведение которых позволяет оценивать состояние эритрона, обмена железа и проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий - это: RBC, MVC, MCH, MCHC, RDW, уровень сывороточного железа, трансферрина, ферритина, расчет коэффициента насыщения трансферрина железом. RBC – количество эритроцитов MСV – средний объем эритроцита MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците RDW – ширина распределения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза) Наличие трех клинических синдромов: анемического, сидеропенического, поражения желудочно-кишечного тракта и наиболее характерного лабораторного признака - гипохромной анемии — позволяют диагностировать ЖДА. Основными лабораторными критериями ЖДА являются: низкий цветовой микроцитоз; снижение показатель; гипохромия эритроцитов, уровня сывороточного железа; коэффициента насыщения трансферрина железом; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в сыворотке. Содержание лейкоцитов при ЖДА имеет тенденцию к снижению. Количество тромбоцитов — в пределах нормы. 29 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com В костном мозге отмечается снижение количества сидеробластов эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме их содержится 20-40%). Показатели обмена железа в норме у мужчин и женщин представлены в таблице 2. Таблица 2. Показатели обмена железа в норме у мужчин и женщин Параметры обмена железа Мужчины Женщины Сывороточное железо (мкмоль/л) 12-29 9-27 Общая железосвязывающая 46-90 способность сыворотки (мкмоль/л) Трансферрин (мкмоль/л) 23-45 Насыщение трансферрина железом 15-45 (%) Ферритин (мкг/л) 20-250 12-150 Гемоглобин (г/л) 130-170 120-160 Среднее содержание гемоглобина в 28-32 эритроците - MCH (пг Нв) Средний объем эритроцита - MCV 80-95 (фл) При оценке результатов определения содержания железа в сыворотке необходимо учитывать следующее: исследование должно проводиться до начала лечения препаратами железа. Если препараты железа были назначены, то исследование может проводиться не ранее чем через 7 дней после их отмены. Для исследования сыворотки на содержание железа должны использоваться дистиллированной водой. специальные Для пробирки, высушивания дважды пробирок промытые не следует 30 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com использовать сушильные шкафы. Для определения уровня железа в сыворотке крови необходимо использовать бета-фенантролиновый тест. Кровь для анализа следует брать в утренние часы, так как имеют место суточные колебания концентрации железа в сыворотке (в утренние часы уровень железа выше). На показатели содержания железа в сыворотке оказывают влияние целый ряд факторов. Так, перед менструацией и во время нее, в первые недели беременности, при приёме оральных контрацептивов, при гепатитах и циррозах печени уровень сывороточного железа повышается. Лечение. При коррекции анемии железодефицитного генеза необходимо учитывать следующие принципы: 1. Невозможно устранить ЖДА без препаратов железа, лишь диетой; 2. При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний, т.к. многократные гемотрансфузии от разных доноров приводят к иммунизации пациента; 3. ЖДА надо лечить препаратами железа; 4. ЖДА следует лечить в основном препаратами железа для приема внутрь. Основное лечение ЖДА направлено на устранение причины анемии (если это возможно, например оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). При невозможности устранения причины анемии основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами. При наличии ЖДА не возможно осуществить коррекцию гемоглобина диетой, но тем не менее, следует наряду с препаратами железа употреблять в пищу продукты, содержащие железо. Однако необходимо иметь в виду как содержание железа в 100 г продукта (табл. 3), так и степень всасываемости железа из различных продуктов. Так например, железо, содержащееся в мясе в виде гема, всасывается на 40–50%, в то время как из растительных продуктов, овощей, фруктов всасывается всего 3–5% содержащегося в них железа. 31 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Таблица 3 Содержание железа в продуктах Продукты Содержание железа (мг) в 100 г продукта Хлеб ржаной 2.0-2.6 Хлеб пшеничный 0.9-2.8 Крупа гречневая 8.0 Крупа овсяная 3.9 Рис 1.8 Горох 9.4 Фасоль 12.4 Мясо (говядина) 2.6-2.8 Печень (говяжья) 9.8 Язык (говяжий) 5.0 Судак 0.4 Молоко коровье 0.1 Масло сливочное 0.2 Картофель 0.9 Творог 0.4 Соль поваренная 10.0 Шоколад 2.7 Лимоны 0.6 Апельсины 0.3 Яблоки 2.2 Земляника 1.2 Редис 1.0 Основные группы лекарственных препаратов железа представлены в таблице 4. Из препаратов солей железа железо всасывается в двухвалентной форме, в последующем превращается в трехвалетное, которое связывается с трансферрином и используется для построения молекулы гемоглобина. В препаратах железосодержащих комплексов железо находится в трехвалентной форме. Всасывание железа из препаратов солей железа происходит, главным образом, в виде пассивной диффузии согласно градиенту концентрации и в меньшей степени активно, в то время как абсорбция железа из препаратов железосодержащих комплексов является активным процессом в виде конкурентного обмена. Это ведет к различному 32 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Таблица 4 Основные группы лекарственных препаратов железа Железосодержащие препараты Препараты железосодержащих комплексов Препараты солей железа пероральные Сульфат пероральные парантеральные Протеинсукцимилат Натрий-сахаратный железа комплекс Железо- Железо- гидроксиполималь- гидроксиполималь- тозный комплекс тозный комплекс Фуморат Глюконат Хлорид уровню железа в сыворотке, объему распределения, константам элиминации после абсорбции. Всасывание железа из препаратов железосодержащих комплексов и нарастание его концентрации в сыворотке происходит медленно, но оно быстро поступает в запасы. При применении препаратов солей железа возникает «оксидативный стресс» вследствие превращения ионов двухвалентного железа в трехвалентное, в результате которого образуются повреждения. свободные В радикалы, отличие от последние препаратов вызывают солей железа клеточные препараты железосодержащих комплексов не вызывают «оксидативного стресса», поскольку ионы железа не меняют свою валентность в процессе всасывания. Сравнительная характеристика препаратов солей железа и препаратов железосодержащих комплексов дана в таблице 5. Выбор препарата железа и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа и переносимостью. Кроме того, необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в 33 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com организм от 30 до 100 мг элементарного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30%, необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. С учетом этого при выборе препарата железа необходимо ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединения Таблица 5 Сравнительная характеристика препаратов солей железа и препаратов железосодержащих комплексов Сравнительные признаки Препараты солей железа Принимать за 1 час до еды Частота побочных эффектов (тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже – поносы) Комплайенс больных ЖДА «Оксидативный стресс» Взаимодействие с медикаментами (тетрациклины, препараты кальция, пленкообразующие препараты) Взаимодействие с пищевыми продуктами (танин, филаты, козеин, кофеин, соли кальция) + Препараты железосодержащих комплексов - +++ +/- + +++ + - + - + - железа, а на количество элементарного железа (табл. 6). При лечении препаратами железа ретикулоцитарный криз наступает на 9-12 день от начала лечения. Лечение ЖДА осуществляется в несколько этапов: I этап – до нормализации уровня гемоглобина с использованием суточной дозы 200300 мг элементарного железа; II этап – насыщение запасов железа (до 34 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com нормализации уровня сывороточного железа и/или ферритина сыворотки) с использованием 100-150 мг элементарного железа в сутки; III этап – поддерживающая терапия (например, при меноррагиях в течение 5–7 дней после очередной менструации в дозе 200 мг элементарного железа в сутки). Наиболее эффективными препаратами двухвалентного железа являются: сорбифер-дурулес, ферроградумет, тардиферон. Таблица 6 Содержание элементарного железа в некоторых часто используемых препаратах железа для перорального приема Препарат Форма соединения Количество активного железа в препарате железа в препарате (мг) Актиферрин Сульфат железа 34,5 в 1 капсуле Гемофер пролангатум Сульфат железа 105 в 1 драже Сорбифер дурулес Сульфат железа 100 в 1 таблетке Тардиферон Сульфат железа 80 в 1 таблетке Тотема Глюконат железа 50 в 10 мл Ферро-градумет Сульфат железа 105 в 1 таблетке Фенюльс Сульфат железа 45 в 1 капсуле Мальтофер Fe-гидроксид- 50 в 5 мл сиропа, полимальтоза 50 капель в 1 мл Fe-гидроксид- 50 в 5 мл сиропа, полимальтоза 100 в 1 таблетке Феррум лек Основными показаниями для парентерального введения препаратов железа являются: патологии кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания); резекция тонкой кишки; резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли»; эрозивно–язвенные процессы в желудке (обострение язвенной болезни и др.); непереносимость препаратов железа для приема внутрь. На фоне парентерального лечения препаратами железа нередко возникают 35 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока. Кроме того, при внутримышечном введении препаратов железа может возникать потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. Если препараты железа для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из–за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении препаратов железа внутрь никогда не наблюдается возникновение гемосидероза. Для парентерального введения используют следующие препараты железа; ектофер (внутримышечно), венофер (внутривенно), феррум ЛЕК (внутримышечно, внутривенно). Не следует вводить в сутки более 100 мг железа (содержимое одной ампулы препаратов), так как эта доза уже дает полное насыщение трансферрина. Дифференциальный диагноз. В таблице 7 представлены основные гипохромные анемии, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА: 1. анемии, связанные с нарушением синтеза гема, возникающие в результате угнетения активности некоторых ферментов (в частности гемсинтетазы), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот ферментный дефект может иметь наследственную природу (наследственные сидеробластные анемии) или возникать в результате воздействия некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), хронической алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и др.; 2. талассемия, относится к группе наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина – белковой части гемоглобина. Заболевание имеет несколько вариантов и характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки), высоким содержанием железа в сыворотке и в депо, гипохромной анемией. 3. анемии, связанные с хроническими заболеваниями. Это группа 36 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Таблица 7 Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии Критерии ЖДА Сидеробласт Анемия ные анемии Талассемия хронических заболе- ваний Сывороточное Снижено Повышено железо Норма или Повышено повышено Общая Повышена Снижена Норма железосвязывающая или Снижена снижена способность сыворотки Содержание Снижено Повышено Норма Норма Повышено Повышено ферритина сыворотки Количество ретикулоцитов Количество сидероцитов или Норма или Повышено повышено повышено Снижено Повышено Повышено Повышено Норма Норма Норма Часто и сидеробластов Непрямой билирубин Признаки повышен Имеются Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют гипосидероза Эффект от препара- Имеется Отсутствует Отсутствует Отсутствует тов железа анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных). Примером могут служить анемии при нагноительных заболеваниях различной 37 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com локализации (легкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулезе, инфекционном опухолях эндокардите, при отсутствии ревматоидном артрите, злокачественных хронических кровопотерь. Одним из патогенетических механизмов анемии в данных ситуациях является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах. 2.4. ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В результате дефицита витамина В12 развивается анемия. Витамин В12 содержится только в пище животного происхождения: в печени, почках, мясе, яйцах, молоке и молочных продуктах. В печени и почках содержание витамина В12 составляет 100 мкг/100 г продукта, в мясе – 0,5-2 мкг/100 г продукта. В яйцах и молоке витамина В12 содержится значительно меньше. Некоторое количество витамина В12 синтезируется в тонком кишечнике. Запасов витамина В12 (при прекращении его всасывания) хватает на 3-5 лет. Обмен витамина В12. Внутренний фактор – это гликопротеин, который секретируется париетальными клетками желудка. Он необходим для всасывания витамина В12 (внешний фактор). В желудке витамин В12 связывается с R-протеином и проходит в двенадцатиперстную кишку, куда также поступает и внутренний фактор в несвязанном виде. В двенадцатиперстной кишке R-протеин расщепляется трипсином. Освободившийся от R-протеина витамин В12 в двенадцатиперстной кишке связывается с внутренним фактором, образуя комплекс, который продвигается по тонкой кишке и связывается со специальным рецептором внутреннего фактора кубулином. После этого начинается проникновение витамина В12 в клетку слизистой оболочки тонкой кишки. После всасывания витамина В12 комплекс распадается и внутренний фактор разрушается. Необходимо отметить, что с желчью в кишечник попадает значительное количество витамина В12, связанного с белком кобалафилином. Под влиянием протеолитических ферментов белок 38 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com кобалафилин разрушается, витамин В12 связывается с внутренним фактором, имеющимся в двенадцатиперстной кишке. В результате 65-75% выделившегося с желчью витамина В12 повторно всасывается. После всасывания в воротной вене витамин В12 связывается с белком транскобаламином. Комплекс транскобаламин I - витамин В12 обеспечивает поступление витамина В12 в желчь. Транскобаламин II доставляет витамин В12 костному мозгу и в места, где витамин В12 откладывается. Этиология. Причины дефицита витамина В12: нарушение всасывания витамина В12, прием медикаментов (ПАСК, колхицин, неомицин, большие дозы хлористого калия), наследственный недостаток транскобаламина II. Всасывание витамина В12 может нарушаться при отсутствии секреции внутреннего фактора, поражении тонкой кишки и конкурентном поглащении большого количества витамина В12 в тонком кишечнике. При наличии атрофии слизистой желудка, а также при гастрэктомии отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (фактора Castle), что приводит к нарушению всасывания витамина В12. Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 - нарушение его всасывания в кишечнике (резекция значительной части тощей кишки, тяжелый хронический энтерит, целиакия, тропический спру, терминальный илеит, лимфомы кишечника, радиационное поражение кишечника, гипотиреоз, синдром Имерслунд-Гресбека). Конкурентный расход витамина В12 наблюдается при: инвазии широким лентенцом, синдроме «слепой петли», синдроме Золлингера-Эллисона. Патогенез. Кофермент витамина В12 – метилкобаламин участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты. Для этой реакции необходим фермент метионинсинтаза. Тетрагидрофолиевая кислота вступает в реакцию с серином, в результате чего образуется 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, необходимая для синтеза тимидин-монофосфата. Последний включается в ДНК. Эта реакция обеспечивает нормальное кроветворение и размножение эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта. 39 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Вторая реакция, в которой участвует витамин В12 – распад и синтез некоторых жирных кислот. Кофермент витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты, последняя является токсичной для нервной клетки. Клиника. Клиническая картина витамин В12-дефицитной анемии складывается из синдромов поражения кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Анемический синдром, как и при ЖДА, проявляется неспецифическими симптомами: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, обмороки и др. У больных отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При витамин В12-дефицитной анемии в 10% случаев развивается глоссит (на языке обнаруживают участки воспаления, атрофию сосочков). У некоторых больных отмечается гепато- и спленомегалия. Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) является характерным признаком дефицита витамина В12. У больных отмечаются парастезии, нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», «ползания мурашек», онемение в конечностях. Возможно появление мышечной слабости и атрофии. При вовлечении спинного мозга, нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность. Верхние конечности поражаются реже. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Иногда появляются психические отклонения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические припадки. В самых тяжелых случаях наблюдаются стойкие параличи нижних конечностей. 40 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Диагностика. Основными лабораторными критериями витамин В12дефицитной анемии являются: гиперхромия эритроцитов, макроцитоз; снижение уровня ретикулоцитов; содержание лейкоцитов чаще снижено за счет нейтрофилов (характерны гиперсегментация ядер нейтрофилов); количество тромбоцитов — снижено, но функция их не нарушена и кровоточивость бывает крайне редко. В костном мозге отмечается мегалобластический тип кроветворения: раздражение красного ростка, наличие мегалобластов; увеличение в размерах клеток миелоидного ряда (метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов); в тяжелых случаях может быть уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах. У больных отмечается повышение билирубина за счет непрямой фракции, обусловленное эритрокариоцитов, в меньшей внутрикостномозговым степени – распадом распадом эритроцитов в периферической крови. В настоящее время проводят определение витамина В12 в сыворотке крови (в норме 200-1000 пг/мл). После того как установлено, что у больного имеется витамин В12дефицитная анемия необходимо выяснить причину этого дефицита. Проводится исследование желудка, кишечника, проводится тест Шиллинга (витамин В12, меченный кобальтом дается внутрь в дозе 1000γ, затем исследуется радиоактивность суточной мочи. Для В12-дефицитной анемии характерна низкая радиоактивность суточной мочи). Лечение. Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза. Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин). В тяжелых случаях цианкобаламин назначают по 1000 мкг внутримышечно в течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет место на 5-8 день (ретикулоцитарный криз), затем 41 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки. После проведения курса лечения в течение 1-1,5 месяцев (до нормализации гемоглобина) назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки ежегодно. Существует и другая схема введения цианкобаламина на этапе поддерживающей терапии: в течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем препарат вводят пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Гидроксикобаламин достаточно вводить через день по 1000 мкг в течение 4 недель (до поддерживающей терапии нормализации гемоглобина). В период гидроксикобаламин вводят в течение первых 2 мес. по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно по 500 мкг ежемесячно. В случае инвазии широким лентецом необходимо провести дегельминтизацию. При фуникулярном миелозе возможно назначение высоких доз витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно). Дифференциальный диагноз проводится с аутоиммунной панцитопенией, болезнью Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), с дефицитом фолиевой кислоты, эритромиелозом, апластическими анемиями. Общим является признак — панцитопения в анализах периферической крови. Различие заключается в том, что при витамин В12-дефицитной анемии в стернальном пунктате имеет место мегалобластический тип кроветворения. В то время как при аутоиммунной панцитопении костный мозг без изменений (если антитела образуются к зрелым клеткам периферической крови). При болезни Маркиафавы-Микели картина костного мозга зависит от фазы заболевания. На первом этапе болезни — богатый и полиморфный костный мозг с отчетливой гиперплазией красного ростка, затем появляются очаги опустошения и, наконец, наступает диффузная гипоплазия. Для дифференциальной диагностики 42 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты Kass (1976) предложил окраску костного мозга ализарином красным, которым окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В12, а не фолиевой кислоты, кроме того, возможно определение фолиевой кислоты в сыворотке крови. При эритромиелозе в костном мозге отмечается повышение бластных клеток, а при апластической анемии — трехростковое опустошение, вследствие снижения плацдарма кроветворения. 2.5. АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С ДЕФИЦИТОМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ При недостатке фолиевой кислоты развивается анемия. Фолиевая кислота содержится в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Фолиевой кислоты много в помидорах, шпинате, бананах, авокадо, луке, грибах, в мясе, в печени. При варке фолиевая кислота разрушается. Запасов фолиевой кислоты (при прекращении её всасывания) хватает на 4-6 месяцев. Обмен начальном фолиевой отделе кислоты. тощей Фолиевая кишки, затем кислота всасывается превращается в в 5- метилтетрагидрофолиевую кислоту. После проникновения в клетки к 5метилтетрагидрофолиевой кислоте присоединяются 6 или 7 остатков глутаминовой кислоты. Эта связь способствует сохранению фолиевой кислоты в клетках. Фолиевая кислота участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований. метилкобаламином Вместе фолиевая с коферментом кислота витамина включается в В12, синтезе тимидинмонофосфата, необходимого для синтеза ДНК. Этиология. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с недостаточным употреблением в пищу фолиевой кислоты, с нарушением её всасывания в кишечнике и с повышенными потребностями в фолиевой кислоте. Дефицит фолиевой употребляющих в пищу кислоты наблюдается у взрослые не свежих овощей и фруктов, а также у детей, питающихся только козьим молоком. Всасывание фолиевой кислоты 43 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com нарушено у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, особенно тощей, при тропическом спру, целиакии, болезни Уиппла, тяжелых и длительных бактериальных кишечных инфекциях, при синдроме «слепой петли». Кроме того, всасывание фолиевой кислоты нарушается при использовании лекарственных Повышенная препаратов потребность (дифенин, в фенобарбитал) фолиевой кислоте и алкоголя. наблюдается при беременности, гемолитических анемиях, в т.ч. талассемии, хронических миелопролиферативных заболеваниях). Патогенез. Вместе с коферментом витамина В12, метилкобаламином фолиевая кислота включается в синтезе тимидинмонофосфата, необходимого для синтеза ДНК. В результате происходит нормальное деление и дифференцировка клеток костного мозга и размножение эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта. Клиника при дефиците фолиевой кислоты соответствует клинике витамин В12-дефицитной анемии с той лишь разницей, что при дефиците фолиевой кислоты не наблюдается поражение нервной системы. Следует особо отметить, что при дефиците фолиевой кислоты наблюдается повышение содержания гомоцистеина в сыворотке крови, что является фактором риска для венозных тромбозов. Диагностика. Лабораторными критериями анемии при дефиците фолиевой кислоты являются: гиперхромия эритроцитов, макроцитоз; снижение уровня ретикулоцитов; содержание лейкоцитов чаще снижено за счет нейтрофилов (характерны гиперсегментация ядер нейтрофилов); количество тромбоцитов — снижено. В костном мозге отмечается мегалобластический тип кроветворения: раздражение красного ростка, наличие мегалобластов; увеличение в размерах клеток миелоидного ряда (метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов); в тяжелых случаях может быть уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах. 44 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com У больных отмечается повышение билирубина за счет непрямой фракции, обусловленное эритрокариоцитов, в меньшей внутрикостномозговым степени – распадом распадом эритроцитов в периферической крови. В настоящее время проводят определение фолиевой кислоты в сыворотке крови (в норме - 3-9 нг/мл). Более точный индикатор запасов фолиевой кислоты – ее содержание в эритроцитах (в норме – 100-425 нг/мл). Лечение. У больных с доказанным дефицитом фолиевой кислоты используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки. При беременности и в период лактации женщинам с дефицитом фолиевой кислоты назначают препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки, а после нормализации показателей гемоглобина – 1 мг в сутки. Дифференциальный диагноз проводят с витамин В12-дефицитной анемией, а также с заболеваниями, сопровождающимися панцитопенией (см. дифференциальный диагноз при витамин В12-дефицитной анемии). 2.6. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитической называют любую анемию, при которой разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом. Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом. Классификация. Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии (Л.И. Идельсон , 1979). 1. Наследственные гемолитические анемии 1.1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита. 1.2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов. 1.3. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. 2. Приобретенные гемолитические анемии 2.1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител. 45 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2.2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией. 2.3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов. 2.4. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов. 2.5. Гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов. 2.6. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами. Общие признаки гемолиза: 1. Анемия нормохромная (за исключением талассемий и эритропоэтической порфирии). 2. Ретикулоцитоз в мазке периферической крови. 3. Увеличение содержания непрямого билирубина (при внутриклеточном гемолизе). 4. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате. 5. Гемоглобинурия и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе). 6. Спленомегалия (при внутриклеточном гемолизе). 2.6.1. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита (мембранопатии) К мембранопатиям относятся: 1. Наследственный микросфероцитоз. 2. Наследственный овалоцитоз (включая наследственный пиропойкилоцитоз) 3. Наследственный стоматоцитоз (включая наследственный ксероцитоз) Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) тоз – это группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов) в результате дефекта белков мембраны эритроцита. 46 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет 1 на 1000-4500. Патогенез. У 20% больных нарушения со стороны крови отсутствуют, что указывает либо на аутосомно-рецессивное наследование, либо на спонтанную мутацию (наблюдается сравнительно редко). Генетические дефекты при наследственном микросфероцитозе затрагивают белки цитоскелета эритроцитов, преимущественно те из них, которые связывают цитоскелет с мембраной. Почти у всех больных обнаружена выраженная недостаточность спектрина, лишь в части случаев обусловленная наследственными дефектами самого спектрина. Спектрин – белок цитоскелена эритроцита; мутации его гена нарушают либо синтез цепей спектрина, либо самосборку его гетеродимеров. Спектрин представляет собой длинную фибриллярную молекулу длиной 200260 нм и толщиной 2-3 нм. Его масса в клетке составляет около 30% массы мембранных белков. Молекула спектрина состоит из двух неидентичных субъединиц - альфа (240000 дальтон) и бета (225000 дальтон). Альфа и бета субъединицы ассоциируются в подвижные гетеродимеры. Спектриновые димеры самоассоциируются в тетрамеры и олигомеры более высокой организации. Тетрамеры спектрина связаны через бета субъединицу с актином и анкирином (ankyrin), последний в свою очередь связывается с цитоплазматическим доменом (band 3 anion-exchange protein), таким образом, прикрепляя цитоскелет к плазматической мембране. На своем конце, тетрамер связывает белок band 4.1 и короткий актиновый филамент, образуя сеть. Актин принимает участие в формировании этой сети, которая, повидимому, служит для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов и в то же время позволяет им деформироваться при прохождении через узкие капилляры. Ген альфа спектрина (ген SPTA) локализуется на 1 хромосоме человека в позиции 1q21. Ген бета спектрина (ген SPTB) локализуется на 14 хромосоме человека в позиции q22-q23.2. Ген белка мембраны эритроцитов 47 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com полосы 4.1 (EPB4.1) локализуется на 1 хромосоме человека в позиции р.36.2р34. У каждого второго больного выявлены мутации гена анкирина – белка, соединяющего трансмембранный Недостаточность анкирина белок полосы наследуется 3 со спектрином. аутосомно-рецессивно или аутосомно-доминантно; аутосомно-рецессивное наследование встречается реже, но анемия при нем тяжелее. Ген анкирина (ANRI) локализуется на 8 хромосоме человека в позиции p11.2. У четверти больных обнаружены мутации белка полосы 3. Это транспортный трансмембранный белок, его молекулярная масса около 100000 дальтон. Белок носит название полосы 3, поскольку при электрофорезе в полиакриламидном геле он занимает соответствующее положение относительно других белков. Белок полосы 3 принимает участие в переносе кислорода из легких к тканям и углекислого газа из тканей к легким. Делеция гена белка полосы 3 делает мембрану эритроцита ригидной и защищает эритроциты от внедрения малярийных плазмодиев. Недостаточность этого белка наследуется аутосомно-доминантно и приводит к легкой анемии. У большинства из оставшейся четверти больных выявлены мутации гена спектрина, нарушающие либо синтез цепей спектрина, либо самосборку его гетеродимеров. Недостаточность альфа-цепи спектрина наследуется аутосомно-доминантно и обычно протекает легко. Недостаточность бетацепи спектрина - тяжелое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Дефекты белков цитоскелета приводит к тому, что мембрана эритроцитов утрачивает стабильность и ее участки отщепляются. Эритроцит превращается в микросфероцит, не способный к деформации. Микросфероциты не могут пройти через красную пульпу селезенки, в особенности протиснуться через щели в стенках ее синусов. Оказавшись в условиях гипоксии, в которых невозможно поддерживать метаболизм, 48 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com микросфероциты теряют еще часть мембраны. В результате в крови появляется субпопуляция совершенно круглых эритроцитов. Клиника. Основные проявления наследственного микросфероцитоза – анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия обусловлена внутриклеточным распадом эритроцитов. Желтуха обусловлена непрямой гипербилирубинемией, бывает непостоянной и, как правило, слабее выражена в раннем детском возрасте. Из-за высокого содержания билирубина в желчи часто образуются пигментные желчные камни, в том числе и у детей. Спленомегалия наблюдается почти всегда. Во время системных инфекций интенсивность гемолиза может увеличиваться, что приводит к дальнейшему увеличению селезенки. При тяжелых формах наследственного микросфероцитоза у больных отмечаются деформации скелета: башенный череп, микрофтальмия, высокое верхнее небо, изменяется расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы. Иногда возникают трофические язвы ног. При наследственном микросфероцитозе возникают апластические кризы. Апластические кризы при наследственном микросфероцитозе спровоцированы инфекцией, обычно парвовирусной. Из семейства парвовирусов для человека патогенен только парвовирус В19, названный номером образца сыворотки человека, из которой он был впервые выделен. Это мелкий вирус диаметром 20-25 нм без внешней оболочки. Парвовирус В19 высокоустойчив: он сохраняет жизнеспособность при 16часовом нагревании до 60○°С. Этот вирус обладает тропностью к клеткампредшественникам эритроцитов, репродуцируется в них и вызывает их лизис. Кризы сопровождаются тяжелой анемией, повышением температуры тела, рвотой, эритемой, полиартропатиями, болью в животе. На парвовирусную этиологию заболевания обычно указывает наличие в костном мозге гигантских эритробластов – клеток, зараженных парвовирусам. Глубокая ретиклоцитопения держится 7-10 дней. Клетки эритроидного ростка в костном мозге отсутствуют, содержание нейтрофилов и тромбоцитов обычно в норме. 49 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Диагноз парвовирусной инфекции В19 ставят при обнаружении антител IgM в сыворотке крови. Методом ПЦР определяют ДНК антигена вируса. Диагностика. Характерное изменение эритроцитов – микросфероцитоз. В мазке крови микросфероциты имеют вид мелких клеток без центрального просветления. Обнаружение в мазках микросфероцитов нестрого специфично для наследственного сфероцитоза. Этот признак встречается при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, при наследственных дизэритропоэтических анемиях. Средний эритроцитарный объем (MCV) обычно в норме или слегка снижен, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН) нормальное или слегка выше нормы, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) увеличена у половины больных. Количественным показателем сферичности эритроцитов служит их осмотическая стойкость. Поскольку у микросфероцитов снижено отношение площади поверхности к объему, они способны вместить меньше воды и гемолизируются в гораздо менее гипотоничных растворах, чем нормальные эритроциты. Пока содержание микросфероцитов не превышает 1-2%, результаты этого исследования остаются в пределах нормы. Другой характерный признак наследственного микросфероцитоза - еще большее снижение осмотической стойкости эритроцитов после инкубации крови в течение 24 ч при 37°С. Оценивают также спонтанный гемолиз - число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. При наследственном микросфероцитозе он достигает 10-50%, а у здоровых людей не превышает 4%. Спонтанный гемолиз микросфероцитов резко снижается, если перед инкубацией добавить в кровь глюкозу. Однако эти тесты нестрого специфичны для сфероцитоза. Они характерны и для некоторых форм аутоиммунной гемолитической анемии, при наследственных анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза эритроцитов. А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант (1964) показали, что серьезную помощь в идентификации наследственного микросфероцитоза 50 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com оказывает метод кислотных эритрограм. Они обнаружили, что при микросфероцитозе на кислотной эритрограме отмечаются резкое удлинение гемолиза, смещение его максимума вправо. В норме максимум эритрограмы находится на уровне 4-5 мин гемолиза, при этом максимум превышает 15%. При сфероцитозе максимум не превышает 10%. Отмывание эритроцитов от плазмы значительно ускоряет гемолиз. Этот феномен свойственен только сфероцитозу. Количество ретикулоцитов в период гемолитического криза может значительно повышаться. Количество лейкоцитов при наследственном микросфероцитозе чаще нормальное, во время кризов отмечается лейкоцитоз. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным. В миелограмме наблюдается резкое раздражение красного ростка. Иногда после гемолитического криза появляются мегалобласты, что связано с быстрым расходом фолиевой кислоты и её временным дефицитом. При нормальном функциональном состоянии печени и небольшом распаде эритроцитов содержание билирубина у больных наследственным микросфероцитозом вне криза может быть нормальным. В отсутствии обтурационной желтухи уровень билирубина повышается за счет непрямой фракции, при наличии обтурационной желтухи – за счет, как фракции прямого билирубина, так и непрямого. В моче повышается содержание уробилина. Лечение. Основным и единственным методом лечения анемии при наследственном микросфероцитозе является спленэктомия, которая устраняет анемию, но не морфологический дефект эритроцитов. Показанием к спленэктомии при наследственной микросфероцитарной анемии являются: анемия тяжелой степени, кризовое течение анемии, значительная гипербилирубинемия, боли в правом подреберье, связанные с наличием камней в желчном пузыре, значительные размеры селезенки, отставание у детей в развитии. При наличии камней в желчном пузыре рекомендуется проведение спленэктомии и холецистэктомии одновременно. 51 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Спленэктомия не показана у лиц с полной компенсацией гемолиза. У детей моложе 10 лет не рекомендуется проведение спленэктомии. Осложнения после спленэктомии – это повышение уровня тромбоцитов с развитием тромбозов легочных и мезентериальных сосудов и повышенный риск развития инфекций. В связи с этим для профилактики тромбозов назначают гепарин, а для профилактики инфекционных осложнений за 2 недели перед спленэктомией больным вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл очищенного полисахарида 23 штаммов микроба Streptococcus pneumoniae. Рекомендуется также вводить, особенно детям, вакцину против двух других микробов – Haemophilus influenzae типа b и Neisseria meningitides всех трех типов (А, В, С). Больным перенесшим спленэктомию рекомендуется принимать антибиотики (феноксиме-тилпенициллин, препараты амоксициллина, эритромицин) от нескольких месяцев до 2 лет. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитической анемией, для которой характерна положительная проба Кумбса, отсутствие данных о начале заболевания в детстве и отсутствие у родственников подобного заболевания. Проводят дифференциальную диагностику с несфероцитарными гемолитическими анемиями, используя изучение мазка периферической крови и реакций, выявляющих нестабильные гемоглобины. Следует проводить дифференциальный диагноз с «печеночной желтухой» (при гепатитах, в частности вирусной этиологии). При вирусных гепатитах имеется повышение содержания АлТ, АсТ, общего билирубина (как фракции прямого билирубина, так и непрямого), а так же обнаруживают антитела к вирусам, вызывающим гепатит, либо определяют ДНК вируса при помощи ПЦР. При наличие лабораторных признаков гемолиза (анемия, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз) ставится диагноз «гемолитическая анемия». В случае, если у больного отмечается анемия, гипербилирубинемия за счет непрямой фракции и ретикулоцитопения, необходимо исключить наследственную дизэритропоэтическую анемию. Микросфероциты наблюдаются также при 52 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com гемолизе, вызванном спленомегалией у больных циррозом печени, при клостридиальных инфекциях ботулизм, (столбняк, газовая гангрена, клостридиальные пищевые токсикоинфекции) и укусах некоторых змей (вследствие действия фосфолипаз на мембрану). Наследственный овалоцитоз (или эллиптоцитоз) наследуется аутосомно-доминантно. Наиболее тяжелые формы заболевания обусловлены структурной аномалией спектрина с последующим нарушением сборки цитоскелета эритроцита. В некоторых семьях у больных обнаружена недостаточность другого белка цитоскелета – белка полосы 4.1, связывающего спектрин и актин. Гомозиготная форма – полное отсутствие этого белка – проявляется более выраженным гемолизом. В Юго-Восточной Азии широко распространен наследственный овалоцитоз, обусловленный делецией гена белка полосы 3, ригидной и плазмодиев. защищает Овальными который делает мембрану эритроцита эритроциты эритроциты от проникновения становятся малярийных потому, что не восстанавливают свою первоначальную форму двояковогнутого диска после прохождения по микроциркуляторному руслу. Наследственный пиропойкилоцитоз имеет ту же природу, что и наследственный овалоцитоз (недостаточность спектрина и нарушение его самосборки). При этих заболеваниях у димеров спектрина снижена способность формировать тетрамеры. Этот дефект коррелирует с повышенной чувствительностью альфа субьединиц к протеолизу. Оба заболевания встречаются в одних и тех же семьях, правда, наследственный пиропойкилоцитоз наблюдается редко. Для него характерны пойкилоцитоз, микроцитоз и разрушение эритроцитов при нагревании до 45°С (нормальные эритроциты деформируются при температуре более 50°С). Клиника. У большинства больных наблюдается легкий гемолиз. Эритроциты разрушаются главным образом в селезенке, и при явном гемолизе она увеличена. При наследственном пиропойкилоцитозе гемолиз обычно тяжелый, проявляется с детства. Чаще, чем при овалоцитозе, 53 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com отмечается образование камней в желчном пузыре. В редких случаях на голенях имеются трофические язвы. При обоих заболеваниях описаны тяжелые апластические кризы, обусловленные инфекцией парвавирусом В19. Диагностика. В периферической крови обнаруживаются овальные эритроциты (более 30%), срок жизни эритроцитов уменьшен. При отсутствии гемолиза содержание ретикулоцитов в норме. При гемолизе отмечается ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина. Независимо от наличия анемии, 25-75% эритроцитов составляют овалоциты. При гемолизе часто обнаруживают микроовалоциты, пойкилоциты, шизоциты (обломки эритроцитов, они имеют остроконечные выступы, которые образуются из-за неправильного соединения краев разорванной мембраны). Число их увеличивается после спленэктомии. Между выраженностью гемолиза и содержанием овалоцитов соответствия нет. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или понижена. При пиропойкилоцитозе обнаруживаются эритроциты в анализах часто периферической необычной причудливой крови формы, фрагментированные эритроциты, базофильная пунктация эритроцитов. Осмотическая стойкость эритроцитов понижена. Лечение. При отсутствии анемии лечение не требуется. В случае развития анемии показания к спленэктомии такие же, как при наследственном микросфероцитозе. Дифференциальный диагноз следует проводить с В12-дефицитной анемией, при которой в отличие от наследственного овалоцитоза, отмечается поражение периферической нервной системы, заболевание возникает в более старшем возрасте, в миелограмме отмечается кроветворения. Симптоматический мегалобластический тип овалоцитоз бывает при сублейкемическом миелозе. Исследование костного мозга без труда позволяют поставить диагноз лейкоза. Наследственный стоматоцитоз – группа заболеваний, наследуемых аутосомно-доминантно, при которых повышается проницаемость мембраны 54 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com эритроцитов для калия и натрия, вследствие чего компенсаторно усиливается активный транспорт этих катионов. Патогенез. У одних больных эритроциты набухшие, с высоким содержанием ионов воды и низкой средней концентрацией гемоглобина стоматоциты) (гипергидратированные – гидроцитоз (наследственный стоматоцитоз). Большинство этих случаев обусловлены отсутствием в мембране эритроцитов белка полосы 7.2 – стоматина. Стоматоцитами называются эритроциты, вогнутые с одной стороны и выпуклые с другой. В окрашенном мазке крови они имеют щелевидное просветление в центре. У другой группы больных эритроциты сморщенные, с низким содержанием ионов и воды и (дегидратированные высокой средней стоматоциты) – концентрацией гемоглобина наследственный ксероцитоз. Стоматоциты с укороченным сроком жизни встречаются у людей, у которых полностью отсутствуют антигены системы Rh (Rh null). Клиника. Наследственный ксероцитоз протекает в большинстве случаев нетяжело. У большинства больных обнаруживают спленомегалию и легкую анемию, иногда выявляют камни в желчном пузыре. У больных с наследственным ксероцитозом заболевание протекает более тяжело. Более часто анемия осложняется желчекаменной болезнью. Диагностика. В окрашенных мазках крови гипергидратированные эритроциты выглядят как типичные стоматоциты, а дегидратированные имеют вид мишеней. В нативном препарате оба вида эритроцитов имеют чашеобразную форму. Осмотическая стойкость снижена у гипергидратированных стоматоцитов и повышена у дегидратированных. Спонтанный гемолиз усилен, но устраняется при добавлении перед инкубацией глюкозы. Содержание ретикулоцитов повышено. Повышен уровень общего билирубина за счет непрямой фракции. Лечение. Спленэктомия уменьшает, но не устраняет гемолиз. Показания к операции те же, что и при наследственном микросфероцитозе. Однако следует помнить, что при наследственном стоматоцитозе и 55 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com наследственном ксероцитозе имеется опасность тромботических осложнений у больных, перенесших спленэктомию. Эти осложнения не связанны с тромбоцитозом и плохо купируются непрямыми антикоагулянтами. При ксероцитозе отмечается дефицит фолиевой кислоты, требующий коррекции. Дифференциальный диагноз следует проводить с симптоматическим стоматоцитозом, который может быть при употреблении одномоментно большого количества алкогольных напитков и при лечении некоторыми цитостатиками (винкристин, винбластин, цитозар, тиогуанин). Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии) К энзимопатиям относятся: 1. Недостаточность ферментов анаэробного гликолиза в эритроцитах. 2. Ферментопатии пентозофосфатнотного пути метаболизма глюкозы. 3. Недостаточность ферментов метаболизма нуклеотидов. Анаэробный распад глюкозы. Анаэробный гликолиз является основным источником энергии для скелетных мышц в начальном периоде интенсивной работы, когда снабжение кислородом ограничено. Кроме того, зрелые эритроциты извлекают энергию за счет анаэробного окисления глюкозы, потому что не имеют митохондрий. Гликолиз (от греч. glycys – сладкий и lysis – растворение, распад) – это последовательность ферментативных реакций, приводящих к превращению глюкозы в пируват с одновременным образованием аденозинтрифосфата (АТФ). Гликолиз протекает в гиалоплазме (цитозоле) клетки. При аэробных условиях пируват проникает в митохондрии, где полностью окисляется до СО2 и Н2О (аэробный гликолиз). Анаэробный гликолиз – сложный ферментативный процесс распада глюкозы, протекающий в тканях человека и животных без потребления кислорода. Конечным продуктом анаэробного гликолиза является молочная кислота. В процессе гликолиза образуется АТФ. Суммарное уравнение гликолиза можно представить следующим 56 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com образом: Процесс гликолиза катализируется одиннадцатью ферментами. Первой ферментативной реакцией гликолиза является фосфорилирование, т.е. перенос остатка ортофосфата на глюкозу за счет АТФ. Реакция катализируется ферментом гексокиназой: Образование глюкозо-6-фосфата в гексокиназной реакции сопровождается освобождением значительного количества свободной энергии. Второй реакцией гликолиза является превращение глюкозо-6-фосфата под действием фермента глюкозо-6-фосфат-изомеразы во фруктозо-6фосфат: Третья реакция фосфофруктокиназой; гликолиза катализируется образовавшийся ферментом фруктозо-6-фосфат вновь фосфорилируется за счет второй молекулы АТФ: 57 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Четвертую реакцию гликолиза катализирует фермент альдолаза. Под влиянием этого фермента фруктозо-1,6-бисфосфат расщепляется на две фосфотриозы: Пятая реакция гликолиза – это реакция изомеризации триозофосфатов. Катализируется ферментом триозофосфатизомеразой: Образованием глицеральдегид-3-фосфата завершается первая стадия гликолиза. Вторая стадия – наиболее сложная и важная. Она включает окислительно-восстановительную реакцию (реакция гликолитической оксидоредукции), сопряженную с субстратным фосфорилированием, в процессе которого образуется АТФ. В результате шестой реакции гликолиза глицеральдегид-3-фосфат в присутствии фермента глицеральдегидфосфатдегидрогеназы, кофермента 58 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com НАД и неорганического фосфата подвергается своеобразному окислению с образованием 1,3-бисфосфоглицериновой кислоты и восстановленной формы НАД (НАДН). Седьмая реакция гликолиза катализируется фосфоглицераткиназой, при этом происходит передача богатого энергией фосфатного остатка на АДФ с образованием АТФ и 3-фосфоглицериновой кислоты (3- фосфоглицерат): Таким образом, благодаря действию двух ферментов (глицеральдегидфосфатдегидрогеназы и фосфоглицераткиназы) энергия, высвобождающаяся при окислении альдегидной группы глицеральдегид-3фосфата до карбоксильной группы, запасается в форме энергии АТФ. Восьмая реакция гликолиза сопровождается внутримолекулярным переносом оставшейся фосфатной группы, и 3-фосфоглицериновая кислота превращается в 2-фосфоглицериновую кислоту (2-фосфоглицерат). 59 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Девятая реакция гликолиза катализируется ферментом енолазой, при этом 2-фосфоглицериновая кислота в результате отщепления молекулы воды переходит в фосфоенолпировиноградную кислоту (фосфоенолпируват), а фосфатная связь в положении 2 становится высокоэргической: Десятая реакция высокоэргической фосфоенолпирувата связи на гликолиза и характеризуется переносом АДФ фосфатного (субстратное разрывом остатка от фосфорилирование). Катализируется ферментом пируваткиназой: В результате одиннадцатой реакции гликолиза происходит восстановление пировиноградной кислоты и образуется молочная кислота. Реакция протекает при участии фермента лактатдегидрогеназы и кофермента НАДН, образовавшегося в шестой реакции: 60 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Реакция восстановления пирувата в молочную кислоту (лактат) завершает внутренний окислительно-восстановительный цикл гликолиза. Биологическое значение процесса гликолиза заключается, прежде всего, в образовании богатых энергией фосфорных соединений. На первых стадиях гликолиза затрачиваются 2 молекулы АТФ (гексокиназная и фосфофруктокиназная реакции). На последующих образуются 4 молекулы АТФ (фосфоглицераткиназная и пируваткиназная реакции). Таким образом, энергетическая эффективность гликолиза в анаэробных условиях составляет 2 молекулы АТФ на одну молекулу глюкозы. Пентозофосфатный цикл является альтернативным путем окисления глюкозы. Он включает несколько циклов, в результате функционирования которых из трех молекул глюкозо-6-фосфата образуются три молекулы СО2 и три молекулы пентоз. Последние используются для регенерации двух молекул глюкозо-6-фосфата и одной молекулы глицеральдегид-3-фосфата. Поскольку из регенерировать двух молекулу молекул глицеральдегид-3-фосфата глюкозо-6-фосфата, глюкоза может можно быть полностью окислена при превращении по пентозофосфатному пути: 3 Глюкозо-6-фосфат + 6 НАДФ + → 3 СО Глицеральдегид-3-фосфат + 6 НАДФH + 6 H+ 2 + 2 Глюкозо-6-фосфат + . Пентозофосфатный цикл не приводит к синтезу АТФ. Пентозофосфатный путь активно протекает в печени, жировой ткани, коре надпочечников, щитовидной железе, эритроцитах, семенниках и в молочных железах в период лактации; он неактивен в нелактирующей молочной железе и малоактивен в скелетных мышцах. Все ткани, в которых активность данного пути высока, используют в реакциях восстановительного синтеза НАДФ, например в реакциях синтеза жирных кислот, стероидов, аминокислот (с 61 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com участием глутаматдегидрогеназы) или восстановленного глутатиона в эритроцитах. Вероятно, в условиях активного липогенеза или при наличии любой системы, утилизирующей НАДФ, возрастает активная деградация глюкозы по пентозофосфатному пути в связи с увеличением отношения НАДФ:НАДФН. Кроме того, пентозофосфатный путь поставляет рибозу для синтеза нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Пентозофосфатный путь в эритроцитах поставляет НАДФ для восстановления окисленного глутатиона (GSSG) в восстановленный глутатион (GG-SH), эта реакция катализируется глутатионредуктазой: GSSG + НАДФ + H+ → GG-SH + НАД+. Восстановленный глутатион разрушает в эритроцитах перекиси (Н2О2) в ходе реакции, катализируемой глутатионпероксидазой: GG-SH + H 2 О 2 → GSSG + 2H 2 О2. Эта реакция имеет важное значение, так как накопление Н2О2 может сократить время жизни эритроцитов (путем повышения скорости окисления гемоглобина Описана недостаточность в большинства метгемоглобин). ферментов анаэробного гликолиза (гексокиназа, глюкозо-6-фосфатизомераза, 6-фосфофруктокиназа, альдолаза, триозофосфатизомераза, 2,3-дифосфоглицератму-таза, глицеральдегидфосфатдегидрогеназа, 3-фосфо-глицераткиназа, пируваткиназа). Среди всех случаев недостаточности ферментов гликолиза более 95% приходится на недостаточность пируваткиназы, остальные ферментопатии встречаются крайне редко, в основном в отдельных семьях. Недостаточность большинства ферментов анаэробного гликолиза наследуется аутосомнорецессивно (при дефиците гексокиназы, глюкозофосфат-изомеразы, 6фосфофруктокиназы, альдолазы, триозофосфатизомеразы, пируваткиназы). Следовательно, родители больных гетерозиготны по мутантному гену. У гетерозигот активность фермента обычно снижена вдвое, но этого более чем достаточно для нормального метаболизма, поэтому гетерозиготы здоровы. Гомозиготные больные рождаются в основном от близкородственных браков. Большинство больных - смешанные гетерозиготы. Наследование, сцепленное с Х-хромосомой обнаружено при дефиците активности 362 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com фосфоглицераткиназы. Патогенез и клиническая картина всех этих заболеваний имеют много общего и отличаются большим многообразием. У больных развивается наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия различной тяжести. Даже в молодых эритроцитах нередко снижена концентрация АТФ, вследствие чего нарушается их ионный состав и укорачивается продолжительность жизни. При недостаточности ферментов анаэробного гликолиза синтез АТФ в ретикулоцитах почти полностью зависит от митохондриального дыхания. Однако в селезенке, в условиях гипоксии, аэробный метаболизм невозможен. Запасы АТФ в ретикулоцитах истощаются, и они разрушаются. В норме ретикулоциты задерживаются в селезенке на 24-48 ч. пируваткиназы Недостаточность и Недостаточность некоторых ферментов, например гексокиназы, характерна только глюкозо-6-фосфатизомеразы и для эритроцитов. фосфоглицераткиназы распространяется также на лейкоциты, хотя функция их при этом не нарушается. У больных с недостаточностью триозофосфатизомеразы активность этого фермента снижена не только в эритроцитах, но также в лейкоцитах и мышечных клетках. У них наблюдаются прогрессирующие неврологические нарушения: обмороки, головокружение, нарушения дыхания, локальные судороги, миалгия, мышечная слабость, нарушения чувствительности, сознания, сна, памяти, интеллекта. Недостаточность 6фосфофруктокиназы Недостаточность в ряда ряде случаев ферментов сопровождается пентозофосфатного миопатией. пути является причиной гемолиза эритроцитов. Наиболее частая наследственная аномалия – это дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Нормальные эритроциты надежно защищены от действия окислителей. При контакте с лекарственным свободных средством радикалов или токсином, кислорода, в вызывающим эритроцитах в образование несколько раз увеличивается метаболизм глюкозы по пентозофосфатному пути. Этот путь служит источником защищающего восстановленного сульфгидрильные группы глутатиона гемоглобина соединения, и мембрану 63 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com эритроцитов от окислителей. При недостаточности ферментов пентозофосфатного пути в эритроцитах образуется мало восстановленного глутатиона, что влечет за собой окисление сульфгидрильных групп гемоглобина В и ряде его денатурацию случаев с образованием гемолитическая анемия телец бывает Гейнца. вызвана недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме нуклеотидов. Отмечается рост числа больных с недостаточностью 3-нуклеотидазы, расщепляющей пиримидиновые нуклеотиды. Для них характерна выраженная базофильная зернистость эритроцитов вследствие нарушения распада мРНК. Гемолитическая анемия отмечена также у больных с повышенной активностью аденозиндезаминазы и относительно низким содержанием АТФ. Морфологические изменения эритроцитов свидетельствуют о том, что при ферментопатиях вторично страдает их мембрана. В результате снижается способность эритроцитов к деформации, поэтому их легко захватывают и разрушают клетки ретикулоэндотелиальной системы. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов наследуется по аутосомнорецессивному типу. Патогенез. При недостаточности пируваткиназы описано много мутаций, приводящих к замене одних аминокислот на другие в молекуле фермента. В результате нарушается взаимодействие фермента либо с субстратом (фосфоенолпируват), либо с аллостерическим активатором (фруктозо-1,6дифосфат), либо с АДФ. Поэтому клинические и лабораторные проявления недостаточности пируваткиназы характеризуются большим многообразием. Большинство больных - смешанные гетерозиготы, получившие по дефектному гену от каждого из родителей. Наследственный дефицит этого фермента описан у жителей скандинавских стран, Японии, Италии, Мексики. Фермент пируваткиназа – один из заключительных ферментов гликолиза. В этом звене гликолиза образуется АТФ. У большинства больных 64 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com с дефицитом активности пируваткиназы снижается содержание в эритроцитах АТФ. Содержание АТФ может быть нормальное, но нарушается ее стабильность при инкубации. Недостаток АТФ в эритроцитах приводит при дефиците пируваткиназы к нарушению функции АТФ-азного насоса эритроцитов и к потере ионов калия. Следствием этого является дегидратация и сморщивание эритроцитов. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. Клиника. Клинические проявления дефицита активности пируваткиназы различные от тяжелых гемолитических кризов до бессимптомного течения. У больных отмечается анемия, желтуха, спленомегалия, гепатомегалия, камни в желчном пузыре иногда трофические язвы голеней. Гемолитические кризы могут быть обусловлены инфекцией, беременностью, возникать в период menses. Диагностика. При дефиците активности пируваткиназы наблюдается гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом, проба Кумбса отрицательная. Необходимо определение активности пируваткиназы в эритроцитах. Лечение не разработано. Спленэктомия не приводит к излечению, но дает некоторый эффект. У больных с камнями в желчном пузыре одновременно со спленэктомией проводят холецистэктомию. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Жильбера, вирусным гепатитом, наследственными приобретенными дизэритропоэтическими анемиями, иммунными гемолитическими анемиями. При болезни Жильбера отсутствуют признаки гемолиза. При вирусных гепатитах отмечается повышение содержания трансаминаз в сыворотке крови, обнаруживаются маркеры вирусных гепатитов. При дизэритропоэтических анемиях отмечается нормальный или пониженный уровень ретикулоцитов. При иммунных гемолитических анемиях определяют антитела к эритроцитам. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом 65 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов (Г-6-ФДГ) самая распространенная ферментопатия в эритроцитах из группы ферментопатий пентозофосфатного пути метаболизма глюкозы. Фермент Г6-ФДГ представляет собой олигомер (или димер или тетрамер в зависимости от условий), состоящий из субъединиц с молекулярным весом D56000. Распространенность. Во всем мире этим заболеванием страдают более 200 млн человек. Заболевание широко распространено среди населения определенных областей - района Средиземноморья (Греция, Сардиния, Сицилия), среди иранцев, индусов, таиландцев, негров США. Нормальный вариант Г-6-ФДГ называется вариантом «B». Примерно у 20% выходцев из Африки обнаружена Г-6-ФДГ, отличающаяся от нормальной одной аминокислотой и электрофоретической подвижностью, но обладающая нормальной активностью. Этот вариант Г-6-ФДГ называется вариантом «A+» (это тоже нормальный вариант) Из аномальных вариантов Г6-ФДГ наиболее распространен вариант «A_». Он появляется в результате замены двух пар нуклеотидов и встречается главным образом у выходцев из экваториальной Африки. Вариант «A_» характеризуется одинаковой с вариантом «A+» электрофоретической подвижностью, но менее стабилен и имеет другие кинетические свойства. Вариант «A_» обнаруживают примерно у 11 % негров, проживающих в США. Второй по частоте аномальный вариант Г-6-ФДГ встречается преимущественно у выходцев из средиземноморских стран, особенно у евреев-сефардов и сардинцев (средиземноморский вариант). Этот вариант фермента еще менее активен, чем вариант «A_», и может стать причиной несфероцитарной гемолитической анемии. Третий по частоте аномальный вариант Г-6-ФДГ вызывает менее тяжелые нарушения и распространен в Южном Китае, Индонезии, Сингапуре (мутация «Canton») и четвертый вариант (мутация «Union») распространена на Патогенез. Филлипинах, Для в недостаточности Китае, Г-6-ФДГ в Лаосе. характерна значительная генетическая гетерогенность. Описано свыше 400 вариантов этого фермента. 66 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Почти всегда это результат замены одной или нескольких пар нуклеотидов, что приводит к замене одних аминокислот на другие в молекуле Г-6-ФДГ. Структурные нарушения ведут к изменению электрофоретической подвижности и кинетических свойств фермента, а также оптимального рН и термостабильности. При наличии аномальной молекулы Г-6-ФДГ в эритроцитах снижаются связывание кислорода, скорость восстановления метгемоглобином и устойчивость к воздействию различных потенциальных окислителей. При аномальном варианте Г-6-ФДГ нарушается основная функция фермента - поддержание стабильности мембран эритроцитов. Ген Г-6-ФДГ человека локализован в субтеломерной области длинного плеча Х хромосомы в позиции - Xq28. Таким образом, недостаточность Г-6-ФДГ наследуется сцепленно с Х-хромосомой. Больные мужчины (гемизиготы) наследуют мутантный ген от матери, которая обычно гетерозиготна и является носителем. По причине инактивации одной из двух Х-хромосом гетерозиготы имеют два вида эритроцитов: нормальные и с недостаточностью Г-6-ФДГ. У большинства носительниц нет симптомов заболевания. У тех из них, у кого преобладают эритроциты с недостаточностью Г-6-ФДГ, возникают симптомы, сходные с таковыми у мужчин Недостаток Г-6-ФДГ в эритроцитах человека обусловливает блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле, в результате чего уменьшается количество редуцированных нуклеотидов, а также Клиника. редуцированной Многообразие мутаций полиморфизма: тяжесть заболевания формы лежит в колеблется глютатиона. основе клинического от несфероцитарной гемолитической анемии, проявляющейся спонтанно вскоре после рождения, до гемолитических кризов, провоцируемых различной силы окислителями. При дефиците активности Г-6-ФДГ, когда нарушено восстановление НАДФ, несмотря на нормальную активность глутатионредуктазы, изменено восстановление глутатиона. У обладателей варианта «A_» в нормальных условиях срок жизни эритроцитов слегка сокращен, но анемии нет. Она 67 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com развивается только под действием провоцирующих факторов, обычно вирусных и бактериальных инфекций. Кроме того, причиной гемолиза у больных с недостаточностью Г-6-ФДГ служат лекарственные средства и токсины, обладающие сульфаниламиды, окислительными противомалярийные свойствами средства Чаще и всего это нитрофурановые, противотуберкулезные препараты. Как причина гемолиза часто упоминается аспирин, но на больных с вариантом «A_» он действия не оказывает. Гемолитический криз может быть спровоцирован метаболическим ацидозом либо гипогликемией. Гемолитический криз может развиться в считанные часы с момента действия окислителя. В тяжелых случаях наблюдаются гемоглобинурия и шок. Отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча черного или бурого цвета, развивается тяжелая анемия, у больного имеется одышка, рвота, диарея, снижается артериальное давление, отмечается гепато-, спленомегалия. Тяжелый гемолитический криз может привести к ДВС-синдрому. циркулирующих У эритроцитов с вариантом «A_» снижается максимум на негров объем 25-30%. «Средиземноморский вариант» Г-6-ФДГ менее стабилен, чем вариант «A_». Поэтому у заболевание больных протекает со «средиземноморским тяжелее. В некоторых вариантом» случаях Г-6-ФДГ хроническая гемолитическая анемия наблюдается даже в отсутствие контакта с окислителями. У отдельных больных отмечена непереносимость конских бобов (Vicia faba) с развитием молниеносного гемолитического криза после их употребления. Это явление известно как фавизм. Внимание должно быть уделено профилактике гемолитических кризов: своевременному лечению инфекций, разъяснению больному, какую опасность представляют для него конские бобы и некоторые лекарственные средства. У негров и выходцев из средиземноморских стран перед назначением препаратов, провоцирующих гемолиз, необходимо исключить недостаточность Г-6-ФДГ лабораторными методами. Диагностика. Недостаточность Г-6-ФДГ следует заподозрить в каждом 68 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com случае острого гемолиза, особенно у негров и выходцев из средиземноморских стран. Больного необходимо подробно расспросить, какую пищу он ел, какие препараты принимал, с какими химическими веществами контактировал. Диагноз подтверждают лабораторными методами. Для острого гемолиза характерны быстрое снижение гематокрита и одновременное повышение в плазме концентраций свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина. В результате окисления гемоглобина образуются тельца Гейнца. Их выявляют с помощью суправитальной окраски, например кристаллическим фиолетовым. Однако примерно к концу первых суток тельца Гейнца уже не определяются: они быстро удаляются селезенкой. После их удаления появляются эритроциты с полукруглым дефектом наружного края, как будто «покусанные». В мазке периферической крови появляются фрагменты эритроцитов. Основой необходимости диагностики количественное является определение качественное, активности а при Г-6-ФДГ. Отрицательный результат (определение активности Г-6-ФДГ), полученный во время гемолитического криза, не исключает недостаточности Г-6-ФДГ, поскольку в это недостаточность время в Г-6-ФДГ крови много возникает молодых эритроцитов, преимущественно в а старых эритроцитах. В подобных случаях необходимо повторное исследование во время ремиссии. Лечение. У больных с вариантом «A_» гемолиз обычно проходит самостоятельно, Спленэктомия поэтому не специального устраняет лечения хронический им гемолиз не у требуется. больных со «средиземноморским вариантом» Г-6-ФДГ. Спленэктомия показана при больших размерах селезенки, когда у больного имеется желчекаменная болезнь. Трансфузионная терапия требуется редко. При тяжелом гемолитическом кризе необходимо проведение форсированного диуреза, профилактики ДВС-синдрома (низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг), метаболического ацидоза – 600-800 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 69 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com для удаления продуктов гемолиза плазмаферез. – Дифференциальный диагноз проводят с иммунными гемолитическими анемиями, с мембранопатиями, гемоглобинопатиями. Обращают внимание на наличие положительной прямой сфероцитов, пробы гемолитических анемиях, периферической крови при мембранопатиях, Кумбса овалоцитов при и т.д иммунных в мазке при гемоглобинопатиях помогает в диагностике определение нестабильного гемоглобина. Для подтверждения диагноза гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФДГ, необходимо проведение качественного теста для определения активности Г-6-ФДГ. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии) Структура гемоглобина. Гемоглобин состоит из белка глобина и железосодержащего гема. В каждую цепь глобина встроена молекула гема; содержащийся в ней атом железа связывает кислород. Переносить кислород может только двухвалентное железо. Большая часть гемоглобина у взрослых содержит две цепи α-глобина и две β-глобина (по 141 и 146 аминокислот соответственно), которые кодируются генами α-глобиновых кластеров и генами β-глобиновых кластеров, находящихся на различных хромосомах. Гемоглобин А (основная фракция у взрослого человека) состоит из двух αи двух β-цепей, гемоглобин А2 – из двух α- и двух δ-цепей, фетальный гемоглобин (F) состоит из двух α- и двух γ-цепей. Активность глобиновых цепей на разных стадиях онтогенеза различна. В развитии человека можно выделить три периода, характеризующихся определенным типом эритропоэза и функционированием тех или иных гемоглобинов. На самых ранних этапах, у двухнедельных эмбрионов эритропоэз происходит в мезенхиме желточного мешка. Основными гемоглобинами мегалобластов являются - гемоглобин Gower I (Hb Gower I), состоящий из двух ζ-цепей и двух ε-цепей и гемоглобин Gower II (Hb Gower 70 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com II), состоящий из двух α-цепей и двух ε-цепей. На шестой неделе развития начинается второй период эритропоэза, протекающий в основном в печени и там начинается выработка фетального гемоглобина. На двадцатой неделе беременности кроветворение у плода переключается из печени и селезенки в костный мозг и начинается образование гемоглобина А. При рождении ребенка фетальный гемоглобин составляет 80%, а гемоглобин А – 20%. В 7-8 месяцев у ребенка преобладает гемоглобин А (как у взрослого человека). Гемоглобинопатии - группа наследственных заболеваний, обусловленных присутствием в эритроцитах дефектных глобинов. Классификация. Существует несколько классификаций гемоглобинопатий. Классификация гемоглобинопатий (Л.И. Идельсон): 1. Анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина 1.1. β-талассемия 1.1.1. гомозиготная 1.1.2. гетерозиготная 1.2. βδ-талассемия 1.3. α-талассемия: 1.3.1. гомозиготная по 4 генам 1.3.2. гемоглобинопатия Н 1.3.3. гомозиготная по 2 основным генам 1.3.4. гомозиготная по 2 вспомогательным генам 1.3.5. гетерозиготная по основному и вспомогательному гену 1.3.6. гетерозиготная по основному гену 1.3.7. гетерозиготная по вспомогательному гену 1.4. Гемоглобинопатии группы Lepore. 2. Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина 2.1. Анемии, обусловленные носительством гемоглобина, изменяющего структуру в условиях гипоксии (S). 2.2.Анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов (C, D, E и др.). 71 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2.3. Анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов. Классификация гемоглобинопатий (Harrison): I. Наследственные А. Количественные гемоглобинопатии (талассемии) 1. α-талассемия 2. β-талассемия (в том числе наследственная персистенция гемоглобина F) Б. Качественные гемоглобинопатии 1. Гемоглобинопатии S 2. Гемоглобинопатии С 3. Гемоглобинопатии L 4. Нестабильные гемоглобины 5. Гемоглобины с измененным сродством к кислороду 6. Наследственная метгемоглобинемия (гемоглобинопатии М) B. Смешанные гемоглобинопатии 1. НbE-β-талассемия 2. HbS-β-талассемия 3. HbC-β-талассемия Г. Наследственная метгемоглобинемия (недостаточность НАДНметгемоглобинредуктазы) II. Приобретенные 1. Метгемоглобинемия 2. Сульфгемоглобинемия 3. Карбоксигемоглобинемия При качественных гемоглобинопатиях происходит изменение аминокислотной последовательности цепей глобина, при количественных гемоглобинопатиях (талассемии) – снижение образования цепей глобина без изменения их качественными структуры. В действительности гемоглобинопатиями и талассемиями различия не между абсолютны. 72 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Клиническая картина талассемии может возникать при аминокислотных заменах с образованием нестабильных гемоглобинов, при мутациях в терминирующем кодоне, приводящих к синтезу аномально длинных цепей гемоглобина (например, при гемоглобинопатии Constant Spring) или при слиянии генов δ- и β-цепей, приводящих к синтезу аномально коротких цепей гемоглобина (например, при гемоглобинопатии Lepore). Цепи глобина принято обозначать греческими буквами, а мутации - буквами в верхнем регистре. Гемоглобин S обозначается как β(6Глу→Вал), при этом, (6Глу→Вал) находится в верхнем регистре (в6Глу→Вал). Гетерозиготы являются носителями мутации, которая обычно не проявляется клинически. Для гомозигот характерна развернутая клиническая картина болезни. В зависимости от тяжести проявлений талассемии подразделяют на малые и большие. Малые талассемии обычно наблюдаются у гетерозигот, тогда как большие - у гомозигот или смешанных гетерозигот. Разновидностью βталассемии можно считать наследственную персистенцию гемоглобина F, при которой синтезируется небольшое количество β-цепей, а основная часть гемоглобина в организме представлена гемоглобином F; при этом признаки талассемии выражены слабо или отсутствуют. Некоторые химические вещества также могут изменять структуру гемоглобина, вызывая синдромы, которые называют по образующемуся при этом пигменту. К ним относятся метгемоглобинемия (окисленный гемоглобин, содержащий трехвалентное железо вместо двухвалентного), сульфгемоглобинемия (сера внедряется в порфириновое кольцо, нарушая способность связывать кислород) и карбоксигемоглобинемия (окись углерода связывается с железом гема). Метгемоглобинопатия – повышенное содержание метгемоглобина в эритроцитах периферической крови. Может быть врожденной и приобретенной. При врожденной форме отмечается значительное накопление в эритроцитах окисленного коричневого метгемоглобина: при гемоглобинопатиях М - доминантно наследуемых заболеваниях, при которых 73 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com структурный дефект гемоглобина препятствует восстановлению метгемоглобина в гемоглобин; при этом образуются мутантные, не восстанавливаемые ферментами эритроцита гемоглобины М; при рецессивно наследуемой недостаточности НАДН-метгемоглобинредуктазы. Приобретенная форма метгемоглобинопатии возникает при действии таких окислителей гемоглобина, как нитриты, лидокаин и производные бензола. Дифференциальная диагностика метгемоглобинемий опирается на анамнез, тип наследования, исследование определение спектра поглощения НАДН-метгемоглобинредуктазы Метгемоглобинемия сопровождается цианозом. гемоглобина и эритроцитов. Приобретенная метгемоглобинемия проходит самостоятельно после прекращения контакта с вызвавшим ее веществом. Содержание метгемоглобина порядка 30-40% опасно для жизни и требует введения метиленового синего 1-2 мг/кг в/в. Этот краситель резко повышает активность НАДФН-метгемоглобинредуктазы и приводит к быстрому восстановлению метгемоглобина в гемоглобин. Метиленовый синий помогает и при недостаточности НАДН- метгемоглобинредуктазы, но для длительного лечения лучше назначать аскорбиновую кислоту (1-2 г/сут внутрь). Лечение гемоглобинопатии М не разработано. Сульфаниламиды могут также изменять структуру гемоглобина при этом происходит необратимое превращение гемоглобина в сульфгемоглобин, развивается сульфгемоглобинемия. Для заболевания характерен выраженный цианоз, постепенно исчезающий по мере удаления из крови эритроцитов с сульфгемоглобином. Талассемии – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина. Распространенность. Наиболее распространена β-талассемия в странах Средиземноморья (Греция, Италия) до 23-30%, в арабских странах, Израиле, Китае, Пакистане, Испании, Португалии. α-талассемия широко распространена в Африке до 60-80%, Таиланде, Лаосе. 74 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Патогенез. В норме синтез цепей глобина сбалансирован и свободных цепей глобина нет. При нарушении синтеза одной из цепей глобина нарушается этот баланс, цепь, которая производится в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. При αталассемии в большинстве случаев происходит делеция структурных генов, отвечающих за синтез α-цепи. При β-талассемии в большинстве случаев имеют место точечные мутации гена, кроме того обнаружены делеции части гена, кодирующего синтез β-цепи. При βδ-талассемии также имеется делеция гена, ответственного за синтез β-цепи. Гомозиготная β-талассемия. «Большая талассемия» (болезнь Кули (Т. Cooley) - наследственная гемолитическая анемия описана в 1925 году Т. Cooley и Р. Lee у выходцев из средиземноморских стран. Клиника. Для нее характерна тяжелая анемия с детства, сочетающаяся у нелеченных больных с задержкой роста и изменениями костей вследствие увеличения объема костного мозга. Характерны гепато- и спленомегалия, гиперспленизм, деформация черепа (башенный череп, монголоидное лицо). Бледность, желтуха и отложение меланина придают коже особый медный оттенок. Отмечается эндокринных перегрузка органов. При железом гомозиготной легких, сердца, β-талассемии печени, отмечаются инфекционные осложнения, переломы костей, сдавление периферических нервов. Диагностика. В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия, ретикулоцитоз. В миелограмме – раздражение «красного ростка», увеличено содержание сидеробластов. Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов, уровня билирубина за счет непрямой фракции. В сыворотке крови повышено содержание железа и ферритина, развивается гемосидероз внутренних органов. При гомозиготной талассемии увеличено содержание фетального гемоглобина, гемоглобина А2. При гомозиготной β-талассемии необходима пренатальная 75 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com диагностика: из амниотической жидкости получают клетки плода и методом ПЦР выявляют мутации в генах, кодирующих в-цепь глобина. Лечение. Без лечения больные «большой β-талассемией» погибают в детстве. Регулярные переливания эритроцитарной массы, лучше – отмытых или размороженных эритроцитов позволяют продлить жизнь, а также предотвратить деформации костей и задержку роста при условии, что концентрация гемоглобина поддерживается достаточно высокой. При значительном увеличении селезенки, явлениях гиперспленизма показана спленэктомия. Чтобы предотвратить гемосидероз, больные должны периодически получать десферал внутримышечно по 10 мг/кг (дети), по 500 мг/сутки (для подростков). При тяжелом гемосидерозе доза может быть увеличена до 50 мг/кг. Рекомендуется сочетанная терапия десфералом и аскорбиновой кислотой (200-500 мг). Десферал может вызывать кожные реакции в местах инъекций и неврологическую симптоматику (особенно нарушения зрения и слуха), что требует снижения дозы. Излечение возможно при аллогенной трансплантации костного мозга. Гетерозиготная β-талассемия («малая талассемия», болезнь E. Rietti) проявляется умеренной анемией с выраженным микроцитозом, у больных отмечается иктеричность кожи и склер, гепатоспленомегалия. Диагностика. Развивается гипохромная анемия, характерна базофильная пунктация в эритроцитах, ретикулоцитоз. В миелограмме отмечается раздражение «красного ростка», увеличено содержание гранул железа. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина, ферритина; повышается осмотическая резистентность эритроцитов. Важным диагностическим признаком является повышение содержания фракции гемоглобина А2, у 50% больных увеличено содержание фетального гемоглобина. Окончательный диагноз ставят на основе определения скоростей синтеза цепей глобина. К сожалению, этот метод сложен и малодоступен. 76 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Лечение. «Малая β-талассемия» обычно не требует лечения. Спленэктомия проводится крайне редко при большой селезенке. Десферал используют при перегрузке железом. α-талассемия. Синтез β-цепи глобина контролируется двумя парами неодинаковых по значению генов. При α-талассемиях у грудных детей возникает избыток γ-цепей глобина и образуются γ4-тетрамеры (гемоглобин Bart), а в более старшем возрасте и у взрослых - избыток β-цепей и образуются β4-тетрамеры (гемоглобин Н). Эти тетрамеры весьма нестабильны. При инактивации всех четырех генов α-цепей глобина ребенок рождается мертвым (с клиникой водянки плода) или погибает вскоре после рождения (гомозиготная форма). Характерны выраженные отеки; концентрация гемоглобина в крови резко снижена, и почти весь он представлен гемоглобином Bart. Инактивация трех из четырех генов α-цепей глобина приводит к гемоглобинопатии Н. Делеция или инактивация двух генов α-цепей («малая α-талассемия»), а также одного гена α-цепей не приводит к анемии. Гемоглобинопатия Н – один из вариантов α-талассемии. Она отличается от других форм талассемии множеством мелких включений во всех эритроцитах (выпавший в осадок гемоглобин Н). У больных наблюдается микроцитарная гипохромная анемия. Симптомы обычно появляются уже в детстве, но в легких случаях их выявляют лишь в зрелом возрасте. Характерные проявления – гемолитическая анемия и выраженная спленомегалия, возможна гепатомегалия. Диагностика. При α-талассемии, так же как и при β-талассемии в анализах крови отмечается ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина, железа сыворотки, ферритина, осмотической резистентности эритроцитов. В костном мозге – раздражение «красного ростка». «Большую α-талассемию» (инактивация трех или четырех генов б-цепей глобина) легко диагностировать по присутствию гемоглобина Bart у грудных детей и гемоглобина Н у взрослых. Оба эти гемоглобина обладают высокой 77 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com электрофоретической подвижностью. После окраски бриллиантовым крезиловым синим, обладающим свойствами окислителя, в эритроцитах появляются типичные включения. Наиболее достоверный диагностический метод - определение скоростей синтеза α- и β-цепей глобина в ретикулоцитах, выделенных из крови больного. В диагностике α-талассемии помогает исследование структуры ДНК генов, кодирующих α-цепь. Пренатальная диагностика заключается в определении методом ПЦР мутации в генах, кодирующим α-цепь глобина. Лечение. При делеции одного или двух генов α-цепей глобина лечения не требуется. При гемоглобинопатии эритроцитарной массы, Н показаны гемотрансфузии иногда помогает спленэктомия - обычно при тяжелой анемии или значительной спленомегалии. Дифференциальный диагноз гомозиготной диагноз талассемий. β-талассемии проводят Дифференциальный с наследственным персистированием фетального гемоглобина, при котором в отличие от βталассемии нет дисбаланса в синтезе цепей глобина. β-талассемию дифференцируют с α-талассемией. При последней не увеличивается количество фетального гемоглобина и гемоглобина А2. При дифференциальной диагностике β-талассемии и βδ-талассемии следует помнить, что при βδ-талассемии не увеличено содержания А2. Было описано сходное с талассемией, но доминантно наследуемое заболевание, названное синдромом сверхнестабильного гемоглобина. Этот гемоглобин настолько нестабилен, что обнаружить его в эритроцитах не удается. Диагноз подтверждается только при выявлении мутации в гене глобина. Несмотря на то, что мутантна лишь одна из копий гена β-цепи глобина, сверхнестабильный гемоглобин так повреждает эритроциты, что развивается тяжелая гемолитическая анемия. Анемии, обусловленные носительством гемоглобина, изменяющего структуру в условиях гипоксии (серповидноклеточная анемия). Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S 78 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com α2β26глу→вал. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидноклеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве – о серповидноклеточной аномалии. Наибольшая распространенность серповидноклеточной анемии отмечена в Центральной Африке, Индии, Турции, на Кубе. Патогенез. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. При серповидноклеточной анемии обнаружена мутация, приводящая к замене глутаминовой кислоты на валин в β-цепи глобина. Растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода уменьшается и это приводит к образованию геля. Клиника. У больных отмечается анемия, тромботические осложнения, в том числе поражение костно-суставной системы (наблюдаются некрозы головок бедренной и плечевой костей). Кроме того, проявлением тромбозов являются инфаркты легких, приступы сильной боли в животе, инфаркты селезенки, почек, мозга. У детей имеет место отставание в росте, позднее половое развитие, нарушение зрения (тромбозы сосудов сетчатки), ночное недержание мочи. Возможно развитие апластических, гемолитических, секвестрационных кризов, при последних внезапно накапливаются в селезенке эритроциты, что приводит к гиповолемическому шоку, при этом быстро падает уровень гемоглобина. Диагностика. В анализах крови отмечается снижение гемоглобина, обнаруживаются эритроциты, отмечается базофильная мишеневидность, повышено содержание ретикулоцитов, непрямого билирубина. В миелограмме отмечается пунктация серповидные эритроцитов, раздражение «красного ростка». Лечение. Используется адекватная инфузионная терапия, проводят переливание эритроцитарной массы, оксигенотерапия. При сильных болях в животе используют парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, морфин, слабительные, противорвотные препараты, ингаляции кислородом. Используют препараты, повышающие содержание фетального 79 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com гемоглобина (гидроксимочевина в дозе 25 мг/кг в день), а также трансплантацию костного мозга. Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидноклеточная аномалия) проявляется клинически в условиях гипоксии (тромбозы внутренних органов). Лечение в период кризов такое же, как при серповидноклеточной анемии. Анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов. К наиболее распространенным стабильным гемоглобинам относятся гемоглобин С, гемоглобин Е, гемоглобин D. Распространенность. Наиболее распространена гемоглобинопатия С в Африке, занимая второе место после серповидноклеточной анемии. Гемоглобинопатия Е распространена в Камбодже и Таиланде (30-40%). Патогенез. В гемоглобине С имеется замена 6-й глутаминовой кислоты на лизин. Гемоглобин Е образуется в результате точечной мутации замены гуанина на аденин в 79-м кодоне, ведущей к замене глутаминовой кислоты на лизин в 26-й позиции β-цепи глобина. В гемоглобине D 121-я глутаминовая кислота заменена на глутамин Клиника. При гомозиготной гемоглобинопатии С обнаруживается легкий внутриклеточный гемолиз с увеличением селезенки, желтухой. При гомозиготной форме гемоглобинопатии Е наблюдаются легкая микроцитарная гипохромная анемия и наличие мишеневидных эритроцитов, обычно без спленомегалии. У смешанных гетерозигот болезнь протекает тяжелее и наблюдается спленомегалия. При гемоглобинопатии D в гомозиготном состоянии отмечается гемолитическая анемия со спленомегалией. Следует отметить, что в гетерозиготном состоянии все эти гемоглобинопатии не дают клинических проявлений. Диагностика. Отмечаются признаки гемолиза: нормохромная анемия, непрямая гипербилирубинемия, ретикулоцитоз. В миелограмме – раздражение красного ростка. Лечение стабильных гемоглобинопатий чаще всего не требуется. 80 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов. Некоторые мутации приводят к появлению нестабильных гемоглобинов, которые выпадают в осадок внутри эритроцитов (тельца Гейнца) и вызывают гемолитическую анемию, например, гемоглобин Koln (α2β298вал→мет). Большинство таких мутаций нарушают структуру участков связывания гема или контактов между цепями глобина в тетрамере. Эти гемоглобинопатии наследуются аутосомно-доминантно, то есть для появления гемолиза достаточно одного мутантного гена. Клиника. Если дефектный (нестабильный) гемоглобин связывает кислород слишком прочно (высокое сродство к кислороду), то стимулируется продукция эритропоэза и объем циркулирующих эритроцитов возрастает. Возникающий у таких больных эритроцитоз может потребовать кровопусканий. Так как зачастую эти гемоглобины нестабильны, у больных обнаруживают компенсированный гемолиз (концентрация гемоглобина нормальная). Примерами служат гемоглобин Syracuse (α2β2143гис→асп) и гемоглобин Hotel-Dieu (α2β299асп→гли). Напротив, гемоглобины с пониженным сродством к кислороду, например, гемоглобин Kansas (δ2β2102асп→тир) вызывают легкую, обычно бессимптомную анемию. Селезенка у большинства больных увеличена, но может быть и нормальных размеров. Могут быть нарушения со стороны костной системы, обусловленные гипоксией, а также может иметь место желчекаменная болезнь. Диагностика. В анализах крови отмечается нормохромная анемия, мишеневидность эритроцитов, ретикулоцитоз. В миелограмме – раздражение «красного ростка». Хотя нестабильные гемоглобины иногда можно обнаружить при электрофорезе, обычно их выявляют методом осаждения в изопропаноле. Лечение. Некоторые больные с нестабильными гемоглобинами не нуждаются в лечении. При тяжелых гемолитических анемиях показана гемотрансфузионная терапия эритроцитарной массой, спленэктомия, применение рибофлавина по 10 мг 3 раза в неделю. 81 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Смешанные гемоглобинопатии. При HbE-β-талассемии (у смешанных гетерозигот) возникает клиническая картина «большой βталассемии» с тяжелой гемолитической анемией, спленомегалией и гемосидерозом. HbS-β-талассемия наиболее широко распространена в Африке и в странах Средиземноморья. Клиническая картина сходна с таковой при серповидноклеточной анемии, но у больных обычно увеличена селезенка. HbC-β-талассемия распространена в Африке и в странах Средиземноморья. Она сопровождается умеренной микроцитарной гипохромной гемолитической анемией и спленомегалией. Диагностика заключается в определении скорости секреции β-цепей глобина и выявления методом ПЦР мутаций в генах, кодирующих β-цепи глобина. 2.6.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Иммунные гемолитические анемии Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аллоантителами, так и аутоантителами. Различают внесосудистый иммунный гемолиз и внутрисосудистый иммунный гемолиз. Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG1 и IgG3, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они 82 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh) при 37°С. Эффекторами внутрисосудистого иммунного гемолиза являются антитела в большинстве случаев IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, мембраноповреждающего что облегчает комплекса на фиксацию поверхности компонентов эритроцитов. Формирование мембраноповреждающего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°С. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG. Сравнительная характеристика вне- и внутрисосудистого иммунного гемолиза приведена в таблице 8. I. Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии При изоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, а также при несовместимых (по системе АВ0, Rh и др.) трансфузиях эритроцитов. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обычно развивается при несовместимости матери и плода по антигенам систем Rh и АВ0, гораздо реже – по антигенам систем Келл, Даффи и др. и приводит к разрушению эритроцитов (гемолизу) ребенка. Патогенез. Выработка антител к антигенам систем Rh (в отличие от антител к антигенам системы АВ0) происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная 83 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, когда матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигеТаблица 8 Характеристика иммунного гемолиза Признаки Внесосудистый гемолиз Основной класс иммуноглобулинов Механизм повреждения эритроцитов Ig G Место разрушения эритроцитов Прямая проба Кумбса Причины Внутрисосудистый гемолиз IgM фагоцитоз печень, селезенка, костный мозг Ig G(+) отсутствие причины (идиопатический гемолиз); гемобластозы; солидные злокачественные новообразования; коллагенозы; вирусные инфекции; лекарственные средства гемолиз, опосредованный комплементом внутрисосудисто С3(+) отсутствие причины (идиопатический гемолиз); гемобластозы; микоплазменная инфекция; корь; эпидемический паротит; сифилис (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия); инфекция, вызванная вирусом Эпштейн— Барр; лекарственные средства нам системы Rh, или она была иммунизирована при амниоцентезе. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к Dантигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров. Среди других антигенов Rh, которые могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, можно отметить антигены С и антигены Е. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы АВ0 гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой 84 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Клиника. У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемия у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного выявляются желтуха, анемия, отечность, гепато- и спленомегалия. Наибольшую опасность у новорожденного представляет гипербилирубинемия поскольку она может привести к ядерной желтухе с симптомами поражения нервной системы: нистагмом, судорогами, опистотонусом, билирубиновой энцефалопатией. Гемолиз у новорожденного при несовместимости по антигенам системы АВ0 выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh. Диагностика. На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВ0) и Rh принадлежность крови беременной, а также исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать резус-отрицательна, определяют резус-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют тип антирезусных антител. При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. Сразу после рождения у новорожденного определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповидной крови. Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. В мазке крови новорожденного выявляются сфероциты, иногда - фрагментированные эритроциты. Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов А и В, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови A 85 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com и AВ. В анализах крови новорожденного отмечается снижение гемоглобина и повышение содержания непрямого билирубина. Лечение мероприятия: во внутриутробном периоде включает следующие если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм. Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности свидетельствует о тяжелом гемолизе у плода. В этом случае необходимо провести анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. При снижении гематокрита до 18% и менее показано внутриутробное переливание эритроцитарной массы резус-отрицательной группы 0. При необходимости его повторяют каждые 2-3 нед. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода. Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, то на 3336-й неделе беременности проводят кесарево сечение. Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать резус-отрицательной. Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови. При гипербилирубинемии (желтухи у новорожденных) применяют светолечение и обменное переливание крови. Для светолечения использую синий цвет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови - до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирубина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают 86 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com повязкой. Светолечение снижает потребность в обменном переливании крови, которое в настоящее время проводят лишь 1 из 3000 новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы AB0. Обменное переливание крови показано: при водянке плода (однократное замещение ОЦК), когда уровень билирубина более 200 мкмоль/л у доношенных детей и 100-150 мкмоль/л у недоношенных (с двукратным замещением ОЦК). Если необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 с низким титром антител к антигенам A и В. При анемии (уровень гемоглобина ниже 70-100 г/л) после внутриутробного или обменного переливания крови может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Следует сказать об успешном применении плазмафереза с одномоментным удалением ½ объема плазмы с замещением свежезамороженной донорской плазмой. Пассивная иммунизация матери. Риск иммунизации антигенами системы Rh существенно снижается, если резус-отрицательной матери вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. Первый раз его назначают в конце II триместра беременности, второй – в первые 72 ч после рождения резусположительного ребенка. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин необходимо вводить также после аборта и амниоцентеза. Одна ампула анти-Rh0(D)иммуноглобулина (300 мкг) нейтрализует около 15 мл резус-положительной крови. При подозрении на попадание в кровь матери большего объема эритроцитов от плода делают мазок по Клейхауэр-Бетке (для выделения эритроцитов плода в крови матери) и вводят соответствующую дозу антиRh0(D)- иммунноглубулина. Дифференциальный диагноз проводят с гепатитом, анемией при проникновении крови от плода к матери, анемией, связанной с дефицитом Г6-ФДГ. При вирусных гепатитах в анализах крови определяют повышение как прямой, так и непрямой фракции билирубина, трансаминаз (АсАТ, АлАТ). При гепатите А диагностически значимым считается четырехкратное повышение титра противовирусных антител в течение 4 нед. Выявление 87 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com вируса гепатита А в кале проводят с помощью электронной микроскопии проб, обработанных противовирусными антителами. Комплексное определение антигенов вируса гепатита В и антител к ним позволяет поставить диагноз, определить стадию заболевания, оценить риск заражения и иммунный ответ. При гепатите С определяют антитела к вирусу гепатита С. Их обычно удается выявить не ранее чем через 3 мес после начала заболевания, когда начинает снижаться активность АсАТ, АлАТ. При проникновении крови от плода к матери у плода наблюдается либо нормохромная, либо гипохромная анемия, ретикулоцитоз, содержание билирубина нормальное. При дефиците Г-6-ФДГ отмечается нормохромная анемия, ретикулоцитоз, прямая проба Кумбса отрицательная, имеется снижение активности Г-6-ФДГ. Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы АВ0, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза. Помогает метод кислотных эритрограм. К аллоиммунной гемолитической анемии относится также гемолиз при трансфузии эритроцитов, не совместимых по системе АВО, резус или какойнибудь другой системе, против которой у больного имеются антитела. Различают тяжелые и легкие трансфузионные реакции. Тяжелые трансфузионные реакции обусловлены антителами класса IgM к эритроцитарным антигенам А и В. Взаимодействие антител с эритроцитами вызывает активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз, который сопровождается выходом в плазму свободного гемоглобина, образованием метгемальбумина (коричневого пигмента) и гемоглобинурией. Клиника. Сразу после переливания несовместимой эритроцитарной массы возникают лихорадка, озноб, боль в спине и в груди. Эти симптомы могут возникнуть при переливании даже небольшого количества эритроцитарной массы. В тяжелых случаях развиваются острая почечная 88 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com недостаточность, ДВС-синдром и шок. Прогноз зависит от тигра антител к эритроцитарным антигенам А и В в сыворотке реципиента и объема перелитой эритроцитарной массы. Диагностика. В анализах крови повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, анемия. Лечение. При появлении признаков трансфузионной реакции переливание эритроцитарной массы немедленно прекращают. Отбирают пробы эритроцитарной массы и крови реципиента для микроскопии и посева. Флакон с эритроцитарной массой не выбрасывают. Его отправляют в центр переливания крови вместе с пробой крови реципиента для проведения прямой пробы Кумбса, повторного определения антигенов систем ABO и Rh и индивидуальной совместимости. Проводят определение билирубина. После определения группы крови и проведения пробы на индивидуальную совместимость больному переливают другую дозу эритроцитарной массы. При остром внутрисосудистом гемолизе необходимо введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 150-300 мл в час; 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН и электролитов (для ускорения выведения гемоглобина); для поддержания почечного кровотока и клубочковой фильтрации вводят манитол сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10-15 мл/мин до 200 г (1 000 мл). Обязательное введение преднизолона 1,5-2 мг/кг per os (при в/в введении необходим перерасчет!). Осуществляют профилактику бронхоспазме назначают например 0,5-1,0 мл 0,5% ДВС-синдрома ингаляционные раствора (гепаринотерапия). При бета2-адреностимуляторы, сальбутамола. Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4-6 мг/кг в/в в течение 1520 мин. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2-1,2 мг/кг/ч в/в или 4-5 мг/кг/ч в/в в течение 20-30 мин каждые 6 ч. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор (1:1000) вводят в/в в течение 5-10 мин. После этого при необходимости приступают к 89 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com длительной инфузии раствора адреналина. Для этого 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения - 1 мкг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 мкг/мин. Для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакциях помимо Н1-блокатаров (дифенгидрамин и др.) назначают Н2-блокатары (циметидин или ранитидин). Доза дифенгидрамина – 1,25 мг/кг в/в в течение 5-10 мин. Циметидин назначают в дозе 300 мг в/в медленно, в/м или внутрь каждые 6-8 ч, ранитидин - в дозе 50 мг в/в медленно или в/м каждые 6-8 ч или 150 мг внутрь каждые 12ч. Если артериальную гипотомию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение. При крапивнице всем больным назначают Н1- и Н2-блокаторы. При подозрении на бактериальное загрязнение перелитой эритроцитарной массы немедленно начинают антибактериальную терапию. Трансфузионные реакции легкие обусловлены антителами к слабым эритроцитарным антигенам, не относящимся к системе АВО. Поскольку их обычно вызывают IgG, характерен внесосудистый гемолиз. Он развивается через 3-10 сут после переливания эритроцитарной массы. Клиника. Обычно наблюдаются утомляемость, легкая одышка. Диагностика. гипербилирубинемия гаптоглобина Наблюдается за счет анемия, непрямой фракции, микросфероцитоз, снижение уровня (альфа-глобулин, избирательно и прочно связывающий свободный гемоглобин через его белковую часть (глобин) в сыворотке). Поскольку легкие трансфузионные реакции развиваются через несколько суток после переливания эритроцитарной массы, определить эритроцитарные антигены донора невозможно. Проводят прямую пробу Кумбса для выявления антител к эритроцитарным антигенам в сыворотке больного. 90 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Лечение обычно не требуется. В дальнейшем для переливания используют эритроцитарную массу, не содержащую антигены, вызвавшие трансфузионную реакцию. II. Аутоиммунные гемолитические анемии При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. Классификация АИГА (Л.И. Идельсон, 1979) 1. Анемии, связанные с неполными тепловыми агглютининами: 1.1. идиопатические 1.2. симптоматические (при гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, лекарственная) 2. Анемии, связанные с тепловыми гемолизинами: 2.1. идиопатические 2.2. симптоматические (при гемобластозах) 3. Анемии, связанные с полными холодовыми агглютининами: 3.1. идиопатическая (холодовая гемагглютининовая болезнь) 3.2. симптоматические у больных вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, гемобластозами, хроническим гепатитом 4. Анемии, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Доната-Ландштейнера (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия): 4.1. идиопатические 4.2. симптоматические АИГА у больных сифилисом Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Тепловые антитела почти всегда относятся к классу IgG, иногда - к классу IgA и совсем редко - к классу IgM. Существует два механизма гемолиза эритроцитов IgG-антителами: иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм), и активация комплемента, завершающая повреждение мембраны эритроцита. АИГА с тепловыми антителами может развиться в 91 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com любом возрасте, но чаще наблюдается у взрослых, особенно у женщин. У 25% больных эта анемия является симптоматической на фоне гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ). Клиника. При наиболее тяжелой форме заболевание начинается остро, повышается температура, появляется слабость, желтушность кожных покровов и слизистых. При хроническом течении заболевания вследствие повышенного разрушения эритроцитов наблюдается увеличение селезенки, у половины больных увеличена печень. Возможна также иммунная тромбоцитопения. В этом случае заболевание называют синдромом Эванса, оно характеризуется наличием аутоантител и к тромбоцитам, и к эритроцитам, изредка наблюдается тромбоз вен. Диагностика. В анализах крови отмечается нормохромная анемия, ретикулоцитоз, количество лейкоцитов определяется тем заболеванием, на фоне которого имеется АИГА, количество тромбоцитов в норме или имеется тромбоцитопения. В миелограме имеется раздражение «красного ростка». Выявляют снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение кислотоустойчивости эритроцитов. Повышается содержание билирубина за счет непрямой фракции. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев. Как правило, обнаруживают IgG в сочетании с С3 или без него. При отрицательной прямой пробе Кумбса антитела к эритроцитам можно обнаружить при помощи агрегат-гемагглюгационного теста. Кроме того, следует помнить, что при тяжелой иммунной гемолитической анемии, равно как и при очень легком течении антитела могут не определяться. Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), возможно, развитие тромбозов периферических вен и мезентериальных сосудов. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка. Диагностика. Отмечается повышение содержания несвязанного гемоглобина в плазме крови, проба Кумбса отрицательная и положительная 92 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com проба Хема, позволяющая определять повышенную чувствительность оболочки эритроцитов к воздействию комплемента. Аутоиммунная гемолитическя анемия с полными холодовыми агглютининами. Холодовые агглютинины - это чаще Ig M, реже смесь иммуноглобулинов разных классов, которые вызывают максимальную агглютинацию эритроцитов при 4○С. Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей, они чаще поликлональные. Симптоматическая форма АИГА с полными холодовыми агглютининами наблюдается при гемобластозах, микоплазменной пневмонии, инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, хроническом гепатите. Холодовые антитела, реагирующие преимущественно с эритроцитами доброкачественной инфекций. взрослого моноклональной Антитела, характерны (анти-I-антитела), реагирующие гаммапатии и для микоплазменных преимущественно с фетальными эритроцитами, называют анти-i-антителами. Они характерны для лимфом высокой степени злокачественности и инфекционного мононуклноза. Следует отличать холодовые агглютинины от криоглобулинов. Холодовые агглютинины – это иммуноглобулины, которые связываются с эритроцитарными антигенами при температуое ниже 37○С. В отличие от холодовых агглютининов криоглобулины не связываются с эритроцитарными антигенами, они преципитируют при низких температурах. Холодовая гемагглютининовая болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся периодическими обострениями, вызванными переохлаждением. Заболевание встречается преимущественно у пожилых, чаще - у женщин. Клиника. В период обострения у больных наблюдаются лихорадка, слабость, одышка, синдром Рейно, возможна спленомегалия, гематурия. Диагностика. В анализах крови отмечается анемия, ретикулоцитоз. При комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать. В сыворотке крови – повышение непрямого 93 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com билирубина, обнаруживаются холодовые агглютинины. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу - может быть положительной. Для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, сыворотку смешивают с эритроцитами при 4○С, 22○ и 37○С и отмечают ту температуру, при которой развивается агглютинация. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - это редкая форма АИГА. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием антител Доната-Ландштейнера (IgG) к Р-антигену эритроцитов. Антитела Доната-Ландштейнера (двухфазные гемолизины Доната-Ландштейнера) - это антитела, которые на холоде связываются с эритроцитами, а при согревании фиксируют комплемент. Р-антигены эритроциов – это гликолипидные антигены, которые синтезируются особой группой гликозилтрансфераз. Пароксизмальная холодовая гемоглубинурия часто встречается у больных сифилисом, а также может осложнять вирусные инфекции (корь, паротит, инфекционный мононуклеоз, грипп). Клиника. Заболевание имеет приступообразное течение. После переохлаждения у больного возникает озноб, боли в грудной клетке, в животе, повышается температура, появляется черная моча. В период криза может увеличиваться селезенка. Диагностика. В анализах крови анемия, ретикулоцитоз, может быть лейкопения, тромбоцитопения. В анализах мочи – гемосидеринурия. При исследовании костного мозга обнаруживают раздражение «красного ростка». Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната-Ландштейнера. Двухфазные гемолизины в первой фазе при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37○С, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Лечение аутоиммунных гемолитических анемий. Препаратом первой линии для лечения тепловых форм АИГА является преднизолон в дозе 1,094 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1,5 мг/кг per os. При тяжелой анемии, при сопорозном состоянии, сильной одышке, быстром падении гемоглобина до 30-40 г/л показано переливание отмытых эритроцитов. При отсутствии эффекта и развитии осложнений от глюкокортикостероидной терапии производят используют ритуксимаб (Мабтера) 375 спленэктомию или мг/м2 внутривенно. Кроме того, использую в лечении иммунодепрессанты (6-меркаптопурин по 100-200 мг/сут., циклофосфан по 400 мг через день, винкристин по 2 мг в неделю, циклоспорин А по 3 мг/кг в день), иммуноглобулин (Jg G) для в/в введения, 400-500 мг/кг/сут в течение 4-5 сут. При симптоматической АИГА так же используют преднизолон, иммунодепрессанты. В лечении АИГА при ХЛЛ в качестве первой линии терапии используются кортикостероиды. Если в течение 4 недель не достигнут эффект, то назначают циклоспорин-А. Коррекция АИГА на фоне хронического лимфолейкоза осуществляется хлорамбуцилом с преднизолоном и флударабином с преднизолоном, а также винкристином. Описан положительный эффект α2-интерферона при лечении АИГА у больных волосатоклеточным лейкозом. Особенностью лечения АИГА с полными холодовыми агглютининами является менее выраженный эффект от глюкокортикостероидов. Положительный эффект оказывает плазмаферез в сочетании с иммунодепрессантами. Спленэктомия неэффективна. Лечение гемолитического криза. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 1,5-2,0 мг/кг per os в сутки. Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию (профилактика ОПН, ДВС-синдрома, по показаниям антибактериальная терапия), по жизненным показаниям - трансфузионную терапию эритроцитной массой (ЭМ), индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса. При снижении уровня ретикулоцитов, билирубина и повышении гемоглобина дозу преднизолона снижают по 5 мг в сутки до судочной дозы 30 мг. Затем снижение производят более медленно по ¼ таблетки преднизолона в 5-7 дней 95 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com до полной отмены. При неэффективности преднизолона используют ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м2 внутривенно. Дифференциальный диагноз аутоиммунных гемолитических анемий необходимо проводить с острыми инфекциями, прежде всего с острым гепатитом, кроме того, с острым лейкозом (эритромиелозом), другими видами гемолитических анемий (болезнью Минковского—Шоффара, дефицитом Г-6-ФДГ, болезнью Маркиафавы—Микели), а также с синдромом Жильбера. Для острого гепатита характерно повышение прямого и непрямого билирубина, трансфераз в сыворотке крови, определение РНК и ДНК вирусов гепатитов методом ПЦР. При остром эритромиелозе в пунктате костного мозга обнаруживают бластные клетки. Серологическая диагностика, определение активности Г-6-ФДГ, сахарозная проба и проба Хема, отсутствие болезни у родственников помогают в проведении дифференциального (болезнью диагноза с другими Минковского—Шоффара, Маркиафавы—Микели). Синдром гемолитическими дефицитом Жильбера Г-6-ФДГ, обычно анемиями болезнью диагностируется методом исключения. Его можно заподозрить при легкой непрямой гипербилирубинемии, если нет признаков гемолиза, анемии, биохимические показатели функции печени в норме. 2.7. АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга. Распространенность. Среди европейского населения заболеваемость АА составляет 1,5-2 случая на 1 млн. населения в год. В азиатских популяциях пик заболеваемости АА в возрасте 15-24 лет достигает 7,2-7,9 на 1 млн. населения в год. Этиология. У большинства больных первичная причина развития заболевания остается невыясненной и диагностируется, так называемая, идиопатическая АА. Реже выявляются потенциальные этиологические 96 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com факторы: вирусные инфекции (гепатиты, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ), лекарственные препараты (цитостатики, хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, противосудорожные и психотропные препараты, препараты золота, аллопуринол), пароксизмальной ночной беременность, факторы, гемоглобинурией, ассоциированные трансфузионной с реакцией «трансплантаёт против хозяина», различными иммунными заболеваниями (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, рассеянный склероз). На возможность генетической предрасположенности к развитию апластической анемии указывает высокая частота выявляемых при АА антигенов 11 класса системы DR-2 и DPw3. Патогенез. При АА доказано подавление пролиферации гемопоэтических клеток активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами, установлена повышенная продукция цитокинов, обладающих ингибирующим действием на гемопоэтические клетки (интерферон, фактор некроза опухоли) или стимулирующих пролиферацию и активацию Тлимфоцитов (интерлейкин-2). Активация лимфоцитов, в том числе циотоксических Т-лимфоцитов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения приводит к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга. Классификация. I. Врожденные апластические анемии: 1. Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом). 2. Анемия Дайемонда-Блекфена (предполагается аутоиммунный патогенез). 3. Симптоматическая АА на фоне цитогенетических аномалий (-7; +8). II. Приобретенные апластические анемии: 1. Идиопатические. 97 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2. Вторичные: − поствирусные (постгепатитные, вирус Эпштейн-Барра, ВИЧ, цитомегаловирусы и др.); − токсические (цитотоксические, радиационные); − идиосинкратические (левомицитин, пирамидон и его аналоги, хлорамфеникол, препараты золота, антидепрессанты, инсектициды и др.); − осложняющие течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), тимомы, зоба Хашимото и др. Критерии тяжести апластической анемии: 1. не тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения менее 2,5 х109 /л, но более 0,5х109 /л; тромбоцитопения более 20х109 /л. 2. тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения менее 0,5х109/л; тромбоцитопения менее 20х109/л. 3. сверхтяжелая (очень тяжелая) апластическая анемия: гранулоцитопения менее 0,2х109/л. Примечание: эти признаки сочетаются с аплазией кроветворения в биоптате подвздошной кости. Клиника. Чаще заболевание начинается исподволь, больной приспосабливается к анемии и обращается к врачу, когда имеются уже значительные изменения в анализах крови. Клиническая картина складывается из анемического синдрома, геморрагического, что связано со снижением уровня эритроцитов, тромбоцитов; язвенно-некротического синдрома, обусловленного снижением уровня гранулоцитов. Увеличение печени связано с недостаточностью кровообращения при анемиях. Селезенка при идиопатической форме болезни не пальпируется. Диагностика. В анализах крови нормохромная анемия макроцитарная. Тяжелые формы сопровождаются большим снижением 98 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com уровня ретикулоцитов. Отмечается выраженная гранулоцитопения. Наблюдается относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических, тучных клеток. В трепанате подвздошной кости выявляют большое количество жира. Лечение. Современная тактика лечения взрослых больных АА – это программная комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая два основных препарата: антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) глобулин и циклоспорин А. Программы лечения больных АА могут включать и другие терапевтические воздействия, в частности, трансплантацию костного мозга, спленэктомию. Комбинированная иммуносупрессивная терапия больных АА проводится по программам, включающим несколько этапов лечения: I этап. АЛГ или АТГ в дозе 20 мг/кг в день в течение 5 дней (совместно с преднизолоном по 60 мг в день и антигистаминными препаратами). В случае непереносимости препарата, его отсутствия, а также при нетяжелой АА лечение может быть начато со спленэктомии. Через 2-3 недели от начала курса АЛГ/АТГ или после спленэктомии начинается терапия циклоспорином А (стартовая суточная доза циклоспорина А – 10 мг/кг, у больных старше 60 лет стартовая доза может быть снижена до 5 мг/кг в день). II этап. Через 3-6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии (АЛГ/АТГ) при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается спленэктомия или второй курс терапии АЛГ/АТГ. Если на первом этапе была осуществлена спленэктомия, то проводится первый курс терапии АЛГ/АТГ. Терапия циклоспорином А должна быть продолжена. Ш этап. Через 6-12 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии (АЛГ/АТГ) при рефрактерном течении АА и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов проводится 99 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com второй курс АЛГ/АТГ или оперативное вмешательство (спленэктомия), если оно не было выполнено на предшествующих этапах лечения. Курс терапии циклоспорином А продолжается 18-24 мес. и более у больных рефрактерной АА. Оценка результатов лечения проводится по следующим критериям: 1. ремиссия показателей (полная гемограммы или или частичная) частичная – полная нормализация нормализация показателей гемограммы (Нb>100 г/л, гранулоциты > 1,5х109/л, тромбоциты >100х109/л) и отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови; 2. клинико-гематологическое улучшение – улучшение показателей периферической крови (Нb>80 г/л, гранулоциты > 1,0х109/л, тромбоциты >20х109/л), исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови. Результаты лечения проверяются через 3, 6, 12, 18, 24 мес. и далее ежегодно. Дифференциальный диагноз при АА проводят с заболеваниями, протекающими с панцитопенией (острый лейкоз; витамин В12-дефицитная анемия; анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты; сублейкемический миелоз; гиперспленизм). При острых лейкозах в отличие от АА в костном мозге обнаруживаются скопления бластных клеток, а при витамин В12- кроветворение. и фолиеводефицитной У гиперспленическим больных синдромом с анемии - мегалобластическое сублейкемическим почти всегда имеется миелозом и выраженная спленомегалия, которая никогда не наблюдается при АА. Кроме того, при трепанобиопсии у больных с сублейкемическим миелозом выявляется миелофиброз, при гиперспленизме - костномозговая гиперплазия. В то время как при АА в трепанате подвздошной кости преобладает жировая ткань. 2.8. АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 100 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Анемия хронических сопровождающая заболеваний инфекционные, (АХЗ) это – ревматические и анемия, опухолевые заболевания. Это анемия воспаления, цитокинмедиированная. Согласно современным представлениям, в основе АХЗ лежит иммунноопосредованный механизм: цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина (ЭПО) и продолжительности жизни эритроцитов. Причины АХЗ (по данным Weiss G., Goodnough L.T., 2005). 1. Инфекции (острые и хронические) Вирусные, включая ВИЧ Бактериальные Паразитарные Грибковые 2. Опухоли Гемобластозы Солидные опухоли 3. Аутоиммунные заболевания Ревматоидный артрит Системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани Васкулиты Саркоидоз Хронические воспалительные заболевания кишечника 4. Хроническое отторжение трансплантанта 5. Хронические заболевания почек Патогенез (рис. 1). Под влиянием инфекции, злокачественных опухолевых клеток, иммунных нарушений происходит активация Т-клеток (CD3+) и моноцитов, которые продуцируют в ходе иммунной реакции цитокины: γ-интерферон (ИФ-γ) – Т-клетки, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 – моноциты-макрофаги. В 101 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com результате действия ИЛ-6 и липополисахарида (ЛПС) повышается продукция в печени острофазового белка гепсидина, который ингибирует абсорбцию железа в двенадцатиперстной кишке. ИФ-γ и ЛПС способны повышать экспрессию на макрофагах транспортера двухвалентных металлов-1 (ДМТ-1) и стимулируют захват этими клетками двухвалентного железа (Fe+2). ИЛ-10 регулирует экспрессию трансферриновых рецепторов и повышает поступле- Рис.1. Патогенез анемии хронических заболеваний ние через эти рецепторы в моноциты связанного с трансферрином железа. Кроме того, захват активированными макрофагами и деградация состарившихся эритроцитов для реутилизации железа усиливается ФНО-α через повреждение эритроцитарных мембран и стимуляцию фагоцитоза. 102 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com ИНФ-γ и ЛПС подавляют экспрессию макрофагами транспортера железа ферропортина, т.о., ингибируя экспорт железа из макрофагов – процесс, на который также влияет гепсидин. В то же время ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 индуцируют экспрессию ферритина и стимулируют хранение и ретенцию железа в макрофагах. В целом эти процессы ведут к снижению концентрации железа в циркуляции и таким образом лимитируют доступное для использования эритроцитарными предшественниками железо. При хроническом воспалении потребление железа макрофагами происходит главным образом за счет фагоцитоза эритроцитов и трансмембранного поступления Fe+2 с помощью ДМТ-1. ИНФ-γ и ЛПС подавляют экспрессию макрофагами транспортера железа ферропортина, т.о., ингибируя экспорт железа из макрофагов – процесс, на который также влияет гепсидин. В то же время ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 индуцируют экспрессию ферритина и стимулируют хранение и ретенцию железа в макрофагах. В целом эти процессы ведут к снижению концентрации железа в циркуляции и таким образом лимитируют доступное для использования эритроцитарными предшественниками железо. При хроническом воспалении потребление железа макрофагами происходит главным образом за счет фагоцитоза эритроцитов и трансмембранного поступления Fe+2 с помощью ДМТ-1. Открытие гепсидина – железорегулирующего острофазового белка – позволило во многом прояснить связь между иммунным механизмом нарушения гомеостаза железа и развитием АХЗ: именно через усиление синтеза в печени гепсидина под влиянием воспалительных стимулов, главным образом ИЛ-6, происходит снижение абсорбции железа в кишечнике и блокирование высвобождения железа из макрофагов. Дизрегуляция гомеостаза железа ведет к последующей недостаточности доступного для эритроидных предшественников железа, ослаблению пролиферации этих клеток вследствие негативного влияния на них нарушения биосинтеза гема. 103 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Различают несколько видов нарушений метаболизма железа (табл. 9). У пациентов с АХЗ ослабление пролиферации и дифференциации эритроидных предшественников связано с ингибирующим эффектом ИФН α,β,γ, ФНО-α, ИЛ-1 на рост бурст- и колониеформирующих единиц. Среди механизмов, лежащих в основе этих нарушений, рассматривают цитокинмеТаблица 9 Характеристика основных нарушений метаболизма железа Типы нарушений Ферритин Железо Насыщение сыворотки сыворотки трансферрина АХЗ ↑ ↓ ↓ Истинный ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ дефицит железа Перегрузка железом диированную индукцию апоптоза, подавление экспрессии на клеткахпредшественниках рецепторов к ЭПО, ослабление образования и биологической активности ЭПО. Кроме того, цитокины оказывают прямое токсическое действие на эритроидные предшественники путем продукции лабильных свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона) окружающими макрофагоподобными клетками. ЭПО оказывает центральное регулирующее влияние на пролиферацию эритроидных клеток. У больных АХЗ продукция ЭПО неадекватна степени анемии. ИЛ-1 и ФНО-α прямо ингибируют продукцию ЭПО in vitro, что предположительно обусловлено образованием под влиянием цитокинов реактивных кислородных радикалов. Ответ эритроидных предшественников на ЭПО находится в обратном соотношении с тяжестью хронического заболевания и количеством циркулирующих цитокинов: при высокой концентрации ИНФ-γ ил ФНО-α требуется значительно больше ЭПО , чтобы восстановить формирование эритроидных колониеформирующих единиц. 104 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Показано, что провоспалительные цитокины оказывают ингибирующее влияние на ЭПО-рецепторы и связанные с ними внутриклеточные сигнальные трансдукционные механизмы (митоген- и тирозинкиназное фосфорилирование) и таким образом тормозят пролиферацию клеток. Одновременно существующая недостаточность железа для целей клеточной пролиферации и синтеза гемоглобина, деструкция под влиянием цитокинов эритроцитов и повышенный эритрофагоцитоз, ведущие к снижению времени полужизни эритроцитов, вносят свой вклад в патогенез АХЗ. Клиника. Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым она ассоциирована. Чаще симптомы основного заболевания превалируют в клинической картине, но иногда снижение гемоглобина является ранним признаком существующего первичного заболевания и может служить отправным моментом в диагностическом поиске таких трудных для распознавания клинических синдромов, как опухоль, системные васкулиты и др. Наблюдается прямая связь между степенью АХЗ и тяжестью основного заболевания. Так, инфекции, протекающие с сопровождаются высокой более температурой, выраженной ознобом анемией, и чем нагноениями, менее тяжело протекающие инфекции. Анемия, развивающаяся у больных со злокачественными опухолями и распространенными метастазами (не обязательно в костный мозг), клинически более серьезна, чем наблюдаемая у больных с локализованными формами. Диагностика. В большинстве случаев гипорегенераторная, нормоцитарная, АХЗ характеризуется как нормохромная или гипохромная. Характерны снижение уровня железа в сыворотке крови, насыщение железом трансферрина ниже нормы, причем степень гипоферремии зависит от тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на содержание железа, число сидеробластов понижено до 5-20% (в норме 3050%), напротив, число содержащих гемосидерин макрофагов повышено, за 105 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com исключением случаев сочетания АХЗ с железодефицитной анемией (ЖДА). Сывороточный уровень ферритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но никогда не бывает таким низким, как при ЖДА. Распознать дефицит железа, сочетающийся с АХЗ, довольно трудно. Дефицитом железа у таких больных можно считать уровень ферритина в сыворотке крови менее 30 мкг/л, об отсутствии дефицита свидетельствует его уровень более 200 мкг/л. В сомнительных случаях может помочь окраска костно-мозгового пунктата на берлинскую лазурь (окраска на содержание железа). Определение в сыворотке крови растворимых рецепторов к трансферрину также способствует дифференциации АХЗ и ЖДА. При АХЗ уровень растворимых трансферриновых рецепторов понижен, при ЖДА он высокий, однако этот тест мало применяется в рутинной практике. Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение (таблица 10): некорректная трактовка пациента с АХЗ как имеющего дефицит железа влечет за собой неэффективную терапию железом с риском развития осложнений (перегрузки железом). Таблица 10 Дифференциальная диагностика АХЗ, ЖДА и их сочетания Содержание в сыворотке крови железо трансферрин насыщение трансферрина ферритин уровень растворимых рецепторов трансферрина уровень цитокинов АХЗ ЖДА АХЗ и ЖДА понижение понижение или норма понижение понижение повышение понижение понижение понижение понижение норма или повышение норма понижение повышение понижение или норма норма или повышение повышение норма повышение 106 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Лечение. хронического Терапией выбора заболевания, АХЗ является обусловившего лечение развитие основного анемии. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, присоединяют дополнительные методы. Переливание эритроцитарной массы используется как быстрый и эффективный метод лечения, особенно при тяжелой анемии (гемоглобин менее 80 г/л) или опасной для жизни (гемоглобин менее 65 г/л). Однако у пациентов с опухолями или хроническими болезнями почек не рекомендуется применять длительную трансфузионную терапию из-за возможных осложнений – перегрузки железом, сенсибилизации к HLAантигену, нежелательной перед трансплантацией почки. Большим успехом в коррекции анемического синдрома явилась рациональная терапия рекомбинантным ЭПО (р-ЭПО), имеющая целый ряд преимуществ перед трансфузионной политикой, как-то: физиологическое лечение, значительное улучшение качества жизни, возможно амбулаторное лечение, отличная переносимость. У больных АХЗ обосновано применение агентов, усиливающих эритропоэз – р-ЭПО. Доля больных с АХЗ, отвечающих на терапию ЭПО, составляет 25% при миелодиспластическом синдроме, 80% - при множественной миеломе, 95% - при ревматоидном артрите и хронических заболеваниях почек. Патогенетический эффект ЭПО заключается в противодействии антипролиферативному влиянию цитокинов, стимуляции захвата железа и синтеза гема в эритроидных предшественниках. Слабый ответ на лечение ЭПО сопровождается повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, с одной стороны, и плохой доступностью железа для эритроидного ростка – с другой. Клинический эффект терапии ЭПО проявляется в коррекции анемии и снижении потребности в переливаниях крови. Возможно также дополнительное положительное влияние ЭПО на течение основного заболевания (через взаимодействие с сигнальным каскадом цитокинов). Так, лечение больных ревматоидным артритом рекомбинантным ЭПО оказалось 107 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com эффективным, поскольку приводило не только к повышению уровня гемоглобина, но и к снижению активности заболевания. Дозы р-ЭПО определяются в зависимости от заболеваний, приведших к развитию АХЗ. При изучении влияния ЭПО на опухолевые клетки получены противоречивые результаты. Введение ЭПО морским свинкам с экспериментальной миеломой вызывало регрессию опухоли, но добавление ЭПО к экспрессирующим ЭПО-рецепторы клеткам нефрокарциномы человека стимулировало пролиферацию этих клеток in vitro. Большое количество ЭПО-рецепторов обнаружено в биоптатах при карциноме молочной железы человека и других злокачественных опухолях. Считают, что потенциальные побочные эффекты ЭПО могут быть связаны с усилением им неоангиогенеза через индуцированную ишемией мобилизацию эндотелиальных клеток-предшественников. Применение гемобластозами, р-ЭПО весьма при лечении анемии перспективное ассоциированной направление. с Большим преимуществом ЭПО-терапии является полная безопасность, в частности отсутствие риска инфекции, иммуносупрессии или перегрузки железом. Однако стоимость ЭПО-терапии относительно высокая, она требует недель или месяцев постоянного введения р-ЭПО для достижения видимого эффекта. В связи с этим необходим рациональный подход и решение целого ряда проблем, связанных с ЭПО-терапией. Прежде всего, когда следует начинать и заканчивать лечение р-ЭПО. В клинической практике большинство врачей начинают лечение при уровне гемоглобина ниже 100110 г/л и заканчивают его при уровне гемоглобина выше 130 г/л. В случае повторного снижения гемоглобина до уровня ниже 120 г/л лечение р-ЭПО продолжают до окончания химиотерапии, снизив дозу препарата на 75%. В случае неэффективности лечения (повышение уровня гемоглобина менее 10 г/л) через четыре недели дозу препарата повышают. Если лечение не дает эффекта через восемь недель, препарат отменяют. Другие считают, что лечение р-ЭПО может продолжаться двенадцать-шестнадцать и более 108 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com недель. Существуют и другие рекомендации по лечению р-ЭПО при новообразованиях – лечение следует начинать при гемоглобине ниже 80 г/л. Есть мнение, что р-ЭПО рекомендуется назначать во всех случаях, когда анемия влияет на качество жизни больного, и продолжать терапию до достижения уровня гемоглобина 120 г/л. Другие считают, что назначать рЭПО необходимо при нормальном уровне гемоглобина. Это позволит предупредить развитие анемии в результате химиотерапии и не допустить снижения качества жизни больных. Главными критериями достаточности лечения являются удовлетворительный уровень жизни и полный отказ от гемотрансфузий. Вопрос о повышении доз в ходе лечения решают в индивидуальном порядке с учётом того, что концентрацию гемоглобина необходимо поддерживать на уровне 120 г/л. Выявление прогностических факторов, определяющих ответную реакцию на ЭПО – важное звено в обосновании назначения ЭПО-терапии. Наиболее ценный прогностический фактор потенциальной реакции на ЭПОтерапию при МДС является измеренный до начала лечения уровень эндогенного ЭПО с предполагаемыми пограничными уровнями между 200 и 500 мМЕ/мл. Повышение числа ретикулоцитов или трансферриновых рецепторов в течение первых недель терапии р-ЭПО также являются, предположительно, прогностическими факторами ранней ответной реакции на р-ЭПО. При прогностические миеломной факторы болезни относительно предложены достоверные эритропоэтической реакции костного мозга: снижение эндогенного ЭПО до 100-200 мМЕ/мл, низкие уровни в сыворотке ингибиторных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1, повышение числа ретикулоцитов в первые недели лечения р-ЭПО с одновременным повышением уровня гемоглобина на 10 г/л и более, если содержание эндогенного ЭПО не известно, можно использовать комбинированный показатель, включающий: повышение концентрации гемоглобина на раннем этапе лечения и исходный уровень ферритина сыворотки ниже 400 нг/мл, а 109 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com также уровень тромбоцитов, поскольку известно, что у пациентов с низким числом тромбоцитов отмечается более слабая реакция на введение р-ЭПО. Несмотря на то, что при АХЗ кроветворение характеризуется недостаточной доступностью железа, мнения о целесообразности терапии железом этих больных неоднозначны. Одним из аргументов против такой терапии при АХЗ служит тот факт, что размножающиеся микроорганизмы и опухолевые клетки используют железо для своего роста. Кроме того, терапия железом в условиях длительной иммунной активации способствует образованию высокотоксичных гидроксильных радикалов, которые могут вызывать повреждение тканей и приводить к эндотелиальной дисфункции, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, терапия железом может быть полезной у больных ревматоидным артритом или при почечной недостаточности, ингибируя образование ФНО-α и уменьшая проявления заболевания. Наряду с этим у больных АХЗ может наблюдаться абсолютный дефицит железа или в процессе лечения препаратами р-ЭПО возможно развитие функционального дефицита железа со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина. При сопутствующем абсолютном и функциональном дефиците железа больным рекомендуется дополнительно преимущественно парентерально, назначать поскольку препараты всасывание железа, железа в двенадцатиперстной кишке при АХЗ подавлено. Терапия железом не рекомендуется у пациентов с АХЗ без дефицита железа при высоком или нормальном уровне ферритина (более 200 мкг л) – из-за риска развития побочных эффектов. Мониторинг проводимой терапии ЭПО включает несколько этапов. До начала терапии должен быть исключен дефицит железа. Для оценки ответа на ЭПО уровень гемоглобина следует определять через 4 недели после начала терапии и затем с промежутками 2-4 нед. Если уровень гемоглобина повышается менее чем на 10 г/л, необходимо снова оценить обмен железа и решить вопрос о его дополнительном назначении. Если дефицита железа не 110 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com обнаружено, показано увеличение дозы ЭПО на 50% до того момента, когда концентрация гемоглобина повысится до 120 г/л. Если не удается достичь эффекта через 8 нед. терапии оптимальными дозами ЭПО у больного без дефицита железа, состояние расценивают как отсутствие ответа на ЭПО. Таким образом, достижения в понимании патофизиологии АХЗ позволили определить основные подходы к ее терапии: лечение основного заболевания, использование доступность железа. режимов лечения Для АХЗ агентов, определения необходимы усиливающих эритропоэз, и оптимальных терапевтических проспективные контролируемые исследования. Стратегию будущего связывают с применением хелатов железа для усиления выработки эндогенного ЭПО, антагонистов гепсидина с целью преодоления задержки железа в ретикулоэндотелиальной системе, гормонов или цитокинов, способных эффективно стимулировать эритропоэз при воспалении. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Основным патогенетическим механизмом анемии у больного абсцессом легкого является: А. дефицит железа в организме; Б. перераспределение железа; В. нарушение включения железа в молекулу гема; Г. секвестрация эритроцитов в очаге легочного поражения; Д. дефицит фолиевой кислоты. 2. У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение гемоглобина до 95 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели сывороточного железа. Отмечается ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи. Какое утверждение относительно ведения больной правильно? А. дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до 300 мг печени ежедневно; 111 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Б. препараты железа следует назначать внутрь; В. при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь необходимо назначить препараты железа парентерально; Г. после исчезновения признаков гипосидероза дозу препарата следует уменьшить вдвое; Д. после нормализации уровня железа в сыворотке крови прием препаратов железа нецелесообразно. 3. У 70-летнего больного гиперхромной анемией, ретикулоцитопенией, умеренной лейко- и тромбоцитопенией врач заподозрил опухолевое образование желудка, в связи с чем проведена ФГДС. После исследования высказано предположение о витамин В12-дефицитной анемии. Наиболее вероятно, что при ФГДС было выявлено: А. недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит; Б. множественные эрозии желудка; В. полип антрального отдела желудка; Г. атрофический гастрит; Д. гипертрофический гастрит. 4. У 70-летнего больного, обратившегося по поводу слабости, одышки, носовых кровотечений выявлена панцитопения. Гемоглобин – 80 г/л, ретикулоциты - 2‰, лейкоциты – 2х109/л: п2%, с30%, м5%, л63%; тромб. 55,0х109/л. Год гистологического назад перенес операцию аденомэктомии. Результаты исследования неизвестны. Предполагается исследование костного мозга для расшифровки природы панцитопении. У больного может быть все кроме: А. хронического миелолейкоза; Б. острого миелобластного лейкоза; В. метастаза рака в костный мозг; Г. апластической анемии; Д. витамин В12-дефицитной анемии. 112 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 5. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани может быть вызвана: А. истинным дефицитом железа; Б. ложным дефицитом железа (перераспределение железа); В. дефицитом витамина В12; Г. дефицитом фолиевой кислоты; Д. дефицитом Г-6-ФДГ. 6. Причиной развития дефицита железа является все, кроме: А. повышенные потери крови; Б. повышенный расход железа в период беременности, лактации; В. нарушение всасывания железа при хроническом энтерите; Г. атрофический гастрит дна желудка; Д. вегетарианское питание. 7. Уровень ферритина отражает состояние: А. транспортного фонда железа; Б. запасного фонда железа; В. внеклеточный пул; Г. уровень двухвалентного железа; Д. не связанное с белками железо. 8. Женщина56 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, периодические обморочные состояния. Осмотр выявил бледность кожных покровов. Печень и селезенка не пальпируются. Менструации закончились 10 лет назад. При ФГДС изменений не обнаружено.Содержание гемоглобина – 67 г/л, эритроцитов 3,8х1012/л, СОЭ – 48мм/час. Железо сыворотки 6,5 мкмоль/л. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза? А. стернальная пункция; Б. проба Кумбса; В. колоноскопия; Г. рентгенография грудной клетки; 113 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Д. УЗИ органов брюшной полости. 9. У 18-летней девушки имеются небольшая желтуха и легкое увеличение селезенки. Брат больной был оперирован по поводу камней в желчном пузыре в 26-летнем возрасте. В анализе крови – нормохромная анемия, ретикулоцидоз – 8%. Какое исследование наряду с тщательным изучением морфологи эритроцитов подтвердит предполагаемый вами диагноз? А. содержание витамина В12 и фолиевой кислоты; Б. электрофорез гемоглобина; В. электрофорез белков сыворотки крови; Г. железо сыворотки крови; Д. осмотическая и кислотная стойкость эритроцитов. 10. Какая гемолитическая анемия протекает с гипохромией эритроцитов и сниженным цветовым показателем? А. болезнь Минковского-Шоффара; Б. болезнь Маркиафавы-Микели; В. талассемия; Г. анемия при гиперспленизме; Д. аутоиммунная гемолитическая анемия. 11. Больная Г., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, боли в ногах при ходьбе, тошноту, неустойчивый стул. При объективном осмотре: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 92 уд.в 1 мин. Живот мягкий без болезненный. Анализ крови: Нв-70 г/л; Эр.1,7х1012/л; L-3,0х109/л; э 10%, п 8%, с 46%, л 32%, м 4% тромб.60,0х109/л; ретик.0,3‰; СОЭ 28 мм/час. Какое исследование необходимо провести больной? А. определение сывороточного железа; Б. определение витамина В12 в сыворотке крови; В. иммунофенотипирование клеток крови; 114 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Г. колоноскопию; Д. УЗИ органов брюшной полости. 12. Больной С., 22 года, две недели назад перенес ОРВИ. Несколько дней принимал сульфадимезин. На 5-й день начала лечения появилась лихорадка, повысилась температура до 38°С, стали беспокоить слабость, потливость, одышка. На следующий день окружающие заметили выраженную бледность кожных покровов, в этот же день на коже появились геморрагические высыпания. В тяжёлом состоянии госпитализирован. Анализ крови: Нв-60г/л; Эр.-1,8х1012/л; L-1,1х109/л; п 2%, с 28%, л 68%, м 2%; тромб.-4,0х109/л; ретикулоцитов 0,2‰. Наиболее вероятный диагноз? А. апластическая анемия; Б. аутоиммунная гемолитическая анемия; В. железодефицитная анемия; Г. талассемия; Д. болезнь Минковского-Шоффара. 13. Больной Н., 52 лет, 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Последнее обострение в течение трёх месяцев. При амбулаторном обследование выявлены в анализах крови: Нв 100 г/л; Эр.-3,8х1012/л; L10,2х109/л; п 6%, с 67%, э 1%, б 2%, м 2%, л 22%; тромб.400,0х109/л; СОЭ 30 мм/час. Какова лечебная тактика? А. госпитализация и лечение анемии препаратами железа перорально; Б. лечение препаратами железа перорально амбулаторно; В. лечение язвенной болезни желудка, при ремиссии - начало терапии препаратами железа перорально; Г. лечение язвенной болезни желудка и введение препаратов железа парантерально; Д. введение железа парантерально. 14. В основе талассемии лежит: А. нарушение синтеза порфиринов; Б. нарушение синтеза цепей глобина; 115 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com В. дефицит Г-6-ФДГ; Г. дефицит железа; Д. нарушение структуры цепей глобина. 15. Для аутоиммунной гемолитической анемии характерно все, кроме: А. дефицита железа; Б. ретикулоцитоза; В. повышения непрямого билирубина; Г. спленомегалии; Д. нормохромной анемии. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Б 2. Б 3. Г 4. А 5. Б 6. Г. 7. Б. 8. В. 9. Д. 10. В. 11. Б. 12. А. 13. В. 14. Б. 15. А. 116 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Приложение 1 Показатели периферической крови в норме Клетки крови Показатели Эритроциты: мужчины 4х1012 -5,1х1012/л женщины 3,7х1012 -4,7х10|2/л Гемоглобин г/л: мужчины 130 - 160 женщины 120 - 140 Цветовой показатель 0,86 - 1,1 Ретикулоциты от 2%0до 10%о СОЭ: мужчины 1 — 10 мм/ч женщины 2—15 мм/ч Тромбоциты 180 - 320х109/л Лейкоциты 4x109 -9х109/л палочкоядерные 1 - 6 % (0,01x109 -0,3х109/л) сегментоядерные 45 - 70% (2x109 -5,5х109/л) эозинофилы 0 - 5% (0 - 0, Зх109/л) базофилы 0 - 1% (0 - 0,06х109/л) Лимфоциты 18-40% (1,2х109-3,0х109/л) Моноциты 2-9% (0,09х109 -0,6х109/л) 117 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com Приложение 2 Миелограмма в норме Клеточные элементы Ретикулярные клетки Бласты Миелобласты Нейтрофильные клетки: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные Все нейтрофильные элементы Эозинофилы (всех генераций) Базофилы Эритробласты Пронормоциты Нормоциты: базофильные полихроматофильные оксифильные Все эритроидные элементы Лимфоциты Моноциты Плазматические клетки Количество мегакариоцитов (клеток в 1 мкл) Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл) Содержание клеток, в % 0,1 - 1,6 0,1-1,1 0,2- 1,7 1,0-4,1 7,0 - 12,2 8,0- 15,0 12,8 - 23,7 13,1 - 24,1 52,7 - 68,9 0,5 - 5,8 0-0,5 0,2-1,1 0,1 - 1,2 1,4 - 4,6 8,9 - 16,9 0,8 - 5,6 14,5 - 26,5 4,3 - 13,7 0,7 - 3,1 0,1 - 1,8 50 - 150 41,6 - 195,0 118 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря.-М., 2001.-176 с. 2. Воробьев П.А. Актуальный гемостаз.-М.-«Ньюдиамед», 2004.-139с. 3. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий // Русский мед. журнал.-2003.-№8.-С.427-433. 4. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией //Русский мед. журнал.-2004.-№14.-С.893-897. 5. Дворецкий Л.И., Засла Е.А. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитных анемий: научное издание // Фарматека: мед. журн.-2006.№5.-С.117-120. 6. Каццола М. Патофизиология и лечение анемии у онкологических больных //Анемия у онкологических больных. – 2002. – Т. 1, вып. 1. – С. 11-13. 7. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике.- М., 1997.-480 с. 8. Козинец Г.И. Донорство. Российское видение // Новое в трансфузиологию2001.-Вып. 1.-С.5-18. 9. Козловская Л. И соавт. Анемия хронических заболеваний // Врач.- 2006.№ 3.- с.17-20. 10. Крылов А.А. Анемии в общеврачебной практике // Новые СанктПетербургские врачебные ведомости.-2002.-№4.-С.13-20. 11. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Козлов В.А. Апластическая анемия. Иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение.-Новосибирск «Наука», 2008.-232 с. 12. Лория С.С. Железодефицитные анемии.- М., 2003.- 59 с. 13. Луговская С.А., Почтарь М.Е. Современная оценка состояния эритрона и метаболизма железа //Клин. лабораторная диагностика.-2002.-№9.-С.16. 14. Лукина Е.А. Рекомбинантный эритропоэтин в лечении анемии хронических заболеваний// Лаборатория.-1997.- № 5.- с.25-28. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 15. Михайлова Е.А., Устинова Е.Н., Клясова Г.А. Апластическая анемия. В кн.: Программное лечение лейкозов //под ред. В.Г. Савченко.-М., 2008.С.328-342. 16. Молчанов И.В., Горбачевский Ю.В., Косаченко В.М., Гольдина О.А. Коллоидные растворы в инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Пробл. гематологии и перелив. крови.- 1999.-№2.-С.10-13. 17. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной диагностики.-СПБ, 2006.- С.77-90. 18. Руководство по гематологии /под ред. акад. А.И. Воробьева в 3-х томах/ 2005.- т.3.-С. 148-400. 19. Соломаха А.А., Митрошш А.Н. Актуальные проблемы профилактики и лечения постгеморрагической анемии // Вестник службы крови России.-2006.№1.- С.24-25. 20. Anemia, Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. ILSI. ILSI Publication 2002. 21. Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features /F.R. Mauro, R. Foa, R. Cerretti et al. //Blood. – 2000. – Vol. 95, N 9. – P. 2786-2792. 22. Hasanbegovic E. Autoimmune hemolitic anemia in sensitive to corticosteroids and high dosage immunoglobulins therapy //Med.Arh.-2008.-Vol.62.-N1.-P.56-57. 23. Menounos P., Zervas C., Garinis G. et all. Molecular heterogeneity of the glucose-6 phosphate dehydrogenase deficiency in the Hellenic population // Hum.Hered.- 2000.- Vol. 50.- P. 237-241. 24. Rituximab-based chemotherapy for steroid-refractory autoimmune hemolytic anemia of chronic lymphocytic leukemia / N. Gupta, S. Kavuru, D. Patel et al. //Leukemia. – 2002. – Vol. 16, N 10. – P. 2092-2095. 25. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease // New.Eng.J. Med.2005.-Vol.352, N10.- P. 1011-1023. 121 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
