Термическиеповреждения 1099
реклама
Термические повреждения Схема хирургического лечения При тепловом (энергетическом) поражении повреждается кожный покров, иногда — подкожная соединительная ткань, сухожилия и значительно реже — мышцы или более глубоко лежащие органы. Однако термическое поражение более-менее значительного участка кожного покрова, который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза организма, приводит к возникновению т. н. ожоговой болезни — нарушения функций, распространяющегося почти на все органы и системы организма. Причинами этого, наряду с нарушением гомеостаза, являются: инфекция, стрессоры, берущие начало на большой поверхности раны, а также токсикоз, возникающий при распаде тканей. В конечном итоге каждый из этих факторов связан с отсутствием кожного покрова в результате повреждения. Таким образом, цель •хирургического вмешательства — как можно более раннее удаление отмерших, нежизнеспособных тканей и замещение эпителия кожного покрова. В некоторых случаях удаление отмерших тканей производится не в первые дни после поражения и не оперативным путем, а во время перевязок. В других случаях локализация повреждения или общее состояние пациента (например, шок) заставляют хирурга прибегнуть к Консервативному лечению ожога. Не следует, однако, забывать, что судьба пострадавшего зависит от возможно скорейшего устранения кожного дефекта, будь это распространенный ожог, представляющий угрозу для жизни, или ожог фаланги пальца, приводящий к ограничению свободы движения сустава. При омертвении кожи, распространившемся на всю толщу кожного покрова, нельзя рассчитывать на последующую эпителизацию, которая берет начало у основания раны. Эпителизация, которая начинается на краях раны, развивается медленно, а кроме того — она сопровождается образованием рубцов — со всеми вытекающими из этого последствиями. Таким образом, при глубоких ожогах нет противопоказаний к проведению оперативного лечения. При глубоких ожогах операция по замещению кожи является сущностью хирургического лечения (рис. 11-1). В процессе лечения консервативная хирургическая деятельность (перевязка, обработка раны, улучшение общего состояния пострадавшего и т. п.) является подготовительным этапом операции по пересадке кожи. Необходимо принять все меры для того, чтобы и больной, и место, где имеется недостаток кожи, как можно раньше были подготовлены к проведению операции. Восстановление здорового кожного покрова является основой не только для успешного лечения Рцс. 11-1. Схема хирургического лечения ожогов 1099 ожоговой болезни. Коррекция повреждений подкожных образований (сухожилий, суставных сумок, нервов) и развивающихся вследствие этого выпадений функций возможна только тогда, когда предпосылки реконструктивной операции созданы, т. е. когда на поле вмешательства имеется уже необходимый для этого кожный фрагмент. Прогноз термической травмы Тяжесть ожогового поражения определяется как предтравматическим состоянием больного (возраст, болезни, общее состояние) и сопровождающимися повреждениями, так и площадью и глубиной термического поражения тканей. Распространение поверхности ожога определяется в процентах от общей поверхности тела. Для этого может быть использовано разработанное Wallace т. н. «правило девяток» (рис. 11-2). Согласно этому правилу может быть быстро определена площадь ожогового поражения, хотя, конечно, весьма приблизительно. С помощью других методов (например, предложенных Berkow, Lund и Browder) оценка может быть более точной. Опыт показывает, что при использовании «правила девяток» подсчитанная площадь ожога не более чем на 5°/о превышает величину, подсчитанную по более детальным, но и более сложным способам. Это расхождение не оказывает существенного влияния ни на терапию, ни на прогноз. У детей поверхность отдельных частей тела имеет иные соотношения. Другим основополагающим фактором, который определяет тяжесть ожога, является глубина поражения тканей. Различные подробные виды классификаций имеют в данном вопросе скорее ретроспективное, научное, чем практическое значение. С точки зрения хирургического (оперативного) вмешательства, непосредственно после при- ема пострадавшего следует выделить три основные вида. Поверхностный ожог: омертвение тканей затрагивает только эпителиальный слой. Омертвение кожи на среднюю глубину: более глубокие слои кориума остаются неповрежденными. Омертвение кожи на всю ее глубину: кориум пежизнеспособен во всех слоях. Чем глубже омертвение кожи, тем тяжелее ожоговое поражение. Однако в связи с тем, что потеря жидкости наибольшая при поражении на среднюю глубину кожи, именно при этой форме развивается наиболее тяжелый гиповолемичёский шок. Об оценке глубины ожога см. стр. 1104. При установке .показания к операции наряду с глубиной и локализацией ожога необходимо принять во внимание прогноз поражения. Для этого используют индекс Ваих, параметрами которого являются возраст пострадавшего (в годах) и площадь ожога (в процентах от общей поверхности тела) (табл. 11-1). Для детей и людей старческого возраста индекс Ваих. непригоден, так как в обеих группах при поражении даже 10°/о кожного покрова прогноз очень серьезный. По опыту автора, прогностический индекс наиболее пригоден для возрастной группы от 30 до 65 лет. Для более молодых людей (от 20 до 30 лет) прогноз менее благоприятный, например, при 50°/о поражении кожи в возрасте 19 лет прогноз сомнителен, особенно если значительная часть ожога представляет собой омертвение кожи на всю глубину. Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах Рис. 11-2. Схема определения площади ожога. Правило «девяток» по Wallace В ходе приема обожженного хирургу следует решить, требует ли общее состояние пострадар-шего какого-либо вмешательства. Это должно предшествовать местной обработке ожога. Основными элементами улучшения общего состояния являются: обезболивание и введение успокаивающих средств, замещение жидкости и подкрепление сердечной деятельности, а также профилактика инфекций. 1100 Применение обезболивания и введение успокаивающих средств Ожог, который протекает с поверхностным и частичным омертвением кожи, является крайне болезненным. Отчасти вследствие этого, а отчасти вследствие психической травмы пострадавший беспокоен. Наиболее целесообразно одновременное обезболивание и введение успокаивающих средств больному. В более легких случаях, когда превалирует беспокойство, больным дают, прежде всего, транквилизаторы (например, седуксен) в сочетании с легким обезболивающим препаратом. В более тяжелых случаях, при распространенном омертвении кожи следует вводить обезболивающие препараты. Хороший эффект имеет смесь доларгана с пипольфеноМ. В случае необходимости может быть проведена деконнектация пострадавшего коктейлем лития, однако в этом случае следует иметь в виду невозможность орального потребления жидкости, т. е. необходимость инфузионной терапии. В клинике автора сложилась следующая практика. Пострадавшему, который сохранил способность движения, по возможности, не дают сильных средств, которые превратили бы его в лежачего больного. Неспособный двигаться больной обычно еще до поступления в клинику получает доларган от персонала скорой помощи или от оказавшего первую помощь врача. Если это оказывается недостаточным, и больной жалуется на сильную боль или чрезвычайно беспокоен, то немедленно начинается инфузия и внутривенная деконнектация пострадавшего коктейлем редерга-ма. До этого фиксируется краткий анамнез, касающийся травмы и перенесенных ранее заболеваний. Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности При ожогах, распространенность которых превышает у взрослых 20°/о, а у детей и пожилых людей — 10°/о) в большинстве случаев возникает необходимость внутривенного введения жидкости. В зависимости от состояния пострадавший может получить орально солевой раствор, обычно раствор Haldane (ЗОг NaCI + 15 г NaHCOa в 1 л воды) или иную жидкость подобного состава. Аналогично шоку, вызванному механической травмой, ожоговый шок также является гиповолемическим шоком. Сущностью терапии поэтому и является удовлетворительное восполнение жидкости. Необходимое количество вводимой жидкости определяется целым рядом параметров, характеризующих состояние пострадавшего (диурез, кровяное давление, центральное венозное давление, объем находящейся в обращении плазмы) (рис. 11-3). Рис. 11-3. Изменение темпа инфузии в зависимости от диуреза и величины центрального венозного давления Однако в первые часы после ожога необходимое для введения количество жидкости определяется приблизительно, ибо ожидание результатов анализа может нанести урон эффективности терапии. Оценка производится на основании определенной схемы, она используется в течение первых двух дней. Чаще всего используют схему Evans в различных модификациях. Среди модификаций рекомендуют т. н. формулу Brooke Army Hospital, a также модификацию Ahnefeld (табл. 11-2). Как показывает опыт клиники автора, примерно 1/3-1/4 всей жидкости может быть введена орально. В последнее время в ряде лечебных учреждений противошоковая терапия —восполнение потерянной жидкости — производится исключительно кристаллическими растворами. Однако при этом для поддержания необходимого объема кровообращения требуется большее количество жидкости. Поэтому в некоторых клиниках используют гипертонический солевой раствор. Если нет противопоказаний, то во всех случаях внутривенного вливания жидкости одновременно вводится строфантин. Проведение инфузии часто связано с целым рядом технических трудностей. Части тела, которые чаще всего используются для венесекции и венозных пункций — предплечье, локоть, щиколотка, паховая область — при тяжелых ожогах являются пораженными. Однако внешняя яремная или подключичная вены обычно не страдают и могут быть использованы, так как нередко они находятся под неповрежденным кожным покровом. Можно также попытаться найти сосуд, подходящий для введения венозного катетера и под обожженной поверхностью. После нахождения соответствующей вены целесообразно использозовать аппарат Braunule (или иной, основывающейся на аналогичном принципе), что позволяет предотвратить необходимость перевязки сосуда: позднее, в процессе лечения каждая вена имеет большое значение. Вследствие интенсивного термического поражения в поверхностных венах развиваются тромбозы, поэтому для проведения инфузии эти вены непригодны. Однако от парэнтерального восполнения потерянной жидкости не следует отказываться. 1101 Таблица 11-2. Потребность в жидкости в течение первый 48 часов после ожога Примечание. Под % в таблице понимается величина ожога в % поверхности тела. Поэтому, если предполагается необходимость длительных инфузий и внутривенного введения лекарств, используется канюля, введенная в верхнюю полую вену посредством пункции подключичной вены. Если это по каким-то обстоятельствам затруднено, то введение производится через грудной участок головной вены. В первые два дня в мочевой пузырь вводится катетер Foley, и через каждый час определяется количество выделенной мочи. Профилактика инфекций Непосредственно после травмы ожоговая рана стерильна, так как интенсивное тепловое влияние поражает не только клетки организма, но и болезнетворные микроорганизмы. Однако вскоре после этого начинается размножение бактерий, уцелевших на участках кожи; из смежных с раной областей также заносится инфекция на поверхность ожога. Однако главную опасность представляет занесение больничной инфекции на поверхность ожога (госпитальная инфекция). Очевидно, что антибиотики не могут попасть на отмершие, лишенные кровообращения участки кожи, однако в некробиотических тканях, кото- рые опоясывают зону полного некроза, они оказывают свое влияние. В связи с тем, что в момент приема антибиотиковая чувствительность бактерий неизвестна, профилактику имеет смысл начать большими дозами пенициллина (10—30 млн ЕД/24 часа) и продолжать ее в течение 5 дней. Наряду с этим следует произвести посев и в зависимости от его результатов, а также от повторных исследований резис-тентности перейти на целевую антибиотикоте-рапию. Другим решающим фактором борьбы с инфекцией является профилактика столбняка. При наличии активной иммунизации производится активирующая вакцинация анатоксином, в иных случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости введения антитоксина по Besredka. Организация ухода за обожженными Требования, которые предъявляются к современному уходу за тяжелыми обожженными, а также параметры, определение которых необходимо для ведения интенсивной терапии, отличаются не только от требований, принятых в общей хирургии, но также и от таковых, принятых в хирургии механических травм. Кратко резюми- 1102 руем основные действия дежурного врача отделения с обожженными. Через обожженные участки кожи резко увеличена - в 30 раз, а в первые 6—8 часов — и более этого — потеря воды. Повязка, выполненная с помощью обычных перевязочных материалов, снижает величину потери, но полностью предотвратить ее не в состоянии. Связанная с потерей влаги потеря энергии может быть в значительной степени компенсирована микроклиматом палаты больного. Оптимальным .является теплый, сухой воздух (относительная влажность 30—40°/о при температуре 30—32 °С). Ожоговую рану необходимо тщательно предохранять от суперинфекции, угрожающей со стороны окружающей среды, через некоторое же время (4—5 дней) инфицирование поверхности раны, возможное вследствие аутоинфекции, может стать крайне опасным для окружающих участков. Поэтому при уходе за больным с тяжелым ожогом особое внимание надо уделить предупреждению контактных, переносимых чаще всего обслуживающим персоналом, инфекций (изоляция, стерильные перчатки, респиратор, особые халаты для пребывания в палатах, Баланс жидкостей (вес тела) стерильное постельное белье, частая влажная уборка помещения с использованием Рис. 11-4. Контроль за состоянием больного, перенесшего тяжелый ожог дезинфицирующих средств и т. п.). Параметры, определение которых необходимо в При тяжелых ожогах чаще всего поражаются течение первых трех-четырех дней, приведены в табл. рука и лицо. Вследствие этого пострадавший 11-3, а элементы интенсивной терапии — на рис. 11-4. становится беспомощным. Поддержание общего состояния больного, частая смена постельного белья (которая необходима из-за выделений из поверхности ожога) и т. д.— все это требует интенсивного ухода. Таблица 11-3. Параметры наблюдения за состоянием больных после тяжелых ожогов 1103 Хирургическая обработка ожогов Туалет раны Принципы хирургического воздействия на ожоговую рану аналогичны принципам, принятым в случае ран, вызванных механическими травмами. Цель туалета раны — очищение поверхности от грубых загрязнений, удаление остатков некротических тканей, дезинфекция и лечение посредством избранных для данного случая средств. Очищение ожоговой поверхности является очень болезненным, если, конечно, чувствительные окончания нервов не стали также жертвами термического поражения. При небольших ожого-вых ранах (1— 2%) можно воспользоваться ин-фильтрационной новокаиновой анестезией, хотя для достижения удовлетворительного действия требуется много времени и значительное количество новокаина. Однако при сильных болях основательный туалет раны вряд ли возможен. Поэтому правильным методом является общая анестезия. Анестезия может быть внутривенной (например, кетамин), но для обработки раны требуется настолько длительное время, что часто приходится прибегать к ингаляционному наркозу. Вначале чуть теплой (возможно, мыльной) водой смывают грубые загрязнения, удаляют сажу, копоть, остатки синтетического белья или других прилипших синтетических тканей. В это время, обычно, начинают раскрываться буллы, более того, сходит большая часть поверхности пузырей. После чего удаляют эти части пузырей. В отношении удаления булл мнения хирургов расходятся. Автор тщательно удаляет даже минимально возвышающиеся фрагменты эпителия; это предотвращает развитие застоя плазмы в оставшихся карманах — частой причины нагноения. Для умеренного ошпаривания характерно медленное формирование булл, иногда они появляются только через несколько часов. Не исключена возможность того, что при туалете ожоговой раны, отнесенной к 1 степени, через 3— 4 часа после обработки начинает вздуваться эпидермис и образуется булла. Вследствие повязки напряженная булла быстро раскрывается, и если вовремя не проведен дополнительный туалет раны, то температура тела пострадавшего может быстро повыситься до 39-40°. Заключительный этап туалета раны — дезинфекция очищенной поверхности ожога. Количество рекомендуемых средств чрезвычайно велико. В клинике автора используется хорошо зарекомендовавший себя 0,5 3,0°/о раствор гексахлоро-фена. Выбор метода местного лечения дится. Можно выбрать открытую процедуру (т. н. метод экспозиции) или одну из форм лечения раны при помощи закрытой повязки. Об этих способах подробнее см. на стр. 1113. Первичное ушивание раны на поверхности ожога Иногда встречается, что поверхность ожога подвергается также и механическому повреждению. В данном случае обеспечение раны заканчивается ее ушиванием. Сама по себе термическая травма не является противопоказанием к иссечению раны и наложению шва; при этом изменяется лишь техника проведения операции, зависящая от глубины термического поражения. При глубоком ожоге иссечение отмерших участков кожи невозможно, ибо механически поврежденные ткани опоясаны термически поврежденными областями. При невозможности иссечения противопоказано наложение первичного шва, в подобном случае после удаления поврежденных тканей недостающие участки кожного покрова восполняются путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Трансплантат может быть аутопластическим или аллопластическим. При ожогах второй степени механическое повреждение тканей хорошо распознаваемо. Здесь иссечение раны и наложение швов производится обычным образом. Особое внимание следует уделить предотвращению напряжений тканей, так как нитки легко прорезываются. Хорошие результаты дает наложение двухрядного непрерывного шва (см. стр. 1055.). В сомнительных случаях. следует прибегнуть ко вторичному закрытию раны. Иссечение поврежденной кожи Lorthioir проводит туалет раны и иссечение отмерших участков с помощью быстровращающегося диска. При этом послойное иссечение в направлении подкожной клетчатки производится до тех пор, пока не выделяется хорошо кровоточащая поверхность. Очищенная таким образом поверхность оставляется открытой. Оперативное лечение ожогов Оценка глубины поражения Показание к проведению операции вследствие термической травмы зависит от глубины омертвения кожи. Определенная роль принадлежит также локализации поражения в первую очередь при поверхностных ожогах. Оценка глубины термического поражения, точнее определение некротических слоев в первые часы и даже дни после ожога может быть прове- Во время туалета раны следует принять решение о том, какой терапевтический режим следует выбрать, если первичное иссечение не произво- 1104 кориума, по крайней мере частичное, сохранено. Это еще нс служит .противопоказанием к операции, однако Первичные операции Первичное иссечение + наложение швов на края при выборе способа ее проведения это следует принять во внимание. Таблица 11-4. Типы операций в зависимости от времени операции (по Frank) раны Первичное иссечение + покрытие раны смещенным лоскутом или лоскутом на ножке Первичное иссечение + немедленная свободная пересадка кожи (в течение 12 часов с момента ожога) Первичное отсроченное иссечение -\- немедленное покрытие раны (в период от 12 до 48 часов после ожога) При ненадежном кровоснабжении основы раны.— пересадка аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время повторной операции Вторичные операции Ускоренное раннее иссечение с немедленной пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога) Ускоренное раннее иссечение с более поздней пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога) Отсроченная ранняя пересадка кожи (в период между 3—6 неделей после ожога) Запоздалая пересадка кожи (не ранее, чем через 6 недель после ожога) дена только приблизительно. В участках кожи, которые оказались лишенными кровообращения, после прекращения спазмов сосудов может восстановиться кровообращение. Напротив, при поверхностных ожогах вследствие инфекции или иного осложнения некроз может распространиться в глубину. Большой ошибкой является окончательное разрешение вопроса о немедленной первичной операции до проведения туалета раны. Загрязнение, вздувшийся эпидермис, преходящий спазм периферических сосудов, распространяющийся на весь организм, могут стать источником ошибок. Особенно трудно оценить степень термического поражения подкожных образований непосредственно после ожога. Отмершие или нежизнеспособные сухожилия еще выполняют свои функции. Исследование чувствительности часто невозможно, так как нервные окончания, иннерви-рующие соответствующие участки кожного покрова, являются пораженными. Первичные операции по замещению кожи Согласно Frank, операции по замещению кожи после термической травмы можно разделить на первичные, вторичные и запоздалые (табл. 11-4). Идеальной процедурой является первичное .иссечение отмерших тканей и немедленное наложение трансплантата. Внутривенное введение т. н. «витальной краски», Показания и противопоказания исследование изотопами и термография не оправдали Первичное иссечение показано во всех случаях возлагавшихся на них надежд. В конечном итоге и ожогов, распространенных на всю глубину кож-. сейчас при определении, глубины поражения ного покрова (рис. 11-5). Абсолютными противоприходится полагаться на физикаль-ные методы обследования — обзор и пальпацию. При этом основной задачей является определение того, имеется ли полноценное кровообращение. в поврежденных термическим воздействием фрагментах кожи. Цвет основания булл в этом отношений является ориентиром. Серовато-белый цвет — обычно признак глубокого ожога, неблагоприятным признаком является также отсутствие боли. Ярко-красная поверхность указывает на стаз, особенно тогда, когда при нажатии наступает едва заметное побледнение и красный цвет вновь медленно возвращается. При потере кожного тургора возникает подозрение на наличие коагуляционного некроза. При обугливании кожи вопрос достаточно ясен и нет никаких сомнений. Воспламенение одежды обычно приводит к глубоким ожогам. После чуалета раны на поверхности ожога видны точечные кровоизлияния, что далеко не всегда является признаком удовлетворительного местного кровообращения — это может быть также последствием стаза в более хрупких тканях. Интенсивная боль во всех случаях указывает на то, что в момент обследования кровообрсаценш Рис. 11-5. Области, имеющие преимущества с точки зрения иссечения и пересадки кожи 1105 показаниями являются; шоковое состояние пострадавшего, отсутствие необходимых организационных и технических условий, а также специального опыта в этой области. Организационные и технические условия, а также вопросы квалификации хирурга являются объективными предпосылками успешной операции, и этому вопросу следует уделить особое внимание. Определение глубины иссечения, т. е. определение границы жизнеспособных тканей, а также проведение длительной операции требует, чтобы хирург обладал соответствующим опытом. Данное обстоятельство имеет особое значение потому, что прогноз отложенного на некоторое время первичного иссечения не хуже, чем немедленной операции. Время проведения операции может быть значительно сокращено посредством организации двух операционных бригад («team») (см. стр. 1111), однако во время дежурства это не всегда возможно. Вопросы организации неотложной помощи при ожогах подробно освещены в трудах советских хирургов А. А. Вишневского, М. И. Шрайбера, Т. Я. Арьева. Относительным противопоказанием является величина операционной поверхности. При распространении, превышающем 5°/о, следует быть весьма осторожным; если же площадь ожога превышает 15°/о, то, как показывает опыт, результаты одномоментного иссечения неблагоприятны. Техника проведения операция План операции должен быть тщательнопродуман. Если имеется даже незначительная •вероятность того, что рана не может быть закрыта швом, следует промыть участок кожи, являющийся потенциальным донором. При промывании кожи следует использовать бесцветные дезинфицирующие средства, что предотвращает скрадывание границ повреждения. (В клинике автора йодом или раствором хромистой ртути отмечаются границы изолируемого участка.) Для облегчения доступа следует отмыть всю конечность, по крайней мере значительную ее часть, прилегающую к участку поражения. Если во время -приема пострадавшего туалет раны не был произведен, его следует произвести до мытья пострадавшего. Первичная операция начинается иссечением поврежденного участка кожи. Удаление отмерших тканей может быть произведено двояко. Если мы уверены в том, что кожный покров поражен на всю глубину, то иссечение производится скальпелем. Отграничивают иссекаемый участок, разрезают кожу до покрывающей мышцу фасции, а затем препаруют ножницами (аналогично приготовлению прямого лоскута на ножке) от ее основания. Нижней границей иссечения может быть также жировая ткань. Если ее кровообращение нормально, т. е. термическое поражение не распространилось до жировой ткани, то в принципе она также может служить основой для недостающей Рис. 11-6. Тангенциальное иссечение обожженного участка кожи после иссечения кожи. Однако следует принять во внимание, что в подобном случае трансплантация будет произведена на ткань, менее резистент-ную к инфекции. В клинике автора иссечение всегда, производится до покрывающей мышцу глубокой фасции. Этим предотвращается более значительная потеря крови. Иссечение может быть произведено также тангенциально. При помощи скальпеля Humby или другого инструмента для взятия кожного лоскута, скальпелем Thiersch, дерматомом с моторным приводом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,1—0,2 мм. Углубляются до тех пор, цока на срезанной поверхности появляются точечные кровоизлияния, указывающие на наличие ткани с ненарушенным кровообращением -(рис. 11-6). Кожный дефект, возникающий в результате иссечения, должен быть компенсирован. Наилучший косметический эффект имеет сшивание краев раны. При малом дефекте может быть произведена процедура Dieffenbach, или подобная ей. При значительном недостатке кожи применяется ротационный лоскут (см. стр. 1060). В последнем случае вряд ли можно обойтись без пересадки расщепленного кожного лоскута. В подобных случаях термически пораженный участок кожи удаляют, его интактная основа покрывается смещенным (ротированным) кожным лоскутом, а вторичный дефект устраняется путем свободной пересадки кожи. Если поражение настолько распространено, что кожный дефект, образовавшийся при иссечении, невозможно закрыть местно, то приходится прибегнуть к свободной аутотрансплантации. Если жизнеспособность участка, на который производится пересаживание, сомнительна, то пересадка аутотрансплантата не производится. Следует выждать в течение нескольких дней; на это время рана покрывается влажной повязкой или 1106 каким-нибудь видом биологической повязки, если таковая имеется в распоряжении. Увеличение глубины и площади иссечения увеличивает и операционную нагрузку, это обстоятельство, а также нередко ограниченные возможности пересадки кожи могут удержать от удаления участков кожи, которые, возможно, еще не некротизированы. В подобных случаях вслед за первичной эксцизией пересадка кожи производится не сразу, а в течение нескольких дней выжидают. Рана покрывается влажной повязкой, смоченной физиологическим раствором поваренной соли, раствором Рингера или, если есть возможность, аллопластической консервированной кожей. Аутопластический свободный трансплантат можно пожертвовать для этой цели исключительно в тех случаях, когда на поверхности раны остались бы неприкрытыми сухожилия или нервы. Через день-два производится осмотр раны (при этом повязка или трансплантат удаляются) и дальнейшие действия зависят от результатов осмотра. Либо иссекают новые фрагменты кожи, после чего вновь выжидают в течение нескольких дней, либо производят свободную пересадку кожи. Если 'во время первичной операции все отмершие ткани были удалены, и была создана жизнеспособная раневая основа, то через 2—3, самое большее — через 4 дня формируется тонкая грануляционная ткань с хорошим кровоснабжением. Она является прекрасной воспринимающей основой для трансплантата. После иссечения глубокого ожога в области больших суставов раневой основой является суставная сумка или кость. Кожа прирастает как к кости, лишенной своей внешней пластины, так и к неповрежденной суставной сумке. Несмотря на это, после иссечения кожного покрова большого сустава следует все же предпочесть один из видов лоскутной пластики (см. стр. 1059). Некротомия При круговом ожоге конечности коагуляционный некроз, который формируется немедленно после термического поражения, протекает с опасностью возникновения странгуляции. Сухая корка неэластична, вследствие чего межтканевый отек препятствует кровообращению, сначала венозному, а затем, с усилением отека, и артериальному. Если вовремя не произведено вмешательство, то это может привести к некрозу дистальных участков конечности. Сухая корка, которая как панцырь опоясывает туловище, препятствует вентиляции легких. Надрезы поверхности ожога называют некротомией. дней после ожоГа, производится некротомия. Целью некротомии при ожогах конечностей является улучшение трофики их дистальных частей, а при сплошных ожогах туловища — устранение механических препятствий вентиляции легких. Показана также некротомия при опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные вены находятся под угрозой сдавливания. Противопоказаний для проведения некротомии практически не имеется. Вмешательство не опасно, в худшем случае могут остаться легко корригируемые косметические дефекты. Техника проведения операции Техника проведения операции проста: скальпелем производится рассечение отмерших тканей на всю их глубину. Существенного кровотечения опасаться нет оснований, так как некротизирован-ные участки лишены кровообращения. Линия разреза должна совпадать с продольной осью конечности (рис. 11-7). При проведении разреза над суставами следует следить за тем, чтобы образующийся рубец был наиболее благоприятного направления. При ожоге туловища производят четыре разреза: два идут по медиоклавикулярным линиям, и два — по соответствующим линиям на спине. Кроме этого, некротомия может быть произведена также над грудиной и позвоночником и по двум средним подмышечным линиям. В последнем случае дефект в косметическом отношении менее выражен, однако эффективность такого вмешательства хуже указанных выше. Некротомия является простой и достаточно эффективной операцией. Вскрытие места разреза позволяет установить, в какой мере освободились от сдавливания более глубокие ткани. Показания и противопоказания Во всех случаях, когда удаление сухой корки (струпьев), т. е. некрэктомия или эксцизия, невозможна или противопоказана в течение первых РиС. 11-7. Разрезы при некротомии. а) При необходимости можно отступить от обозначенных пунктиром линий, б) модифицированные разрезы (по Htiner) 1107 Обработка площадь раны, находившейся под коркой, производится аналогичным способом как при описанном выше лечении обожженой поверхности (закрыто или открыто)(см.стр. 1113). Если жировая ткань сохранена, то наибольшую защиту от инфекций обеспечивает расщепленная консервированная кожа. Вторичные операции по замещению кожи Замещение кожного покрова, поврежденного вследствие термического поражения, следует завершить б течение 6 недель с момента ожога. Как считает Taubert, после этого снижается вероятность прирастания трансплантатов. Завершение замещения кожного покрова является срочным также и потому, что энергетические и белковые ресурсы организма пострадавшего не в состоянии в течение длительного времени компенсировать последствия недостатка кожи. Показания и противопоказания Проведение вторичной операции по замещению кожи показано во всех случаях, когда не было произведено первичное замещение кожного дефекта. Относительным противопоказанием является тяжелое общее состояние больного, а также значительная инфицированность грануляционной ткани. В этих случаях правильным методом является аллотрансплантация, и только после устранения осложнений производится пересадка ауто-пластической кожи. Подготовка больного Подготовка больного начинается за несколько дней до операции. Согласно данным литературы, к моменту операции уровень белка плазмы должен достигнуть 6,0 г°/о, количество эритроцитов — 3,5 млн. при соответствующих значениях гемоглобина и гематокрита. Следует уравновесить также электролитический баланс и объем плазмы. Если больному после операции в течение длительного времени следует лежать на животе или на боку, то подготовку к этому следует начать за несколько дней до операции. В некоторых случаях по каким-либо причинам больной не в состоянии вынести планируемое положение тела. Тогда следует внести возможные коррективы в операционный план (выбор донорского участка, открытое или закрытое послеоперационное лечение ложа-реципиента). Если это невозможно, то в послеоперационный период может возникнуть необходимость лекарственного воздействия для обеспечения длительного необходимого положения больного. Площадь, кожного дефекта должна быть тщательно подготовлена, степень инфицирования необходимо свести до минимума, т. е. в предопера- ционный период обработка раны должна быть произведена особенно активно. Важная роль в нашем арсенале лечебных средств принадлежит влажным повязкам, смоченным гипертоническим раствором соли или каким-нибудь дезинфицирующим веществом. Часто производится смена этих повязок, а также применяются некролитическис средства, которые, способствуют отторжению некротических участков тканей. Устройство влажной камеры в течение нескольких дней способствует укреплению грануляционной ткани. Для •этого используют физиологический раствор или повязки с антисептическими мазями. Следует также внимательно наблюдать за состоянием кожного покрова, прилегающего к ране. Возможные пустулы следует систематически удалять. Как показывает многолетний опыт автора, успех трансплантации зависит прежде всего от адекватной подготовки участка, па который произведена пересадка. Наряду с этим, па качество грануляционной ткани оказывает влияние и общее состояние больного, а степень инфициропа-ния зависит от функциональной способности защитных механизмов организма. Однако очищение раневой основы, улучшение грануляционной ткани зависит прежде всего от качества обработки раны. Статистические данные большого числа больных убедительно показывают, что в приживлении трансплантата более важную роль играет подготовка поверхности грануляционной ткани, чем время, прошедшее с момента ожога, и общее состояние пациента, выражаемое в различных параметрах. Техника проведения операции Вторичные операции по замещению кожи обычно имеют место после обширных ожогов. Площадь дефекта кожи, сочетание стерильных и нестерильных моментов вмешательства, величина пораженного участка с нарушенным кровообращением (реципиент) и максимальная экономия донорского участка — все это в значительной степени влияет на ход операции. Положение пострадавшего на операционном столе. Вариации в локализации ожогов столь значительны, что вряд ли можно указать типичные виды укладывания. Часто во время операции надо перевести больного в ' другое положение. В том случае, если необходимо обеспечить подход как к вентральной, так и к дорзальной поверхности туловища, то возникает необходимость его перевернуть в ходе операции. Все эти моменты должны быть заранее обсуждены с анестезиологол1, так как изменение положения тела больного может играть существенную роль не только в выборе места пункции вен, но также и метода анестезии. Весьма эффективно подвешивание поврежденной и содержащей донорский участок конечности. Когда речь идет о нижних конечностях, используют раздвижной стол, для верхних копсчностей- 1108 применяют стойку с простыней, в крайнем случае — обычную инфузионную стойку. Подвешивание в этих случаях производится эластичными бинтами, одетыми на голеностопный сустав или запястье; при длительных операциях — при помощи спицы Kirschner, протянутой через просверленную пяточную кость, бугристость боль-шеберцовой или лучевой костей и стремени. Такое подвешивание является весьма целесообразным, благодаря этому имеется возможность открытого ведения раны в послеоперационный период. Однако протягивать проволоку через инфицированную поверхность- не следует. Для начальной стадии операции больного укладывают так, чтобы обеспечить иссечение трансплантата, а затем его переворачивают, освобождая тем самым место пересадки. Иссечение трансплантата и его подготовка к пересадке. Прежде всего необходимо определить толщину пересаживаемого лоскута. Содержащий почти исключительно эпидермис лоскут Thiersch особого ухода не требует, донорский участок быстро заживает. Этот прием используют с хорошими результатами при распространенных ожогах и тяжелом общем состоянии больного. Его недостатком является меньшая сопротивляемость лоскута механическим воздействиям. В клинике автора чаще используется т. н. расщепленный трансплантат, который содержит и кориум. Различие в площади участка-донора и участкареципиента компенсируется при помощи следующих мероприятий. У истощенных больных применение дерматома затруднено вследствие неровности операционной поверхности, особенно над ребрами. В данном случае имеется две возможности Коррекции: во-первых, подкожное впрыскивание физиологического раствора в зоне донорской раны, во-вторых, натяжение (вытягивание) участка кожи, иссекаемого в данный момент, посредством проволоки Kirschner (рис. 11-8). Срезанный лоскут подготавливается для пересадки в соответствии с относительной величиной поверхности пересадки и качеством ложа-реципиента. Расщепленная (но содержащая также кориум) кожа может быть разрезана на две части при помощи дерматома Padget. Благодаря этому получают лоскут, состоящий в основном из эпидермиса и небольшой части кориума, а также чистый лоскут кориума. Достоинством этого приема является возможность оперирования большим связанным кожным трансплантатом. 'Его недостаток — беззащитность перед суперинфекцией в послеоперационный период, а также значительная подверженность высыханию. Другая возможность — пересадка малых кожных лоскутов. Спонтанная эпителизация пораженного участка происходит от краев. Когда прирастает кожа, пересаженная малыми, величиной с почтовую марку, лоскутами, то эпителизация оставшихся свободными участков значительно ускоряете?. Этот способ — мозаичная пластика Рис. 11-8. Натяжение донорского у часта с помощью двух спиц (проволок) по Kirschner — представляется эффективным при относительно небольшом донорском участке и в значительной степени инфицированном ложе. ожоговой раны. Большие кожные лоскуты могут быть быстро приготовлены при помощи дерматома Meek—Wall. В последние годы получило широкое распространение применение оерматома Mesh (рис. 11-9) (Tanner и Vanaeput). С его помощью площадь, покрываемая трансплантатом, может быть увеличена примерно в три раза. Перфорированный лоскут особого ухода не требует, а процент прирастания высок. Такие лоскуты широко применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им. А. В. Вишневского (В. К. Сологуб, М. И. Долгина). Недостатком этого способа является то, что конечный косметический результат лечения (который зависит от величины перфораций) недостаточно благоприятен. Кроме того, на неровных поверхностях (например, в подключичной области). наложение лоскута на ложе затруднительно. Над суставами и на лице следует, по возможности, избегать применения как мозаичной пластики, так и перфорированного лоскута, ибо их функциональный и косметический результаты неудовлетворительны. Рис. 11-9. Увеличение функциональной поверхности расщепленного кожного лоскута, а) Дерматом Mesh, б) сеткообразно вытянутая кожа, приготовленная для пересадки 1109 Рис. 11-12. Эпителизация, начинающаяся из-под края завернутого трансплантата, распространяется под лоскут и частично приподнимает его с основы раны Рис. 11-10. Принцип смешанной пластики по Mowlem и Jackson. 1 фаза: аллотрансплантат прирастает ко дну раны, II фаза: параллельно вытеснению аллотрасплан-тата с краев на дно раны наползает эпителиальный слой В том случае, когда количество аутопластической кожи недостаточно для компенсации кожного .дефекта, прибегают к методу, предложенному Mowlem—Jackson. Гомопластические (либо гетеропластические) и аутопластические полоски помещают рядом друг с другом (рис. 11-10). Чужеродный кожный лоскут прирастает только временно, но к тому времени, когда он отторгается, его основа уже эпителизирована благодаря находящемуся с обеих сторон собственному расщепленному кожному лоскуту. Шиндарский модифицировал этот метод. Приготовленные из двух видов кожи лоскуты пересаживаются аналогично полям шахматной доски (рис. 11-11), благодаря чему имеет место сочетание преимуществ смешанной трансплантации и мозаичной пластики. Пересаженный лоскут необходимо тщательно разгладить, в противном случае его края не прирастают, более того, положение осложняется так- же вследствие начинающейся на краях эпителизации (рис. 11-12). При замещении кожного дефекта термического происхождения целый ряд авторов рекомендует не пришивать лоскут ни к ложу, ни к краю кожного покрова. Автор разделяет мнение тех специалистов, которые предлагают уменьшить кровотечение посредством проведенных через трансплантат стежков noZoltan (см. стр. 1067). Это способствует также закреплению пересаженных участков. На края лоскутов следует наложить швы, особенно в случае последующих повязок, помещенных на поверхность этих пересаженных лоскутов. Лоскут Reverdin в настоящее время больше не используется. Несомненно, что он не прихотлив и обладает достаточной резистентностью после приживления, однако косметические результаты как на участке пересадки, так и на донорском участке неудовлетворительны, а кроме того, эта процедура требует значительной затраты времени. Общие правила техники операции иссечения кожи, а также послеоперационного ведения донорского участка изложены в главе о пластической хирургии. Подготовка участка-реципиента. На операцию может быть направлен и такой больной, у которого не были предварительно удалены некротические корки. В подобном случае операцию начинают с удаления корок скальпелем, ножницами или дерма-томом. Вслед за этим, в зависимости от состояния принимающей поверхности, может быть произведена аутотрансплантация. Если прирастание лоскута представляется проблематичным, то не следует рисковать здоровой кожей пациента; в этом случае некрэктомию заканчивают аллотрансплантацией. Можно прибегнуть также к ежедневно сменяемым повязкам, пересадка может быть отложена на более поздний срок. Если основа для трансплантации признана подходящей, то следует вновь обработать руки, сменить операционное белье, после чего обмыть и Рис. 11-11. Смешанная пластика по Шиндарскому. изолировать донорский участок. Преимуществом мозаичной пластики является увеличение длины краев кожных лоскутов, из которых начинается спонтанная эпителизация 1110 Относительно способа удаления грануляционной ткани, развивающейся на основании кожного дефекта, мнения расходятся. Решить этот вопрос априори — значит, наверняка допустить ошибку. Следует удалить грануляционную ткань в том случае, когда ее кровоснабжение неудовлетворительно, если она избыточна, студениста, если в ее впадинах имеется значительный налет. Удаление производится ложкой Volkmann: полосками соскабливается слой ткани, присутствие которой ставит под сомнение успех операции. Через 4—5 недель после ожога начинает обнаруживаться слой ткани, толщина которого достигает нескольких миллиметров. Этот слой напоминает кориум, скользит по нему острая ложка легко. Не следует соскабливать яркокрасную, тонкую, чистую грануляционную ткань, так как она является прекрасным ложем для пересаживаемого лоскута. Особенности послеоперационного ведения трансплантата. После вторичных операций по трансплантации кожи часто прибегают к открытому ведению области пересадки. При этом появляется возможность пункции гематом, удаления скопления гноя под трансплантатом, помещение на место соскользнувшего кожного лоскута. Недостатком этого способа является необходимость обез-движивания больного и большая нагрузка на персонал в связи 'с тщательным уходом. Andina и многие другие авторы рекомендуют покрывать оперированную область влажной повязкой. Можно прибегнуть также к обычной в пластической хирургии давящей повязке при помощи губки (см. стр. 1068), особенно тогда, когда кожный дефект закрыт большим лоскутом in toto. Повязку над трансплантатом меняют не ранее, чем на 4—5 день после операции. При высокой температуре, появлении гнойных выделений из раны следует немедленно определить причину осложнений. Вторичное замещение кожи при некрозе, распространенном глубже подкожной жировой клетчатки На надкостницу вторичную трансплантацию производить нельзя, так как при гибели более высоко лежащих тканей надкостница также погибает. Таким образом, на практике пересадка производится на обнаженную кортикальную поверхность. Внешний слой осторожно соскабливается широкой стамеской, пересадка производится на слой, в котором имеются точечные кровоизлияния. Рекомендуется проведение мозаичной пластики. При некрозе, распространенном на волосяной покров, а также на шлем черепа, через обнаженные кости черепа сверлят отверстия до твердой оболочки мозга (рис. 11-13). Из освободившегося тонкого слоя губчатого вещества начинает разрастаться грануляционная ткань; транспланта- Рис. 11-13. При распространенном кожном дефекте на черепе просверливают несколько отверстий, трансплантация производится, на грануляционную ткань, вырастающую из этих отверстий ция может быть произведена после того, как она покрыла кости. Согласно другому методу, стамеской осторожно соскабливают внешнюю пластику и сразу же производят пересадку кожи на свежую поверхность. Эффективность как первого, так и второго методов невысока. Эти методы следует признать только временными способами замещения кожного дефекта. Только стебельчатый лоскут является окончательным решением. Организация операционных бригад для операций по замещению кожи после обширных ожогов Организация операционных бригад является полезной не только при проведении вторичных операций. При ожогах, площадь которых достигает 5—10°/о, уже при первичном иссечении и последующей трансплантации следует иметь в виду подобную возможность. При наличии двух бригад более опытный хирург вместе с ассистентом производит иссечение, в то время как вторая бригада выполняет взятие и обработку трансплантата. При пересадке площадь операции делится между бригадами. Три операционные бригады работают в следующем режиме. Одна из них производит удаление отмерших тканей и грануляционной ткани. Вторая — взятие кожного лоскута и его обработку, например, при помощи дерматома Mesh. Третья бригада следует за первой, в ее обязанности входит остановка кровотечений и пересадка кожи. Для взятия лоскута должна быть выделена вторая операционная сестра. Кроме этой функции она может оказать помощь только при пересадке. При некрэктомии, при соскабливаний грануляционной ткани желательно ассистирование отдельного участника операционной бригады. Операции при ожогах, осложненных переломами Особенно трудным является лечение больного, у которого ожог и перелом локализованы на одной и той же конечности. Консервативное лечение 1111 этих двух видов поражений невозможно: вследствие ожога нельзя фиксировать конечность гипсом, в то время как смена повязок нарушает покой, необходимый для лечения перелома. Поэтому при сочетании этих двух поражений единственным способом, дающим удовлетворительные терапевтические результаты, является первичная хирургическая обработка. При поверхностном ожоге, который сопровождается переломом, лечение ожога может быть консервативным. Однако в случае ожога над большеберцовой костью следует рассмотреть возможность первичного иссечения и пересадки кожи. При глубоких ожогах всегда показана первичная операция. Операцию начинают со стабильного синтеза костного перелома. Введение стабилизирующего стержня может быть произведено через область ожога, так как даже спустя несколько часов после ожога эта поверхность является почти или полностью стерильной. Если операция производится через несколько дней после травмы, то вначале следует удалить остатки некротизиро-ванных тканей, чтобы остеосинтез можно было произвести в стерильных условиях. Способ остео-синтеза выбирается в соответствии с типом перелома (см.' главу о травматологии). При глубоком ожоге верхней конечности, который сопровождается переломом, целесообразно произвести пересадку кожи полной толщины, т. е. выбрать один из типов прямой пересадки лоскута (см. главу по пластическим операциям). Ампутации вследствие ожогов первичные операции производятся очень-редко. Если производится вмешательство на пеках, тп необходимо присутствие опытного офтальмолога. Для предотвращения сморщивания рекомен дуют наложение швов на края век: однако автор отмечает, что по собственному опыту пришлось убедиться в малой эффективности этих швов. Швы не исключают причину сморщивания, при этом пораженные, но жизнеспособные ткани травмируются наложением шпов. Не следует забывать также о том, что и без того беспокойный пострадавший от ожогов очень тяжело переносит даже кратковременную потерю зрения. При пересадке кожи на веко блефароррафия оправдана в течение 4—5 дней после пересадки, так как тем самым обеспечивается покой, необходимый для прирастания лоскута. Срочные мероприятия, проводимые при нагноении хряща ушной раковины Глубокий ожог кожного покрова ушной раковины угрожает некрозом хряща. В первые дни после ожога обычный осмотр может нс обнаружить никаких признаков этого осложнения. Затем на некротизированном хряще появляется затвердение, гиперемия, увеличивается аурикуло-цефалический угол. Если выявлен гнойный хон-дрит, то следует произвести разрез и дренирование (рис: 11-14.). Обычно необходимо повторить дренирование несколько раз до остановления про цесса. Первичная ампутация показана при обширных ожогах конечностей, отягощенных раздроблением кости, если стабильный остеосинтез невозможен. Ампутация может быть также показана при электрических поражениях конечностей, сопровождаемых гибелью мышц. Относительным показанием к ампутации является изолированный, круговой, распространенный на всю конечность глубокий ожог у стариков • и больных с общим тяжелым состоянием. Проведение операции и формирование закрытой первичной культи ведет к выздоровлению пострадавших в течение нескольких дней. Опыт таких операций в Советском Союзе опубликован В. В. Юденичем. Ампутации показаны при плохом прогнозе. При правильно производимом лечении необходимости во вторичных ампутациях не возникает. Блефароррафия при ожогах века Если при глубоком ожоге века первичное иссечение не производили, то веко становится сморщенным. Так как в большинстве случаев эта форма ожога связана с обширными поражениями, то Рис. 11-14. Обширное снабжение и дренаж при гнойном хондрите. а) Разрез по краю ушнои раковины, б) иссечение некротических участков хряща, в) наложение бинта, е) попорачивание переднего кожного лоскута обратно 1112 нии ожогов, которые требуют госпитализации, но оперативное вмешательство не является необходимым. Открытое лечение ожоговой раны Рис. 11-15. Обнажение тканей при гнойном хондрите при помощи т. н. окончатой техники, а) Иссечение микроабсцесса, б) компенсация образовавшегося кожного дефекта посредством расщепленной кожи Лучшие косметические результаты дают т.. н. перфорированные лоскуты, однако их размещение более трудоемко (рис. 11-15). Ничто не препятствует свободному истечению выделений, так как кожных лоскутов нет. Замещение кожи при ожоге полового члена Ожоги полового члена встречаются редко, их площадь обычно незначительна. Хорошее кровоснабжение, а также рыхлая соединительная ткань-могут стать основой спонтанного заживления, в крайнем случае может возникнуть необходимость первичного иссечения и наложение швов на мобилизированную краевую кожу; при этом особое внимание следует уделить правильному направлению швов. В случае более распространенного кожного дефекта производится некротомия, после чего половой член, лишенный кожи, помещается под кожу мошонки; при этом его головка остается свободной. Через 2—3 недели половой член извлекают и покрывают кожей мошонки. Края мошонки зашивают кетгутовыми или монофильными нитками, накладывая непрерывный шов. Кожный дефект может быть также замещен посредством свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Консервативное хирургическое лечение ожогов Во всех случаях, исключая эффективное первичное иссечение и немедленную пересадку кожи, консервативное хирургическое лечение составляет часть терапии ожогов. Консервативное лечение ожоговой раны входит в задачу хирурга в период подготовки ко вторичной операции по замещению кожи, в промежутках между многоступенчатой пересадкой кожи, а также при лече- Лечение ожога может быть проведено открытым способом, т. е. без наложения повязок. Преимуществом этого метода является возможность исключения болезненной смены повязок, благодаря чему исчезает необходимость дачи наркоза обожженному ежедневно или через день. Температура тела при открытом способе редко повышается выше 39° С; постоянный контроль за состоянием раны не представляет трудностей. На поверхности ожога обычно не появляется неприятный запах. Недостатком открытого способа является то, что при обширных ожогах туловища, охватывающих и спину, и грудь, открытое ведение ожога может быть осуществлено только на специальных кроватях. При этом велика экстра-ренальная потеря жидкости, необходим тщательный уход за больным. Перемещение больного из одного отделения в другое, не говоря уже о перевозке в другое лечебное учреждение, крайне затруднительно или даже невозможно без наложения повязки. Несмотря на это, при хорошем взаимодействии с больным, а главное, при достаточном и самоотверженном персонале эффективность открытого способа лечения несравненно лучше. Классический метод После туалета раны больного укладывают на кровать так, чтобы обожженная поверхность не соприкасалась с постельным бельем. Над больным размещается пластмассовая палатка-шатер (например, кислородная), если подобной возможности нет, то защитный шатер приготавливают из стерильных простыней. Никакие медикаменты при этом не используются. Защитная корка раны образуется через несколько дней. После этого каждый день острым путем удаляют выпячивающиеся, омертвевшие фрагменты тканей; если под коркой собирается гной, то его следует выпустить. Если нет скопления выделений под коркой, то рану оставляют интактной. В образующейся корке температура не превышает 27°, что препятствует размножению бактерий. Отдельные хирурги пытаются ускорить образование корки при помощи теплого воздуха, например, посредством обдувания поверхности раны при помощи фена (для сушки волос). Во многих лечебных учреждениях хорошие результаты получены при использовании кроватей на воздушной подушке (рис. 11-16). При поверхностных очагах заживление происходит за 2—3 недели, при ожогах .с частичными пекрозами — через 3—4 недели. При глубоких ожогах под коркой образуется грануляционная 1113 Рис. 11-16. Функция надувной кровати, а) При опоясывающем ожоге туловища лечение проводится с помощью струи теплого воздуха, б) струю воздуха можно нагнетать и через подушку-подкладку ткань, что позволяет произвести вторичную пересадку кожи. Процедуры, ускоряющие образование корки. Не претендуя на полноту, упомянем желеобразный препарат нифуцин, 2°/о водный раствор хромистой ртути и различные присыпки. Особо следует отметить метод Orob. После туалета раны на ее поверхность кистью наносят 2°/о водный раствор хромистой ртути, 5°/о раствор танина и 0,5°/о раствор азотнокислого серебра. Уже через несколько часов рана покрывается прочной коркой. Недостатками этого метода являются его болезненность, а также то, что при этом окрашивается постельное белье. Терапия бактерицидными мазями при ведении ожога открытым способом В настоящее время терапия ожогов открытым способом производится посредством 0,1°/о мази гентамицина или сульфамилон-ацетата (напалтан, мафенид). Два раза в день рану обмывают дезинфицирующим раствором, фрагменты отмерших тканей удаляют, после чего наносят слой мази. Результаты при этом хорошие. При использовании гентамицина следует регулярно проверять резистентность микроорганизмов; сульфами-лон иногда вызывает кожную реакцию и значительные боли. Терапия ожоговой полуоткрытым способом раны Известно много модификаций открытого способа. Их детали важны для специалистов, однако для общего хирурга они менее интересны. Наряду с этим следует упомянуть о полуоткрытом способе. После туалета раны на ее поверхность накладывается однослойная повязка. Редкая ткань повязки не препятствует свободному истечению жидкости и составляет как бы основу для образующейся корки. По мере прогрессирования спонтанной эпителизации повязка приподнимается, благодаря чему ее легко удалить ножницами. Лечение ожогов при помощи повязок Вследствие отмеченных выше трудностей, открытая терапия ожога часто невозможна (как, например, при длительной транспортировке). При недостаточно опытном персонале более целесообразно вести лечение закрытым методом, посредством наложения повязок. Преимуществом закрытого метода является возможность наложения повязок при любой локализаций ожога; больной не прикован к кровати, уход за ним значительно легче. Однако он имеет серьезные недостатки: неблагоприятное влияние оказывается на теплоотдачу, требуется дача наркоза при перевязках, образование же неприятного запаха может быть устранено только посредством частой смены повязок. Сухая «повязка» (покрытие ожога присыпкой). Многие специалисты используют антисептические присыпки и сухие или наполненные присыпкой перевязочные материалы (алутекс). При этом исходят из того, что такие повязки уменьшают выделения из раны. Выделения действительно могут уменьшиться, но только в том случае, если речь идет об истечении плазмы. На гнойные выделения, происходящие из некротических тканей, присыпки влияния не оказывают. Мазевая повязка. Наложение мазевой повязки способствует созданию влажной камеры вокруг раны, что, с одной стороны, благоприятствует размножению бактерий, но с другой, способствует отторжению некротических тканей. Температура тела у больного повышается, однако мазевая повязка имеет благоприятное субъективное влияние. Для этой цели пригодна любая антисептическая мазь, поэтому автор воздерживается от непосредственных рекомендаций. В клинике автора применяются: среди антибиотиков широкого спектра — 0,1°/о гентамициновая мазь, при лечении менее значительных ожогов — мази, содержащие неомицин и стероидные препараты. Для стимуляции грануляционной ткани с хорошими результатами используют 3»/о гексахлорофеновую мазь на гидрофобной основе. Отторжение некротических фрагментов тканей стимулируется также энзимами. Однако спектр действия эффективных некролитических препаратов незначителен, поэтому с успехом их может применять только хирург, обладающий опытом лечения ожогов. Антисептический компресс. Для лечения ран компрессы используются уже на протяжении столетий. В последние десять-двадцать лет они переживают как бы свою эпоху возрождения. В настоящее время используют компрессы, пропитанные 0,5°/о раствором азотнокислого серебра, которые сменяют дважды в день. При этом слой бинта, непосредственно покрывающий рану, остается на месте. Бактерицидное и профилактическое действие лечения, начатого немедленно после приема в больницу, сомнений не вызывает. Однако азотнокислое серебро обладает сильным 1114 окрашивающим действием, поэтому многие специалисты избегают его. Уровень хлора в сыворотке следует часто контролировать. Компрессы используются также в первые дни после пересадки кожи. Биологическая повязка. Под биологической повязкой понимается покрытие раны аллопластическим кожным трансплантатом, прежде всего — ксенотрансплантатом. Безусловно, что подобный способ является идеальным, однако ни в одном лечебном учреждении невозможно обеспечить такое количество кожи для трансплантации, которого было бы достаточно для всех больных. Разумное использование резервов кожного банка расширяет возможности лечения. По еще не выясненным причинам под чужеродной кожей формируются практически стерильные условия. Оставшиеся неповрежденными островки эпителия благодаря этому не подвергаются гноению. Кроме того, биологической повязке приписывают также стимулирующую функцию. После туалета раны поверхность ожога по-кры вают расщепленной гомо-(гетеро-)пластичной кожей, после чего накладывают сухую защитную повязку. Повязка целиком меняется через 4—5 дней. «Приставшая»' к раневой основе кожа должна быть при этом удалена, так как спонтанное отторжение сопровождается нагноением. Техника наложения повязок Для предотвращения переноса инфекции на рану или, наоборот, с раны бинт, накладываемый для закрепления повязки, срезают стерильными ножницами. При смене повязок, даже под наркозом, удаление участков бинта, пристающих в нескольких местах к значительной поверхности раны, долмсно быть произведено медленно. При резком удалении повязки может быть поврежден свежий, вновь образовавшийся эпителий, что нарушает процесс заживления раны. Целесообразно удалять марлевые салфетки послойно. Эта процедура должна быть настолько щадящей, что имея некоторый опыт ее проведения, можно обойтись без наркоза. Следует отметить, что использование наркоза при смене повязок имеет не только преимущества. Желание как можно скорее вывести больного из наркоза заставляет хирурга торопиться; к тому же больной под наркозом не реагирует на боль. Вследствие этого удаление старой повязки иногда производится весьма резко. Для послойного удаления повязки используют хирургический пинцет и ножницы Cooper. Пинцетом отворачивают верхний слой, а ножницами удерживают на месте нижний (рис. 11-17). По краю раны отведение повязки производят перпендикулярно ему, так как на краю ожоговой поверхности бинт обязательно прилипает, а перпендикулярное отведение повязки обеспечивает возможность ее натяжения только на небольшом участке. Рис. 11-17. Послойное удаление повязки с поверхности ожоговой раны Рис. 11-18. Удаление прочно прилипшей повязки "после мозаичной пластики При первой перевязке после мозаичной пластики можно иногда встретиться с тем, что часТь трансплантата не приросла еще к основе, однако сильно прилипла к бинту. В подобном случае для спасения большей части трансплантата приходится пожертвовать меньшими его фрагментами (рис. 11-18). Удаление нижнего слоя повязки следует производить особенно осторожно, что целесообразно иметь в виду уже при наложении повязки. Поэтому автор рекомендует применять бинт шириной 10—15 см, а не салфетки размером 40 х 40 см. Полоски повязки размещают перпендикулярно продольной оси конечности, что облегчает их удаление. Удаление прилипшего бинта облегчают опрыскиванием физиологическим раствором, что приятно больному. В настоящее время реже используется т. н. давящая повязка. Целью наложения ее является снижение межтканевого отека, что достигается упругим, но не стягивающим наложением эластичного бинта. Однако задержка развития отека под влиянием внешнего давления возможна только на протяжении короткого времени, после чего повязка начинает производить сдавливание. Давящая повязка, однако, весьма эффективна при мозаичной пластике, осуществленной на сильно инфицированной основе, так как она предотвращает смещение лоскутов и останавливает под ними трудно прекращаемые кровотечения. 1115 Гидротерапия Перевязка под водой почти безболезнена, поэтому в отдельных клиниках она нашла широкое применение. Вода не оказывает вредного действия на рану, напротив, она способствует заживлению раны, и, одновременно с этим, под водой может быть проведена лечебная гимнастика. Наибольшую трудность этой процедуры представляет удовлетворение гигиеническим требованиям. В воде может произойти перекрестное инфицирование изолированных участков ожога, а также инфицирование здоровых участков. Дезинфекция ванной в настоящее время является почти неразрешимой задачей. Следует иметь также в виду, что через значительную площадь ожога происходит ионо-обмен, в первую очередь — потеря натрия! Для предотвращения этого в ванну заливают изотонический раствор: на 100 л воды 800 г NaCI и 50 г КС1. Выбор способа местного лечения Вопрос о способе местного лечения должен быть разрешен хирургом при приеме больного. О показаниях и противопоказаниях оперативного вмешательства было сказано выше (см. стр. 1105). Если рещено не производить первичную операцию, то следует выбрать способ консервативного лечения. При этом прежде всего следует иметь в виду, что отграничение отмерших тканей является энзиматическим процессом. Этому в значительной степени способствуют гноеродные бактерии. Поэтому, если будут созданы стерильные или приближающиеся к стерильным условия на поверхности раны, то наряду с очевидными преимуществами следует иметь в виду замедление этого ограничения. Готовый рецепт дать невозможно. Поэтому автор знакомит читателя только с методами, нашедшими распространение в его клинике. В течение нескольких лет практической работы каждый хирург формирует свою, опирающуюся на собственный опыт, систему лечения, и автор считает, что если эта система дает благоприятные результаты, то переходить на другую следует лишь в исключительных случаях и очень осторожно. Когда при глубоком ожоге возможна только вторичная пересадка кожи, то выбор способа лечения зависит от состояния больного. Если больной молод и до травмы его состояние было удовлетворительным, то предпочтение отдается мазевым повязкам, ускоряющим отграничение, хотя при этом возникает риск повышения температуры. В других случаях основной упор делается на улучшение общего состояния — рана ведется открытым способом или путем наложения сухих повязок. Распространенность поверхностных ожогов и преклонный возраст больного обычно требуют госпитализации, в таких случаях по возможности избегают наложения мазевых повязок. Отдельные тонкие некротические фрагменты удаляются под кратковременным внутривенным наркозом (кетамин). При этом стремятся достигнуть как можно более раннего приставания покрывающей рану марлевой салфетки (свободной от застоя выделений из раны), либо облегчают образование корки на поверхности ожога при помощи открытого ведения раны. Лечение ожогов лица и области промежности ведется всегда открытым способом, так как на данных участках тела загрязнения повязки избежать невозможно. Закрепляющее лечение Свежий эпителий мало резистентен к механическим повреждениям. Одним из существенных преимуществ оперативного лечения ожогов является то, что оно дает кожный покров хорошего качества. При спонтанном заживлении на протяжении 1—2 недель следует создать щадящий режим, лучше всего при помощи синтетических пленок (например, пласту бол). При спонтанном заживлении ожога следует считаться с возникновением контрактур пораженных тканей. Одним из ранних последствий этого является образование т. н. напряженных булл. Вскрывать их не следует, однако рекомендуется предупредить их повреждение (посредством смягчающих мазей). Основа вскрывшихся пузырей почти во всех случаях инфицируется, вследствие чего повторная эпителизацня протекает с трудом. Рубец контрактуры сильно чешется. Поэтому прибегают к противовоспалительным средствам (стероидным мазям, микроволновому облучению с поверхностной дозой 3 х 500 R, ультразвуковой терапии). Гипертрофический рубец следует оперировать не ранее, чем через год после анатомического выздоровления, ибо при более ранней коррекции результаты могут быть ухудшены вследствие еще не закончившейся рубцовой динамики. Исключением является рубец, грозящий необратимыми последствиями) например, артрогенная контрактура, возникающая вследствие ограниченности движений сустава, и др. При таких опасностях следует выбрать наиболее щадящее вмешательство. Если проведение ранней операции вынуждено контрактурой века или шеи, то после иссечения (точнее, пересечения) рубца кожный дефект следует замещать, по возможности, расщепленным кожным лоскутом. Из непосредственно прилегающей области лоскут брать не следует, особенно если рубец окружен областью зажившего очага. При планировании реконструкции следует учесть необходимость повторной пересадки расщепленного лоскута кожи, либо проведение через год лоскутной пластики. 1116 При очень незначительных, .резко отграниченных рубцах (ожоги незначительной площади в случае поражения электротоком или позднее обращение к врачу) можно произвести пластику с помощью лоскута, взятого из соседнего участка. Показания и техника проведения различных типов реконструктивных операций рассматриваются в главе о пластической хирургии. Функциональное лечение Одним из опасных последствий термической травмы является ограничение движений вследствие образования рубцов. Поэтому при ожогах, охватывающих область суставов, следует обратить особое внимание на предотвращение этого осложнения. Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины Характерным при ожогах является флексиоиный тип контрактуры. Это происходит не только вследствие того, что кожа на сгибательной стороне сустава более растяжима и поэтому более подвержена контрактурам. Больной обычно лежит с согнутыми большими суставами, и если ожог локализован на сгибательной стороне, то уже через несколько дней разгибание сустава вызывает боль. Поэтому больных -во всех случаях укладывают в положении с выпрямленными в суставах конечностями. При ограниченных ожогах благоприятное влияние оказывает гипсовая шина, наложенная с разгибательной стороны и фиксируемая проксимально и дистально циркулярной гипсовой повязкой, наложенной вдали от раны. Тщательный уход и наблюдение обеспечивают необходимое положение тела и без наложения гипса. При ожогах шеи больного укладывают на плоскую поверхность с запрокинутой назад головой. Рекомендуют также использование заранее приготовленных либо индивидуально изготовляемых пластмассовых иммобилизующих шин (рис. 11-19). При ограниченных ожогах эти шины используются, главным образом, для фиксации головы в соответствующем положении. Глубокие ожоги кисти часто протекают с контрактурой боковых связок в пястно-фаланговом или межфаланговом суставах. Для ожога характерна т. н. «бутоньерочная» деформация (рис. 11-20). Это тяжелое осложнение может быть предотвращено или, по крайней мере, смягчено посредством постоянной фиксации кисти (рис.. 11-21), если ладонь не повреждена и наложение шины возможно. При опоясывающих ожогах кисти основное значение имеет .пястно-фаланго-вый сустав. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы он находился в согнутом состоянии; с случае необходимости можно даже отказаться Рис. 11-19. Определение размера пластмассовой шины для поддержания реклинации головы, а) Определение длины двух главных осей (А и В), б) выкраивание пластмассового листа, соответствующего осям А и В, в) формовка шины Рис. 11-20. «Бутоньерочная» деформация и операционная коррекция, а) Вид сбоку и линии резекции, б) фиксация с помощью двух кусков проволоки после коррекции Рис. 11-21. Фиксация кисти после ожога 1117 Рве. 11-22. Фиксирующая повязка при опоясывающем ожоге руки (т. н. кулачная повязка) от эксте1вии межфаланговых суставов кисти (рис. 11-22). Положение сустава следует контролировать рентгеновским снимком в боковой проекции, ибо наложенная повязка может ввести в заблуждение в отношении правильности положения пальца. Лечебная физкультура Иммобилизация отнюдь не означает отказа от активной лечебной физкультуры. Начиная с 3—4 дня вплоть до функционального выздоровления следует проводить регулярную и активную лечебную физкультуру. При составлении плана лечебной физкультуры следует учесть возможность проведения операций и связанные с этим перерывы в лечебных упражнениях. Следует не забывать также о локализации возможных рубцов и последующих операционных реконструкциях. Основной упор следует сделать на предупреждение артрогенных контрактур, так как прогноз при этом осложнении является наиболее неблагоприятным. Наиболее частые ошибки и погрешности хирургического лечения ожогов Одной из характерных особенностей ожогового шока является то, что даже при отсутствии соответствующей терапии он остается компенсированным на протяжении 4—5 часов после ожога; при этом процесс обычно не выходит за предел централизации кровообращения. Поэтому хорошее общее состояние пострадавшего не исключает необходимости энергичного переливания жидкости и проведение всей совокупности противошоковых мероприятий. Не является ошибкой отсрочка планируемого первичного иссечения омертвевших тканей на несколько часов. Тем более серьезной ошибкой является преждевременно начатая операция, которую приходится прервать вследствие ухудшения общего состояния больного, изменить план лечения. Результаты отсроченного первичного иссечения ничуть не хуже результатов немедленного его проведения. Также ошибочным является преждевременное проведение операции при ожоге с конечным некрозом кожи. Донорский участок также заживает с некоторым косметическим дефектом, к этому следует добавить риск, сопровождающий операцию. Грубой ошибкой является, когда забывают принцип «nil nocere» при лечении менее опасных ожогов. Обширная поверхность ожога, особенно при значительном инфицировании, оказывает неблагоприятное влияние на прогноз трансплантации. В подобных случаях не следует думать о косметических последствиях и пытаться покрыть кожный дефект свободным трансплантатом значительной площади. При большом лоскуте вряд ли можно полагаться на надрезы, так как фибрин выделения из раны, истекающего через эти надрезы, уже через несколько часов закупоривает их и истечение выделений прекращается. В сомнительных .случаях рекомендуется применять перфорированный лоскут (см. рис. 11-9). Личное суждение врача незаменимо. Поэтому недопустимо проведение перевязки сестрой без присутствия врача. Основой лечения ожоговой раны является пересадка кожи, а показания к операции могут быть в полной мере взвешены врачом только при личном осмотре раны. Есливрач предписывает перевязку, но сам при этом не присутствует, он тем самым делает грубейшую ошибку и нарушает организацию процесса лечения. Задачи хирурга при организации помощи в случае значительного числа пострадавших с ожогами Об организации помощи при ожогах у большого числа пострадавших идет речь в том случае, когда в отделение на 100 мест за короткое время прибывает 8—10 больных с более или менее тяжелыми ожогами. Обслуживание большого числа больных является сложным заданием для хирургического отделения, справиться с ним можно только при предварительной подготовке и соответствующей организации. Сущностью предварительных мероприятий является организация обслуживания по типу конвейера. Организуют сортировочную бригаду и несколько противошоковых групп. Задачей последних является: обезболивание, начало внутривенного введения жидкости, введение катетера в мочевой пузырь и медикаментозные процедуры (см. стр. 1101). Одна или две группы, специализируются на обработке ожоговой раны. В их задачи вхо- 1118 дит принятие решения о необходимости первичного иссечения, однако для проведения операции должна быть организована отдельная бригада. При сообщении о приеме пострадавших следует произвести учет лекарственных препаратов и инструментария. Желательно присутствие офтальмолога (для обеспечения ожогов глаз) и отоларинголога (для бронхоскопии и лечения воздухоносных путей). Следует также позаботиться о необходимом информировании семей пострадавших, печати и т. п., а также усилить персонал младшего медицинского звена. Консервирование тканей Чужеродная кожа в виде расщепленных лоскутов является неотъемлемым элементом современного лечения термической травмы. Поэтому есть необходимость коротко остановиться на проблеме консервирования тканей. При лечении ожогов важную роль играет консервирование кожи, однако в порядке ознакомления будет сказано несколько слов о консервировании и других тканей. Выбор донора Донором для гомотрансплантата может быть живой человек или труп. Гетеротрансплантат редко берется от живого животного. Исключающие причины. При подготовке трансплантата человека должны быть исключены такие люди, у которых выявлены или подозреваются следующие заболевания: сифилис, эпидемический гепатит, различные инфекционные заболевания, карцинома, гнойный процесс. Вследствие неблагоприятных свойств для регенерации не используют ткани людей старше 70 лет. Также исключаются поврежденные ткани. Перед взятием гетеротрансплантата необходима ветеринарная экспертиза. Выбор живого человека или трупа в качестве донора. Преимуществом взятия тканей от трупа является как исключение необходимости травмирования донора, так и некоторые правовые вопросы. Когда донором является живой человек, то его госпитализируют и обеспечивают максимальную надежность вмешательства. Современные методы стерилизации настолько надежны, что исчезла необходимость рзятия тканей у трупа в стерильных условиях. Это в значительной степени снижает потерю времени и дополнительную нагрузку на персонал. Несомненно, что процедура стерилизации в большей или меньшей степени разрушает также и взятые ткани, однако многолетний клинический опыт все-таки убеждает в преимуществах трупной ткани (гомотрансплантат). Обработка тканевого транспяаятата до его хранения Перед хранением полученная ткань подвергается механической очистке, а затем — если ее взятие было проведено не в стерильных условиях — стерилизуется: Механическая очистка. После взятия ткани в операционной или в секционном зале (забор производят: кости, сухожилия, нервов, мышечных фасций, твердой мозговой оболочки, ткани и т. д.) следует очистить ее от жировой ткани. Необходимость этого объясняется тем, что жировая ткань плохо переносит хранение и подвержена инфици-рованию. После очистки кости ее обезжиривают в чистом спирте. Стерилизация. Стерилизация тканевого трансплантата производится химическим путем. Для этой цели применяют мертиолат или бетапропио-лактон. Тканевый трансплантат помещают в 1°/о раствор мертиолата на 3 часа или в 1°/о водный раствор бета-пропиолактона, также на 3 часа. Автор использовал последний способ для подготовки 700 доз кожного трансплантата, и только в 3 случаях данные бактериологического анализа были положительными. Повторное проведение стерилизации и в этих трех случаях привело к желаемому результату. После стерилизации ткань обмывают физиологическим раствором и фосфатным буфером и производят бактериологический анализ. Вся процедура должна производиться в условиях стерильной операционной. В настоящее время наиболее современным способом стерилизации является гаммаоблучение, так как при этом тканевый трансплантат подвергается минимальным повреждениям или остается абсолютно полноценным. В настоящее время в Венгрии возможности для лучевой стерилизации имеются в нескольких лечебных учреждениях. Хранение трансплантата Стерилизация стерильно полученного тканевого трансплантата служит мерой определенной предосторожности. Основной проблемой является хранение тканевого трансплантата. Главное же достоинство состоит в том, что он постоянно находится в нашем распоряжении. Для эффективного использования трансплантата желательно обеспечить возможно более длительное время хранения. Лиофилизация. Лиофилизация — наиболее современный способ хранения, однако он требует сложного оборудования и высококвалифицированных специалистов. Именно поэтому только центральный банк тканей позволяет лиофили-зировать твердую мозговую оболочку, кориум и кожу. Замораживание. В крупных хирургических клиниках оправдано использование морозильных 1119 установок. Костный трансплантат целесообразно хранить при низкой температуре. При замораживании используется сухой лед и герметически закупоренные стеклянные сосуды. Хранение в холодильниках. В хирургическом отделении банк кожи может быть организован и при хранении трансплантата в бытовом холодильнике. Стерильно полученные или позднее стерилизованные ткани заворачивают в марлю, пропитанную антибиотиком или физиологическим раствором и хранят при температуре ниже 4°С в течение 3—4 недель. Рекомендуют также хранить трансплантат в растворе циалита (1 : 5000). Благодая этому можно консервировать кожу и хрящ. Кости также могут храниться в холодильнике в течение длительного времени, до 6 месяцев. При любом методе хранения снижается жизнеспособность ткани: при замораживании — меньше, при химической обработке — значительно больше, хотя в клинической практике наиболее целесообразна именно такая обработка, таккаконадешева иееможношироко применять с хорошими результатами. Документщия. Использование тканевых трансплантатов должно быть так же тщательно документировано, как и использование консервированной крови. Нельзя использовать тканевый трансплантат до получения данных о .доноре и результатов анализов стерильности. 1120
