Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті ИНТЕРННІҢ ӨЗІНДІК ЖҰМЫСЫ Тақырыбы: Инфекциялық емес патологиядағы менингеальды синдром ( екіншілік іріңді менингит, субарахноидальды қан құйылу, бас ми ісінуі).Туберкулезді менингитпен екшеу диагностикасы. Ақтөбе 2017 ЖОСПАРЫ: І. Кіріспе ІІ. Негізгі бөлім: а ) Екіншілік іріңді менингиттің екшеудиагностикасы б) Субарахноидальды қан құйылу екшеу диагностикасы с) Бас ми ісінуі екшеу диагностикасы д) Туберкулезді менингит екшеу диагностикасы ІІІ. Қорытынды Туберкулезді менингиттің екшеу диагностикасы Туберкулезді менингит-туберкулез микобактерияларын жұқтыру нәтижесінде бас миының жұмсақ қабатының арнайы қабынуы.Барлық уақытта кеш анықталумен емдеуі қиын. Өкпеден тыс туберкулезден науқастар арасында 1,1-1,1% жиілікте. Туберкулезбен орталық жүйке жүйесінің зақымдануы тіркеледі. Туберкулезді менингит ерте жастағы балалар арасында біріншілік кезінде дамуы мүмкін. Бірақ жиі екіншілік туберкулезге өтетін ауру. Ол негізінен біріншілік тіуберкулез кеуде ішілік лимфа түйіндерінінң туберкулезі. Сонымен қатар жедел диссеминерленген туберкулездің асқынған турінде дамыйды. Туберкулезді менингит көктем және күз маусымдарында жиі кездеседі. Туберкулезді менингиттің өту кезендері: Төртінші апта – продромальды жасырын кезең. Бесінші апта – серозды менингит; Алтыншы апта – базилярлы форма; Жетінші апта – менингоэнцефалит; Сегізінші апта – цереброспинальды лептопахоменингит Патоморфологиялық өзгерістер: Продромальды кезең: Организмнің жалпы жане жергілікті гиперсенсибилизатциясы.Жұлын сұйықтығының көбірек мөлшерде бөлініп шығуы. Серозды менингит. Жұмсақ ми қабатының серозды фиброздықабынуы,бірен саран туберкулезді гранулемаларымен. Базилярлы менингит. Көп туберкулезді гранулемалар, қосылуға бейімді, ми затының негізгі ми бас нерв қабынуы. Клиникасы Жасырын кезең біртіндеп басталады. Тұрақсыз субфебрильді температура, жиі бас ауру, құсу байқалады. Улану белгілері біртіндеп күшейеді. Баланың тәбеті едәуір төмендейді. Паталогиялық ұйқышылдық симптомы пайда болады. Ол күндіз бала ұйқышыл, ойнаудан, сабақтан бас тартады. Түнімен мазасызданып жылайды. Ай сонында дене температурасы жоғарылайды, басы ауырып, құсуы жиілейді. Баланың дене қызуы 39-40 С, толқын тәрізді. Бала басын шалқайтып, басын жан-жаққа шайқап жылайды. Құсуы жиі фонтан тәрізді, тамақпен байланыссыз. Менингиалды симптомдар – оң. Денесінде Туссо дақтары пайда болады. Есінің бұзылуы одан әрі өршейді. Бірінші симптом – ступор. Науқас есінде, бірақ берген жауапты кешіктіріп, жәй береді.Осыларға қосымша бас-ми нервтерінің зақымдануы болады. Ең жиі VII, бет нерві, VI жұп нерві зақымдалады. III жұп нервісінің зақымдануының белгілері: Көздің қимылдануы, қарашықтың кеңейуі, екі еселеніп көрінуі, Нистагм акромигалияның бұзылуы. VI жұп нервісінің зақымдану белгілері: Қитарлық. VII жұп нервісінің зақымдану белгілері: Беттің ассиметриясы. Зақымдалған көз қабығының ауыз ұшының салбырап кетуі. Мұрын ерін үшбұрышының тегістелуі. Екіншілік кезеңі – сопор. Бала есінде бірақ дұрыс жауабын бере алмайды. Ауры есінен танып құрысу-тырысулар байқалады. Науқастың көру есту қабылеті нашарлай бастайды. Менингоэнцефолит Бала жүдеген. Есінің бұзылуы. Үшінші кезкңінде кома. Ессіз, көзден айрылған, дене қызуы 39-40 С, жиі құсу. Сонымен науқастын ерекше жатысы болады «Үрген иттің жатысы». Туберкулезді менингиттің асқынуы — Гидроцефолия; — Архноидит; — Ми туберкулемасы; — Эпилепсия; — Интелектің төмендеуі — Салдану; — Көзден айрылу; — Кереңдік; — Эндокриндік ағзалар: қансыз диабет, ергежейлілік. Дифференциалды-диагностикалаудың қиыншылықтары Дифференциалды-диагностикалық қиыншылықтар мидың туберкулезді анықтау кезінде болады (әсіресе балалық шақтың өзіне тән), көбінесе өкпенің гематогендік-диссеминерленген туберкулезында. Ми туберкулезі кезінде неврологиялық көрсеткіштер аз сиппаталады: менингиальды синдром айқын емес көрініс табуы мүмкін және мидың жұмсақ қабығының контрактты тітіркенуімен байланысты, бірақ кейде болмауы мүмкін; кейде бас миының жүйкесінің зақымдануы байланысты эпилептикалық ұстамалар орын табады; басқа жағайларда мидың аумақтық заттық зақымдануы мида жаңа түзілімдерге күдіе тудырады; жұлынмилық сұйықтықтар әлсіз көрсетілуі қант дегейінің төмендеуі байқалады. Сирек алайда соңғы уақыттарда жиірек кездесетін шектелген туберкулезді менингит (туберкулезді арахноидит). Анатомиялық бұл формалар фиброзды инволюция фазасындағы шектеулі төмпешік процессін құрайды. Олардың клиникалық көрсеткіштері полиморфты; ісік түрінде немесе қан қысымының көтеруі белгілерінсіз немесе менингиялдық синдром бас ауруы ұстамасы түріндегі джексондық эпилепсия түрінде болады. Жоғарыда аталған клиникалық сиптоматикаға байланысты осы фрмалардың диагностикасының сүйеу болатын мекендері: а) туберкулездік жалпылануы фонындағы дамуы; б) жұлынми сұйықтығының қалыпты құрамы; в) туберкулезге қарсы спецификалық терапияның нәтижелігі. Ми ісінуінің екшеу диагностикасы Мидың ісінуі - ми немесе жұлын (әсіресе жоғары нейроглияның жасушасының ) және жасушадан тыс кеңістікте сұйықтықтың шамадан тыс жинақталуымен көрінетін , ми көлемінің ұлғаюы мен бассүйектік гипертензиямен сипатталатын патологиялық процесс. Бассүйек-ми жарақаттары Ишемиялық инсульт Геморрагиялық инсульт Ми ісіктері Минингит , Энцефалит, Токсоплазмоз Субдуральды абсцесс Гипоксия, гиперкапния, су – тұз алмасуының бұзылуына әкелетін аурулар. Вазогенді ми ісінуі - гемато-энцефальды барьердің өткізгіштігінің жоғарылауына байланысты болады. Әдетте ГЭБ тамыр ішіндегі осмостық қысымды қамтамасыз ететін оң иондарды өткізбейді. Вазогенді ми ісінуі - ми ісіктерінде, суық жарақат, ми тамырларының микроэмболиясы, газды эмболия, ұйқы артериясының окклюзиясында, эклампсия кезінде кездеседі. Цитотоксикалық ісіну «Цитотоксикалық ісіну» жасушаішілік сұйықтықтың ұлғаюы. Мидың морфологиялық ісінуі дененің жасушаішілік ісіну және астроциттердің өсіндісінің дамуымен сипатталады. Нейрон денесінде гиалинді және қоршаған жасушалардың толық өлімі болмай ісіну дамымайды . Цитотоксикалық ісіну тудыратын бірінщілік фактор: оттегі және АТФ түсуінің жетіспеушілігінен иондық насос қызметінің бұзылысы және жасушаға Na+ иондарының артық тусуі жасушаішілік осмотикалық қысымның жоғарлауына және жасушаға шектен тыс сұйықтықтың жиналуына әкеледі. Гидроцефалия кезінде ( қарыншаішілік ликвордағы қысымның жоғарлауы), субэпендималық тіннің артық жұлын-ми сұйықтығын сіңіруіне әкеледі. Сол себептен бас сүйек пен мидың арасындағы кеңістік тарылып, бас сүйек ішіндегі қысым өзінің физиологиялық нормасынан асып кетеді. Қысым артқандықтан ми және оның тамырларына қысым түсіп, зат алмасу процессі бұзылып, ми жасушалары зақымданады. Мидың қызметі нашарлап, өз функциясын атқара алмай қалады. Ми ісінуінің симптомдары Симптомдар жағдайының ауырлығы және себебіне байланысты. Ауру белгілері кенеттен дамиды : Бас ауруы мойындағы ауыру немесе онемение жүрек айнуы, құсу бас айналу Тыныс алу бұзылысы Көрудің бұзылысы амнезия атаксия сөйлеу қиындауы сана ( ступор ) деңгейін төмендеуі судорог есін жоғалту Екшеу диагностика Екіншілік іріңді менингит Екіншілік менингит басқа аурудың (ортаңғы құлақ қуысының қабынуы, бет аймағы мен бастың іріңді процестерібас сүйек . мидың жарақаты, туберкулез, эпидемиялық паротит және т.б. •Екіншілік іріңді менингиттер созылмалы іріңді отит, бетке шыққан шиқан, бронхоэктазия, іріңді пневмония, ашық бас сүйекми жарақаттары. Қоздырғышы стрептококк, стафилококк, пневмококк. Субарахноидальды қан құйылу Субарахноидалды қан құйылу көбінесе үлкен мидағы артериалды аймақ тамырларының аневризмасының жарылуы нәтижесінде пайда болады: алдыңғы ми мен алдыңғы байланыстырушы артерияда ( 40-50 % болғанда), алдыңғы ұйқы және артқы байланыстырушы артерияда (15-20 %), ортаңғы ми артериясында (1520 %), негізгі және артқы ми артериясында (3-5 % жағдайында), өзгелерде ( 4-9 %). Бұған физикалық және эмоционалдық шаршау, АД ауытқулары мен ангиодистоникалық бұзушылықтар әсер етеді. Басқа себептер арасынан қан тамырлары қабырғасының туылмалы ақаулары мен тамырдағы жүйелі ауруларын (гипертоникалық аурулар, атеросклероз, қан аурулары) атап Бас ми ісінуі Отек головного мозга – это самое грозное осложнение любой внутричерепной патологии, заключающееся в диффузном пропитывании мозговых тканей жидкостью из сосудистого пространства. Независимо от первопричины и локализации заболевания, об отеке мозга говорят только тогда, когда имеются симптомы общего характера, говорящие о вовлечении в патологический процесс всего мозга, а не только отдельных его частей. Подобные изменения не зря относят к разряду тяжелейших осложнений, ведь они представляют собой непосредственну ю угрозу жизни. Туберкулезді менингит Туберкулезді менингит – бронх бездері, өкпе, бүйрек немесе сүйектер мен буындар туберкулезіні ң кең жайылмалы кезеңінде пайда болады. Қоздырғышы - Кох таяқшасы. Ми қабықтарынд а экссудат жиналып, миллиарлық туберкулдер бөртеді. Барлық өзгерістер ми табаны мен сильвиев саңылауында басым болады. өтуге болады. Көрінбейтін сыртқы себептерден олар туындай бермейді. Бала жасындағы бүлдіршіндерде қан құйылу септикалық жағдайлар кеңістігінде дамуы мүмкін. Пайдаланылған әдебиеттер: 1. http://de.wikipedia.org/wiki/Hodgkin-Lymphom 2. http://ru.wikipedia.org/wiki/Лимфогранулематоз 3. Патологоанатомическая диагностика опухолей под редакцией академика АМН СССР Н. А. Краевского 4.Е.П. Шувалова Инфекционные болезни Медицина 2005