Экзаменационный билет №1 1. Физиология почки. Почечная гемодинамика. Лимфоотток. Образование мочи. Транспорт метаболитов. Почка состоит из коркового (cortex renis) и мозгового (medulla renis) вещества. Корковое вещество расположено по периферии и между пирамидами (columnae renalis, c. Bertinii), мозговое вещество расположено в центре и представлено пирамидами (piramides renalis, p. Malpigii). Кровоснабжение почки осуществляется за счет почечной артерии (a. renalis), которая делится на предлоханочную и позадилоханочную ветви; последняя питает задний сегмент почки. Отток венозной крови происходит по одноименным венам в почечную (v. renalis) и нижнюю полую вену (v. cava inferior). По ходу органа нервные волокна формируют почечное сплетение (plexsus renalis). Афферентная иннервация обеспечивается чувствительными волокнами передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а также волокнами почечных ветвей блуждающего нерва (rr. renales n. vagi). Парасимпатическая иннервация происходит от волокон rr. renales n. vagi, а симпатическая образуется от ganglia aortorenalia из plexus coeliacus (plexsus aorticus abdominalis) по ходу почечных артерий. Лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici lumbales, aortici laterals, cavales laterals, coeliaci, iliaci interni, phrenici inferiors. Образование мочи Моча образуется в почках из крови, которой почки хорошо снабжаются. Образование мочи проходит в два этапа — фильтрации и обратного всасывания (реабсорбция). На первом этапе плазма крови фильтруется через капилляры мальпигиева клубочка в полость капсулы нефрона. За счёт высокого давления крови в капиллярах клубочков вода и небольшие молекулы различных веществ, содержащиеся в плазме крови, поступают в щелевидное пространство капсулы, от которой начинается почечный канал. Так образуется первичная моча, близкая по составу к плазме крови (отличающаяся от плазмы крови отсутствием белков) и содержащая мочевину, мочевую кислоту, аминокислоты, глюкозу, витамины. В извитых канальцах происходит обратное всасывание в кровь первичной мочи и образование вторичной (конечной) мочи. Вновь всасываются в кровь вода, аминокислоты, углеводы, витамины, некоторые соли. Во вторичной моче увеличивается в несколько десятков раз, по сравнению с первичной мочой, содержание мочевины (в 65 раз) и мочевой кислоты (в 12 раз). Увеличивается в 7 раз концентрация ионов калия. Количество натрия практически не изменяется. За сутки образуется около 150 л первичной мочи, и около 1,5 л в сутки, вторичной мочи, что составляет примерно 10% объёма первичной мочи. Таким образом необходимые организму вещества возвращаются в кровь, а ненужные выводятся. Вторичная моча поступает из канальцев в почечную лоханку, а затем по мочеточникам стекает в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу выводится наружу. 2. Аномалии почек (положения, взаимоотношения, количество, структуры). Аномалии почечных сосудов ■ Аномалии количества: солитарная почечная артерия; сегментарные почечные артерии (двойная, множественные). ■ Аномалии положения: поясничная; подвздошная; тазовая дистопия почечных артерий. ■ Аномалии формы и структуры артериальных стволов: аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние); фибромускулярный стеноз почечных артерий; коленообразная почечная артерия. ■ Врожденные артериовенозные фистулы. ■ Врожденные изменения почечных вен: аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение вены яичка в почечную вену справа); аномалии левой почечной вены (кольцевидная левая почечная вена, рет-роаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены). Аномалии количества почек ■ Аплазия . ■ Удвоение почки (полное и неполное). ■ Добавочная, третья почка. Аномалии величины почек ■ Гипоплазия почки. Аномалии расположения и формы почек ■ Дистопия почек: односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая); перекрестная. ■ Сращение почек: одностороннее (L-образная почка); двустороннее (подковообразная, галетообразная, асимметричные - L- и S-образные почки). Аномалии структуры почек ■Дисплазия почки. ■Мультикистоз почки. ■Поликистоз почек: поликистоз взрослых; поликистоз детского возраста. ■Солитарные кисты почек: простая; дермоидная. ■Парапельвикальная киста. ■Дивертикул чашечки или лоханки. ■ Чашечно-медуллярные аномалии: губчатая почка; мегакаликс, полимегакаликс. Сочетанные аномалии почек ■ С пузырно-мочеточниковым рефлюксом. ■ С инфравезикальной обструкцией. ■ С пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией. ■ С аномалиями других органов и систем. 3. Мочекаменная болезнь (этиология, патогенез, механизм камнеобразования, виды камней). Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – заболевание, при котором происходит образование камней в органах мочевыделительной системы(почках, мочеточниках и мочевом пузыре), в большинстве случаев в почках и мочевом пузыре. Основной причиной возникновения и развития мочекаменной болезни считается нарушение обмена веществ, которое приводит к образованию нерастворимых солей, формирующих камни. Количество камней и место их расположения может быть самым разным. У молодых людей наиболее часто бывают камни в мочеточниках и почках, камни мочевого пузыря чаще диагностируются у лиц пожилого возраста и у детей. К основным предрасполагающим факторам развития болезни относят: анатомические пороки развития мочевыводящих путей наследственные нефритоподобные или нефрозоподобные синдромы хронические заболевания органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, воспаление простаты и т.д.) хронические заболевания пищеварительной системы (гастрит, колит и т.д.) определенный состав пищи и воды и т.д. Классификация мочекаменной болезни 1. По локализации в органах мочевой системы a. в почках (нефролитиаз) b. в мочеточниках (уретеролитиаз) c. в мочевом пузыре (цистолитиаз) 2. По виду камней a. ураты b. фосфаты c. оксалаты d. цистиновые камни и др. 3. По течению болезни a. первичное формирование камней b. рецидивное (повторное) формирование камней 4. Особые формы мочекаменной болезни a. коралловидные камни почек b. камни единственной почки c. мочекаменная болезнь у беременных В зависимости от причин формирования и состава камни разделяются на три типа камнеобразования: кальциевый - до 70% больных метаболический (мочекислый) - до 12% инфицированный - до 15% больные с цистиновыми камнями - до 2 - 3% Экзаменационный билет №2 1. Физиология мочевых путей. Функция чашечно-лоханочной системы. Функция мочеточников. Почка - паренхиматозный, наиболее сложно устроенный орган в мочевой системе. Структурно-функциональными единицами ее являются нефроны, которые, в процессе образования мочи, обеспечивают все основные функции органа. К ним относятся: регуляция водно-электролитного баланса организма; задержка жизненно важных веществ, таких как белок и глюкоза; поддержание кислотно-основного баланса; экскреция продуктов обмена, водорастворимых токсинов, лекарств; регуляция осмотического и кровяного давления, эритропоэза; эндокринная функция. Кровоснабжение почек в норме составляет 20 % от сердечного выброса. Примерно 99 % почечного кровотока приходится на корковый и 1 % - на мозговой слой почек. Большинство нефронов расположено в корковом, наружном слое органа. Мозговой, внутренний слой почки содержит специализированные нефроны в юкстамедуллярной области, лежащей на границе мозгового слоя. Нефрон - структурно-функциональная единица почки. Каждая почка содержит около миллиона нефронов. Нефрон состоит из клубочка и канальцев (рис. 2.6). Канальцы разделены на следующие отделы: проксимальный каналец, петля мозгового слоя (петля Генле) и дистальный каналец, впадающий в собирательную трубку. Моча образуется в результате трехфазного процесса: 1) простой фильтрации; 2) избирательной реабсорбции; 3) пассивной реабсорбции и экскреции. Фильтрация происходит через полупроницаемую стенку капилляров клубочка, которая в основном непроницаема для белков и крупных молекул. Таким образом, фильтрат не содержит белка и клеточных элементов. Клубочковый фильтрат формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением. Каждую минуту фильтруется около 20 % почечного плазмотока (125 мл/мин), что равняется скорости клубочковой фильтрации.Для сохранения относительно постоянных величин почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в клубочках поддерживается достаточно постоянное гидростатическое давление. При изменении артериального давления происходит сокращение или расширение афферентной и эфферентной артериол - сосудов мышечного типа, входящих и выходящих из каждого клубочка. Этот процесс называется ауторе-гуляцией.Ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации достигается посредством саморегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как клубочково-канальцевое равновесие. Клубочково-канальцевое равновесие. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации происходит снижение тока жидкости в канальцах и увеличивается время реабсорбции ионов натрия и хлора. Уменьшение количества ионов натрия и хлора, достигающих дистального канальца, ведет к снижению сопротивления афферентных артериол Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. Активный транспорт требует энергии для перемещения потребления веществ кислорода против электрохимического почками. Посредством или концентрационного пассивного транспорта градиента. происходит Это основная реабсорбция детерминанта веществ по электрохимическому и концентрационному градиентам или по градиенту давлений. В основном реабсорбция осуществляется посредством активного транспорта веществ и свободного перемещения воды по принципу осмоса. При активной реабсорбции веществ происходит снижение их концентраций и, следовательно, падение осмотической активности в просвете канальца. Затем из-за присутствия осмотических сил вода перемещается из канальца в интерстиций, где концентрация осмотически активных веществ выше. Главные собирательные структуры мочевых путей начинаются от почечных сосочков, из которых моча поступает в малые чашки. Число малых чашек составляет от 7 до Каждая малая чашка охватывает от одного до трех сосочков. Малые чашки объединяются в две-три большие чашки, последние соединяются, образуя воронкообразную почечную лоханку. Мочеточник (ureter) - парный трубчатый орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь, располагается в забрюшинном пространстве. Его длина составляет 25-30 см. 2. Аномалии верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы, мочеточников). Аномалии количества мочеточников ■ агенезия (аплазия); ■ удвоение (полное и неполное); ■утроение. Аномалии положения мочеточников ■ ретрокавальный; ■ ретроилиакальный; ■эктопия устья мочеточника. Аномалии формы мочеточников ■ спиралевидный (кольцевидный) мочеточник. Аномалии структуры мочеточников ■ гипоплазия; ■ нейромышечная дисплазия (ахалазия, мегауретер, мегадолихоуретер); ■ врожденное сужение (стеноз) мочеточника; ■ клапан мочеточника; ■дивертикул мочеточника; ■ уретероцеле; ■ пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. 3. Мочекаменная болезнь (клиника, диагностика). Клиника Наиболее характерным симптомом нефролитиаза являются приступообразыне боли в поясничной области, названные почечной коликой. Причиной болей является обтурация камнем просвета лоханки или мочеточника и растяжение капсулы почки скапливающейся в ней мочой. Сдавление паренхимы почки приводит к снижению кровенаполнения ее сосудов, что может привести к ишемии почки и нарастанию болей. Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим напряжением, ходьбой, тряской, обильным приемом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, периодично обостряясь. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Количество мочи при этом изменяется в сторону олигоурии в связи с нарушением отхождения мочи от одной почки. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы - слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др. При объективном исследовании выявляется болезненность в соответствующем подреберье, напряжение мышц брюшного пресса в этой области, резко положительные симптомы поколачивания и Пастернацкого. Пальпация почки также резко болезненна. При камне в мочеточнике клиническая картина может быть иной, что связано с положением камня. Боли могут локализоваться в подвздошной области, малом тазу, в половых органах и в промежности. Приступ почечной колики может сопровождаться гипертермией, лейкоцитозом крови и ускорением СОЭ. В моче небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Почечная колика, вызванная мелким камнем, может заканчиваться его отхождением. При этом больные отмечают резкое прекращение болей, а в моче появляются неизмененные эритроциты. Большой камень при почечной колике лишь изменяет свое положение, что определяет приступообразный характер болей. После острой боли также может появляться гематурия. Дизурические явления ярко выражены при низком стоянии камня в мочеточнике и раздражении им стенки мочевого пузыря. При этом больные отмечают частые позывы на мочеиспускание. Необходима дифдиагностика с острым аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишченика, внематочной беременностью. Осложнения. Острый и хронический пиелонефрит, калькулезный гидронефроз (реже пионефроз), нефрогенная артериальная гипертензия, острая и хроническая почечная недостаточность. Обследование больных с мочекаменной болезнью 1. 2. УЗИ (позволяет обнаружить камни независимо от состава) Рентгенологическое исследвоание (обзорная рентгенография, внутривенная урография) также позволяет правильно поставить диагноз. Однако видны только оксалаты, фосфаты. 3. Компьетерная томография. Также как и УЗИ позволяет диагностировать камни любого состава. 4. Радиоизотопная ренография позволяет оценить только функцию почек. 5. Очень важны и обычные анализы крови и мочи, биохимические анализы. Поэтому что помимо обычных лабораторных показателей важно знать биохимические показатели функции почек. Необходимо знать содержание мочевины, креатинина, остаточного азота в крови, то есть оценить состояние почки, ее способности очищать организм от шлаков. Экзаменационный билет №3 1. Функция мочевого пузыря и уретры. Мочевой пузырь — полый мышечный орган, выполняющий функции накопления мочи и ее выделения — мочеиспускания В мочевой пузырь по нижне-задней стороне открывается два мочеточника, по которым моча постепенно, с ритмическими интервалами, поступает в полость пузыря; в нижне-передней части начинается мочеиспускательный канал. Стенка пузыря состоит из двух оболочек: наружной — мышечной и внутренней — слизистой. Гладкая мускулатура стенки пузыря располагается тремя слоями, причем наружный построен из волокон, параллельных длинной оси пузыря, средний — из кольцевых и поперечных, а внутренний — из волокон, расположенных косо. Между этими мышечными слоями имеется множество переходных пучков, расположенных в различных направлениях. В функциональном отношении все мышечные элементы пузыря представляют единое целое и обозначаются как m. detrusor vesicae. Наиболее развит средний мышечный слой, особенно у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, где мышечные пучки охватывают отверстие, образуя внутренний сфинктер уретры. Кроме того, часть волокон мышечной оболочки пузыря, идущих снизу вверх, образует еще так называемую петлю детрузора, окружающую уретру в начальной части и замыкающуюся над ней. При заполненном пузыре растянутые волокна тянут петлю вниз и закрывают выход из пузыря; напротив, при сокращении детруздра петля расслабляется и выход становится свободным Функция детрузора двоякая: он растягивается при накоплении мочи и сокращается во время мочеиспускания, изгоняя мочу из пузыря. Напротив, внутренний сфинктер уретры, сокращенный во время постепенного наполнения мочевого пузыря, расслабляется во время мочеиспускания. Сжатию мочевого пузыря при мочеиспускании содействует напряжение и сокращение мышц передней брюшной стенки. Мочеиспускательный канал мужчины — длинная узкая трубка неравномерной ширины. У месячного младенца мужского пола длина уретры равна примерно 5—6 см. С возрастом она постепенно увеличивается; у взрослого длина уретры варьирует от 16 до 22 см, просвет равен в среднем 0,5—0,7 см. Наиболее узок просвет канала — 0,4 см — в перепончатой части, где уретра охватывается наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Это произвольная, поперечнополосатая мышца; она генетически и функционально связана с глубокой поперечной мышцей промежности и вместе с ней участвует в образовании мочеполовой диафрагмы. Мочеиспускательный канал женщины значительно короче и шире мужского. У девочек в месячном возрасте длина мочеиспускательного канала равна в среднем 1,6 см; к 16—18 годам длина уретры равна 2,5—3,5 см, а просвет — 0,8—1,2 см. Женская уретра также имеет наружный сфинктер. 2. Гидронефроз врожденный. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей , как и другой гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Чаще всего врожденные стриктуры локализуются в лоханочно-мочеточниковом сегменте, реже - в пузырномочеточниковом сегменте, но могут быть и в любом другом отделе мочеточника. 3. Мочекаменная болезнь (консервативное лечение на изгнание камня). Купирование боли( НПВС, в некоторых случаях наркотические анальгетики) Приём спазмолитиков( папаверин, дротаверин, блокаторы кальциевых каналов (нифедепин) а-адреномиметики( тамсулозин, силодозин)) В редких случаях можно применить гидроудар( больной напивается воды, прыгает по лестнице) Экзаменационный билет №4 1. Сперматогенез. Сперматогенная функция яичек. Функция придатка яичка, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Эндокринная функция яичка. Мужские половые клетки животных - сперматозоиды - образуются в семенниках. В их развитии различают несколько стадий Первая из них - стадия размножения первичных половых клеток - сперматогониев , которые интенсивно делятся путем митоза. Затем эти клетки вступают в профазу I мейоза и превращаются в сперматоциты, первого порядка . В результате прекращающегося синтеза РНК и, следовательно, белка профазные клетки увеличиваются в размерах. Это - стадия роста. Стадия, во время которой проходят одно за другим два мейотических деления, получила название стадии созревания . В результате первого деления созревания из одного сперматоцита первого порядка образуется два сперматоцита второго порядка . После второго деления из каждого сперматоцита второго порядка возникают две гаплоидные клетки - сперматиды . Превращение сперматид в сперматозоиды происходит во время следующей стадии - стадии формирования . Мужские половые железы человека (яички) выполняют две важнейшие функции: в них происходит сперматогенез (образуются сперматозоиды ) и половые гормоны , влияющие на развитие первичных и вторичных половых признаков. Железа яйцевидной формы, плотная, размерами около 3x4x2 см. До периода полового созревания яички и придатки развиваются медленно, затем рост их резко ускоряется. Так, у новорожденного мальчика масса яичка около 0,2 г, у годовалого 1, в 14 лет- 2, в 15- 16 лет - 8, а у взрослого - 15 - 25 г. Яичко покрыто плотной соединительнотканной белочной оболочкой. От нее внутрь органа радиально отходят перегородочки, которые своими противоположными краями прикрепляются к утолщению оболочки в области заднего края яичка - средостению. Перегородочки -( рис 189 ) делят яичко на множество долек (100-300), в которых располагается по одному-два извитых семенных канальца в которых происходит сперматогенез . Гематотестикулярный барьер , препятствует проникновению токсических веществ и антител из крови к сперматогенному эпителию, способствует сохранению микроокружения сперматогенных клеток. Являясь микроокружением сперматогенных клеток, клетки Сертоли участвуют в сперматогенезе. Вблизи средостения канальцы постепенно выпрямляются, переходят в прямые и впадают в сеть яичка, расположенную в средостении. Канальцы сети открываются в 15 - 20 выносящих канальцев яичка , которые прободают его белочную оболочку и, извиваясь, входят в его придаток В извитых семенных канальцах постоянно происходит образование огромного количества мужских половых клеток - сперматозоидов. У здорового взрослого мужчины в 1 мл3 спермы содержится около 100 млн сперматозоидов, а во время одного семяизвержения выделяется 300-400 млн. В яичке имеется еще одна разновидность клеток - интерстициальные эндокриноциты (клетки Лейдига) которые синтезируют мужской половой гормон (андроген)- тестостерон . Мужские половые гормоны ( андрогены ) влияют на половое поведение (либидо и потенцию) . Андрогены стимулируют синтез белка и ускоряют рост тканей. Очень важным является их воздействие на сперматогенез: низкая концентрация гормона активирует этот процесс, высокая - тормозит. Следует указать, что в яичках синтезируется и небольшое количество женских половых гормонов - эстрогенов . Андрогены и эстрогены вместе с другими гормонами регулируют рост и развитие опорнодвигательного аппарата, они в определенном возрасте останавливают рост костей в длину. По мере старения мужчины в стенках извитых семенных канальцев уменьшается количество половых клеток и увеличивается содержание соединительной ткани, которая образует плотные оболочки вокруг запустевших канальцев. Однако высокая сексуальная активность замедляет и тормозит этот процесс. К яичку по заднему краю плотно прирастает придаток яичка , который представляет собой систему канальцев, заполненных созревшими сперматозоидами. Выносящие канальцы впадающие в проток придатка переходящий в семявыносящий проток Конечный отдел семявыносящего протока у человека расширяется, образуя ампулу. В конечном отделе каждого семявыносящего протока его стенка как бы выпячивается, образуя боковые выросты, семенные пузырьки . Заостренный выделительный проток каждого семенного пузырька соединяется с конечным отделом семявыносящего протока и образует семявыбрасывающий проток длиной около 2 см, который прободает предстательную железу и открывается в предстательную часть мужского мочеиспускательного канала узким отверстием, расположенным у основания семенного холмика. 2. Аномалии почечных сосудов. Врожденные изменения почечных артерий разделяются на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов. Добавочная почечная артерия является наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. Лечение направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда и из-за возникновения зоны ишемии - резекции почки, а также резекции склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретеро- или уретеропиелостомии. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, производится резекция суженной части мочевых путей и антевазальная пластика. Двойная и множественные почечные артерии - это такой вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по калибру стволов. Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с разными аномалиями почек (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз и т. д.). Солитарная почечная артерия, питающая обе почки, - крайне редкий вид аномалии. Аномалии расположения (дистопия места отхождения почечной артерии) - сосудистая аномалия, являющаяся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной - при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовой - при отхождении от внутренней подвздошной артерии. Аневризма почечной артерии - это расширение сосуда за счет отсутствия в стенке артерии мышечных волокон и наличия только эластических. Данный вид аномалии обычно односторонний. Аневризма может располагаться как экстраренально, так и интраренально. Клинически может проявляться артериальной гипертензией и тромбоэмболией почечных артерий с развитием инфаркта почки. Фибромускулярный стеноз представляет собой несколько поочередных сужений в виде нитки бус в средней или дистальной трети почечной артерии. Возникает в результате избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть двусторонним. Проявляется в виде артериальной гипертензии бескризового течения, трудно поддающейся коррекции. Врожденные артериовенозные фистулы чаще локализуются в дугообразных и дольковых артериях и могут быть множественными. Проявляются симптомами венозной гипертензии (гематурия, протеинурия, варикоцеле). Врожденное изменение почечных вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения, структуры. Аномалии правой почечной вены в основном сводятся к удвоению, утроению. Левая почечная вена кроме увеличения количества может иметь аномалию формы и положения. Добавочная почечная вена и множественные вены почек встречаются в 18-22% наблюдений. Обычно добавочные почечные вены не сочетаются с добавочными артериями. Добавочные вены, так же как и артерии, могут перекрещиваться е мочеточником, нарушая уродинамику и приводя к развитию гидронефротической трансформации. Из-за особенностей эмбриогенеза аномалии развития левой почечной вены встречаются чаще. Правая почечная вена в процессе эмбриогенеза практически не претерпевает изменений. Левая почечная вена может проходить спереди, позади (ретроаортальное расположение) и вокруг аорты (кольцевидная), впадать не в нижнюю полую вену (экстракавальное впадение и врожденное отсутствие прикавального отдела), что выявляется в 9,6 % наблюдениях. К аномалиям структуры относится стеноз почечной вены. Он может быть постоянным или ортостатическим. 3. Мочекаменная болезнь (показания и методика инструментального лечения). Показания к активному удалению камней мочеточника ■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения ■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание. ■ Сохраняющаяся обструкция. ■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка). ■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение. Показания к активному удалению камней почек ■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики ВМП. ■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования. ■ Обструкция, вызванная конкрементом. ■ Инфекция. ■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия). ■ Конкременты >15 мм. ■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой. ■ Желание пациента. ■ Сопутствующие заболевания. ■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия). Методы удаления камней: открытая операция( например пиелолитотомия) перкутанные (непосредственный прокол в почку) ДУВЛТ, контактная литотрипсия. Экзаменационный билет №5 1. Физиология простаты. Физиология полового члена. У человека предстательная железа — непарный андрогензависимый орган, расположенный ниже мочевого пузыря. Через неё проходит начальная часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал.При эякуляции простата чевыделяет 0,5—1 мл слабокислой серозной жидкости, которая составляет 18—20% от объема эякулята. Его концентрация выше в первой порции разделенного эякулята. Простатический компонент в семенной жидкости может быть обнаружен по присутствию секретируемых простатой продуктов — кислой фосфатазы, лимонной кислоты, цинка. Секрет простаты состоит из жидкой и плотной фракций. Жидкая фракция включает белки, углеводы, электролиты, полиамины, гормоны, жиры, факторы роста, белки которого являются главным биохимическим компонентом. Среднее содержание белка в секрете простаты здорового мужчины составляет 42,6 мг/мл, что несколько меньше, чем в семенной плазме (52,2 мг/мл). С помощью двухмерного электро-форетического анализа выявлены 57 основных групп белка, 27 из которых — несывороточные белки, предположительно, имеющие отношение к простате. Такие молекулы, как IgA, трансферрин и альбумин, вероятно, проникают из крови. Основные специфические белки простаты: кислая фосфатаза (РАР), простатспецифический антиген (PSA), простатсвязываю-щий протеин (РВР), которые имеются в предстательной железе как подростка, так и взрослого мужчины. Твердая фракция в семенной плазме представлена простасомами. Эти мембранносвязанные органеллы размером 150—200 нм в диаметре богаты ионами кальция, ГТФ, АДФ, АТФ, энзимами и белками, холестеролом в форме сфингомиелина и фосфатидилхолина, хромогранином В, нейропептидом Y, V1P, синаптофизином, а также содержат небольшое количество простагландина Е и арахидоновой кислоты. Половой член — это орган, способный при возбуждении увеличиваться и приобре­тать значительную плотность, что необходимо для введе­ния его во влагалище, совершения фрикций и подведения эякулята к шейке матки. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что прептствует травмированию женских половых органов. Эрекция — рефлекторный акт, в основе которого лежит наполнение кровью кавернозных тел, имеющих многокамерное сетча­тое строение. Выделяют четыре фазы эрекции. Фаза покоя характеризуется постоянным объемом по­лового члена, внутрипещеристым давлением и объемом крови в половом члене. В этом состоянии внутрипещери- стое давление равно около 5 мм рт. ст., объем оттекаю­щей крови — от 2,5 до 8 мл/мин (равен объему притека­ющей). Фаза набухания (тумесценции) проявляется в увели­чении объема полового члена, сопровождающемся посте­пенным возрастанием внутрипещеристого давления до 80-90 мм рт. ст. Продолжительность фазы зависит от ин­тенсивности сексуальной стимуляции, возраста мужчи­ны. При этом увеличивается приток артериальной крови до 90 мл/мин, а отток остается прежним. Фаза эрекции определяется постоянным объемом напряженного полового члена, увеличением внутри пещеристого давления, по меньшей мере до 80 мм рт. ст., дости­гающего уровня артериального. Объем артериального притока крови в период наступ­ления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин. Фаза детумесценции проявляется в исчезновении ри­гидности полового члена и уменьшении объема с посте­пенным возвращением к исходному уровню. Это достигает­ся за счет резкого увеличения оттока крови до 40 мл/мин, одновременно с этим постепенно уменьшается приток и снижается внутрипещеристое давление. В период набухания полового члена сохраняется от­ток крови по системе дорсальной вены, но увеличивает­ся ^приток артериальной крови. В пожилом возрасте пе­риод набухания удлиняется, что, очевидно, объясняется ухудшением притока артериальной крови и ускорением венозного оттока. Во время эрекции отток крови по сис­теме дорсальной вены почти прекращается и поддерживается лишь за счет высокого внутрипещеристого давле­ния, а восстанавливается полностью после эякуляции в фа­зе детумесценции. Сохраняющийся во время эрекции ток крови обеспечивает ее достаточную длительность при не­реализованном половом акте. Эрекция регулируется при помощи парасимпатических волокон, идущих в составе п. erigentes, импульсами из крестцовых и спинномозговых центров, находящихся под контролем высших нервных центров коры головного мозга. 2. Варикоцеле. Варикоце́ле (новолат. varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Часто имеются и другие признаки поражения венозной системы — расширение вен нижних конечностей, геморрой. Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену. В положении лёжа вены спадаются Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Симптоматическое варикоцеле может наблюдаться при изменении геометрии нижней полой вены — например, вследствие прорастания новообразования правой почки. Такое варикоцеле находится справа и степень наполнения вен не зависит от положения больного Варикоцеле может как вызывать, так и не вызывать субъективные ощущения у больных. Чаще они выражаются как различные болевые ощущения, может наступить атрофия яичка[1]. Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия[3]. Диагностика Установление диагноза не представляет трудностей. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ или доплерографии (лёжа и стоя), пальпации гроздьевидного (лозовидного) сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови. Прежде чем приступить к лечению, врач на основе спермограммы определяет степень выраженности заболевания. Лечение Операция Иваниссевича При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика. После чего обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается. Операция проводится под общей анестезией. Операция заключается в следующем действии. В подвздошной области (обычно слева) чуть выше и параллельно паховому каналу делается разрез около 5 см. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее разрезается апоневроз — стенка пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, среди элементов которого — и вены лозовидного сплетения. Эти вены перевязываются и пересекаются. Далее все ткани послойно ушиваются. Микрохирургическая операция Мармара Метод операции схож с операцией Иваниссевича, но является менее инвазивным, так как длина разреза составляет всего 2 см и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Сроки реабилитации и количество осложнений значительно меньше по сравнению с вышеописанным методом. Количество рецидивов составляет всего 2-5%. Разрез производится в паховой области. Семенной канатик извлекается наружу, и каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы. 3. Мочекаменная болезнь (показания и результаты лечения дистационной литотрипсии). Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) - метод, при котором дробление камня происходит под действием сфокусированных ударных (ультразвуковых) волн, подводимых снаружи специальным генератором - литотриптером (которые могут быть электромагнитными, пьезоэлектрическими или электрогидравлическими, их эффективность примерно одинакова). Наведение камня в «терапевтический» фокус ударной волны и контроль за процессом разрушения конкремента отслеживается обычно с помощью ультразвукового аппарата или рентгеноскопии. После этой процедуры фрагменты камня могут самостоятельно проходить через мочевыводящие пути, что во многих случаях помогает избежать полостной операции. Благодаря малой инвазивности и эффективности ДУВЛ получила широкое применение и постоянно совершенствуется, что дает возможность проводить лечение неосложненных форм мочекаменной болезни в амбулаторно-поликлинических условиях. ДУВЛ легко переносится и в детском, и в пожилом возрасте, не требует обязательного обезболивания и может выполняться многократно (с целью улучшения результатов отхождения резидуальных камней после проведения ДУВЛ предлагается повторная литотрипсия). Однако успешный результат зависит от различных факторов, например, от локализации, характеристик камня, состояния верхних мочевых путей и др. При правильно учитываемых показаниях и противопоказаниях к этому методу лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ), технически грамотно выполненной литотрипсии и проведении соответствующей предоперационной подготовки успех ДУВЛ, по разным данным, составляет 85 - 96%. «Идеальным» камнем для ДУВЛ признается неинфицированный рентгенопозитивный камень в почечной лоханке размером до 2 см в диаметре или множественные конкременты, соответствующие объему до 5 см3 , не нарушающие внутрипочечную уродинамику. Те же по объему и локализации конкременты, но при наличии нарушенной внутрипочечной уродинамики подлежат «диагностической» литотрипсии. При неуспехе первого сеанса рассматривается вопрос о повторном дроблении или чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ). При наличии «бессимптомных» камней (т.е. при отсутствии клинической симптоматики, прогрессирующего роста конкремента и нарушения функции почки) большинство урологов придерживаются тезиса: ДУВЛ действительно революционизировала подход к ведению больных МКБ, но она вовсе необязательно должна применяться при любом камне. В целом точка зрения большинства урологов сводится к тому, что отсутствие клинической симптоматики при диагностированном одиночном камне в чашечке размером до 1 см в диаметре, без нарушения уродинамики и активности пиелонефрита позволяет врачу придерживаться тактики активного выжидания (однако данный тезис не распространяется на пациентов с двусторонними камнями в почках). Специальные показания к лечению одиночных камней в чашечках обусловлены возможностью выполнения пациентом своих профессиональных обязанностей. В данную группу входят гражданские и военные летчики, космонавты, моряки надводного и подводного флота, водолазы, рабочие, занятые на производствах с экстремальными условиями труда, а также военнослужащие отдаленных гарнизонов и ряд других. При планировании сеанса ДУВЛ для лечения крупных одиночных камней (диаметром до 3 см и более) или односторонних множественных конкрементов общим объемом более 5 cм3 необходимо проведение профилактических и вспомогательных лечебных процедур, поскольку имеется риск развития обтурационного пиелонефрита за счет миграции большого количества осколков дезинтегрированного камня по мочеточнику. При одиночных крупных камнях с нарушением внутрипочечной уродинамики принято осуществлять предварительное внутреннее дренирование почки (установ мочеточникового стента непосредственно перед первым сеансом литотрипсии для минимизации риска возникновения обтурационных осложнений). При множественных одиночных камнях в чашечках признается возможным постепенное, «этапное» разрушение, начиная с камня в верхней чашечке. Первый, так называемый пробный, сеанс литотрипсии рекомендуется проводить не на максимальных режимах работы аппарата. При положительном эффекте от ДУВЛ более 3-х ее сеансов за 1 лечебную сессию не выполняют. Само лечение растягивается на период от 1,5 до 6 месяцев. Положительные результаты применения ДУВЛ при коралловидных камнях, как правило, не отражают тех огромных затрат и усилий для достижения поставленной цели. Значительное количество лечебно-вспомогательных манипуляций и продолжительность лечения более полугода не позволяют рекомендовать ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения коралловидного нефролитиаза. Для лечения последнего возможно применение так называемой «сэндвич»-терапии, т.е. сочетание ДУВЛ и чрескожных методов удаления (коралловидных и крупных камней). Изначально запланированная комбинированная «сэндвич»-терапия, включающая чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ) с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов, на настоящем этапе рассматривается как метод выбора, поскольку цель лечения при коралловидном литиазе заключается в наиболее полном и быстром освобождении почки от камня с наименьшей частотой осложнений и незапланированных дополнительных вмешательств. Таким образом, хотя некоторые формы крупных и коралловидных камней могут успешно быть излечены при помощи ДУВЛ и ЧНЛТ самостоятельно, лечение более эффективно при их сочетании. Особую группу составляют пациенты с МКБ единственной почки. В настоящее время большинством авторов признается, что ДУВЛ является эффективным методом лечения больных с уролитиазом единственной почки без выраженных негативных последствий воздействия энергии ударной волны на функциональное состояние органа. При этом многие исследователи подчеркивают риск консервативного лечения таких больных и рекомендуют вмешательство даже при бессимптомных камнях. Подход к лечению крупных и коралловидных камней единственной почки, в т. ч. и комбинированному, не отличается существенным образом от изложенных выше. Однако планируемая последовательность применения современных малоинвазивных технологий, а также место открытых оперативных вмешательств в общей структуре применяемых методов лечения еще являются предметом научной полемики. Также не установлены необходимость, последовательность применения и объем дополнительных манипуляций для достижения полноты освобождения единственной почки от камня и предупреждения возможного риска осложнений при агрессивном подходе к лечению. Противопоказания к ДУВЛ подразделяют на абсолютные и относительные. К первым относят беременность и нелеченные коагулопатии, ко вторым - нелеченную инфекцию мочевых путей, активный туберкулез и обструкцию собирательной системы дистальнее места локализации конкремента. Относительным противопоказанием к ДУВЛ может также служить пубертатный период у девочек при камнях в тазовом отделе мочеточника ввиду отрицательного и не до конца изученного воздействия ударной волны на внутренние половые органы. Факторы риска, которые следует учитывать при проведении литотрипсии: лечение антикоагулянтами, ожирение, сахарный диабет, единственная и губчатая почка, предсуществующая артериальная гипертензия, высокий титр бактериурии. Анализ современной литературы показывает, что ДУВЛ может эффективно применяться и в тех случаях, которые 10 - 15 лет назад считались абсолютно неприемлемыми. Например, экспериментальные работы in vitro и клиническое применение ДУВЛ у значительного числа пациентов с имплантированным кардиостимулятором д подтвердили возможность применения и относительную безопасность метода литотрипсии у данной категории больных. Также современная конструкция литотрипторов и постоянный ультразвуковой мониторинг процесса дробления позволяют достаточно надежно обезопасить пациента с аневризмой магистрального ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии от повреждения сосудистой стенки и добиться освобождения его от камня даже при единственной почке. Экзаменационный билет №6 1. Семиотика урологических заболеваний. Боли. Расстройство мочеиспускания. Боль:с иррадиацией и без нее;-тупая;-острая;Локализация боли: -поясница;-над лоном;-в области мочеточника;-в области простаты;-в области наружных половых органов. 2. Расстройства мочеиспускания:-олигакиурия (редкое);-никтурия (преобладание ночного диуреза);-странгурия (затрудненное в сочетании с его учащением и болезнен-ностью);-недержание мочи /истинное и ложное/ (дефекты мочевого пузыря, мочеточника, уретры; эктопия устья);-неудержание мочи (острый цистит);-энурез (ночное недержание мочи);-затруднение мочеиспускания (вялая, тонкая струя);-задержка мочеиспускания (острая и хроническая). 3. Изменения мочи:а. количественные:-полиурия (более 2000 мл за сутки с низким удельным весом);-опсоурия (позднее отделение большого количества мочи через су-тки и более после предшествующего обильного приема жидкости);-олигурия (не менее 500 мл в сутки);-анурия (не более 20-50 мл).б. качественные:-гипостекурия(уд.вес 1002-1012); 2-цвет и прозрачность мочи;протеинурия;-пиурия;-гематурия (начальная,терминальная, тотальная)-сгустки червеобразные-бесформенные-миоглобинурия;бактериурия;-пневматурия;-липурия;-хилурия;-гидатидурия. 4. Патологические выделения из уретры и изменения спермы.а. Выделения:-гнойные выделения;-сперматорея (потеря семенной жидкости без эрекции);-простаторея (выделение секрета простаты в конце мочеиспускания, или дефекации –в этом случае в секрете нет сперматозоидов);б.Изменения спермы(в норме в 1 мл эякулята >60 млн. сперматозои-дов):-асперматизм отсутствие эякуляций);-азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте);-олигозооспермия (от 30 до 5 мл в 1 мл спермы);некроспермия (неподвижны сперматозоиды);-гемоспермия. 5.Изменения наружных половых органов у мужчин:-приапизм;-искривление полового члена (болезнь Пейрони);-увеличение мошонки (слоновость, водянка, эпидидимит, орхит, опу-холь яичка, варикоцеле);-отсутствие яичек, одного-(крипторхизм, монорхизм, агенезия яичек 2. Аномалии нижних мочевых путей (экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы, гипоспадия, эписпадия). Экстрофия мочевого пузыря Экстрофия мочевого пузыря – врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря, дефект пирамидальных мышц и кожи, расщепление мочеиспускательного канала и расхождение лобковых костей. Сопутствуют недоразвитие яичек, двусторонний крипторхизм, аплазия предстательной железы, у девочек – расщепление клитора, сращение больших и малых половых губ, недоразвитие влагалища. Мочеиспускательный канал отсутствует. Диагностика. Диагноз основывается на данных осмотра и экскреторной урографии. Лечение оперативное: восстановление мочевого пузыря или пересадка мочеточников в толстую кишку. Дивертикул мочевого пузыря Дивертикул мочевого пузыря – выпячивание стенки мочевого пузыря. Врожденные дивертикулы одиночные, располагаются на заднебоковой стенке, соединяются с основной полостью пузыря длинной шейкой. Клиника. Больные отмечают чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, двукратное мочеиспускание, мутную мочу. Гематурия встречается часто вследствие язвенно-геморрагического цистита. Иногда бывают боли в поясничной области, причиной которых является окклюзия мочеточника дивертикулом. Нередко в надлобковой области пальпируется опухоль, которая исчезает после катетеризации мочеточника. При большом дивертикуле всегда определяется остаточная моча. В дивертикулах могут образовываться камни, опухоли. Диагностика. Диагноз основывается на жалобах, цистографии, экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании. Лечение хирургическое, если дивертикулы являются причиной цистита и задержки мочи. Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала – мешкообразное углубление нижней стенки, сообщающееся с мочеиспускательным каналом узкой шейкой. Клиника. В больших дивертикулах скапливается гнойная моча. Во время мочеиспускания дивертикул наполняется мочой и приобретает вид шара, после мочеиспускания уменьшается. Диагностика основывается на жалобах, данных осмотра, во время мочеиспускания и уретероцистографии. Лечение. Лечение хирургическое. Прогноз. Прогноз благоприятный. Гипоспадия Гипоспадия – аномалия развития мочеиспускательного канала, отсутствует задняя стенка мочеиспускательного канала, наружное отверстие открывается на волярной поверхности полового члена или на промежности, половой член изогнут. Классификация. Различают такие степени гипоспадии, как: 1) гипоспадия головки; 2) гипоспадия полового члена; 3) гипоспадия мошоночная; 4) гипоспадия промежностная. Клиника. При гипоспадии головки уретра открывается тотчас позади нее на задней поверхности полового члена точечным или широким щелевидным отверстием, при пенальной гипоспадии отверстие уретры находится на протяжении полового члена между венечной бороздкой и мошонкой, при мошоночной – по средней лини мошонки, при промежностной гипоспадии – на промежности позади мошонки. Внешне при одновременном крипторхизме и двух последних формах гипоспадии такая разделенная надвое мошонка напоминает срамные губы. Головка короткого полового члена при промежностной гипоспадии искривлена книзу и притянута к мошонке, напоминает клитор. Лечение. Лечение – оперативное, выполняется в три этапа. I этап – иссечение хорды, выравнивание полового члена и создание избытка кожи для пластики мочеиспускательного канала. II и III этапы – создание мочеиспускательного канала. Операцию начинают в 2—3-летнем возрасте, промежутки между операциями – 3—6 месяцев. Эписпадия Эписпадия – врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков наблюдается расщепление головки полового члена и полное расщепление мочеиспускательного канала от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Различают 3 степени эписпадии: 1) при эписпадии головки расщеплена только часть уретры, соответствующая головке полового члена. Наружное отверстие расположено либо у основания головки, либо в венечной борозде; 2) при пенальной эписпадии полового члена уретра расщеплена по передней стенке всего полового члена или на определенном его отрезке. Наружное отверстие соответственно находится на тыльной поверхности полового члена или у его основании, в большинстве случаев сопровождается недержанием мочи; 3) при тотальной эписпадии верхняя стенка уретры представляется расщепленной на всем протяжении, включая и область сфинктера. Вся тыльная поверхность полового члена имеет вид широкой щели, уходящей под лонное сочленение. Половой член недоразвит, искривлен кверху и прилегает к коже живота. Расщепленная крайняя плоть отвисает книзу. Наружный и внутренний сфинктеры пузыря, предстательная железа недоразвиты, нередко наблюдается крипторхизм, лонные кости не соединяются между собой по средней линии. Клиника. Основные жалобы на неудобства акта мочеиспускания, недержание мочи, искривление полового члена. У девочек эписпадия наблюдается относительно редко (клиторная, субсимфизарная, тотальная). Диагностика основывается на данных осмотра. Лечение. Лечение – хирургическое в раннем детском возрасте до появления эрекции, эписпадия головки не требует лечения Прогноз удовлетворительный при некоторых формах эписпадии (эписпадия головки полового члена, эписпадия полового члена). 3. Мочекаменная болезнь (оперативное лечение, виды операций, исходы осложнения). Открытая операция( пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия) Эндоурологические вмешательства: КУЛТ, Прекутанная нефролитолапаксия. Эндопиелолиотомия. Экзаменационный билет №7 1. Острая и хроническая задержка мочи Острая задержка мочеиспускания (OЗМ) – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре Острая задержка мочеиспускания возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала или снижении тонуса мочевого пузыря. Также выделяют транзиторную острую задержку мочеиспускания, возникающую при передозировке ряда лекарственных препаратов или при интоксикации. Острая задержка мочеиспускания может являться следствием множества патологических состояний и заболеваний. Самая частая причина – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хроническая задержка мочи — это неполное опорожнение мочевого пузыря. Наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания можно определить с помощью ультразвукового исследования. При хронической задержке объем остаточной мочи составляет более 300 мл, длится более шести месяцев. Существует две основные причины затрудненного мочеиспускания. Первая — обструкция (непроходимость) мочевыводящих путей. Вторая — неадекватная работа мочевого пузыря, плохая сократимость детрузора (мышцы мочевого пузыря) или отсутствие сократимости 2. Аномалии мужских половых органов (половой член, яички). Аномалии яичек Пороки развития яичек подразделяются на аномалии количества, структуры и положения. К аномалиям количества относятся: Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек. Сочетается с недоразвитием других половых органов. Дифференциальный диагноз с двусторонним абдоминальным крипторхизмом проводят на основании сцинтиграфии яичек, КТ, МРТ и лапароскопии. Лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии. Монорхизм - врожденное отсутствие одного яичка, его придатка и семявы-носящего протока. Следует отличать от одностороннего абдоминального крип-торхизма, используя аналогичные методы диагностики, как и при анорхизме. С косметической целью возможно протезирование яичка. Полиорхизм - крайне редкая аномалия, характеризующаяся наличием добавочного яичка. Оно располагается рядом с основным, обычно недоразвито и, как правило, не имеет придатка и семявыносящего протока. В связи с высоким риском малигнизации целесообразно его удаление. Синорхизм - врожденное сращение обоих не опустившихся из брюшной полости яичек. Лечение оперативное. Выполняется их разъединение и низведение в мошонку. К аномалиям структуры относится гипоплазия яичка - его врожденное недоразвитие. Диагностируется при объективном осмотре (в мошонке пальпируются резко уменьшенные яички), с помощью лучевых и радионуклидных методов исследования. В лечении, особенно при двустороннем процессе, используют заместительную гормонотерапию. К аномалиям положения яичек относятся: Крипторхизм - порок развития (от греч. kriptos - скрытый и orchis - яичко), при котором отмечается неопущение в мошонку одного или обоих яичек. Частота крипторхизма у доношенных новорожденных мальчиков составляет 3 %, а у недоношенных увеличивается в 10 раз. Крипторхизм в 25-30 % случаев сочетается с аномалиями других органов. Ненормальное положение яичка приводит к его анатомо-функциональ-ной недостаточности вплоть до атрофии. Причиной наиболее значимого осложнения крипторхизма - бесплодия - является изменение температурного режима яичка. Сперматоген-ная функция существенно нарушается даже при незначительном повышении его температуры. Кроме того, риск ма-лигнизации неопущенного яичка в отличие от нормально расположенного значительно возрастает. В зависимости от степени неопущения различают абдоминальную и паховую формы крипторхизма Данный порок развития может быть односторонним и двусторонним, истинным и ложным. Ложный (псевдокрипторхизм) отмечается при чрезмерной подвижности яичка, когда оно в результате сокращения мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), плотно подтягивается к наружному паховому кольцу или даже погружается в паховый канал. В расслабленном состоянии его можно аккуратными движениями низвести в мошонку, однако оно часто возвращается обратно. Диагноз устанавливают на основании данных физикального исследования, сонографии, КТ сцинтиграфии яичек и лапароскопии. На основании этих же методов криптор-хизм дифференцируют от анорхизма, монорхизма и эктопии яичка. Консервативное лечение показано при расположении яичка в дистальной части пахового канала. Используют гормональную терапию хорионическим го-надотропином. Оперативное лечение проводится в первые годы жизни ребенка при неэффективности гормональной терапии. Оно заключается во вскрытии пахового канала, мобилизации яичка, семенного канатика и низведении его в мошонку с фиксацией в данном положении (орхипексия). Эктопия яичка - врожденный порок развития, при котором оно располагается в различных анатомических областях, но не по ходу своего эмбрионального пути в мошонку. Этим данная аномалия отличается от крипторхизма. В зависимости от локализации яичка различают паховую, бедренную, промежностную и перекрестную эктопию (см. рис. 5.37). Лечение оперативное - низведение яичка в соответствующую половину мошонки. Аномалии полового члена Врожденный фимоз - врожденное сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. До 3 лет у мальчиков в большинстве случаев регистрируется физиологический фимоз. В случае выраженного сужения крайней плоти прибегают к ее круговому иссечению (циркумцизии). Скрытый половой член - чрезвычайно редкая аномалия, при которой нормально развитые кавернозные тела скрыты окружающими тканями мошонки и кожи лобковой области. Половой член, как правило, уменьшен в размере, кавернозные тела определяются только при пальпации в складках окружающей кожи. Эктопия полового члена - крайне редкая аномалия, при которой он имеет небольшие размеры и располагается позади мошонки. Лечение оперативное: выполняется перемещение полвого члена в нормальное положение. Удвоенный половой член (дифаллия) - также редкий порок развития. Удвоение может быть полным, когда имеются два половых члена с двумя мочеиспускательными каналами, и неполным - два половых члена с уретральным желобом на поверхности каждого. Оперативное лечение заключается в удалении одного из менее развитых половых членов. Казуистикой является агенезия полового члена, которая, как правило, сочетается с другими не совместимыми с жизнью аномалиями. 3. Контактная литотрипсия и литолиз. Литолиз — терапевтическая процедура, растворение мочевых конкрементов при мочекаменной болезни. Литолиз может быть нисходящим или восходящим. Нисходящий литолиз наступает при приёме лекарственных препаратов внутрь или парентерально и возможен только при мочекислом уролитиазе. Следует различать лечение мочекислого диатеза и уролитиаза и собственно растворение камней-уратов, хотя во многом оно совпадает. Литолиз уратных камней достигается путём алкализации (подщелачивания) мочи. Лечебные мероприятия при мочекислом диатезе аналогичны. Восходящий литолиз — прямое воздействие растворов литолизирующих веществ на камни, расположенные в почечной лоханке и чашках. Он заключается в перфузии полостей почек через двухходовые мочеточниковые катетеры или пиело- и нефростомические дренажные трубки, что достигается путём катетеризации почки специальными двух- или трёхстворчатыми катетерами. Вариантом восходящего литолиза является послеоперационное орошение почечной лоханки через нефростому растворами литолизирующих веществ. Экзаменационный билет №8 1. Недержание мочи. Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи, не поддающееся волевому усилию. Оно может быть первичным (вызывано дефектами сфинктеров — запирающих мышц мочевого пузыря по причине врожденных аномалий, перенесенных травм и т.п.) и вторичным (когда первопричины находятся вне мочевыводящих путей: повреждение спинного мозга, психические расстройства и др.) Чаще всего от недержания мочи страдают женщины (по статистике, симптомы этого заболевания встречаются у 38,6% российских женщин). У них недержание чаще всего связано с ослаблением мышц тазового дна после перенесения сложных родов, травм промежности и гинекологических операций; тяжелым физическим трудом; гормональными нарушениями в климактерическом периоде; инфекциями мочевыводящих путей. Мужское недержание мочи встречается значительно реже. Ведущими его причинами становятся аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы и операции по поводу нее, неврологические заболевания, камни в мочевом пузыре Так называемое первичное недержание мочи обычно вызывано дефектами «запирательного аппарата» — сфинктеров (запирающих мышц) мочевого пузыря, например, по причине врожденных аномалий или перенесенных травм. Вторичное недержание возникает в силу множества причин — от повреждения отделов спинного мозга, ответственных за регуляцию мочеиспускания, до особенностей психики человека. Ургентным недержанием мочи называется синдром, когда человек часто испытывает внезапные позывы на мочеиспускание, но не в состоянии их перетерпеть, и тогда происходит неконтролируемое подтекание мочи. Причиной ургентного недержания мочи является повышенная активность мочевого пузыря. Это может быть обусловлено нейрогенными причинами (заболевания и травмы головного и/или спинного мозга), инфекцией мочевых путей (цистит), или другими причинами. Наиболее распространено недержание мочи при напряжении — стрессовое недержание мочи (СНМ), то есть непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, (при кашле, во время приступов смеха, во время физических занятий или при поднятии тяжестей).. 2. Острый пиелонефрит (частота, этиология, патогенез, классификация). Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек Пиелонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания[1]: острый; хронический; хронический с обострением. Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки (Staphylococcus)[2]. Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Классификация Выделяют: ■ первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей); ■ вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: — аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; — стриктуры мочеточника различной этиологии; — болезнь Ормонда; — пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; — аденома и склероз простаты; — склероз шейки мочевого пузыря; — нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); — опухоли мочевыводящих путей. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют стадии острого пиелонефрита : ■ серозное воспаление; ■ гнойное воспаление: ■ апостематозный пиелонефрит; ■ карбункул почки; ■ абсцесс почки. 3. Осложнения мочекаменной болезни. К осложнениям нефролитиаза относят острый и хронический калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенную артериальную гипертензию, острую и хроническую почечную недостаточность. Наиболее часто нефролитиаз осложняется пиелонефритом. Патогенетические факторы этого осложнения нарушение оттока мочи, повышение внутрилоханочного давления, нарушение внутрипочечной гемодинамики, лоханочнопочечные рефлюксы. Пиелонефрит у пациентов с нефролитиазом может протекать в острой или хронической форме. Острый калькулезный пиелонефрит чаще всего развивается при обтурации камнем лоханки или мочеточника, при этом серозная фаза воспаления быстро переходит в гнойную, если отток мочи из почки не восстановлен. Проявления острого калькулезного пиелонефрита обычно характеризуются выраженностью клинических симптомов. Быстро ухудшается состояние больного, повышается температура тела, появляются ознобы, боли в поясничной области принимают постоянный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. У некоторых пациентов на фоне высокой температуры тела отмечаются менингеальные признаки. Лейкоцитурия при полной блокаде мочеточника некоторое время может отсутствовать. Как правило, имеется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При переходе острого серозного пиелонефрита в фазу гнойного воспаления с появлением апостем, абсцесса или карбункула почки резко ухудшается состояние больного, потрясающие ознобы сопровождаются снижением артериального давления и снижением диуреза. Возникает угроза распространения гнойного процесса на околопочечную клетчатку с развитием паранефрита и разлитого гнойного перитонита. Поэтому первые признаки острого воспаления в почке на фоне нефролитиаза - показание к срочной госпитализации в урологический стационар для проведения активных лечебных мероприятий. Следует помнить, что у ослабленных и пожилых больных клиническая симптоматика острого калькулезного пиелонефрита может быть выражена менее ярко, проявляться неотчетливо, но иметь тяжелые последствия. Хронический калькулезный пиелонефрит почти всегда сопровождает нефролитиаз. Его клинические проявления зависят от фазы активности воспалительного процесса в почке (активной, латентной, ремиссии). Температура тела повышается только в активной фазе заболевания, лейкоцитурия может быть умеренной, а в фазе ремиссии отсутствовать. При калькулезном пионефрозе выражены интоксикация, боли в области поясницы, повышение температуры тела. При длительном течении хронического калькулезного пиелонефрита постепенно развивается сморщивание почки, что сопровождается снижением ее функции и артериальной гипертензией. Острая почечная недостаточность - наиболее грозное осложнение нефролитиаза. Обычно она имеет место при двусторонних камнях почек или камне единственной почки и развивается при обтурации обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первый ее признак - выраженная олигурия или анурия, затем появляются жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и другие симптомы почечной недостаточности. Это осложнение требует оказания немедленной помощи, которая заключается в дренировании почки. Хроническая почечная недостаточность при мочекаменной болезни развивается постепенно из-за нарушения оттока мочи из почки, присоединения пиелонефрита и сморщивания почки и значительно чаще встречается при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки. Экзаменационный билет №9 1. Неудержание мочи. Основные признаки неудержания мочи — нестабильность детрузора, нормальная функция сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствие патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и нервных болезней. Реже вместо нестабильности детрузора наблюдается неконтролируемое расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Соответственно, недержание мочи обусловлено либо непроизвольными сокращениями детрузора, либо непроизвольным расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. 2. Острый пиелонефрит (клиника, диагностика, осложнения: шок, абсцесс, паранефрит). Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек-ционноевоспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей. Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повышениемтемпературы тела до высоких цифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры тела При обструктивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей. Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи. Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней. В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уропатогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней. Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образован ием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. Этиология. Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате. Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза – неблагоприятный признак. Диагностика. Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. на экскреторной уро-графии – ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки. Лечение хирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело-или нефростомой. Паранефрит—воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или вследствие отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. По современным данным, возбудителем паранефрита в 70% случаев является стафилококк, значительно реже — стрептококк, Е. coil, пневмококк и др. Воспалительный процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, с образованием гнойника, или более медленно; при этом жировая клетчатка превращается в фиброзную ткань. При гнойном паранефрите экссудат располагается кпереди от почки, позади нее или в области полюсов. Соответственно этому различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. При переднем паранефрите воспалительный процесс может распространиться на брюшину и даже вскрыться в брюшную полость (Баиров Г. А., 1973). Нередко вся почка омывается гноем, но фиброзная ее капсула надежно защищает орган от вовлечения в патологический процесс. Наоборот, гнойный процесс в самой почке (пиелонефрит, карбункул), расплавляя капсулу, может осложниться паранефритом. Клиническая картина. Острый паранефрит у детей протекает очень тяжело, особенно в раннем возрасте Основными симптомами его у ребенка являются высокая температура тела, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области могут быть значительная припухлость и болезненность Отмечается положительный симптом поколачивания. При переднем и верхнем паранефрите эти симптомы отсутствуют. В то же время при пальпации живота имеет место болезненность в соответствующей его половине и прощупывается инфильтрат. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса Изредка воспалительный инфильтрат становится огромным и обладает каменистой плотностью, что служит причиной ошибочного диагноза опухоли почки. Диагноз паранефрита ставят на основании клинической картины и УЗИ. При сонографии поясничной области на стороне поражения в околопочечном пространстве определяют зоны инфильтрации тканей с эхонегативными участками в позднем периоде заболевания. Хорошо видны локализация гнойника и степень расплавления околопочечной клетчатки На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону, и сглаженность контуров поясничной мышцы, на экскреторной урограмме — деформацию лоханки и чашек, вызванную сдавлением почки воспалительным инфильтратом. Лечение. При паранефрите показано комбинированное — антибактериальное, стимулирующее и хирургическое—лечение Ребенку назначают антибиотики внутримышечно, физиотерапию, введение глюкозы, витаминов и сердечных средств, а также гемотрансфузии При абсцедировании необходима срочная люмботомия. 3. Травма почек. Классификация. Патологическая анатомия. Клиника травм и их осложнения. Степень Описание 1 Контузия или обширная подкапсулярная гематома, без разрыва тканей 2 Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстравазации 3 Кортикальный разрыв > 1 см, без экстравазации мочи 4 Разрыв: через кортико-медуллярный соединение в собирательную систему или сосудистую: повреждение сегментарной почечной артерии или вены вызывающее гематому 5 Разрыв: разможженная почка или сосуды: повреждение или отрыв почечной ножки. История: время и место инцидента, наличие операции на почках в прошлом, известные почечные нарушения • Осмотр на наличие немочеполовых травм: Лаборатория: макрогематурия, анализ мочи тест-полосками, серийное определение гематокрита, исходный уровень креатинина сыворотки крови. • Селекция пациента: пациенты с тупой травмой с макроскопической или микроскопической гематурией с гипотензией, историей травмы при быстром падении и/ или значительными сопутствующими травмами должны пройти радиологическое обследование. Любой степени гематурия после проникающей абдоминальной или торакальной травмы требует срочной визуализации. • Визуализация: КТ с или без внутривенного контраста является лучшим методом исследования у гемодинамически стабильных пациентов. Пациенты, нуждающиеся в эксплоации должны пройти интраоперационно один снимок внутривенной пиелографии с болюсной внутривенной инъекцией в пропорции 2 мл/кг. Ультразвуковая эхография может быть полезна во время первоначальной оценки или наблюдении выздоравливающих пациентов. Внутривенная пиелография (IVP), МРТ и радиоизотопная сцинтиграфия являются видами визуализации 2-ой линии. Ангиография при необходимости может применяться для постановки диагноза и одновременной селективной эмболизации при кровотечениях из кровеносных сосудов, если необходимо. Экзаменационный билет №10 1. Анурия, олигурия, полиурия. Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. Классификация. Выделяют несколько видов анурии. 1. Аренальная анурия (ренопривная) в случае врожденной аплазии обеих почек. 2. Преренальная анурия развивается в результате сниженного сердечного выброса, системной вазоди-латации, гиповолемии и резкого снижения объема циркулирующей крови, дегидратации, возникновения третьего пространства. 3. Ренальная анурия вызывается острым ка-нальцевым некрозом, причинами которого могут быть: 1) ишемия почек; 2) нефротоксические факторы; 3) другие причины ренальной анурии – острая и хроническая почечная недостаточность. 4. Постренальная анурия является острым нарушением оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Олигурия – уменьшение суточного объёма мочеотделения менее 500 мл. Олигурия может рассматриваться как симптом почечной недостаточности – острой или хронической – в случае, если объём потребляемой жидкости сохранён или даже превышает нормальные возрастные параметры, а относительная плотность выделенной мочи крайне низкая 2. Острый пиелонефрит (консервативное и оперативное лечение). НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000—2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать широкого и частого назначения: ■ высокотоксичных медикаментов; ■ дорогостоящих лекарственных средств; ■ резервных антибиотиков. Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. В этих случаях выполнение бактериоскопии мочи в первые 1—1,5 ч может помочь в выборе препарата. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению [3]. Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения. ЧПНС — один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3—4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (ДЛТ, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции). Показания к открытому оперативному лечению Острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления. Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины. Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы. Объём операции: ■ люмботомия; ■ ревизия почки; ■ декапсуляция почки; ■ вскрытие гнойных очагов; ■ нефростомия. По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства). Показания к нефрэктомии ■ Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы. ■ Признаки тромбоза почечных сосудов. ■ Множественные сливные карбункулы почки. ■ Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки. ■ Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10—16]. 3. Диагностика изолированных и комбинированных повреждений почек. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика. Экзаменационный билет №11 1. Гематурия. Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче. Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.). 1. Патологические изменения в почке. 2. Конгенитальные. 3. Механические. 4. Гемодинамические. 5. Гематологические. 6. Рефлекторные. 7. Аллергические. 8. Токсические. 9. Воспалительные. 10. Опухолевые. 11. Эссенциальные. Клиника. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов: 1) начальной, когда кровью окрашена только первая порция мочи; 2) конечной, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь; 3) тотальной, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет. Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика. Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери – по показателю гемоглобина, точнее – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии – при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин – белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике. Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2–4 мл одномоментно или капельно), аминокапро-новой кислоты (внутривенно 5 %-ного раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия ка-пельно до 100 мл 2. Особенности острого пиелонефрита у детей, беременных и лиц пожилого возраста. Исходы острого пиелонефрита. Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Исходы острого пиелонефрита · Выздоровление · Хронизация процесса 3. Травма почки. Лечение консервативное и оперативное. Лечение комбинированных травм почек. Экспертиза нетрудоспособности. Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы. В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны). Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства. Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению. Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами. Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа. Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку. Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо. Экзаменационный билет №12 1. Пиурия. 2. Хронический пиелонефрит (этиология, патогенез, классификация). 3. Травма мочевого пузыря. Причины и механизмы. Травмы военного времени. Классификация. Клиника травм и их осложнений. Диагностика. Экзаменационный билет №13 1. Катетеризация мочевого пузыря. Цели проведения катетеризации мочевого пузыря: 1. Опорожнение мочевого пузыря при острой задержке мочи; 2. Выведение мочи в случае недержания/неудержания мочи; 3. Промывание мочевого пузыря; 4. Введение лекарственных препаратов; 5. Ретроградное введение контрастного вещества при цистографии; 6. Забор мочи для исследования. 7. Потенциальные осложнения при проведении катетеризации: 8. Риск инфицирования мочевого пузыря; 9. Травматизация мочевыводящих путей. Катетеры вводят для временного (ишурия) и постоянного (недержанрие/неудержание) применения в зависимости от клинической ситуации. Глубина введения катетера женщинам с целью опорожнения мочевого пузыря катетером Нелатона, Тиманна соответствует длине уретры – 4-6 см. у мужчин длина мочеиспускательного канала – 18 – 20 см, катетер вводят до появления мочи. Для пролонгированного дренирования мочевого пузыря чаще используют самоудерживающийся катетер фолея 2. Хронический пиелонефрит (клиника, диагностика, осложнения). ДИАГНОСТИКА Жалобы В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб: ■ на эпизоды познабливания и субфебрилитета; ■ дискомфорт в поясничной области; ■ утомляемость; ■ общую слабость; ■ снижение работоспособности и т.д. При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляютC [2-9, 11]. Анамнез При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе. Важно выяснить наличие у больного: ■ очагов хронической инфекции; ■ аномалий почек и мочевыводящих путей; ■ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи; ■ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции; ■ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами. Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её теченияв [2—9, 11]. Физикальное обследование При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание: ■ на болезненность при пальпации в области почки; ■ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны; ■ наличие полиурии. Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек. Лабораторные и инструментальные методы исследования ■ При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи. ■ УЗИ позволяет диагностировать: ■ отёк паренхимы при обострении; ■ уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока. Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного. ■ Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10 4 КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. ■ В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления: ◊ нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; ◊ повышенная СОЭ. ■ Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек. ■ Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН. ■ Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек. ■ По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи. ■ Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки. ■ КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: ◊ мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием); ◊ опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ). ■ Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии. ■ При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостеронаC [2—5, 7—9, 11]. ■ Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов [19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23]. ■ При определении количества колоний возбудителя >104 КОЕ/мл бактериурия считается клинически значимой [20] (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций C) [23]. ■ Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни необходимо выполнить оценку верхних МП с помощью УЗИ (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23]. ■ При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лечения необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23]. Дифференциальная диагностика Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется: ■ устойчиво низкой плотностью мочи; ■ неоднократно подтверждённым отсутствием бактериурии; ■ анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приёме больших доз противовоспалительных препаратов. Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярного некроза и форникальной гематурии. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний — саркоидозе, подагре, реже других. Туберкулёз почки — длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии. Характерны: ■ выраженная постоянная лейкоцитурия; ■ небольшая протеинурия и эритроцитурия; ■ отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности процесса. Поскольку туберкулёз почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесённого первичного поражения лёгких, выполнить рентгенографию грудной клетки. Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов. В пользу гломерулонефрита свидетельствуют: ■ протеинурия ≥1000 мг/сут; ■ лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов; ■ стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки; ■ отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии. В спорных случаях показана пункционная биопсия почки. Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные — обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания. Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни. Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врождённого или приобретённого поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови. Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжёлой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитуриив [2—5, 7—9, 11]. Развитие ХПН, развитие нефросклероза активизация процесса с развитием септических осложнений, в ряде случаев выздоровление. 3. Травма мочевого пузыря. Лечение хирургическое. Методы отведения мочи. Дренирование таза. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы. Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12 %. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транспортной или бытовой травмы и составляют 4,4—11,5 % среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки. Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружающие ткани? что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем, гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавлении, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся там небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость. Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшинную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов — переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре. Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях, металлическим катетером. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва. При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшинном разрыве кровотечение, как правило; бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество Поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при пальпации лишь небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений. Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение Мочеиспускания и кровотечение. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при натуживании. Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови. Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной. При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного звука над лобком может не быть, оно проявляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки. Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются с начала, внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других ощущаются сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок. Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие oт внебрюшинного разрыва сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является постоянным, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внутрибрюшинного разрыва пузыря. Гематурия является также симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря. При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5—2 л. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин. Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно должен садиться. Диагноз. При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного — травма таза с переломом костей тазового кольца. Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче, вызывает подозрение на повреждение мочевого пузыря. Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря иногда по установленному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости). Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, кроме того, цистоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды. Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом моченого пузыря. Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — симптом лучей. При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне. Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника. Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении отсроченной цистографии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь. Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затекание контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия. Дифференциальная диагностика. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости. Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат. Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер. Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — дренирование брюшной полости. При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре. При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках — дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищнопрямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого. При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре. При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной. Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза. Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях. Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко. Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены. Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей. Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса. Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении. Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин. Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость I с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие. Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойцой инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаролюмию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого, пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости. Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, .так- и в отношений выздоровления. Экзаменационный билет №14 1. Бужирование в урологии. Бужирование в урологии помогает восстановить адекватное мочеиспускание при стенозах и стриктурах уретры как травматического, так и воспалительного генеза. При бужировании в мочеиспускательный канал вводят специальный катетер (стержень, буж). В урологии используются металлические (прямые и изогнутые), а также синтетические бужи. Недостатком металлических является вероятность прокола уретры, воздействия сильного давления на ее стенки во время манипуляции. Эластические мягкие бужи из синтетического материала менее травматичны. При этом все виды катетеров используются для решения своих диагностических или лечебных задач. Бужирование уретры у женщин и мужчин при наличии препятствия в нижней части мочеиспускательного канала, при небольших размерах сужений осуществляют преимущественно прямым стержнем. Изогнутые бужи используются при более глубокой локализации процесса у мужчин. После проведения инструмента на него поочередно, по мере увеличения диаметра накручивают металлические или нейлоновые бужи. С развитием трансуретральной уретеропиелоскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции возникла необходимость в дилатации устьев мочеточников и дистальных их отделов, которую осуществляют металлическими гибкими уретеральными бужами. Синтетические катетеры обладают подвижностью, а также имеют незначительное утолщение на головном конце. Расширить его можно только при наполнении стержня жидкостью. Для этой цели используется вода или физиологический раствор хлорида натрия, реже – собственная моча пациента. 2. Хронический пиелонефрит (консервативное и оперативное лечение). Медикаментозное лечение В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать назначения: ■ высокотоксичных медикаментов; ■ дорогостоящих лекарственных средств; ■ резервных антибиотиков. Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12—18]. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обострении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»). Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга в При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей. При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10—14 дней Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести Антибиотики Ежедневная доза Ципрофлоксацин Продолжительность терапии, дней 500-750 мг 2 раза в день 7-10 1 Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день 5 Цефподоксима проксетил 200 мг 2 раза в день 10 Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10 1 Триметопримсульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в день 14 Ко-амоксиклав2, 3 0,5/0,125 г 3 раза в день 14 Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени [23] Антибиотики Ежедневная доза Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день Цефотаксим 2 г 3 раза в день 1 2 Цефтриаксон Цефтазидим Цефепим 1-2 г 1 раз в день 1, 4 1-2 г 3 раза в день 2 1-2 г 2 раза в день 1, 4 Ко-амоксиклав 1,5 г 3 раза в день 2,3 Пиперациллин/тазобактам Гентамицин Амикацин 15 мг/кг 1 раз в день 1 г 1 раз в день 4 Имипенем/циластатин Меропенем Дорипенем 2/0,25-4/0,5 г 3 раза в день 5 мг/кг 1 раз в день 2 2 Эртапенем 1,4 4 0,5/0,5 г 3 раза в день 4 1 г 3 раза в день 4 0,5 г 3 раза в день * После улучшения пациент может быть переведён на пероральный приём одного из перечисленных выше антибиотиков (если он активен в отношении возбудителя) для завершения 1-2-недельного курса лечения. Указана только ежедневная доза и нет продолжительности терапии. Хирургическое лечение При хроническом пиелонефрите оперативное лечение направлено в основном на восстановление пассажа мочи. При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия. Показания к нефрэктомии при хроническом пиелонефрите ■ Пионефроз. ■ Выраженный односторонний нефросклероз с утратой функции органа в случае, если поражённая почка становится очагом хронической инфекции. ■ Односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции органа в случае, если поражённая почка обусловливает тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию. 3. Травма уретры. Причины. Травма мирного и военного времени. Классификация. Клиника травм и их осложнений. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры. Причины Значимость отдельных этиологических факторов, вызывающих травматические повреждения мочеиспускательного канала, зависит от пола пострадавшего, времени и обстоятельств получения увечья (мирный период, боевые действия), наличия предпосылок (состояние алкогольного опьянения, виктимогенное поведение, урологические, гинекологические заболевания). Специалисты в сфере урологии и травматологиивыделяют следующие группы причин уретральных травм: Производственный и бытовой травматизм. В мирных условиях у мужчин мочеиспускательный канал чаще всего травмируется вследствие ДТП, падения с высоты с ударом промежностью о твердый предмет, при несчастных случаях в быту, на производстве, при занятиях спортом. Задний отдел мужской и женской уретры повреждается при сочетанных травмах с переломом тазового кольца. Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретрального канала становятся результатом драк или нападения злоумышленников с нанесением ударов в промежность. Наиболее распространенными причинами открытых травм у мужчин во время войны являются огнестрельные ранения, в мирный период — ножевые удары, укусы домашних и бродячих животных. Сексуальные эксперименты. И у мужчин, и у женщин уретральная стенка может повреждаться из-за введения в просвет твердых или острых инородных предметов во время мастурбации. В ряде случаев такие действия обусловлены психическими расстройствами (умственной отсталостью, бредом и императивными слуховыми галлюцинациями при шизофрении, психозах различного генеза). Акушерские травмы. Патологические роды являются ведущими в возникновении уретральных травм у женщин. Мочеиспускательный канал разрушается при ишемии и некрозе вследствие сдавливания головкойкрупного плода, при разрывах влагалища, грубом выполнении акушерских операций (наложении щипцов, использовании вакуумэкстрактора, извлечении плода за тазовый конец). Ятрогенные воздействия. При нарушении техники проведения процедур часть диагностических и лечебных медицинских манипуляций осложняется уретральными травмами. Целостность слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев стенки уретры может нарушаться при проведении катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании мочеиспускательного канала из-за наличия сужений. Патогенез Механизм повреждения уретры определяется особенностями фактора, послужившего причиной травмы. В 40-60% случаев уретральный канал повреждается при переломах со смещением тазового кольца из-за растяжения между точками крепления связочного аппарата к костям. У некоторых пациентов с политравмой возможно разрушение органа острыми костными отломками. Ведущим звеном в патогенезе большинства тупых закрытых травм уретры является нарушение кровообращения и трофики стенки вследствие образованиягематомы, реже при резких сильных ударах наступает частичный разрыв оболочек органа. Ишемия и размозжение тканей, приводящие к некрозу, также отмечаются при длительном сдавливании уретры в родах. Большинство открытых травм провоцируются разрезом или разрывом тканей инородными предметами. При неосторожном введении в уретру медицинских инструментов обычно травмируется эпителиальный слой, реже — другие оболочки. Вне зависимости от типа воздействия в зоне деструкции возникает травматическое воспаление с нарушением гемодинамики, отеком тканей, раздражением болевых рецепторов, нарушением естественного пассажа мочи, при разрушении сосудов наблюдается кровотечение различной интенсивности. Классификация При систематизации травм уретры учитывают их локализацию, степень нарушения целостности оболочек, наличие других увечий. У мужчин различают повреждения переднего (губчатого) и задних (перепончатого, предстательного) отделов мочеиспускательного канала. В первом случае травмируется часть органа, проходящая в пенисе, во втором — промежностные и тазовые участки уретры. Если просвет органа не сообщается с окружающими тканями, ранение считается непроникающим (ушиб, растяжение, надрыв слизистой оболочки, касательные травмы), при разрушении всех слоев уретральной стенки — проникающим (частичный, полный разрыв). Закрытые травмы не имеют сообщения с окружающей средой, при открытых нарушена целостность кожи. При отсутствии повреждений смежных органов травму называют изолированной, при наличии других ранений и переломов — сочетанной. Большое значение при выборе тактики ведения пациента играет степень травматических повреждений: Ушиб уретры. Наиболее частый вариант непроникающих закрытых травм, при котором вследствие удара возникает отек, в стенке органа или окружающих тканях нарушается гемодинамика, зачастую формируется гематома. Допускается выжидательная консервативная тактика с мониторингом состояния. Растяжение уретры. Целостность стенок сохранена, однако мочеиспускательный канал удлиняется под действием растягивающих механических нагрузок. Основную опасность представляют возможные нарушения кровообращения в тканях уретры. Пациентам обеспечивают динамическое наблюдение. Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограниченной в глубину (непроникающие надрывы) или по протяженности (нециркулярные проникающие повреждения). Для восстановления целостности обычно используют катетеризацию, реже требуется проведение реконструктивной пластики. Полный разрыв уретры по окружности. С учетом тяжести полученных повреждений различают травмы с расстоянием между разошедшимися концами до 2 см и более 2 см. Восстановление мочеиспускательного канала невозможно без выполнения реконструктивно-пластической операции. В качестве отдельной категории травм рассматривают размозжения уретры. Их основными особенностями считаются массивность деструкции как стенок органа, так и окружающих тканей. Размозженные повреждения, как правило, являются открытыми. Пострадавшим с подобными травмами окончательная реконструкция уретрального канала часто производится в отдаленном периоде. Симптомы травмы уретры Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности. Осложнения Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности,уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь. Диагностика Достаточными основаниями для подозрения на травму уретры служат характерная клиническая картина и наличие анамнестических сведений о механическом воздействии на область промежности, половых органов. Для подтверждения травматического повреждения, определения его степени и характера обычно назначают такие инструментальные методы обследования, как: УЗИ. Применяется для экспресс-диагностики уретральных травм. Преимуществом ультразвукового исследования уретры является его неинвазивность. Эхографическая визуализация мочеиспускательного канала позволяет оценить его форму, просвет, состояние стенок. Методика применима только у мужчин. В сочетании с УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря обеспечивает быстрое выявление сочетанного травматического повреждения тазовых органов. Ретроградная уретрография. Считается наиболее точным методом диагностики. При наличии проникающих травм контрастное вещество, введенное в наружное мочеиспускательное отверстие, распространяется в окружающие ткани. Уретрография обязательно проводится перед катетеризацией мочеиспускательного канала для оценки протяженности разрывов. Для большей информативности метод дополняют проведением экскреторной урографии в двух проекциях. Вспомогательными диагностическими методами является общий анализ мочи, в котором определяются неизмененные эритроциты, и ректальное исследование, выявляющее высокое стояние предстательной железы при полных циркулярных разрывах уретры. Для определения состояния смежных органов рекомендована обзорная рентгенография таза. Эндоскопические методы обычно не применяют, чтобы не усугубить повреждение тканей. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов, гемоглобина, умеренно повышаться содержание лейкоцитов, ускоряться СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится между различными видами травм уретрального канала, с травматическими повреждениями мочевого пузыря, ушибом, переломом полового члена без нарушения целостности уретры. По решению врача-уролога пострадавших консультирует травматолог, хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, мужчин осматривает андролог, женщин — акушер-гинеколог. Лечение травмы уретры Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение. При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются: Надлобковая эпицистостомия. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений. Первичный уретроуретроанастомоз. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа. Отсроченная пластика уретры на катетере. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов. Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия. Прогноз и профилактика Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах. Экзаменационный билет №15 1. Цистоскопия. Цистоскопия - метод исследования мочевого пузыря путем осмотра его внутренней поверхности с помощью специального прибора - цистоскопа. Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, ячеек мочеточников, наличие инородных тел, конкрементов, характер выделяемой мочи из ячеек мочеточников. Цистоскопия остается ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Для выявления распространенности опухоли цистоскопию выполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной и прямой кишки. Показаниями для экстренной цистоскопии является безболевая макрогематурия. Цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических процедур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уретеропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебных вмешательств, например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью, вскрытия уретероцеле и тому подобное. Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, предстательной железы, яичка и его придатка, мочевого пузыря, повреждениях уретры, атонии мочевого пузыря и верхних мочевых путей, осложненной пузырно-мочеточниково-почечными рефлюксами. Острый пиелонефрит с высокой температурой тела не является противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников. Для выполнения цистоскопии нужны определенные условия: уретра должна быть проходная для цистоскопа, мочевой пузырь - достаточно растяжимый, вместимостью не менее 75-100 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. Исследования невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии тому подобное. Поэтому мочевой пузырь промывают перед исследованием и во время проведения процедуры. По особым показаниям при непроходимости уретры цистоскопия может быть осуществлена через функционирующую надлобковую мочепузырного свищ. Техника цистоскопии. После обеспечения местной региональной или общей анестезии, больного помещают в литотомичному положении на спине в урологическом кресле с подведенными и согнутыми ногами. Для местной анестезии в уретру вводят 10-15 мл специального геля с анестетиком и зажимают наружное отверстие уретры на 5-10 минут. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций. Страх перед ними, возможность возникновения боли является причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях - и у детей школьного возраста необходимо использовать наркоз. Цистоскопию выполняют с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как и операцию. Введение ригидного цистоскопа в мочевой пузырь проводят без насилия, мягко и плавно, обязательно с мандреномобтуратором в просвете тубуса. Половой член поднимают вверх и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кривизной обращен к передней стенке мочеиспускательного канала. Эндоскоп, что придерживается рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв Инструмента не обернулся в сторону или назад), силой своего притяжения свободно погружается в уретру. Самостоятельный дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерных кольцом. Удерживая тубус эндоскопа, опускают прежнему натянут, половой член вниз клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Безопасным способом введения цистоскопа в мочевой пузырь предварительное выполнение под контролем зрения уретроскопии. Смазывать Уретроцистоскопы перед введением его в уретру следует стерильным глицерином, не нарушает прозрачности оптической среды. После введения Уретроцистоскопы в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, мочевой пузырь промывают теплым водным раствором антисептика и наполняют физиологическим раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 150-250 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, где визуализируют воздушный пузырек. Затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая Уретроцистоскопы по ходу часовой стрелки. Тщательное следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, поскольку именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на сектора в соответствии с часового циферблата. Тогда нормально расположены ячейки мочеточников отвечать цифрам 7 (правое) и 5 (левое) При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество ячеек мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие патологических изменений (язвы, опухоли и т.д.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. При цистоскопичний исследовании нормального мочевого пузыря визуализируется желтовато-розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Наиболее удаленные от оптики отделы вследствие меньшей освещенности приобретают серый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря. Блестящая слизистая оболочка плотно пронизана древовидно распространенными то мелкими, то больше сосудами. Нежный рисунок сосудов, особенно ближе к верхушке пузыря, имеет вид отдельных прожилок, местами переплетаются между собой. По направлению к дну пузыря увеличиваются количество и размеры сосудов, приобретающие характер магистральных. Особенно рельефно выраженный рисунок сосудов в области ячеек мочеточников. Нередко по направлению сосудов и их разветвлением удается выявить чуть видимое глазок мочеточника. В этих случаях можно видеть, как две параллельные сосуды, идущие на некотором расстоянии друг от друга, отдают отдельные мелкие веточки, образующие замкнутое кольцо, в центре которого при внимательном рассмотрении можно обнаружить глазок мочеточника. Иногда вместо двух сосудов, следующих параллельно, а затем смыкаются, можно видеть единственную сосуд идет снизу наискось наружу и вверх. Этот сосуд неожиданно делится дихотомически на две мелких сосуды. От последних отходят веточки, кольцеобразно соединяются, огибая едва заметное мочеточниковых глазок. Значительную помощь при отыскании ячеек мочеточников предоставляет мижсечовидна складка. Она нередко визуализируется в виде ясно заметной складки, то светлой, то краснее, резко отличается по цвету от окружающей слизистой оболочки пузыря. Мижсечовидна складка часто пронизана множеством мелких сосудов, переплетаются между собой, предоставляя складке ярко красного цвета. По мере приближения к ячеек мочеточников сосуды удлиняются и принимают правильный направление. Обращают на себя внимание сосуды, расположенные частоколом позади мижсечовиднои складки, облегчающих ее обнаружения. Глазки мочеточников, расположенные в обоих углах основания треугольника Льето, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но и у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что ячейки расположены на некотором возвышении. Чаще всего встречается глазок в виде воронкообразной углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой ячейки является углубление в центре угла складок основания и боковой стороны треугольника Льето, что сходятся. Нередко можно видеть мочеточниковых глазок в виде криво срезанного "сучка", в форме продольной щели. Понятно, что возможны всякие переходные формы, отдельный описание которых вряд ли нужен. В определении нормального глазки мочеточника очень важными представляются отсутствие отека и гиперемии слизистой оболочки краев мочеточникового глазки и замкнутость глазки, раскрытие его может иметь место только в момент выбрасывания мочи из мочеточника. В последнем случае можно видеть, как края мочеточникового глазки утолщаются, глазок с мижсечовидною складкой встает вверх, после чего наступает раскрытия, предоставляющая мочеточниковом ячейке вида правильного округлого отверстия или раскрытого рыбьего рта. В момент раскрытия и выбрасывание мочи глазок снова опускается вниз и как бы подается вперед. Наблюдение за сокращением ячеек мочеточников, по характеру выброса мочи и за мочой, что выделяется из мочеточников, составляет очень важный момент цистоскопичний исследования. Раскрытие глазки мочеточника и выбрасывания из него мочи осуществляется ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеиспускания, в среднем 2-3 раза в минуту. Сокращение ячеек мочеточников будет отсутствовать при избыточном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных позывах на мочеиспускание, едва удерживаются больным при цистоскопии. Поэтому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следует переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или индивидуальной вместимости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие подразненния слизистой оболочки мочевого пузыря или простатического отдела мочеиспускательного канала. Наряду с активным сокращением глазки одного мочеточника, сокращение другого может быть совсем отсутствует. Этот феномен наблюдается чаще всего после нефрэктомии или при полной блокаде почки. Так же "молчаливое глазок" наблюдается при выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в тазовом отделе. Моча, выбрасывается из мочеточников, хорошо заметна по блестящим, слегка дрожащим струей, наблюдается при смешивании двух жидкостей различной плотности, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и так далее. Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить в соответствующих случаях макроскопически видимые в ней патологические включения вроде крошек навоза, солей и т. Так же можно отметить и так называемые "пустые" сокращение мочеточника, с которого моча совсем не выделяется, что чаще всего имеет место при обструкции верхнего отдела мочеточника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т.п. Кроме вышеуказанных причин, в отдельных случаях отсутствие сокращений одного из ячеек может наблюдаться вследствие рефлекторного торможения, вызываемого время незначительной травмой глазки мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном проведении инструмента в мочевой пузырь. Несравненно чаще наблюдается "молчание" обеих ячеек одновременно - типичная реакция на введение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях дальнейшее наблюдение над сокращением мочеточниковых ячеек следует прекратить, перейдя к осмотру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию ячеек. Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, повторить ее через несколько дней. 2. Исходы хронического пиелонефрита. Нефросклероз. Склерозирующий паранефрит. Под нефросклерозом почек подразумевают замещение функциональной паренхиматозной почечной ткани на соединительную. Эта ткань не может выполнять функцию паренхимы почек, поэтому деятельность органа кардинально нарушается. Образование соединительной ткани в почке приводит к изменениям системы кровоснабжения почки. Стенки артерий и артериол утолщаются, теряют эластичность и не могут в полном объеме снабжать орган кровью. Это приводит к нарушению питания мини-структур почечной ткани – клубочков и канальцев – и к дальнейшей их гибели. В итоге почка уменьшается в объеме (первично сморщенная почка) и не выполняет своей функции. Исход для этого тяжелого заболевания разный, в зависимости от вовремя начатого качественного лечения и правильного восстановительного периода. Выздоровление наступает, если лечение проводилось на ранних стадиях болезни. В других случаях можно только добиться стабилизации состояния на некоторый период (протяженность его зависит от многих факторов) и улучшения качества жизни. Отсутствие лечения, несвоевременное или неправильное лечение ведут к прогрессированию болезни и летальному исходу. Клинические симптомы при нефросклерозе появляются при нарушении функции почек: специфические отеки на лице и ногах; боли и дискомфорт в поясничной области; повышенное артериальное давление, сопровождающееся сильными головными болями, плохо поддающимися купированию анальгетиками; изменение внешнего вида мочи (красноватая, бурая, пенистая, с хлопьями, мутным осадком); частые позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время; уменьшение объема выделяемой мочи за сутки (менее 500 мл); постоянное чувство жажды; непереносимость мясной пищи (появляется чувство отвращения); общая слабость, потеря аппетита; одышка, учащенное сердцебиение; кожный зуд; потеря массы тела. Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования. Симптомы паранефрита Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки. Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения. Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет. 3. Ближайшие и отдаленные осложнения травм мочевого пузыря и уретры. Кровотечения. Затеки. Флегмоны. Свищи. Стриктуры. Облитерация. Уролитиаз. Реабилитация больных. Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом. При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи. Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей. На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют. Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию. Экзаменационный билет №16 1. Уретроскопия. Уретроскопия – метод изучения состояния мочеиспускательного канала (уретры) с помощьюуретроскопа. Исследование проводится при нарушениях мочеиспускания.Различается уретроскопия переднего и заднего вида. При передней уретроскопии врач исследует передний отдел уретры, а при задней уретроскопии можно наблюдать за работой всего мочеиспускательного канала. Уретроскопия мочеточника помогает наблюдать за внутренним строением мочеиспускательного канала. Чаще всего проводится уретроскопия у мужчин. Уретроскопия у женщин применяется реже, при хроническом недержании мочи. Методика уретроскопии В составе уретроскопа имеется тубус, источник света волоконно-оптического свойства ицистометр, наполненный углекислым газом или водой. Чтобы не поранить слизистую оболочку, врач через наружное отверстие уретры аккуратно вводитуретроскоп, стараясь поддерживать просвет в середине наблюдаемой области. Вначале проводится измерение давления, необходимого для открытия мочеиспускательного канала уретры. В нормальном состоянии давление открытия уретры - 70-90 см водного столба. У людей, имеющих стрессовое недержание мочи, давление открытия уретры будет низким, а у больных с нестабильным мочевым пузырем – высоким. В самом начале уретроскопии проводится наблюдение за слизистой оболочкой уретры. Врач отмечает цвет слизистой оболочки, присутствие воспалений, полипов. Затем производят обследование треугольника мочевого пузыря, обращается внимание на цвет треугольника, имеющиеся воспаления, атрофические изменения. Также проверяется работа уретровезикального соединения. Уретроскопия у мужчин так же, как и уретроскопия у женщин, производится после наполнения мочевого пузыря. Для этого пациента просят задержать мочу, резко покашлять и попробовать сделать потуги, чтобы записать ответ уретровезикального соединения. Данные фиксируют со времени первого позыва к отходу мочи, ощущения полного мочевого пузыря и чувства максимального наполнения мочевого пузыря. Различие в параметрах динамического ответа позволяют отделить пациентов со здоровым мочевым пузырем от больных со стрессовым недержанием мочи и нестабильным мочевым пузырем. Углекислый газ, как среда растяжения, сейчас не применяется из-за его превращения в углекислоту, которая может привести к погрешности в измерении. При динамической уретроскопии используется уретроскоп, к нему присоединяется цистометр, включающий среду заполнения и свет. Измерение давления начинается при полном мочевом пузыре, когда уретроскоп вводится в треть уретры. Исследуемого просят покашлять, потужиться и задержать мочу. Данные показали, что у здорового человека уретровезикальное соединение закрывается при заполнении мочевого пузыря, стенки остаются закрытыми при потуживании и покашливании, открываются и быстро закрывается при подавленном испускании мочи. У людей со стрессовым недержанием мочи, при заполнении мочевого пузыря уретровезикальное соединение медленно открывается, расслабляется и открывается при кашле и напряжении, и открывается, но медленно закрывается при подавленном испускании мочи. У человека, имеющего нестабильный мочевой пузырь, уретровезивальное соединение закрывается, когда заполняется мочевой пузырь, остается закрытым при покашливании и потугах, открывается и остается открытым, даже если человек пытается подавить испускание мочи. В заключение уретроскопии уретру пальпируют и проверяют мочевой пузырь на предмет дивертикулы (выпячивание стенки мочевого пузыря) с выделяющимся гноем. Показания к уретроскопии Операция уретроскопии часто используется для удаления камней в мочеточнике. Уретроскопия у мужчин проводится при следующих заболеваниях: уретрит в хронической форме; колликулит; стриктура уретры; преждевременное семяизвержение; отсутствие семяизвержения или отсутствие эякуляции; гематоспермия; инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, папилломавирусная инфекция,микоплазмоз и уреаплазмоз и др.); наличие инородных тел в мочеиспускательном канале; травмы; язвенные образования, эрозии; новообразования; различные кисты; мочекаменная болезнь. Также рекомендуется уретроскопию у женщин и мужчин в следующих ситуациях: в качестве профилактики, если вы перенесли инфекционное заболевание; при инфекциях, полученных половым путем; при проблемах с мочеиспусканием; при стрессовом недержании мочи. Проведение уретроскопии Специальная подготовка к уретроскопии не требуется. Перед процедурой больного просят освободить мочевой пузырь. В начале уретроскопии пациент располагается либо в специальном кресле, либо лежит на спине, сгибая ноги в коленях и разведя их. Делается укол с обезболивающим действием. Затем врач аккуратно, осторожными, плавными движениями вводит уретроскоп (узкую трубку с оптической и осветительной системой). Медленно выводя уретроскоп из мочеиспускательного канала, врач-уролог внимательно рассматривает слизистую оболочку уретры, диагностирует ее цвет, расположение сосудов, наличие просвета в мочеиспускательном канале. Кроме диагностического значения, уретроскопия у мужчин может быть применена и с лечебной целью. Уретроскопия может применяться для введения лекарственных веществ в определенные участки уретры, для смазывания или прижигания их. Часто используется смазывание участка уретры, где находятся выводные протоки семявыносящих путей и предстательной железы растворами нитратами серебра различной концентрации (от 2 до 5%). В ходе уретроскопии может применяться биопсия, при необходимости проводится дробление камней и удаление опухолей. Если у пациента имеется хронический уретрит, то ему проводят сухую уретроскопию (без использования промывной жидкости). Осложнения после уретроскопии Некоторые отзывы об уретроскопии в интернете говорят о болезненности и побочных эффектах после этой процедуры. Это не совсем так. Хотя после уретроскопии, проведенной с нарушениями, могут наблюдаться следующие осложнения: разрыв уретры (чаще задней); уросепсис. 2. Ретроперитонеальный фиброз. Ретроперитонеальный фиброз (позадибрюшинный фиброз, примочеточниковый фиброз, позадибрюшинная гранулема, болезнь Ормонда) неспецифическое негнойное воспаление фиброзно-жировой ткани, которое вызывает симптомы благодаря постепенной компрессии тубулярных структур ретроперитонеального пространства. Различают первичный (идиопатический) и вторичный ретроперитонеальный фиброз (РПФ). В развитии идиопатического РПФ ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. Вторичный РПФ следствие разнообразных причин, к числу которых относятся лекарства. Традиционно для подтверждения диагноза ретроперитонеального фиброза применяется внутривенная урография. Триада, указывающая на присутствие ретроперитонеального фиброза, включает: 1) гидронефроз с расширенным извилистым верхним сегментом мочеточника, 2) медиальную девиацию мочеточника 3) наружную компрессию мочеточника. Идиопатический ретроперитонеальный фиброз часто поддается лечению кортикостероидами и (или) дополнительными иммуносупрессорными препаратами. В то же время пациентам, особенно при распространенном заболевании, часто требуется хирургическое вмешательство для освобождения мочеточников и других структур с целью уменьшения обструкции. Лечение зависит от причины развития заболевания. Если причиной является применение лекарственных средств, например метисергида, отмена препарата часто приводит к выздоровлению. Лечение при злокачественных заболеваниях проводят в соответствии с их клеточным типом. Идиопатический ретроперитонеальный фиброз часто поддается лечению кортикосте роидами и (или) дополнительными иммуносупрессорными препаратами. В то же время пациентам, особенно при распространенном заболевании, ча сто требуется хирургическое вмешательство для освобождения мочеточников и других структур с целью уменьшения обструкции. Консервативная терапия. Консервативная терапия первичного ретроперитонеального фиброза как самостоятельный вид лечения применяется лишь в случае сохранности пассажа мочи и умеренной степени дилатации верхних мочевых путей. Для воздействия на периуретеральный фиброз проводят терапию кортикостероидными препаратами (дексаметазон) в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприн), препаратами рассасывающего действия (лидаза). Дексаметазон назначают по 3-10 мг/сут в течение 8 нед, затем дозу посте пенно уменьшают (каждые 4 дня на 0,5 мг), доводя до поддерживающей (0,5 мг) [2,5]. При необходимости применяется противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Нередко сочетается консервативное лечение с применением «внутреннего дренирования» почек. Устранение суправезикальной ретенции мочи выполняют с помощью «подвесной катетеризации», или стентирования, верхних мочевых путей при различных обструктивных уропатиях, в том числе и при вторичном ретроперитонеальном фиброзе. Хирургическое лечение. Одним из осложнений ретроперитонеального фиброза является на рушение проходимости мочеточника, сопровождающееся клинической картиной нарушения пассажа мочи с развитием гидронефротической трансформации, нефролитиаза и артериальной гипертензии. В этих случаях нередко приходится прибегать к оперативному лечению, особенно если сдавление мочеточника сопровождается грубой его деформацией, развитием стриктуры, что, как правило, не поддается консервативным методам 161 ISSN 1561-6274. Нефрология. 2009. Том 13. №3. воздействия. Выбор вида оперативного лечения зависит от степени вовлечения и распространения поражения мочеточника. Уретеролиз с инт раперитонеалъной трансплантацией - распространенное и наиболее эффективное средство, облегчающее обструкцию вовлеченного мочеточника. Операция состоит в освобождении мочеточника от обволакивающей фиброзной массы и перемещении в перитонеальную полость с закрытием заднего листка брюшины позади него. Особые трудности встречаются при лечении вторичного ретроперитонеального фиброза, когда мочеточник вовлечен в рубцовый процесс на большем протяжении. В этих случаях хирургу приходится, освобождая мочеточник, нарушать его кровоснабжение и иннервацию, при этом нет гарантии того, что не возникнет рецидив заболевания, ибо сама операция неизбежно приводит к новым очагам рубцевания вокруг и в стенке мочеточника. Поэтому были предложены методы внешнего протезирования мочеточника при ретроперитонеальном фиброзе. Протезы выполняют роль за щиты мочеточника после отведения последнего из зоны фиброза. Для профилактики послеоперационного острого пиелонефрита необходимо внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью стента с использованием в последующем всех его преимуществ в случае необходимости длительного дренирования в сочетании с антисклеротической терапией. Для предупреждения перегиба протеза во время движения почки при дыхании его проксимальный конец должен быть установлен не выше, чем на 4 см от лоханочно-мочеточникового сегмента. У ряда больных операция заканчивается нефростомией, порой на весьма длительный срок. Критериями текущей оценки состояния больного, а также течения заболевания и контроля проводи мой терапии, являются уровень артериального давления, мочевина и креатинин сыворотки крови, данные ультразвукового сканирования почек (состояние чашечно-лоханочной системы), СОЭ. Прогноз. Зависит от стадии заболевания. Основная причина смерти - почечная недостаточность. Возможны рецидивы болезни через несколько месяцев или лет после операции. Послеоперационная длительная терапия кортикостероидными препаратами улучшает прогноз. Прогноз при болезни Ормонда неблагоприятный. Летальность составляет до 60%. Благоприятность прогноза повышается, если соответствующее лечение начинают до появления необратимых изменений в почках. 3. Травма полового члена мирного и военного времени. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Травмы полового члена составляют половину всех повреждений наружных органов мочеполовой системы. Они квалифицируются по степени тяжести следующим образом: сотрясение или разрыв ткани, разрыв пещеристого тела без потери ткани, разрыв головки пениса с повреждением наружного отверстия уретры, при котором дефект пещеристого тела или мочеиспускательного канала составляет менее 2 см, частичный отрыв пениса, дефект уретры или пещеристого тела более 2 см, полный отрыв полового члена. При любом повреждении полового члена необходимо срочно обратиться к врачу. Неотложная помощь позволит избежать развития опасных для жизни последствий и сохранить функции гениталий. Виды травм и лечение Различают несколько типов травм полового члена. Закрытые травмы— ушибы, разрывы белочной оболочки, вывихи, ущемления. Симптомами являются гематомы, отеки, боли в поврежденной области. В неосложненных случаях используется консервативная терапия: применение препаратов местного действия, соблюдение покоя. В случае образования больших гематом или разрыва кавернозных тел показано оперативное вмешательство. Оно направлено на устранение отека, восстановление нормальной формы и функций гениталий. В большинстве случаев своевременное лечение травм члена позволяет вернуться к полноценной половой жизни. Открытые травмы полового члена — огнестрельные и ножевые ранения, укусы. Часто сопровождаются не простым нарушением целостности тканей, а травматической ампутацией. В самых сложных случаях проводятся антисептичекая обработка и наложение швов на оставшиеся части органа. В более простых ситуациях возможно пришивание оторванных частей с восстановлением мочеиспускательного канала, сосудов и нервов. Термические травмы члена — это ожоги и обморожения. Первые чаще всего получаются в результате воздействия горячих жидкостей и химических веществ, вторые — после длительного пребывания на холоде. При любой степени повреждения следует сразу посетить уролога. В ряде случаев показано обрезание крайней плоти, замещение дефектов тканей. При незначительных поражениях достаточно местного лечения — мазей, повязок, медикаментов. Конкретная программа лечения определяется в зависимости от глубины и тяжести травмы половых органов у мужчин. В сложных ситуациях своевременное оперативное вмешательство поможет максимально сохранить здоровье наружных половых органов. Опасность травмирования полового члена заключается в том, что касательное ранение может привести к серьезным последствиям. Из-за эластичности тканей пениса и их способности к сокращению незначительное повреждение при расправлении кожи превращается в большую рану. Из-за усиленного кровообращения в этой области наблюдаются обильное кровотечение и образование больших гематом. Повреждение пещеристых тел вызывает искривление члена. Лечение травм полового члена Лечение травм полового члена даже самых сложных случаев, выполняется урологами нашего Центра. Незамедлительное обращение к профессионалам поможет сохранить нормальное функционирование мочеполовой системы. В случае частичной или полной травматической ампутации делается фаллопластика. Эта операция позволяет восстановить эстетичный внешний вид наружных половых органов. Все осложненные случаи травмирования требуют госпитализации и тщательного наблюдения у врача. Мы проводим полный курс лечения — от подготовки или срочного хирургического вмешательства до контроля эффективности терапии. Использование новейших медицинских методик и большой опыт хирургов гарантирует успешное лечение самых сложных ранений. Экзаменационный билет №17 1. Катетеризация мочеточника, почечной лоханки. Показания. Необходимость раздельного получения для анализа мочи из лоханки и мочеточника, лоханки и мочевого пузыря, из обеих почек; катетеризация для выполнения ретроградной пиелографии или уретеропиелографии; дренирование лоханки при окклюзии мочеточника солями, сгустком, конкрементом. Противопоказания. Острый цистит, резкое уменьшение емкости мочевого пузыря при туберкулезе, опухоли и других его заболеваниях, острый простатит, острый эпидидимит. Техника выполнения. Катетеризация мочеточника требует опыта цистоскопии. Выполняется после дезинфекции рук и в стерильных перчатках. Мочеточниковые катетеры после стерилизации их в парах формалина помещают в стерильные марлевые чехлы, которые постепенно снимаются с катетеров во время их введения. При нормально расположенном устье мочеточника в мочевом пузыре объектив цистоскопа следует расположить таким образом, чтобы устье занимало центр поля зрения. Для этого окуляр отклоняют в противоположную устью сторону. Мочеточниковый катетер вводят в дополнительный канал катетеризационного цистоскопа и после того, как конец катетера появится в поле зрения, его подводят к устью мочеточника. Затем с помощью кремальеры направляют подъемником Альбаррана катетер в просвет устья мочеточника. Если в просвете катетера имеется стальной мандрен, его необходимо удалить перед введением катетера в мочеточник. Катетеризация мочеточника и лоханки катетером с мандреном не только опасна из-за возможности перфорации стенки мочеточника и лоханки, но и лишает врача важной информации, в частности о моменте появления из просвета катетера мочи, ее окраске, частоте капель и величине интервалов между ними. Кроме того, в тех случаях, когда катетеризация мочеточника выполняется для раздельного получения мочи из почки, до момента введения катетера в просвет мочеточника канал катетера промывают стерильным раствором (катетеризация «под постоянным орошением»). Продвижение катетера по мочеточнику осуществляют плавно с отсчетом меток до появления из просвета катетера капель мочи, как правило, не выше 20-24 см. Особую осторожность следует соблюдать при катетеризации больных с большой деформацией позвоночника и с аномалиями мочеполовых органов. При появлении из просвета катетера окрашенной кровью мочи его продвижение приостанавливают. С целью более или менее длительного дренирования чашечнолоханочной системы (некупирующаяся почечная колика, острый пиелонефрит) мочеточниковый катетер оставляют в качестве постоянного. При этом его фиксируют шелковой нитью к половому члену у мужчин или полосками лейкопластыря к внутренней поверхности бедра у женщин. Необходимо пристальное наблюдение за функционированием постоянного мочеточникового катетера, при показаниях промывание небольшими порциями (1-2 мл) дезинфицирующего раствора или изотонического раствора хлорида натрия с добавлением антибиотика. 2. Острые и хронические циститы (этиология, патогенез, классификация). Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26—36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20—25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25—30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7]. Факторы риска ■ Анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище; аномалии развития — дистопия, гипермобильность уретры). ■ Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин. ■ Частые сопутствующие гинекологические заболевания — воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры. ■ Частота половых актов (наличие ИППП), частая смена половых партнёров и характер применяемых контрацептивов. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ■ Строгое соблюдение гигиенических приёмов у новорождённых девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов. ■ Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний. ■ Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путём, причём у обоих половых партнеров. ■ Гигиена половой жизни и т.д. ■ Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных. ■ Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска. ■ Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ ПОСТКОИТАЛЬНЫМ ЦИСТИТОМ ■ Профилактическое использование антибиотиков после полового сношения (посткоитальная профилактика). ■ Употребление большого количества жидкости. ■ У женщин с рецидивами после сексуальной активности — принудительное мочеиспускание сразу после полового акта. ■ Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции. Иммунологическая профилактика ■ ОМ-89 (Уро-Ваксом) доказал свою эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложнёнными ИМП (УД: 1a, СР: B) [13]. ■ Для других иммунотерапевтических продуктов на рынке пока ещё отсутствуют крупные клинические исследования третьей фазы. В сравнительно небольших исследованиях второй фазы определенную эффективность показали препараты StroVac® и Solco-Urovac® в случае их назначения в режиме периодически повторяющихся иммунизаций (повторных введений вакцин с определенной периодичностью) (УД: 1a, СР: C). Для иммунотерапевтических препаратов, таких как Urostim® и Urvakol®, не было проведено контролированных исследований, в связи с чем рекомендовать к применению их нельзя. Профилактика пробиотиками ■ Целесообразно применение интравагинальных пробиотиков, которые содержат лактобактерии, 1 или 3 раза в неделю для профилактики рецидивирующих циститов (УД: 4, СР: C). Ежедневное применение пероральных препаратов, содержащих штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, препятствует развитию бактериального вагиноза, который увеличивает риск развития циститов (УД: 1b, СР: C). Профилактика с использованием клюквы ■ Приём клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения количества инфекций нижних МП у женщин (УД: 1b, СР: C). ■ В повседневной практике рекомендуется ежедневное употребление клюквы в количестве 36 мг/сут проантоцианидина А (в пересчёте на активное вещество) (УД: 1b, СР: C). Классификация Цистит классифицируют по различным признакам. По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.). По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии. Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18-45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии. По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [7]. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии. 3. Опухоли паренхимы почек. Этиология и патогенез рака паренхимы почки, как и других опухолей, окончательно не установлены. Заболевание может носить наследственный характер. В генетических исследованиях у больных раком почечной паренхимы выявлены делеция 3р, трисомия хромосом 7, 16, 17, моносомия хромосом 1, 2, 6 и 10. Идентифицированы отдельные семьи, характеризующиеся множественными случаями рака почки. В подобных родословных предполагается передача из поколения в поколение доминантной мутации, обладающей высокой пенет-рантностью. В этих семьях наблюдаются развитие заболевания в молодом возрасте, двустороннее опухолевое поражение почек, а также мультицентричный рост новообразований. К ним относятся семейный светлоклеточный почечно-клеточный рак, семейный папиллярный рак почки, синдром von Hippel-Lindau. Данный синдром имеет аутосомно-доминантный тип наследования с частотой встречаемости в популяции 1 на 40 000 человек. Он характеризуется развитием светлоклеточного почечно-клеточного рака, кист почек, феохромоцитом, кист и рака поджелудочной железы, гемангиобластом головного и спинного мозга, ангиом сетчатки глаза. Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли паренхимы почки. Превалируют злокачественные опухоли почки, доброкачественные встречаются только в 5-8 %. Опухоли почечной паренхимы подразделяют на первичные и вторичные (метастатические, или прорастающие из расположенных рядом органов). Рак почечной паренхимы может быть односторонним и двусторонним. У 5 % пациентов выявляется двусторонний почечно-клеточный рак, который подразделяется на синхронный и асинхронный. Синхронный двусторонний рак диагностируется в случае, если опухоли выявлены одновременно или не позднее 6 месяцев с момента обнаружения первичной опухоли. Классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом, считается общепринятой для определения лечебной тактики, оценки результатов лечения и прогноза. Ее последнее, 7-е издание, опубликовано в 2009 году и вступило в силу в январе 2010 года. Она включает в себя следующие категории: Т - степень инвазии первичной опухоли; N - состояние регионарных лимфатических узлов; М - наличие отдаленных метастазов. T (tumor) - первичная опухоль:TX - первичная опухоль не может быть оценена; T0 - первичная опухоль не определяется; T1 - опухоль < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; T1a - опухоль < 4 см; T1b - опухоль от 4 до 7 см; Т2 - опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т2а - опухоль от 7 до 10 см; Т2b - опухоли > 10 см; Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты; Т3а - опухоль макроскопически распространяется на вены почки и пара-нефральную клетчатку, но не выходит за фасции Героты; Т3b - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену до уровня диафрагмы; Т3с - опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует стенку полой вены; Т4 - инвазия опухоли за фасцию Героты и ипсилатеральный надпочечник. N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы: NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N1 - метастазы в один регионарный лимфатический узел; N2 - метастазы в более чем один регионарный лимфатический узел. M(metastases) - отдаленные метастазы: MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены; M0 - нет отдаленных метастазов; M1 - обнаружены отдаленные метастазы. Симптоматика и клиническое течение. Различают местные и общие симптомы рака паренхимы почки. К местным относят гематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование. Данная триада симптомов в связи с улучшением диагностики в настоящее время встречается реже и свидетельствует, как правило, о поздних стадиях опухоли. Среди местных наиболее частым и первым симптомом является гематурия, которая наблюдается у 50-70 % больных. Причины ее возникновения - прорастание опухолью форниксов, чашечно-лоханочной системы, деструкция и разрыв сосудов опухоли. Гематурия бывает микро- и макроскопической. Для опухоли почки характерна тотальная безболевая макрогематурия с отхождени-ем бесформенных, а чаще червеобразных сгустков крови, являющихся слепками мочеточника.В ряде случаев после ее прекращения может возникнуть приступ почечной колики. Он обусловлен обтурацией просвета мочеточника сгустком крови и указывает на источник гематурии и сторону поражения. В отличие от нефролитиаза, при котором гематурия появляется после боли (почечной колики), при опухоли почки вначале возникает тотальная гематурия, а затем болевой синдром. Именно поэтому гематурию при опухоли почки называют «предболевой», в отличие от «постболевой» при МКБ. Постоянная ноющая боль на стороне поражения развивается вследствие: прорастания и/или растяжения фиброзной капсулы опухолью, сдавливания сосудистой ножки и лоханки почки растущим новообразованием, инвазии в паранефральную клетчатку, мышцы и рядом расположенные органы. Интенсивность болей варьирует от незначительного ощущения слабого дискомфорта до весьма существенной. В ряде случаев усиление их связано с развитием инфаркта деструктивно измененной почки. Пальпация живота и поясничной области может выявить плотное бугристое безболезненное образование в случае локализации опухоли почки в нижнем полюсе или ее больших размеров. Подвижность его зависит от наличия или отсутствия прорастания опухоли в соседние органы. Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле - расширением вен семенного канатика.Оно обусловлено сдавливанием нижней полой, почечной и гонадной вен опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или опухолевым тромбозом указанных вен, что приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Отличия его от идиопатического левостороннего варикоцеле состоят в следующем 1) оно появляется у лиц среднего и пожилого возраста; 2) оно может наблюдаться не только слева, но и справа, в зависимости от локализации опухоли; 3) расширенные вены яичка и семенного канатика, обусловленные опухолью почки, не спадаются при переходе в горизонтальное положение. Появление варикоцеле у больных с новообразованиями почки является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку указывает на распространенный характер опухолевого процесса. Общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки включают повышение температуры тела, артериальную гипертензию, токсическую анемию, эритроцитоз (обусловлен повышенной выработкой эритропоэтина опухолевой тканью), гиперкальциемию, нарушение функции печени, потерю аппетита, похудение, слабость. Нередко они являются первыми или единственными симптомами заболевания. Самый частый из них - повышение температуры тела. Лихорадка при почечно-клеточном раке, как правило, субфебрильная, постоянная и продолжается длительный период времени. Повышение температуры тела связано с выделением опухолью эндогенных пирогенов. Изредка лихорадка сопровождается ознобами или достигает 38-39 °С. Артериальная гипертензия имеет место у 15-20 % больных с опухолью почки. Она объясняется тромбозом и сдавливанием почечных вен опухолью или увеличенными регионарными лимфатическими узлами, влиянием опухоли на ренинангиотензиновую систему, компрессией ею интраренальных сосудов с нарушением внутрипочечного кровотока и выработкой прессорных агентов. Этот вид артериальной гипертензии характеризуется скудными клиническими проявлениями, отсутствием кризов, резистентностью к гипотензивной терапии. Диагностика опухолей почки включает сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо не только установить наличие опухоли, но и определить стадию болезни. Перед плановым оперативным вмешательством производят оценку функционального состояния контрлатеральной почки. Лабораторные исследования помогают заподозрить наличие опухолевого процесса у пациента, в том числе и рак почки. К лабораторным признакам, которые могут вызвать онкологическую настороженность, относятся: повышение СОЭ, анемия, полицитемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера, гипер-урикемия. Повышение СОЭ - неспецифический признак многих онкологических заболеваний. Анемия обусловлена токсическим воздействием опухоли на красный костный мозг. В 1-2 % при опухолях почки наблюдается полицитемия, что связывают как с патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и его выработкой нормальной тканью почки в ответ на ишемию. Гиперкальциемия является результатом развития остеолитических костных метастазов или проявлением паранеопластических реакций при опухолях почки. Она выражается в тошноте, потере аппетита, сонливости, судорогах, снижении глубоких сухожильных рефлексов. Синдром Штауффера- неметастатическое нарушение функции печени. Он проявляется повышением уровня непрямого билирубина, альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбиново-го времени. Цвет мочи красный при макрогематурии, эритроциты покрывают все поле зрения, наблюдается ложная протеинурия. Суммарная функция почек определяется по данным сывороточного уровня креатинина, мочевины, натрия, калия и показателей свертываемости крови. При одностороннем процессе она не страдает. Главным скрининговым и одним из основных методов диагностики рака паренхимы почки служит УЗИ.При выявлении объемного новообразования оцениваются его размеры, локализация, глубина, распространенность, границы, связь с окружающими органами и тканями, прорастание в крупные сосуды. Характерными ультразвуковыми признаками рака почки являются увеличение размеров органа, неровность ее контура, изменение границ почки за счет образования тканевой акустической плотности, отличие эхоструктуры выявленного образования от нормальной паренхимы органа. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого некроза, неоднородность структуры новообразования обусловлена наличием обызвествлений и кистозных участков. Иногда опухоль деформирует синус и чашечно-лоханочную систему почки. Сонография позволяет хорошо визуализировать нижнюю полую вену и правые отделы сердца, что дает возможность определить границу распространяющегося по ним вверх опухолевого тромба КТ является методом выбора в диагностике и стадировании почечно-клеточного рака. Она позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. На КТ рак почки визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, с плотностью ниже или выше нормальной почечной паренхимы (рис. 11.6). Оно может распространяться на паранефральную клетчатку и почечный синус, деформировать и вовлекать в опухолевый процесс ча-шечно-лоханочную систему. Дифференциальная диагностика. Опухоль почки дифференцируют с ее солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом, абцессом, эхинококкозом почки, забрюшинными неорганными опухолями и новообразованиями надпочечника. При УЗИ киста определяется как гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами и феноменом дорсального усиления. Такой же характерный вид киста почки имеет при КТ. Выполняя различные вмешательства по поводу кисты почки (пункция, иссечение), необходимо проводить цитологическое исследование ее содержимого на наличие атипичных клеток. Для поликистоза характерно двустороннее поражение и разной степени выраженности хроническая почечная недостаточность. При пальпации обнаруживаются бугристые, плотные смещаемые почки. Отличить их от двусторонних опухолей почек позволяют УЗИ, экскреторная урография и КТ. Абсцесс (карбункул) или туберкулез почки при УЗИ могут быть приняты за опухоль, однако они имеют соответствующую клиническую картину. Правильный диагноз позволяют установить КТ, МРТ и артериография почки. Лечение рака почки оперативное. Консервативная терапия является вспомогательным методом, малоэффективна и применяется в основном при метастатическом или рецидивном раке почки. Она включает иммунотерапию (интерферональфа, интерлейкин-2), химиотерапию (винбластин, флуороурацил) и гормонотерапию. Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволили разработать таргетные препараты. Эти лекарственные средства подразделяются на три группы: 1) тирозинкиназные (мультикиназные) ингибиторы - сорафениб и суни-тиниб; 2) ингибиторы mTOR - темсиролимус и эверолимус; 3) моноклональ-ные антитела бевацизумаб. В настоящее время производится их дальнейшее изучение, что позволяет надеяться на скорое появление новых лекарственных средств для лечения больных раком почки. Низкая эффективность химиотерапии при почечно-клеточном раке обусловлена феноменом мультилекарственной резистентности, связанной с геном р170. Этот протеин, изменяя внутриклеточную структуру карциномы, снижает поступление противоопухолевых препаратов в клетку и усиливает их выведение из нее. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин (эффективен у 6-9 % больных) и 5-флуороурацил (эффективен у 5-8 % больных). Лучевая терапия из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее используют с паллиативной целью, для снижения болевого синдрома у больных с метастазами в костях. В качестве паллиативного метода лечения у ряда больных раком почки выполняют эмболизацию почечной артерии. К ней прибегают при угрожающих кровотечениях у пациентов с неоперабельными большими опухолями почки и метастазами в регионарные лимфатические узлы. Оперативное лечение включает: ■ радикальную нефрэктомию; ■ резекцию почки; ■ малоинвазивные чрескожные методы деструкции опухоли (радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, аблация HIFU). Удаление опухоли оперативным путем является единственным радикальным методом лечения рака почки. Оно заключается в выполнении радикальной нефрэк-томии или резекции почки с опухолью в пределах здоровых тканей. В связи с этим показания к оперативному лечению рака почки максимально расширены. Абсолютными противопоказаниями являются только поздние стадии заболевания с множественными метастазами и кахексией или тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить под наркозом расширенное оперативное вмешательство. Операция должна выполняться с учетом основных онкологических требований: абластичности и радикальности. Абластичность осуществляется предварительным (до начала манипуляций на почке) лигированием почечных сосудов, что достигается использованием адекватного доступа. При операциях на почке применяют следующие оперативные доступы: ■ транслюмбальный; ■ трансторакальный (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, тора-коабдоминальный); ■ трансперитонеальный (срединная, параректальная, косая и поперечная лапаротомия); ■ эндовидеохирургический (лапароскопический), в том числе с использованием роботассистированной техники. Прогноз определяется клинико-морфологическим вариантом опухоли, степенью ее дифференцировки, наличием регионарных и отдаленных метастазов. Выживаемость после радикального оперативного лечения варьирует в широких пределах и зависит от стадии опухоли. При начальных локализованных формах заболевания пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, составляет от 60 до 90 %. Контрольные обследования больных почечно-клеточным раком после оперативного лечения необходимо проводить 1 раз в 4 месяца на протяжении первых трех лет, каждые 6 месяцев в течение пяти лет, а затем 1 раз в год. Экзаменационный билет №18 1. Урофлоуметрия. Урофлоуметрия рассматривается как наиболее эффективный метод для диагностики нарушений мочеиспускания. Целью урофлоуметрического обследования является регистрация одного или нескольких нарушений мочеиспускания, типичных для данного пациента. Обычно требуется неоднократное повторение теста для того, чтобы выяснить, отличается ли каждое из мочеиспусканий от типичного по своему характеру в ту или иную сторону. В противном случае индивидуальные колебания в характере мочеиспускания могут привести к неправильным выводам. При отсутствии специального микционного кабинета урофлоуметрическое исследование может быть проведено в процедурном или врачебном кабинете, лаборатории или операционной. Необходимое оборудование для исследования включает урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), регистрирующее устройство и программное обеспечение. Современные портативные аппараты позволяют проводить исследование и регистрировать результаты урофлоуметрии самим пациентом на дому после подробного инструктажа врача. Урофлоуметрия позволяет оценить функциональное состояние детрузора и мочеиспускательного канала с регистрацией параметров процесса на урофлоуграмме. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям: время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания. Данные показатели регистрируются автоматически и отражаются на дисплее прибора. Более подробная характеристика показателей представлена ниже. Время мочеиспускания (T) - промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания. На урофлоуграмме определяется по длительности кривой (по оси абсцисс). Не следует путать понятие "время мочеиспускания" и "время мочеотделения". При прерывистости струи мочи данные показатели не совпадают. Длительность мочеиспускания зависит от степени проходимости уретры и пузырно-уретрального сегмента, а также от функционального состояния детрузора. Для исключения ошибки, связанной с измерением времени (мочеотделение "по каплям" в конце акта) применяется 95 % (в некоторых моделях урофлоуметров 90 %) показатель времени выделения объема мочи. Расчет всех других показателей производится соответственно измеренному времени. Максимальная объемная скорость потока мочи (Q max) - максимальный объем мочи, выделенный через наружное отверстие уретры в единицу времени. Данный показатель определяется на кривой как ее максимальное значение (пик). Отклонение показателя от нормативных данных в сторону уменьшения не всегда говорит об обструкции уретры или пузырно-уретрального сегмента. Необходимо учитывать объем выделенной мочи (при объемах менее 100 мл результат не достоверен), возраст, пол, а также возможность нарушения детрузорной функции (снижение тонуса). Увеличение цифр максимальной объемной скорости может наблюдаться при гиперфункции детрузора и нормальном состоянии пузырноуретрального сегмента мочеиспускательного канала или нормальном функциональном состоянии детрузора и сниженном сопротивлении уретры, а также при снижении тонуса внутреннего сфинктера. Нормальная величина Qmax 15-30 мл/сек, верхнего предела нормы не существует. Максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. Из всех показателей урофлоуграммы Qmax является наиболее надежным параметром для количественной оценки симптомов при гиперплазии простаты (Porru et al., Prost.Cancer Prost.Dis., 2005, 8, 45). Средняя скорость мочеиспускания (Q mid) - отношение выделенного объема мочи в миллилитрах ко времени мочеиспускания в секундах. Данный показатель необходим для более детальной оценки урофлоуграммы, позволяет врачу получить информацию по каждой точке кривой и упрощает интерпретацию данных обследования при прерывистом мочеиспускании. Чаще всего применяется как показатель всей урофлоуграммы. Средняя скорость отражает мочеиспускание в целом и составляет в норме 10-20 мл / сек. Время достижения максимальной скорости (TQ max) - промежуток времени от начала мочеиспускания до достижения максимальной объемной скорости. В норме при мочеиспускании кривая урофлоуграммы стремительно повышается и TQ не превышает 1/3 длины урофлоуграммы. При слабости детрузора, нарушении проходимости уретры или пузырноуретрального сегмента отмечается медленное повышение урофлоуграммы и увеличение промежутка TQ. Данный показатель во многом зависит от максимальной скорости потока и выделенного объема мочи и в норме составляет 4-9 сек. Суммарный объем мочеиспускания (V). Результаты обследования более достоверны при выделяемых объемах мочи от 200 до 600 мл. Некоторые типы приборов не допускают исследование малых объемов. Наиболее объективные и достоверные результаты максимальной и средней скоростей потока мочи принято оценивать при объемах более 100 мл. Время ожидания начала мочеиспускания или время задержки (T w) - это время от момента императивного позыва помочиться до момента начала мочевыделения. Время задержки может быть увеличенным при развитии психологического торможения и при ряде заболеваний, особенно в случаях поражения детрузора. При инфравезикальной обструкции (например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы) Tw увеличивается до нескольких минут. В норме время ожидания не превышает 10 сек. Анализ урофлоуграммы осуществляют следующим образом. По кривой определяют значение максимальной объемной скорости мочи (ее максимальную амплитуду) и сопоставляют ее со значением максимальной объемной скорости потока мочи в норме для данного объема выделенной мочи. Следует отметить, что результаты урофлоуметрии при объеме выделенной мочи менее 100 мл недостоверны, поэтому исследование может считаться информативным лишь в том случае, если объем выделенной мочи равен или превышает 100 мл. Аналогичным образом по урофлоуграмме определяют время мочеиспускания (длительность кривой) и сопоставляют с его значением в норме для равного объема выделенной мочи. В случае, если значения максимальной объемной скорости потока мочи и времени мочеиспускания существенно отличаются от значений в норме, делают вывод о том, что мочеиспускание нарушено (Данилов В.В., . Нормативные показатели урофлоуметрии колеблются в зависимости от возраста и пола пациента и времени суток. В норме максимальная объемная скорость потока мочи составляет около 20 мл/с при объеме выпущенной мочи до 200 мл и около 30 мл/с при объеме более 200 мл. Средняя объемная скорость у здоровых мужчин составляет 10 - 15 мл/с, а время мочеиспускания в среднем 20 сек. У женщин в возрасте до 50 лет максимальная объемная скорость потока мочи, как правило, составляет более 25 мл/сек., а после 50 лет - более 18 мл/сек (. В целом, урофлуометрия отражает суммарную функцию различных уровней мочевыводящей системы, что дает простор для интерпретации результатов (см. Табл. 1) и поэтому требует дополнительных методов исследования для углубленного дифференциального диагноза. В то же время урофлуометрия неоценима как метод скрининга при массовых обследованиях для ранней функциональной диагностики заболеваний мочеполовой сферы. Tаблица 1. Интерпретация результатов урофлоуметрии Скорость тока мочи на пикеИнтерпретация Qmax >15мл/сек Значительная обструкция маловероятна <10мл/сек Вероятна значительная обструкция или слабость детрузора 10-15мл/сек Неопределенная 2. Острые и хронические циститы (клиника диагностика, осложнения). Диагностика При обследовании больных с длительной, рецидивирующей дизурией необходимо решение нескольких принципиальных задач. ■ В первую очередь должно быть подтверждено предположение об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы. ■ Затем необходимы топическая диагностика инфекционновоспалительного процесса, конкретизация уровня поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), а также исключение сочетания цистита с другими заболеваниями почек. ■ Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря (камень, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, рак in situ), определение особых форм воспалительного поражения (туберкулёз), а также фазы, степени распространённости воспалительного процесса в мочевом пузыре. ■ Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического цистита, присущие обследуемой пациентке. Жалобы и анамнез Признаки острого цистита — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию; иногда ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2, 6, 8, 15]. Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите. Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое их состояние. Часто пальпация в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненна в той или иной степени. Тяжёлое состояние пациента с признаками интоксикации (тахикардия, рвота, лихорадка) обычно характерно для острого цистита язвеннофибринозной и гангренозной форм, возникающих у больных с выраженным иммунодефицитом, а также осложняющегося пиелонефритом. Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При неосложнённом цистите обязательно проведение общего анализа мочи (иногда выполняется с помощью тестполосок), при этом характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. Бактериологическое исследование мочи при остром неосложнённом цистите не проводят, так как в 85—90% случаев возбудителем заболевания являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микроба к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1—3, 8, 9, 15]. Обследование при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи, включает: ■ бактериологическое исследование мочи, которое проводят для точного выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам; ■ обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР из двух локусов — уретра, цервикальный канал); ■ обследование на вирусные инфекции (ИФА для определения иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу), мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий) для исключения дисбиоза. ■ Анализ мочи с использованием тест-полосок — альтернатива общему анализу мочи, который используется для постановки диагноза острого неосложнённого цистита (УД: 2а; СР: В) [20]. ■ Посев мочи рекомендован в следующих случаях: при подозрении на острый пиелонефрит; при цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2—4 нед после окончания лечения; у женщин с атипичными симптомами (УД: 4; СР: В) [20]. ■ Бактериурия >103 КОЕ/мл служит микробиологическим подтверждением диагноза у женщин с симптомами острого неосложнённого цистита [9] (УД: 3; СР: В) [20]. Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии (количество бактерий) [20]: ■ >103 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин; ■ >104 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщин; ■ >105 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >104 КОЕ/мл в СПМ у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложнённой ИМП. Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым. Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >105 КОЕ/мл. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны. УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оперативного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсутствии положительной динамики на антимикробную терапию. УЗИ почек и мочевого пузыря показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая ценность при цистите невелика. Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря, однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах. Обзорную и экскреторную урографию проводят при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря, например при подозрении на камень или опухоль мочевыводящих путей. Цистоскопия при активном воспалении противопоказана. При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря показана цистоскопия с биопсией из подозрительных участков [2, 6, 8, 15]. Уродинамическое исследование (урофлоуметрия с определением остаточной мочи) показано больным, длительное время страдающим учащённым мочеиспусканием, при отсутствии эффекта от проводимого лечения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу. При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Учащённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней трети мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и неизменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мочеточника на стороне поражения. В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементом в мочеточнике. У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями предстательной железы, а цистит почти всегда вторичен. При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические заболевания. При неугрожающей жизни гематурии, не характерной для цистита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое обследование. Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний имеют специфическую клиническую картину, но одновременно могут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препарату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, чем поставить топический диагноз воспалительного процесса. Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить поражение слизистой оболочки пузыря. Для исключения инфравезикальной обструкции проводят урофлоуметрию, при остающихся сомнениях можно выполнить цистоскопию и убедиться в отсутствии поражения слизистой оболочки мочевого пузыря. Неврологическое происхождение дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результатам которого определяют функциональный диагноз и назначают соответствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких больных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ. 3. Опухоли верхних мочевых путей, опухоли мочевого пузыря и уретры. Рак мочевого пузыря – это опухоль мочевого пузыря, которая весьма распространена в промышленных странах. Чаще всего рак мочевого пузыряповерхностный и не выходит за пределы слизистой оболочки. Однако этот вид рака может распространиться на стенку мочевого пузыря и метастазировать, например, в печень, легкие или костную ткань. Случаи рака, проникающего в мышечный слой, составляют всего 20-25% из всех злокачественных опухолей мочевого пузыря. Риск рецидива болезни высок, поэтому пациенту следует регулярно проходить осмотры на протяжении всей жизни. Факторы риска С возрастом риск рака мочевого пузыря, впрочем, как и многих других видов злокачественных опухолей, повышается. В основную группу риска попадают люди, организм которых подвергается воздействию химикатов (ароматических аминов), а также курильщики. На современных промышленных предприятиях используют эффективное защитное снаряжение, что значительно снижает риск заболеть. Также ведется тщательный контроль за тем, чтобы предельные значения канцерогенов не превышали допустимую норму. В Финляндии расходы на лечение рака мочевого пузыря могут оплачиваться страховкой, покрывающей лечение профессиональных заболеваний при условии, что будет подтверждена зависимость болезни от условий труда. Этот вид рака может быть также и наследственным. Симптомы Типичными симптомами рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, это может привести к дисфункции почек, которая, в свою очередь, выражается болью в области почек. Если же опухоль блокирует уретру, то процесс мочеиспускания может проходить весьма затруднительно. Диагностика При подозрении на опухоль мочевого пузыря делаются основные обследования: берется анализ мочи для подтверждения наличия в ней крови, анализ мочи на цитологию и проводится внутреннее обследование мочевого пузыря (цистоскопия). Как правило, делается рентген мочевыводящих путей (урография) и УЗИ. Зачастую проводится КТ-урография (визуальное исследование на компьютере) для определения локального распространения опухоли. Затем проводится ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть крупные новообразования в мочевом пузыре и изменения в почках. На начальном этапе проводят также обследование почек с помощью контрастного вещества (урография). Это помогает подтвердить, что в верхних мочевыводящих путях отсутствуют опухоли и мочеточники ничем не блокированы. Помимо этого врач проводит внутреннее обследование мочевого пузыря. В случае резекции мочевого пузыря, как правило, пациенту проводится КТвсего тела, если есть подозрение на то, что рак проник в мышечную ткань. Лечение Рак мочевого пузыря лечится разными методами – либо по отдельности, либо комплексно. Из-за многоликости рака мочевого пузыря и разницы в прогнозах заболевания для выбора оптимального лечения необходимо максимально точно определить степень распространенности опухоли и правильно классифицировать вид ткани, определенный патологом (гистология). Если опухоль поверхностная и не распространилась за пределы слизистой мочевого пузыря в мышечную ткань, проводится трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Во время операции, с помощью, установленного через уретру резектоскоп, проводится резекция опухоли и прижигание кровоточащих сосудов (коагуляция). Если рак проникает в мышечную ткань или существует риск этого, в качестве лечения может быть проведена радикальная операция (тотальнаяцистэктомия), т. е. полное или частичное удаление мочевого пузыря и удаление предстательной железы. В таком случае отведение мочи происходит в резервуар, который создается из участка кишечника и выполняет функцию мочевого пузыря, либо резервуар для мочи может выводиться наружу, через специальное отверстие, стому. В зависимости от типа опухоли, ее размера и наличия метастазов возможна также лучевая терапия и внутривенное лечение цитостатическими препаратами. Химиолучевая терапия дает такие же хорошие результаты, как и традиционная операция. При поверхностном раке мочевого пузыря с хорошим прогнозом опухоль удаляется через уретру с помощью резетоскопа. Для снижения риска рецидива во время процедуры или сразу после нее проводится разовое промывание мочевого пузыря цитостатиками. После медикаментозного лечения поверхностных видов рака, имеющих большой риск рецидива, проводят многократное промывание мочевого пузыря цитостатиками. Как правило, во время операции мужчинам удаляется также предстательная железа, однако уретру на сегодняшний день обычно сохраняют. Женщинам чаще всего удаляется уретра, матка и включая сопутствующие органы. Если по причине плохого общего состояния или затруднительной локализации опухоли операция невозможна, прибегают к лучевой терапии. На момент диагностирования болезни метастазы обнаруживаются лишь примерно у 5% пациентов. В этих случаях вместо удаления мочевого пузыря применяют лучевую или химиотерапию. Если опухоль метастазировала, толучевую терапию используют для облегчения симптомов, например, боли, недержания, вызванных большим размером опухоли и блокированием мочевыводящих путей. Для лечения метастазов применяют химиотерапию, с помощью которой они уменьшаются, и симптомы болезни становятся не столь выраженными. Экзаменационный билет №19 1. Биопсия в урологии. Биопсия предстательной железы — одно из обязательных исследований для окончательной диагностики рака простаты. Проводиться всем больным с подозрением на это заболевание после полного комплекса обследования: пальцевое ректальное исследование; трансректальное ультразвуковое исследование; определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). На основании результатов биопсии предстательной железы решается вопрос о выборе метода лечения каждого конкретного пациента. Существует несколько методик взятия биопсии предстательной железы. Наиболее распространенной и наименее болезненной является трансректальная биопсия простаты, выполняемая с помощью устройства для биопсии, состоящего из биопсийного пистолета и специальных одноразовых игл. Перед началом биопсии предстательной железы в прямую кишку через анальное отверстие вводится обезболивающее средство, чаще всего используется гель с лидокаином. Через 5-10 минут после обезболивания в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик с насадкой для проведения иглы, с помощью которой будут взяты нитевидные кусочки ткани предстательной железы для её дальнейшего изучения. После введения ректального датчика проводится ультразвуковое исследование простаты для определения точек, из которых будет взята ткань железы. Далее под контролем УЗИ проводится собственно биопсия. Обычно материал для исследования берут из 6-18 точек. Процедура переносится пациентами хорошо, лишь некоторые из них отмечают чувство легкого дискомфорта. После процедуры полученный материал передают в лабораторию для постановки диагноза и определения стадии заболевания. При биопсии предстательной железы всем пациентам необходимо соблюдать следующие рекомендации: на протяжении 7 дней до биопсии нельзя принимать препараты, влияющие на свертываемость крови (аспирин, гепарин, синкумар, фенилин и пр.); за 3 дня до биопсии необходимо прекратить прием противовоспалительных препаратов; вечером и утром накануне исследования ставится очистительная клизма; исследование проводиться натощак; в течение суток после биопсии следует ограничить физическую активность; на 3-5 дней после биопсии назначается антибактериальная терапия для предотвращения воспаления предстательной железы; на следующий день после биопсии необходимо удалить тампон, введенный в прямую кишку врачом для профилактики возможного кровотечения. Осложнения биопсии предстательной железы: гематурия (появление крови в моче); гемоспермия (появление крови в эякуляте); боли в области промежности и прямой кишки; воспаление предстательной железы или обострение хронического простатита; воспаление яичка и его придатка (орхоэпидидимит); острая задержка мочи; кровотечение из прямой кишки. 2. Острые и хронические циститы (лечение, исходы, профилактика). ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ■ Клиническое и микробиологическое выздоровление. ■ Профилактика рецидивов. ■ Профилактика и лечение осложнений. ■ Улучшение качества жизни больного. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Макрогематурия. ■ Тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д. ■ Осложнённый цистит. ■ Цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа. ■ Неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10); питьё, достаточное для поддержания диуреза 2000-2500 мл (после разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите — инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения [5, 8]. Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное лечение на этапе долечивания. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных эффективно лечат в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность терапии острого несложнённого цистита — 1-3-5-7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [1, 2, 4, 8, 10, 17]. Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита ■ Беременность. ■ Возраст старше 65 лет. ■ ИМП у мужчин. ■ Рецидив инфекции. ■ Сахарный диабет. Эмпирическая терапия ■ Цистит острый (неосложнённый), развившийся у ранее здоровой женщины без тяжёлых сопутствующих заболеваний (табл. 17.3) Препараты выбора: фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (фурамаг) по 100 мг 3 раза в день — 5 дней; альтернативные препараты — фторхинолоны: норфлоксацин (нолицин) по 400 мг 2 раза 3 дня; амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки — 5 сут, цефиксим (цефорал) 400 мг 1 раз в сутки — 5 сут, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки — 5 сут [16]. Таблица 17.3. Рекомендованная антибактериальная терапия при остром неосложнённом цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде Антибиотики Ежедневная доза Продолжительность терапии Фосфомицина трометамол 3 г однократно 1 день Нитрофурантоин микрокристаллический 100 мг 2 раза в день 5-7 дней Альтернативные препараты Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день 3 дня Левофлоксацин 250 мг 2 раза в день 3 дня Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день 3 дня Офлоксацин 200 мг 2 раза в день 3 дня Цефподоксима проксетил 100 мг 2 раза в день 3 дня Если известен показатель локальной резистентности (резистентность E. coli <20%) Триметоприм — сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в день 3 дня Триметоприм 200 мг 2 раза в день 5 дней ■ Цистит после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспорядочную половую жизнь (ситуация, когда высока вероятность инфекции, передаваемой половым путём) Препараты выбора: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно. ■ Цистит у больного с нейрогенным мочевым пузырём, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции Эмпирическая терапия определяется ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спектра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приёма, то необходимы антибиотики антисинегнойного ряда — базовый препарат цефтазидим. При рецидивирующем цистите показано патогенетическое и этиологическое лечение [2, 5, 10, 14, 15, 17]. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне вагинализации наружного отверстия уретры, показана операция транспозиции уретры, рассечение уретрогименальных спаек вне обострения хронического процесса. При наличии псевдополипов в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация псевдополипов [20]. Лечение ИППП: макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин). При исключении ИППП — посткоитальная профилактика. Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний: ■ гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены; ■ применение вакцин и неспецифических иммуномодуляторов — уроваксом, метилурацил; ■ внутрипузырная терапия: мукополисахариды (гепарин 25 000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с местным анестетиком (лидокаин 2% — 2 мл, общий объём раствора доводится до 20 мл добавлением физиологического раствора). Длительность терапии от 1 до 3 мес; ■ применение растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания. Этиологическое лечение — антибактериальная терапия. Длительная (до 7—10 дней). Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы. Назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препараты выбора: ■ при исключении ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен); ■ при наличии ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин). Рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес). Симптоматическая терапия При выраженной боли показаны анальгетики. У больных бактериальным циститом потребность в обезболивающих препаратах возникает редко. 3. Доброкачественная гиперплазия простаты. Этиология. Патогенез. Стадии. Клинические формы. Осложнения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), ранее называвшаяся аденома простаты, аденома предстательной железы — доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты. При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растёт и постепенно сдавливаетмочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы. Основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является уровень простатического специфического антигена. Этиология Причины развития ДГПЖ на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что развитие ДГПЖ является одним из проявлений мужского климакса. К факторам риска относятся только возраст и уровень андрогенов в крови. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к нарушению контроля за ростом и функцией клеток предстательной железы. Не выявлено достоверной связи между возникновением ДГПЖ и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов. Патогенез Чаще всего доброкачественная гиперплазия развивается в центральной части железы, захватывая и её боковые доли. Её рост связан с аденоматозным разрастанием парауретральных желез. Это ведёт к смещению собственной ткани железы кнаружи и образованию как бы капсулы на растущей аденоме. Гиперплазированная ткань предстательной железы разрастается как в сторону мочевого пузыря, так и в сторону прямой кишки, при этом происходит смещение внутреннего отверстия мочевого пузыря кверху и удлинение задней части мочеиспускательного канала. По типу роста различают: подпузырную форму (опухоль растёт в сторону прямой кишки), внутрипузырную форму (опухоль растёт в сторону мочевого пузыря) ретротригональную форму, при которой опухоль расположена под треугольником мочевого пузыря (треугольник Льето, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры). Возникает так называемый двойной блок: опухоль затрудняет не только отток мочи из мочевого пузыря, но и прохождение последней через устья мочеточников. Нередко наблюдается многоочаговый рост опухоли. Клиническая симптоматика Клинические проявления зависят от локализации опухоли, её размеров и темпов роста, степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря. Выделяют 3 стадии заболевания 1 стадия — Компенсированная — проявляется задержкой начала мочеиспускания — струя мочи вялая, с частыми позывами и учащённым мочеиспусканием, особенно по ночам. Железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы её четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет. Первая стадия длится 1-3 года. 2 стадия — Субкомпенсированная — по мере развития сдавления мочеиспускательного канала мочевой пузырь уже не способен адекватно функционировать и полностью изгонять мочу — появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности. 3 стадия — Декомпенсированная — из-за большого количества остаточной мочи пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, она мутная или с примесью крови. Ухудшение оттока мочи из почек ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности); Из общих симптомов наблюдаются слабость, похудение, сухость во рту, запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры. ОСЛОЖНЕНИЯ • Гематурия. • Острая задержка мочеиспускания. • Воспалительные осложнения: цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит, эпидидимит, везикулит. • Камни мочевого пузыря. • Дивертикулы мочевого пузыря. • Гидронефроз. • Снижение функции почек: острое повреждение почек, хроническая болезнь почек. Экзаменационный билет №20 1. Клинические анализы крови. Биохимические анализы крови. 2.Уретриты острые и хронические (этиология, патогенез, клиника, диагностика). Этиология и патогенез. Подавляющее большинство уретритов передается половым путем.Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких месяцев. Значительную роль в патогенезе уретритов играет состояние макроорганизма. Способствующими местными факторами являются гипо- и эписпадия, сужения уретры. Классификация. Различают неспецифические и специфические (гонококковые) уретриты. Гонококковый уретрит вызывается микроорганизмами Neisseria gon-orrhoeae (грамотрицательными внутриклеточными диплококками). Уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно со слизистой оболочки уретры. При вторичном инфекция попадает в уретру из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (мочевом пузыре, простате, влагалище и т. д.). В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды уретритов. Инфекционные уретриты: ■ бактериальные ; ■ трихомонадные (или вызванные другими простейшими); ■ вирусные ; ■ кандидозные (или вызванные другими грибами); микоплазменные ; ■ хламидийные . Неинфекционные уретриты: ■ аллергические; ■ химические. Симптоматика и клиническое течение. Различают три основные формы уретрита: острый, торпидный и хронический. Диагностика и дифференциальная диагностика. Этиология уретрита всегда требует уточнения, поэтому следует дифференцировать специфический уретрит от неспецифического и других патологических процессов в уретре (полипы, кондиломы, новообразования и камни уретры).Помимо вышеуказанных жалоб диагноз устанавливают на основании наличия полового контакта в анамнезе, микроскопического исследования выделений из уретры (а при необходимости, из ротоглотки и прямой кишки) в нативном и окрашенном по Граму мазке. Помимо микробов и простейших, выявляются клеточные элементы (лейкоциты, эпителий), слизь, оценка которых позволяет уточнить этиологические и патогенетические факторы уретрита. Обязательно проведение бактериологических методов исследования, включающих посев материала на специальные питательные среды. В настоящее время широкое распространение в диагностике уретритов нашли реакции иммунофлюоресценции и ПЦРдиагностика. Метод ПЦР основан на обнаружении определенного участка ДНК искомого микроорганизма. Он высокочувствителен (95 %) и высокоспецифичен (90-100 %). Установлению диагноза способствуют многостаканные пробы и уретроскопия. Последняя противопоказана при остром уретрите, но при торпидном и хроническом течении оказывается очень информативной. Многостаканные пробы имеют большое значение для топической диагностики воспалительного процесса (уретрит, простатит, цистит). Ключевым симптомом уретрита является уретральный синдром. При его наличии больной предъявляет следующие жалобы: Боли и рези при мочеиспускании Чувство жжения в области уретры Дискомфорт при соприкосновении уретры с бельем Покраснение области вокруг мочеиспускательного канала Слипание краев уретры Выделение с мочой гноя, или крови. 3.ДГПЖ. Методы диагностики. Современные методы диагностики заболевания характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Исследования, проводимые у больных ДГПЖ, подразделяют на основные и уточняющие. К основным исследованиям относятся: сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий; физикальное обследование и пальцевое ректальное исследование; общий анализ мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи; анкетирование по опроснику IPSS-QoL(BS) (IPSS — International Prostate Symptom Score; QoL — Quality of Life; BS — Bother Score); трансректальное УЗИ простаты; определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; урофлоуметрия. В соответствии с современной концепцией основные методы исследования должны не только точно диагностировать ДГПЖ и ее основные осложнения, но и выявлять факторы риска прогрессирования заболевания, к которым следует отнести: суммарный балл симптомов по анкете IPSS > 7; объем простаты по данным трансректального УЗИ > 30 см 3; уровень ПСА в сыворотке крови ≥ 1,4 нг/мл; максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии < 12 мл/с; большой (> 200 мл) объем остаточной мочи (УЗИ мочевого пузыря). Так, у мужчин с умеренными или выраженными симптомами гиперплазии простаты (IPSS > 7), сниженной максимальной скоростью мочеиспускания (Qmax < < 12 мл/с), увеличенной предстательной железой (V > 30 см 3) или повышенным (> 1,4 нг/мл) уровнем ПСА риск оперативного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, не имеющих этих клинических признаков. Таким образом, любой из вышеупомянутых показателей определяет клиническую значимость заболевания и соответственно может быть показанием к назначению лечения (в ряде случаев — профилактического). Применение уточняющих методов исследования представляется целесообразным в следующих случаях: при противоречивых данных первичного обследования; для дифференциальной диагностики; при планировании хода оперативных вмешательств; для обеспечения радикальности и безопасности оперативных вмешательств; для определения причин неэффективности уже проведенного лечения. К уточняющим методам можно отнести как традиционные — ретроградную уретроцистографию, экскреторную урографию, комплексное уродинамическое исследование и уретроцистоскопию, так и относительно новые — трансректальную эхо-допплерографию, эхо-уродинамическое исследование, микционную мультиспиральную цистоуретрографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рассмотрим несколько подробнее возможности самых новых методов визуализации. Трансректальная ультразвуковая допплерография простаты в первую очередь расширяет возможности диагностики рака предстательной железы. По полученным нами данным, специфичность (85%) и чувствительность (65%) этого метода при диагностике рака простаты выше, чем у обычного УЗИ [1–5, 9]. Кроме того, известные сегодня допплерографические факторы риска развития интраоперационных кровотечений позволяют планировать ход трансуретральных резекций простаты в зависимости от топического расположения избыточно васкуляризированных зон, определять показания к предоперационной подготовке (лечение ингибиторами 5α-редуктазы), направленной на снижение указанного риска ([4, 9]. Эхо-уродинамическое исследование позволяет без вмешательства в мочевые пути определить сократительную способность мышцы мочевого пузыря — детрузора, а также визуализировать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры в момент мочеиспускания. Использование данной методики целесообразно для дифференциальной диагностики ДГПЖ и других причин нарушенного мочеиспускания, например гипотонии детрузора, стриктуры или камня уретры [1–3, 5]. В ходе микционной мультиспиральной цистоуретрографии с использованием мультиспирального компьютерного томографа визуализируются нижние мочевые пути во время мочеиспускания. Метод уникально информативен при выраженных изменениях анатомии нижних мочевых путей, в частности после оперативных вмешательств, что важно при планировании повторной операции. МРТ главным образом используется для распознавания и установления стадии рака простаты. В то же время информация, получаемая в результате МРТ, позволяет не только с высокой точностью диагностировать структурные изменения в простате, но и определять размеры и характер роста предстательной железы, что также важно при планировании оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в особенности при повторных вмешательствах. При МРТ, однако, в отличие от мультиспиральной микционной цистоуретрографии нижние мочевые пути четко не визуализируются [4, 8]. Опыт применения современных диагностических методик у больных ДГПЖ показывает, что они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты и распознать клинически значимые формы заболевания, выявить особенности гиперплазии, определяющие индивидуальный план лечения, рационально планировать оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ, в том числе повторные, когда имеются выраженные изменения анатомии простаты и нижних мочевых путей. Экзаменационный билет №21 1. Ультразвуковые методы диагностики в урологии. Современная диагностика заболевания почек и мочевыводящих путей невозможна без ультразвукового исследования (УЗИ) – доступного, сравнительно недорогого и не требующего применения ионизирующего излучения и внутривенного введения контрастных препаратов метода. При УЗИ оценивается расположение почек, форма, контуры, размеры, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие дополнительных образований и включений. В отличие от рентгеновского метода исследования УЗИ дает возможность визуализации паренхимы почек, оценки ее структуры и выявлении в ней морфологических изменений. Наиболее часто при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются аномалии развития, признаки воспалительных заболеваний (острого и хронического пиелонефрита, гнойных поражений почек). При мочекаменной болезни УЗИ почек высокоэффективна в выявлении конкрементов. При УЗИ визуализируются камни любого химического состава, в то время для рентгенологических методик камни, состоящие из мочевой кислоты, остаются невидимыми. Также УЗИ информативно при определении уровня локализации конкремента, уродинамических осложнениях мочекаменной болезни – обструкции, супрастенотическом расширении мочевых путей. При проведении УЗИ врач оценивает выраженность диффузных изменений почечной паренхимы, выявляет кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. УЗИ информативна в выявлении патологических изменений надпочечников и предстательной железы – гиперплазии, воспалительных изменений, кист и опухолей. УЗИ мошонки позволяет детально изучить состояние яичка, его придатков и семенного канатика. Для УЗИ предстательной железы (простаты) могут использоваться датчики, вводимые в прямую кишку. Непосредственная близость от простаты позволяет более точно изучить морфологию ткани железы и семенных пузырьков. В связи с большой распространенностью аденомы и рака предстательной железы рекомендуется проводить ее УЗИ мужчинам старше 50 лет при недержании мочи, учащенном либо замедленном мочеиспускании, ослаблении напора струи мочи, ночных позывах к мочеиспусканию. 2.Вазоренальная гипертензия: этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургические методы коррекции. Вазоренальная гипертензия (ВРГ) — одна из форм симптоматической АГ, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей. Этиология. Известно около 40 причин развития артериальной гипертензии, которые подразделяют на врожденные и приобретенные. Среди врожденных наиболее часто встречаются:• фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; • гипоплазия почечной артерии и почки; • экстравазальная компрессия почечной артерии; • аневризмы почечных артерий; • артерио-венозные свищи.Приобретенные факторы развития ВРГ:• атеросклероз; • неспецифический аортоартериит; • нефроптоз; • инфаркт почки; • травма; • расслаивающаяся аневризма аорты.Атеросклероз— основная причина вазоренальной гипертензии у лиц старше 40 лет, на его долю приходится 60—85% случаев. Атеросклеротические бляшки локализуются преимущественно в устье или в проксимальной трети почечной артерии. Патогенез. Сужение или окклюзия почечной артерии приводит к уменьшению почечного кровотока и снижению перфузионного давления. Это в свою очередь вызывает недостаточное растяжение приводящих артериол мальпигиева клубочка. Располагающиеся в медиальном слое ее гранулярные клетки юкстатомерулярного аппарата (ЮГА), являющиеся своеобразным волюм-рецепторным аппаратом, весьма тонко реагируют на любые изменения почечной гемодинамики и выделяют в кровь почечный инкретренин. Развитие ишемии почечной ткани приводит к гиперплазии клеток ЮГА, следствием чего служит гиперсекреция ренина. Сам по себе ренин, фермент, который превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под воздействием ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний — один из сильнейших вазоконстрикторов, который, непосредственно воздействуя на системные артериолы, вызывает их спазм, что резко увеличивает периферическое сопротивление. Кроме этого, ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что приводит к развитию вторичного гилеральдостеронизма с задержкой натрия и воды в организме (увеличивая ОЦК) и в стенке артериол, вызывая их отек и еще большее повышение периферического сопротивления. Периферический ангиоспазм, гипернатриемия и гиперволемия ведут к усугублению артериальной гипертензии. Это суть общепринятой «ренопрессорной» теории патогенеза ВРГ, основоположником которой является Голдблат. В отличие от нее, «ренопривная» теория Гролльмана предполагает, что гипертензивная реакция организма на нарушение нормального кровообращения почки обусловлена не повышенной выработкой прессорных веществ, а наоборот — недостаточной выработкой почкой депрессорных субстанций. Согласно этой теории «любое уменьшение количества почечной ткани в организме, нарушая в той или иной мере обменную функцию почек, будет создавать предпосылку для развития артериальной гипертензии». В эксперименте действительно доказано, что полное удаление обеих почек, как правило, приводит к развитию злокачественной гипертензии. А.А. Спиридонов полагал, что эта теория несовершенна по следующим причинам: во-первых, далеко не всегда стеноз почечной артерии приводит к уменьшению размеров почек и количества почечной паренхимы; во-вторых, один из эффективных методов радикального лечения ВРГ — нефрэктомия, по теории Грольмана должна была приводить не к гипотензивному, а гипертензивному эффекту. В то же время существование депрессорных веществ, выделяемых почкой, обще-признано. Главным из них является простагландин F2, обладающий выраженным гипотензивным действием за счет непосредственного расширения просвета мелких артериол. Для естественного течения атеросклеротической ВРГ характерно прогрессирующее снижение почечного кровотока, которое в конечном счете приводит к полной утрате функции почек («ишемическая нефропатия»). Это заболевание проявляется в среднем или пожилом возрасте. Напротив, фибромускулярная дисплазия обычно проявляется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин, не имеет прогрессирующего течения и редко приводит к ишемической нефропатии. Клинические проявления. Патогномоничных симптомов вазоренальной гипертензии, характерных для некоторых форм АГ (синдром Конна, Синдром Иценко—Кушинга, феохромоцитома), нет. Жалобы больных можно разделить следующим образом:• характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон; • связанные с перегрузкой левых отделов сердца и коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной; • чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случае инфаркта почки; • обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых поражены одновременно с почечными сосудами; • свойственные синдрому системной воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите); • характерные для вторичного гиперальдостеронизма — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидипсия, никтурия. Вместе с тем нужно отметить, что примерно у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно. Диагностика. Для постановки диагноза важны следующие анамнестические данные:• развитие стабильной гипертензии у детей и подростков; • рефрактерность к лечению АГ у лиц старше 40 лет, у которых заболевание ранее протекало доброкачественно, а гипотензивная терапия была эффективной; выявление у этих больных перемежающей хромоты или/и симптомов хронической сосудисто-мозговой недостаточности; • связь начала гипертензии с беременностью и родами (без нефропатии); • связь начала гипертензии с инструментальными исследованиями или манипуляциями в области • почек, с операциями на почках и брюшной аорте; • развитие гипертензии после приступа болей в поясничной области и гематурии у больных с пороком сердца, аритмиями или у больных с пост-инфарктным кардиосклерозом и эпизодами эмболии в других артериальных бассейнах. При осмотре следует измерить давление на верхних и нижних конечностях, что позволит исключить коарктационный синдром и выявить поражения артерий верхних и нижних конечностей. Важно провести измерение в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Если в ортостатической позиции артериальное давление выше, то можно думать о нефроптозе. Необходима аускультация брюшной аорты и почечных артерий — примерно у 40—50% больных выслушивается систолический шум в проекции почечных артерий или брюшной аорты. Диагностике может помочь выслушивание систолического шума над поверхностно расположенными артериями: сонными, подключичными и бедренными — как признак системного поражения при атеросклерозе и аортите.На основании анамнеза, осмотра и ряда исследований можно выявить следующие признаки, которые позволяют заподозрить вазоренальную гипертензию:• артериальная гипертензия, резистентная к двум или более гипотензивным препаратам и диуретикам; • появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет у женщин или после 55 лет у мужчин; • ускоренно прогрессирующая или злокачественная гипертензия; • 1 наличие разных проявлений атеросклеротической болезни; • нормальный анализ мочи; • азотемия, особенно развивающаяся на фоне применения ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II; • систолический шум над брюшной аортой и почечными артериями; • различия в размерах почек, превышающие 1,5 см (на основании УЗИ). Вышеперечисленные признаки позволяют лишь заподозрить, высказать предположение о вазоренальной гипертензии, часто достаточно обоснованное, но они не дают возможности в полной мере подтвердить этот диагноз. Для его подтверждения либо исключения необходимы дополнительные исследования. Наиболее достоверным и надежным методом обнаружения ВРГ является ангиография почек, которая может быть выполнена в специализированных сосудистых центрах. Она позволяет определить причину стенотического процесса, оценить степень стеноза и его локализацию, что имеет решающее значение для решения вопроса о хирургическом лечении. Наряду с этим имеется ряд малоинвазивных, скрининговых методов исследования, которые могут выявить поражение почечных артерий и определить показания к ангиографии и избежать ее у больных с иным генезом гипертензии. В частности, высокую чувствительность имеют сцинтиграфия почек с ингибиторами АПФ, дуплексное сканировние, магниторезонансная и КТ-ангиография, и они могут быть использованы в комбинации или отдельно для достижения адекватного скрининга пациентов до традиционной рентгеноконтрастной ангиографии. Реносцинтитрафия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение ингибиторов АПФ при функционально значимом стенозе почечной артерии приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации вследствие устранения или существенного ослабления констрикции эфферентных артериол. Следствием этого являются характерные изменения ренограммы. При этом на стороне поражения почечной артерии выявляется эффект «медикаментозной нефрэктомии», что с высокой точностью свидетельствует о нарушении магистрального почечного кровотока. Сцинтиграммы с применением ингибиторов АПФ должны быть интерпретированы последовательно с низкой, средней и высокой вероятностью ВРГ. Нормальная сцинтиграмма с применением ингибиторов АПФ показывает низкую вероятность ВРГ (меньше 10%). Уменьшенная, плохо функционирующая почка и двухсторонние симметричные нарушения, такие как кортикальная задержка тубулярного агента, указывают на среднюю вероятность ВРГ. Критерии, связанные высокой вероятностью ВРГ, включают ухудшение сцинтиграфической кривой, уменьшение относительного захвата, продление почечного и паренхимального транзитного времени, продление Т-mах.Дуплексное сканирование.Это исследование имеет преимущества в виду его неинвазивности и дешевизны. Используется две методики обнаружения ВРГ: прямая визуализация почечных артерий и анализ доплеровских форм волн. Прямая визуализация почечных артерий включает ультразвуковой осмотр основных почечных артерий с цветным или энергетическим допплеровским исследованием, анализом скорости кровотока по почечным артериям. Сигнальное усиление может быть достигнуто приемом контрастного вещества, которое облегчает визуальное изображение почечных артерий. Трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет детально визуализировать почечные артерии, по точности изображения она сопоставима с трехмерной магнитно-резонансной ангиографией.Для ультразвуковой диагностики значимого проксимального стеноза или окклюзии почечной артерии используются четыре критерия:1) увеличение максимальной систолической скорости в почечной артерии (в литературе порог для значимого стеноза почечной артерии — 100— 200 см/с); 2) почечно-аортальный коэффициент максимальной систолической скорости больше, чем 3,5; 3) турбулентный поток в постстенотической области; 4)визуальное наблюдение почечной артерии без обнаруживаемого допплеровского сигнала, что указывает на окклюзию. Кроме этого, с помощью ультразвукового исследования можно выявить косвенные признаки ВРГ, в частности — уменьшение размеров почек за счет ее ишемической атрофии. Почки длиной менее 7—8 см обычно тяжело повреждены ишемией. В этих обстоятельствах реваскуляризация обычно не приводит к восстановлению функции или устранению гипертензии, и таким больным показана нефрэктомия.Магнитно-резонансная ангиографияс контрастом Гадолиний теперь доступна как высокоразрешающая система визуализации с высоким качеством трехмерного изображения. Кровь представляется яркой, тогда как неподвижные ткани остаются темными. Вычитание неконтрастированных образов удаляет все фоновые сигналы и улучшает сосудистые сигналы.Спиральная компьютерная томографическая ангиография (КТА)представляет собой неинвазивный метод, требующий, однако, введения 50—100 мл контрастного вещества внутривенно. Он может быть адаптирован для измерения почечного кровотока у пациентов с вазоренальнои гипертензиеи, с его помощью возможно также получение трехмерного изображения сосудов. Лечение. Выделяют 3 типа открытых операций при ВРГ. 1) реконструктивные операции на почечных артериях, 2) условнореконструктивные операции, 3) нефрэктомию. При наличии гемодинамически значимого сужения (более 50%) или окклюзии почечной артерии необходимо выполнить вмешательство, направленное на восстановление магистрального почечного кровотока. Противопоказанием к операции являются выраженная сердечная недостаточность, перенесенные менее 3 месяцев назад острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также сморщивание обеих почек. Примерно у 30—35% больных ВРГ выявляются двухсторонние стенозы почечных артерий. При гемодинамически равнозначных поражениях целесообразна тактика поэтапных (с интервалом 3—6 месяцев) операций, причем для облегчения выполнения будущего, второго этапа, начинать нужно с реконструкции правой почечной артерии с широкой мобилизацией аорты и перевязкой 2—3 поясничных артерий. К одномоментной реконструкции почечных артерий прибегают при множественных стенозах почечных артерий или у больных аортитом, когда планируется реконструкция почечных и висцеральных артерий. В случаях неравнозначных по степени поражений почечных артерий первоначально следует восстановить кровоток на стороне большего поражения. У больных с наличием гемодинамически значимого стеноза с одной стороны и сморщенной почки с другой, в первую очередь, необходимо восстановить кровоток на стороне стеноза и, в дальнейшем (через 3—6 месяцев), при сохранении гипертензии выполнить нефрэктомию с другой стороны. При нередких сочетанных поражениях почечных и брахиоцефальных артерий вопрос о первоочередности реваскуляризации каждого из этих бассейнов решается в зависимости от результатов пробы с искусственной гипотензией. Отсутствие толерантности головного мозга к снижению артериального давления указывает на необходимость первоначального восстановления мозгового кровотока. Оперативные доступы.Доступ к почечной артерии может быть обеспечен с помощью торакофренолюмботомии, срединной или верхней поперечной лапаротомии. Мы отдаем предпочтение торакофренолюмботомии, которая обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюшной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и наибольший угол операционного действия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюмботомию доступом выбора при вазоренальной гипертензии. 2. Хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность): клиника, диагностика, осложнения. Показания к заместительной почечной терапии. Хронической почечной недостаточностью называют состояние, при котором нарушается основная функция почек – выделительная. Эти нарушения связаны с тем, что в почечной ткани постепенно погибают клетки, в результате скапливаются азотистые вещества (мочевина, креатинин). В организме развиваются токсические процессы. Хроническим процесс называют при его длительности более трех месяцев, при этом при отсутствии лечения развивается его необратимое прогрессирование. Стадии ХПН Различают несколько стадий хронической почечной недостаточности, они определяются клиническими проявлениями и степенью развития нарушений. Латентная (скрытая) стадия. Компенсированная. Интермиттирующая. Терминальная (декомпенсированная) — самая тяжелая степень ХПН. Причины Хроническая почечная недостаточность является следствием многих причин, она является результатом следующих заболеваний: болезни почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит,поликистоз почек; заболевания, при которых происходят нарушения в обменных процессах –сахарный диабет, подагра, патология щитовидной железы; болезни, при которых нарушается отток мочи по мочевым путям –мочекаменная болезнь, аномалии развития мочеточников, почек, сдавление мочевыводящих путей опухолевыми образованиями; системные заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия; в результате отравляющего действия токсических веществ, лекарственных препаратов. Симптомы хронической почечной недостаточности Клинические проявления ХПН зависят от стадии заболевания, от того сколько клеток почек погибло. ХПН латентной стадии В латентной стадии хронической почечной недостаточности у больного могут полностью отсутствовать клинические проявления. Изменения могут быть выявлены случайно при обследовании. Иногда больной может отмечать повышенную утомляемость или общую слабость. Симптомы компенсированной стадии При компенсированной стадии у больного наблюдается: чаще возникает общая слабость, утомляемость наблюдается при повседневных физических нагрузках; увеличивается количество выделяемой мочи (полиурия) более 2 литров в сутки; беспокоит учащенное ночное мочеиспускание (никтурия); возникают отеки на лице, в области вокруг глаз. Интермиттирующая форма ХПН Здесь у больных возникают следующие клинические проявления: выраженная слабость постоянная; сонливость; возникает тошнота, рвота; сухость во рту и сухость кожных покровов; понижение аппетита; горечь во рту; выраженные отеки на лице; мышечные подергивания ног (синдром беспокойных ног); повышение артериального давления; подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения, анемия, связаны с тем, что нарушается система кроветворения в почечной ткани; частые респираторные заболевания. Признаки последней стадии ХПН При терминальной (декомпенсированной) стадии отмечается наличие таких клинических проявлений: снижается масса тела; снижение температура тела; потеря аппетита; запах ацетона изо рта; диарея, рвота; резкие перемены настроения; выраженный запах мочи от больного; одышка; отечный синдром; выраженная анемия и нарушения свертываемости крови (кровотечения); при выраженных нарушениях может возникнуть кома; развитие воспаления легких. Скорость перехода заболевнаия из одной форму в другую напрямую зависит от причины, вызвавшей хроническую почечную недостаточность. Диагностика Для диагностики хронической почечной недостаточности используются: Опрос больного (наличие характерных жалоб, сопутствующих заболеваний, длительность клинических проявлений); Осмотр больного; Общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов; Общий анализ мочи – обнаружение белка, уробилина; Проба Зимницкого (анализ суточной мочи) – увеличение количества мочи, повышение количества отделяемой мочи в ночные часы; Биохимический анализ мочи – повышение креатинина, мочевины; Расчет скорости клубочковой фильтрации при помощи специальных формул – наблюдается ее снижение; Ультразвуковое исследование почек; Рентгенологическое исследование почек с рентгеноконтрастным веществом; Ультразвуковое исследование сосудов почек с оценкой кровотока; Биопсия почек; Компьютерная томография; Исследование почек и мочевыводящих путей при помощи эндоскопа (трубочки с видеокамерой на конце). Осложнения: Интоксикация азотистыми веществами – уремия с развитием уремической комы и возможным летальным исходом; Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся терапии; Тяжелые анемии; Нарушения ритма сердца; Отек легких; Острый инфаркт миокарда; Тяжелые воспалительные и инфекционные заболевания (пневмония, сепсис); Острая сердечная недостаточность Показания: острая почечная недостаточность, протекающая в тяжелой стадии; хроническая почечная недостаточность; удаление хирургическим путем одной или двух почек; нарушение функциональности одной почки — только в том случае, если оставшаяся почка не справляется с работой. Безусловным показанием к проведению заместительной почечной терапии является уремия — состояние, которое характеризуется отравлением продуктами белкового обмена, что всегда связано с нарушением функции почек. Если уремия протекает в ранней стадии, то врачи стараются восстановить здоровье пациента лекарственной терапией, а вот в случае судорог, коагулопатии, энцефалопатии и перикардита (осложнения на фоне стремительно прогрессирующей уремии) сомнений не остается — спасти жизнь больного может только заместительная почечная терапия. Еще одно заболевание почек, которое в определенном случае подразумевает проведение рассматриваемой терапии — азотемия. У больного при таком диагнозе будет диагностировано повышенное содержание азотистых соединений в крови, и этот показатель в 30 м/моль и выше является прямым показанием для проведения заместительной почечной терапии. Кроме заболеваний почек, рассматриваемый тип терапии может назначаться при ацидозе, отеке легких, гиперкалиемии, сепсисе, сердечной недостаточности застойного вида и на фоне приема высокотоксичных лекарственных препаратов. Экзаменационный билет №22 1. Цитология и гистология в урологии. Показатели при гистологии С помощью гистологии можно уточнить диагноз, который был ранее поставлен или его подтвердить. Также можно выявить раковую опухоль на ранней стадии развития смертельного заболевания. Исследование необходимо провести если есть сомнения в установленном диагнозе о наличии рака и его полностью опровергнуть. С помощью новейшего метода исследования образцов ткани можно изучить рост, темп и динамику стадии новообразований, определить скорость разрастания метастаз в организме. Гистология позволяет провести комплексный анализ по всем стадиям и изменениям, чтобы определить правильный курс лечения рака. Существует несколько способов, которые позволяют правильно и безболезненно выполнить процедуру, соблюдая все правила забора и методы предосторожности: Образец получить можно во время проведения плановой (срочной) операции у пациента. При взятии пункции необходимого образца у пациента с применением специальных медицинских инструментов (пункционная биопсия). Взятие образца ткани пациента уже с внутренних органов, которые были удалены операционным путем. Взятие образца с помощью специального инструмента (щипцов). Такой инструментальный способ применяют при выполнении эндоскопических исследований. К ним можно отнести: колоноскопия, бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия (щипцовая биопсия). При проведении кюретажа внутренних стенок полостей. Оно представляет собой забор образов ткани при остеомиелитической полости и в шейке матки. Взятие образцов у пациента в полых внутренних органах (аспирационная биопсия). Правила забора образцов для проведения гистологии При выполнении процедуры должны соблюдать все меры безопасности и правила забора образцов тканей у больного. Соблюдение всех мер позволит провести правильно процедуры и получить достоверные результаты. От правильного результата зависит жизнь пациента. Если результаты гистологии будут неверные или неточные, пациент сможет по ошибки врачей лишиться целого или здорового органа. Для гистологического исследования врачи предпочитают биопсию. Она позволяет изучить целое новообразование. Осуществляют ее с помощью длинной иглы под местной анестезией. Гистологическое исследование могут провести традиционным или ускоренным методом. При ускоренном методе врач должен получить заключение гистологии в течение часа. Традиционный способ проводится в течение нескольких часов. Если исследование решили отсрочить, то образец ткани заливается формалином. 3. Баланопостит. Баланопостит - это воспаление головки полового члена и препуция. Симптомы представлены болью, отеком, высыпаниями, скоплением выделений в препуциальном мешке. Диагноз устанавливают при физикальном осмотре, для выяснения причины проводят лабораторную диагностику: микроскопию мазка из уретры, бакпосев на флору и чувствительность к антибиотику, ПЦР-анализы на ИППП. Биопсию кожи выполняют при отсутствии положительной динамики на фоне терапии для исключения неопластического процесса. Лечение зависит от патогенетического фактора, может быть консервативным (антибиотики, антигистаминные, кортикостероиды), при опухолевой патологии и в отсутствие эффекта ‒ оперативным. Причины балангопостита Патогенез Классификация Симптомы баланопостита Осложнения Диагностика Лечение баланопостита Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения Баланопостит чаще развивается у мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет и у мужчин с сексуальным поведением высокого риска (полигамные отношения, нетрадиционная ориентация, пенильно-анальные контакты). Специалисты утверждают, что с воспалением головки пениса и препуция, выраженным в той или иной степени, хотя бы раз сталкиваются 30-50% мужчин, на эту патологию приходится 11% от всех обращений к урологу. Большинство случаев поддается консервативной терапии. Баланопостит кандидозной этиологии особенно тяжело протекает у людей с декомпенсированным сахарным диабетом, СПИДом, тяжелым гиповитаминозом. Рецидивирующее течение часто провоцирует рубцовый фимоз, что требует госпитализации в отделение клинической урологии и операции. Причины балангопостита Определенная роль принадлежит иммуносупрессивным расстройствам любого генеза (прием антибиотиков или гормонов, химиолучевая терапия, сопутствующая тяжелая генерализованная инфекция). Неадекватная гигиена приводит к размножению микрофлоры в смегме, что инициирует воспаление. У пожилых мужчин баланопостит развивается из-за склеротических процессов между головкой и кожей препуция при отсутствии сексуальной жизни. Состояние вызывает множество разноплановых этиологических факторов: Специфические заболевания. Гонококки Нейссера, трихомонады, хламидии - наиболее часто выявляемые возбудители при генитальной инфекции. В 35-50% встречается комбинированный состав микрофлоры. Урогенитальный кандидоз в 90% осложняется воспалением головки и препуция. Также воспалительную реакцию в данной области диагностируют на фоне герпеса, ВПЧ и донованоза. Неспецифические заболевания. У ребенка воспаление гениталий может развиться при детских инфекциях, ОРВИ, ангине. У взрослых причина баланопостита - хронические заболевания мочеполовой сферы: простатит, уретрит, орхоэпидидимит. Золотистый стафилококк, стрептококки группы В - наиболее часто выделяемые бактерии. Рецидивирующий баланопостит встречается у всех пациентов с рубцовыми изменениями в препуции. Травматизация. Нарушение целостности кожи в результате укуса, ущемления молнией брюк, надрыв уздечки при сексуальном контакте или агрессивной мастурбации - входные ворота для инфекции. Микрофлора может распространиться из уретры при катетеризации, бужировании. Вторичное воспаление присоединяется после урологических операций. Иногда баланопостит провоцирует камень-смегмолит, образовавшийся в препуции из-за сгущения инфицированной смегмы. Дерматологическая патология. У мужчин, вынужденных пользоваться уропрезервативами или памперсами из-за инконтиненции, на головке фаллоса и листке крайней плоти из-за постоянного раздражения мочой развивается контактный дерматит и вторичный баланопостит. Псориаз, красный плоский лишай, склерозирующий лихен и пр. сопровождаются воспалительными изменениями гениталий. Болезнь Боуэна иэритроплазия Кейра - предикторы рака полового члена имеют схожие проявления. Патогенез Агенты, вызывающие баланопостит, делятся на инфекционные (патогенные, условно-патогенные микроорганизмы) и неинфекционные (травма, ожог, контакт с химическими веществами и пр.). В области гениталий чрезвычайно развиты кровеносная и лимфатическая сети, что проявляется выраженной экссудацией при воспалении, вплоть до развития фимоза и парафимоза. Повышенная температура и влажность в препуции, щелочная реакция смегмы (а при сахарном диабете еще и глюкоза) способствуют усиленному размножению аэробных и анаэробных микроорганизмов и вирусов. Нарушение правил гигиены, равно как и частый контакт с агрессивными средами, приводят к реализации патогенных свойств у условных возбудителей или к преобладанию патогенной микрофлоры над условно-патогенной. У детей баланопостит часто развивается после грубой ретракции крайней плоти при фимозе, длительном нахождении в памперсах или при генерализаци какой-либо инфекционной болезни. Классификация Баланопостит может быть первичным либо сопровождать какой-либо патологический процесс (СД, опухоль). По типу возбудителя выделяют специфический и неспецифический баланопостит, по характеру течения - острый или хронический, осложненный или неосложненный. Специалистами используется классификация, учитывающая преобладание клинических проявлений, на основании которых различают следующие формы: Простая катаральная. Воспалительный процесс выражен незначительно, на головке пениса и крайней плоти имеются участки гиперемии. Данная форма типична для мужчин с латентными ИППП, для возрастных пациентов с отягощенным преморбидным фоном (СД, метаболический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность). Папулезная. Гиперемия выражена умеренно, но визуализируются узелковые элементы. Этот тип баланопостита ассоциирован с красным плоским лишаем, псориазом, эритроплазией Кейра. Склероатрофическая. Встречается у пожилых людей, при осмотре можно увидеть трещинки, эрозии, участки склерозирования и атрофии с небольшой фоновой гиперемией. Типичен рубцовый фимоз. Веррукозная и вегетирующая. Появлению разрастаний и вегетаций предшествует папилломавирусная инфекция, урогенитальный туберкулез и др. Гиперемия умеренная. Гранулематозная. Характерна для пациентов с тяжелой иммуносупрессией в результате прогрессирования оппортунистических инфекций, например, генерализованного урогенитального кандидоза. Гранулематозные разрастания сопровождают хронический рецидивирующий баланопостит. Везикулезная. Покраснению кожи и появлению пузырьков-везикул предшествует выраженный зуд. Типичный пример герпетические высыпания, сопровождаемые реактивным баланопоститом. Пустулезная. Гиперемия вариативна (от небольшого покраснения до выраженного), визуализируются множественные пустулы (например, баланопостит на фоне донованоза). Буллезная. Появление на гиперемированном кожном покрове пузырей свидетельствует о токсико-аллергической природе заболевания. Размер пузырей различен, без лечения и при продолжающемся контакте с провоцирующим агентом образуются эрозии. Эрозивная и эрозивно-язвенная. Встречается при ряде патологий: сифилисе, болезни Венсана, туберкулезе. Гангренозная. Сопутствует мягкому шанкру, также может предшествовать молниеносной форме гангрены Фурнье. Наиболее тяжелый тип баланопостита с вероятной самоампутацией пениса и развитием летальных осложнений. Симптомы баланопостита Клинические проявления вариативны, зависят от возбудителя, остроты процесса, сопутствующей патологии. Характер кожных высыпаний различен. Для всех типов общим является отек, гиперемия (различной степени выраженности), болезненность, ограничение подвижности крайней плоти, при дерматологической патологии — кожный зуд. Наиболее благоприятная катаральная форма проявляется ярко: пациенты предъявляют жалобы на мучительный зуд, сильную боль в области поражения, жжение при мочеиспускании, отек кожи препуция и головки. При грибковом баланопостите по мере прогрессирования инфекции появляются глубокие трещины, из-за нарастающей инфильтрации крайняя плоть не сдвигается. Выделения беловатые, с кефирным запахом, на поверхности внутреннего листка плоти и головке могут присутствовать пленки, после их удаления остается кровоточащая ранка. Герпетический баланопостит проявляется характерными прозрачными пузырьками-везикулами, постепенно их содержимое мутнеет, а сам элемент разрешается с образованием желто-коричневой корочки. Может повышаться температура, страдает общее состояние: имеют место слабость, озноб, потеря аппетита. У некоторых пациентов увеличиваются регионарные лимфоузлы. Выраженность болевого синдрома обусловлена вовлечением в процесс нервной ткани, где персистирует вирус. Чем больше ослаблены иммунные реакции, тем выше вероятность перехода везикулезной формы в эрозивно-язвенное и гангренозное воспаление. При гангренозной форме общее состояние тяжелое, что можно объяснить интоксикацией и лихорадкой, половой орган резко увеличен в размерах, из тканей истекает гной, сукровица. Может присутствовать тахикардия и падение давления, что является предиктором (предвестником) возможного бактериотоксического шока. Хронический баланопостит имеет стертую симптоматику: гиперемия эпизодическая, выраженного отделяемого из препуция нет, дискомфорт усиливается после полового контакта, физической нагрузки. Употребление острого и алкоголя усугубляет неблагоприятные симптомы. Хронизация процесса часто приводит к атрофии, кожа гениталий при этом сухая, сморщенная, тонкая, легко травмируется и периодически кровоточит. Осложнения Осложнения представлены фимозом (если баланопостит первичен), частыми рецидивами инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей, нарушением сексуальной функции. Вероятность развитияпенильного рака выше у пациентов с фимозом и баланопоститом. Описаны случаи образования смегмолитов (камней из смегмы) в препуции. У детей инфекция чаще распространяется на верхние мочевые пути (пиелонефрит, гидронефроз). При гангренозном типе может произойти самоампутация полового члена. На фоне ослабленной работы иммунитета развивается грибковая септицемия, бактериотоксический шок. Диагностика Этиологический фактор воспаления головки и кожи препуциального мешка требует уточнения. Морфологическое исследование обосновано, если баланопостит не проходит на фоне упорного лечения. Инструментальная диагностика не требуется, исключение - новообразование полового члена с реактивным воспалением. Лабораторная диагностика направлена на всестороннее обследование, включая выявление заболеваний, поддерживающих баланопостит (СД, СПИД, атеросклеротические процессы, нарушение кровообращения). Алгоритм диагностики включает: Сбор анамнеза и осмотр. Врач-уролог устанавливает связь воспаления с причинным фактором: травматизацией, незащищенным половым контактом, приемом антибиотиков, использованием спермицидов и пр. В 30% провоцирующий фактор установить невозможно. При осмотре оценивается характер высыпаний, состояние регионарных лимфоузлов. Лабораторные анализы. Изначально выполняется микроскопия мазка. При повышении количества лейкоцитов, бактерий показано дальнейшее обследование: ПЦР-анализ на ИППП, посев биоматериала на питательные среды. Проводится тестирование на ВИЧ, сифилис. Если есть сведения о поездке пациента в эндемичные районы, обосновано прохождение диагностики на донованоз. При подозрение на генитальный туберкулез рекомендована консультация фтизиоуролога и специальные тесты. Лечение баланопостита Терапевтические мероприятия зависят от причины, первоочередное внимание уделяют терапии основного заболевания. Пациенту объясняют необходимость личной гигиены. При венерическом генезе препараты получают оба партнера. Мужчинам с аллергией следует отказаться от раздражителей (ароматных мыл, гелей, косметических спреев). Во время полового акта при недостаточном увлажнении можно использовать нейтральную смазку. Варианты лечения баланопостита включают: Системное медикаментозное. Антибактериальные препараты назначают для подавления присоединившейся вторичной инфекции, антигистаминные и кортикостероидные средства - при зуде и аллергических проявлениях. При герпесе, ВПЧинфекции применяют противовирусные лекарства и иммуномодуляторы. Противогрибковые препараты используют в комбинации с гормонотерапией при кандидозе на фоне ослабленного иммунитета, при генерализации поражений. Местное. Гормональные, антибактериальные и противогрибковые препараты могут применяться местно в виде кремов, мазей, спреев. Облегчению симптомов при бактериальной инфекции способствуют орошения антисептическими растворами. Детям назначают теплые ванночки с отварами трав, обладающих противовоспалительным действием. Оперативное. Осложненный баланопостит, протекающий на фоне дерматологических заболеваний, сопровождающий раковые и предраковые патологии, с рубцовым фимозом - показание к хирургическому лечению циркумцизио (обрезанию). Если причина воспаления - фимоз с узким кольцом крайней плоти, возможно выполнение препуциопластики. При сопутствующей опухоли пениса объем операции зависит от типа новообразования и стадии. Прогноз и профилактика Прогноз при первичном неосложненном баланопостите благоприятный, при вторичном — зависит от сопутствующей патологии. Если консервативные мероприятия неэффективны, оперативное лечение всегда избавляет от неприятных симптомов. Профилактика подразумевает соблюдение правил интимной гигиены, отказ от случайного секса без презерватива, прохождение регулярного профилактического осмотра урологом. За гениталиями мальчиков нужен тщательный уход: памперсы следует своевременно менять, не допускать образования опрелостей, не пытаться грубо сдвинуть головку члена при физиологическом фимозе. 4. ДГПЖ. Эндоскопические методы лечения. Гипертермия. ТУР. При трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазии простаты при помощи специального электрода, вводимого через просвет эндоскопа, хирург производит послойное «срезание» тканей гиперплазии простаты с одновременным термическим воздействием, приводящим к остановке кровотечения. Операция проводится под спинномозговой анестезией. После пособия в мочевой пузырь устанавливается катетер (пластиковая трубка), по которой в течение нескольких дней отходит моча, кусочки срезанных тканей, сгустки крови. Затем катетер удаляется и у пациента восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. При лазерной энуклеации в отличие от ТУР при помощи лазерного волокна хирург производит вылущивание сразу всей ткани гиперплазии (а не послойное срезание тканей) простаты, и удаляет вылущенную аденому через просвет эндоскопа при помощи специального устройства – морцеллятора. По сравнению ТУР, лазерная энуклеация безопасна и при больших размерах гиперплазии и характеризуется меньшим риском как внутриоперационного, так и послеоперационного кровотечения. Вопреки распространенному мнению, после эндоскопического удаления аденомы предстательной железы редко возникают такие осложнения, как недержание мочи и эректильная дисфункция (невозможность достижения и поддержания эрекции). Трансуретральная вапоризация (электровыпаривания) простаты (TUVP) Отличие от ТУРП - энергия, подаваемая на петлю, на 25-50% больше. Используется специальный электрод - вапортрод или роллер. При контакте с тканью он "испаряет" подлежащий слой, а коагуляция происходит на большую глубину, что снижает риск кровотечения. Постепенно устраняется вся гиперплазированная ткань. По сравнению с ТУР: эффективность сравнима меньшие кровопотеря и риск развития ТУР-синдрома, так как сосуды сразу коагулируются и в них не попадает ирригационная жидкость большая продолжительность операции, так как ткань не срезается, а испаряется невозможность взятия образца ткани при подозрении на РПЖ Роторезекция Ткань одновременно и резецируется и испаряется. Сочетает преимущества ТУР и ТУВ: хороший гемостаз, возможность взятия образца и быстрота операции. Трансуретральная инцизия простаты - TUIP Ткани только разрезаются одним или несколькими разрезами, выход из мочевого пузыря как бы раскрывается. Показания: молодой возраст пациента и желание сохранить половую функцию масса железы не более 20-30 г (при этих параметрах эффективность примерно равна ТУРП) По сравнению с ТУР: меньше показатель смертности короче госпитализация меньше кровотечение реже стенозируется шейка мочевого пузыря реже ретроградная эякуляция реже эректильная дисфункция невозможность взятия образца ткани Трансуретральная игольчатая абляция простаты (TUNA) В основе метода - воздействие низкоинтенсивной радиочастотной энергии, вызывающей локальный некроз и разрушающей адренорецепторы. (См. Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ - TUMT) ) Подведение к ткани предстательной железы происходит через специальные иглы, вводимые трансуретрально эндоскопическим инструментом и помещенные в защитные чехлы для предотвращения повреждения уретры. Анестезия обычно используется местная или внутривенная. Тепловое воздействие осуществляется прямо в ткани простаты, что снижает повреждение уретры и риск дизурии после манипуляции. Эффективность несколько меньше ТУР, но сравнима с ТУМТ. Особенности метода: средняя длительность процедуры - 30 мин задержка мочи - 13 - 42% пациентов ирритативные симптомы - до 4-6 недель катетеризация 1-3 дня часто - дизурия после процедуры ретроградная эякуляция - 1-2% через 3 года ТУР требуется примерно 20% пациентов не применяется при массе простаты более 75 г. дешевле и безопаснее ТУР не нужна госпитализация легко обучить методике Экзаменационный билет №23 1. Исследование эякулята. Основной целью исследования эякулята является определение способности спермы к оплодотворению и выявление заболеваний и/или патологических процессов, вызвавших соответствующие поражения. Исследование спермы – неотъемлемая часть диагностики бесплодия. Примерно в 47% случаев причиной бездетности семейных пар является мужчина. Причиной бесплодия мужчин могут быть заболевания яичек, простаты, нарушения проводимости семявыводящих путей, заболевания и пороки развития уретры. Исследование семенной жидкости также является одним из тестов при диагностике гормональных расстройств, заболеваний половых органов или пороков их развития. В норме эякулят представляет собой взвесь сперматозоидов в секрете яичек и их придатков, которая к моменту эякуляции смешивается с секретом предстательной железы, семенных пузырьков и луковично-уретральных желез. Сперматозоиды составляют около 5% объема спермы, они образуются в семенниках. Приблизительно 60% объема спермы образуется в семенных пузырьках. Это вязкая, нейтральная или слегка щелочная жидкость, часто желтая или даже сильно пигментированная из-за высокого содержания рибофлавина. Простата производит примерно 20% объема семенной жидкости. Эта жидкость, похожая на молоко, имеет слабокислую реакцию (рН около 6,5), в основном из-за высокого содержания лимонной кислоты. Простатический секрет также богат кислой фосфатазой и протеолитическими ферментами, считается, что протеолитические ферменты отвечают за коагуляцию и разжижение семенной жидкости. Менее 10–15% объема спермы образуется в придатках яичек, семявыводящих протоках, бульбоуретральных и уретральных железах. Стандартная спермограмма оценивает физические (макроскопические) и микроскопические параметры эякулята (Табл., рис. 1-3). Показатель Цвет Реакция рН Объем Характеристика Интерпретация Серовато-беловатый, слегка опалесцирующий Норма Почти прозрачный Концентрация сперматозоидов очень низка Красноватокоричневатый Присутствие эритроцитов Зеленоватый Пиоспермия Желтоватый Желтуха, прием некоторых витаминов, при длительном воздержании 7,2–7,8, слабощелочная Норма Ниже 7,0 В образце с азооспермией – наличие обструкции или врожденного двустороннего отсутствия семявыносящих протоков 9,0–10,0, щелочная Патология предстательной железы 2–6 мл Норма Менее 1 мл Андрогенная недостаточность, эндокринные заболевания, сужения и деформации пузырьков, семявыводящих путей Условия взятия и хранения образца Эякулят должен быть получен после, как минимум, 48 ч, но не более 7 дней полового воздержания. Эякулят, полученный путем мастурбации, необходимо собрать полностью и держать в тепле (20–40 оС). Образец стабилен один час, однако в случае, если подвижность сперматозоидов патологически низкая (менее 25% сперматозоидов с быстрым линейным поступательным движением), срок между получением и анализом образца следует свести к минимуму. Метод исследования Макроскопическое исследование – определение консистенции, объема, запаха, цвета, вязкости и рН эякулята. Сперма, полученная при эякуляции, густая и вязкая, что обусловлено свертыванием секрета семенных пузырьков. В норме при комнатной температуре образец эякулята должен разжижаться в течение 60 мин. Если эякулят длительное время остается вязким, полувязким или вообще не разжижается, то можно предполагать воспаление предстательной железы. В норме объем эякулята составляет 2–6 мл. Количество менее 1,0 мл характерно для андрогенной недостаточности, эндокринных заболеваний, сужения и деформации пузырьков, семявыводящих путей. Максимальный объем может достигать 15 мл. Объем эякулята не влияет на фертильность. Запах нормального эякулята специфический и обусловлен спермином (напоминает запах «свежих каштанов»). Специфический запах становится слабым или отсутствует при закупорке выводных протоков предстательной железы. При гнойно-воспалительных процессах запах спермы обусловлен продуктами жизнедеятельности бактерий, вызвавших воспалительный процесс. Микроскопическое исследование – изучение в нативном препарате подвижности сперматозоидов и наличия агглютинации, подсчет количества сперматозоидов в камере Горяева, изучение морфологии сперматозоидов, клеток сперматогенеза и дифференциальная диагностика живых и мертвых сперматозоидов в окрашенных препаратах. Микроскопическое исследование эякулята проводят после полного его разжижения Для оценки подвижности сперматозоидов рекомендуется использовать простую систему классификации по категориям. Для классификации 200 сперматозоидов последовательно просматривают в 5 полях зрения микроскопа Подвижность каждого сперматозоида классифицируют по категориям, используя следующие критерии: а) быстрое поступательное движение; b) медленное и вялопоступательное движение; c) непоступательное движение; d) неподвижные сперматозоиды. Оценка агглютинации сперматозоидов. Под агглютинацией сперматозоидов подразумевают склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или головок с хвостами. Склеивание неподвижных сперматозоидов друг с другом или подвижных сперматозоидов с нитями слизи, другими клетками или остатками клеток следует считать и регистрировать не как агглютинацию, а как неспецифическую агрегацию. При исследовании регистрируют тип агглютинации (головками, хвостами, смешанный вариант). Можно использовать полуколичественный метод оценки степени агглютинации от «–» (отсутствие агглютинации) до «+++» (тяжелая степень, при которой все подвижные сперматозоиды подвержены агглютинации). В норме склеиваются не более 3–5%. Если количество агглютинированных сперматозоидов составляет 10–15%, можно говорить о понижении их оплодотворяющей способности. РЕФЕРЕНТНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ Объем – 2,0 мл или более; рН – 7,2 или более; концентрация – 20 *106 сперматозоидов/мл или более; общее количество – 40 *106 сперматозоидов и более в эякуляте; подвижность – 50% или более подвижных (категория а+b); 25% или более с поступательным движением (категория а) в течение 60 мин после эякуляции; жизнеспособность – 50% или более живых, т.е. не окрашенных; лейкоциты – менее 1 *106/мл. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЯКУЛЯТА Нормозооспермия – нормальный эякулят; олигозооспермия – концентрация сперматозоидов ниже нормативных значений; астенозооспермия – подвижность ниже нормативных значений; тератозооспермия – морфология ниже нормативных значений; олигоастенотератозооспермия – наличие нарушений всех трех показателей; азооспермия – нет сперматозоидов в эякуляте; аспермия – нет эякулята. 2. Кавернит. Кавернит – инфекционно-воспалительное заболевание полового члена, характеризующиеся поражением пещеристых (кавернозных) тел. Вурологии и андрологии кавернит встречается значительно реже, чем другие воспалительные заболевания мужской половой сферы (уретрит,простатит, орхит, эпидидимит, баланопостит и др.). Тем не менее, кавернит является весьма опасной патологией, последствия которой могут отразиться на качестве половой жизни и мужской фертильности. Поэтому каждый мужчина должен быть осведомлен о возможных причинах, признаках и осложнениях кавернита. Половой член образован двумя кавернозными (пещеристыми) телами и одним губчатым (спонгиозным) телом, которые сверху покрыты легко смещаемой кожей. Правое и левое кавернозное тело имеют цилиндрическую форму; в их структуре выделяют дистальную часть (верхушку, апекс), среднюю часть и проксимальную часть (ножку). Параллельно вентральной поверхности пещеристых тел располагается губчатое тело полового члена, в толще которого проходит мочеиспускательный канал. При каверните в воспалительный процесс могут вовлекаться не только пещеристые тела, но и губчатое тело полового члена. Основным функциональным назначением пещеристых тел является обеспечение и поддержание эрекции. Поэтому опасность кавернита заключается в том, что заболевание может способствовать развитию эректильной дисфункции. Причины кавернита Кавернит может являться следствием непосредственной травматизации или распространения инфекции на кавернозные тела полового члена. В первом случае развитию кавернита предшествуют травмы полового членаили хирургические операции, сопровождающиеся повреждением кавернозных тел. Постинъекционный кавернит возникает в результате интракавернозного введения лекарственных препаратов или других химических веществ. Двусторонний кавернит может являться осложнением длительной катетеризации мочевого пузыряпостоянным катетером Фолея. Инфекционный кавернит в большинстве случаев служит осложнением острого неспецифического или специфического уретрита (обычно гонорейной этиологии). При этом возбудители могут проникать в кавернозные тела, как гематогенным путем, так и при микротравматизации слизистой оболочки уретры при заборе мазка. Лимфогенное распространение инфекции на кавернозные тела наблюдается при наличии общих гнойно-воспалительных заболеваний (карбункула, ангины, кариеса, синусита, остеомиелита, сепсиса и др.). Особой формой воспаления кавернозных тел служит сифилитический кавернит. Классификация кавернита В зависимости от течения воспалительного процесса кавернит может быть острым и хроническим (спонгиозит). При этом острое воспаление кавернозных тел может носить ограниченный либо разлитой, одно- или двусторонний характер. С учетом происхождения выделяют две формы кавернита - перелойную и сифилитическую. При перелойном каверните воспалительный процесс со слизистой уретры распространяется на подслизистую ткань, а затем на губчатое и пещеристое тело. Следствием этих процессов служит образование болезненных узелков, которые под влиянием лечения могут бесследно рассасываться либо оставаться на месте, приводя к запустеванию пещеристых тел и деформации полового члена. Также возможно абсцедирование узла с последующим прорывом гноя внутрь мочеиспускательного канала или наружу. Сифилитический кавернит наблюдается у больных в третичном периоде сифилиса. Воспалительные узелки (гуммы) первично возникают в пещеристых телах полового члена, с трудом поддаются лечению, но обычно совсем не исчезают. Симптомы кавернита Клиника острого кавернита носит ярко выраженный характер; при этом симптомы воспаления возникают внезапно и развиваются молниеносно. Острый кавернит обычно манифестирует с фебрильной лихорадки (38-39°С), озноба, слабости, головной боли, пахового лимфаденита. Возникает резкая боль в половом члене; длительная, практически не спадающая спонтанная эрекция вызывает затруднения мочеиспускания, иногда –острую задержку мочи. При одностороннем воспалении кавернозного тела половой член искривляется в сторону поражения. Даже при уменьшении эрекции сохраняется отечность и утолщение полового члена, гиперемия кожного покрова. При пальпации полового члена, по ходу кавернозных тел прощупывается плотный инфильтрат, прикосновение к которому вызывает резкую болезненность. Следующим этапом развития острого кавернита служит формирование абсцесса, который чаще всего вскрывается в просвет уретры. Прорыв гнойника сопровождается улучшением общего самочувствия, уменьшением боли и отечности пениса, выделением из уретры большого количества зловонного гноя. Вместе с гноем происходит отторжение некротизированных соединительнотканных перегородок пещеристых тел, что в дальнейшем сопровождается нарушением кровенаполнения каверн и приводит к эректильной дисфункции. Вслед за вскрытием абсцесса наступает стадия склерозирования: на месте опорожнившегося гнойника формируется рубцовая ткань, вызывающая искривление полового члена при эрекции (болезнь Пейрони). Это также существенно затрудняет половой акт или делает его проведение невозможным. Хронический кавернит протекает со стертой симптоматикой – слабыми болями в половом члене, болезненными эрекциями, образованием очагов уплотнения в половом члене различной формы и протяженности, эректильной дисфункцией. Диагностика кавернита При появлении болезненного уплотнения в области полового члена необходимо незамедлительно обратиться курологу или андрологу. После выяснения жалоб и обстоятельств заболевания, осмотра и пальпации наружных половых органов специалист направляет пациента на дополнительные исследования, необходимые для правильной постановки диагноза. Лабораторный этап диагностики кавернита включает обзорную микроскопию мазка, бактериологический посев мочи и отделяемого уретры; ПЦР и РИФ соскобов из урогенитального тракта, посев на наличие гонореи, RPR-тест и другие анализы. Пациент с гонорейным или сифилитическим кавернитом должен быть проконсультирован венерологом. Важнейшим методом инструментальной диагностики кавернита выступает УЗИ полового члена. При хроническом каверните может быть показано проведение уретроскопии, кавернозографии. Лечение кавернита Пациенты с диагностированным кавернитом должны лечиться и наблюдаться в условиях урологического стационара. В начальной (инфильтративной) стадии острого кавернита назначается консервативная терапия, включающая антибактериальные препараты (макролиды, аминогликозиды, пенициллины, нитрофураны), иммуностимуляторы, противовоспалительные средства. Проводятся инстилляции антисептических растворов в уретру, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, УВЧ,электрофорез). При хроническом каверните назначается противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия и местное физиотерапевтическое лечение. В стадии абсцедирования показано проведение хирургического вмешательства - глубокого продольного рассечения пещеристых тел и дренирования гнойной полости. В случае развития гангрены показана экстренная операция ампутации полового органа. При формировании фиброзной деформации проводится хирургическаякоррекция искривления полового члена; при эректильной дисфункции может потребоваться эндопротезирование полового члена (фаллопротезирование). Прогноз и профилактика кавернита Своевременное обращение к урологу-андрологу и адекватная терапия, предпринятая на начальной стадии, позволяют излечить кавернит без отдаленных последствий. В случае осложненного течения кавернит может привести к органической импотенции и мужскому бесплодию. Восстановление половой функции в этом случае будет возможно только с помощью методов фаллопротезирования. Профилактика кавернита заключается в предупреждении травм полового члена, своевременном лечении уретритов, а также воспалительно-инфекционных процессов другой локализации. Важную роль играетпрофилактика ИППП, отказ от случайных половых связей, использование барьерной контрацепции. 3. ДГПЖ. Хирургическое лечение. Виды операций. Послеоперационный период. В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций: 1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов. 2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники: Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР) [3]. Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP — Holmium Laser Enucleation of Prostate) — современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора. Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием Экзаменационный билет №24 1. Исследование секрета простаты. По определенным показателям проводится анализ и определяются его результаты. Сок предстательной железы имеет определенный состав. Норма некоторых веществ, которые в ней находятся: Нормальные макроскопические параметры: 1. Количество выделяемого секрета от 4 мл до 2 капель; 2. Цветовой оттенок, больше похож на белый, но небелоснежный; 3. На вид, густая жидкость, довольно вязкая; 4. рН – кисловатая. Нормальные микроскопические параметры: 1. Лейкоциты — показатели от 0 до 12; 2. Эритроциты — единичные в поле зрения; 3. Амилоидные тельца отсутствуют; 4. Лецитиновые зерна — большое количество (1/2 поля зрения). При выявлении простатита анализ секрета простаты будет иметь другие показатели. Если он возник из-за инфекции и анализ проводиться в момент обострения, состав будет таким: 1. 2. 3. 4. Цвет сока будет желтый, мутный с бурым оттенком; Запах – сладковатый; pH – кислая; Лейкоциты до половины в поле зрения; 5. Клетки эпителия от 1/3 до 1/4; 6. Лецитиновые зерна будут единичные; 7. Будут наблюдаться кристаллы и тельца. При хроническом простатите, который возник из-за инфекции или без нее, результаты анализов будут отличаться. Можно использовать для исследования микроскопию. С помощью массажа простаты добывают жидкость и проводят ее исследование. Самый важные показатели при анализе: 1. Лейкоциты; 2. Лецитиновые зерна; 3. Амилоидные тельца; 4. Клетки эпителия. Показатели лейкоцитов не должны превышать 10, а при большем значении врач сделает вывод о наличии воспалительного процесса в простате. При нормальных показателях состава сока железы рано делать выводы, что пациент совершенно здоров. Очень густой сок может способствовать закупориванию протока простаты. Поэтому необходимо делать лечебный массаж простаты, чтобы не допустить осложнений. Результаты анализов будут показывать наличие воспалительных процессов в мочеиспускательном канале. При маленьком количестве лецитиновых зерен можно предположить нарушения в работе полового члена. Еще специалисты могут предложить бактериологический способ проведения анализа секрета простаты. Если у пациента выявлен хронический простатит нужно проводить диагностическое тестирование секрета и исследовать кристаллы хлорида натрия. По ее очертаниям уролог сможет определить заболевание, которое развивается в организме мужчины. 2. Острый и хронический эпидидимит и орхит. Эпидемиология Чаще всего эпидидимит развивается в результате проникновения инфекции в придаток гематогенным путём как осложнение инфекционных заболевании (грипп, ангина, пневмония и др.). Причины При эпидидимите, вызванном возбудителями, передающимися половым путем, инфекция распространяется из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Предполагают, что при неспецифическом гранулематозном орхите хроническое воспаление вызвано аутоиммунными реакциями. Орхит у детей и паротитный орхит имеют гематогенное происхождение. Орхоэпидидимит также наблюдается при некоторых системных инфекциях, таких, как туберкулёз,бруцеллез и криптококкоз. Нередко инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему протоку вследствие его антиперистальтических сокращений, при воспалительном процессе в мочеиспускательном канале, а также при бужировании последнего или повреждении его во время инструментального исследования. Такие же условия создаются во время длительного пребывания в мочеиспускательном канале катетера. Придаток яичка уплотнён, увеличен, по размерам превышает яичко из-за воспалительной инфильтрации и отёка от сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, на разрезе тёмно-красного цвета со слизистым или слизистогнойным экссудатом. Канальцы придатка расширены, в них находится слизисто-гнойное содержимое. Семявыносящий проток утолщён, инфильтрирован (деферентит), просвет его сужен и содержит тот же воспалительный экссудат, что и в канальцах придатка. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (фуникулит). Установить этиологию эпидидимита непросто. У 15% пациентов с острым эпидидимитом развивается хроническое воспаление с уплотнением. При поражении яичка хроническое воспаление может привести к его атрофии и нарушению сперматогенеза. Новые данные по частоте встречаемости и распространённости эпидидимита отсутствуют. Острый эпидидимит у молодых мужчин связан с сексуальной активностью и инфекцией у партнёрши. Самый распространённый тип орхита, паротитный орхит, развивается у 20-30% пациентов в постпубертатном периоде, перенёсших эпидемический паротит. В10% наблюдений воспалению придатка яичка способствует его травма. Симптомы эпидидимита, орхита, орхоэпидидимита При остром эпидидимите воспаление и отёк начинаются с хвоста придатка и могут распространяться на остальные части придатка и ткань яичка. Семенной канатик отёчный и болезненный. У всех мужчин с эпидидимитом, вызванным передающимися половым путём возбудителями, в анамнезе имеется половой контакт, который мог быть совершён за несколько месяцев до появления симптомов заболевания. При обследовании пациента сразу после получения образца мочи для анализа можно не увидеть признаки уретрита или выделений из мочеиспускательного канала, потому что лейкоциты и бактерии вымываются из мочеиспускательного канала во время мочеиспускания. Острый эпидидимит начинается внезапно с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нём, повышения температуры тела до 38-40 °С и озноба. Воспаление и отёк распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа мошонки растягивается, теряя кладки, становится гиперемированной, может появиться реактивная водянка оболочек яичка. Боли иррадиируют в паховую, иногда в поясничную область и крестец, резко усиливаются при движении, вынуждая больных находиться в постели. Неспецифический эпидидимит по клинической картине заболевания и данным объективного исследования иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Увеличение органа, очаговые уплотнения, его бугристость могут наблюдать при обоих видах эпидидимита. Чёткообразные изменения семявыносящего протока возникновение гнойных свищей мошонки с одновременным присутствием другого туберкулёзного очага в организме, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче или гнойном отделяемом из свищей мошонки при стойкой кислой реакции мочи свидетельствуют в пользу туберкулёзного характера поражения. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет выявление микобактерий туберкулёза в пунктате придатка или данные биопсии. При незначительных тянущих болях и субфебрильной температуре появляется уплотнение на ограниченном участке придатка, чаще в области хвоста. Затем процecc распространяется на весь придаток. При воспалении придатка часто поражается и семявыносящий проток. При пальпации определяют гладкий плотный проток, который тянется к наружному отверстию пахового канала. Иногда его можно прощупать при ректальном исследовании вблизи простаты. При воспалении семенного протока может развиться фуникулит. Острый период заболевания продолжается 5-7 дней, по истечении которых уменьшается боль, снижается температура тела, уменьшается отёчность мошонки и воспалительного инфильтрата. Однако придаток остаётся увеличенным, плотным и болезненным при пальпации в течение ещё нескольких недель. Диагностика Бактериальную этиологию эпидидимита диагностируют при микроскопии окрашенных по Граму мазков из мочеиспускательного канала. Наличие в мазке грамотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно, характерно для инфекции, вызванной N. gonorrhoeae. Обнаружение в мазке только лейкоцитов указывает на негонококковый уретрит. При подозрении на паротитный орхит подтверждением диагноза будет эпидемический паротит в анамнезе и обнаружение специфических IgM в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика Заболевание необходимо дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, нагноившейся кистой семенного канатика, ущемлённой паховой грыжей. Обязательно проведение дифференциальной диагностики между эпидидимитом и перекрутом семенного канатика с использованием всей доступной информации, включая возраст пациента, уретрит в анамнезе, данные клинической оценки и допплеровского исследования сосудов яичка. Приподнятое положение мошонки при перекруте семенного канатика не уменьшает боли, как при эпидидимите, а наоборот, усиливает (симптом Прена). Изолированное увеличение яичка возникает при опухолях, а также при бруцеллёзном поражении, при котором очень часто отмечают сопутствующую водянку оболочек яичка. Иногда дифференциальная диагностика с опухолью возможна только во время операции с использованием метода срочной биопсии и гистологического исследования. Лечение эпидидимита, орхита, орхоэпидидимита Проведено всего несколько исследований по изучению степени проникновения противомикробных препаратов в ткань яичек и придатка у человека. Из всех исследованных препаратов наиболее подходящие свойства были обнаружены у фторхинолонов, макролидов и цефаллоспоринов. Антибиотик следует выбирать исходя из эмпирического представления о том. что у молодых сексуально активных мужчин причиной заболевания обычно становятся С. trachomatis. а у пожилых мужчин с аденомой простаты или другими нарушениями мочеиспускания чаще всего традиционные уропатогены. Исследования, в которых сравнивали результаты микробиологической оценки материала, полученного путём пункции придатка мазков из мочеиспускательного канала и мочи, показали очень хорошую корреляцию. Таким образом, до начала антибиотикотерапии следует взять мазок из мочеиспускательного канала или получить спермограмму для культурального исследования. 3. ДГПЖ. Послеоперационные осложнения и их лечение. Осложнения операций По степени распространённости: недержание мочи, стриктура уретры, импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь). Экзаменационный билет №25 1. Основы ультразвуковой диагностики в урологии. Методики исследования. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний играет большое значение в урологии. УЗИ при урологических заболеваниях - это информативный, безопасный и безболезненный современный метод диагностики. Ультразвуковое исследование, или эхография, ультрасонография позволяет выявить структурные изменения в любом органе мочеполовой системы, а также осуществлять контроль за изменениями, происходящими на фоне лечения. Эхография основана на регистрации волн, отраженных от границ раздела сред с различным акустическим сопротивлением. Для оценки сосудов и нарушений гемодинамики используется современный метод УЗИ, принцип которого основан на эффекте Допплера (допплеросонография), то есть на регистрации изменения частоты ультразвуковой волны, отраженной от движущихся границ между средами. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний проводится одномерным методом (А-метод), так и двухмерным (В-метод, ультразвуковое сканирование). Урология и урологические заболевания могут возникать на любом уровне мочеполовой системы. Показания к УЗИ * Воспалительные заболевания почек; * Конкременты почек и мочевого пузыря; * Объемные образования мочеполовой системы; * Заболевания мочевого пузыря; * Исследование предстательной железы (воспалительный процесс, опухолевый). УЗИ мочевыделительной системы * Для исследования почек, мочевого пузыря используется абдоминальный датчик; * Для исследования предстательной железы и проксимальной уретры следует применять трансректальный датчик; * Для исследования задней стенки мочевого пузыря у женщин - трансвагинальный датчик. Подготовка пациента к исследованию * Исследование мочевого пузыря и предстательной железы через переднюю стенку живота проводится при наполненном мочевом пузыре. Преимущества УЗИ * Нет лучевой нагрузки; * Простота и быстрота исполнения; * Возможность многократного повторения; * Возможность визуализировать паренхиму, чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), сосудистую ножку почки; * Возможность дифференцировать структуру образования (кистозное или солидное); * УЗ - ангиография оценивает кровоток в органе и выявленном патологическом образовании. Недостатки УЗИ * Не визуализируются мочеточники на всем протяжении; * Нет возможности изучить функцию почек; * При больших размерах образования не всегда можно точно определить из какого органа оно исходит. УЗИ почек ультразвуковой мочеполовой лечение орган Для нормальной почки характерны овальная форма, ровные контуры. Почка заключена в почечную капсулу, которая при УЗ-сканировании визуализируется в виде гиперэхогенной линии на границе паранефральной клетчатки и коркового вещества. Поверхность нормальной почки ровная, но контур может быть волнистым при сохранившейся эмбриональной дольчатости паренхимы. Эхографически четко различаются более эхогенный почечный синус и окружающая его гипоэхогенная паренхима. В почечной паренхиме, в свою очередь, можно выделить корковый и мозговой вещества. Показания к УЗ-исследованию почек: 1. Наличие клинических и лабораторных данных, указывающих на поражение почек; 2. Подозрение на гидронефроз или наличие нарушения оттока из почки; 3. Подозрение на мочекаменную болезнь (почечную колику); 4. Подозрение на травму почки; 5. Дифференциальная диагностика объемных образований почек (кист, новообразований); 6. Оценка состояния трансплантированной почки; 7. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания почек; 8. Стойкая артериальная гипертензия; 9. Проведение пункций и дренирования почек с диагностической и лечебной целью под контролем УЗИ; 10. Динамический контроль за ходом лечения заболеваний почек (в частности за положением установленного почечного стента, нефростомы); 11. Профилактический диспансерный осмотр (размер, положение, структура почек). Проведение процедуры: Исследование абсолютно безболезненно и занимает около 10-30 минут. Процедура выполняется как в положении лежа, так и в положении стоя. Почки хорошо визуализируются без предварительной подготовки. Почки исследуют ультразвуковым датчиком с частотой 3.5-6 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах со стороны живота -- трансабдоминальный доступ, со стороны спины -- транслюмбальный доступ, а также во фронтальной плоскости при положении больного на боку. Противопоказания к исследованию: 1. Наличие открытых ран или повязок. 2. Проведенные RG-логические исследования с барием менее чем за 24 часа до УЗИ почек. УЗИ мочевого пузыря Исследование может проводится трансабдоминально -- через переднюю брюшную стенку и трансректально -- через прямую кишку, в положении лежа на спине или на боку с заполненным мочевым пузырем (не менее 200 мл мочи). Подготовка к исследованию заключается в естественном заполнении мочевого пузыря (не мочиться 3 -- 4 часа при обычном питьевом режиме). В большинстве случаев нет необходимости специально пить большие количества жидкости, что может привести к избыточному заполнению и перерастяжению мочевого пузыря, а значит исказить результаты диагностики. Исследование занимает в среднем 5-15 минут и абсолютно безболезненно, в ходе процедуры пациент может испытывать незначительный дискомфорт от давления ультразвукового датчика на область заполненного мочевого пузыря. Во время УЗИ мочевого пузыря у мужчин может быть также осмотрена предстательная железа, у женщин матка и яичники. После УЗИ мочевого пузыря может быть выполнена урофлоуметрия (определение скорости потока мочи) и выполнено повторное УЗИ мочевого пузыря для определения объема остаточной мочи (полноценности опорожнения мочевого пузыря). Нормальный мочевой пузырь имеет округлую форму, четкие контуры. Толщина стенки составляет 0,3-0,5 см. При гипертрофии детрузора, воспалении она утолщается. Показания: 1. Подозрение на заболевание мочевого пузыря; 2. Макро- и микрогематурия (примесь крови в моче); 3. Признаки почечной колики; 4. Травмы мочевого пузыря; 5. Камни мочевого пузыря; 6. Инфравезикальная обструкция (стриктура уретры, камни уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы); 7. Кистозные образования и опухоли мочевого пузыря; 8. Исследование уродинамики верхних мочевых путей; 9. Профилактический диспансерный осмотр; 10. Контроль за ходом лечения заболеваний мочевого пузыря и мочеточников. УЗИ простаты Ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков проводится трансабдоминальным и трансректальным способами, что позволяет получить сведения о структуре органов в норме и при патологии. Наиболее точной и детальной получается информация при трансректальном УЗИ. Исследование применяется довольно широко. ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью. ТРУЗИ могут рекомендовать для диагностики таких заболеваний как рак и доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты, простатит, везикулит, камни и склероз простаты, а также мужское бесплодие. При подозрении на рак простаты ТРУЗИ помогает определить предположительную локализацию опухолевого процесса и его распространенность (внутри органа или за его пределами). В диагностике рака простаты ТРУЗИ используется также в качестве метода наведения биопсийного автомата при выполнении мультифокальной трансректальной биопсии. При аденоме простаты ТРУЗИ позволяет определить размеры железы, степень увеличения ее боковых и средней долей, установить показания к той или иной операции. При простатитах ТРУЗИ позволяет выявить факторы, осложняющие течение заболевания и способствующие его хроническому течению. К их числу относятся камни простаты, ее кисты и микроабсцессы, а также очаговый склероз. В диагностике мужского бесплодия ТРУЗИ применяется с целью выявления закупорки выводных протоков семенных пузырьков. В большинстве случаев ТРУЗИ не является единственным методом, необходимым для постановки окончательного диагноза, а служит как важная составная часть комплексного обследования. ТРУЗИ применяется для наведения при выполнении трансректальной мультифокальной биопсии простаты. Этот метод применяется также для прицельной пункции кист (абсцессов) предстательной железы и интрапростатических инъекций лекарственных средств, при лечении простатита. Важную роль играет ТРУЗИ при выполнении таких сложных лечебных процедур, как замораживание (криохирургия) рака предстательной железы и лучевая терапия имплантируемыми радиоактивными зернами (брахитерапия) этого заболевания. Перед проведением ТРУЗИ желательно, но не обязательно, сделать накануне очистительную клизму и опорожнить прямую кишку. Другой подготовки не требуется. Противопоказания к трансректальному УЗИ: 1. геморроидальные узлы 2. острые воспалительные заболевания кожи вокруг анального отверстия. Оцениваются симметричность, выраженность капсулы, ровность контуров, эхоструктура, размеры перипростатического венозного сплетения. Нормальные размеры предстательной железы: верхненижний (2,4-4,1 см); переднезадний (1,6-2,3 см), поперечный (2,7-4,3 см). Объем предстательной железы у здорового мужчины около 24 мл. Показания к УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков: 1. Дифференциальная диагностика объемных образований предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы или аденома простаты), определение размеров и объема узлов; 2. Инфравезикальная обструкция; 3. Патологические изменения спермы. При заболеваниях предстательной железы обязательно проводятся: сканирование мочевого пузыря, исследование предстательной железы, ее взаимоотношения с соседними органами, измерение остаточной мочи, сканирование почек и печени (по показаниям). Острый и хронический простатит (этиология, предрасполагающие факторы, патогенез, стадии развития). Острый (бактериальный) простатит Этиология и патогенез Острый бактериальный простатит может быть вызван различными микроорганизмами. Наиболее часто ткань простаты поражается такими бактериями, как кишечная палочка(E. Coli), клебсиела (Klebsiella), Протей (Proteus), Синегнойная палочка (Pseudomonas), Энтеробактер (Enterobacter), Энтерекокк (Enterococcus), и Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Многие из этих микроорганизмов являются компонентами нормальной флоры организма и постоянно присутствуют на кожных покровах, в кишечнике и т. д. Проникая в ткани предстательной железы они способны вызвать развитие острого воспалительного процесса. Хронический бактериальный простатит Этиология и патогенез Возникает в результате инфекции, поражающей предстательную железу. Факторами, предрасполагающими к хроническому простатиту, являются: Хроническое переохлаждение Несвоевременное опорожнение мочевого пузыря Длительные периоды воздержания, точнее нерегулярность половой жизни Малоподвижный образ жизни 2. Сопутствующие заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит) Вредные привычки (курение, алкоголизм). Начальная стадия 1 стадия простатита называется начальной или ранней стадией. Для нее характерны частые позывы к мочеиспусканию, трудности при мочеиспускании. Простата увеличена, хотя болезненности не отмечается. При пальпации она хорошо прощупывается. Длиться такое состояние может довольно долго – до трех – четырех лет. Если вовремя выявить и сразу же начать лечение начальной стадии простатита, то полное излечение вполне возможно. Главное, чтобы болезнь не перешла в острую, а затем, в хроническую форму. Острая Простатит во 2 стадии называется острым. В большинстве случаев в нее переходит первая стадия простатита, при отсутствии лечения. Вызвана она обычно бактериальным инфицированием ткани предстательной железы. Источником ее воспаления могут явиться микроорганизмы, живущие в обычном состоянии в микрофлоре здорового организма, но представляющие опасность, если организм ослаблен. Болезнь в острой стадии характеризуется: болью в крестце и поясничном отделе, промежности или паховой области; слабостью, присутствуют признаки общей интоксикации; мочеиспускание затруднено, ощущается сильная болезненность и резь в мочеиспускательном канале; возможны запоры или болезненная дефекация, поскольку увеличенная и воспаленная предстательная железа сдавливает прямую кишку. Пальпация показывает, что предстательная железа значительно увеличена, отечна и болезненна. Могут наблюдаться гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Паховые лимфатические узлы обычно также увеличены. В особо тяжелых случаях может начаться общее заражение крови (сепсис), иногда присоединяется инфекция мочевых путей, которая по восходящим путям легко проникает в почки. В этих случаях необходима срочная госпитализация. Простатит в стадии обострения в своем развитии проходит 3 формы: Ранняя (катаральная) форма. В это время происходит увеличение ацинусов (железистых протоков) и отек соединительной ткани простаты, что приводит к увеличению органа. Воспаление еще в начальной стадии и захватывает лишь поверхностный слизистый слой предстательной железы. Фолликулярная. Инфицируются и воспаляются уже дольки железы, в результате чего она продолжает увеличиваться в размерах. Могут образовываться и гнойные очаги, в результате чего гной попадает в мочу. Заключительная форма острой стадии – паренхиматозная. Это воспаление соединительной ткани простаты – паренхимы. Множественные гнойные очаги объединяются в один сплошной. В этом случае необходима срочная госпитализация и принятие экстренных мер (вскрытие гнойника). 3. Рак предстательной железы. Рак предстательной железы обычно отличается медленным и злокачественным течением. Это означает, что опухоль растет сравнительно медленно (с момента появления микроскопической опухоли в простате до последней стадии рака проходит в среднем 10-15 лет). Рак предстательной железы может давать ранние метастазы, то есть даже опухоль небольших размеров может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение идет в лимфатические узлы, кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. Это и есть самая большая опасность рака. До появления метастазов опухоль можно удалить, и это остановит заболевание. Но если появились метастазы, удалить их все не сможет ни один хирург, и полностью вылечить человека будет уже невозможно. Проблема заключается в том, что симптомы болезни начинают беспокоить мужчину только тогда, когда болезнь зашла уже слишком далеко, и шансов на полное излечение осталось мало. Рак предстательной железы может проявляться учащенным мочеиспусканием, болями в промежности, кровью в моче и в сперме. Но может не отмечаться ни одного из этих симптомов. И тогда первым проявлением заболевания станут признаки, которые характерны для метастазов: боль в костях (таз, бедро, позвоночник) и переломы, боль в груди. В далеко зашедших случаях может развиться острая задержка мочи, а так же симптомы раковой интоксикации: человек резко худеет, слабеет, его кожа становится очень бледной с землистым оттенком. Более редкие симптомы рака простаты — импотенция или слабость эрекции (рак затронул нервы, управляющие эрекцией), уменьшение объема спермы во время семяизвержения (опухоль блокирует эякуляторный канал). Диагностика Если у вас возникли проблемы с мочеиспусканием — срочно обращайтесь к врачу-урологу. Возможно, не все настолько плохо, и это лишь аденома или воспаление простаты. Первым делом врач проверит состояние предстательной железы — проведет пальцевое ректальное (через прямую кишку) обследование. Этот самый простой способ исследования, позволяющий заподозрить рак предстательной железы. К сожалению, если опухоль можно прощупать, чаще всего это уже одна из поздних стадий рака. Поэтому даже если опухоль не прощупывается, пациенту назначат дополнительное исследование: анализ крови на простатспецифический антиген(ПСА). ПСА — это вещество, концентрация которого в крови мужчины резко увеличивается при раке простаты. Для уточнения диагноза пациенту также могут назначить УЗИ простаты, компьютерную томографию, рентгенологическое и радиоизотопное исследования. Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после проведения биопсии простаты — специальной иглой через промежность или через прямую кишку берется маленький кусочек железы для исследования. Лечение Существует оперативное, медикаментозное и лучевое лечение рака простаты. Какой метод выбрать, врач-онколог решит индивидуально, в зависимости от возраста больного, распространенности и стадии рака, наличия метастазов. Хирургические методы лечения (удаление предстательной железы) обычно применяются только тогда, когда опухоль еще не дала метастазов. Если операция выполнена удачно, то это практически гарантирует полное излечение от рака простаты без всяких последствий для здоровья. Медикаментозные методы лечения представляют собой лечение гормонами, которые снижают или блокируют тестостерон, что позволяет уменьшить скорость роста опухоли и ее метастазов. Лечение гормонами не дает полного излечения, но надолго улучшает состояние больного и уменьшает симптомы заболевания. Лучевая терапия — радиоактивное облучение опухоли предстательной железы, также позволяет снизить скорость роста опухоли, уменьшить вероятность появления метастазов, но не гарантирует полного излечения от рака. Зачастую лучевая и медикаментозная терапия применяются вместе для усиления эффекта лечения. Альтернативный метод лучевого воздействия на предстательную железу на начальных стадиях болезни — брахитерапия. Суть метода: под контролем УЗИ в предстательную железу вводятся гранулы радиоактивного йода, за счет чего в зоне озлокачествления достигается высокая доза излучения, а окружающие ткани практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения. Экзаменационный билет №26 1. Рентгенодиагностика в урологии. Обзорная урография. Обзорная урография -- это разновидность рентгеновского исследования, которое представляет собой простой рентгеновский снимок области почек, мочеточников и мочевого пузыря. К обзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют ряд требований. Снимок должен охватывать область всей мочевой системы вне зависимости от стороны поражения, от X ребра до нижнего края лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, тень которых на рентгенограмме в норме имеет вид усеченной пирамиды с вершиной на уровне тела XII грудного позвонка. Почки выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне слева и LI-LIIсправа. В норме почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночника. Очертание почек в норме четкое, тень их однородная. Плохо выявляются тени почек у людей с хорошо развитой мускулатурой и у тучных пациентов. В среднем они видны у 70-80 % обследуемых. Мочеточники на обзорной рентгенограмме мочевой системы не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может быть причиной овальной или округлой тени в малом тазу. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве. Необходимо обращать внимание на состояние позвоночника (размеры, контуры, очертания позвонков и их отростков, высоту межпозвоночных дисков), костей таза, копчика, ребер. Травмы и заболевания (спондилит, деформирующий спондилез, сколиоз, туберкулез, метастазы опухоли), врожденные аномалии позвоночника и костей таза имеют четко определенные признаки и могут быть причиной нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. 2. Острый и хронический простатит (клиника, осложнения, исходы, диагностика). Острый простатит Заболевание начинается с резкого подъёма температуры (до 40 градусов), мучительной головной боли, лихорадки. Появившиеся симптомы сопровождаются болевым синдромом в паху, промежности, спине, выделениями из уретры, частым мочеиспусканием и постоянными позывами к нему. Опорожнение мочевого пузыря происходит с задержкой, чувством жжения. Сама моча мутнеет, в ней может появиться примесь крови. Возникает раздражительность, быстрая утомляемость. Исходом острого простатита может быть полное разрешение процесса (при своевременно начатом лечении). Поскольку изменения происходят во многих органах малого таза, их нельзя пускать на самотёк, иначе возникнут соответствующие осложнения: Везикулит – воспаление семенных пузырьков, причина появления гноя в сперме, что не просто снижает качество эякулята, но ведёт к потере репродуктивной функции. Колликулит – воспалительные изменения в семенном бугорке становятся поводом для развития сильнейшего болевого синдрома во время занятия сексом, прерывания оргазма, импотенции психологического характера. Формирование абсцесса в теле простаты, его разрыв, гнойное поражение прямой кишки ведёт к обострению симптоматики, мощной интоксикации организма, вплоть до летального исхода. Застой в тканях простаты приводит к изменению их структуры, нарушению иннервации, кровоснабжения, как самой железы, так и органов, расположенных рядом, с нарушением их функций. Эрекция становится недостаточной для полноценного полового акта, наблюдается преждевременное семяизвержение, длительный половой акт без наступления оргазма. Рубцовые изменения в железе, семенном канатике ведут к бесплодию, снижению качественного состава спермы, подвижности сперматозоидов. Сужение уретры препятствует нормальному процессу мочеиспускания, обструкция мочевого пузыря может стать причиной острой задержки мочи, требует экстренной хирургической помощи. Хронический простатит Основной особенностью заболевания является размытость клинических симптомов при длительном, упорном течении процесса. Чаще хроническая форма возникает самостоятельно, как первичная патология на фоне застоя крови в сосудах (простатоза), абактериального простатита. Основными симптомами хронического простатита считаются: лихорадка; боли возникают в мошонке, промежности, анусе, спине; нарушение мочеиспускания; слизистые или слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, уретры даже в отсутствии мочеиспускания или дефекации; нарушение эректильной функции, болезненное семяизвержение, прерванный половой акт, длительное соитие без чувства удовлетворения. Бездействие и неправильное лечение хронического простатита может стать причиной осложнений: Бесплодие – результат хронического воспаления в семенном канатике, пузырьках, яичках, их придатках. Цистит, пиелонефрит (другие болезни мочеполовой системы) – следствие гематогенного и механического распространения микробов. Сепсис. Стойкое снижение иммунитета. Нелеченый простатит в 35 – 40% случаев может стать причиной онкологии. Диагностика Клиническая картина заболевания типична, поэтому диагноз не вызывает затруднения. Его ставит уролог на основании анамнеза, осмотра пациента, лабораторного минимума с использованием самых современных медицинских приборов: Ректальное исследование железы, взятие секрета на исследование (посев с определением чувствительности к антибиотикам). ОАК, ОАМ, бактериальный посев мочи. Мазок на ЗППП, УГИ-исследование. Суточный мониторинг ритма мочеиспусканий, измерение скорости мочеиспускания (урофлоуметрию). Для дифференциальной диагностики осуществляют УЗИ или ТРУЗИ. При необходимости исключить онкологию берут биопсию, проводят урографию, определяют ПСА – простатический специфический антиген. Для диагностики бесплодия назначается спермограмма – анализ эякулята для констатации фертильности мужчины. 3. Опухоли яичка. Причины рака яичка Точные причины неизвестны. Ученым удалось определить несколько факторов, которые повышают риск заболеть. Неопущение яичек. Такое состояние называется крипторхизмом, это самый значимый фактор риска рака. 3-5% мальчиков рождаются с этой патологией. При ней яички остаются в брюшной полости, а не опускаются в мошонку, как это происходит у большинства детей на первом году жизни. В этих случаях проводят операцию для перемещения половых желез в мошонку. Мальчики, у которых яички не опустились в раннем детстве, примерно в три раза более склонны к заболеванию раком. Семейная история. Заболевание чаще возникает, если по мужской линии у кого-то уже был рак яичек или неопущение. К примеру, если раком яичек болеет отец, у сына риск выше в четыре раза; если брат ― в 8 раз. Когда в одной семье несколько заболевших, это указывает на генетическую природу заболевания. Ранее перенесенный рак яичек. Если мужчина уже болел раком яичка, риск возникновения опухоли в другом яичке повышается в 4-12 раз. Поэтому после излечения нужно наблюдаться 5-10 лет и регулярно проводить самообследование. Другие причины. При контакте кожи мошонки с канцерогенами вероятность развития рака значительно повышается. Пример тому ― “рак трубочиста”: в прошлом, когда дети чистили дымоходы, забираясь внутрь труб, после нескольких лет ношения испачканного сажей белья у них возникала опухоль яичка. Классификация по МКБ Код заболевания по МКБ-10: C62, “Злокачественное новообразование яичка”. Виды заболевания Злокачественные опухоли яичек считают эмбриональноклеточными, т.е. возникают они из зародышевых клеток. Выделяют два основных вида заболевания: семинома и рак, не относящийся к семиноме. Оба вида, как правило, хорошо отвечают на химиотерапию. Заболеваемость семиномой растет последние 20 лет, сейчас она составляет 50-55% всех случаев рака яичек. Опухоли, не относящиеся к семиноме, разделяют на: эмбриональные карциномы тератомы опухоли желточного мешка хорионкарциномы. Очень редко встречаются другие типы опухолей: опухоли клеток Лейдига (1-3%), опухоли клеток Сертоли (1%), лимфомы (4%). Стадии рака яичка Существует две основные классификации рака яичек. Система TNM: Т - указывает на размер опухоли. N - дает понять, насколько рак распространился на близлежащие лимфоузлы. M - показывает, есть ли метастазы в отдаленных органах. 4 клинических стадии рака яичка: 1 стадия. Опухоль поражает только яичко и его придаток. 2 стадия. Рак распространился на близлежащие лимфоузлы. 3 стадия. Поражены лимфоузлы в области шеи или грудной клетки. 4 стадия. Есть отдаленные метастазы в легкие, головной мозг, печень, кости. Симптомы и признаки рака яичка Самым распространенным симптомом считают появление опухолевидного образования или “шишки” на одном из яичек. Вначале опухоль размером с горошину, но со временем может увеличиваться. Большинство припухлостей и “шишек” в области мошонки и яичек раком не является. Чтобы не пропустить опухоль, лучше проконсультироваться с врачом. На рак яичек могут указывать другие признаки: внезапная острая боль в мошонке ноющая боль в яичках чувство тяжести или дискомфорта в мошонке изменения в текстуре тканей, например, уплотнение яичка появление разницы в размере яичек. Диагностика рака яичка При обнаружении “шишки” или “комочка” на яичке нужно как можно быстрее обратиться к врачу-урологу. Чем раньше выявят опухоль и начнут лечение, тем лучше прогноз. Диагностику начинают с инструментальных методов. УЗИ мошонки Это безопасный и безболезненный метод исследования, основанный на использовании высокочастотных звуковых волн. Врач определяет размер яичек и наличие патологии. УЗИ поможет понять, расположена ли опухоль в яичке или отдельно от него внутри мошонки, определить, твердое образование или жидкостное. Жидкостные обычно не опасны. Определение уровня онкомаркеров При некоторых видах рака в организме повышаются уровни определенных веществ - онкомаркеров. В случае с раком яичка исследуют уровни: АФП (альфа-фетопротеина) ХГЧ (хорионического гонадотропина) ЛДГ (лактатдегидрогеназы). В настоящее время определение онкомаркеров не проводят при скрининговых исследованиях. Их уровень измеряют уже после установления диагноза рака яичка, до операции и после неё. Это помогает определить стадию и понять, полностью ли удалена опухоль. Также онкомаркеры используют для диагностики рецидива заболевания. Гистологическое исследование Единственный точный метод диагностики ― исследование ткани яичка под микроскопом. В отличие от других опухолей, при раке яичка обычно не берут небольшой фрагмент, т.е. не проводят диагностическую биопсию. Материал для исследования получают во время операции по удалению яичка. Делают это потому, что УЗИ позволяет достаточно точно поставить диагноз, а взятие небольшого фрагмента рискованно, поскольку может способствовать распространению опухоли на здоровые ткани мошонки. Другие методы обследования при раке яичка Обнаружив опухоль, необходимо установить стадию заболевания и вероятность метастазирования. Назначают рентген грудной клетки, КТ брюшной полости, чтобы исключить поражение лимфоузлов задней части брюшной полости и легких. Также выполняют КТ или МРТ забрюшинного пространства, костей, головного мозга. Лечение рака яичка План терапии зависит от вида опухоли - семинома это или нет, и от стадии болезни. Существует пять основных видов тактики лечения: 1. хирургические операции 2. лучевая терапия 3. химиотерапия 4. наблюдение без активного вмешательства 5. высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток. Стандартная схема обычно включает включает хирургическое удаление пораженного семенника. Эта операция называется орхэктомией. При семиномах дополнительно используют химиотерапию и/или лучевую терапию. Лекарственные препараты Чаще всего используют следующие средства: блеомицин дактиномицин цисплатин этопозида фосфат ифосфамид винбластина сульфат Нередко лекарства применяют в сочетаниях, например, комбинируют блеомицин, этопозид, цисплатин. После удаления обоих яичек нарушается выработка тестостерона, поэтому проводят заместительную терапию, назначая гормон в форме инъекций, пластырей, геля. Экзаменационный билет №27 1. Экскреторная урография. Экскреторная урография - один из основных рентгенологических методов исследования, выполняемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы, дающий достоверную информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. Экскреторную урографию выполняют для исследования анатомии почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, а также для оценки функционального состояния почек. Экскреторная (внутривенная) урография основана на физиологической способности почек переносить из крови с помощью транспортирующих энзимов йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. Таким образом, она отражает процесс выделения почками рентгеноконтрастного вещества и последующего его выведения по мочевым путям. При проведении внутривенной урографии внутривенно вводят 20- 60 мл рентгеноконтрастного вещества. Наиболее часто применяют высокоосмолярные органические контрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле. Эти вещества (триомбраст, урографин, верографин, уротраст и др. в концентрации 60-76 %) при введении в кровь создают высокое осмотическое давление, что может обусловить появление ряда побочных эффектов: гипотензию, головную боль, нефропатию, увеличение проницаемости сосудов, сыпь, тошноту, рвоту и др. Низкоосмолярные препараты (омнипак, ультравист и др.) малотоксичны по сравнению с высокоосмолярными и лучше переносятся больными. При расчете дозы рентгеноконтрастного вещества у детей учитывают возраст, массу тела, функциональное состояние почек и печени. Для новорожденных и грудных детей дозу определяют из расчета 3-4 мл/кг, а от года до 3-х лет - 2-3 мл/кг. Детям старше 3 лет вводят 1-1,5 мл/кг, но не более 60 мл. При нарушении функции печени количество вводимого препарата не должно превышать 1 мл/кг. Снимки, показывающие экскрецию рентгеноконтрастного вещества и позволяющие получить изображение лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выполняют на 5-й, 10-й и 15-й минутах. При проведении экскреторной урографии необходимо учитывать, что у детей до 3-х лет выведение контрастного вещества ускорено, а у пожилых людей замедлено. Экскреторная урография позволяет выявить анатомические изменения органов мочеполовой системы, а также оценить функциональное состояние почек по времени контрастирования изображения мочевых путей. Необходимо учитывать, что рефлекторное воздействие на почки и мочевые пути, возникающее, например, при боли, приводит к снижению выведения рентгеноконтрастного вещества. При патологии печени также снижается почечная экскреция, вследствие чего тени почек и мочевых путей слабоконтрастны. При определении подвижности почек (например, при дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии почек) один из снимков выполняют при вертикальном положении больного. Для четкого заполнения лоханки и чашек рентгеноконтрастным веществом при отсутствии противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) можно использовать компрессионную экскреторную урографию путем сдавливания области мочевого пузыря округлым рентгенонеконтрастным предметом (например, резиновым мячиком на рентгеновском столе или специальным рентгенонегативным поясом или шаром), что приводит к стазу рентгеноконтрастного вещества в полостной системе почек. На выполненных через 4-5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников. Затем компрессию прекращают и делают несколько отсроченных снимков. 2. Острый и хронический простатит (лечение консервативное, оперативное, лечение осложнений). Лечение острого простатита, как правило, комплексное, и может включать в себя: антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию, лазеролечение, массаж предстательной железы. Лечение хронического простатита всегда индивидуальное и зависит от истории болезни ( от вида простатита) и индивидуальных особенностей пациента. Самый распространенный вид простатита – бактериальный простатит. Антибиотики для его лечения назначаются с учетом чувствительности микробов, их вызвавших. Для того, чтобы лечение было максимально эффективным, атибактериальную терапию сочетают с лазеротерапией, массажем простаты, а также с противовоспалительной и общеукрепляющей терапией. Массаж простаты необходим для выдавливания из простаты гнойных масс, которые при воспалении простаты всегда есть. При хроническом простатите прием антибиотиков как единственная форма лечения неэффективен; необходимо сочетание с другими методами. После проведенного курса лечения обязательно проводятся контрольное УЗИ простаты и контрольный анализ секрета предстательной железы. Прогноз лечения простатита благоприятный (прогноз лечения простатита на ранней стадии – успешный). 3. Рак полового члена. Рак полового члена в России встречается очень редко. Небольшое увеличение заболеваемости наблюдается в возрасте 2040 лет, однако основное число заболевших старше 60 лет. Точная причина этого заболевания неизвестна. Чаще всего данная опухоль развивается у мужчин с узкой крайней плотью и практически не встречается у лиц, которым ранее было выполнено обрезание крайней плоти (циркумцизия). Вероятность появления опухоли полового члена выше у мужчин, не соблюдающих правила личной гигиены. Отмечается повышение риска заболеть при наличии передающейся половым путем инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (HPV). СИМПТОМЫ Наиболее распространенным признаком рака полового члена является появление опухоли и болезненности полового члена. Маленькая ранка крайней плоти или головки полового члена, не заживающая более недели, также подозрительна в отношении рака. Возможно также наличие кровянистых выделений из области поражения. Следует принимать во внимание, что все эти симптомы также встречаются и при других заболеваниях. Рак полового члена, как и другие опухоли, наиболее успешно лечится при своевременном установлении диагноза. Поэтому при появлении каких-либо изменений полового члена следует немедленно обратиться к врачу для диагностики и адекватного лечения. ДИАГНОСТИКА РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Если у врача, к которому Вы обратились, возникнет подозрение в отношении рака полового члена, он направит Вас на консультацию к специалисту-онкоурологу. Онкоуролог проведет осмотр, который будет включать осмотр, пальпацию полового члена и всех групп лимфоузлов. Для определения характера поражения будет выполнена биопсия. Ткань, взятая на анализ, будет изучена под микроскопом. Если при биопсии будет подтверждено наличие злокачественной опухоли, Вам будет проведено дальнейшее обследование на предмет распространенности опухолевого процесса. При раке полового члена в первую очередь, как правило, поражаются паховые лимфоузлы. Их легко прощупать. При наличии увеличения паховых лимфоузлов из них берется биопсия тонкой иглой. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) Ультразвуковое исследование дает возможность диагностировать метастазы рака полового члена в лимфатических узлах паховых областей, таза, забрюшинного пространства, печени. Правильность заключения УЗИ очень зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, а также толщины передней брюшной стенки и наличия газа в кишечнике. Поэтому оно может быть дополнено компьютерной томографией. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ дает возможность выявить метастазы в лимфоузлах, печени. СТАДИИ РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА После завершения обследования устанавливается стадия заболевания. В зависимости от стадии принимается решение о тактике лечения. Стадии рака полового члена: Стадия 1. Рак поражает только кожу, покрывающую тело, головку полового члена или крайнюю плоть. Стадия 2. Рак прорастает в тело полового члена или распространяется в 1 паховый лимфатический узел. Стадия 3. Рак глубоко прорастает половой член или поражает несколько паховых лимфоузлов. Стадия 4. Рак распространяется в лимфоузлы таза или в другие части тела. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Вид лечения, который будет предложен пациенту, зависит от ряда факторов: расположения, размеров опухоли, наличия метастазов и общего физического состояния. При раке полового члена используются хирургический метод, лучевая терапия и химиотерапия. При маленьких опухолях может использоваться только лучевая терапия. При поверхностном раке полового члена возможно выполнение органосохраняющих операций или лечение лазером. При распространенных формах опухоли используются органоуносящие операции в сочетании с химиотерапией и/или без лучевой терапии. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Органосохраняющие операции. При маленьких поверхностных опухолях возможно хирургического или лазерного удаления только пораженной части органа. Если опухоль поражает только крайнюю плоть, выполняется циркумцизия. Если поверхностная опухоль захватывает более широкую площадь, то во время операции удаляется как сама опухоль, так и окружающая ее здоровая ткань. Это необходимо, чтобы предотвратить развитие рецидива заболевания. Большинство опухолей поражает головку или дистальную часть полового члена, что делает возможным выполнение органосохранных операций. При этом также удаляется часть мочеиспускательного канала, оставшийся конец которого подшивается к концу оставшейся части полового члена. После такой операции половой член становится на несколько сантиметров короче, однако при этом эрекции сохраняются. При длине культи 7 см и более возможно осуществление полового акта. При недостаточной длине оставшейся части полового члена в дальнейшем возможно выполнение операций по его удлинению. Ампутация полового члена. При больших опухолях, распространяющихся на основание полового члена, и невозможности удалить только часть органа, выполняется полное удаление (ампутация) полового члена. В подобном случае мочеиспускательный канал выводится на промежность. В связи с этим после ампутации полового члена мочеиспускание осуществляется сидя. Реконструктивные (восстановительные) операции. После ампутации полового члена в дальнейшем возможно выполнение восстановительной операции. Для создания нового полового члена используются кожа и мышцы руки. Хирургические вмешательства на лимфатических узлах. Паховая лимфодиссекция (удаление лимфоузлов из паховых областей). Во время этой операции через 10-15 см разрезы в обеих паховых областях удаляются лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка. После такой операции могут развиться нагноение послеоперационной раны и отеки ног. В связи с этим необходимо эластичное бинтование нижних конечностей. Тазовая лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов таза) выполняется при наличии метастазов в тазовые лимфоузлы. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Рак полового члена умеренно чувствителен к облучению. Опухоль собственно полового члена более восприимчива к лучевой терапии, чем ее метастазы. Лучевая терапия используется для того, чтобы сохранить половой член. Перед облучением может быть выполнена циркумцизия, чтобы облегчить контроль за опухолью, а также снизить риск инфекционных осложнений и отека. У некоторых больных лучевая терапия может привести к полному излечению. В случае неудачи при использовании облучения выполняется ампутация полового члена. У ряда пациентов проведение лучевой терапии приводит к развитию осложнений. Острые лучевые реакции к концу облучения, как правило, захватывают облученную зону и включают покраснение, шелушение кожи, отек, инфекции и, редко, лучевые язвы, заживающие в течение 2-3 месяцев. Через длительные промежутки времени после облучения может развиться лучевой фиброз. Редко после облучения появляется сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры), что приводит к затруднению мочеиспускания. Это требует оперативного расширения мочеиспускательного канала под наркозом. Крайне редко развиваются незаживающие лучевые язвы или тяжелый фиброз, при которых требуется ампутация полового члена. ХИМИОТЕРАПИЯ Химиотерапия – это использование противоопухолевых (цитотоксических) лекарств, чтобы разрушить клетки рака. Рак полового члена умеренно чувствителен к химиотерапии. Она может применяться до (неоадъювантная) и после (адъювантная) операции или облучения для улучшения результатов лечения. Во время химиотерапии количество клеток крови может снижаться, поэтому повышается риск инфекции и кровотечения. Другие осложнения зависят от типа назначенного химиопрепарата. Экзаменационный билет №28 1. Модификации экскреторной урографии. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография - инвазивное рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеточник и чашечно-лоханочную систему через мочеточниковый катетер. После цистоскопии и катетеризации мочеточника обследуемому по катетеру с помощью шприца медленно вводят жидкий рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин, уротраст и др.) в дозе 5-10 мл (в зависимости от формы и объема полостной системы почки). Положение катетера (на высоте 3-5 см при уретрографии, 20 см - при пиелографии) и заполнение полостной системы почки контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя, а при его отсутствии - обзорным снимком почек. Возникновение тяжести или болевых ощущений в поясничной области при введении рентгеноконтрастного вещества свидетельствует о перерастяжении лоханки. Введение раствора при этом необходимо прекратить. Ограниченное применение ретроградной уретеропиелографии обусловлено необходимостью катетеризации мочевых путей, опасностью их травмирования и инфицирования. Наиболее серьезные осложнения связаны с выраженным повышением внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, и как следствие - к развитию острого пиелонефрита, дискинезии мочевых путей, а также перфорации почки или мочеточника. Имеется и риск травмирования уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, лишенной подслизистого слоя и непосредственно контактирующей с венозными синусами пещеристых тел, может привести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин, кроме того, к острому простатиту и эпидидимиту. На полученных рентгенограммах хорошо видны все детали анатомического строения чашек, лоханки и мочеточника. На снимках можно обнаружить даже незначительные изменения их строения. Ретроградная уретеропиелография противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, нижних и верхних отделах мочевых путей, в мужских половых органах, а также при тотальной гематурии. Для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи после окончания исследования мочеточниковый катетер оставляют в верхних мочевых путях на несколько часов. В некоторых случаях ретроградная уретеропиелография необходима. Это относится, в первую очередь, к диагностике туберкулеза почек, так как пиелография позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашках. Показанием к применению этого метода также является диагностика стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, опухоли лоханки, рентгенонегативных камней мочеточника. Таким образом, ретроградная уретеропиелография выполняется только в том случае, если с помощью других, безопасных, методов установить диагноз невозможно. Антеградная уретеропиелография Антеградная (нисходящая) уретеропиелография - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы почки, осуществляемый антеградно через нефростому или путем чрескожной пункции почки. Этот вид рентгенологического исследования применяется, если другие методы исследования почек и верхних мочевых путей неинформативны: прежде всего, когда нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретерит) невозможно. Цель: Выявить причину обструкции верхних мочевых путей - стриктуру, камень, сгусток крови, опухоль. Подтвердить диагноз гидронефроза, поставленный на основании результатов экскреторной урографии или УЗИ, и облегчить установление нефростомического дренажа. Оценить функциональное состояние верхних мочевых путей после выполнения хирургических вмешательств на мочеточнике и операций по отведению мочи. Оценить резервные возможности почки перед предстоящим оперативным вмешательством В настоящее время чрескожная пункция почки наиболее часто проводится под ультразвуковым контролем. Пациента укладывают на рентгенооперационный стол на живот, со стороны вмешательства подкладывают валик. После определения топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы выбирается оптимальная для пункции почечная чашка (обычно средняя). Следующий этап интраоперационного ультразвукового сканирования - определение траектории пункции. УЗ-сканер переводится в режим «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки смещается так, чтобы оно проходило через выбранную для пункции чашку. Маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Анестезию выполняют введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу запланированного пункционного доступа. Для ограничения подвижности почки пункцию производят при задержке движения. Контролируют на экране ультразвукового монитора прохождение иглы от кожи до полостной системы почки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого отраженного от кончика иглы эхосигнала в проекции чашки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена. После введения иглы в лоханку ультразвуковой датчик снимают, мандрен извлекают, по игле из чашечно-лоханочной системы вытекает 7-10 мл мочи. Для установки нефростомического дренажа по просвету иглы в чашечно-лоханочную систему вводят струну-проводник. Дренажную трубку вводят по струне после адекватной дилатации пункционного канала с помощью специальных бужей. После введения дренажа проводник извлекают. Дренаж фиксируют шелковыми швами к коже. Чрескожное дренирование полостной системы почки заканчивают проведением контрольной антеградной пиелографии. 2. Острый и хронический везикулит. Везикулит – заболевание из числа сугубо мужских. У женщин, к счастью, оно не встречается никогда – по причине отсутствия поражаемого органа. Термином везикулит (син. сперматоцистит) означают воспалительный процесс в семенных пузырьках. В свою очередь, семенные пузырьки выполняют ту же функцию, что и мочевой или желчный пузырь, т.е. служат своеобразным коллектором, где накапливается и до нужного момента хранится секрет предстательной железы. Примыкая к простате, этот парный орган-резервуар сообщается через проток с семявыводящим каналом, что позволяет в нужный момент смешать семенную жидкость и секрет простаты в единый эякулят (сперму). В анатомическом строении семенных пузырьков различают несколько относительно самостоятельных отделов: основание, тело и выделительный проток. Везикулит редко рассматривается (и редко выступает) как самостоятельное заболевание, поскольку практически всегда он оказывается осложнением других воспалительных процессов мужской урогенитальной сферы. Кроме того, тенденция к длительному практически бессимптомному развитию чаще всего не позволяет судить о том, является ли везикулит первичным или вторичным процессом: к врачу большинство таких пациентов обращается уже, как говорится, с целым букетом коморбидных заболеваний и патогенных возбудителей, т.е. лечить поистине приходится больного, а не болезнь. Значимые статистические корреляции с возрастом в заболеваемости везикулитами не выявляются: везикулит может первично обнаружиться и у юношей, и у весьма пожилых мужчин, хотя причины в том и другом случае, как правило, разные. ПРИЧИНЫ Во всех органах и системах, предназначенных природой для резервирования биологических жидкостей, одним из главных этиопатогенетических факторов является застой. Где бы ни возникали застойные явления – они всегда резко повышают вероятность внедрения инфекции (гематогенным, лимфогенным, восходящим путем), формирования разного рода растяжений и выбуханий, запуска дегенеративных процессов, накопления тех или иных отложений и пр. Семенные пузырьки в этом плане исключения не составляют. Застой секрета простаты, – например, вследствие длительного воздержания или более общих затруднений венозного оттока в малом тазу, – создает благоприятную почву для развития везикулитов. Непосредственной же причиной воспаления оказывается один или несколько болезнетворных организмов из большого спектра тех патогенов, которые вообще способны вызывать инфекционно-воспалительные процессы в мужской урогенитальной сфере: стрепто-, стафило-, гонококки, синегнойная и туберкулезная палочки, трихомонады, хламидии, грибы рода кандида, вирус герпеса, мико- и уреаплазма, гарднерелла и мн.др. К факторам риска везикулита, таким образом, относятся все условия, создающие предпосылки для застоя и инфицирования семенных пузырьков, а также для ослабления иммунитета, а именно: нерегулярная половая жизнь с периодами длительного воздержания; беспорядочная половая жизнь с частой сменой партнеров; практикуемая в качестве контрацепции техника прерванного коитуса; алкоголь; травмы; переохлаждения; гиподинамия. Изучается также провоцирующая роль аллергических реакций, приема некоторых групп лекарственных средств, метаболических нарушений, иммунных расстройств. СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА Как указано выше, везикулит может длительное время ничем себя не проявлять и оставаться нераспознанным. Выявить воспаление именно этой локализации на фоне клинической картины первичного простатита, уретрита, орхита или иного воспалительного урогенитального процесса достаточно сложно. Кроме того, клинически значительно различаются острая и хроническая форма везикулита. Так, для острого развития везикулита характерны повышенная температура с головной болью и общим недомоганием, боли в зоне промежности, часто с иррадиацией в копчик и поясницу (как правило, боль локализована преимущественно с одной стороны, даже если воспаляются оба семенных пузырька), а также болезненные ощущения при семяизвержении, дефекации, позывах на мочеиспускание (т.е. при наполненном мочевом пузыре). В сперме может появиться примесь крови. Однако если и это не мотивирует больного обратиться к врачу, везикулит легко может хронифицироваться, исходом чего становится присоединение гнойного компонента (в т.ч. гной появляется в сперме и моче) и, в конечном счете, инфертильность (бесплодие). Хроническая форма везикулита характеризуется ноющими продолжительными пояснично-крестцовыми болями после каждого сексуального контакта, неконтролируемым истечением семени, болезненностью эрекций и эякуляций, разнообразными нарушениями мочеиспускания. Диагноз устанавливается клинически (в т.ч. с обязательным применением ректального пальцевого исследования) и лабораторно (анализы крови и мочи), однако решающим является бактериологический посев содержимого семенных пузырьков на присутствие патогенной микрофлоры. По показаниям может быть назначено также ультразвуковое исследование. ЛЕЧЕНИЕ Основными направлениями в терапии везикулитов (которая всегда носит индивидуальный характер и опирается на массив диагностических результатов) является антибиотическое лечение, противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры (прежде всего, массаж и прогревания). По мере необходимости назначают анальгезирующие препараты. В период лечения исключается половая жизнь и прием любых доз алкоголя, соблюдается специальная щадящая диета. При гнойном развитии процесса методом выбора является хирургическое пунктирование и дренирование содержимого нагноившихся пузырьков. В отдельных случаях ставится вопрос о везикулэктомии, т.е. приходится удалять один или оба пузырька. Прогноз зависит от того, на какой стадии воспалительного процесса пациент обратился за помощью, а также от строгости соблюдения всех полученных предписаний, от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний и от ряда других факторов. 3. Урологические заболевания и беременность. Во время беременности органы мочевой системы из-за увеличивающихся размеров матки начинают испытывать дискомфорт. Это касается и других органов брюшной полости. Однако, органы мочевыделительной системы во время беременности чувствуют себя наиболее скованно. Это, прежде всего, сказывается на работе почек, имеющих небольшую физиологическую подвижность. У большинства беременных женщин отмечается расширение полостной системы почек и мочеточников. Эти изменения отмечаются уже в первом триместре беременности. Они достигают своего максимального значения ближе к шестому — седьмому месяцу и часто сохраняются до двенадцатой – четырнадцатой недели после родов. Во время беременности отмечается расширение мочеточников, снижение их сократительной способности и мышечного тонуса с одиннадцатой – двенадцатой недели. Аналогичные изменения происходят в мочевом пузыре. Уже с четвёртого месяца увеличивается его объем и достигает максимума к седьмому — восьмому месяцу. Отмечается снижение тонуса мочевого пузыря. Все эти явления дополняют другие причины, которые вызывают физиологические и патологические изменения в органах мочевыделительной системы, в период беременности. Таким образом, в период беременности органы мочевыделительной системы подвержены наибольшему риску возникновения или обострения некоторых урологических заболеваний. Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки. Цистит Мочекаменная болезнь — является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках или в мочевых путях. Аномалии развития мочевыделительной системы и некоторые другие. Чтобы избежать урологических осложнений во время беременности необходимо осуществлять целенаправленную подготовку к беременности. Она предусматривает целый комплекс предохранительных мер по сохранению здоровья матери и будущего ребенка. Следует строго придерживаться всех рекомендаций врачей, наблюдающих беременную, и уролога в том числе. Беременность, как правило, создает благоприятные условия для развития и прогрессированияурологических заболеваний. Экзаменационный билет №29 1. Виды цистографий и уретрография. Цистография Существуют два основных вида цистографии - нисходящая (выделительная) и восходящая (ретроградная). Нисходящую цистограмму получают при проведении внутривенной урографии после выделения рентгеноконтрастного вещества почками и последующем заполнении мочевого пузыря. В случае сохранной функции почек мочевой пузырь хорошо контрастируется, особенно при выполнении отсроченных снимков (через 45- 60 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества). Для более детального изучения состояния мочевого пузыря, при противопоказаниях к внутривенному введению рентгеноконтрастного вещества, при почечной недостаточности прибегают к ретроградному (через мочеиспускательный канал) введению: проводят катетеризацию и заполняют мочевой пузырь 200-300 мл разведенного рентгеноконтрастного вещества. Рентгенологические снимки делают в двух (а иногда и более) проекциях - прямой и полубоковой. Этот вид цистографии очень важен в диагностике травм и пороков развития мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря, опухоли его стенки, сгустки крови и инородные тела характеризуются появлением на цистограмме дефекта наполнения. Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время мочеиспускания называют микционной цистографией. Она позволяет получить информацию о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря и установить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. При острых воспалительных заболеваниях и обострениях хронических заболеваний мочеполовых органов ретроградная цистография противопоказана. Уретрография Уретрография - рентгенологическое исследование просвета мочеиспускательного канала. Уретрограмма может быть получена при поступлении рентгеноконтрастного вещества из мочевого пузыря в момент мочеиспускания после выполнения цистографии (нисходящая, микционная уретрография) и при ретроградном его введении через наружное отверстие уретры (восходящая, ретроградная уретрография). Желательно использовать для проведения этих исследований электронно-оптический преобразователь. Микционную цистографию выполняют при подозрении на нарушение функции сфинктерного механизма нижних мочевых путей, клапаны уретры. Показания к проведению ретроградной уретрографии: травмы, стриктуры и аномалии уретры. Исследование требует специального положения пациента на рентгенологическом столе для лучшей визуализации уретры. Уретрографию выполняют в положении пациента на спине, его левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отодвинута кзади и кнаружи. При проведении ретроградной уретрографии врач вытягивает половой член пациента параллельно левому согнутому бедру и шприцем Жане вводит в мочеиспускательный канал рентгеноконтрастное вещество. Чаще всего ретроградную уретрографию выполняют при стриктурах уретры. Это исследование позволяет определить локализацию, протяженность и степень выраженности сужений мочеиспускательного канала. рентгенологический уретрография экскреторный антеградный При травмах уретры по результатам ретроградной уретрографии диагностируют степень повреждения: в месте ее полного разрыва рентгеноконтрастное вещество проникает за пределы мочеиспускательного канала, затекая в окружающие ткани. У больных с рентгенонегативными камнями мочеиспускательного канала на контрастной уретрограмме определяется дефект наполнения, соответствующий размеру и форме камня. При опухоли уретры виден дефект наполнения с неровными краями. 2. Острый и хронический фуникулит, дифферентит. Фyниkyлит – этo myжckoe зaбoлeвaниe, koтopoe в aбcoлютнom бoльшинcтвe cлyчaeв нocит инфekциoнный хapakтep. Пpи вocпaлeнии cemeннoгo kaнaтиka cнaчaлa пopaжaeтcя eгo пpoтok и тoльko пoтom вocпaлeниe pacпpocтpaняeтcя нa вecь opгaн. Ecли нe пpoвoдить лeчeниe пoд нaблюдeниem выcokokвaлифициpoвaннoгo cпeциaлиcтa, вocпaлeниe впocлeдcтвии moжeт pacпpocтpaнитьcя и нa близлeжaщиe тkaни. Вcлeдcтвиe вocпaлeния пpoиcхoдит yтoлщeниe cemeннoгo kaнaтиka. Opгaн нaчинaeт нaпomинaть плoтный тяж и oтличнo пpoщyпывaeтcя oт пpидaтka и вплoть дo kaнaлa. В poли camocтoятeльнoй пpoблemы вocпaлeниe cemeннoгo kaнaтиka дocтaтoчнo peдko вcтpeчaeтcя y myжчин. Kak пpaвилo, вocпaлeниe cemeннoгo kaнaтиka – этo ocлoжнeниe дpyгих пaтoлoгий myжчины, тakих kak opхoэпидидиmит и эпидидиmит. Пepeд нaчaлom вocпaлeния cemeннoгo kaнaтиka инфekция из зaднeй чacти ypeтpы или cemeнных пyзыpьkoв пpoниkaeт в cemeннoй пpoтok. Нepeдkи cлyчaи, koгдa вocпaлeниe cтaнoвитcя peзyльтaтom aбcцecca, koтopый изнaчaльнo лokaлизoвaлcя в oблacти пpидaтkoв либo яичek. Фyниkyлит в ocтpoй cтaдии хapakтepизyeтcя cлeдyющeй kлиничeckoй kapтинoй: нaличиe peзkих бoлeвых oщyщeний в пaхoвoй oблacти; нaличиe oтeka нa пopaжeннoй вocпaлитeльныm пpoцeccom cтopoнe; cemeннoй kaнaтиk хapakтepизyeтcя знaчитeльныm yплoтнeниem и yтoлщeниem; вoзmoжнo пoвышeниe тemпepaтypы. Фyниkyлит в cooтвeтcтвии c хapakтepom пpoиcхoдящeгo вocпaлитeльнoгo пpoцecca moжeт быть нecпeцифичeckoй и cпeцифичeckoй фopmы. Cпeцифичeckий фyниkyлит, kak пpaвилo, пpeдcтaвляeт coбoй вocпaлитeльный пpoцecc, cпpoвoциpoвaнный вoзбyдитeлem тyбepkyлeзa. Пpи дaннoй фopme пpoцecc вocпaлeния нocит вялoтekyщий хapakтep. Cиmптomы зaбoлeвaния являютcя cлaбoвыpaжeнныmи. Пpи дaннoй фopme cemeннoй kaнaтиk хapakтepизyeтcя знaчитeльныm yплoтнeниem и бyгpиcтoй пpипyхлocтью. Деферентит у мужчин – инфекционной природы воспалительный процесс, протекающий в семявыводящих протоках, поражающий и яички, провоцируя развитие поражения придатков. Деферентит – довольно опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения, в противном же случае, последнее будет провоцировать сексуальную дисфункцию, а также мужской тип бесплодия. Сиптомы: беспричинное увеличение температуры тела до 40 градусов; общая слабость, даже при небольших физических нагрузках, недомогание, ноющие приступы боли, отдающие в область поясницы и таза, усиливающиеся при любом перенапряжении; характерным признаком является и боль в мошонке, ее покраснение и припухлость, отек; ощущение холода и озноба, гипертензия, а также боли в области суставов. Когда заболевание перетекает в хроническую стадию течения, оно проявляет себя определенной припухлостью семявыводящего протока. А при проведении ректального исследования, врач диагностирует болезненный, утяжеленный уплотнением тяж над областью предстательной железы. 3. Повреждение мочеточников в акушерстве и гинекологической практике. Высокая частота травматических повреждений мочеточника при акушерских и гинекологических вмешательствах обусловлена обилием сосудистых образований в области малого таза и тесными анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Наиболее уязвимыми анатомическими зонами для повреждения мочеточника являются: 1. овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается с овариальными сосудами из воронкотазовой связки (lig. infundibulo-pelvicum); 2. перекресток мочеточника с маточной артерией; 3. пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища Поражается в основном одна сторона. Чаще травмируется левый мочеточник, поскольку он находится ближе к воронкотазовой связке. Между тем, билатеральные травмы не являются большой редкостью . Соотношение между односторонними и двусторонними повреждениями мочеточников – один к шести . Травмы мочеточника после самопроизвольных родов почти не наблюдается, а возникает преимущественно после родоразрешающих операций (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, краниотомия, криминальный аборт), удаления послеродовой матки, различных гинекологических вмешательств, в результате нарушений кровоснабжения и иннервации дистальных отделов мочеточника .Надо подчеркнуть, что урологические осложнения не бывают при прерывании беременности, когда техника этой операции безукоризненна. Существенное расширение хирургической активности и увеличение перечня сложных вмешательств на органах малого таза, выполняемых в последние годы лапароскопическим доступом, привели к росту числа повреждений мочеточника. Причем, наиболее травмирующими являются радикальные операции по поводу злокачественных новообразований женских половых органов, когда частота осложнений достигает 30 % . Чаще всего повреждения образуются после операции по поводу рака шейки матки, особенно, если опухоль, распространяясь у основания широких связок, инфильтрирует стенки мочеточника и приходится выделять их из окружающей ткани на большом расстоянии. Наибольшая опасность для мочеточника представляется во время отделения мочевого пузыря от пораженной части шейки матки и влагалища. Кроме того, у больных раком гениталий травма мочевых органов может быть обусловлена обширностью хирургических операций, когда гистерэктомия сочетается с лимфаденэктомией, удалением сальника и половины влагалища. В свою очередь, по данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению доброкачественных образований матки и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46 % случаев соответственно. Абдоминальная гистерэктомия по поводу доброкачественной опухоли может также привести к травме мочеточника. Зажим, наложенный на маточную артерию, сжимает мочеточник сбоку от шейки матки. В результате нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз стенки мочеточника. Однако ранения органов мочеточника возможны и при несложных лапароскопических операциях: стерилизации, рассечении спаек и электрокоагуляции крестцово-маточных связок (ligg. sacrouterina). Следовательно, основной причиной травмы мочеточника в практике акушера-гинеколога является изменение топографических соотношений, обусловленных беременностью, опухолевыми (миома, кистома и др.) и воспалительными процессами, смещающими мочеточник и увеличивающие опасность его повреждения. Правда, отклонение мочеточника от его обычного расположения может быть связано не только с заболеваниями внутренних половых органов, но и с аномалиями развития мочевой системы (дополнительный мочеточник, мегауретер, ретрокавальный мочеточник и др.). Предшествующая лучевая терапия нередко создает дополнительный риск повреждения мочеточника . Экзаменационный билет №30 1. Ретроградная пиелография. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний. Показаниями для проведения являются следующие состояния. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми. Некроз медуллярного вещества почки. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии. Новообразования в лоханке. Туберкулез почки. Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер. Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки. Для подготовки к обследованию достаточно уменьшить употребление жидкости. Процедура проводится утром, поэтому завтракать нежелательно. С вечера рекомендуется сделать клизму, чтобы каловые массы не мешали получить качественные снимки. Как проходит процедура Обязательным условием является соблюдение правил асептики при введении катетера. Часто процедуру проводят параллельно с антибактериальной терапией, чтобы снизить риск начала воспалительного процесса. Положение катетера контролируется при помощи снимков или монитора. После постановки трубки в нужное положение через нее вводится вещество под небольшим давлением – около 50 мм рт.ст. Объем контраста – не более 5 – 6 мл. Введение большего количества может спровоцировать почечно-лоханочный рефлюкс, что является осложнением ретроградной пиелографии. Важно! Рефлюкс способствует проникновению отработанной инфицированной мочи в ткани почки, вызывает пиелонефрит. Снимки делаются в нескольких положениях – на спине, на животе, на боку. Один снимок обязательно выполняется стоя. Это позволяет зафиксировать работу органа в нескольких проекциях. Противопоказания к ретроградной пиелографии Процедура не проводится, если имеются следующие нарушения в работе мочевыводящих путей: воспалительные процессы в уретре или мочевом пузыре; аденома предстательной железы; сужение мочеточника; поражения почечной ткани; макрогематурия (наличие крови в моче). Пиелографию с использованием катетера следует проводить с осторожностью, если имеется нарушение оттока мочи из почечной лоханки. Двухсторонняя ретроградная пиелография проводится только по жизненно важным показаниям в условиях ограниченного времени. Это исключительный случай, который не проводится при обычных условиях. При остром двустороннем гнойном пиелонефрите катетеризацию проводят по очереди. Если решается вопрос о срочной операции, когда камни препятствуют оттоку мочи и велика вероятность разрыва лоханки, в качестве исключения проводится двухстороннее введение катетера. Контрастное исследование позволяет увидеть любые нарушения в ЧЛС и нижних отделах мочевыводящих путей. Наличие визуальной аппаратуры позволяет сделать процесс обследования безболезненным и неопасным для здоровья. 2. Приапизм. Приапизм - непроизвольная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением, которая продолжается более 4-6 часов. Эрекция такой продолжительности неминуемо сопровождается болезненностью, изменением окраски кожи полового члена. Она требует немедленной медицинской помощи! Приапизм может развиться в любом возрасте, однако чаще — у детей 5—10 лет и у мужчин 20—50 лет. Это довольно редкое состояние, пациенты с такой проблемой составляют всего 0,2% от всех обратившихся к врачу по поводу сексуальных нарушений. Причины приапизма Непосредственной причиной приапизма является нарушение кровотока в кавернозных (пещеристых) телах полового члена. В одних случаях происходит значительное усиление притока артериальной крови, приводящее к переполнению кавернозных тел (чаще это бывает при травмах полового члена) — неишемический приапизм. В других случяах возникает ухудшение венозного оттока с застоем крови и изменением её свойств — ишемический приапизм. Заболевания, при которых может возникать приапизм: неврологические заболевания (опухоли головного мозга, травмы спинного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, рассеянный склероз); болезни крови (лейкозы, серповидноклеточная анемия); заболевания мужских половых органов (воспаления, опухоли и травмы полового члена); интоксикации (приём кокаина или чрезмерных количеств алкоголя, хроническая почечная недостаточность); травмы гениталий, органов малого таза или промежности. Другие факторы, приводящие к приапизму: Травмы спинного мозга Заболевания нервной системы — рассеянный склероз Болезни обмена веществ — диабет Сгустки крови Отравление ядами, например скорпиона или черной вдовы. Лекарства, которые могут вызывать приапизм: препараты, применяемые для лечения эректильной дисфункции (силеденафил (Виагра), варденафил (Левитра)). препараты, вводимые непосредственно в половой орган для лечения импотенции; антидепресанты — прозак, бупорпион (веллбутрин); психотропные препараты — рисперидон (риспердал), оланзапин (зипрекса); противотревожные препараты — диазепам (валиум); непрямые антикоагулянты — варфарин, гепарин. Реклама 08 Истинный приапизм начинается внезапно, обычно во сне. Половой член становится максимально напряжённым. При этом мочеиспускание обычно не нарушается, так как кровью переполняются только кавернозные тела полового члена, а уретра, головка члена и простата в эрекции не участвуют. Эрекция сопровождается болевыми ощущениями у корня полового члена и в промежности, возникающими через несколько часов после начала приступа, иногда отечностью полового члена, особенно крайней плоти. Половое возбуждение для приапизма нехарактерно. Половой акт не приносит облегчения, поскольку не заканчивается эякуляцией и не приводит к ослаблению эрекции, а лишь усиливает боль. Перемежающийся ночной приапизм проявляется в виде кратковременных болезненных эрекций полового члена во время сна. Вначале эрекции с пробуждениями бывают довольно редко (например, раз в неделю), но постепенно учащаются, возникают по несколько раз за ночь и становятся всё более мучительными. В отличие от истинного приапизма эрекция ослабевает после пробуждения, опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы, приема снотворных или седативных препаратов. Диагностика При наличии болезненной эрекции длительностью в несколько часов необходимо немедленно обратиться к врачу. Несмотря на выраженные жалобы, мужчины нередко обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Основной причиной является стыдливость, а нередко и незнание того, к какому врачу обратиться. Универсальный совет — вызвать «скорую помощь». Диагноз приапизма устанавливает андролог, уролог или хирург при осмотре. Вам будет назначено комплексное обследование, поскольку за приапизмом могут скрываться весьма серьезные заболевания. Тип приапизма можно определить с помощью исследования газов крови - в половой член вводится тонкая игла для забора небольшого количества крови. Если кровь темная, скорее всего, это ишемический приапизм, если светло-красная неишемический. Лабораторные исследования уровня газов в крови более точны. Лечение Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. На начальной стадии лечения проводится пункция кавернозных тел полового члена с помощью специальной иглы под местным обезболиванием, отсасывание избытка крови и уколы сосудистых препаратов. Поскольку данные препараты могут попасть в другие сосуды и вызвать падение артериального давления и потерю сознания, лечение должно проводиться только в условиях медицинского стационара при постоянном контроле артериального давления. Если медикаментозное лечение приапизма оказывается неудачным, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Оно заключается в создании дренирующего сосуда между венами полового члена и другими венами для ускорения оттока крови. Даже в случае эффективного лечения вы должны быть готовы к тому, что после излечения может возникать временная импотенция. Однако не стоит волноваться — через некоторое время половая функция придёт в норму. Неишемический приапизм часто проходит самостоятельно без лечения. Поскольку риска повреждения тканей при данном типе приапизма не существует, врач может выбрать выжидательную тактику. Прикладывание холода к промежности, основанию полового члена могут помочь вернуть пенис в нормальное состояние. 3. Повреждение мочевого пузыря в акушерстве и гинекологической практике. Мочевой пузырь расположен кпереди от внутренних половых органов у женщин. В норме он представляет собой мышечный орган, расположен- ный за лоном. Стенка его достигает толщины до 5-7мм, хорошо диффе- ренцируется от окружающих тканей при пальпации. При его заполнении отмечается его увеличение кверху и в стороны, и при осмотре со стороны брюшной полости он четко виден как мешкообразное выпячивание на передней брюшной стенке за лоном. Шейка мочевого пузыря и часть задней стенки (треугольник Льето) достаточно плотно фиксированы к костям лона и фасциальномышечным образованиям малого таза, не покрыты париетальной брюшиной, мало подвижны. Они плотно прилега- ют к передней стенке влагалища и шейке матки, отделяясь от них тонкой соединительно-тканной пластинкой (пузырновлагалищная перегородка) и небольшим количеством жировой ткани. Верхняя и оставшаяся часть задней стенок мочевого пузыря покрыты брюшиной, которая переходит кзади на переднюю поверхность матки. Увеличение емкости мочевого пузыря при его заполнении происходит как раз в основном за счет этой части. При заполнении мочевого пузыря его задняя стенка вдавливается в просвет за счет тела матки. Степень выпячивания задней стенки мочевого пузыря в его просвет определяется размерами матки. При патологических процессах в матке или при беременности при цистоскопии наблюдается значительное выпячивание задней стенки мочевого пузыря, что сопро- вождается увеличением расстояния между устьями мочеточников и их зиянием. У беременных наблюдается истончение стенки мочевого пузыря, уменьшение его тонуса. Уменьшается его передне-задний размер, который в период родов при стоянии головки в малом тазу может достигать нескольких милиметров. В этом случае даже небольшое количество мочи может вызвать его увеличение кверху почти до уровня пупка. Этими изменениями объясняются повреждение мочевого пузыря, иногда перед- ней и задней стенок одновременно, при проведении кесаревого сечения внебрюшинным доступом. Судьба поврежденных органов, а нередко и судьба больных после травмы органов мочевой системы во время акушерско-гинекологических операций определяется как характером повреждения (степенью тяжести), так и временем обнаружения травмы. Наиболее благоприятно для прогно- за выявление повреждения органов мочевой системы непосредственно во время операции, которое наблюдается только в 20% случаев. В абсолют- ном большинстве оно диагностируется позже (в ближайшем операцион- ном периоде при развитии перитонита, острой почечной недостаточности, флегмоны малого таза, пиелонефритов, свищей) или после выписки из стационара (свищи, уриномы, уретерогидронефрозы, стриктуры мочеточников). Наиболее простым признаком травмы мочевых путей, определяемым во время операции, позволяющим установить диагноз, является появление мочи в ране. Это наблюдается при пересечении мочеточника, краевом его повреждении или при повреждении стенки мочевого пузыря. Чтобы убедиться в наличии травмы мочевой системы во время операции иногда приходится использовать красящие вещества (метиленовая синька), вводимые внутривенно, а также можно заполнять мочевой пузырь раство- ром фурацилина, чтобы убедиться в его целостности. При полной перевязке мочеточника или частичном его ущемлении лигатурой появления мочи в ране не происходит, а красящее вещество в рану не выделяется. Поэтому их введение в таких случаях нецелесообраз- но. При отсутствии выделения мочи в рану и неуверенности в наличии повреждения мочевых путей лучше прибегнуть к выделению или моче- точника, или стенки мочевого пузыря после проведения основного этапа гинекологических операций, чтобы убедиться в их целостности. Суще- ственно может помочь в этих случаях цистоскопия на операционном столе с катетеризацией мочеточника. При появлении мочи в ране следует сразу выяснить ее источник. Если она выделяется из зоны проекции мочеточника, то следует думать о его повреждении. Экзаменационный билет №31 1. Ангиография в урологии. Кистография. Фистулография. Почечная ангиография показана: - при подозрении на опухоль почки; - при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; - при гематурии невыясненной этиологии; - при гидронефрозе с целью определения сохранности почечной паренхимы и выявления добавочного сосуда; - при гипертонии неясной этиологии; - при нефрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноз, аневризма, атеросклеротические изменения почечной артерии); - при нефроптозе; - при туберкулезе почки, когда предполагается ее резекция; - при опухолях надпочечника. В последние годы значительно расширены показания к почечной ангиографии: она используется не только в диагностических целях, но и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии, например, при коралловидном нефролитиазе или множественных конкрементах чашечки, когда предполагается резекция сегмента почки и необходимы сведения о сосудистой архитектонике почки. Кистография- рентгенография кисты после ее заполнения контрастным веществом посредством пункции. Фистулография - это методика рентгенологического обследования, а именно введение в свищ контрастного вещества с последующей рентгеноскопией области свищевого хода. Основная задача фистулографии в детальном изучении свищевых ходов: их характера, направления, уточнения протяженности и выявления разветвлений, затеков в мягких тканях, а также в обнаружении связи между свищевыми каналами и соседними полостями, органами, тканями. При воспалительных процессах фистулография позволяет установить причину возникновения очагов деструкции в кости, инородных тел, секвестров, абсцессов. Перед фистулографией проводят обзорную рентгенограмму исследуемой области в двух проекциях взаимно перпендикулярных друг другу. Непосредственно перед проведением рентгенологической процедуры из свища удаляется его содержимое с помощью шприца, и делается промывание для устранения гноя. В качестве контрастного вещества при фистулографии применяют масляные препараты (йодолипол, липийодол) или водорастворимые (дийодон, дийодраст, кардиотраст, урографин и т. п.). Подогретое до температуры человеческого тела рентгеноконтрастное вещество вводится в свищ через подходящий по величине катетер или иглу. Если свищ не один, то наполнение надо начинать с самого крупного. Объем вводимого контрастного вещества будет зависеть от протяженности свищевого хода, его толщины, разветвленности и наличия гнойных затеков в мягких тканях. Узкие свищевые каналы лучше наполнять водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Для широких свищевых каналов, из которых рентгеноконтрастное вещество может легко удаляться после фистулографии, применяют масляные и водные взвеси химически чистого сернокислого бария. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, важно, свищевой канал туго заполнить. Контрастное вещество вводится под рентгенографическим контролем, исследование дополняется прицельными рентгенограммами. Чтобы уточнить связь свища с соседними органами используют контрастирование. После завершения фистулографии рентгеноконтрастное вещество отсасывают из свищей с помощью шприца или оно вытекает из них самопроизвольно. Если необходимо, свищ промывается физиологическим раствором или антисептическим раствором для тщательного очищения от контрастного вещества, а затем накладывается стерильная повязка. Иногда процедура выполняется под местной анестезией, если пациент испытывает болезненные ощущения. Возможные осложнения - это прорыв контрастного вещества в соседнюю полость. Это может произойти по причине излишнего высокого давления при введении контрастного вещества. После фистулографии может повыситься температура тела, пациент может испытывать дискомфорт, могут возникнуть болевые ощущения в области свища. Все эти ощущения проходят сами спустя некоторое время. 2. Фимоз. Парафимоз. Причины фимоза Существует несколько причин заболевания: недостаточная эластичность соединительной ткани — обусловлена генетическим фактором, физиологическое склеивание головки и листка крайней плоти — является нормой у новорожденных мальчиков; в большинстве случаев подвижность кожи нормализуется к 6-7 годам, механические травмы пениса — приводят к образованию рубцов, из-за которых происходит сужение крайней плоти, воспалительные заболевания полового члена — как и травма, приводит к рубцеванию тканей. В зависимости от причин и текущих проявлений выбирается тот или иной способ лечения патологии. В случае воспаления показана диагностика инфекций, передающихся половым путем. На основе результатов исследования составляется программа терапии. При первых признаках фимоза следует срочно обратиться к специалисту. На ранних стадиях заболевания возможно применение консервативной терапии. В более сложных случаях показано обрезание. В нашей клинике эта операция выполняется с использованием радиоволновой и лазреной технологий. Процедура максимально безопасная, сокраoftncz восстановительный период. Методы лечения фимоза В настоящее время наиболее эффективным, быстрым и безопасным способом лечения фимоза как у детей, так и у взрослых является операция по обрезанию крайней плоти полового члена. Методы лечения фимоза выбираются в зависимости от текущего состояния пациента. Сегодня применяются как консервативные, так и оперативные способы терапии. Андролог нашей клиники подберет наиболее эффективный в соответствии с Вашими пожеланиями и возможностями. Консервативное лечение фимоза Консервативный способ терапии основан на применении мази, содержащей мужские половые гормоны. При ее нанесении производится растягивание крайней плоти. Мазь способствует обнажению головки за счет снижения плотности тканей препуциального кольца. Метод используется только в двух случаях: при физиологическом фимозе, когда происходит склеивание головки и листка крайней плоти, на ранних стадиях рубцового фимоза — до образования плотного шрама. Недостатком такого способа является необходимость длительного применения мази — до 12 месяцев. Поэтому сегодня для устранения сужения крайней плоти чаще всего используется оперативная техника — обрезание. Хирургическое лечение фимоза Обрезание крайней плоти — безопасный и эффективный метод лечения фимоза. Современные медицинские технологии позволяют значительно снизить травматичность операции. Специалисты нашей клиники выполняют обрезание с помощью лазера и радиоволнового скальпеля. Чаще всего используется технология удаления крайней плоти аппаратом «Сургитрон». Процедура проводится под местным наркозом и занимает около получаса. С помощью радиоволнового скальпеля хирург производит разрез и электрокоагуляцию ткани. Благодаря высокочастотному излучению происходит быстрое «испарение» клеток кожи. Такой метод обладает рядом преимуществ перед традиционным механическим обрезанием: минимальная травматичность, локальное воздействие только на нужный участок, минимальный риск осложнений и проникновения инфекции благодаря бесконтактому способу разреза, короткий восстановительный период. Полное заживление после операции происходит уже через несколько дней. В течение восстановительного периода показано использование заживляющих мазей. Обрезание также может быть выполнено и по традиционной методике с применением обычных инструментов. Подходящую технику лечения фимоза выбирает пациент в соответствии с собственными пожеланиями и финансовыми возможностями. Обратиться к врачу необходимо при первых симптомах фимоза. Своевременная профессиональная помощь поможет не только избежать осложнений, но и снизить стоимость лечения. Парафимоз Патологическое состояние, которое может развиться как осложнение фимоза. К осложнениям парафимоза относят воспалительный процесс. Из-за травмирования органа гигиенический уход невозможен. В препуциальном мешке скапливается смегма Парафимоз — представляет собой ущемление головки узкой крайней плотью. Сдавливание обычно возникает, когда больной отодвигает кожу за венечную борозду и не возвращает ее обратно. Развивается отек головки полового члена, нарушается кровообращение. Нужна срочная медицинская помощь, так как следующая стадия — некроз тканей. На стадии омертвения тканей чаще всего выполняют кардинальное лечение — удаление омертвевшей части пениса. (кожное сало). Секрет желез — хорошая питательная среда для развития микроорганизмов. Начинается баланопостит — воспаление кожи пениса и внутреннего листка препуция. Этиология, диагностика парафимоза Самая распространенная причина развития парафимоза у мальчиков — попытка родителей отодвинуть крайнюю плоть за венечную борозду. Парафимоз у мальчиков развивается достаточно часто. Возникновение ущемления обусловлено врожденным сужением крайней плоти (фимозом), реже — приобретенным, то есть вторичным. В большей степени аномалия распространена среди мальчиков в возрасте 10-12 лет. Осложнение также возникает у взрослых мужчин. Самая распространенная причина развития парафимоза у мальчиков — попытка родителей отодвинуть крайнюю плоть за венечную борозду. Сужение не дает вернуть ткани обратно. Такое положение приводит к отеку кожных покровов. У мужчины ущемление может быть вызвано травмой при половом акте. Возможно появление заболевания при короткой неэластичной уздечке. При оттягивании кожи головка отклоняется вниз, бороздка в верхней стороне окружности головки углубляется. Препуций образует складку, вправление тканей в исходное положение затрудняется. Диагностика парафимоза Для диагностики парафимоза достаточно осмотра мальчика у уролога. Клиническая картина на первых этапах патологии не выражена. После открывания головки ее не получается закрыть. Сильной болезненности пока нет, мальчик может испытывать незначительные неприятные ощущения. Отсутствие выраженной боли на начальных стадиях увеличивает риск развития осложнений, так как ребенок не видит опасности для здоровья и ничего не говорит родителям. Через 2-3 часа отекает препуций. Размеры припухлости быстро увеличиваются. На этом этапе возможно лечение парафимоза методом вправления, без хирургического вмешательства. Если медицинская помощь не оказана, патология стремительно развивается. Нарушаются лимфо- и кровообращение, на диагностике видно появление характерного синевато-красного оттенка кожных покровов (цианоз). Из-за сильной болезненности и значительного отека мальчик не может мочиться. На поздних стадиях развития характерно появление язвочек. Методом пальпации врач определяет уплотнения. Тревожным сигналом является исчезновение болезненного синдрома. Если не принять меры, парафимоз вызовет некроз — отмирание тканей крайней плоти и полового члена. С признаками ущемления нужно срочно обращаться к врачу. Сначала головку охлаждают, обрабатывают антисептическом раствором и вазелиновым маслом или глицерином для облегчения скольжения. Смазывается также внутренний листок препуция. Врач обхватывает половой член большим и указательным пальцами левой руки за ущемляющим кольцом. Правой рукой слегка надавливает и разминает головку. Мягкое воздействие нужно для уменьшения отека головки и внутреннего листка крайней плоти. Постепенно отечную жидкость перемещают за кольцо. Начиная с тыльной поверхности полового члена, специалист одновременно натягивает крайнюю плоть и продвигает головку в кольцо крайней плоти. Консервативное лечение болезненно и выполняется только под анестезией. Использование местного обезболивания обычно нецелесообразно, потому что увеличивает отек. В некоторых случаях, по показаниям, взрослым пациентам все же делают местную анестезию. Если пациент — ребенок, то используют общий наркоз. При успешном завершении вправления половой член подвязывают к животу для оттока отечной жидкости. С этой же целью пациенту назначают обработку пениса специальными препаратами. Методики оперативного лечения парафимоза Если вправление невозможно, то врачи предлагают оперативное лечение. В хирургии применяют несколько основных методик. Первая представляет собой рассечение ущемляющей крайней плоти под местной анестезией. Под кольцо подводят желобоватый зонд для предотвращения повреждения более глубоких тканей. После рассечения, как и после вправления, пенис подвязывают. После удаления отека и заживления язв рекомендовано обрезание крайней плоти (циркумцизио). Операция предотвратит повторное появление парафимоза. По показаниям специалисты могут сразу сделать циркумцизио (вместо рассечения). Операция представляет собой иссечение препуция по окружности, с наложением швов или зажимов. Сегодня для обрезания используют радиохирургический аппарат «Сургитрон», местное обезболивание. Обрезание «Сургитроном» занимает не более 40 минут, пациент отправляется домой в день операции. Использование оборудования предоставляет несколько преимуществ. Во время лечения парафимоза аппарат уменьшает кровотечение, дезинфицирует место рассечения. Высокая точность устройства обеспечивает удаление только тканей препуция, без повреждения соседних покровов. Применение аппарата имеет минимум противопоказаний и осложнений. На предварительной консультации врач расскажет об особенностях устранения ущемления. 3. Мочеполовые свищи. Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно нередкое осложнение в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами становятся химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения. Симптомы Мочеполовых свищей В зависимости от вовлеченных в патологических процесс органов различают пузырно-генитальные, мочеточникогенитальные и уретро-влагалищные и комбинированные (мочеполовые и мочекишечные) свищи. Формирование и клиническая картина мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения. Пузырно-генитальные свищи составляют большинство мочеполовых свищей (55-65%). В зависимости от причины возникновения различают пузырно-влагалищные свищи травматического, воспалительного, онкологического и радиационного генеза. Пузырно-генитальные свищи травматического генеза Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях остается самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением лапароскопического доступа в оперативной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза. Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод или удалить матку. Клиника. Основной симптом пузырно-влагалишных свищей - непроизвольное и постоянное подтекание мочи из влагалища. Если свищ стал результатом незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно 7-11-е сут). Клинически очень важно установить, подтекает ли моча при сохраненном мочеиспускании или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом - психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи. Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово измененный свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами: сбор анамнеза и гинекологический осмотр; проведение трехтампонной пробы; цистоскопия и вагинография; УЗИ почек; по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в 3 проекциях. Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больных нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу. Клиника заболевания определяется стадией и распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Основные жалобы боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия. Диагностика: осмотр; лабораторные исследования; УЗИ малого таза и почек; ренография; экскреторная урография; компьютерная томография; цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноскопия. Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: установка постоянного катетера в мочевой пузырь на 8-10 сут, промывания мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2-3% больных небольшие свищи рубцуются, но большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами приходится оперировать. Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к влагалищному доступу считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа. Чрезбрюшинный доступ операции показан при гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужении мочеточника, вызывающем нарушение пассажа мочи, свищах сложной локализации, требующей пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высоком расположении фистулы, близком к устью мочеточника, мочевых затеках. При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством. Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, прогнозирование течения родов, ранняя диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений. Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточникою-маточные) составляют 25-30% мочеполовых свищей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операций, чаще радикальных гинекологических, реже акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, стриктуры мочеточника. Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко. Клиника. Основная жалоба больных - подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и по предшествовавшим симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывающий повышение температуры тела и через 2-3 дня после этого - подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки. Затем следует повышение температуры, а подтекание мочи появляется только на 10-12-е сут. При всех мочеточниково-влагалищных свищах сохранено самопроизвольное мочеиспускание при подтекании мочи. Диагностика. Уточнение диагноза целесобразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа необходима ретроградная катетеризация устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что позволит определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография показывает состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков. В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радионуклидное исследование почек). Лечение только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия, кишечная пластика мочеточника). Время выполнения и метод оперативного вмешательства определяют сугубо индивидуально, но главное условие отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. Следовательно, от начала подтекания мочи до операции должно пройти 5 - 7 нед. Профилактика. Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции. Уретро-влагалшцные свищи образуются вследствие травмы уретры в родах или при гинекологических операциях (чаще после передней кольпоррафии, при удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища). Клиника. Основная жалоба - непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры мочеиспускание произвольное, но моча выделяется через свищ. Диагностика уретро-влагалищньгх свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Свищ можно определить при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала, при этом конец зонда выводится через свищ. Простым и доступным методом диагностики является введение в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метиленовым синим; окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография. Лечение хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заною следует только при условии полной санации гениталий и мочевых путей. Обычно излечение занимает 3-6 мес и успех прямо связан с восстановлением репаративных свойств тканей. Подготовка зоны вмешательства облегчается краткосрочной фиксацией катетера Фоли, отводящего мочу из мочевого пузыря. Экзаменационный билет №32 1. Везикулография. Рентгенография скелета. Везикулография — метод рентгенографии заполненных контрастным веществом семенных пузырьков. Существуют два вида везикулографии восходящая, которая выполняется путем катетеризации семявыносящих протоков, введения в них контрастного вещества с последующей рентгенографией, и нисходящая, при которой контрастное вещество вводят в семявыносящие протоки при пункции их с последующей рентгенографией. Однако восходящая везикулография не нашла широкого применения из-за большой трудности, а часто невозможности катетеризации семявыносящих протоков, особенно когда они открываются на заднем скате семенного бугорка Наиболее простым методом нисходящая везикулография. Для нисходящей везикулографии применяют маслянистые контрастные препараты (йодолипол 30 %, полиции 20 %) и водные растворы рентгеноконтрастных веществ (уротраст, урографин и др.). Техника обнажения семявыносящего протока та же, что и при вазотомии. В просвет протока вводят острую иглу, которую затем заменяют иглой с тупым концом и ее продвигают на глубину 2—3 см по направлению к семенному пузырьку. По игле в проток медленно вводят контрастное вещество. В тех случаях, когда больному показана вазотомия, она может быть применена вместо вазопупкции. Обычно вводят 2—3 мл контрастного вещества, большее количество вводить не рекомендуется, так как оно выводится по семявыносящему протоку в заднюю уретру и мочевой пузырь, затрудняя интерпретацию везикулограмм. На нормальной везикулограмме семявыносящий проток имеет вид петли, поднимающейся вверх по паховому каналу и уходящей в малый таз. У задней стенки мочевого пузыря семявыносящий проток соединяется с ампулой семенного пузырька, семявыносящий проток которого открывается в просвет задней уретры. Неизмененный семенной пузырек виден на везикулограмме как петлеобразно-спиралеобразная тень с множеством изгибов и боковых ответвлений. Имеется множество вариантов строения семенных пузырьков, поэтому необходимо иметь двусторонние везикулограммы, чтобы сравнивать изображение каждого. Везикулография проводится при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза их и предстательной железы, рака дна и шейки мочевого пузыря, при дифференциальной диагностике туберкулезного и неспецифического простатита и эпидидимита. При раке предстательной железы на везикулограммах отмечаются резкая деформация, асимметрия расположения семенных пузырьков, дефекты наполнения наряду с отдельными расширенными полостями. При туберкулезном поражении на везикулограммах отмечается деструкция дна и тела семенных пузырьков в виде образования дополнительных полостей с изъеденными контурами. При хронических воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках за счет распространения инфильтрата на выводные протоки происходит их сдавливание, семенные пузырьки расширены и оттеснены латерально. 2. Гидронефроз (классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика). Гидронефрозом называется патологический процесс в почках, который характеризуется нарушенным оттоком мочи и крови, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы и атрофическим процессам паренхимы. В зависимости от роли причинного фактора гидронефроз бывает: Первичным – на фоне врожденных нарушений иннервации мочевыводящих путей, аномалий их развития Вторичным, которое связано с опухолями, мочекаменной болезнью, травмами. Также гидронефроз принято делить на следующие виды: Асептическим, то есть без развития инфекционно-воспалительных процессов Инфицированным, когда имеются те или иные инфекции мочевыводящих путей. Симптомы болезни Течение гидронефроза подразумевает выделение трех клинических стадий, к которым относятся: Начальная Ранняя Терминальная. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Однако инфекции, травматические повреждения и другие факторы приводят к его выявлению, так как появляются первые клинические признаки. Патогномоничных признаков гидронефроз не имеет. Основными клиническими проявлениями являются: Боли, локализующиеся в поясничной области, характер их может быть ноющим Почечная колика, которая проявляется схваткообразными периодическими болями в поясничной области Уменьшение или увеличение мочи из-за разной стадии нарушения функции печени Повышение температуры тела при инфицированном гидронефрозе Определение опухолевидного образования в поясничной области Появление крови в моче. Причины болезни Согласно классификации, все причинные факторы гидронефроза делятся на следующие группы: Врожденные, которые связаны с аномалиями развития мочевыделительной системы, проявляющиеся нарушенным оттоком мочи из почек Механические, то есть сдавление мочевыводящих путей извне или изнутри (мочекаменная болезнь, добавочный сосуд, опухоли и т.д.) Динамические, которые связаны с нарушением иннервации почек, мочеточников и мочевого пузыря – инсульты, детский церебральный паралич и т.д. (это приводит к переполнению мочой этих органов) Травматические, в том числе и ятрогенные (например, перевязка мочеточников во время операции на органах малого таза). Диагностика Диагностический поиск с целью подтверждения диагноза гидронефроза включает в себя следующие клинические и дополнительные методы исследования: Пальпацию поясничной области, когда выявляется опухолевидное образование Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей Рентгенологическое исследование (урография), в том числе с применением контрастного вещества Хромоцистоскопию, которая оценивает секреторную функцию почек Радиоизотопную ренографию Общеклинический анализ мочи. Осложнения Осложнения развиваются при отсутствии лечения гидронефротической трансформации почки. Они включают в себя следующие виды: Присоединение инфекционного процесса Вторичное развитие мочекаменной болезни из-за застоя мочи Разрыв расширенного гидронефротического образования В случае своевременного оперативного лечения прогноз заболевания хороший – функция почек восстанавливается полностью. 3. Проблемы развития андрологии. Бесплодие. Центральные проблемы андрологии: • Бесплодие в браке. • Гипогонадизм (в том числе возрастной андрогенный дефицит (ВАД)). • Мужская контрацепция. • Нарушение половой функции (в том числе нарушения эрекции). • Повышение качества и продолжительности жизни мужчин. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), задачей андрологии является репродуктивное здоровье мужчин. Женщины с репродуктивными проблемами обращаются к гинекологу. А мужчины? Им гораздо труднее. В большинстве случаев они не знают, куда нужно обратиться. Треть таких пациентов первым делом приходят на прием к общепрактикующему или семейному врачу четверть —к гинекологу жены, а остальные — к урологам и эндокринологам. Задачи и проблемы андрологии Андрология как отдельная медицинская специальность существует сегодня в очень немногих странах (Франция, Италия, Египет, Индонезия). В других же странах таких врачей нет. В Германии, например, пациенты с бесплодием обращаются не только к урологам, гинекологам и эндокринологам, но и к дерматовенерологам. Европейская андрологическая академия поставила целью улучшение подготовки специалистов по репродуктивному здоровью мужчин и организовала в Европе более 15 обучающих центров (Э. Нишлаг, 2005). Решением проблем бесплодной пары должна была бы заниматься междисциплинарная наука — репродуктивная медицина. Исследования в этой области уже проводятся в университетах Европы. ВОЗ, определяя репродуктивное здоровье как отсутствие патологии и нарушений репродуктивных функций мужчины и женщины, рассматривает пару как единое целое. "Здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия, а вовсе не отсутствие болезней" (определение ВОЗ, 1948 г). Поэтому в соответствии с концепцией репродуктивного здоровья, в данном случае имеется в виду благополучие обоих партнеров. В своей программе исследований по репродукции человека ВОЗ учитывает как женские, так и мужские факторы (1994-1998 гг). Если в предыдущие годы изучали преимущественно фертильность женщин, то в настоящее время внимание уделяется и фертильности мужчин. Безусловно, было бы хорошо, чтобы бесплодную пару наблюдал один и тот же врач, но в действительности, за исключением консультаций в начале и по ходу лечения, обследования мужа и жены не всегда идут параллельно. Тесное взаимодействие специалистов разного профиля обязательно лишь при применении методов искусственного оплодотворения, возможного, к сожалению, далеко не во всех случаях. Наконец, у мужчин бывают и такие репродуктивные нарушения, лечение которых не требует участия женщины (заместительная терапия при гипогонадизме, задержка полового развития, эректильная дисфункция, последствия мужской контрацепции и возрастное угасание мужских половых функций). Поэтому репродуктивная медицина должна включать не только гинекологию, но и ту дисциплину которая занимается мужчиной, т. е. андрологию. Многие специалисты сегодня считают, что наиболее оправданным, по-видимому, является развитие гинекологии и андрологии как отдельных дисциплин. Практика показывает, что андролог должен быть в штате каждого центра репродуктивной медицины. Экзаменационный билет №33 1. Динамическая нефросцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия почек – метод, который предполагает постепенное введение препарата. Сканирование органов происходит через определенные временные промежутки, что позволяет досконально изучить движение радионуклида совместно с мочой и кровью, до того момента, когда препарат окажется в мочевом пузыре. С помощью динамической нефросцинтографии почек оценивают состояние почечных сосудов, кровоснабжение в органах, функциональность ткани почек и прочее. 2. Гидронефроз (оперативное лечение, лечение осложнений, исходы, диспансеризация). Терапия гидронефроза бывает двух видов: консервативная, применяемая на начальных стадиях болезни; оперативная, которую используют для лечения в более тяжелых случаях. Консервативное лечение Цель консервативного лечения – стимулировать отток мочи из почки, а также воздействовать на фактор, вызвавший нарушение уродинамики. Для снятия спазма мочевыводящих путей, который может спровоцировать задержку тока мочи, используют спазмолитики (например, но-шпа, пинаверия бромид, барбовал). На начальных стадиях спазмолитической терапии достаточно для предупреждения прогрессирования болезни. Но при любых органических поражениях мочевыводящей системы такая терапия не дает никакого эффекта, и единственным способом лечения остается оперативное вмешательство. Оперативное лечение Цель оперативного лечения – создание искусственного пути для оттока мочи из почки и устранение первопричины болезни. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от того, чем именно был вызван гидронефроз. Существуют две наиболее распространенные операции (имеющие множество модификаций), применяемые для лечения гидронефроза: 1. Трансуретральная катетеризация с последующим стентированием мочеточника, применяемая при стойком, не поддающемся медикаментозной коррекции спазме мочеточников. Смысл данной операции заключается во введении через мочеиспускательный канал катетера, оснащенного камерой и несущего стент – специальное приспособление, внешне похожее на маленькую пружину. Стент помещается в месте сужения мочевыводящего пути, а затем расправляется. После того, как пружина расправилась, проходимость этого участка восстанавливается, катетер удаляется, и пациент помещается под наблюдение. Как правило, такая операция не занимает более 40-60 минут, и больной может быть выписан домой на следующие сутки для амбулаторного наблюдения. 2. Наложение нефростомы (создание искусственного пути для оттока мочи) применяется в случаях, когда проходимость мочевыводящих путей нельзя восстановить в экстренном порядке (например, при сдавлении опухолью, для удаления которой требуется длительное предварительное обследование). Существует множество модификаций такой операции, которые отличаются местом и типом доступа, а также объемом проводимого вмешательства, но основной смысл хирургических манипуляций следующий: посредством разреза или прокола кожи над почкой в лоханку вводится катетер, другой конец которого закрепляется специальным приспособлением на коже. Таким образом, моча по катетеру начинает вытекать наружу, где собирается в стерильную емкость – мочеприемник. По продолжительности операция занимает до 1 часа, и после проведения контрольного УЗИ-исследования и получения рекомендаций по уходу за нефростомой пациент может быть выписан домой. Такая нефростома может функционировать достаточно длительное время, которое необходимо для выявления и устранения основной причины непроходимости мочевыводящих путей. 3. Лечение половой дисфункции у мужчин. Медикаментозный метод включает в себя прием различных препаратов, которые направленны на усиление притока крови к органам малого таза, тем самым они помогают восстановить эрекцию. Самые известные среди таких препаратов являются “Виагра”, “Сиалис”, “Импаза” и многие другие. Также может потребоваться гормональная терапия. Она включает в себя прием тестостерона, который регулирует уровень половых гормонов. К хирургическому вмешательству современная медицина прибегает достаточно редко, только в крайних тяжелых случаях. Как правило, оперативное вмешательство назначают когда другие способы решения проблемы не дают положительных результатов. При врожденных патологиях полового члена или при полученных при жизни травмах может потребоваться оперативный метод решения проблемы. Также к такому методу прибегают если этого требует сосудистая система. В случаях, когда причина эректильной дисфункции кроется в психологических факторах помочь избавиться от этой проблемы способен врач психотерапевт. Экзаменационный билет №34 1. Сканирование почек, надпочечников, паращитовидных желез, скелета. Особой подготовки для сцинтиграфии не требуется. Единственные ограничения могут быть для применения медикаментов. Так как планируется двухэтапное сканирование щитовидной и паращитовидных желёз, то за 2-3 недели врач может отменить гормоны для заместительной терапии или термостатические препараты, а также кальций и витамин Д. Методика основана на введении радиофармпрепаратов. При сканировании получают отображение гормональной активности в виде «горячих» или «холодных» зон. Одним из наиболее популярных препаратов является 99mTc-сестамиби, или технетрил. Он используется для двухфазного исследования тиреоидной (первая фаза) и паратиреоидной ткани (вторая фаза). Этот способ помогает исключить поражение щитовидки, так как из её клеток радиофармпрепарат выводится быстрее, чем из чрезмерно активной ткани паращитовидных желёз. Для того, чтобы избежать ложной гипердиагностики (выявления несуществующей опухоли) или недооценки заболевания, назначают введение 2-х радиофармпрепаратов. Вначале используют радиоактивный йод, через 2 часа сканируют шею и органы средостения, потом в вену проводится инъекция 99mTc-сестамиби. Следующие полчаса считывают радиоактивность в статичном или динамичном режиме. Субтракционной эта методика называется потому, что из изображений с технетрилом вычитают данные сканирования поглощения йода. Вместо йодистого контраста иногда используют более дешевый 99mTcпертехнетат. Как делается обследование паращитовидных желез: 1.Исследование щитовидной железы. После введения в вену 20 мл раствора натрия хлорида последовательно проводится инъекция свежеприготовленного препарата технеция со средней активностью 50 МБк и 5000 Гепарина. Через 20 минут проходит сканирование. 2.Пациент продолжает находиться на кушетке, а в вену поступает технетрил в дозе 400 МБк. Первое исследование выполняют через 5 минут, а отсроченное – через 120 минут. Сцинтиграфия может обнаружить увлечение одной железы, что характерно для аденомы, или всех четырёх. В последнем случае наиболее вероятен диагноз врожденной или приобретенной гиперплазии. Ошибочные заключения возникают при чрезмерной активности узла щитовидной железы или наличии аденомы, которая быстро выводит радиофармпрепарат. Чтобы повысить информативность сцинтиграфии, её нередко сочетают с УЗИ или томографией. 3. Нефроптоз. Физиологической нормой подвижности почки считается смещение органа до 2 см при изменении положения тела. Превышение этого показателя является патологией. Левая почка располагается примерно на 2 см выше правой, лежащей непосредственно под печенью. У детей до 8-10 лет почки находятся ниже нормальной физиологической границы. Нормальное топографическое расположение почки обеспечивается почечным ложем, почечной «ножкой», оболочкой органа (в большей степени почечной фасцией), жировой клетчаткой между почкой и надпочечниками, внутрибрюшным давлением, поддерживаемым сокращением мышц живота. При ослаблении фиксирующего аппарата почек развивается нефроптоз. У мужчин заболевание возникает реже, чем у женщин: 1,5% и 0,1% соответственно. Объясняется это физиологией женского организма - более широкой тазовой областью, низким тонусом брюшной стенки, высокой эластичностью связок. Причины развития нефроптоза Нефроптоз - это приобретенное заболевание. Его возникновение обусловлено патологическими изменениями фиксирующего механизма, удерживающего почки в анатомическом ложе. Факторы, способствующие развитию нефроптоза: резкое похудание, в результате чего уменьшается жировая ткань, обволакивающая почку; травмы поясничного отдела или брюшной полости, повреждающие связочный аппарат; повышенные физические нагрузки; заболевания, снижающие упругость соединительных тканей. Вероятность развития аномальной подвижности почек повышается в следующих случаях: при недоразвитии или отсутствии нижних ребер; при врожденной патологии расположения почек; при астеническом типе телосложения; при изменении пропорций тела в период полового созревания; генетическая предрасположенность к высокой растяжимости соединительных тканей. У женщин может развиться правосторонний нефроптоз во время беременности и родов. Этому способствуют: гормональная перестройка организма; послеродовое снижение внутрибрюшного давления; многоплодная беременность; многочисленные беременности. Представители некоторых профессий наиболее подвержены возникновению нефроптоза. Если профессиональная деятельность связана с чрезмерными физическими нагрузками, длительным нахождением в положении стоя, постоянно ощущаемой вибрацией и тряской, риск развития заболевания увеличивается. Стадии развития нефроптоза Стадии нефроптоза отражают дальность смещения почек относительно их нормального местоположения, структурные изменения органов, их функциональность, наличие существующих осложнений. Выделяют 3 стадии заболевания: смещение органа в пределах до 1,5 позвонков поясничного отдела; почка через брюшную стенку прощупывается только на вдохе, а на выдохе скрывается под ребрами; опущение почки более чем на 2 позвонка; прощупывается полностью ниже подреберья при нахождении пациента в вертикальном положении, но в горизонтальном положении снова уходит в подреберье; опущение почки ниже, чем на 3 позвонка; вне зависимости от положения тела почка выходит из подреберья, может опуститься в тазовую область. По мере прогрессирования нефроптоза магистральные почечные сосуды вытягиваются и перекручиваются, происходит их постепенное сужение. Подобные изменения вызывают нарушение кровоснабжения почечных тканей, венозный застой, гипоксию. На фоне нарушений гемодинамики и лимфодинамики высока вероятность развития хронического пиелонефрита. На последнем этапе заболевания возможен перегиб мочеточника. Вследствие этого нарушается выведение жидкости из почек, происходит расширение лоханок почек. Симптоматика нефроптоза В зависимости от степени развития нефроптоза изменяются клинические проявления. На раннем этапе развития болезни симптомы отсутствуют совсем или выражены слабо. Может появляться периодическая тупая боль в поясничной области со стороны опущения почки. Чаще боли возникают после физических нагрузок или сильного кашля, стихают в положении лежа. Частота и интенсивность болевых ощущений нарастают по мере увеличения опущения почки. Могут возникать боли в области живота, иррадиирущие в спину. На 2 стадии нефроптоза вследствие нарушения почечной гемодинамики в составе мочи присутствуют эритроциты и белок. При 3 стадии наблюдаются постоянные боли. Возможны почечные колики, сопровождающиеся приступами тошноты и рвоты, нарушается отток мочи. В результате усиленного выделения фермента ренина, регулирующего артериальное давление, отмечается повышенное артериальное давление. Невротические симптомы: быстрая утомляемость; раздражительность, тревожность; головная боль; головокружение; нарушение сна; тахикардия. Наблюдаются нарушения со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита; тошнота; кишечные расстройства; тяжесть в желудке. Перегиб мочеточника приводит к возникновению уростаза, способствующего развитию пиелонефрита, цистита, почечнокаменной болезни, гидронефроза.< Диагностика нефроптоза Основываясь на жалобы пациента, врач проводит общий осмотр, пальпацию поясничного отдела и передней брюшной стенки. Пальпация, проводимая в положении больного лежа и стоя, позволяет выявить смещение почек. Для более точного диагноза необходимы дополнительные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; контрастное рентгенологическое исследование (урография); ангиография почечных сосудов; радиоизотопное исследование; компьютерная томография брюшной полости; лабораторные анализы крови и мочи. УЗИ проводится в положении пациента стоя и лежа, позволяет определить расположение почек, выявить воспалительный процесс, наличие конкрементов в почках. С помощью урографии определяется степень опущения почек. Ангиографическое исследование дает возможность выявить повреждения тканей и сосудов. На основании радиоизотопного исследования определяется функциональное состояние почек. Анализы крови и мочи позволяют выявить имеющиеся осложнения. Методы лечения при опущении почек На раннем этапе развития нефроптоза при отсутствии осложнений применяется консервативная терапия: ортопедические методы лечения - ношение специальных бандажей, корсетов; лечебная физкультура, способствующая укреплению мышц пресса и спины; санаторно-курортное лечение; лечебный массаж; диета. При опущении почек 2 и 3 степени, сопровождающемся нарушениями гемодинамики, уродинамики, воспалительными почечными заболеваниями и неэффективности консервативной терапии требуется хирургическое лечение нефропексия. Показаниями для ее проведения являются: постоянные боли; нетрудоспособность; хронический пиелонефрит; постуральная гипертензия; гидронефроз. Цель хирургического вмешательства - фиксация почки в ее анатомическом ложе. В основном такие операции проводятся методом лапароскопии. При лапароскопии снижен риск развития осложнений, травматичность, кровопотери минимальны, легче проходит послеоперационное восстановление больного. После своевременно проведенной нефропексии исчезают болевые ощущения, нормализуется артериальное давление. Нефропексия противопоказана пожилым пациентам, при наличии спланхноптоза, воспалительных заболеваний, выраженной анемии, декомпенсации сердечных заболеваний, сахарного диабета. Прогноз нефроптоза, профилактические мероприятия Прогноз опущения почек без надлежащего лечения неблагоприятный. По данным статистики примерно у 20% больных отмечается потеря трудоспособности. Развивающееся заболевание вызывает тяжелые осложнения. Нефроптоз опасен на поздних стадиях, поэтому важно его диагностирование как можно раньше. При выявлении патологии на начальном этапе и своевременном лечении в большинстве случаев благоприятный прогноз. Современной медицине доступны средства, с помощью которых пациенты с нефроптозом, могут в короткие сроки вернуться к обычному образу жизни. Выполняя врачебные указания, исключив факторы, способствующие развитию нефроптоза, возможно полное восстановление здоровья. С целью профилактики возникновения патологической подвижности почек важно придерживаться некоторых рекомендаций: формировать правильную осанку; избегать тяжелых физических нагрузок и поднятия тяжестей; укреплять мышцы спины и пресса; воздерживаться от диет для быстрого похудения; во время беременности носить дородовый бандаж. При возникновении тянущих болей в поясничной области необходимо обращение к врачу. Самолечение при нефроптозе может привести к негативным последствиям. Нефроптоз причины Изучая процесс развития почек, то можно выделить патологию, которая настигает больного - нефроптоз. Если сравнивать врожденную патологию дистопию органов фильтрации, то нефроптоз формируется в течение жизни. По статистическим данным нефроптоз чаще всего возникает вследствие дисфункции связочного аппарата почки. К ним относится: Связка брюшины. Ложе для почки. Мышечные волокна в области поясницы. Фасциальная ткань. Диафрагма. Особое место имеет в удержании почки жировая ткань, которая формирует капсулу и не дает смещению почке. Если происходят различные проблемы в вышесказанных анатомических единицах, то происходит опущение почки из своего места. Если диагностирован нефроптоз почки причины могут быть абсолютно различными. Предрасполагающие факторы могут быть: Сниженный тонус мышечных волокон поясницы и живота. Масса тела, которая снизилась за быстрые сроки. Тяжелые нагрузки физического плана. Травмы механического рода. Занятие спортом (тяжелая атлетика и тому подобное). Также существуют некоторые профессии, которые могут привести к данной патологии. Это могут быть: Водители транспорта (дальнобойщики). Разнорабочие и грузчики, которые поднимают тяжести. Медицинские работники, а именно хирурги. Они часто проводят длительное время в операционной в вертикальном положении. Также это касается иных профессий, которые долго стоят на ногах. Причины нефроптоза правой почки в первую очередь ни чем не отличаются от левого органа. По статистике правая почка чаще страдает данной патологией. Также многие врачи отмечают что, большинство больных с нефроптозом являются лица женского пола. Если ваш лечащий врач знает причины появления заболевания, то он правильно выберет тактику лечения борясь не с клиническими проявлениями, а истоками болезни. На данный момент, люди часто стали сталкиваться с заболеванием почек. Есть много разновидностей болезни, но сейчас вам опишу про одно из них, это нефроптоз. В данной статье будет написано: Что представляет собой данной заболевание. Из-за чего появляется нефроптоз. Какие бывают стадии болезни. Способы диагностики патологии. Лечение. “Блуждающая почка” или тот же нефроптоз, представляет собой анатомическое смещение почки вниз, от её исходного и правильного положения, доходя порой до 10 сантиметров. Нефроптоз бывает односторонний и двухсторонний. Довольно частым случаем является правосторонний, то есть односторонний. Что же может повлиять на изменение положение почки? Основными причинами являются: Чрезмерные физические нагрузки с тяжёлыми предметами. Быстрый рост молодого организма и старческий возраст. Беременность, если у матери слабые были брюшные мышцы пресса. Инфекционный заболевания, удерживающих систем почек. Изменение массы тела, за очень короткие сроки, в меньшую сторону. Получение повреждений в области поясницы. Нефроптоз довольно серьёзное заболевание если она уже запущена на некий срок, но на начальных стадиях, он проходит практически бессимптомно. Нефроптоз почки, степени болезни бывает три. Они имеют свою симптоматику и ухудшение состояние здоровья происходит постепенно. Каждая стадии нефроптоза в см имеет своё значение. Нефроптоз 1 степени правой почки является самой безобидной, приносит небольшой дискомфорт в виде покалывания в боку. Почка может сместиться от 2 до 3 сантиметров. Из-за того, что на данной стадии происходит почти всё бессимптомно, люди не обращаются к врачам. Нефроптоз почки 2 степени. Приносит сильные боли в боку, возникают ко всему этому ещё и температура, тошнота, раздражительность, артериальное давление постепенно поднимается. Почка смещается от 4 до 5 сантиметров. Нефроптоз 3 степени. Каждый день невыносимые боли, постоянное повышенное давление, температура, бессонные ночи, частые позывы к рвоте. Почка опускается вниз более чем на 5 сантиметров. Влечет всякого рода осложнения. Как же больному вовремя понять, что у него нефроптоз, если у него 1 стадия, и какие бывают методы диагностики данного заболевания? Есть одна особенность и её можно самому больному понять, что при нефроптозе почка выходит из подреберья и возможно прощупать почку на каждой стадии. Но узнать это возможно лишь при помощи пальпации, но только в вертикальном положении, а в горизонтальном уходит в подреберье. Нефроптоз 1 2 степени справа даёт данный результат. Но на третей стадии болезни почка всё время находится под кожей. Также визуально можно видеть, что в моче наблюдаются примеси крови. Есть несколько видов диагностики Нефроптоза, например: Ультразвуковое исследование (УЗИ). Рентгенограмма. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Артография. Общий анализ мочи и крови. При помощи данных методов можно понять, какая степень болезни. Имеются ли осложнения, а это может быть гидронефроз, пиелонефрит или камни в почках. Данные заболевания являются весьма серьезными и вылечить пациента можно только при помощи оперативного метода. Гидронефроз представляет собой расширение чашечнолоханочной системы, которые вызывает затруднение нормальному функционированию почки. Пиелонефрит это воспаление почки инфекционного происхождения. Бактерии возникают в мочевом пузыре, мочеточнике из-за застоя мочи, ведь уретра сдавливается и моча застаивается в организме, тем самым это идеальная среда для размножения бактерий. При помощи магнитно-резонансной томографии и артографии, можно изучить внутреннюю структуру почки и её ткани. Ультразвуковое исследование и рентгенограмма дадут точную оценку смешения почки и выяснить её стадию, рассмотреть сосуды, которые удерживают почку и понять, насколько они истончены и удлинены. Но важно знать, что эти 2 метода нежно делать в двух позах, горизонтальном и вертикальном. В анализах мочи имеется примеси крови и большое содержание белка. Степени нефроптоза рентгенологически также выделяет три стадии. Первая степень болезни представляет собой опущение почки на уровне двух позвонков. Вторая степень, почка снижается на уровне трёх позвонков. А третья степень, отпускается на уровне более чем трёх позвонков. Правосторонний нефроптоз 1 степени справа имеет довольно лёгкое лечение. Врач назначает диету, лёгкую гимнастику и йогу и массаж. Посещение бассейнов. Все эти упражнения укрепят мышцы брюшного пресса. Если вовремя обнаружить нефроптоз 1 степени правой почки, то можно будет быстро вылечиться за короткие сроки. Правосторонний нефроптоз 2 степени справа, имеет почти то же лечение. Но ко всему этому ещё добавляется специальный бандаж, который поставит почку в правильное анатомические положение. Лекарственные препараты. На третей стадии лечения, уже консервативными методами не получится, а только лишь оперативным. Есть два основных оперативных вмешательства в организм человека. Первый метод вмешательства, это Нефроскопия. Другим методом является Лапароскопия. Последний метод имеет большое преимущество. Например, возможных осложнений и повторного лечения не будет. Операция не оставляет почти никаких шрамов. И реабилитация происходит очень быстро. 4. Острая почечная недостаточность при урологических заболеваниях. К этой категории относятся главным образом больные острой почечной недостаточностью, возникающей вследствие острого пиелонефрита, уросепсиса, острой непроходимости верхних мочевых путей, чаще всего каль-кулезного происхождения. У ряда больных, страдающих хронической задержкой мочи, острая почечная недостаточность наступает вслед за устранением препятствия к оттоку мочи (после эпицистостомии, аденом-эктомии, нефростомии). Острая почечная недостаточность у больных непроходимостью мочеточников имеет свои отличительные черты. Механизм нарушения кровообращения в почке несколько другой, нежели в предыдущих описанных выше условиях. Заболевание начинается острой непроходимостью мочеточников, ведущей к повышению внутрилоханочного и внутрипочечного давления, интерстициальному отеку с последующим нарушением внутрипочечного кровообращения. Нарушение кровообращения не принимает катастрофических масштабов, не ведет к возникновению некротических и деструктивных изменений почечных канальцев. Функциональная способность почки, несмотря на анурию, остается сохраненной. Устранение препятствия к оттоку мочи ведет к немедленному восстановлению диуреза. Обычно отмечается полиурия с низким удельным весом мочи. Мочекаменная болезнь приводит к острой почечной недостаточности тогда, когда возникает закупорка конкрементами обоих мочеточников при двустороннем уретеролитиазе или одного мочеточника при наличии единственной почки (единственной врожденной почки, после нефрзктомии или при наличии единственной функционирующей почки). При сдавлении обоих мочеточников, возникающем нередко у больных раком матки либо другими новообразованиями малого таза или склеротическими процессами в тазовой клетчатке, отмечается парадоксальное явление: возникает медленно нарастающее сдавление мочеточников, неожиданно приводящее к анурии. Успех оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию непроходимости мочеточников, зависит от его своевременности. Рано предпринятая операция приводит к восстановлению диуреза. Чем позже она производится, тем менее она эффективна. В случае запоздалой помощи не удается вывести больного из состояния острой почечной недостаточности, уремии, поскольку продолжают оставаться глубокие поражения функции почек, проявляющиеся главным образом низким и монотонным удельным весом мочи, неудовлетворительными результатами проб на очищение. Неоперативные мероприятия у больных экскреторной уремией, возникающей в результате окклюзии мочеточников конкрементами, при наличии удовлетворительного общего состояния следует ограничить двумя, максимум тремя днями. Если функция почек была недостаточной еще до возникновения анурии, то более суток с операцией ждать нельзя. Особенно это относится к больным с единственной почкой. Среди консервативных мер борьбы с анурией у калькулезных больных главное место занимает катетеризация мочеточников. Для облегчения последней, учитывая наличие мочеточникового спазма,, перед катетеризацией следует либо произвести новокаиновую блокаду по Лорин-Эпштейну, либо ввести больному литический коктейль из аминазина, димедрола, промедола и атропина. У больных анурией вследствие сдавления мочеточников новообразованием не следует выжидать с операцией. Убедившись путем катетеризации в непроходимости мочеточников, следует предпринять оперативное отведение мочи тем или другим способом. Учитывая тяжесть состояния этой категории больных, понятно, что чем раньше будет произведена операция, тем больше имеется шансов на улучшение состояния больного. Патогенез острой почечной недостаточности, возникающей после эпицистостомии у больных аденомой простаты, аналогичен патогенезу так называемой хлорпенической почки. После устранения препятствия оттоку мочи обычно возникает значительно выраженная полиурия с большой потерей электролитов. Помимо этого, возникновению острой почечной недостаточности способствует наличие предшествовавшего, столь обычного для запущенных форм аденом простаты, поражения почек. Лечение состоит в принятии мер по восстановлению электролитного и водного равновесия. Экзаменационный билет №35 1. Радиоимунная диагностика в урологии. Радиоиммунологический анализ отличают: 1. Высокая чувствительность, позволяющая определять концентрации веществ 10-9— 10-12 г/мл. 2. Высокая специфичность, точно измеряющая индивидуальные компоненты биологических жидкостей, а не их метаболиты. 3. Высокая точность и воспроизводимость, 4. Простота метода, позволяющая одновременное и достаточно быстрое проведение большого числа анализов. При добавлении к раствору с нативным гормоном-антигеном (АГ) меченого антигена (АГх) и антитела (AT) происходит образование двух комплексов: АГ-АТ и АГх-АТ. В качестве специфической воспринимающей системы используются антитела, а в качестве меченого аналога — антигены, меченные радиоактивным изотопом, в основном 125I, 131I, 3Н, 14С и др. Причем метка не меняет иммунологической специфичности и способности антигена вступать в реакцию. При взаимодействии антиген-антитело происходит эквивалентное связывание антигенных молекулами. Если в растворе имеются меченые и немеченые антигены, то между ними происходит конкуренция за имеющиеся в наличии места связывания с определенным количеством антител. Связывание с антителами происходит в зависимости от процентного соотношения меченого и немеченого антигенов. Метод радиоиммунологического анализа имеет значительное преимущество перед биологическими и биохимическими методами при определении гормонов, ферментов, полипептидов, циклических нуклеотидов, иммуноглобулинов, витаминов, антибиотиков и других лекарственных препаратов, опухолевых антигенов и многих других веществ, которые находится в биологических жидкостях в очень малых количествах. Поскольку известно, что практически все вещества обладают антигенными свойствами, то возможности использования радиоиммунологического анализа не ограничены. В настоящее время число выпускаемых коммерческих наборов превышает тысячу. Для проведения методик радиоиммунологического анализа используются готовые КИТ-наборы отечественных и зарубежных различных фирм, содержащие в себе: 1. Антисыворотку к исследуемому веществу. 2. Меченый аналог искомого вещества. 3. Набор стандартов, содержащий определенные известные концентрации искомого вещества. 4. Разделитель фракций в виде угля, смол или твердых систем. 5. Буферные растворы для растворения компонентов. Пробы плазмы или сыворотки крови берутся и хранятся в определенных условиях замороженными при температуре — 20 0С. При получении плазмы необходимо использовать в качестве антикоагулянта этилендиаминтетраацетат (ЭДТА), а не гепарин, который блокирует связывание антигена с антителом. К каждому стандартному КИТ-набору прилагается инструкция, обеспечивающая правильное выполнение той или иной методики. Однако общим для всех методик является приблизительная схема этапов выполнения: 1. Разлив в пробирки определенного количества плазмы, сыворотки крови или мочи. 2. Экстракция компонентов из мочи, плазмы или сыворотки (при необходимости). 3. Добавление в определенные пробирки стандартов в разведении. 4. Добавление определенных количеств радиоактивных молекул (антигенов). 5. Добавление определенных количеств специфических антител. 6. Инкубация в различных условиях. 7. Разделение свободных и связанных фракций. 8. Извлечение свободных или связанных фракций и соответствующее вычисление при помощи радиометрической техники. При радиоиммунологическом анализе используется радиометрическая техника двух типов в зависимости от характера излучении. Для каждого изотопа характерен определенный спектр, являющийся специфической характеристикой изотопа. При работе с такими изотопами, как 125I, 131I, т.е. при γ-излучении используются γ-счетчики. β-Счетчики, основанные на измерении излучения от низкоэнергетических радионуклидов, применяются при работе с изотопами типа 3H, 14C, 32P. Эти счетчики являются сцинтилляционными, обладают более высокой чувствительностью и эффективностью, чем γсчетчики. Все типы счетчиков имеют цифровые показатели числа импульсов с цифропечатающими устройствами. Встроенные микрокомпьютеры позволяют получать непосредственные результаты в виде концентрации искомого вещества в единице объема путем преобразования совокупности имеющихся данных. Помимо радиометрической аппаратуры, радиоиммунологическая лаборатория должна быть оборудована различными приборами, необходимыми для работы, от микропипеток до ультрацентрифуги. Введение в урологическую практику методов радиоиммунологического анализа позволяет более детально изучать этиологию и патогенез, проводить диагностику и дифференциальную диагностику, контроль эффективности проводимого лечения таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, нефрогенная гипертензия, заболевания предстательной железы и мочевого пузыря, нарушения половой функции у мужчин, ХПН и др. 2. Мочеполовой туберкулез. Эпидемиология. Туберкулез мочеполовых органов - специфический инфекционно-воспалительный процесс, относящийся к вторичному (органному) туберкулезу. Туберкулез мочеполовых органов занимает второе место по частоте после легочных форм заболевания и первое место среди всех внелегочных локализаций туберкулеза. К сожалению, до сих пор более 60 % пациентов с туберкулезом мочеполовых органов обращаются к врачу очень поздно, уже имея распространенные кавернозные формы заболевания, когда современные противотуберкулезные препараты оказываются неэффективными. У таких больных обычно выполняют хирургическое вмешательство, и довольно часто - органоуносящие операции. В последние годы заболеваемость туберкулезом всех локализаций увеличилась в два раза, отмечено и увеличение числа больных с туберкулезом почек и мужских половых органов. Особенно актуальна сегодня проблема выявления лиц, предрасположенных к внелегочному туберкулезу, и формирования групп риска, требующих активного и динамического наблюдения. К ним относятся: 1) больные с хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовых органов: хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, хроническим эпидидимитом, хроническим простатитом, гематурией неясной этиологии; 2) лица, контактные по туберкулезу; 3) лица, состоящие на диспансерном учете по поводу другой локализации туберкулеза; 4) дети и подростки с виражом туберкулиновых проб или нарастанием гиперчувствительности к туберкулину. Этиология. Туберкулез мочеполовых органов вызывают микобактерии туберкулеза, которые были открыты в 1882 г. Робертом Кохом. Из 71 вида микобактерий туберкулез мочеполовых органов чаще всего вызывают микобактерии туберкулеза человеческого типа и очень редко - бычьего типа. Для микобактерий туберкулеза характерна политропность. В организме человека они способны поражать разные органы и ткани. Широкое внедрение противотуберкулезных препаратов привело к возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза, появлению атипичных форм с ослабленной вирулентностью. В настоящее время вторичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза составляет 60 % и является одной из основных причин неэффективности химиотерапии этого заболевания. Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы, как и других внелегочных локализаций, возникает в результате первичной или вторичной диссеминации микобактерий туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в почку - гематогенный. Первичные туберкулезные очаги в почке развиваются в зоне сосудистых клубочков. Однако после инфицирования почек у большинства людей появившиеся туберкулезные очаги заживают и в дальнейшем ничем не проявляют себя. Только у некоторых больных при наличии общих и местных неблагоприятных факторов полного заживления очагов не происходит, но они длительно могут оставаться в «затихшем состоянии», и только затем прогрессировать. Обычно с момента инфицирования до развития болезни проходит от 3 до 20 лет. Большую роль в патогенезе нефротуберкулеза в последние годы отводят местным факторам - нарушению оттока мочи из почки и нарушению в ней микроциркуляции. Установлено, что начальные туберкулезные изменения в почках в большинстве случаев двусторонние, но не имеют деструктивного характера и часто заживают (так называемый субклинический туберкулез). Но «клинический» туберкулез почки бывает двусторонним лишь у 15-30 % больных. Таким образом, нефротуберкулез - в патогенетическом отношении процесс двусторонний клинически чаще всего бывает односторонним. В мочевой системе туберкулезом в первую очередь поражается почка, и лишь потом - мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки не бывает. В половой системе мужчин первичный туберкулезный очаг может локализоваться в предстательной железе. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн - типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз. Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии - инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря. Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки). Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани - от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза. Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая - начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия - ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая - тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки. В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений. Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени. При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче). Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами. В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки. Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания. Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря - образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже. К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки. Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические. Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др. Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов. Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, - но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции. При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения. В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов. Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) - определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и Влимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др. При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой. На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата - «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев - и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию. Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе. Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке. УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления. Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ. План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает: 1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки; 2) радионуклидные исследования; 3) обзорную рентгенографию и томографию; 4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией; 5) ретроградную пиелографию; 6) чрескожную антеградную пиелографию; 7) восходящую цистографию; 8) КТ или МРТ. Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья). Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию. Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний. Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия. Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания: - при туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию; - при ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением; - при поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное. Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии. В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон. При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д. Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия. Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются. В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями. Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах. Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря. Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки. Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Патологическая анатомия. При туберкулезе половых органов у мужчин в патологический процесс вовлекаются придатки яичек, предстательная железа и семенные пузырьки. Яички поражаются значительно реже и только вторично в связи с контактным переходом воспаления с прилежащих придатков. Предстательная железа и семенные пузырьки редко поражаются изолированно. Туберкулез мужских половых органов встречается в виде милиарных, очаговых или очагово-деструктивных и свищевых форм. При туберкулезном эпидидимите на ранних стадиях процесс ограничен хвостом, реже головкой придатка, позднее в него вовлекается весь орган. Туберкулезные очаги в придатках яичка имеют склонность к гнойному расплавлению и творожистому перерождению, в результате чего образуются абсцессы и каверны. Симптоматика и клиническое течение. Начало туберкулезного эпидидимита может быть как острым с резким повышением температуры тела, ознобом, выраженным болевым симптомом, отеком и гиперемией кожи мошонки, так и первично-хроническим, когда больного беспокоят лишь незначительные тянущие боли в увеличенном придатке яичка, а общее состояние остается вполне удовлетворительным. Свищевая форма туберкулезного эпидидимита иногда заканчивается полной секвестрацией пораженного придатка яичка. Обычно единственным следом перенесенного туберкулеза придатка яичка становится рубец на коже мошонки при пальпаторно неопределяемом придатке. У некоторых больных туберкулезный процесс может с придатка распространяться на яичко, в результате образуется бугристый конгломерат, часто сочетающийся с гнойным свищом. Симптоматика туберкулеза предстательной железы зависит от локализации и объема специфических изменений в этом органе. Выделяют так называемые ректальные формы туберкулеза предстательной железы, в клиническом течении которых преобладают боли в промежности (при дефекации) и в области крестца, и цистоуретральные формы, характеризующиеся дизурией, болезненной эякуляцией, гемоспермией, бесплодием. Диагностика. В основе распознавания туберкулеза мужских половых органов лежат симптоматика заболевания, его анамнез, пальпация органов мошонки и предстательной железы, данные бактериологического исследования секрета предстательной железы или эякулята и гнойного отделяемого из свищей на коже мошонки, а также гистологического исследования биоптатов предстательной железы, яичка или его придатка и результаты рентгенологического исследования, включающего везикулографию, генитографию, цистоуретрографию. При пальпации органов мошонки определяются бугристые изменения в придатке яичка. На коже мошонки могут быть гнойные свищи. При туберкулезе предстательной железы она уплотненная и бугристая. Патогномоничный признак туберкулеза мужских половых органов - обнаружение микобактерий туберкулеза в эякуляте или секрете предстательной железы, а также в пунктате из яичка или его придатка. Лечение. При туберкулезе мужских половых органов, как и при туберкулезе почек, применяют специфическую химиотерапию, однако ее эффективность значительно ниже, чем при нефротуберкулезе. Для получения положительного результата лечения необходимы ранняя диагностика и раннее (в стадии инфильтрации) начало противотуберкулезной терапии. Показания к оперативному лечению больных с туберкулезом органов мошонки должны определяться не раньше, чем через 2-3 мес после непрерывного лечения тремя противотуберкулезными препаратами. При туберкулезе мужских половых органов наиболее распространена эпидидимэктомия. При поражении только хвостовой части придатка яичка рекомендуется ограничиться резекцией придатка, при поражении яичка выполняют его резекцию или удаляют яичко. Лечение туберкулеза предстательной железы консервативное. Только при наличии абсцесса показано его вскрытие и дренирование. 3.Нефрогенная гипертензия. Нефрогенная артериальная гипертензия характеризуется стабильным увеличения давления, возникающем на фоне протекания паренхимы почек либо сосудов этого органа. Такая форма заболевания может быть паренхиматозной и вазоренальной. Причины появления последней кроются в одноили двусторонних окклюзионных либо стенотических поражениях почечной артерии, которые могут быть приобретенными либо врожденными. А паренхиматозная АГ зачастую возникает на фоне пиелонефрита и прочих болезней почек (поликистоз, нефролитиаз, гидронефроз и прочее). Нефрогенная гипертензия паренхиматозной формы Для такой формы АГ свойственно высокое увеличение показателей АД, что обуславливается диффузным поражением почек. Кроме того, паренхиматозная форма может появиться на фоне: 1. 2. 3. 4. почечной недостаточности; системной красной волчанки; амилоидоза почек; узелкового периартериита; 5. гидронефроза и так далее. Почечная гипертония, если есть болезни почек, сопровождается поражением основных тканей органа. Такое состояние связано с такими факторами, как задержка воды в организме, протекание прессорных процессов, из-за чего сужаются сосуды и отмечается низкая активность почечных систем, отвечающих за расширение сосудов. При этом в больном органе снижается кровообращение, из-за чего понижается давление жидкости и активизируется процесс обратного всасывания натрия. В результате увеличивается общее количество крови и возникает отечность, сужение сосудов, что приводит к возрастанию артериального давления. На начальном этапе болезни отмечается лабильное АД, сопровождающееся такими симптомами как: сильная головная боль; недомогание; раздражительность; быстрая утомляемость; учащенное сердцебиение. Если течение заболевания злокачественное, тогда давление будет постоянно расти. Причем увеличивается именно диастолическое АД, которое практически наподдается лечебной корректировке. В этом случае возникают такие проявления, как жажда, головная боль, внезапное повышение температуры и повышенное мочевыведение. А при стабильном возрастании АД, которое не удается снизить даже лекарственными средствами, происходит поражение сетчатки глаз и нарушение питания, мозговой деятельности и развивается сердечная недостаточность. Отличием гипертонии от нефрогенной АГ парехиматозной формы является такие проявления как гипертонические кризы, а иногда появляются следующие осложнения: инсульт и инфаркт миокарда. В некоторых случаях отмечаются вегетоневротические расстройства, такие как: 1. 2. 3. 4. 5. раздражительность; появление разных фобий; повышенная потливость; колебание показателей АД; плаксивость и прочее. Диагностировать нефрогенную форму гипертензии можно, если при осмотре врач установит взаимосвязь болезни почек с повышенным уровнем АД. К тому же такое заболевание зачастую развивается у молодых женщин, оно быстро прогрессирует и тяжело лечится. Для подтверждения наличия болезни проводится урологическое обследование, включающее: анализ крови и мочи; сканирование почек; урографию; радинуклеидную ренографию и прочее. Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия лечится довольно сложно, причем терапевтические методики подбираются в индивидуальном порядке, исходя из результатов диагностических исследований и характера течения болезни. Сегодня такую форму АГ принято лечить несколькими способами: 1. 2. 3. 4. Проведение быстрого лечения ведущего заболевания, спровоцировавшего увеличение АД. Диетотерапия с ограниченным употреблением соли (3-4 г в сутки). Прием лекарственных средств, улучшающих функционирование почек. Лечение антигипертензивными препаратами.
