PRINCIPIILE MODERNE DE ORGANIZARE ŞI PLANIFICARE A SERVICIULUI PARODONTOLOGIC NAŢIONAL Alexei TEREHOV, d.ş.m., conferenţiar universitar, Catedra Propedeutică Stomatologică şi Implantologie Dentară „Pavel Godoroja”, USMF „N.Testemiţanu”, R.Moldova; Corneliu NĂSTASE, asistent universitar, catedra Stomatologie terapeutică USMF „N.Testemiţanu”, R.Moldova; Pavel GNATIUC, d.ş.m., conferenţiar universitar, catedra Stomatologie terapeutică USMF „N.Testemiţanu”, R.Moldova PREFAŢĂ Afecţiunile parodontale sunt una din cele mai răspândite şi complexe patologii ale regiunii maxilo-faciale. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), tulburările funcţionale ale sistemului dentomaxilar, datorate pierderii dinţilor în urma afectării parodonţiului marginal, se produc de 5 ori mai des decât în cazul complicaţiilor cariei dentare. Studierea aprofundată a afecţiunilor parodontale în mai multe ţări a îmbogăţit în mod considerabil cunoaşterea problemei respective. A fost evidenţiat un şir de factori etiologici ai afecţiunilor parodontale, au fost elucidate unele aspecte aparte ale mecanismului de desfăşurare a procesului parodontopat, au fost specificate semne de diagnostic diferenţial, semne clinice şi indici de laborator. Au fost propuse multe metode raţionale de tratament şi modalităţi de prevenţie. Deşi în ţara noastră sunt remarcate tendinţe pozitive în sporirea calităţii serviciilor stomatologice, nivelul parodontologiei practice se adevereşte destul de inferior, iar multe problemele practice şi organizatorice rămân, şi ele, nesoluţionate. Medicii stomatologi cu profil terapeutic frecvent nu sunt în stare să ofere o asistenţă parodontală calificată. Regretabil rămâne şi faptul, că adesea medicul stomatolog, care obturează cu măiestrie canalele radiculare şi aplică obturaţii estetice calitative, desconsideră tratamentul unei gingivite catarale sau parodontite uşoare, sau detartrajul banal pe motiv că are o calificare net superioară (să se ocupe de aşa mărunţişuri alţii). Deşi, anume medicii stomatologi cu profil terapeutic pot efectua aproximativ 90% din volumul necesar de măsuri parodontologice curativprofilactice. Din păcate, majoritatea stomatologilor au o opinie stereotip, preconcepută că parodontita este o boală incurabilă, care, mai devreme sau mai târziu, duce la pierderea dinţilor. Această declaraţie este, indubitabil, una eronată. În acelaşi timp, fiecare medic stomatolog ar trebui să fie conştient de faptul că o vindecare completă a parodontitei este practic irealizabilă, adică stomatologului nu-i stă în puteri să-i "refacă la loc" pacientului gingiile afectate de recesiune, să stopeze formarea depunerilor dentare, să normalizeze pentru totdeauna procesele metabolice în ţesuturile parodontale... Cu toate acestea, este destul de reală stoparea evoluţiei procesului patologic la etapa la care tratamentul a fost început, obţinând în final o remisiune stabilă. Şi, aplicând tactici potrivite de tratament şi de reabilitare cu condiţia unei 1 cooperări adecvate a pacientului cu medicul, starea de remisiune poate fi menţinută pe parcursul unui timp nelimitat şi să asigure păstrarea dinţilor şi funcţionarea normală a sistemului dentomaxilar. Pe de altă parte, autorii sunt conştienţi de faptul că este imposibil şi inutil ca fiecare stomatolog terapeut să depună eforturi exagerate pentru a deveni parodontolog de calificare înaltă. Mult mai important e, după opinia noastră, să se organizeze acordarea asistenţei parodontale, pentru a oferi pacientului la fiecare etapă un volum adecvat de asistenţă şi a asigura activităţii doctorilor un caracter sistematic şi continuu. Specializarea disciplinelor stomatologice, organizarea serviciului parodontologic în instituţiile medicale (cabinete, servicii), formarea susţinută coerentă a medicilor parodontologi dictează necesitatea îmbunătăţirii şi perfecţionării continui a calității şi metodelor predării disciplinei respective. Considerăm că instituţiile medicale cu profil stomatologic este util să fie clasificate pe categorii nu în baza numărului de fotolii sau de medici, ci luând în consideraţie calitatea şi volumul asistenţei acordate de stomatologii săi. În asemenea caz, poate servi drept unul din cei mai importanţi indici ai nivelului de asistenţă stomatologică într-un spital starea serviciului parodontologic. Sic!, în această lucrare sunt expuse aspecte legate de recomandările privind organizarea asistenţei curativ-profilactice acordate pacienţilor parodontali la etapa actuală în strictă concordanță cu rigorile existente și cerințele după ISO. Capitolul 1 PREVENŢIA AFECŢIUNILOR PARODONŢIULUI MARGINAL Datorită faptului că tratamentul afecţiunilor parodontale instalate solicită cheltuieli de timp importante ale specialistului parodontolog, ce cresc pe măsura agravării procesul morbid, asigurarea deplină a pacienţilor cu asistenţă medicală adecvată este o problemă care nu poate fi soluţionată nici în una din ţările lumii (А. И. Грудянов, 1993; 1997). Deci, este evident că doar prevenţia afecţiunilor inflamatorii ale parodonţiului marginal, iniţiată şi realizată într-un timp util şi volum corespunzător poate oferi efectul realizabil doar parţial prin cele mai complexe şi costisitoare intervenţii curative. Prevenţia (sau profilaxia) reprezintă baza fundamentală a sistemului de sănătate publică. Acesta poate fi definit drept o complexitate de măsuri la nivel de stat, colectiv, familie şi individual, orientate către asigurarea unui nivel superior de sănătate şi prevenirea atât a afecţiunilor cavităţii bucale, cât şi a organismului în general. Scopul principal al profilaxiei este eliminarea cauzelor şi condiţiilor apariţiei şi evoluţiei afecţiunilor, precum şi creşterea rezistenţei organismului faţă de factorii nefavorabili ai mediului ambiant. În funcţie de gradul de acoperire a contingentelor de populaţie şi a tipurilor de măsuri profilactice sunt evidenţiate trei niveluri de prevenţie a afecţiunilor stomatologice: • individual; 2 • colectiv; • în masă. Măsurile în masă sunt desfăşurate de către: • guvern (ministerului sănătăţii, al asistenţei sociale, etc) şi au drept scop sanarea şi îmbunătăţirea standardelor de viaţă, şi • autorităţile locale (orăşeneşti, săteşti) şi au drept scop salubrizarea şi ameliorarea condiţiilor sociale. Măsurile colective sunt desfăşurate de către lucrători medicali într-un colectiv aparte (de exemplu, prevenţia afecţiunilor stomatologice la copii ce frecventează instituţii preşcolare, şcoli, licee şi colegii, la studenţi, funcţionari, muncitori la fabrici şi uzine, etc), fiind prezente condiţii sociale comune de muncă şi de trai, şi care sunt orientate către eliminarea noxelor, dar şi către sanarea colectivului. Prevenţia individuală este efectuată de către însuşi persoana vizată (îngrijirea igienică, automasarea cavităţii bucale, alimentaţia raţională, stilul sănătos de viaţă), iar cea medicală – de către lucrătorii medicali (instructaj, training de ingrijire a cavităţii bucale, monitorizare a eficienţei acesteia). Majoritatea măsurilor de prevenţie în masă a afecţiunilor din regiunea dento-maxilo-facială sunt utilizate în egală măsură pentru profilaxia cariilor dentare, afecţiunilor parodontale şi ale mucoasei bucale. Aceasta include: • îmbunătăţirea condiţiilor igienico-sociale ale vieţii; • reducerea accidentelor ocupaţionale (de muncă) şi stradale (rutiere, de trafic); • respectarea regulilor (standardelor) securităţii muncii în cadrul procesului de producţie; • normalizare regimului de muncă şi de agrement; • organizarea timpului liber; • monitorizarea dinamica a (stării) sănătăţii; • sanarea şi reabilitarea cavităţii orale; • activitatea de educaţie sanitară efectuată de către medicul stomatolog în cadrul tratamentului la policlinici, servicii, centre şi cabinete, prelegerilor şi consultaţiilor, participarea la producerea unor informaţii tipărite (fluturaşe, postere, ziar de perete, foi volante, publicaţii în presă, apariţii la emisiuni radio şi TV); • măsuri de fortificare a sănătăţii (călirea organismului, exerciţii fizice – gimnastică de reabilitare şi sport); • fluorizarea (în zone endemice – defluorizarea) centralizată şi descentralizată a apei potabile (la staţiile de epurare a apei sau folosirea unor instalaţii individuale); • organizarea unei diete echilibrate (şi evitarea unor gustări intermediare, atunci când nu există posibilităţi de a efectua igiena cavităţii bucale); 3 • vitaminizarea alimentaţiei (vitaminele C, D, grupa B), introducerea în alimente a unei cantități suficiente de macroelemente şi microelemente (fluor, fosfor, calciu, magneziu, cupru, etc). Prevenţia individuală se evidenţiază printr-un caracter mai strict orientat şi depinde. de formele nosologice. Educaţia stomatologică efectuată cu scopul de a cultiva motivaţia pentru îngrijirea cavităţii bucale, în conformitate cu recomandările OMS, include diverse măsuri, în funcţie de grupurile populaţiei: 1. Femeile însărcinate: a) a oferi femeilor gravide informaţii despre probabilitatea dezvoltării unor afecţiuni ale parodonţiului marginal; b) a motiva femeile în privinţa sporirii nivelului de sănătate stomatologică; c) a oferi recomandări cu privire la o dietă bună, echilibrată. 2. Copiii sub 5 ani: a) a implica părinţii în procesul de formare a motivaţiei copiilor către efectuarea unei igiene riguroase şi consecvente a cavităţii bucale (prin propriul exemplu şi prin controlul abilităţilor copiilor de a se spăla pe dinţi); b) a restricţiona consumul glucidelor rafinate de către copii. 3. Copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 10 ani: a) a informa copiii cu privire la importanţa şi necesitatea unei igiene riguroase şi consecvente a cavităţii bucale, şi a unui regim alimentar adecvat; b) a convinge copiii în privinţa necesităţii unui periaj minuţios al dinţilor şi a utilizării unor revelatoare (soluţii/comprimate colorante) pentru controlul calităţii igienei cavităţii orale efectuate; c) a propune lor cele mai bune şi mai eficiente metode şi tehnici de igienizare a cavităţii bucale; d) a informa părinţii despre existenţa unor "zaharuri"ascunse, prezente în produsele alimentare prelucrate, şi a sfătui copiii în privinţa alimentelor (în special, a dulciurilor) mai inofensive din punct de vedere dentar şi parodontal; e) a oferi informaţii despre primele semne ale afecţiunilor parodonţiului marginal, în special – despre apariţia unor sângerări ale gingiilor în timpul periajului dentar. 4. Copiii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 16 ani şi mai mari: a) a explica importanţa unor dinţi sănătoşi din punct de vedere social; b) a populariza informaţii despre relaţia dintre sănătatea orală şi primele semne ale afecţiunilor dentare şi parodontale, în special – despre apariţia unei respiraţii fetide, perturbarea senzaţiilor gustative etc; c) a convinge de necesitatea evitării/ refuzului unor obiceiuri vicioase: fumatul, consumul de alcool sau de droguri, ce au un efect cumulativ negativ, nociv asupra sănătăţii, implicând aspecte psihofiziologice şi morfopatologice. 4 5. Adulţi cu afecţiuni ale parodonţiului marginal: a) a explica diagnosticul, scopul tratamentului şi necesitatea unor vizite repetate la medicul stomatolog; b) a informa despre posibilitatea unei exacerbări a bolii după finalizarea tratamentului în caz de nerespectare a normelor de igienă orală; c) a convinge persoanele în vârstă de a transmite cunoştinţele şi abilităţile sale copiilor, explicândule cât de important este să se spele pe dinţi cu regularitate, şi să se alimenteze raţional; d) a corecta concepţiile greşite cu privire la igiena cavităţii orale, sau la tratamentul afecţiunilor dentare şi parodontale. În programul de prevenţie a bolilor parodontale se acordă importanţă eliminării riscurilor profesionale, normalizării situaţiei mediului ambiant, implementării măsurilor de sanare şi de fortificare, care sunt orientate către sporirea rezistenţei generale a organismului, prevenirea bolilor infecţioase şi de altă natură (călire, agrement). La reuniunea experţilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Moscova, 1977) a fost adoptată următoarea clasificare a tipurilor de prevenţie în conformitate cu obiectivele urmărite şi etapele realizării măsurilor profilactice. Prevenţia primară reprezintă un sistem de măsuri ce vizează profilaxia afecţiunilor stomatologice prin eliminarea cauzelor şi condiţiilor apariţiei acestora, dar şi prin creşterea rezistenţei organismului faţă de factorii adverşi ai mediului ambiant, industrial şi comunal. Prevenţia secundară - un set de măsuri ce sunt menite să prevină recidivele şi complicaţiile bolilor. Prevenţia terţiară - un sistem de măsuri ce vizează reabilitarea statutului stomatologic prin menţinerea funcţionalităţii ţesuturilor şi organelor regiunii maxilo-faciale, în principal, prin metoda substituţiei. Astfel, sarcina primară a profilaxiei este păstrarea sănătăţii. În cazul eşuării acesteia, şi a dezvoltării afecţiunii, a doua sarcină este să fie stopat procesul morbid, prevenind în continuare apariţia şi dezvoltarea complicaţiilor, dar şi a recidivelor. Dacă acest lucru nu a reuşit, sau a fost realizat doar printrun mod radical, chirurgical, atunci la a treia etapă este efectuată recuperarea funcţiei pierdute, frecvent prin înlocuirea dinţilor lipsă cu lucrări protetice. Prevenţia primară a afecţiunilor parodonţiului marginal este menită de a proteja sănătatea nezdruncinată a ţesuturilor parodontale, de a preveni expunerea lor unor factori ai mediului natural şi social, care pot determina apariţia unor modificări patologice în parodonţiu. Prevenţia primară, la rândul său, se împarte în: • etiotropă, care vizează reducerea intensităţii acţiunii factorilor cauzali patologici, sau îndepărtarea completă a efectelor acestora. De fapt, este invocată necesitatea exercitării unui impact prioritar asupra 5 factorului microbian, sau asupra ultimului în asociere cu cel viral, precum şi asupra situaţiilor ce facilitează sporirea efectului lor patologic asupra ţesuturilor parodontale: - îndepărtarea plăcii microbiene, prevenţia formării şi a acumulării acesteia pe suprafeţele dinţilor; - detartrajul cu şlefuirea minuţioasă a suprafeţelor dintelui; - corecţia şi controlul igienei orale cu utilizarea unor revelatori de placă microbiană (coloranţi); - obturarea cavităţilor carioase, restabilirea punctelor de contact (eliminarea zonelor de posibilă retenţie a plăcii microbiene); - echilibrarea suprafeţelor ocluzale prin şlefuirea selectivă a dinţilor (eliminarea traumei ocluzale şi a supracontactelor); - eliminarea suprasolicitării funcţionale a unor dinţi aparte şi a grupurilor de dinţi în cazul prezenţei unor lucrări protetice necalitative; - tratamentul unor boli generale (la specialiştii corespunzători) şi reducerea sau eliminarea totală a efectelor patogene asupra parodonţiului marginal. • patogenetică, care vizează eliminarea schimbărilor inflamatorii în parodonţiu, induse de factorul cauzal şi prevenţia agravării lor ulterioare: - acţiunea asupra vaselor patului microcirculator; - îmbunătăţirea proceselor metabolice; - inhibarea enzimelor lizozomale (hidrolazelor, proteazelor, sistemului kininic, etc); - reducerea activităţii substanţelor biologic active (histaminei, prostaglandinelor, etc); - normalizarea permeabilităţii histovasculare; - acţiunea asupra procesului morbid din ţesutul osos al procesului alveolar pentru a stimula osteogeneza reparatorie; - eliminarea semnelor bolii (mobilitatea anormală, ocluzia traumatică, punga parodontală, etc), deoarece aceste semne capătă cu timpul un rol decisiv în parodontită. Prevenţia primară implică punerea în aplicare a următoarelor programe: ▲ Organizarea activităţii de educaţie sanitară privitor la popularizarea cunoştinţelor igienice în rândul populaţiei. Este justificată implicarea mijloacelor mass-media, filmelor video, fluturaşelor şi foilor volante, posterelor, organizarea şi valorificarea oportunităţilor unor cabinete de igienă. În discuţiile cu pacienţii specialistul în igienă urmează să explice şi să demonstreze în condiţiile cabinetului de igienă normele de îngrijire a cavităţii bucale, tehnicile de periaj, şi să efectueze periaje de control cu utilizarea revelatoarelor. ▲ Realizarea programului de nutriţie. Medicul stomatolog trebuie să recomande pacientului un regim alimentar echilibrat, care prevede un consum adecvat de substanţe nutritive, aminoacizi, creşterea ponderii de uleiuri vegetale nerafinate, a produselor cu grupuri de metil active, care oferă un efect lipotropic (legume, produse lactate şi fructe de mare), vitamine, oligoelemente. 6 În realizarea programului de prevenţie primară a afecţiunilor parodonţiului marginal trebuie implicaţi toţi medicii stomatologi, în special stomatologii terapeuţi. Măsurile de prevenţie primară: 1. Alimentarea raţională a pruncului şi ulterioara aplicare a unui regim de nutriţie adecvat. 2. Antrenarea aparatului masticator, în scopul de a asigura condiţii normale de formare a parodonţiului. 3. Aplicarea tratamentul ortodontic precoce în asociere cu terapia miofuncţională (dacă sunt indicaţii). 4. Cultivarea obiceiurilor igienice de îngrijire a cavităţii bucale. 5. Eliminarea anomaliilor de inserţie a ţesuturilor moi (frenuri scurte şi vestibul mic al cavităţii bucale). 6. Sanarea planică a cavităţii bucale. 7. Şlefuirea selectivă a dinţilor. 8. Tratamentul protetic oportun (în timp util) şi în volum deplin. Prevenţia secundară are drept scop depistarea precoce a afecţiunilor parodonţiului marginal, prevenţia progresării bolii parodontale şi a complicaţiilor posibile ale acesteia. În esenţă, aceleaşi obiective sunt vizate şi de alte activităţi: menţinerea stării sanate a cavităţii orale, eliminarea supracontactelor şi şlefuirea selectivă funcţională a dinţilor, tratament protetic oportun înainte de instalarea leziunilor în ţesuturile parodontale. Măsurile preventive enumerate trebuie efectuate vizând toate păturile sociale / categoriile populaţionale, indiferent de vârstă, în special persoanele cu boli endocrine, femeile însărcinate, dar şi cele cu obiceiuri vicioase, deoarece în condiţiile rezistenţei reduse toate mecanismele potenţial patogene derulează deosebit de activ. Prin urmare, este rezonabil ca, împreună cu eliminarea factorilor cauzali ai afecţiunilor parodonţiului marginal unul din cele mai importante obiective, dacă nu chiar principalul, este cel de a pune în aplicare măsurile ce pot spori rezistenţa organismului faţă de factorii adverşi existenţi. Cu alte cuvinte, profilaxia trebuie să comporte un caracter complex. Obiectivul principal al profilaxiei secundare este tratarea semnelor precoce ale modificărilor patologice în parodonţiu pentru a preveni progresarea lor. Componentele constituente ale măsurilor de prevenţie secundară sunt: 1. Excluderea factorilor traumatizanţi (tartru dentar, cavităţi carioase, margini debordante ale obturaţiilor, proteze necalitative, anomalii de ocluzie, ş.a.m.d.). 2. Igiena orală calitativă cu efectuarea periajelor de control. 3. Tratamentul gingivitei. Prevenţia terţiară include întregul set complex de măsuri (terapeutice, chirurgicale, protetice şi fizioterapice), orientate către prevenirea trecerii unei oarecare afecţiuni a parodonţiului marginal într-o 7 formă şi fază mai severă, profilaxia exacerbărilor în evoluţia procesului morbid, reducerea temporarei incapacităţi de muncă, restabilirea funcţiei aparatului masticator. Dispensarizarea persoanelor cu patologie parodontală asigură realizarea prevenţiei secundare şi terţiare. Capitolul 2 PRINCIPIILE MODERNE DE ORGANIZARE, PLANIFICARE ŞI POZIŢIONARE A SERVICIULUI PARODONTOLOGIC NAŢIONAL pentru acordarea asistenţei calificate oportune pacienţilor cu afecţiuni parodontale Progresele importante realizate în cadrul studierii factorilor locali şi endogeni ai etiologiei şi patogenezei afecţiunilor parodontale, elaborarea noilor metode curative şi preventive au creat premise pentru organizarea asistenţei calificate oportune la pacienţii cu diverse tipuri de patologie parodontală. Autonomia largă a stomatologiei în calitate de specialitate medicală (susţinută prin propria reţea de instituţii, sistemul de învăţământ, relaţiile economice specifice, morbiditatea populaţiei, etc) aduce în discuţie chestiunea îmbunătăţirii calităţii asistenţei parodontale, ultima fiind considerată deosebit de importantă şi actuală. La etapa modernă, suntem nevoiţi să constatăm calitatea serviciilor de asistenţă parodontale drept una insuficientă în majoritatea cabinetelor şi clinicilor private, deoarece nu corespunde cerinţelor în vigoare, şi este mult inferioară calităţii asistenţei stomatologice în cazul tratamentului restaurativ sau endodontic. Monitoring-ul şi tratamentul complex planic oferă rezultate pozitive, asigurând o evoluţie favorabilă, pozitivă a afecţiunilor parodontale, şi o stabilizare a procesului inflamator. Principiile de tratare a afecţiunilor parodontale: • Tratamentul afecţiunilor parodontale, conform viziunilor / rigorilor moderne, trebuie să fie complex. • Planul de tratament prevede metode şi mijloace orientate către lichidarea simptomelor bolii, normalizarea stării ţesuturilor parodontale dar şi a întregului organism al pacientului respectiv, şi anume combinarea tratamentului local cu cel general. • Stricta individualizare a terapiei complexe, alegerea argumentată a metodelor şi mijloacelor de tratament reieşind din tipul, severitatea, caracteristicile clinice ale bolii, starea generală a pacientului. • Respectarea succesiunii corecte de aplicare a diferitelor metode şi mijloace de tratament. Cronicizarea afecţiunilor parodontale, tendinţa lor către exacerbare necesită un monitoring activ (dispensar) îndelungat, care reprezintă cea mai bună opţiune a asistenţei curativ-profilactice pentru acest grup specific de pacienţi. 8 În perioada de remisiune trebuie efectuate cursuri repetate de tratament pentru prevenirea exacerbării procesului cronic. Sunt deasemenea realizate măsuri de reabilitare. Se organizează examene de control sistematice şi monitoring dinamic. Este inadmisibilă aplicarea unor tehnici chirurgicale care vizează sanarea pungilor parodontale, până nu au fost înlăturaţi factorii iritanţi locali şi învăţarea (deprinderea) de către pacient a regulilor de igienă a cavităţii orale. Pentru realizarea unui tratament complex al pacienţilor cu afecţiuni parodontale este necesară implicarea atât a medicilor stomatologi de profil terapeutic, chirurgical, protetic, pedodontic, cât şi a medicilor de alte specialităţi. La organizarea, planificarea şi poziţionarea (amplasarea) serviciului parodontologic trebuie de reieşit atât din volumul intervenţiilor curative preconizate, cât şi din nivelul de acreditare a instituţiei medicale (spital, policlinică — naţională, raională, etc). Există trei forme de organizare a asistenţei parodontale specializate: 1. Desemnarea unui medic stomatolog pentru acordarea persoanelor cu afecţiuni parodontale a asistenţei medicale în cadrul unor vizite (consultanţe) terapeutice de rutină. 2. Crearea unui cabinet specializat. 3. Organizarea serviciului parodontologic în cadrul unei instituţii medicale (spital, policlinică). Organigrama (modelul de organizare a) serviciului parodontologic reprezintă un sistem de acordare a serviciilor medicale parodontologice, format din trei niveluri interconexe (Tabelul 1). Tabelul 1. Organigrama serviciului parodontologic din cadrul instituţiilor stomatologice Nivelul asistenţei Sistemul de instituţii care asigură Volumul asistenţei parodontale asistenţa parodontală I – instituţii ce prestează asistenţă cabinete stomatologice pe lângă Asistenţă stomatologică calificată întreprinderi industriale, instituţii de stomatologice generale, învăţământ, cabinete în în cadrul practicii cadrul organizaţiilor comerciale şi medici privaţi II – instituţii ce prestează asistenţă servicii /secţii/ stomatologice ale unul sau mai mulţi medici. Poate fi stomatologică specializată policlinicilor organizat un cabinet parodontal. raionale şi rurale, policlinici stomatologice municipale cu personal medical modest, cabinete în cadrul organizaţiilor comerciale şi medici privaţi III – instituţii ce prestează asistenţă Mari stomatologică specializată de profil municipale, îngust clinici policlinici orăşeneşti, stomatologice centre stomatologice 9 stomatologice centru parodontologic. Serviciu raionale, parodontologic specializat, cabinet naţionale, special într-un centru stomatologic multidisciplinar Primul nivel - asistenţa stomatologică calificată. Este acordată în cadrul primirii de rutină a pacienţilor, care activează în cabinete stomatologice de pe lângă şcoli, puncte medicale şi centre de sănătate ale unor întreprinderi şi fabrici, instituţii de învăţământ, clinici şi dispensare specializate, servicii de consultaţii pentru femei, sau în procesul de sanare a cavităţii bucale de către medicii stomatologi cu profil terapeutic în policlinici de sector, orăşeneşti şi judeţene /raionale/. Forme nosologice ale patologiei parodontale: - gingivită; - parodontită uşoară; - parodontită moderată şi severă (sunt efectuate diferite etape separate ale terapiei complexe); - parodontoză. Pentru a ajuta persoanele cu afecţiuni parodontale, medicul îndeplineşte în cadrul consultului stomatologic obişnuit un volum minim de intervenţii, care prevede efectuarea unei serii de măsuri: 1) training-ul în vederea deprinderii regulilor de igienă orală individuală; este realizat de către igienista dentară, asistentul stomatologului, sau de asistenta medicală, iar stomatologul efectuează controlul şi, dacă este necesar, consultul; 2) sanarea terapeutică şi chirurgicală a cavităţii bucale, care este efectuată de către un medic specialist şi, în caz de necesitate, finalizată prin protezare; pot fi efectuate şlefuirea selectivă a dinţilor, imobilizarea dinţilor, chiuretajul, gingivotomia, gingivectomia, frenulectomia, deschiderea abcesului parodontal; 3) igienizarea profesională a cavităţii bucale; este realizată de către igienista dentară, asistentul stomatologului, sau de asistenta medicală, iar stomatologul efectuează controlul şi, dacă este necesar, consultul şi corecţia; 4) terapia antibacteriană şi anti-inflamatorie locală. Aproximativ 80% din pacienţii cu patologie parodontală au nevoie de o astfel de asistenţă şi în asemenea volum. Al doilea nivel - asistenţa parodontală specializată. Opţiunea optimă pentru acordarea asistenţei parodontale specializate, la etapa actuală, pare a fi medicul parodontolog (sau stomatologii cu profil terapeutic, proteticienii şi chirurgii cu pregătire specială în parodontologie), care-şi desfăşoară activitatea în cabinetul parodontologic plasat în cadrul unei policlinici stomatologice. Acest tip de asistenţă este acordat în clinici raionale şi orăşeneşti cu servicii stomatologice de bază (terapeutic, chirurgical, protetic), cabinete stomatologice private şi alte instituţii stomatologice curativprofilactice, în care activează medici cu pregătire specială în parodontologie. Forme nosologice ale afecţiunilor parodonţiului marginal: 10 - gingivită; - forme necomplicate de parodontită; - parodontoză. Cabinetul parodontal trebuie să corespundă normelor (standardelor) igienico-sanitare. Pentru cabinetul respectiv sunt indispensabile: • locul de muncă special amenajat al asistentei medicale; • fotoliul stomatologic; • masa de lucru, unde asistenta medicală ţine (înregistrează/ actualizează) documentaţia şi fişierulul de dispensarizare, şi de unde are grijă de a invita regulamentar pacienţii. Echiparea cabinetului parodontal depinde de numărul specialiştilor parodontologi angajaţi. Pe lânga seturile obişnuite de instrumente stomatologice pentru tratamente şi obturare a dinţilor, cabinetul trebuie să fie dotat cu instrumente speciale: - aparat pentru realizarea igienei profesionale cu scaler ultrasonic; - aparat Kulajenko; - diatermocoagulator stomatologic; - set de parodontometre; - aparat pentru determinarea profunzimii pungilor patologice şi a recesiunilor gingivale tip “FloridaProb” - set de instrumente pentru realizarea igienei profesionale; - set de instrumente pentru terapia parodontală; - set de instrumente pentru chirurgie parodontală; - set de instrumente pentru (imobilizare prin) şinare a dinţiilor; - instrumente pentru biopsie, pentru prelevarea probelor de biomaterial în vederea efectuării unor analize bacteriologice; - seringă pentru irigaţii gingivale; - instrumente pentru şlefuire selectivă; - seringă pentru injectare; - medicamente pentru tratamentul local al afecţiuni parodontale; - instrumente pentru aplicarea pansamentelor parodontale; - aparat de tip “Vector” pentru pulverizarea biomaterialului; - hidroxiapatită pentru umplerea defectelor osoase datorate parodontitei; - compozite fotopolimerizabile şi lampă de fotopolimerizare (cu halogen) pentru (imobilizare prin) şinare a dinţiilor parodontici mobili; - set de instrumente, medicamente pentru urgenţe medicale; - set de preparate revelatoare de placă dentară; 11 - set de remedii igienice şi modele de maxilare pentru instruirea pacientului şi învăţarea (deprinderea) practică de către acesta a regulilor de igienă individuală a cavităţii orale. Dacă în procesul de consultare a pacienţilor parodontali sunt implicaţi mai mult de doi medici, pentru cabinetul de parodontologie este posibilă organizarea unui regim de consult diferenţiat. Volumul intervenţiilor parodontale în instituţiile de asistenţă specializată este determinat de nivelul calificării specialiştilor parodontologi şi de posibilităţile clinicii în ceea ce priveşte realizarea unui tratament complex. Volumul curativ-profilactic, efectuat la acest nivel, include următoarele măsuri: • instruirea pacientului şi învăţarea (deprinderea) practică de către acesta a regulilor de igienă individuală a cavităţii orale; • sanarea cavităţii orale, care este finalizată prin protezare cu aplicarea unor elemente protetice de şinare; • şlefuirea selectivă a dinţilor; • imobilizarea temporară a dinţiilor; • prelucrarea igienică profesională; • tratamentul antimicrobian şi anti-inflamator local; • intervenţii chirurgicale asupra parodonţiului marginal (vestibuloplastie, operaţii cu lambou; RTG); • tratamentul fizioterapic. Prelucrarea igienică profesională şi instruirea practică a pacientului în ceea ce priveşte regulile de igienă individuală a cavităţii orale sunt încredinţate igienistei dentare, asistentului medical sau unei nurse instruite. Pentru activitatea respectivă este amenajat un loc de muncă special. Aproximativ 10-20% din pacienţii cu patologie parodontală au nevoie de o astfel de asistenţă curativ-profilactică şi în asemenea volum. Al treilea nivel - asistenţa parodontală ultraspecializată şi de înaltă calificare. Serviciul parodontal este util să fie organizat în cadrul unei instituţii stomatologice mari (de sector, orăşenesc, judeţean, republican) sau centre, dotate cu spaţii adecvate pentru a găzdui variate servicii /secţii/ specializate, şi dispunând de personal corespunzător (parodontologi, stomatologi chirurgi şi proteticieni, cu înaltă calificare şi instruire specială) şi resurse financiare suficiente. În cadrul serviciului parodontologic elementar sunt amenajate cel puţin 3 cabinete — pentru tratament terapeutic, chirurgical şi protetic. În cazul în care o clinică stomatologică generală (cu profil larg) prevede organizarea unui serviciu parodontologic pentru acordarea unei asistenţe chirurgicale, protetice, terapeutice şi fizioterapice, atunci, pentru efectuarea diverselor tratamente terapice şi a intervenţiilor chirurgicale minore, se alocă un spaţiu corespunzător (format dintr-un grup de 3-8 camere conexe, sau dintr-o cameră mare divizată în câteva compartimente utile). În cadrul serviciului parodontologic respectiv trebuie incluse următoarele cabinete: 12 • c. terapeutic — pentru testare, monitorizare activă şi tratamentul pacienţilor cu boli parodontale; • c. chirurgical — pentru intervenţii chirurgicale asupra parodonţiului marginal; • c. protetic cu laborator de tehnică dentară; • c. de proceduri; • c. de fizioterapie; • c. radiologic; • laborator clinic; • c. de igienă orală. În cadrul serviciului parodontologic sunt efectuate toate tipurile de tratament al afecţiunilor parodontale. Formele nosologice ale afecţiunilor parodonţiului marginal sunt toate formele de: - gingivită; - parodontită; - parodontoză; - afecţiuni parodontale idiopatice; - parodontoame; - recesiuni gingivale. Este organizat un cabinet pentru convocarea consiliului de mai mulţi experţi, specialişti cu profil terapeutic, chirurgical, protetic, fizioterapic. În unele cazuri pot fi invitaţi specialişti în imagistică (de ex. radiologi, sonografişti Doppler etc.) şi în diverse investigaţii funcţionale. Centrul parodontologic reprezintă o instituţie curativă şi consultativă, având şi atribuţiile de bază metodico-didactică a catedrelor corespunzătoare ale Facultăţii de Stomatologie a USMF (vz. Schema 1). STRUCTURA CENTRULUI PARODONTOLOGIC Centrul parodontologic Serviciu didactic Serviciu terapie Serviciu Chirurgie OMF cu sală de operaţii Serviciu protetică dentară şi ortodonţie Serviciu Investigaţii paraclinice studii cabinet pregraduation investigaţii /preuniversitare/ radiologice studii postgraduate cabinet /postuniversitare/ diagnosticare Cabinet de fizioterapie de Cabinet profilaxie afecţiunilor bucale de a cabinet de igienă bucală de funcţională 13 laborator cabinet de metode metode de tehnică investigaţionale neconvenţionale dentară neconvenţionale de tratament Fluxul de persoane care au nevoie de a beneficia de asistenţă parodontală la acest nivel, este format din contul pacienţilor trimişi din instituţiile de nivel I şi II. Mai târziu, după ce au beneficiat de o asistenţă parodontală specializată de profil îngust, pacienţii cu afecţiuni parodontale pot reveni înapoi la instituţiile I şi II - pentru efectuarea seriilor repetate de tratament şi monitorizare (Fig. 2). Volumul măsurilor curativ-profilactice, desfăşurate la acest nivel: • o examinare minuţioasă, aprofundată a pacientului; • învăţarea (deprinderea) de către pacient a regulilor de igienă a cavităţii orale; • sanarea cavităţii orale, care este finalizată prin protezare; • şlefuire selectivă a dinţilor; • (aplicarea unor elemente protetice de) şinare; • realizarea unor măsuri de igienizare profesională; • indicarea unui tratament general; • tratament anti-inflamator local; • toate tipurile de intervenţii chirurgicale asupra parodonţiului marginal folosind mijloace de regenerare ghidată a ţesutului osos; • implantare; • tipuri estetice şi complexe de protezare; • tratament fizioterapic, metode non-tradiţionale de tratament. 14 Circa 1-2% din pacienţii parodontali au nevoie de un asemenea volum de măsuri curativprofilactice. Reieşind din cele relatate mai sus, rezultă că majorităţii pacienţilor parodontali trebuie acordată asistenţa la nivelul I şi parţial – la nivelul II. Acest moment permite"despovărarea" specialiştilor parodontologi de înaltă calificare, oferindu-le posibilitatea de a utiliza mai pe larg tehnici sofisticate şi extrem de eficiente. Organizarea primirii pacienţilor cu afecţiuni parodontale are unele particularităţi. În asemenea caz, pacientului primar i se acordă suficient timp (uneori – destul de mult) pentru aplicarea metodelor de examinare principale şi complementare. Medicul efectuează o examinare detaliată a pacientului cu determinarea indicilor parodontali (PMA, PI), indicii de igienă, statusului parodontal (adâncimea pungilor parodontale, gradul de mobilitate a dinţilor etc.), trimite pacientul la consultaţia unui medic terapeut, la alţi specialişti (cu recomandarea unei analize clinice a sângelui, analizei sângelui la glucoză, etc), la radiografia maxilarelor. După examinarea pacientului, medicul stabileşte diagnosticul final, şi prezintă un plan de tratament. În timpul aceleiaşi vizite sunt efectuate câteva manopere terapeutice (îndepărtarea depunerilor dentare, prelucrarea antiseptică a cavităţii orale, instructajul privitor la formarea deprinderilor igienice şi monitorizarea periajului corect, şlefuirea selectivă a dinţilor, etc). Medicul parodontolog poate consulta într-un schimb 6-8 pacienţi, inclusiv 1—2 primari, să ducă la bun sfârşit tratamentul a 1—2 pacienţi. Consultul unui pacient primar durează 50-60 de minute; pentru examinarea unui pacient dispensarizat — 30-40 de minute, pentru al dolilea consult al pacientului se alocă 20 — 90 minute, - în funcţie de tipul tratamentului preconizat. Volumul şi structura serviciilor parodontale ar trebui să fie orientate către efectuarea intervenţiilor terapeutice şi preventive. Urmează să fie examinate cheltuielile de timp ale specialiştilor pentru a efectua seriile primare şi repetate ale intervenţiilor preventive şi terapeutice. Pentru realizarea tratamentului de igienizare profesională sunt necesare 2.5 UET pentru seriile primare şi repetate, pentru tratamentul gingivitei cronice catarală - 5.75 şi 1.75 UET, respectiv, pentru tratamentul parodontitei uşoare - 9.75 şi 5.75 - UET, moderate 14.2 şi 7.4 UET; severă - 37,5 şi, respectiv, 2.5 UET. Medicul parodontolog lucrează în echipă cu o asistentă medicală special instruită, care asistă la toate tipurile de lucrări, motivează pacienţii să respecte o igienă individuală corectă a cavităţii orale, ajută medicul parodontolog să efectueze dispensarizarea pacienţilor. Către medicul parodontolog este detaşat un medic protetician, care trebuie să posede nu numai tehnici protetice de reabilitare, dar, de asemenea, să fie în măsură să normalizeze ocluzia şi articulaţia, să elimine parafuncţiile şi situaţiile traumatizante. 15 Asistenţa chirurgicală poate fi acordată de către medicul parodontolog — conform principiului alocării unor zile de operaţii fixe, sau de către medicul chirurg special pregătit, ce are competenţele necesare pentru toate tipurile de intervenţii chirurgicale asupra parodonţiului marginal. Pentru organizarea asistenţei parodontale specializate foarte importantă este abordarea complexă a examinării şi tratamentului pacienţilor, ceea ce prevede măsuri cu caracter local şi general: • corecţia defectelor de ocluzie şi de articulare; • restabilirea funcţionării sistemului dentoalveolar; • lichidarea pungilor parodontale şi a defectelor osoase prin intervenţii chirurgicale; • utilizarea mijloacelor de tratament patogenetic şi fizioterapic. În cele din urmă, succesul tratamentului pacienţilor parodontali depinde de mai mulţi factori: • disponibilitatea şi dorinţa pacientului de a coopera cu medicul; • accesibilitatea acestui tip de asistenţă; • diagnosticarea timpurie a primelor semne ale afecţiunilor parodonţiului marginal; • calitatea pregătirii speciale a medicului stomatolog; • efectuarea minuţioasă a întregului complex de măsuri curativ-profilactice; • înzestrarea materială adecvată; • concordanţa acţiunilor stomatologului (parodontolog) cu tratamentele medicilor de alt profil. Din punct de vedere organizatoric, condiţiile decisive pentru îmbunătăţirea calităţii tratamentului afecţiunilor parodontale sunt: • instruirea medicilor stomatologi terapeuţi în ceea ce priveşte efectuarea manoperelor curativprofilactice parodontale de bază; • crearea şi consolidarea serviciului parodontologic special, îmbunătăţirea cointeresării materiale şi morale ale angajaţilor săi. C a p i t o l u l 3. DISPENSARIZAREA Dispensarizarea este o metodă de asistenţă medico-sanitară a populaţiei, ce include un pachet complex de măsuri fortifiante şi curative, realizate de instituţiile medicale. Dispensar (lat. dispansare – a distribui) – este o instituţie curativ-profilactică responsabilă pentru depistarea pacienţilor cu forme incipiente ale bolii, tratamentul bolnavilor, observarea sistematică a stării de sănătate a populaţiei întru prevenirea răspândirii diverselor boli. Dispensarizarea trebuie tratată drept o metodă activă de monitorizare dinamică a sănătăţii populaţiei aparent sănătoase şi a pacienţilor suferinzi de boli cronice cu vechime. Dispensarizarea în stomatologie are menirea de a oferi o prevenţie primară, secundară şi terţiară a afecţiunilor cavităţii bucale, fiind o formă mai avansată de activitate a medicilor stomatologi. Acesta prevede depistarea unor forme timpurii ale bolii şi a factorilor de risc, şi realizarea măsurilor curativ16 profilactice şi de igienă socială pentru a prezerva funcţiile sistemului dentomaxilar şi punerea în aplicare a supravegherii dinamice, luând în considerare caracteristicile individuale ale stării generale de sănătate şi a statutului stomatologic ale pacienţilor din toate grupurile de vârstă. Fiecare medic stomatolog se implică volens-nolens în activitatea de dispensarizare, deoarece efectuează igienizarea profesională a cavităţii orale. Placa microbiană (depunerile dentare) reprezintă principala cauză a apariţiei gingivitei şi cariilor dentare, astfel încât prevenirea inflamaţiei parodontale şi dispensarizarea populaţiei trebuie să includă în primul rând un program de educaţie sănitară, popularizarea în rândul populaţiei a cunoştinţelor despre igiena bucală, nutriţia raţională, compoziţia şi structura alimentelor. În acest sens, OMS recomandă acordarea unei atenţii prioritare următoarelor poziţii: - afecţiunile dentare şi parodontale pot fi prevenite şi controlate, păstrând astfel dinţii pentru o viaţă întreagă; - importanţa dinţilor din punct de vedere a aspectului exterior, vorbirii, funcţiei masticatorii; - interrelaţia între curăţenia cavităţii bucale şi afecţiunile parodontale; - menţinerea unui regim dietetic echilibrat (reducerea zaharozei, glucidelor, acizilor graşi saturaţi, consumul unor alimente solide, care necesită o mestecare prelungită pentru a preveni insuficienţa funcţională a maxilarelor şi a îmbunătăţi curăţarea naturală a dinţilor); - acordarea unei atenţii speciale utilizării eficiente a mijloacelor de îngrijire /igienă/ a cavităţii bucale; - vizitarea obligatorie de către pacient a medicului stomatolog cel puţin de 2 ori pe an. Medicii trebuie să fie conştienţi de faptul că dispensarizarea nu este o inspecţie formală a grupurilor populaţionale, şi că aceasta nu se sfârşeşte odată cu acordarea asistenţei medicale, ci este o îndeplinire riguroasă, conştiincioasă de către personalul medical a obligaţiilor sale cu unicul scop - prevenirea bolii şi vindecarea pacienţilor. Doctorul, care nu conştientizează valoarea dispensarizării, acţionează cu ochii legaţi. Metoda dispensarizării oferă specialistului un regulament simplu şi strict de acţiuni pentru orice situaţie clinică. Dispensarizarea pacienţilor stomatologici include cinci etape de bază: • selecţia; • supravegherea; • sanarea şi reabilitarea; • planificarea dispensarizării; • gestionarea dispensarizării. Dispensarizarea pacienţilor cu boli parodontale este un mod eficient de a păstra starea sănătăţii pacienţilor, şi prevede îndeplinirea sarcinilor de bază: 1. Identificarea activă a persoanelor cu afecţiuni ale ţesuturilor parodontale. 17 2. Screening-ul strict orientat. 3. Tratamentul calificat al pacienţilor parodontali. 4. Observarea dinamică a evoluţiei afecţiunii ţesuturilor parodontale. 5. Activitatea educativă axată pe probleme stomatologice. Selecţia pacienţilor în grupuri de supraveghere prin dispensarizare poate fi realizată prin activitatea profilactică activă, bazată pe rezultatele examinării în masă a populaţiei (la întreprinderi, şcoli, instituţii de învăţământ, unităţi militare). În cadrul activităţii cotidiene, când posibilitatea de a efectua examene profilactice circumspecte este limitată sau nu este posibilă, medicul stomatolog creează un grup pentru desfăşurarea activităţii de dispensarizare pe măsura adresării pacienţilor pentru tratament. La dispensarizarea fiecărui pacient este completată forma nr. 30 şi fişa de ambulator. În procesul de dispensarizare sunt evidenţiate două etape: 1) selecţia pacienţilor care au nevoie de supraveghere la dispensar; 2) dispensarizarea propriu-zisă (supravegherea activă şi tratamentul). Pe parcursul supravegherii dinamice urmează a determina perioadele de timp şi a alcătui calendarul de examene de control ale pacientului. Pentru determinarea perioadelor de timp este necesar de a respecta două reguli: 1) prima vizită a pacientului cu scop de examinare trebuie să fie făcută nu mai târziu de o lună; 2) următoarele vizite de control pe parcursul anului nu trebuie să depăşească intervalul de 3 luni. După selectarea pacienţilor se efectuează gruparea lor în funcţie de tipul, gravitatea, vechimea, forma evoluţiei afecţiunii parodontale, şi de vârsta persoanelor selectate. И.А. Баранникова, Г.С. Куклин (1989) consideră că este util de a deosebi cinci grupuri de pacienţi cu boli parodontale: Lotul I – persoane cu vârsta până la 20 de ani, la stadii preclinice ale procesului patologic în prezenţa unor factori de risc (anomalii de ocluzie, frenuri scurte ale buzelor sau limbii, vestibul mic, agravare prin boli generale). Identificarea şi eliminarea (sau corectarea) oportună a factorilor predispozanţi la adolescenţi şi tineri permit prevenţia compromiterii parodontale. Pacienţii sunt instruiţi în vederea igienei corecte a cavităţii orale, beneficiază de sfaturi cu privire la regimul dietar, muncă şi odihnă. Se aplică terapia tonifiantă şi tratamentul afecţiunilor somatice generale. La finalizarea măsurilor curativ-profilactice pacienţii acestui lot sunt examinaţi o dată pe an. Lotul II - pacienţi de toate vârstele, cu gingivită, parodontită, parodontoză în formă uşoară. Pacienţii acestui lot urmează să beneficieze de nişte măsuri ce vizează lichidarea patologiei parodontale prin eliminarea sau atenuarea factorilor nocivi, prin aplicarea terapiei patogenetice şi simptomatice. În primul an de dispensarizare examinarea clinică şi tratamentul sunt efectuate de 2 ori, şi apoi - 1 dată pe an. Lotul III - pacienţi sub 50 de ani cu parodontită şi parodontoză de severitate moderată. Pacienţii primesc un tratament complex, iar supravegherea /examenele de control/ se efectuează de 2 ori pe an, în 18 scopul de a preveni eventualele complicaţii, sau de a reduce frecvenţa recidivelor şi stabilizarea procesului patologic în parodonţiu Lotul IV - pacienţi sub 30 de ani, cu afecţiune parodontală idiopatică, forme severe ale parodontitei şi parodontozei, pe fondul unor afecţiunilor somatice generale. Împreună cu terapeutul/ medicul de familie este efectuat tratamentul local şi general, fiind necesar de a include şi tratamentul patogenetic. Pacienţilor se recomandă să treacă o examinare aprofundată şi un tratament calitativ în condiţii de staţionar. Acest grup trebuie examinat de 3-4 ori pe an. Lotul V - pacienţi cu parodontită generalizată severă. Aceştia trebuie să fie luaţi la evidenţă dispensară pe termen scurt (de la 6 luni la 1 an), a cărei obiectiv este de a controla realizarea şi rezultatele tratamentului complex. Pacienţii din acest grup necesită, în primul rând, restabilirea funcţiei sistemului dentomaxilar prin şinare şi protezare. Concomitent cu restabilirea funcţiei se aplică o terapie conservativă. Numai după confecţionarea lucrărilor protetice este efectuată intervenţia chirurgicală (chiuretaj, gingivoosteoplastie etc). Pacienţii sunt examinaţi de 2 ori pe an: imediat după protezare şi la împlinirea 1 an. Termenii de invitare activă a pacienţilor dispensarizaţi depind de evoluţia clinică a bolii parodontale. • În caz de evoluţie compensată şi lipsa acutizării este suficientă doar o singură examinare de control pe an. • În cazul unei forme uşoare a bolii parodontale, cu exacerbări rare, ocazionale, - de 1-2 ori pe an. • În cazul unei forme de severitate medie a bolii parodontale, atunci când procesul prezintă o evoluţie subcompensată cu exacerbări frecvente - de 2-3 ori pe an, iar în cazul unei evoluţii decompensate - de 3-4 ori pe an. Calendarul examenelor de control trebuie să fie înscris în fişa de ambulator a pacientului, în cartela supravegherii de dispensar şi înmânat pacientului în variantă scrisă, cu menţionarea telefoanelor, adresei poştale, orarului de lucru al instituţiei medicale şi indicaţiilor doctorului, responsabil de efectuarea supravegherii dispensare. Pacienţii cu patologie parodontală, identificaţi pe parcursul screening-ului ambulatoriu, se află sub supravegherea medicului şi primesc tratament stomatologic specializat, şi doar apoi sunt trecuţi la faza de supraveghere dinamică. Atunci când este eliminată acţiunea patologică a factorilor ce au dus la apariţia bolii, este stopată şi dezvoltarea modificărilor distructive, cauzate de particularităţile patogenezei unor afecţiuni oarecare. Dar condiţiile de recurenţă a simptomelor lor clinice nu sunt complet soluţionate. În această perioadă a bolii pacientul se simte practic sănătos - el nu suferă de acel disconfort, care a existat în perioada manifestării tuturor simptomelor clinice ale afecţiunii. Dar unele verigi patogenetice izolate, formate pe parcursul unei lungi perioade de dezvoltare şi progresare a patologiei, persistă. În această perioadă de tratament pacientul prezintă preponderent acuze legate de consecinţele şi rezultatele inevitabile ale aplicării unor oarecare metode de tratament în stadiile incipiente (terapia de 19 bază şi tratamentul chirurgical). Acest aspect dictează necesitatea monitorizării îndeaproape şi atente a stării de sănătate a pacientului, realizarea unor măsuri curative, în conformitate cu principiile terapiei sanogenice şi a tratamentului recuperator al afecţiunilor parodontale. În perioada supravegherii dinamice şi a terapiei de susţinere medicul revine la metodele diagnostice pentru a depista cele mai neînsemnate manifestări ale simptomelor morbide. În acest scop, el stabileşte pentru fiecare pacient un regim individual de vizite de control, în cadrul cărora înregistrează detaliat statutul parodontal, toate manifestările locale ale bolii, şi identifică factorii agravanţi ce au fost neglijaţi la primele etape ale tratamentului întru eliminarea acestora. În cadrul activităţii sale medicul efectuează anual o evaluare complexă a stării ţesuturilor parodontale şi a eficienţei despensarizării. Datele obţinute sunt înregistrate sub formă de epicrisis în fişa medicală şi cartela de dispensarizare a pacientului. Pentru evaluarea stării parodonţiului marginal fiecărui pacient dispensarizat sunt introduse următoarele noţiuni: 1. Stabilizare a procesului - condiţie a parodonţiului marginal fără oarecare semne ale unui proces activ pe parcursul a 2-3 ani. 2. Remisiune - stabilizarea pe termen scurt pe parcursul a 1 an. 3. Invariabilitate - stare caracterizată prin lipsa oricăror schimbări, situaţie când tratamentul sau procesul morbid nu duce la stabilizare sau agravare. 4. Agravare - condiţie în care procesul exacerbează şi progresează, şi sunt remarcate frecvente recidive şi complicaţii. 5. Bunăstare clinică - după tratament gingia recapătă un aspect normal, devenind densă, moderat umedă, de o culoare roz pală, lipsesc sângerarea şi depunerile moi/ tartrul. Indicele de igienă după Федоров—Володкина — 1,5, testul Писарев—Schiller este negativ. Radiologic această condiţie poate să nu se confirme. 6. Ameliorare - condiţie evaluată doar în baza semnelor subiective ale pacientului şi medicului. Procesele de stabilizare şi de remisiune sunt evaluate în baza datelor clinice şi sunt confirmate prin metode investigative de laborator, funcţionale şi radiologice. La instalarea perioadei de remisiune pacienţii din lotul cu tratamente active sunt transferaţi în grupul monitorizat. În caz de stabilizare a procesului pe parcursul a 1-2 ani pacienţii sunt transferaţi în lotul persoanelor sănătoase. Principalul criteriu pentru scoaterea de la evidenţă este vindecarea /însănătoşirea/ sau remisiunea instalată în urma eliminării factorilor cauzali şi predispozanţi. Sunt scoase de la evidenţă persoanele: 1) cu un număr mare de dinţi extraşi, dar după o protezare raţională; 2) ce şi-au schimbat locul de trai; 3) nu se prezintă la tratament fără motive plauzibile. 20 La supravegherea prin dispensarizare periodic este evaluată calitatea activităţii medicului parodontolog. În acest scop, sunt utilizaţi următoarele criterii cantitative şi calitative: Indici cantitativi: 1. Procentul de acoperire prin dispensarizare - raportul dintre numărul de persoane cu patologie parodontală luate la evidenţa prin dispensarizare pe parcursul unui an, şi numărul de persoane identificate la examenele preventive sau la adresarea primară. 2. Procentul persoanelor scoase de la la evidenţa prin dispensarizare în anul curent în raport cu numărul total de pacienţi aflaţi la evidenţă. 3. Procentul persoanelor ce nu s-au prezentat la examenul de control în anul curent în raport cu numărul total de pacienţi aflaţi la evidenţă. Acest indicator arată cât de activ decurge dispensarizarea şi indirect - nivelul activităţii educative stomatologice. 4. Multiplicitatea medie a apelurilor active la un pacient dispensarizat pe an. Indicele mai mic de o unitate indică o supraveghere hipoactivă a grupului dispensarizat. Indici calitativi: 1. Durata remisiunii, deduse în baza datelor de examinare şi din anchetă (luare a anamnezei), care indică timpul acutizării procesului după tratamentul efectuat. 2. Procentul persoanelor cu stabilizare a procesului morbid în parodonţiu, confirmată prin date clinice şi radiologice. Acest indice caracterizează calitatea muncii de dispensarizare. Rezultatele dispensarizării sunt evaluate după 1,5-2 ani, şi apoi - anual. OMS prezintă următoarele date privind eficacitatea tratamentului şi supravegherii dispensare a pacienţilor parodontopaţi (care au beneficiat de toate tipurile de tratament al afecţiunilor ţesuturilor parodontale): La 2,0% din pacienţi se remarcă o dinamică pozitivă a schimbărilor osoase. Rezultatul a fost obţinut la pacienţii cu semne iniţiale de parodontită. La 20 % din pacienţi a fost înregistrată o remisiune (clinică şi radiologică). Rezultatul a fost obţinut la pacienţii cu o parodontită de gravitate uşoară şi medie. La 20 % din pacienţi pe parcursul a 5-10 ani de observaţie gingivita a trecut în parodontită. Acest rezultat a fost înregistrat la pacienţii cu anomalii de ocluzie şi alţi factori nefavorabili. La 31% din pacienţii parodontita a progresat lent. A fost înregistrată o pierdere a masei osoase de 23 mm pe parcursul a 2-4 ani. La 27% din pacienţi s-a remarcat o evoluţie ondulatorie a parodontitei. Starea bună, compensată a sănătăţii pe parcursul a 1-3 ani s-a schimbat cu o perioadă de exacerbare. La 13% din pacienţi parodontita a progresat rapid. Acest rezultat a fost înregistrat la pacienţii vârstnici, în caz de boli interne, în caz de anomalii de ocluzie. Condiţia sine qua non pentru dispensarizarea eficientă este perfectarea adecvată a documentaţiei. 21 1. Fişa de ambulator a pacientului (vz. Anexa 1). 2. Fişa de evidenţă prin dispensarizare /sau Cartela de evidenţă dispensară/ (formularul № 30). 3. Memento-uri /fluturaşi cu instrucţii/ pentru pacienţii suferinzi de boli parodontale (Fişa cu indicaţii de igienă orală complexă şi riguroasă). Fişa de ambulator standardizată nu permite reflectarea deplină a statutul unui pacient dispensarizat, a dinamicii modificărilor acestor parametri pe parcursul dispensarizării. Pentru a rezolva această problemă, în diferite instituţii medicale sunt utilizate fişe proprii, special elaborate. Formularul № 30 este stocat în sertarele fişetului, cu 13 compartimente: 12 – corespunzător lunilor indicaţiilor repetate, iar al 13-lea – pentru fişele finisate. Formularul № 30 reflectă datele de paşaport, diagnosticul de bază şi cel secundar, datele seriei finalizate de tratament şi a ulterioarei. Pacientul, care nu a apărut la termenul stabilit, este invitat din nou. Pe lângă alte documente, parodontologul trebuie să aibă şi Registrul de evidenţă a pacienţilor. În cabinetul parodontologic un aport substanţial la tratamentul pacienţilor şi gestiunea documentaţiei aduce o asistentă medicală special instruită, care ţine aceste registre şi efectuează o serie de manopere curative la latitudinea medicului. În final, trebuie să reamintim principalele recomandări: 1. Optimizarea punerii în aplicare a unui tratament etiopatogenetic integrat al celor mai răspândite boli ale omului - caria dentară şi gingivita. Tratamentul cariilor dentare şi a gingivitei trebui să fie complex, individualizat, etiopatogenetic, consecvent, argumentat, dinamic, şi numai apoi – simptomatic. În procesul de elaborare a planului de tratament se acordă preferinţă mai degrabă tratamentului etiopatogenic, decât unui simptomatic, fără a uita că restaurarea dinţilor este o prevenţie şi un tratament simptomatic al cariei dentare complicate, - pulpitei şi periodontitei. 2. Organizarea lecţiilor de igienă în instituţii preşcolare - 2 lecţii pe săptămână. Includerea lecţiilor de igienă în programul şcolar primar: • în clasele 1-4 - 1 lecţie pe săptămână; • în clasele 5-9 - 2 lecţii pe trimestru; • la liceu - 1 la jumătate de an. Implicarea în acest proces didactic a părinţilor, educatorilor, profesorilor, igieniştilor şi asistentelor medicale. 3. Acordarea unei atenţii deosebite pacienţilor cu igienă orală deficientă, înregistrarea datelor în fişa medicală în scopul corecţiei igienei orale şi efectuării unei igienizări profesionale. Recomandarea unor metode eficiente de spălat pe dinţi şi a frecvenţei repetării acestuia, reieşind din statutul dento-parodontal şi vârsta pacientului: • copiilor de până la 3 ani - 1 dată pe zi; • pacienţii de la 4 ani la 25 de ani - de 2 ori pe zi; 22 • de la 26 de ani - de 3 ori pe zi; • cu afecţiuni parodontale - după fiecare masă. 4. Conştientizarea de către fiecare medic stomatolog, igienistă dentară şi asistentă medicală ai unei instituţii stomatologice a necesităţii de a dedica lunar o parte din timpul său de lucru activităţii de instruire stomatologică. CONCLUZII Tratamentul pacienţilor cu afecţiuni parodontale trebuie să fie complex. Pentru realizarea unui asemenea tratament este necesară implicarea atât a medicilor stomatologi de profil terapeutic, chirurgical, protetic, pedodontic, cât şi a medicilor de alte specialităţi (hepatolog, gastroenterolog, neurolog, cardiolog, etc). Trebuie să existe trei niveluri interconexe de organizare a asistenţei parodontale specializate: La etapa modernă, suntem nevoiţi să constatăm calitatea serviciilor de asistenţă parodontale drept una insuficientă în majoritatea cabinetelor şi clinicilor private, deoarece nu corespunde cerinţelor în vigoare, şi este mult inferioară calităţii asistenţei stomatologice în cazul tratamentului restaurativ sau endodontic. Pe lângă Facultatea de Stomatologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” este necesară crearea şi organizarea unui centru parodontologic, care ar reprezenta o instituţie curativă şi consultativă, având şi atribuţiile de bază metodico-didactică a catedrelor corespunzătoare. Centrul parodontologic propus ar putea servi drept o simulare la o scară mică a unei viitoare catedre de Parodontologie Clinică, apariţia căreia fiind dictată tot mai ferm de necesităţile stomatologiei naţionale moderne. BIBLIOGRAFIE: 1. Бажанов Н. Н. Стоматология. Российская Федерация. 2002. 2. Барер Г. М. (Под ред.). Терапевтическая Стоматология: Часть 2 - Болезни пародонта. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2008 3. Боровский Е. В. (Под ред.). Терапевтическая стоматология. Москва, 2007: 4. Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Методы профилактики заболеваний пародонта./ Дмитриева. Л.А. Терапевтическая стоматология/. Москва. 2009г. 5. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. Київ, "Здоров'я ", 2000 6. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. М., Медицинская Книга, 2000 7. Лукиных Л.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. 8. Максимовский (Под ред.). Терапевтическая Стоматология, 2009. 9. Николаев А. Н., Цепов Л. М.. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, – 2007. 10. Царинский М. М. Терапевтическая стоматология. Ростов-на - Дону, Феникс, 2008 11. Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. 2-е издание, переработанное и дополненное. Минск «Вышэйшая школа» 1995. 23