МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! ВЫПУСК №8 Пациент с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертонией на приеме в поликлинике Пропедевтика ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА «Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестна, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы» профессор М.Я. Мудров Всё в организме связано. Ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работает изолированно. Их беспрерывная совместная деятельность поддерживает гомеостаз и обеспечивает так необходимый гармонизированный баланс (рис. 1). Рис. 1. Внутренняя симметрия человеческого тела Нарушение работы одного, казалось бы, крошечного звена, несмотря на своевременное устранение дефекта, влечёт за собой изменения в течение многих процессов, механизмов и функций. Это способствует появлению новых болезней, дебют которых может состояться спустя многие годы. Однако зачастую врачи диагностируют и лечат возникшее у пациента заболевание изолированно, уделяя недостаточно внимания сопутствующей патологии. Вместе с тем, еще в Древнем Китае, культивировался комплексный подход к лечению человеческого организма, включая полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением организма и единением его с природой (рис. 2). 2 ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ Рис. 2. Древнекитайская философия Инь и Ян Этот принцип унаследовали и знаменитые русские врачи, от Мудрова до Боткина, а научно обосновал в 1970 году Alvan Feinstein – выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог. Именно он ввел в клиническую практику понятие «коморбидность» (лат. со – вместе, morbus – болезнь) – наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший их прогноз при наличии сопутствующей патологии. Вскоре коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления. Alvan Feinstein, профессор Йельского университета, Коннектикут, США Одним из наиболее ярких примеров современной коморбидной патологии является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая, помимо высокой распространенности, характеризуется и избыточной частотой сопутствующих заболеваний. Именно коморбидная патология у этих больных и обусловливает неблагоприятный прогноз (рис. 3). 3 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА Рис. 3. Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти (Mannino D., 2008) Как видно из рис. 4, наибольший вклад в коморбидность при ХОБЛ вносит артериальная гипертония (АГ), которая выявляется у большей половины пациентов с ХОБЛ. 1664 пациентов с ХОБЛ, среднее наблюдение 51 месяц Предикторами смертности являются 12 из 79 состояний Рис. 4. Распространенность и влияние сопутствующих заболеваний при ХОБЛ на выживаемость Рост сочетания АГ и ХОБЛ обусловлен как повышением заболеваемости АГ и ХОБЛ в силу общности факторов риска и патогенетических механизмов развития патологий (табл. 1), так и старением популяции, причем независимо от возраста и пола. Таблица 1. Механизмы повышенного сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ Традиционные ФР • Курение • Возраст • Низкий социально-экономический статус • АГ – самое частое коморбидное состояние при ХОБЛ • Ожирение • СД, метаболический синдром • Низкая физическая активность 4 Новые ФР и механизмы • Системное воспаление • Окислительный стресс • Физиологический стресс (гипоксия) • Дисфункция эндотелия • Артериальная ригидность • Деградация соединительной ткани • Нарушение баланса протеаз / ингибиторов протеаз ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества, ХОБЛ часто комбинируется с АГ: У пациентов с ХОБЛ риск развития АГ повышается в 1,6 раза. При этом АГ характеризуется более значительным повышением диастолического артериального давления (ДАД), нарушением суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночные часы и повышенной вариабельностью. Симбиоз ХОБЛ и АГ известен с 1966 года. Первым в России его охарактеризовал Н.М. Мухарлямов (с соавт.). Н.М. Мухарлямов, профессор, кардиолог, чл.-кор. АМН. Руководитель клинического отдела Всесоюзного клинического научного центра АМН СССР. Лауреат Государственной премии СССР. Критериями этого варианта АГ считались: 1) повышение АД через 4–7 лет после манифестации ХОБЛ; 2) повышение АД параллельно с обострением ХОБЛ и усилением бронхообструкции; 5 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА 3) снижение или нормализация АД в период ремиссии легочного заболевания и уменьшения бронхообструкции, несмотря на то, что в этот период применяются симпатомиметики и глюкокортикоиды. В последние годы приобрела существенное значение новая терапевтическая стратегия при ХОБЛ – блокада РААС (рис. 5). Повреждение легкого Сосудистое ремоделирование Апоптоз эпителиальных клеток Ангиотензин II Воспаление Пролиферация фибробластов Окислительный стресс Рис. 5. Эффекты ангиотензина II при повреждении легкого С учетом этих данных сформировались требования к гипотензивному препарату у больных ХОБЛ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы с учетом выявленных нарушений суточного ритма Отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, бронхореактивность и гипоксемию Совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ Отсутствие влияния на фармакодинамику при гипоксии Отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта и прокашлевого действия Положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения Выраженные кардио- и вазопротективные эффекты Позитивное влияние на эндотелий Всеми этими эффектами обладают блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), применение которых предотвращает, с одной стороны, повреждение легких, вызванное сигаретным дымом, а с другой – в результате противовоспалительного их действия и направленного снижения утолщения стенок воздухоносных путей. 6 ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ В условиях коморбидности дополнительным компонентом гипотензивной терапии у больных ХОБЛ служат антагонисты кальция (АК), которые: • положительно влияют на бронхиальную проходимость и реактивность, • характеризуются небольшой частотой развития нежелательных явлений, • способны снижать давление в легочной артерии, • уменьшают гиперреактивность бронхов и повышают бронходилатирующий эффект β2-агонистов. Как видно из рис. 6, комбинация БРА и АК более эффективна в отношении маркеров воспаления, чем монотерапия. По сравнению с исходным: *p<0.05; **p<0.01, *** p<0.001 По сравнению с АК †p<0.05, ‡p<0.01. По с равнению с БРА ^p<0.05 Рис. 6. Двойное-слепое рандомизированное исследование в течение года N=276, АГ I степени, возраст 56 лет, 45% М. Рандомизация после 2-нед. вводного периода плацебо, амлодипина 5 мг, олмесартана 20 мг, олмесартана 20 мг / амлодипина 5 мг. Из всех БРА валсартан, по данным многочисленных исследований, улучшает прогноз жизни у пациентов с ССЗ (табл. 2). 7 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА Таблица 2. Валсартан и сердечно-сосудистый риск VALUE1 15 245 пациентов с АГ и высоким риском ССО VALIANT2 14 703 пациента с острым ИМ Val-HeFT 3,4 5 010 пациентов с ХСН II–IV ФК Jikei Heart Study5 3 081 пациент с АГ и/или ИБС, и/или ХСН Kyoto Heart Study6 3 031 пациент с неконтролируемой АГ и высоким риском ССО Одинаковое влияние на прогноз жизни и риск сердечно-сосудистых осложнений валсартана в сравнении с амлодипином $ риска смерти, сердечно-сосудистой смерти, повторного инфаркта или госпитализации по причине сердечной недостаточности, сопоставимое с ингибитором АПФ 13% $ риска смерти и осложнений сердечной недостаточности 33% $ риска смерти и 44% $ риска смерти и осложнений хронической сердечной недостаточности у пациентов, не получавших ингибиторы АПФ 39% $ риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений 40% $ риска инсульта 65% $ риска стенокардии 47% $ риска госпитализации по причине ХСН 45%$ риска фатальных и нефатальных ССО 45%$ риска инсульта 49%$ риска стенокардии, реваскуляризации миокарда 1.Julius et al. Lancet 2004;363:2022–31; 2.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906; 3.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 4.Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548–57; 5.Mochizuki S et al. Lancet 2007; 369: 1431-1439; 6.Sawada T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9 Вместе с тем, амлодипин (табл. 3), как показали рандомизированные исследования, также обеспечивает аналогичное валсартану действие. Таблица 3. Амлодипин и сердечно-сосудистый риск VALUE1 15 245 пациентов с АГ и высоким риском ССО CAMELOT2 1 991 пациент с ИБС PREVENT3 825 пациентов с ИБС ASCOT-BPLA/CAFE4,5 19 257 пациентов с АГ 8 Одинаковое влияние на прогноз жизни и риск сердечно-сосудистых осложнений валсартана в сравнении с амлодипином 31% $ риска ССО vs плацебо 42% $ риска госпитализации по причине стенокардии 27% $ риска реваскуляризации миокарда 35% $ риска госпитализации по причине ХСН + стенокардии 43% $ риска реваскуляризации миокарда 16% $ риска всех ССО и процедур по сравнению с атенололом 23% $ риска фатального и нефатального инсульта 11% $ риска смерти по любой причине ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ ACCOMPLISH6 11 506 пациентов с АГ и высоким риском ССО 20% $ риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти 22% $ риска инфаркта миокарда 14% $ риска реваскуляризации миокарда 1.Julius S, et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031. 2.Nissen SE, et al. Jama 2004; 292: 2217-2225. 3.Pitt B, et al. Circulation 2000; 102: 1503-1510. 4.Dahlöf B. et al. Lancet. 2005; 366(9489):895-906. 5.Williams B. et al. Circulation. 2006; 113(9):1213-25. 6.Jamerson K. et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28. Фиксированная комбинация амлодипина и валсартана (препарат эксфорж) позволяет добиваться оптимального, быстрого, но при этом плавного снижения АД с достижением целевого уровня у большинства больных (у 80% пациентов достигнут контроль АД <140 / 90 мм рт.ст.). При этом эффективный контроль за уровнем АД при любой степени АГ при применении препарата в условиях реальной клинической практики оказался и безопасным: только у 68 (2,37%) пациентов отмечены нежелательные явления. Высокая эффективность и безопасное снижение АД позволяют рекомендовать препарат эксфорж (валсартан / амлодипин) в качестве средства первого выбора для пациентов с АГ, в том числе с АГ 2–3-й степени и высоким сердечно-сосудистым риском. Как было отмечено выше, ХОБЛ является важнейшим фактором сердечно-сосудистого риска. У этих лиц: 1. У пациентов с ХОБЛ в 2–3 раза выше риск развития ССЗ 3. ОФВ1 – фактор прогнозирования СС-смертности 2. 4. Ухудшение функции легких – столь же сильный предиктор СС-смертности, как и основные СС ФР Уменьшение ОФВ1 на 10% увеличивало общую смертность на 14%, СС-смертность – на 28%, риск развития ИБС – на 20% Помимо сердечно-сосудистого риска, обострения ХОБЛ способствуют: • негативному влиянию на качество жизни • ускорению темпа снижения функции легких • • ухудшению симптомов и функции легких худшему прогнозу у пациентов, которым потребовалась госпитализация Согласно постулатам GOLD-2015 количество обострений и госпитализаций снижают: • Отказ от курения • Знания о заболевании и техника ингаляции • • Вакцинация Длительно действующие бронходилататоры (с или без ИГКС) Как видно из рис. 7, длительно-действующие препараты (ДДП) обеспечивают стойкую бронходилатацию и снижение гиперинфляции. 9 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА ОФВ1 в конце периода дозирования Рис. 7. Преимущества ДДП в контроле бронхиальной проходимости ДДП разделены на 2 группы: Β2-агонисты и антихолинергетики В2-агонисты длительнодействующие индакатерол Холинолитики длительнодействующие гликопиррония бромид Среди основных В2-агонистов получил широкое распространение – бронходилататор индакатерол – препарат онбрез с быстрым (5 мин.) и продолжительным (24 ч) действием, эффективно влияющим на симптомы ХОБЛ, снижающий риск обострений, безопасный, может быть препаратом выбора для стартовой терапии у пациентов ХОБЛ с выраженной одышкой. Онбрез входит в ЖНВЛП, ОНЛС, доступен для льготной категории граждан. Механизмы предотвращения обострений ХОБЛ при лечении длительнодействующими холинолитиками. Длительнодействующие холинолитики $ Сопротивления бронхов Улучшение емкости вдоха, нормализация физической активности Увеличение воздушного потока и $ легочной гиперинфляции 10 Уменьшение продукции мокроты Прямые / непрямые эффекты на легочное воспаление ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ Среди рекомендованных холинолитиков для базисной терапии ХОБЛ – новый препарат с 24-часовым действием гликопиррониум (сибри), рекомендованный GOLD и Федеральными клиническими рекомендациями. Сибри значительно снижает риск обострений и госпитализаций больных ХОБЛ. Указанные ДДП: онбрез и сибри выпускаются в форме ингаляционного устройства – бризхалера. 11 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА Бризхалер обеспечивает пациенту большую уверенность в правильности и полноте ингаляций. Итак: 1. ХОБЛ является фактором сердечно-сосудистого риска. 3. Новая терапевтическая стратегия при ХОБЛ – блокада РААС. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. У пациентов с ХОБЛ риск развития АГ повышается в 1,6 раза. Воспаление – главное связующее звено ХОБЛ и АГ / ССЗ. Комбинация БРА и АК более эффективна в отношении маркеров воспаления, чем монотерапия. Высокая эффективность и безопасное снижение АД позволяют рекомендовать препарат эксфорж в качестве средства первого выбора для пациентов с АГ, в том числе с АГ 2–3-й степени и высокого сердечно-сосудистого риска. Ухудшение функции легких – столь же сильный предиктор СС смертности, как и основные СС ФР. Количество обострений и госпитализаций снижают длительно действующие бронходилататоры. Индакатерол (Онбрез) – новый В2-агонист с быстрым (5 мин.) и продолжительным (24 ч) действием, эффективно влияющим на симптомы ХОБЛ, снижающий риск обострений, безопасный, может быть препаратом выбора для стартовой терапии у пациентов ХОБЛ с выраженной одышкой. 10. Гликопиррониум (сибри) – новый холинолитик 24-часового действия, рекомендованный GOLD и Федеральными клиническими рекомендациями. Препарат значительно снижает риск обострений и госпитализаций больных ХОБЛ. 12 ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ 17 АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК Материалы сессий АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК В рамках сессий мы создаем для Вас: 18 Маршруты образования: серия клинических рекомендаций для терапевта поликлиники, в том числе: «Как посмотреть больного за 12 минут?», «Основные симптомы и синдромы в практике терапевта», «Оптимизация амбулаторного приема» и «Пропедевтика внутренних болезней». Все материалы клинических рекомендаций готовятся к каждой сессии «Амбулаторного приема». Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: теперь у врача всегда под рукой коротко и ясно все симптомы, нюансы осмотра, пошаговые диагностические и лечебные процедуры. АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! WWW.CITO03.RU МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! WWW.CITO03.RU АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ Материал подготовлен сотрудниками кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Вёрткин МГМСУ им. А.И. Евдокимова). АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ Кокарнит Материал подготовлен сотрудниками кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Вёрткин МГМСУ им. А.И. Евдокимова). МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! Нейромультивит B6 МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! МАРШРУТЫ ОБРАЗОВАНИЯ: 2016! WWW.CITO03.RU WWW.CITO03.RU WWW.CITO03.RU Материал подготовлен сотрудниками кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Вёрткин), и кожных и венерических болезней (зав. – проф. Ю.Н. Перламутров) МГМСУ им. А.И. Евдокимова Материал подготовлен доцентом кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи к.м.н. А.В. Тополянским. (Под общей редакцией профессора А.Л. Верткина, МГМСУ им. А.И. Евдокимова). Материал подготовлен сотрудниками кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Вёрткин МГМСУ им. А.И. Евдокимова). ВЫПУСК №4 Москва / 2016 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru ОБМОРОК НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Москва / 2016 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ОПТИМИЗАЦИЯ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА и скорой медицинской помощи ВЫПУСК №3 ПРОПЕДЕВТИКА Москва / 2016 ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОДОЛЖЕНИЕ ОСМОТР КОЖИ 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru ВЫПУСК №5 ОТЕКИ ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА Москва / 2016 1 Эффективность Кокарнита в комплексном лечении диабетической полинейропатии ВЫПУСК №6 ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. ПРОДОЛЖЕНИЕ Москва / 2016 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 КАК ПОСМОТРЕТЬ БОЛЬНОГО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова терапии, клинической фармакологии ЗА 12 МИНУТ? иКафедра скорой медицинской помощи Нейромультивит® при диабетической полинейропатии Боли в покое Ночные боли До Судороги После Слабость ВЫПУСК №7 Регуляция синаптической передачи B1 Обеспечение аксонального транспорта Восстановление миелиновой оболочки АТФ • 10 мr Кокарбоскипаза • 50 мr Никотинамид • 20 мr В12 • 500 мкr ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА • Плевральный пунктат, полученный при повторных плевральных пункциях в обязательном порядке подлежит повторному исследованию; • При выявлении на КТ и рентгенограммах объемных периферических и центральных образований, включая кольцевидную тень, показано проведение ФБС; � В1 – 100 мг � В6 – 200 мг � В12 – 200 мкг • При выявлении атипичных клеток в ходе цитологического исследования мокроты показано проведение ФБС; Препараты (средняя терапевтическая доза) Класс препаратов Механизм действия Антидепрессанты: • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг/сутки) Трициклические антидепрессанты Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг/сутки) Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов � Прегабалин (150–600 мг/сутки) � Габапентин (300–3600 мг/сутки) � Карбамазепин (200–800 мг/сутки) Опиаты ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Блокада µ-опиоидных рецепторов Препараты местного действия Зеленин Владимир Филиппович (1881–1968) Трамадол (100–400 мг/сутки) Местно-раздражающее Капсаицин Местно-обезболивающее Лидокаин 1 Дифференциальная диагностика плеврального выпота Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета (СД). Особенностью ДН, помимо длительной гипергликемии являются частое наличие болевого синдрома и симптомов повреждения периферических нервов. Их выявление позволяет оперативно диагностировать, начать терапию и рекомендовать консультацию эндокринолога. Жалобы Шкала оценки тяжести ДН Название симптома Чувство жжения Чувство зябкости Чувство «ползания мурашек», парестезии Баллы Жжение, онемение, покалывание 2 Уmомляемость, суgороги, боли 1 Локализация: стопы икры другая 2 1 0 Время возникновения: тальхо ночью ночыо и gнем gнем сразу после пробужgения 2 1 0 1 Уменьшение сuмптоматики: при хоgьбе стоя лежа 2 1 0 Класс препаратов Механизм действия Коферменты витаминов группы В и ферменты нейронального метаболизма Ремиелинизация и нивелирование метаболических дисфункций Витамины группы В ДЛИТЕЛЬНАЯ, БАЗИСНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ РЕМИЕЛИНИЗАЦИИ Плевральная пункция Определение ЛДГ Транссудат (гидроторакс) Стимуляций ремиелинизации – стратегическая задача терапии Застойная сердечная недостаточность Интерпретация результата: 3–4 балла – умеренная нейропатия 5–6 баллов – выраженная нейропатия 7–9 баллов – тяжелая нейропатия Цирроз печени ПАТОГЕНЕЗ ДН: повреждение структур нервов провоспалительными медиаторами на фоне гипергликемии ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В СТИМУЛИРУЕТ КОЭНЗИМЫ СИНТЕЗ ПРОТЕИНОВ И ЛИПИДОВ Уремия УСИЛЕНИЕ СИНТЕЗА МИЕЛИНА Цитологическое +биохимическое исследование Кровь (гемоторакс) ЛДГ>200 ЕД/л ЛДГ<200 ЕД/л ЭКГ, ЭхоКГ, УЗи органов брюшной полости, почек, анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, гормоны щитовидной железы) Сумма баллов Колющие, режущие боли • ФБС при пиопневмотораксе носит не только диагностический, но и лечебный характер. Гельштеин Элизар Маркович (1897–1955) Констатирование выпота (скопление большого количества свободной жидкости в плевральной полости) – лишь первая и наиболее легкая часть диагноза. Вслед за ним встает вопрос о характере выпота и, самое главное, об этиологии... Вопрос о характере выпота (т.е. имеет ли он характер экссудата или транссудата, а если экссудата, то какого – серозного, геморрагического, гнойного…) может быть решен лишь с помощью пробной пункции. Пациент с диабетической нейропатией (ДН) на амбулаторном приеме Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru 1 АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК B12 Терапия болевого синдрома при ДН 2. Нейромультивит 1 таблетка 3 раза в день 2 месяца Парестезии Примечания: B6 B12 B6 B1 Методика лечения: 1. Кокарнит 9 ежедневных инъекций в/м и далее Экссудат (экссудативный плеврит) Без примеси крови Травма грудной клетки Геморрагический Туберкулез ТЭЛА Ревматические болезни Метастатический плеврит Параи метапневмонический плеврит ФБС Мезотелиома плевры Гной (пиоторакс) Лимфа (хилоторакс) Опухоль средостения Эмпиема плевры Плевропульмональный свищ (пиопневмоторакс) КТ ФБС Травма или деструкция грудного лимфатического протока КТ ФБС КТ КТ ФБС Микседема – компьютерная томография – фибробронхоскопия 19 Новые книги новой серии «Библиотека амбулаторного врача»: призваны помочь врачу разобраться в самых распространенных заболеваниях и дать конкретные рекомендации на амбулаторном приеме. В нашей с вами библиотеке уже 10 книг! Ежегодно их становится на 6 больше! Книги для участников сессий бесплатные! Книги можно также приобрести на сайте http://ambulatory-doctor.ru. 20 АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК Газета «Амбулаторный прием», Журнал «Амбулаторный прием»: на поле которой идут дискуссии, обмен новостями, высказывание альтернативных суждений и пр. надеемся, что он приобретет популярность, уважение и интерес у врачей. Выпускается ежеквартально, бесплатно распространяется всем участникам сессий. АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ МЕДИЦИНСКАЯ ГАЗЕТА ВЫПУСК №8 I 9 ФЕВРАЛЯ 2016 ПОЛИКЛИНИКА 2016: Если не бегаешь пока здоров, придется побегать, когда заболеешь! «Чтобы открыть неведомые страны, нужен был не только учебник навигации, но и «Робинзон Крузо»! Дорогие коллеги и друзья! И. ИЛЬИН (1895–1953) Это первый номер газеты в Новом 2016 году! И хотя уже год наступил, праздники завершены, рабочие будни в полном разгаре, тем не менее, искренне хочется поздравить Вас и пожелать мира, добра, любви, удачи и здоровья в Новом 2016 году! В этих словах русского писателя Ивана Ильина нам через призму времени видится некое напутствие. В самом деле, если говорить об амбулаторном здравоохранении, то навигация проложена. Поликлиника изменилась, появились новые структурные подразделения: карта-хранилище, информационное бюро, медицинский пост, служба вызова на дом и многое другое. Удалось разделить потоки пациентов (прием терапевтом-участковым только по предварительной записи, дежурным врачом по «острым состояниям», оформление различной документации по рекомендации врача на «сестринском посту»), обеспечить четкое соблюдение времени приема и освободить врачебный персонал от лишней «бумажной работы». Отсутствие необходимости осуществлять прием на дому позволяет врачу-терапевту быть доступным для записи в течение большего времени, оставляет более широкие возможности для повторного приема пациентов диспансерной группы. В то же время выездные бригады, оказывающие помощь на дому, передвигающиеся на выделенном автотранспорте, более мобильны, обладают возможностью перевозить с собой дополнительное оборудование, что повышает качество диагностики. Обезьяна как символ года олицетворяет еще красоту и финансовое благополучие. Пусть и это посетит Ваш дом. И еще в качестве пожеланий – несколько новогодних историй. Раиса Адамовна Кудашёва: учительница, библиотекарь и поэт, автор многочисленных стихов, песен и сказок, в том числе и стихотворения «В лесу родилась елочка», созданного в 1903 году. Леонид Карлович Бекман: агроном, выпускник академии имени Тимирязева, композитор-любитель, который решил сочинить песенку для своей дочки и написал м у з ы к у к стихотворению «В лесу родилась ёлочка». Так благодаря таланту двух совершенно незнакомых людей появилась песенка «В лесу родилась елочка», ставшая неотъемлемой частью нашего детства, праздника и ожидания чуда. Мы вам тоже желаем праздника: «Иронии судьбы» с желаемым финалом! «Оливье» приятных, полезных дел! Сладких «мандариновых» будней, дней отдыха и развлечений! А Робинзон Крузо? И это, конечно, образованный врач, который в проложенном маршруте не собьется с пути, победит в любой стихии и на финише обеспечит самое главное – здоровье граждан! В преддверии очередной сессии «Амбулаторного приема» мы провели анкетирование почти 170 терапевтов поликлиник в 2-х городах России. Что оказалось: большинство (почти 70%) считают, что образование существует только для галочки, треть респондентов убеждены, что учиться надо в рабочее время, а менее 20% для самообразования читают медицинские книги. КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, НЫНЕШНЯЯ МОДЕЛЬ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧА… 15% 17% Удовлетворительная и не нуждается в изменениях 18% 68% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ноябрь 2015 120 врачей 15% 67% Удовлетворительная и нуждается в изменениях Существует только для «галочки» КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, КОГДА ДОЛЖЕН ВРАЧ УЧИТЬСЯ… 4% 5% 27% 4% 64% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Г. ВОЛГОГРАД ноябрь 2015 49 врачей ноябрь 2015 120 врачей 27% 9% За счет личного времени Какие выводы можно сделать из представленных данных? • • СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ПРИМЕРНО ВЫ ТРАТИТЕ В МЕСЯЦ НА… За счет рабочего времени 60% Оба варианта Времени на учебу все равно нет Г. ВОЛГОГРАД ноябрь 2015 49 врачей Образование должно быть современным, интересным, разнообразным, интерактивным Образование, как в школе, должно сопровождаться учебниками, удобными для постоянного применения 11% 22% 23% 25% А.Л. Верткин: АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК 21 Россияне стали меньше читать книг, а некоторые утверждают, что через 10 лет может вообще наступить библиотечный кризис и русская литература превратится в печать комиксов. Так что это ответ великому В. Гюго на не менее великую фразу: «Всякого рода грубость тает, словно на огне, под влиянием ежедневного чтения хороших книг». Но не будем пессимистичными. У нас есть теперь своя библиотека и возможности профессионального чтения. А.И. Мартынов: XIV Европейский и Х Национальный конгрессы терапевтов (Москва, 14–16 октября 2015 г.) собрал 6138 участников из 363 городов РФ и 1504 зарубежных гостя из 72 стран. На 4 пленарных заседаниях, 23 симпозиумах, 7 сессиях устных сообщений, 8 мастер-классах было заслушано 203 доклада из 24 стран, в том числе 99 – из РФ. В сборник материалов конгресса вошли 946 тезисов из 43 стран, в том числе 199 работ из РФ. 19% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ноябрь 2015 120 врачей • • 17% 17% Чтение медицинской литературы 45% 8% 13% Поиск информации в интернете Чтение художественной литературы Г. ВОЛГОГРАД ноябрь 2015 49 врачей Занятия спортом Просмотр телепрограмм Нужна специальная литература для врачей, понятная, отражающая практическую жизнь, наполненную реальными рекомендациями, содержащая алгоритмы действий врача Необходимо выделение специального времени врачу для образования. Мы очень надеемся, что многие вопросы решаются совместно с вами, многоуважаемые коллеги, на сессиях «Амбулаторного приема». О.В. Зайратьянц: В конструкции диагноза коморбидные заболевания целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и / или фоновые заболевания в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. Команда амбулаторного приема А.В. Наумов: 68% амбулаторных врачей считают, что нынешняя модель непрерывного образования врача существует только для галочки, 10% утверждают, что времени на обучения вовсе нет, а 20% свое свободное время тратят на просмотр телепередач. «Амбулаторный прием» пытается изменить ситуацию. Насколько это у нас получится покажет время. Все материалы в газете «Амбулаторный прием» подготовлены кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Верткин) Культурная афиша «Амбулаторного приема» представлена медицинскими спектаклями с профессиональными актерами, которые с нашими медицинскими экспертами представляют ремейки классических произведений Н.В. Гоголя, А.Н. Островского, А.П. Чехова. Эти спектакли заставляют зрителей разных возрастов задумываться над происходящими в их жизнях событиями, переосмысливать свои поступки и ценности. Они высмеивают никчемные и жалкие проявления человеческой натуры, от которых после увиденных и услышанных классических фраз, как от тяжёлого недуга, излечивается и избавляется не только обыкновенный человек, но и прогностически трудный пациент, а также его лечащий врач. АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ. ЦИКЛ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СЕССИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК 22 Электронный журнал Newsline: представит читателям мировые медицинские тренды, переводные абстракты из ведущих медицинских изданий США и Европы, обзор медицинской прессы, взгляды известных ученых (и не только медиков) на ту или иную проблему. Книги из серии «Жизнь замечательных врачей»: «Уважение к минувшему – вот черта, отличающая образованность от дикости». Эти строки А.С. Пушкина являются эпиграфом данной электронной серии книг о великих врачах России ХIX и XX веков. Первые выпуски книг посвящены Образцову В.П., Кончаловскому М.П. и Зеленину В.Ф. Книги из серии «Назад в будущее» на СД-дисках: «Красота и величие, сила и богатство российского языка явствуют довольно из книг, в прошлые века писанных…» В истории отечественной медицины сияет много ярких имен, чьи труды не могут и не должны быть забыты. Великие врачи, обладавшие энциклопедическими знаниями, истинной интеллигентностью и высокой культурой слова. Их глубокие знания, огромный врачебный опыт могут оказаться полезными современному врачу. В нашей электронной библиотеке уже хранятся книги Левина и Плетнева, Мясникова и Ланга, Черноруцкого, Гиляревского и Тареева и др. Образовательные вебинары и видеофильмы по наиболее актуальным вопросам амбулаторно-поликлинической помощи. 13 ВЫПУСК №8 | ПРОПЕДЕВТИКА Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: теперь у врача всегда под рукой коротко и ясно все симптомы, нюансы осмотра, пошаговые диагностические и лечебные процедуры. ПАЦИЕНТ С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ У ТЕРАПЕВТА 40% пациентов на поликлиническом приеме предъявляют жалобы на головокружение. Виды головокружений вестибулярное или = системное = истинное = вертиго не вестибулярное или несистемное Проприоцептивное: – ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве ПРИЧИНЫ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ болезни внутреннего уха, болезнь Меньера, последствия приема ототоксических препаратов, отосклероз и др., заболевания шейного отдела позвоночника, сердечно-сосудистые заболевания (АГ, атеросклероз), эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипо- и гипергликемия), болезни крови (анемия), заболевания головного мозга (болезнь Паркинсона, опухоли, эпилепсия травмы головы и шеи, вегето-сосудистая дистония, мигрень, тревожность, психические расстройства и многие другие. Примечания: иллюзия движения своего тела или предметов вокруг • Плевральный пунктат, полученный при повторных плевральных пункциях в обязательном порядке подлежит повторному исследованию; • При выявлении на КТ и рентгенограммах объемных периферических и центральных образований, включая кольцевидную тень, показано проведение ФБС; Виды вестибулярного головокружения ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУТактильное или осязательное: ЖЕНИЯ – ПОРАЖЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ Зрительное – поступательное – ощущение движения опоры под ногами, под руками (пола, стола), исчезающее при закрытых глазах тела, покачивание вперед-назад, направо-налево, вверх-вниз, зябкость почвы, походка «как по кочкам» Танакан ускоряет вестибулярную компенсацию на уровне вестибулярных ядер при центральных и периферических вестибулопатиях ® После сбора анамнеза и измерения АД врач проводит ряд простейших проб для оценки функции равновесия Проба Ромберга • При выявлении атипичных клеток в ходе цитологического исследования мокроты показано проведение ФБС; Дифференциальная диагностика плеврального выпота качание по волнам, ощущение движение предметов (ОТВЕЧАЕТ ЗА ПРОСТРАНСТВЕННУЮ ОРИЕНТАЦИЮ И ПОЗУ) проваливания либо приподнимания видимой обстановки, Преимущества Танакана: Проба Унтерберга Проба Бабинского-Вейля Указательная Рецепторный аппарат, Центральные вестибулярпроба Барани вестибулярный нерв ные структуры Периферическое Приступообразное Усиливается при движениях головой Сопровождается тошнотой рвотой ВАЖНО ВЫЯСНИТЬ : Есть ли нарушения слуха (шум в ушах, снижение слуха) Длительность головокружения (секунды/минуты/часы) Провоцирующие факторы (перемена положения, травма) Проба Вальсальвы Центральное Двоение; Парезы, расстройства чувствительности; Нарушения сознания; Дизартрия, дисфагия Атаксия; Нарушение функции тазовых органов Лекарственные средства Вестибулярные супрессанты Обладает уникальным механизмом действия Улучшает когнитивные функции (важно при реабилитации) Обладает хорошей переносимостью Причина головокружения Уменьшение тошноты, предотвращение укачивания Кортикостероиды + Taнакан Вестибулярный нейронит Бетагистин, диуретики + Taнакан Болезнь Меньера Бета-адреноблокаторы СИОЗС + Taнакан Противоэпилептические средства Ототоксические антибиотики Средства, ускоряющие компенсацию (Танакан) Вестибулярная мигрень Психогенное головокружение Вестибулярная пароксизмия «Вестибулярные дроп-атаки» Центральные и периферические вестибулопатии Таблетки покрытые пленочной оболочкой 40 мг № 30, 90 Раствор для перорального приема с дозатором 1 доза = 40 мг, 30 доз Режим дозирования –120 мг/сут (40 мг 3 раза в день во время еды) Назначают внутрь по 40 мг (1 таб. или 1 мл раствора для приема внутрь) 3 раза/ сут во время еды. Таблетку следует запивать половиной стакана воды. Раствор для приема внутрь следует растворить в половине стакана воды. При приеме препарата в форме раствора для приема внутрь следует использовать прилагаемую пипеку-дозатор (1 доза = 1 мл раствора). Минимальный курс лечения – не менее 3 месяцев. Танакан® – стандартизированный экстракт гинкго билоба EGB 761®1 Стандартизация экстракта в соответствие с монографией Европейской Фармакопеи2 Состав препарата Танакан®/EGb 761® стабилен на протяжении многих лет3 Танакан® имеет доказанную эффективность: > 400 клинических исследований4 Многолетний успешный клинический опыт (с 1974 г. во Франции и с 1994 г. в России) Танакан® имеет доказанную безопасность: > 2 миллиардов суточных доз получено по всему миру за 40 лет. Низкий процент случаев побочных эффектов (2,45 на 1 миллион проданных упаковок препарата)2 Зеленин Владимир Филиппович (1881–1968) • ФБС при пиопневмотораксе носит не только диагностический, но и лечебный характер. Гельштеин Элизар Маркович (1897–1955) Плевральная пункция Определение ЛДГ Цитологическое +биохимическое исследование Констатирование выпота (скопление большого количества свободной ЛДГ<200 ЕД/л ЛДГ>200 ЕД/л жидкости в плевральной полости) – лишь первая и наиболее легкая часть диагноза. Вслед за ним встает вопрос о характере главТранссудат выпота и, самое Экссудат (экссудативный плеврит) (гидроторакс) ное, об этиологии... Вопрос о характере выпота (т.е. имеет ли он характер экссудата или транссудата, а если экссудата, то – серозного, ЭКГ, какого ЭхоКГ, УЗи Без примеси кровигеморГеморрагический органов брюшной рагического, гнойного…) может быть решенполости, лишь почек, с помощью пробной анализ крови (общий ТЭЛА Туберкулез пункции. белок, билирубин, мочевина, креатинин, гормоны щитовидной железы) Застойная сердечная недостаточность Цирроз печени Уремия Микседема Ревматические болезни Параи метапневмонический плеврит ФБС Метастатический плеврит Кровь (гемоторакс) Травма грудной клетки Мезотелиома плевры КТ Гной (пиоторакс) Лимфа (хилоторакс) Опухоль средостения Эмпиема плевры Плевропульмональный свищ (пиопневмоторакс) Травма или деструкция грудного лимфатического протока ФБС КТ ФБС КТ КТ ФБС – компьютерная томография – фибробронхоскопия Культурная афиша «Амбулаторного приема» представлена медицинскими спектаклями с профессиональными актерами, которые с нашими медицинскими экспертами представляют ремейки классических произведений Н.В. Гоголя, А.Н. Островского, А.П. Чехова. Эти спектакли заставляют зрителей разных возрастов задумываться над происходящими в их жизнях событиями, переосмысливать свои поступки и ценности. Они высмеивают никчемные и жалкие проявления человеческой натуры, от которых после увиденных и услышанных классических фраз, подобно от тяжёлого недуга, излечивается и избавляется не только обыкновенный человек, но и прогностически трудный пациент, а также его лечащий врач. 14 ПАЦИЕНТ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ПРИЕМЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ Новые книги новой серии «Библиотека амбулаторного врача»: призваны помочь врачу разобраться в самых распространенных заболеваниях и дать конкретные рекомендации на амбулаторном приеме. В нашей с вами библиотеке уже 10 книг! Ежегодно их становится на 6 больше! Книги для участников сессий бесплатные! Книги можно также приобрести на сайте http://ambulatory-doctor.ru. Газета «Амбулаторный прием», на поле которой идут дискуссии, обмен новостями, высказывание альтернативных суждений и пр. АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ МЕДИЦИНСКАЯ ГАЗЕТА ВЫПУСК №8 I 9 ФЕВРАЛЯ 2016 ПОЛИКЛИНИКА 2016: Если не бегаешь пока здоров, придется побегать, когда заболеешь! «Чтобы открыть неведомые страны, нужен был не только учебник навигации, но и «Робинзон Крузо»! Дорогие коллеги и друзья! И. ИЛЬИН (1895–1953) Это первый номер газеты в Новом 2016 году! И хотя уже год наступил, праздники завершены, рабочие будни в полном разгаре, тем не менее, искренне хочется поздравить Вас и пожелать мира, добра, любви, удачи и здоровья в Новом 2016 году! В этих словах русского писателя Ивана Ильина нам через призму времени видится некое напутствие. В самом деле, если говорить об амбулаторном здравоохранении, то навигация проложена. Поликлиника изменилась, появились новые структурные подразделения: карта-хранилище, информационное бюро, медицинский пост, служба вызова на дом и многое другое. Удалось разделить потоки пациентов (прием терапевтом-участковым только по предварительной записи, дежурным врачом по «острым состояниям», оформление различной документации по рекомендации врача на «сестринском посту»), обеспечить четкое соблюдение времени приема и освободить врачебный персонал от лишней «бумажной работы». Отсутствие необходимости осуществлять прием на дому позволяет врачу-терапевту быть доступным для записи в течение большего времени, оставляет более широкие возможности для повторного приема пациентов диспансерной группы. В то же время выездные бригады, оказывающие помощь на дому, передвигающиеся на выделенном автотранспорте, более мобильны, обладают возможностью перевозить с собой дополнительное оборудование, что повышает качество диагностики. Обезьяна как символ года олицетворяет еще красоту и финансовое благополучие. Пусть и это посетит Ваш дом. И еще в качестве пожеланий – несколько новогодних историй. Раиса Адамовна Кудашёва: учительница, библиотекарь и поэт, автор многочисленных стихов, песен и сказок, в том числе и стихотворения «В лесу родилась елочка», созданного в 1903 году. Леонид Карлович Бекман: агроном, выпускник академии имени Тимирязева, композитор-любитель, который решил сочинить песенку для своей дочки и написал м у з ы к у к стихотворению «В лесу родилась ёлочка». Так благодаря таланту двух совершенно незнакомых людей появилась песенка «В лесу родилась елочка», ставшая неотъемлемой частью нашего детства, праздника и ожидания чуда. Мы вам тоже желаем праздника: «Иронии судьбы» с желаемым финалом! «Оливье» приятных, полезных дел! Сладких «мандариновых» будней, дней отдыха и развлечений! А Робинзон Крузо? И это, конечно, образованный врач, который в проложенном маршруте не собьется с пути, победит в любой стихии и на финише обеспечит самое главное – здоровье граждан! В преддверии очередной сессии «Амбулаторного приема» мы провели анкетирование почти 170 терапевтов поликлиник в 2-х городах России. Что оказалось: большинство (почти 70%) считают, что образование существует только для галочки, треть респондентов убеждены, что учиться надо в рабочее время, а менее 20% для самообразования читают медицинские книги. КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, НЫНЕШНЯЯ МОДЕЛЬ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧА… 15% 17% Удовлетворительная и не нуждается в изменениях 18% 68% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ноябрь 2015 120 врачей 15% 67% Удовлетворительная и нуждается в изменениях Существует только для «галочки» КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, КОГДА ДОЛЖЕН ВРАЧ УЧИТЬСЯ… 4% 5% 27% 4% 64% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Г. ВОЛГОГРАД ноябрь 2015 49 врачей ноябрь 2015 120 врачей 27% 9% За счет личного времени • Оба варианта Времени на учебу все равно нет ноябрь 2015 49 врачей Какие выводы можно сделать из представленных данных? • СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ПРИМЕРНО ВЫ ТРАТИТЕ В МЕСЯЦ НА… За счет рабочего времени 60% Г. ВОЛГОГРАД Образование должно быть современным, интересным, разнообразным, интерактивным Образование, как в школе, должно сопровождаться учебниками, удобными для постоянного применения 11% 22% 23% 25% • • А.Л. Верткин: А.И. Мартынов: XIV Европейский и Х Национальный конгрессы терапевтов (Москва, 14–16 октября 2015 г.) собрал 6138 участников из 363 городов РФ и 1504 зарубежных гостя из 72 стран. На 4 пленарных заседаниях, 23 симпозиумах, 7 сессиях устных сообщений, 8 мастер-классах было заслушано 203 доклада из 24 стран, в том числе 99 – из РФ. В сборник материалов конгресса вошли 946 тезисов из 43 стран, в том числе 199 работ из РФ. 17% 17% Чтение медицинской литературы 45% 8% 13% Поиск информации в интернете Чтение художественной литературы Г. ВОЛГОГРАД ноябрь 2015 49 врачей Занятия спортом Просмотр телепрограмм Нужна специальная литература для врачей, понятная, отражающая практическую жизнь, наполненную реальными рекомендациями, содержащая алгоритмы действий врача Необходимо выделение специального времени врачу для образования. Мы очень надеемся, что многие вопросы решаются совместно с вами, многоуважаемые коллеги, на сессиях «Амбулаторного приема». Россияне стали меньше читать книг, а некоторые утверждают, что через 10 лет может вообще наступить библиотечный кризис и русская литература превратится в печать комиксов. Так что это ответ великому В. Гюго на не менее великую фразу: «Всякого рода грубость тает, словно на огне, под влиянием ежедневного чтения хороших книг». Но не будем пессимистичными. У нас есть теперь своя библиотека и возможности профессионального чтения. 19% Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ноябрь 2015 120 врачей О.В. Зайратьянц: В конструкции диагноза коморбидные заболевания целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и / или фоновые заболевания в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. Команда амбулаторного приема А.В. Наумов: 68% амбулаторных врачей считают, что нынешняя модель непрерывного образования врача существует только для галочки, 10% утверждают, что времени на обучения вовсе нет, а 20% свое свободное время тратят на просмотр телепередач. «Амбулаторный прием» пытается изменить ситуацию. Насколько это у нас получится покажет время. Все материалы в газете «Амбулаторный прием» подготовлены кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Верткин) 15 www.ambulatory-doctor.ru Материал подготовлен сотрудниками кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. – проф. А.Л. Вёрткин МГМСУ им. А.И. Евдокимова). Москва / 2016 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Тел.: +7 (495) 611-05-60 Тел./факс: +7 (495) 611-22-97 E-mail: kafedrakf@mail.ru
