Припасовка • Является обязательным клиническим этапом, так как во время его проведения могут быть выявлены ошибки допущенные на предыдущих этапах. При этом проверяем следующие признаки: • 1. Одевании мостовидных протезов на опорные зубы. Для того чтобы мостовидный протез свободно одевался на опорные зубы необходимо во время препарирования создать параллельность между ними. Правильное проведение пайки между опорными элементами и промежуточной частью паяного мостовидного протеза и правильное проведение литья цельнолитых конструкций. Цельнолитые протезы если они не одеваются на опорные зубы подлежат переделке, а паяные повторной пайки. Чаще это происходит из-за отсутствия параллельности. • 2. Проверка взаимоотношений опорных элементов в области шейки зуба, контакты с соседними зубами и антагонистами. Этот этап зависит от особенностей микропротезов, используемых для фиксации мостовидных протезов. • 3. Проверка взаимоотношения тела мостовидного протеза с альвеолярным отростком. Она направлена на контроль наличия необходимого пространства в области десневого сосочка и альвеолярного отростка с помощью углового зонда. Коррекция проводится путём сошлифовывания. Взаимоотношения тела мостовидного протеза с альвеолярным отростком могут быть: • А) Седловидные – применяются в съёмных мостовидных протезах и в несъёмных во фронтальном участке при широком альвеолярном отростке. • Б) Полуседловидные – несъёмные мостовидные протезы во фронтальном участке при средней ширине альвеолярного отростка. • В) Тангенциально-линейные – применяются в боковых участках верхней челюсти. • Г) Точечные – применяются в боковых участках нижней челюсти при узком альвеолярном отростке. • Д) Висячие – в боковых участках верхней и нижней челюсти при атрофии альвеолярного отростка, когда расстояние между телом мостовидного протеза и альвеолярным отростком составляет 3-4 мм. • 4. Проверка взаимоотношений мостовидного протеза с зубами антагонистами на уровне окклюзионной поверхности. Эта проверка направлена на востановление окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами с учётом функциональной окклюзии и предусматривает проверку наличия множественных контактов во время всех движений нижней челюсти при помощи артикуляционной бумаги. Имеющиеся супраконтакты сошлифовываются. • 5. Жевательная поверхность мостовидных протезов должна иметь 2/3 ширины естественных зубов, что позволяет предохранять опорные зубы от функциональной перегрузки. СНЯТИЕ ОТТИСКОВ • СНЯТИЕ ОТТИСКОВ При изготовлении несъемной части комбинированных протезов вне зависимости от используемого ретенционного элемента используется такая же техника снятия оттиска, как при изготовлении цельнолитых конструкций. Для этой методики наибольшее распространение получили двухслойные оттиски, которые сочетают материал высокой (средней) вязкости с материалом низкой (ультранизкой) вязкости. Двухслойные оттиски могут быть как одноэтапными, так и двухэтапными. При получении одноэтапного двухслойного оттиска одновременно замешиваются материал более высокой вязкости и более низкой. Первый накладывается на ложку, а другой вносится (как правило, шприцем) на тот участок зубного ряда, где требуется особая точность оттиска. Ложка с оттискным материалом накладывается на зубной ряд. При снятии двухэтапного двухслойного оттиска вначале замешивается материал более высокой вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта. После его застывания ложка извлекается из полости рта, промывается от слюны и высушивается. Замешивается корригирующий материал (более низкой вязкости), им заполняется первый оттиск, и он также дополнительно наносится на тот участок протезного ложа, где требуется более высокое качество оттиска. Ложка накладывается на зубной ряд. Известно большое число вариантов получения двухслойного двухэтапного оттиска (Ряховский А. Н., 2002). • При изготовлении коронки на жевательные зубы необходимо снять оттиск не только с опорного зуба, но и со всего зубного ряда, причем не только с протезируемой челюсти, но с противоположной. Тогда техник получит ясное представление о симметричных зубах, благодаря чему он сможет правильно отмоделировать вестибулярную поверхность опорного зуба, сложить модели, получить прикус и правильно моделировать бугры опорного зуба. Следовательно, во всех случаях нужно снять стандартной ложкой рабочий оттиск; что касается вспомогательного оттиска для прикуса, то без него можно обойтись лишь при протезировании фронтальных зубов или когда нет антагонистов против протезируемого зуба. Чтобы легче извлечь рабочий оттиск из полости рта, накладывают гипс в достаточном количестве только в области опорного и одноименного симметричного зуба, а в области остальных зубов накладывают мало гипса в количестве, необходимом для снятия жевательных поверхностей зубов. При такой методике снятия оттиска получаются полностью опорный и симметричный зубы, а другие зубы — в таком виде, чтобы они были годны для установления прикуса. Удаление оттиска из полости рта должно быть произведено только тогда, когда гипс достаточно затвердел. Особое внимание должно быть обращено на шейку зуба: шейка опорного зуба должна быть рельефно выражена. Затем снимают вспомогательный оттиск с противоположной челюсти для прикуса. Вспомогательный (нерабочий) оттиск нужен для определения центральной окклюзии путем складывания моделей, поэтому он должен отражать только режущие края и жевательные поверхности зубов челюсти, противоположной протезируемой. Методика снятия вспомогательных оттисков весьма простая: подбирают ложку, гипс накладывают лишь до краев ложки ипри введении в рот ложку придавливают к зубам, чтобы покрыть гипсом только коронки зубов до шеек, а не до слизистой. К удалению оттиска приступают, когда гипс еще не совсем затвердел. Методика удаления нерабочего оттиска тоже отличается от методики удаления рабочих оттисков. При снятии вспомогательного оттиска удаляют гипс вместе с ложкой. Для удаления оттиска, допустим с нижней челюсти, подкладывают указательные пальцы обеих рук под ложку с гипсом и рычагообразными движениями поднимают, а затем выводят ложку с гипсом из полости рта. Ввиду того, что гипс еще недостаточно затвердел, оттиск полностью или почти полностью выводится изо рта. • При обработке зуб подвергается грубой травме, он лишается естественного покрова — эмали, защищающего его от проникновения инфекции. Зуб становится чувствительным к температурным колебаниям. Поэтому весьма целесообразно после препаровки зуба обработать его вторично какой-либо обезболивающей пастой (фтористой или сульфидиновой), а в некоторых случаях нужно надеть на него алюминиевый колпачок, укрепив последний флетчеровским дентином. Этим заканчивается работа врача при первом посещении больного. Наложение и фиксация мостовидного протеза. • Последний клинический этап заключается в укреплении мостовидного протеза на опорных зубах. Этот этап является весьма ответственным. Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта, мостовидный протез не всегда удается наложить вследствие мелких неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов. • Протез должен свободно накладываться на свое место, не упираться в ту или иную часть на опорных пунктах, не оттягивая и не раздвигая зубов, между которыми он находится. Это чрезвычайно важно, так как в противном случае зубы эти травмируются. Вот почему не следует с силой накладывать мостовидные протезы, а лучше сошлифовать препятствующие части на опорных зубах, и тогда протез свободно наложится на свое место. • Как коронки, так и другие опорные элементы, заранее должны быть хорошо припасованы к своим опорным пунктам еще во время примерки их, но могут произойти некоторые изменения положенияих при снятии оттиска и тогда они не так идеальн осидят, как это было раньше, во время примерки. В таких случаях протез иногда даже не накладывается на свое место. Иногда причиной того, что протез ненакладывается, может служить неправильная спайка частей протеза (смещение коронок). В такихслучаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь спаять ихс телом протеза, но уже по новому оттиску и модели. • Части протеза, прилегающие к десневым краям, не должны быть острыми, врезываться и надавливать на мягкие ткани, ранить их. Эти жалобы больного часто оставляют без внимания, так как полагают, что боль, вызываемая в таких случаях при накладывании протеза, через несколько дней пройдет и все будет благополучно. И действительно, уже через неделю-две больные перестают ощущать излишние части, врезывающиеся в десну, но раздражение не прекращается, и через тот или иной промежуток времени, больший или меньший, в зависимости от различных условий, наступают такие явления, которые требуют немедленного удаления протеза. После удаления протеза обычно поражаешься, как мог пациент так долго терпеть присутствие во рту: весь участок, занимаемым протезом, изъязвлен и кровоточит, сам протез покрыт липкой слизью и издает зловоние. Всего этого можно избежать при тщательной припасовке протеза и его опорных частей к опорным десневому краю, к которому он прилегает. В общем надо принять за правило, что коронка или мостовидный протез должны свободно и безболезненно накладываться на свои опорные пункты, боли не должно ощущаться и при смыкании челюстей, при надавливании на жевательную часть протеза. Мостовидный протез ни в какой своей части не должен препятствовать артикуляции. Как раз в этом пункте чаще всего бывают серьезные упущения. Дело в том, что обычно в качестве опоры для протеза выбирают совершенно здоровые зубы, которые чрезвычайно чувствительны к шлифовке, жевательная поверхность опорных зубомв сошлифована на толщину коронки. Если принять во внимание, что опорными зубами чаше служат моляры и бикуспидаты, то станет ясно, что обладающие хорошо развитыми буграми, не так легко обработать шлифовкой, если пульпа жива. Это и является причиной нередкого повышения прикуса при мостовидных протезах. Необходимо указать даже самое незначительное повышение прикуса влечет за собой травму периодонта опорных зубов, так как вся сила при этом падает исключительно на эти зубы, и они, в конце концов, расшатываются и становятся чувствительными при надавливании. Кроме того, в местах, где повышен прикус, антагонисты протирают коронки до обнажения жевательной поверхности зубов, что опять-таки вредно для них, образуются места, способствующие задерживанию пищевых остатков, которые собираются между коронкой и зубом, часто даже появляются боли от холода и тепла. Когда протез наложен на опорные зубы, еще раз тщательно выверяют окклюзию. Все точки, мешающие правильному смыканию зубных рядов, устраняют путем сошлифовки металла. Если больной ощущает некоторую неловкость, то протез укрепляют искусственным дентином и оставляют в полости рта на 1-2 дня, после чего эти явления полностью исчезают. Если жалобы не исчезают, необходимо еще раз проверить окклюзию, длину коронок, отношение искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного отростка. При укреплении мостовидного протеза нужно тщательно высушить металлические коронки и опорные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом. Специальный висфат-цемент для крепления мостовидных протезов замешивают до сметаноподобной консистенции и заполняют им коронки. Опорные зубы обкладывают ватными валиками и время от времени меняют их, сохраняя зубы сухими, вплоть до наложения протеза и затвердения цемента, в современных установках можно использовать слюноотсос. Затем избыток цемента осторожно снимают и смазывают края коронок и десневой край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуется не принимать пищи и не пить в течение 2 часов. Фиксация мостовидных протезов основывается на тех же принципах, что и коронок. В зависимости от того, какая из конструкций взята в качестве опоры, появляются некоторые различия в их закреплении цементом. Существуют особенности, которые присущи методике фиксации только мостовидных протезов. Они связаны с тем, что для фиксации мостовидных протезов необходимо одновременно укреплять две-три, а иногда и более коронок, расположенных друг от друга на определенном расстоянии. Поэтому на обезжиривание и высушивание зубов требуется больше времени, хотя продолжительность отвердения цемента остается той же, что и при замешивании его для одной коронки. Наиболее частыми осложнениями при фиксации мостовидных протезов являются повышение прикуса и расцементирование опорных конструкций. Повышение прикуса происходит в связи с тем, что излишне отвердевший цемент не в полной мере выдавливается из под коронки, а коронки расцементируются потому, что в них попадает слюна. Таким образом, хорошая изоляция опорных зубов от слюны и быстрое наложение мостовидных протезов являются основными условиями успешного выполнения этой манипуляции. Если после фиксации мостовидного протеза обнаружено разобщение прикуса вне мостовидного протеза, необходимо немедленно снять мостовидный протез и описанные манипуляции повторить заново. • 1 Оценка качества изготовления опорных элементов и тела МП( отсутствие дефектов. трещин, пятен, пор; правильность восстановления анатомической формы; качество изготовления тела МП — проверяем поверхности: • — Окклюзионная поверхность — правильность восстановления анатоммческой формы, наличие бугорков • — Вестибулярную поверхность — правильность анатомической формы, цвет, отсутствие дефектов, пор. Качество обработки — все должно быть гладким, хорошо отполированньгм • — Контактные поверхности — оцениваем только тогда, когда накладываем на опорные зубы • — Оральная поверхность — металлическая часть не должна иметь трещин, переход от одного зуба к другому должно быть гладким, без дефектов литья. • 2.Наложеиие на опорные зубы (после обработки спиртом). Особенность — создание взаммно параллельных стенок всех опорных зубов. Также смотрим на отношение промежуючной части к СО альвеолярного гребня. • 3.проверка межокклзозиояиых контактов с помощью копировальной бумаги. Клиническое требование — нигде не должно ничего давить. • Частичное отсутствие зубов. Классификация дефектов зубных рядов. Особенности обследования и лабораторные методы исследования пациентов с показаниями к съемному протезированию. Подготовка к протезированию. • • • • • Причины потери зубов: 1. Кариес него осложнения (пульпиты, периодонтиты) 2. Заболевание тканей пародонта (пародонтиты, пародонтозы) З. Травмы 4. Операции на челюстях по поводу удаления новообразований (если зуб оказался в очаге опухоли).
