Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Реферат на тему: Диспансеризация онкологических больных, цели, клинические группы, сроки проведения. Выполнила: студентка 4 курса 464 группы стоматологического факультета Сивухина О.В. Проверил: Ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии и стоматологии Кузнецов М.В. Самара, 2018 г. Оглавление Введение .........................................................................................................................................3 Основные принципы диспансерной работы в онкологии: ........................................................5 Клинические группы онкологических больных: ........................................................................6 Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного....................7 Структура и задачи онкологической службы .............................................................................8 Онкологическая настороженность ...............................................................................................9 Законодательство РФ в сфере диспансеризации ......................................................................11 Законодательство РФ в сфере диспансеризации онкологических больных ..........................11 Список использованной литературы .........................................................................................14 2 Введение Проблема онкологических заболеваний является одной из главных для современного общества. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастает. Актуальность совершенствования данной методов проблемы диагностики свидетельствует и о профилактики, необходимости увеличения уровня «онкологической настороженности» как врачей стоматологов, так и самих пациентов, и определяется целым рядом обстоятельств. Во-первых, сохраняющейся высокой тенденцией заболеваемости злокачественными опухолями данной локализации. Так, по данным официальной онкологической статистики общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 2000 г. по 2010 г. увеличился с 7,26 до 8,4 на 100000 населения. "Грубые" показатели заболеваемости раком языка (С 01, 02 по МКБ X пересмотра), ротоглотки (С 10), а также других и неуточненных частей полости рта (С 0306, 09, 46,2) в 2010 году в России соответственно составили 1,75; 1,49; 2,61 на 100000 населения [Петрова Г.В. и соавт, 2012]. Во-вторых, отличительными особенностями новообразований ЧЛО являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности. В 2010 году в Российской Федерации было выявлено 11 494 больных впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования полости рта и глотки, при этом в поздних стадиях (III и IV) опухоли были выявлены у 70,8% больных. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 38,6% [Петрова Г.В. и соавт., 2011]. Смертность от злокачественных новообразований этой группы составила более 3% от всех связанных с раком случаев смерти. В настоящее время онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект. Практика онкологической службы показала, что только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними. В реализации диспансерного метода часть функций возложено на общую лечебную сеть, в частности выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др. и носит название онкологического компонента диспансеризации. Необходимо отметить, что в настоящее 3 время он является составной и неотъемлемой частью профилактических осмотров, проводимых с целью выявления различных широко распространенных заболеваний. После дифференцированного обследования, больные, у которых выявлено злокачественное новообразование, подлежат госпитализации и лечению в установленном порядке; больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению либо онколога, либо врачей амбулаторно-поликлинической сети и, наконец, больные хроническими процессами должны наблюдаться в амбулаторно-попиклинических учреждениях. Многолетняя совместная работа в области организации и проведения медицинских профилактических осмотров населения дает основание рассматривать их как одно из наиболее важных звеньев системы противораковой борьбы. Общий же принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания. Фактором, побудившим возложить на амбулоторнополиклиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка). Углубленное изучение состояния здоровья населения, преемственность сведений о характере и динамике его общей заболеваемости обеспечивается наличием в лечебной сети адекватной кадровой и материально-технической базы, располагающей средствами и возможностями для планомерного и ежегодного осуществления профилактических и противораковых мероприятий. Сегодня очевидно, что онкологический компонент диспансеризации, предусматривающий активное выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, активное выявление, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии. Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкотютической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения бопьного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками. [1] 4 Основные принципы диспансерной работы в онкологии: Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети. Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно. Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака. Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы: 1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения; 2) выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения; 3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения, 4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация; 5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции. Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения. Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога: o в течение первого года после печения — 1 раз в квартал; o в течение второго и третьего годов — 1 раз в полугодие; o в дальнейшем — не реже 1 раза в год. 5 В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов. Ключевым звеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий. Клинические группы онкологических больных: К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется. Больные группы 1б — с предопухолевыми заболеваниями — наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи. После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03онко). Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090/у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу IIа — больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов — в IV. К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут 6 переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV если специальное лечение не показано или не может быть проведено. К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью невозможно. Если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то заполняется извещение, контрольная карта и «Протокол на случай выявления у больного запущенной подлежащих формы специальному злокачественного лечению (IV новообразования». клиническая группа) Больных, направляют не для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети. Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое печение в лечебных учреждениях общей сети. Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного. la клиническая группа : заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль. При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию. Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо. Iб клиническая группа : больных с облигатными и факультативными предраками, требующими специального (хирургического, лучевого) лечения, врач направляет к онкологу. Больные с факультативными предраком, не нуждающиеся в специальном лечении, находятся на диспансерном наблюдении в общей лечебной сети, им проводится консервативная терапия и осмотры в сроки, установленные при данном заболевании. 7 II и IIа клинические группы : при выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники. Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение. Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение. III клиническая группа: по указанию онколога участковый врач обеспечивает явку больного на контрольный осмотр в онкологический кабинет При отсутствии онколога участковый врач самостоятельно производит в установленные сроки осмотр и обследование больного, решает вопрос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты контрольных осмотров в онкологическое учреждение. IV клиническая группа: в случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение. На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай. Тактика врача стационара лечебно-профилактического учреждения Установив диагноз злокачественной опухоли, врач после консультации онкологом направляет больного в онкологическое учреждение заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием. При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.[2] Структура и задачи онкологической службы Задачи онкологической службы: учет онкологических больных и заболеваний анализ заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний 8 обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными анализ эффективности деятельности онкоучреждений разработка территориальных программ противораковых мероприятий осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований. [1] Онкологическая настороженность Под онкологической настороженностью следует понимать: · знание симптомов предраковых заболеваний, а также злокачественных опухолей в ранних стадиях; тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам- стоматологам любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; знание системы организации помощи онкологическим больным, незамедлительное направление онкологического больного или больного с подозрением на злокачественную опухоль в специализированное онкологическое учреждение. Как одну из форм информационной поддержки можно рекомендовать иметь на рабочем месте памятку следующего содержания. 1. У каждого больного, независимо от возраста и жалоб, необходимо исключить наличие опухоли и предопухолевых заболеваний челюстно-лицевой области. 2. Результаты осмотра подлежат обязательной регистрации в истории болезни. 3. У каждого пациента необходимо осмотреть кожные покровы лица, шеи, и в случае выявления какой-либо патологии направить его на консультацию к дерматологу или онкологу. 9 4. Наличие следующих симптомов служит основанием заподозрить у больного наличие злокачественной опухоли: - появление экзофитного образования с инфильтрированным основанием, увеличивающегося в размерах, кровоточащее; - наличие язвы с инфильтратом в основании, не заживающей в течении 2-3 недель; - появление постоянных болей умеренной интенсивности в зоне патологического процесса, особенно беспокоящих больного в ночное время; - появление подвижности одного или нескольких интактных зубов, сопровождающееся постоянными болями; - изменение характера отделяемого из носа у больных хроническим синуситом (гайморитом) –появление сукровичных, зловонных выделений; - постепенно нарастающий парез мимических мышц, парестезии и онемение в зоне иннервации подглазничного, подбородочного, язычного нервов; - наличие шаровидных плотных безболезненных лимфатических узлов в области шеи, увеличивающихся в размере. 5. При подозрении на наличие злокачественной опухоли больного следует сразу же направить на консультацию в онкодиспансер. 6. При атипичном течении заболевания необходимо шире пользоваться консультацией коллег, чаще прибегать к цитологическому и гистологическому исследованию материала, взятого из патологического очага. 7. Все больные со злокачественными опухолями подлежат обсуждению с целью выяснения возможных ошибок в диагностике и лечении, формирования у врачей постоянной онконастороженности. 8. Ткани патологического очага, удаляемые во время оперативного вмешательства, необходимо направлять на гистологическое исследование. 9. При диспанзеризации лиц с предопухолевыми заболеваниями следует шире пользоваться цитологическими исследованиями мазков-отпечатков, соскобов. 10. Существенный резерв в улучшении диагностики злокачественных опухолей – постоянное проведение санитарно-просветительной работы среди широких слоев населения, разъяснение необходимости неотложного обращения к врачу при появлении первых признаков заболевания, недопустимости самолечения. [5] 10 Законодательство РФ в сфере диспансеризации Порядок диспансеризации населения РФ заключен в тексте Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в пунктах 4-7, согласно которым: 4. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации. 5. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 6. В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения являются обязательными. 7. Порядок и периодичность проведения медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения и перечень включаемых в них исследований утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. При проведении медицинских осмотров, диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами пациента. [3] Законодательство РФ в сфере диспансеризации онкологических больных Оказание медицинской помощи онкологическим больным регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю 11 "онкология". Наиболее важными пунктами для регулирования диспансеризации больных онкологического профиля являются пункты: 11. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. 12. Врач-онколог первичного онкологического отделения предварительного диагноза в онкологического течение одного злокачественного дня кабинета с или момента новообразования первичного установления организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и направление в патологоанатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный N 41799) (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в 12 медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). 15. При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. 22. Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года - один раз в три месяца, в течение второго года - один раз в шесть месяцев, в дальнейшем - один раз в год. 23. Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет. 24. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об организационно-методического уточненном отдела диагнозе онкологического больного направляется диспансера в из первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного. [4] 13 Список использованной литературы 1) Организация онкологической службы в России : (методические рекомендации, пособия для врачей ) Часть 2./ Под редакцией В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Б.Н. Ковалева – М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. 663 с 2) Организация онкологической службы и диспансеризация больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: учеб.-метод. пособие / Н.М.Тризна, С.В.Самсонов, Л.Е.Мойсейчик. – Мн.: БГМУ, 2009. – 40 с. 3) Официальный сайт компании «КонсультантПлюс» [Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323ФЗ (последняя редакция)]: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/03764148a1ec0889d20135 a4580f8aa76bbf364b/ 4) Информационно-правовое обеспечение «Гарант» [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"]: http://ivo.garant.ru/#/document/70317796/paragraph/1:0 5) Скрипникова Т.П., Богашева Л.Я., Соколова Н.А. Онконастороженность в стоматологии. // Украинский стоматологический альманах – 2013, с.39-42. 6) Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К. Принципы диспансеризации больных в онкологии Источник: http://medbe.ru/materials/obshchaya-onkologiya/printsipy- dispanserizatsii-bolnykh-v-onkologii/ 14
