ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ИМЕНИ ПРОФЕССОРА С.В. ОЧАПОВСКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ ПРИКАЗ 12.08.2013 г. Краснодар. № 142 О правилах ведения медицинской документации, порядке выписки из стационара и хранении медицинской карты стационарного бального в ГБУЗ «ККБ №1» Во исполнение Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан РФ", приказа М3 РФ № 1304 от 21.12.2012г. "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" и в целях повышения качества ведения и хранения медицинской документации, в соответствии с номенклатурой дел и положением об архиве ПРИКАЗЫВАЮ. 1. Утвердить и ввести в действие с 15 августа 2013 года: правила ведения медицинской документации (приложение № 1); обоснование клинического диагноза (приложение № 2); этапный эпикриз (приложение № 3); эпикриз на ВК (сверхнормативное пребывание) (приложение № 4); форму «Выписка из медицинской карты стационарного больного №__» (Приложение №5), созданную на основе учетной формы № 027/у, утвержденной приказом М3 СССР от 04.10.1980 г. № 1030; график сдачи медицинских карт стационарного больного из отделений в архив (приложение № 6); график сдачи медицинских карт стационарного больного за 2012 год из отделений в архив (приложение № 7). 2. Создать рабочую группу по проверке медицинских карт стационарного больного в следующем составе: первый заместитель главного врача - Поляков И.С.; 1 заместитель главного врача по хирургической помощи - Завражнов АЛ; заместитель главного врача по медицинской части Космачева Е.Д.. заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Позднякова ОЛ.; заместитель главного врача по поликлиническому разделу работ - Шелестова ИЛ.; Заместитель главного врача по урологии - Медведев В.Л.; заведующий кардиохирургическим отделением № 1 - врач-сердечно- сосудистый хирург Борисков М.В; заведующий кардиохирургическим отделением № 2 - врач-сердечно- сосудистый хирург Барбухатти К.О.; заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 2 - врач- анестезиолог-реаниматолог Скопец А.А.; заведующий отделом контроля качества лечения и экспертизы нетрудоспособности - врачстатистик 1 Иглина Г.П. 3. Рабочей группе по проверке медицинских карт стационарного больного проводить сплошную проверку медицинских карт стационарных больных, подлежащих выписке, в соответствии с приложением № 1 к настоящему приказу с обязательным докладом мне.о выявленных нарушениях. 4. Лечащим врачам: 4.1. Вести медицинскую документацию в строгом соответствии с настоящим приказом и приложениями к нему. 4.2 3а 1 -2 дня до предполагаемой выписки пациента: 4.2.1. Начать оформление электронной версии выписного эпикриза и формы 066/у «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторнополиклиническом учреждении, стационара на дому» (далее Статистическая карта) из медицинской карты стационарного больного (далее по тексту - МКСБ), исправить недостатки в ведении МКСБ, проверить соответствие стандарту; 4.2.2. Уточнить сроки временной нетрудоспособности, наличие протокола врачебной комиссии на продление нетрудоспособности и сверхнормативного пребывания - при необходимости; 4.3. Осмотр выписывающихся пациентов проводить с 08:30 до 09:30 с оформлением итоговой дневниковой записи; 4.4 В день выписки пациента заполнить и сдать старшей медицинской сестре отделения статистическую карту (форма 066-у). Заведующим стационарными отделениями: 5.1 Начиная с 15 августа 2013 года выдавать больным выписку из медицинской карты стационарного больного только утвержденной формы, отменить и запретить использование в стационаре любых других форм «Выписок из медицинской карты стационарного больного» или выписных эпикризов. 5.2. Заполнение формы «Выписка из медицинской карты стационарного больного № » осуществлять только на компьютере, запретить выдачу форм, заполненных от руки. 5.3. 3а один рабочий день до выписки пациента представлять медицинскую карту на проверку в рабочую группу по проверке медицинских карт стационарного больного начиная со дня издания настоящего приказа. 5.4. В день выписки из стационара: Проверить документы, завизировать их; Обеспечить передачу оформленной МСКБ в отдел выдачи листов временной нетрудоспособности с 08:00 до 11:00; 5.5. Проводить первую ступень экспертизы уровня качества медицинской помощи; 5.6. Проводить анкетирования пациентов по показаниям (или сплошное — по запросу ОМО или отдела контроля качества лечения); 5.7. Обеспечить передачу в отделение медицинской статистики не позднее следующего дня после выписки пациента, в последний день месяца — в день выписки заполненной Статистической карты (форма 066-у); 5.8. Назначить сотрудника отделения, ответственного за передачу МКСБ в архив; 5.9. Обеспечить передачу МКСБ на ответственное хранение в архив строго по сдаточным описям, акту приема-передачи не позднее 5-го рабочего дня ежемесячно согласно графику (Приложение №6); 5.10. В срок до 30.08.2013г. сдать оформленные МКСБ за 2012 г. в архив больницы согласно графику (Приложение №7). 2 6. Заместителям главного врача по профилям проводить анализ уровня качества медицинской помощи по не менее 10% МКСБ в месяц (в обязательном порядке подвергаются экспертизе карты умерших, с длительными и короткими сроками лечения, тяжелых больных). 7. Оперативный контроль заполнения «Выписки из медицинской карты стационарного больного № » возложить на заместителей главного врача по хирургической помощи (Завражнов А.А.) - хирургический блок; по медицинской части (Космачева) Е.Д. - терапевтический блок. 8. Заведующей отделом экспертизы временной нетрудоспособности (Г.П. Иглиной) проводить анализ временной нетрудоспособности по МСКБ в день выписки. 9. Старшим медицинским сестрам коечных отделений: обеспечить выдачу на руки пациентам выписки из МСКБ, справок, листков нетрудоспособности в день выписки до 13:00; не позднее следующего после выписки дня передавать в отдел статистики Статистические карты (форма 066-у) выбывших пациентов; оформленные МСКБ - в архив; анкеты - в ОМО или ОККЛ; обеспечить одевание и уход выписанных пациентов из стационара — с 09:30 до 13:00. 3 10. Заведующей отделением медицинской статистики (Кадыгроб Г.В.) обеспечить обработку МКСБ выбывших больных до конца текущего месяца. 11 . Заведующей архивом (Толстова О.П.): принимать из отделений МКСБ по сдаточным описям, составлять акт приема-передачи; ежемесячно докладывать заместителю главного врача по ОМР об отделениях, не сдавших в срок МКСБ в архив. 12. Директору (Гаврилов В.Л.) ежемесячно каждого 6-го рабочего дня месяца в 9-00 выделять автотранспорт и 2-х грузчиков для транспортировки МКСБ из хранилища 9-го блока в хранилище архива в административно- хозяйственном корпусе. 13. Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе (Позднякова О.А.) : осуществлять постоянный контроль качества и полноты заполнения «Выписок из медицинских карт стационарных больных № ___», выдаваемых пациентам, информировать главного врача и заведующих отделениями о выявленных дефектах, проводить работу по их исправлению. ежемесячно информировать первого заместителя главного врача (Поляков И.С.) об отделениях, не исполняющих настоящий приказ. 14. Заведующему отделом статистики - Шпорт О.В., ознакомить врачей и заведующих стационарными отделениями, других сотрудников, указанных в настоящем приказе, под расписку в течение 5 рабочих дней. 15. Заместителю главного врача по кадрам - Есауленко М.В., знакомить под расписку с настоящим приказом вновь поступающих врачей в стационарные отделения больницы. 16. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой. Главный врач В.А. Порханов Согласовано: Заместитель главного врача по медицинской части Космачева Е.Д. Заместитель главного врача по хирургической помощи Завражнов А. А. Заместитель главного врача По клинико-экспертной работе Позднякова О.А. Начальник юридического отдела Перебейнос А.Н. 4 Приложение №1 к приказу от «_» 2013 г № ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного больного (форма 033/у) Медицинская карта стационарного больного (история болезни) является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. При поступлении пациента сотрудники приемного отделения вносят паспортные данные на лицевую сторону МКСБ. Данные о непереносимости лекарственных средств, и в дальнейшем - о группе крови и резус-факторе, вносятся лечащим (или дежурным) врачом при первичном осмотре, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. При внесении сведений о группе крови и резус-факторе необходимо указать дату и ФИО врача. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону МКСБ в течение 3 рабочих дней от момента поступления больного в стационар. Заключительный диагноз записывается на лицевую сторону при закрытии истории болезни, в соответствии с МКБ-10 и современными классификациями. Он должен включать основное заболевание, все осложнения (как заболевания, так и выполненных вмешательств/манипуляций), фоновые и сопутствующие заболевания. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач в соответствии с установленными правилами. Таким образом, на лицевой стороне титульного листа дежурный врач: а) контролирует правильность оформления медсестрой/регистратором приемного отделения паспортной части и диагноза направления, времени поступления больного в приемное и лечебное отделения; б) указывает вид транспортировки и записывает диагноз при поступлении. Лечащий врач: а) выставляет развернутый клинический диагноз заболевания не позднее Зго дня госпитализации; б) указывает перечень непереносимых лекарственных средств; в) при исследовании записывает группу крови и резус-фактор; в) накануне выписки заносит в соответствующие графы окончательный диагноз, его осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания; д) проставляет дату выписки или перевода (или дату и час смерти), число дней, проведенных в стационаре. 5 Лечащий врач вносит пропущенные в документации дополнения или изменяет неправильные записи не путем уничтожения их, а методом исправления, подтверждая своей подписью. На обороте (второй странице) титульного листа лечащий врач отмечает. а) первичность или повторность поступления; б) наличие листка нетрудоспособности с датой выдачи; в) оперативные вмешательства, их даты; г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации, заключений врачебной комиссии; д) разборчиво свою фамилию и фамилию заведующего отделением, при смене врачей запись повторяется с датированием. Пациент, поступивший в плановом порядке, должен быть осмотрен лечащим/дежурным врачом не позднее 3 часов с момента поступления в стационар. Приемный статус этим пациентам может быть внесен в МКСБ в течение рабочего дня. Экстренно поступившие больные осматриваются дежурным врачом сразу после вызова в приемное отделение. Приемный статус вносится в МКСБ во время осмотра. Записи в первичном осмотре должны быть информативными, включать в себя все сведения, имеющие клиническое значение. Жалобы и анамнез настоящего заболевания записываются с указанием патологических изменений и сведений, непосредственно относящихся к основной патологии. Обязательно отмечается ранее проводившееся лечение. В общем анамнезе жизни отражаются сведения, касающиеся наличия аллергических реакций или непереносимости лекарственных средств, перенесенных переливаний компонентов крови, эпиданамнезе, перенесенных туберкулезе, вирусных гепатитах, ВИЧ-инфицированности, заболеваниях, передаваемых половым путем. В семейном анамнезе вносятся сведения о наследуемой патологии или предрасположенности в семье к основному заболеванию. Обязательно указываются данные страхового анамнеза; дата начала и продолжительность нетрудоспособности, нуждаемость в документе, удостоверяющем временную нетрудоспособность, наличие группы инвалидности и дата ее присвоения. Сведения о первичном осмотре заполняются по всем системам и органам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. В случае травм криминального характера, которые могут потребовать проведения судебномедицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются детально. При наличии вмешательств, выполненных на предшествующих этапах лечения, все имеющиеся послеоперационные швы (а также пролежни, инфильтраты и пр.), описываются детально. 6 В конце первичного осмотра формулируется диагноз (предварительный или клинический* Приложение №2), план обследования и назначается лечение. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство, 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать 'его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не 7 позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи), 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц. совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицин скую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство. Информация предоставляется пациенту в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в истории болезни. Также оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ- инфекцией, вирусными гепатитами и сифилисом в серонегативном периоде. Ведение дневниковых записей при удовлетворительном состоянии пациента осуществляется не реже 3 раз в неделю. При состоянии средней тяжести и тяжелом дневник пишется ежедневно, при необходимости - несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика состояния пациента, данные объективного статуса, результаты инструментальных и лабораторных исследований, имеющих клиническое значение, а также изменения представления о пациенте. Заведующий отделением осматривает поступивших больных не позднее ipex дней с момента поступления. Тяжелые пациенты и находящиеся в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим отделением в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, с формулировкой или дополнениями к клиническому диагнозу, данными рекомендациями по обследованию, лечению и тактике ведения больного, и подписываются заведующим лично. 8 Назначение консультаций специалистов обязательно должно содержать цель и задачу консультации (формирование диагноза, назначение лечения, коррекция ранее назначенного лечения и пр.). Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и ФИО консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. По итогам консультации, помимо записи врача-консультанта, в истории болезни лечащим врачом отражается следующая информация: а) новые изменения в диагнозе, которые могут выноситься на лицевую страницу титульного листа с отметкой даты; б) коррективы в лечении, если они сделаны после консультации. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей протокол вносится соответствующая запись. Мнение участник дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом. Записи консилиумов ведутся максимально подробно, с учетом мнения| всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для| выполнения. В том случае, если по каким-либо причинам выполнить их| невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и заведующего отделением. При поступлении больного в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии принимающий врач записывает в истории болезни, помимо объективного статуса и причин госпитализации на реанимационную койку, краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделениях реанимации и ПИТ дежурные врачи записывают дневники не реже 3-4 раз в сутки. Эти записи должны отражать динамику состояния больного, причины тяжести его состояния важнейшие показатели жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. В отделении реанимации, помимо дневников реаниматолога, ежедневно один или более раз записывается дневник лечащего врача из профильного 9 коечного отделения. В рабочие дни больные в реанимациях ежедневно осматриваются заведующим профильным отделением, с отметкой в истории болезни. Вместо листа назначений в отделениях реанимации и ПИТ ведется официальная форма 011/у, в которой, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач коечного отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Протокол трансфузии биологических жидкостей заполняется и подписывается врачом. Лист назначений является составной частью истории болезни. Дежурный/лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены, время приема препаратов или выполнения инъекций, делает отметку о режиме и диете. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в 10 дней как один из обходов заведующего отделением (Приложение №3). Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью отделения для справок. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, 10 представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический заключительный диагноз. В том случае, если смерть больного наступила например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или дежурным врачом профильного отделения, при участии врача реанимационного отделения, лечившим больного. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 20 рабочих дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов - предположительной причиной и степенью расхождения. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через ВК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства (на выходные и праздничные дни), ри этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного. Обязательным является указание даты явки к врачу по месту жительства в выписном эпикризе. При оформлении больного в бюро МСЭ в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью подписывает его и сдает его в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП. История болезни может быть выдана из архива по запросу суда, либо по постановлению о производстве выемки (обыска) органов следствия или дознания, с уведомлением администрации больницы. Заведующие отделениями и иные лица, уполномоченные выдавать документы, перед производством выемки, передачей документов по запросам судьи, а также в других случаях, обязаны изготовить и хранить ксерокопии передаваемых подлинников медицинских документов до их возврата. По заявлению больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По заявлениям пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки (диски). История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов. В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭПИКРИЗЕ обосновывается необходимость планового или экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства. Согласие больного на операцию должно быть информированным и добровольным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, 11 возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. ЛИСТ ОЦЕНКИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛИСТ ОЦЕНКИ РИСКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА Осмотр анестезиолога, согласие на анестезиологическое пособие и протокол течения анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер .предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная) положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Обязательной является оценка риска операции. ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ. и т.д.) Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Баланс жидкости. Необычное течение анестезии и осложнения. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Должен содержать сведения о дате, времени начала и окончания операции, ее продолжительности, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление рассекаемых тканей). Описание патологических изменении, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампон дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет салфеток и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ Записываются не позднее 2х часов после операции, ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ В эпикризе, помимо общих положений, отражается диагноз заболевания дата и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания 12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. ОБЯЗАТЕЛЬНА СТРОГАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДОКУМЕНТОВ В МКСБ: Направительные документы Сопроводительные документы санитарной транспортировки (при наличии) Осмотр врача приемного отделения (травмпункта) Первичный осмотр врача-специалиста с формированием диагноза* Выписка из амбулаторной карты с указанием: гепатиты, ВИЧ, RW, рентгено- или флюорография, я/глист и др. догоспитальные методы обследования. Все методы исследования - с датами проведения План обследования Документы из ЛПУ с места жительства (при наличии, копии) Согласие пациента на обследование и лечение При отсутствии возможности у пациента дать письменное согласие - консилиум врачей, определяющих лечебную тактику Дневниковая часть с обоснованием клинического диагноза, этапными эпикризами, ВК и пр. вплоть до выписного эпикриза Температурный лист Консультации специалистов Протоколы методов инструментальной диагностики Данные лабораторных исследований Листы назначений (в том числе для списания наркотических и сильнодействующих средств) В кармане - ЭКГ и диски * Для экстренно поступивших - предварительного, для планово поступивших при совпадении с поликлиническим - клинического диагноза. Входят в дневниковую часть, строго хронологически: Обоснование клинического диагноза (для экстренных больных и в случае изменения в сравнении с поликлиническим этапом - обязательно), не позднее 3 дня (Приложение №2) В случае изменения клинического диагноза позже 3 дня (с указанием причин) обоснование может быть записано позднее, а также может быть внесено в карту неоднократно Консилиумы Каждые 10 дней - этапный эпикриз (Приложение №3). Отсчет дней ведется с начала госпитализации, независимо от количества переводов пациента внутри больницы ВК по сверхнормативному пребыванию проводится в последний день стандарта (или в последний рабочий день перед выходными и праздничными днями) (Приложение №4). Подсчет кол-ва дней проводится по койко-дню 13 ВК на продление срока временной нетрудоспособности проводится не позднее 14 дня от открытия листа нетрудоспособности; подсчет ведется по календарным дням. Всем пациентам, нетрудоспособным более 15 дней на момент госпитализации, ВК проводится в день поступления или на следующий рабочий день, независимо от даты проведения ВК в предшествующем лечебном учреждении. Желательно запрашивать у пациента ксерокопию предыдущего листка нетрудоспособности. 14 Приложение №2 к приказу от «__»__________2013 г. №____ «__»__________20__ г. Обоснование клинического диагноза На основании жалоб (перечислить), анамнеза (обозначить ключевые позиции), данных объективного, лабораторного и инструментального исследования (внести те сведения, которые дали основания к выставлению данного диагноза), установлен клинический диагноз: Основное заболевание: …………………………………………………………………………. Ослож-я осн. заб-я : ……………………………………………………………………………… Осложн-я хир. вмешательств\манипуляций: ………………………………………………… Фоновые заб-я: ……………………………………………………………………………………. Сопутствующие заб-я: …………………………………………………………………………… » 20 г. выполнена операция: Проводится лечение, направленное на пациента в динамике (обозначить цели и задачи лечения), состояние ..................... (оценить динамику. ) указать, за счет чего, дать разъяснения в случае отсутствия улучшения или при ухудшении ). Планируется Заведующий отделением ____________(Подпись) Лечащий врач_______________(Подпись) ФИО 15 Приложение №3 к приказу от «__»__________2013 г. №____ «__»__________20__ г. Этапный эпикриз (ФИО)_________________________находится на лечении в _____________________отделении с «__»__________20__ г., госпитализирован в плановом/экстренном порядке с направлением_______________(бригады СМП/стационара ЦРБ/КДП и пр.). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного, лабораторного и инструментального исследования установлен диагноз: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… «__»__________20__ г. выполнена операция: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Проводится лечение, направленное на ……………………………………..(обозначить цели и задачи лечения), состояние пациента в ………………………………………………………………... (оценить динамику, указать, за счет чего, дать разъяснения в случае отсутствия улучшения или при ухудшении). Планируется………………………………………………………………………. Заведующий отделением ____________(Подпись) Лечащий врач_______________(Подпись) ФИО ФИО 16 Приложение №4 к приказу от «__»__________2013 г. №____ «__»__________20__ г. ________к/дней указать сколько к/д от начала лечения по данному стандарту Эпикриз на ВК (сверхнормативное пребывание) Код СОМП________________________, срок_______к/дней (ФИО)___________________________находится на лечении с «__»__________20__ г. Клинический диагноз: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Оценка состояния пациента с описанием проявлений тяжести состояния, чем обусловлено:__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________ что требует продолжения лечения в__________________________отделении ГБУЗ «ККБ№1» по следующим причинам: (перечислить): 1. 2. 3. на_________дней Заведующий отделением _______________(ФИО) Лечащий врач_________________(ФИО) ВК № ______________ от «__»__________20__ г. Сверхнормативное пребывание продлено до____________________________дней. Заместитель главного врача по КЭР ____________________________________ ФИО Заведующий отделением ______________________________________________ ФИО Лечащий врач_________________________________________________________ ФИО 17 Приложение №5 к приказу от «__»__________2013 г. №____ Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского министерства здравоохранения Краснодарского края. 350086, Россия, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167 Отделение ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ из медицинской карты стационарного больного № _______________________________ Пациент (ка)_________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) _______________года рождения, находился на стационарном лечении с «__»_____________ 201_г. по «__»_____________201_г. Место регистрации/проживания ______________________________________________________ Место работы_______________________________________________________________________ Страховой полис №________серия_________, выдан_____________________________________ Заключительный диагноз: 1. Основное заболевание___________________________________________________________________________________ 2. Осложнение(я) основного заболевания___________________________________________________________________________________ 3. Фоновые и сопутствующие заболевания ______________________________________________________ Жалобы при поступлении в отделение, краткий анамнез болезни _________________________________ Состояние при поступлении ______________________________________________________________ Проведенные лабораторные и инструментальные исследования (по каждому исследованию заключение/ результат и дата проведения)___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Проведенные консультации - указывается должность, степень, звание консультанта, заключение и дата консультации__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 18 Приложение №6 к приказу от «__»__________2013 г. №____ График сдачи медицинских карт стационарного больного из отделений в архив №п / Дата Время Отделение п 1 9-00 2 число месяца Принимает (сотрудник архива) ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ТОЛСТOBAO.П. 2 2 число месяца ОТДЕЛЕНИЕ 10-00 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 3 2 число месяца 11-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 ТОЛСТOBAO.П 4 2 число месяца 12-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 5 2 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 ТОЛСТOBAO.П 6 2 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 ТОЛСТOBAO.П 7 2 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 8 2 число месяца 14-00 РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТОЛСТOBAO.П 9 2 число месяца 15-00 ГАСТРОЭНТОРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТОЛСТOBAO.П 10 2 число месяца 16-00 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 11 2 число месяца 17-00 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №4 ТОЛСТOBAO.П 9-00 ТРАВМАТОЛОГООРТОПЕДИЧЕСКОЕ ТОЛСТOBAO.П. КЛИМОВА Т.А. 12 3 число месяца 13 3 число месяца 10-00 ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ КЛИМОВА Т.А. 14 3 число месяца 11-00 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 КЛИМОВА Т. А 15 3 число месяца ОТДЕЛЕНИЕ №1 12-00 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 КЛИМОВА Т. А 16 3 число месяца 13-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 КЛИМОВА Т. А 17 3 число месяца 14-00 НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ КЛИМОВА Т.А. 18 3 число месяца 15-00 ОТДЕЛЕНИЕ ДИАЛИЗА КЛИМОВА Т.А. 19 3 число месяца 20 4 число месяца 16-00 9-00 ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ КЛИМОВА Т.А. ТРАВМАТОЛОГООРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 БЕБЛОВА В.Ф. ] 19 №п / Дата п 21 Время Отделение 9-00 4 число месяца Принимает (сотрудник архива) ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ТОЛСТOBAO.П. 22 4 число месяца ОТДЕЛЕНИЕ 10-00 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 23 4 число месяца 11-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 ТОЛСТOBAO.П 24 4 число месяца 12-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 25 4 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 ТОЛСТOBAO.П 26 4 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 ТОЛСТOBAO.П 27 4 число месяца 13-00 УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 28 4 число месяца 14-00 РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТОЛСТOBAO.П 29 5 число месяца 15-00 ГАСТРОЭНТОРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТОЛСТOBAO.П 30 5 число месяца 16-00 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №3 ТОЛСТOBAO.П 5 число месяца 17-00 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №4 ТОЛСТOBAO.П 31 9-00 ТРАВМАТОЛОГООРТОПЕДИЧЕСКОЕ ТОЛСТOBAO.П. КЛИМОВА Т.А. 32 5 число месяца 33 5 число месяца 10-00 ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ КЛИМОВА Т.А. 34 5 число месяца 11-00 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 КЛИМОВА Т. А 35 5 число месяца 36 ОТДЕЛЕНИЕ №1 12-00 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 5 число месяца 13-00 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №2 КЛИМОВА Т. А КЛИМОВА Т. А 20 Приложение №7 2013 к приказу от «__»_______________________20__г. График сдачи медицинских карт стационарного больного за 2012 год из отделений в архив. Дата .№ п/п Принимает \ Отделение (сотрудник архива) ЦЕНТР ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 17.09.2012 9-00 ; 17.09.2012 11:00 17.09.2012 14-00 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1 ЯКОВЕНКО Н.В ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЯКОВЕНКО Н.В ОТДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ЯКОВЕНКО Н В ЭЛЕКГРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ 17.09.2012 15-00 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЯКОВЕНКО Н.В. №1 ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 18.09.2012 9-00 ТРАВМ АТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ КЛИМОВА Т.А. ОТДЕЛЕНИЕ №1 ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 18.09.2012 10-00 ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ КЛИМОВА Т А. 19.09.2012 1 9-00 ОТДЕЛЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ВЕБЛОВА В.Ф УРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 18.09.2012 14-00 ОТДЕЛЕНИЕ ДИАЛИЗА КЛИМОВА Т А. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 20.09.2012 11-00 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТОЛСТОВА О.П 21 19.09.2012 10-00 ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БЕБЛОВА В Ф 22
