Кыргызско-Российский Славянский Университет Кафедра терапевтической стоматологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО студента_______________________________________________ Группа _____________________________________________________ ФИО преподавателя_________________________________________ Диагноз:____________________________________________________ 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ФИО больного: ___________________________________________________________ Возраст:__________________________________________________________________ Образование: _____________________________________________________________ Профессия:_______________________________________________________________ Семейное положение:______________________________________________________ Место жительства:_________________________________________________________ Дата обращения на кафедру: ________________________________________________ Окончательный диагноз: ___________________________________________________ ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОБЩИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2 ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА При внутриротовом осмотре преддверия полости рта: слизистая оболочка щек_____________________________________________________ уздечки верхней и нижней губы______________________________________________ десна_____________________________________________________________________ ИССЛЕДОВАНИЕ СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ Прикус:___________________________________________________________________ Зубная формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные рентгенографии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Другие методы исследования: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Этиология __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Патогенез __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ДНЕВНИК __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5 ПРОГНОЗ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Список использованной литературы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6
