Загрузил www.juliett

СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА

реклама
СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА
Синдром сухого глаза – это заболевание глаз, вызванное снижением
слезопродукции и повышением испаряемости защитной слезной пленки,
вследствие чего ↓кол-во слезной жидкости или измен-ся ее кач-во.
Синдром «сухого глаза» – комплекс признаков ксероза поверхности глазного яблока
вследствие длительного нарушения стабильности слёзной плёнки
По статистическим данным этим заболеванием страдают 12%
больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67%
пациентов – старше 50 лет, причем чаще этой патологии подвержены
женщины.
Причины
Существует большое количество причин развития синдрома «сухого глаза»:
 Синдромы – Шегрена, ревматоидные состояния; Стивенса-Джонса; Лайелла;
 Системные коллагенозы и аутоиммуные заболевания (розацеа и др.);
 Перенесенные или хронические воспаления глазной поверхности;
 Ношение контактных линз;
 Состояние после глазных хирургических операций;
 Климактерический период;
 Глаукома;
+ дисфункция мейбомиевых желез ( хар-ся обструкцией их выводных протоков и/или
изменением секреции мейбомиевых желез) причины – инволюционные изменения,
снижение уровня андрогенов в крови, розовые угри (розацеа), себорейный дерматит,
медикаментозно индуцированная, атопический дерматит, хронический блефарит
В том числе и не глазные заболевания: Сахарный диабет, Васкулит, Заболевания
щитовидной железы, Кожные болезни (атопический дерматит, ихтиоз, себорея и др.),
Инфекционные болезни (СПИД, мононуклеоз, ЦМВ) Операции на тройничном нерве,
состояние после перенесенного
инсульта
Факторы риска развития синдрома «сухого глаза» – это женский пол,
длительные поездки в автомобиле (особенно на высокой скорости, т.к повышается
внимание и уменьшается частота моргания), работа в помещении с
кондиционированным воздухом, работа с видеомониторами, в условиях
теплового излучения, пыли, химических паров и др., курение, посещение
бассейна, сауны.
ЛС, наруш стабильность слезной пленки: Средства, снижающие артериальное давление,
Адреномиметические вещества, Антиаритмические препараты, Антидепрессанты,
Противопаркинсонические препараты, Препараты для лечения язвенной болезни,
“Малые” транквилизаторы, Антигистаминные препараты, Нейролептики
фенотиазинового ряда, Оральные контрацептивные средства, Некоторые глазные капли,
с большим количеством консервантов
ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
- дисфункция мейбоиевых желез (снижение продукции, изменение состава секрета)
- снижение частоты миганий – повышенное испарение (патологии век, мышцы, снижение
роговичного рефлекса) + лагофтальм, экзофтальм, неконгруэтность поверхностей
роговицы и роговицы и задней поверхности век
- снижение стабильности слезной пленки (любого из ее слоев --- разрывы пленки --дистрофия роговицы, конъюнктивы, век)
Слезная жидкость при синдроме «сухого глаза»
• Меньшая концентрация протеинов, в т.ч. антимикробных
• Сниженная концентрация факторов роста
• Сдвиг баланса цитокинов приводит к воспалению
• Существенно снижено количество растворимого муцина 5AC (влияет на вязкость
слезной пленки)
• Активирование протеаз (ухудшает внеклеточный матрикс и межклеточные
соединения) --- невральный сигнал к слезным железам – снижение продукции слезы
• Повышение осмолярности слезы
КЛИНИКА
Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические
(патогномоничные) и неспецифические для ССГ.
Субъективные признаки:
■ плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;
■ ощущение сухости в глазу.
Объективные признаки:
■ уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу
средней тяжести);
■ появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».
К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие.
Субъективные признаки:
■ ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;
■ ощущение жжения и рези в глазу;
■ ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;
■ светобоязнь;
■ слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).
Объективные признаки:
■ медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании
нижнего века);
■ «вялая» гиперемия конъюнктивы.
«Макропризнаки» - служат свидетельством тяжелого или особо тяжелого ССГ:
Нитчатый кератит - образование на роговице единичных, а чаще множественных
эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию
роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и
раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без
выраженных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются
эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток.
«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита проявляет
себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и
конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные
эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные
помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица
теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в
прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую»
гиперемию и отек у краев век. Течение заболевания хроническое, с частыми
обострениями и ремиссиями.
Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением
поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Несмотря на небольшую площадь,
такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно
эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по
завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2-3 мес, а иногда и раньше
заболевание вновь рецидивирует.
Ксеротическая язва роговицы - образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и
тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до
перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели.
Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную
терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению - покрытию
изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой.
Роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А
проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска буль-барной конъюнктивы,
которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза
конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и
теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и
тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы
приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой
скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы,
которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конечном итоге,
перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпадают, их инфицирование
приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а
также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако
появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране.
Классификация
Легкая форма: клинические признаки (микропризнаки) ксероза на фоне рефлекторной
слезопродукции (слезотечение)
Средней тяжести: клинические признаки ксероза на фоне сниженной слезопродукции
Тяжелые клинические формы – (макропризнаки ксероза) нитчатый кератит, «сухой »
кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы
Особо тяжелые клинические формы - ксеротическая язва роговицы, глазной рубцующий
пемфигоид, роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А
Стадии ССГ
1. Гиперсекреторная
2. Гипосекреторная без поражения роговицы
3. Эпителиально-некротическая
4. Стромально-некротическая
5. Ксеротическая
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»
Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на
традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется
специальными функциональными пробами.
Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза
для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного
осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В
ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При
биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать
диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет
поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый
зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и
дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и,
главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити.
В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных
изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.
Функциональное обследование больного показано тогда, когда природа выявленных
изменений остается неясной. Оно состоит из последовательного применения двух
специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и
измерить общую слезопродукцию.
Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляют методом
Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина
натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу не должен
возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.
Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой
полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают
одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину
смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой
полоски.
-когерентной
томографии;
фоторегистрацией состояния глазной поверхности;
бенгальским-розовым, лиссамином-зеленым.
лнительные методы обследования
такие, как конфокальная биомикроскопия, пахиметрия и др.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА»
Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию
слезной пленки, так и на купирование сопутствующих ксерозу изменений глаз и
организма.
Профилактика и лечение ксеротических изменений тканей
� Инстилляции препаратов «искусственной слезы» + регенерация
� Окклюзия слезоотводящих путей
� Стимуляция слезопродукции
� Пересадка слюнных желез в конъюнктивальную полость
Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются
основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно
включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и
гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной
полости; стимулирование слезопродукции.
Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств
различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной
слезы»), различающихся вязкостью и химическим составом. Фармакологический эффект
этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый
слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры
(производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт,
поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют
собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в
конъюнктивальную полость больного глаза 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной
пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается.
Основные компоненты искусственной слезы: полимеры, гидрогели + буферные системы
+ консервант ---- осмоляльность, тоничность, вязкозть
Полимерные основы препаратов «искусственной слезы»
- Эфиры целлюлозы (Метилцеллюлоза, Гидроксиэтилцеллюлоза,
Гидроксипропилметилцеллюлоза, Карбоксиметилцеллюлоза)
- Поливиниловый спирт (поливинол)
- Поливинилпирролидон (поливидон)
- Природные полисахариды
- Карбомер (полиакриловая кислота)
Искусственная слеза содержит электролиты, но в ней нет сиало-муцинового
комплекса, протеинов, факторов иммунной защиты (специфических и неспецифических),
ферментов, ингибиторов ферментов, стимуляторов регенерации, и других веществ,
содержащихся в нативной слезе
Препараты низкой вязкости: оксиал, лакрисифи, хило-комод, слеза натуральная,
гипромелоза-П, дефислез (эффективны при легкой степени ССГ)
Препараты средней вязкости: лакрисин
Препараты высокой вязкости (гели): офтагель, видисик, систейн
Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах
ксероза, гели - при синдроме «сухого глаза» средней тяжести.
При тяжелом течении назначаются – цитостатики (0.05% циклоспорин) 2 р/сут
6 мес (рестасис)
+ противовоспалительная терапия – ГКС, АБ, аутологичная сыворотка, стимуляция
регенерации (витамин А, солкосерил, корнерегель), антигистаминные ЛС
Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слезной жидкости используют
при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при
потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое
лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов
«искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.
Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с
помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом
эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося
обтуратора. Если после такой обтурации слезных канальцев признаки ксероза
уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.
Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых
пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки
лоскутом собственной конъюнктивы больного
Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над
слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с
помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для
покрытия дефекта ткани над слезной точкой
Стимуляция слезопродукции – Эледоизин, Холиномиметики, Электро- и
магнитостимуляция слезной железы, Лимфотропное введение Пентоксифиллина,
Андрогены (тестостерон), Трентал
Дополнительные терапевтические мероприятия:
■ метаболическая терапия;
■ антиаллергическое лечение;
■ нормализация иммунного статуса организма в целом и/или органа зрения;
■ лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенеративных и
воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;
■ лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома
Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.
Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном
назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям,
изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в
лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, связанных
с синдромом «сухого глаза».
В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на
амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической
значимостью требуют повышенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях
оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.
Скачать