РОСЗДРАВ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра оториноларингологии
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
ЧАСТЬ 1
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для подготовки студентов
к практическим занятиям
Хабаровск
2010
0
Н.И. Дерягин,
В.Э. Кокорина,
Т.В. Лепехина,
Н.А. Ковалева
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Издательство
ГОУ ВПО Дальневосточный государственный
медицинский университет
2010
1
УДК 611.2+612.2+616.21-071 (075.8)
ББК 52.51+52.52+56.82+53.43 я73
К 493
СОСТАВИТЕЛИ:
к.м.н., доцент Н.И. Дерягин,
к.м.н., доцент В.Э. Кокорина,
к.м.н., доцент Т.В. Лепехина,
ассистент Н.А. Ковалева
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
д.м.н., профессор, зав. кафедрой оториноларингологии СПГМУ
им. академика И.П. Павлова
С.А. Карпищенко,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой Амурской государственной медицинской
академии г. Благовещенска
А.А. Блоцкий
Утверждено центральным методическим советом
Дальневосточного государственного медицинского университета
в качестве учебно-методического пособия для студентов медицинских
вузов, врачей- интернов, клинических ординаторов, оториноларингологов.
УДК 611.2+612.2+616.21-071 (075.8)
ББК 52.51+52.52+56.82+53.43 я73
© Издательство ДВГМУ, 2010
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Введение……………………………………………………………
2. Занятие 1. Клиническая анатомия, физиология и
методы исследования носа и околоносовых пазух……..
3. Занятие 2. Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования глотки и пищевода………………………………
4. Занятие 3. Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования гортани, трахеи и бронхов……………………..
5. Занятие 4. Клиническая анатомия, физиология и методы исследования наружного и среднего уха……………
6. Занятие 5. Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатора……………...……
7. Занятие 6. Клиническая анатомия, физиология и
методы исследования вестибулярного анализатора…
3
4
7
41
74
110
159
188
Введение
Оториноларингологическая служба обеспечивает диагностическую и лечебную помощь 15-20 % больных. В России около 12 млн.
человек имеют различные нарушения слуха, в том числе 1,3 млн.
детей. В последние годы отмечается рост числа заболеваний носа и
околоносовых пазух, голосового аппарата, онкологической патологии верхних дыхательных путей, травм ЛОР-органов. Топографоанатомические и физиологические особенности ЛОР-органов определяют возможность влияния развивающихся в них патологических
процессов на другие органы и системы организма, развитие тяжёлых жизненно опасных осложнений. Клиническое значение патологии делает очевидным необходимость подготовки студентов по вопросам лечения и профилактики заболеваний ЛОР-органов с учётом
будущей профессиональной деятельности по специальности «лечебное дело».
Подготовка настоящего учебно-методического пособия обусловлена необходимостью внесения в программу практических занятий
новых лечебно-диагностических методик, нашедших в последние
годы широкое применение в оториноларингологии (оптические эндоскопические системы, импедансометрия, КТ, МРТ и др.). Существенно пополнились знания в области этиопатогенеза заболеваний
верхних дыхательных путей и уха. Соответственно произошли значительные изменения в фармакотерапии многих заболеваний ЛОРорганов. Всё возрастающий объём информации ставит важную задачу по отбору учебного материала для практических занятий в условиях ограниченного бюджета времени. Решению этих задач отвечает интегрированная учебная программа, построенная на принципе
преемственности, устранения дублирования базисного учебного материала, изучаемого на соответствующих кафедрах.
Целью преподавания оториноларингологии является обучение
студентов специальным методам диагностики, системному подходу
к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и уха, умению
оказывать неотложную помощь при оториноларингологической патологии.
Особенности эндоскопических и функциональных методов исследования ЛОР-органов, практическое освоение которых имеет известные трудности и требует достаточно большого времени и повторных упражнений, делает целесообразным разделение цикловых
занятий на курс пропедевтики (8 семестр - 6 занятий) и клинической
оториноларингологии (9 семестр – 6 занятий).
4
Основными задачами курса пропедевтики являются:
¾ изучение морфофизиологических особенностей ЛОР-органов и
их взаимоотношений с другими органами и системами организма в
клиническом аспекте;
¾ овладение специальными методами исследования ЛОРорганов, включающими эндоскопию, функциональные исследования
систем голосо- и речеобразования, слухового, вестибулярного, обонятельного анализаторов.
Заканчивая курс пропедевтики, студенты должны уметь собрать
анамнез, провести осмотр и функциональные исследования, оценить данные клинического обследования, выявить характерные
симптомы и синдромы поражения ЛОР-органов для постановки топического диагноза; провести профилактический осмотр, сделать
заключение о состоянии ЛОР-органов, документально оформить результаты самостоятельной работы.
Задачами курса клинической оториноларингологии являются:
¾ получение студентами знаний по этиологии, патогенезу, клинике наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов;
¾ формирование клинического мышления, умения поставить диагноз, назначить лечение и определить профилактические мероприятия;
¾ овладение практическими навыками по обследованию, оказанию неотложной помощи и уходу за оториноларингологическими
больными;
¾ усвоение основ деонтологии и медицинской этики;
¾ приобретение навыков ведения клинической истории болезни,
экспертной оценки трудоспособности и профпригодности.
Настоящее учебно-методическое пособие составлено согласно
ГОСу, учебному плану по специальности «Лечебное дело», дисциплина «Оториноларингология».
Пособие построено по принципу моделирования учебного процесса. В методической разработке к каждому занятию определена
актуальность темы, методы, средства и формы обучения.
В разработках к практическим занятиям выделены:
> краткий блок информации по основным разделам темы;
> задания для самоподготовки;
> технологическая карта занятия, включающая не менее 30 %
времени самостоятельной работы студентов;
> задания программированного контроля исходного и заключительного уровня знаний;
> ситуационные задачи, способствующие выработке клинического мышления;
5
> эталоны ответов, которые предоставляют возможность для самоконтроля при подготовке к занятиям и текущего контроля на занятиях. Наличие контрольных заданий и эталонов ответов обеспечивает системный подход и объективность в оценке качества подготовки студентов.
Степень усвоения учебного материала определяется по методике 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова путём вычисления коэффициента
усвоения (КУ) по формуле K = а/p, где а – количество правильных
ответов, p – общее число заданий в предлагаемом наборе тестов.
К ниже 0,7 оценивается неудовлетворительно;
К = 0,7 – 0, 79 удовлетворительно;
К = 0,8 - 0, 89 хорошо;
К = 0,9 - 1, 0 отлично.
Применение самоконтроля и самооценки позволяет повысить ответственность студентов при подготовке к практическим занятиям,
улучшить их знания.
К разделам самостоятельной работы студентов (СРС) прилагаются обучающие методические материалы: схемы ориентировочной
основы действий (ООД), графологические таблицы и др.
С целью оптимизации учебного процесса на практических
занятиях используются:
> принцип поэтапного освоения практических навыков:
● педагогический показ;
● самостоятельная работа студентов на фантомах, муляжах;
● взаимные осмотры студентов и составление карты
профилактического осмотра;
● осмотры пациентов и заполнение медицинской документации;
> участие в клиническом обсуждении больных, ассистирование
на перевязках, осмотрах, посещение операционной и других лечебно-диагностических помещений клиники.
Внедрение на кафедре бально-рейтинговой системы индивидуальной аттестации студентов повысило роль отдельных этапов
практического занятия.
На каждом занятии знания студентов оцениваются в пределах
5 -8 баллов. При этом учитываются:
¾ результаты программированного контроля исходного и заключительного уровней знания;
¾ собеседования;
¾ владение практическими навыками;
¾ написание истории болезни, карты исследования, рабочей
тетради, рефератов и др.;
¾ решение ситуационных задач;
6
¾ культура поведения на учебных занятиях, в отношениях
с пациентами;
¾ участие в СНО.
Дополнительно студент получает баллы:
►за оформление учебной истории болезни (до 8 баллов)
►углублённое изучение темы с написанием реферата
(до 10 баллов)
►работу в СНО (до 10 баллов).
Для получения зачёта за работу в течение 2-х семестров студент
должен набрать от 70 до 100 баллов.
Систематический контроль позволяет активизировать учебную
работу студентов, повышает учебную дисциплину и ответственность.
Занятие № 1
Тема: «Клиническая анатомия, физиология, методы
обследования носа и околоносовых пазух»
Продолжительность занятия- 4 академических часа.
Обоснование темы
В практической работе врачи различных специальностей часто
встречаются с заболеваниями носа и околоносовых пазух у лиц любых возрастных групп. Хронические воспалительные процессы в
полости носа и околоносовых пазухах ведут к формированию очаговой инфекции с неблагоприятными последствиями для всего организма. Непосредственную угрозу для жизни представляют риногенные септические осложнения. Наружный нос является важнейшей
частью эстетического ансамбля лица, его косметические дефекты
тяжело отражаются на моральном состоянии человека. Нарушения
физиологических функций носа наносят значительный ущерб качеству жизни, трудоспособности, профессиональной пригодности широкого круга пациентов.
Знание структурных и функциональных особенностей носа и околоносовых пазух, практическое овладение методами их исследования необходимо для дальнейшего изучения вопросов клинической
оториноларингологии.
Цель и задачи занятия
•
Ознакомить студентов с основными подразделениями базового лечебного учреждения, составом больных, видами лечебной
деятельности, учебными аудиториями.
7
•
Изучить особенности клинической анатомии, физиологии
носа и околоносовых пазух.
•
Освоить основные методы исследования носа и околоносовых пазух.
В результате проведенного занятия студент должен
Знать
•
возрастные и индивидуальные особенности клинической
анатомии носа и околоносовых пазух, их значение в развитии патологических процессов;
•
физиологические функции носа и пазух, их роль в нормальной жизнедеятельности человека и при патологии.
Уметь
•
собрать анамнез, выявить состояние физиологических
функций носа: дыхательной, обонятельной, резонаторной;
•
пользоваться осветительным оборудованием и инструментами для риноскопии;
•
провести наружный осмотр, пальпацию, перкуссию области
носа и пазух;
•
произвести переднюю и заднюю риноскопию;
•
провести туалет полости носа, пользоваться сосудосуживающими каплями, средствами для эпимукозной анестезии.
Иметь представление
• о современных высокотехнологических эндоскопических, рентгенологических, функциональных методах исследования носа и
околоносовых пазух (микроэндоскопия, КТ, МРТ, ольфактометрия,
ринопневмометрия).
Список литературы
Основная
1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2008. – С. 20-27.
2. Лучихин Л.А. (под ред. Пальчуна В.Т.) Оториноларингология.
– М.: Эксмо, 2008. - С. 14-29.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Г. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - С.135-143.
Дополнительная
1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический
атлас. - Минск, 1989. – С. 34-42, 68-71.
2. Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии.
- Тюмень, 2004. - С. 71-75.
3. Оториноларингология : национальное руководство / под ред.
В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 55-97.
8
Информационный блок
При изучении клинической анатомии и физиологии носа и околоносовых пазух следует обратить внимание на следующие вопросы:
• васкуляризация наружного носа: особенностью артериального
кровоснабжения из системы наружной и внутренней сонной артерии
является образование сети, обеспечивающей хорошее кровоснабжение, что способствует быстрому заживлению ран, приживлению
кожных лоскутов, а также значительной кровоточивости тканей при
травмах;
• вены наружного носа и верхней губы связаны с венозной сетью полости носа. Венозная кровь через лицевые вены впадает во
внутреннюю яремную вену, а также через анастомозы угловой вены
с верхней глазной веной в пещеристый синус, что делает возможным распространение инфекции при гнойных процессах в полость
черепа, развитие септических осложнений;
• топографическое положение носа, околоносовых пазух относительно орбит, полости черепа, ротовой полости обусловливает
возможность контактного, гематогенного и лимфогенного распространения инфекции в глазницу и полость черепа;
• артериальное кровоснабжение полости носа обеспечивается
верхнечелюстной артерией (из системы наружной сонной артерии) и передней и задней решетчатыми артериями - ветвями
глазной артерии (система внутренней сонной артерии). Наличие
анастомозов между наружной и внутренней сонными артериями
объясняет продолжающиеся носовые кровотечения после перевязки наружной сонной артерии;
• сеть артериальных и венозных сосудов в передненижних отделах перегородки носа является наиболее частым источником носовых кровотечений (сплетение Киссельбаха);
• сосуды слизистой оболочки нижних носовых раковин (в меньшей степени средних и верхних) представлены пещеристой тканью,
снабженной гладкомышечными волокнами, которые иннервируются
ветвями тройничного нерва, симпатическими и парасимпатическими
волокнами крылонебного узла. Под влиянием самых разнообразных
физических, химических, инфекционных или психогенных факторов,
исключительно лабильная кавернозная ткань переполняется кровью
или сокращается, суживая или расширяя просвет носовых ходов,
оказывает, таким образом, регулирующее действие на дыхательную
функцию;
• отток венозной крови из полости носа происходит в различных
направлениях: через переднюю лицевую вену кровь попадает во
внутреннюю яремную вену, по анастомозам с венами крыловидного
сплетения и через глазничную вену венозная сеть задних отделов
9
полости носа связана с пещеристым синусом средней черепной ямки. Связью носового венозного кровообращения с венами орбиты и
черепа объясняется возникновение риногенных орбитальных и
внутричерепных осложнений;
• лимфоотток из полости носа частично осуществляется в субдуральное и субарахноидальное пространства полости черепа, а
также в заглоточные, подчелюстные и шейные лимфоузлы. Нагноение заглоточных узлов в раннем детском возрасте при воспалительных процессах в носу приводит к возникновению абсцессов.
Здесь же рано появляются метастазы при злокачественных новообразованиях носа и околоносовых пазух.
Физиологические функции
Защитная функция. Защитную функцию полость носа и околоносовые пазухи выполняют путем согревания и увлажнения поступающего воздуха. Всасывательная (резорбтивная) способность
слизистой оболочки также характеризует защитные возможности
полости носа, а ее нарушение способствует более быстрому проникновению веществ, попадающих в организм ингаляционным путем. Околоносовые пазухи являются резонаторами: усиливают звуки различной частоты и придают им различную окраску (тембр). Нарушение носового дыхания, снижение воздухоносности пазух при
патологических процессах изменяют тембр голоса. Ведущая роль в
защитной функции носа принадлежит слизистой оболочке, покрытой
мерцательным цилиндрическим эпителием. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает продвижение
слизистого секрета по направлению к носоглотке (носовой мукоцилиарный клиренс). В секрете слизистой оболочки содержатся неспецифические (гликопротеины слизи, лизоцим, интерферон и др.) и
специфические факторы защиты - иммуноглобулины, обладающие
выраженной направленностью защитного действия и являющиеся
составной частью местного иммунитета. В собственном слое слизистой оболочки также имеются специфические и неспецифические
факторы защиты. Неспецифические факторы проявляются мобилизацией нейтрофильных лейкоцитов, активацией макрофагов, тучных
клеток, выработкой интерферона. Специфические факторы – это
гуморальные и клеточные иммунные реакции. Таким образом, комплекс специфических и неспецифических факторов защиты вместе
с деятельностью мукоцилиарной транспортной системы определяют степень невосприимчивости субъекта к воздействию микроорганизмов, вирусов и других физических и химических факторов внешней среды.
10
Дыхательная функция. Струя воздуха, входящая в полость носа, поднимается вертикально к переднему концу средней носовой
раковины, где делится на два потока, один из которых направляется
к носоглотке по среднему носовому ходу, другой - по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются. Таким образом, при вдохе воздушная струя совершает дугообразный путь. Давление струи воздуха на слизистую
оболочку носа вызывает раздражение рецепторов дыхательной зоны, что приводит к возникновению дыхательного рефлекса.
В формировании струи вдыхаемого воздуха большое значение
имеют носовые раковины, особенно передний конец нижней носовой раковины, при удалении которого резко изменяется траектория
прохождения воздуха. Раковины способствуют образованию завихрений воздуха (турбулентному его движению). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию
и увлажнению вдыхаемого воздуха. Выдыхаемый воздух идет через
хоаны. Основная масса воздуха проходит на уровне нижней носовой
раковины, часть воздуха поступает в околоносовые пазухи. При выдохе часть воздуха попадает в обонятельную область.
Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию
специфического обонятельного эпителия в обонятельной области
полости носа. Обонятельный нерв относится к химическим рецепторам. Для восприятия запаха различных веществ необходим ряд условий, прежде всего поступление воздуха, содержащего пахучее
вещество, в обонятельную щель, куда при нормальном (нефорсированном) дыхании воздух, как правило, не попадает. Обычно в обонятельную щель пахучие вещества доходят медленно за счет диффузии воздуха. Обонятельное ощущение зависит также от летучести пахучего вещества, его способности к диффузии, легкости адсорбции на поверхности водных мембран и растворимости в липоидных тканях. Для адсорбции пахучего вещества большое значение
имеет жидкость, выделяемая обонятельными (боуменовыми) железами. Она характеризуется очень низким осмотическим давлением,
равным половине осмотического давления плазмы, и низкой концентрацией солей по сравнению с плазмой. Благодаря своим качествам эта жидкость способствует как адсорбции пахучих веществ,
так и быстрому распространению их в слое слизи, покрывающей волоски обонятельных клеток, обеспечивая контакт этих веществ с
ними.
Из секрета обонятельных желез обонятельные вещества по законам химического распределения проникают в субстанцию ресничек, волоски которых содержат липоиды. Пахучие вещества
11
растворяются в них и проникают в протоплазму обонятельных волосков, что
приводит к развитию рецепторного потенциала и вызывает раздражение рецепторов, распространяющееся по путям обонятельного нерва в подкорковые и
корковые центры.
Материалы к практическому занятию
№
п/п
1
2
3
4
Задания для самостоятельной подготовки
Разделы
Цель
Вопросы
темы
для самоконтроля
Анатомия
наружного
носа
Углубить ба1. Назовите кости и хрящи носа.
зовые знания по
2. Назовите отделы наружного
анатомии носа и носа.
пазух для изу3. Перечислите артериальные и
чения раздела венозные сосуды носа.
клинической ме4. Как осуществляется иннервадицины
ция носа?
Анатомия
5. Перечислите стенки и анатомиполости носа
~ // ~
ческие элементы полости носа.
6. Какие естественные отверстия
расположены на латеральной стенке
полости носа?
7. Какими видами эпителия
выстлана полость носа?
8. Охарактеризуйте артериальное
кровоснабжение полости носа.
9. Где находится кровоточивая
зона полости носа?
10. Охарактеризуйте венозный и
лимфатический отток из полости
носа.
11. Какие виды иннервации представлены в полости носа, какими
нервами она осуществляется?
Клиническая
12. Охарактеризуйте топографианатомия
~ // ~
ческое положение околоносовых
околоносопазух.
вых пазух
13. Назовите возрастные особенности развития пазух.
14. Перечислите особенности
кровообращения, лимфооттока и
иннервации пазух носа
ФизиолоЗнать, чтобы
15. Перечислите и охарактеригия носа и использовать
зуйте физиологические функции носа
околоносопри исследова- и околоносовых пазух
вых пазух
нии функций и
изучении патологии
12
5
Этап
занятия
1-й час
16. Перечислите методы исслеМетоды
Освоить осисследовановные методы дования носа и околоносовых пазух.
17. Перечислите инструменты для
ния носа и исследования
для
практиче- исследования носа и пазух.
околоносоского примене18. Составьте набор пахучих
вых пазух
веществ для исследования обоняния
ния
Технологическая карта практического занятия
Название и
содержание
Время
Цель
Средства обучения
этапа
Организация 15 мин
занятия:
- знакомство
с группой
- ознакомление с основными
подразделениями базового лечебного учреждением, составом
больных,
учебными аудиториями
- организация
учебного рабочего места
- определение темы и цели
занятия
- изложение
плана занятия.
Помещение и обоСоздать мотивированный на- рудование лечебной и
строй на практи- учебной базы
ческое изучение
специальности
Контроль ис- 10 мин
ходного уровня
знаний:
тестовый
контроль, самопроверка по эталонам
углубление 20 мин
Тестовые задания
Выявить базовые знания по предварительного контроля
теме
знаний по теме
занятия: коррекция ошибок, собеседование с использованием
учебного демонстрационного ма-
Видеоматериалы,
макропрепараты, табРасширить
знания по основ- лицы, муляжи
ным
вопросам
изучаемой темы
териала
13
2-й час
3-й час
5 мин
Педагогический показ: демонстрация обращения с осветительными
приборами, инструментами.
Показательный
осмотр пациента.
30 мин
Самостотельная работа
студентов (СРС)
освоение
методики осмотра с лобным
рефлектором,
наружный
осмотр, пальпация, перкуссия
носа и проекции
околоносовых
пазух,
- передняя и 5 мин
задняя риноскопия на фантомах, «друг на
друге»,
- исследование дыхательной 5 мин
и обонятельной,
резонаторной
функций
носа
друг на друге,
- обсуждение
результатов
Освоение до- 15 мин
полнительных
методов обследования:
- демонстрация, комментирование типичных
рентгено- 20 мин
грамм
костей
носа и пазух, томограмм,
кон- 5 мин
трастных
Дать
наглядное
представление
о методике
исследования
Выработка
практических
навыков
Рабочее место
студента:
-осветительные
приборы,
- шпатели,
- носовые зеркала,
- зеркала для
задней риноскопии,
- ватодержатели,
- марлевые
салфетки,
- носовой пинцет,
-сосудосуживающие
растворы
Обонятельный
набор
Коррекция
ошибок, закрепление знаний и
умений
Ознакомить
Набор
учебных
студентов
рентгенограмм.
с
рентгенограНегатоскоп.
фическими метоСхемы
проекций
дами исследова- для рентгенограмм нония.
са и околоносовых пазух.
Макропрепараты
(распилы черепа)
Освоить
чтение
14
4-й час
рентгенограмм,
КТ, МРТ,
- СРС: изучение
типичных
рентгенограмм,
их интерпретация,
- разбор показаний для диагностической
пункции верхнечелюстных
пазух, зондированию,
трепанопункции лобной
пазухи,
- демонстрация
современных оптических,
видеоэндоскопов для исследования носа и
пазух
Подведение
итогов занятия:
заключительный
контроль усвоения
темы, обсуждение результатов
занятия, оценка
деятельности
студентов,
- задание на
следующее занятие,
распределение
тем
УНИРС
рентгенограмм.
5 мин
Расширить
представление о
дополнительных
методах
исследования
20 мин
20 мин
5 мин
Оценка,
заТестовые задания
крепление теоре- заключительного контических знаний и троля.
практических навыков.
Обеспечить
Учебная литератусамоподготовку
ра, методические разна очередное за- работки кафедры
нятие
15
Эталоны ответов на задания для самоподготовки
№№
разделов и
Ответы
вопросов
1.1
1.2
1.3
1.4
2.5
Кости носа: носовые, лобные отростки верхней челюсти, носовые о
тростки лобной кости.
Хрящи носа: треугольные (латеральные), крыльные, добавочные
Корень, спинка, скаты, крылья, верхушка (кончик)
Ветви наружной сонной артерии: угловая – ветвь наружной
лицевой артерии.
Ветви внутренней сонной артерии: дорсальная - конечная
ветвь глазной артерии.
Угловая и дорсальная ветви образуют анастомозы
Чувствительная иннервация– от 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва.
Двигательная – лицевой нерв
Медиальная стенка – перегородка носа; состоит из четырёхугольного хряща, перпендикулярной пластинки решетчатой
кости, сошника.
Латеральная стенка: лобный отросток верхней челюсти,
медиальная стенка верхней челюсти, слёзная кость, носовая
кость, нижняя носовая раковина, медиальная стенка решетчатого лабиринта, вертикальный отросток небной кости и крыловидный отросток основной кости.
Дно полости носа образовано горизонтальными отростками верхней челюсти и нёбной кости.
Верхняя стенка – носовые кости, лобные отростки верхней
челюсти, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, ситовидная пластинка решетчатой кости, клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи).
Носовые раковины: нижняя (самостоятельная кость),
средняя и верхняя (отростки решетчатой кости).
Носовые ходы: нижний, средний, верхний, общий
2.6
В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и
задние клетки решетчатых пазух.
В средний носовой ход – верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатых пазух.
В нижний носовой ход – отверстие носослезного канала
2.7
Дыхательная область покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, содержит слизистые бокаловидные клетки.
В обонятельной области находятся обонятельные реснитчатые клетки, секретирующие химически активные клетки, опорные клетки
16
2.8
2.9
2.10
Ветви наружной сонной артерии: верхнечелюстная, крыловидно-нёбная, задние носовые, латеральная, артерия перегородки носа.
Ветви внутренней сонной артерии: глазная, передняя и задняя решетчатые артерии
В слизистой оболочке передней трети перегородки носа
(сплетение Киссельбаха)
Передняя лицевая вена впадает во внутреннюю яремную
вену.
Передние и задние решетчатые вены впадают в глазную вену.
Через анастомозы с крыловидным сплетением и через глазную вену имеется сообщение с пещеристым синусом средней
черепной ямки.
Лимфоотток осуществляется в подчелюстные, заглоточные,
глубокие шейные лимфоузлы.
Через лимфатические периневральные пространства обонятельного нерва – в субдуральное и подпаутинное пространство
2.11
Чувствительная иннервация: 1-я и 2-я ветви тройничного
нерва.
Обонятельная: аксоны обонятельных клеток (первый нейрон) проходят через ситовидную пластинку, заканчиваясь в
обонятельной луковице на основании мозга. Аксоны второго
нейрона в составе обонятельного тракта проходят до подкорковых образований обонятельного треугольника (первичные обонятельные центры). Нейроны третьего порядка достигают корковых центров гиппокампа и аммонова рога в височной доле
мозга (корковое представительство обонятельного анализатора)
Вегетативная иннервация (сосудистая и секреторная)
осуществляется через крылонёбный узел, в состав которого
входят: нерв крылонёбного канала (видиев нерв), состоящий из
симпатических волокон верхнего шейного (каротидного) сплетения и парасимпатических ветвей коленчатого узла лицевого
нерва; а также чувствительными волокнами второй ветви тройничного нерва
3.12
Верхнечелюстная пазуха граничит с латеральной стенкой
полости носа, с нижней стенкой орбиты, с альвеолярным отростком верхней челюсти, с клетками решетчатых пазух, с клиновидной пазухой.
Лобная пазуха граничит с глазницей, с передней черепной
ямкой, с полостью носа.
Решетчатые пазухи граничат с глазницей, с передней черепной ямкой, с лобной, верхнечелюстной, клиновидной пазухами.
Клиновидная пазуха граничит с турецким седлом, внутренней сонной артерией, пещеристым синусом, перекрёстом зрительных нервов глазодвигательным, блоковым, отводящим,
17
3.13
3.14
4.15
5.16
5.17
5.18
первой ветвью тройничного нерва, сводом носоглотки, основанием затылочной кости
У новорожденных имеются решетчатые и верхнечелюстные
пазухи. Полного развития они достигают к 12-14 годам.
Лобные и клиновидные пазухи начинают формироваться с 34-летнего возраста из решетчатых клеток; их развитие заканчивается к 25 годам. В 10-15 % случаев лобные пазухи могут отсутствовать
Кровоснабжение: ветви наружной сонной артерии (верхнечелюстная, крыловидно-нёбная);
ветви внутренней сонной артерии (глазные), решетчатые.
Анастомозы с менингеальными артериями.
Лимфоотток – в лимфатическую систему полости носа,
подчелюстные, глубокие шейные лимфоузлы.
Иннервация: 1-я и 2-я ветви тройничного нерва, нервы крылонёбного узла
¾ дыхательная
¾ обонятельная
¾ защитная
¾ резонаторная
Анамнез, наружный осмотр, пальпация, перкуссия, передняя
и задняя риноскопия, эндоскопия ригидным или фиброволоконным эндоскопами, ольфактометрия, ринопневмометрия, рентгенологические методы исследования, диагностическая пункция
Носорасширитель, носоглоточное зеркало, шпатель, эндоскоп, ольфактометр
0,5 % р-р уксусной кислоты – слабый запах (1 степень);
Этиловый спирт – средний запах (2 степень);
Настойка валерианы – сильный запах (3 степень);
Нашатырный спирт – очень сильный запах (4 степень)
Примеры тестовых заданий предварительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Хрящевая часть перегородки носа образована:
а) треугольным хрящом
б) крыловидным хрящом
в) четырехугольным хрящом
г) добавочным хрящом.
2. Верхней стенкой полости носа является:
а) сошник
б) верхняя носовая раковина
в) ситовидная пластинка
г) бумажная пластинка.
18
3. Кровоточивая зона полости носа (сплетение Киссельбаха)
находится:
а) в области полулунной щели
б) в области передненижнего отдела перегородки носа
в) в области нижних носовых раковин
г) в области заднего края сошника
д) в преддверии носа.
4. Костная основа нижней носовой раковины образована:
а) отростком решетчатой кости
б) отростком нёбной кости
в) самостоятельным костным гребнем
г) крыловидным отростком основной кости.
5. У новорожденного ребёнка имеются зачатки околоносовых
раковин:
а) лобных и клиновидных
б) верхнечелюстных и решетчатых
в) клиновидных и верхнечелюстных
г) верхнечелюстных и лобных
д) лобных и решетчатых.
6. Корковые центры обоняния находятся:
а) в лобной доле мозга
б) височной
в) теменной
г) затылочной.
Тесты открытого типа
7. Источник света при осмотре ЛОР органов должен находиться с
стороны, от пациента.
8. Отверстие лобного рефлектора должно находиться напротив
зрачка глаза врача.
9. Носовое зеркало при передней риноскопии врач держит в руке.
10. Зеркало для задней риноскопии врач держит в руке.
11. Задние носовые отверстия называются.
12. Слезно-носовой канал открывается в ход.
13. Лобная пазуха открывается в ход.
14. Задняя часть перегородки носа образована.
15. Носовые раковины расположены на стенке носа.
16. Полное отсутствие обоняния называется
17. Средняя и верхняя носовые раковины являются отросткам
кости.
18. Сошник и хоаны можно увидеть при риноскопии.
19
Задания на соответствие
19. Установите соответствие:
1. В верхний носовой ход открываются……….
2. В средний носовой ход…………
3. В нижний носовой ход………
а) лобная пазуха
б) передние решетчатые клетки.
в) слезно-носовой канал
г) верхнечелюстная пазуха
д) клиновидная пазуха
е) задние клетки решетчатого лабиринта.
20. Установите соответствие интенсивности запаха растворов
из обонятельного набора:
1. 1-я степень
2. 2-я степень
3. 3-я степень
4. 4-я степень.
5. контрольная жидкость:
а) 70 % этиловый спирт
б) настойка валерианы
в) 0,5 % раствор уксусной кислоты
г) дистиллированная вода
д) нашатырный спирт.
Задания на последовательность действий
21. Установите последовательность действий при задней
риноскопии:
а) ввести носоглоточное зеркало через рот за мягкое небо
б) осмотреть хоаны, задние концы носовых раковин, свод носоглотки
в) шпателем язык сместить книзу
г) попросить пациента произвести усиленное дыхание через нос
д) нагреть зеркало, проверить температуру касанием кожи кисти
врача.
Примеры заданий заключительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Треугольник, ограниченный средней точкой носолобного шва и
углами рта называют «опасным треугольником лица» так как:
20
а) венозный отток этой области имеет сообщение с внутричерепной венозной системой
б) имеются анастомозы между наружной и внутренней сонной артериями
в) эта зона часто подвергается травмам
г) имеет чувствительные рефлексогенные зоны.
2. Рефлекс чихания можно предупредить энергичным потиранием
спинки носа или нажатием на носогубный угол, так как при этом подавляется рефлекс:
а) 1 пары черепно-мозговых нервов
б) 7 пары ЧМН
в) 10 пары ЧМН
г) 9 пары ЧМН
д) 5 пары ЧМН.
3. Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи у взрослых контактирует с корнями зубов:
а) резцов
б) клыков
в) 4,5,6 зубов
г) 7,8 зубов.
4. Быстрые изменения объема носовых ходов осуществляются
в основном за счет:
а) изменения тонуса сосудов носовых раковин
б) сокращения мускулатуры крыльев носа
в) изменения секреции бокаловидных клеток
г) активности реснитчатых эпителиоцитов
д) изменения объема слизистых желез.
5. Диагностическую пункцию верхнечелюстной пазухи проводят
через:
а) верхний носовой ход
б) средний носовой ход
в) нижний носовой ход
г) переднюю стенку пазухи
д) естественное соустье с полостью носа.
6. Пробу с анемизацией слизистой оболочки носа проводят
растворами:
а) лидокаина
б) мезатона (фенилэфрина)
в) ментолового масла
г) протаргола
д) гидрокортизона.
21
7. Для эпимукозной анестезии слизистой носа применяют
растворы:
а) адреналина
б) нафтизина
в) новокаина
г) лидокаина
д) димедрола.
8. Трепанопункция является методом исследования околоносовых пазух:
а) лобной
б) верхнечелюстной
в) решетчатой
г) клиновидной.
Тесты открытого типа
9. Самостоятельной костью является……………носовая раковина.
10. Основная пазуха открывается в ………..носовой ход.
11. Реснички мерцательного эпителия полости носа колеблются в
сторону……. .
12.
Лимфоотток
из
полости
носа
осуществляется
в…………лимфоузлы.
13. Переднюю риноскопию у маленького ребенка можно произвести с помощью……..воронки.
14. Индивидуальные варианты строения наиболее характерны
для………..пазух.
15. Бумажная пластинка отделяет решетчатые кости от …….. .
16. Верхняя стенка основной пазухи представлена……… .
17. Носовое дыхание у новорожденных осуществляется
через…….носовой ход.
Задания на соответствие
18. Установите соответствие:
1. Механические факторы защитной функции
2. Биологические факторы
3. Нервно-рефлекторные
4. Физиологические:
а) бактериостатическое и бактерицидное действие слизи
б) волосы преддверия носа, вязкость слизи
в) чихание
г) мукоцилиарная транспортная система.
22
19. Установите соответствие:
1. Неспецифические защитные факторы слизистой оболочки
носа.
2. Специфические факторы:
а) лизоцим
б) интерферон
в) макрофаги
г) иммуноглобулины
д) тучная клетка.
20. Установите соответствие:
1. Усиление тонуса симпатической иннервации.
2. Стимуляция парасимпатической иннервации:
а) высвобождение норадреналина
б) расширение сосудов
в) гиперсекреция
г) заложенность носа
д) выброс ацетилхолина
е) сужение сосудов
ж) улучшение носового дыхания.
21. Задание на последовательность действий
Укажите, в какой последовательности используются пахучие
вещества для ольфактометрии
1.2.3.4.5.
а) настойка валерианы
б) нашатырный спирт
в) 70% этиловый спирт
г) 0,5 % раствор уксусной кислоты
д) вода.
Эталоны ответов на тестовые задания предварительного
контроля
1-в, 2-в, 3-б, 4-в, 5-б, 6-б, 7-правой, 8-левого, 9-левой, 10-правой,
11-хоаны, 12-нижний, 13-средний, 14-сошником, 15-латеральной,
16-аносмия, 17-решетчатой, 18-задней, 19: 1-д, е; 2-а,б,г; 3-в, 20:
1-6; 2-а; 3-б; 4-д; 5-г. 21: 1-д; 2-в; 3-а; 4-г; 5-б.
Эталоны ответов на задания заключительного контроля
1-а; 2-д; 3-в; 4-а; 5-в; 6-б; 7-г; 8-а; 9- нижняя; 10- верхний;
11-носоглотки; 12-подчелюстные, шейные; 13-ушной; 14-лобных;
15-глазницы; 16-турецким седлом; 17-общий; 18: 1-б; 2-а; 3-в; 4-г.
19: 1-а; б; в; д; 2-г.20: 1-а, е, ж. 2-б, в, г.21: 1-д; 2-г; 3-в; 4-а; 5-б.
23
Примеры заданий для УНИРС
1. Специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа.
2. Дыхательная зона полости носа: анатомо-физиологические
механизмы носового дыхания.
3. Муко-цилиарная транспортная система полости носа, структурные особенности и физиологические механизмы.
4. Вазомоторные реакции слизистой оболочки носа: особенности
сосудистого русла слизистой оболочки и вегетативной иннервации.
5. Обонятельная область полости носа: физиология обоняния.
6. Периферические и центральные отделы обонятельного анализатора.
7. Особенности венозного и лимфатического оттока полости носа и околоносовых пазух.
8. Клиническое значение особенностей артериального кровотока
носа и околоносовых пазух.
9. Наружный нос как эстетический элемент лица.
Практический выход
Знание структурных особенностей носа и околоносовых пазух, их
физиологических функций, практическое овладение методами исследования будут использованы студентами при изучении клинического раздела дисциплины, а также в практической деятельности
врача общего профиля.
Практикум занятия № 1
Таблица 1.1
Методы исследования носа и околоносовых пазух
№
1
2
3
4
5
6
Перечень обязательных
практических навыков и
манипуляций
к занятию №1
Уровень усвоения
Уметь Знать
¾ Сбор анамнеза
¾ Освоение работы с лобным
рефлектором
¾ Наружный осмотр
¾ Пальпация
¾ Передняя риноскопия
¾ Задняя риноскопия
24
+
+
+
+
+
+
Иметь
представление
7
¾ Туалет полости носа, пользование носовыми ватодержателями, пинцетом
8
¾ Введение лекарств в полость носа (капель, аэрозолей)
9
¾ Исследование дыхательной
функции носа
10
¾ Исследование обонятельной функции
11
¾ Оценка
резонаторной
функции носа
12
¾ Оценка рентгенограмм носа
и околоносовых пазух (обзорных,
контрастных, компьютерных)
+
+
+
+
+
+
+
+
Таблица 2.1
Схема ориентировочной основы действий (ОДД)
для формирования практических навыков
Этап
Алгоритм действия
исследования
Оценка результата
норма
Жалоб
1. Сбор анам► Выявить жалонеза
бы, характерные для нет
заболеваний носа и
околоносовых пазух.
► Дать оценку
общего
состояния
обследуемого.
► При беседе с
пациентом обратить
внимание на резонаторную функцию носа.
25
патология
> Нарушение общего
состояния
> Головная боль,
боли в проекции придаточных
пазух,
их
характер,
иррадиация
> Частые
простудные
заболевания
> Аллергические
реакции
> Нарушение носового дыхания
> Нарушение обоняния
> Нарушение резонаторной
функции
(закрытая
гнусавость)
> Патологические
выделения
из носа
> Перенесённые
травмы
> Заболевания
зубов
► Объяснить па2. Подготовка к
циенту цель процепроцедуре
дуры, получить согласие на её проведение.
► Обеспечить инфекционную
безопасность: вымыть руки, надеть маску.
►
Приготовить
стерильный инструментарий:
носовые
зеркала,
шпатели,
зеркало для задней
риноскопии, носовой
зонд, пинцет, марлевые салфетки, вату,
спиртовку (или горячую воду) для подогрева зеркала для
26
задней риноскопии.
>
Необходимые
лекарственные вещества:
сосудосуживающий раствор (мезатон, нафтизин) ;
средства для эпимукозной анестезии ( 10
% аэрозоль лидокаина, 2 % р-р дикаина).
► Проверить освещение.
► Надеть лобный
рефлектор.
► Приготовление
ватодержателя:
в
правую руку берется
носовой зонд с нарезкой, в левую- разрыхленный комочек
ваты. На ватку накладывается
зонд,
ватка накручивается
по резьбе, пушистый
конец ватки остаётся
свободным. Снимается ватка скручиванием в обратном направлении
3. Выполнение
► Обследуемый
процедуры
садится правым боком к рабочему столику, источник света
находится на расстоянии 10 см от его
правой ушной раковины.
► Врач садится
напротив, на таком
расстоянии,
чтобы
ладонь правой руки
могла свободно лечь
на затылок пациента.
27
Колени врача направлены к рабочему
столику, а ноги пациента - в противоположную сторону
4. Работа с
► Укрепить на голобным рефлек- лове лобный рефлектором
тор, не затягивая
слишком туго головной обруч и винт
рефлектора.
► Во время осмотра отверстие зеркала устанавливают
напротив левого глаза так, чтобы через
него было видно лицо
пациента.
► Проконтролировать правильное положение
зеркала
следует, прикрывая
ладонью правый глаз,
не зажмуривать его.
► Обеспечить фокусирование
света,
сохраняя расстояние
до объекта 25-30 см.
► Отрегулировать
положение
зеркала
во
фронтальной
плоскости, пользуясь
подвижным штативом
так, чтобы отраженный от лампы яркий
пучок света удерживался на обследуемом органе
5.
Наружный
Обратить внимаосмотр
ние на форму наружного носа, состояние
кожных покровов носа и окружающих
28
Форма
носа
правильная, носовые
отверстия
> Врожденные,
приобретённые деформации
областей
6. Пальпация и
Провести пальпаперкуссия
цию и перкуссию,
пользуясь указательными и большими
пальцами обеих рук.
Последовательно пальпируются корень носа, боковые
стенки, спинка, крылья, кончик носа, область
надбровных
дуг, верхние и внутренние края орбит,
передние
стенки
верхнечелюстных пазух, точки выхода I и
II ветвей тройничного
нерва
29
наружного
симметричноса.
ны.
> ГипеКожа
обычной ок- ремия кожи
> Рубцы,
раски
повреждения.
> Воспалительная
инфильтрация, припухлость
области
носа, лица,
проекции
придаточных пазух
> БолезПальпация мягких ненность
тканей, пер- при пальпакуссия про- ции.
> Патолоекции пригическая
даточных
смещаепазух, точек
мость костей
выхода I и II носа.
ветвей трой> Крепиничного нер- тация коства
безбо- ных
фраглезненна.
ментов.
Регио>
Подкожная эмнарные
лимфоузлы физема.
> Пастозне увеличеность
мягких
ны
тканей,
флюктуация.
> Болезненность в
точках выхода тройничного
нерва
7.
Передняя
► Осмотр предриноскопия
дверия носа: большим пальцем приподнимают
кончик
носа, направляют пучок света и осматривают преддверие носа
>
Преддверие свободно.
>
Кожа
обычной окраски.
> Нижний
край перегородки носа
по средней
линии
> Гиперемия кожи, мацерация.
>
Деформация
нижнего
края перегородки носа, крыльев
носа.
> Патологические
выделения.
> Воспалительный
инфильтрат
преддверия
носа
и
верхней губы.
► Носовое зеркало берут в левую руку, тыльная поверхность ладони обращена в сторону пациента, локоть левой
руки опущен.
► Правую руку
кладут на темя или
на лоб пациента,
придавая
голове
нужное положение.
► Носорасширитель в сомкнутом виде осторожно вводят
на 0,5 см в преддверие носа в плоскости
от нижне-внутреннего
угла до крыла носа.
Перегородка носа
по средней
линии,
незначительные искривления, гребни не препятствуют
носовому
дыханию.
Носовые
ходы
свободны,
содержат небольшое количество носового секрета.
> Искривления,
гребни носовой перегородки
препятствуют носовому дыханию.
>Усиленный сосудистый
рисунок передненижнего
края
перегородки.
30
► Раскрывают носорасширитель,
стараясь не соприкасаться со слизистой
носовой перегородки,
т.к. она легко травмируется, расширение
преддверия производится за счет подвижного крыла носа.
►
Осматривают
последовательно
нижний,
средний,
верхний носовые ходы, придавая голове
пациента прямое, несколько наклоненное
книзу и кверху положения
► После осмотра
извлечь носовое зеркало из полости носа,
удерживая его слегка
разомкнутым.
►
Аналогичным
образом осматривают другую половину
носа, носовой расширитель постоянно находится в левой руке.
Примечания:
> При наличии жалоб осмотр начинают
со здоровой или менее болезненной стороны.
> У маленьких детей переднюю риноскопию можно провести ушной воронкой.
> При выраженном
отёке слизистой
31
Слизистая
оболочка
влажная, розовая.
> Носовые
раковины не
соприкасаются с носовой перегородкой.
После анемизации носовые раковины заметно сокращаются
> Атрофические
изменения
слизистой:
сухость,
корки, перфорация
перегородки носа.
> Патологический
секрет:
гной, слизь,
кровь.
> Отёчность,
бледность,
синюшность слизистой оболочки, слабая
реакция
на
анемизацию.
> Гипертрофия, атрофия носовых раковин.
>
Инородное тело.
> Патологические
образования (полипы,
опухоль)
оболочки носа необходимо
провести
анемизацию (0,1 %
раствором нафтизина
и др.,), очистить носовые ходы, высморкаться
8. Задняя ри► Объяснить паноскопия
циенту как будет проходить
процедура,
получить согласие на
ее выполнение.
► Подогреть зеркало
для
задней
риноскопии до 4045 ºС над спиртовкой
или опусканием в горячую воду.
► Проверить температуру
нагрева
зеркала касанием кожи тыльной поверхности ладони врача
или щеки пациента,
зеркало при осмотре
не должно запотевать
и быть слишком горячим, пациент не должен испытывать неприятных ощущений
при введении зеркала
в полость рта.
► Врач, удерживая шпатель в левой
руке (большой палец
находится на нижней
поверхности шпателя, указательный и
средний - на верхней), смещает язык
книзу, слегка надавливая на его передние 2/3.
32
► Попросить пациента дышать через
нос, не закрывая рта:
при таком положении
мягкое небо расслабляется.
► Рукоятку зеркала держат в правой
руке, так, как ручку
для письма.
► Вводят носоглоточное зеркало через
рот за небную занавеску, зеркальной поверхностью
кверху,
фиксируя
световой
пучок на мягком небе.
> Чтобы не вызвать рвотный рефлекс – не касаться
зеркалом и шпателем
корня языка и задней
стенки глотки.
► Сфокусировать
свет на носоглоточном зеркале, осмотреть задний край перегородки носа (сошник), хоаны, задние
концы
нижних
и
средних носовых раковин, свод носоглотки, устья слуховых
труб, глоточную и
трубные миндалины.
Примечание:
> При повышенном
глоточном рефлексе
перед
процедурой
проводят эпимукозную анестезию задней стенки глотки
10 % аэрозолем
33
>
Свод
носоглотки,
хоаны свободы.
> Глоточная и трубные миндалины
небольших.
размеров, не
прикрывают
сошник.
> Задние
концы носовых раковин
розового
цвета, гладкие,
влажные.
> Хоаны
не симметричны, гиперплазия
задних концов носовых раковин.
> Полиповидные и
др. разрастания.
> Гипертрофия носоглоточной миндалины.
> Гиперсекреция
слизи,
> Патололидокаина или смазыванием 2 % р-ром гического
секрета нет.
дикаина.
>
Исследование
должно проводиться
натощак.
9. Завершение
► Поместить инпроцедуры
струменты в лоток
для использованных
инструментов
► Вымыть руки
► Спросить пациента о самочувствии
► Сделать запись
о результатах осмотра.
Примечание:
в настоящее время
широкое
практическое
применение
имеют эндоскопические методы исследования
носа
и
п/пазух с помощью
ригидных и фиброволоконных оптических
риноскопов
►
Попеременно
10.
Функциональные исследо- закрывают одну половину носа прижавания:
a) исследова- тием крыла к перегоние дыхательной родке носа. Распушенную ватку поднофункции носа
сят к входу в нос,
просят пациента делать короткий вдох и
выдох,
34
Носовое
дыхание
с
обеих
сторон свободное
наличие
гноя, корок,
крови.
> Атрофические
изменения
слизистой
носоглотки,
задних концов носовых раковин
Отсутствие или затруднение
носового
дыхания с
одной или
двух
сторон, периодически
или
по отклонению ватки
оценивается
дыхательная функция носа
►
Специальное
исследование проводят методом ринопневмометрии, основанной на измерении
водным манометром
давления в полости
носа при принудительной подаче и отсасывании
воздуха
или методом спирометрии, проводимой
через нос
> Объяснить пациб) Исследование обонятельной енту как будет происфункции (ольфак- ходить процедура.
> Пациент должен
тометрия)
быть знаком с запахами используемых
веществ и легко их
переносить
Подготовка
процедуре
►
Приготовить
к обонятельный набор:
флакон № 1:
0,5 % раствор уксусной кислоты – слабый
запах;
№ 2:
чистый
этиловый
спирт – средний
запах;
№ 3:
настойка валерианы
– сильный запах;
№ 4:
10 % нашатырный
спирт–ультрасильный
запах;
35
постоянно
Выполнение
процедуры
№ 5:
контрольная нейтральная
жидкость
(вода)
► Пациент должен
освободить полость
носа от слизи, закрыть одну половину
носа.
► Открытый флакон с пахучим веществом поднести поочередно к исследуемой половине носа, начиная со слабого запаха.
► Пациент делает
вдох и называет данное вещество по запаху
Примечание:
> Между исследованиями делают перерыв на 1-2 минуты.
> Не допускать попадания пахучих веществ на руки врача.
> Флакон с нашатырным
спиртом
нельзя
подносить
вплотную к входу в
нос из-за возможных
побочных
реакций
(ларингоспазм)
36
> Пациент
правильно
называет
запахи
веществ
из
флаконов
№1-№4, неприятных
ощущений
нет.
> Нашатырный
спирт кроме
раздражения
обонятельного тракта
может
вызвать рефлекс
тройничного нерва (чихание)
Нарушение
обоняния
Гипосмия
~I степень:
пациент
не ощущает
только
слабый запах.
~II степень:
Пациент не
различает
запахи
слабой
и
средней
интенсивности.
~III
степень:
Пациент
не
различает
слабые,
средние и
сильные
запахи.
~IV степень:
Пациент различает
только
ультрасильные
запахи.
Аносмия –
полное отсутствие
обоняния.
Патологические
реакции на
определённые запахи
(тошнота,
приступ
бронхиальной астмы
и т.д.)
►
Специальные
исследования обонятельной
функции
проводятся методом
ольфактометрии
с
дозированной подачей различных пахучих веществ (одоривекторов).
К дополнительным
специальным методам относится:
• Исследование
транспортной функции
мерцательного
эпителия по скорости
перемещения в носоглотку частиц красящего
вещества
(угольный порошок,
метиленовый синий),
нанесенного на передний отдел нижней
носовой раковины.
• Применяются
также лабораторные
методики исследования клеточного состава слизистой оболочки носа, носового
секрета, бактериологические,
37
В норме
краситель
появляется
на
задней
стенке глотки через 1213 минут
цитологические
исследования и др.
11. Рентгеноло► Ознакомление с
гическое исследо- рентгенологическими
вание
проекциями и методиками.
► Освоение чтения рентгенограмм:
а) обзорная рентгенография носа и
околоносовых пазух
в носоподбородочной
(затылочноподбородочной) проекции;
б) носолобная (затылочно-лобная)
проекция;
Хорошо
видны лобные, верхнечелюстные,
решетчатые
пазухи.
Лучше
всего видны
лобные,
верхнечелюв) боковая (битем- стные и репоральная) проекция; шетчатые
пазухи.
Лучше
видны лобные, клиновидные, решетчатые
г)
аксиальная пазухи; про(подбородочно - вер- екции их с
стотикальная) проекция обеих
рон накла> Нарудываются
шение
друг на дру- пневматизага.
ции проявХорошо
дифференцируются
38
ляется
в
равномерном, пристеночном,
правая и левая
фронтальные
и
клиновидные пазухи.
> В норме
околоносовые пазухи
равномерно
пневматизированы,
стенки четко
выражены.
>
Большой вариабельностью
строения отличаются
лобные пазухи, нередко они остаются недоразвитыми и
могут отсутствовать.
>
Нормальная
пневматизация пазух по
контрастности сопоставима с тенью орбит.
39
неравномерным затемнением.
> Наличие экссудата часто определяется
горизонтальным
уровнем
(гной,
кровь).
>
Отек
слизистой
оболочки
пазух определяется
мягкой
тенью, повторяющей
форму костных стенок.
> Округлые мягкотканые тени
характерны
для
полипов, кист.
> Нечеткие затемнения пазух,
деструкции
стенок необходимо
дифференцировать с
новообразованиями.
> Контрастные тени
могут указывать на инородное тело
пазухи.
> Переломы костей
носа, стенок
пазух диагностируются
по костным
дефектам.
Контрастная
рентгенография
околоносовых
пазух
Проводится с ввеКонтрастдением в пазухи кон- ное вещесттрастного вещества во
равно(йодолипола).
мерно распределяется
в пазухе.
Компьютерная
томография (КТ)
Применяется для
диагностики синуситов, опухолей, травм;
дает четкие представления о топографических взаимоотношениях
структур
черепа.
МагнитноОбладает высокой
резонансная томо- разрешающей способграфия (МРТ)
ностью в отношении
мягких тканей, используется для дифференциальной диагностики
новообразований
12.Пункционный
Применяется
как
метод:
дополнительный и лечебный метод при синуситах.
Пункция верхнеПроводится
через
челюстных пазух
нижний носовой ход
под эпимукозной анеТрепанопункция стезией.
лобной пазухи
Проводится под местной инфильтрационной анестезией
40
Пазухи
свободно
промываются, промывная жидкость
прозрачная.
Контрастное вещество не полностью заполняют пазуху (дефект
наполнения).
> В пазухе
слизь, жидкий
или крошковидный гной,
кровь.
> Пазуха
промывается
с трудом изза блока выводных
отверстий
Занятие № 2
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования глотки и пищевода»
Продолжительность занятия -4 академических часа.
Обоснование темы
В практической деятельности врачи различных специальностей
часто встречаются с разнообразной патологией глотки и пищевода.
Врач любого профиля должен:
- уметь диагностировать и провести лечение при острых воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глотки, ангинах;
- оказать помощь при травмах, инородных телах, химических
ожогах;
- обладать знаниями в вопросах дифференциальной диагностики
специфических заболеваний глотки (туберкулез, сифилис, СПИД,
инфекционные болезни, опухоли и др.).
Изучение функциональных и структурных особенностей, овладение методами обследования глотки и пищевода необходимо для
дальнейшего освоения клинического раздела «Заболевания глотки
и пищевода».
На занятии необходимо обратить внимание на иммунологическую
роль лимфаденоидного аппарата глотки, его возрастные особенности, клиническое значение клетчаточных пространств шеи, научиться методике фарингоскопии, чтению рентгенограмм, познакомиться
с эндоскопической аппаратурой
Цель занятия
• Проверить и углубить знания студентов по анатомотопографическим особенностям и физиологии глотки и пищевода.
• Научить основным методам исследования глотки и пищевода.
В результате проведенного занятия студенты должны
Знать
• особенности клинической, возрастной анатомии глотки и
пищевода;
• топографические взаимоотношения глотки и пищевода с органами шеи и средостения;
• строение и физиологические функции слизистой оболочки и
лимфаденоидного глоточного кольца.
Уметь
• собрать анамнез, указывающий на этиологические факторы
заболеваний глотки и пищевода;
41
• провести наружный осмотр и пальпацию регионарных лимфатических узлов;
• провести мезофарингоскопию, гипофарингоскопию, эпифарингоскопию;
• дать описание типичных рентгенограмм глотки и пищевода
(инородные тела, рубцовые стриктуры);
• оформить запись результатов проведенного исследования.
Иметь представление
• о методике проведения эндоскопического исследования гортаноглотки и пищевода;
• о современной эндоскопической аппаратуре (эзофагоскоп,
фиброскоп) для исследования глотки и пищевода;
• о применении КТ, МРТИ, УЗИ пищевода и органов шеи;
• о технике взятия материала из глотки для бактериологического
исследования.
Список литературы
Основная
1.. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2002, - С. 22-25, 187-199.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Г. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР - МЕД, 2006: - С. 250-253.
Дополнительная
1. Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. Тюмень, 2004. - С. 101-108.
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред.
В.Т. Пальчуна.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 195-221.
Информационный блок
Клиническая анатомия глотки
Топографическое положение: уровень I-VI шейного позвонка.
Стенки глотки: верхняя (свод)- соответствует основанию черепа;
задняя - прилежит к позвоночной фасции I-VI шейного позвонка;
боковые - граничат с сосудисто-нервными пучками шеи; передняя открывается в среднем отделе в полость рта (зев), в верхнем посредством хоан сообщается с полостью носа.
Оболочки стенок глотки
Слизистая оболочка в верхнем отделе глотки покрыта многорядным мерцательным эпителием, в верхнем и нижнем отделах - плоским эпителием. Слизистая оболочка содержит слизистые железы и
скопления лимфоидных фолликулов.
42
Фиброзная оболочка образована соединительнотканным слоем,
тесно связанным со слизистым и мышечным слоями.
Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных поперечно – полосатых мышц сжимающих и поднимающих глотку. Мышцы – констрикторы: верхний, средний и нижний. Мышцы, поднимающие глотку: шилоглоточная и небно-глоточная.
Отделы глотки
Верхний – носоглотка.
Средний – ротоглотка.
Нижний – гортаноглотка.
Лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова
образовано двумя небными миндалинами (I и II), глоточной (III),
язычной (IV), и двумя трубными (V- VI).
В носоглотке на боковых стенках соответственно уровню задних
концов нижних носовых раковин находятся глоточные отверстия
слуховых труб, трубные миндалины (V- VI). На задне-верхней стенке
находится глоточная миндалина. Ее гиперплазия (аденоиды) часто
отмечается у детей как проявление иммунологической активности.
Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее инволюция.
В ротоглотке происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Условной границей между полостью рта и ротоглоткой является зев, ограниченный мягким небом, корнем языка, передними и задними небными дужками.
Мышцы мягкого неба, небных дужек выполняют важную роль в
акте глотания и речеобразования:
Мышца, напрягающая мягкое небо.
Мышца, поднимающая мягкое небо.
Небно-язычная мышца в составе передней небной дужки суживает зев.
Небно-глоточная мышца в составе задней небной дужки подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.
Между небными дужками в тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани – небные миндалины (III).
Гортаноглотка расположена на уровне IV – VI шейных позвонков
от верхнего края надгортанника и корня языка и является самой узкой частью глотки. Между корнем языка и надгортанником имеются
парные углубления – валлекулы. Между боковыми стенками глотки
и хрящами гортани расположены конусовидные углубления – грушевидные карманы (синусы), которые, соединяясь, переходят в
43
начальную часть пищевода. На передней стенке гортаноглотки на
корне языка расположена язычная (IV) миндалина.
Большое клиническое значение имеют клетчаточные пространства, граничащие с боковыми и задней стенками глотки. Ввиду этого
возможно распространение инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения.
Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины
имеется паратонзиллярная клетчатка, нагноение которой приводит к образованию паратонзиллярного абсцесса.
Боковое окологлоточное пространство, начинаясь от основания черепа, сообщается с клетчаточными пространствами шеи и
средостения. Вдоль бокового глоточного пространства проходят
подъязычный, блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы,
симпатический ствол, внутренняя сонная артерия и внутренняя
яремная вена.
Заглоточное пространство хорошо выраженное в раннем детском возрасте, расположено вдоль позвоночного столба между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией. Начинаясь от основания черепа, сообщается внизу с задним средостением. Клиническое значение глоточных клетчаточных пространств заключается в
том, что нагноительные процессы в них (паратонзиллярный абсецесс, травмы глотки, одонтогенная инфекция и др.) могут привести к
развитию таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивные кровотечения вследствие эрозии крупных сосудов шеи, затруднение дыхания, сепсис.
Кровоснабжение глотки
Артериальное кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии (восходящей глоточной артерии, восходящей небной артерии, нисходящей небной артерии) и из щитошейного ствола (ветви нижней щитовидной артерии)
Вены глотки передние и задние глоточные сплетения впадают во
внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Отток лимфы из глотки происходит в глубокие
шейные лимфатические узлы. В раннем детском возрасте регионарными для глотки являются лимфоузлы заглоточного пространства; их воспаление и нагноение является причиной образования заглоточных абсцессов.
Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением.
Двигательная иннервация верхнего отдела глотки обеспечивается языкоглоточным нервом, 3-й ветвью тройничного нерва, среднего
и нижнего – от возвратного нерва (ветви блуждающего нерва).
44
Чувствительная иннервация:
- верхний отдел – 2-й ветвью тройничного нерва;
- средний отдел – ветвью языкоглоточного нерва;
- нижний отдел – ветвью верхнего гортанного нерва из системы
блуждающего нерва.
Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного
узла.
Рецепторный аппарат глотки воспринимает тактильные, термические, вкусовые, химические, болевые раздражения. Возникающие
под влиянием этих раздражений импульсы дают начало разнообразным рефлексам: глотательному, рвотному, дыхательному, секреторному, сердечно-сосудистому, обеспечивающим приспособительно-защитные реакции.
Клиническая физиология глотки
Глотка обеспечивает жизненно важные функции, участвуя в акте
приема пищи (сосание и глотание), дыхании, защите органов дыхания, голосообразовании и речи.
Глотание - скоординированный рефлекторный акт, в котором
участвуют мышцы языка, глотки, гортани. В акте глотания различают три основных фазы.
Первая фаза – ротовая, произвольная. Этот этап глотания осуществляется под воздействием импульсов, идущих из коры головного мозга к глоточному аппарату.
Вторая фаза – глоточная, непроизвольная. Она является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов
мягкого неба и глотки. Осуществляется в результате сокращения
констрикторов глотки, небных дужек, подъема и закрытия гортани.
Третья фаза – непроизвольная – заключается в рефлекторном
открытии входа в пищевод и активным продвижением пищевого
комка по пищеводу вследствие перистальтических сокращений его
мускулатуры.
Речевая функция глотки – глотка, полость носа, рта, околоносовые пазухи относятся к резонаторным полостям, где за счет усиления обертонов (или гармоник), голос приобретает индивидуальную тембровую окраску. В глотке и ротовой полости происходит образование гласных и согласных звуков. При произношении гласных
звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта; согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе. При нарушении функции мягкого неба, врожденных и приобретенных дефектах
твердого или мягкого неба, патологических процессах в носоглотке
возникает искажение произношения звуков речи – гнусавость открытого или закрытого типа.
45
Защитная функция глотки осуществляется благодаря рефлекторному сокращению мускулатуры при попадании раздражающих
веществ. В результате возникающего рефлекторного кашля инородные частицы выталкиваются из глотки.
Защитная функция осуществляется также благодаря лимфоидноэпителиальному симбиозу, обеспечивающему резистентность организма по отношению к чужеродным патогенным агентам. Эпителиальный слой слизистой оболочки обладает комплексом факторов
неспецифической и специфической иммунной защиты, являющейся
барьером на пути проникновения патогенов.
Транспортная функция реснитчатого эпителия, секреторная деятельность слизистой оболочки обеспечивают мукоцилиарный клиренс. Благодаря неспецифическим (вязкость, ферментативные, бактериальные свойства слизи, фагоцитоз, выработка интерферона) и
специфическим факторам также обеспечивается защитная функция
глотки.
Функциональные особенности лимфаденоидного глоточного
кольца
Все образования лимфаденоидного глоточного кольца совместно с вилочковой железой, красным костным мозгом, селезенкой,
лимфатическими узлами, пейеровыми бляшками, лимфоидной тканью червеобразного отростка входят в состав единой иммунной
системы организма.
Лимфаденоидное глоточное кольцо является иммунным рецептором, с которого начинается реализация реакций клеточного и гуморального иммунитета.
Лимфоциты, продуцируемые фолликулами миндалин, проникают
через лимфатические сосуды в кровяное русло. Часть лимфоцитов
мигрирует через эпителий миндалин в просвет глотки. В-лимфоциты
в ответ на антигенную стимуляцию трансформируются в макрофаги
и плазматические клетки, от которых зависит синтез иммуноглобулинов. Активированные Т-лимфоциты продуцируют интерфероны –
важнейшие медиаторы иммунитета, стимуляторы антивирусных реакций организма. Действие интерферона основывается на подавлении вирусной РНК, что препятствует репродукции вирусов в клетке.
Синтез антител лимфоидными фолликулами глотки имеет значение в местной иммунологической защите полости рта и верхнего
отдела дыхательных путей. Антитела (иммуноглобулины), образуясь в лимфоидной ткани, проникают в кровь и связывают специфические антигены, т.е. участвуют в поддержании антигенного гомеостаза.
46
Клиническая анатомия пищевода
Глотка переходит в пищевод в проекции VI шейного позвонка на
уровне нижнего края перстневидного хряща. Длина пищевода у
взрослого человека 23 – 25 см.
В пищеводе различают три отдела:
шейный – 5 – 6 см;
грудной – 16 – 17 см;
брюшной – 4 – 4,5 см.
Шейный отдел занимает положение от уровня VI шейного позвонка до I – II грудного позвонка. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.
Пищевод имеет три сужения:
первое – место перехода глотки в пищевод;
второе (аортальное) соответствует дуге аорты и левого бронха;
третье – диафрагмальное.
Стенки пищевода:
внутренний слой – слизистая оболочка;
средний слой – мышечный;
наружный слой – соединительнотканная оболочка шейного отдела.
Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия.
Иннервация: пищеводное сплетение.
Физиологическая роль
Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений. Сокращение мускулатуры глотательного
аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного
мозга и волокон блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой
оболочки пищевода.
Материалы к практическому занятию
Занятия для самостоятельной подготовки
№ раздела
Цель
Вопросы для самоконтроля
темы
1. АнатоПовторить,
1. На каком уровне по отномия глотки
расширить знания шению к позвонкам располагадля изучения кли- ется глотка?
нического раздела
2. Назовите стенки глотки и
дисциплины
их границы.
3. Из каких слоев состоит
стенка глотки?
47
4. Назовите отделы глотки.
5. Перечислите мышцы глотки и назовите их функции.
6. Чем образован зев?
7. Опишите образования
лимфаденоидного глоточного
кольца.
8. Охарактеризуйте строение
небных миндалин.
9. Назовите клетчаточные
пространства глотки.
10. Из каких артерий кровоснабжается глотка?
11. Как осуществляется венозный отток из глотки?
12. Куда направляются отводящие лимфатические сосуды
глотки?
13. Какие нервы участвуют в
иннервации глотки?
2. Анатомия пищевода
14. На какие отделы делится
пищевод?
15. Охарактеризуйте топографическое положение пищевода на шее.
16. Назовите длину шейного
отдела пищевода.
17. Перечислите естественные сужения пищевода.
18. Какие слои различают в
стенке пищевода?
19. Из какой артерии кровоснабжается шейный отдел пищевода?
20. Как иннервируется пищевод?
3. ФизиоУзнать физио21. Перечислите функции
логия глотки
логические
осо- глотки.
бенности глотки в
22. Опишите физиологиченорме и характер ские функции лимфаденоидноих нарушений при го глоточного кольца.
48
патологии
23. Каковы возрастные особенности миндалин?
24. Какие рефлексы возникают
при
раздражении
рецепторного аппарата глотки?
25. Какие фазы различаются
в акте глотания?
26. Какое участие принимает глотка в формировании голоса и речи?
4. Физиология пищевода
27. Как осуществляется продвижение пищеводного комка
по пищеводу?
5. Методы
Знать и уметь
исследования самостоятельно
глотки и пи- выполнить инструщевода
ментальное исследование
глотки,
освоить
чтение
рентгенограмм
пищевода, ознакомиться с эндоскопическим исследованием пищевода
28. Перечислите методы исследования глотки и пищевода.
29. Какие элементы носоглотки видны при эпифарингоскопии?
30. Как можно обнаружить
гнойное содержимое в лакунах
миндалин?
31. При каком исследовании
видны язычная миндалина,
валлекулы и грушевидные синусы?
32. Как можно обнаружить
аденоидные вегетации?
Эта
п
1-й
час
Технологическая карта практического занятия
Название и
содержание
Время
Цель
Средства обучения
этапа
Мотивацион- ОрганизаЗадания
проция
занятия: 3 мин ный настрой на граммированного
изучение темы контроля.
вводное слово
занятия.
преподавателя.
Муляжи, табли- Проверка и
цы, видеоматериалы
коррекция
49
15 мин
исходного
уровня знаний:
тестовый кон- 12 мин
троль.
Выявить базовые знания.
- Самоподготовка по эталонам.
Разбор 13 мин
ошибок.
- Просмотр
демонстрационных
материалов
Расширить
знания по анатомии и физиологии глотки и
пищевода
2-й
час
Освоение
методик исследования глотки:
-подготовка ра3 мин
бочего места;
- демонстрация
5 мин
преподавателем
фарингоскопии, пальпации.
37 мин
Самостоятельная работа
студентов.
Освоение
друг на друге
методики пальпации
регионарных лимфоузлов, фарингоскопии (мезо-,
гипо-,
эпифарингоскопии)
- Рабочее место
Дать
наглядное пред- студентов.
- Осветительные
ставление
о
методике ос- приборы.
- Шпатели.
мотра.
- Зеркала для
Выработка
задней риноскопии.
практических
- Раствор для
навыков.
эпимукозной анестезии
3-й
час
Обсуждение
результатов
предыдущего
этапа. Коррекция ошибок.
Освоение
5 мин
Набор
учебных
Закрепление получен- рентгенограмм:
- инородные тела
ных практичеглотки, пищевода;
ских навыков.
- рубцовые стриктуры пищевода;
50
4-й
час
дополнительных
методов
исследования:
- демонстрация преподавателем типичных
рентгенограмм
глотки, пищевода (инородные
тела, рубцовые
сужения,
абсцессы и флегмоны шеи);
- СРС. Самостоятельный
просмотр и интерпретация
рентгенограмм,
совместное обсуждение
- демонстрация компьютерных рентгенограмм шеи;
- демонстрация эндоскопической аппаратуры для исследования
глотки,
пищевода.
15 мин
- воспалительные
инфильтраты мягких
тканей шеи;
- таблицы, схемы
Ознакомление
с (топографическая
рентгенологи- анатомия).
ческими методами исследования.
25 мин
Освоение
рентгенологических
методов исследования
10 мин
10 мин
Рентгенограммы:
Ознакомление с совре- К.Т., МРТИ, эзофаменными ме- госкоп, фиброскоп,
тодами иссле- пищеводные бужи.
дования.
15 мин
Подведение 8 мин
итогов занятия:
заключителный
контроль
усвоения темы;
- обсуждение
результатов занятия, оценка
деятельности
студентов.
Тестовые задания
Оценка тео- заключительного
ретического и контроля.
практического
усвоения темы
Обеспечить
Список основной
самоподготовдополнительной
ку на очеред- и
литературы.
ное занятие
51
- задание на
следующее занятие
2 мин
Методические пособия кафедры
Эталоны ответов к заданиям для самостоятельной подготовки
№
Контрольные
Ответы
вопроса учебные элементы
Топография глотГлотка расположена на уровне I
1
ки
– VI шейных позвонков
Стенки глотки
Верхняя (свод), задняя, боковые,
2
передняя
Слои (оболочки)
Четыре слоя: слизистая оболоч3
стенок глотки
ка, фиброзная оболочка, мышечный слой, фасция
Отделы глотки
Три отдела: носоглотка, ротог4
лотка, гортаноглотка
Мышцы глотки
Сжиматели: верхний, средний,
нижний констрикторы. Мышцы,
5
поднимающие глотку: шилоглоточная, небно-глоточная
Зев
Образован передними и задними
6
небными дужками, небной занавеской и корнем языка
Лимфаденоидное
Образовано небными миндаликольцо глотки
нами, глоточной (носоглоточной),
7
язычной, трубными миндалинами,
лимфоидными фолликулами стенок
глотки
Строение небных
Миндалины состоят из лимфо8
миндалин
идных фолликулов, трабекул, крипт
(лакун)
Клетчаточные
Паратонзиллярное, заглоточное,
9
пространства глотки боковое глоточное
Ветви наружной сонной артерии:
Артерии глотки
восходящая глоточная; восходящая
небная (от лицевой), нисходящая
10
небная (от челюстной), глоточные
веточки от верхней язычной артерии
Вены глотки образуют два сплеВены глотки
тения: переднее, имеющее отток во
11
внутреннюю яремную вену и заднее,
сообщающееся с венами полости
52
носа и височной ямки
12
Лимфатические
сосуды шеи
Иннервация глотки
13
Отделы пищевода
14
Топография
щевода
пи-
15
16
Шейный
пищевода
отдел
Сужения
вода
пище-
17
Слои стенки пищевода
18
19
Кровоснабжение
шейного отдела пищевода
Отводящие лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные
и глубокие лимфатические узлы
шеи
Иннервация глотки осуществляется II и III ветвями тройничного
нерва, языкоглоточным, добавочным, блуждающим, симпатическими волокнами шейного узла
Три отдела:
Шейный заканчивается на уровне яремной ямки;
Грудной – до уровня диафрагмы;
Брюшной – до впадения в желудок
Верхняя граница от шестого
шейного позвонка (позади перстневидного хряща); нижняя – на уровне 10 – 11 грудного позвонка. На
шее пищевод отклоняется от трахеи влево, где он более доступен
для хирургического вмешательства
Длина шейного отдела пищевода 4,5 – 6 см
Три сужения:
Первое – место перехода глотки
в пищевод.
Второе (физиологическое) на
уровне дуги аорты и левого бронха.
Третье (диафрагмальное) при
прохождении
через
отверстие
диафрагмы
Внутренний слой – слизистая
оболочка.
Средний слой – мышечный.
Наружный слой – соединительнотканная оболочка
Из ветвей нижней щитовидной
артерии
53
20
21
22
23
24
25
26
27
Иннервация пищевода
Физиологические
функции глотки
Физиология
лимфаденоидного
кольца
Волокна блуждающего и симпатических нервов
Глотательная, дыхательная, защитная, резонаторная, вкусовая
Лимфаденоидное
глоточное
кольцо входит в состав периферических образований иммунологической защиты (образование антител). Миндалины вырабатывают
ферментативно-активные вещества, выполняя элиминационную
функцию и участвуя в оральном
пищеварении
Возрастная
Физиологическая
активность
физиология
небных миндалин максимально
миндалин
выражена в возрасте от 4 – 5 до 14
– 15 лет, после чего начинается их
инволюция
Рефлекторные
Глотка обладает болевой, терзоны глотки
мической, тактильной, вкусовой
чувствительностью. Раздражение
рецепторного аппарата глотки дает
начало рефлексам: глотательному,
рвотному, кашлевому, секреторному, сердечно-сосудистому, дыхательному
Глотательный
Имеет три фазы:
рефлекс
Первая – ротовая, произвольная.
Вторая – глоточная, непроизвольная.
Третья – пищеводная, непроизвольная
Под влиянием резонанса в полосРечеобразующая
ти глотки звуковые колебания значифункция
тельно усиливаются и приобретают
глотки
индивидуальную окраску (тембр).
Мягкое небо участвует в образовании гласных и согласных звуков
Прохождение пищи по пищеводу
Физиология
происходит с помощью перистальтипищевода
ки мускулатуры пищевода при рефлекторном воздействии
54
28
29
30
31
32
блуждающего нерва, рецепторов
глотки и слизистой оболочки пищевода
Фарингоскопия: мезо -, эпи -, гиМетоды исследопофарингоскопия, пальцевое
вания глотки и
исследование, эзофагоскопия, рентпищевода
геноскопия и рентгенография
Исследование
Осмотру подлежат: свод носоносоглотки
глотки, глоточная миндалина, трубные миндалины, хоаны, задние
концы носовых раковин, сошник
Исследование
Для выявления патологического
небных миндалин содержимого в миндалинах применяют надавливание шпателем на
переднюю небную дужку, промывание лакун миндалин
Исследование
Для осмотра язычной миндалигортаноглотки
ны, валлекул, грушевидных синусов
проводят гипофарингоскопию
Исследование
Для обнаружения аденоидных
носоглотки
вегетаций проводят эпифарингоскопию, возможно пальцевое исследование
Примеры тестовых заданий предварительного контроля
Тестовые задания закрытого типа
1. Основным венозным коллектором глотки является:
а) крыловидное сплетение
б) яремное сплетение
в) лицевая вена
г) внутренняя яремная вена
д) наружная яремная вена.
2. К наиболее крупным образованиям лимфаденоидного
глоточного кольца относятся:
а) язычные
б) гортанные
в) глоточные
г) небные
д) трубные.
55
3. Начало пищевода соответствует уровню:
а) VI шейного позвонка
б) III шейного позвонка
в) Подъязычной кости
г) Яремной вырезке
д) VIII шейного позвонка.
4. Функции сжимателей глотки выполняют мышцы:
а) небно-глоточная
б) небно-язычная
в) констрикторы
г) шилоглоточная
д) щитоподъязычная.
5. Методом исследования носоглотки является:
а) мезофарингоскопия
б) ороскопия
в) эпифарингоскопия
г) гипофарингоскопия
д) эзофагоскопия.
6. Паренхима небных миндалин представлена:
а) лимфатическими сосудами
б) железистым эпителием
в) рыхлой клетчаткой
г) лакунами
д) лимфаденоидными фолликулами.
7. Аденоидами называются:
а) гипертрофия небных миндалин
б) гипертрофия язычной миндалины
в) гипертрофия глоточной миндалины
г) гипертрофия трубных миндалин
д) гипертрофия боковых валиков глотки.
8. Граница между шейным и грудным отделом пищевода
находится на уровне:
а) VI шейного позвонка
б) вырезки грудины
в) отверстия диафрагмы
г) бифуркации трахеи
д) дуги аорты.
9. Самым трудным этапом эзофагоскопии является прохождение
эзофагоскопа через:
а) первое сужение пищевода
б) второе сужение пищевода
в) третье сужение пищевода
г) грушевидные синусы
56
д) валлекулы.
10. Лимфоотток в заглоточные лимфоузлы наиболее выражен
в возрасте:
а) 1 -3 года
б) 5 – 10 лет
в) 10 – 15 лет
г) 14 – 16 лет
д) 18 – 25 лет.
11. Строма небных миндалин состоит из:
а) железистого эпителия
б) соединительной ткани
в) ретикулярной ткани
г) лимфоидных фолликулов
д) мерцательного эпителия.
Тестовые задания открытого типа
12 . Паренхима небных миндалин образована ----------------.
13 . У детей в заглоточном пространстве содержится рыхлая
клетчатка и ---------------------------.
14 . Аденоидами называют гипертрофию ----------------- миндалины.
15 . Кровоснабжение небных миндалин осуществляется ветвями
------------------------- артерии.
16 . Грушевидные карманы относятся к -------------------- отделу
глотки.
17 . Начало пищевода соответствует уровню задней поверхности
------------------------хряща гортани.
18 . Главным венозным коллектором глотки является --------- вена.
19 . Метод прямого осмотра пищевода называется ----------------.
20 . Носоглотка выстлана --------------------- эпителием.
21 . Отверстия, сообщающие носоглотку с полостью носа
называются --------------.
22 . Средний отдел глотки сообщается с полостью рта
посредством --------------------.
23 . Скопления лимфоидной ткани в глотке называются -------------.
24 . Пищевод иннервируется ветвями ------------------ нервов.
25 .Двигательную иннервацию сжиматели глотки получают от ------------------- нерва.
26 . Боковые валики глотки образованы тяжами --------------- ткани.
Задания на соответствие
27 . Установите соответствие:
57
1. гнусавость закрытого типа;
2. гнусавость открытого типа:
а) аденоиды
б) врожденная расщелина неба
в) полипы носа
г) паралич мягкого неба
д) рубцовая деформация небных дужек.
28 . Установите соответствие:
1. анатомические образования передней стенки глотки;
2. анатомические образования боковой стенки глотки:
а) устья слуховых труб
б) хоаны
в) зев
г) трубные миндалины
д) грушевидные карманы
е) валлекулы.
29 . Задание на последовательность действий.
Установите правильную последовательность
исследовании пищевода (1, 2,3, 4, 5):
а) контрастная рентгенография пищевода
б) сбор анамнеза
в) гипофарингоскопия
г) эзофагоскопия
д) биопсия.
действий
при
Тестовые задания заключительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Физиологическая активность небных миндалин наиболее
выражена в возрасте:
а) до 1 года
б) до 3 – 4 лет
в) до 12 -15 лет
г) 25 -35 лет
д) 40 -50 лет.
2. Чувствительная
иннервация
верхнего
отдела
глотки
осуществляется:
а) второй ветвью тройничного нерва
б) языкоглоточным нервом
в) добавочным нервом
58
г) блуждающим нервом
д) подъязычным нервом.
3. Блуждающий нерв участвует в иннервации:
а) верхнего отдела глотки
б) среднего отдела глотки
в) нижнего отдела глотки
г) среднего и нижнего отдела глотки
д) верхнего и среднего отдела глотки.
4. Валлекулы являются:
а) лимфоидными образованиями
б) язычно-гортанными ямками
в) гортанными желудочками
г) трубными валиками
д) глоточно-пищеводными углублениями.
5. Грушевидные синусы относятся к:
а) носоглотке
б) ротоглотке
в) гортаноглотке
г) гортанным желудочкам
д) околоносовым пазухам.
6. Гнусавость возникает вследствие нарушения функции глотки:
а) защитной
б) дыхательной
в) резонаторной
г) артикуляционной.
7. Наибольшее количество вкусовых рецепторов находится:
а) на мягком небе
б) в валлекулах
в) в передних 2/3 языка
г) в сосочках языка
д) в грушевидных карманах.
8. Шейный отдел пищевода относительно трахеи:
а) находится в одной плоскости
б) отклоняется вправо
в) отклоняется влево
г) отклоняется кзади
д) отклоняется кпереди.
9. С помощью гипофарингоскопии осматривают:
а) носоглотку
б) хоаны
в) ротоглотку
г) гортаноглотку
д) вход в пищевод.
59
10.
Чаще всего инородные тела задерживаются на уровне:
а) 1-го сужения пищевода
б) 2-го сужения пищевода
в) 3-го сужения пищевода
г) грушевидных синусов
д) валлекул.
Тесты заключительного контроля открытого типа
11 . Углубления между корнем языка и надгортанником
называются:……………………………………… .
12 . Миндалины участвуют в противовирусной защите благодаря
выработке -------------------------.
13 . Слизистая оболочка ротоглотки и гортаноглотки выстлана
---------------------- эпителием.
14 . К нижнему полюсу миндалины ближе всего расположена ------------------------- сонная артерия.
15 . Лакуны миндалин имеют также название --------------------.
16 . Миндалины глотки относятся к ------------------- образованиям
иммунной системы.
17 . Для аденоидов третьей степени характерна гнусавость
------------------- типа.
18 . Грушевидные синусы относятся к ------------------ отделу глотки.
19 . Плоские инородные тела (монета) задерживаются
в пищеводе в -------------------------- плоскости.
20 . При параличе мягкого неба нарушается -------------- голоса.
21 . Гипертрофия глоточной миндалины у детей называется…… .
22 . Капсула небных миндалин образована ---------------- тканью.
23 . Мышцы глотки функционально делятся на две группы
.
24 . Физиологическая активность небных миндалин постепенно
снижается после------------------ лет.
25 . Топографически заглоточное пространство книзу сообщается с
Задания на соответствие
26 . Установите соответствие:
1. центральные органы иммунной системы;
2. периферические органы иммунной системы:
а) селезенка
б) лимфатические узлы
в) лимфаденоидное глоточное кольцо
г) вилочковая железа
д) костный мозг
60
е) лимфоидные фолликулы кишечника.
27 Установите соответствие факторов иммунологической защиты
слизистой оболочки глотки:
1. неспецифические факторы;
2. специфические факторы:
а) фагоцитоз
б) синтез иммуноглобулинов
в) выработка интерферонов
г) продукция лизоцима.
28. Установите последовательность при эпифарингоскопии:
а) шпателем сместить язык книзу
б) ввести носоглоточное зеркало за мягкое небо
г) произвести эпимукозную анестезию
нагреть зеркало, проверить температуру нагрева
д) осмотреть свод носоглотки, устья слуховых труб, трубные
миндалины, хоаны.
Эталоны ответов на тестовые задания предварительного
контроля
1 – г, 2 – г, 3 - а, 4 – в, 5- в, 6 – д, 7 – в, 8 – б, 9 – а, 10 – а, 11 – б;
12.
лимфоидными фолликулами
13.
лимфатические узлы
14.
глоточной (носоглоточной)
15.
наружной
16.
нижнему
17.
внутренняя яремная
18.
перстневидного
19.
эзофагоскопия
20.
цилиндрическим мерцательным
21.
хоаны
22.
зева
23.
миндалины
24.
блуждающего и симпатического
25.
блуждающего
26.
лимфоидной
27.
1 – а, в; 2 – г, д
28.
1 – б, в, д, е; 2 – а, г
29.
1 – б; 2 – в; 3 – а; 4 – г; 5 – д.
61
Эталоны ответов на тестовые задания заключительного
контроля
1 – в; 2 – а; 3 – г; 4 – б; 5 – в; 6 – г; 7 – г; 8 – в; 9 – г; 10 – а;
11.
валлекулы
12.
интерферона
13.
многослойным плоским
14.
внутренняя
15.
крипты
16.
периферическим
17.
закрытого
18.
нижнему
19.
фронтальной
20.
тембр
21.
аденоиды
22.
соединительной
23.
сжиматели и подниматели (констрикторы и леваторы)
24.
15 – 16 лет
25.
задним средостением
26.
1- г, д. 2- а, б, в, е
27.
1- а, в, г. 2- б
28.
в, г, а, б, д.
Примеры заданий для УНИРС
1. Возрастные анатомические и физиологические особенности
лимфаденоидного кольца глотки.
2. Специфические и неспецифические факторы защиты лимфоэпителиального симбиоза глотки.
3. Лимфаденоидный аппарат глотки как часть иммунной системы
организма.
4. Клетчаточные пространства шеи и их клиническое значение.
5. Акт глотания: анатомические и физиологические механизмы.
6. Эзофагоскопия: подготовка больного, аппаратура и методика
выполнения.
Практический выход
Полученные знания и практические навыки необходимы студентам при дальнейшем изучении клинического раздела оториноларингологии.
Во
врачебной
деятельности
знание
анатомофизиологических особенностей глотки и пищевода, умение провес-
62
ти обследование являются обязательными для отоларингологов,
терапевтов, педиатров, инфекционистов, хирургов.
Практикум к занятию № 2
Методы исследования глотки и пищевода
№
Перечень обязательных
Иметь
практических навыков
Уметь Знать
представление
и манипуляций
1
Сбор анамнеза
+
2
Наружный осмотр
+
3
Пальпация
+
4
Подготовка инструментов
+
для фарингоскопии
5
Фарингоскопия
+
6
Пальцевое исследование
+
носоглотки
7
Оценка
рентгенограмм
+
глотки и пищевода
8
Знакомство с инструмен+
тарием для эзофагоскопии
9
Взятие материала из глот+
ки для бактериологического
исследования
10
Нанесение лекарственных
+
веществ на слизистую оболочку глотки
11
Исследование лакун мин+
далин
Схема ООД для формирования практических навыков
по методике исследования глотки и пищевода
Этап
Операции
Норма
Патология
исследования
действия
- Выявить жаЧастые
I. Анамнез
- Жалоб нет.
лобы,
типичные
- В анамнезе ОРВИ, ангины.
для заболевания ОРВИ носят се- Нарушение
глотки.
состоязонный
харак- общего
- Собрать анам- тер.
ния.
нез о перенесен- Повышение
ных заболеваниях
температуры,
63
дыхательных путей, с.с.с., ж.к.т.,
почек, инфекционных заболеваниях,
ангинами.
- Собрать аллергологический
анамнез
II. ПодготовПриготовить
ка к процедуре необходимое оснащение: источник света, лобный
рефлектор, лоток,
шпатели, носоглоточные зеркала,
спиртовка, вата,
марлевые
салфетки, зонд для
смазывания слизистой
глотки,
раствор или аэрозоль для эпимукозной анестезии
(2 % р-р дикаина,
10 % р-р лидокаина) , р-р антисептика, маска, перчатки.
Объяснить
пациенту цель и
методику процедуры,
получить
согласие на процедуру, посадить
пациента справа
от источника света.
- Надеть маску,
перчатки
III. Выполнение процедуры:
- Наружный
Обращают
64
длительный субфебрилитет.
- Боли в горле,
затруднения глотания
- Область шеи
- Асимметрия
осмотр
внимание на об- симметрична,
ласть
шеи, подвижность
слизистую
обо- шеи не огранилочку губ.
ченна.
- Кожные покровы обычной
окраски.
- Открывание
рта свободное,
губы розовые.
подчелюстной
области,боковых
поверхностей
шеи.
- Вынужденное положение
головы,
тризм
жевательной
мускулатуры.
- Гиперемия,
пастозность кожных покровов.
РегионарБолезненные лимфоузлы ность, увеличение регионарных
не увеличены.
лимфоузлов.
- Повреждение кожных покровов, гематома,
подкожная
эмфизема.
- Пальпация
-Пальпируют
регионарные
лимфатические
узлы глотки.
Осмотр
полости
рта
(ороскопия)
Установить
правильное положение
лобного
рефлектора, осветите
область
рта пучком отраженного света.
- Взять шпатель в левую руку,
удерживая
его
большим пальцем
снизу, а указательным и средним – сверху. При
осмотре ребенка,
правая рука находится на темени,
65
- Открывание
рта в полном
объеме, безболезненно.
Слизистая
преддверия рта
розовая, влажная, выводные
протоки
слюнных желез свободные, десны,
зубы без патологии.
- Твердое небо, язык без налетов, влажные,
чистые.
- Тризм жевательной мускулатуры, гиперемия слизистой,
афты, язвы, налеты,
кариес,
врожденная
расщелина неба.
придавая голове
нужное
положение.
- Просят пациента открыть рот,
шпателем поочередно раздвигают
губы и щеки.
Осматривают
обо- Осмотр ро- слизистую
тоглотки (ме- лочку, альвеолярзофарингоско- ные отростки, зубы,
выводные
пия)
протоки
подъязычных и подчелюстных слюнных
желез, дно полости рта, твердое и
мягкое небо.
- Шпатель вводят через угол
рта, концом шпателя отдавливают
книзу
передние
2/3 языка, не касаясь корня языка, т.к. это может
вызвать рвотный
рефлекс.
Пациента
просят не задерживать дыхание,
опустить
плечи,
не
напрягать
мышцы шеи. На
вдохе
пациент
произносит
звук
«А» или «Э», при
этом определяется
подвижность
мягкого неба, которое поднимается кверху, а язык
66
расслабляется,
опускается и не
препятствует осмотру. Язык при
осмотре должен
оставаться в полости рта.
Обращают
внимание на симметричность зева,
цвет, влажность
слизистой
оболочки небных дужек, мягкого неба,
стенок глотки.
- Изучают величину, строение,
состояние небных
миндалин и лимфоидных образований боковых и
задних
стенок
глотки.
- Определение
размера небных
миндалин: условно делят на три
равные части расстояние
между
краем
передней
небной дужки и
серединой зева,
соответствующей
линии,
проходящей через середину языка и мягкого неба. Величину миндалины,
выступающей до
1/3 этого расстояния, относят к Iстепени
гипертрофии, до 2/3 – к
67
- В норме
слизистая оболочка глотки розоватого цвета,
гладкая, налетов
нет.
- Миндалины
слегка выступают из-за дужек, в
лакунах единичные пробки из
тканевого детрита или полное их
отсутствие.
- На боковых
и задней стенках
глотки, рассеянные в виде гранул
скопления
лимфоидной
ткани.
- Гиперемия,
отек,
гнойные
налеты,
асимметрия зева.
- Гипертрофия
миндалин III степени.
Сглаженность рельефа
слизистой задней стенки глотки, сухость, корки.
- Разрыхленность миндалины, патологическое содержимое
в лакунах, рубцовые сращения
миндалин с дужками, парез мягкого неба, опухолевидные образования.
Осмотр
гортаноглотки
(гипофарингоскопия)
II
степени,
до
средней
линии
зева - к III степени
гипертрофии.
- Определение
содержимого лакун
миндалин:
производят двумя
шпателями,
надавливая одним
шпателем
на
миндалину через
переднюю небную
дужку, а шпателем в другой руке
– отжимая книзу
язык.
Осмотр нижнего отдела глотки
проводится по методике непрямой
ларингоскопии
(см. занятие № 4):
- Подогревают
гортанное зеркало.
- Просят пациента открыть рот,
высунуть язык и
дышать через рот.
- Кончик языка
сверху и снизу
удерживают марлевой салфеткой
в левой руке, рукоятку гортанного
зеркала держат в
правой руке как
ручку для письма.
Зеркальной
Осмотр поверхностью
верхнего отде- книзу вводят зер68
- Отсутствие
глоточного
рефлекса,
гиперрефлексия.
- Посттравматические и др.
рубцы.
Слизистая
гладкая,
блестящая,
влажная, розоватого
цвета.
Язычная
миндалина и сосочки языка не
увеличены.
Валекулы,
грушевидные
синусы свободные, симметричные.
- Гиперплазия
язычной миндалины, сосочков
языка, асимметрия
валекул,
грушевидных синусов, скопление
слюны, гноя.
- Отек слизистой, инородное
тело, изъязвление,
опухолевидное образование.
кало в полость
рта, не касаясь
языка и задней
стенки глотки, и
- Пальцевое приподнимают и
исследование слегка смещают
кзади язычок мягносоглотки
кого неба
обратной стороной
зеркала.
Плоскость зеркала держат под углом 45 к продольной оси глотки.
Пациента
просят произнести
звук «И» , а затем
мягко
сдержать
вдох. Удерживая
освещение
на
зеркале, осматривают нижний отдел глотки: корень
языка,
язычную
миндалину, язычно-надгортанные
ямки (валекулы),
заднюю, боковые
стенки
глотки,
грушевидные синусы.
ла глотки
(эпифарингоскопия)
- Для осмотра
носоглотки пользуются методикой
- Носоглотка
задней риноскопии (см. занятие свободна, лимфоидная ткань
№ 1).
носоглотки
не
закрывает сошник.
- Чаще используют у детей для
69
- Аденоидные
вегетации пальпируются в виде
мягковатых
дольчатых разрастаний.
- Аденоиды I
степени прикрывают
верхнюю
треть хоан, II
степени - 2/3 хоан, аденоиды III
степени полностью закрывают
просвет хоан.
диагностики аденоидов,
у
взрослых при подозрении на новообразование.
Объяснить
пациенту как будет происходить
процедура,
ее
безопасность.
- Просят больного открыть рот,
указательным
пальцем правой
руки быстро проходят за мягкое
небо в носоглотку
и ощупывают глоточную миндалину, хоаны, свод
носоглотки.
Исследование
не
должно проводится более 2-3 секунд.
- Детей удерживает помощник,
фиксируя голову и
конечности ребенка. Для избегания
смыкания
рта
(укуса), врач указательным пальцем левой руки
вдавливает щеку
между зубами
III.
шение
дуры
- Поместить исЗаверпроце- пользованные инструменты в специальный лоток для стерилизации: вымыть руки, установить реакцию пациента на
процедуру,
70
письменно оформить
результаты осмотра
Примечание:
- У лиц с повышенным
глоточным
рефлексом
фарингоскопию
следует
проводить под эпимукозной анестезией, натощак.
Пальцевое
исследование носоглотки, у детей
проводится натощак.
- У беспокойных детей, сжимающих рот открывание рта достигается введением шпателя через
угол рта позади
зубов до корня
языка.
- У детей со
склонностью
к
спастическим реакциям исследование
проводят
после соответствующей медикаментозной подготовки.
- При невозможности осмотра
глотки обычным
способом по показаниям применяется осмотр с
71
помощью жестких
или фиброволоконных эндоскопов.
IV. РентгеРентгенологинологическое
ческое исследоисследование вание применяетглотки и пище- ся для диагностивода
ки инородных тел,
травм,
воспалительных процессов, новообразований, рубцовых
стенозов глотки и
пищевода:
- Бесконтрастная боковая рентгенография шеи.
-Контрастная
рентгенография и
рентгеноскопия
пищевода.
- Компьютерная
томография.
72
На
боковой
рентгенограмме
шеи выявляются
прямые и косвенные признаки
инородных тел
пищевода. Инородные тела, как
правило, располагаются вертикально по длине
пищевода,
а
плоские инородные тела находятся во фронтальной плоскости.
Косвенные
признаки:
признаки : расширение околопищеводной клетчатки,
смещение
трахеи кпереди в
результате воспаления.
-При травмах
слизистой оболочки пищевода
наблюдается
симптом
«воздушной
стрелки», вследствие
попадания газа
из желудка.
- При перфорации пищевода
видны воздушные тени за
пределами
пищевода в околопищеводной
клетчатке.
- При глубокой
травме пищевода
отмечается
«спрямление позвоночника»
вследствие рефлекторного
сокращения предпозвоночных
мышц.
Контрастирование пищевода
йодолиполом
помогает определить уровень и
глубину перфорации. При перфорации пищевода
контрастная взвесь может выходить в
виде свищевого
хода в околопищеводную клетчатку. При перфорации пищевода
особое
внимание должно быть обращено на состояние
средостения.
- При рубцовых
сужениях
пищевода
контрастное рентгенологическое исследование позволяет определить
уровень,
73
протяженность
и
характер сужения.
При сформировавшихся
стриктуре
пищевода
характерным признаком
является супрастеническое расширение пищевода.
- Боковая рентгенография в проекции
носоглотки
применяется
для
диагностики
аденоидов, ангиофибром,
заглоточных
абсцессов
Эзофагоскопия
Относится
к
специальным методам исследования
пищевода,
проводится жесткими и фиброволоконными оптическими эндоскопами под местной
или общей анестезией.
В
настоящее
время проводится
в эндоскопических
кабинетах
Занятие № 3
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования гортани, трахеи и бронхов»
Продолжительность занятия- 4 академических часа.
Обоснование темы
Гортань, трахея и бронхи, являясь частью воздухоносных путей,
участвуют в осуществлении важнейших физиологических функций:
дыхательной, голосовой, защитной. Нарушение нормальных
анатомических и функциональных взаимоотношений этих органов
приводит к патологическим процессам, которые проявляются
74
дыхательной недостаточностью, голосовой дисфункцией и нарушением разделительного механизма дыхательных и пищеварительных путей. Теоретические знания и практические навыки необходимы при дальнейшем изучении клинической оториноларингологии, а
также в практической деятельности врачей – лечебников, хирургов,
анестезиологов, педиатров и др. Врач любого профиля должен
уметь оказать экстренную помощь больным с острой обструкцией
дыхательных путей. На занятии необходимо обратить внимание на
возрастные особенности гортани и трахеи, клиническое значение
иннервации, строение слизистой оболочки дыхательных путей,
функции гортани, трахеи и бронхов, расширить представления о
физиологии голоса и речи как базисного компонента 2-й сигнальной
системы (по И. П. Павлову).
Цель занятия
изучение клинической анатомии и физиологии гортани, трахеи и
бронхов; овладение методами их исследования.
Заканчивая изучение темы, студенты должны:
Знать
• особенности клинической возрастной анатомии гортани, трахеи и бронхов;
• физиологические функции гортани, трахеи и бронхов.
Уметь
• собрать анамнез, указывающий на этиологические факторы
заболеваний гортани, трахеи и бронхов;
• провести наружный осмотр и пальпацию гортани, пальпацию
регионарных лимфатических узлов;
• провести непрямую ларингоскопию;
• дать описание типичных рентгенограмм гортани;
• оформить запись результатов проведенного исследования.
Иметь представление
• о прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, показаниях к
ним и применяемой эндоскопической аппаратуре;
• методике ларингостробоскопии;
• о научных теориях голосообразования;
• о влиянии нейрогенных и эндокринных факторов на анатомические и физиологические функции гортани.
75
Список литературы
Основная
1.. Пальчун В.П., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология.- М.: Медицина, 2002. - С. 265-281.
2. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. - М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2006. - С. 328-334.
Дополнительная
1. Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. - Тюмень, 2004. – С. 124-127.
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред.
В.Т. Пальчуна.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 55-97.
Информационный блок
Топография гортани. Возрастные особенности. Клиническая
анатомия, физиология гортани, трахеи и бронхов
Гортань- часть верхнего отдела дыхательных путей. Она расположена у взрослых на уровне IV-VI шейных позвонков, у детей - соответствует III – IV шейным позвонкам. Наиболее высокое расположение гортани у новорожденных: между II и III-IV шейными позвонками. В пожилом возрасте гортань опускается до уровня VII шейного
позвонка. Положение гортани учитывается при определении уровня
трахеостомии: детям выполняется нижняя трахеостомия, что позволяет избежать контакта с хрящами и подскладковым отделом гортани и успешно осуществить декануляцию. Взрослым чаще проводят
верхнюю трахеостомию. Гортань при акте глотания и выдохе смещается кверху, при выдохе опускается.
Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости, в передне верхнем отделе граничит с глоткой, латерально - с грушевидными
карманами, при слиянии которых на уровне заднего края перстневидного хряща начинается пищевод. Снаружи боковые поверхности
гортани граничат с долями щитовидной железы и сосудистонервными пучками шеи.
Строение гортани соответствует принципу аппарата движения.
Основу гортани составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами, регулирующими величину голосовой щели и тонус
голосовых складок.
Хрящи гортани:
• непарные хрящи:
-перстневидный
76
-щитовидный
-надгортанный.
• парные хрящи:
-черпаловидные
-рожковидные
-клиновидные.
Суставы гортани парные:
• перстне-щитовидные
• перстне-черпаловидные.
Перстне-щитовидные суставы обеспечивают наклоны щитовидного хряща вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок и таким образом к изменению высоты голоса.
Перстне-черпаловидные суставы, благодаря вращательным и
скользящим движением черпаловидных хрящей, приводят к сближению или расхождению их голосовых и мышечных отростков и соответственно к расширению или сужению голосовой щели.
Связки гортани:
• щитоподъязычная
• щитонадгортанная
• перстне-трахеальная
• перстне-щитовидная (коническая)
• язычно-надгортанная
• черпало-надгортанные
• подъязычно-надгортанные
• голосовые
• вестибулярные.
Между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой
гортани имеется прослойка, состоящая из эластических волокон
(эластический конус), которые образуют края голосовых, черпалонадгортанных, вестибулярных и перстне-щитовидной связок.
Рассечение конической связки – коникотомия- является технически не сложной операцией и применяется по экстренным показаниям при острых стенозах гортани.
Мышцы гортани:
1. наружные мышцы (парные, участвуют в дыхательных и глотательных экскурсиях гортани):
- грудино-щитовидная
- щито-подъязычная
77
-грудино-подъязычная
- лопаточно-подъязычная
- шило-подъязычная
- двубрюшная
- подбородочно-подъязычная.
2. внутренние мышцы (собственные), мышцы гортани приводят в
движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели, изменяют положение надгортанника при глотании и дыхании.
Классификация внутренних мышц гортани основана на их
функциональных особенностях (Грачева М. С., 1956):
1. Основной расширитель гортани:
-задняя перстне-черпаловидная мышца.
2. Основной суживатель гортани:
-перстне-щитовидная передняя.
3. Мышцы-помощники. За счет реципрокной иннервации происходит их автоматическое расслабление и сокращение, что соответственно усиливает функцию основного расширителя или основного
суживателя.
- перстне-черпаловидная боковая
- черпаловидная поперечная (непарная)
- черпаловидная косая (парная).
4. Мышцы, управляющие голосовыми складками:
- голосовая мышца (щито-черпаловидная)
-перстне-щитовидная (передняя).
5. Мышцы, управляющие надгортанником:
- черпало-надгортанная
- щито-надгортанная.
Полость гортани
По клинико-анатомическим признакам делится на три этажа
(отдела):
1. Верхний (вестибулярный отдел)
В вестибулярном отделе содержатся лимфоидные фолликулы,
рыхлая клетчатка, хорошо развита лимфатическая сеть. Воспалительные процессы, аллергические реакции в этом отделе сопровождаются выраженным отеком. Границей между верхним и средним
отделами гортани являются гортанные желудочки, образованные
складками преддверия (желудочковыми складками).
2. Средний - соответствует голосовым складкам между которыми
образуется голосовая щель.
3. Нижний – (подскладковый) отдел.
78
Под слизистой оболочкой в нижнем отделе имеется рыхлая соединительная ткань, особенно выраженная у детей младшего возраста. Отек и воспалительная инфильтрация подскладкового отдела обуславливает развитие острого стеноза гортани у детей («ложный круп»).
Слизистая оболочка гортани
Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием.
Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпало- надгортанные складки выстланы многослойным плоским эпителием.
Кровоснабжение гортани
- верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии из бассейна наружной сонной артерии;
- нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии
отходящей от щитошейного ствола.
Венозный отток направлен краниально через верхнюю яремную
вену во внутреннюю яремную вену, каудально – через нижнюю щитовидную вену в плече-головную вену.
Лимфатическая система
Наиболее развита в верхнем отделе гортани, отсюда лимфоотток
направлен в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.
Из нижнего отдела гортани лимфоотток направлен в предгортанные паратрахеальные лимфоузлы и далее в лимфоузлы средостения.
В среднем отделе гортани лимфатическая сеть развита слабо.
Особенности лимфатической системы гортани имеют клиническое
значение в метастазировании злокачественных опухолей гортани.
Иннервация гортани
Двигательная и чувствительная иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва:
- верхний гортанный нерв дает чувствительные волокна для слизистой оболочки гортани до голосовых складок.
Двигательная ветвь иннервирует основной суживатель гортани (
перстне- щитовидную мышцу переднюю) и нижний сжиматель глотки.
-нижний гортанный нерв - конечная ветвь возвратного нерва, отходящего в средостении от блуждающего нерва.
79
Нижний гортанный нерв - основной двигательный нерв гортани,
содержит также чувствительные волокна для слизистой оболочки
нижнего отдела гортани и голосовых складок.
Симпатические нервы гортани отходят от верхнего симпатического узла и звездчатого (шейно – грудного) узла.
Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется волокнами блуждающего нерва.
Различные патологические процессы в средостении, на шее, вызывая сдавление возвратного нерва могут вызывать нарушение
подвижности соответствующей половины гортани с характерной ларингоскопической картиной.
Рефлексогенные зоны гортани
Соответственно распределению чувствительных нервных волокон в гортани выделяют три рефлексогенные зоны (Грачева М.С.,
1956.).
1. 1 зона расположена в области гортанной поверхности надгортанника, краев черпало- надгортанных складок.
2. 2 зона – передняя поверхность черпаловидных хрящей, слизистая оболочка голосовых складок.
3. 3 зона – нижний отдел гортани.
Рецепторы рефлексогенных зон обладают тактильной, температурной, химической чувствительностью, обеспечивая рефлекторный
кашель, спазм голосовой щели при раздражении слизистой оболочки, таким образом защищая нижележащие дыхательные пути от попадания посторонних частиц.
К анатомо – физиологическим особенностям гортани
у детей относятся:
•
высокое расположение гортани
•
узкая, желобоватая форма надгортанника
•
хорошо развитые гортанные желудочки
•
узкая голосовая щель
•
наличие рыхлой клетчатки и лимфоидных фолликулов в
подслизистом слое подскладкового отдела
•
слабое развитие рефлексогенных зон.
Эти особенности оказывают влияние на развитие некоторых патологических процессов гортани у детей:
> отек подскладкового отдела
> попадание инородных тел
> ларингоспазм.
80
Клиническая анатомия трахеи и бронхов
Трахея является непосредственным продолжением гортани. Прикрепляется к ней посредством перстне - трахеальной связки, внизу
образуя бифуркацию, делится на бронхи.
Топография
Трахея расположена впереди пищевода от уровня 7-го шейного
до 5-го грудного позвонков. У новорожденных верхний край трахеи
соответствует 5-му шейному позвонку, нижний – 4 му грудному. С
увеличением возраста трахея вместе с гортанью занимает более
низкое положение. На шее к трахее примыкает щитовидная железа,
в детском возрасте в грудном отделе перед трахеей расположена
вилочковая железа. Трахея граничит также с сосудисто-нервными
пучками шеи, дугой аорты, подключичной артерией. По мере опускания трахеи вниз она занимает более глубокое положение от поверхности тела. Расстояние от первого трахеального кольца до кожи составляет 1-1,5 см. На уровне яремной вырезки это расстояние
достигает 4 см. Здесь же залегает претрахеальная клетчатка - пространство в котором находятся кровеносные сосуды (яремные сплетения). Указанные особенности топографии трахеи имеют большое
клиническое значение при выполнении нижней трахеостомии.
Отделы трахеи
Шейный и грудной. Граница между ними соответствует верхнему
отверстию грудной клетки (Т 2- Т3).
Части трахеи
- Хрящевая и перепончатая.
- Хрящевая часть состоит из 16-18 хрящей подковообразной
формы, образующих переднюю и боковые стенки, 6-8 из этих хрящей входят в состав шейного отдела.
-Перепончатая часть, образует заднюю стенку трахеи, состоит
из соединительно- тканной мембраны с пучками гладкомышечных
волокон, входящих также в состав межхрящевых кольцевидных
связок, что обеспечивают изменение просвета трахеи- сужение на
выдохе и расширение на вдохе.
Слизистая оболочка трахеи покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В собственном слое содержатся
железы, вырабатывающие белково-слизистый секрет, рыхлая соединительная ткань, скопления лимфоцитов.
От нижней части трахеи отходят правый и левый главные бронхи.
Правый бронх шире и короче и является почти прямым
81
продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела. Войдя в ворота легких, правый главный бронх делится на
три бронха, а левый на два, соответственно количеству долей легкого. От бронхов отходят сегментарные ветви, которые многократно
разветвляются, переходят в бронхиолы. Строение стенок главных
бронхов аналогично строению трахеи.
Кровоснабжение трахеи
- Нижняя щитовидная артерия.
- Внутренняя грудная артерия.
- Бронхиальные ветви аорты.
Иннервация трахеи и бронхов
-Блуждающий нерв и его волокна (возвратный, нижний гортанный).
-Симпатический ствол.
Функции гортани
1. Дыхательная функция
При дыхании просвет голосовой щели регулируется рефлекторно. Вдыхаемый воздух раздражает рецепторы слизистой оболочки,
от которых афферентная импульсация по волокнам верхнего гортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный
центр на дне 4 желудочка. Эфферентная иннервация приводит в
действие мышцы, расширяющие голосовую щель. Имеется также
рефлекторная связь гортани и трахеи с межреберными мышцами и
диафрагмой.
Рецепторы гортани и трахеи участвуют, таким образом, в регуляции дыхания; при раздражении их изменяется ритм и глубина дыхательных экскурсий.
2. Защитная функция
Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон (см. выше).
Особое значение имеет разделительная функция гортани, обеспечивающая изоляцию дыхательных путей от пищепроводных. При
акте глотания надгортанник прикрывает вход в гортань, вестибулярные и голосовые складки смыкаются, гортань смещается кверху к
корню языка, в результате вход в гортань оказывается выше пищевого комка, пища по грушевидным синусам попадает в пищевод.
К важным защитным механизмам относится рефлекторный кашель и барьерная функция слизистой оболочки гортани.
82
Голосообразовательная функция
В воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все
отделы дыхательного аппарата.
Легкие, бронхи и трахея относятся к нижним резонаторам, создающим аэродинамический поток. Звук образуется на выдохе при
смыкании голосовых складок и их ритмических колебаниях. Формирование звуков речи, тембровая окраска голоса происходит в верхних резонаторных полостях (глотке, полости носа и рта) при участии
артикуляционного аппарата (губы, небо, язык, зубы, нижняя челюсть).
К основным теориям голосообразования относятся аэродинамическая или миоэластическая (Феррейн, 1741) и нейрохронаксическая (Юссон, 1950).
Согласно аэродинамической теории голосовые складки колеблются как упругие перепонки при прохождении между их сомкнутыми краями потока воздуха, создаваемого дыхательным аппаратам.
Аэродинамическое давление обуславливает фазу размыкания голосовых складок. Следующая фаза – смыкание, является следствием
собственного тонуса (эластичности) голосовых мышц.
Нейрохронаксическая теория особое значение придает способности голосовых мышц к активным ритмическим сокращениям
под влиянием импульсов, поступающих со звуковой частотой из
центральной нервной системы по волокнам блуждающего нерва.
Согласно этой теории, не воздух колеблет голосовые складки, а голосовые складки, ритмически сокращаясь, придают воздушной
струе колебательный характер.
Основные свойства голоса: сила, высота, тембр и вибрато
Сила голоса определяется мощностью выдыхаемого воздуха,
степенью напряжения голосовых складок, амплитудой их колебаний.
Сила голоса измеряется в единицах громкости – децибелах.
Например: громкость разговорной речи равна 40-60 дб., крикоколо 100 дб..
Высота голоса определяется числом колебаний голосовых
складок в 1 секунду и зависит от их длины, упругости, толщины.
Единица измерения высоты голоса ( тональности, частоты) является Герц ( 1 Гц= 1 колебание в сек.) Так как речь формируется благодаря функционированию слухового анализатора, частотный диапазон голоса укладывается в диапазон слухового восприятия. Голос
человека включает в себя тоны от 64 до 1300 Гц. Разговорный голос
составляет лишь 1/10 от общего диапазона голоса.
83
Тембр обусловлен наличием в спектре голоса гармонических тонов (обертонов).
Вибрато – ритмичные колебания высоты и силы звука с частотой 5-7 колебаний в секунду (свойство певческого голоса).
Принципы классификации певческого голоса.
Певческий голос характеризуется широким тоновым диапазоном.
В пении различают грудной звук (регистр), при котором совершаются поперечные колебания голосовых складок и головной (фальцетный) регистр, когда колеблются лишь края голосовых складок в вертикальном направлении.
Мужские певческие голоса
- тенор – высокий голос. Частота колебаний голосовых складок- 122-580 Гц.,
- баритон – средней частоты голос в диапазоне 96-426 Гц.,
- бас – низкий голос – 70-325 Гц.
Женские певческие голоса
- сопрано – высокий голос ( 258-1304 Гц.),
- меццо – сопрано – средней высоты голос ( 217-1034 Гц.),
- контральто – низкий голос ( 145-690 Гц.).
Детский певчий голос
- дискант – высокий голос,
- альт – низкий.
Гортань – гормонально зависимый орган. На фонаторную функцию гортани оказывают влияние гормоны половых желез, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. В период полового созревания отмечается выраженный рост гортани, отмечается физиологическая гиперемия, набухание голосовых складок, охриплость. На
этом фоне происходит мутация голоса, в результате которой голос
становится более низким, изменяется тембр и сила голоса. Мутация
голоса у мальчиков носит более интенсивный характер, чем у девочек. Напряжение голоса во время мутации может привести к заболеваниям гортани, поэтому в этом периоде рекомендуется щадящий
голосовой режим.
Материалы к практическому занятию
Задания для самостоятельной подготовки
№/ Раздел
Вопросы для
Цель
темы
самоконтроля
АнатомоУглубление
1. Опишите топографичетопографические знаний для даль- ское положение гортани у
особенности
нейшего изучения взрослых и детей
84
гортани, трахеи клинического раз2. Перечислите хрящи гори бронхов
дела дисциплины. тани.
3. Какие суставы имеются в
гортани?
4. Перечислите связки гортани.
5.
Назовите
мышцы
поднимающие и опускающие
гортань.
6. Назовите и перечислите
функции внутренних мышц гортани.
7. Из каких анатомических
образований состоят этажи
гортани?
8. Какими видами эпителия
выстлана полость гортани?
9. Назовите магистральные
сосуды гортани.
10. Укажите на особенности
лимфатической системы гортани.
11. Охарактеризуйте иннервацию гортани.
12. Какие функции обеспечивают рефлексогенные зоны
гортани?
13. В чем заключаются анатомические особенности гортани у детей и их клиническое
значение
14. Назовите анатомические
отделы трахеи.
15. Каковы возрастные особенности
топографического
положения трахеи?
16. Какими тканями образована стенка трахеи?
17. Укажите на различие
правого и левого главных
бронхов и их клиническое значение
85
Знать,
чтобы
Функции гор18. Перечислите физиологиуметь
использовать
тани, трахеи и
ческие функции гортани.
для
оценки
функбронхов
19. В чем сущность аэродиционального
со- намической (миоэластической)
стояния
гортани, теории голосообразования?
трахеи и бронхов
20. Обьясните основные положения нейрохронаксической
теории голосообразования.
21.
Назовите
основные
свойства голоса.
22. Как классифицируются
певческие голоса?
23. Что такое мутация голоса?
24. Составте схему обслеЗнать и уметь
Методы
исследования гор- использовать при дования больного с патологией
гортани, трахеи и бронхов.
тани, трахеи и обследовании
25. Каким методом исследубольных
бронхов
ется микроколебания голосовых складок?
26. Какой метод исследования гортани применяется у маленьких детей?
27. Какой метод анестезии
применяется при ларингоскопии у пациентов с повышенным
глоточным рефлексом?
Этап
занятия
1-й час
Технологическая карта практического занятия
Название и
Средства
содержание Время
Цель
обучения
этапа
Обосновать не5 мин
Организаобходимость
осция занятия:
воения темы для
вводное
последующего клислово препонического разбора.
давателя, определение темы и цели занятия,
ознакомление
с
86
планом
занятия.
Выявить исходНабор тесный уровень зна- товых задаПроверка и 15 мин ний по теме заня- ний исходнокоррекция исго уровня
тия.
ходного уровня
знаний.
Тестовый
контроль.
Коррекция
по эталонам.
2-й час
5 мин
Изучить клиническое
значение
20 мин анатомоУглубление
физиологических,
знаний с исособенностей горпользованием
тани,
трахеи
и
учебно – набронхов
глядного материала,
комментарии преподавателя
5 мин
Освоение
Дать наглядное
методов
испредставление
о
следования
методике исследогортани:
вания.
демонстрация
инструментов, методики наружного
осмотра,
ларингоскопия.
Практическое
освоение методов
Самостояисследования гортельная работани
та студентов:
- освоение
методики непрямой ларингоскопии
на
фантоме.
40 мин
- взаимные
осмотры: наружный
ос87
Таблицы,
муляжи, видеоматериалы,
макропрепараты
Методическое пособие
«Методика
исследования
лор
–
органов».
Рабочее
место: источники
света
лобные рефлекторы,
спиртовки,
дез.раствор,
марлевые
салфетки,
гортанные
зеркала, р-р
для
эпиму-
3-й час
мотр,
пальпация, непрямая ларингоскопия под
контролем
преподавателя
Обсуждение
самостоятельной
работы,
коррекция
ошибок.
козной
анестезии
5-10
мин
Закрепление
практических навыков
Научить студентов
пользоваться
данными рентгенологического исследования
20 мин
Освоение
чтения рентгенограмм. Демонстрация
типичных рентгенограмм гортани, трахеи,
бронхов, пояснение преподавателя.
4-й час
Негатоскоп.
Набор учебных рентгенограмм гортани,
трахеи,
бронхов.
Норма
и
типичная патология:
травмы, инородные тела,
опухоли
Учебный
Дать представление о дополни- набор КТ,МРТ
тельных
методах –
гортани,
исследования.
шеи.
СРС: изучение
и
кон- 20 мин
трольное чтение рентгенограмм
Ознакомление с дополнительными методами исследования:
- Демонст- 10 мин
рация КТ, МРТ,
томограмм.
- Ознакомление с эндо- 10 мин
скопической
аппаратурой.
Подведение
итогов
занятия:
Стробоскоп, бронхоэзофагоскоп,
фиброскоп.
Тестовое
88
задание
Проверить
уровень усвоения заключительного контротемы.
ля.
- Заключи- 15 мин
тельный контроль
усвоения темы.
- Обсужде- 10 мин
ние результатов
занятия,
оценка
деятельности студентов
УНИРС.
Задание
на следующее
занятие
Учебная
Обеспечить самоподготовку
на литература,
Методичеследующее занятие
ские пособия
кафедры
Эталоны ответов к заданиям
для самостоятельной подготовки
№
п/п
1
2
3
4
5
Ответы
У взрослых гортань расположена на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей – на уровне 2-4 позвонков, в пожилом возрасте
опускается до 7 шейного позвонка
Парные: черпаловидные, клиновидные, рожковидные.
Непарные: перстневидный, щитовидный, надгортанный
Перстне - щитовидные,
перстне - черпаловидные
- Щито-подьязычная
- щито-надгортанная
- перстне-трахеальная
- перстне-щитовидная
- черпало-надгортанная
- голосовые
- вестибулярные
- язычно-надгортанная
- Грудино-щитовидная
- щито-подьязычная
- грудино-подьязычная
- шило-подьязычная
- двубрюшная
- лопаточно-подьязычная
89
- подбородочно-подьязычная
6
- Основной расширитель -задняя перстне-черпаловидная
- Основной суживатель – перстнещитовидная передняя
- Голосовая – внутренняя щито-черпаловидная
- Вспомогательные мышцы:
- боковая перстне-черпаловидная
- поперечная черпаловидная
- косая черпаловидная
- черпало-надгортанная
- щито-надгортанная
7
Верхний этаж (вестибулярный отдел):
надгортанник
черпало-надгортанные складки
вестибулярные складки (желудочковые)
гортанные желудочки.
Средний этаж:
голосовые складки
голосовая щель.
Нижний этаж ( подскладковый отдел):
подскладковое пространство
8
В области голосовых складок, черпало-надгортанных складок,
верхней части надгортанника - эпителий многослойный плоский
В остальных отделах гортани и трахее – цилиндрический мерцательный
9
- Верхние гортанные артерии от верхних щитовидных (ветви
наружной сонной артерии).
- Нижние гортанные артерии - ветви нижней щитовидной из
плече-головного сплетения.
Вены впадают во внутреннюю яремную вену
10
- Наиболее развита в вестибулярном отделе, слабо развита в
среднем отделе.
Лимфоотток направлен в глубокие шейные лимфоузлы и лимфоузлы средостения
11
Ветви блуждающего нерва:
- верхний гортанный содержит чувствительные волокна для
вестибулярного отдела и двигательные для щито-перстневидной
мышцы (передней);
- нижний гортанный (возвратный - ветвь блуждающего нерва) основной двигательный нерв гортани, содержит чувствительные
волокна для среднего и нижнего отделов гортани;
- симпатическая иннервация от верхнего шейного и звездчатого (шейно-грудного) симпатических узлов;
90
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
- парасимпатические волокна входят в состав блуждающего
нерва
- Три рефлексогенные зоны соответственно этажам гортани
обеспечивают рефлекторные защитные реакции (кашель, закрытие голосовой щели), голосообразование и дыхание
У детей надгортанник узкий, желобоватой формы, голосовая
щель узкая. В подскладковом отделе имеется слой рыхлой
клетчатки. Хорошо развиты гортанные желудочки. Рефлексогенные зоны слабо развиты
- Шейный – 6-8 колец трахеи.
- Грудной – 10-11 колец трахеи
У детей верхние кольца трахеи расположены высоко (3-4 ш.
позв.)
С возрастом кольца трахеи опускаются до 7 ш. позв.
В связи с этим детям преимущественно делается нижняя трахеотомия, а взрослым – верхняя
- Хрящевая часть составляет переднюю и боковую стенки.
- Перепончатая часть образует заднюю стенку трахеи.
- Межкольцевые связки с мышечными волокнами обеспечивают подвижность и изменение просвета трахеи
Правый бронх короче и шире левого, является как бы продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные
тела
- Дыхательная.
- Защитная.
- Голосообразовательная
Согласно аэродинамической теории, выдухаемая струя
воздухагроль обеспечивает фазу размыкания голосовых складок.
Вторая фаза – смыкание голосовых складок - обусловлена собственным тонусом (эластичностью) голосовых мышц
Нейрохронаксическая теория основное значение придает активным сокращениям голосовых складок под влиянием эфферентных импульсов, что и приводит к колебаниям воздушного
потока
Сила, высота, тембр, вибрато
Мужские голоса: бас, баритон, тенор.
Женские певчие голоса: контральто, меццо-сопрано, колоратурное сопрано.
Детские: дискант, альт
91
23
Физиологические изменения высоты, тембра голоса в периоде
полового созревания. Мутация обусловлена эндокринными влияниями, неравномерным ростом отдельных частей голосового аппарата
24
- Анамнез:
- наружный осмотр,
- пальпация,
- непрямая ларингоскопия.
По показаниям: ларингостробоскопия, микроларингоскопия,
- прямая ларинготрахеобронхоскопия,
- рентгенография
Ларингостробоскопия
25
26
У маленьких детей основным методом осмотра гортани является прямая ларингоскопия
27
Эпимукозная анестезия 10 % лидокаином
Примеры тестовых заданий предварительного контроля
Тесты закрытого типа
1. К парным хрящам гортани относятся:
а) надгортанник
б) черпаловидный хрящ
в) щитовидный
г) перстневидный.
2. Мышечную основу голосовых складок составляет:
а) щито – черпаловидная мышца
б) щито – перстневидная задняя
в) перстне – черпаловидная задняя
г) перстне – черпаловидная боковая
д) черпаловидная поперечная.
3. Основным расширителем гортани является:
а) черпаловидная косая мышца
б) перстне – черпаловидная латеральная
в) перстне – черпаловидная задняя
г) перстне – щитовидная передняя
д) щито – черпаловидная внутренняя.
4. Голосовой мышцей называется:
а) перстне – щитовидная передняя
92
б) перстне – черпаловидная латеральная
в) перстне – черпаловидная задняя
г) щито – черпаловидная внутренняя
д) черпало – надгортанная.
5. Основной мышцей, натягивающей голосовые складки
является:
а) перстне – черпаловидная передняя
б) щито – черпаловидная
в) перстне – черпаловидная задняя
г) перстне – черпаловидная боковая
д) щито – надгортанная.
6. Основным двигательным нервом гортани является:
а) возвратная ветвь блуждающего нерва
б) симпатический ствол
в) языкоглоточный нерв
г) верхнегортанный нерв
д) добавочный нерв.
7. Чувствительная иннервация гортани осуществляется
преимущественно:
а) нижним гортанным нервом
б) верхним гортанным
в) симпатическим
г) добавочным
д) тройничным.
8. Верхняя гортанная артерия является ветвью:
а) лицевой артерии
б) язычной
в) челюстной
г) верхней щитовидной
д) крылонебной.
9. Самое высокое положение гортань и верхние кольца трахеи
занимают в возрасте:
а) до 1 года
б) 2-5 лет
в) 14 – 15 лет
г) 20 – 30 лет
д) после 50 лет.
Тестовые задания открытого типа
10. Голосовые складки покрыты …………………… эпителием.
11. Трахея выстлана ……………….. эпителием.
93
12. Черпало – надгортанные складки относятся к …………… этажу гортани.
13. Инструмент для прямого осмотра гортани называется
………………………. .
14. Верхняя часть надгортанника называется ……………………. .
15. Нижняя часть надгортанника называется …………………… .
16. Между голосовыми и вестибулярными складками находятся
……………………. .
17.
Задняя
часть
перстневидного
хряща
называется
……………………… .
18. Передняя часть перстневидного хряща называется
……………………… .
19. Коническая связка имеет анатомическое название
……………………… .
20.
Инструмент
для
осмотра
пищевода
называется
………………… .
21.
Мышечную
основу
голосовой
складки
составляет
…………………. мышца.
22. Кровоснабжение верхнего отдела гортани осуществляется
ветвями ……………….. артерии.
23. Двигательная иннервация гортани осуществляется ветвями
…………………… нерва.
Задания на соответствие
Установите соответствие:
24. 1) Наружные мышцы гортани.
2) Внутренние мышцы гортани:
а) перстне – черпаловидная боковая
б) грудино - подъязычная
в) щито - подъязычная
г) черпало - надгортанная
д) перстне – щетовидная.
Установите соответствие:
25. 1) Верхний отдел гортани.
2) Средний отдел.
3) Нижний отдел:
а) голосовые складки
б) желудочковые складки
в) черпало – надгортанные складки
г) надгортанник
д) подскладковое пространство.
94
Задания на последовательность действий
26. Установите правильную последовательность действий при
непрямой ларингоскопии.
а) фиксация языка марлевой салфеткой
б) введение гортанного зеркала в ротоглотку
в) надевание лобного рефлектора
г) подогревание гортанного зеркала
д) произношение больным звука « И ».
Примеры тестовых заданий заключительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Представление о физиологии голосообразования впервые
были отражены в теории:
а) нейрохронаксической
б) резонаторной
в) аэродинамической ( миоэластической)
г) в учении И.П. Павлова о второй сигнальной системе.
2. Сила (громкость) звука голоса может достигать:
а) 60 дб
б) 80 дб
в) 90 дб
г) 100 дб
д) 120 дб.
3. Характеристику колебаний голосовых складок можно изучать
методом:
а) фиброларингоскопии
б) диафаноскопии
в) микроларингоскопии
г) ларингостробоскопии
д) непрямой ларингоскопии.
4. При экстренной коникотомии рассекается:
а) перстне – трахеальная связка
б) кольцевидная связка
в) перстне – щитовидная связка
г) щито – надгортанная связка
д) дуга перстневидного хряща.
5. Возрастная мутация голоса в основном зависит от :
а) интенсивных голосовых нагрузок
б) эндокринной перестройки
в) индивидуального строения резонаторных полостей
95
г) тонуса симпатической и парасимпатической иннервации
д) активности рефлексогенных зон гортани.
6. У детей воспалительный отек гортани развивается чаще:
а) в области надгортанника
б) голосовых складок
в) желудочковых складок
г) черпало – надгортанных складок.
д) подскладковом отделе.
7. При сужении просвета гортани возникает одышка:
а) экспираторного типа
б) инспираторного типа
в) смешанного характера
г) стридорозного характера
д) крупозного характера.
8. Достоверным признаком проникающего ранения гортани
является:
а) подкожная эмфизема шеи
б) кровохарканье
в) гематома мягких тканей шеи
г) одышка
д) крепитация хрящей гортани.
9. Паралич гортани может произойти вследствие травмы:
а) тройничного нерва
б) верхне - гортанного
в) симпатического
г) возвратного
д) языкоглоточного.
Тестовые задания открытого типа
10. Для наблюдения микроколебаний голосовых складок
применяется ………………… .
11. Основным
расширителем
гортани
является
……………………… .
12. «Голосовой» мышцей называется ……….………….. мышца.
13. Высокий
детский
певческий
голос
называется
………………… .
14. Высокий
певческий
голос
у
женщин
называется
………………… .
15. Для подавления глоточного рефлекса при ларингоскопии
применяется 10 % раствор ………………… .
16. При поражении верхне – гортанных нервов нарушается
…………….. функция гортани.
96
17. Дыхательные экскурсии трахеи обеспечиваются гладкомышечными волокнами в составе ……………………. связок.
18. Инородные тела чаще попадают в …………………. бронх.
19. Тембровую окраску голос приобретает в …………. полостях.
20. Низкий детский певчий голос называется …………………… .
21. Возрастая перестройка голоса называется …………….…… .
Задания на соответствие
22. Установите соответствие:
1. Мужские певчие голоса.
2. Женские певчие голоса:
а) сопрано
б) бас
в) альт
г) тенор
д) баритон.
23. Установите соответствие между патологическим
процессом и симптомами:
1. Односторонний паралич гортани
2. Отек подскладкового отдела
3. Травма надгортанника:
а) дисфагия
б) дисфония
в) диспноэ.
Задания на последовательность действий
24. Установите правильную последовательность осмотра
элементов гортани при непрямой ларингоскопии: (1,2,3,4,5):
а) подскладковый отдел
б) голосовые складки
в) надгортанник
г) черпало – надгортанные складки
д) желудочковые складки.
25. Установите очередность этапов обследования при
подозрении на инородное тело дыхательных путей: (1-5):
а) трахеобронхоскопия
б) непрямая ларингоскопия
в) анамнез
г) рентгенография
д) аускультация.
97
Эталоны ответов на типовые задания предварительного
контроля
1-б; 2- а; 3- в; 4- г; 5- а; 6- а; 7- б; 8- г; 9- а
10. многослойный плоский
11. мерцательный цилиндрический
12. верхнему
13. ларингоскоп
14. лепесток
15. стебель
16. гортанные желудочки
17. печатка
18. дуга
19. перстне – черпаловидная
20. бронхоскоп
21. черпало – щитовидная
22. наружной сонной
23. блуждающего
24. 1-б;в; 2-а; г; д;
25. 1-б; в; г; 2- а; 3- д;
26. 1-в; 2- г; 3-а; 4- б; 5- д
Эталоны ответов на тестовые задания заключительного
контроля
1-в; 2-д; 3-г; 4-в; 5-б; 6-д; 7-б; 8-а; 9-г
10. ларингостробоскопия
11. задняя перстне – черпаловидная мышца
12. черпало – щитовидная
13. дискант
14. сопрано
15. лидокаин
16. защитная
17. кольцевых
18. правый
19. резонаторных
20. альт
21. мутация
22. 1-б; г; д;
2-а; в;
23. 1-б; 2-в; 3-а;
24. 1-в; 2-г; 3-д; 4-б; 5-а;
25. 1-в; 2-б; 3-д; 4-г; 5-а
98
Примеры заданий для УНИРС
1.
Составьте методику подготовки больного для
трахеобронхоскопии.
2. Сравнительная характеристика жесткой и волоконной
эндоскопической аппаратуры.
3. Характеристика вокального голоса.
4. Возрастные и половые особенности голосового аппарата.
5. Применение ларингостробоскопии у лиц голосовых профессий.
Практический выход
Полученные знания и практические навыки необходимы для усвоения клинического раздела отоларингологии и применения в
практической деятельности врача – лечебника.
Практикум к занятию № 3
Методы исследования гортани, трахеи и бронхов
Таблица 1.3
Уровень усвоения
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Перечень обязательных
практических навыков и манипуляций
Освоение методов исследования:
- Сбор анамнеза
- Наружный осмотр
- Пальпация
- Непрямая ларингоскопия
- Чтение рентгенограмм
Ознакомление с методами исследования:
- Прямая ларингоскопия
- Трахеобронхоскопия
- Ларингостробоскопия
- Микроларингоскопия
99
Уметь Знать
III
II
Иметь
представление
I
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Схема ООД для формирования практических навыков
по методам исследования гортани, трахеи и бронхов
Таблица. 2.3
Этап
исследования
Анамнез
Алгоритм действий
- Выявить жалобы, типичные для
заболеваний гортани, трахеи и бронхов
- Собрать анамнез о перенесённых
заболеваниях дыхательных путей, инфекционных и др.
заболеваниях
- Собрать аллергологический, бытовой,
семейный
анамнез
- Выявить профессиональные
факторы,
вредные
привычки
- Дать оценку общего состояния пациента
- Дать оценку голосовой, дыхательной, защитной функций гортани
Подготовка к
процедуре
- Объяснить пациенту цель и особенности предстоящей процедуры,
100
Оценка результата
Норма
Особых
жалоб нет
Эпизодически
ОРВИ
Патология
Частые
простудные
заболевания
- Вредные
бытовые,
профессиональные факторы
- Хронические заболевания
дыхательных путей
- Аллергические
реакции
- Контакт с
хроническими
специфическими инфекциями (туберкулёз, склерома)
Травмы
органов шеи
- Заболевания щитовидной железы
- Онкологические
заболевания у родственников
Жалобы
на кашель,
боли в горле,
изменения
голоса,
попёрхивание
- Одышка
Затруднённое глотание
Нарушение
общего
состояния
- Повышение температуры и т.д.
получить
согласие
на её проведение
- Обеспечить освещение и подготовить следующие инструменты:
- лобный рефлектор,
- шпатель,
- марлевые салфетки,
- лоток,
- спиртовка или
горячая вода,
- раствор для
эпимукозной анестезии (2 % раствор дикаина или 10 % аэрозоль лидокаина),
- гортанный ватодержатель,
гортанный шприц.
- Вымыть руки.
- Надеть маску.
Обязательно выяснить
индивидуальную реакцию на
анестетики!
Выполнение процедуры:
Определяют
- наружный
внешнее состояние
осмотр
поверхности шеи и
её конфигурацию
ция
пальпа-
101
Шея симметрична, кожные
покровы обычной окраски, у
мужчин
контурируется
угол
щитовидного
хряща (кадык), у
сухощавых – дуга перстневидного хряща
Асимметрия
шеи, припухлость, увеличение
контуров
гортани,
увеличение
щитовидной
железы, гиперемия
кожи,
повреждение
кожных покровов, гематома
- Провести пальпацию контуров гортани,
щитовидной
железы,
трахеи,
надгрудинной, надключичных ямок.
- Провести пальпацию регионарных
лимфатических узлов: подчелюстных,
преларингеальных,
глубоких
шейных
(передних и задних)
- непрямая
Непрямая ларинларингоскопия госкопия проводится
после осмотра полости рта и глотки
(занятие № 2)
Непрямая
ларингоскопия:
Исследование
проводится
натощак. При повышенном
глоточном
рефлексе
следует
102
Подъязычная
кость,
хрящи
гортани, трахеи
хорошо контурируются. Гортань при смещении в стороны
подвижна,
определяется
крепитация
хрящей. Между
перстневидным
и щитовидным
хрящами определяется щитоперстневидная
(коническая
связка), щитовидная железа
не
увеличена,
пальпируются
кольца трахеи.
При пальпации
области
шеи
болезненных
ощущений нет.
Регионарные
лимфатические
узлы не пальпируются
- Лепесток и
основание надгортанника
гладкие, бледно-розового
цвета
надгортанник желобоватой формы, у
детей и у некоторых взрослых
может
быть
свёрнут в виде
полутрубки.
и др.
Болезненность
при
пальпации
мягких тканей
шеи, гортани,
трахеи.
Пастозность кожи.
Отсутствие
крепитации
хрящей
при
смещении,
увеличение,
уплотнение
регионарных
лимфоузлов,
щитовидной
железы
Гиперемия
- Отёк слизистой
оболочки
- Мокрота,
кровь в просвете гортани
Эрозия,
воспалительный инфильтрат
- Опухоле-
провести
эпимукозную
анестезию задней стенки глотки 10 % аэрозолем
лидокаина
или смазыванием 2
% раствором дикаина
- Объяснить, что
во время процедуры
пациент должен не
задерживать дыхание, не напрягать
мышцы шеи и плечевого пояса.
- Подогреть гортанное зеркало до
400-450 С, проверить
температуру нагрева прикосновением к
тыльной поверхности кисти, протереть
зеркало сухой салфеткой.
- Пальцами левой
руки
удерживают
язык пациента через
салфетку,
слегка
вытягивая его вперёд и книзу.
- Гортанное зеркало вводят в полость рта (см. методику гипофарингоскопии) до мягкого
нёба.
Рукоятка зеркала
удерживается
под
0
углом 45 , язычок
слегка
смещается
кверху
и
кзади
тыльной
стороной
зеркала.
103
Черпалонадгортанные и
вестибулярные
складки
розовые,
гладкие,
влажные, подвижны при фонации.
- Голосовые
складки белого
цвета, гладкие,
при спокойном
дыхании голосовая щель треугольной формы.
- При фонации звука «и»
голосовые
складки смыкаются.
- На вдохе
голосовые
складки расходятся,
можно
увидеть кольца
трахеи
видное
образование.
- Гиперкератоз слизистой.
Деформация надгортанника.
- Асимметрия голосовой
щели.
- Нарушение подвижности голосовых складок.
- Сужение
голосовой
щели и т.д.
Концентрируя свет
на зеркале, лёгкими
движениями корригируют
положение
зеркала до появления в нём изображения гортани.
Ларингоскопическая картина:
- ввиду зеркального отображения,
передние
отделы
гортани находятся
вверху, а задние –
внизу, т.е. возникает
обратное изображение задних и передних отделов. Голосовые складки в
зеркале кажутся натянутыми
сверху
вниз, на самом деле
они натянуты спереди назад. Положение правой и левой стороны гортани
не изменяется;
- в гортанном
зеркале отражается
картина гипофарингоскопии (см. выше
«гипофарингоскопия») и преддверия
гортани, ограниченного лепестком надгортанника и черпало-надгортанными
складоками.
Осмотр гортани
проводя:
104
- Завершение
процедуры
- Прямая
ларингоскопия
- при спокойном
дыхании,
- при фонации
звуков «и» или «э»,
- на глубоком
вдохе.
Для лучшего осмотра передних отделов гортани пациент вытягивает шею
и несколько отклоняет голову назад.
Врач при этом производит
осмотр
стоя.
Для осмотра задних отделов гортани
применяется обратный приём, когда
голова больного находится выше головы врача.
Значительные
препятствия для непрямой ларингоскопии могут оказать
индивидуальные
анатомические
и
физиологические
особенности (короткая, толстая шея,
короткий малоподвижный язык, затруднённое открывание рта, узкий, запрокинутый
кзади
надгортанник,
повышенный глоточный рефлекс).
105
В
случае
индивидуальной
непереносимости дикаина, лидокаина немедленно
уложить больного, измерить
АД,
определить характер
пульса, дать
понюхать нашатырный
спирт, п/к ввести кофеин и
т.д.
-Поместить
использованные инструменты в лоток для
стерилизации.
- Вымыть руки.
- Спросить пациента о самочувствии.
- Сделать запись
о результатах осмотра
- Микроларингоскопия
Является основным методом осмотра гортани у маленьких детей. У
взрослых применяется по показаниям
или при невозможности провести непрямую ларингоскопию.
Проводится
под местным или
общим обезболиванием специальными
инструментами
–
жёсткими ларингоскопами или фиброларингоскопами
Для детального
осмотра гортани при
непрямой или прямой ларингоскопии
используется
операционный
микроскоп, дающий х10
х25 кратное увеличение
106
Ларингостробостробоскопия
Бактериологическое
исследование
Биопсия
Специальный метод
исследования колебаний голосовых складок, освещаемых импульсной электролампой.
Электронный
стробоскоп автоматически через микрофон
настраивается на основную частоту колебаний голосовых складок. Метод имеет особое значение для лиц
с профессиональными
голосовыми нагрузками, для дифференциальной
диагностики
парезов и параличей
гортани,
злокачественных и доброкачественных опухолей
Забор материала из
гортани, трахеи, бронхов для бактериологического исследования
производится с помощью зондов, смывов,
во время эндоскопических
исследований.
Бактериологическое
исследование показано при туберкулёзе,
склероме, грибковых
поражениях, дифтерии
и др.
Материал для патологистолоческого исследования получают
при непрямой ларингоскопии, а также при
ларинго107
трахеобронхоскопии.
Биопсия даёт возможность провести дифференциальную диагностику между специфическими
поражениями гортани, злокачественными и доброкачественными опухолями
- Рентгенологическое
исследование
(рентгенография,
рентгеноскопия)
Для
получения
рентгенологического
изображения деталей гортани применяется:
- боковая рентгенография гортани,
- томография во
фронтальной плоскости,
- компьютерная
томография.
Рентгенологические исследования
имеет особое значение в диагностике
инородных
тел,
травм,
опухолей,
дыхательных путей
108
На
обзорной
боковой рентгенограмме
определяются
контуры
надгортанника,
валлекулы. Ввиду
окостенения хрящей гортани у
мужчин
полость
гортани в данной
проекции не просвечивается.
У
женщин обозримы
гортанные желудочки. На томограммах соответственно
этажам
гортани
вестибулярные
складки, желудочки
гортани,голосовые
складки,
грушевидные
синусы,
подскладковый
отдел. В норме
контуры гортани
симметричны
Сглаженность валлекул,
утолщение
надгортанника.
Асимметрия грушевидных синусов, гортанных желудочков,
утолщение
вестибулярных, голосовых складок,
сужение
подскладкового отдела,
деформация, сужение трахеи,
бугристые
тканевые
образования
и др.
На КТ детально
дифференцируются
плотные и
мягкие ткани, сосуды и
лимфатические
узлы
шеи, деструктивные
изменения
хрящевых
структур.
- Рентгенодиагностика инородных тел
бронхов:
при диагностике малоконтрастных инородных
тел
бронхов
учитывается
вид закупорки бронхов
(частичная,
клапанная
или полная),
а также степень пневматизации
лёгочной
ткани,
положение органов средостения и
диафрагмы.
При частичной закупорке бронха прозрачность
лёгочной ткани
при
вдохе
понижена,
109
при выдохе
– повышена,
рисунок лёгочной ткани
усилен. Органы средостения
на
вдохе смещаются
в
сторону
бронхостеноза
(т.е.
инородного
тела ) – см
ГольцкнехтЯкобсона.
При клапанной закупорке
бронха
органы средостения
смещены в
больную
сторону,
ателектаз
лёгкого на
стороне
инородного
тела
Занятие № 4
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования наружного и среднего уха»
Продолжительность занятия- 4 академических часа.
Обоснование темы
Орган слуха выполняет важнейшую функцию познания окружающего мира. Без слуховой функции невозможно правильное развитие
речи. Заболевания уха часто встречаются в любом возрасте и являются причиной серьезных поражений слуха, приводящих к потере
110
трудоспособности и тяжелым моральным переживаниям. Воспалительные заболевания могут вызывать тяжелые, жизненно опасные
внутричерепные осложнения. Для понимания этиологии и патогенеза заболеваний уха, диагностики и выбора рациональной лечебной
тактики необходимо знать клиническую анатомию и физиологию
слухового анализатора, освоить основные методы исследования.
Цель и задачи занятия
• Проверить и углубить знания студентов по клинической анатомии, топографии и физиологии наружного и среднего уха.
• Научить студентов основным методам исследования наружного и среднего уха.
После изучения темы занятия студенты должны :
Знать
• особенности клинической анатомии, топографии наружного и
среднего уха, их возрастные особенности.
• структурные особенности звукопроводящей системы, механизмы воздушной и костной проводимости.
Уметь
• провести осмотр, пальпацию наружного уха, околоушной области, сосцевидного отростка.
• провести отоскопию, дать оценку отоскопической картины.
• провести туалет слухового прохода.
• проверить состояние слуха с помощью речевого и камертонального исследования, составить слуховой паспорт.
• провести продувание слуховых труб, самопродувание по методу Тойнби, Вальсальвы.
• дать оценку рентгенограмм сосцевидных отростков в типичных
проекциях.
Иметь представление
• об основных физических свойствах звука, распространении звуковых волн в различных средах;
• о физиологическом восприятии (громкости) звука;
• о барофункции среднего уха;
• о способах определения подвижности барабанной перепонки и
слуховых косточек, катетеризации слуховых труб;
• об импедансометрии.
111
Список литературы
Основная
1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М., 2008. - С. 28-46, 320-335.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Г. Детская оториноларингология.- М.: ГЭОТАР – МЕД, 2006. - С. 14-48.
Дополнительная
1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический
атлас.-Минск, 1989. - С. 8-33, 60-64.
2. Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. - Тюмень, 2004. - С. 15-26.
3. Оториноларингология: национальное руководство / под ред.
В.Т. Пальчуна.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008, - С. 55-97.
Информационный блок
При проведении практических занятий важно обратить внимание
студентов на связи анатомических и функциональных особенностей
наружного и среднего уха с их патологией. С клинических позиций
следует рассматривать следующие вопросы.
Наружное ухо
Кожа наружной поверхности ушной раковины плотно сращена с
надхрящницей. Тупая травма способствует образованию гематомы
и нагноения между хрящом и надхрящницей. Инфицирование кожи
и надхрящницы является причиной гнойного хондроперихондрита с
последующей деформацией ушной раковины. Кожа хрящевого отдела наружного слухового прохода содержит волосяные луковицы,
сальные и серные железы, что обеспечивает защиту слухового прохода от попадания посторонних частиц. Однако при внедрении инфекции (расчесы, попадание воды, общие и местные предрасполагающие факторы) создаются условия для воспалительных процессов (фурункул, наружный отит, экзема, отомикоз и т.д.).
Перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода содержит межхрящевые промежутки – санториниевы щели, через которые возможно распространение инфекции на околоушную железу
или в обратном направлении. В месте перехода хрящевого отдела в
костный имеется сужение, в котором может произойти вклинивание
инородного тела.
Топографически наружный слуховой проход граничит спереди с
височно-нижнечелюстным суставом, сверху- со средней черепной
ямкой, сзади- с пещерой сосцевидного отростка и вторым коленом
лицевого нерва, снизу- с околоушной слюнной железой. Указанные
112
топографические взаимоотношения необходимо учитывать при
травмах и воспалительных процессах данной области.
Иннервация наружного уха обеспечивается чувствительными
ветвями шейного сплетения, тройничного нерва, блуждающего нерва. Это обуславливает сильные боли при воспалительных процессах наружного уха. Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок слухового прохода часто наблюдается
кашель, возможны кардиалгические реакции.
Среднее ухо
Среднее ухо состоит из трех отделов: барабанной полости, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка.
Барабанная перепонка является границей между наружным
слуховым проходом и барабанной полостью. Состоит из натянутой
части и ненатянутой (шрапнелева мембрана). Натянутая часть составляет более 90% площади барабанной перепонки и состоит из
трех слоев: наружного (кожного), среднего (фиброзного). Внутреннего (слизистого). Ненатянутая часть соответствует верхнему отделу
барабанной полости и лишена фиброзного слоя. При повреждении
барабанной перепонки ее регенерация возможна за счет кожного и
слизистого слоя.
Осмотр барабанной перепонки дает представление о процессах,
происходящих в барабанной полости. При отоскопии обращается
внимание на цвет и опознавательные признаки барабанной перепонки:
- в норме барабанная перепонка имеет оттенки блестящего сероватого цвета;
- через барабанную перепонку контурируется рукоятка и короткий отросток молоточка;
- световой конус, имеющий треугольную форму, с вершиной в
центре барабанной перепонки и основанием по ее краю. Световой
конус является отражением света от воронкообразной поверхности
барабанной перепонки и отмечается только при нормальной конфигурации ее;
- при описании отоскопической картины барабанная перепонка
условно делится на 4 квадранта: передневерхний, задневерхний,
передненижний и задненижний. Световой конус располагается в
передненижнем квадранте.
Барабанная полость имеет объем около 1 кубического сантиметра, выстлана однослойным плоским и переходно-клеточным
мерцательным эпителием. Различают три этажа барабанной полости: верхний (аттик, эпитимпанум) – находится выше уровня барабанной перепонки, средний (мезотимпанум) – при отоскопии проецируется на натянутую часть барабанной перепонки. Нижний этаж
113
(гипотимпанум) – является небольшим углублением ниже уровня
прикрепления барабанной перепонки, кпереди переходит в слуховую трубу.
Деление барабанной перепонки на три этажа имеет клиническое
значение, т.к. патологические процессы в каждом из этих отделов
имеют существенные различия. Барабанная полость имеет шесть
стенок, определяющих ее топографическое положение и возникновение различных отогенных осложнений.
Верхняя стенка (крыша) барабанной полости является костной
пластинкой, отделяющей ее от средней черепной ямки и височной
доли мозга. Через нее осуществляются сосудистые связи между
слизистой оболочкой барабанной полости и твердой мозговой оболочкой. При воспалении среднего уха возможно проникновение инфекции в полость черепа.
Нижняя стенка (дно) барабанной полости граничит с луковицей
внутренней яремной вены, что представляет опасность при ее ранении. Здесь же возможно проникновение инфекции в венозное
русло, прорастание яремной гломусной опухоли в барабанную полость.
Передняя стенка (сонная) занята барабанным устьем слуховой
трубы, над которым открывается полуканал мышцы, напрягающей
барабанную перепонку. Передняя стенка граничит с каналом внутренней сонной артерии.
Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком, в верхней части имеется вход в пещеру (адитус) сосцевидного
отростка. На задней стенке имеются отверстия для сухожилия стременной мышцы и барабанной струны. В нижнем отделе задней
стенки проходит второе колено (нисходящее) лицевого нерва.
Латеральная стенка (барабанная) образована внутренней поверхностью барабанной перепонки, латеральной стенкой аттика и
гипотимпанума.
Медиальная стенка (лабиринтная) является пограничной между
барабанной полостью и внутренним ухом. На медиальной стенке
имеется выступ (мыс), образованный основным завитком улитки,
кзади и кверху от мыса находится окно преддверия (овальное окно), закрытое основанием стремени. Книзу и кзади от мыса расположена ниша окна улитки (круглого окна), закрытая вторичной барабанной перепонкой (мембраной круглого окна). Над окном преддверия находится костный канал (фаллопиев канал) горизонтального колена лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы полукружного латерального канала.
В барабанной полости размещаются три слуховые косточки и две
внутриушные мышцы. Слуховые косточки – молоточек,
114
наковальня и стремя в анатомическом и функциональном аспекте образуют непрерывную подвижную цепь между барабанной перепонкой и окном преддверия. Они фиксированы к стенкам барабанной полости эластическими волокнами. Рукоятка молоточка
вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки; основание
стремени укреплено в овальном окне кольцевидной связкой. Наковальня, занимающая срединное положение, связана суставной поверхностью с головкой молоточка. а ее длинный отросток имеет сочленение с головкой стремени. К шейке стремени прикрепляется сухожилие стременной мышцы – самой миниатюрной мышцы тела.
Стременная мышца располагается в костном пирамидальном выступе на задней стенке барабанной полости, иннервируется веточкой лицевого нерва. К шейке молоточка прикрепляется сухожилие
мышцы, напрягающей барабанную перепонку, которая начинается от хрящевой части слуховой трубы, иннервируется от нижнечелюстной ветви тройничного нерва (через ушной ганглий). Обе
мышцы регулируют степень подвижности слуховых косточек, обеспечивая функции аккомодации (например во время прислушивания) и защитную (тетаническое сокращение мышц при действии
чрезмерных звуковых раздражений).
С клинической точки зрения важно учитывать проекцию элементов барабанной полости на квадранты барабанной перепонки: задневерхний квадрант соответствует положению рукоятки молоточка,
длинного отростка наковальни, стремени, окна преддверия и барабанной струны. В передневерхнем квадранте проецируется верхний
участок слуховой трубы, канал лицевого нерва. Отсюда следует, что
разрез барабанной перепонки (парацентез) наименее опасен в нижних квадрантах, для лучшего оттока гноя – в задненижнем.
Иннервация барабанной полости осуществляется барабанным сплетением, расположенным главным образом на медиальной стенке барабанной полости. В формировании барабанного
сплетения основное участие принимает барабанный нерв (ветвь
языкоглоточного нерва), а также анастомозы с веточками тройничного, лицевого нервов и симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения.
Топография лицевого нерва
Важное практическое значение имеет топография лицевого нерва при прохождении его через пирамиду височной кости и барабанную полость. Начинаясь от ядер моста лицевой нерв через мостомозжечковый угол вместе с кохлеовестибулярным (VIII п) и промежуточным нервом (XIII п) вступает во внутренний слуховой проход,
где от него отходит большой каменистый нерв, дающий парасимпатические волокна к слезной железе и слизистым железам полости
115
носа (в составе видиева нерва и коленчатого узла лицевого нерва).
Основной ствол лицевого нерва проникает на медиальную стенку
барабанной полости в фаллопиев канал; проходя над овальным окном нерв образует горизонтальное (1-ое) колено. На уровне входа в
пещеру нерв образует вертикальное (2-ое) колено, идет вниз в глубине задней стенки барабанной полости и через шило-сосцевидное
отверстие выходит из черепа, пронизывая околоушную железу и
делится на конечные веточки (гусиная лапка). В барабанной полости
от 2-го колена лицевого нерва отходит стременной нерв и барабанная струна, содержащая вкусовые волокна от передних 2/3 языка и
секреторные волокна для слюнных желез. Тесные анатомические
связи лицевого нерва со структурами среднего и внутреннего уха
определяют возможность распространения патологического процесса на нерв и далее в полость черепа. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном отделах необходимо учитывать при операциях на ухе для исключения операционной травмы нерва.
Слуховая труба соединяет барабанную полость с носоглоткой.
Ее костный отдел открывается на передней стенке барабанной
полости, а более длинный перепончато-хрящевой – на боковой
стенке носоглотки. В области глоточного устья имеется скопление
лимфоидной ткани – трубная миндалина. Слизистая оболочка
слуховой трубы покрыта многорядным мерцательным эпителием,
содержит слизистые железы. Движения ресничек мерцательного
эпителия направлены в сторону глоточного отверстия, обеспечивая
защитную и дренажную функции. Обеспечивая сообщение барабанной полости с внешней средой слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, благодаря чему атмосферное давление
уравновешивается с давлением в барабанной полости. Раскрытие
глоточного устья трубы происходит при сокращении мышц (напрягающей и поднимающей мягкое небо) во время глотания, жевания.
Нарушение барометрической функции слуховой трубы приводит к
патологическим процессам в барабанной полости (баротравма, нарушение звукопроведения, секреторный отит и т.д.).
Сосцевидный отросток – часть височной кости, составляющей задний отдел среднего уха. Под кортикальным слоем отростка содержатся воздухоносные ячейки, сообщающиеся с наиболее
крупной и постоянной полостью – пещерой (антрум), которая открывается в барабанную полость через вход в пещеру(aditus). Слизистая оболочка, выстилающая ячейки, является продолжением
слизистой оболочки барабанной полости. Внутреннее строение отростка зависит от образования воздушных полостей. Различают
следующие типы строения сосцевидного отростка:
116
• пневматический – с большим количеством воздухоносных
ячеек, встречается наиболее часто;
• диплоэтический (губчатый) имеет мелкие немногочисленные
ячейки;
• склеротический (компактный) почти лишен воздушных ячеек;
• смешанный – сочетает ячеистые участки с губчатой, склерозированной костью.
На процесс пневматизации сосцевидного отростка влияют перенесенные заболевания, нарушения развития костной ткани. Склеротический тип строения сосцевидного отростка считается патологическим.
Вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка
(антрит, мастоидит) является типичным осложнением гнойного
среднего отита. При трепанации сосцевидного отростка (мастоидотомия) ориентируются на треугольник Шипо, границами которого
являются: сверху – височная линия (продолжение скуловой дуги),
спереди – задняя стенка наружного слухового прохода, сзади – задний край сосцевидного отростка. Соотвественно этим ориентирам
сосцевидный отросток граничит сверху со средней черепной ямкой,
сзади – с бороздой сигмовидного синуса и задней черепной ямкой,
спереди – с каналом лицевого нерва. На внутренней стенке пещеры
вблизи aditus находится ампула латерального полукружного канала.
Деструктивные процессы сосцевидного отростка могут быть
причиной развития внутричерепных осложнений, лабиринтита, паралича лицевого нерва. Изучение хирургической анатомии имеет
большое значение для предупреждения осложнений при операциях
на ухе.
Кровоснабжение среднего уха происходит из системы наружной и внутренней сонных артерий. Венозный отток направлен в
крыловидное сплетение, сонное сплетение, наружную и внутреннюю
яремные вены.
Особенности строения уха у детей раннего возраста
* Ушная раковина у грудного ребенка мягкая, завиток и мочка
выражены неотчетливо. Ушная раковина окончательно формируется примерно к четырем годам.
* Наружный слуховой проход короткий, щелевидный, заполнен
первородной смазкой. Костная часть развивается к четырем годам
жизни. Вход в слуховой проход закрыт козелком. Для выпрямления
слухового прохода при отоскопии ушную раковину у ребенка следует оттянуть назад и книзу.
* Барабанная перепонка утолщена за счет кожного слоя и слизистой оболочки, лежит под острым углом к оси слухового прохода.
117
* Барабанная полость у новорожденных заполнена миксоидной тканью (желатинозная эмбриональная ткань, пропитанная сосудами), которая при поступлении воздуха подвергается резорбции
к 6-8 неделям жизни. У недоношенных рассасывание миксоидной
ткани задерживается, оставшиеся соединительнотканные тяжи и
инфицирование способствуют частому развитию отитов у детей.
Стремя и овальное окно у новорожденного расположено в
проекции задневерхнего квадранта барабанной перепонки на высоте нижнего края задне-верхнего угла наружного слухового прохода.
С развитием сосцевидного отростка антрум опускается до
уровня треугольника Шипо. Развитие отростка происходит под
влиянием тяги грудино - ключично-сосцевидной мышцы. Интенсивное развитие отростка происходит между 2-7 годами жизни. При
сильно выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами отростка в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости, в пирамиде и ее верхушке. При мастоидите возможно распространение
по этим группам ячеек инфекции с развитием атипичных форм мастоидита (зигоматицит , сквамит, петрозит, верхушечно-шейный мастоидит).
Звукопроводящая функция наружного и среднего уха
В системе слухового анализатора наружное и среднее ухо относится к звукопроводящему аппарату, обеспечивающему доставку
звуковой энергии к слуховым рецепторам внутреннего уха, образующим звуковоспринимающий аппарат.
Различают воздушный и костный пути передачи звуков к внутреннему уху.
Воздушный путь проведения является основным. Ушная раковина и наружный слуховой проход составляют резонансную систему, обеспечивающую избирательное усиление звукового давления
на барабанную перепонку на 10-12 дб. для частот в области 3000 гц.
Роль барабанной перепонки и слуховых косточек состоит в
том, что они обеспечивают трансформацию воздушных колебаний
большой амплитуды и малой силы в колебания ушной лимфы с относительно малой амплитудой, но большей силой звукового давления. Передача звуковых волн из воздушной среды на плотную жидкость – перилимфу – сопровождается возрастанием акустического
сопротивления (импеданса) и потерей звуковой энергии. Структуры
среднего уха компенсируют потерю звуковой энергии при переходе
из воздушной среды в жидкую. Это достигается во-первых тем, что
разница рабочей площади барабанной перепонки (55 мм2) и основания стремени (3,2 мм2) обеспечивает усиление давления на
овальное окно примерно в 17 раз; во-вторых тем, что рычажный
118
механизм слуховых косточек увеличивает силу, передаваемую на
перилимфу еще примерно в 1,5-2 раза.
Таким образом, звукопроводящая функция наружного и среднего уха обеспечивает коэффициент трансформации звука, дающий
прирост интенсивности на 35-40 ДБ. При отсутствии этого трансформирующего эффекта звуковая волна, подойдя к лабиринтной
стенке, почти полностью отражалась бы обратно, и величина давления на лимфу была бы очень незначительна. Так как давление
стремени передается на несжимаемую ушную лимфу, распространение колебаний происходит благодаря смещению жидкости в сторону круглого окна, что возможно благодаря податливости мембраны круглого окна, которая при давлении на овальное окно выпячивается в барабанную полость, а при обратном движении стремени
выгибается в полость улитки. Барабанная перепонка, передавая
звуковые колебания на овальное окно, одновременно защищает
(экранизирует) от удара звуковой волны окно улитки.
Таким образом, действие системы слуховых косточек в нормальных условиях усиливает доставку звуков к овальному окну; при
чрезмерно интенсивных звуках (>80 ДБ) слуховые косточки и мышцы выполняют защитную функцию: благодаря рефлекторному сокращению мышц происходит торможение подвижности барабанной
перепонки и подножной пластинки стремени, что нарушает звукопроведение и уменьшает звуковое давление на перилимфу, предохраняя рецепторы улитки от сильных звуков.
Слуховые мышцы выполняют также функцию аккомодации, т.е.
регулирования передачи звуков разной частоты и интенсивности,
обеспечивая наиболее выгодное натяжение барабанной перепонки
и положение подвижной пластинки стремени.
Важным условием для нормального звукопроведения является
уравновешивание давления по обе стороны барабанной перепонки. При понижении или повышении давления в барабанной полости
или в слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое сопротивление повышается и слух ухудшается. В
норме обычное атмосферное давление в барабанной полости регулируется вентиляционной функцией слуховой трубы.
Костная (костно-тканевая) проводимость
При проведении звуковых колебаний через воздух или при соприкосновении вибраторов (ножки камертона, костного телефона) с покровами головы кости черепа передают звук на рецепторный аппарат улитки. Различают два типа костной проводимости:
119
Инерционный тип
Звуки низких частот вызывают колебания черепа как единого целого, вследствие некоторой инерции слуховых косточек возникает
перемещение стремени относительно капсулы лабиринта, что вызывает смещение жидкости в улитке и возбуждение ее рецепторов.
1. Компрессионный тип
Под влиянием высокочастотных звуков череп колеблется отдельными сегментами с чередованием фаз сжатия и ослабления
давления. При сжатии капсулы лабиринта и повышении внутрилабиринтного давления (компрессии) перилимфа передвигается в
сторону наиболее податливого окна улитки, при ослаблении давления – в обратную сторону.
Таким образом, при воздушной проводимости и при инерционном типе костной проводимости необходимо функционирование
обоих лабиринтных окон. Для компрессионного типа костной проводимости важно различие в подвижности вторичной барабанной
перепонки и основания стремени, или сохранение подвижности одного из окон. Нарушение подвижности обоих окон приводит к ухудшению как костной, так и воздушной проводимости, препятствуя
доставке звуковых волн к рецептору. Практически хорошая костная
проводимость всегда указывает на сохранность спирального органа,
а плохая – не всегда свидетельствует о поражении его.
Материалы к практическому занятию
Задания для самостоятельной подготовки
№ Раздел
Цель
Вопросы для самоподготовки
п/п
темы
1. Назовите анатомические отдеПовто1 Клинирить, изу- лы уха.
ческая
2. Чем образовано наружное ухо?
чить
осоанато3. Какие ткани входят в состав ушбенности
мия
ной раковины?
клиниченаруж4. Назовите элементы ушной раананого уха ской
томии на- ковины.
5. Назовите отделы наружного
ружного уха
слухового прохода.
6. Как называются межхрящевые
промежутки наружного слухового
прохода?
7. Где находится самое узкое место наружного слухового прохода?
120
2
8. Какие железы содержит кожа
наружного слухового прохода?
9. С какими анатомическими образованиями граничат стенки наружного
слухового прохода?
10. Как осуществляется иннервация наружного уха?
11. Перечислите отделы среднего
Изучить
Клиуха.
ническая основные
12. Перечислите отделы барабанклиничеанатоной полости.
ские
осомия
13. Перечислите стенки и границы
среднего бенности
барабанной полости.
среднего
уха
14. Назовите части барабанной
уха
перепонки и ее слои.
15. Перечислите опознавательные
пункты барабанной перепонки.
16. На какие квадранты делится
барабанная перепонка?
17. В каком квадранте барабанной
перепонки определяется световой
конус?
18. Перечислите содержимое барабанной полости.
19. Назовите отделы слуховой
трубы.
20. Каким эпителием выстлана
слизистая оболочка барабанной
полости и слуховой трубы?
21. В каком возрасте формируется
сосцевидный отросток?
22. Назовите типы строения сосцевидного отростка.
23. Как называется самая крупная
и постоянная воздухоносная ячейка сосцевидного отростка?
24. С каким венозным выпускником
черепа граничит сосцевидный отросток?
25. Какие артерии участвуют в
кровоснабжении среднего уха?
26. Куда направлен венозный отток из барабанной полости и
121
3
Физиология
звукопроводящей
системы
Изучить
для освоения методов исследования
слуха
сосцевидного отростка?
27. Какими нервами осуществляется иннервация барабанной полости?
28. Чем обусловлено увеличение
силы звука при передаче звуковых
колебаний с барабанной перепонки на овальное окно?
29. Посредством чего регулируется воздушное давление в барабанной полости?
30. В каком случае звукопроведение страдает больше: при ограничении подвижности стремени или
мембраны круглого окна?
31. Какие структуры наружного и
среднего уха обеспечивают первичную трансформацию звука?
32. Почему в норме воздушная
проводимость превышает костную?
33. Что такое акустическое сопротивление (импеданс)?
34. Какой примерно процент звуковой энергии теряется при переходе звуковой волны на жидкие среды внутреннего уха?
35. Какой механизм компенсирует
потерю звуковой энергии при переходе из воздушной среды в жидкую?
36. Какие элементы барабанной
полости осуществляют аккомодацию и защиту рецепторов внутреннего уха от чрезмерно сильных
звуков?
37. Как изменяются воздушная и
костная проводимость при неподвижности
обеих
лабиринтных
окон?
38. Назовите типы костной проводимости.
122
4
Методы
исследования
слуховой
функции
Освоить
методы исследования
слуховой
функции
для практического
применения
39. Для какого типа костной проводимости достаточно подвижности
хотя бы одного лабиринтного окна?
40. Какой путь проведения звука
является основным?
41. Какой путь звукопроведения
преобладает у новорожденного
ребенка?
42. На каком расстоянии должна
восприниматься шепотная речь в
норме?
43. Какие камертоны чаще всего
используются для исследования
воздушной и костной проводимости?
44. Что обозначают буква и цифра,
характеризующая данный камертон?
45. Как оцениваются результаты
опыта Ринне?
46. В каких случаях опыт Ринне
расценивается как положительный
(R+)?
47. В каких случаях опыт Ринне
расценивается как отрицательный
(R-)?
48. Что определяется опытом Вебера?
49. Что исследуется при опыте
Швабаха?
50. Что такое импедансометрия?
51. Какие виды импедансометрии
используют в клинической практике?
52. Что отражает тимпанограмма?
53. На чем основана акустическая
рефлексометрия?
123
Технологическая карта занятий
Название
Этапы
Врезаняи содержание
Цель
мя
тий
этапа
1-й
Организация за- 5 мин
Обосночас
нятия, определение
вать необтемы и цели заняходимость
тия, ознакомление с
изучения
планом занятия
темы, вызвать
познавательный интеПроверка и коррес
уча15
рекция
исходного
щихся.
уровня знаний: тес- мин
товый
контроль, 5 мин
Выявить
коррекция по эталобазовые
ном.
знания по
теме занятия.
Углубление зна20
ний (самостоятельная работа студен- мин
тов) с использоваИзучить
нием
учебноособеннонаглядного
матести клинириала, комментарии
ческой анапреподавателя
томии
и
физиологии
наружного и
среднего
уха
10
2-й
Освоение метоПрактимин
час
дики наружного осческое осмотра и отоскопии.
воение меДемонстративный
тодов
испоказ инструментов,
следования
методика отоскопии,
уха
методика
туалета
слухового прохода.
Самостоятельная
35
работа
студентов:
124
Средства
обучения
Набор тестовых заданий
исходного
уровня.
Препараты
черепа, распилы височной
кости,
таблицы, видеоматериалы
Методическое пособие:
«Методы исследования
наружного и
среднего
уха», муляжи,
фантомы, ушные воронки,
ушные зонды,
3-й
час
4-й
час
отоскопия на фантомах,
взаимные
осмотры, отоскопия
мин
Продолжение освоения
методов
исследования среднего уха:
демонстрация
инструментов
для
исследования подвижности барабанных перепонок, проходимости слуховых
труб, исследование
слуха шепотной и
разговорной речью.
Ознакомление с камертональным исследованием
Самостоятельная
работа студентов:
исследование
слуха шепотной и
разговорной речью,
исследование слуха
камертонами
друг
на друге, составление слухового паспорта
15
мин
Обсуждение самостоятельной работы
студентов,
коррекция ошибок.
Демонстративный
разбор
типичных
рентгенограмм височной кости, обсуждение.
Заключительный
контроль:
10
мин
30
мин
20
мин
125
ушной пинцет,
вата, дез. раствор, источник
света, лобные
рефлекторы
Набор каПрактическое ос- мертонов.
Таблица
воение методов
ис- для речевого
следования исследования
слуха,
треслуха
щотка Барани.
Пневматическая воронка Зигле.
Баллон
Политцера.
Ушной катетер.
Схемы звукопроводящего и звуковоспринимающего
аппарата.
Схемы слухового
паспорта
Контроль
теоретического
и
практического
усвоения темы
Тестовые
задания
заключительного контроля.
Учебный
набор рентгенограмм
височной кости
тестирование,
собеседование.
Подведение итогов занятия (бальнорейтинговая оценка).
Задание на следующее занятие.
15
мин
Эталоны ответов к заданиям для самостоятельной подготовки
№
вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ответы
Наружное, среднее и внутреннее
Ушной раковиной и наружным слуховым проходом
Гиалиновый хрящ, надхрящница, кожа, подкожная жировая
Клетчатка
Завиток, противозавиток, козелок, противокозелок, мочка
Перепончато-хрящевой и костный
Санториниевы щели
В месте перехода хрящевого слухового прохода в костный
(перешеек)
Сальные и серные
Передняя с височно-нижнечелюстным суставом;
верхняя – со средней черепной ямкой;
задняя – с сосцевидным отростком и каналом лицевого нерва;
нижняя - с околоушной слюнной железой
3-ей ветвью тройничного нерва, ушной ветвью блуждающего
нерва, чувствительной ветвью шейного сплетения,
двигательными волокнами лицевого нерва
Барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного
отростка
Средний – мезотимпанум;
верхний – эпитимпанум;
нижний – гипотимпанум
Латеральная (барабанная перепонка, костная часть слухового
прохода, латеральная стенка аттика);
медиальная (лабиринтная) представлена выступом
латерального полукружного канала и основного завитка улитки
(мысом), на медиальной стенке расположены овальное и
круглое окна (окна преддверия и улитки), над овальным окном
проходит канал лицевого нерва;
верхняя (крыша барабанной полости), граничит со средней
126
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
черепной ямкой;
нижняя (яремная) граничит с луковицей яремной вены;
задняя (сосцевидная) через вход в пещеру сообщается с
сосцевидным отростком;
передняя-трубная (сонная) содержит барабанное отверстие
слуховой трубы, граничит с каналом внутренней сонной
артерии
Натянутая часть состоит из 3-х слоев: наружного –
эпидермального; внутреннего-слизистого; среднего –
фиброзного. Ненатянутая часть состоит из 2-х слоев –
эпидермального и слизистого
Рукоятка молоточка, короткий отросток, передняя и задняя
складки молоточка, пупок, световой конус
Передне-верхний, задне-верхний. передне-нижний,
задне-нижний
В передне-нижнем квадранте барабанной перепонки
Молоточек, наковальня, стремечко, эластические связки,
мышца, напрягающая барабанную перепонку, мышца
стремени, барабанная струна (секреторно - вкусовые волокна
от лицевого нерва)
Костный и перепончато-хрящевой
Барабанная полость содержит однослойный плоский и
переходный мерцательный эпителий. В слуховой трубе –
цилиндрический мерцательный эпителий, слизистые железы
В возрасте от 2 до 7 лет
Пневматический, диплоэтический, склеротический, смешанный
Пещера (антрум)
С сигмовидным синусом
Ветви наружной и внутренней сонной артерии
Барабаное сплетение состоит из ветвей языкоглоточного,
тройничного, лицевого
нервов, сонного симпатического сплетения
В наружную и внутреннюю яремные вены, крыловидное
сплетение, внутреннее сонное сплетение, вены мозговых
оболочек
- Разница поверхностей барабанной перепонки и подножной
пластинкой стремени обеспечивает усиление звукового
давления на овальное окно = в 15 раз;
- Рычажный механизм слуховых косточек усиливает звуковое
давление на овальное окно примерно в 1,5-2 раза
Посредством нормальной вентиляционной функции слуховой
трубы
При ограничении подвижности мембраны круглого окна, т.к.
перемещение перилимфы становится невозможным как при
воздушной, так и при костной проводимости
- Ушная раковина и наружный слуховой проход образуют
резонансную систему, обеспечивающую усиление звукового
давления на барабанную перепонку (прирост громкости на
127
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
12 Дб)
- Барабанная перепонка и слуховые косточки обеспечивают
усиление звукового давления на овальное окно примерно
в 25 раз (прирост громкости на 25-30 ДБ).
В воздушном проведении участвует трансформационный
механизм наружного и среднего уха, усиливающий звуковое
давление на овальное окно
Акустическое сопротивление – импеданс возникает при
Распространении звуковых волн на более плотную или
неподатливую среду (из барабанной полости во внутреннее
ухо)
Примерно 99,9 %
- Трансформационный механизм среднего уха;
- Податливость лабиринтных окон
Рефлекторные сокращения мышцы напрягающей барабанную
перепонку имышцы стремени регулируют передачу звуков
различных частот и интенсивности.
Воздушная и костная проводимость резко нарушены, т.к.
сдвиги несжимаемой жидкости лабиринта становятся
невозможными
- Инерционный;
- Компрессионый
Для компрессионного
Воздушный
Костно-тканевой, при постепенной пневматизации среднего
уха меняется на воздушный
Не менее 6 м
- Камертон С128 используется для исследования воздушной и
костной проводимости
- Камертон С2048 используется для исследования воздушной
проводимости.
- Цифра обозначает частоту колебаний в секунду;
- Буква «С» используется для обозначения ноты do, на которую
настроены камертоны для исследования слуха.
Сравнением показателей костной и воздушной проводимости.
В случаях, когда воздушная проводимость превышает костную, т.е.
в норме или при поражении звуковоспринимающего аппарата.
При нарушениях воздушной проводимости, т.е. заболеваниях
звукопроводящего характера.
Латерализация звука при костном проведении в больное или
здоровое ухо.
Костная проводимость.
Метод объективного исследования слуха, основанный на
измерении акустического сопротивления (импеданса)
звукопроводящего аппарата
- Тимпанометрия;
- Акустическая рефлексометрия
Зависимость сопротивления звуковой волне со стороны
128
звукопроводящей системы от изменения давления воздуха в
наружном слуховом проходе
На
регистрации рефлекторных сокращений мышцы стремени,
53
что вызывает движения барабанной перепонки и изменение
давления в наружном слуховом проходе, регистрируемое
прибором
Примеры тестовых заданий предварительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Нижняя стенка барабанной полости граничит с :
а) каналом внутренней сонной артерии
б) сигмовидным синусом
в) луковицей яремной вены
г) каналом лицевого нерва
д) барабанным отверстием слуховой трубы.
2. К среднему уху относится:
а) сосцевидный отросток
б) улитка
в) преддверие
г) костный отдел слухового прохода
д) хрящевой отдел слухового прохода.
3. Проходимость слуховой трубы определяется по методу:
а) Вебера
б) Ринне
в) Швабаха
г) Желле
д) Политцера.
4. У новорожденных барабанная полость заполнена:
а) слизью
б) миксоидной тканью
в) первородной смазкой
г) воздухом
д) околоплодной жидкостью.
5. Анатомическим ориентиром для трепанации сосцевидного
отростка служит:
а) треугольник Шипо
б) треугольник Пирогова
в) верхушка отростка
г) борозда сигмовидного синуса
д) треугольник Траутмана.
6. Мышца стремени иннервируется ветвью:
а) тройничного нерва
129
б) лицевого нерва
в) языкоглоточного нерва
г) блуждающего нерва
д) слухового нерва.
7. Ниша круглого окна находится:
а) на латеральной стенке барабанной полости
б) на передней стенке барабанной полости
в) на медиальной стенке
г) в надбарабанном пространстве
д) на задней стенке барабанной полости.
8. Самая маленькая косточка человека:
а) наковальня
б) слезная
в) молоточек
г) стремечко
д) носовая.
9. Способность определять направление источника звука
называется:
а) бинауральный слух
б) аккомодация
в) ототопика
г) эхолокация
д) дифференциальный порог.
10. На медиальной стенке барабанной полости имеется:
а) барабанное устье слуховой трубы
б) выступ основного завитка улитки
в) костный канал внутренней сонной артерии
г) луковица яремной вены
д) сообщение с пещерой.
11. Из элементов сосцевидного отростка у детей до 2-х лет
имеются:
а) верхушка
б) пещера
в) сформированная ячеистая структура
г) полное отсутствие воздухоносных клеток
д) субкортикальные ячейки.
12. Аттик представляет из себя:
а) верхний отдел барабанной полости
б) сообщение с пещерой сосцевидного отростка
в) нижний отдел барабанной полости
г) выступ основного завитка улитки
д) средний отдел барабанной полости.
130
13. Сосцевидный отросток сзади граничит с:
а) каналом лицевого нерва
б) луковицей яремной вены
в) продольным синусом
г) сигмовидным синусом.
14. При отоскопии у взрослого человека для выпрямления
слухового прохода ушную раковину оттягивают:
а) кверху
б) книзу
в) кпереди и книзу
г) кзади и кверху
д) латерально.
15. У детей нормотрофиков преобладающий тип строения
сосцевидного отростка:
а) диплоэтический
б) смешанный
в) пневматический
г) склеротический
д) все типы встречаются с одинаковой частотой.
16. Световой конус при отоскопии в норме находится в:
а) задне-верхнем квадранте барабанной перепонки
б) передне-нижнем квадранте барабанной перепонки
в) задне-нижнем квадранте барабанной перепонки
г) передне-верхнем квадранте барабанной перепонки
д) в центре барабанной перепонки.
17. Санториниевы щели представляют из себя:
а) периантральные клетки
б) несросшиеся швы между чешуей и каменистой частью
пирамиды
в) межхрящевые промежутки наружного слухового прохода
г) место соединения хрящевого и костного слухового прохода
д) дегисценции крыши барабанной полости.
18. Средний слой натянутой части барабанной перепонки
представлен:
а) слизистой оболочкой
б) капиллярной сетью
в) барабанным нервным сплетением
г) эндотелием
д) фиброзными волокнами.
Тесты открытого типа
19. Надбарабанное пространство (эпитимпанум) имеет собственное название _____________.
131
20. У новорожденных барабанная полость заполнена
_________________.
21.
Средний
отдел
барабанной
полости
называется
___________________.
22. Постоянная и наиболее крупная воздухоносная ячейка сосцевидного отростка называется ________________.
23. Костный канал лицевого нерва в среднем ухе носит название
________________.
24. Самая маленькая мышца человека называется ___________.
25. Нижняя стенка барабанной полости граничит _____________.
26. Передняя стенка барабанной полости граничит с каналом
______________.
27. Место перехода хрящевой части слухового прохода в костный отдел называется _______________.
28. В ненатянутой части барабанной перепонки отсутствует
______ слой.
29. Круглое окно закрыто _____________.
Тесты на соответствие
30. Установите соответствие границ барабанной полости:
1. латеральная стенка
а) овальное и круглое окна
2. медиальная стенка
б) пещера сосцевидного отростка
3. верхняя стенка
в) средняя черепная ямка
4. нижняя стенка
г) барабанная перепонка
5. задняя стенка
д) луковица яремной вены
6. передняя стенка
е) канал внутренней сонной
артерии
устье слуховой трубы
31. Установите соответствие характеристике звуковых частот:
1. низкие тоны
а) 60 – 500 гц
2. средние тоны
б) 3000 – 8000 гц
3. высокие тоны
в) 20 000 – 40 000 гц
4. ультразвуки
г) 500 – 3000 гц
5. инфразвуки
д) 10 – 20 гц
Тесты на последовательность действий
32. Установите правильную последовательность действий:
а) камертональное исследование
б) отоскопия
в) наружный осмотр
132
г) пальпация козелка, перкуссия сосцевидного отростка
д) исследование слуха шепотной и разговорной речью
е) аудиометрия.
Примеры тестовых заданий заключительного контроля
1. Оптимальные условия для звукопроведения создаются:
а) при повышении воздушного давления в слуховом проходе
б) при понижении давления в барабанной полости
в) при одинаковом давлении в наружном слуховом проходе и в
барабанной полости
г) при понижении давления в слуховой трубе
д) функция звукопроводящей системы не зависит от атмосферного давления.
2. Барабанная перепонка и слуховые косточки усиливают звуковое давление на овальное окно примерно:
а) в 2 – 3 раза
б) в 5 – 10 раз
в) в 10 – 15 раз
г) в 15 – 20 раз
д) в 20 - 25 раз.
3. Патологическим считается тип строения сосцевиднго отростка:
а) пневматический
б) диплоэтический
в) склеротический
г) смешанный.
4. Начало и завершение развития сосцевидного отростка происходит в возрастном промежутке:
а) от 2-х до 7 лет
б) от 1 до 3-х лет
в) от 7 до 12 лет
г) от 12 до 15 лет.
5. При костном проведении звуков низких частот в основном
действует:
а) компрессионный механизм костной проводимости
б) инерционный механизм костной проводимости
в) оба механизма в равной степени
г) резонансные колебания капсулы лабиринта
д) экранирующий эффект барабанной перепонки на нишу круглого окна
6. Мышца стремени и мышца, напрягающая барабанную перепонку:
133
а) усиливают амплитуду колебаний
б) участвуют в компрессионом механизме костной проводимости
в) обеспечивают защиту (аккомодацию) рецепторов внутреннего
уха от чрезмерно сильных звуков
г) регулируют давление воздуха в барабанной полости.
7. У новорожденных воздушная проводимость:
а) резко снижена
б) нормальная
в) усилена
г) равна костной
д) не поддается определению.
8. Для продувания слуховых труб в поликлинике чаще всего
используется:
а) метод Политцера
б) катетеризация труб
в) способ Тойнби
г) способ Вальсальвы
д) проба Ринне.
9. Кашлевой рефлекс при раздражении задней и нижней стенок
слухового прохода объясняется рефлексом:
а) барабанного нерва (от IX пары ч.м.н.)
б) ушно-височного нерва (от V пары ч.м.н.)
в) ушной ветви блуждающего нерва (от X пары ч.м.н.)
г) барабанной струны лицевого нерва (от VII пары ч.м.н.)
д) большого ушного нерва из шейного каротидного узла.
10. Для нормального звукопроведения звуковое давление:
а) на овальное окно должно быть меньше, чем на круглое
б) на овальное окно должно быть больше, чем на круглое
в) на оба окна давление должно быть одинаковым.
11. Для измерения акустического сопротивления звукопроводящего
аппарата используется метод:
а) импедансометрии (тимпанометрии)
б) пороговой аудиометрии
в) тональной надпороговой аудиометрии
г) исследования слуховой чувствительности.
12. Камертональный опыт сравнения костной и воздушной
проводимости носит название: опыт _________________.
13. Камертональный опыт латерализации звука при костном
проведении называется: опыт __________________.
14. Опыт определения костной проводимости при камертональном
исследовании называется: ___________________.
15. Способность определять направление источника звука
называется: ______________.
134
16. В звукопроведении основное значение имеет _______ проводимость.
17. При проведении высокочастотных звуков основное значение
имеет __________ тип костной проводимости.
18. При передаче низкочастотных звуков действует __________
тип костной проводимости.
Тесты на соответствие
19. Установите соответствие:
1. Иннервация наружного уха.
2. Иннервация среднего уха.
а) ушная ветвь блуждающего нерва
б) барабанный нерв языкоглоточного нерва
в) ушно-височный нерв
г) веточки лицевого нерва
д) большой ушной нерв из симпатического шейного сплетения
(каротидного) узла.
20. Установите соответствие:
1. Поражение звукопроводящего аппарата.
2. Поражение звуковоспринимающего аппарата.
а) повышение порогов восприятия высоких звуков
б) повышение порогов восприятия низких звуков
в) латерализация опыта Вебера в хуже слышащее ухо
г) отрицательный опыт Ринне
д) укорочение костной проводимости (опыт Швабаха).
Тесты на правильную последовательность действия
21. Установите правильную последовательность действия при
обследовании больного:
а) импедансометрия
б) рентгенография сосцевидных отростков
в) аудиометрия
г) исследование слуха камертонами
д) исследование слуха шепотной и разговорной речью
е) пробы на проходимость слуховых труб
ж) пробы на подвижность слуховых косточек.
135
Эталоны ответов на тестовые задания
предварительного контроля
1-В; 2-А; 3-Д; 4-Б; 5-А; 6-Б; 7-В; 8-Г; 9-В; 10-Б; 11-Б; 12-А;
13-Г; 14-Г; 15-В; 16-Б; 17-В; 18-Д;
19- аттик; 20- миксоидной тканью; 21- мезотимпанум; 22- пещера;
23- фаллопиев канал; 24- стремечко; 25- луковица яремной вены;
26 – внутренней сонной артерии; 27- перешеек; 28- фиброзный;
29- вторичной барабанной перепонкой;
30-1-Г; 2-А; 3-В; 4-Д; 5-Б; 6-Е;
31- 1-А; 2-Г; 3-Б; 4-В; 5-Д;
32-1-В; 2-Г; 3-Б; 4-Д; 5-А; 6-Е.
Эталоны ответов на тестовые задания
заключительного контроля
1-В; 2-Д; 3-В; 4-А; 5-Б; 6-В; 7-А; 8-А; 9-В; 10-Б; 11-А;
12-Ринне;13-Вебера; 14-Швабаха; 15-ототопика; 16-воздушная;
17-компрессионный; 18-инерционный; 19 - 1- А; В; Д; 2 -Б; Г;
20 -1-Б; В; Г; 2-А; Г; Д;-Д; Г; Е; Ж; В; А; Б.
Примеры заданий для УИРС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Воздухоносная система среднего уха, ее роль в звукопроведении.
Топография барабанной полости.
Анатомические ориентиры при трепанации сосцевидного отростка.
Топография лицевого нерва, ее значение в хирургии среднего уха.
Особенности строения среднего уха у детей.
Воздушная и костная проводимость, значение для исследования
слуха.
7. Трансформация звуковых колебаний в наружном и среднем ухе.
8. Физические характеристики звука и его физиологическое
восприятие.
Практический выход
Изучение клинической анатомии и физиологии наружного и
среднего уха, практическое освоение методик отоскопии и исследования слуха необходимы для дальнейшего прохождения клинической оториноларингологии и практической деятельности.
136
Практикум к занятию № 4
Методы исследования наружного и среднего уха
Таблица 1.4.
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Уровень усвоения
Перечень обязательных
практических навыков
Иметь
и манипуляций к занятию Уметь Знапредставлеть
№4
ние
¾ Сбор анамнеза
+
¾ Наружный осмотр
+
¾ Пальпация
+
¾ Отоскопия
+
¾ Исследование подвижно+
сти барабанной перепонки и
слуховых косточек
¾ Исследование вентиляци+
онной функции слуховых труб
¾ Исследование слуха ше+
потной и разговорной речью
¾ Исследование слуха ка+
мертонами
¾ Составление
слухового
+
паспорта
¾ Туалет слухового прохода
+
¾ Введение в слуховой про+
ход лекарственных веществ
¾ Оценка
рентгенограмм
+
+
сосцевидных отростков
¾ Оценка тимпанометрии
137
+
+
Схема ориентировочной основы действий (ОДД)
для формирования практических навыков по методам
исследования наружного и среднего уха, отоскопии
Этап
Оценка результата
Алгоритм
исследовадействия
норма
патология
ния
Жалоб нет
- Нарушение
1. Сбор анам- Выявить жаобщего состоянеза
лобы,
характерния.
ные
для
- Повышение
заболеваний уха.
температуры,
- Дать оценку
озноб.
общего состояния
Перенеобследуемого
сенные
заболевания в том
числе ЛОР - органов.
- Головная
боль, боль в
ухе, характер
боли, локализация,
иррадиация.
- Выделения
из
слухового
прохода, их характер
(слизистогнойные,
геморрагические).
- Зуд в области
ушной
раковины, слухового прохода.
- Снижение
слуха, шум в
ушах, головокружение, тошнота.
- Нарушение
равновесия
138
- Проинформи2. Подготовка
ровать пациента о
к процедуре
проведение предстоящей процедуре и получить согласие на её проведение.
Обеспечить
инфекционную
безопасность: вымыть руки, надеть
маску.
- Приготовить
стерильный инструментарий: ушные воронки, ушной зонд, пинцет,
вату,
растворы
антисептиков, ушные капли.
- Проверить освещение.
- Надеть лобный рефлектор
- Пациент са3. Выполдится правым бонение
процедуры ком к рабочему
столику, источник
света находится
на расстоянии 10
см от его правой
ушной раковины.
- Осмотр начиНаружнается со здороный осмотр
вого уха, для чего
больной поворачивает и немного
наклоняет голову
к противоположному плечу.
- Перед отоскопией провести риноскопию и
139
- Ушная раковина
правильной формы, кожа нормальной окраски,
заушная
складка хорошо выражена.
- Врожденная или приобретенная
деформация ушной раковины,
врожденные
свищи
околоушной области.
Воспалительная
- Пальпация
фарингоскопию.
- При отоскопии
отверстие зеркала
должно находиться напротив зрачка левого глаза,
расстояние
до
объекта -25-30 см.
Обратить
внимание
на
форму ушной раковины, состояние
кожи ушной раковины,
заушной,
околоушной
области, входа в наружный слуховой
проход.
Провести
пальпацию ушной
раковины, козелка, входа в наружный слуховой проход, околоушной,
заушной области,
регионарных
лимфатических
узлов.
Пальпация
сосцевидного отростка проводится
в проекции пещеры, сигмовидного
синуса и верхушки.
инфильтрация,
гиперемия,
отек, мацерация, сыпь, гематома, сглаженность
заушной складки,
келоидные
рубцы
В
точках
пальпации болезненных
ощущений нет.
- Регионарные лимфатические узлы не
увеличены (у
детей соответсвуют возрастной норме).
- Отоскопия
- Перед введением ушной воронки осматривают вход в наружный слуховой проход, определяют
его ширину и
140
-Вход в слуховой
проход
сужен, воспалительная инфильтрация
- Наружный стенок
подбирают воронку соответствующего диаметра;
Выпрямить
слуховой проход,
для чего у взрослого
оттягивают
ушную раковину
кзади и кверху, а у
детей назад и
книзу;
- Под контролем света легкими
вращательными
движениями вводят ушную воронку в хрящевой отдел
наружного
слухового прохода
на глубину 1-1,5
см. Воронку следует держать за
рифленый
край
между большим и
указательным
пальцами.
При
осмотре правого
уха ушную воронку держат правой
рукой, а ушную
раковину удерживают и смещают
левой рукой. При
осмотре
левого
уха ушную воронку держат левой
рукой, а ушную
раковину удерживают и смещают
правой рукой.
Проводится
детальный осмотр
барабанной
141
слуховой проход свободен,
содержит небольшое количество ушной
серы,
стенки
гладкие, беловатого цвета.
- При введении воронки,
очистке слухового прохода
часто
возникает
рефлекторный
кашель от раздражения веточек
блуждающего нерва
в коже слухового прохода.
- У новорожденных хрящевой
отдел
слухового прохода
имеет
щелевидную
форму, содержит
остатки
первородной
смазки,
слущенный эпителий,
костный
отдел слухового прохода не
развит.
слухового прохода,
гиперемия, мацерация
кожи, патологический секрет
(слизь,
гной,
кровь, эпидермальные массы,
серная
пробка).
- В костном
отделе слухового
прохода
сужение, воспалительная
инфильтрация,
патологическое
содержимое
(тканевой детрит, гной, грануляционная
ткань).
Осмотр,
туалет вызывает болевые реакции.
- Врожденные или приобретенные атрезии, экзостозы.
перепонки: обратить внимание на
ее цвет, опознавательные
знаки
(световой конус,
контуры рукоятки
и короткого отростка
молоточка,
переднюю и заднюю складки.
Определить
условное деление
барабанной перепонки на 4 квадранта по линии
соответствующей
рукоятке молоточка и перпендикулярной к ней линии, проходящей
через центр (пупок) барабанной
перепонки.
Эти
линии разделяют
барабанную перепонку на переднее
- верхний, заднее
- верхний, переднее- нижний и
заднеенижний
квадранты.
Передняя и задняя
складки образованы выпячиванием
короткого отростка
молоточка. Выше
этих складок на
барабанной перепонке ненатянутая
часть (шрапнеллева мембрана),
ниже – натянутая
часть
142
- Натянутая
часть
барабанной перепонки
имеет
сероватобеловатый оттенок
(жемчужного, перламутрового
цвета),
расслабленная
часть – матового цвета.
- Опознавательные знаки
хорошо выражены,
световой конус находится в переднее- нижнем квадранте,
вершина
его
направлена к
центру, а основание – к
переднее
нижнему краю
барабанной
перепонки;
- У грудных
детей
барабанная
Барабанная перепонка
отражает
состояние среднего уха.
- Патологические признаки: исчезновение светового
конуса;
радиальная, циркулярная
или
диффузная гиперемия; утолщение
барабанной
перепонки,
сглаженность контуров; выпячивание,
сглаженность барабанной
перепонки; наличие
перфорации
барабанной
перепонки
(свежей,
старой,
краевой,
некраевой);
субтотальный,
тотальный дефект барабанной перепонки
и слуховых косточек; патологическое
содержимое в барабанной
полости
(гной,
пульсация гноя,
примесь крови,
- Подвижность
4.
Функбарабанной перециональные
исследования понки
определяется
пневматической
воронкой (Зигле).
- Определе- Расширенное отние подвиж- верстие воронки
ности
бара- закрыто увеличибанной пере- тельным стеклом,
канал воронки сопонки
единен с резиновым
баллоном.
При плотно закрытом воронкой слуховом
проходе
баллоном производят сгущение и
разряжение воздуха, при этом через линзу воронки
наблюдают движения барабанной
перепонки.
- Исследование вентиля- Исследование
ционной
проходимости
функции слу- слуховых
труб
ховых труб
проводится методом продувания и
143
перепонка
расположена
более наклонно,
выглядит
утолщенной,
опознавательные
контуры
выражены
слабо, световой конус появляется
на
второй неделе
жизни
- При сгущении и разрежении
воздуха в наружном слуховом
проходе
видны колебательные смещения
барабанной перепонки
тканевого детрита, грануляции); наличие
трепанационной полости
- При рубцовых изменениях барабанной
перепонки, анкилозе слуховых
косточек
подвижность
нарушена или
отсутствует
прослушивания
звуков, возникающих при прохождении через нее
воздуха.
- Необходимые
инструменты: резиновый
баллон
(Политцера), эластическая трубка с
ушными вкладышами, ушные катетеры.
* Проба с пустым
глотком:
больной производит глотательное
движение.
Один
конец трубки находится в слуховом
проходе
больного,
через
другой конец врач
выслушивает шум
прохождения воздуха через слуховую трубу.
* Проба Тойнби:
Глотание
совершается при закрытых
носовых
отверстиях и закрытом рте;
* Проба Вальсальвы:
обследуемый
делает
глубокий вдох, закрывает рот и зажимает пальцами
носовые
отверстия после чего
делает
попытку
144
- Прохождение воздуха не
определяется.
Больной может
ощущать толчок воздуха в
ушах.
Степени
проходимости
слуховых труб.
Через
трубку выслушивается
характерный
толчок воздуха
и легкое потрескивание. Больной ощущает
толчок
воздуха
в
- Прохождеушах.
Врач
слышит харак- ние воздуха не
терный
звук определяется,
нарушение
воздуха.
проходимости
Пациент слуховых труб
ощущает тол- II степени.
- Слуховые
чок
воздуха,
давление
в трубы не проушах,
потре- дуваются, москивание. Врач гут быть болезчерез
трубку ненные
ощувыслушивает
щения, выслузвук проходя- шиваются
щего воздуха.
влажные хрипы, треск, свистящие звуки,
нарушение
проходимости
слуховых труб
III степени.
энергичного выдоха
(надувание),
перед продуванием освободить носовые ходы от
слизи.
- Испытуемый ощущает
толчки воздуха
в ушах, врач
через
трубку
выслушивает
* Способ По- шум
продулитцера:
пооче- ваемого воздуредно продувают ха.
слуховые
трубы
через нос, плотно
закрывая вход в
нос с одной стороны оливой баллона, а с другой –
прижатием крыла
носа к носовой
перегородке,
больному предлагается громко, с
ударением на последнем
слоге
произносить слова
(пароход, кукушка,
раз, два, три). При
произношении
гласных
звуков
мягкое небо закрывает носоглотку. В этот момент
врач производит
энергичное
сжимание баллона и
выслушивает звуки продуваемого
воздуха.
Пациент
Продувание
слуховых труб по ощущает проПолитцеру не ре- хождение возкомендуется при духа, врач выОРВИ, обильных слушивает
выделениях
из шум
145
- Ощущения
попадания воздуха в уши нет.
При проходимых трубах выслушиваются
посторонние
звуки:
треск,
пузырчатые
хрипы.
- Нарушение
проходимости
слуховых труб
IV степени.
- Выслушиваются патологические шумы:
треск,
писк,
влажные хрипы. При непроходимости трубы звуки продувания не определяются.
Нарушение
проходимости
слуховой трубы
V степени.
носа.
- Исследование дренажной функции
слуховой трубы
продуваемого
воздуха.
* Прямое продувание (катетеризация) слуховых
труб:
Перед катетеризацией проводят анемизацию и
эпимукозную анестезию
носовых
ходов. Ушной катетер соответствующего размера
проводят по нижнему
носовому
ходу до носоглотки, клюв катетера
вводят в глоточное устье слуховой трубы, которое находится на
латеральной стенке носоглотки на
уровне
заднего
конца нижней носовой раковины. В
расширенное отверстие катетера
вставляют баллон
и легкими сжатиями
производят
продувание.
* В качестве
дополнительный
методов исследования применяют
сальпингоскопию,
о состоянии слуховых труб судят
также по данным
тимпанометрии.
146
-
В
- Задержка
поступления
жидкости в нонорме соглотку до 25
- Имеет значение в клинике при
решении вопроса
о хирургическом
закрытии дефекта
барабанной перепонки
(тимпанопластики).
Дренажная функция
слуховых труб определяется
по
времени прохождения красящего
вещества (метиленовый синий) в
носоглотку
или
появлении вкусовых
ощущений
(сладкий раствор)
после
введения
жидкости в барабанную полость
5. Завер- Убрать с рашение проце- бочего
столика
дуры
инструменты в лоток для стерилизации.
- Вымыть руки.
- Спросить пациента о самочувствии.
- Сделать запись о результате
осмотра
используемое
вещество проходит в носоглотку через 810 мин.
мин. Расценивается
как
удовлетворительная функция
слуховой
трубы, задержка более 25
мин. – как не
удовлетворительная
Исследование слуха шепотной (Ш.Р.)
и разговорной (Р.Р.) речью
• помещение для исследования слуха должно быть не менее 6
метров в длину;
• при исследовании слуха должна быть обеспечена тишина;
147
• для речевого исследования слуха рекомендуется пользоваться специальными таблицами с подбором слов, содержащих низкие и
высокие частоты.
Таблицы слов для исследования слуха (по В.И. Воячеку)
У взрослых
У детей
Низкие
Высокие
Низкие
Высокие
тоны
тоны
тоны
тоны
Чай
Саша
Окно
Мама
Сажа
Школа
Лампа
Дом
Дача
Шарик
Ворон
Дым
Саша
Собачка
Двадцать два
Кукла
Чайка
Часы
Урок
Вова
Сорок четыре
Кошка
Двор
Белка
Шестьдесят семь Бабушка
Мышка
Мороз
Чижик
Зайчик
Роман
Номер
Схема ООД по речевому исследованию слуха
Оценка результата
Алгоритм
Этап
действия
Норма
Патология
объяснить
Исслепациенту методидование
слуха шё- ку предстоящей
процедуры и попотной
лучить согласие
речью
- больные с
на её проведе(ш.р.).
нормой
ние;
принято считать патологией зву- обследуемо- восприятие ше- копроводящего
(конго просят отойти потной речи не аппарата
на расстояние 6 менее 6 метров дуктивная тугоухость)
хуже
метров и встать на оба уха.
боком;
Пример запи- слышат низкие
(басовые) звуки;
- исследуемое си:
ухо направлено в
АД- ш.р. 6 м.
- при нарушесторону
врача,
АS- ш.р. 6 м. нии
звуковоспротивоположное
приятия (нейроухо
закрывает
- слова с вы- сенсорная тугопомощник, при- сокими тонами ухость) в больжимая козелок к могут
воспри- шей
степени
отверстию
ниматься
на ухудшается слух
148
слухового прохода и делая легкие
массирующие
движения для заглушения
уха;
также
можно
пользоваться увлажненным ватным
тампоном.
Для полной изоляции уха используется трещотка Барани;
- пациент не
должен смотреть
на врача, что исключает
считывание с губ;
попросить
пациента
быть
внимательным и
громко повторять
услышанные
слова;
- врач шепотом, после выдоха,
произносит
двухзначные
числа и слова (с
таблиц), чередуя
низкие и высокие
звуки,
следует
избегать повторения одних и тех
же слов;
- если пациент
не слышит шёпот
с расстояния 6
метров, последовательно повторяют исследование,
сокращая
расстояние по 1
расстоянии до на высокие час20 метров;
тоты
(дискантрезультат ные)
считается
положительным,
если пациент с
данного
расстояния повторяет не менее
70 % произносимых слов
149
метру до отчетливой слышимости;
фиксируют
остроту слуха с
точностью до 0,5
м.;
исследование повторяют на
противоположном
ухе, при снижении слуха исследование начинают с лучше слышащего уха;
исследоваИссление слуха разгодование
ворной
речью
слуха
разговор- проводится если
ной
ре- восприятие шечью (р.р.) потной речи нарушено;
исследование проводится
по такой же методике.
Слова
произносятся отчетливо,
обычным разговорным
голосом;
смысловой
состав
используемой речи должен быть знаком
пациенту
- расстояние
20 метров считается нормой
для восприятия
разговорной речи;
- в зависимости от акустического
состава
слов и отсутствии
шумовых
помех разговорная речь воспринимается на
значительно
большем
расстоянии (60-100
м.)
150
- для кондуктивной тугоухости характерна
почти
одинаковая потеря слуха как
для
шепотной
речи, так и для
разговорной
равномерно на
все частоты;
- при нейросенсорной тугоухости
прежде
всего страдает
восприятие шепотной
речи,
преимущественно на высокие
тоны, в то время
как восприятие
разговорной речи сохранено;
Снижение
слуха I степени:
ш.р. 3 -4 м.; р.р.
– 6 м.;
II ст. ш.р. 2-3
м., р.р. 4-5 м.; III
ст. ш.р. 0,5-1 м,
р.р. 1-2 м.; IV ст.
ш.р.- 0 м., р.р.0,5-1 м.;
- полная глухота:
громкая
разговорная
речь (крик) не
воспринимается
За- сообщить павершение циенту о заверпроцеду- шении процедуры
ры
и ее результате;
- сделать запись для составления слухового
паспорта
Схема ООД по камертональному исследованию слуха
Оценка результата
Этап
Алгоритм действия
Норма
Патология
- В норме
Иссле- необходимые индование
струменты:
басовый воздушная провоздушной камертон с частотной водимость (в):
С128 – 45 сек.,
проводихарактеристикой
128
мости (в).
Гц (С128), секундомер,
С2048 – 55
дискантовый камертон сек.
с частотой колебаний
2048 Гц (С2048);
- камертоном С 128
исследуют костную и
воздушную
проводимость, камертоном С
2048 – только воздушную, т.к. высокочастотные звуки одинаково
хорошо распространяются по воздушной и
костной проводимости,
они будут
151
переслушиваться через воздух.
Время звучания камертона
определяют
секундомером, сравнивая его с паспортом
данного камертона.
Установить
время
звучания
камертона
можно также проводя
пробу с участием нормально
слышащего
человека.
Необходимо объяснить пациенту, что он
должен быть внимательным и сообщать
врачу о моменте прекращения
звукового
ощущения.
- Камертон С128 берется за ножку двумя
пальцами, резким ударом браншами о мякоть ладони другой руки вызываются колебания камертона; звучание камертона можно
также вызвать сближением бранш до соприкосновения и резким их
освобождением.
- Камертон С2048
приводят в действие
резким щелчком по одной из бранш ногтем
или резким ударом деревянного молоточка;
- при повторных
пробах удар должен
наноситься с прежней
силой, так как от этого
зависит время
152
Исследование
костной
проводимости (к).
звучания камертона;
- необходимо следить за тем, чтобы
бранши камертона не
соприкасались с рукой
врача и ушной раковиной пациента;
первоначальная
интенсивность звучания камертона С128
примерно равна 80 дБ,
камертона С2048 – 110
дБ;
- звучащий камертон
подносят к слуховому
проходу пациента и
удерживают на расстоянии 0,5 – 1 см. При
этом бранши камертона должны быть расположены вдоль оси
слухового прохода;
-отсчет времени ведется с момента удара
камертона до полного
прекращения звукового
ощущения, о чем исследуемый должен сообщить.
Во время исследования камертон следует периодически отдалять от уха на 30-40 см
и вновь приближать
для
предупреждения
слухового утомления
- Звучащий камерКостная протон С128
в
прижимают водимость
ножкой
перпендику- норме:
С128 – 15 сек.
лярно площадке сосцевидного отростка;
- измеряют продолжительность звучания
153
камертона секундомером
Тесты
проводятся
Диффеэкспрессренциаль- для
ные тесты диагностики поражения
с камерто- звукопроводящего или
звуковоспринимающего
нами
аппарата (носят качественный характер).
Опыт
Ринне (R)
Сравнение воздушной и костной проводимостей.
- звучащий камертон
С128 ножкой приставляют к сосцевидному
отростку. Когда испытуемый
перестает
слышать звук, бранши
камертона подносят к
слуховому
проходу.
Пациента спрашивают,
продолжает
ли
он
слышать звук.
154
При патологии звукопроводящего
аппарата
в
большей степени страдает воздушная
проводимость, тогда
как
костная
практически
не изменяется (С128). Для
патологии
звуковоспринимающего
аппарата
более характерно укорочение времени воздушной
проводимости высокочастотных
звуков (С2048).
При
этом
пропорционально укорачивается и
костная проводимость
(С128).
Воздушная проводимость
остается
больше костной.
В норме воздушная проводимость больше
костной
примерно в 2-3
раза.
Опыт
Ринне считается положительным (R+), если
воздушная проводимость
При забобольше костной
леваниях
(В>К).
Определение латерализации звука.
- ножку звучащего
камертона С128 устанавливают на середину
темени, бранши должны
находиться
во
Опыт
фронтальной плоскоВебера (W) сти. Спрашивают пациента, ощущает ли он
звук равномерно или
имеется смещение звука в какое-либо ухо.
Опыт
Швабаха
(Sch)
В норме звук
ощущается
равномерно
с
обеих сторон латерализации
нет.
-У детей латерализацию
звука в опыте
Определение
Вебера
величины костной про- определяют поводимости по отноше- воротом глаз в
нию к норме:
сторону звука.
- методика соответствует исследованию
костной проводимости
(см выше).
В норме опыт
- сравнивают длительность
звучания Швабаха сооткамертона С128 по ко- ветствует костстной прводимости у ной проводимопациента и у врача сти здорового
(при условии нормаль- уха ( Sch-N).
ного слуха у врача).
Более
объективным
является
сравнение
времени костной проводимости с паспортом
камертона.
Определение подвижности стремени в
окне преддверия.
- Звучащий
155
звукопроводящего аппарата
опыт
Ринне становится
отрицательным
(R-).
При поражении звуковоспринимающего аппарата опыт
Ринне остается положительным (малым положительным), так
как пропорционально
укорачиваются костная и
воздушная
проводимости.
-При патологии звукопроводящего
аппарата
опыт Вебера
латерализуется в хуже
слышащее
ухо.
-При патологии звуковоспринимающего аппарата опыт
Вебера латерализуется в
лучше слышащее ухо.
камертон С128 приставляют к сосцевидному
отростку и производят
сгущение и разрежение
воздуха в слуховом
проходе с помощью
баллона
Политцера
или
пневматической
воронки Зигле.
Опыт
Желе (G)
Применяются
как
дополнительные тесты
для определения подвижности
слуховых
косточек.
- Опыт Бинга: когда
больной
перестает
слышать
звук
камертона с сосцевидного отростка, то, не
меняя положения камертона
закрывают
слуховой проход и
спрашивают испытуемого, слышит ли он
звук камертона вновь.
- Опыт Федериче:
Опыты
звучащий
камертон
Бинга (Bi) и ставят на сосцевидный
Федериче
отросток, после пре(F)
кращения восприятия
звука ножку камертона
переставляют на козелок и закрывают им
слуховой
проход.
Спрашивают, продолжает ли испытуемый
слышать звук
156
При сгущении
воздуха
восприятие звука ослабевает,
так как ухудшается передача
давления
на
внутреннее ухо,
при разрежении
воздуха
восприятие улучшается – опыт
Желе положительный.
-При симметричном
снижении
слуха латерализации
нет.
При
кондуктивной тугоухости опыт
Швабаха удлинен
или
остается
нормальным.
При нейросенсорной
тугоухости
опыт ШвабаВ
норме ха укорочен.
после закрытия
слухового прохода увеличивается
длительность звучания камертона по кости –
опыт Бинга положительный.
В норме длительность звучания камертона с козелка
больше, чем с
сосцевидного
отростка - положительный
При
неподвижности
стремени
сгущение
и
разрежение
воздуха
не
влияет
на
восприятие
звука – опыт
опыт Федериче. Желе отрицательный.
При нарушении звуковосприятия
опыт
Желе
остается положительным.
При
неподвижности
слуховых
косточек закрытие
слухового
прохода
не
изменяет
длительности
костной проводимости
(опыт Бинга
отрицательный).
При нарушении звукопрведения
отмечается
более
длительное звучание
157
Результат исследоСоставление слу- вания слуха речью и
камертонами записыхового
ваются в виде слуховопаспорта
го паспорта:
AD-правое ухо,
AS-левое ухо,
СШ - субъективный
шум,
ШР
–
шёпотная
речь,
РР – разговорная
речь,
C128(В) - длительность звучания басового камертона по воздуху,
C128(К) длительность звучания басового камертона по кости,
С2048 длительность
звучания
высокочастотного камертона (по
воздушной проводимости),
R – значение опыта
Ринне - обозначается
знаком «+» или «-»,
W – латерализация
звука в опыте Вебера,
обозначается стрелкой
направление латерализации,
Sch – опыт Швабаха
обозначается: «удлинен»,
«укорочен»,
«норма»,
158
камертона с
сосцевидного
отростка
(опыт Федериче отрицательный)
Пример:
Пример 1:
AD
AS
AD
CШ AS
6м ШР 6м
+
CШ
>6м РР >6м 45"C128(В)45"
1м
ШР
6м
N=45"
2м
РР
15"C128(К)15"
>6м
N=15"
10"C128(В)
50"C2048(В)50
45"
"
N=45"
N=50"
20"C128(К)
← W →
+
R
+ 15"
N=15"
N - Sch - N
30"C2048(
+
G
+
В)50"
N=50"
Заключение:
← W
Нормальный
R
слух на оба уха
+
N - Sch N
+
G
+
Заключение:
кондуктивная
тугоухость
справа.
Пример 2:
AD
AS
+
CШ
1м
ШР
G,Bi - обозначаются
знаками «+» или «-».
После указания слуховой формулы делается заключение о характере патологии
2м
2м
3м
15"C128(В)
35"
N=45"
12"C128(К)
13"
N=15"
10"C2048
(В)20"
N=50"
W
→
+
R
+
укор - Sch
- укор
+
G
+
Заключение:
нейросенсорная тугоухость с 2-х
сторон
Занятие № 5
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования слухового анализатора»
Продолжительность занятия -4 часа.
Обоснование темы
Орган слуха выполняет важнейшую функцию познания окружающего мира. Слуховой анализатор имеет особое значение в формировании и развитии речи. Стойкое снижение слуха, вызывающее затруднение в социальном общении, имеется у 2-3 % населения, встречается во всех возрастных группах. В 70-80 % случаев причиной стойкого
снижения слуха является поражение звуковоспринимающего аппарата внутреннего уха. Умение определить степень и характер дефектов
слуха требует знаний по клинической анатомии, физиологии, а также
159
РР
практических навыков по методике обследования слухового анализатора.
Цель и задачи занятия
• Выявить исходный уровень знаний студентов по клинической
анатомии слухового анализатора.
• Углубить теоретические представления студентов о физиологических основах звуковосприятия.
• Организовать практическое освоение студентами методик исследования слуха.
После изучений темы занятия студенты должны:
Знать
•
Клиническую анатомию периферического и центрального отделов слухового анализатора.
•
Основные физические и физиологические параметры звука.
Уметь
• Провести речевое исследование слуха.
• Провести камертональное исследование слуха.
• Составить слуховой паспорт.
• Проанализировать тональную пороговую аудиометрию.
• Сделать заключение о характере и степени снижения слуха.
Иметь представление
• О физиологических процессах, лежащих в основе трансформации звуковых колебаний в процесс нервного возбуждения.
• О современных методиках исследования слуха: тональной,
речевой, игровой, компьютерной, объективной аудиометрии, акустической рефлексометрии, регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП).
Список литературы
Основная
1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.Н. Оториноларингология.
- М., 2002. - С. 36-46, 335-360.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.
- М., 2006.- С. 14-133.
Дополнительная
1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас.
– Минск, 1989. - С. 8-31.
Информационный блок
•
Клиническая анатомия слухового анализатора
Особенностью органа слуха является:
а) наличие сложного звукопроводящего аппарата, обеспечивающего доставку звуковых волн к рецепторному аппарату внутреннего уха
(занятие № 4);
160
б) наличие звуковоспринимающего аппарата, осуществляющего
трансформацию звуковых колебаний в нервные импульсы, которые по
нейронам слухового тракта достигают слуховых центров коры головного мозга.
Периферические рецепторы звуковоспринимающего аппарата
(нейросенсорного) находятся в улитке, входящей вместе с вестибулярным аппаратом в состав внутреннего уха (лабиринта). Ушной лабиринт находится в пирамиде височной кости и состоит из наружного
костного отдела и повторяющего его форму перепончатого отдела. Костный лабиринт заполнен жидкостью перилимфой, которая является видоизмененной спинномозговой жидкостью. Перепончатый
лабиринт образует анатомически замкнутое пространство, заполненное эндолимфой, отличающейся от перилимфы по составу электролитов. Постоянство среды внутреннего уха обеспечивается гематолабиринтным барьером, проницаемость которого очень низкая, она
во много раз меньше, чем в гематоэнцефалическом барьере.
Улитка занимает передненижнюю часть лабиринта (слуховая
часть), её основание начинается в преддверии, составляющем среднюю часть внутреннего уха; задневерхняя часть лабиринта образована полукружными каналами. В преддверии и полукружных каналах находятся рецепторы вестибулярного анализатора.
Костная улитка состоит из спирально завитого канала, делающего
2,5 оборота вокруг центрального стержня (modiolus), являющегося
осью улитки. Верхушка стержня не достигает купола улитки, заканчиваясь тонкой костной пластинкой, разделяющей второй и третий завитки.
Первый (основной) завиток улитки начинается в преддверии и вместе с ним образует медиальную стенку барабанной полости. Костный
канал улитки слепо заканчивается у верхушки пирамиды.
От центрального стержня отходит костная спиральная пластинка, делающая вокруг стержня обороты, наподобие винтовой лестницы. Костная спиральная пластинка не достигает противоположной
стенки улитки, её поперечник постепенно суживается от основания к
верхушке улитки. В основании спиральной пластинки проходит канал,
в котором помещается спиральный ганглий, содержащий, биполярные клетки, периферические отростки которых проникают к волосковым клеткам Кортиева органа. Центральные отростки (аксоны)
биполярных клеток проходят через канал стержня и соединяются в
слуховой нерв во внутреннем слуховом проходе.
Костная спиральная пластинка делит улитку на 2 этажа: нижний барабанную лестницу и верхний – лестницу преддверия.
161
Барабанная лестница сообщается с барабанной полостью через
круглое окно (окно улитки), а лестница преддверия – через овальное окно (окно преддверия).
Перепончатая улитка (улитковый проток) находится в лестнице
преддверия. Верхняя стенка улиткового протока образована преддверной (Рейснеровой) мембраной, которая отходит под углом 45º от
спиральной пластинки и прикрепляется к костной стенке улитки.
Боковая стенка улиткового протока выстлана спиральной связкой с
расположенной на ней сосудистой полоской, играющей основную
роль в продукции эндолимфы.
Нижняя стенка улиткового протока образована базилярной мембраной, которая является продолжением костной спиральной пластинки и прикрепляется к наружной стенке улитки. Базилярная мембрана полностью разъединяет барабанную и преддверную лестницы,
которые сообщаются только у самой верхушки улитки. Обе лестницы
заполнены перилимфой.
Базилярная мембрана состоит из эластических волокон, которые,
начиная от основания к верхушке улитки, постепенно становятся
длиннее и толще, а натяжение их ослабевает. В базиллярной мембране проходят периферические волокна от биполярных клеток спирального ганглия к чувствительным волосковым клеткам Кортиева органа.
•
Спиральный (Кортиев) орган расположен на мембране.
Его составляют 3 типа клеток:
•
наружные и внутренние столбовые клетки образуют кортиевы дуги, между которыми имеется пространство – кортиев
тоннель;
•
нейроэпителиальные волосковые клетки, примыкающие к
столбовым клеткам, соответственно делятся на внутренние, в количестве до 4000 и наружные, число которых составляет около 20000.
Каждая нейроэпителиальная клетка содержит до 100 волосков
(стереоцилий);
•
поддерживающие (опорные) клетки образованы цилиндрическим эпителием для внутренних волосковых клеток и собственным
опорным аппаратом для наружных волосковых клеток: клеток Дейтерса, находящихся между наружными волосковыми клетками и периферических клеток Гензена и Клаудиуса.
Над поверхностью Кортиева органа нависает желатиноподобная
покровная мембрана, которая отходит от края спиральной пластинки
рядом с рейснеровой мембраной, латеральный её край не закреплён.
Стереоцилии волосковых клеток проникают в покровную мембрану.
При колебаниях базиллярной мембраны между ней и покровной мембраной возникают упругие силы, вызывающие натяжение и сгибание
162
волосков, что приводит к их раздражению и является пусковым моментом в трансформации звуковых колебаний в нервный импульс.
Иннервация внутреннего уха (улитки)
Волосковые клетки спирального органа имеют синаптические связи
с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия. Всего насчитывается до 30 000 биполярных ганглиозных клеток.
Центральные их отростки соединяются во внутреннем слуховом
проходе в кохлеарный нерв, составляющий нижний корешок вестибуло-кохлеарного нерва (VIII пара черепно-мозговых нервов). Волокна
улиткового корешка заканчиваются в переднем (вентральном) и заднем (дорсальном) слуховых ядрах продолговатого мозга (IV желудочек). Таким образом, периферические и центральные отростки спирального ганглия составляют I нейрон слухового анализатора.
II нейрон начинается от слуховых ядер продолговатого мозга и после частичного перекрёста заканчивается в ядрах олив и трапециевидного тела.
III нейрон в составе латеральной петли достигает среднего мозга
(нижних бугров четверохолмия) и медиального коленчатого тела, где
начинается IV-ый нейрон.
IV нейрон после второго частичного перекрёста направляется в височную долю мозга и оканчивается в корковых слуховых центрах в
области поперечных височных извилин (извилины Гешля). В корковом
отделе распределение воспринимаемых тонов различной высоты соответствует проекции улитковой части слухового анализатора.
Кровоснабжение внутреннего уха
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через внутреннюю слуховую артерию из вертебробазиллярной системы. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на преддверные и улитковые ветви.
Основную роль в питании кортиева органа играют сосудистая
полоска и трофические клетки, которые путём ультрафильтрации
плазмы крови обеспечивают насыщение эндолимфы кислородом и
поддерживают её ионное равновесие (потенциал покоя). Таким образом, создаются условия для микроэлектрических процессов в спиральном органе.
Венозный отток из внутреннего уха идёт по венам водопровода
улитки, водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода. Вены внутреннего уха анастомозируют с венами мозговых оболочек. Вены капсулы лабиринта имеют связи с венами слизистой оболочки барабанной полости.
Сосудистому фактору принадлежит большое значение в возникновении нейросенсорной тугоухости. У больных с нейросенсорной тугоухостью периферического генеза часто имеется одновременно
163
нарушение церебральной гемодинамики, особенно в вертебробазиллярной системе.
•
Физиология звуковоспринимающего аппарата
Адекватным раздражителем для органа слуха является звук. Следует различать два понятия о звуке: физическое и физиологическое.
Как объективное физическое явление звук-это механические колебания упругой среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, жидкости и твердых телах.
Основными физическими характеристиками звуковых колебаний
является:
• длина;
• частота;
• амплитуда.
Длина волны определяется расстоянием между одинаковыми фазами, т. е. участками сгущения или разряжения колеблющихся частиц.
Время, в течение которого колебание начинает повторяться, т. е. совершается одно колебание, называется периодом колебаний.
Частота звука измеряется числом колебаний (сжатий и разрежений) в единицу времени. Единица измерения частоты звука – герц
(Гц). 1 Гц – 1 колебаний сек. Диапазон звуковых частот условно делится на:
• низкие (ниже 500 Гц),
• средние (от 500 до 3000 Гц),
• высокие (свыше 3000 Гц).
Чем больше частота колебаний, тем меньше длина звуковой волны.
Амплитуда – размах колебаний, т.е. наибольшее отклонение колеблющегося тела от среднего положения (положение равновесия).
От скорости амплитуды и массы источника звука зависит интенсивность (сила) звука. Физически сила звука может выражаться в единицах звукового давления на площадь в см2 (м2) или единицах энергии, переносимой звуковой волной к единице поверхности в течение 1
сек.
Под физиологическим представлением о звуке понимают такие
колебательные движения, которые вызывают субъективное ощущение звука.
К основным свойствам звукового анализатора относится его способность различать звуки по их:
• высоте
• громкости
• тембру.
164
Физиологические свойства – ощущение высоты и громкости
определяются физическими величинами: частотой и интенсивностью (силой) звука. Ухо человека способно воспринимать звуки с
частотой колебаний от 16 до 20000 Гц. У детей верхняя граница слуха
достигает 22000 Гц, у пожилых - снижается до 15000 Гц. Колебания
ниже 16 Гц относятся к инфразвукам.
Колебания с частотой выше 20000 Гц называются ультразвуками
и также не воспринимаются как слуховые ощущения: инфразвуки и
ультразвуки не слышимы ухом человека, однако восприятие их может
определяться в специальных исследованиях. Наибольшей чувствительностью (наиболее низкими порогами) ухо обладает к звукам в зоне 1000-4000 Гц. Это речевые частоты, имеющие значения для восприятия голоса человека.
Наибольшая острота слуха наблюдается в возрасте 15-20 лет, затем она закономерно падает. Зона максимальной чувствительности
до 40-летнего возраста находится в области 3000 Гц, в возрасте 40-60
лет - в области 2000 Гц, а старше 60 лет - в области 1000 Гц.
Для восприятия слышимых частот требуется достаточная интенсивность (сила) звука.
Физиологическая, субъективная, оценка интенсивности звука (слуховые ощущения) определяется как громкость.
Так как чувствительность к звукам низких и высоких частот колеблется в широких границах, о громкости звука можно говорить только
по отношению к конкретной высоте. Два равных по силе, но разных по
частоте звука не являются одинаковыми по громкости.
Соотношения между силой звука (раздражитель) и громкостью
(ощущением) подчиняются закону Weber-Fechner касающемуся всех
видов раздражителей: ощущение при воздействии раздражителя
возрастает в арифметической прогрессии, а величина раздражителя – в геометрической.
Таким образом, между восприятием интенсивности звука в виде
громкости и акустическим давлением (абсолютной интенсивностью
звука) имеется логарифмическая зависимость.
Поэтому измерение интенсивности звука производится не в абсолютных, а в относительных единицах по отношению к нулевому уровню (эталону). За нулевой уровень интенсивности принимается наименьшая воспринимаемая человеком интенсивность (10-9эрг/см2 или
10 -16 вт/см2).
Величина в 10 раз больше минимальной интенсивности называется Бэл.
Бэл – это десятичный логарифм отношения интенсивности данного
звука к его пороговому (нулевому) уровню.
165
Все природные звуки, кроме основного тона, содержат ряд обертонов, или гармоник, придающих им определенную окраску-тембр.
Непериодические звуковые колебания, быстро меняющиеся во
времени и непостоянные в силе и частоте, называются шумами.
Практически для измерения интенсивности звука (громкости) используется единица измерения децибел (дБ), (0,1 бела). Прибавка звука
на 1 дБ дает возможность отличить по громкости один звук от другого.
Весь диапазон слухового восприятия лежит в пределах от 0 до 130
дБ.
Порог слухового ощущения – минимальная интенсивность
звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука. Шепот по
интенсивности равен 20-30 дБ; тихая речь-30-40 дБ; громкий голос-60-70 дБ; крик -80-90 дБ; звук реактивного двигателя -120130 дБ.
Звуки, соответствующие по интенсивности человеческой речи (до
70 дБ) воспринимаются как обычный звуковой (слуховой) образ. Звуки
и шумы свыше 70 дБ вызывают неприятные ощущения, а свыше 130
дБ обладают травмирующим действием и ощущаются как боль. Все
звуки, лежащие между порогами слуховых ощущений и порогами боли
составляют звуковое поле. Звуковое поле охватывает все слышимые
звуки.
Человеческая речь занимает относительно небольшой участок в
звуковом поле. Наиболее важными для речи частотами являются звуки 350-400 гц при интенсивности 40-60 дБ.
Дифференциальный порог силы звука (дп) – это способность
различать прибавку звука по силе. В диапазоне речевых частот дп является минимальным (в среднем 0,8 дБ).
Дифференциальный порог частоты звука – отношение ощущаемого прироста в частоте к первоначальной частоте звука. Эти пороги наименьшие в зоне частот 500-5000 гц, например, изменение
частоты звука на 3 гц при тоне 1000 гц уже различается как другая высота. При тоне 4000 гц требуется прирост 12 гц.
Способность к анализу сложных звуков
Природные звуки, кроме основного тона, содержат близкие к основному тону частоты – гармоники (обертоны). Обертоны вместе с
основным тоном определяют тембр. Наибольшим количеством
обертонов обладает голос человека.
Способность узнавать высоту любого звука (музыкального тона) и
входящие в него частоты и их соотношение называется абсолютным слухом. Звуковая память лежит в основе музыкального слуха.
Адаптация - физиологическое приспособление органа слуха к силе
звукового раздражителя. Эта функция выражается в том, что под
166
влиянием сильных звуков чувствительность уха снижается, а в тишине - обостряется.
Функцию адаптации на уровне среднего уха обеспечивает мышца,
натягивающая барабанную перепонку, и мышца стремени. При воздействии очень сильных звуков обе мышцы сокращаются, предохраняя внутреннее ухо. Напротив, восприятие слабых звуков облегчается, благодаря расслаблению мышцы, натягивающей барабанную перепонку при одновременном сокращении стременной мышцы. В адаптации участвуют и центральные звенья звукового анализатора. При
более длительном физиологическом напряжении наступает истощение функционального напряжения (Ухтомский), наступает утомление. Таким образом, адаптация обусловлена действием раздражителя, а утомление – это падение деятельности, вызванное предшествующей его работой. Для восстановления исходных порогов при
утомлении требуется гораздо больше времени, чем при адаптации.
Более утомляющими свойствами обладают высокочастотные звуки
и шумы. При этом наиболее выраженное падение слуховой чувствительности отмечается на частоте 4000гц. При частых и длительных
воздействиях интенсивных звуков развиваются стойкие нарушения
слуховой функции. Для разных частот существуют предельно допустимые уровни интенсивности и длительности пребывания в условиях
звуковых нагрузок.
Маскировка – это заглушение одного звука другим посторонним
шумом. Наиболее сильный эффект отмечается на звуки, близкие по
частоте к маскирующему тону. Маскировка применяется при исследовании слуха, когда маскирующий тон подают на неисследуемое ухо с
целью его заглушения. Низкие тоны обладают способностью маскировать более высокие тоны.
Ототопика - способность определять по слуху местонахождение
источника звука. Ототопика возможна лишь при бинауральном слухе.
При локализации низких звуков имеет значение опережение во времени поступления звука в ухо, расположенное ближе к источнику звука (при расстоянии между ушами примерно 21 см человек способен
различать минимальную разницу во времени 0,063 м/с). При определении источника высоких звуков, основное значение имеет разница в
силе звука. Ухо, расположенное ближе к источнику звука, воспринимает его более громким, т.к. второе ухо при этом экранировано головой, т.е. находится в звуковой тени.
•
Физиологические основы звуковосприятия
Звуковосприятие – сложный нейрофизиологический процесс
трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс, его
проведение до корковых центров, где происходит высший анализ звуковых раздражений и синтез в слитный звуковой образ.
167
Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов рецепции звуков в качестве основополагающих рассматриваются теории пространственного расположения, согласно которому любому тону соответствует определенный участок на основной мембране
улитки.
Согласно резонансной теории Г. Гельмгольца (1863) высокочастотные звуки вызывают резонансные колебания более коротких и
сильнее натянутых волокон базилярной мембраны; более длинные и
менее натянутые волокна среднего отдела и верхушки улитки избирательно резонируют на звуки средних и низких частот.
Таким образом, в улитке происходит первичный анализ звуков,
вследствие разложения сложных звуков на простые тоны. Теория
Г.Гельмгольца впервые разъяснила способность уха дифференцировать звук по высоте, силе и тембру.
Теория пространственной локализации звуковых частот вдоль базилярной мембраны получила развитие в гидродинамической теории Г. Бекеши (1960). По этой теории при смещении подножной пластинки стремени образуется «бегущая волна», гребню этой волны соответствует наибольший прогиб базиллярной мембраны. Звуковые
волны высокой частоты распространяются на короткое расстояние и
вызывают колебания мембраны в области основного завитка улитки.
Низкие звуки достигают верхушки улитки, где и вызывают максимальный прогиб базилярной мембраны.
Свойство базилярной мембраны избирательно реагировать на звуки разной высоты зависит как от механических свойств – упругости,
резонанса, - так и от различной чувствительности волосковых клеток к
звукам определённых частот. Это свойство находит подтверждение в
физиологических концепциях Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского о соответствии ритма возбуждения ритму раздражения и физиологической лабильности («физиологического резонанса») рецепторных клеток.
Преобразование звуковых стимулов в нервный импульс (трансдукция) обусловлено электрофизиологическими и биохимическими
процессами. Различное содержания ионов К и Na в жидкостях лабиринта (в эндолимфе К > в 30 раз, а Na < в 10 раз) имеет существенное
значение в формировании постоянных и переменных электропотенциалов (биопотенциалов).
Звуковой стимул вызывает смещение базилярной и покровной
мембран относительно друг друга, что приводит к сгибанию волосков
рецепторных клеток, контактирующих с покровной мембраной. Деформация волосков вызывает изменения ионного равновесия плазматической мембраны, покрывающей волоски.
168
Под влиянием изменения натяжения волосков рецепторных клеток
освобождается электрическая энергия. Биоэлектрические потенциалы
(биотоки) являются раздражителями окончаний веточек кохлеарного
нерва, оплетающих волосковые клетки.
В результате деполяризации волосков возникает биоэлектрическая реакция (биотоки улитки). Возникшие биотоки полностью соответствуют по амплитуде и частоте звуковой волне и поэтому названы
микрофонными токами улитки (Цивер и Брей – 1930, Дэвис –
1950). В улитке регистрируются переменные и постоянные потенциалы.
Микрофонные потенциалы волосковых клеток спирального органа
и потенциалы действия улитковой части слухового нерва относятся к переменным потенциалам, т.к. они регистрируются только в
ответ на акустическую стимуляцию.
Постоянные потенциалы отражают заряженность, т.е. степень
поляризации (гипотеза батареи) отдельных структур внутреннего уха в
состоянии покоя, без звукового воздействия. К ним относятся рецепторные внутриклеточные и эндолимфатические потенциалы. Эндокохлеарный потенциал поддерживается химическими процессами в
сосудистой полоске.
Рецепторный потенциал волосковых клеток обеспечивает высвобождение медиатора (ацетилхолина), осуществляющего синаптическую передачу возбуждения на волокна слухового нерва (базальном
полюсе).
По теории П.П. Лазарева процесс нервного возбуждения возникает
в результате химических реакций с образованием свободных ионов
(K и Ca), которые вызывают процесс нервного возбуждения. Определенную роль в физиологии внутреннего уха играет эндокринная регуляция. Эндокринные клетки (апудоциты) продуцируют биогенные амины (серотонин, мелатонин), и пептидные гормоны (адреналин, норадреналин). Эти вещества участвуют в регуляции водно-электролитного
баланса эндо - и перилимфы и в реализации кохлео-вестибулярной
рецепции (И.Б. Солдатов).
Методы исследования слухового анализатора
1. Исследование восприятия шепотной и разговорной речи.
2. Исследование камертонами.
3. Аудиметрия-исследование слуха с помощью специальной электроакустической аппаратуры.
►Психоакустические (субъективные) методы:
тональная пороговая,
надпороговая,
169
речевая.
►Объективные аудиологические методы:
импедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического
потенциала стременной мышцы),
регистрация слуховых вызванных потенциалов,
регистрация отоакустической эмиссии.
Виды тональных аудиограмм
Нормальный слух
Кондуктивная тугоухость
Нейросенсорная тугоухость
Смешанная тугоухость
Материалы к практическому занятию
Задания для самостоятельной подготовки
Раздел темы
Цель
Вопросы для самоподготовки
1. Где расположено внутренПовторить,
1. Клиниособен- нее ухо?
ческая ана- изучить
2. Перечислите
анатомичеклиничетомия внут- ности
ской
анатомии ские части внутреннего уха и их
реннего уха.
слуховой
части взаимное расположение?
170
внутреннего
(улитки)
уха
3. Назовите функциональные
отделы лабиринта?
4. Перечислите костные образования улитки?
5. Какие этажи различают в
улитке? Чем они образованы?
6. Что содержит в себе основание костной спиральной пластинки и стержень улитки?
7. Где сообщаются лестницы
костной улитки?
8. Перечислите стенки перепончатой улитки?
9. Какие жидкости содержатся во внутреннем ухе?
10.
Где расположен Кортиев орган?
11.
Какие клетки составляют Кортиев орган?
12.
Из чего состоит базилярная мембрана?
13.
Как называются волоски чувствительных клеток
Кортиева органа?
14.
С чем контактируют
волоски чувствительных клеток
Кортиева органа?
15.
Сколько биполярных
клеток содержит спиральный
узел?
16.
Чем эндолимфа отличается от перилимфы?
17.
Какие окна имеются
между лестницами улитки и барабанной полостью?
18.
Посредством чего перилимфа сообщается с субарахноидальным
пространством?
19.
Какое
образование
является резервуаром для эндолимфы?
20.
Каким образованием
171
в основном продуцируется эндолимфа?
21.
Назовите
основной
артериальный сосуд внутреннего уха и его магистральный бассейн?
22.
Каким нервом осуществляется иннервация внутреннего уха?
23.
Что содержится во
внутреннем слуховом проходе?
24.
Перечислите структуры, составляющие звуковоспринимающий аппарат?
25.
Где
заканчиваются
волокна I нейрона слухового
тракта?
26.
Что входит в состав I
нейрона проводящих путей слухового анализатора?
27.
Где проходят II – IV
нейроны слухового анализатора?
28. Что является адекватным
-Изучить
для
2. Физиология слухо- усвоения физио- раздражителем для слухового
вого анализа- логических функ- анализатора?
29. Дайте физическое опреций
слухового
тора
деление понятию «звук»?
анализатора
30. Перечислите основные
физические характеристики звука и единицы их измерения?
31. Объясните различия в
физической характеристике интенсивности звука и физиологической.
32. Что представляет звук как
физиологическое понятие?
33. Что такое громкость звука?
34. Каким физическим величинам соответствуют ощущения
высоты и громкости звука?
172
-Углубить
представления о
физиологии слуФизиология слухового хового анализаанализатора тора
- Знать и уметь
Методы
в
исследования использовать
профилактических
слухового
анализатора и диагностических
целях
35. В каких единицах измеряется интенсивность звука в акустике и в аудиологии?
36. Что выражает бел (децибел) как единица измерения
уровня звука?
37. Что применяется за нулевой (пороговый) уровень слышимости?
38. Почему за стандартный
нулевой уровень выбран порог
чувствительности к звукам 1000
Гц?
39. Что обозначает уровень
звука?
40. Что такое обертоны?
41. Какой примерно диапазон
частот и длины звуковых волн
воспринимает ухо человека?
42. Какие параметры частоты
и интенсивности звука наиболее
важны для восприятия разговорной речи?
43. В каких пределах области
звукового восприятия находятся
пороги чувствительности и пороги давления и боли?
44. Что такое дифференциальные пороги слуха?
45. Объясните термин «ототопика».
46. Чем обеспечивается ототопика?
47. В чем выражается адаптация слуха?
48. Что такое «маскировка»
звука?
49. В чем заключается сущность теории слуха Гельмгольца?
50. На чем основана теория
слуха Бекеши?
51. Что представляют собой
173
биотоки улитки?
52. Какие процессы лежат в
основе возбуждения волосковых
клеток улитки?
53. Каким образом осуществляется передача возбуждения от
рецепторов улитки к волокнам
слухового нерва?
54.
Перечислите
методы
субъективной аудиометрии?
55. Какие методы исследования относятся к объективной аудиометрии?
56. Почему в норме костная
проводимость короче воздушной?
57. Какие безусловные рефлексы на звук наблюдаются у
новорожденных?
58. Что определяется при тональной пороговой аудиометрии?
59. Что представляет собой
аудиограмма?
60. Что оценивается при тимпанометрии?
61. Что регистрируется при
акустической рефлексометрии?
62. Как на аудиограмме оценивается « резерв улитки»?
63. Что показывает на аудиограмме линия, соответствующая
0 Дб?
64. Какие слуховые пороги (в
Дб) считаются нормальными?
65. Что определяется при речевой аудиометрии?
66. Что обозначает феномен
ускоренного нарастания громкости (ФУНГ)?
67. Что лежит в основе метода регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП)?
174
Технологическая карта занятий
Этапы
занятий
1-й час
Название
и содержание
этапа
- Организация
занятия:
определение
темы и цели,
ознакомление с
планом занятия.
- Проверка и
коррекция
исходного уровня
знаний: тестовый контроль,
коррекция
по
эталонам.
- Углубление
знаний по клинической анатомии и физиологии слухового
анализатора.
Собеседование,
изучение учебно-наглядного
материала.
Комментарии
преподавателя
2-й час
Освоение
методики
исследования
слуха: демонстрация преподавателем камертонального исследования при
типичных нарушениях звукопроведения
и
звуковосприятия.
Анализ
Время
Цель
5 мин
Средства
обучения
- Обосновать актуальность
темы,
вызвать
познаватель15 мин ный интерес
студентов.
- Выявить
5 мин
базовые знания по теме
20 мин занятия.
- Изучить
особенности
клинической
анатомии
и
физиологии
слухового
анализатора
Вводное
слово преподавателя.
Набор
заданий тестового
контроля
исходного уровня.
- Практическое освоение
ис20 мин методов
следования
слуха
- Методическое
пособие
«Методы исследования слухового анализатора».
Таблицы,
схемы
звукопроводящего и
звуковоспринимающего аппарата.
- Схема слу-
25 мин
175
- Препараты
височной кости,
улитки.
-Муляжи,
таблицы,
видеоматериалы
акуметрического
исследования.
- Самостоятельная работа
студентов: закрепление навыков речевого
и камертонального
исследования
слуха;
самостоятельное составление и анализ
слухового паспорта у больных с типичными нарушениями слуха
- Изучение
3-й час
- Продолжесовременных
ние
изучения
исметодов иссле- 5 мин методов
следования
дования слуха:
слуха
посещение аудиологического
кабинета, ознакомление с организацией работы врача –
сурдолога, обо- 20 мин
рудование ау- 20 мин
диологического
кабинета.
Демонстрация тональной аудиометрии, тимпанометрии
- Закрепле4-й час
- Самостояние знаний по
тельная работа
теме занятия.
студентов: анализ
типичных
20 мин
аудиограмм,
Контроль
сопоставление
176
хового паспорта.
- Набор инструментов
для
отоскопии.
- Набор камертонов.
Трещотка
Барани.
- Пневматическая воронка
Зигле
- Аудиометр
для пороговой,
речевой аудиометрии.
- Аппарат для
тимпанометрии;
- Схемы записей
аудиограмм и тимпанограмм
Учебный
набор
аудиограмм.
-
Тестовые
данных камертонального
и 10 мин
аудиометрического исследо- 10 мин
вания. Разбор с
комментариями
преподавателя.
- Задания за- 5 мин
ключительного
тестового контроля, коррекция
тестового
контроля
по
эталонам.
- Подведение
итогов занятия:
заключительное
слово преподавателя. Бальнорейтинговая
оценка знаний
студентов.
- Задание на
следующее занятие
теоретическо- задания заклюго и практиче- чительного конского усвое- троля
ния темы
Эталоны ответов к заданиям
для самостоятельной подготовки
№
вопроОтветы
са
1
Пирамида височной кости.
2
Костный и перепончатый лабиринт.
Передний отдел: улитка.
Средний отдел: преддверие.
Задний: полукружные каналы.
3
Улитка - слуховая часть; преддверие и полукружные каналы – вестибулярный отдел.
4
Наружная стенка образована костным спиральным каналом; центральный стержень – является осью улитки;
Костная спиральная пластинка отходит от стержня в поперечном направлении.
5
Костная спиральная пластинка делит улитку на два этажа:
177
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
лестницу преддверия и барабанную лестницу.
Каналы для биполярных клеток и отростков спирального
ганглия.
У верхушки улитки (в обл. геликотремы).
Нижняя – базилярная мембрана;
Верхняя – рейснерова мембрана;
Латеральная: сосудистая полоска (выстилает спиральную
связку).
В костном лабиринте - перилимфа;
В перепончатом – эндолимфа.
На базилярной мембране улиткового протока.
Опорные столбовые; поддерживающие клетки ДейтерсаКлаудиуса; чувствительные волосковые.
Из периферических волокон и периферических отростков
спирального ганглия.
Стереоцилии.
С покровной мембраной.
15-20 тыс.
Различным содержанием электролитов, что имеет значение в формировании потенциалов (биотоков) улитки.
Преддверное (овальное) окно; окно улитки (круглое) окно.
Через водопровод улитки.
Эндолимфатический мешок.
Сосудистой полоской.
Лабиринтная артерия из вертебро - базиллярной артерии.
Преддверно-улитковый нерв (VIII ч.м.н.).
Преддверно-улитковый нерв; лицевой нерв, промежуточный нерв, внутренняя слуховая артерия и вена.
Нейроэпителиальные клетки Кортиева органа; спиральный
ганглий и его аксоны, проводящие пути VIII ч.м.н.; слуховые центры в коре височной доли мозга.
В вентральном и дорсальном ядрах продолговатого мозга
(IV желудочке).
Волосковые клетки Кортиева органа периферические и
центральные.
Отростки спирального узла.
Корешок слухового нерва; слуховые ядра продолговатого
мозга.
От слуховых ядер продолговатого мозга до верхних олив;
от олив до заднего бугра четверохолмия и медиального
коленчатого тела и далее до корковых отделов височной
доли мозга.
178
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Звук.
Звук – это колебательные движения материального тела в
воздухе, жидкости или твердой среде.
Длина звуковой волны (см.; м.); частота – единица измерения Герц (Гц); амплитуда – определяет интенсивность (силу) звуковых колебаний, измеряемую в единицах звукового
давления.
Интенсивность (сила) звука по « физической» шкале определяется как абсолютное акустическое давление на единицу площади, а интенсивность (громкость) звука по «биологической» шкале – относительно порога слышимости,
т.е. условного нулевого уровня.
Механические колебания упругой среды, которые вызывают физиологическое ощущение звука.
Физиологическое, субъективное ощущение интенсивности
(силы) звука.
Частота; интенсивность (сила).
В белах (децибелах).
Бел указывает во сколько раз измеряемая величина интенсивности звука больше нулевого уровня сравнения, т.е.
бел является десятичным логирифмом отношения силы
данного звука к пороговому уровню. 1 бел - минимальная
разница в силе звука, которую может различить ухо человека.
Наименьшая воспринимаемая человеком интенсивность
звука при данной частоте.
Потому что пороги чувствительности самые низкие к частоте 1000 Гц (10-9 эрг/см2, или 0,0002 дин/см2). Этот порог
является уровнем отсчета и обозначается как 0 ДБ.
Индивидуальная окраска звука (звуковой оттенок), обусловленная наличием обертонов.
Обертоны – побочные, добавочные гармонические колебания (гармоники), сопровождающие основной тон.
От 16 – 20 тыс. Гц, что соответствует примерно звуковым
волнам от 21 м до 16 мм.
От 250 – 300 Гц до 4000 Гц, при громкости 40 – 60 ДБ.
Пороги чувствительности 0-5 ДБ; пороги боли свыше 130
ДБ.
Способность различать минимальную прибавку звука по
громкости и высоте.
Способность определять направление звука.
Разница в силе звука, фазе и времени, лучше восприни-
179
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
маемыми более близким к источнику звука ухом.
Оптимальный настрой уха к силе звука: при сильном звуковом раздражителе чувствительность снижается, а при слабом обостряется.
Заглушение одного звука другим. Наиболее сильно маскируются более высокие звуки, близкие по частоте к маскирующему тону.
В резонансных колебаниях основной мембраны соответственно высоте звука: низкие тоны воспринимаются у верхушки, высокие – у основания улитки, т.е. сложные звуки,
разлагаются на простые тоны.
Звуковое давление вызывает «бегущую волну» вдоль основной мембраны, гребню волны соответствуют наибольшие прогибы мембраны. Низкие звуки вызывают наибольшие прогибы у верхушки, а высокие у основания улитки.
Микрофонные потенциалы (биотоки) – это переменные
электропотенциалы, характеризующие ответ Кортиева органа на звуковой раздражитель.
Деполяризация клеток.
Химическим путем через синапсы; электрическим путем –
раздражением нервных волокон биотоками улитки.
-Речевое исследование ( шепотная и разговорная речь);
-камертональное исследование;
-тональная пороговая аудиометрия;
-речевая аудиометрия;
-исследование слуховой чувствительности к ультразвукам.
-Исследование безусловных и условных рефлексов на
звук;
-игровая аудиометрия;
-регистрация слуховых вызванных потенциалов;
-акустическая импедансометрия.
Костная проводимость осуществляется без участия трансформирующей системы среднего уха; при костном проведении звуковые волны теряют часть энергии, вследствие
сопротивления костной ткани.
-Мигание при резком звуке ( рефлекс Бехтерева).
-Сужение и расширение зрачка в ответ на звуковой раздражитель (рефлекс Шурыгина).
-Торможение двигательных реакций при внезапном звуке
(слуховое внимание).
Пороговая чувствительность к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники и
через костный телефон.
180
59
60
61
62
63
64
65
66
67
Аудиограмма – графическое изображение порогов слуха в
диапазоне частот 125-8000 Гц.
Измерение акустического сопротивления (импеданса) звуковой волне дает возможность судить о подвижности (податливости) подвижных структур среднего уха.
Рефлекторное сокращение стременной мышцы на акустический стимул.
По наличию костно-воздушного интервала, хорошие показатели костной проводимости указывают на сохранность
рецепторов улитки.
Уровень отсчета, который представляет нормальные пороги слышимости по всему спектру частот, хотя фактически
чувствительность к различным частотам неодинакова.
На аудиограмме нормальные костно - воздушные пороги
совпадают в пределах 5-10 Дб.
Пороги разборчивости речи.
ФУНГ – повышенная чувствительность к громким звукам с
неприятными слуховыми ощущениями.
Регистрация электрической активности мозга на ЭЭГ, вызванной акустической стимуляцией.
Примеры тестовых заданий предварительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Кортиев орган расположен:
а) во внутреннем слуховом проходе
б) в эндолимфатическом мешочке
в) на мембране преддверия
г) на базиллярной мембране
д) на спиральной связке.
2. Эндолимфа продуцируется в основном:
а) эндолимфатическим мешочком
б) рейснеровой мембраной
в) покровной мембраной
г) базиллярной мембраной
д) сосудистой полоской.
3. Ухо человека наиболее чувствительно к восприятию тонов:
а) 250 Гц
б) 500 Гц
в) 1000 Гц
г) 5000 Гц
д) 8000 Гц.
181
4. Повышение или понижение чувствительности слухового
анализатора в зависимости от интенсивности звука называется:
а) маскировка
б) импеданс
в) адаптация
г) дифференцировка
д) ототопика.\
5. Камертональным опытом Швабаха исследуется:
а) воздушная проводимость
б) костная проводимость
в) подвижность барабанной перепонки
г) соотношение костной и воздушной проводимости
д) рефлекс мышц барабанной перепонки.
6. Внутреннее ухо кровоснабжается из системы:
а) наружной сонной артерии
б) внутренней сонной артерии
в) позвоночной артерии
г) наружной и внутренней сонной артерии.
7. Гельмгольц является автором теории слуха:
а) микрофонной
б) ионной
в) гидростатической
г) гидродинамической
д) резонансной.
8. Улитка по отношению ко всему лабиринту занимает
положение:
а) центральное
б) переднее
в) заднее
г) латеральное
д) медиальное.
9. Порог звукового давления и боли соответствует интенсивности
звука:
а) 70-80 ДБ
б) 90-100 ДБ
в) 110-120 ДБ
г) 40-50 ДБ
д) свыше 130-140 БД.
10. Периферические рецепторы слухового анализатора связаны с
корковыми центрами:
а) одноименной стороны
б) противоположной стороны
в) обеих полушарий мозга.
182
11. Первые нейроны слухового нерва заканчиваются:
а) в спиральном ганглии
б) в буграх четверохолмия
в) на дне ромбовидной ямки
г) в медиальных коленчатых телах
д) в ядрах олив.
12. Аудиограмма, представляющая повышение порогов воздушной проводимости при сохранении костной проводимости (костновоздушный интервал) характерна для:
а) поражения звукопроводящего аппарата
б) поражения звуковоспринимающего аппарата
в) снижения слуха смешанного характера.
13. Корковое представительство слухового анализатора
находится в:
а) затылочной доле мозга
б) лобной доле
в) в теменной области
г) в височной доле мозга.
14. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом
заполнено:
а) эндолимфой
б) перилимфой
в) спинномозговой жидкостью
г) мезенхимальной тканью.
Тесты открытого типа
15. Единицей измерения частоты звука является__________.
16. Громкость звука измеряется в ______________.
17. Сила (интенсивность) звуковой волны зависит от _________
колебаний.
18. Ухо человека способно воспринимать звуковые частоты в
диапазоне ____________ Гц.
19. Дополнительные колебания, сопутствующие основному тону
называются ________________.
20. Индивидуальная звуковая окраска голоса или музыкального
инструмента называется ______________.
21. Кортиев орган расположен на __________ мембране.
22. Стереоцилии волосковых клеток Кортиева органа контактируют с _______________ мембраной.
23. Резервуаром для эндолимфы является _________.
24. Вестибуло-кохлеарный нерв составляет ____________ пару
ч.м.н.
183
25. Адекватным раздражителем для слухового анализатора является _____________.
Тесты на соответствие
26. Установите соответствие:
Пространственное восприятие тонов рецепторами базиллярной
мембраны:
1. Верхушка улитки
2. Основной завиток
3. Средние отделы улитки
а) высокие частоты
б) низкие частоты
в) средние частоты
27. Установите соответствие громкости звука:
1. шепотная речь
2. разговорная речь
3. крик
4. шум двигателя самолета
а) 120 Дб
б) 25-30 Дб
в) 40-50 Дб
г) 80 -100Дб
Тест на последовательность действий.
28. Установите последовательность действий при исследовании
слуха:
а) тимпанометрия
б) надпороговая аудиометрия
в) речевая аудиометрия
г) речевое исследование (ш.р.)
д) камертональное исследование.
Примеры тестовых заданий заключительного контроля
Тесты закрытого типа
1. Лучше всего ухо человека слышит тоны:
а) 50 - 100 Гц
б) 8000-10000 Гц
в) 1000-3000 Гц
г) 10000 -13000 Гц
д) 10-20 Гц.
2. Водопровод улитки открывается в:
а) переднюю черепную ямку
б) заднюю черепную ямку
в) среднюю черепную ямку
г) ромбовидную ямку
184
д) сильвиев водопровод.
3. Общее количество волосковых клеток Кортиева органа составляет примерно:
а) 500-1000
б) 2000-5000
в) до 10 тыс.
г) 25000
д) до 50000.
4. Условные рефлексы на звуки голоса у детей устанавливаются:
а) через 3-5 дней после рождения
б) между 2-3 месяцами
в) после 9 месяцев
г) после 12 месяцев
д) сразу после рождения.
5. Биполярные клетки спирального ганглия находятся:
а) на базиллярной мембране
б) во внутреннем слуховом проходе
в) в канале костной спиральной пластинки
г) в спиральной связке
д) на дне ромбовидной ямки.
6. При полной неподвижности лабиринтных окон:
а) костная проводимость не изменяется, а воздушная
укорачивается
б) костная и воздушная проводимость полностью утрачиваются
в) воздушная проводимость сохраняется, а костная укорачивается.
7. Новорожденные лучше реагируют на:
а) низкие звуки
б) средние звуки
в) высокие звуки
г) равномерно на все звуки.
8. Восприятие ультразвуков ухом человека:
а) невозможно
б) возможно по костной проводимости
в) возможно по воздушной проводимости
г) возможно по костной и воздушной проводимости.
9. Орган слуха начинает функционировать:
а) с периода новорожденности
б) с эмбрионального периода развития
в) через 2-4 недели после рождения
г) через 1-2 месяца после рождения.
Тесты открытого типа
10. Графическое изображение порогов слуха называется
_______.
185
11. Автором резонансной теории слуха является __________.
12. Высокочастотные звуки воспринимаются в ________ завитке
улитки.
13. Низкочастотные звуки воспринимаются у ________ улитки.
14. Бекеши является автором __________ теории слуха.
15. Наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме указывает на поражение преимущественно _____________ аппарата.
16. Отсутствие костно-воздушного интервала с повышением порогов на высокие частоты характерно для поражения ________
аппарата.
17. Опыт Вебера при одностороннем поражении звуковоспринимающего характера латерализуется в __________ сторону.
18. Звуки с частотой колебаний выше 20000 Гц, относятся к
________.
19. Звуки с частотой колебаний ниже 16 Гц воспринимаются как
_________.
20. Пороги боли и давления лежат в зоне мощности звука выше
____ Дб.
21. При исследовании слуха в качестве басового камертона чаще
всего применяется С_____.
22. Камертонами С2048 исследуется __________ проводимость.
23. Обертоны создают звуковой оттенок или __________.
24. Опыт Ринне считается отрицательным, если воздушная
проводимость ___________ чем костная.
Тесты на соответствие
25.
1.
Звукопроводящие элементы слухового анализатора.
2.
Звуковоспринимающие структуры слухового анализатора.
а) рейснерова мембрана
б) ядра слуховых нейронов
в) слуховые косточки
г) окна лабиринта
д) кортиев орган
е) слуховые центры коры мозга.
26.
1. Субъективные методы исследования слуха.
2. Объективные методы исследования слуха.
а) исследование безусловных и условных рефлексов
б) тональная пороговая аудиометрия
в) исследование шепотной и разговорной речью
г) акустическая импедансометрия
д) камертональное исследование
186
е) регистрация слуховых вызванных потенциалов.
27. Установите соответствие:
1. резонансная
а) Лазарев,
2. гидродинамическая
б) Дэвис Ундриц,
3. микрофонная
в) Гельмгольц,
4. ионная
г) Бекеши.
28. Установите соответствие:
1. Кондуктивная тугоухость.
2. Сенсоневральная тугоухость:
а) латерализация опыта Вебера в здоровое ухо
б) укорочение костной проводимости
в) басовый тип снижения слуха
г) дискантный тип снижения слуха
д) наличие костно-воздушного интервала
е) «малый» положительный опыт Ринне.
Эталоны ответов на тестовые задания
Эталоны ответов на тестовые задания предварительного
контроля
1-г; 2-д; 3-в; 4-в; 5-б; 6-в; 7-д; 8-б; 9-д; 10-в; 11-в; 12-а; 13-г; 14-б;
15-Герц; 16-бел (децибел); 17-амплитуды; 18-16-20000 Гц;
19-обертоны; 20-тембр; 21-базиллярной; 22-покровной;
23-эндолимфатический мешок; 24-восьмую; 25-звук; 26-1-б,2-а,
3-в; 27-1-б,2-в,3-г,4-а; 28-1-г,2-д,3-б,4-а,5-в.
Эталоны ответов на тестовые задания заключительного
контроля
1-в; 2-б; 3-г; 4-б; 5-в; 6-б; 7-в; 8-б; 9-б; 10-аудиограмма;
11-Гельмгольц; 12-основном; 13-верхушки; 14-гидродинамической;
15-звукопроводящего;
16-звуковоспринимающего;
17-здоровую;
18-ультразвуки; 19-инфразвуки; 20-130 Дб; 21-С128; 22-воздушная;
23-тембр; 24-меньше; 25-1-а,в,г. 2-б,д,е; 26-1-б,в,д. 2-а,г,е; 27-1-в;2-г;
3-б; 4-а; 28-1-в,д; 2-а,б,г,е.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Примеры заданий для УИРС
Звук и шум, их воздействие на организм человека.
История камертонов, применение в музыке и в медицине.
А. Белл-изобретатель телефона и слухового аппарата.
Научные интересы Г. Гельмгольца.
Имплантация улитки – фантазия или реальность.
Как исследовать слух у ребенка?
187
7.
8.
9.
10.
Шум – экологическая катастрофа.
Кто слышит лучше человека?
Как не допустить дефектов слуха у ребенка?
Когда децибелы становятся опасными для слуха?
Практический выход
Полученные теоретические знания и практические навыки по методам исследования слуховой функции будут использованы при прохождении клинического раздела специальности и в профилактической и
лечебно-диагностической деятельности врача-лечебника.
Занятие № 6
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования вестибулярного анализатора»
Продолжительность занятия – 4 академических часа.
Обоснование темы
Вестибулярный анализатор является важнейшим интерорецептором организма, обеспечивающим состояние устойчивого равновесия тела, координации движений и ориентации в пространстве.
В практической медицине исследование функций вестибулярного
анализатора применяют как у здоровых людей при экспертизе трудоспособности (профотбор в летные училища, к работе на высоте и
т.п.), так и в диагностике вестибулярных дисфункций периферического или центрального характера. Знание вопросов вестибулярной
патологии необходимо в деятельности врачей - отоларингологов,
неврологов, терапевтов.
Цели занятия
1. Проверка и углубление знаний по клинической анатомии и физиологии вестибулярного аппарата.
2. Овладение методиками исследования вестибулярного анализатора.
3. Выработка умения анализировать данные вестибулометрии,
использовать их при оценке физиологических и патологических реакций вестибулярного анализатора.
После изучения темы учащиеся должны:
Знать
• топографию и анатомическое строение вестибулярного аппарата;
188
• физиологические функции вестибулярного анализатора;
• физиологические и патологические реакции, возникающие при
воздействии на вестибулярный анализатор адекватных и неадекватных раздражителей.
Уметь
• собрать целенаправленный анамнез, выявить симптомы, характерные для дисфункции вестибулярного анализатора;
• провести исследование статокинетической устойчивости, координации движений;
• провести исследование вестибулярного анализатора в условиях действия адекватных и неадекватных раздражителей;
• дать оценку характера, степени спонтанных и экспериментальных вестибулярных реакций;
• составить вестибулярный паспорт, дать заключение о функциональном состоянии вестибулярного анализатора.
Иметь представление
• о физических и физиологических процессах, обусловливающих рецепторную чувствительность вестибулярного анализатора;
• о взаимосвязи вестибулярного анализатора с центральными и
периферическими отделами нервной системы;
• о принципах дифференциальной диагностики вестибулярных
дисфункций периферического и центрального характера.
Список литературы
Основная
1. Лучихин Л.А. Оториноларингология. Под ред. Пальчуна В.Т. –
М., 2008. - С. 131-147.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л А. Оториноларингология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 375-376, 381-384, 387389, 403-410.
Дополнительная
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - С. 250-253.
2. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический
атлас. - Минск, 1989.
Информационный блок
В процессе развитии внутреннего уха сначала возникает вестибулярный, а затем кохлеарный аппарат. Первый зачаток органа слуха и равновесия появляется в начале 4-й недели эмбрионального
развития вблизи задних отделов первой и второй жаберных дуги из
189
утолщений пластинки эктодермы, дающей начало развитию перепончатого лабиринта.
Костный лабиринт, являющийся своего рода футляром для перепончатого лабиринта, развивается из мезодермы. Процесс роста
лабиринта заканчивается на первом году жизни, после чего размеры его не меняются.
Вестибулярный аппарат - орган, контролирующий положение головы и тела в пространстве и воспринимающий изменения скорости
и направления движения. Положение в пространстве определяется
как соотношение оси тела с направлением земного тяготения, то
есть с осью гравитации. По своему устройству вестибулярный аппарат резко отличается от всех черепных нервов: при его раздражении
возникает не узко локальная реакция, а оказывается влияние на соматические и вегетативные функции организма. Из всех черепных
нервов по диффузности влияния на организм вестибулярный нерв
сходен с блуждающим нервом, который обеспечивает свое влияние
на органы и системы благодаря обширным разветвлениям на периферии. Вестибулярный нерв осуществляет свои функции посредством рефлекторных связей с самыми различными функциональными
образованиями центральной нервной системы.
Периферический отдел вестибулярного аппарата является
частью внутреннего уха. Внутреннее ухо (ушной лабиринт) состоит
из трех отделов. Центральный (средний) отдел представлен преддверием; кпереди и книзу от преддверия находится улитка (cochlea),
представляющая вместе с заложенными в ней рецепторами слуховой анализатор. Кверху и кзади преддверие сообщается с тремя полукружными каналами. Весь лабиринт находится в пирамиде височной кости, его размеры приблизительно 15х8х10 мм. В данном руководстве название «лабиринт» относится к неслуховой части внутреннего уха, то есть к преддверию с находящимся в нем отолитовым аппаратом и полукружным каналам с ампулярными рецепторами.
Наружные стенки лабиринта представлены костной капсулой (костным лабиринтом), образующей футляр для перепончатого лабиринта. Между стенками костного и перепончатого лабиринтов содержится перилимфа, омывающая перепончатый лабиринт, фиксированный к стенкам костной капсулы соединительнотканными перемычками. Перилимфа по химическому составу близка к спиномозговой жидкости и сообщается посредством перилимфатического
протока канала улитки (ductus perilymphaticus) с субарахноидальным
пространством головного мозга.
Костный лабиринт имеет сообщение с полостью черепа также
через внутренний слуховой проход и водопровод преддверия (aque190
ductus vestibuli). Сообщение костного лабиринта с барабанной полостью осуществляется через овальное и круглое окна (окно преддверия и окно улитки).
Перепончатый лабиринт образует анатомически замкнутое пространство, в котором находится эндолимфа. Источником образования эндолимфы является сосудистая полоска (stria vascularis) улиткового хода. Химический состав эндолимфы отличается от перилимфы более высокой концентрацией ионов калия и низким содержанием ионов натрия. Это обеспечивает разницу осмотического
давления и физиологическую связь обеих жидкостей за счет диффузии через стенки перепончатого лабиринта (рейснерову мембрану улитки, эндолимфатический мешочек). Объем перилимфы равен
приблизительно 78 мм3, эндолимфы – 2,7 мм3. Давление пери- и эндолимфы уравновешено, что обеспечивает определенный тонус
перепончатого лабиринта. В результате патологических процессов
может возникнуть гипер- или гипотензия лабиринта.
Преддверие – филогенетически самая древняя часть лабиринта
– сообщается спереди с улиткой, сзади – с полукружными каналами.
На костных стенках преддверия имеются два углубления: переднее,
сферическое (recessus sphaericus) , и заднее, эллиптическое (recessus ellipticus), значительно большее по размерам. В сферическом
углублении, расположенном вблизи основного завитка улитки, помещается перепончатый мешочек – sacculus. Эллиптическое углубление находится в верхнезадней части преддверия, содержит перепончатый мешочек – utriculus (маточку). На внутренней поверхности
мешочков преддверия имеются беловатые возвышения – статические пятна (macula statica utriculi et sacculi), на которых находится
рецепторный аппарат, представляющий волокна вестибулярного
нерва (саккулярную и утрикулярную ветви вестибулокохлеарного
нерва).
Рецепторный аппарат состоит из опорных и чувствительных волосковых клеток. Рецепторные клетки снабжены волосками. Один из
волосков высокий, подвижный – киноцилий, занимает периферическое положение. Все остальные волоски (60-80) короткие – стереоцилии, образуют ступенчатые ряды от киноцилии к противоположному краю клетки.
Такое расположение волосков называется анатомо – физиологической поляризацией: перемещение ресничек от стереоцилии к киноцилии действует возбуждающе и сопровождается деполяризацией и возникновением отрицательного потенциала в эндолимфе, при
котором усиливается частота афферентных импульсов. Наоборот,
перемещение ресничек в сторону от киноцилии к стереоцилиям
191
вызывает торможение, гиперполяризацию, сопровождающуюся положительным потенциалом в эндолимфе.
Волокна волосковых клеток, переплетаясь, образуют сеть, погруженную в желатиноподобную массу, верхняя часть которой содержит включения микрокристаллов солей кальция и магния – отолиты
(статоконии) и образует отолитовую мембрану.
Особенность отолитовых образований состоит в том, что их сенсорный эпителий находится в состоянии постоянного возбуждения,
которое поддерживается силой земного притяжения. Ориентация
тела в пространстве достигается регуляцией и поддержанием тонуса скелетной мускулатуры, а также рефлекторными реакциями, вызываемыми изменением скорости и направления движения тела.
Благодаря более высокому удельному весу отолитовая мембрана
под действием линейных ускорений смещается относительно
нейроэпителиальных клеток, сгибая, натягивая или прижимая стереоцилии клеток, и вызывает их стимуляцию.
Отолитовые мембраны мешочков преддверия лежат во взаимно
перпендикулярных плоскостях. Наклоны головы вперед - назад сопровождаются смещением отолитов эллиптического мешочка, при
этом контролируется тонус сгибателей и разгибателей конечностей.
При наклоне головы к плечу (т.е. во фронтальной плоскости) изменяется положение отолитов сферического мешочка, которые контролируют тонус приводящих и отводящих мышц.
Пример:
Испытуемый закрывает глаза и производит 10 медленных наклонов головы, в течение 1 минуты, в сагиттальной плоскости
(вперед – назад). Этим вызывается смещение отолитов utriculus.
После этого предлагают пациенту быстро идти вперед с наклоненной вперед головой на 30 – 40 градусов, глаза остаются закрытыми. Во время ходьбы возникает прямолинейное ускорение,
являющееся адекватным раздражителем отолитового аппарата.
При этом наблюдается высокое поднятие ног, топтание на месте - «петушиная», «утрикулярная» походка.
Аналогичный опыт с наклоном головы во фронтальной плоскости (наклоны к плечу) выявляет отклонения походки в сторону
наклона головы – «саккулярная» походка.
( А.Х. Миньковский)
Полукружные каналы (canales semicirculares).
Три полукружных канала располагаются в задневерхнем отделе
лабиринта во взаимно перпендикулярных плоскостях.
1. Фронтальный (передний, верхний).
2. Сагиттальный (задний, нижний).
192
3. Латеральный (горизонтальный).
Каждому полукружному каналу соответствует своя плоскость, т.е.
горизонтальный канал определяет рефлекторные горизонтальные
движения глаз, головы и тела, а вертикальные каналы – те же движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Раздражением
трех полукружных каналов одновременно определяются комбинированные движения. То обстоятельство, что полукружные каналы
анатомически не совсем соответствуют вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостям пространства физиологически не
имеет существенного значения.
Полукружные каналы имеют вид дугообразно изогнутых трубок и
представляют собой гладкие колена, оба конца которых открываются в преддверие. Одна ножка канала имеет расширение и называется ампулярной, другая – без расширения – простой ножкой.
Простые ножки фронтального и сагиттального (т.е. вертикальных)
каналов соединяются, образуя единую ножку. Таким образом, три
полукружных канала открываются в эллиптический мешочек (utriculus) пятью отверстиями: тремя ампулярными и двумя простыми. В
ампулярных отделах перепончатых каналов находятся ампулярные
гребешки (crista ampularis), на которых располагаются опорные и
чувствительные волосковые клетки. Они соединены между собой
эластической желеобразной массой и образуют купулу (cupula terminalis – конечный свод, заслонка). Не содержащая минеральных
включений купула обладает такой же плотностью, что и эндолимфа.
Следовательно, линейное ускорение (включая гравитационное) на
это образование не влияет. При прямолинейном движении и различной ориентации головы взаиморасположение полукружных каналов, купулы и ресничек остается неизменным. Иной эффект оказывает угловое (вращательное) ускорение. Малейшее перемещение эндолимфы в полукружных каналах влечет за собой отклонение
купулы, которая затем медленно возвращается в исходное положение.
Рецепторные клетки ампулярных гребешков, также как и в отолитовом аппарате, представлены киноцилией и стереоцилиями. В полукружных каналах возбуждение рецепторов происходит при перемещении эндолимфы от стереоцилий к киноцилии; обратный ток
эндолимфы оказывает тормозящее действие на рецепторы.
В ампулах латеральных (горизонтальных) каналов киноцилии обращены к эллиптическому мешочку, а стереоцилии – к их просвету,
поэтому перемещение эндолимфы в направлении ампулы (ампулопетальный ток) вызывает стимуляцию волосковых клеток, а перемещение эндолимфы в противоположном направлении (ампулофугальный ток) вызывает торможение рецепторов.
193
В ампулах вертикальных каналов наоборот, киноцилии обращены
в сторону канала, а стереоцилии – к преддверию, поэтому ампулопетальный ток вызывает торможение рецепторов. Таким образом,
анатомо-физиологическая поляризация вестибулярных рецепторов
обеспечивает механизм специфического восприятия направленности движения отдельными каналами.
Физиология вестибулярного аппарата
Рецепторный аппарат отолитовых мешочков и ампул полукружных каналов обеспечивает рефлекторную регуляцию мышечного
тонуса в состоянии покоя (статика) и при движении (кинетика). При
взаимодействии с другими анализаторами (зрительным, слуховым,
проприоцептивным) осуществляются реакции, направленные на сохранение равновесия тела, ориентацию в пространстве и координацию движений.
Человек в повседневной жизни не замечает сложной и тонкой работы вестибулярного аппарата. Вестибулярный аппарат «напоминает» о своем существовании лишь тогда, когда возникает патология лабиринта или человек попадает в неестественные с филогенетической точки зрения условия (например, в условие невесомости).
В обычных (физиологических) условиях вестибулярные рефлексы
(особенно отолитовые) заторможены, так как адекватные раздражители при этом незначительно отличаются от пороговых значений.
Адекватными раздражителями для отолитовых рецепторов являются:
• прямолинейные ускорения, возникающие в начале и в конце
движения в горизонтальной и вертикальной плоскостях;
• центробежные ускорения, появляющиеся при изменении положения головы и тела в любой плоскости относительно вертикали;
• гравитационные ускорения, обусловленные силой земного тяготения;
• ускорения, возникающие при любом изменении скорости и направления (плоскости) движения (ускорения Кориолиса); они возникают, например, при перемещении по окружности и одновременных
наклонах и поворотах головы.
Адекватным раздражителем для ампулярных рецепторов полукружных каналов является угловое ускорение. Возбуждение рецепторов происходит в результате инерционных сдвигов эндолимфы и
возникающему вследствие этого смещению купола ампулярного
гребешка.
Пороги возбудимости вестибулярных рецепторов определяются
минимальной силой раздражителя, вызывающей при закрытых глазах первое, едва заметное ощущение начала или остановки
194
движения, то есть регистрируется положительное или отрицательное ускорение.
Ускорение характеризует изменение скорости в метрах (прямолинейное ускорение) или градусах (угловое ускорение) в секунду за
секунду. За единицу прямолинейного ускорения принимается ускорение свободного падения тел (9,8 м/с2), обусловленное силой тяжести. Ускорение, выраженное в числах, кратных g, показывает, во
сколько раз данное ускорение больше ускорения свободного падения. Например, ускорение 5g равнозначно 49 м/с2, то есть 5 ·9,8
м/с2 = 49 м/с2.
Нормальный порог возбудимости для отолитовых рецепторов при
вертикальных и горизонтальных ускорениях составляет 0,01g, то
есть от 2 до 20 см/с2 (по Квиксу). Пороги возбудимости при вращательном движении для рецепторов полукружных каналов регистрируются при угловой скорости 1-30 в секунду (по Маху).
В.И. Воячек указывает, что в приведенные данные о величине
порогов углового ускорения нужно вносить поправку на время действия ускорения. Этот порог измеряется ускорением, умноженным
на время его действия. Здесь имеется в виду не математическое
уравнение, а соотношение двух факторов в их физиологическом
смысле; при этом величина получаемой реакции оценивается в зависимости от изменения одного из этих факторов. Так, если ускорение в 4g действует в течение 10 секунд, то эффект от его воздействия равносилен эффекту гораздо более кратковременного воздействия ускорения 8g.
Пример.
При вращательной пробе производят равномерно 10 оборотов
кресла за 20 секунд, то есть с угловой скоростью 1800/сек. При
резкой (в течение 1 сек) остановке (стоп-стимул) возникает отрицательное ускорение -1800/сек2, которое более чем в 100 раз
превышает пороговое.
При длительном воздействии даже небольших ускорений происходит суммирование (кумуляция) раздражения. Перераздражение рецепторов лабиринта приводит к рефлекторному раздражению вегетативного отдела нервной системы – развиваются
симптомы укачивания (кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь). Однако очень малые ускорения, несмотря на очень длительное воздействие не вызывают существенных изменений физиологических функций.
С другой стороны, очень большие ускорения, даже весьма
кратковременные, оказываются достаточными для того, чтобы
вызвать серьезные расстройства функций живого организма. Получается как бы своеобразная детонация, в результате которой
195
может наступить вестибулярная травма, могут возникать геморрагии в различных органах.
Величина ускорения зависит от разности между начальной и конечной скоростями, а также от длины пути, на котором эти скорости
меняются. Специальные формулы показывают, как, например, изменяется величина отрицательного ускорения при посадке самолета. При значительной длине пробега при посадке пассажирского самолета отрицательное ускорение незначительно (менее 1g). При
аварийном торможении или катапультировании в военной авиации
ускорение достигает 5g -15 g. При определенных условиях (некоторые фигуры высшего пилотажа, катапультирование летчика) на человека действуют сразу несколько ускорений (гравитационное, центростремительное, ускорение Кориолиса). Поэтому в авиационной
медицине принято говорить о действии не ускорений, а перегрузок,
представляющих собой равнодействующую ускорений. Величина
перегрузки и время действия ее находятся в известных пределах в
обратной зависимости: чем короче время действия перегрузки, тем
большей она может быть по величине.
Без особых расстройств физиологических функций организма человек переносит перегрузку до 5 g (49 м\сек2), действующую в течение 12-15 секунд. В военной авиации и космонавтике перегрузки
достигают 7 – 10 g.
Взаимодействие различных звеньев вестибулярного анализатора
проявляется в том, что раздражение отолитового аппарата тормозит реактивность полукружных каналов и активизирует вегетативные реакции и рефлексы поперечнополосатой мускулатуры. В условиях невесомости (отсутствии гравитации) устраняется тормозное
влияние отолитов на полукружные каналы. Это приводит к повышению реактивности полукружных каналов, поэтому любое движение
головой может привести к развитию вестибуловегетативных расстройств. При очень быстром вращении возрастает действие центростремительного ускорения, являющегося специфическим для
отолитовых рецепторов. В связи с этим появляется реакция отолитового аппарата, которая тормозит реакцию полукружных каналов.
При возрастании интенсивности и длительности действия вестибулярных раздражителей возникают сенсомоторные реакции, обеспечивающие адаптацию к сверхпороговым нагрузкам и обусловленные вегетативной, нейрогуморальной и эндокринной регуляцией,
повышением уровня обмена веществ.
Стимуляция функции лабиринта может происходить и при воздействии неадекватных раздражителей. Некоторые из них используются при исследовании вестибулярного аппарата (калорическая
проба, электростимуляция лабиринта, прессорная проба).
196
При действии патологических раздражителей (токсины, аллергены,
нарушения гемоликвородинамики) возникают спонтанные вестибулярные реакции, носящие характер раздражения или угнетения вестибулярных функций.
Центральная вестибулярная система. Передача возбуждения
вестибулярного аппарата в мозг (афферентные вестибулярные пути) осуществляется вестибулярной ветвью n. vestibulocochlearis (VIII
пара ч.м.н.). Нейроэпителиальные клетки вестибулярного анализатора имеют синаптические контакты с периферическими отростками
вестибулярного ганглия во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки вестибулярного ганглия в составе преддверноулиткового нерва входят в ствол мозга, где оканчиваются в вестибулярных ядрах:
• верхнем ядре (Бехтерева),
• латеральном ядре (Дейтерса),
• медиальном ядре (Швальбе),
• нижнем ядре (Роллера).
Вестибулярные ядра центрально связаны с пятью основными
проводящими путями:
• вестибулоспинальным,
• вестибуломозжечковым,
• вестибулоглазодвигательным,
• вестибуловегетативным,
• вестибулокортикальным.
Высшие корковые центры вестибулярного анализатора преимущественно расположены вблизи «звуковой» зоны височной и теменной долей головного мозга.
Вестибулярные рефлексы
Клиническая оценка деятельности вестибулярного анализатора
проводится в основном по трем видам вестибулярных реакций:
• соматическим (анимальным), в которых участвует поперечнополосатая мускулатура туловища, шеи, конечностей, глаз;
• вегетативным (рефлексам с гладкой мускулатуры);
• сенсорным (субъективным ощущениям головокружения, иллюзии вращения и поствращения).
Вестибулосоматические рефлексы осуществляются рефлекторно, без принципиального участия сознания, через вестибулоспинальные, вестибулоглазодвигательные, вестибуломозжечковые пути. Мозжечок, являясь центром проприоцептивной чувствительности, оказывает регулирующее действие на характер и величину вестибулярных рефлексов. Вестибулосоматические рефлексы
197
обеспечивают состояние тонического равновесия в покое (статические рефлексы) и при движении (статокинетические рефлексы).
Статические рефлексы поддерживают адекватное взаиморасположение конечностей, устойчивую ориентацию тела в пространстве, то
есть рефлексы позы. Афферентные импульсы поступают в данном
случае от отолитового аппарата. Статокинетические рефлексы – это
реакции на двигательные стимулы, вызываемые возбуждением рецепторов полукружных каналов и отолитовых мембран. Среди статокинетических рефлексов особое клиническое значение имеет вестибулярный нистагм.
Нистагм (nystagmos – сон, дремота) – непроизвольные сочетанные ритмичные сокращения глазодвигительной мускулатуры, в результате которых направление взгляда не меняется при перемене
положения головы, что обеспечивает зрительную ориентацию.
Вегетативные рефлексы – рефлексы с гладкой мускулатуры:
обусловливают изменения функции сердечно-сосудистой системы,
дыхания, желудочно-кишечного тракта, потовых, слюнных желез и
т.п. Вегетативные реакции вызываются раздражением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной
системы, поэтому у одних лиц преобладают симпатические, а у других – парасимпатические реакции. У некоторых лиц наблюдается
непостоянство и лабильность реакций. Вегетативные реакции обладают особой выраженностью при длительных (кумуляция) и интенсивных вестибулярных раздражениях и играют особую роль при
профессиональном отборе.
Вестибуловегетативные реакции осуществляются благодаря связям вестибулярных и вегетативных ядер посредством ретикулярной
формации. Вестибулярные ядра обеспечивают синергичную рефлекторную деятельность обоих лабиринтов. При одностороннем нарушении функций вестибулярного анализатора асимметрия нистагменной реакции постепенно выравнивается, компенсируются нарушения равновесия. Вестибулярные рефлексы сохраняются при поражении коры головного мозга и мозжечка. Компенсация вестибулярных расстройств осуществляется за счет взаимодействия всех
анализаторных систем (зрительной, слуховой, вибрационной, проприоцептивной) и сохраняется даже после двустороннего поражения вестибулярных рецепторов.
Степень выраженности вестибуловегетативных реакций зависит
от индивидуальных порогов чувствительности периферических и
центральных отделов вестибулярного анализатора, а также от состояния вегетативной нервной системы. Лица с неполноценной
функцией лабиринта не должны допускаться к работам, связанным
с действием ускорений.
198
Учитывая многообразие связей вестибулярного анализатора с
другими функциональными звеньями нервной системы, нельзя судить о гипо- или гиперфункции вестибулярного аппарата на основании только нистагма или какой-либо другой реакции. Можно лишь
говорить о повышенной либо пониженной рефлекторной возбудимости вестибулярного аппарата.
Сенсорные реакции – осознанные ощущения вестибулярного
раздражения, обусловленные наличием корковых центров вестибулярного анализатора. Значение регулирующего действия коры головного мозга на деятельность вестибулярного анализатора иллюстрируется возможностью выработки условных рефлексов на вестибулярные раздражители и влиянием вестибулярной тренировки
на адаптацию к их воздействию. К наиболее часто встречающимся
сенсорным реакциям относится головокружение.
Методы исследования вестибулярного анализатора
Подготовка пациента
Перед проведением вестибулометрии пациент не менее чем за
двое суток должен быть предупрежден об исключении приема алкоголя и лекарственных веществ, действующих на вестибулярный аппарат и центральную нервную систему. Побочные действия следующих групп препаратов необходимо учитывать:
9 антибиотики, обладающие ототоксическим действием (аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны, некоторые макролиды);
9 петлевые диуретики;
9 салицилаты;
9 нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, напроксен, ибупрофен);
9 гипотензивные препараты;
9 адреноблокаторы (атенолол);
9 сосудорасширяющие препараты (нитроглицерин, нитросорбид);
9 нейролептики;
9 антидепрессанты;
9 снотворные (барбитураты);
9 седативные и психотропные средства.
9
Противопоказания к проведению вестибулометрии
Проведение экспериментальных проб с применением интенсивных раздражителей противопоказано лицам, вынужденным соблюдать строгий постельный режим, при выраженном гипертензионном
синдроме, подозрении на опухоль IV желудочка головного мозга,
199
больным с недостаточностью вертебробазиллярного кровообращения.
Оценка общего состояния
9 Измерение артериального давления, характеристика пульса,
электрокардиография.
9 Оценка терапевтического, неврологического статуса, по показаниям - консультации терапевта, невролога, окулиста.
9 Рентгенография, компьютерная томография черепа, височных
костей, шейного отдела позвоночника.
9 Осмотр ЛОР – органов, отоскопия, исследование слуха.
Анамнез и жалобы
9 Перенесенные заболевания (заболевания ушей, сосудистые
расстройства, неврологические заболевания).
9 Прием лекарственных средств, алкоголя.
9 Условия труда, наличие вредных профессиональных факторов
– шума, вибраций, движущихся механизмов, высоты.
9 Подверженность укачиванию.
9 Головокружение. При наличии головокружения следует выяснить:
-постоянный или приступообразный характер носит головокружение;
-частота и длительность приступов головокружения;
-когда появилось, с чем связано появление головокружения;
-связано ли появление головокружения с переменой положения
тела, переездами, полетами на самолете;
-не было ли потери сознания при головокружении;
-сопровождается ли головокружение вегетативными расстройствами (тошнотой, рвотой, слабостью);
-происходит ли усиление головокружения или нарушение равновесия при закрытых глазах;
-другие причины, с которыми пациент связывает появление или
усиление головокружения (определенные запахи, цвета, свет, звуки,
стрессовые ситуации и т.п.).
После сбора анамнеза приступают к проведению статических,
динамических проб, исследованию нистагма.
Головокружение (vertigo) – иллюзорное движение неподвижной
окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования
информации между сенсорными системами каждой половины тела.
Головокружение возникает в ответ на раздражение вестибулярного
анализатора патологическим процессом или у здоровых лиц при
экспериментальной стимуляции вестибулярных рецепторов (вращением, калоризацией).
200
Известно, что при раздражении вестибулярного анализатора возникают следующие головокружения:
1) проприоцептивное, т.е. ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве;
2) тактильное, или осязательное, т.е. ощущение движения опоры
под ногами, под руками (пола, стола), качание по волнам, ощущение
проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад,
направо-налево, вверх-вниз, зыбкость почвы;
3) зрительное головокружение или иллюзия поступательного
движения предметов видимой обстановки.
Все три вида головокружения всегда связаны с раздражением
определенного участка вестибулярного анализатора. Головокружения такого вида называются системными, вестибулярными.
Все другие ощущения, которые отличаются от системного (опьянение, дурнота, атаксии, предобморочные состояния, качания перед глазами, пелена или потемнение в глазах, движения или
шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.),
называются несистемным, невестибулярным головокружением.
С физиологической точки зрения головокружение является патологическим очагом возбуждения в вестибулярном аппарате (доминантный очаг по Ухтомскому). Часто головокружение на высоте приступа резко усиливается не только от адекватного вестибулярного
раздражения (движения головы), но и от любого раздражения из
внешней среды: движения глаз, сильных звуков, запахов и т.д. Усиление головокружения при движениях головы связано с неадекватной реакцией вестибулярных рецепторов: раздражение, слабое в
нормальных условиях, для функционально измененных вестибулярных образований является чрезвычайно сильным и вызывает головокружение. Головокружение чаще и ярче проявляется при быстром
воздействии раздражителя и при сохранности вестибулярных ядер
и проводящих путей, то есть при отсутствии адаптации и компенсации и при активном состоянии коры головного мозга, то есть при сохранном сознании.
Головокружение может носить функциональный характер. Типичным примером является головокружение при укачивании в транспорте (кинетоз) и высотное головокружение. В основе понимания
данных расстройств лежит теория сенсорного противоречия, сущность которой заключается в предположении о том, что происходит
рассогласование между сигналами, поступающими от вестибулярного, зрительного и других сенсорных рецепторов и их анализом в
центральных отделах головного мозга. В результате возникает неадекватное восприятие внешней среды, что проявляется ощущени-
201
ем головокружения. Головокружение всегда связано с реакцией коры головного мозга на раздражение вестибулярного аппарата.
Клиническое исследование вестибулярных функций
При исследовании вестибулярного анализатора необходимо учитывать две различные группы симптомов.
• Спонтанные, возникающие без внешнего раздражителя, избирательно действующего на вестибулярный аппарат. Спонтанные
вестибулярные реакции могут быть обусловлены действием неадекватных раздражителей – токсинов, аллергенов, нарушением гемои ликвородинамики и, следовательно, имеют всегда патологический
характер.
• Экспериментальные, вызванные искусственной стимуляцией
лабиринта.
Для исследования функций вестибулярного аппарата у здорового
человека чаще всего применяются калорическая, вращательная и
отолитовая пробы. При наличии спонтанных вестибулярных симптомов применение дополнительных экспериментальных проб
вызывает количественные и качественные изменения вестибулярных реакций, что имеет значение для определения уровня, характера, фазы развития заболевания. В то же время, экспериментальные
пробы с применением интенсивных раздражителей у больных людей должны применяться с осторожностью, так как сопряжены с
риском ухудшения их состояния.
По уровню поражения различают периферический и центральный
вестибулярные синдромы.
Периферический вестибулярный синдром может быть обусловлен поражением рецепторов лабиринта или корешка кохлеовестибулярного нерва (I нейрон). В этом случае наблюдаются все три вида вестибулярных реакций (соматические, вегетативные, сенсорные), так как лишь в стволе мозга происходит их разделение на отдельные тракты (II нейрон). Корешковый синдром может включать в
себя и симптомы поражения проходящих во внутреннем слуховом
проходе лицевого и промежуточного нервов (паралич мимической
мускулатуры, нарушение слезоотделения, нарушения вкуса и т.д.).
Центральные вестибулярные нарушения возникают при заболеваниях ствола мозга, надъядерных проводящих путей, корковых
центров. Центральные вестибулярные расстройства характеризуются дисгармонией, диссоциацией соматических, сенсорных, вегетативных симптомов в сочетании с поражением других отделов центральной нервной системы.
Клиническое исследование функции вестибулярного аппарата
называется вестибулометрией. Вестибулометрия является объек202
тивным методом, так как вестибулярные рефлексы не зависят от
осознанных волевых действий, могут регистрироваться приборами,
поддаются количественному и качественному анализу.
Специальные тесты включают электро- и видеонистагмографию,
исследования с использованием компьютерных вестибулометрических комплексов, отокалоризаторов, купулометрию, стабилометрию,
реовазографию, электроэнцефалографию и др. Перечисленные методы требуют специального оборудования, более подробно техника
данных исследований изложена в соответствующих руководствах. В
повседневной же практике при обследовании больных применяются
традиционные пробы, зарекомендовавшие себя как надежные, доступные методики исследования вестибулярного анализатора.
Исследование нистагма
В клинической практике вестибулярный нистагм является наиболее информативным и объективным рефлексом среди других вестибулярных реакций, по нему можно судить о топике, фазе, динамике заболевания.
Анатомической основой вестибулярного нистагма является нейроэпителий ампул полукружных каналов, вестибулярный ганглий,
вестибулярные ядра продолговатого мозга. Спонтанный нистагм
(SpNy) всегда возникает в результате патологического процесса на
любом участке рефлекторной дуги. Кроме спонтанного нистагма
выделяют ещё экспериментальный нистагм, который вызывается
искусственно при помощи калорической или вращательной проб.
Экспериментальный нистагм имеется и в норме, но при наличии
патологического процесса меняются некоторые его характеристики.
Вестибулярный нистагм характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз. О направлении нистагма судят по его быстрой
фазе, так как при взгляде в этом направлении нистагм максимально
выражен. Однако первичным движением глаз в ответ на вестибулярное раздражение является медленная фаза нистагма, которая
совпадает по направлению с реактивным вестибулярным отклонением мышц туловища и конечностей.
По направлению спонтанного нистагма можно четко и однозначно
дифференцировать периферическое и центральное поражение.
Периферический нистагм по направлению бывает только горизонтальным, либо горизонтально-ротаторным; обычно он изолированный, то есть выражен в одном направлении взгляда. Спонтанный нистагм раздражения (нистагм ирритации) направлен в сторону
пораженного лабиринта; спонтанный нистагм угнетения (нистагм
деструкции) направлен в здоровую (более активную) сторону.
Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагменной реакции.
203
Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазодвигательной мускулатурой таким образом,
что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз
в сторону данного полукружного канала (медленная фаза нистагма), а усиление импульсации вызывает движение в противоположную сторону (канально-окулярный рефлекс).
В норме импульсация, постоянно идущая в стволе мозга от правого и левого лабиринтов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое прерывается быстрым, вызванным активацией
коры, и корректирующим движением глаз, направленным в противоположную сторону (т.е. формируется нистагм).
Центральный нистагм по направлению может быть горизонтальным, горизонтально-ротаторным, вертикальным, диагональным,
конвергирующим. Кроме того, центральный нистагм всегда множественный, то есть наблюдается при всех или нескольких направлениях взора. Если это горизонтальный нистагм, то он всегда
направлен в обе стороны (вправо и влево, или он может иметь сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным
нистагмом вверх и т.д.).
Плоскость и направление нистагма имеет следующие закономерности (законы Эвальда).
1. Нистагм возникает всегда в плоскости раздражаемого полукружного канала.
2. Ампулопетальный сдвиг эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более сильную реакцию, чем ампулофугальный. В вертикальных каналах эта закономерность обратная
(вследствие противоположной ориентации стереоцилий и киноцилий по отношению к ампулам в горизонтальном и вертикальных каналах).
3. Нистагм всегда направлен в сторону более раздраженного лабиринта.
Исходя из этих закономерностей, В.И. Воячек сформулировал
«железные» законы нистагма.
1. Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения.
2. Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току
эндолимфы.
Эти законности сохраняются и при патологических формах нистагма (спонтанный, позиционный, прессорный).
Техника исследования спонтанного нистагма
• Указательный палец врача устанавливается поочередно справа, слева, вверху, внизу на расстоянии не ближе 20 см и не далее
70 см, под углом 450 от глаз больного.
204
• Больной, не поворачивая головы, следит взглядом за пальцами врача.
У здорового человека спонтанный нистагм отсутствует. При обнаружении спонтанного нистагма проводится его характеристика:
o Направление нистагма оценивается по направлению его быстрого компонента, так как он легко определяется наблюдателем. Направление нистагма обозначается буквой и стрелкой, указывающей
сторону быстрого компонента. Термины «вправо» и «влево» всегда
применяются только по отношению к больному, сидящему напротив
врача.
Пример схематической записи: SpNy D ← (запись читается: спонтанный нистагм вправо), SpNy S → (запись читается: спонтанный
нистагм влево).
o Плоскость нистагма: горизонтальный, ротаторный, диагональный, вертикальный. Пример схематической записи: SpHRNy D ←
(спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм вправо).
o Степень (сила) нистагма.
I степень: нистагм определяется только при взгляде в сторону
быстрого компонента.
II степень: нистагм заметен при взгляде в сторону быстрого компонента и сохраняется при взгляде прямо.
III степень: то же, что и при I-II степени, но остается заметным
при взгляде в противоположную сторону (то есть в сторону медленного компонента).
o Амплитуда нистагма – угол отклонения глаз за время медленной фазы нистагма. Визуально нистагм по амплитуде оценивается
как мелкоразмашистый (угол отклонения глаз 3-60), среднеразмашистый (угол отклонения глаз 7-140), крупноразмашистый (угол отклонения глаз более 14-150).
o Частота нистагма – количество фаз нистагма за 10 секунд. При
визуальной оценке нистагм характеризуется как живой, вялый.
Пример схематической записи: SpHRNy D ← II степени, среднеразмашистый, живой.
o Продолжительность нистагма.
При остром лабиринтите спонтанный нистагм продолжается от
нескольких суток до 2-3 недель. При этом в фазе раздражения рецепторов внутреннего уха нистагм направлен в сторону больного
уха, а в фазе угнетения он меняет свое направление на противоположное, так как здоровый лабиринт становится более активным. Постепенно спонтанный нистагм исчезает, экспериментальный нистагм в обе стороны выравнивается по мере включения компенсаторных механизмов. Если спонтанный нистагм длится неопределенно долго, то его происхождение обусловлено поражением центров
205
вестибулярной системы, чаще всего на уровне задней черепной ямки.
Продолжительность экспериментального нистагма при стандартных пробах измеряется в секундах. В норме при вращательной пробе он длится 20-35 сек, при калорической пробе - 60-70 сек.
Спонтанный нистагм, вызванный раздражением периферического
отдела вестибулярного анализатора всегда бинокулярный, горизонтально-ротаторный, клонический (для него характерно ритмичное
чередование медленной и быстрой фаз). Медленный компонент
нистагма объясняется раздражением периферических рецепторов;
быстрый компонент имеет центральный характер, он возникает в
ответ на медленную фазу нистагма.
Невестибулярный (центральный) нистагм отличается отсутствием чередования медленной и быстрой фаз (тонический), бывает
монокулярным, разнонаправленным (диагональным, маятникообразным, конвергирующим и т.д.). Его возникновение обусловлено
поражением экстрапирамидных вестибулярных связей и структур
мозга.
Позиционный нистагм (нистагм положения) – спонтанный нистагм, который обнаруживается только при определенном положении
головы больного. Он не связан с движениями головы, наблюдается
после фиксации головы пациента в какой-либо плоскости и продолжается до тех пор, пока голова больного остается в данном положении. Позиционный нистагм наблюдается при лабиринтитах, нарушениях вертебробазилярного кровообращения, при токсических поражениях вестибулярных ядер и т.д.
При исследовании спонтанного нистагма следует иметь ввиду,
что врач может столкнуться с нистагмоидными движениями глазных
яблок, не имеющих отношения к вестибулярному анализатору (нистагм слепых, врожденный нистагм, расстройства глазодвигательной
иннервации). При крайнем отведении глаз у здорового человека
может появиться несколько ритмичных движений глаз - установочный нистагм, зависящий от напряжения глазных мышц. Чтобы избежать его появления следует соблюдать рекомендуемое расстояние и угол отведения пальца врача от глаз больного.
Разновидностью невестибулярного нистагма является зрительный (оптокинетический) нистагм. Воспринимающим рецептором в
данном случае является зрительный анализатор. Оптокинетический
нистагм возникает при переводе взгляда с одного движущегося
предмета на другой. Оптокинетический нистагм обусловлен рефлекторными связями глазодвигательных, вестибулярных корковых
центров. У лиц с повышенной возбудимостью лабиринта, при наблюдении за движущимися предметами могут возникать головокру206
жение, вегетативные расстройства. Этим лицам противопоказана
работа с движущимися механизмами.
Прессорный нистагм является патологическим симптомом поражения лабиринта. Он обнаруживается при искусственном сжатии
или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. При наличии свища (фистулы) горизонтального полукружного канала выявляется прессорный нистагм (положительный фистульный симптом).
Методика исследования прессорного нистагма. Пациент смотрит
прямо перед собой. Врач садится перед больным, надавливает
пальцем на козелок уха больного сначала справа, затем слева или
сгущает воздух в слуховом проходе баллоном Политцера и следит
за появлением нистагма.
В норме нистагма нет. При наличии фистулы в горизонтальном
полукружном канале повышение давления (компрессия) воздуха
вызывает сдвиг эндолимфы к ампуле, что и вызывает нистагм в
сторону пораженного уха. Разрежение воздуха (декомпрессия)
вызывает ампулофугальный ток эндолимфы, вследствие чего нистагм направлен в противоположную (здоровую) сторону.
Исследование статического, динамического равновесия
и координации движений
Тонические рефлексы на мышцы туловища и конечностей осуществляются таким образом, что правый лабиринт тонизирует преимущественно мышцы, обеспечивающие движение тела влево, а
левый – вправо. При раздражении или угнетении одного лабиринта
равновесие нарушается. При раздражении одного лабиринта происходит повышение тонуса мускулатуры на стороне, противоположной
раздраженному (более активному) лабиринту. При угнетении лабиринта более активным становится здоровый лабиринт. Следовательно, повышение тонуса мускулатуры при угнетении лабиринта
будет наблюдаться на больной стороне.
Такая же закономерность характерна для нистагма, так как быстрый компонент нистагма всегда направлен в сторону более активного лабиринта, а медленный компонент соответствует стороне гипертонуса мышц. Таким образом, для всех лабиринтных реакций действует закон векториальности.
Проба Водака-Фишера. Испытуемый с закрытыми глазами поднимает руки с вытянутыми указательными пальцами на уровне
плеч. Врач устанавливает свои указательные пальцы напротив
пальцев больного и наблюдает. В норме отклонения рук обследуемого не происходит. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону: при раздражении лабиринта руки отклоняются в здоровую сторону, при угнетении лабиринта – в больную. Если есть
207
спонтанный нистагм, то направление отклонения конечностей совпадает с направлением медленного компонента нистагма.
При центральных поражениях отмечается дисгармоничное отклонение одной руки на стороне поражения в сторону поражения (латерально).
Указательная проба (Барани). Применяется для обнаружения
изменения тонуса мышц верхних конечностей. Руки больного находятся на коленях. По указанию врача пациент должен указательным
пальцем попасть в поднятый указательный палец врача. Пробу выполняют поочередно правой и левой рукой с открытыми, а затем с
закрытыми глазами. При повышении тонуса разгибателей и отводящих мышц, обусловленного раздражением лабиринта наблюдается промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма (в здоровую сторону, а при угнетении лабиринта – в
больную). При нарушении вестибуломозжечковых связей промахивание происходит одной рукой на стороне заболевания в больную
сторону.
Пальценосовая проба. Пациент несколько раз поочередно указательными пальцами правой и левой рук из положения отведения
рук в сторону или с колен должен коснуться кончика своего носа.
Проба проводится с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При
раздражении лабиринта промахивание происходит в сторону медленного компонента нистагма (в противоположную раздраженному
лабиринту сторону). При заболеваниях мозжечка проба выполняется с трудом, так как при приближении пальца к кончику носа усиливается дрожание рук.
Проба на диадохокинез. Испытуемый с закрытыми глазами
производит обеими руками пронацию и супинацию. В норме движения руками симметричны. Резкое отставание руки на стороне поражения – адиадохокинез – специфический симптом поражения мозжечка.
а) Исследование статического равновесия. Проба Ромберга.
Больной стоит, ступни соприкасаются, руки вытянуты на уровне груди, пальцы разведены, глаза закрыты. При нарушении функции лабиринта больной неустойчив, отклоняется в сторону медленного
компонента нистагма (при раздражении лабиринта в здоровую сторону, при угнетении – в больную). Больного следует подстраховывать от возможного падения. Для нарушения функции лабиринта
характерно изменение направления падения при перемене положения головы. Например, при повороте головы на 900 влево или вправо медленная фаза нистагма сохраняет направление по отношению
к туловищу, поэтому будет направлена назад, соответственно падение будет назад. При заболеваниях мозжечка перемена положения
208
головы не влияет на направление падения, больной всегда падает в
сторону поражения. б) При усложненной пробе Ромберга исходное
положение больного отличается от предыдущего тем, что одна из
ступней ставится впереди другой, пятка к носку.
б) Исследование динамического равновесия. Походка по прямой линии. Исследуемый с закрытыми глазами делает 5-6 шагов по
прямой линии вперед и, поворачиваясь, назад. При наличии вестибулярной дисфункции наблюдается пошатывание и отклонение в
сторону менее активного лабиринта (то есть при угнетении лабиринта – в больную, а при раздражении – в здоровую сторону). У
больных с патологией задней черепной ямки пошатывание и отклонение отмечается в сторону поражения. б) Фланговая походка. Исследуемый закрывает глаза и приставными шагами проходит по 5-6
метров в обе стороны. При нарушении функции вестибулярного
анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в
обе стороны. При нарушении функции мозжечка фланговая походка
резко нарушается, больной падает в сторону поражения.
«Маршевый» тест по Фукуда. Обследуемый с закрытыми
глазами марширует на месте, высоко поднимая ноги. Разворот тела
вправо или влево не должен превышать 200.
«Пишущий» тест по Фукуда. Пациент должен написать вертикально, затем горизонтально ряд цифр (от 1 до 30) сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами, поочередно правой и левой рукой. Рука должна находится на весу. В норме отклонение от вертикали (горизонтали) не должно превышать 100.
Калорическая проба. Раздражение вестибулярного анализатора
при вливании в ухо холодной или горячей воды (±7-120 от температуры тела) объясняется перемещением части эндолимфы соответственно вниз или вверх (конвекция), то есть от ампулы (ампулофугально) или к ампуле (ампулопетально) полукружного канала, находящегося в момент исследования в вертикальном положении. В
клинике основное значение имеет изучение реакции латеральных
(горизонтальных) полукружных каналов. Для получения нистагма в
плоскости латерального канала голова обследуемого запрокидывается назад на 600, таким образом канал занимает вертикальное положение, а ампула оказывается вверху в оптимальном положении
для раздражения.
При вливании в слуховой проход горячей воды согретый слой эндолимфы переместится кверху, то есть к ампуле, и вызовет нистагм
в сторону испытуемого уха. Холодная вода вызовет обратный эффект – нистагм будет наблюдаться в противоположную сторону.
Для исследования фронтального канала голова отклоняется назад на 600 и на 450 к противоположному плечу. Сагиттальные
209
каналы занимают вертикальное положение, если голову вместе с
туловищем наклонить вперед на 900.
Интенсивность калорической реакции может зависеть также от
вазомоторных реакций на охлаждение (ишемия) или нагревание
(гиперемия) стенок лабиринта и температурно-тактильных раздражений слухового прохода и барабанной перепонки (рефлексы тройничного и блуждающего нервов).
Определение индивидуального порога чувствительности к калоризации начинают с вливания минимального количества воды (от 5
мл) при температуре 25-300С, достаточного для возникновения нистагма. Если нистагм не вызывается, то увеличивают количество воды и снижают (до 150С и ниже) либо повышают (до 490С) температуру.
Лабиринт считается невозбудимым, если нистагм не вызывается
вливанием 1 литра воды при температуре 150С. В норме у здоровых
людей после вливания 10 мл воды при 250С в течение 10 секунд через 15-20 секунд появляется нистагм продолжительностью 60-70
секунд. При пониженной возбудимости температуру воды снижают
до 190С (более сильный раздражитель).
Преимущества калорической пробы:
-дает возможность изолированно исследовать каждый лабиринт;
-раздражению подвергаются только ампулярные рецепторы, отолитовая реакция не возникает;
-является слабым, щадящим раздражителем, её можно применять и у тяжелобольных;
-по механизму действия проба равнозначна адекватному раздражителю, так как микроциркуляция эндолимфы вызывает возбуждение рецепторов, аналогичное инерционным сдвигам эндолимфы
при действии ускорений.
Противопоказанием к калорической пробе является перфорация
барабанной перепонки. В таком случае вместо жидкости можно использовать вдувание в слуховой проход воздуха соответствующей
температуры.
Методика выполнения калорической пробы (по Н.С.
Благовещенской)
В шприц Жане набирают 100 мл воды при температуре 250С
(190С). Проба проводится лежа. В обеих позициях голова больного
запрокидывается назад на 600 и немного отклоняется к плечу на
стороне испытуемого уха. По задне-верхней стенке правого слухового прохода вливают 100 мл воды в течение 10 секунд. Определяется время от окончания вливания воды до появления нистагма (латентный период). В норме латентный период равен 25 – 30 сек.
Больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установ210
ленном слева на расстоянии 60-70 см от глаз больного. Врач определяет характеристики нистагма. В норме продолжительность
нистагма составляет 50-70 сек. Аналогично проводится проба слева. «Горячая» калоризация проводится при температуре воды 460С.
Уменьшение времени латентного периода (менее 25 секунд) и
увеличение продолжительности калорического нистагма (более 70
секунд) указывает на повышенную возбудимость (гиперрефлексию)
лабиринта.
Соответственно
удлинение времени латентного периода и
уменьшение продолжительности нистагма расценивается как гипорефлексия лабиринта.
Схема записи калорической пробы:
1. Калор. 100 мл – 250С; NyHD←лат 25″-65″, мелкоразмашистый
I степени, живой. Вывод: левый лабиринт нормально возбудим.
Запись показывает, что после холодной калоризации 100 мл воды при температуре 250С через 25 секунд возник горизонтальный
нистагм вправо (то есть вливание проводилось в левое ухо), который длился в течение 65 секунд.
2. Калор. 100 мл – 190С; NyHS→лат 35″-25″, мелкий, вялый, I
степени. Вывод: гипофункция (угнетение) правого лабиринта.
Калоризация правого уха при температуре воды 190С, латентный
период удлинен, продолжительность нистагма укорочена.
Вращательная проба. При вращательной пробе ампулярные
рецепторы раздражаются дважды – в начале и в конце вращения
(то есть при возникновении положительных и отрицательных ускорений). Во время равномерного вращения ампулярные рецепторы
не раздражаются. В клинической практике удобнее наблюдать поствращательные реакции.
Определение порога раздражения осуществляется по первому
ощущению вращения (сенсорный порог) или появлению нистагма
(нистагменный порог). Пробу с минимальными раздражителями (купулометрию) начинают с вращения пациента с закрытыми глазами
со скоростью 300 в секунду (1 оборот кресла за 12 секунд) в течение
10-15 секунд. Затем кресло за 1 секунду останавливают (стопстимул). Возникает отрицательное угловое ускорение (30сек2), что
достаточно для получения поствращательного нистагма. Надпороговые ускорения можно получить, увеличивая скорость вращения
(600/сек; 900/сек). Проба с минимальными раздражителями хорошо
переносится здоровыми и больными людьми и не сопровождается
вегетативными расстройствами.
Вращательная проба по Барани. Эта проба дает интенсивную
нагрузку на вестибулярный аппарат, так как возникающее после
211
остановки кресла отрицательное ускорение во много раз превышает
порог раздражения ампулярных рецепторов.
Методика выполнения вращательной пробы Барани.
• Обследуемый садится во вращающееся кресло так, чтобы
спина прилегала к спинке кресла, ноги устанавливаются на подставку, голова наклоняется на 300 вперед, глаза закрываются.
• Медленно начинают вращение вправо или влево, равномерно
производят 10 оборотов кресла за 20 секунд (1800/сек).
• Кресло резко останавливают (стоп-стимул).
• Испытуемый открывает глаза и фиксирует взгляд на пальце
врача. Врач держит указательный палец на расстоянии 60-70 см под
углом 450 на стороне, противоположной вращению.
В норме после остановки кресла возникает горизонтальный нистагм в сторону, противоположную вращению, продолжительностью
20-30 секунд. Определяется направление, степень, амплитуда, скорость нистагма. Через 10-15 мин проводится вращение в другую
сторону.
Для исследования фронтальных каналов голову больного наклоняют на 900 вперед или назад, нистагм после вращения носит ротаторный характер. Исследование сагиттальных каналов проводится с
наклоном головы на правое или левое плечо. При этом наблюдается вертикальный нистагм (направление нистагма соответствует
плоскости возбуждаемого канала).
Схема записи поствращательного нистагма при вращении влево:
PNyHD←25″, IIст, среднеразмашистый, живой.
Вывод: нормальная реактивность правого лабиринта.
Исследование функции отолитового аппарата
Исследование функций отолитового аппарата имеет особое значение при профотборе.
Техника исследования отолитового аппарата по В.И. Воячеку
(двойной опыт с вращением)
Проба основана на взаимодействии двух отделов вестибулярного
аппарата и состоит из четырех компонентов.
• Обследуемый сидит в кресле Барани, наклоняет туловище и
голову вперед на 900. При этом происходит смещение отолитов вертикально к плоскости вращения в сферическом мешочке.
• Обследуемый закрывает глаза. Производится 5 вращений за
10 секунд. В это время происходит раздражение фронтальных полукружных каналов, ампулярных гребешков и отолитовой мембраны
(тяга отолитов за волосковые клетки, скольжение их).
• Кресло резко останавливают и, не изменяя положения обследуемого, выжидают 5 сек, в течение которых реакция полукружных
каналов угасает, а раздражение отолитового аппарата сохраняется.
212
• Обследуемый открывает глаза, поднимает голову, принимает
вертикальное положение. При этом вновь происходит смещение
отолитовой мембраны, вызывающей раздражение отолитового аппарата.
Отолитовую реакцию оценивают в зависимости от выраженности
соматических и вегетативных рефлексов.
Соматические реакции (ЗД-защитные движения).
0 ст. – реакции отклонения рук и туловища отсутствуют.
I ст. – незначительное отклонение туловища (до 50).
II ст. – резкое отклонение туловища (до 300).
III ст. – отклонение туловища более 300, обследуемый не может
удержаться в кресле (необходима подстраховка).
Вегетативные реакции (ВР).
0 ст. – реакции отсутствуют.
I ст. – слабое побледнение или покраснение кожных покровов,
учащение или замедление пульса (на 10-15 ударов в минуту), легкая тошнота, головокружение.
II ст. – те же реакции, что и предыдущей степени, однако более
выраженные (тошнота, изменение пульса на 15-20 ударов в минуту,
бледность либо гиперемия кожи).
III ст. – тошнота, рвота, резкое изменение цвета кожных покровов,
слабый пульс, предобморочное состояние.
Схема записи результатов отолитовой реакции по Воячеку:
AS
AD
ЗД I ст.ЗД 0 ст.
›ОР‹
ВР II cт.
ВР I ст.
В современной скоростной авиации резко возрастает нагрузка на
вестибулярный аппарат, особенно на его отолитовый отдел, порог
раздражения которого превышается в несколько раз. При профессиональном отборе предъявляются повышенные требования к состоянию отолитового аппарата и исследования отолитовой реакции
по Воячеку недостаточно. Необходимо определять его чувствительность к кумуляции раздражений. С этой целью проводят исследование на четырехштанговых (двубрусковых) качелях по К.Л. Хилову.
Площадка таких качелей при качании всегда находится в горизонтальной плоскости. При качании возникают положительные и отрицательные прямолинейные ускорения, являющиеся адекватными
раздражителями для отолитового аппарата.
213
Техника исследования на четырехштанговых качелях
(по Хилову)
Испытуемый сидит на качелях с закрытыми глазами. Производится качание в течение 15 минут непрерывно. О чувствительности к
кумуляции вестибулярного раздражения судят по быстроте появления вегетативного симптомокомплекса.
0 ст. – отсутствие вегетативных реакций после 15-минутного качания.
1 ст. – появление вегетативных реакций в промежутке от 10 до 15
минут качания.
2 ст. - появление вегетативных реакций в промежутке от 5 до 10
минут качания.
3 ст. - появление вегетативных реакций в течение первых 5 минут качания.
Проба ПКУК (по Брянову) ПКУК – прерывистая кумуляция ускорений Кориолиса.
Испытуемый, сидя в кресле Барани, наклоняется на 900 вперед
(голова и тело). Производится равномерное вращение со скоростью
5 оборотов за 10 секунд (1800 за секунду). Во время вращения испытуемый выпрямляется, затем через 5 секунд вновь наклоняется.
Каждый наклон совершается в течение 3-х секунд. Исследование
проводится в течение двух минут для кандидатов в летные и морские училища, в течение одной минуты для летного и плавсостава.
Оценка пробы проводится аналогично оценке при выполнении отолитовой реакции по Воячеку. При 0-I ст. вегетативных реакций выносится заключение «годен». При II ст. – также годен к указанным
видам работы, но требуется вестибулярная тренировка. При III ст. –
не годен к данным видам труда.
Проба НКУК
НКУК – непрерывная кумуляция действия ускорения Кориолиса.
Испытуемый сидит в кресле вертикально, глаза закрыты. Производится равномерное вращение со скоростью 1800/сек (5 оборотов
за 10 секунд). Через 10 секунд после начала вращения испытуемый
попеременно наклоняет голову к правому и левому плечу на 300,
время наклона – 2 секунды. Продолжительность вращения 2 мин
для летного и плавсостава, 3 минуты – для поступающих в специальные образовательные учреждения. Оценка пробы аналогична
предыдущей.
214
Вопросы для самоподготовки к практическому занятию
Вопросы
Разделы темы
Цель
для самоподготовки
Изучить ана1. Где расположен уш1. Анатомия и топография внутренне- томию вестибу- ной лабиринт?
части
го уха. Вестибуляр- лярной
2. Из каких отделов совнутреннего уха стоит лабиринт?
ный аппарат:
а) топография ла3. На какие анатомичебиринта,
ские и функциональные
б) анатомические
отделы
подразделяется
и
функциональные
лабиринт?
отделы лабиринта,
4. Какие образования
в) костный лабисоставляют перепончатый
ринт,
лабиринт?
г)
перепончатый
5. Как расположены отлабиринт,
делы лабиринта относид) преддверие,
тельно друг друга?
е) отолитовый ап6. В каких углублениях
парат,
костного преддверия расж)
полукружные
положены перепончатые
каналы,
мешочки, как они называз) кровоснабжение
ются?
лабиринта
7. Как называется рецептоный
аппарат
мешочков преддверия?
8. Из каких элементов
состоит отолитовый аппарат?
9. Перечислите названия полукружных каналов
и плоскости их расположения.
10. Из каких элементов
состоят полукружные каналы?
11.
Какое
строение
имеют ампулярные рецепторы?
12. Как осуществляется
кровоснабжение лабиринта?
215
2.
Физиология
вестибулярного анализатора:
а) функции вестибулярного аппарата,
б)
периферические и центральные
отделы вестибулярного анализатора,
в) проводящие пути
вестибулярного
анализатора,
г) рефлекторные
реакции вестибулярного аппарата
Изучить физиологию вестибулярного анализатора
для
освоения методов исследования
13. Перечислите физиологические
функции
вестибулярного аппарата.
14. Из каких отделов состоит вестибулярный анализатор как единая функциональная система?
15. Какие сенсорные
системы вместе с вестибулярным
анализатором
входят в состав статокинетической системы организма?
16. Из каких структур
состоит первый нейрон
вестибулярного анализатора?
17. Перечислите вестибулярные ядра продолговатого мозга.
18. Где находятся корковые центры
вестибулярной системы?
19. Перечислите основные рефлекторные связи
вестибулярных ядер.
20. Какие реакции обусловленны рефлекторными связями вестибулярных
ядер?
21. Какие изменения
положения туловища и конечностей
контролируют
рецепторы
мешочков
преддверия?
Знать
для
22. Что является адек3.
Адекватные
ватным
раздражителем
раздражители вести- проведения
булярных
рецепто- функциональных для отолитового аппарата
проб
в состоянии покоя?
ров
216
23. Что является адекватным
раздражителем
для отолитовой мембраны
при изменении положения
тела?
24. Назовите адекватный раздражитель для рецепторов полукружных каналов.
25. Что является стимулом для возбуждения ампулярных и отолитовых
рецепторов?
26. Является ли калорическая проба адекватным
раздражителем ампулярных рецепторов?
27. В каких единицах
выражается прямолинейное ускорение?
28. В каких единицах
измеряется вращательное
движение?
29. С какой скоростью
следует вращать кресло
при стандартной вращательной пробе?
30. Какое ускорение
возникает при резкой остановке кресла после вращательной пробы?
31. В каких соотношениях находится величина
величина
ускорения
и
время его действия?
32. Почему при очень
быстрых вращениях реакция полукружных каналов
тормозится?
33. Какие предельные
величины ускорений и
время их действия считаются безопасным?
217
34. В чем заключается
анатомо- физиологическая
поляризация волосковых
клеток
вестибулярного
анализатора?
35. Действие каких ускорений рассматривается
как перегрузки?
36. Каким образом изменяется реакция вестибулярного аппарата в условиях невесомости?
37.
Какое
значение
имеют вегетативные реакции при действии ускорений?
4. Методы исследования вестибулярного аппарата:
а) исследование
тонических реакций
глазодвигательных
мышц, мышц туловища и конечностей,
координации движений,
б) исследование
нистагма,
Овладеть основными
методами
исследования
вестибулярного
аппарата
для
практического
применения
218
38. Что такое вестибулярный нистагм?
39. По какой фазе определяется
направление
нистагма?
40. Чем обусловлены
быстрый и медленный
компоненты нистагма?
41. С направлением какой фазы нистагма совпадает отклонение туловища
и конечностей?
42. В какую сторону направлен нистагм при проведении калоризации с теплой и холодной водой?
43. Как выявляется наличие прессорного нистагма?
44. О чем свидетельствует наличие прессорного
нистагма?
45. Что такое позиционный нистагм?
46. В чем отличия спонтанного и эксперементаль-
ного нистагма?
47. Какие характеристики используются для оценки нистагма?
48. Какие различают
степени нистагма?
49. Какие виды нистагма
относятся к патологическим?
50. Какие пробы применяются для исследования
статического равновесия и
координации движений?
51. Какие пробы проводятся для исследования
динамического
равновесия?
52.
Как
выполняет
пальце-носовую
пробу
больной с поражением лабиринта?
53. На какой стороне
наблюдается нарушение
равновесия при мозжечковых расстройствах?
54. Какие тесты применяют для исследования
отолитового аппрпта?
в) исследование
статического равновесия и координации
движений,
г)
исследование
динамического равновесия,
д) исследование
отолитовой реакции,
е) исследование
вегетативных реакций,
ж) исследование
сенсорных реакций,
з) Вестибулярный
симптомокомплекс,
55. Как оцениваются вегетативные реакции при
исследовании вестибулярного аппарата?
56. Что такое вестибулярное головокружение?
57.
Какой симптомокомплекс характерен для
острой
вестибулярной
дисфункции?
58. Какие основные отличия периферического и
центрального вестибулярного синдромов?
и) вестибулярная
тренировка
219
59. Тормозятся или активизируются
лабиринтные реакции при повторно
действующих адекватных
раздражителях?
60. Какие виды вестибулярной тренировки применяют у лиц с повышенной
рефлекторной возбудимостью лабиринта?
Технологическая карта практического занятия
Время
Содержание
(длитель
Средства
Этап
Цель
этапа
тельобучения
ность)
Усвоение ос- Тестовые
5 мин
1-й
Организационновных
анато- материалы,
час ная часть.
мофизиологичетаблицы,
Проверка и корских
особенно- муляжи,
рекция исходного
стей, проводящих слайды
уровня знаний:
20 мин путей и центров
а) тестирование
вестибулярного
входного
уровня
20 мин анализатора. Угзнаний;
лубление имеюб)
коррекция
щихся
знаний
этапа
(проверка
для использоватестовых заданий,
собеседование)
ния при изучении
заболеваний
внутреннего уха
Освоить мето- Учебная
2-й
Исследование
ды исследования комната с
час вестибулярного
вестибулярного
вестибуло5 мин
аппарата.
Ознааппарата
метричекомление с оборуским ободованием для весрудованитибулометрии.
ем, таблиСамостоятельцы, наглядная работа:
ные посо15 мин
- исследование
друг на друге спонбия
танных
вестибулярных
реакций,
220
3-й
час
4-й
час
проведение статокинетической,
прессорной, координаторных проб;
проведение
вращательной
пробы Барани.
- Исследование
отолитовой реакции в двойном
опыте с вращением по Воячеку;
проведение
калорической пробы (видеофильм);
схематичная
демонстрация
опыта на 4-х штанговых качелях по
Хилову
Оценка
вестибулометрического
исследования:
- схема записи
вестибулометрических проб, составление вестибулометрического паспорта.
Решение ситуационных
задач,
демонстрация
УИРС,
решение
тестовых
задач
выходного контроля.
Подведение
итогов занятия
25 мин
15 мин
Освоить методы исследования
вестибулярного
аппарата
Учебная
комната с
вестибулометрическим оборудованием, таблицы, наглядные пособия
Выработать
умение анализировать
полученые вестибулометрические
данные,
вести
медицинскую документацию
Примеры
записи вестибулярного паспорта,
тестовые
задания,
ситуационные задачи
15 мин
15 мин
20 мин
20 мин
5 мин
221
Эталоны ответов на вопросы для самоподготовки
№
Ответы
вопроса
1
Пирамида височной кости
2
Костный и перепончатый
3
Улитка - слуховая часть, преддверие и полукружные каналы - вестибулярная часть
4
Перепончатая улитка, мешочки преддверия, полукружные каналы
5
Улитка - передненижний отдел. Преддверие - центральный отдел. Полукружные каналы - задневерхний отдел
6
В переднем углублении (сферическом) расположен перепончатый мешочек - саккулюс.
В заднем (эллиптическом) углублении расположен
утрикулюс (маточка)
7
Отолитовый аппарат (отолитовая мембрана)
8
Опорные и чувствительные волосковые клетки
(стереоцилии и киноцилии), погруженные в желатинозную массу с заключенными в нее кристалами
(отолитами)
9
Передний (фронтальный), латеральный (горизонтальный), задний (сагиттальный)
10
Гладкие колена полукружных каналов открываются в преддверие простыми и ампулярными ножками
11
На ампулярных гребешках располагаются опорные и рецепторные волосковые клетки (стереоцилии
и киноцилии), заключенные в желеобразную жидкость, имеющую одинаковый удельный вес с эндолимфой
12
13
14
Через лабиринтную артерию – ветвь базилярной
артерии из системы позвоночной артерии
Вестибулярный аппарат – важнейшая часть статокинетической системы, обеспечивающей рефлекторную регуляцию мышечного тонуса, равновесия, координации движений и ориентации в пространстве
Периферический (рецепторный) отдел. Ядерный
вестибулярный комплекс продолговатого мозга. Проводящие пути от ядер к периферическим и центральным отделам нервной системы
222
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Зрительный анализатор, проприоцептивная чувствительность, слуховой анализатор, мозжечок, кора
головного мозга
Ампулярные и отолитовые рецепторы, биполярные клетки вестибулярного ганглия, вестибулярный
корешок VIII – ч.м.н., вестибулярные ядра продолговатого мозга
Верхнее ядро (Бехтерева). Латеральное ядро
(Дейтерса). Медиальное ядро (Швальбе). Нижнее
ядро (Роллера)
Корковые центры вестибулярной системы имеют
рассеянное представительство в коре, преимущественно вблизи « звуковой» зоны височной и теменной
долей головного мозга
Вестибуло - спинальный путь. Вестибуло - глазодвигательный путь. Вестибуло - вегетативный путь.
Вестибуло - мозжечковый путь. Вестибуло - кортикальный путь
Соматические, вегетативные, сенсорные
Рецепторы сферического мешочка(sacculus) контролируют движения во фронтальной плоскости (наклоны головы к плечу, приведение и отведение конечностей). Рецепторы utriculus контролируют движения в сагиттальной плоскости (наклоны туловища
вперед – назад, сгибание – разгибание конечностей)
Сила земного притяжения (гравитация)
Прямолинейные ускорения
Угловое ускорение
Инерционные сдвиги эндолимфы. Инерционные
сдвиги отолитов
Является, т.к. возникшие перемещения молекул
эндолимфы
вследствие
разницы
температур
(конвекция) аналогичны инерционным сдвигам эндолимфы, достаточными для возбуждения ампулярных
рецепторов
В числах, кратных величине ускорения свободно
падающего тела – 9,8 м/сек,² что принимается за
единицу ускорения – 1 g (1 джи)
В единицах углового ускорения в 0 за сек.2
(10º/сек2 =1 радианы) или угловой скоростью – градус/
сек.
Производят 10 оборотов кресла в течение 20 сек.,
223
30
31
32
33
34
35
36
37
т.е. с угловой скоростью 180 0 /сек. (пороговая скорость 1,5-4 0/ сек.)
Возникает отрицательное ускорение – 180 0С
/ сек.2, которое примерно в 100 раз превышает пороговое (0,05 0/сек.2)
Величина (В) и время (t) действия ускорения
взаимосвязаны. Эффект действия ускорения выражается формулой В* t; При слабых , но длительных
ускорениях возникает эффект кумуляции раздражений; при кратковременных, но интенсивных ускорениях возникают перегрузки, которые могут оказывать
травмирующее действие
При очень быстрых вращениях возникает центробежное ускорение, являющееся прямолинейным, т.е.
адекватным раздражителем отолитового аппарата.
Отолитовая реакция тормозит возбудимость ампулярных рецепторов
Ускорения до 5 g в течение 15 сек не вызывают
особых физиологических расстройств
Перемещение ресничек неподвижных клеток –
стереоцилий в сторону киноцилии сопровождается
деполяризацией, отрицательным потенциалом и вызывает возбуждение рецептора. Обратное перемещение ресничек вызывает гиперполяризацию, положительный потенциал и торможение рецептора, т.е.
уменьшение частоты афферентных импульсов
При одновременных интенсивных перемещениях
в разных плоскостях равнодействующие силы (ускорения Кориолиса), превышающие 8-10 G, рассматриваются как перегрузки
Отолитовые и ампулярные рецепторы в естественных условиях являются антогонистами. В условиях невесомости тормозящее действие отолитовой
мембраны на ампулярные рецепторы устраняется. В
то же время повороты головы вызывают смещение
эндолимфы в полукружных каналах, что приводит к
возбуждению ампулярных рецепторов и может вызвать головокружение и вегетативные расстройства
Вестибуло - вегетативные реакции имеют адаптационный характер, обеспечивая функционирование
организма в необычных условиях действия ускорений. Их защитный характер проявляется в сигнализации о возможных неблагоприятных воздействиях
224
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
ускорений
Непроизвольные, сочетанные, ритмичные сокращения глазодвигательной мускулатуры, обеспечивающие фиксацию взгляда при перемене положения
головы, т.е. зрительную ориентацию
По фазе быстрого компонента
Медленная фаза – раздражением рецепторов лабиринта. Быстрая фаза - регулирующим корковым
влиянием на глазодвигательную мускулатуру
С направлением медленной фазы нистагма
При горячей калоризации – в сторону исследуемого уха; при холодной – в противоположную сторону
Компрессией и декомпрессией воздуха в наружном слуховом проходе (пневматическая проба).
О наличие фистулы в горизонтальном полукружном канале
Нистагм, возникающий только при фиксации головы в определенном положении и не связан с движениями головы. Позиционный нистагм свидетельствует о периферических или центральных нарушениях
вестибулярной системы
Спонтанный нистагм всегда является патологическим, возникает при воздействии неадекватных раздражителей (токсины, нарушения кровообращения).
Экспериментальный нистагм может быть вызван у
здорового человека при действии адекватных нагрузок (ускорения, калоризация), продолжительность
его соответствует характеру раздражения
Плоскость, направление, частота, амплитуда, степень, продолжительность
I ст. - нистагм определяется только при взгляде в
сторону раздраженного лабиринта. II ст. - нистагм
сохраняется при взгляде прямо. III ст. – нистагм
определяется при всех направлениях взгляда, в сторону раздраженного лабиринта, прямо и в противоположную сторону
Все виды спонтанного нистагма
Исследование устойчивости в позе Ромберга,
пальце - носовая проба, указательная проба, проба
на адиадохокинез
Исследование прямой и фланговой походки с закрытыми глазами, «Маршевый» тест, «Пишущий»
225
52
53
54
55
56
57
58
59
60
тест
Промахивается в сторону медленного компонента
нистагма
На пораженной стороне
Двойной опыт с вращением по Воячеку. Качание
на четырех штанговых качелях по Хилову
По трем степеням: легкая, средняя, тяжелая. Учитываются субъективные жалобы (тошнота), сотояние
пульса, состояние кожных покровов (бледность, потливость)
Иллюзорное, субъективное перемещение окружающей среды или собственного тела в любой плоскости, возникает в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела. Обусловлено у здоровых лиц адекватными стимулами (вращение) или патологическими
раздражителями у больных
Головокружение, расстройство равновесия, вегетативные реакции, спонтанный нистагм
Периферический – системный, гармоничный, симптомы пропорциональны друг другу. Центральный –
ассиметричен, диссоциирован, сочетается с поражением других ч.м.н.
Тормозятся. На этом основаны принципы вестибулярной тренировки
Пассивная (качели, карусели). Активная (динамические упражнения)
Примеры заданий предварительного тестового контроля
Тестовые задания открытого типа
1. Выберите правильное анатомическое название внутреннего
уха:
а) полукружные каналы;
б) преддверие;
в) лабиринт;
г) улитка;
д) ампулярный аппарат.
2. В костном лабиринте находится:
а) эндолимфа;
б) транссудат;
в) плазма;
г) ликвор;
226
д) перилимфа.
3. Полукружные каналы являются частью лабиринта:
а) передней;
б) центральной;
в) задней;
г) нижней;
д) верхней.
4. В перепончатом лабиринте находится:
а) перилимфа;
б) эндолимфа;
в) кортилимфа;
г) ликвор;
д) плазма.
5. Эндолимфатический мешочек находится в:
а) сферическом углублении преддверия;
б) ампуле полукружных каналов;
в) дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки;
г) основном завитке улитки;
д) внутреннем слуховом проходе.
6. Неадекватные раздражители для рецепторов лабиринта
(токсины, эндолимфатический отек и т.д.):
а) не вызывают рефлекторных реакций;
б) вызывают угнетение лабиринтных реакций;
в) вызывают гиперрефлексию лабиринта;
г) вначале вызывают симптомы раздражения лабиринта, а затем
– угнетения.
7. Появление вегетативных расстройств через 5-15 мин после начала качания на 4-х штанговых качелях расценивается как кумуляция отолитовой реакции:
а) 4 ст;
б) 1 ст;
в) 3 ст;
г) 0 ст;
д) 2 ст.
8. Отолиты находятся в:
а) ампулах полукружных каналов;
б) мешочках преддверия;
в) эндолимфатическом мешочке;
г) коленах полуркужных каналов;
д) основном завитке улитки.
9. Тошнота, бледность при укачивании объясняются
рефлекторными связями вестибулярных рецепторов с:
а) мозжечком;
227
б) языкоглоточным нервом;
в) тройничным нервом;
г) блуждающим нервом;
д) ретикулярной формацией.
10. Реакция отклонения туловища и конечностей после
вращательной пробы оценивается рефлексами:
а) вестибуломозжечковыми;
б) кортиковестибулярными;
в) вестибулоспинальными;
г) вестибуловегетативными;
д) вестибулосенсорными.
11. Направление нистагма оценивается:
а) по медленному компоненту;
б) по быстрому компоненту;
в) при взгляде прямо;
г) при взгляде вверх;
д) при взгляде вниз.
12. Нистагм, возникающий после вливания в ухо холодной или
горячей воды называется:
а) оптокинетическим;
б) прессорным;
в) калорическим;
г) установочным;
д) спонтанным.
13. Головокружение, возникшее после вращательной пробы
относится к:
а) вегетативным реакциям;
б) соматическим реакциям;
в) сенсорным реакциям;
г) сосудистым реакциям;
д) окуломоторным реакциям.
14. Первые нейроны вестибулярных рецепторов заканчиваются в:
а) ядрах мозжечка;
б) височно-теменной области головного мозга;
в) продолговатом мозге;
г) внутреннем слуховом проходе;
д) ядрах четверохолмия.
15. Нистагм, возникающий при проведении вращательной или
калорической пробы, называется:
а) оптокинетическим;
б) установочным;
в) спонтанным;
г) экспериментальным;
228
д) центральным.
16. В норме калорический нистагм по длительности:
а) превышает поствращательный;
б) равен поствращательному;
в) короче поствращательного.
17. Для проведения вращательной пробы используют:
а) кресло Воячека;
б) качели Хилова;
в) кресло Барани;
г) «шагающий» тест Фукуда;
д) наклоны головы.
18. Рецепторы, воспринимающие преимущественно угловые
ускорения, находятся в:
а) эллиптическом мешочке преддверия;
б) сферическом мешочке;
в) коленах полукружных каналов;
г) ампулах полукружных каналов;
д) основном завитке улитки;
е) эндолимфатическом мешочке.
19. Вращение в кресле Барани при стандартной пробе
проводится с угловой скоростью:
а) 5 оборотов за 15 сек;
б) 10 оборотов за 20 сек;
в) 20 оборотов за 20 сек;
г) 30 оборотов за 15 сек;
д) 10 оборотов в мин.
20. Угол отклонения глаз в сторону медленной фазы нистагма
называется:
а) направление;
б) высота;
в) темп;
г) ритм;
д) амплитуда.
21. Отклонение туловища на 15-200 после вращения с последующим побледнением или покраснением кожных покровов,
ощущением тошноты относится к вестибулярной реакции:
а) 0 степени;
б) 1 степени;
в) 2 степени;
г) 3 степени;
д) 4 степени.
22. Если после вращения испытуемый не может удержаться в
кресле, наблюдаются резкое изменение пульса, позывы на рвоту,
229
потливость, покраснение кожи, то в таком случае имеет место
вестибулярная реакция:
а) 0 степени;
б) 1 степени;
в) 2 степени;
г) 3 степени;
д) 4 степени.
23. При раздражении латерального полукружного канала возникает нистагм:
а) вертикальный;
б) диагональный;
в) ротаторный;
г) горизонтальный;
д) маятникообразный.
Тестовые задания закрытого типа
24. Калоризация правого уха холодной водой вызывает нистагм в
……сторону.
25. Калоризация левого уха горячей водой вызывает нистагм в
………. сторону.
26. Появление тошноты, бледность кожных покровов, резкое изменение пульса соответствует вестибуловегетативной реакции
………. степени.
27. Отсутствие вегетативных реакций после 15 мин. качания на 4х штанговых качелях расценивается как реакция кумуляции ………
степени.
28. В горизонтальных полукружных каналах более сильное раздражение возникает при ……… токе эндолимфы.
29. В вертикальных полукружных каналах более сильное раздражение возникает при ……….. токе эндолимфы.
30. Появление вегетативных расстройств после 3-4 мин укачивания на 4-х штанговых качелях расценивается как реакция кумуляции
……. степени.
31. Двойной опыт с вращением по Воячеку дает возможность
оценить реакцию ……… аппарата.
32. Спонтанный нистагм всегда носит ………. характер.
33. Прямолинейное ускорение является адекватным раздражителем для рецепторов …………
34. Сила тяжести (гравитация) является адекватным раздражителем для ……….
35. Ядра вестибулярного нерва находятся в …………
230
36. Корковые центры вестибулярного анализатора расположены
в ……… долях мозга.
37. Артерия внутреннего уха в большинстве случаев являются
ветвью …… артерии.
38. Медленная фаза нистагма обусловлена раздражением
……… отдела вестибулярного анализатора.
39. Быстрая фаза нистагма обусловлена влиянием ….. отделов
вестибулярного анализатора.
40. Промахивание, отклонение туловища после вращения всегда
происходят в сторону ……. компонента нистагма.
41. В покое раздражителем отолитового аппарата является
……….
42. Адекватным раздражителем для рецепторов полукружных каналов является ……… ускорение.
43. Направление поствращательного нистагма оценивается по
направлению ………. фазы нистагма.
44. Поствращательный нистагм, проявляющийся при взгляде в
сторону, противоположную вращению, соответствует нистагму
………. степени.
45. Поствращательный нистагм, проявляющийся при взгляде
прямо, соответствует нистагму ……….. степени.
46. Согласно третьему закону Эвальда, нистагм всегда направлен в сторону ………раздраженного лабиринта.
47. Согласно второму закону Эвальда, более сильную реакцию в
горизонтальном полукружном канале вызывает ………. ток эндолимфы.
48. Согласно «железному» закону Воячека, направление ………..
компонента нистагма всегда совпадает с направлением тока эндолимфы.
Тестовые задания на соответствие
49. Установите соответствие:
1. адекватные раздражители а) гравитация;
для ампулярных гребешков:
б) прямолинейное ускорение.
2. адекватные раздражители
в) центростремительное ускорение;
г) угловое ускорение
231
50. Установите соответствие между анатомическими образованиями:
1. костный лабиринт;
2. перепончатый лабиринт.
а) эндолимфатический
б) окно преддверия;
в) водопровод улитки;
г) отолитовая мембрана;
д) ампулярные гребешки.
51. Установите соответствие между проводимой пробой и исследуемым отделом вестибулярного аппарата:
1. ампулярный аппарат;
2. отолитовый аппарат.
а) прессорная проба;
б) вращательная проба Барани;
в) двойной опыт с вращением;
г) калорическая проба;
д) опыт на 4-х штанговых качелях.
52. Установите соответствие между отделами внутреннего уха и
находящимися в них образованиями:
1. преддверие;
2. полукружные каналы;
а) ампула гребешка;
б) сферический мешочек;
в) эллиптический мешочек;
г) кортиев орган.
Тесты на установление последовательности действий
53. Установите последовательность действий при исследовании
вестибулярного анализатора:
а) калорическая проба;
б) прямая и фланговая походка;
в) вращательная проба;
г) исследование спонтанного нистагма;
д) отолитовая проба.
54. Определите последовательность действий при проведении
холодовой калорической пробы:
а) вливание 100 мл воды с температурой 250С в течение 10 сек. в
слуховой проход;
б) проведение отоскопии;
в) определение характера и длительности нистагма;
г) наклон головы испытуемого на 600 назад;
232
д) фиксация взгляда испытуемого на расстоянии 60 – 70 см на
указательном пальце врача;
е) определение времени латентного периода.
Примеры тестовых заданий итогового контроля уровня
знаний
Тестовые задания открытого типа
1. Поствращательный нистагм при взгляде в сторону быстрой
фазы нистагма расценивается как нистагм:
а) 3-й степени;
б) 2-й степени;
в) 1-й степени;
г) 0-й степени;
д) 4-й степени.
2. Поствращательный нистагм при взгляде в сторону медленного
компонента нистагма расценивается как нистагм:
а) 3-й степени;
б) 2-й степени;
в) 1-й степени;
г) 4-й степени;
д) 5-й степени.
3. Появление вегетативных расстройств через 5-10 мин после качания на 4-х штанговых качелях расценивается как кумуляция отолитовой реакции:
а) 0 степени;
б) 1-й степени;
в) 2-й степени;
г) 3-й степени;
д) 4-й степени.
4. Отсутствие вегетативных расстройств после качания на 4-х
штанговых качелях в течение 15 мин расценивается как отолитовая
реакция:
а) 0 степени;
б) 1-й степени;
в) 2-й степени;
г) 3-й степени;
д) 4-й степени.
5. Внутренняя слуховая артерия в большинстве случаев является
ветвью:
а) базилярной артерии;
б) наружной сонной артерии;
233
в) внутренней сонной артерии;
г) височной артерии;
д) мозжечковой артерии.
6. Тошнота, бледность при укачивании объясняются рефлекторными связями вестибулярных рецепторов с:
а) мозжечком;
б) языкоглоточным нервом;
в) тройничным нервом;
г) блуждающим нервом;
д) ретикулярной формацией.
7. Нистагм, возникающий после вливания в ухо холодной или горячей воды называется:
а) оптокинетическим;
б) прессорным;
в) калорическим;
г) установочным;
д) спонтанным.
8. Рецепторы полукружных каналов регистрируют:
а) центробежное ускорение;
б) прямолинейное ускорение;
в) гравитацию;
г) угловое ускорение.
9. Гребешковые заслонки (кисточки) находятся в:
а) основании улитки;
б) сферическом мешочке;
в) эллиптическом мешочке;
г) ампулах полукружных каналов;
д) водопроводе преддверия.
10. Вестибулярный ганглий находится:
а) в ромбовидной ямке;
б) во внутреннем слуховом проходе;
в) в мостомозжечковом треугольнике;
г) в преддверии лабиринта;
д) на отолитовой мембране.
11. При полном выключении функций мозжечка вестибулярные
реакции:
а) отсутствуют;
б) сохраняются;
в) угнетаются;
г) активизируются;
д) выпадают на стороне поражения.
12. Вращательная проба с наклоненной к плечу головой (900)
вызывает поствращательный нистагм:
234
а) горизонтальный;
б) ротаторный;
в) вертикальный;
г) диагональный;
д) маятникообразный.
13. Вращательная проба с наклоном головы кпереди на 300 вызывает поствращательный нистагм:
а) диагональный;
б) маятникообразный;
в) горизонтальный;
г) вертикальный;
д) конвергирующий.
14. Чувствительность отолитового аппарата к кумуляции раздражений при проведении опыта на 4-х штанговых качелях (по Хилову)
оценивается:
а) по интенсивности нистагма;
б) по степени вегетативных расстройств;
в) по степени реакции отклонения тулдовища;
г) по времени латентного периода нистагма;
д) по совокупности вышеперечисленных признаков.
15. Для ампулярного аппарата адекватным раздражителем
является:
а) прямолинейное ускорение;
б) центростремительное ускорение;
в) изменение положения головы и туловища;
г) угловое ускорение;
д) гравитация.
16. Двойной опыт с вращением по Воячеку дает возможность
оценить:
а) нистагм;
б) соматические рефлексы;
в) отолитовую реакцию;
г) координаторные реакции;
д) возбудимость ампулярных рецепторов.
17. У здорового человека поствращательный нистагм при
стандартной пробе в кресле Барани (10 оборотов за 20 сек) длится:
а) 5-10 сек;
б) 15-20 сек;
в) 25-30 сек;
г) 40-50 сек;
д) 50-60 сек.
18. Определение индивидуальной чувствительности вестибулярного аппарата при профотборе проводят с помощью:
235
а) ушного манометра Воячека;
б) баллона Политцера;
в) иглы Куликовкого;
г) кресла Барани;
д) воронки Зигле.
19. Вращение в кресле Барани при стандартной вращательной
пробе проводят с угловой скоростью:
а) 5 оборотов за 10 сек;
б) 10 оборотов за 20 сек;
в) 20 оборотов за 10 сек;
г) 30 оборотов за 15 сек;
д) 10 оборотов за 10 сек.
20. Реакция отклонения туловища и конечностей после
вращательной пробы обусловлена рефлексами:
а) вестибуломозжечковыми;
б) вестибулокортикальными;
в) вестибуловегетативными;
г) вестибулосенсорными;
д) вестибулоспинальными.
21. Направление лабиринтного нистагма оценивается:
а) по медленному компоненту;
б) по быстрому компоненту;
в) при взгляде прямо;
г) при взгляде вверх;
д) при взгляде вниз.
22. При раздражении лабиринта спонтанный нистагм:
а) направлен в сторону здорового уха;
б) направлен в сторону больного уха;
в) не имеет четкой направленности;
г) не определяется.
23. Перепончатый лабиринт является анатомически замкнутым и
заполнен:
а) рыхлой клетчаткой;
б) жировой тканью;
в) эндолимфой;
г) капиллярной сетью;
д) перилимфой.
24. Характерная плоскость нистагма при лабиринтите:
а) вертикальный;
б) ротаторный;
в) горизонтальный;
г) диагональный;
д) конвергирующий.
236
25. Рецепторы, воспринимающие прямолинейные ускорения,
находятся:
а) в ампулах полукружных каналов;
б) в эндолимфатическом мешочке;
в) в мешочках преддверия;
г) в водопроводе улитки;
д) в водопроводе преддверия.
26. Отолиты находятся в:
а) ампулах полукружных каналов;
б) мешочках преддверия;
в) эндолимфатическом мешочке;
г) внутреннем слуховом проходе;
д) основном завитке улитки.
27. Первые нейроны вестибулярных рецепторов заканчиваются:
а) во внутреннем слуховом проходе;
б) в ядрах мозжечка;
в) в буграх четверохолмия;
г) в ядрах продолговатого мозга;
д) в спиральном ганглии.
28. В перепончатом лабиринте находится:
а) эндолимфа;
б) кортилимфа;
в) перилимфа;
г) транссудат;
д) ликвор.
29. Эндолимфатический мешочек находится:
а) в ампулах полукружных каналов;
б) во внутреннем слуховом проходе;
в) в основном завитке улитки;
г) в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки;
д) в сферическом углублении преддверия.
30. В костном лабиринте находится:
а) эндолимфа;
б) перилимфа;
в) ликвор;
г) плазма;
д) транссудат.
31. Полукружные каналы являются ……. частью лабиринта:
а) передней;
б) центральной;
в) задней;
г) верхней;
д) латеральной.
237
Тестовые задания закрытого типа
32. Калоризация правого уха холодной водой вызывает нистагм в
….. сторону.
33. Появление вегетативных расстройств после 3-4 мин укачивания на 4-х штанговых качелях расценивается как реакция кумуляции
……. степени.
34. Спонтанный нистагм всегда носит ………. характер.
35. Медленная фаза нистагма обусловлена раздражением
……… отдела вестибулярного анализатора.
36. Двойной опыт с вращением по Воячеку дает возможность
оценить реакцию ……… аппарата.
37. В фазе раздражения правого лабиринта отклонения при
ходьбе и промахивание при пальценосовой пробе отмечаются в
……… сторону.
Тестовые задания на соответствие
38. Установите соответствие:
1. латеральный полукружный канал;
2. фронтальный полукружный канал;
3. сагиттальный полукружный канал.
а) вертикальный;
б) горизонтальный;
в) передний;
г) задний.
Примеры ситуационных задач
1. Проба на 4-х штанговых качелях показала, что через 5 мин качаний у испытуемого появились тошнота, бледность, холодный пот.
Определите:
а) степень отолитовой реакции;
б) годность к работе на высоте (работа в кабине башенного
крана).
2. При проведении ежегодного медицинского осмотра у электромонтера вращательная проба дала следующие результаты: поствращательный нистагм 2-й степени, вегетативные реакции 2-й
степени, отклонения туловища 3 степени. Сделайте заключение о
годности обследуемого к работе на опорах высоковольтных сетей.
238
Эталоны ответов к тестовым заданиям входного контроля
знаний
1-в; 2-д; 3-в; 4-б; 5-в; 6-г; 7-д; 8-б; 9-г; 10-в; 11-б; 12-в; 13-в; 14-в;
15-г; 16-а; 17-в; 18-г; 19-б; 20-д; 21-в; 22-г; 23-г; 24-левую; 25-левую;
26-третьей; 27-нулевой; 28-ампулопетальном; 29-ампулофугальном;
30-третьей; 31-отолитового; 32-патологический; 33-отолитового аппарата; 34-отолитового аппарата; 35-продолговатом мозге;
36-теменной и височной долях; 37-базилярной; 38-периферического;
39-центральных;
40-медленного;
41-гравитация;
42-угловое;
43-быстрой; 44-первой; 45-второй; 46-более; 47-ампулопетальный;
48-медленного; 49: 1-г, 2-абв; 50: 1-бв, 2-агд; 51: 1-абг, 2-вд; 52:
1-бв, 2-а; 53-бгавд; 54-бгадев.
Эталоны ответов к тестовым заданиям итогового контроля
знаний
1-в; 2-а; 3-в; 4-а; 5-а; 6-г; 7-в; 8-г; 9-г; 10-б; 11-б; 12-в; 13-в; 14-б;
15-г; 16-в; 17-в; 18-г; 19-б; 20-д; 21-б; 22-б; 23-в; 24-в; 25-в; 26-б; 27-г;
28-а; 29-г; 30-б; 31-в; 32-левую; 33-третьей; 34-патологический;
35-периферического; 36-отолитового; 37-левую; 38: 1-б, 2-ав, 3-аг;
39:1-абг, 2-вд.
Ответы на ситуационные задачи: 1. а) – 3-й степени,
б) – не годен. 2. негоден.
Задания УИРС
1. Характеристики системного и несистемного головокружения.
2. Причины и виды нистагма.
3. Кинетозы.
4. Составить схему рефлекторных связей лабиринта.
5. Методы вестибулярной тренировки.
Практический выход
Знание принципов диагностики заболеваний внутреннего уха используется в практической деятельности врачей многих специальностей (отоларингологов, неврологов, инфекционистов, врачей скорой медицинской помощи, терапевтов).
239
Приложение 1
Дифференциальная диагностика центрального
и периферического вестибулярных синдромов
Периферический
Центральный
вестибулярный синдром
вестибулярный синдром
Уровень поражения: вестибуУровень поражения: рецепторы внутреннего уха, структуры лярные ядра, проводящие весвнутреннего слухового прохода тибулярные пути, подкорковые и
(вестибулярный ганглий, вести- корковые отделы головного мозга
булярная ветвь VIII пары ЧМН)
Слух может соответствовать
Вестибулярные
нарушения,
как правило, сопровождаются норме, в большей степени странарушением слуха; латерализа- дает разборчивость речи. У 80ция звука в опыте Вебера в здо- 90 % больных с односторонней
глухотой центрального характера
ровое (лучшеслышащее) ухо
опыт Вебера не латерализован
Головокружение интенсивное,
Головокружение слабое, в висистемное, вращательное; боль- де неустойчивости, нарушения
ной падает
равновесия.
Характерна
диссоциация,
Вегетативные, сенсорные, соматические реакции пропорцио- асимметрия вестибулярных ренальны друг другу в соответст- акций (нистагм при отсутствии
вии с раздражением лабиринта головокружения и вегетативных
(нормальное, усиленное, сни- реакций, двигательная дисгарженное, полное отсутствие ак- мония)
тивности)
Спонтанный нистагм: II – III
Спонтанный нистагм: бинокулярный, чаще 1 ст., клонический, ст., монокулярный, крупноразс чередованием быстрой и мед- машистый, тонический, неравноленной фаз, почти всегда гори- мерный; может выпадать быстзонтальный (редко ротаторный). рая фаза, бывает горизонтальПри раздражении лабиринта на- ный, вертикальный, диагональправлен в больную сторону, при ный, маятникообразный. Измеугнетении – в здоровую. Слабо няется при перемене положения
изменяется при перемене поло- тела. Может быть длительным по
жения. Общая продолжитель- времени (сохраняется годами)
ность нистагма - не более 2 х недель
Экспериментальный нистагм
Экспериментальный нистагм:
(калорический,
вращательный) выраженная асимметрия нистагзависит от раздражаемого лаби- ма, не зависит от стороны разринта
дражаемого лабиринта
240
Реакции отклонения, промаПромахивание может быть
хивания с двух сторон в сторону односторонним (одной рукой,
медленного компонента нистагма возможно диагональное отклонение в сторону быстрого компонента нистагма)
Поражение VIII, иногда VII, V
Могут присоединяться порапар черепно – мозговых нервов, жения других отделов Ц.Н.С. и
другие Ч.М.Н. – без патологии
Ч.М.Н.
Приложение 2
Отличительные признаки калорической и вращательной
проб
Калорическая проба
Вращательная проба
Раздражители: угловые ускоРаздражители: конвекционные
токи эндолимфы, вызывающие рения. Раздражаются оба лабинейровегетативные
реакции; ринта, но ампулопетальный ток
раздражение
температурно- эндолимфы в горизонтальном
тактильных рецепторов слухово- полукружном канале вызывает
го прохода. Раздражается один более сильное раздражение
лабиринт
Калорический нистагм более
Поствращательный
нистагм
мелкий, но длительный (в норме более сильный, но кратковре50-70″)
менный (в норме до 25-30″)
Выражен латентный период
Латентного периода нистагма
нистагма (в норме 25-30″)
нет: поствращательный нистагм
Калорический нистагм имеет возникает сразу после остановки,
три стадии: а) раскачивания; постепенно затухает
б) кульминации; в) затухания
Калорический нистагм меняет
Поствращательный
нистагм
направление при перемене по- не меняет направления при пеложения головы
ремене положения головы
Сенсорные,
вегетативные,
Сенсорные, вегетативные, сосоматические реакции выражены матические реакции выражены,
слабо
имеют три степени
Может проводиться у тяжелых
Противопоказано проведение
соматических больных. Противо- пробы у больных с черепнопоказание – наличие перфора- мозговыми травмами, органичеции барабанной перепонки
ской патологией центральной
нервной системы, тяжелыми соматическими заболеваниями
241
Приложение 3
Профилактика головокружений (вестибулярная тренировка)
Тренировка вестибулярного аппарата занимает определенное
время. Мозг должен преодолеть ощущение головокружения. Движения головы стимулируют рецепторы вестибулярного аппарата. Начинать упражнения необходимо в медленном темпе, постепенно
увеличивая скорость и длительность их по мере улучшения переносимости. Возникновение головокружений во время некоторых упражнений возможно, и является неотъемлемой частью процесса
тренировки.
Упражнения для тренировки равновесия
Необходимо проводить данные упражнения в положении сидя, по
5 минут 10 дней. Возможно ощущение головокружения, с течением
времени данное ощущение уменьшается.
Глазные упражнения
• Посмотрите глазами вверх, затем вниз, сначала медленно, затем быстрее – до 20 раз.
• Посмотрите глазами налево, затем направо, затем быстрее –
до 20 раз.
При выполнении этих упражнений постарайтесь зафиксировать
свой взгляд на каком-либо предмете в конце каждого поворота глаз.
Упражнения для головы
• С открытыми глазами наклоните голову вперед, затем назад,
сначала медленно, затем быстро – 20 раз.
• Поверните голову в одну сторону, затем в другую, сначала
медленно, затем быстро – 20 раз.
При уменьшении головокружений необходимо выполнять упражнения с закрытыми глазами.
Упражнения сидя
• Сидя пожмите плечами - 20 раз. Поверните плечи направо,
затем налево – 20 раз.
Упражнения стоя
• Наклонитесь вперед и поднимите предмет с полу, затем сядьте – 20 раз.
• Из положения сидя встаньте и снова сядьте – 20 раз.
Первоначально выполняйте эти упражнения с открытыми глазами. При улучшении равновесия рекомендуется выполнять данные
упражнения с закрытыми глазами (при наличии помощника).
242
• Перекидывайте резиновый мячик или другой предмет из руки в
руку на уровне глаз.
• Перекидывайте предмет из руки в руку под коленом.
Вестибулярно-глазные координационные упражнения
• Начинайте в положении сидя. Выберите объект на стене, например часы или картину, в 1,5 метрах от Вас. Зафиксируйте на нем
взгляд. Наклоните голову направо и налево на 30 градусов, как будто говорите «нет». Покачайте головой. Необходимо совершать одно
качание в секунду. Повторяйте данные качания головы 20 раз.
• Снова зафиксируйте взгляд на стене. Наклоните голову вниз и
вверх, как будто говорите «да». Совершайте одно кивание в секунду
и повторите данное упражнение 20 раз.
Вестибулярно-туловищные координационные упражнения
Необходимо повторять эти упражнения по 10 раз по мере переносимости. Выполнять упражнения необходимо в присутствии помощника, который будет страховать от падения.
• Стойте на мягкой (упругой) поверхности в течение одной минуты с открытыми глазами. Переносите свой вес с одной ноги на другую.
• Стойте на ровной твердой поверхности с открытыми глазами в
течение 30 секунд. Наклонитесь и дотянитесь до лодыжки без сгибания в колене.
• Стойте на ровной твердой поверхности спиной в угол комнаты.
Закройте глаза на одну минуту.
• Стоя в углу, попробуйте встать на носки с открытыми глазами
на 30 секунд.
• Пройдитесь с помощником через комнату с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами.
243
Подписано в печать 20.10.09. Формат 60x84/16.
Бумага офсетная. Тираж 30 экз. Заказ №
Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ.
680000, г. Хабаровск, Ул. Муравьева – Амурского, 35.
244
