Загрузил atchanova

Шувалова-Инфекционные болезни

Реклама
Спасибо, что скачали книгу в бесплатной электронной библиотеке Royallib.ru
Все книги автора
Эта же книга в других форматах
Приятного чтения!
Е.П.Шувалова
Инфекционные болезни
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
Основные сведения об инфекционных болезнях
Инфекционные болезни сопровождают человека с момента его становления как вида.
По мере возникновения общества и развития социального образа жизни человека многие
инфекции получили массовое распространение.
Сведения о заразных болезнях можно найти в древнейших памятниках письменности: в
индийских ведах, иероглифическом письме Древнего Китая и Древнего Египта, Библии, а
затем и в русских летописях, где они описаны под названием поветрий, повальных, моровых
болезней. Опустошительные эпидемии и пандемии инфекционных болезней были
свойственны всем историческим периодам жизни человека. Так, в средние века от чумы
(«черной смерти») вымерла треть населения Европы, а всего на земном шаре в XIV в. от
этого заболевания погибли более 50 млн человек. В XVII—XVIII вв. ежегодно только в
европейских странах натуральной оспой болели около 10 млн человек.
Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками всех прошлых войн. От этого
заболевания погибло больше людей, чем от всех видов оружия, вместе взятых. Пандемия
гриппа во время первой мировой войны («испанка») поразила 500 млн человек, 20 млн из
них умерли.
Широчайшее распространение инфекционных болезней во все времена не только
приводило к гибели многие миллионы людей, но и было основной причиной малой
продолжительности жизни человека, которая в прошлом не превышала 20—30 лет, а в
некоторых районах Африки и сейчас составляет 35—40 лет.
Долгое время о природе заразных болезней практически ничего не было известно. Их
связывали с особыми «миазмами» – ядовитыми испарениями воздуха. Представление о
«миазмах» как о причине повальных болезней сменилось учением о «контагиях»
(Фракасторо, XVI в.). Учение о контагиозных болезнях, передающихся от больного человека
здоровому, получило дальнейшее развитие в трудах Д.С.Самойловича (1784), который
полагал, что возбудителями инфекционных болезней, в частности чумы, являются
мельчайшие живые существа.
Однако подлинно научную основу учение об инфекционных болезнях получило лишь в
первой половине XIX в., со времени бурного расцвета бактериологии, и особенно в XX в., в
период становления иммунологии (Л.Пастер, Р.Кох, И.И.Мечников, П.Эрлих, Г.Н.Минх,
Г.Н.Габричевский, Д.И.Ивановский, Д.К.Заболотный, Л.А.Зильбер и др.).
Большую роль в развитии учения об инфекциях сыграла созданная в 1896 г. первая в
России
кафедра
инфекционных
болезней
Медико-хирургической
(ныне
Военно-медицинской) академии. Труды С.П.Боткина, Е.И.Марциновского, И.Я.Чистовича,
Н.К.Розенберга, Н.И.Рогозы и многих других клиницистов явились значительным вкладом в
учение о клинике и патогенезе инфекционных болезней.
Существенное значение в развитии инфектологии и основ ее преподавания имели
кафедры инфекционных болезней, научно-исследовательские институты, Академия
медицинских наук и ее подразделения.
Представители московской, петербургской, киевской и других школ инфекционистов
(Г.П.Руднев, А.Ф.Билибин, К.В.Бунин, В.И.Покровский, Е.П.Шувалова, И.Л.Богданов,
И.К.Мусабаев и др.), их ученики и последователи осуществляют большую и плодотворную
работу по изучению инфекционных болезней и совместно со специалистами различного
профиля разрабатывают комплексные программы борьбы с этими заболеваниями.
В изучение вопросов инфекционной патологии детского возраста и преподавание их в
медицинских вузах существенный вклад внесли М.Г.Данилевич; А. И. Доброхотова,
Н.И.Нисевич, С.Д.Носов, Г.А.Тимофеева. Больших успехов в развитии патогенетического,
клинического и профилактического направлений, изучении и преподавании инфекционной
патологии, особенно кишечных инфекций, вирусного гепатита, респираторных и
риккетсиозных заболеваний, добились ученые, работавшие в I Ленинградском (ныне
Санкт-Петербургский) медицинском институте им. акад. И.П.Павлова (С.С.Златогоров,
Г.А.Ивашенцов, М.Д.Тушинский, К.Т.Глухов, Н.В.Чернов, Б.Л.Итциксон) и выполнявшие в
разные годы обязанности заведующего кафедрой инфекционных болезней этого института. В
последующие годы на изучение именно этих инфекций в плане развития идей проф.
Г.А.Ивашенцова и проф. К.Т.Глухова направлены усилия коллектива кафедры.
Инфекционные болезни – обширная группа заболеваний человека, вызванных
патогенными вирусами, бактериями (в том числе риккетсиями и хламидиями) и
простейшими. Сущность инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются
вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем – макроорганизма и
микроорганизма, каждый из которых обладает собственной биологической активностью.
Инфекция – сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в
определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически
развивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции
(объединяющиеся под названием «инфекционный процесс»),
Инфекционный процесс может проявляться на всех уровнях организации
биологической системы (организма человека) – субмолекулярном, субклеточном, клеточном,
тканевом, органном, организменном и составляет сущность инфекционной болезни.
Собственно инфекционная болезнь – это частное проявление инфекционного процесса,
крайняя степень его развития.
Из сказанного ясно, что взаимодействие возбудителя и макроорганизма не обязательно
и далеко не всегда приводит к заболеванию. Инфицированность еще не означает развития
болезни. С другой стороны, инфекционная болезнь является лишь фазой «экологического
конфликта» – одной из форм инфекционного процесса.
Формы взаимодействия инфекционного агента с организмом человека могут быть
различными и зависят от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и
особенностей
макроорганизма
(восприимчивость,
степень
неспецифической
и
специфической реактивности). Описано несколько форм указанного взаимодействия, не все
из них изучены в достаточной мере, относительно некоторых в литературе еще не
сформировалось окончательное мнение.
Наиболее изучены клинически проявляющиеся (манифестные) острые и хронические
формы. При этом различают типично и атипично протекающие инфекции и молниеносные
(фульминантные), в большинстве случаев заканчивающиеся летально. Манифестная
инфекция может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Общими свойствами острой формы
манифестной инфекции являются
непродолжительность пребывания возбудителя в организме больного и формирование той
или иной степени невосприимчивости к повторному заражению соответствующим
микроорганизмом. Эпидемиологическое значение острой формы манифестной инфекции
очень велико, что связано с большой интенсивностью выделения больными
микроорганизмов возбудителей в окружающую среду и, следовательно, с высокой
заразностью больных. Некоторые инфекционные болезни протекают всегда только в острой
форме (скарлатина, чума, оспа), другие – в острой и хронической (бруцеллез, вирусный
гепатит, дизентерия).
Как с теоретической, так и с практической точек зрения особое место занимает
хроническая форма инфекции. Она характеризуется длительным пребыванием возбудителя
в организме, ремиссиями, рецидивами и обострениями патологического процесса,
благоприятным прогнозом в случае своевременной и рациональной терапии и может
закончиться, как и острая форма, полным выздоровлением.
Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же
возбудителем, именуют реинфекцией. Если она наступает до ликвидации первичной
болезни, говорят о суперинфекции.
В последние годы по-новому освещается особая форма взаимодействия микро– и
макроорганизма – носительство инфекции (паразите-, бактерио-, вирусоносительство).
Современное представление о носительстве состоит в том, что оно рассматривается как
инфекционный процесс, протекающий бессимптомно, на субклиническом уровне либо в
острой, либо в хронической форме. Это подтверждается выявлением иммунологических
сдвигов в организме человека при носительстве возбудителей, а также функциональных и
морфологических изменений в органах и тканях, типичных для соответствующего
заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации
патологического процесса,
и внешне человек остается здоровым. Установлены
значительная склонность к формированию носительства возбудителей при одних инфекциях
(брюшной тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит В и т.д.) и отсутствие этой формы
инфекционного процесса при других (натуральная оспа, сап).
Субклиническая форма инфекции имеет очень важное эпидемиологическое значение. С
одной стороны, больные с субклинически протекающей инфекцией являются резервуаром и
источником возбудителя и при сохраненной трудоспособности, мобильности и социальной
активности могут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку. С другой
стороны, большая частота субклинических форм многих инфекций (менингококковая
инфекция, дизентерия, дифтерия, грипп, полиомиелит) способствует формированию
массивной иммунной прослойки среди населения, что в определенной мере ограничивает
распространение этих инфекций.
Латентная форма инфекции представляет собой длительное бессимптомное
взаимодействие организма с инфекционным агентом; при этом возбудитель находится либо в
дефектной форме, либо в особой стадии своего существования. Например, при латентной
вирусной инфекции вирус определяется в виде дефектных интерферирующих частиц,
бактерии – в виде L-форм. Описаны и латентные формы, вызванные простейшими (малярия).
Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жизнедеятельность, находясь
внутри клеток хозяина (внутриклеточный паразитизм), и в окружающую среду не поступают.
Под влиянием некоторых факторов (термические воздействия, интеркуррентные болезни,
травмы, в том числе психическая, гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция
может трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь приобретает свои
обычные свойства. Классическим примером латентной инфекции является герпетическая.
Крайне своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является
медленная (slow) инфекция. Определяющими чертами медленной инфекции являются
продолжительный (многомесячный, многолетний) инкубационный период, ациклическое
неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений
преимущественно в одном органе или в одной системе (главным образом в нервной), всегда
смертельный исход заболевания. К медленным относят инфекции, вызванные некоторыми
вирионами (обычными вирусами): СПИД, врожденная краснуха, прогрессирующий
краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит и др., и
инфекции, вызванные так называемыми прионами (необычными вирусами, или
инфекционными безнуклеиновыми белками): антропонозы куру, болезнь Крейтцфельда–
Якоба, синдром Герстманна—Страусслера, амиотрофический лейкоспонгиоз и зоонозы овец
и коз, трансмиссивная энцефалопатия норок и др.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, получили название
моноинфекций; вызванные одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) –
смешанных, или микстинфекций. Вариантом смешанной инфекции является вторичная
инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая. Как
правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и
макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условно-патогенных видов
микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.). В настоящее время
инфекции, при которых происходит сочетанное (одновременное или последовательное)
воздействие нескольких патогенных агентов на организм, предложено обозначать общим
термином «ассоциированные инфекции». Известно, что воздействие на организм человека
двух и более возбудителей является сложным и неоднозначным процессом и никогда не
исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных
ассоциаций. Таким образом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует
рассматривать как особую форму инфекционного процесса, частота которой повсеместно
нарастает.
Компонентом ассоциированной инфекции является эндогенная, или аутоинфекция,
вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция
может приобретать значение первичной, самостоятельной формы заболевания. Нередко в
основе аутоинфекции лежит дисбактериоз, возникающий (наряду с другими причинами)
вследствие длительной антибиотикотерапии. С наибольшей частотой аутоинфекция
развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на
кожных покровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять больные со
стафилококковыми и другими поражениями кожи и верхних дыхательных путей, так как,
рассеивая возбудителей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы и людей.
Как уже указывалось, основными факторами инфекционного процесса являются
возбудитель, макроорганизм и окружающая среда.
Возбудитель.
Он определяет возникновение инфекционного процесса, его
специфичность, а также оказывает влияние на его течение и исход. К важнейшим свойствам
микроорганизмов, способных вызывать инфекционный процесс, относят патогенность,
вирулентность, адгезивность, инвазивность, токсигенность.
Патогенность, или болезнетворность, является видовым признаком и представляет
собой потенциальную, закрепленную генетически способность микроорганизма данного
вида вызывать заболевание. Наличие или отсутствие этого признака позволяет подразделять
микроорганизмы на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты).
Вирулентность – степень патогенности. Это свойство является индивидуальным признаком
каждого штамма патогенного микроорганизма. В эксперименте она измеряется минимальной
смертельной дозой (DLМ). Высоковирулентные микроорганизмы даже в очень малых дозах
могут вызывать летальную инфекцию. Вирулентность не является абсолютно стабильным
свойством. Она может существенно колебаться у различных штаммов одного вида и даже у
одного и того же штамма, например, в ходе инфекционного процесса и в условиях
антибактериальной терапии.
Вирулентность микроорганизмов связана с адгезивностью и инвазивностью, т.е.
способностью к прикреплению и проникновению в ткани и органы и распространению в них.
Эта способность объясняется наличием у микроорганизмов факторов распространения, к
которым относятся фибринолизин, ферменты гиалуронидаза и муциназа, а также ДНКаза,
коллагеназа, нейраминидаза. Они обнаружены у многих микроорганизмов – возбудителей
кишечных инфекций, дифтерии, газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и др. В
последние годы показано, что патогенность (вирулентность) шигелл определяется не только
проникновением в эпителиальные клетки кишечника, но и способностью к
внутриклеточному паразитированию. Факторы распространения усиливают первичное
местное действие микроорганизмов, обеспечивают дальнейшее развитие инфекционного
процесса.
Токсигенность микроорганизмов обусловлена способностью синтезировать и выделять
токсины. Различают два вида токсинов: белковые (экзотоксины) и небелковые
(эндотоксины). Экзотоксины
продуцируются в основном грамположительными
микроорганизмами, например возбудителями дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой
гангрены, и выделяются живыми микроорганизмами во внешнюю среду. Они обладают
ферментативными свойствами, отличаются высокой специфичностью действия,
избирательно поражают отдельные органы и ткани, что находит отражение в клинических
симптомах заболевания. Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно
воздействует на моторные центры спинного и продолговатого мозга, экзотоксин шигелл
Григорьева—Шига – на эпителиальные клетки кишечника. Эндотоксины тесно связаны с
микробной клеткой и освобождаются только при ее разрушении. Содержатся они
преимущественно в грамотрицательных микроорганизмах. По химической природе
относятся к глюцидо-липидно-протеиновым комплексам или к липополисахаридным
соединениям и обладают значительно меньшей специфичностью и избирательностью
действия.
В настоящее время к факторам патогенности микроорганизмов относят также
«антигенную мимикрию», т.е. наличие у возбудителей перекрестно реагирующих антигенов
(ПРА) с антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишечных инфекций, чумы,
гриппа. Наличие этого свойства у возбудителя приводит к снижению иммунного ответа
макроорганизма на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятному течению
заболевания.
Факторы вирулентности представляют собой биологически активные вещества с
разнообразными функциями. Кроме уже упомянутых микробных ферментов, к ним
относятся капсулярные факторы (полипептид D-глутаминовой кислоты капсулы возбудителя
сибирской язвы, типоспецифические капсульные полисахариды пневмококков, М-протеин
гемолитических стрептококков группы А, А-протеин стафилококков, корд-фактор
возбудителя туберкулеза, NW-антигены и фракции F-1 чумных микробов, К-, Q-, Vi
антигены, энтеробактерии и др.), подавляющие защитные механизмы макроорганизма, и
экскретируемые продукты.
В процессе эволюции патогенные микроорганизмы выработали способность проникать
в организм хозяина через определенные ткани. Место их проникновения получило название
входных ворот инфекции. Входными воротами для одних микроорганизмов являются
кожные покровы (при малярии, сыпном тифе, роже, фелинозе, кожном лейшманиозе), для
других – слизистые оболочки дыхательных путей (при гриппе, кори, скарлатине),
пищеварительного тракта (при дизентерии, брюшном тифе) или половых органов (при
гонорее, сифилисе). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм различными
путями (возбудители вирусного гепатита, СП ИД а, чумы).
Нередко от места входных ворот зависит клиническая картина инфекционного
заболевания. Так, если чумной микроорганизм проникает через кожу, развивается бубонная
или кожно-бубонная форма, через дыхательные органы – легочная.
Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями.
Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и
тканям (лимфогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в
органы и ткани по кровяному руслу (гематогенный путь распространения). Проникновение и
циркуляция микроорганизмов в крови называются бактериемией (брюшной тиф),
вирусемией (грипп), риккетсиемией (эпидемический сыпной тиф), паразитемией (малярия).
Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может оставаться в месте входных
ворот, и тогда на макроорганизм действуют преимущественно продуцируемые токсины. В
этих случаях возникает токсинемия, наблюдаемая, например, при дифтерии, скарлатине,
столбняке, газовой гангрене, ботулизме и других инфекциях. Места проникновения и пути
распространения возбудителей, особенности их действия на ткани, органы и макроорганизм
в целом и ответные его реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса и
заболевания.
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность
к
определенным системам, тканям и даже клеткам. Например, возбудитель гриппа тропен
главным образом к эпителию дыхательных путей, эпидемического паротита – к железистой
ткани, бешенства – к нервным клеткам аммонова рога, оспы – к клеткам эктодермального
происхождения (кожа и слизистые оболочки), дизентерии – к энтероцитам, сыпного тифа – к
эндотелиоцитам, СПИДа – к Т-лимфоцитам.
Свойства микроорганизмов, влияющие на ход инфекционного процесса, нельзя
рассматривать в отрыве от свойств макроорганизма. Доказательством этого является,
например, антигенность возбудителя – свойство вызывать в макроорганизме специфический
иммунологический ответ.
Макроорганизм. Важнейшей движущей силой инфекционного процесса наряду с
микроорганизмом-возбудителем является макроорганизм. Факторы организма, защищающие
его от агрессии микроорганизма и препятствующие размножению и жизнедеятельности
возбудителей, можно разделить на две большие группы – неспецифические и
специфические, которые в сумме составляют комплекс полученных по наследству или
индивидуально приобретенных механизмов.
Спектр неспецифических защитных механизмов весьма широк. К ним относятся: 1)
непроницаемость кожи для большинства микроорганизмов, обеспеченная не только ее
механическими барьерными функциями, но и бактерицидными свойствами кожных
секретов; 2) высокая кислотность и ферментативная активность желудочного содержимого,
губительно действующие на попавшие в желудок микроорганизмы; 3) нормальная
микрофлора организма, препятствующая колонизации слизистых оболочек патогенными
микробами; 4) двигательная активность ресничек респираторного эпителия, механически
удаляющих возбудителей из дыхательных путей; 5) наличие в крови и других жидких средах
организма (слюна, отделяемое из носа и глотки, слезы, сперма и др.) таких ферментных
систем, как лизоцим, пропердин и др.
Неспецифическими ингибиторами микроорганизмов являются также система
комплемента, интерфероны, лимфокины, многочисленные бактерицидные субстанции
тканей, гидролазы и др. Важную роль в сопротивляемости инфекциям играют
сбалансированное питание и витаминная обеспеченность организма человека. Существенное
неблагоприятное влияние на неспецифическую резистентность к инфекциям оказывают
переутомление, физические и психические травмы, хроническая алкогольная интоксикация,
наркомания и т.д.
Исключительное значение в защите организма от патогенных микроорганизмов имеют
фагоциты и система комплемента. По сути своей они относятся к неспецифическим
факторам защиты, но занимают среди них особое место из-за своей причастности к системе
иммунитета. В частности, циркулирующие в крови гранулоциты и особенно тканевые
макрофаги (две популяции фагоцитирующих клеток) принимают участие в подготовке
микробных антигенов и их переработке в иммуногенную форму. Они же участвуют в
обеспечении кооперации Т– и В-лимфоцитов, которая необходима для инициации
иммунного ответа. Иными словами, они, будучи неспецифическими факторами
сопротивляемости инфекциям, безусловно, участвуют в специфических реакциях на
антигенный стимул.
Вышеизложенное относится к системе комплемента: синтез компонентов этой системы
происходит вне зависимости от наличия специфических антигенов, но во время
антителогенеза один из компонентов комплемента присоединяется к молекулам антител, и
только в его присутствии происходит лизис клеток, содержащих антигены, против которых
эти антитела выработаны.
Неспецифическая защита организма в значительной мере контролируется
генетическими механизмами. Так, доказано, что отсутствием в организме генетически
детерминированного синтеза нормального полипептида цепи β-гемоглобина
обусловливается устойчивость человека к возбудителю малярии. Имеются также
убедительные данные, свидетельствующие об определенной роли генетических факторов в
устойчивости и восприимчивости человека к туберкулезу, кори, полиомиелиту, натуральной
оспе и другим инфекционным заболеваниям.
Особое место в защите человека от инфекций занимает также генетически
контролируемый механизм, вследствие которого исключается возможность размножения
того или иного возбудителя в организме любого представителя данного вида в связи с
неспособностью утилизации его метаболитов. Примером может служить невосприимчивость
человека к собачьей чуме, животных – к брюшному тифу.
Формирование иммунитета является важнейшим, часто решающим событием в защите
макроорганизма от инфекционных агентов. Глубокая вовлеченность иммунной системы в
инфекционный процесс существенно отражается на важнейших проявлениях и особенностях
инфекционных болезней, отличающих их от всех других форм патологии человека.
Защита от инфекций – лишь одна, хотя и принципиально важная для существования
вида, функция иммунитета. В настоящее время роль иммунитета рассматривается
необозримо более широко и включает также функцию обеспечения стабильности антигенной
структуры организма, которая достигается благодаря способности лимфоидных клеток
узнавать постоянно возникающее в организме чужое и элиминировать его. Это означает, что
в конечном счете иммунитет является одним из главнейших механизмов поддержания
гомеостаза организма человека.
У человека описано 6 форм специфических реакций, из которых складывается
иммунологическая реактивность (или иммунный ответ, что одно и то же): 1) выработка
антител; 2) гиперчувствительность немедленного типа; 3) гиперчувствительность
замедленного типа; 4) иммунологическая память; 5) иммунологическая толерантность; 6)
идиотип-антиидиотипическое взаимодействие.
В обеспечении иммунного ответа главное участие принимают взаимодействующие
системы клеток: Т-лимфоциты (55—60 % всех лимфоцитов периферической крови),
В-лимфоциты (25—30 %) и макрофаги.
Определяющая роль в иммунитете принадлежит Т-системе иммунитета. Среди
Т-клеток различают 3 количественно и функционально обособленные субпопуляции:
Т-эффекторы (осуществляют реакции клеточного иммунитета), Т-хелперы, или помощники
(включают В-лимфоциты в антителопродукцию), и Т-супрессоры (регулируют деятельность
Т– и В-эффекторов путем торможения их активности). Среди В-клеток различают
субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины различных классов (IgG, IgМ, IgА и др.).
Взаимоотношения осуществляются с помощью прямых контактов и многочисленных
гуморальных медиаторов.
Функция макрофагов в иммунном ответе состоит в захвате, переработке и накоплении
антигена, его распознавании и передаче информации на Т– и В-лимфоциты.
Роль Т– и В-лимфоцитов при инфекциях многообразна. От их количественных и
качественных изменений могут зависеть направленность и исход инфекционного процесса.
Кроме того, в некоторых случаях они могут быть эффекторами иммунопатологических
процессов (аутоиммунные реакции, аллергия), т.е. повреждений тканей организма,
обусловленных иммунными механизмами.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение инфекционных антигенов
является антителообразование, которое осуществляется потомками В-лимфоцитов –
плазматическими клетками. Под действием антигенов микроорганизмов непосредственно
(Т-независимые антигены) или после кооперативных взаимоотношений Т– и В-лимфоцитов
(Т-зависимые антигены) В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки,
способные к активному синтезу и секреции антител. Продуцируемые антитела отличаются
специфичностью, которая состоит в том, что антитела к одному виду микроорганизмов не
взаимодействуют с другими микроорганизмами, если те и другие возбудители не имеют
общих антигенных детерминант.
Носителями активности антител являются иммуноглобулины пяти классов: IgА, IgМ,
IgG, IgD, IgЕ, из них первые три выполняют наибольшую роль. Иммуноглобулины разных
классов имеют особенности. Антитела, относящиеся к IgМ, появляются в самой ранней
стадии первичной реакции организма на внедрение антигена (ранние антитела) и наиболее
активны в отношении многих бактерий; в частности, в составе иммуноглобулинов класса М
содержится основная часть антител против энтеротоксинов грамотрицательных бактерий.
Иммуноглобулины класса М составляют 5—10 % от общего количества иммуноглобулинов
человека; они особенно активны в реакциях агглютинации и лизиса. Антитела класса IgG
(70—80 %) образуются на 2-й неделе от начала первичного антигенного воздействия. При
повторной инфекции (повторном антигенном воздействии того же вида) антитела
вырабатываются значительно раньше (в силу иммунологической памяти в отношении
соответствующего антигена), что может служить указанием на вторичное инфицирование.
Антитела этого класса проявляют наибольшую активность в реакциях преципитации и
связывания комплемента. Во фракции IgА (около 15 % всех иммуноглобулинов) также
найдены антитела против некоторых бактерий, вирусов, токсинов, но их основная роль
заключается в формировании местного иммунитета. Если IgМ и IgG определяются в
основном в сыворотке крови (сывороточные иммуноглобулины, сывороточные антитела), то
IgА в значительно большей, чем в сыворотке, концентрации содержится в секретах
респираторного, желудочно-кишечного, полового трактов, в молозиве и др. (секреторные
антитела). Их роль особенно важна при кишечных инфекциях, гриппе и ОРЗ, при которых
они местно нейтрализуют вирусы, бактерии, токсины. Значение антител классов IgD и IgЕ
окончательно не выяснено. Предполагают, что они являются сывороточными и также могут
выполнять защитные функции. Антитела класса IgЕ участвуют и в аллергических реакциях.
При многих инфекционных болезнях большое значение имеет формирование
специфического клеточного иммунитета, вследствие которого данный возбудитель не может
размножаться в клетках иммунизированного организма.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на трех уровнях – внутриклеточном,
межклеточном и организменном. Активность иммунного ответа организма и особенности
реакций на один и тот же антиген разных индивидуумов определяются его генотипом. В
настоящее время известно, что сила иммунного ответа на конкретные антигены кодируется
соответствующими генами, получившими название генов иммунореактивности, – Ir-генами.
Окружающая среда. Третий фактор инфекционного процесса – условия внешней
среды – оказывает влияние как на возбудителей инфекций, так и на реактивность
макроорганизма.
Окружающая среда (физические, химические, биологические факторы), как правило,
губительно влияет на большинство микроорганизмов. Главными среди факторов
окружающей среды являются температура, высушивание, радиация, дезинфицирующие
средства, антагонизм других микроорганизмов.
На реактивность макроорганизма также влияют многочисленные факторы окружающей
среды. Так, низкая температура и высокая влажность воздуха снижают устойчивость
человека ко многим инфекциям, а более всего – к гриппу и ОРЗ, низкая кислотность
желудочного содержимого делает человека менее защищенным от заражения кишечными
инфекциями и т.д. В человеческой популяции чрезвычайно важными являются социальные
факторы среды. Следует иметь в виду и тот факт, что из года в год нарастает
неблагоприятное воздействие повсеместно ухудшающейся экологической обстановки в
стране, особенно вредных факторов промышленного и сельскохозяйственного производства
и еще больше – факторов городской среды (урбанизация).
Как уже указывалось, инфекционные болезни отличаются от неинфекционных такими
фундаментальными особенностями, как контагиозность (заразность), специфичность
этиологического агента и формирование в процессе заболевания иммунитета.
Закономерности иммуногенеза при инфекционных болезнях обусловливают еще одно
кардинальное их отличие – цикличность течения, которая выражается в наличии
последовательно сменяющихся периодов.
Периоды инфекционного заболевания. С момента проникновения возбудителя в
организм до клинического проявления симптомов заболевания проходит определенное
время, получившее название инкубационного (скрытого) периода. Длительность его
различна. При одних заболеваниях (грипп, ботулизм) он исчисляется часами, при других
(бешенство, вирусный гепатит В) – неделями и даже месяцами, при медленных инфекциях –
месяцами и годами. Для большинства инфекционных болезней длительность
инкубационного периода составляет 1—3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена несколькими факторами. До
некоторой степени она связана с вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя.
Инкубационный период тем короче, чем выше вирулентность и больше доза возбудителя.
Для распространения микроорганизма, его размножения, выработки им токсичных веществ
необходимо определенное время. Однако главная роль принадлежит реактивности
макроорганизма, от которой зависят не только возможность возникновения инфекционной
болезни, но также интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются физиологические функции.
Достигнув определенного уровня, они выражаются в виде клинических симптомов. С
появлением первых клинических признаков болезни начинается продромальный период, или
период предвестников заболевания. Симптомы его (недомогание, головная боль, разбитость,
расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела)
свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в
этот период вызывает большие трудности. Исключение составляет корь: обнаружение в
продромальном периоде патогномоничного симптома (пятна Бельского – Филатова –
Коплика) позволяет установить точный и окончательный нозологический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов обычно не превышает 2—4 дней. Период
разгара имеет различную продолжительность – от нескольких дней (при кори, гриппе) до
нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных гепатитах, бруцеллезе). В период разгара
наиболее ярко проявляются характерные для данной инфекционной формы симптомы.
Разгар болезни сменяется периодом угасания клинических проявлений, на смену
которому приходит период выздоровления (реконвалесценция). Длительность периода
реконвалесценции широко варьирует и находится в зависимости от формы болезни, тяжести
течения, эффективности терапии и многих других причин. Выздоровление может быть
полным, когда все нарушенные в результате заболевания функции восстанавливаются, или
неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса.
В любой период болезни возможны
осложнения – специфические и неспецифические. К специфическим относят осложнения,
вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной
выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений
инфекции (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном
гепатите) или атипичной локализации тканевых повреждений (сальмонеллезный
эндокардит). Осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, являются не
специфическими для данного заболевания.
Исключительное значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для
жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства, интенсивного наблюдения и
интенсивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный гепатит), острая
почечная недостаточность (малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек головного мозга
(фульминантный гепатит, менингиты), а также шок. В инфекционной практике встречаются
следующие
виды
шока:
циркуляторный
(инфекционно-токсический,
токсико-инфекционный), гиповолемический, геморрагический, анафилактический.
Классификация инфекционных болезней. Классификация инфекционных болезней
– важнейшая часть учения об инфекциях, во многом определяющая общие представления о
направлениях и мерах борьбы с обширной группой патологии человека – инфекционными
заболеваниями. Предложено много классификаций инфекционных болезней, основанных на
различных принципах.
Классификация по этиологическому принципу.
Инфекционные болезни можно
подразделять на вирусные, микоплазменные (микоплазмозы), хламидийные (хламидиозы),
риккетсиозные (риккетсиозы), бактериальные (бактериозы), спирохетозные (спирохетозы)
инфекции. Болезни, вызванные грибами, называют микозами, простейшими – протозойными,
или протозоонозами. Гельминтозы (болезни, вызванные паразитическими червями) и
инфестации (болезни, вызванные членистоногими), строго говоря, к инфекционным
болезням не относятся. Исторически и организационно сложилось, однако, так, что
обязанности по диагностике гельминтозов и дегельминтизация значительной части
инвазированных возложена на инфекционную службу и частично на участковую
амбулаторную сеть. Инфестации находятся в сфере компетенции врачей-дерматологов.
В основу экологической классификации, особенно важной с практической точки
зрения при планировании и выполнении противоэпидемических мероприятий, положен
принцип специфической, главной для возбудителя среды обитания, без которой он не может
существовать (поддерживать себя) как биологический вид. Различают три главные среды
обитания возбудителей заболеваний человека (они же – резервуары возбудителей): 1)
организм человека (популяция людей); 1) организм животных; 3) абиотическая (неживая)
среда – почва, водоемы, некоторые растения и пр. Соответственно все инфекции можно
разделить на три группы: 1) антропонозы (ОРЗ, брюшной тиф, корь, дифтерия); 2) зоонозы
(сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит); 3) сапронозы (легионеллез, мелиоидоз,
холера, НАГ-инфекция, клостридиозы). Эксперты ФАО/ВОЗ (1969) рекомендуют в рамках
сапронозов выделять еще и сапрозоонозы, возбудители которых имеют две среды обитания –
организм животных и внешнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает
нормальную жизнедеятельность этих возбудителей как биологического вида. Некоторые
авторы предпочитают называть сапрозоонозы зоофильными сапронозами. К этой группе
инфекций в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную инфекцию, лептоспироз,
иерсиниоз, псевдотуберкулез, листериоз и др.
Для клинической практики наиболее удобной была и остается классификация
инфекционных болезней Л.В.Громашевского (1941). Ее создание – выдающееся событие в
отечественной и мировой науке, в ней автору удалось теоретически обобщить достижения
эпидемиологии и инфектологии, общей патологии и нозологии.
Критериями классификации Л.В.Громашевского служат механизм передачи
возбудителя и его локализация в организме хозяина
(что удачно перекликается с
патогенезом и, следовательно, клинической картиной заболевания). По этим признакам
инфекционные болезни можно разделить на 4 группы: 1) кишечные инфекции (с
фекально-оральным механизмом передачи); 2) инфекции дыхательных путей (с аэрозольным
механизмом передачи); 3) кровяные, или трансмиссивные, инфекции (с трансмиссивным
механизмом передачи с помощью переносчиков-членистоногих); 4) инфекции наружных
покровов (с контактным механизмом передачи). Такое деление инфекций почти идеально
подходит к антропонозам. Однако в отношении зоонозов и сапронозов классификация
Л.В.Громашевского теряет свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в ее
основу. Для зоонозов характерно, как правило, несколько механизмов передачи, причем
главный из них выделить не всегда просто. То же наблюдается и у некоторых антропонозов,
например у вирусных гепатитов. Локализация возбудителей зоонозов может быть
множественной. У сапронозов вообще может не быть закономерного механизма передачи
возбудителя.
В настоящее время для зоонозов предложены свои эколого-эпидемиологические
классификации, в частности наиболее приемлемая для врачей-клиницистов (при сборе
эпидемиологического
анамнеза
в
первую
очередь):
1)
болезни
домашних
(сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и синантропных (грызуны) животных;
2) болезни диких животных (природно-очаговые).
В классификации Л.В.Громашевского отсутствует также указание на наличие у
некоторых возбудителей антропонозов и зоонозов наряду с горизонтальными механизмами
передачи вертикального механизма (от матери к плоду). Этот механизм создатель
классификации трактовал как «трансмиссивный без специфического переносчика».
Таким образом, классификация Л.В.Громашевского уже не вмещает всех новых
достижений эпидемиологии, учения о патогенезе инфекций и в целом инфектологии. Однако
она имеет непреходящие достоинства и остается самым удобным педагогическим
«инструментом», с помощью которого появляется возможность сформировать
ассоциативное мышление у врача, особенно молодого, только приступающего к изучению
инфекционной патологии.
Глава 2
Принципы и методы диагностики инфекционных болезней
В современных условиях диагностика инфекционных болезней сохраняет все свои
традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. В то же время
диагностика характеризуется непрерывным совершенствованием уже найденных приемов и
методов распознавания болезней и поисками новых, более эффективных, в том числе
экспрессных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных
болезней во многом обусловлена тем, что происходит заметное изменение патоморфоза и
клинической картины инфекций.
Отмечаются тенденция к повышению удельного веса стертых и, напротив, тяжелых, а
также атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных
(микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности
связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии
инфекционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель, изменился макроорганизм,
значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в
первую очередь являются изменения общей и специфической реактивности организма,
массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение
гамма-глобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других
химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию
организма, и др.
Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний,
точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для
проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев
предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в
инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и
направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом
изучении больного, которое включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического),
объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов
лабораторного и инструментального исследования больного.
Анамнез болезни ( Anamnesis morbi) должен быть собран подробно и активно.
Нельзя ограничиваться рассказом больного – необходимо его расспросить. При опросе
следует установить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие
озноба и лихорадки, степень повышения температуры тела, ее колебания, характер
диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в
мышцах, суставах), нарушение сна и др.
При
распознавании
инфекционной
болезни
особое
значение
имеет
эпидемиологический анамнез– полноправный и в определенной степени специфический
метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях,
при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи
возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнестические указания на
контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией, общение (в том числе
профессиональное) с животными – возможными источниками возбудителя, пребывание в
эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее необходимо выяснение вопросов,
связанных с условиями быта, отдыха и питания больного, образа жизни, а также получение
указаний на укусы насекомых и животных, ранения, травмы, операции, гемо– и
серотрансфузии и другие лечебные вмешательства, сопровождающиеся нарушением
целостности кожных покровов.
Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом инфекциях, проведенных
профилактических прививках, возможных поствакцинальных осложнениях и данные о
применении
больным
сывороточных
препаратов,
иммуноглобулинов,
глюкокортикостероидов, цитостатиков, антибактериальных средств и т.п.
Клиническое обследование больного следует проводить в определенном порядке. В
первую очередь необходимо оценить состояние больного (сохранение сознания и
психического равновесия, затемнение и степень потери сознания, заторможенность или
возбуждение, эйфория, адекватность поведения).
При осмотре кожных покровов учитывают окраску кожи (бледность, гиперемия,
желтушность), влажность, характер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие
сыпи (экзантемы). Если обнаружена сыпь, нужно выяснить сроки ее появления, обратить
внимание на локализацию, распространение, характер высыпных элементов (розеолы,
петехии, папулы, везикулы, пустулы), скопление их на определенных участках тела.
Очень важно осмотреть конъюнктивы, слизистые оболочки рта и зева. При этом можно
обнаружить инъецирование сосудов склер, гиперемию слизистых оболочек, энантему.
Обычно энантема предшествует экзантеме, поэтому ее выявление способствует более ранней
диагностике заболевания.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, инфекционный
мононуклеоз и др.) закономерно развиваются изменения слизистой оболочки зева и
миндалин. В этих случаях обращают внимание на степень гиперемии и отека слизистой
оболочки, характер их границ, а при наличии налетов – на их локализацию,
распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности.
Для распознавания некоторых инфекционных болезней большое значение имеет
обнаружение увеличенных лимфатических узлов: возможно увеличение отдельных узлов
(при туляремии) или множественное увеличение их (при бруцеллезе, инфекционном
мононуклеозе, краснухе, СПИДе). Для диагностики важна оценка величины узлов, их
консистенции, болезненности, смещаемости.
Объективное обследование внутренних органов также проводится в определенном
порядке (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная,
мочевыделительная, нервная система, опорно-двигательный аппарат).
Большое значение в диагностике инфекционных болезней имеет правильная оценка
картины периферической крови – гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы,
рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания, – важное подспорье в
распознавании многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, коклюш, брюшной тиф,
вирусный гепатит и пр.). Это касается и урограммы, которая часто помогает установлению
диагноза (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).
Симптом – любой признак болезни, доступный определению независимо от метода,
который для этого применяется. Существенные для диагностики признаки болезни
выявляются как при непосредственном обследовании больного, так и с помощью
лабораторно-инструментальных методов.
В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым
неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна,
снижение аппетита, слабость и т.д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех
инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении
диагноза.
Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т.е. симптомов, свойственных
только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях.
Классическими примерами служат пятна Вольского – Филатова —Коплика на слизистой
оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при
столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой инфекции
(менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при herpes zoster,
«водобоязнь» при бешенстве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или
экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом
заболевания, как и выявление специфических антигенов возбудителя в биологических
средах.
Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диагностического титра антител
при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в
динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установление точного нозологического
диагноза базируется почти исключительно на выявлении симптома нарастания титра антител
в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое отграничение
которого от других острых респираторных заболеваний бывает крайне затруднительным, а
вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.
Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует
обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между
ними как бы промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том числе
неинфекционных, болезнях. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом
острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени,
брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности
и т.д. Спленомегалия – частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки с
большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном
лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти
никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на
патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или
эмболию селезеночных сосудов и т.д. К этой же группе симптомов можно отнести судороги,
различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо– и урограммы, биохимические
сдвиги в сыворотке крови и т.п.
Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует
считать выявление синдрома – сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом
(интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный,
гепатолиенальный, синдром желтухи, холестаза и пр.). Помимо диагностической ценности,
выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования
патогенетической терапии. В этом смысле различные синдромы имеют неодинаковую
значимость. Например, интоксикационный синдром в той или иной степени выраженности
встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль выявление синдрома
интоксикации играет не в диагностике, а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания.
Но особенно велико значение правильной оценки этого синдрома в проведении комплексной
патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных
мероприятий).
Иногда синдром представляет собой сочетание не только клинических симптомов друг
с другом, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха,
представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания
кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи, не
сочетающаяся
с
одновременным
прокрашиванием
слизистых
оболочек
и
гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом («ложная желтуха»), который
встречается при гиперкаротинемии, может быть связан с применением риванола,
пикриновой кислоты и т.д.
Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными
словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых
разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых
формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии),
серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром – при вирусном
гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни
Шенлейна – Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может
полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить
несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы
синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс болезни. Например, классическая
клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из
проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.
Симптомокомплекс – это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и
симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном
большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной
болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном
гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет собой сочетание
интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в
желтушном периоде главные проявления болезни обнаруживаются в форме
симптомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный синдром, иногда
синдром холестаза и др.
В диагностике инфекционных болезней используются и многочисленные
лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают
специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный,
паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического
(нозологического) диагноза.
Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера,
формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая
жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов,
рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.
Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков
крови (малярии), мазков крови и костного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов
лимфатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амебиаз, балантидиаз),
испражнений и дуоденального содержимого (лямблиоз).
Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на
питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию.
Определение
типовой
принадлежности
микроорганизма-возбудителя
имеет
эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.
Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и
трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов. Среди них наиболее важной
является облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и накладывает отпечаток на
методы их выделения с использованием тканевых культур или куриных эмбрионов.
Как бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными,
ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации.
Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных
болезней с использованием иммунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная
диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген—антитело,
позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного
материала специфической флюоресцирующей сывороткой.
В последние годы разрабатываются и внедряются способы обнаружения антигенов
возбудителей в крови, моче, слюне и других биологических средах организма, в том числе с
помощью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа,
моноклональных антител, что существенно расширяет возможности ранней специфической
диагностики инфекций.
Для некоторых инфекций, вызываемых вирусами (герпес-вирус I и II типа,
цитомегаловирус,ВИЧ, вирус гепатита В) и бактериями (энтеротоксигенные Е. coli,
возбудитель гонореи, (Chlamydia trachomatis), разработаны молекулярно-биологические
методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и(или) полимеразной цепной реакции
(амплификации). Эта группа методов отличается исключительной, практически предельной
чувствительностью, с их помощью можно обнаружить одну бактериальную клетку или
вирус, если они присутствуют в материале.
К специфическим лабораторным методам диагностики, как указывалось выше,
относятся и серологические исследования. В основе всех серологических реакций лежит
взаимодействие антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или
иммунизированного организма антитела находятся в глобулиновой фракции и относятся к
различным классам иммуноглобулинов.
С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения
антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с
заведомо известными антигенами.
При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве
антигенов применяют взвеси живых и убитых бактерий и простейших, экстракты или
изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве
антигена
используют
аллантоисную,
амниотическую
жидкость,
суспензию
хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию
и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными
вирусами, и т.д.
Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении
«парных» сывороток крови больных, взятой в первые дни болезни и через разные
промежутки от начала заболевания. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания
титров антител. При вирусных инфекциях лишь повышение титра антител во второй порции
сыворотки в 4 раза и более имеет диагностическое значение.
При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции
агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания
комплемента, при вирусных – реакции торможения гемагглютинации, связывания
комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.
Широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), который предложен главным
образом для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая
чувствительность и специфичность, низкая стоимость одного исследования, простота и
доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа
делают ИФА одним из лучших и надежных методов серологической диагностики многих
инфекций. Разработаны и другие иммунологические методы диагностики инфекционных
болезней: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др.
Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM,
IgG, IgА и др.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной
иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу
инфекционного процесса.
Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с
аллергенами,
полученными
при
соответствующей
обработке
культуры
микроорганизма-возбудителя. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на
скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду
микроорганизма, на месте введения специфического аллергена через 24—48 ч развивается
воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные
внутрикожные реакции на тулярин (туляремия), туберкулин (туберкулез), бруцеллин
(бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап), дизентерии (дизентерия, проба Цуверкалова),
токсоплазмин (токсоплазмоз).
Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают хорошо
известные и апробированные лабораторно-инструментальные методы неспецифического
характера
(биохимические,
эндоскопические,
гистологические,
радиоизотопные,
ультразвуковые).
Глава 3
Принципы и методы лечения инфекционных больных
Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, этиологически и
патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма
больного, тяжести и фазы болезни.
При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные
факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные
лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и
нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией
и др.
Воздействие на возбудителя
заключается в применении антибактериальных
препаратов (химиотерапия, антибиотикотерапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных
сывороток, специфических иммуно– или гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.
При воздействии на организм
используют препараты иммуномодулирующего
действия, в качестве специфических – вакцины (вакцинотерапия), а в качестве
неспецифических – витамины, препараты крови (гемотерапия), пиримидиновые
производные, цитомидины, глюкокортикостероидные гормоны и др.
Широко применяется в клинике инфекционных болезней патогенетическая терапия,
направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление
водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного равновесия, устранение
печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижение и ликвидация
аллергических проявлений и др.).
Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия требует рационального и
обдуманного подхода к выбору и назначению адекватных доз лечебных препаратов, которые
лишь помогают больному организму и его собственным защитным силам (физиологическим
приспособлениям, по С.П.Боткину) в ликвидации инфекционного процесса. Во избежание
осложнений, применяя различные терапевтические приемы, необходимо учитывать «предел
вмешательства в природу» (А.Ф.Билибин).
Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета периода, формы,
тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей
организма данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные
заболевания и др.). Тем самым современная медицина подтверждает и усиливает тезис о том,
что «врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого
больного» (М.Я.Мудров). Важными факторами в лечении инфекционных больных являются
соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов
ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня
помещения, где находится больной.
Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к
затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения,
который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и(или)
врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью
предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и
социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.
В лечении инфекционных больных и особенно в их долечивании, реабилитации
реконвалесцентов инфекций сохраняют свое значение так называемые нетрадиционные
методы терапии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, гриппе, ОРЗ), игло– и
лазерорефлексотерапия (при синдроме холестаза, последствиях нейроинфекций),
магнитотерапия (при затяжной реконвалесценции вирусного гепатита) и пр. Широко
используется и богатейший арсенал физиотерапевтических средств.
Этиотропная терапия инфекционных больных. Из средств этиотропной терапии
следует выделять препараты специфического действия, т.е. действия, направленного на
один-единственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические
иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги, химиопрепараты.
Серотерапия. Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний
было связано с открытием в 1 884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой
технологии получения противодифтерийной и противостолбнячной сывороток. В
дальнейшем стали широко использовать иммуноглобулины, полученные из сывороток крови
переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также
гетерологичные гамма-глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных
животных.
Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические
сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются
антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов,
вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная,
противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная
сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий
(агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят
внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от
начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что
сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин.
Продолжительность циркуляции его ограничена 1—3 днями, в дальнейшем он связывается
клетками и тканями.
В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место
занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию
антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные
иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к
чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответствующей
подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами
(гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита,
стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической
инфекции и других заболеваний.
Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов –
анафилактический шок и сывороточная болезнь.
Шок развивается сразу после введения сыворотки или гамма-глобулина.
Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после введения препарата.
Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом,
пятнисто-папулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты,
синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда
реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без
повышения температуры тела. В последние годы в связи с использованием
высокоочищенных сывороток и полученных из них иммуноглобулинов и гамма-глобулинов
это осложнение встречается редко.
Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение
гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение
соответствующих правил.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной
поверхности бедра или в ягодицу.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с
сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для
определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в
соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность
предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если
диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу
считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом)
вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной
или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки,
подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно
место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться
под наблюдением врача в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное
введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для
гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в
объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно
0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу
сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства
противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну
из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.
Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении
правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной
салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой,
разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.
Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при
изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев),
при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.
Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой
терапии.
Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных
гамма-глобулинов.
Бактериофаготерапия. С использованием бактериофагов в терапии инфекционных
болезней связывали большие надежды. В пробирке бактериофаги обладают ярко
выраженной способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их использование пока не
дает ожидаемых результатов. Это связано с наличием большого числа фаготипов одного и
того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение
бактериофага организм отвечает выработкой антифаговых антител. Тем не менее в ряде
случаев фаготерапия является ценным подспорьем в комплексной терапии некоторых
инфекций, в первую очередь кишечных.
Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозный,
дизентерийный, сальмонеллезный) с кислотоустойчивым покрытием и в форме свечей
(дизентерийный), а также в жидком виде – брюшнотифозный (во флаконах),
стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в ампулах). Жидкие
бактериофаги можно вводить перорально, в клизмах, подкожно и внутримышечно,
применять для обкалывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде
полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов и т.п.
Все бактериофаги используются как одновременно с антибактериальными
препаратами, так и самостоятельно, в частности для долечивания и санации
бактериовыделителей. Длительность фаготерапии составляет 5—7 дней, при необходимости
курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению фагов нет. Применяется
фаготерапия в основном в педиатрической практике.
Интерферонотерапия. Интерфероны рассматриваются в настоящее время как факторы
неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием
на иммунную систему организма. Интерфероны как препараты характеризуются
универсальной противовирусной активностью и, будучи этиотропными средствами,
специфическими они считаться не могут. Тем не менее они с большим или меньшим успехом
используются в лечении больных некоторыми вирусными инфекциями (грипп,
герпетическая инфекция, вирусные энцефалиты, аденовирусные болезни и др.). Кроме
естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние
годы широкое применение нашли (генофероны, или клональные) интерфероны, получаемые
методом генной инженерии. Наряду с местным использованием нативного или частичного
очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное введение,
введение особо очищенных препаратов в спинномозговой канал (реоферон). К
интерферонотерапии примыкает способ терапии (и профилактики) вирусных инфекций
путем индукции собственных интерферонов организма человека. Среди интерфероногенов
следует назвать хорошо известные препараты из группы стимуляторов ЦНС, адаптогенов –
настойки заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайского
лимонника. Созданы также синтетические интерфероногены, которые в настоящее время
проходят клинические испытания.
Вакцинотерапия. В основе лечебного действия вакцин лежит принцип специфической
стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает
фагоцитоз, способствует выработке специфических антител. Для вакцинотерапии
используются убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны
аутовакцины, приготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного.
Вакцинотерапия показана в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном или
хроническом течении заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар
инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотикотерапией. У лиц, получающих
в остром периоде болезни антигенные препараты, наблюдается нарастание титров антител и
уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и гипосенсибилизирующее действие. В
последние годы интерес к вакцинотерапии падает, что связано главным образом с созданием
современных иммуномодулирующих средств и препаратов иммунокорригирующего
действия.
Химиотерапия. Химиотерапия играет в большинстве случаев решающую роль в общем
комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не
согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями
были во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности
антибиотиков. Именно благодаря их применению стали возможными случаи выздоровления
больных легочной чумой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как
брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.
Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, нарастает с
каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, у 200 из них детально изучен механизм
действия. В повседневной практике врачи общей практики и врачи стационаров применяют
не более 50 препаратов с антибактериальным действием. Широкое их использование
выявило
ряд
нежелательных
последствий:
повсеместное
нарастание
антибиотикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов и их селекцию,
повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве
(например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), развитие
неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в
биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также
суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии
решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных
препаратов и разработки способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся
антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в
соответствии с основными принципами химиотерапии.
Основные принципы антибиотикотерапии
инфекционных болезней сводятся к
следующему.
1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их
антибиотикограмм.
2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии
(антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.
5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
6.
Комбинирование
антибактериальных
препаратов
с
целью
усиления
антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты
побочных явлений.
Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут применяться и в
противовирусной, противопаразитарной терапии (исключая определение чувствительности
возбудителей к препаратам).
Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и,
следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что
препараты
группы
пенициллина
(соли
бензилпенициллина,
бициллин,
феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в
отношении
грамположительных
(стрептококки, стафилококки, пневмококки) и
грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки,
клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.
К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины
(цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая
соль. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в
отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство
грамотрицательных бактерий.
Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении
грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии,
бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные
микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем
применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.
Левомицетин
эффективен в отношении многих грамотрицательных и
грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе
антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а
в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.
Тетрациклины
(тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или
вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают
широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства
грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.
Аминогликозиды —
антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат,
мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство
грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении
микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.
Антибиотики-макролиды
(эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в
отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их
применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую
очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью
используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин).
Полимиксины оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии
(шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).
Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в
частности линкомицина гидрохлорид.
Он активен главным образом в отношении
грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии
осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей,
Фузидин-натрий
обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк,
гонококк); полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется почти исключительно при
инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых
заболеваний
(нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон,
нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов.
Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики
кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные
курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра
действия.
В последние годы на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят
препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом
полусинтетическими
пенициллинами
(ампициллин,
оксациллин,
амоксициллин,
тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин),
аминогликозидами (амикацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклинами
(метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицинами (рифампицин, рифадин). По
сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами:
кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным
распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на
бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.
Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие
химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают
производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они
эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том
числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых
простейших (трихомонады, лямблии).
В последние годы широкое распространение получили препараты широкого спектра
действия – производные хинолона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или
ципробай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами резерва и применяются при
особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями,
микоплазмами.
Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения
являются более медленное развитие резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие
перекрестной устойчивости к антибиотикам.
Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее
время снижение интереса к ним со стороны практических врачей надо признать
неоправданным. При лечении больных с острыми кишечными инфекциями можно с успехом
использовать препараты, отличающиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин,
фталазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию в кишечнике при
пероральном применении. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные
препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, или
мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой
(салазосульфапиридин) и триметопримом (бактрим, или бисептол, сульфатен, гросептол).
Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых
грамположительными и грамотрицательными бактериями – от ангин и пневмоний до
кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся
раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в
мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти
побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.
Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко
ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать
возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также
кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной
микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести
побочных реакций).
Весьма широк спектр противопаразитарных (противопротозойных) средств
(противомалярийные – хингамин, хлоридин, хинин, примахин; противотрихомонадные,
противоамебные – метронидазол, тинидазол, эметина гидрохлорид и др.). Из этого ряда
(далеко не полного) следует выделить производные нитроимидазолов – метронидазол
(трихопол, клион, флагил), тинидазол (фасижин) и т.д., которые обладают одновременно
определенной антибактериальной активностью, в том числе в отношении анаэробных
бактерий.
Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают
избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их
эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин
действуют лишь на вирус гриппа А. При герпетической инфекции дают некоторый эффект
идоксуридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира-А, аденинарабинозид), ацикловир
(зовиракс), трифлюридин (вироптик). Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным
для терапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилактики натуральной оспы в
прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют
метисазон (Marboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при ВИЧ-инфекции
является противовирусный препарат азидотимидин. Историческое значение имеют оксолин,
флореналь, бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения и профилактики
гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов.
Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных больных. По
данным А.Ф. Билибина, в процессе лечения инфекционных больных химиопрепаратами
могут возникать три вида осложнений – аллергические реакции, эндотоксические реакции и
дисбактериоз.
Аллергические
реакции,
наблюдаемые
наиболее
часто,
проявляются
капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитами,
отечным синдромом. Возможно поражение сердца (аллергический миокардит), легких и
бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера), печени (гепатиты). Иногда в
ответ на введение лекарств возникает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на
введение антибиотиков (как и на введение других лекарственных средств) вследствие
образования комплекса препарат – протеин. Аллергические реакции развиваются независимо
от дозы и длительности применения препарата.
Эндотоксические реакции возникают, как правило, после введения ударных доз
антибиотиков и зависят от массивного распада бактериальных клеток с освобождением
эндотоксинов. Впервые подобные реакции были описаны при антибиотикотерапии
сифилиса, брюшного тифа, бруцеллеза, сепсиса.
Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе с антибиотиками следует
назначать дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, а иногда и
глюкокортикостероиды.
Дисбактериоз заслуживает серьезного внимания, так как в результате его возможно
развитие аутоинфекции из-за селекции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам.
Большое значение среди них имеют представители кокковой группы бактерий, в первую
очередь стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы
рода Саndida.
Возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и
осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета
показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной пеерносимости.
Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении
инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее
достижениями – это только часть лечения, а не все лечение» (А.Ф.Билибин).
Патогенетическая терапия инфекционных больных.
Методы и средства
патогенетической терапии играют очень важную роль в лечении инфекционных больных, а
при холере, например, именно они определяют исход заболевания.
Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно
и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и
закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия
проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного
обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств
микроциркуляции в органах и тканях и т.д.
Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают
дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных
растворов. К коллоидным
относятся растворы
поливинилового спирта (полидез,
поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан),
частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс,
реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Среди кристаллоидных
растворов наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль»
(раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол». Кроме
внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные
полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь)
для регидратации и реминерализации – оралит, регидрон, цитроглюкосолан.
В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в
лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят
энтеросорбенты – энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли,
ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз,
менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации
применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов
(диффузионные, конвекционные, адсорбционные).
Значительное место в лечении инфекционных больных занимают средства
неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их
назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят
от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и
неспецифических
защитных
факторов,
выраженности
аллергического
и
иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых
для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам
(различные пирогены,
производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и
иммуносупрессорам
(антилимфоцитарная
сыворотка,
антилимфоцитарный
иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные
препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей
иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.
Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли
глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.).
Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они
предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма.
Абсолютным
показанием
к
глюкокортикостероидотерапии
являются
острая
надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных
заболеваниях
и
прежде
всего
при
менингококковой
инфекции
(синдром
Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеночной
коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных
заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез,
инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях,
осложнениях серотерапии и т.д.
В лечении инфекционных больных нашли свое место средства из группы нестероидных
противовоспалительных
препаратов,
сердечно-сосудистые,
спазмолитические,
противосудорожные, гемостатические и другие средства патогенетического действия. Для
долечивания больных с кишечными инфекциями, для коррекции дисбактериоза (в том числе
лекарственного)
широко
используют
бактерийные
препараты
(коли-бактерин,
лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и т.д.).
Методы интенсивной терапии и реанимации включают комплекс экстренных
мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных
функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и
инструментальных исследований.
Эффективность интенсивной терапии определяется не только лечебными
мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение
состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих
течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы,
регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели
состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного
стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой
проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного
состояния, свертывающей системы крови и других тестов, позволяющих оценить состояние
больного.
Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия,
искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия,
различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови,
гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ,
диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.
В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям
необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины,
антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при
интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном
большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции,
малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.).
Глава 4
Профилактика инфекционных болезней
Инфекционные болезни – не случайные эпизоды, а закономерные явления в истории
человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним
инфекциям приходят другие, а с ними – новые проблемы их профилактики.
В последние десятилетия в результате глубоких социальных преобразований в мире, в
связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом
изменилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и
опасными инфекционными болезнями.
В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не
регистрируется возвратный тиф, нет натуральной оспы, практически ликвидированы чума,
трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России
локализованы очаги малярии. Планомерно осуществляется борьба с дифтерией, корью,
полиомиелитом, коклюшем, многими зоонозами.
Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями имеются и в других
странах. Осуществлено успешное выполнение программы по ликвидации оспы,
предложенной советским правительством на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1958 г.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 1980 год был объявлен годом ликвидации
натуральной оспы во всем мире.
Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Международной программы
борьбы с малярией, однако для избавления человечества от этой инфекции необходимы еще
время, значительные усилия и большие средства.
С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммунизации ВОЗ, в которой
принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является
обеспечение условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от
кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение
заболеваемости этими инфекциями и смертности от них.
Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инвазиями остается очень
высокой, а их распространенность – глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется
свыше 1 млрд случаев инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных
путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах
Европы и Америки. Еще 75 млн человек переносят другие острые респираторные инфекции
(ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам
огромный экономический ущерб.
Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев
заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко
распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран мира. В
мире насчитывается более 400 млн больных трахомой, 11 млн человек болеют проказой.
Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек и,
возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать заболеваемость вирусными
гепатитами.
К сожалению, в последние годы уменьшились темпы снижения заболеваемости
некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а
заболеваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в
первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и
ревакцинации, несовершенством других организационных принципов практической
прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения
прививками. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват
90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный
профилактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли
прививками против оспы привел к ликвидации этого заболевания у человека.
В России и других странах СНГ удается привить не более 40 % населения,
подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.
В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре
инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются
условно-патогенными микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями
организма человека.
В последние годы в разряд инфекционных перешли болезни, ранее к таковым не
относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных
«медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М.С.Маргулисом,
В.Д.Соловьевым, А.К.Шубладзе, Е.Н.Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых
болезней центральной нервной системы – острого энцефаломиелита человека и рассеянного
склероза.
Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее
совершенствование профилактики инфекционных болезней сохраняет актуальность.
В разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на борьбу с
инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые П.Н.Бургасов,
В.А.Башенин, В.Д.Беляков, Л.В.Громашевский, И.И.Рагозин, К.Н.Токаревич. Учение
Е.Н.Павловского о природной очаговости имеет большое значение в организации
профилактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями.
Крупные успехи в изучении вирусов (В.М.Жданов, Л.А.Зильбер, В.Д.Соловьев,
А.А.Смородинцев, В.Д.Тимаков, М.П.Чумаков) способствовали совершенствованию
системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить
на две большие группы – общие и специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение
материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и
отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические
и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и
многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных
болезней.
Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами
лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении
этих мероприятий наряду с органами здравоохранения нередко участвуют другие
министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике
зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие
органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке
кожевенного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за
их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических
мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных
(карантинных) инфекциях.
Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в
зависимости от особенностей инфекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они
могут относиться непосредственно к очагу инфекции или касаться целого района, города,
области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении
инфекционных заболеваний зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.
Как известно, для развития эпидемического процесса необходимо наличие трех
основных звеньев: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого
населения.
Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению
эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий
теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы: 1)
мероприятия в отношении источника инфекции, направленные на его обезвреживание (или
устранение); 2) мероприятия в отношении механизма передачи, проводимые с целью разрыва
путей передачи; 3) мероприятия по повышению невосприимчивости населения.
Соответственно этой эпидемиологической триаде выделяют три группы профилактических
(противоэпидемических) мероприятий.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА –
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на
источник инфекции, которым при антропонозных заболеваниях является человек – больной
или выделитель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях – инфицированные животные.
Антропонозы. К этой группе профилактических мероприятий при антропонозах
относятся диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные
мероприятия. Активное и полное выявление больных осуществляется на основе комплексной
диагностики,
включающей
клинические,
анамнестические,
лабораторные
и
инструментальные исследования. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной
тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при
других (дизентерия, эшерихиоз, корь, ветряная оспа и др.) – в случаях отсутствия
эпидемиологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на
дому.
Организационная структура медицинской помощи инфекционным больным
включает три основных звена: 1) общую лечебную сеть, представленную главным образом
участковыми терапевтами и педиатрами; 2) районную инфекционную службу,
объединяющую врачей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей
кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники; 3) городскую и областную
инфекционную службу, представленную городскими и областными инфекционными
больницами, а также стационарами при некоторых научно-исследовательских институтах.
Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются
кабинеты инфекционных заболеваний. Они организуют противоэпидемическую работу на
врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за
мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в раннем и полном
выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами
заболевания, имеет диагностическая (консультативная) работа врача кабинета
инфекционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют
терапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хроническими инфекционными
заболеваниями. Врач указанного кабинета организует выявление и лечение больных
гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечением и диспансерное наблюдение.
Он осуществляет также организацию и проведение профилактических прививок населению.
Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекционных заболеваний входят повышение
квалификации участковых врачей по вопросам инфекционной патологии, организация и
контроль противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфекционной
заболеваемости населения, обслуживаемого поликлиниками, и др.
Наиболее крупными центрами специализированной медицинской помощи
инфекционным больным являются городские и областные инфекционные больницы, а также
некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет
специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в
противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными
(карантинными) инфекциями работа инфекционного стационара проводится в строгом
противоэпидемическом режиме. Основным содержанием противоэпидемического режима
являются неукоснительное соблюдение мер по предупреждению внутрибольничных
заражений больных и медицинского персонала, а также обеспечение мероприятий,
направленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы.
Практическая реализация всех этих требований обеспечивается широким комплексом
мероприятий от планирования помещений инфекционного стационара и размещения
больных до специальной подготовки персонала.
Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие
структурные подразделения: 1) боксированное приемное отделение; 2) специализированные
отделения для госпитализации больных одним видом инфекции; 3) боксированное отделение
(диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных
с особо опасными инфекциями; 4) отделение (или палаты) интенсивной терапии и
реанимации;
5)
хирургическое
отделение;
6)
рентгенодиагностическое
и
физиотерапевтическое отделение; 7) клиническую, бактериологическую, серологическую,
вирусологическую, биохимическую лаборатории; 8) центральную стерилизационную; 9)
патологоанатомическое отделение с моргом.
В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важное место, дезинфекция
посуды, белья, помещений и инструментария. Рациональная комплексная терапия
госпитализированных больных также является одной из профилактических мер в отношении
инфекционных болезней.
Выписка больных из стационара производится после полного клинического
выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего
возможность заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка
реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов
бактериологического исследования.
К важным профилактическим мероприятиям относятся активное выявление
бактериовыделителей и их санация. Выявление бактериовыделителей проводится в очаге
инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также
среди лиц декретированных профессий (пищеблок, водопроводные станции, детские
учреждения). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на
учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.
Предупреждению дальнейшего распространения возникших в коллективе
инфекционных заболеваний служат режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в
отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску заражения.
Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку
они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями
возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера
инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают
медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.
Медицинское наблюдение проводится в течение срока, определяемого максимальной
длительностью инкубационного периода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр,
термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение
позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.
Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в
некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу),
подлежат разобщению, т.е. им запрещают посещать учреждения, где они работают, в
течение срока, установленного инструкцией для каждого инфекционного заболевания.
При особо опасных инфекциях (чума, холера) все контактировавшие с больными
подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе. Это мероприятие носит
название обсервации и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых
при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду
инкубации – при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще не были
известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других
инфекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал.
quarantena, qaranta giorni– 40 дней).
Большое значение имеют мероприятия по санитарной охране территории страны,
осуществляемые
санитарно-эпидемиологическими
и
специализированными
противоэпидемическими учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах,
аэропортах, на шоссейных и железных дорогах.
Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной
охране территории» нашей страны, при составлении которых учтены требования
«Международных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной
ассамблеи здравоохранения приняты новые «Международные медико-санитарные правила».
В новых правилах вместо термина «карантинные болезни» введено понятие «болезни, на
которые распространяются правила». Инфекции, имеющие международное значение,
подразделяются на две группы; болезни,.на которые распространяются правила (чума,
холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания, подлежащие международному
надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия).
Страны – члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех
случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются медико-санитарные
правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.
Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при
зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние
животные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению.
В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные — грызуны
(мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции
являются дикие животные, при необходимости численность их популяции уменьшают
путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА –
МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
В профилактике инфекционных болезней воздействие на механизм передачи
возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к
здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища,
воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода), что и определяет многообразие
профилактических мер воздействия.
В настоящее время все профилактические мероприятия, направленные на второе звено
эпидемического процесса, разделяют на три основные группы – санитарно-гигиенические,
дезинфекционные и дезинсекционные.
При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной
тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода,
реже – мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилактике этих инфекций наибольшее
значение имеют мероприятия общесанитарного и гигиенического плана и различные
способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия,
пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и
санитарно-гигиенической культуры населения.
К профилактическим мероприятиям, воздействующим на пути передачи
инфекционного начала, относится также дезинфекция, которая проводится в очагах
инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт,
общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии
инфекционной болезни.
При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, дифтерия, скарлатина,
менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями
проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие
трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли
(капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами
являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Что касается
дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей,
возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха,
эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.
Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают
средства дезинсекции,
направленные на уничтожение переносчиков возбудителей –
кровососущих клещей, насекомых. Применяют также коллективные и индивидуальные меры
защиты от нападения и укусов переносчиков.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА –
ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ
Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является
разработка мероприятий в отношении третьего звена эпидемической цепи – восприимчивого
населения.
Наряду с повышением общей неспецифической резистентности организма к таким
мероприятиям относится специфическая профилактика, заключающаяся в создании
искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней.
Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины и
анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета
пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами
(серопрофилактика).
Искусственный
активный
иммунитет.
В
арсенале
современной
иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.
Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и
второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов
биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые,
инактивированные (убитые) и химические вакцины.
Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы,
риккетсии) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или
искусственно в процессе селекционирования штаммов. Эффективность живой вакцины
впервые была показана английским ученым Э.Дженнером (1798), предложившим для
иммунизации против натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для людей
возбудитель коровьей оспы, от латинского слова vасса – корова и произошло название
«вакцина». В 1885 г. Л.Пастер предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного
(аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А.Кальметт и Ш.Герен
для ослабления вирулентности длительно культивировали на неблагоприятной для микроба
среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые и применяются для получения
живой вакцины БЦЖ.
В России используются как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные
вакцины. К ним относятся вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита,
краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.
Применяются также вакцины против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы,
желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.
Инактивированные (убитые) вакцины представляют собой препараты, приготовленные
с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и
сохранением
корпускулярной
структуры
микроорганизма.
(Штаммы
обладают
полноценными антигенными свойствами.) Существуют различные методы инактивации,
основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное
повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.
Исторически первым методом инактивации считают нагревание («гретые вакцины»).
Идея «гретых вакцин» принадлежит В.Колле и Р.Пфейфферу. Инактивация
микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола,
феноксиэтанола, спирта и др.
В календарь прививок России включена вакцинация убитой вакциной против коклюша.
В настоящее время в стране применяют (наряду с живой) инактивированную вакцину против
полиомиелита.
В практике здравоохранения наряду с живыми также используют убитые вакцины
против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства,
гепатита А, менингококковой инфекции, герпетической инфекции, Ку-лихорадки, холеры и
других инфекций.
Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные
из бактериальных клеток или токсинов различными способами (экстрагирование
трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий
иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из
оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и
паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек
возбудителей коклюша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженное
побочное действие, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность. Среди
препаратов этой группы в медицинской практике используют холероген – анатоксин,
высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.
Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней,
которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют
анатоксины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и
иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия
формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39—40 °С. Идея
обезвреживания токсина формалином принадлежит Г.Рамону (1923), предложившему для
иммунизации дифтерийный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный,
столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины. В Японии создана и
изучается бесклеточная преципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит
лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анатоксинов и обладает
существенно более низкой реактогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и
корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее
реактогенную часть широко используемой АКДС-вакцины).
Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины,
содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами (холерная,
коревая моновакцина).
Широкое применение получили ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких
антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, дии тривакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная
(АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная
дифтерийностолбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и
взрослых (вместо прививки АКДС).
К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и
паротита (ТТК). Готовится к регистрации комбинированная вакцина ТТК и против ветряной
оспы.
Идеология создания комбинированных вакцин заложена в программу Всемирной
вакцинной инициативы, конечная цель которой – создание вакцины, которая могла бы
защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и
не вызывала бы побочных явлений.
Существуют различные способы введения вакцин.
Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикожно (против
туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии),
интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных
методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.
Для усиления иммунного ответа на введение вакцин используют иммуноадъюванты, к
которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.
В настоящее время продолжается совершенствование традиционных технологий
изготовления вакцин и успешно разрабатываются вакцины с учетом достижений
молекулярной биологии и генной инженерии.
Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поколения послужили причины,
обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики
ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с возбудителями, которые плохо
культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита,ВИЧ, возбудители малярии)
или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).
К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные
и антиидиотипические вакцины.
Искусственные (синтетические) вакцины представляют собой комплекс макромолекул,
несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и способных
иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель
–
иммуностимулятор.
Применение
синтетических
полиэлектролитов
в
качестве
иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вакцины, в том
числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и Is-гены сильной супрессии, т.е. в случаях,
когда традиционные вакцины неэффективны.
Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в
рекомбинантных бактериальных системах (Е. соli), дрожжах (Саndida) или вирусах (вирус
осповакцины).
Такого
типа
вакцины
могут
оказаться
эффективными
при
иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии,
холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.
Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике является разработка
антиидиотипических вакцин.
Имитируя протективные антигены микроорганизмов,
антиидиотипические антитела могут быть использованы в качестве вакцины против
некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса
иммунодефицита человека (ВИЧ).
Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется
применение вакцин нового поколения, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация
введена в соответствии с приказом МЗРФ № 226 от 08.06.96 г. в календарь прививок).
К перспективным вакцинам следует отнести вакцины против пневмококковой
инфекции, малярии, ВИЧ-инфекции, геморрагических лихорадок, острых респираторных
вирусных инфекций (аденовирусная, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция),
кишечных инфекций (ротавирусная, хеликобактериоз) и др.
Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо совершенствования
качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических
мероприятий.
В частности, правильный порядок организации прививочной работы может служить в
определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.
Под поствакцинальной (прививочной) реакцией следует понимать состояние
организма, характеризующееся кратковременным, часто лишь субъективно оцениваемым
изменением характера его функционирования.
Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на парентеральное введение
вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области
введения препарата и проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия,
инфильтрация). К общей реакции относятся повышение температуры тела, головная боль,
недомогание, расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические явления.
Интенсивность ответной реакции на введение вакцины широко варьирует в зависимости от
индивидуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с
имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7
% привитых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.
Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться
только в медицинских учреждениях – прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий,
здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный порядок учета
профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации
вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических
прививках.
Для правильной организации работы также обязательными условиями являются четкая
дифференцировка видов профилактических прививок, противопоказаний к их проведению и
оценка поствакцинальных реакций и осложнений.
Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке
независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и
прививки по эпидемическим показаниям – при угрозе вспышки инфекции или наличии
эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или
отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).
Прививки могут быть общими, проводимыми всему населению в определенном
возрасте (против туберкулеза, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита
В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам
профессиональных групп (против тифопаратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза
и др.).
Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков регламентируется условиями
национального календаря прививок, в котором строго определены сроки, схемы прививок,
их последовательность и сочетания.
С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, утвержденный Приказом МЗ
РФ № 375 от 18.12.1997 г.
Основным отличием нового календаря прививок от предыдущего (1980) с
модификациями (1988, 1994) служит включение прививок против краснухи и двух разных
схем прививок против гепатита В, а также ревакцинации против кори, краснухи и паротита.
Вышеприведенный приказ также включает список противопоказаний к вакцинации,
который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует
рекомендациям ВОЗ.
Согласно данному перечню, абсолютным противопоказанием ко всем прививкам
календаря является сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины
(температура выше 40 °С, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в месте введения вакцины).
Противопоказаниями для введения всех живых вакцин являются первичный
иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.
По отдельным прививкам выделяют следующие противопоказания: для введения
БЦЖ-вакцины – масса ребенка менее 2000 г, коллоидный рубец после предыдущей дозы; для
введенияАКДС – прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в
анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины – тяжелые
реакции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а также ревакцины
ММК. – анафилактические реакции на яичный белок.
Указанные выше противопоказания относятся к постоянным, и их доля не превышает 1
%.
При других состояниях (например, при острых заболеваниях) необходима лишь
отсрочка к проведению вакцинации.
Выделяют также условия вакцинации особых групп по медицинским и социальным
показаниям. Примером особых медицинских состояний может служить вакцинация лиц с
ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиелита заменяют на
инактивированную. Детям – носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки
против кори, коклюша и краснухи; больным СПИД-ом не рекомендуется вакцинация против
туберкулеза.
Предметом особого внимания служб должна являться вакцинация подростков,
беременных, кормящих матерей, беженцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за
рубеж.
Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем
вакцинации, как уже указывалось, существует возможность создания пассивного
иммунитета.
Искусственный пассивный иммунитет создается введением в организм препаратов,
содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Это позволяет
использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге
инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для
лечения уже развившихся болезней.
По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы
– антибактериальные, антитоксические и антивирусные.
В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и
газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические
антистолбнячную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших
в контакте с больными, применяют противокоревой иммуноглобулин. При укусе клещами
используют специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях предупреждения
развития клещевого энцефалита.
В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни наряду с вакциной
применяют сыворотку или иммуноглобулин. Примером может служить одновременное
применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного
анатоксина.
К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам,
находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов
(фагопрофилактика). Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры
была показана Ф. д'Эреллем и Д.Морисоном в 1927—1933 г. В нашей стране используют
сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым
покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В, С, D, Е.
Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а
в случае развившейся инфекции – в более легком ее течении и тем самым улучшении
прогноза и снижении летальности.
Успех иммунопрофилактики зависит от качества используемых препаратов,
согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от
подготовленности в этой области врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности
которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и
участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 5
Кишечные инфекции и инвазии
Брюшной тиф и паратифы А и В
Брюшной тиф (typhus abdominalis), паратифы А и В (paratyphus abdominalis А еt
В) – острые инфекционные заболевания, сходные по своим клиническим проявлениям и
патогенезу. Вызываются бактериями рода сальмонелл, характеризуются поражением
лимфатического аппарата кишечника (главным образом тонкой кишки), бактериемией и
протекают с выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки и часто с
розеолезной сыпью.
Исторические сведения. Заболевания тифо-паратифозной группы были известны
очень давно. Описание их клинического течения имеется у Гиппократа (460—377 гг. до н.э.).
Данное им название болезни происходит от слова typhos, что означает «дым», «туман». До
начала XVIII в. под термином «тиф» объединяли все лихорадочные состояния,
сопровождающиеся помрачением или потерей сознания. В середине XIX столетия появились
описания особенностей течения брюшного тифа, но выделение его в самостоятельное
заболевание произошло после открытия возбудителя болезни. Т.Брович в Кракове (1874) и
Н.И.Соколов в Петербурге (1876) обнаружили палочковидные бактерии в лимфоидных
(пейеровых) бляшках кишечника, а К.Эберт (1880) – в селезенке и мезентериальных
лимфатических узлах людей, умерших от брюшного тифа. Г.Гаффки в 1884 г. получил
возбудителя в чистой культуре, А.И.Вильчур (1887) выделил бактерию брюшного тифа из
крови больного. М.Грубер (1896) открыл феномен агглютинации брюшнотифозных бактерий
специфической сывороткой, Ф.Видаль в том же году разработал в диагностических целях
реакцию агглютинации. Подробно описал клиническое течение болезни и характерные
изменения в лимфатическом аппарате кишечника французский врач Ш.Бретано
(1820—1829).
В нашей стране первое сообщение о клинической картине брюшного тифа под
названием «особой» болезни в 1804 г. сделал И.И.Пятницкий. В 1857 г. клиническую и
эпидемиологическую характеристику вспышки брюшного тифа в г.Николаеве дали
М.Соколов и Ф.Кияковский, но эти работы остались незамеченными. Классическое,
подробное описание брюшного тифа представил С.П.Боткин (1868). Большой вклад в
изучение этой инфекции внесли отечественные ученые Г.А.Ивашенцев, Н.К.Розенберг,
Г.Ф.Вогралик, Б.Я.Падалка, Р.П.Руднев, А.Ф.Билибин, К.В.Бунин и др.
Этиология. Возбудители брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифов А и В
(Salmonella paratyphi А еt В) относятся к роду Salmonella (серологической группе D),
семейству кишечных бактерий (Enterobacteriaceae), морфологически они не отличаются друг
от друга, имеют форму палочек размером (0,5—0,8) х (1,5—3) мкм. Установлено также
наличие фильтрующихся и L-форм бактерий. Спор и капсул не образуют, подвижны, имеют
перитрахеально расположенные жгутики. Бактерии грамотрицательны, растут на обычных
питательных средах, лучше – на содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который
освобождается при разрушении бактериальной клетки. В биохимическом отношении более
активны паратифозные бактерии: они расщепляют углеводы с образованием кислоты и газа.
Брюшнотифозные бактерии содержат соматический (термостабильный) O-антиген,
жгутиковый (термолабильный) Н-антиген и соматический термолабильный Vi-антиген,
располагающийся более поверхностно, чем O-антиген. По отношению к бактериофагу
выявлены различные типы брюшнотифозных бактерий. Определение фаготипов имеет
большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями,
выявления источника инфекции и идентификации культур.
Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии относительно устойчивы. В воде и
почве они могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев. Благоприятной
средой для бактерий являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш,
студень), в которых они не только сохраняются, но и способны размножаться. Бактерии
хорошо переносят и низкие температуры, но при нагревании быстро погибают (при 60 °С
через 30 мин, при 100 °С почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты,
хлорамины, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких
минут.
Эпидемиология.
Брюшной тиф, паратифы А и В относятся к кишечным
антропонозам. Источником инфекции является только человек – больной или
бактерионоситель. Из организма больного человека возбудители брюшного тифа, паратифа
А и В выделяются во внешнюю среду вместе с испражнениями, мочой и слюной. Массивное
выделение возбудителя из организма больного начинается после 7-го дня заболевания,
достигает максимума в разгаре болезни и уменьшается в период реконвалесценции. В
большинстве случаев бактериовыделение продолжается не более 3 мес (острое
бактериовыделение), но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение). Хронические
бактериовыделители являются основными источниками брюшнотифозной инфекции.
Для брюшного тифа и паратифов характерен фекально-оральный механизм заражения,
реализация которого осуществляется водным, пищевым и контактно-бытовым путями
передачи инфекции.
Передача возбудителей тифо-паратифозных заболеваний через воду, имевшая в
прошлом основное значение, играет существенную роль и в настоящее время. Водные
эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются после прекращения пользования
зараженным водоисточником. Если заболевания связаны с употреблением воды из
загрязненного колодца, эпидемии носят обычно локальный, очаговый характер.
Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены употреблением воды из
открытых водоемов, технической воды, используемой на различных промышленных
предприятиях.
Опасны эпидемические вспышки, связанные с употреблением пищевых продуктов, в
которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться. Для
пищевых эпидемий характерны быстрое нарастание числа заболеваний и гнездное
распространение в районах или квартирах среди лиц, употреблявших инфицированные
продукты.
В заражении пищевых продуктов важную роль могут играть мухи. В ряде случаев
заражение может происходить также контактно-бытовым путем, при котором факторами
передачи становятся окружающие предметы.
Наиболее часто заболевают люди в возрасте 15—45 лет, преимущественно мужчины.
После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет, однако у некоторых
пациентов через несколько лет возможны повторные заболевания.
Для тифопаратифозных заболеваний характерно сезонное повышение заболеваемости в
летне-осенний период, когда возникают благоприятные условия для реализации основных
путей и факторов передачи возбудителя.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании в организм через рот
и преодолении защитных барьеров верхних отделов пищеварительного тракта
брюшнотифозные бактерии проникают в просвет тонкой кишки (фаза инфицирования). Из
просвета кишки через лимфоидные образования ее слизистой оболочки (солитарные
фолликулы и их скопления – групповые лимфатические фолликулы) бактерии проникают в
регионарные лимфатические узлы (преимущественно брыжеечные), где интенсивно
размножаются, что приводит к развитию воспалительного процесса (фаза первичной
регионарной инфекции).
Указанные патогенетические фазы соответствуют инкубационному периоду.
Возможно, в этот период развития болезни происходит сенсибилизация организма, в том
числе и лимфатического аппарата кишечника, с чем связывают все последующие
характерные для брюшного тифа патоморфологические изменения. В результате нарушения
проницаемости гематолимфатического барьера бактерии поступают в кровяное русло,
развивается бактериемия, с которой совпадает начало лихорадочного периода болезни.
При гибели части бактерий под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие
фагоцитоза клетками системы макрофагов освобождаются эндотоксины, вызывающие
общую интоксикацию организма (фаза бактериемии и токсинемии). Обладая выраженными
нейротропными свойствами, они оказывают повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых
случаях способны вызывать status typhosus. Поражение вегетативной нервной системы
приводит к появлению симптомов ваготонии, развитию метеоризма, болей в животе, к
трофическим расстройствам.
Часть циркулирующих в крови бактерий поглощается клетками СМФ, но сохраняет
жизнеспособность и размножается в них. Наступает фаза паренхиматозной диссеминации с
соответствующими клиническими проявлениями поражения внутренних органов и
экзантемой.
С момента развития инфекции возникают защитные реакции, способствующие
освобождению организма от микроорганизма-возбудителя. В этом процессе немаловажная
роль принадлежит специфическим антителам (опсонины, агглютинины, бактериолизины,
преципитины, антиэндотоксины, комплемент-связывающие), а также нарастанию
фагоцитарной активности макрофагов.
В процессе освобождения организма от бактерий брюшного тифа существенное
значение имеет усиление функции выделительных систем: печени, желез кишечника
(кишечные крипты, или либеркюновы железы), почек. Начиная с 8—9-го дня болезни
бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечника и частично выводятся из
организма. Оставшиеся бактерии внедряются в первично сенсибилизированные групповые и
солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки. Быстрое развитие
в них некротического процесса объясняют аллергической реакцией, проявляющейся в виде
гиперергического воспаления (выделительно-аллергическая фаза).
Выделение возбудителя из организма может также происходить с мочой, потом,
слюной, грудным молоком. Значительное усиление выделения бактерий из организма,
накопление специфических антител, повышение фагоцитарной активности клеток системы
макрофагов свидетельствуют о формировании иммунитета и восстановлении
физиологического равновесия. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии могут
прорываться в кровь с последующей генерализацией инфекционного процесса в виде
рецидивов болезни.
Существенное значение в возникновении рецидивов имеет недостаточная
напряженность формирующегося иммунитета вследствие приема антибиотиков, которые,
ослабляя антигенное раздражение, способствуют снижению выработки специфических
антител.
При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение. В настоящее
время оно рассматривается как хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой
возбудитель сохраняется в клетках СМФ. В основе формирования брюшнотифозного
носительства лежит несовершенство иммунной системы. У хронических носителей выявлен
дефицит макроглобулиновых O-антител (IgМ). Известно, что этому классу
иммуноглобулинов принадлежит важная роль в формировании противобрюшнотифозного
иммунитета.
Показано, что в случаях бактериовыделения брюшнотифозные бактерии при
внутриклеточном паразитировании в клетках СМФ в костном мозге могут переходить в
L-формы, которые в определенных условиях среды могут реверсировать в исходные формы
бактерий и вызывать бессимптомную бактериемию с выделением возбудителя с
испражнениями.
Основные патоморфологические изменения при тифопаратифозных заболеваниях
наблюдаются в лимфоидной ткани подвздошной кишки. Закономерность и цикличность
развития этих изменений в кишечнике послужили основанием для вы– деления пяти
патоморфологических периодов. Они условны, так как не всегда полностью соответствуют
клиническим периодам и тяжести болезни.
Первый период соответствует примерно 1-й неделе болезни и характеризуется
значительным набуханием лимфоидной ткани тонкой кишки. Групповые и солитарные
лимфатические фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уровнем слизистой
оболочки – период мозговидного набухания. На 2-й неделе начинается некротизация
центральных частей набухших лимфатических образований (период некроза). Поверхность
их становится грязно-серой или зеленовато-желтой.
На 3-й неделе происходят отторжение некротизированных элементов лимфоидной
ткани и образование язв (период образования язв). При этом обнажаются глубокие слои
слизистой оболочки и подслизистой основы. К концу 3-й – началу 4-й недели болезни
отторжение некротизированных тканей заканчивается и начинается четвертый период –
период «чистых язв». Язвы с чистым, гладким дном и слегка набухшими краями образуются
в области групповых и солитарных лимфатических фолликулов, располагаясь вдоль
подвздошной кишки. Пятый период, соответствующий примерно 5—б-й неделе болезни,
характеризуется заживлением язв без стягивающих рубцовых изменений, но с
незначительной пигментацией аспидно-серого цвета.
Специфическими для брюшного тифа являются гиперпластические процессы в
ретикулярной строме групповых и солитарных лимфатических фолликулов. Кроме
гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие из
макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных клеток с массивной светлой
цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобразном отростке, толстой кишке,
лимфатических узлах брыжейки, в печени, селезенке, костном мозге, реже в лимфоидной
ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках.
Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на разрезе тусклая, желтоватого
цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются специфические гранулемы с
очагами некроза, белковая и жировая, дистрофия гепатоцитов. Селезенка увеличена за счет
кровенаполнения и воспалительной пролиферации ретикулярных клеток с образованием
тифозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с их последующим
нагноением. В почках – мутное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз,
геморрагический или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках,
мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной
мышце и нервных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках узлов
симпатической нервной системы, вегетативных сплетениях. Характерен восковидный
(ценкеровский) некроз прямых мышц живота.
Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторичной
инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием
типичных гранулем («пневмотиф»).
Розеолезная
сыпь
при
брюшном
тифе
появляется
в
результате
продуктивно-воспалительных изменений поверхностных слоев кожи по ходу кровеносных и
лимфатических сосудов. В соскобах розеол обнаруживаются тифопаратифозные бактерии.
Существенных различий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при
брюшном тифе и паратифах, не отмечается.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при брюшном
тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаще составляя 9—14 дней.
Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Типичные формы
протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания: начальный,
разгара, разрешения болезни и выздоровления. По тяжести клинических проявлений
различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму брюшного тифа.
В соответствии с особенностями течения заболевания различают неосдожненный и
осложненный брюшной тиф.
Начальный период болезни. Характеризуется постепенным или острым развитием
интоксикационного синдрома. В прошлом преобладал вариант постепенного развития
симптомов интоксикации, в настоящее время почти с равной частотой встречаются оба
варианта.
При постепенном развитии симптомов заболевания в первые дни больные отмечают
повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся
головную боль, снижение или отсутствие аппетита. Температура тела, ежедневно
ступенеобразно повышаясь, к 5—7-му дню заболевания достигает 39—40 °С. К этому
времени все явления интоксикации нарастают, развиваются значительная слабость,
адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия,
обстипация, метеоризм. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко
бывает более 2—4 раз в сутки.
При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все симптомы интоксикации
достигают полного развития.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание
некоторая заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы
отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемировано, иногда немного
пастозное.
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается относительная
брадикардия, иногда дикротия пульса. Артериальное давление снижено. Над легкими
нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие
хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Пищеварительная система закономерно вовлекается в патологический процесс, и
изменения ее органов имеют большое диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с
отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта серовато-белым
налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет.
Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия миндалин. Живот
умеренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области
определяются грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное
урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки,
свидетельствующие о наличии илеита. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного
звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией
воспалительно измененных лимфатических узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и
положительный «перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1-й недели заболевания
выявляется увеличение печени и селезенки.
В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня) умеренного лейкоцитоза с
4—5-го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения.
СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономерным
следствием воздействия токсинов брюшнотифозных бактерий на костный мозг. Изменения в
урограмме нередко укладываются в синдром инфекционно-токсической почки: протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия.
Период разгара болезни. К концу 1-й – началу 2-й недели наступает период разгара
болезни, когда все симптомы достигают максимального развития. Он продолжается 1—2
нед. Температура тела, повысившись до 39—40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный
характер (вундерлиховский тип) или носить многоволновой характер (боткинский тип),
температурная кривая может также иметь одну волну – кривая типа «наклонной плоскости»
(по Кильдюшевскому). В этот период болезни головная боль и бессонница нередко
становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризующийся резкой
слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы.
Возможно развитие инфекционного делирия.
На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная экзантема. Она выявляется у
55—70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущественно на коже живота и
нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6—8,
по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округлой
формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Нередко они слегка возвышаются над
уровнем кожи (roseola elevanta) и хорошо заметны на ее бледном фоне. При надавливании
или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый
элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После исчезновения сыпи остается едва
заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы на фоне угасающих
старых (феномен «подсыпания»), что связано с волнообразным течением бактериемии. У
некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв –
каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие
нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени.
В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более
снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным
смещением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым
систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца.
Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное дыхание с жестким оттенком и
рассеянные сухие хрипы. В некоторых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии,
обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей
микрофлорой.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают
максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен,
густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко красного цвета, с
отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). У тяжелобольных язык становится
сухим и принимает фулигинозный вид, живот вздут вследствие метеоризма, стул – возможен
запор, в некоторых случаях жидкий, испражнения в виде горохового супа и со своеобразным
кислым запахом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации
илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и
Штернберга. Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка
закругленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Селезенка увеличена, как
правило, доступна пальпации.
В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи. Определяются
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникает бактериурия, которая иногда
приводит к воспалению слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.
В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация
брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой
интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.
Период разрешения болезни. Температура тела снижается, причем нередко перед
нормализацией она начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия
между утренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °С). Прекращается головная
боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет,
увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не
превышает 1 нед.
Период выздоровления.
Восстанавливаются нарушенные функции организма, и
происходит освобождение его от возбудителей тифа. Для данного периода типичен
астеновегетативный синдром, который сохраняется 2—4 нед и зависит от тяжести
перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3—5 % пациентов становятся
хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями.
Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возникают на 2—3-й неделе нормальной
температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1—2 мес) независимо от формы
и тяжести болезни. Они бывают однократными и многократными. Продолжительность
лихорадки при рецидиве может колебаться от 1—3 дней до 2—3 нед. В предрецидивный
период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются
увеличенными печень и селезенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду
разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания
и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи,
меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.
При а типичных формах заболевания ряд характерных признаков брюшного тифа
может отсутствовать. К атипичным относятся абортивная и стертая формы болезни.
Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но
клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7—10 дней)
и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает
выздоровление.
При стертой форме
(«амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация
выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7
дней (иногда 2—3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов
выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.
Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдельных органов и
систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менинготиф,
колотиф).
Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на
специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также
неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода
заболевания
имеют
кишечное
кровотечение,
перфоративный
перитонит
и
инфекционно-токсический шок.
Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще
наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его
является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение
может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют
значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости
от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных
становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.
Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они
обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов
после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до
нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление
понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается
благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока,
что всегда имеет серьезный прогноз.
Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника – опасное
осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2—4-й неделе болезни, иногда после
нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблюдаться не
только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение
язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места перехода ее в
слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие
движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.
Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд
особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может
маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения – внезапная резкая боль
– нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь
внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита – сокращение мышц
брюшной стенки – у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не
постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина
– Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя
несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется
facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая
болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются
слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет
произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти
безнадежный.
Инфекционно – токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни
и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным
поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока
лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного
конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных
комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения
системы мононуклеарных фагоцитов, гепарин– и гистаминемии.
В клинической картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют
симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение
температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение
артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.
К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты,
менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.
Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. При
развитии осложнений он хуже и может быть неблагоприятным (особенно при
перфоративном перитоните). Летальность составляет 0,1—0,3 %.
Клиническая характеристика паратифов.
По эпидемиологии, патогенезу,
морфологии и клинической картине паратифы А и В в основном сходны с брюшным тифом,
но имеют некоторые особенности.
Инкубационный период при паратифе А короче, чем при брюшном тифе, длительность
его 8—10 дней. Начало чаще острое, иногда сопровождается насморком, кашлем. При
осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах.
Температурная кривая имеет неправильный характер, чаще волнообразный или
ремитирующий. Лихорадка нередко сопровождается ознобом, а затем обильным потом.
Сыпь при паратифе А появляется в более ранние сроки (4-7-й день болезни), отличается
полиморфизмом; часты дополнительные высыпания. Сыпь может быть розеолезной,
кореподобной и петехиальной. Интоксикация, как правило, выражена умеренно, отсутствует
характерный тифозный статус. В гемограмме отмечается нормоцитоз, но может быть и
лейкоцитоз с лимфомоноцитозом.
У большинства больных заболевание протекает в форме средней степени тяжести, но
могут наблюдаться и тяжелые формы с осложнениями в виде кишечного кровотечения,
перфорации кишки, бронхопневмонии и др. Рецидивы при паратифе А встречаются довольно
часто.
Инкубационный период при паратифе В составляет 5-10 дней, но может быть и более
продолжительным. Заболевание часто начинается остро, сопровождается выраженным
ознобом, болями в мышцах и потливостью. В начальном периоде болезни явления
интоксикации могут сочетаться с симптомами острого гастроэнтерита. Температурная
реакция короткая, часто волнообразного характера. Тифозное состояние у большинства
больных отсутствует, симптомы интоксикации, наблюдаемые в начальном периоде (3-5
дней), быстро исчезают. Сыпь появляется в ранние сроки, имеет полиморфный характер,
часто бывает обильной. Некоторых случаях течение паратифа В может быть тяжелым, с
септическими проявлениями в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита,
септикопиемии. В гемограмме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Клиническое
течение тифопаратифозных инфекций может значительно варьировать в зависимости от
характера эпидемической вспышки, возраста больных, сопутствующих заболеваний и
предшествующих вакцинаций. Обычно заболевание длится 3-4 нед, но может быть и более
коротким (5-7 дней). Повторные рецидивы и осложнения удлиняют течение болезни иногда
до нескольких месяцев.
Диагностика. При брюшном тифе и паратифах наиболее важна диагностика в первые
5-7 дней болезни. Это связано с эпидемиологическими требованиями, обусловленными
высокой контагиозностью больного в последующие дни болезни, а также диктуется
клинико-патогенетическими особенностями заболевания.
В распознавании тифопаратифозных заболеваний большое значение имеют как
клинико-эпидемиологические, так и лабораторные данные. В лабораторной диагностике
используют бактериологический и серологический методы исследования, которые проводят
с учетом периода инфекционного процесса.
На 1—2-й неделе заболевания возбудителя легче всего выделить из крови, со 2—3-й
недели – из испражнений и мочи, в течение всего заболевания – из дуоденального
содержимого (в остром периоде болезни дуоденальное зондирование противопоказано,
выделение биликультуры осуществляют в периоде реконвалесценции). Можно выделить
возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты.
Выявление бактерий в крови всегда служит показателем острого заболевания,
признаком, абсолютно подтверждающим диагноз брюшного тифа. Присутствие возбудителя
в фекалиях может быть результатом заболевания или бактерионосительства. В этих случаях
при наличии клинических признаков вопрос решается в пользу острого заболевания
брюшным тифом, при их отсутствии – в пользу бактерионосительства.
Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществлять с 1-го дня болезни и на
протяжении всего лихорадочного периода. Из вены берут стерильно 5—10 мл крови и
засевают во флакон с 50—100 мл 10—20 % желчного бульона или среды Раппопорт. При
посеве крови на питательную среду необходимо сохранять соотношение между кровью и
средой 1:10, при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное
действие на микроорганизм-возбудитель.
Для получения миелокультуры можно использовать костный мозг, полученный при
пункции. При выделении из крови и костного мозга L-форм бактерий применяются
специальные пенициллино-сывороточные среды. Для получения копро-, били– и
уринокультур используется среда Плоскирева.
Специфический антиген в крови, костном мозге и других исследуемых материалах
выявляется также иммунофлюоресцентным и иммуноферментным методами. Эти методы
высокочувствительны и могут быть использованы для экспрессной диагностики при
эпидемических вспышках брюшного тифа.
Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов А и В с 5—7-го дня
заболевания используется преимущественно РНГА с эритроцитарными диагностикумами
(О-, Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При
исследовании в РНГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически
значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра анти– тел к возбудителям
брюшного тифа и паратифов. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с
Vi-антигеном. Широко применявшаяся в прошлом реакция Видаля постепенно утрачивает
диагностическое значение.
Дифференциальная
диагностика.
Дифференцировать
тифопаратифозные
заболевания приходится от сыпного тифа, малярии, бруцеллеза, листериоза, пневмонии,
сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза.
Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от правильного ухода, диеты и
своевременного назначения антибактериальных и патогенетических средств. Лечение
больных тифопаратифозными заболеваниями осуществляют в условиях инфекционного
стационара.
Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические
условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим
необходимо соблюдать до 6– 7-го дня нормальной температуры. С 7—8-го дня разрешается
сидеть, а с 10—11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний
разрешается ходить.
В лихорадочном периоде и в течение первых 7—8 дней нормальной температуры диета
больных должна быть максимально механически и химически щадящей в отношении
кишечника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же
время быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствуют диеты № 4 и 46. С
выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).
Наиболее эффективным антибиотиком при тифопаратифозных заболеваниях является
левомицетин. Успешно может использоваться и ампициллин. Антибиотикотерапия
осуществляется в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней после
нормализации температуры. Левомицетин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки. Однако
применение антибиотиков не всегда предупреждает рецидивы болезни и формирование
хронического бактерионосительства. Рецидивы при лечении больных левомицетином, как
правило, характеризуются более легким течением и наступают в более поздние сроки (на
18—25-й день нормальной температуры), чем у нелеченых больных. В случае рецидивов
левомицетин назначают повторно в тех же дозах. При хроническом бактерионосительстве
левомицетин не оказывает положительного действия. В случае невозможности
использования левомицетина перорально (частая рвота) назначают левомицетина сукцинат
растворимый внутримышечно или внутривенно. Его суточная доза для взрослого составляет
3—4 г (50 мг/кг).
Ампициллин в дозе по 1 г 4—6 раз в сутки дает хороший эффект в остром периоде
брюшного тифа и в некоторых случаях острого (до 3 мес) бактериовыделения.
При устойчивости возбудителя к антибиотикам применяют бактрим (бисептол) или
нитрофурановые препараты.
Для более эффективной этиотропной терапии, предупреждения рецидивов и
формирования бактерионосительства она должна сочетаться со средствами, повышающими
специфическую и неспецифическую реактивность организма. Для повышения
неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов,
используют нестероидные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия).
Для дезинтоксикации организма внутривенно назначают раствор Рингера, 5 % раствор
глюкозы, гемодез, реополиглюкин. Положительное действие оказывают также
кортикостероиды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.
При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на
спине в течение 12—24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а
объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно
назначать небольшими порциями слизистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный
бульон. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При небольшом кровотечении используют
хлорид кальция, витамины С и К, гипертонический раствор хлорида натрия (5—10 мл в
вену), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным
кровотечением в инфузионной терапии с замести– тельной целью используют значительные
количества крови (1—2 л), полиионные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол»,
«Квартасоль» и др.), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.)
и кортикостероиды.
При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.
В терапии инфекционно-токсического шока используют методику управляемой
гемодилюции с введением реологически активных и комплексообразующих препаратов
(коллоидов) – гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных полиионных
растворов в сочетании с введением вазоактивных препаратов (например, дофамин или
допамин), массивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегационного
эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза – контрикал
(трасилол, тзалол), в некоторых случаях применяют активаторы спонтанного фибринолиза
(соли магния, никотиновая кислота).
Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифопаратифозными заболеваниями
должны быть направлены на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей
передачи, повышение невосприимчивости организма.
Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагностика,
своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффективная терапия с
полным освобождением организма от возбудителя.
В периоде выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное
бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. При
обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвергают
интенсивному лечению в стационаре в зависимости от сопутствующей патологии и
реактивности организма.
Выписка бактериовыделителя возможна только с разрешения эпидемиолога. После
выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с систематическим
обследованием для своевременного выявления рецидива болезни и формирования
хронического бактерионосительства. Продолжительность и интенсивность лабораторного
обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежности.
Переболевшие состоят на учете в центре санитарно-эпидемиологического надзора в течение
2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях, – 6 лет.
С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую
дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в
очаге проводят заключительную дезинфекцию.
За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение
в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям
двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным
тифом, а также у лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей,
производятся посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с
эритроцитарным Vi-антигеном. Специфическая профилактика в очаге включает назначение
бактериофага всем контактным.
Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим
показаниям. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу, вакцинацию
осуществляют всему населению, начиная с детей 7-летнего возраста. Специфическая
профилактика показана также лицам, относящимся к группам риска: работникам очистных
сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий.
Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем
заболеваемости брюшным тифом. В России для активной иммунизации против брюшного
тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюшнотифозную спиртовую сухую;
вакцину
брюшнотифозную
спиртовую,
обогащенную
Vi-антигеном;
вакцину
брюшнотифозную У1-полисахаридную жидкую. В ответ на введение вакцин иммунитет
развивается через 1—2 нед. Невосприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.
За рубежом используют также живую брюшнотифозную вакцину. Ожидается создание
конъюгированной вакцины против брюшного тифа, которая была бы пригодна для введения
в том числе и детям первых 2 лет жизни.
Дизентерия
Син.: шигеллезы
Дизентерия
(dysenteria) – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами,
протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального
отдела толстой кишки.
Исторические сведения. Термин «дизентерия» введен еще в эпоху Гиппократа,
который разделил все кишечные заболевания на две группы: диарею, характеризующуюся
поносом, и дизентерию, отличающуюся главным образом болями в животе (греч. dys –
нарушение, расстройство, enteron – кишка). Первое подробное описание болезни под
названием «натужный понос» дал греческий эскулап Аретей (I в. до н.э.). Заболевания,
сходные по клинической картине с дизентерией, нашли отражение в трудах Авиценны
(Х—Х1 вв.). В древнерусской письменности есть описание этой болезни под названием
«утроба кровавая, или мыт».
Дизентерия в прошлом была широко распространена, носила эпидемический характер.
"Описаны пандемия дизентерии в XVIII в. (1719 и 1789 гг.) и XIX в. (1834—1836 гг.). Самые
большие эпидемии наблюдались в периоды войн, стихийных бедствий и т.д. Впервые
возбудители дизентерии были описаны во второй половине XIX в. [Раевский А.С., 1875;
Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П.И., 1889]. В 1891 г. армейский врач
А.В.Григорьев выделил грамотрицательные бактерии из органов умерших от дизентерии,
изучил их морфологию и патогенные свойства в опытах на кроликах, морских свинках и
котятах. В 1898 г. японский ученый К.Шига о том же возбудителе дизентерии сообщил
некоторые новые данные.
В дальнейшем были открыты другие представители обширной группы дизентерийных
бактерий, близкие по своим морфологическим свойствам, но отличающиеся по
ферментативной активности и антигенной структуре.
Этиология.
Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella, семейству
Enterobacteriaceae.
Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним относятся бактерии Григорьева –
Шиги, Штутцера – Шмитца и Ларджа—Сакса; 2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл; 3) Sh.
boydii; 4) Sh. sonnei.
В настоящее время насчитывается свыше 50 серологических разновидностей
дизентерийных бактерий.
Первые три вида подразделяются на серологические варианты. Штаммы шигелл Зонне
имеют совпадающую антигенную структуру, но подразделяются на разные ферментативные
типы.
Морфологически все шигеллы сходны между собой, имеют вид палочек размером
(0,3—0,6) х (1,0—3,0) мкм с закругленными концами. Они неподвижны, спор и капсул не
образуют, грамотрицательны, хорошо растут на простых питательных средах.
Шигеллы содержат термостабильный соматический O-антиген. При их разрушении
выделяется эндотоксин, с которым во многом связано развитие интоксикационного
синдрома. Шигеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них энтеротоксины
(термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет
кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток. Бактерии
Григорьева – Шиги, кроме того. продуцируют сильнодействующий нейротоксин.
Вирулентность шигелл определяется тремя основными факторами – способностью к
адгезии к мембранам эпителиальных клеток, инвазии в них и продукции токсинов.
Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогенностью. Она
исключительно высока у шигелл Григорьева – Шиги. Патогенность других видов
дизентерийных бактерий значительно ниже.
В зависимости от температуры, влажности, рН среды, вида и количества
микроорганизмов длительность выживания дизентерийных бактерий колеблется от
нескольких дней до месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые
продукты. Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах способны не только длительно
существовать, но и размножаться.
Возбудители дизентерии хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но
быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60 °С – через 30
мин, 100 °С – почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины,
лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение
нескольких минут.
С начала XX в. отмечается закономерная эволюция этиологической структуры
дизентерии. Если до середины 30-х годов наибольший удельный вес имела дизентерия
Григорьева – Шиги (60—80 %), то с 40-х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера,
удельный вес которой в Европе составлял 60—80 %. С 60-х годов доминирующее положение
в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимала дизентерия Зонне, хотя в
ряде районов по-прежнему преобладал вид Флекснера.
В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Америки основное место
занимает дизентерия Флекснера. В некоторых странах Центральной Америки,
Юго-Восточной Азии и Африки регистрируется дизентерия, вызываемая бактериями
Григорьева – Шиги. Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в
конце 80-х годов. Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе в регионах, где в
течение последних 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зонне,
существенно нарастает заболеваемость шигеллезом Флекснера.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой или хронической
дизентерией, реконвалесценты и лица с субклинической формой инфекционного процесса
(бактериовыделители). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные
острой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное
количество возбудителей.
Дизентерия – инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей,
реализация которого осуществляется пищевым, водным и контактно-бытовым путями.
Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода,
мухи, почва.
Главным путем передачи при дизентерии Григорьева – Шиги является
контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный).
Основными причинами неравнозначности путей распространения при различных
этиологических формах дизентерии являются существенные различия в патогенности и
инфицирующей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней среде.
Восприимчивость к дизентерии неодинакова у людей разных возрастных групп.
Ведущей возрастной группой среди больных дизентерией являются дети дошкольного
возраста (более 1/3 всех случаев этой кишечной инфекции регистрируется у детей в возрасте
до 6 лет).
Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, характеризует выраженная
осенне-летняя сезонность. Число заболеваний, регистрируемых в июле – сентябре,
составляет, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.
Постинфекционный иммунитет непродолжителен и носит видо– и типоспецифический
характер в пределах года.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление шигелл в организм
сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия
желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов,
антагонистического влияния кишечной микрофлоры.
Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры,
проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя
слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами
и макрофагами на уровне базальной мембраны.
Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро– и
цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а
также боли в мезогастрии, возникающие в начальном периоде болезни, во многом
обусловлены действием эндотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов. Эти
вещества выделяются при разрушении части фагоцитов, инфицированных шигеллами.
Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие
диарейного синдрома. Стул в этом периоде заболевания обильный, содержит большое
количество жидкости.
Параллельно с этими процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки
толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.
Преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки может быть
обусловлено сравнительно продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого,
токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии
возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дисбактериоз кишечника.
При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой кишки эпителиоциты поражаются
неравномерно, при этом уменьшается количество бокаловидных клеток, отторгаются
эпителиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных микроэрозий. Тяжелое
течение заболевания может сопровождаться выраженной инфильтрацией слизистой
оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.
В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается
фагоцитирующими клетками на уровне базальной мембраны. Лишь при тяжелых формах
заболевания возбудители могут в значительном количестве распространяться в
подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы.
Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бактериемия не имеет
патогенетического значения и не меняет представления о дизентерии как о «локализованной
инфекции». Основное значение в патогенезе дизентерии имеют токсины бактерий. Шигеллы,
находящиеся в слизистой оболочке внеклеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и
макрофагами с образованием токсичных веществ, оказывающих на организм системное и
местное воздействие.
Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин
бактерии Григорьева – Шиги и белковая часть эндотоксина оказывают выраженное
нейротоксическое действие. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреждают различные
ткани и органы, в первую очередь центральную нервную систему, периферические ганглии
вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клинически это
проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.
Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина обладает выраженным
энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины,
активируя аденилатциклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в
кишечном содержимом.
Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоцитов и клеток слизистой
оболочки способствуют выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин,
кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке,
повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника
(моторики, секреции, всасывания).
Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изменения его слизистой
оболочки клинически проявляются резкими спастическими болями в животе. Спазмы и
неравномерные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к задержке содержимого
кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых
случаях дизентерии скудного бескалового содержимого, состоящего из воспалительного
экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишки обусловливает
болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или сад– нения в
заднем проходе и как бы незаконченного акта дефекации).
В период разгара болезни достигает максимального развития местный патологический
процесс, продолжается воздействие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.
При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, возникают явления токсикоза и
эксикоза с развитием острой сосудистой недостаточности с возможным смертельным
исходом заболевания.
Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и
компенсаторные механизмы, обеспечивающие саногенез и ведущие к преодолению
инфекции. В зависимости от напряженности патогенетических и саногенетических
механизмов дизентерийный процесс может протекать в субклинической, стертой и
клинически выраженной формах.
Характер и тяжесть течения дизентерии определяются и видом возбудителя. Наиболее
тяжелым течением с ярко выраженным симптомокомплексом нейротоксикоза и
колитического синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигеллами Григорьева –
Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много общих
клинических черт с токсикоинфекциями.
В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хроническое течение. Этому
способствуют
иммунодефицитные
состояния,
обусловленные
сопутствующими
заболеваниями, неблагоприятным преморбидным фоном и др.
Патологоанатомические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном
отделе толстой кишки. При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:
1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротическое воспаление; 3) стадия
образования язв; 4) заживление язв. Катаральное воспаление характеризуется отеком,
гиперемией слизистой оболочки и под слизистой основы толстой кишки; нередко
наблюдаются мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в
просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.
При микроскопическом исследовании отмечаются сосудистые расстройства – усиление
проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и
базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях
– к образованию эрозий и язв. Характерны гиперпродукция слизи и в различной степени
выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном
катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.
Фибринозно-некротические изменения проявляются в виде грязно-серых плотных
налетов на слизистой оболочке кишечника. Некроз может достигать подслизистой основы и
мышечного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, инфильтрирована
нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Гнойное расплавление и отторжение
некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще поверхностные,
с плотными краями.
Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2—3-й
день болезни, однако полное мо фологическое и функциональное восстановление даже при
легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4—5-й недели. При
деструктивных изменениях регенерация происходит медленно. Длительно сохраняются
воспалительные явления и сосудистые расстройства.
Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым
течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических
изменений слизистой оболочки кишки.
При аутопсии наряду с характерными поражениями кишечника обнаруживают
дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного
(ауэрбахова) сплетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т.д. В остальных
органах и тканях выявляют различной степени дистрофические изменения.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7
дней (чаще составляет 2—3 дня).
Выделяют дизентерию острую и хроническую. Острая дизентерия протекает в
нескольких вариантах (колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический),
каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение и также может
протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Существует также шигеллезное
бактерионосительство (бактериовыделение), которое рассматривают как субклиническую
форму инфекционного процесса.
Дизентерия характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания
можно выделить 4 периода: начальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления
(остаточных явлений или перехода в хроническую форму).
В клинической картине колитического варианта (типичный шигеллез) представлены
два основных синдрома – интоксикационный и колитический. Гастроэнтероколитический
вариант синдрома сопровождается, кроме того, симптомами острого гастрита и энтерита.
При гастроэнтеритическом варианте колитической симптоматики в клинической картине не
наблюдается.
В большинстве случаев заболевание начинается остро. Больные жалуются на озноб и
жар. Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (38—40 °С), держится на
этом уровне от нескольких часов до 2—5 дней и снижается обычно по типу ускоренного
лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее
повышения.
Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала
появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые
достигают наивысшей степени на высоте подъема температуры.
Определяются лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений,
снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может
прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление
интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.
При типичном классическом течении дизентерии ведущим является симптомокомплекс
колита. Больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в
подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от
формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и
наслаиваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими
болями в области прямой кишки – тенезмами. При пальпации органов брюшной полости
определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких
случаях лишь ее дистальный отдел – сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде
плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто
пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.
При манифестированных формах шигеллеза наблюдается учащение стула до 20—30
раз в сутки и более. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на
многократность стула при типичном колитическом варианте течения дизентерии, количество
каловых масс, выделяемых больными за сутки, невелико, редко превышает 0,5—1 л. В
первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, час– то слизистый.
При его учащении испражнения теряют каловый характер. Стул состоит из густой,
прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя
(«ректальный» или «дизентерийный плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных
помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи.
При дизентерии нарушаются функции всех остальных отделов пищеварительного
тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту. Изменяется секреция
желудочного сока – у большинства больных определяется пониженная кислотность до
ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается
моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика,
секреция, страдают мембранный гидролиз и резорбция. В тяжелых случаях появляются
незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением
СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.
Длительность периода разгара болезни колеблется от 1—2 до 8—9 дней. При угасании
симптомов болезни стихают проявления интоксикации и колита.
В периоде реконвалесценции происходят полное восстановление нарушенных функций
органов и систем и освобождение организма от возбудителя. Однако, как показывают
прижизненные
морфологические
исследования,
анатомическое
«выздоровление»
задерживается и отстает от клинического на 2—3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная
терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в
хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они
проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики
желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимости от тяжести и характера течения
дизентерийного процесса клиническая картина может быть различной.
Острая дизентерия. Колитический вариант с легким течением
болезни
характеризуется умеренно или слабо выраженной интоксикацией. Начинается обычно остро
с кратковременным подъемом температуры до 37—38 °С. В первые часы болезни
наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в
животе. Стул от 3—5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со
слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспособными и часто
прибегают к самолечению. При осмотре язык обложен. Сигмовидная кишка болезненная и
спазмированная, при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно
обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит.
Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание продолжается 3—5, реже 7—8 дней и
заканчивается выздоровлением.
Колитический вариант со средней тяжестью течения обычно начинается остро, с
озноба, чувства «ломоты» и разбитости во всем теле. Температура повышается до 38—39 °С
и держится на этом уровне 3—5 дней, редко дольше. Часто наблюдаются анорексия,
головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы.
Частота стула 10—20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят
из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными, в виде «ректального плевка» или
более обильными, слизистыми. Явления гемоколита наблюдаются у 70—75 % больных.
Острые явления на 3—5-й день болезни постепенно ослабевают. В испражнениях
уменьшается количество слизи и крови, нормализуется стул, но копрограмма остается
патологической.
При
ректороманоскопии
выявляется
катарально-эрозивный
проктосигмоидит. Клиническое выздоровление наступает к концу 2-й недели болезни.
Тяжелое течение политического варианта дизентерии характеризуется острым
началом с подъемом температуры до 39 °С и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут
наблюдаться обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в животе резко выражены и
сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от
20—25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый. Иногда испражнения
имеют вид мясных помоев. Больные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие,
артериальное давление снижено, отмечается постоянная тахикардия. К концу 1—2-х суток
может развиться коллаптоидное состояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться
его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией. В крови
наблюдается лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и
токсической зернистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнаруживаются
спазмированность, болезненность и урчание толстого отдела кишечника (или только
сигмовидной кишки), метеоризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7—10
дней.
При
ректороманоскопии
в
случае
дизентерии
Зоне
определяются
катарально-геморрагические, катарально-эрозивные, реже язвенные изменения слизистой
оболочки.
При
тяжелом
течении
дизентерии
Флекснера
обнаруживают
фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение
слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3—6 нед и более.
У лиц с иммунодефицитом различного происхождения может отсутствовать
выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит при этом тотальный характер.
Гастроэнтероколитический вариант
дизентерии протекает по типу пищевой
токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни.
Основным синдромом в начале заболевания является гастроэнтерит, который
сопровождается выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем начинают
доминировать симптомы энтероколита. Для начального периода типичны рвота, профузный
понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффузные боли в
области живота. В последующем стул становится менее обильным, в нем обнаруживаются
примеси слизи и крови. Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое
течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают степень обезвоживания организма.
В случае легкого течения дизентерии симптомы дегидратации отсутствуют. Средней тяжести
течение болезни сопровождается дегидратацией I степени (потеря жидкости составляет 1—3
% массы тела). При тяжелом течении дизентерии развивается дегидратация II—III степени
(потеря жидкости составляет 4—9 % массы тела).
Гастроэнтеритический вариант
близок по течению к начальному периоду
гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в отсутствии симптомов
колита в более позднем периоде заболевания (после 2—3-го дня болезни). Ведущими
являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.
Стертое течение
дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно
характеризуется незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1—2
дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без
слизи. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации
определяется повышенная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограмме количество
лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный
проктосигмоидит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анамнеза болезни,
эпидемиологического анамнеза, а также свое– временного лабораторного обследования.
Затяжное течение острой дизентерии характеризуется сохранением клинических
признаков заболевания на протяжении 1,5—3 мес. При этом у большинства больных
отмечаются явления вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике с отсутствием его
функционально-морфологического восстановления в сроки до 3 мес.
Бактериовы деление. Принципиальной является трактовка бактериовыделения как
формы дизентерийной инфекции с субклиническим течением. При этом отсутствуют
интоксикация и дисфункция кишечника. Однако факт выделения шигелл, а также
обследование с использованием всего комплекса современных методов диагностики
подтверждают наличие инфекционного процесса.
Случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дисфункции в период
обследования и в предшествовавшие ему 3 мес при наличии выделения шигелл с калом,
относятся к субклиническому бактериовыделению. Выделение шигелл после клинического
выздоровления называется реконвалесцентным бактериовыделением.
Осложнения: к грозным, но сравнительно редким осложнениям заболевания относятся
токсико-инфекционный и смешанный (токсико-инфекционный + дегидратационный) шоки.
Они развиваются в период разгара заболевания и имеют серьезный прогноз. К осложнениям
острой дизентерии относятся и ее рецидивы, которые наблюдаются в 5—15 % случаев. У
некоторых больных возникают обострения геморроя, трещины анального сфинктера. У
ослабленных больных могут развиться осложнения, связанные с присоединением вторичной
флоры: пневмонии, восходящая урогенитальная инфекция, а также тяжелый дисбактериоз
кишечника.
К более редким осложнениям относятся прободение язв кишечника с последующим
перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение
прямой кишки.
Хроническая дизентерия. Различают две формы хронической дизентерии –
рецидивирующую и непрерывную.
Рецидивирующая форма
встречается значительно чаще непрерывной и
характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов дизентерии. Длительность каждого
нового возврата болезни и светлых промежутков может быть различной. Преобладают
симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. Однако при системном
обследовании больного хронической дизентерией можно выявить признаки вовлечения в
патологический процесс желудка, тонкого отдела кишечника, поджелудочной железы,
гепатобилиарной системы.
Клиническая картина рецидива сходна с таковой при легком или средней тяжести
течении острой дизентерии. Дисфункция кишечника при этом отличается упорством и
продолжительностью.
В большей или меньшей степени страдает центральная нервная система. Больные
раздражительны, возбудимы, работоспособность их снижена, сон нарушен, часты головные
боли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы
ваготонии).
При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой
оболочки прямой и сигмовидной кишки. Во время обострения ректороманоскопическая
картина напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако их
интенсивность на различных участках неодинакова. Возможно чередование яркой гиперемии
с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная
сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истонченная, тусклая, легкоранимая.
В межрецидивном периоде состояние больных удовлетворительное. Работоспособность
сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе,
тяжесть в эпигастрии, запор. При ректороманоскопии в периоде ремиссии видна бледная,
атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.
При непрерывной форме хронической дизентерии практически отсутствуют светлые
промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние их ухудшается.
Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки
гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбактериоз. В настоящее время эта
форма встречается редко, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, с
тяжелой сопутствующей патологией.
Острая дизентерия сравнительно редко переходит в хроническую (при дизентерии
Флекснера в 2—5 %, при дизентерии Зонне – в 1 % случаев).
Прогноз. При дизентерии прогноз зависит от возраста больного, тяжести заболевания,
сопутствующей патологии, осложнений и своевременного лечения. В целом его можно
оценить как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезным надо считать прогноз
при дизентерии Флекснера и особенно при дизентерии Григорьева – Шиги.
Диагностика. В типичных случаях диагностика дизентерии затруднений не вызывает,
за исключением атипичного течения болезни. Диагноз устанавливается на основании данных
эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизентерии, инструментальных и
лабораторных исследований.
Ведущим остается бактериологическое исследование. Однако высеваемость
возбудителей варьирует от 22 до 80 % и в значительной степени от метода, срока и
кратности забора материала, выбора среды и др. Наряду с бактериологическими
исследованиями для диагностики дизентерии используется серологический метод – реакция
непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Положительные
ответы РНГА могут быть получены с 5-го дня болезни. На 2-й неделе титры антител
нарастают, а с 4—5-й недели наблюдается тенденция к их снижению. Минимальный
диагностический титр антител в РНГА 1:200.
В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек дизентерии используются
метод флюоресцирующих антител (МФА), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными)
диагностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. В последние годы разработаны
серологические методы обнаружения антигенов шигелл, дополняющие, но не заменяющие
бактериологическую диагностику шигеллезов.
Простым, повсеместно доступным вспомогательным методом диагностики дизентерии
является копрологическое исследование. При копроцитоскопии испражнений больного
дизентерией с большим постоянством обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с
преобладанием нейтрофилов (более 30—50 в поле зрения), эритроциты и различное
количество измененных эпителиальных клеток.
Ректороманоскопия остается ценным методом, расширяющим диагностические
возможности врача и позволяющим следить за ходом выздоровления.
Аллергологическим методам (кожно-аллергическая проба с дизентерином
Цуверкалова) в диагностике дизентерии принадлежит сугубо вспомогательная роль.
Дифференциальная диагностика. Дизентерию необходимо дифференцировать от
сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза,
лямблиоза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтов, кандидоза. Сходные с
дизентерией симптомы могут наблюдаться при отравлении грибами и солями тяжелых
металлов, уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите,
неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать
дизентерию от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз
мезентериальных сосудов, непроходимость кишечника) и острой гинекологической
патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит). Хорошо, собранный
анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и тщательное клинико-лабораторное
обследование больного позволяют правильно и своевременно распознать дизентерию.
Лечение острой дизентерии. Основными принципами терапии больных дизентерией
остаются возможно раннее начало лечения, индивидуальный подход к лечебным
мероприятиям у каждого больного, комплексность терапии.
Больных дизентерией можно лечить как на дому, так и в стационаре. Вопрос о
госпитализация
решается
на
основании
клинике-эпидемиологических
данных.
Госпитализации подлежат больные со средней тяжести и тяжелым течением дизентерии,
лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также больные, представляющие
повышенную эпидемиологическую опасность (пищевики и приравненные к ним
контингента).
Принцип
комплексности
терапии
больных
дизентерией
включает
лечебно-охранительный
режим,
диету,
этиотропную,
патогенетическую
и
иммунорегулирующую терапию.
Лечебно-охранительный режим предполагает уменьшение воздействия раздражителей,
постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный физиологический сон.
Питание больным дизентерией назначают в зависимости от периода болезни и степени
выраженности поражения кишечника. Вначале применяется диета № 4 (или № 46), которая
обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта. После
нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету № 2.
Из этиотропных средств при лечении больных легкой формой дизентерии наилучший
эффект дают препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин,
фурагин) назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5—7 дней. Другой
группой препаратов при лечении легкой формы дизентерии являются производные
хинолина. Хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс – по
2 капсулы 3 раза в день во время еды. Длительность курса 5—7 дней. Нитрофурановые
препараты и производные хинолина не только оказывают угнетающее действие на шигелл,
но и способствуют сохранению нормальной кишечной флоры, что чрезвычайно важно для
лиц, перенесших дизентерию.
Для лечения больных дизентерией средней тяжести используют препараты группы
сульфаметоксазола (бактрим, септрин, бисептол-480, гросептол) по 2 таблетки 2 раза в день
(утром и вечером после еды) или производные хинолона: ципрофлоксацин (ципробай,
цифран) по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,2—0,4 г 2 раза в день,
норфлоксацин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. Больным с тяжелой сопутствующей
патологией, нарушениями питания, пожилым людям наряду с хинолонами назначают
антибиотики, предпочтительно из группы аминогликозидов (гентамицина сульфат,
сизомицина сульфат, тобрамицин, амикацина сульфат), которые вводят парентерально.
Сохраняют свое значение левомицетин, который назначают по 0,5 г 4—6 раз в сутки, и
тетрациклины в дозе 0,3 г 4 раза в день.
При средней тяжести и тяжелом течении заболевания, сопровождающемся
многократной рвотой, парентерально вводят левомицетина сукцинат в суточной дозе 3—4 г
или антибиотики тетрациклинового ряда (морфоциклин, гликоциклин). Хороший
терапевтический эффект дает и полусинтетический пенициллин широкого спектра действия
– ампициллин в суточной дозе 4—6 г, распределяемой на 4—6 приемов.
При тяжелом течении заболевания наилучший эффект достигается при парентеральном
назначении хинолонов (например, офлоксацин по 200 мг 2 раза внутривенно капельно) в
сочетании с аминогликозидами (например, гентамицина сульфата по 80 мг 3 раза в день
внутримышечно), а также комбинации этих препаратов с цефалоспоринами.
Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и средней тяжести дизентерией
должна включать дезинтоксикационные средства. Применяют изотонические солевые
растворы (раствор Рингера, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол»), которые вводят
внутривенно в объеме 1—2 л. Наряду с кристаллоидами при тяжелом течении заболевания
назначают коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) в суточной дозе 400—800
мл, а иногда и кортикостероиды (короткий курс).
С дезинтоксикационной целью используется и метод энтеросорбции. Из
энтеросорбентов назначают полифепан, лигносорб, энтеросорб, энтерокат М и др.
Большое значение в лечении больных дизентерией имеет витаминотерапия, которая
способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации. Кроме того, введение
витаминов необходимо для покрытия их дефицита при дизентерии, особенно в условиях
антибактериальной терапии и кишечного дисбактериоза. Следует применять
сбалансированные витаминные комплексы (декамевит, глутамевит и т.п.).
Применение синтетических препаратов пиримидоновых оснований пентоксила и
метилурацила (метацил) обусловлено их влиянием на процессы тканевого обмена.
Пентоксил назначают внутрь до 0,2—0,4 г, метилурацил – по 1 г 3—4 раза в сутки.
Для устранения кишечного дисбактериоза применяется колибактерин (сухой, жидкий, в
таблетках, в капсулах), бифидобактерин, комбинированный препарат бификол или лакто–
бактерии. Назначают их через 24—48 ч после прекращения терапии антибактериальными
средствами. Курс лечения 2—4 нед. Восстановление микробного биоценоза в кишечнике
ускоряет ассоциация лиофилизированного колибактерина с протейным бактериофагом.
Использование указанных препаратов предупреждает рецидивы болезни, развитие
бактериовыделительства, а также переход острой дизентерии в затяжную или хроническую.
Местное лечение в острый период дизентерии должно проводиться очень осторожно. В
период реконвалесценции применяют средства, усиливающие регенерацию слизистой
оболочки толстой кишки. К ним относятся растительные масла, рыбий жир, винилин
(бальзам Шостаковского) по 30—50 мл на клизму. Предложен метод орошения прямой и
сигмовидной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов.
Орошение проводят в течение 5 дней ежедневно или через день (в дозе 50 мл препарата на
процедуру).
Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход дизентерии сопутствующих
заболеваний, проводят соответствующее лечение. В случае выявления глистной инвазии
дегельминтизация обязательна.
В целях коррекции и компенсации нарушенных функций желудочно-кишечного тракта
используют полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте,
полизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных нарушениях моторной функции
кишечника, особенно в острый период дизентерии, показаны спазмолитические средства.
Лучшими из них являются метацин, спазмолитин, а также атропин и другие препараты
красавки, дающие и обезболивающий эффект.
Не утратили своего значения вяжущие, обволакивающие, антисептические и
адсорбирующие средства, в том числе лекарственные травы и плоды (цветки ромашки
аптечной, трава зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корневища лапчатки
прямостоячей, корневище кровохлебки лекарственной и др.).
Лечение хронической дизентерии. Проводится на основе общих принципов терапии
больных острой дизентерией: обеспечение максимального щажения желудочно кишечного
тракта, купирование острых явлений, меры по нормализации функций кишечника,
иммунорегулирующие мероприятия.
Течение и исход инфекционного процесса в этом случае во многом определяются
воздействием факторов специфической и неспецифической защиты. Из специфических
средств, повышающих резистентность организма и обладающих выраженным лечебным
эффектом, в прошлом широко использовалась спиртовая лечебная вакцина Чернохвостовой,
а в дальнейшем – энтеральная живая вакцина (иммуноген).
Пирогенал, продигиозан и другие липополисахариды бактериального происхождения
оказывают неспецифическое стимулирующее действие – способствуют регенераторным
процессам, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему гипофиз – кора надпочечников.
Профилактика.
Успешная борьба с дизентерией обеспечивается комплексом
лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидемических
мероприятий.
Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее
выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и
их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических
форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при
плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также
детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после
госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов
выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах
бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат
диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
В профилактике дизентерии большое значение имеют санитарно-гигиенические
мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный
контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение
санитарно-просветительной работы среди населения.
В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых
контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности.
Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных
препаратов.
Кишечная коли-инфекция
Син.: эшерихиоз
Кишечная коли-инфекция — острое заболевание, вызываемое некоторыми типами
кишечных палочек, протекающее с синдромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита.
Исторические сведения. Кишечная палочка под названием Bacterium commune
открыта в 1886 г. австрийским ученым Т.Эшерихом, в честь которого она получила
наименование Escherichia coli. Им же было высказано предположение о возможной роли
кишечной палочки в происхождении детских поносов. В 1894 г. Г.Н.Габричевский путем
экспериментальных исследований выявил у Е.соli способность к токсинообразованию и
подтвердил ее этиологическую роль в инфекционной патологии кишечника. В 1927 г.
А.И.Доброхотова провела опыт самозаражения культурой кишечной палочки, выделенной от
детей, умерших от диспепсии. Этим опытом она доказала, что культуры некоторых
кишечных палочек вызывают выраженный токсикоз. В дальнейшем А.Адам подробно
изучил свойства кишечной палочки и дифференцировал на этой основе ее патогенные типы.
Разработанный Ф.Кауфманом (1942—1945) метод серологического анализа положен в
основу современной классификации Е.соli.
Этиология. Возбудители кишечных коли-инфекций Е.соli – кишечные палочки,
относящиеся к роду Escherichia, семейству Еnterobacteriaceae. Эшерихии – небольшие
грамотрицательные палочковидные бактерии размером (0,4—0,6) х (2—3) мкм. Они хорошо
растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Эшерихии
содержат соматический O-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический
К-антиген. В настоящее время у Е.соli изучено около 170 O-антигенов, из которых более 80
выделены у патогенных для человека эшерихий. На основании различий в O-антигене
зшерихии разделены на соответствующее число O-групп. Внутри каждой группы бактерии
различаются по Н– и К-антигенам. В обычной практике ограничиваются указанием на
принадлежность возбудителя к той или иной O-серогруппе: 01, 025, 0152 и т.д.
В настоящее время принято подразделять патогенные для человека Е.соli на три
группы: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП) и энтеротоксигенные (ЭТКП)
кишечные палочки.
ЭПКП являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкого
отдела кишечника у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста) во многих
районах мира. Чаще всего они обусловлены ЭПКП 026, 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0125,
0126, 0127, 0142 и 0158.
ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать
заболевания, патогенез и клиническая картина которых подобны шигеллезам
(дизентериеподобный эшерихиоз). Они имеют много общих O-антигенов с шигеллами.
ЭИКП включают следующие O-группы: 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151,
0152, 0164. На территории нашей страны у больных наиболее часто выделяется ЭИКП 0124.
ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у
детей и взрослых в развивающихся странах, а также у лиц, посетивших эти страны («диарея
путешественников»). Среди ЭТКП различают штаммы, продуцирующие термолабильный
(ТЛ) энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холерных вибрионов; штаммы,
вырабатывающие термостабильный (ТС) неантигенный энтеротоксин, и, наконец, штаммы,
образующие оба (ТЛ/ТС) энтеротоксина. В состав ЭТКП входят следующие O-группы: 01,
06, 08, 015, 025, 027, 078, 0115, 0148, 0159 и др. Заболевание, которое они вызывают, нередко
именуют холероподобным эшерихиозом.
В 1982 г. в США при изучении этиологии двух вспышек кишечных заболеваний
впервые установлена роль эшерихий 0157.Н7 в развитии геморрагического энтероколита.
Среди заболевших преобладали дети. Описание колиэнтеритов детей раннего возраста,
вызываемых ЭПКП, в настоящий учебник, посвященный инфекционным заболеваниям
взрослых, не вошло.
Эпидемиология. Основным источником инфекции являются больные эшерихиозом
(чаще стертой формой заболевания); меньшее значение имеют бактериовыделители.
Механизм передачи фекально-оральный. Среди путей распространения инфекции
ведущая роль принадлежит пищевому, причем основными факторами передачи выступают
молоко и молочные продукты. Вторым по значению является водный путь передачи
инфекции. В некоторых случаях, особенно при заболеваниях, вызванных ЭПКП, имеет место
контактно-бытовой путь распространения заболевания.
Восприимчивость к эшерихиозам значительно выше в детском возрасте. Более того,
ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей в возрасте до 2 лет.
ЭИПК вызывают как спорадические, так и групповые заболевания. Сезонный подъем
заболеваемости дизентериеподобным эшерихиозом приходится на летне-осенние месяцы.
Преобладающий путь передачи инфекции, вызванной ЭИКП, пищевой (алиментарный).
ЭТКП часто являются причиной острых кишечных заболеваний в развивающихся
странах и относительно редко – в экономически развитых странах. Исключение
представляют районы с плохими санитарно-гигиеническими условиями. Заболеваемость,
вызываемая ЭТКП, в развивающихся странах наиболее высока среди детей до 2 лет. Частота
случаев заболевания быстро снижается к 4-летнему возрасту и остается на низком уровне во
всех последующих возрастных группах, свидетельствуя о развитии иммунитета.
Установлено, что ЭТКП служат причиной диареи у 60—70 % путешественников из
промышленно развитых стран, посещающих развивающиеся страны.
ЭТКП вызывают как спорадические, так и групповые заболевания. Сезонный подъем
холероподобного эшерихиоза приходится на летне-осенние месяцы. Доминирует водный
путь передачи возбудителей.
Патогенез. Основные патогенетические звенья при дизентериеподобном эшерихиозе
(вызываемом ЭИКП) аналогичны таковым при дизентерии. Наибольшее значение среди них
имеет инвазия бактерий в эпителиальные клетки кишечника и продукция ими токсинов.
Возбудители холероподобного эшерихиоза – ЭТКП —способностью к инвазии не
обладают. После проникновения бактерий в тонкую кишку происходит их адгезия к
эпителиальным клеткам. Дальнейшее развитие патологического процесса обусловлено
действием выделяемых эшерихиями энтеротоксинов. Установлено, что диарея, вызываемая
ТЛ-штаммами, как и при холере, обусловлена активацией цАМФ, тогда как диарея,
вызываемая ТС-штаммами, связана с активацией цГМФ. Продукция обоих видов
энтеротоксина ТЛ/ТС-штаммами бактерий приводит к активации цАМФ и цГМФ.
Клиническая картина.
Наиболее полно изучена клиническая картина
дизентериеподобного эшерихиоза, вызываемого ЭИКП 0124. Продолжительность
инкубационного периода составляет 1—3 дня. Заболевание начинается остро. В большинстве
случаев признаки интоксикации выражены незначительно. Однако у некоторой части
больных (около 20 % случаев) температура тела быстро поднимается до 37,5—38 °С, иногда
до 39 °С, сопровождаясь ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость, иногда
головокружение, схваткообразные боли в животе. Спустя несколько часов от начала болезни
появляется понос. Частота дефекаций учащается до 3—5, редко до 10 раз в сутки, стул
становится жидким, с примесью слизи, иногда с кровью. В некоторых случаях испражнения
теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми. Могут наблюдаться тенезмы,
но они менее характерны для эшерихиоза, чем для дизентерии. Рвота при
дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко.
Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий,
как правило, несколько вздут. Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отделах,
нередко определяется ее спазм. Довольно часто выявляются болезненность вокруг пупка по
ходу петель тонкой кишки, а также урчание. При ректороманоскопии определяются
симптомы
катарального,
реже
катарально-геморрагического
или
язвенного
проктосигмоидита. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением
через 5—7 дней. Реже встречаются формы средней тяжести и лишь в 5—7 % случаев
заболевание принимает тяжелое течение.
Еще в более легкой форме протекают другие этиологические варианты
дизентериеподобного эшерихиоза.
Клиническая картина холероподобного эшерихиоза, вызываемого ЭТКП, напоминает
легкое течение холеры. Инкубационный период обычно не превышает 1—3 дней.
Заболевание начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость, тошноту. Затем
появляются схваткообразные боли в эпи– и мезогастрии, сопровождающиеся усилением
тошноты и появлением рвоты и поноса. У части больных заболевание протекает без болей в
животе. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и
крови, частый (5—10 раз и более в сутки) и обильный. Вследствие значительной потери
жидкости с испражнениями и рвотными массами обычно развиваются симптомы
дегидратации. Важнейшая клиническая особенность холероподобного эшерихиоза –
отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Указанная особенность нашла отражение в
характеристике холероподобного эшерихиоза как афебрильного гастроэнтерита.
Длительность дисфункции кишечника редко превышает 3—4 дня.
Прогноз. При эшерихиозах обычно благоприятный.
Диагностика. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными в диагностике
эшерихиоза важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение
имеет бактериологический метод. Исследуемым материалом служат испражнения и рвотные
массы.
Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РНГА),
большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого –
антигенная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими бактериями.
Дифференциальная диагностика. Эшерихиоз дифференцируют от дизентерии,
сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций, острых кишечных заболеваний вирусной
этиологии. Само название «холероподобный эшерихиоз» диктует необходимость
дифференциации его от холеры. Решающее значение в этих случаях приобретает оценка
эпидемиологической ситуации и результатов бактериологического исследования.
Лечение. Принципы и способы лечения больных дизентериеподобным эшерихиозом
те же, что и дизентерией. При холероподобном эшерихиозе главным терапевтическим
мероприятием является восстановление водно-электролитного баланса. Оно достигается
путем пероральной регидратации глюкозоэлектролитными растворами, а в тяжелых случаях
– внутривенным введением полиионных растворов. Больным назначаются также кишечные
антисептики (нитрофурановые, хинолоны).
Профилактика. Системы профилактических мероприятий для эшерихиоза и других
острых кишечных инфекций одинаковы. Специфическая профилактика дизентериеподобного
и холероподобного эшерихиоза не разработана.
Холера
Холера
(cholera) – острая, вызываемая холерными вибрионами, антропонозная
инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей,
протекающая с развитием дегидратации и деминерализации в результате водянистой диареи
и рвоты.
Ввиду способности к пандемическому распространению холера относится к группе
болезней, предусмотренных Международными медико-санитарными правилами.
Исторические сведения. Холера известна с древнейших времен. До 1817 г. она была
эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии (в районах Ганга и Брахмапутры). С
1817 по 1926 г. наблюдался выход холеры за пределы эндемических очагов с развитием 6
пандемий, сопровождающихся опустошительными эпидемиями болезни почти на всех
континентах. Крупные эпидемии с высокой летальностью наблюдались в XIX в. на многих
территориях России (Астрахань, центральные районы и др.).
В этот период флорентийский исследователь Ф.Пачини (1853—1856), Э.Недзвецкий в
России (1872—1874) и Р.Кох в Египте (1883—1885) описали возбудителя холеры –
классического холерного вибриона и обосновали водный путь распространения инфекции. В
1906 г. Ф.Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор (на Синае) выделил еще один биовар
вибрионов – вибрион Эль-Тор, признанный ВОЗ в 1962 г. возбудителем холеры. В этот же
период были разработаны Международные Конвенции и правила по борьбе с
распространением инфекции.
На протяжении 1926—1960 гг. холера вновь наблюдалась преимущественно в
эндемичных районах Юго-Восточной Азии.
С 1961 г. развилась 7-я пандемия холеры, начавшаяся на о. Сулавеси (Индонезия).
Особенностями настоящей пандемии холеры явились смена возбудителя с преобладанием
вибриона Эль-Тор, относительно доброкачественное течение болезни с большой частотой
вибриононосительства (соотношение больных и вибриононосителей 1:25—100 против 1:25
при классической холере), быстрое распространение болезни по всем континентам (кроме
Антарктиды), значительная продолжительность периода повышенной заболеваемости. В
настоящее время заболевания холерой регистрируются более чем в 40 странах мира,
преимущественно в зоне с теплым климатом. В 1970 г. вспышки холеры регистрировались в
СССР (Астраханская обл., Причерноморье и другие районы), спорадические случаи болезни
наблюдаются в России и в настоящее время.
Этиология. Возбудитель холеры – vibrio cholerae – представлен двумя биоварами – V.
cholerae biovar (классический) и V. cholerae biovar Еl-Тоr, сходными по морфологическим и
тинкториальным свойствам.
Холерные вибрионы имеют вид небольших, размером (1,5—3,0) х (0,2—0,6) мкм,
изогнутых палочек с полярно расположенным жгутиком (иногда с 2 жгутиками),
обеспечивающим высокую подвижность возбудителей, что используется для их
идентификации, спор и капсул не образуют, грамотрицательны, хорошо окрашиваются
анилиновыми красителями.
Холерные вибрионы – факультативные аэробы, галофильные (т.е. щелочнолюбивые)
микроорганизмы, хорошо культивируются в присутствии натрия хлорида на простых и
щелочных питательных средах (оптимальный рН 7,8—8,0), обладают высокой
ферментативной активностью, разжижают желатину и разлагают крахмал и многие
углеводы.
У холерного вибриона обнаружены токсичные субстанции: термостабильный –
липопротеиновый комплекс, связанный с клеточной мембраной, имеющий свойства
эндотоксина и обладающий иммуногенным действием; термолабильный экзотоксин
(энтеротоксин, или холероген), состоящий из двух пептидных фрагментов, определяющий
возникновение основных проявлений холеры – деминерализации и дегидратации и так
называемый фактор проницаемости, включающий нейраминидазу, взаимодействующую с
GMI-ганглиозидами энтероцитов, липазу, протеазы и другие ферменты.
Выделяют термолабильный Н-антиген (жгутиковый), одинаковый у различных
сероваров вибрионов, а также термостабильный O-антиген (соматический) в зависимости от
структуры которого различают 60 серогрупп микроорганизмов. Возбудители холеры
принадлежат серогруппе O1, представители других серогрупп могут быть возбудителями
гастроэнтеритов. Внутри O1-подгруппы различают А, В, С типы O-антигена, по комбинации
которых выделяют три серовара: Ogawa (АВ), Inaba (АС) и Hikojima (АВС).
Сходные
с
холерой
заболевания
могут
вызываться
и
вибрионами,
неагглютинирующимися O-сывороткой – так называемыми НАГ-вибрионами. Холерные
вибрионы устойчивы во влажной среде, в воде открытых бассейнов, особенно в морской
воде они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. У вибрионов Эль-Тор отмечается
более высокая устойчивость во внешней среде, чем у V. cholerae, В. cholerae. На пищевых
продуктах при комнатной температуре они выживают в течение 2—5 дней, на поверхности
плодов и овощей в условиях солнечного освещения – в течение 8 ч.
Холерные вибрионы высокочувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому
облучению, хлорсодержащим препаратам. Нагревание до 56 °С убивает их через 30 мин, а
кипячение – мгновенно. Они длительно могут сохраняться при низкой температуре и в
организмах гидробионтов. Холерные вибрионы высокочувствительны к тетрациклиновым
производным, к ампициллину, левомицетину.
Эпидемиология.
Холера – антропонозная кишечная инфекция, склонная к
пандемическому распространению.
Резервуар и источник возбудителей – инфицированный человек, выделяющий
холерные вибрионы с фекалиями во внешнюю среду. Вибриовыделителями являются
больные типичными и стертыми формами холеры, реконвалесценты холеры и клинически
здоровые вибриононосители. Наиболее интенсивным источником возбудителей являются
больные с явно выраженной клинической картиной холеры, которые в первые 4—5 дней
болезни выделяют во внешнюю среду в сутки до 10-20 л испражнения, содержащих в 1 мл
10^6 – 10^9 вибрионов. Больные легкой и стертой формами холеры выделяют небольшое
количество испражнений, но остаются в коллективе, что делает их эпидемически опасными.
Реконвалесценты-вибриононосители выделяют возбудителей в среднем в течение 2—4
нед, транзиторные носители – 9—14 дней. Интенсивность выделения вибрионов у них
меньше (10^2 – 10^4 вибрионов в 1 г фекалий).
Хронические носители V. cholerae могут выделять возбудителей в течение ряда
месяцев. Возможно пожизненное носительство вибрионов (как при брюшном тифе и
некоторых других кишечных инфекционных болезнях).
Механизм заражения холерой – фекально-оральный, реализующийся посредством
водного, алиментарного и контактно-бытового путей распространения инфекции. Ведущим
путем передачи возбудителей холеры, приводящим к эпидемическому распространению
болезни, является водный. Заражение происходит как при питье инфицированной воды, так и
при использовании ее для хозяйственных целей – для мытья овощей, фруктов и при купании.
В связи с процессами урбанизации и недостаточным уровнем очистки и обеззараживания
сточных вод многие поверхностные водоемы могут стать самостоятельной заражающей
средой. Установлены факты повторного выделения вибрионов Эль-Тор после воздействия
дезинфектантов из ила и слизи канализационной системы, при отсутствии больных и
носителей. Все вышеизложенное позволило П.Н.Бургасову прийти к заключению, что
канализационные сбросы и инфицированные открытые водоемы являются средой обитания,
размножения и накопления вибрионов Эль-Тор.
Пищевые вспышки холеры обычно возникают среди ограниченного круга лиц,
употребляющих инфицированные продукты. Описаны заболевания, связанные с приемом
обсемененного молока, вареного риса и других продуктов.
Установлено, что обитатели различных водоемов (рыбы, креветки, крабы, моллюски,
лягушки и другие гидробионты) способны накапливать и достаточно долго сохранять в
своем организме холерные вибрионы Эль-Тор (выполнять роль временного резервуара
возбудителей). Употребление гидробионтов в пищу (устрицы и др.) без тщательной
термической обработки приводило к развитию заболевания. Для пищевых эпидемий
характерно взрывоподобное начало с одномоментно возникающими очагами болезни.
Заражение холерой возможно и при непосредственном контакте с больным или
вибриононосителем: возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными
вибрионами, или через предметы, инфицированные выделениями больных (белье, посуда и
другие предметы домашнего обихода). Распространению возбудителей холеры могут
способствовать мухи, тараканы и иные бытовые насекомые. Вспышки болезни,
обусловленные контактно-бытовым путем заражения, наблюдаются редко и характеризуются
медленным распространением.
Часто наблюдается сочетание различных факторов передачи инфекции, вызывающих
смешанные вспышки холеры.
Холере, как и прочим кишечным инфекциям, свойственна сезонность с повышением
уровня заболеваемости в летне-осенний период года в связи с активизацией путей и
факторов передачи возбудителей (употребление большого количества воды, обилие овощей
и фруктов, купание, «мушиный фактор» и т.д.).
Восприимчивость к холере всеобщая и высокая. В эндемичных районах преобладают
заболевания среди детей и пожилых лиц. В районах, ранее свободных от холеры, наиболее
уязвимой группой являются взрослые (20—40 лет), а среди них – мужчины, что связано с
большей подвижностью мужского населения. В разгар эпидемии число больных обоего пола
становится одинаковым. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной
кислотностью желудочного сока, страдающие анацидными гастритами, некоторыми
формами анемии и глистных инвазий. Перенесенное заболевание оставляет после себя
относительно стойкий видоспецифический антитоксический иммунитет. Повторные случаи
болезни редки, хотя и бывают.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Холера – циклическая инфекция,
приводящая к значительной потере воды и электролитов с кишечным содержимым
вследствие преимущественного поражения ферментных систем энтероцитов. Попадающие
через рот с водой или пищей холерные вибрионы частично погибают в кислой среде
желудочного содержимого, частично, минуя кислотный барьер желудка, поступают в
просвет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и
высокого содержания пептона. Вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой
оболочки тонкой кишки или в его просвете. Интенсивное размножение и разрушение
вибрионов сопровождается выделением большого количества эндо– и экзотоксичных
субстанций. Воспалительная реакция не развивается.
Экзотоксин – холероген, проникая в энтероциты через рецепторные зоны, включающие
GMI –ганглиозиды, активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза
циклического З'-5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции
энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном
соотношении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100
ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л
испражнений). В механизме тонкокишечной гиперсекреции определенная роль отводится
простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ, и фосфодиэстеразе, ингибирующей
стимулированный цАМФ транспорт воды и электролитов в просвет кишки. Наряду с
повышением секреции жидкости в тонкой кишке возникает понижение реабсорбции воды в
толстой кишке, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и
впоследствии – рвоты, объем которых при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и
более в сутки. Развиваются внеклеточная изоосмотическая дегидратация, гиповолемия со
сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции
воды и солей. Следствием этого при тяжелом течении холеры становятся тканевая гипоксия,
метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточность функции почек, печени,
миокарда, а также выраженная гипокоагуляция крови, которые определяют неблагоприятный
исход болезни. Наряду с дегидратацией возникает деминерализация, в особенности
выражена гипокалиемия (дефицит калия может достигать 1/3 его обычного содержания в
организме), которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции
миокарда, парезом кишечника и поражением почечных канальцев.
Выделяют (В.И.Покровский и др.» четыре степени обезвоживания организма: I –
потеря жидкости в объеме 1—3 % массы тела, II – потеря 4—6 %, III – потеря 7—9 %, IV –
потеря жидкости в объеме 10 % массы тела и более.
Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологических нарушений.
Дегидратация II степени характеризуется незначительным уменьшением объема
циркулирующей крови и тканевой жидкости. При дегидратации III степени отмечаются
существенное уменьшение объема циркулирующей крови, снижение пульсового давления,
некоторое уменьшение почечного кровотока, умеренные расстройства периферического
кровообращения,
сопровождающиеся
преходящими
метаболическими
сдвигами.
Дегидратация IV степени (алгидный период) характеризуется развитием дегидратационного
шока со значительным уменьшением объема циркулирующей крови, венозного возврата и
систолического объема, с увеличением гематокрита и резким нарушением периферической
гемодинамики, тканевой гипоксией, декомпенсированным метаболическим ацидозом и
респираторным алкалозом. При дегидратации IV степени наблюдаются выраженная
гипотензия, практически полное прекращение клубочковой фильтрации, азотемия,
мышечные фибрилляции, кожная гипотермия (от лат. algor – холод). При отсутствии
своевременной и адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства
становятся необратимыми.
Патоморфологические изменения в органах и тканях различны в зависимости от
клинической формы холеры. У больных, умерших от холерного алгида вследствие резкого
обезвоживания и деминерализации, отмечается характерное «лицо Гиппократа» с запавшими
глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающей
синюшный оттенок. Крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное сокращение мышц
конечностей напоминают «позу бойца или боксера», морщинистость и синюшность кожи
особенно пальцев рук – «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань на
разрезе плотные, выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая
«смородинное желе». Отмечается перераспределение крови, скопление ее в крупных венах и
запустение капиллярной сети. Однако наряду с ишемическими участками встречаются и
участки стазового капиллярного полнокровия. Особенно это характерно для
желудочно-кишечного тракта, легких и печени. Часто наблюдаются дистрофические
изменения в миокарде и печени. Закономерно наблюдаются изменения в почках. Почки
уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, клубочки переполнены кровью,
отмечается жировая и вакуольная дистрофия извитых и проксимальных канальцев.
Кишечник
переполнен
мутной
жидкостью.
На
основании
прижизненных
цитоморфологических исследований показано, что во всех участках пищеварительного
тракта наблюдается выраженный экссудативный процесс, однако десквамации эпителия
ворсинок тонкой кишки нет, структура и функция его не нарушены.
Клиническая картина. Клинические проявления холеры, вызванной вибрионами, в
том числе классическим вибрионом Эль-Тор, сходны.
Инкубационный период болезни колеблется от нескольких часов до 5 дней, составляя в
среднем около 48 ч. Заболевание может развиться в типичной и атипичной формах. При
типичном течении различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни в
соответствии со степенью дегидратации. При атипичном течении различают стертую и
молниеносную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается субклиническое течение
инфекционного процесса в виде вибриононосительства.
В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезапно: ночью или утром
больные ощущают императивные позывы на дефекацию без тенезмов и болей в животе.
Часто отмечаются дискомфорт, урчание и переливание вокруг пупка или внизу живота. Стул
обычно обильный, испражнения вначале имеют каловый характер с частицами
непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с
плавающими хлопьями, в дальнейшем светлеют, обретая вид рисового отвара без запаха, с
запахом рыбы или тертого картофеля. В случае легкого течения болезни может быть от 3 до
10 дефекаций в сутки. У больного снижается аппетит, быстро появляются жажда и
мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной, у ряда больных
выявляется субфебрилитет. При осмотре можно выявить учащение пульса, сухость языка.
Живот втянут, безболезнен, определяется урчание и переливание жидкости по ходу тонкой
кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается от нескольких часов до
1—2 сут. Потеря жидкости не превышает 1—3 % массы тела (I степень дегидратации).
Физико химические свойства крови не нарушаются. Заболевание заканчивается
выздоровлением. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание частоты стула
(до 15—20 раз в сут), испражнения обильные, водянистые в виде рисового отвара. Обычно
присоединяется многократная обильная рвота «фонтаном» без тошноты и болей в
эпигастрии. Рвотные массы быстро становятся водянистыми с желтоватым прокрашиванием
из-за примеси желчи (греч. chole rheo – «истечение желчи»). Профузный понос и
многократная обильная рвота быстро, в течение нескольких часов, приводят к выраженному
обезвоживанию (II степень дегидратации) с потерей количества жидкости, составляющего до
4—6 % от массы тела больного.
Общее состояние ухудшается. Нарастают мышечная слабость, жажда, сухость во рту.
Вследствие тканевой гипоксии, нарушения водно-электролитного обмена, развития ацидоза
и накопления молочной кислоты у некоторых больных появляются кратковременные
судороги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез. Температура тела остается
нормальной или субфебрильной. Кожа больных сухая, тургор ее снижен, часто наблюдается
нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие, часто появляется осиплость голоса.
Характерны учащение пульса, снижение артериального давления, преимущественно
пульсового. Нарушения электролитного состава крови непостоянны. Отмечается
компенсированный метаболический ацидоз. У некоторых больных можно выявить
небольшое повышение относительной плотности крови (1,026—1,029 при норме 1,026) и
увеличение показателей гематокрита (0,51—0,54 при норме 0,40—0,50).
При своевременной адекватной терапии исчезают рвота, диарея, восстанавливаются
диурез и физико-химические показатели крови, состояние больного улучшается и в течение
2—3 дней наступает выздоровление.
В случае отсутствия рациональной и своевременной терапии часто в течение
нескольких часов потеря жидкости достигает 7—9 % массы тела (III степень дегидратации).
Состояние больных прогрессивно ухудшается, развиваются признаки выраженного эксикоза:
заостряются черты лица, западают глаза, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи,
она на кистях сморщивается («руки прачки»), усиливается также мышечный рельеф тела,
выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. Отмечаются
резкая артериальная гипертензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислородная
недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. В результате гиповолемии,
гипоксии и потери электролитов снижается клубочковая фильтрация в почках, возникает
олигурия. Температура тела при этом нормальная или снижена. Относительная плотность
крови повышается до 1,030—1,035, индекс гематокрита 0,55—0,65, нарастают
метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, появляется компенсаторная
гипернатриемия, возможна азотемия.
Несмотря на выраженную гиповолемию, неустойчивую компенсацию, адекватная
терапия быстро, в течение 1—3 сут восстанавливает нарушенное равновесие всех видов
обмена в организме больного.
При прогрессирующем течении болезни у нелеченых больных количество теряемой
жидкости достигает 10 % от массы тела и более (IV степень дегидратации), развивается
декомпенсированный дегидратационный шок. В тяжелых случаях холеры шок может
развиться в течение первых 12 ч болезни. Состояние больных неуклонно ухудшается:
обильная диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этом периоде
урежаются или полностью прекращаются. Характерен выраженный диффузный цианоз,
нередко кончик носа, ушные раковины, губы, маргинальные края век приобретают
фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще больше заостряются, появляется
синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают,
повернуты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице больного выражены страдание,
мольба о помощи – facies chorelica. Голос беззвучный, сознание длительное время сохранено.
Температура тела снижается до 35—34 °С, в связи с чем эту форму болезни в прошлом
называли холерным алгидом (от лат. algor – холодный). Кожные покровы холодные на
ощупь, легко собираются в складки и длительное время (иногда в течение часа) не
расправляются – «холерная складка» (рис 6). Пульс аритмичный слабого наполнения и
напряжения (нитевидный), почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны сердца
почти не слышны, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка,
дыхание аритмичное, поверхностное (до 40—60 дыханий в минуту), неэффективное.
Больные часто дышат открытым ртом из-за удушья, в акте дыхания участвует мускулатура
грудной клетки. Судороги тонического характера распространяются на все группы мышц, в
том числе на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот западает, болезненный
во время судорог его мышц, мягкий. Обычно наступает анурия. В гемограмме вследствие
сгущения крови определяются увеличенное количество эритроцитов до 6-8 * 10^12 /л крови
и лейкоцитоз с нейтрофнльным сдвигом. Относительная плотность крови повышается до
1,038—1,050, индекс гематокрита достигает 0,60—0.70, нарастают азотемия, резкий дефицит
ионов калия, хлора, гидрокарбонатов, развивается декомпенсированный метаболический
ацидоз и респираторный алкалоз.
Продолжительность этой формы холеры от нескольких часов до нескольких суток. При
отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступает кома
и асфиксия. Летальность при этой форме холеры достигает 60%.
Сухая холера протекает без поноса и рвоты, характеризуется острым началом,
быстрым развитием дегидратационного шока, резким падением артериального давления,
учащением дыхания, афонией, анурией, судорогами всех групп мышц, менингеальными и
энцефалитическими симптомами. Смерть наступает в течение нескольких часов. Эта форма
холеры встречается очень редко у ослабленных больных.
При молниеносной форме холеры наблюдаются внезапное начало и бурное развитие
дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.
Особо тяжелое течение холера приобретает у детей первых лет жизни. Ввиду
несовершенства физиологических механизмов адаптации у детей быстро возникают
декомпенсированные формы обезвоживания, однако вследствие гидрофильности тканей
детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро
нарастают гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыхательная
недостаточность, анурия, часто развиваются признаки энцефалопатии и кома.
Осложнения. Возникающие при холере осложнения обусловлены развитием
дегидратационного шока и присоединением вторичной микрофлоры. У ослабленных
больных могут наблюдаться абсцессы, флегмоны различной локализации, сепсис, который в
прошлом был описан как холерный тифоид.
Прогноз. При своевременной и адекватной терапии благоприятный, летальность
близка к нулю, однако она может быть значительной при молниеносной форме и запоздалом
лечении.
Диагностика.
Диагноз основывается на совокупности анамнестических,
эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Характерными для типичных форм холеры признаками являются острое и часто
внезапное начало болезни, возникновение водянистой диареи и рвоты, не
сопровождающихся болями в животе и лихорадочной реакцией, прогрессирующее
нарастание признаков дегидратации и деминерализации (снижение тургора кожи,
гемодинамические расстройства, одышка, олигурия, судороги).
Правильному распознаванию холеры способствуют результаты лабораторного
обследования больных. Современная бактериологическая диагностика холеры включает
полный поэтапный ход исследования («классическое исследование»), занимающий 36 ч, и
ускоренные методы выделения холерного вибриона, позволяющие получить ответ через 1,5 –
5 ч.
Исследования в полном объеме проводятся по определенной схеме и направлены на
выделение чистой культуры вибриона и ее идентификацию на основании изучения
морфологических свойств. Первым этапом исследования является первичная бактериоскопия
фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным
карболовым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При микроскопии холерные
фибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб. Однако это исследование имеет
лишь ориентировочное значение.
Основной метод специфической диагностики холеры – бактериологический,
направленный на выделение культуры возбудителей из каловых и рвотных масс, а при
смертельных исходах болезни – из отрезков тонкой кишки. В периоде реконвалесценции, а
также у вибриононосителей для контроля санации производят посевы дуоденального
содержимого. Материал для исследования следует брать до назначения антибиотиков и не
ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых
катетеров и стеклянных трубочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального
тампона.
Посевы нативного материала должны проводиться в течение 3 ч с момента его взятия
на жидкие (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда
Монсура и др.) и твердые (среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, ТСВS)
питательные среды. При исследовании в более поздние сроки нужно применять среды–
консерванты (среда Монсура, щелочная пептонная вода, среда Кэри – Блека, щелочная
консервирующая жидкость с морской солью) из расчета 10 мл среды на 1—3 мл
испражнений. Идентификация чистой культуры производится по результатам изучения ее
морфобиологических свойств.
Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развернутой реакции агглютинации
с противохолерной OI-сывороткой и типовыми OI-сыворотками Инаба и Огава.
Положительной считается реакция до 1/2 титра сыворотки. Биовар вибрионов определяется
по лизабельности типовыми фагами С (IV Мукерджи) и Эль-Тор И, а также по реакции
гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др.
Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18—24
ч. а отрицательный – через 36 ч.
Наряду с «классическими» имеются и ускоренные методы бактериологической
диагностики холеры: метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием
противохолерной О-сыворотки с использованием фазово-контрастного микроскопа. Диагноз
можно установить через несколько минут. Метод макроагглютинации пол влиянием
специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на
пептонной воде (результат можно получить через 3—4 ч). Иммунофлюоресцентная
диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген – антитело,
позволяет дать ответ через 1,5 —2 ч. Производят также реакцию адсорбции фага и др.
Определенное диагностическое значение могут иметь серологические методы (реакция
нейтрализации, иммуноферментный метод и др.), направленные на выявление
антитоксических и вибриоцидных антител.
Дифференциальная диагностика. Холеру часто приходится дифференцировать от
пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов II категории, ротавирусных гастроэнтеритов,
которые клинически напоминают холеру. В этих случаях необходимо уделять большое
внимание эпиданамнезу и раннему бактериологическому исследованию выделений
больного. В некоторых атипичных случаях, особенно при стертом течении болезни,
необходимо проводить дифференциальную диагностику с сальмонеллезами, шигеллезом, а
также с отравлениями солями тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами.
В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики холеры с
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (высокая
непроходимость кишечника и др.).
Лечение. Больные всеми формами холеры подлежат обязательной госпитализации в
стационары (специализированные или временные), где им проводится патогенетическая и
этиотропная терапия.
Основным направлением лечебных мероприятий является немедленное восполнение
дефицита воды и электролитов – регидратация и реминерализация с помощью солевых
растворов, которая осуществляется в два этапа: на первом этапе проводят восполнение
имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором – компенсацию
продолжающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая регидратация).
При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I—II и частично III
степени при отсутствии рвоты) как у детей, так и у взрослых предпочтительным является
метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой смеси «Регидрон»
(включающей 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 1,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы
безводной на 1 л воды), «Цитроглюкосолан» и др.
Вначале глюкозо-солевую смесь назначают в объеме имеющегося дефицита воды и
электролитов, который восполняют дробно в течение 2—4 ч, при возникновении рвоты
целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд. В последующем введение
глюкозо-солевой смеси осуществляют в объеме продолжающихся потерь жидкости, которые
определяют по количеству испражнений каждые 2—4 ч. Оральную регидратацию
продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение 1—2 дней.
Раннее применение метода оральной регидратации предупреждает развитие тяжелых форм
дегидратации, в значительной мере уменьшает потребность в инфузионной терапии и
вероятность возникновения связанных с нею осложнений.
При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водянистой рвоты
и IV степени) регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения
одного из следующих полиионных растворов, содержащих в 1 л бидистиллированной воды:
«Трисоль» – натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, хлористого калия 1 г
(5—4—1);
«Дисоль» – натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г;
«Ацесоль» – натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г;
«Хлосоль» – натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г;
«Квартасоль» – натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г,
калия хлорида 1,5 г;
«Лактасол» – натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г, натрия гидрокарбоната 0,3 г,
калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,1 г.
Оптимальными являются растворы «Квартасоль» и «Трисоль» (или раствор Филлипса
№ 1), однако имеющийся в последнем гидрокарбонат натрия при хранении в течение 6 ч и
более превращается в натрия карбонат, не имеющий буферных свойств, что ограничивает
применение этого раствора.
При первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение
первых двух часов в объеме имеющегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в
подогретом до 38—40°С виде, первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин), остальной объем –
капельно по 30—60 мл/мин. Скорость введения растворов определяется динамикой
основных параметров состояния больного – артериального давления, частоты и наполнения
пульса, частоты дыхания, уменьшения цианоза, появления мочеотделения и др.
Преждевременное замедление скорости введения солевого раствора может приводить к
необратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах.
Корригирующая регидратация проводится в объеме испражнений и рвотных масс,
измеряемых каждые 2 ч. Как правило, на фоне регидратационных мероприятий быстро
восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет
переходить к методам оральной регидратации. Регидратацию продолжают до прекращения
диареи, появления стула калового характера и восстановления почасового диуреза, что
наблюдается через 36—72 ч.
При проведении регидратации у детей раннего возраста солевые растворы сочетают с
глюкозой (15—20 г на 1 л) и вводят с меньшей скоростью, в первые 2 ч восстанавливают 40
% имеющегося дефицита, остальной объем компенсируют за 4 ч. Быстрое введение
растворов у детей может вызвать отек легких или отек мозга.
При
применении
парентеральной
регидратации
важно
контролировать
кислотно-основное состояние, уровень электролитов, так как у части больных может
возникнуть опасная гиперкалиемия. В случае развивающейся гиперкалиемии показана
замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Дисоль» (или раствор Филлипса № 2). В
случаях некомпенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты
калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида определяют по формуле:
Р 1,44 (5 – X) = Y,
где Y– искомый объем 1 % раствора КСl, мл; Р— масса тела больного, кг; Х —
концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 – нормальная концентрация К, ммоль/л;
1,44– коэффициент.
Несмотря на дополнительную коррекцию потерь калия, рекомендуется, начиная с
3—4-го дня лечения, назначать калия хлорид или цитрат по 1 г 3 раза в день.
Одновременно с регидратационными мероприятиями больным холерой проводят
этиотропное лечение – назначают перорально тетрациклин (взрослым по 0,3—0,5 г через
каждые 6 ч) или левомицетин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день) в течение 5 дней. При
тяжелом течении болезни с наличием рвоты начальную дозу антибиотиков вводят
парентерально. На фоне приема антибиотиков выраженность диарейного синдрома
становится меньшей, в связи с чем потребность в регидратационных растворах уменьшается
почти вдвое.
Кроме больных с манифестными формами холеры, антибиотикотерапия (тетрациклин
по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 дней) показана вибриононосителям, повторно выделяющим
возбудителей или страдающим сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы.
При однократном выделении холерного вибриона от практически здорового человека
лечение антибиотиками не проводят.
Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после прекращения рвоты
должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. Находящиеся на
грудном вскармливании дети должны обязательно получать грудное молоко, при этом
сокращают длительность кормления и уменьшают интервалы между прикладыванием
ребенка к груди.
Выписка больных из стационара производится обычно на 8—10-й день болезни после
клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического
исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С).
Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24—36 ч после
отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первую порцию каловых масс берут после
дачи больному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния).
Реконвалесценты холеры подлежат диспансерному наблюдению с бактериологическим
исследованием фекалий в течение первого месяца 1 раз в 10 дней и желчи однократно, в
последующем – фекалий 1 раз в месяц в течение срока, установленного приказом МЗ РФ.
Профилактика. Система мероприятий по профилактике холеры направлена на
предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных районов,
осуществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального
состояния населенных мест.
Согласно правилам по санитарной охране территории России от заноса холеры, за
всеми лицами, прибывающими из стран, неблагополучных по холере, и членами их семей
устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное
бактериологическое обследование. При появлении каких-либо признаков кишечного
заболевания эти лица подлежат провизорной госпитализации в инфекционный стационар.
Для эпидемиологического надзора проводят комплекс санитарно-гигиенических
мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением
санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности,
объектах торговли, общественного питания и т.п., бактериологический контроль за лицами,
работающими в сфере общественного питания, персоналом детских и лечебных учреждений,
а также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни. При угрозе возникновения холеры
осуществляются обязательная госпитализация и бактериологическое обследование всех
больных острыми кишечными инфекциями. Проводится иммунизация против холеры всего
населения данной местности. В случаях выделения возбудителя холеры из объектов внешней
среды предусматривается временное запрещение использования воды из открытых
водоемов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды
открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных вод и содержимого
выгребных ям, троекратное бактериологическое обследование на холеру всех больных
острыми кишечными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды питьевых и
технических водопроводов. В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемических
мероприятий, основными из которых являются следующие: 1) обязательная госпитализация,
обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосителей, 2) активное
выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и
обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; 3)
выявление лиц, имевших контакт с больным, изоляция их или только медицинское
наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру; 4)
эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключительная дезинфекция; 6)
санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа; 7)
эпидемиологический анализ вспышки.
С целью специфической профилактики применяется холероген – анатоксин, который у
вакцинированных людей вызывает в 90—98 % случаев не только выработку вибриоцидных
антител, но и антитоксинов в высоких титрах. Прививки производят однократно
безыгольным инъектором в дозе 0,8 мл препарата для взрослых. Ревакцинация по
эпидемиологическим показаниям может быть осуществлена не ранее чем через 3 мес после
первичной вакцинации. Разработана более эффективная оральная вакцина.
Сальмонеллез
Сальмонеллез (salmonellesis) – острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая
многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным
поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде
гастроинтестинальных, реже – генерализованных форм.
Исторические сведения. Заболевания, эпидемиологически и клинически подобные
сальмонеллезу, известны врачам давно. В 1885 г. Д.Е. Сальмон и Дж.Смит выделили В.
suipestifer – возбудителя, как они считали, чумы свиней. В 1888 г А.Гертнер в органах
умершего человека и мясе, употребляющемся в пищу, обнаружил микроб, близкий по
свойствам В. suipestifer, обосновав тем самым бактериальную этиологию сальмонеллеза у
людей и животных.
В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении ряда микроорганизмов,
сходных по морфологическим и биохимическим свойствам с бактериями Сальмона и
Гертнера. Все они были объединены в группу паратифозных микробов и в 1934 г. получили
название сальмонелл.
Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella, семейству
кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Морфологически сальмонеллы представляют собой
палочки с закругленными концами размером (1,0—3,0) * (0,2—0,8) мкм. Они, за небольшим
исключением, подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клетки (перетрихи). Спор и
капсул не образуют, грамотрицательны. Растут на обычных питательных средах.
Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них – энтеротоксины
(термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет
кишки, и цитотоксин, нарушающий белковосинтетические процессы в клетках слизистой
оболочки кишечника и воздействующий на цитойембраны.
При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обусловливает развитие
интоксикационного синдрома.
Антигенная структура сальмонелл сложна. Они содержат О– и Н-антигены. 0-антиген
связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен, одним из его компонентов
является Vi-антиген; Н-антиген обладает жгутиковым аппаратом, термолабилен. Антигенная
структура положена в основу Международной серологической классификации сальмонелл
(схема Кауфмана – Уайта). Различия в строении O-антигенов позволили выделить–
серологические группы А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антигенов
внутри каждой группы установлены серологические варианты. Описано более 2200
серологических вариантов сальмонелл, из них у человека более 700. Наиболее часто
встречаются следующие сальмонеллы: S. typhimurium, S. heidelberg , S. enteritidis, S. anatum,
S. derby, S. london, S. panama, S. newport.
Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней
среды, некоторые из них не погибают при замораживании до —48—82 °С и хорошо
переносят высушивание. На различных предметах при комнатной температуре они
сохраняются 45—90 дней, в сухих испражнениях животных – до 3—4 лет. В воде, особенно
при низком рН, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молочных и готовых мясных
продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя
органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению,
копчению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется качественно проводимая
термическая обработка. Так, для полной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса
массой 400 г, необходимо варить его не менее 2,5 ч.
Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и люди, причем роль
животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в
формах клинически выраженного заболевания и бактериовыделительства. Будучи внешне
здоровыми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью,
слюной. Длительность бактериовыделительства у животных может быть различной и
нередко исчисляется месяцами и годами. Наибольшую эпидемиологическую опасность
представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей.
Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек, домовых
грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов,
медведей, тюленей, обезьян и др.
Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы (часто
бройлерные куры) и особенно водоплавающие, которые служат мощным резервуаром
различных типов сальмонелл. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних
органах птиц, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и вкусовым
качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не рекомендуется употребление в
пищу сырых яиц, особенно утиных и гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах,
приготовленных из сырых яиц (яичный порошок). Заболевание сальмонеллезом и выделение
возбудителей отмечаются также среди голубей, воробьев, чаек и других видов птиц.
Имеются данные о выделении сальмонелл у ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков и
крабов.
Источниками сальмонеллеза могут быть также больные сальмонеллезом люди или
бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль надо оценить как второстепенную.
Наибольшее значение в этом случае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.
Механизм передачи возбудителей – фекально-оральный. Основной путь передачи
инфекции – пищевой. Факторами передачи сальмонелл являются пищевые продукты. К ним
относятся мясо животных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни
животного во время его болезни), а также экзогенно, в процессе транспортировки,
переработки, хранения. Нередко инфицирование продуктов питания происходит при
неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пиши на загрязненных столах и с
использованием инфицированной посуды.
В определенных условиях (тесное общение с больным человеком или животными) при
несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических норм может реализоваться
контактно-бытовой путь передачи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных
вспышках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S. typhimurium. Заболевание
регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возможен водный и в редких случаях
пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с
различными видами иммунодефицита. Последнее объясняет большую частоту развития
сальмонеллеза у людей с тяжелой соматической патологией и служит предпосылкой для
вспышек заболевания среди госпитализированных больных. В этом случае сальмонеллез
рассматривается как внутрибольничная инфекция. Их возбудители отличаются некоторыми
биологическими особенностями, в первую очередь высокой полирезистентностью к
химиотерапевтическим средствам. Такие штаммы (клоны) сальмонелл получили название
госпитальных.
Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще – в летние месяцы, что можно
объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов. Наблюдается как
спорадическая, так и групповая заболеваемость этой инфекцией.
Патогенез
и
патологоанатомическая
картина.
При
попадании
в
желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого
отдела кишечника и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри
макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением
эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего
проницаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению
сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные
лимфатические узлы.
Наряду с местным действием эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей
интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая
локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако даже при
локализованных формах инфекции возбудитель может поступать в кровь, правда,
бактериемия при этом бывает кратковременной.
При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника
происходит генерализация процесса и возникает длительная бактериемия, что клинически
соответствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза. В результате бактериемии
сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические
изменения или формирование вторичных гнойных очагов (септикопиемический вариант).
В основе повышения секреции жидкости в кишечнике лежит механизм активации
аденилциклазы и гуанилциклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с
последующим нарастанием внутриклеточной концентрации биологически активных веществ
(цАМФ, цГМФ и др.). Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого
количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота и понос.
Развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма, в сыворотке крови
снижается уровень натрия, хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей с
нарушением клеточного метаболизма, что в сочетании с электролитными изменениями
способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляется олигурия и азотемия. Эти
патологические явления особенно выражены при развитии дегидратационного (чаще),
инфекционно-токсического и смешанного шоков.
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах разнообразны, зависят от формы,
степени тяжести и длительности заболевания. Выраженность патологоанатомических
изменений не всегда соответствует тяжести течения болезни.
При гастроинтестинальной форме заболевания морфологически преобладают
катаральное воспаление во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в
кишечнике обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различной величины, отек
слизистой оболочки, иногда с поверхностными некрозами и нежным отрубе видным
налетом. Лимфатический аппарат кишечника может быть не изменен, селезенка не
увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое полнокровие и дистрофические
изменения. Микроскопически в кишечнике выявляются сосудистые изменения с
кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В подслизистой основе
отмечается нарушение микроциркуляции с реактивной лейкоцитарной реакцией и
выраженным отеком тканей.
При генерализованной форме заболевания с септическими проявлениями в
желудочно-кишечном тракте наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния.
Во внутренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражена
диффузия и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы. Из
пиемических абсцессов высеваются сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими
микроорганизмами (стафилококки, протей).
При тифоподобном течении сальмонеллеза наблюдаются увеличение селезенки,
брыжеечных лимфатических узлов. В кишечнике – набухание, полнокровие и кровоизлияния
в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических
фолликулах.
Клиническая картина. Инкубационный период при сальмонеллезе в среднем 12—24
ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и
варианты течения инфекции.
I. Гастроинтестинальная форма:
1)
гастритический
вариант;
2)
гастроэнтеритический
вариант;
3)
гастроэнтероколитический вариант.
II. Генерализованная форма:
1) тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант.
III. Бактериовыделение:
1) острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.
Гастроинтестинальная форм а встречается наиболее часто. При этой форме заболевание
может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.
Сальмонеллезный гастрит
развивается редко, клинически сопровождается
умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой,
повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.
Гастроэнтеритический вариант —
наиболее частый клинический вариант
сальмонеллезной инфекции. Начало заболевания острое. Почти одновременно появляются
симптомы интоксикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта, которые
быстро, в течение нескольких часов, достигают максимального развития. Тошнота и рвота
отмечаются у многих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обильная, иногда
неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный,
пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда испражнения теряют
каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при
пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области; могут выявляться
урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки.
Гастроэнтероколитический
вариант сальмонеллеза может начаться как
гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает
симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает
острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления
других симптомов интоксикации. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с примесью
слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы. При ректороманоскопии у
таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности:
катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удается определить какого-либо
характерного типа температурной кривой. Встречается постоянный, реже ремиттирующий
или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание протекает при нормальной или
субнормальной температуре. В патологический процесс при гастроинтестинальной форме
сальмонеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повышается активность амилазы в
крови и моче. В некоторых случаях появляются клинические симптомы панкреатита. При
сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в период максимальной
токсинемии. У части больных выявляют увеличение печени, иногда субиктеричность склер.
Симптомы поражения поджелудочной железы и печени имеют, как правило, преходящий
характер,
Нередко наблюдается поражение нервной системы, что обусловлено действием
эндотоксина сальмонелл, биологически активных веществ (типа гистамина). Отмечаются
головная боль, головокружение, обморочное состояние. Поражение ве-гетативной нервной
системы проявляется симптомами гипермоторной (спастической) дискинезии желудка и
кишечника.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных.
Степень ее поражения зависит от выраженности общего токсикоза. Изменяются частота,
наполнение и напряжение пульса, снижается артериальное давление. В тяжелых случаях
наступает коллапс, иногда очень быстро, в первые часы болезни, еще до развития
обезвоживания. В результате интоксикации и сосудистой недостаточности происходят
дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны сердца приглушенные или глухие,
появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаше всего экстрасистолия).
Особенно часто эти симптомы выражены у лиц пожилого возраста, что связано со
снижением у них адаптационной способности сердечно-сосудистой системы.
Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией.
микрогематурией, цилиндрурией. В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной
интоксикации, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития коллапса и
значительных электролитных расстройств возникает острая почечная недостаточность.
Картина периферической крови при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза
различна. При большой потере жидкости развивается сгущение крови и возможен
эритроцитоз. Изредка развивается симптоматическая тромбоцитопения. Количество
лейкоцитов может быть различным – нормальным, сниженным, но чаще повышенным,
особенно при тяжелом течении сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный, редко
превышает 20 * 10^9 /л. С большим постоянством выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы
влево. СОЭ в пределах нормы или несколько увеличена. В разгар болезни возможны
нарушения водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деминерализации
организма. Наблюдаются сдвиги в кислотно-основном балансе, однако выявляются они лишь
в самых тяжелых случаях.
По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней
тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание,
небольшая слабость, познабливание. Температура тела кратковременно повышается до
субфебрильных цифр. Рвоты может не быть или она однократная, боли в животе
незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки,
быстро нормализуется.
Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, температура тела
повышается до 39-40 °С. Отмечаются слабость, головная боль, головокружение, обморочное
состояние, судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе, локализация
которых зависит от степени выраженности гастрита, энтерита или колита. Рвота
мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной
жидкостью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероколитическом варианте –
слизистый. Спустя 2—4 дня состояние, больного улучшается, боли в животе исчезают,
температура тела и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.
При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают максимального развития в
первые же часы заболевания. Температура тела быстро повышается до 39—40 °С и
сопровождается ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный характер с
незначительными суточными колебаниями; реже она принимает ремиттирующий характер. В
очень тяжелых случаях развивается гипер– или гипотермия, что особенно неблагоприятно в
прогностическом отношении, так как свидетельствует о возникновении резко выраженного
нейротоксикоза или острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развитием
симптомов интоксикации или несколько позже появляются сильные режущие боли в животе,
мучительная тошнота, затем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10—20
раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар.
При вовлечении в процесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кровью.
Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза.
Больные выглядят обессиленными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие,
лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тянущих болей в крупных мышцах до
тотальных клонических), возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходимы
реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация.
Тифоподобный вариант
сальмонеллеза обычно начинается с поражения
желудочно-кишечного тракта, но может с самого начала протекать без дисфункции
кишечника. Клинически она весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы.
Синдром интоксикации резко выражен и сопровождается угнетением нейтральной нервной
системы. Больные жалуются на головную боль, извращение сна (сонливость днем и
бессонница ночью), вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях они становятся
безразличными, адинамичными, сознание помрачено, возможны бред и галлюцинаторный
синдром. Лихорадка с температурой, достигающей 39—40 °С, часто носит постоянный
характер. Длительность лихорадочного периода колеблется от 6—10 дней до 3—4 нед.
Кожные покровы больных обычно бледные, может появляться сыпь. Она, как правило,
плохо заметна и представлена единичными мелкими бледными розеолами на коже живота и
туловища. Пульс чаще замедлен. Артериальное давление снижено. В ряде случаев
появляется кашель, изредка развиваются бронхиты и пневмонии. К концу 1-й недели
заболевания заметно увеличение печени и селезенки. В периферической крови находят
лейкопению, анэозинофилию с нейтрофильным сдвигом влево, но может наблюдаться и
умеренный лейкоцитоз.
Септикопиемический вариант
сальмонеллеза с самого начала развивается как
сальмонеллезный сепсис. Но иногда у больного гастроинтестинальной формой
сальмонеллеза дисфункция кишечника прекращается, однако нарастает интоксикация.
Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает неправильный,
ремиттирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот – сальмонеллез
принимает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации
метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах. Всегда
выявляется увеличение печени и селезенки. Типично длительное тяжелое течение. Лечение
представляет значительные трудности, возможен неблагоприятный исход.
Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым
или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает
выделяться до 3 мес после клинического выздоровления, встречается значительно чаще, чем
хроническое.
При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях
более 3 мес после клинического выздоровления.
Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеется лишь
одно-двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными
результатами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми
для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие
каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении
предшествующих 3 мес, а также отрицательные результаты серологического исследования,
выполненные в динамике.
Осложнения. Многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме
заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой
сердечной и почечной недостаточности. У больных сальмонеллезом отмечается склонность к
септическим осложнениям, из которых встречаются гнойные артриты, остеомиелиты,
эндокардиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менингиты, перитониты,
аппендициты. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция
мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), токсико-инфекционный шок. При всех
клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.
Прогноз. При гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте сальмонеллеза
прогноз благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения.
Прогноз при септикопиемическом варианте всегда серьезный, летальность составляет
0,2—0,3 %.
Диагностика.
Диагностика
сальмонеллеза
проводится
на
основании
эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторное обследование
больных – важное звено в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клинических
проявлений. Применяются бактериологические и серологические методы исследования. На
бактериологическое исследование в лабораторию направляют рвотные массы, промывные
воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, мочу, в редких случаях гной
из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость. Материал у больного следует
брать по возможности в более ранние сроки и до начала лечения.
При серологических исследованиях (7—8-й день болезни) применяют реакции
агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА). РА считается
положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное
диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РНГА
более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За
диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200.
При
групповых
заболеваниях
сальмонеллезом
используются
методы
экспресс-диагностики: МФА, РНГА с антительными диагностикумами и др.
Для определения антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (М,
G), в последние годы используют иммуноферментные методы. Разработаны методы
(агрегат-гемагглютинации и иммуноферментный) обнаружения антигенов сальмонелл в
крови и иммуноферментный метод выявления антигенов этих возбудителей в моче.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания.
Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других
острых кишечных инфекций – дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов,
холеры. Нередко возникает необходимость дифференцировать эту форму от острых
хирургических заболеваний – острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тромбоза
мезентериальных сосудов и острой гинекологической патологии – внематочной
беременности и аднексита; из терапевтической патологии – от инфаркта, обострений
хронического гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются затруднения также
при дифференциальной диагностике гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и
отравлений неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями.
Генерализованную форму сальмонеллеза следует дифференцировать от других
бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии,
острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.
Лечение. Сложность патогенетических механизмов при сальмонеллезе, многообразие
клинических форм болезни диктуют необходимость индивидуального подхода к лечению.
В настоящее время неизвестны достаточно эффективные химиотерапевтические
препараты (в том числе антибиотики) для лечения гастроинтестинальной формы
сальмонеллезной инфекции. При этой форме заболевания основными являются способы
патогенетической терапии. Главными направлениями патогенетической терапии
сальмонеллеза
являются
следующие:
1)
дезинтоксикация;
2)
нормализация
водно-электролитного обмена; 3) борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболическим
ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне гемодинамики, а также функций
сердечно-сосудистой системы и почек.
Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в первые часы болезни
показано промывание желудка. Для быстрейшего купирования диареи используют
препараты кальция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат) в качестве активатора
фосфодиэстеразы – фермента, препятствующего образованию цАМФ. Доза глюконата
(лактата, глицерофосфата) кальция – до 5 г в сутки – принимается за один прием. Из других
средств,
купирующих
секреторную
диарею,
применяют
нестероидные
противовоспалительные средства, например индометацин по 50 мг 3 раза в течение 12 ч.
Одновременно с ними для защиты слизистой оболочки кишечника назначают
цитопротекторы типа полисорба МП.
Больные с легким течением болезни не нуждаются в широком комплексе
терапевтических мероприятий. Следует ограничиться назначением им диеты (№ 4) и
обильного питья. Для пероральной регидратации могут быть использованы глюкозо–
электролитные растворы «Оралит», «Цитраглюкосолан», «Регидрон». Их дают пить
небольшими порциями в количестве, соответствующем потерям жидкости.
При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, но без
выраженных нарушений гемодинамики и редкой рвоте, также проводится пероральная
регидратация. Однако при нарастании обезвоживания, выраженных нарушениях
гемодинамики, частой (неукротимой) рвоте полиионные растворы вводят внутривенно.
После возмещения первоначальных потерь жидкости и отсутствии рвоты пероральная
регидратация может быть продолжена.
При тяжелом течении болезни лечение проводят в режиме интенсивной терапии и
реанимации. Для осуществления указанных выше принципов патогенетической терапии
обязательным является внутривенное введение полиионных растворов. Объем их зависит от
количества жидкости, теряемой с испражнениями, рвотными массами и мочой, а также от
степени интоксикации, составляя в сутки от 4 до 8 л. В инфузионной терапии используются
растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Квартасоль», «Хлосоль» и др.
В случаях дегидрагационного шока проводят реанимационную терапию, как при
тяжелых формах холеры; при инфекционно-токсическом шоке, кроме полиионных, вводят
коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) и глюкокортикостсроиды.
В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при затяжном течении болезни,
большое значение имеет стимулирующая терапия. Такие препараты, как поливитамины,
метилурацил, оротат калия, повышают резистентность организма к инфекции, способствуют
регенерации тканей, стимулируют выработку иммунитета.
Антибактериальная терапия, включающая антибиотики, сульфаниламидные и другие
химиопрепараты, малоэффективна. Одной из главных причин этого является
преимущественно внутриклеточное расположение микроорганизмов, свойственное
гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.
При генерализованной форме наряду с патогенетической терапией показано
этиотропное лечение, включающее антибиотики. Курс лечения назначается индивидуально в
зависимости от формы и тяжести болезни. Применяют сочетания антибиотиков группы
аминогликозидов (гентамицина сульфат, сизомицина сульфат, амикацина сульфат,
тобрамицин и др.) и хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), цефалоспорины,
левомицетин, ампициллич, амоксициллин.
Нерешенной проблемой является лечение больных с длительным выделением
сальмонелл. Как правило, штаммы возбудителя, вызвавшие бактериовыделение, резистентны
ко многим антибиотикам. В ряде случаев удается получить эффект при лечении больных
ампициллином, амоксициллином или хинолоновыми препаратами, особенно в сочетании с
инъекциями продигиозана или другого бактериального липополисахарида (3—5 инъекций на
курс).
В комплексном лечении больных сальмонеллезом применяется также поливалентный
сальмонеллезный бактериофаг.
Особое внимание при лечении необходимо уделять сопутствующей патологии, а также
санации хронических очагов инфекции.
Профилактика. Профилактика сальмонеллеза включает ветеринарно-санитарные,
санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Ветеринарно-санитарные
мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди
домашних млекопитающих и птиц, а также на организацию санитарного режима на
мясокомбинатах и молочных предприятиях. Цель санитарно-гигиенических мероприятий –
предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке,
транспортировке и продаже. Большое значение в борьбе с сальмонеллезом имеет правильная
кулинарная
и
оптимальная
термическая
обработка
пищевых
продуктов.
Противоэпидемические мероприятия направлены на предупреждение распространения
заболевания в коллективе. При возникновении спорадических заболеваний и эпидемических
вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и подвергнуть бактериологическому
обследованию подозрительные пищевые продукты, рвотные массы, промывные воды, кровь
и испражнения заболевших. В очагах заболевания проводится текущая и заключительная
дезинфекция. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим
показаниям.
Переболевших выписывают после клинического выздоровления и отрицательных
контрольных бактериологических исследований испражнений.
В случае возникновения внутрибольничной вспышки сальмонеллеза устанавливается
особый режим работы лечебно-профилактического учреждения, который регламентируется
соответствующими инструкциями. Важнейшую роль в преодолении внутрибольничного
сальмонеллеза играют согласованные действия эпидемиологической службы, администрации
стационара, врачей, всего медицинского персонала и бактериологической лаборатории.
Пищевые токсикоинфекции
Пищевые токсикоинфекции
(ПТИ) – острые, кратковременные заболевания,
вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне
организма человека (в продуктах питания) и протекающие с симптомами поражения верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями
водно-солевого обмена.
Исторические сведения. Еще в древности было известно, что употребление пищевых
продуктов может явиться причиной заболеваний, сопровождающихся рвотой и поносом.
Предполагалось, что в основе такого состояния организма лежат несовместимость пищевых
продуктов, болезнетворные природные свойства или содержание в них ядовитых веществ. В
прошлом веке было подмечено, что некоторые «пищевые отравления» связаны с
употреблением мяса больных животных [Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876, и др.]. В
дальнейшем было установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфицированные
условно-патогенными бактериями и их токсинами продукты питания животного и
неживотного происхождения. Одно из первых описаний клинической картины
стафилококковой пищевой интоксикации принадлежит П.Н.Лащенкову (1901). К
настоящему времени имеется большое количество сведений о роли условно-патогенной
микрофлоры и продуцируемых ею экзотоксинов в развитии ПТИ. Эти данные позволяют
считать, что в отличие от других инфекционных заболеваний для возникновения ПТИ
обязательными условиями являются не только присутствие в пищевых продуктах
микроорганизмов, но, главное, накопление в них достаточной дозы экзотоксинов,
продуцируемых бактериями.
Бактериальные пищевые отравления подразделяются на токсикоинфекции и токсикозы
(интоксикации). К последним относятся заболевания, вызываемые Сl. botulinum и
энтеротоксигенными штаммами St. aureus. Из-за выраженного отличия в механизме действия
токсина (нейроплегический эффект), выделяемого Сl. botulinum, и своеобразия клинической
картины ботулизм описывается отдельно. Стафилококковая же интоксикация, близкая по
клинической картине пищевым токсикоинфекциям, представлена в данном разделе.
Этиология. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно-патогенных бактерий,
способных продуцировать экзотоксины в период своей жизнедеятельности вне организма
человека в различных пищевых продуктах. Среди экзотоксинов – энтеротоксины
(термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет
желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток и
нарушающий в них белковосинтетические процессы.
Наиболее частыми возбудителями ПТИ, способными продуцировать энтеротоксины,
являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cerreus.
Энтеротоксины образуются также возбудителями ПТИ, принадлежащими к родам Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. В
большинстве своем энтеротоксины возбудителей ПТИ являются термолабильными.
Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеротоксин St. aureus. Он
не инактивируется при кипячении до 30 мин (по некоторым данным, до 2 ч) и сохраняет
способность в отсутствие самих бактерий вызывать клиническую картину заболевания.
Среди возбудителей ПТИ способностью продуцировать цитотоксин обладают Clebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hidrophilia, Clostridium perfringens типа G и
Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, St. aureus и ряд других микроорганизмов.
Следует отметить, что далеко не каждый штамм вышеуказанных бактерий способен к
образованию экзотоксинов. Поэтому употребление пищи, содержащей большое число
бактерий, еще не ведет само по себе к развитию ПТИ. Заболевание возникает лишь при
инфицировании пищи токсинопродуцирующими штаммами бактерий.
Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются
повсюду в испражнениях людей и животных, в почве, воде, воздухе, на различных
предметах, обычно установить источник ПТИ не удается. Однако в некоторых случаях, когда
источниками являются лица, работающие в пищевой промышленности и страдающие
различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций, гнойные раны и
др.) или ангинами, ринофарингитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их
выявление не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников ПТИ могут
быть выявлены больные маститом животные – коровы, козы, овцы и др. Механизм передачи
этой группы заболеваний – фокально – оральный.
ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов передачи ПТИ твердые
(колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки,
компоты, кисели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, являющиеся для
бактерий питательной средой. Стафилококковая интоксикация чаще всего связана с
употреблением в пищу инфицированного молока и молочных продуктов, кондитерских
кремов, мясных, рыбных и овощных блюд. Протей и клостридии хорошо размножаются в
белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консервированные, колбаса, молоко). Вас.
cerreus весьма неприхотлива, бурно размножается в различных пищевых продуктах:
овощных салатах и супах, пудингах, мясных и рыбных блюдах.
Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко заболевает 90—100 %
людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только
групповой, но и эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором в короткое
время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки.
Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаще в теплое
время, так как в этот период труднее осуществить безукоризненное хранение
приготовленных пищевых продуктов.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При пищевых токсикоинфекциях (и
интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится
значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в
инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на
слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев
проходит не более 30 мин (чаще 2—6 ч).
Патогенез и клиническая картина ПТИ во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а
также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте
питания.
Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными
клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов,
не вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди активируемых
энтеротоксинами ферментов – аденилциклаза и гуанилциклаза, повышающие образование в
клетках слизистой оболочки биологически активных веществ – цАМФ и цГМФ. Под
воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов,
гистамина, кишечных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и
солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.
Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них
белковосинтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки
для различного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.)
бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к
развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным
изменениям слизистой оболочки.
Таким образом, клинические проявления ПТИ, вызванных возбудителями, способными
к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев
протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений
слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания
происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее,
с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта.
Кратковременный характер теченияПТИ обусловлен непродолжительным пребыванием
их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связывающихся с
эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих
клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.
Только при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний
нарушена система антибактериальной защиты тонкой кишки, возбудители ПТИ могут более
длительно находиться в кишечнике. В некоторых случаях, как это бывает, например, у
больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли,
заселение тонкой кишки Сl. perfringens типа G ведет к тяжелому некротическому энтериту.
Патологоанатомическая картина при ПТИ изучена мало. В редких случаях смерти
находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию
эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной
степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 30 мин до 24 ч
(чаще 2—6 ч). Клиническая картина ПТИ, вызванных различными возбудителями, имеет
много общего и представлена сходной симптоматикой. Начало заболевания острое.
Появляется тошнота, к которой присоединяется рвота. Рвота редко бывает однократной,
чаще она повторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти одновременно
со рвотой начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от 1 до 10—15 раз в сутки, обычно
имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значительной части больных
заболевание не сопровождается сколько-нибудь сильными болями в животе и повышением
температуры тела. Вместе с тем немалое число случаев ПТИ протекает со схваткообразными
болями в эпи– и мезогастрии и кратковременной гипертермией. В клинической картине этих
заболеваний, помимо желудочно-кишечной симптоматики, наблюдаются озноб, повышение
температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание. Повышение
температуры тела до максимума (38—39 °С) происходит в первые часы болезни, а через
12—24 ч она, как правило, снижается до нормы.
Объективно у больных отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз их,
похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым налетом. Живот при пальпации
мягкий, болезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает
сердечно-сосудистая система: определяется брадикардия (при гипертермии – тахикардия),
артериальное давление снижено, на верхушке сердца выслушивается систолический шум,
тоны сердца глухие. Иногда развиваются обмороки, кратковременные коллаптоидные
состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы
дегидратации, деминерализации и ацидоза. Возможны судороги в мышцах конечностей,
снижение диуреза, понижение тургора кожи и др. При своевременной адекватной терапии
эти явления быстро купируются. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме –
лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.
Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня.
Проявления ПТИ мало зависят от вида возбудителя, однако в отдельных случаях
можно обнаружить некоторое этиологически обусловленное своеобразие клинической
картины заболевания.
Так, диапазон клинических проявлений ПТИ, вызванной Сl. perfringens, довольно
широк. Наряду с легко протекающими заболеваниями, в клинической картине которых
доминируют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встречаются и тяжелые формы
болезни, сопровождающиеся развитием некротического энтерита и анаэробного сепсиса.
При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют резкий зловонный запах. У
некоторых больных возникают кратковременное снижение остроты зрения и другие его
нарушения.
Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине
доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в
эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у
большинства больных нормальная или субфебрильная.
Осложнения. К осложнениям ПТИ относятся дегидратационный шок и острая
сердечная недостаточность, связанная с нарушениями электролитного (гипокалиемия)
обмена. Другие осложнения (в том числе септического характера) встречаются редко и во
многом зависят от неблагоприятного преморбидного состояния больного.
Прогноз. Обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и
обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная
недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.
Диагностика,
Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют следующие
клинико-эпидемиологические показатели: 1) острое начало и доминирование в клинической
картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие гипертермии или ее
кратковременный характер; 3) короткий инкубационный период и непродолжительность
самого заболевания; 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением
одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости.
В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод,
включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для
исследования служат рвотные массы: промывные воды желудка, испражнения больного,
остатки несъеденной пищи и др. При ПТИ выделение у больного того или иного
микроорганизма еще не позволяет считать последний возбудителем болезни. Необходимо
доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно
заболевших, а также с теми, которые получены из загрязненного продукта.
Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного значения не имеет, так
как доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного
микроорганизма.
Дифференциальная диагностика.
ПТИ следует дифференцировать от острых
кишечных инфекций и обострений хронических заболеваний органов желудочно-кишечного
тракта, других видов пищевых отравлений, хирургических заболеваний органов брюшной
полости, гинекологической патологии, инфаркта миокарда, заболеванийЦНС.
Лечение.
При установлении клинико-эпидемиологического диагноза ПТИ
необходимо произвести тщательное и многократное промывание желудка до получения
чистых промывных вод. Промывание осуществляется 2—4 % раствором гидрокарбоната
натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. При выраженной диарее назначают
активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). При
отсутствии стула делают высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купирование диареи
препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) – по 5 г на прием.
Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегидратации организма больного.
При обезвоживании I—II степени (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой
рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-электролитными растворами. В
тяжелых случаях заболевания при дегидратации III—IV степени (потеря массы тела более
6%) показано внутривенное введение полиионных растворов «Квартасоль», «Ацесоль»,
«Лактасол», «Трисоль» и др.
Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и других химиопрепаратов при
неосложненном течении ПТИ нецелесообразно.
Во время заболевания и в период реконвалесценции важное значение имеет дието– и
витаминотерапия.
Профилактика. Залогом успешной борьбы с ПТИ являются широкое проведение
государственных
мероприятий:
создание
современных,
механизированных
и
автоматизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в
практику новых методов консервирования и хранения скоропортящихся продуктов.
Большое значение имеют усиление требований к качеству пищевых продуктов,
действенная и повсеместно существующая санитарная служба на предприятиях пищевой
промышленности, общественного питания и торговли.
Важнейшей профилактической мерой при стафилококковой интоксикации является
отстранение от работы лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами и др.,
соприкасающихся с продуктами питания (работники пищевых предприятий, столовых,
продовольственных магазинов). Большая ответственность лежит на ветеринарной службе,
осуществляющей надзор за здоровьем молочного скота.
Ботулизм
Син.: аллантиазис, ихтиизм
Ботулизм
(botulismus) – тяжелое токсико-инфекционное заболевание,
характеризующееся поражением ботулотоксином нервной системы, преимущественно
продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и
бульбарного синдромов.
Исторические сведения. Название болезни происходит от латинского слова botulus –
колбаса. Первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания было сделано врачом и
поэтом Ю. Кернером в 1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. Под
названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и копченой рыбы. В 1896 г.
Э.Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчины и из кишечника погибшего больного
возбудитель и назвал его Bacillus botulinum.
Этиология. Возбудитель ботулизма Сl. botulinum относится к роду clostridium,
семейству bacillaceae. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков,
спорообразующая палочка размерами (4—9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя
– А, В, С (Сα и Сβ ), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре
выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе, обитают в почве. Наиболее
благоприятная среда для размножения и токсинообразования – трупный материал.
Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для
токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы
клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в
течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин.
Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при
температуре 60 °С. Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов (летальная
доза для человека 5—50 нг/кг массы тела). Представляет собой токсичный комплекс,
состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с
неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °С в течение 30
мин, при температуре 100 °С – в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Эпидемиология.
Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром
возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы,
моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные
животные обычно резистентны к данному возбудителю.
Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами
продуктов. Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего
консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются
раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вегетативные формы возбудителя и
ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых
продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических
ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное
воздействие ботулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического
эффекта.
Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь,
вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их
парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину
обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием
бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатическая нервная
система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин
блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что
обусловливает развитие периферических параличей.
В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей
острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших
мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при
ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и
пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия
вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К—Nа насоса и
обусловливает развитие гемической гипоксии.
Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер и
обусловлены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга,
точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. Инкубационный период болезни колеблется от 2—12 ч до 7
сут, в среднем 18—24 ч.
Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный и
интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в
эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжительны, являются
следствием токсинемии. Температура тела остается нормальной, редко бывает
субфебрильной. Рано отмечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная
слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных
нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся
симметричностью поражений.
Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и
офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или
«туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и
двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение
движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних
век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может быть легкая анизокория.
Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения глотания и речи,
обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается
осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония.
Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают
затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.
Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой
системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное
приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.
Нарушения функций пищеварительной системы проявляются сухостью слизистых
оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя
содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.
Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга
приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим
трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает
вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной
мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются
одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний
усугубляет дыхательную недостаточность.
В терминальном периоде прогрессируют явления мионейроплегии – миастения,
адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает
медленно, в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной
последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль,
гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются
длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма
полное, но наступает медленно.
Типичным осложнением ботулизма является аспирационная пневмония, вторичная
инфекция, связанная с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация
мочевого пузыря и др.).
В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии адекватной терапии
летальность составляет около 25 %.
Диагностика
осуществляется
на
основании
клинической
картины,
эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Лабораторная
диагностика основывается на выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в
материалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка,
испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме
8—10 мл до введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реакции
нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на
питательные среды лепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера).
Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует дифференцировать от пищевых
токсикоинфекций другого происхождения, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и
атропином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.
Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации
в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают
высокие сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.
Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина применяют
лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, что наиболее эффективно на
1—3-и суткиболезни.
В случае, когда тип токсина, вызвавшего заболевание, неизвестен, необходимо
введение всех трех типов сыворотки (А, В, Е). Лечебные сыворотки вводят после
специфической гипосенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят
внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно. Дозы и частота введения лечебных
сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.
Для воздействия на вегетативные формы возбудителя показано использование
левомицетина и препаратов тетрациклинового ряда. Дезинтоксикационные мероприятия
включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применяется
сердечно-сосудистые средства, витамины.
Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с расстройствами дыхания и
гипоксией. С этой целью используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании
асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают
трахеостомию. В случае расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц
используют искусственную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана
антибактериальная терапия. Больным с расстройствами глотания обеспечивают зондовое
питание. При атонии кишечника в восстановительном периоде применяют
ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).
Профилактика.
Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке,
транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов исключает возможность
накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стерилизации и
хранении консервированных продуктов. Вздутые консервные банки подлежат браковке.
Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования
продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных.
Кипячение в течение 10—15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет
полностью нейтрализовать ботулотоксин.
Диарея вирусная
Син.: гастроэнтерит вирусный
Диарея вирусная (dyarrhoea viralis) – полиэтиологическая группа острых инфекций,
проявляющихся
симптомами
интоксикации,
преимущественным
поражением
желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита и энтерита и в ряде случаев
катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
Исторические сведения.
Первые сообщения о вирусных поражениях
желудочно-кишечного тракта относятся к 20-м годам XX в., когда возникли крупные
вспышки кишечных инфекций, получивших названия «эпидемический понос»,
«невибрионная холероподобная болезнь» и др.
В 50-е годы описана большая группа энтеровирусов и доказана способность некоторых
представителей этой группы вызывать диарею у взрослых и детей. Многие исследователи,
однако, выражают сомнения относительно этиологической роли энтеровирусов в развитии
кишечных инфекций из-за широкого распространения здорового вирусоносительства.
В 1973 г. Р. Бишоп методом электронной микроскопии обнаружил в биоптатах
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больных диареей детей вирус из семейства
реовирусов, получивших название «ротавирус». Через год вирус был выделен и из фекалий
больных. В настоящее время считается, что ротавирусы играют основную роль в
происхождении гастроэнтеритов у детей до двух лет жизни. Однако описаны крупные
вспышки ротавирусной инфекции и среди взрослых.
По данным ВОЗ, 20—40 % случаев тяжелых форм диареи в мире связаны с
ротавирусной инфекцией, ежегодно от нее умирает не менее 1—2 млн человек.
В дальнейшем были описаны и другие вирусные агенты – возбудители острых
кишечных инфекций (астро-, калици-, миниротавирусы).
К настоящему времени установлено, что наиболее часто острые кишечные инфекции
вирусной этиологии вызываются ротавирусами, агентом Norwalk и близким к нему агентом
вирусного гастроэнтерита Снежной горы SМА. Менее значительная роль в этиологии
кишечных инфекций энтеральных аденовирусов 40, 41, энтеровирусов Коксаки и ЕСНО,
коронаровирусов.
Ротавирусная инфекция
Этиология. Возбудитель – rotavirus из семейства reoviridae. На данное время описано
4 серовара ротавирусов человека: I, II, III, IV; около 70 % случаев заболеваний вызваны
сероваром II. Ротавирусы устойчивы к действию кислот и растворителей жиров.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или носитель вируса.
Механизм передачи – фекально-оральный, но допускается и воздушно-капельный путь
рассеивания возбудителя.
Восприимчивы к ротавирусной инфекции все лица со сниженным иммунитетом.
Наиболее часто заболевание выявляется у новорожденных и детей 6—24 мес жизни,
значительна заболеваемость и в возрастных группах 1—3 года. Однако имеются
многочисленные указания вовлечении в эпидемический процесс взрослых, среди которых
группами риска являются лица пожилого возраста и больные с тяжелой сопутствующей
патологией. Заболеваемость преимущественно в виде водных и пищевых вспышек, большая
часть которых зарегистрирована в холодное время года (зимне-весенний период). Описаны
внутрибольничные вспышки. Спорадические случаи инфекции выявляются в течение всего
года. Заболевание регистрируется повсеместно.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Возбудитель ротавирусной
инфекции относится к энтеротропным вирусам. Он поражает наиболее дифференцированные
адсорбирующие функционально активные клетки апикальных отделов ворсинок тонкой
кишки. Гибель этих клеток сопровождается их замещением незрелыми кубовидными
клетками крипт, что приводит к снижению основных функций кишечника (переваривания и
всасывания). Снижение активности ряда ферментов щеточной каймы и гипермоторика
кишечника приводят к диарее осмотического характера.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка представлены застойным
полнокровием, умеренным серозным стеком и слабо выраженной инфильтрацией
лимфоцитами и эозинофильными лейкоцитами. Эпителий тонкой кишки обычно сохранен.
Выявляются инфильтрация собственно слизистой оболочки плазматическими клетками,
лимфоцитами, в меньшей степени эозинофилами, капилляростаз ц застойное полнокровие,
нередко – плазморрагии в кишечных ворсинках. Около отдельных кишечных желез
развиваются периваскулярные инфильтраты.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 15 ч до 3—5 сут.
Начало острое, иногда внезапное, течение нередко бурное. Первый и ведущий синдром
инфекции – гастроэнтерит. Более чем у половины больных заболевание начинается рвотой.
Рвота однократная, реже повторная, но в большинстве случаев прекращается уже в 1-е сутки
болезни.
Иногда рвота возникает одновременно с поносом. Позывы к дефекации внезапны,
часты, императивны, испражнения носят выраженный энтеритный характер (жидкие,
водянистые, зловонные, пенистые), иногда зеленоватого и желто-зеленого цвета. У
отдельных больных наблюдается примесь «нежной» слизи в кале. При наиболее легких
формах заболеваниях стул кашицеобразный, 1—2 раза в сутки, при тяжелых –
холероподобный.
У большинства больных возникают несильные ноющие или схваткообразные боли с
локализацией в эпи– и мезогастрии. Как и при других энтеритах, больных беспокоит
громкое, слышное на расстоянии урчание в животе.
К синдрому гастроэнтерита присоединяются симптомы интоксикации, среди которых
доминирует слабость, не соответствующая выраженности кишечных симптомов, тем более
высоте температуры тела, которая наблюдается лишь у 20—30 % больных и редко
превышает субфебрильные цифры. Вместе с тем некоторые больные ощущают
познабливание и даже озноб, не сопровождающийся лихорадкой. Возможны
головокружение, редко обмороки.
При объективном обследовании выявляется сухость слизистых оболочек из-за большой
потери жидкости со стулом, язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный при
пальпации вокруг пупка; при глубокой пальпации – грубое урчание в основном в области
растянутой жидким содержимым слепой кишки. Другие отделы толстой кишки
безболезненны.
Важнейшей особенностью ротавирусного гастроэнтерита, отличающей его от
бактериальных кишечных инфекций, является сочетание у значительного числа больных
симптомов гастроэнтерита и интоксикации с поражением верхних дыхательных путей в виде
ринита, ринофарингита, фарингита.
В гемограмме в подавляющем большинстве случаев изменений нет, СОЭ нормальная.
В 1-е сутки болезни у некоторых больных возможны небольшой лейкоцитоз и нейтрофилез,
в последующем – лейкопения, относительный лимфо– и моноцитоз, иногда – эозинофилия.
Течение заболевания обычно благоприятное, редко продолжается дольше 5—7 дней.
Летальность, по данным зарубежных авторов, составляет 1—4 %.
Приводим краткую клинико-эпидемиологическую характеристику некоторых других
вирусных диарей, имеющих не только много общего с ротавирусной инфекцией, но и
определенные отличия.
Парвовирусная инфекция
Основной возбудитель – вирус Norwalk (некоторые исследователи относят агент
Norwalk к калицивирусам) диаметром 66 нм. Известны также в качестве возбудителей
заболевания у человека агент вирусного гастроэнтерита Снежной горы SМА (агент Сноу
Маунтин) и другие парвовирусы. Всего описано 7 морфологических и 4 серологических типа
парвовирусов.
Источник инфекции – больной человек. Относительно механизма передачи единого
мнения пока не выработано: одни авторы ведущим считают аэрогенный механизм и
преобладающим воздушно-капельный путь, другие – фекально-оральный механизм с водным
и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Восприимчивы люди всех возрастов.
Наблюдаются спорадические и групповые случаи заболевания. Регистрируется главным
образом в холодное время года (отсюда одно из названий заболевания – «болезнь зимней
рвоты»).
Клиническая картина. Заболевание протекает обычно нетяжело. Инкубационный
период в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от 24 ч до 7 дней. Начало острое,
повышение температуры тела необязательно (наблюдается примерно у 30 % больных, но
многие из них ощущают познабливание или озноб без лихорадки). Больные жалуются на
сильную слабость, адинамию, не коррелирующие по тяжести с другими симптомами
болезни. Самыми частыми признаками парвовирусной инфекции являются тошнота и рвота,
сопровождающиеся анорексией и головокружением. Часто бывают боли в мышцах. Понос
отмечается менее чем у половины больных и носит характер энтеритного. В тяжелых
случаях описано холероподобное течение с развитием гиповолемического шока.
Боли в области живота наблюдаются нечасто. Как правило, они несильные, ноющие
или схваткообразные с локализацией в верхней половине живота. Живот немного вздут, при
пальпации ощущается громкое и грубое урчание. Печень и селезенка не увеличены.
В гемограмме – лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз,
моноцитопения, иногда эозинофилия. Общая длительность заболевания от 12—24 ч до 2—3
дней,
Прогноз благоприятный.
Пикорнавирусная инфекция
К пикорнавирусам относятся энтеровирусы – возбудители полиомиелита, Коксаки и
ЕСНО. К этой группе принадлежат и недавно описанные калицивирусы.
Среди энтеровирусов гастроэнтериты могут вызывать вирусы Коксаки А 18, 20, 21, 22,
24; ЕСНО 11, 14, 18; возможно, Коксаки В 2, 3, 4 и др. Источник инфекции – больной
человек и вирусоносители, число последних чрезвычайно велико, особенно среди детей
дошкольного возраста. Во внешнюю среду возбудители поступают с фекалиями и
носоглоточным секретом, обеспечивая широкое инфицирование воды, предметов домашнего
обихода, продуктов питания и др.
Вопрос о ведущем механизме передачи дискутируется. Актуальны и
фекально-оральный, и аэрогенный (в рамках последнего – воздушно-капельный путь)
механизмы.
Контагиозность энтеровирусной инфекции высока, отмечается склонность к большим
эпидемическим вспышкам, хотя возможна и спорадическая заболеваемость. Болеют лица
всех возрастов, чаще дети.
Клиническая картина. Включает в себя синдром интоксикации, сопровождающийся
внезапным повышением температуры тела до 38—39 °С, и синдром гастроэнтерита
(несильные боли в области живота, тошнота, рвота, нечастый, но обильный водянистый стул
без патологических примесей, нередко со зловонным запахом и зеленоватого цвета, обычно
не чаще 4—6 раз в сутки). При пальпации живота определяются небольшое вздутие,
урчание. У 1/3 больных увеличивается печень.
Течение чаще всего нетяжелое, общая продолжительность заболевания 1—3 дня.
Прогноз. Благоприятный.
Энтеровирусная инфекция часто протекает без кишечных проявлений в форме
серозных менингитов, энцефалитов, миокардитов и миокардиодистрофий, эпидемической
миалгии, герпангины и др.
Калицивирусная инфекция описана впервые в 1980 г. в Японии как причина
гастроэнтерита у детей. В последующем появились сведения о вспышках этого заболевания
и у взрослых.
Контагиозность инфекции высокая. Инкубационный период 24—48 ч. Течение
непродолжительное, представлено симптомами гастроэнтерита, завершается быстрым
выздоровлением.
Диагностика вирусной диареи. Диагноз острых кишечных инфекций вирусной
природы базируется на клинической картине заболевания (особенно важно сочетание
синдрома гастроэнтерита и поражения верхних дыхательных путей), учете
эпидемиологических данных и исключении бактериальной природы заболевания.
Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводят вирусологические и
серологические исследования: 1) выявление вируса или вирусного антигена в фекалиях с
помощью электронной, в том числе иммуноэлектронной микроскопии; методом
иммуноэлектроосмофореза; 2) выделение вируса в культуре клеток из различных
биологических субстратов (смывы из зева, фекалии); 3) серологические исследования для
определения специфических противовирусных антител и нарастания их титра в динамике
болезни (реакция нейтрализации вируса, реакция подавления гемагглютинации, реакция
связывания комплемента, ИФМ, латекс-агглютинация).
Лечение больных вирусной диареей принципиально не отличается от комплексной
терапии больных другими острыми кишечными инфекциями. Очень важны лечебное
питание и коррекция ферментной недостаточности желудочно-кишечного тракта. С этой
целью назначают полиферментные препараты (полизим, абомин, фестал, панзинорм форте,
панкреатин, мезим форте, дигестал и др.). Необходима также соответствующая диетотерапия
с исключением, а затем ограничением приема молока.
При
обезвоживании
проводят
пероральную
регидратацию
стандартным
глюкозо-электролитным раствором, содержащим бикарбонат. В тяжелых случаях
дегидратации проводят регидратационную терапию путем внутривенного введения
полиионных растворов в объеме до 3—4 л под контролем содержания электролитов в плазме
крови и функции почек. При этом учитывают продолжающиеся потери жидкости и солей.
Ввиду неэффективности антибактериальных препаратов при вирусных заболеваниях их
назначение нецелесообразно, если нет доказательств присоединения бактериальных
осложнений.
Профилактика. Специфическая профилактика вирусных диарей в нашей стране не
разработана. Общие меры профилактики совпадают с таковыми при других кишечных
инфекциях и дополняются мерами предупреждения распространения инфекции
воздушно-капельным путем.
Энтеровирусные инфекции
Полиомиелит
Син.: болезнь Гейне – Медина, детский церебральный паралич
Полиомиелит (poliomyelitis) – острая энтеровирусная инфекция, характеризующаяся
в ряде случаев повреждением серого вещества спинного мозга и других отделов ЦНС с
развитием вялых атрофических параличей и парезов мышц, поражением слизистой оболочки
кишечника и носоглотки.
Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Первые
вспышки полиомиелита были зарегистрированы в XIX в. В Швеции и Норвегии, в это же
время появились научные описания болезни.
В 1908 г. Ландштейнер и Поппер доказали вирусную природу полиомиелита, что
подтвердили успешным экспериментальным воспроизведением инфекции на обезьянах. В
50-х годах XX в. была разработана лабораторная диагностика заболевания. В 1953 г. Солком
(США) получена безопасная и эффективная убитая вакцина против полиомиелита, а затем
живая вакцина Сейбина. Уже в 1955 г. в США было привито 5 млн человек, а до конца 1966
г. – 11 млн человек. В СССР под руководством М.П.Чумакова и А.А.Смородинцева было
налажено производство вакцины из штаммов Сейбина и проведена массовая иммунизация
(91 млн человек), что привело к беспрецедентному снижению заболеваемости
полиомиелитом.
Этиология. Вирус полиомиелита относят к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus.
Вирус небольших размеров, диаметр вириона 25—30 нм, содержит одну нить РНК.
Серологически различают три (I, II, III) типа вирусов полиомиелита.
Вирусы устойчивы к различным физическим и химическим воздействиям, до 3—4 мес
выживают в фекалиях, сточных водах, на овощах и в молоке. При температуре 37 °С вирус
сохраняется 50—65 дней, при 4 °С – несколько месяцев. Полиовирусы чувствительны к
высокой температуре и воздействию дезинфицирующих средств.
Эпидемиология.
Полиомиелит – антропоноз. Источником инфекции является
больной человек или вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства
реконвалесцентов составляет 15—40 дней от начала заболевания, иногда доходит до
нескольких месяцев. Особое значение в распространении инфекции имеют больные
абортивными и бессимптомными (вирусоносители) формами болезни. Вирус выделяется
преимущественно с кишечным содержимым, что определяет основной фекально-оральный
механизм передачи, реализующийся чаще алиментарным путем. Не исключена возможность
выделения вируса носоглоточной слизью, обсуждается возможность воздушно-капельного
пути передачи инфекции.
Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но значительно чаще регистрируется у
детей дошкольного возраста. Малая восприимчивость к полиомиелиту взрослых объясняется
как высоким процентом переболевших стертой и абортивной формой, так и латентной
иммунизацией в связи с широким вирусоносительством. После внедрения в практику
вакцинопрофилактики отмечается увеличение случаев заболевания подростков и взрослых,
причем с увеличением возраста прогрессивно нарастает частота тяжелых паралитических
форм. Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический
иммунитет независимо от клинической формы.
Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.
Заболевание встречается во всех странах мира. Описаны крупные эпидемические
вспышки инфекции. Широкое применение вакцинации с конца 50-х – начала 60-х годов
нашего столетия позволило достичь больших успехов в борьбе с полиомиелитом. В
настоящее время встречаются преимущественно спорадические случаи заболевания, в том
числе и в России.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции
служит слизистая оболочка кишечника и носоглотки. Вирус размножается и накапливается в
лимфоидных образованиях кишечника и глотки. Полиомиелитная инфекция сопровождается
появлением в сыворотке крови специфических вируснейтрализующих, преципитирующих и
комплементсвязывающих антител. В большинстве случаев вирус не выходит за пределы
кишечника и глоточного кольца, что приводит к инаппарантной форме инфекции. У
некоторых больных вирус проникает в кровь и внедряется в различные органы и ткани.
Вирус размножается в лимфатических узлах, селезенке, печени, легких и т.д., клинические
проявления при этом соответствуют абортивной (висцеральной) форме заболевания. В 1 %
случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер. В ЦНС вирус
проникает гематогенным и нейрогенным путем, где происходит его распространение по
мозговой ткани, сопровождающееся повреждением крупных двигательных клеток вплоть до
их
гибели.
Поражение
нейронов
сопровождается
воспалительной
реакцией.
Преимущественное поражение рогов серого вещества спинного мозга, ядер продолговатого
мозга и моста мозга (варолиева) приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей,
туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются
нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.
В острой фазе полиомиелита отмечаются полнокровие внутренних органов, изменения
лимфатической ткани миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, селезенки. У
больных, умерших от дыхательной недостаточности, выявляются нарушение лимфо– и
кровообращения в легких, отек межальвеолярных перегородок, часто —пневмония и
ателектазы. Спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом
смазана, может быть западание серого вещества на поперечном разрезе.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—35 дней, чаще 5—12
дней.
Различают непаралитическую (99 % случаев) и паралитическую (1 %) формы.
Общепринято деление полиомиелита на инаппарантную, абортивную, менингеальную и
паралитическую (спинальную, бульбарную, понтийную и смешанную) формы.
Абортивная форма проявляется лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией,
слабостью, головной болью. Могут быть катаральное воспаление верхних дыхательных
путей, проявляющееся небольшим кашлем, насморком, а также признаки гастроэнтерита или
энтероколита. Течение заболевания благоприятное, выздоровление наступает через 3—7
дней.
При менингеальной форме ведущим синдромом является серозный менингит обычно в
сочетании с признаками абортивной формы. Типичные клинические проявления нетяжелого
серозного менингита сопровождаются иногда спонтанными болями в конечностях и спине,
гиперестезией кожи, положительными симптомами натяжения корешков и нервных стволов,
болезненностью при пальпации по ходу нервных стволов. Может определяться
горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на
руки (симптом треножника). В цереброспинальной жидкости определяется умеренный
лимфоцитарный плеоцитоз с нормализацией состава на 3-й неделе заболевания. Течение
благоприятное.
Паралитические формы протекают в 4 стадии (препаралитическая, паралитическая,
восстановительная и резидуальная).
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, катарального
воспаления верхних дыхательных путей и дисфункции кишечника. После 2—4 дней
апирексии вновь повышается температура до 39—40 °С, появляются головная боль, рвота,
адинамия, сонливость, потливость. У больных возникают боли в спине, конечностях,
подергивания в отдельных группах мышц, тонические и клонические судороги. Умеренно
выражены менингеальные знаки и симптомы поражения нервных стволов и корешков.
Наблюдаются вегетативные расстройства. Препаралитическая стадия длится 3—5 дней.
Параличи развиваются внезапно и у большинства больных в течение нескольких часов.
Параличи вялые, сопровождающиеся низким мышечным тонусом, гипо– и арефлексией.
Типичный признак – асимметричность парезов и параличей, что приводит к развитию
«спазма» в мышцах – антагонистах паретичным. В результате образуются сначала
функциональные, а затем органические контрактуры.
При спинальной форме происходит преимущественно поражение проксимальных
отделов конечностей, чаще ног. Наиболее тяжелыми являются случаи с поражением
межреберных мышц и диафрагмы, при этом у больных появляются признаки дыхательной
недостаточности.
Бульбарная форма протекает обычно тяжело, с нарушением жизненно важных
функций: глотания и дыхания.
Понтийная форма развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва
(VII пара), находящегося в области моста мозга, и проявляется полной или частичной
утратой мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается
(лагофтальм), угол рта опущен. Паралитический период длится от нескольких дней до 2—3
нед.
Восстановительный период начинается с нормализации функций легко пораженных
мышц и происходит неравномерно, медленно. Как правило, глубоко пораженные мышцы
полностью не восстанавливаются. К концу 1-го месяца начинают развиваться атрофии,
которые в дальнейшем прогрессируют. Происходят деформация костного скелета и развитие
когпрактур. У больных выражены вегетативные нарушения: похолодание конечностей,
синюшность, нарушенное потоотделение.
Восстановительный период идет активно в течение первых 3—6 мес болезни, затем
замедляется и продолжается до 1—1,5 лет. Резидуальный период (остаточных явлений)
наступает обычно через 1—1,5 года и характеризуется мышечными атрофиями,
контрактурами, костными деформациями, остеопорозом.
Осложнения. К осложнениям полиомиелита относят пневмонии, ателектазы легких,
миокардит; при бульбарной форме могут развиться острое расширение желудка,
желудочно-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.
Прогноз. Наиболее серьезный для жизни при бульбарных и спинальных формах с
нарушением дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. У переболевших
паралитические формы могут привести к инвалидности из-за стойких вялых параличей с
атрофией мышц.
Диагностика. Лабораторная диагностика основана на определении нарастания титра
специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед. Основными
методами являются реакция нейтрализации (модифицированная цветная проба) и РСК.
Выделение вируса полиомиелита проводят из фекалий и носоглоточных смывов на
культурах тканей.
Дифференциальная диагностика.
Полиомиелит дифференцируют от острого
миелита, полирадикулоневрита, ботулизма, клещевого энцефалита, менингитов другой
этиологии, нервита лицевого нерва, костно-суставных заболеваний, полиомиелитоподобных
заболеваний, вызванных энтеровирусами.
Лечение. В препаралитической стадии назначают иммуноглобулин. Необходим
строгий покой. Больные нуждаются в тщательном уходе: постель с жестким матрацем,
конечности должны находиться в физиологическом положении. Важно систематически
проводить профилактику пролежней. При нарастании паралича дыхательной мускулатуры
больному показана искусственная вентиляция легких. При нарушениях глотания требуется
введение желудочного зонда. В восстановительном периоде широко используют
антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол), глутаминовую кислоту, витамины
группы В, лечебную гимнастику, массаж, курсы парафина, УВЧ, горячие укутывания и др.
Профилактика. Больные полиомиелитом подлежат госпитализации. Выписка из
стационара производится не ранее чем через 40 дней от начала заболевания с последующим
нахождением реконвалесцента на карантине в течение 12 дней.
Профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации живой вакциной.
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
Энтеровирусные инфекции
(enteroviruses) – острые инфекционные болезни,
вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ЕСНО, характеризующиеся
многообразными клиническими проявлениями, нередко признаками поражения ЦНС, мышц,
миокарда и кожных покровов.
Исторические сведения. Первые эпидемические вспышки миалгий известны с 1856 г.
и описаны в Исландии. В начале нашего столетия в Париже и Скандинавских странах
наблюдались первые вспышки серозного менингита. Вирусы Коксаки выделены и изучены
Далдорф и Сикклес (1948) при обследовании больных в г. Коксаки (США). В 1951 г. Эндерс
впервые выделил вирусы ЕСНО. Их роль в патологии человека была неизвестна, что
послужило поводом к названию «вирусы сиротки» – Enteric cytopathogenic human orphan
(сиротские кишечные цитопатогенные вирусы человека), по первым буквам – ЕСНО.
Этиология. Вирусы Коксаки и ЕСНО относят к семейству Picornaviridae, роду
Enterovirus. Вирусы небольшого размера (17—30 нм), содержат РНК. Вирусы Коксаки
разделяют на группы А и В. Все 6 типов вирусов Коксаки В патогенны для человека.
Известны 34 серотипа вирусов ЕСНО, 2 /3 из которых патогенны для человека. Известны
еще 4 энтеровируса человека (68—71). Вирусы устойчивы во внешней среде, чувствительны
к нагреванию, высушиванию и воздействию дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.
Инфекция высококонтагиозна, передается воздушно-капельным путем. Эпидемиологическое
значение имеет также и фекально-оральный механизм передачи инфекции.
Болеют чаще дети и лица молодого возраста. Заболевание распространено повсеместно,
встречается как в виде спорадических случаев, так и локальных вспышек и крупных
эпидемий. Подъем заболеваемости отмечается в конце лета – начале осени.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции
служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. У
части больных в месте внедрения вируса развивается поражение слизистой оболочки. В
результате вирусемии происходит диссеминация возбудителя в органы и ткани. Тропность
энтеровирусов к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам определяет клинические
проявления болезни. Перенесенное заболевание способствует формированию стойкого
типоспецифического иммунитета.
Инфекция Коксаки часто приводит к развитию миокардита или менингоэнцефалита как
причины неблагоприятного исхода. При этом сердце обычно увеличено, полости его
расширены, мышца становится дряблой. Имеются воспалительные изменения в перикарде и
эндокарде. Менингеальные оболочки полнокровны, отечны, в отдельных участках
отмечаются воспалительные клеточные инфильтраты. Очаговые изменения в головном и
спинном мозге локализуются в различных участках.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней. Несмотря
на разнообразные клинические варианты инфекции, можно выделить общие для всех
проявления болезни.
Заболевание начинается остро, нередко внезапно, с быстрого повышения температуры
тела до 38—40 °С, головной боли, общей слабости, недомогания, головокружения,
нарушения ритма сна. При этом часто отмечаются тошнота и рвота. Характерны гиперемия
лица, инъекция сосудов склер. Возможно появление полиморфной кратковременной
экзантемы. Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована, определяется зернистость
задней стенки глотки и мягкого неба. Может быть увеличение шейных лимфатических узлов,
редко – микрополиаденит.
Типичной является волнообразная температурная кривая, что чаще связано с развитием
характерных для заболевания рецидивов.
Изменения гемограммы незначительны. В первые дни болезни может быть небольшое
увеличение числа лейкоцитов в периферической крови, после 4—5-го дня чаще определяется
умеренная лейкопения.
Многообразные клинические проявления энтеровирусной инфекции позволили
выделить клинические формы по преобладающему симптомокомплексу.
Герпангина. В этих случаях у больных наряду с характерными проявлениями
энтеровирусной инфекции появляются незначительные боли в горле. На гиперемированной
слизистой оболочке зева наблюдаются единичные элементы: красные папулы (1—2 мм),
быстро превращающиеся в пузырьки. Через 1—2 дня пузырьки лопаются и на их месте
образуются поверхностные эрозии с сероватым налетом и узкой каймой гиперемии.
Отдельные эрозии могут сливаться, составляя более обширные дефекты. Энантема
локализуется преимущественно на небных дужках, реже – на небе, язычке, небных
миндалинах. Закономерно увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. К 4—7-му
дню язвочки заживают без следа.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами
Коксаки В. На фоне общих симптомов энтеровирусной инфекции с повышением
температуры тела до 39—40 °С появляются сильные мучительные боли в мышцах груди,
живота, спины, конечностей. Боли носят приступообразный характер и усиливаются при
движении. Приступ миалгий обычно продолжается 5—10 мин (может быть и дольше) и
повторяется через 30—60 мин. При локализации болей в мышцах грудной клетки дыхание
становится затруднительным, поверхностным. Иногда появляется икота. Часто боли
локализуются в мышцах брюшного пресса, при этом становится болезненной пальпация
живота, но симптомов раздражения брюшины нет.
Заболевание может протекать волнообразно, с новым подъемом температуры
возобновляются мышечные боли. Возможно сочетание эпидемической миалгии с другими
проявлениями энтеровирусной инфекции, чаще – серозным менингитом.
Серозный менингит — одна из частых форм энтеровирусной инфекции. На 1—3-й
день заболевания у больных появляются клинические признаки менингита (сильная головная
боль, рвота, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки). В
ликворограмме умеренный лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз,
нормальное содержание глюкозы и хлоридов.
Энтеровирусная (инфекционная) экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая,
кореподобная и краснухоподобная). Экзантема может быть симптомом при различных
вариантах энтеровирусной инфекции, вместе с тем известны вспышки и эпидемии
заболевания, при котором экзантема является ведущим клиническим признаком. Через 1—2
дня от начала заболевания на фоне лихорадки и умеренной общей интоксикации возникает
розовая полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь с локализацией на туловище,
лице, конечностях, стопах. Описаны различные варианты экзантемы – кореподобная,
краснухоподобная, реже – скарлатиноподобная, петехиальная. На слизистой оболочке рта
часто имеются пятнистая энантема, иногда – везикулы с образованием эрозий и мелких язв.
Сыпь сохраняется обычно 3—4 дня (1—8 дней).
Своеобразный вариант энтеровирусной (вызванной вирусами Коксаки А) экзантемы
(НFМК – Hand-Fuss-Mund-Krank-heit) – заболевание, характеризующееся поражением
кистей, стоп и полости рта. На пальцах кистей и стоп появляются везикулы (1—3 мм),
окруженные гиперемией. Одновременно единичные афтозные элементы обнаруживаются на
языке и слизистой оболочке щек.
Миелит
может вызываться энтеровирусами и по клиническим проявлениям
напоминает паралитические формы полиомиелита. Заболевание протекает легче и нередко с
восстановлением двигательных функций. Однако известны тяжелые формы инфекции с
летальным исходом.
Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, трехдневная лихорадка, Коксаки и
ЕСНО-лихорадка). Заболевание характеризуется коротким и легким течением, без признаков
поражения отдельных органов и систем. Лихорадочная реакция сохраняется в течение 1—3
дней в сочетании с общими проявлениями энтеровирусной инфекции.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит вызывается энтеровирусом типа 70.
Внезапно возникают боли в глазах, светобоязнь, слезотечение. Сначала поражается один
глаз, затем процесс распространяется на другой. У больных появляется отек век, гиперемия
конъюнктив и субконъюнктивальные кровоизлияния, имеется скудное серозное или
слизисто-гнойное отделяемое. Выздоровление наступает через 7—14 дней.
Энтеровирусная инфекция может быть в форме острой респираторной инфекции (с
синдромом ринофарингита, ларингита, у детей – с развитием крупа) или острой кишечной
инфекции – энтеровирусной диареи с синдромом острого гастроэнтерита.
Известны клинические формы энтеровирусной инфекции, которые определяются
синдромами
энцефалита,
миокардита,
перикардита,
у
новорожденных
–
энцефаломиокардита.
Имеются указания на связь заболевания с вирусами Коксаки и ЕСНО безжелтушных
форм гепатита, лимфаденопатий, мезаденита.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, серьезный – при миелитах и
энцефалитах, неблагоприятный – при энцефаломиелитах новорожденных.
Диагностика.
При некоторых клинических формах энтеровирусной инфекции
диагноз может быть установлен на основании типичных проявлений заболевания и с учетом
данных об эпидемическом групповом характере заболевания. Диагностика спорадических
случаев инфекции трудна. Для лабораторного подтверждения диагноза может быть
использовано выделение вируса из фекалий, слизи зева и цереброспинальной жидкости, а
также выявление специфических антигенов методами прямой и непрямой
иммунофлюоресценции.
Основное значение для диагностики имеют серологические методы – РСК, реакция
преципитации в геле, реакция нейтрализации в парных сыворотках. Диагностическим
является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.
Дифференциальная диагностика. Проводится с широким кругом инфекционных и
неинфекционных заболеваний в зависимости от клинической формы энтеровирусной
инфекции. Важно отметить, что эпидемическая миалгия может требовать проведения
дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями.
Лечение.
Больным проводят патогенетическую и симптоматическую терапию,
соответствующую клинической форме. При тяжелом течении инфекции используют
интерферон, глюкокортикостероидные препараты.
Профилактика. Больных изолируют в течение 14 дней. В очаге проводят комплекс
мероприятий, направленных на предупреждение воздушно-капельных и кишечных
инфекций. Детям, имевшим контакт с больными, вводят человеческий иммуноглобулин.
Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты
(hepatites virosae) – группа вызываемых облигатно
гепатотропными вирусами антропонозных болезней с разнообразными механизмами
заражения, характеризующихся преимущественным поражением печени с развитием
общетоксического синдрома, гепатоспленомегалии, нарушениями функции печени и нередко
с желтухой. В данную группу не включаются поражения печени факультативно
гепатотропными вирусами – Эпштейна—Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза),
цитомегаловирусом, вирусом желтой лихорадки и др.
Исторические сведения.
Предположение об инфекционной природе желтух,
известных со времен Гиппократа (V в. до н.э.), принадлежит выдающемуся русскому
клиницисту С.П.Боткину, который в 1888 г. сформулировал представление о гепатите
(«катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни
с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. Клинико-эпидемиологические
доказательства вирусной природы заболевания получены в 1937 г. в США Дж.Финдлеем и
Ф.Маккаллюмом и в 40-х годах П.П.Сергиевым и Е.М.Тареевым в России в процессе
вакцинации от желтой и флеботомной лихорадок соответственно. При этом стали различать
эпидемический (инфекционный) и сывороточный типы гепатита.
В 1962—1964 гг. Б.Бламбергом был открыт «австралийский антиген», связь которого с
сывороточным гепатитом установлена А.Принсом и др. в 1968 г. В 1970 г. Д.Дейн и соавт.
обнаружили в сыворотке крови и в ткани печени возбудитель сывороточного гепатита –
вирус В. В 1973 г. в США С.Фейнстоун открыл возбудитель инфекционного гепатита – вирус
А. В 1975 г. в США была разработана вакцина против гепатита В. В 1977 г. М.Ризетто и
соавт. открыли дельта-антиген – возбудитель вирусного гепатита ^.
Сероэпидемиологические исследования 70-х годов установили факт существования
группы гепатотропных вирусов, не относящихся к ранее известным возбудителям (гепатиты
ни А ни В) и вызывающих как посттрансфузионный гепатит, так и водные вспышки болезни.
В 1989—1990 гг. эти возбудители были идентифицированы соответственно как вирус С и
вирус Е. Наряду с этим имеются случаи вирусных гепатитов, при которых известные
вирусные маркеры не выявляются.
В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты типов А, В, С, D и Е.
Гепатит А
Син.: болезнь Боткина, эпидемический гепатит
Гепатит А (ГА, hepatitis А) – острая энтеровирусная инфекция с фекально-оральной
передачей возбудителей, характеризующаяся воспалительными и некробиотическими
изменениями в печеночной ткани и проявляющаяся синдромом интоксикации,
гепатоспленомегалией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и
иногда желтухой.
Этиология. Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА, НАV) – энтеровирус тип 72,
относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до
30 нм). Геном вируса представлен однонитчатой РНК.
ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у
зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара
болезни и крайне редко в более поздние сроки.
ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в
течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С – несколько месяцев или лет. ВГА
инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и
ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1
г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной температуре через 15 мин).
Эпидемиология. ГА – антропонозная кишечная инфекция. Источником возбудителей
являются больные, находящиеся в конце периода инкубации, продроме и в начальной фазе
периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной формой ГА, число
которых может значительно превышать численность больных манифестными формами
болезни.
Ведущий механизм заражения ГА – фекально-оральный, реализуемый водным,
алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Особое значение имеет
водный путь передачи ВГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек
заболевания. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфицирования, но это
встречается крайне редко.
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.
Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1
года (особенно в 3—12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди.
Дети до 1 года малочувствительнык заражению вследствие пассивного иммунитета. У
большинства людей к 35—40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый
обнаружением в их сыворотке крови антител к ВГА (IgG – анти-ВГА), которые имеют
протективное значение.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирусный ГА – доброкачественная
циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов болезни.
После заражения и первичной репликации вирус ГА из кишечника проникает в кровь.
Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный
период болезни и гематогенную (и лимфогенную) диссеминацию возбудителя в печень.
Интимные механизмы поражения вирусами гепатоцитов изучены не достаточно полно.
Основное значение в повреждении гепатоцитов и развитии воспалительных изменений в
печеночной ткани при ГА придают прямому цитопатогенному действию вируса и иммунным
механизмам. Нарушение клеточного метаболизма, усиление процессов переокисного
окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты сопровождается повышением
проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит
перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки ферментов и ионов
калия и, наоборот, приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция, что
способствует гипергидратации и снижению биологического потенциала клетки.
Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные
органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход
активных гидролаз приводят к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет
развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.
Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в
перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах, приводят к возникновению
цитолитического,
мезенхимально-воспалительного
и
холестатического
клинико-биохимических синдромов. Ведущим синдромом при гепатитах является
цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АсАТ
и в большей степени АлАТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при
массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности – падение синтеза
протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина.
Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется повышением уровня α2 –,
β– и g-глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, изменением коллоидных проб
(снижением сулемового титра и повышением тимолвероналовой пробы). При
холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного билирубина, желчных
кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК),
гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.
Структурно-функциональные изменения в печеночной ткани при ГА носят обратимый
характер.
В результате развития иммунного ответа наступают элиминация ВГА и выздоровление
с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. ГА не свойственно развитие
прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Однако
течение заболевания может быть существенно модифицировано в случаях микст-инфекции с
другими гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и др.).
Клиническая картина.
ГА характеризуется полиморфизмом клинических
проявлений. Различают следующие формы болезни:
• по «степени выраженности симптомов – субклиническая (инаппарантная), стертая,
безжелтушная, желтушная;
• по течению – острая, затяжная;
• по степени тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая.
При заражении ВГА часто развивается субклинический инфекционный процесс
(инаппарантная инфекция).
В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный,
продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 21—28 дней (1—7 нед).
Продромальный период ГА продолжается в среднем 5—7 дней (с 1—2-го до 14—21-го
дня) и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться
гриппоподобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными
вариантами. Наиболее часто развивается «лихорадочно-диспепсический» (по Е.М.Тарееву)
вариант, для которого характерны острое начало болезни и повышение температуры тела до
38—40 °С в течение 1—3 дней, появление легких катаральных изменений в носоглотке,
головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в
эпигастральной области. Спустя 2—4 дня моча приобретает цвет пива или чая (уробилин– и
холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой
консистенции.
В этот период наряду с признаками «респираторного заболевания» у больных обычно
выявляется увеличение печени и иногда селезенки, пальпация которых чувствительна. При
биохимическом исследовании, как правило, отмечается повышение активности АлАТ, может
быть повышен показатель тимоловой пробы, а при серологическом – определяются антитела
к ВГА IgМ-анти-ВГА).
Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5—2
мес). Наиболее полно картина болезни представлена при форме средней тяжести,
протекающей обычно с желтухой. Возникновение желтухи наблюдается после снижения
температуры тела до нормального и реже субфебильного уровня, сопровождается
уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, улучшением
самочувствия больных, что может служить важным дифференциально-диагностическим
признакомГА. Как правило, в желтушном периоде сохраняются диспепсические симптомы, а
при тяжелой форме они могут усиливаться. Больные жалуются на снижение аппетита,
тошноту, редко на рвоту, ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и
правом подреберье. Дискомфорт в области живота обычно усиливается после приема пищи.
В развитии желтухи выделяют фазы нарастания, максимального развития и угасания.
Раньше всего желтуха выявляется на слизистой оболочке рта (уздечка языка и небо) и
склерах, в дальнейшем – на коже; при этом степень желтушности часто соответствует
тяжести болезни.
Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении – общая слабость, вялость,
утомляемость. При объективном осмотре обращают на себя внимание тенденция к
брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение
печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев наблюдается
увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахолия кала.
При лабораторных исследованиях выявляются характерные признаки цитолитического
мезенхимально-воспалительного и разной степени холестатический синдром. В
периферической крови – лейкопения и относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. В
крови имеются антитела к ВГА (IgМ-анти-ВГА и IgА-анти-ВГА).
Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется
постепенным ослаблением признаков заболевания.
Исчезновение желтухи обычно указывает на развитие периода реконвалесценции ГА,
продолжительность которого весьма вариабельна (от 1—2 до 6 мес и более). В этот период у
больных нормализуются аппетит, размеры печени и селезенки, угасают астеновегетативные
нарушения, постепенно нормализуются функциональные печеночные тесты.
В определении формы тяжести заболевания наиболее существенное значение имеют
наличие и выраженность синдрома интоксикации. В качестве дополнительного критерия
тяжести используется такой показатель, как уровень гипербилирубинемии. В подавляющем
большинстве случаев ГА протекает в легкой и средней тяжести формах.
У 5—10 % больных наблюдается затяжная форма ГА продолжительностью до
нескольких месяцев, характеризующаяся монотонной динамикой клинико-лабораторных
показателей и проявляющаяся преимущественно гепатомегалией и гиперферментемией. Как
правило, затяжные формы ГА заканчиваются выздоровлением.
Осложнения. У ряда больных могут развиться различные осложнения. В период
угасания симптомов иногда наблюдается обострение заболевания с ухудшением
клинических и(или) лабораторных показателей. Рецидивы ГА могут возникать в период
реконвалесценции спустя 1—6 мес после клинического выздоровления и нормализации
лабораторных тестов.
Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального внимания
и тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной
микст-инфекции (ВГВ, ВГС и др.) и в связи с этим хронизации заболевания.
Помимо указанных осложнений, у некоторых больных могут наблюдаться признаки
поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные
бактериальные инфекции с поражением легких и других органов. Описаны случаи
агранулоцитоза, панцитопении, тромбоцитопении, миокардита, ухудшающих прогноз
заболевания.
У некоторых больных ГА отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза,
постгепатитного астеновегетативного синдрома, поражения билиарной системы при
неизмененных функциональных печеночных пробах. Возможна манифестация синдрома
Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при нормальных
остальных биохимических показателях.
Прогноз.
Обычно благоприятный. У 90 % больных наблюдается полное
выздоровление, у остальных – выздоровление с остаточными явлениями. Летальность при
ГА не превышает 0,04 %.
Диагностика. Диагноз ГА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических
(возникновение болезни через 7—50 дней после контакта с больными ГА или пребывания в
неблагоприятном районе), клинических данных (циклическое течение болезни с
закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением
кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных.
Одним из важных объективных признаков ГА является гепатомегалия, обнаруживаемая уже
в преджелтушном периоде.
Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей,
отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей
нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче.
Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за
счет связанной его фракции. В клинической практике наибольшее значение приобрело
определение активности АлАТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность
фермента, в 10 раз и более превышающая нормальные показатели (0,3-0,6 нмоль/ ч * л).
Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при безжелтушной
форме ГА. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб –
повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулемового титра.
Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата
фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА-Аg
эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому
не имеют практического значения.
Достоверная верификация диагноза ГА достигается серологическими методами (РИА,
ИФА и др.) с обнаружением в нарастающем титре IgМ-анти-ВГА в продроме и в разгаре
болезни. IgG-анти-ВГА имеют анамнестическое значение.
Дифференциальная диагностика. В продромальном периоде ГА дифференцируют
от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной инфекции, тифопаратифозных заболеваний,
некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима
дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза,
лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического, токсического и
обтурационного генеза.
Лечение. ГА чаще всего завершается спонтанным выздоровлением, и в основном
больные не нуждаются в активных лечебных мероприятиях. Необходимо создать условия
для нормализации функциональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается
комплексом мероприятий, включающих щадящий режим, рациональную диету и
витаминотерапию.
Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания. Физическая
нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями разрешается
реконвалесцентам спустя 3—6 мес после выписки из стационара.
Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме),
содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые
жиры – говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан
частый (5—6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай,
соки, кисели) составляет 2—3 л в сутки. Рацион максимально обогащается естественными
витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения
рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара.
При синдроме интоксикации больным средней тяжести и при тяжелой форме ГА
назначают дезинтоксикационные средства – энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и
парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).
Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы проводят
сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы
В, С,
жирорастворимые. С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют
метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). По показаниям используют
желчегонные препараты и спазмолитические средства.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению в
течение 3 мес (при остаточных явлениях и более).
Профилактика.
Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий.
Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие
с больными, подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35
дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими
препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.
Иммунопрофилактика ГА достигается применением донорского иммуноглобулина,
который вводят внутримышечно в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10
лет и взрослым по 1,5 мл).
Для вакцинопрофилактики ГА предложен ряд препаратов, например инактивированная
вакцина «Хаврикс 720» для детей (0,5 мл) и «Хаврикс 1440» (1 мл) – для взрослых («Нavriх
720», «Нavriх 1440», Smith Claim Bichem), инактивированная адсорбированная вакцина
«Аваксим» (0,5 мл) («Аvaxim», Pasteur Merieux Connaught). Создаваемый этими вакцинами
иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.
Гепатит В
Син.: сывороточный гепатит
Гепатит В (ГВ, hepatitis В) – вирусная антропонозная инфекция с перкутанным
механизмом заражения; характеризуется преимущественным поражением печени и
протекает в различных клинико-патогенетических вариантах – от вирусоносительства до
прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и
гепатомы.
Этиология.
Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ, НВv) – относится к
нетаксономической группе Hepadnaviridae. Вирионы ВГВ («частицы Дейна») – сферические,
диаметром 42 нм (до 45 нм), имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид,
содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой почти на 1/3
и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу; с активностью последней связывают различия в
репликативности и инфекционности различных («полных» и «пустых») штаммов вируса. В
структуре ВГВ выделяют ряд антигенных систем: 1) поверхностный («австралийский»,
surface) антиген, НВsАg, находящийся в составе липопротеидной оболочки ВГВ и
представленный несколькими антигенными подтипами, из которых в нашей стране
распространены подтипы ауw и аdw. Он обнаруживается в виде сферических или
тубулярных частиц диаметром 22 нм в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете,
цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне и моче
больных за 1,5—2 мес до первичных проявлений заболевания, на протяжении всего
продромального и первых 2—3 нед периода разгара. Персистирование НВsАg в крови более
7—8 нед периода клинической манифестации ГВ указывает на вероятность хронизации
процесса;
2) сердцевидный (соrе), НВсАg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов, в ядрах
и иногда в перинуклеарной зоне инфицированных гепатоцитов;
3) НВеАg, связанный с НВсАg и представленный тремя подтипами, отражает
активность ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение в крови указывает на репликативную
активность вируса, в связи с чем НВеАg-позитивные лица наиболее опасны в качестве
источника инфекции. Персистирование НВеАg более 3—4 нед от начала болезни может
свидетельствовать о развитии хронической формы инфекции;
4) НВхАg, расположенный вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции
изучается. НВхАg и антитела к нему чаще и в более высоком титре обнаруживаются у
больных хроническим гепатитом В.
В поверхностных слоях оболочки ВГВ расположены рецепторы для человеческого
полимеризированного альбумина, определяющие тропность вируса к гепатоцитам человека,
многие инфекционные и репликативные свойства возбудителя.
ВГВ отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, многим
дезинфектантам. Так, температуру 20 °С он выдерживает в течение 10 лет и более. Вирус
устойчив к длительному (18 ч) воздействию кислой среды (рН 2,3), сохраняет антигенную
активность в течение 7 дней при воздействии 1,5 % раствора формалина, 24 ч при
воздействии 2 % раствора фенола и 5 ч – эфира и хлороформа. Инактивируется при
автоклавировании в течение 30 мин, при воздействии β-пропиолактона.
В последние годы установлено наличие мутантных вирионов НВV, имеющих большие
размеры, чем «частицы Дейна», с отсутствием НВеАg и не вызывающих перекрестного
иммунитета к HВV, что может иметь значение для диагностики и лечения больных.
Эпидемиология. Вирусный гепатит В – антропонозная инфекция с перкутанным
механизмом заражения.
Основным резервуаром и источником ВГВ являются лица с субклинической формой
инфекционного процесса, так называемые вирусоносители, общее число которых (по данным
ВОЗ) превышает 350 млн человек. Частота «здорового носительства» НВsАg среди доноров
колеблется в значительных пределах: от 0,5—1 % в странах Северной
Европы и Америки до 20 % и более в тропических регионах Азии и Африки.
В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и
проституток, большая часть которых инфицирована ВГВ. Источниками инфекции являются
также больные острыми и хроническими формами ГВ.
Ведущий механизм передачи ВГВ – перкутанный, который вследствие чрезвычайно
малой инфицирующей дозы вируса (для заражения ВГВ достаточно 10 -7
мл
инфицированной крови) реализуется преимущественно естественными путями – половым и
вертикальным. ГВ занимает ведущее место среди болезней, передаваемых половым путем, в
связи с чем он наиболее часто обнаруживается у гомосексуалистов, у людей с половыми
перверсиями и большим числом половых партнеров, у проституток. Вертикальная, как
правило, интранатальная, передача ВГВ наиболее часто осуществляется в случаях выявления
у беременных НВеАg.
Наряду с естественными путями ВГВ распространяется искусственными
(артифициальными) путями – при гемотрансфузиях инфицированной крови, в ходе
операций,
при
стоматологических,
гинекологических,
инструментальных
лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах,
производимых недостаточно тщательно обеззараженными инструментами многоразового
пользования (ятрогенная инфекция). В связи с этим контингентами высокого риска
заражения ВГВ становятся реципиенты донорской крови и ее препаратов, в особенности
больные гемофилией, гематологическими заболеваниями; пациенты центров хронического
гемодиализа; лица, подвергающиеся многократным лечебно-диагностическим и
инструментальным процедурам с повреждением кожи и слизистых оболочек, а также
медицинский персонал, имеющий профессиональный контакт с кровью больных
(трансфузиологи, хирурги, акушеры, стоматологи, лаборанты и т.д.). Высокий риск
заражения артифициальным путем имеется у наркоманов и у лиц, подвергающихся
татуировкам и обрядовым процедурам.
Возникновение случаев ГВ в семейных и иных очагах инфекции при исключении
половых или парентеральных контактов с больными в данных очагах или за их пределами
делает вероятным существование так называемого гемоконтактного пути заражения ВГВ и
требует проведения в очагах соответствующих профилактических мероприятий.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее часто заболевания регистрируются
среди детей 1-го года жизни, как правило, с сопутствующей патологией или от
ВГВ-инфицированных матерей, среди людей зрелого и пожилого возраста, обычно при
наличии у них сопутствующих болезней. В последние годы наблюдается увеличение
заболеваемости среди молодых лиц в связи с расширением среди них инъекционных методов
введения наркотических средств. НВsАg чаще обнаруживается у мужчин. Сезонных
колебаний заболеваемости не наблюдается.
У реконвалесцентов острого ГВ развивается стойкий, возможно, пожизненный
иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения ВГВ через
кожу или слизистые оболочки и его первичной репликации, локализация которой достоверно
не установлена, происходят гематогенная диссеминация возбудителя, его внедрение в
гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни.
Последующая репликация вируса в гепатоцитах обусловливает вторичную вирусемию,
индуцирует возникновение структурно-функциональных нарушений печени, проявляющихся
различными клинико-патогенетическими вариантами болезни, генез которых изучается.
Большинством исследователей установлено, что ВГВ не дает прямого цитопатического
эффекта, хотя это свойство допускается для некоторых («полных», с высокой активностью
ДНК-полимеразы) штаммов вируса.
Согласно наиболее распространенной вирусоиммуногенетической концепции
ГВ [Дадли Ф.Дж., 1972; Блюгер А.Ф. и др., 1978, и др.], повреждение печеночной ткани
обусловлено характером и силой иммунного ответа на вирусные антигены и клеточные
аутоантигены, степенью вирулентности штамма ВГВ и инфицирующей дозой возбудителя.
Вариабельность указанных факторов определяет чрезвычайное разнообразие спектра
клинико-патогенетических вариантов болезни.
Адекватный иммунный ответ на экспрессию вирусных антигенов на
цитоплазматических
мембранах
гепатоцитов
сопровождается
специфической
сенсибилизацией Т-лимфоцитов, формированием клона киллерных клеток, синтезом
антигеноспецифических иммуноглобулинов, образованием иммунных комплексов,
повышением макрофагальной активности и другими эффектами, обеспечивающими в
конечном итоге элиминацию возбудителя и развитие стойкого иммунитета. При этом
наблюдается циклическое течение заболевания с различной степенью выраженности
цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдрома, маркеры
которых аналогичны таковым при ГА.
Генетически обусловленное или приобретенное нарушение иммунного гомеостаза
организма человека и особенности антигенной структуры фенотипов ВГВ способствуют
возникновению ациклических вариантов патологического процесса в виде хронического
вирусоносительства. быстро (например, при фульминантном гепатите) или медленно (при
хронических формах болезни) прогрессирующих заболеваний с развитием печеночной
недостаточности, цирроза печени, гепатомы. Последнее нередко наблюдается при
интеграции вирусной ДНК в геном гепатоцита (в случаях интегративного типа
вирусоносительства) и воздействии неблагоприятных экологических или токсических
(например, алкоголь) факторов.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большая роль отводится аутоиммунным реакциям
лимфоцитов,
сенсибилизированных
к
липопротеиду
печеночных
мембран,
митохондриальным и иным аутоантигенам, а также суперинфицированию другими
гепатотропными вирусами (ВГА, ВГД, ВГС и др.) или иными фенотипами ВГВ.
Морфологические изменения в печени при ГВ характеризуются более выраженными,
чем при ГА, некробиотическими процессами, локализованными преимущественно в
центролобулярной и перипортальной зонах печеночной дольки. Наблюдается гидропическая
(«баллонная») дистрофия гепатоцитов, фокальные, ступенчатые, а при тяжелом течении
болезни – субмассивные и массивные некрозы. Характерны активация и пролиферация
звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), перемещающихся к зонам некроза, где вместе
с лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами они образуют
мононуклеарно-гистиоцитарные инфильтраты.
Холестатические формы ГВ характеризуются вовлечением в патологический процесс
внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением
билирубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преобладают распространенные
«мостовидные» и мультилобулярные некрозы.
Хроническому ГВ с минимальной (0) степенью активности свойственно
преимущественно портальное воспаление без признаков фиброза, а активному (I—IV) –
распространение воспалительного инфильтрата внутрь дольки за пределы терминальной
пластинки гепатоцитов, флебиты центральных вен и капилляризация синусоидов, развитие
слабовыраженного перипортального фиброза (I стадия ХГ), умеренного фиброза с
перипортальными септами (II стадия ХГ), выраженного фиброза с портоцентральными
септами (III стадия ХГ) и цирроза печени (IV стадия ХГ) – по классификации
международной группы экспертов по изучению болезней печени, 1994, Лос-Анджелес,
США.
Клиническая картина.
В зависимости от характера течения, выраженности
проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений,
осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико-морфологических
вариантов и форм ГВ.
I. По цикличности течения
А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента
острый вирусный ГВ с преобладанием холестатического синдрома
затяжная форма вирусного ГВ
холестатический вирусный ГВ
Б – ациклические формы
1) молниеносный (фульминантный) ГВ;
2) хронический гепатит В:
– с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и
хронический персистирующий ГВ);
– со слабо выраженной активностью;
– с умеренно выраженной активностью;
– с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции (репликативная,
интегративная)
Ведущие синдромы: цитолитический, холестатический.
II. По степени выраженности симптомов
(субклиническая, стертая,
безжултушная, желтушная)
III. По степени тяжести заболевания (легкая, средней тяжести, тяжелая)
IV. По осложнениям :
специфические осложнения (острая печеночная недостаточность, геморрагический
синдром, портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, обострения и рецидивы
ГВ);
неспецифические осложнения – суперинфекция (вирусная, бактериальная);
активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-фибковая ассоциация);
обострение сопутствующих заболеваний.
V. По исходам: выздоровление (полное, с остаточными явлениями); смерть (причина
– острая печеночная недостаточность, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак).
Острая (циклическая) форма. Наиболее частая среди манифестных форм болезни. В ее
течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный),
разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Продолжительность инкубационного периода при ГВ колеблется от 50 до 180 дней и
составляет в среднем 2—4 мес.
Продромальный период длится в среднем 4—10 дней, иногда укорачивается или
удлиняется до 1 мес. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический,
артралгический и смешанные синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются
размеры печени и часто селезенки, появляются первые признаки нарушения пигментного
обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых больных
отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит.
При лабораторном обследовании больных в моче обнаруживаются уробилиноген, а
иногда и билирубиновые тела. В крови повышается активность АлАТ, выявляется НВsАg.
Продолжительность периода разгара, протекающего часто в желтушной форме,
составляет 2—6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном
течении болезни. Клинические проявления безжелтушной формы совпадают с таковыми в
продромальном периоде. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального
развития и угасания симптомов.
Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта
(небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и
конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при
тяжелых формах она может приобретать «шафранный» оттенок.
В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде
слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения
аппетита, тошноты и рвоты. Беспокоят чувства тяжести или распирания в эпигастральной
области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы
печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано
с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или
развивающейся гепатодистрофией.
У 1/3 больных отмечается зуд, интенсивность которого не всегда коррелирует с
интенсивностью гипербилирубинемии. Язык длительное время обложен серым или
желтоватым налетом, суховат. При пальпации живота отмечается чувствительность или
болезненность в области печени и селезенки.
У большинства больных развивается гепатомегалия, степень которой обычно
соответствует тяжести болезни и выраженности холестаза. Поверхность печени гладкая,
консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени.
Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации
может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является
прогностически
неблагоприятным
симптомом.
Плотная
консистенция
печени,
сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетельствовать о
хроническом течении заболевания.
Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 25—30 %
больных.
В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии,
приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные
ваготоническим эффектом желчных кислот.
Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное
время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.
Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при
сохранении астеновегетативного синдрома.
В период реконвалесценции, продолжающийся 2—12 мес, иногда и более, симптомы
болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные
отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства,
ощущение дискомфорта в правом подреберье.
Степень выраженности клинико-функциональных нарушений обычно соответствует
форме тяжести болезни.
Стертые и безжелтушные формы ГВ обычно выявляются в ходе эпидемиологического
и лабораторного обследования.
При легкой форме ГВ явления интоксикации непродолжительны и минимальны,
желтуха кратковременна (1—2 нед) и мало выражена (билирубинемия до 85—100 мкмоль/л),
активность АлАТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.
Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков
интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200—250
мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более
значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности
АлАТ от тяжести болезни выявляется непостоянно.
Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами
интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или
полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная
тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Часто при тяжелой
форме ВГ развивается геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на
коже и геморрагии в местах инъекций, может наблюдаться желудочно-кишечное
кровотечение, у женщин – метроррагии.
Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень
билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов
свертывания крови.
Осложнения острого Г В: острая печеночная недостаточность ("ОПН в 0,8—1 %
случаев), массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы болезни (в 1—1,5 %
случаев), поражение желчных путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония,
холангит, холецистит и др.).
Острая печеночная недостаточность,
возникающая при тяжелом диффузном
поражении печени с преобладанием альтеративных процессов, характеризуется накоплением
в крови токсичных субстанций, обусловливающих развитие психоневрологической
симптоматики (острая печеночная энцефалопатия – ОПЭ), и развитием массивного
геморрагического синдрома. Обычно наблюдаются усиление желтухи, «печеночный» запах
изо рта, нередко – сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда
гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость.
В зависимости от степени выраженности неврологических расстройств выделяют 4
стадии печеночной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающаяся кома); неглубокая
кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).
Стадии прекомы I свойственны нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью,
тревожный сон с яркими, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная
неустойчивость, головокружения, чувство «провала» (тягостное ощущение падения «в
бездонную пропасть» при закрывании глаз), повторная рвота, замедленное мышление,
нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев,
нарушение координации.
В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение,
сменяющееся заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, языка и век.
Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции
на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольными
мочеиспусканием и дефекацией.
При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачивается реакция на любые
раздражители.
Электроэнцефалографическое исследование в стадии прекомы I выявляет нарушение
пространственного расположения, дезорганизацию и нерегулярность альфа-ритма; в стадии
прекомы II – эпизодические вспышки тета-волн; в стадии неглубокой комы альфа-ритм не
определяется, регистрируются медленные дельта– и тета-волны. При наступлении глубокой
комы определяются дельта-волны, сменяющиеся изоэлектрической линией («клиническая
децеребрация»).
При развитии ОПН выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, резкое
снижение уровня факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и
др.) и ингибиторов протеаз (α-антитрипсин). Степень изменения этих показателей, в
частности прогрессирующая гипербилирубинемия с высоким содержанием свободного
билирубина при резком падении активности АлАТ (билирубино-аминотрансферазная
диссоциация), снижение протромбинового индекса (ниже 50 %), нарастающая
диспротеинемия, имеют важное прогностическое значение. НВsАg в крови часто не
обнаруживают.
Печеночная кома нередко является клиническим признаком молниеносного,
фульминантного Г В, который характеризуется бурным развитием ОПЭ, геморрагического
синдрома с летальным исходом в первые 2—4 нед болезни у 90 % и чаще. Заболевание
нередко отмечается у пациентов молодого возраста, в особенности у женщин. В крови таких
больных наряду с НВsАg часто встречается и анти-НВs, что может свидетельствовать о
чрезмерном иммунном ответе (гипериммунный вариант гепатита В); нередко выявляются и
маркеры других гепатотропных вирусов (ВГД, ВГС, ВГА и др.).
Холестатическая форма Г В наблюдается у 5—15 % больных, преимущественно у лиц
старшего возраста, и характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного
холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется
интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный,
зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холурией, значительным
увеличением печени; при этом у части больных увеличен желчный пузырь (как при
симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром, как правило, выражен умеренно, не
соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать
прием алкоголя, особенно в продромальном периоде, некоторых лекарственных средств
(противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые
производные, гестагены и т.д.), сопутствующие хронические заболевания (например,
сахарный диабет и др.).
В ряде случаев (15—20 %) ГВ приобретает затяжное течение. Несмотря на длительную
желтушную фазу болезни (в течение нескольких месяцев), по клинико-лабораторным и
морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной острой,
циклической формы болезни (морфологически нередко выявляется «лобулярный гепатит»).
У беременных ГВ нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине
беременности, осложняясь ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель
плода и др.). Тяжелое течение ГВ часто наблюдается у детей раннего возраста.
Прогноз циклических форм ГВ в большинстве случаев благоприятный. У 80—95 %
больных наблюдается выздоровление, которое часто сопровождается остаточными
явлениями в виде гепатофиброза, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей,
постгепатитного астеновегетативного синдрома. У некоторых больных, обычно у молодых
мужчин, отмечается манифестация синдрома Жильбера. Клиническое выздоровление
значительно опережает «морфологическое выздоровление», поэтому реконвалесценты ГВ
подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес, а при наличии
клинико-лабораторных нарушений – дольше. У 10—15 % больных возможно развитие
хронических форм болезни.
Летальные исходы острого вирусного ГВ наблюдаются редко (около 1 %), развиваются
вследствие ОПН, массивных кровотечений, иногда при ассоциированной инфекции.
Подострый Г В. Изучен недостаточно полно, характеризуется длительным
преджелтушным периодом смешанного типа, волнообразно-прогрессирующим течением
болезни без заметных ремиссий, развитием отечно-асцитического, геморрагического
синдромов, выраженной диспротеинемией и малой эффективностью базисной терапии.
Прогноз подострого Г В неблагоприятный. Исходом этой формы часто является смерть
больных в течение 8—12 мес от начала болезни.
Хронический гепатит В (X Г В) развивается у 10—15 % больных.
Выделение
клинической
формы
болезни
основывается
на
анализе
клинико-лабораторных и морфологических данных и результатов определения маркеров
ВГВ.
ХГВ с минимальной или слабо выраженной активностью отражает, как правило,
интегративную фазу вирусной инфекции; обычно наблюдается у мужчин и протекает
бессимптомно или со скудной симптоматикой в виде астенодиспепсического синдрома,
преходящей холурии, умеренно выраженной гепатомегалии, незначительно нарушенными
функциональными печеночными пробами.
Структурные
изменения
минимальны,
ограничиваются
портальной
и/или
перипортальной инфильтрацией и обычно без признаков фиброза. В крови больных
обнаруживается НВsАg и часто анти-НВс (суммарные). Вирусная ДНК в ПЦР не
определяется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
ХГВ с умеренно выраженной активностью развивается на фоне репликативной фазы
вирусной инфекции и чаще наблюдается у мужчин. Заболевание характеризуется
волнообразным течением с развитием продолжительных ремиссий, в течение которых
работоспособность пациентов может оставаться удовлетворительной. В период обострений,
нередко спровоцированных приемом алкоголя или других токсических веществ, в том числе
гепатотоксичных медикаментов, физической нагрузкой, инсоляцией, интеркуррентными
заболеваниями
и
суперинфекцией,
отмечаются
симптомы
интоксикации
по
астенодиспепсическому типу, субфебрилитет, признаки холестаза, увеличение размеров
печени и селезенки, геморрагические высыпания, преходящий отечно-асцитический
синдром.
При биохимических исследованиях выявляются стойкие нарушения всех
функциональных печеночных проб с преобладанием маркеров мезенхимального воспаления,
степень выраженности которых увеличивается в период обострения болезни. В крови
обнаруживаются НВsАg (обычно более 100 нг/мл), нередко НВеАg или анти-НВе,
IgМ-анти-НВс, обычно выявляется ДНК ВГВ.
В последующем более выраженными и постоянными становятся признаки портальной
гипертензии и печеночной недостаточности, свидетельствующие о прогрессировании
портопортального и портоцентрального фиброза, что подтверждается результатами
морфологического исследования биоптатов печени. Прогноз у большинства больных
неблагоприятный.
ХГВ с выраженной активностью протекает на фоне высокой репликативности ВГВ и
аутоиммунных процессов. Заболе-вание чаще наблюдается у женщин, характеризуется
неуклонным
прогрессированием
с
незначительными
ремиссиями,
проявляется
рецидивирующей желтухой, астенизацией, периодической лихорадкой, стойкой
гепатоспленомегалией с признаками гиперспленизма и «внепеченочными знаками»
(«печеночные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), отечно-асцитическим и
геморрагическим синдромами. Характерны полиорганные поражения в виде васкулитов,
гломерулонефрита, криоглобулинемии, цитопении, эндокринопатии. В течение 2—5 лет
могут развиться признаки цирроза печени с декомпенсированной портальной гипертензией.
Прогноз
этой формы неблагоприятный. Печеночная недостаточность,
желудочно-кишечные кровотечения, флегмона кишечника и другие гнойно-септические
осложнения, развитие гепатоцеллюлярного рака могут стать причиной смерти больных.
Лабораторные данные характеризуются стойким умеренным повышением активности
АлАТ и АсАТ, гипоальбуминемией с гипергаммаглобулинемией, гипокоагуляцией,
панцитопенией и повышением СОЭ. НВsАg часто не обнаруживается. Выявляются вирусная
ДНК и нередко анти-НВс и анти-НВs, антитела к печеночному липопротеину, гладкой
мускулатуре, митохондриальным и другим аутоантигенам. У ряда больных определяются
маркеры ВГД и других гепатотропных вирусов.
Диагностика.
В распознавании ГВ важное значение имеют данные
эпидемиологического анамнеза (принадлежность больного к группе риска, наличие в
анамнезе парентеральных манипуляций, контакт с больным ГВ и др.) и результаты
клинического обследования (стадийное течение болезни, гепатомегалия и часто
спленомегалия, желтуха, проявления синдрома интоксикации и т.д.).
Лабораторная диагностика ГВ основывается на выявлении биохимических маркеров
цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза и обнаружении маркеров ВГВ.
С
помощью
реакции
пассивной
гемагглютинации
(РПГА),
встречного
иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного анализа
(ИФА) определяют в крови НВsАg, анти-НВs, НВеАg и анти-НВе, авти-НВс, НВхАg и
анти-НВх; с помощью метода иммунофлюоресценции определяют наличие и локализацию
антигенов и ДНК вируса в гепатоцитах (рис 9).
Для острой, циклической формы ГВ характерно обнаружение в начальной стадии
болезни в сыворотке крови больных НВsАg, НВеАg и IgМ-анти-НВс, в поздней стадии –
IgG-анти– НВс, анти-НВе, анти-НВх, а в период поздней реконвалесценции – анти-НВs.
Концентрация вирусных антигенов в крови часто коррелирует с тяжестью болезни, в связи с
чем количественные методы анализа могут быть использованы с прогностической целью.
Существенное значение для верификации ГВ имеет выявление вирусной ДНК
методами молекулярной гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР),
позволяющее установить диагноз ГВ у НВsАg-негативных пациентов и установить
штаммовые отличия возбудителей.
В случаях хронического ГВ часто выявляются длительное персистирование НВsАg,
НВеАg, сохранение анти-НВс и нередко анти-НВе при отсутствии анти-НВs. У многих
НВs-негативных больных ХАГВ удается обнаружить ДНК вируса В, а также оценить
эффективность противовирусной терапии.
В разграничении форм и вариантов болезни и дифференциальной диагностике ГВ с
другими заболеваниями печени большое значение имеют пункционная биопсия печени с
гистохимическим и цитофотометрическим исследованием биоптатов, лапароскопия,
ультразвуковое и радиоизотопное исследования.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде ГВ дифференцируют от
различных гастроэнтерологических заболеваний, ревматического и иных полиартритов,
аллергозов; в желтушном периоде возникает необходимость дифференцировать болезнь от
лептоспироза, иерсиниоза, псевдотуберкулеза, сепсиса, токсического поражения печени и
обтурационных желтух, в особенности в случаях холестатического варианта ГВ.
Дифференциальная диагностика ГВ с алкогольными и медикаментозными
поражениями печени сложна. Острые алкогольные гепатиты характеризуются развитием
клинических проявлений спустя 1—3 дня после злоупотребления алкоголем: желтухи,
кожного зуда, лихорадки, болей в эпигастральной области, тошноты и рвоты. Алкогольным
гепатитам
свойственны
нейтрофильный
лейкоцитоз,
увеличение
СОЭ,
билирубиново-аминотрансферазная диссоциация, повышение уровня холестерина и
р-липопротеидов в сыворотке крови. При морфологическом исследовании в печеночной
ткани выявляют нейтрофильную инфильтрацию, алкогольный гиалин в центролобулярной
зоне печеночной дольки, перивентрикулярный фиброз, стеатоз.
Распознавание токсических гепатитов основывается на наличии контакта с ядом или
лекарственными препаратами (ПАСК, ГИНК, этионамид и другие противотуберкулезные
средства, «большие транквилизаторы», анаболические гормоны, тетрациклин и др.). Для
указанных поражений печени типично преобладание холестаза над цитолизом. Особенно
тяжелые токсические поражения печени вплоть до развития ОПН возникают при повторном
проведении фторотанового (галетанового) наркоза.
Обтурационные желтухи отличаются от ГВ отсутствием характерной для последнего
стадийностью болезни, преобладанием клинико-биохимических признаков холестатического
синдрома над цитолитическим.
Лечение. Основой лечения ГВ, как и гепатитов другой этиологии, являются щадящий
диетический режим (стол № 5 по Певзнеру), ограничение двигательной активности, что
может быть вполне достаточным при легких формах болезни. При формах средней тяжести
дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию с применением энтеросорбентов и
инфузионных препаратов (раствор Рингера, изотонические растворы глюкозы, альбумин и
др.). Для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов используют витамины группы В,
аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, эссенциальные фосфолипиды, калия оротат,
метилурацил, токоферол.
Наибольшее внимание требуется при лечении тяжелых форм болезни. В таких случаях
больным наряду с базисной терапией назначают глюкокортикостероиды (например,
преднизолон по 40—80 мг в сутки) с постепенной отменой препарата, ингибиторы протеиназ
(контрикал и т.п.), антиоксиданты, диуретики, антибиотики широкого спектра действия для
предупреждения бактериальной инфекции.
С появлением признаков ОПН лечение проводят в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии. Больным назначают большие дозы глюкокортикоидов (преднизолон
до 270—420 мг в сутки), ингибиторов протеолиза, массивную инфузионную и
диуретическую терапию, антибактериальные препараты (метронидазол, канамицин и др.).
Эффективно использование плазмафереза, гемосорбции, в том числе через гетероселезенку и
печень, лимфосорбции, гипербарической оксигенации.
В терапии хронических форм ГВ широко применяют иммуноактивные препараты,
выбор которых определяется клинико-патогенетическим вариантом и периодом заболевания.
Для лечения прогрессирующих форм ГВ обычно применяют иммуносупрессоры
(преднизолон, азатиоприн, хингамин, или делагил и др.).
У пациентов с репликативной фазой ВГВ-инфекции получен положительный эффект от
применения препаратов интерферона («Интрон А», «Роферон», «Реаферон» и др.),
интерлейкина-2 и противовирусных химиопрепаратов (рибавирин, ламивудин и др.).
Профилактика. Для предупреждения ятрогенного распространения ГВ проводят
комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на максимально раннее
выявление болезни, контроль за использованием донорской крови и ее препаратов,
одноразовых инструментов для парентеральных манипуляций и тщательной стерилизацией
препаратов и приборов многократного использования; применение перчаток при проведении
любых парентеральных манипуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с
образцами крови.
Контроль естественной передачи ВГВ недостаточно эффективен.
Разработаны методы активной и пассивной профилактики ГВ. Для активной
иммунизации, в первую очередь контингентов высокого риска заражения (дети от
ВГВ-инфицированных матерей, больные гемофилией, пациенты центров хронического
гемодиализа, медперсонал, часто контактирующий с кровью пациентов, и др.), применяют
различные типы вакцин (например, «Heptavax В», «Неvас В» и др.), которые вводят
внутрикожно по 2 мкг или внутримышечно по 10—20 мкг с повторным введением через 30 и
180 дней. Протективный иммунитет сохраняется в течение 5—6 лет. С использованием
достижений генной инженерии разрабатываются более иммуногенные типы вакцин.
Для пассивной иммунизации применяют донорский гипериммунный иммуноглобулин
против ГВ по 0,06 мл/кг, оказывающий защитный эффект при использовании не позднее 48 ч
после вероятного заражения.
Гепатит С
Син.: посттрансфузионный гепатит
Гепатит С (ГС, hepatitis С) – антропонозное вирусное заболевание с перкутанным
механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с
преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации процесса.
Этиология. Возбудитель – вирус гепатита С (ВГС) имеет сходство с флавовирусами,
содержит РНК. Размеры вириона около 80 нм. Геном вируса ГС кодирует образование трех
структурных белков – двух поверхностных (Е и М) и одного нуклеокапсидного белка (С, или
соrе), а также 4 неструктурных протеина (NS1, NS2А и NS2B, NS3, HS4А и NS4B, NS5).
Созданные диагностические тест-системы основаны на выделении неструктурного
белка вируса, а также получении с помощью генно-инженерных методов рекомбинантных
полипептидов, соответствующих внутреннему структурному белку генома вируса. До
настоящего времени способов культивирования ВГС не найдено.
Эпидемиология. Резервуар и источник вирусов – больной различными формами ГС и
носитель ВГС, у которых возбудитель обнаруживают в крови и других биологических
жидкостях (сперма и др.). Механизм заражения – перкутанный, обычно реализуемый при
переливании цельной крови, ее компонентов, а также препаратов плазмы. Наиболее
опасными в плане передачи инфекции, как и при ГВ, являются плазмодериваты, не
подвергающиеся термической обработке: фибриноген, антигемофильный фактор и другие
концентрированные факторы свертывания. В странах, внедривших высокочувствительные
методы контроля донорской крови на ВГВ, примерно 90 % всех случаев
посттрансфузионного гепатита связывают с ВГС. Среди доноров анти-ВГС обнаруживают в
0,2—5 % случаев. Преимущественно посттрансфузионное развитие ГС обусловлено
сравнительно большей, чем при ГВ, инфицирующей дозой возбудителя.
Заражение часто происходит инфицированными шприцами, особенно у наркоманов.
Доказан половой путь передачи инфекции, но его реализация наблюдается реже, чем при ГВ.
Возможен вертикальный путь инфицирования ГС (от матери новорожденному).
Контингентами высокого риска заражения ГС являются реципиенты крови, наркоманы,
пациенты хронического гемодиализа, реже медперсонал, контактирующий с кровью и ее
препаратами, гомосексуальные партнеры. У лиц, вводящих наркотические вещества
внутривенно, инфицированность В ГС достигает 80 %.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно. Отмечена
тенденция к частому развитию хронических форм болезни. ВГС обладает чрезвычайно
высокими хрониогенными свойствами и способен длительно персистировать в организме
инфицированных. Имеются данные о выявлении РНК вируса у больных хроническим
гепатитом С в течение 10—14 лет (срок наблюдения). Показана роль ВГС в возникновении
гепатомы.
Предполагается возможность прямого цитопатического эффекта вируса в поражении
гепатоцитов в сочетании с иммунными механизмами поражения печеночной ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 2—26 нед (в среднем
6—8 нед). Заболевание протекает в острой и хронической формах.
Начало заболевания обычно постепенное. Продромальный период продолжается около
2—3 нед и напоминает начальный период ГВ. Сравнительно редко наблюдается повышение
температуры тела, артралгии встречаются так же часто, как при ГВ.
Период разгара нередко протекает в безжелтушной (у 50—75 % пациентов) и легкой
формах с умеренным нарушением функциональных проб печени и их нормализацией спустя
несколько недель. Болезни свойственно волнообразное течение с периодами ремиссий и
обострений на протяжении нескольких месяцев с последующим выздоровлением.
Особенностью динамики активности АлАТ при ГС является ее флюктуирующий,
волнообразный характер – чередование периодов подъемов и спадов вплоть до нормальных
показателей.
Для ГС типично преобладание безжелтушных и субклинических форм заболевания.
Почти у половины пациентов наблюдается развитие хронического гепатита, у части из них в
дальнейшем выявляется цирроз печени. Острая печеночная недостаточность очень редко
осложняет ГС. Ассоциация ГС с другими, вирусными гепатитами, в первую очередь с ГВ,
приводит к более тяжелому течению болезни и возможному развитию ОПН или гепатомы.
Прогноз. Благоприятный. У 40—50 % больных заболевание протекает в хронической
форме.
Диагностика.
Наряду с общепринятыми методами выявления ВГ используют
специфическую диагностику, основанную на обнаружении вирусной РНК (методом
полимеразной цепной реакции) и/или антител к ВГС – анти-ВГС класса IgМ (методами ИФА
или иммуноблока). Анти-ВГС могут длительно сохраняться в крови реконвалесцентов с
постепенным снижением титра. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и более
после инфицирования.
Лечение. Наряду с патогенетической терапией, аналогичной таковой при ГВ, в
лечении ГС используются препараты интерферона в течение 3—12 мес и противовирусные
химиопрепараты (нуклеозидные аналоги, производные ацикловира, фоскарнет и др.).
Профилактика.
Проводится комплекс мероприятий, направленный на
предупреждение парентерального инфицирования во время лечебно-диагностических
манипуляций и среди инъекционных наркоманов.
Специфическая профилактика разрабатывается.
Гепатит D
Син.: дельта-инфекция
Гепатит D (Гd, hepatitis d) – вирусная антропонозная инфекция с перкутанным
механизмом заражения, вследствие биологических особенностей вируса протекающая
исключительно в виде ко– или суперинфекции при ГВ, характеризующаяся тяжелым
течением часто с неблагоприятным исходом.
Этиология. Возбудитель – вирус Г D (ВГD) по своим биологическим свойствам
приближается к вироидам – обнаженным («голым») молекулам нуклеиновых кислот,
патогенным для растений. ВГD представляет собой частицы, содержащие РНК, размером
35-37 им.
Биологическая дефектность, обусловленная необычно малым объемом генетического
материала ВГD, определяет его неспособность к самостоятельной репликации в организме
хозяина. Для репликации ВГD нуждается в участи вируса-помощника, роль которого
выполняют ВГВ, в частности поверхностные его слои – НВsАg.
ВГD устойчив к нагреванию и действию кислот. Денатурация достигается обработкой
щелочами и протеазами.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острыми и хроническими
формами ГD, в том числе с инаппарантной формой процесса. Кровь потенциально опасна во
всех фазах ГD, однако при острой форме – преимущественно в конце инкубационного
периода и в начале периода клинических проявлений.
Передача ВГD происходит главным образом парентеральным путем при
гемотрансфузиях, использовании инструментов, контаминированных кровью. Возможен
половой путь передачи. Может быть инфицирование плода от матери (вертикальный путь).
К ВГD восприимчивы все лица, инфицированные ВГВ. Заболевание регистрируется
повсеместно. Особенно восприимчиво население территорий гиперэндемического
распространения ГВ. В группу риска входят больные гемофилией, наркоманы, в меньшей
степени – гомосексуалисты.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно полно. При
проникновении в организм ВГD заносится током крови в печень, являющуюся,
по-видимому, первичным и единственным местом его репликации. Антиген локализуется в
ядрах гепатоцитов. Механизм повреждающего действия ВГD на гепатоциты не изучен,
предполагается наличие у него цитопатических свойств. Репликация ВГD в гепатоцитах
оказывает супрессивное действие на синтез ВГВ. Известно существование двух вариантов
инфекции: коинфекция (одновременное заражение ВГВ и ВГD) и суперинфекция (заражение
НВsАg-позитивных пациентов). Сочетание вирусного ГВ и D-инфекции сопровождается
развитием более тяжелых форм, патологического процесса, что определяется главным
образом действием ВГD.
По мере выздоровления при остром ГD происходят элиминация вируса из печени и
исчезновение анти-ВГD IgМ при персистировании анти-ВГD IgG в крови с постепенным
снижением их титра в течение нескольких месяцев. При хронизации процесса наблюдается
персистирование ВГВ в ткани печени и анти-ВГD IgМ в высоком титре в крови.
Наиболее типичными морфологическими изменениями являются некроз и дистрофия
паренхимы печени.
Клиническая картина. При одновременном инфицировании ВГD и ВГВ инфекция,
как правило, протекает в острой форме, часто с двухволновым течением. Инкубационный
период длится 1,5—6 мес, так и при ГВ. Основные клинико-биохимические проявления
смешанной инфекции не отличаются от таковых при остром ГВ, вместе с тем смешанная
инфекция характеризуется преобладанием тяжелых форм заболевания. Высокий процент
смешанной В– и D-инфекции отмечают при фульминантной форме гепатита (от 5—10 до 35
и даже 75).
Присоединение ГD к хроническому гепатиту В закономерно приводит к
прогрессированию патологического процесса в печени, резкому ухудшению состояния
больных, формированию хронического активного гепатита с признаками печеночной
недостаточности и цирроза печени.
Прогноз. Часто неблагоприятный.
Диагностика. Определение ВГD в крови радиоиммунным и иммуноферментным
методами не имеет существенного практического значения, так как при остром гепатите
антиген в крови выявляется непродолжительное время, при хроническом гепатите в очень
низких титрах. Для обнаружения ВГD в ткани печени используют иммунофлюоресцентный и
иммуноферментный методы анализа.
Основными являются серологические методы исследования (определение в крови
анти-ВГD). При острой инфекции в крови выявляются анти-ВГD IgМ, а затем в течение
нескольких месяцев антитела-иммуноглобулины класса G. При хроническом гепатите
анти-ВГD IgМ выявляются в крови в высоком титре в течение всего периода репликации
вируса.
Лечение и профилактика, как при ГВ.
Гепатит Е
Син.: вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи
Гепатит Е
(ГЕ, hepatitis Е) – антропонозное вирусное заболевание с
фекально-оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению,
протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой
частотой неблагоприятных исходов у беременных.
Этиология. Возбудитель – вирус ГЕ (ВГЕ) сходен с калицивирусами, содержит РНК.
Размер вируса 27—30 нм. Предполагается существование нескольких вариантов вируса.
Косвенные эпидемиологические данные указывают на значительно меньшую
вирулентность возбудителя по сравнению с ВГА, что объясняет необходимость больших доз
ВГЕ для заражения.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является больной человек,
выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания.
Механизм заражения фекально-оральный. Основное значение имеет водный путь
передачи инфекции, что определяет в основном эпидемическое распространение инфекции.
Значительно реже, чем при ГА, наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная
алиметарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя.
Восприимчивость к ВГЕ всеобщая. Преимущественно поражаются взрослые, особенно
в возрасте 15—29 лет, представляющие наиболее активную часть трудоспособного
населения.
Для ГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением
населения. Заболевание широко распространено в Азии и Африке. Известны эндемичные
районы в Туркмении, Узбекистане, Кыргызстане.
Заболевание может протекать в виде исключительно мощных водных эпидемий,
охватывающих в течение сравнительно короткого периода времени многие десятки тысяч
людей (взрывной характер эпидемии). Первое предположение о существовании вирусного
гепатита с фекально-оральным механизмом передачи, этиологически отличающегося от ГА,
возникло при ретроспективном расследовании крупной водной вспышки гепатита в Индии в
1955—1956 гг. Вспышка охватила 35 тыс. жителей. Отличительной особенностью вспышек
ГЕ является избирательная и высокая летальность среди беременных во второй половине
беременности.
После перенесенного заболевания, по-видимому, формируется напряженный
типоспецифический иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно, однако
имеются данные о цитопатогенности ВГЕ, обусловливающей выраженность
некробиотических изменений печеночной ткани.
Клиническая картина.
Инкубационный период продолжается 14—50 дней.
Заболевание начинается постепенно. Продромальный период протекает от 1 до 10 дней с
развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже – в виде
непродолжительной лихорадки. В период разгара с появлением желтухи самочувствие
больных обычно в отличие от такового при ГА не улучшается. Желтушность кожи, как
правило, на– растает в первые 2—3 дня, иногда в течение 10 дней и сохраняется 1—3 нед.
Спустя 2—4 нед наблюдаются обратное развитие симптомов и выздоровление. Для ГЕ
нехарактерно хроническое течение и вирусоносительство.
Отличительными особенностями ГЕ являются его избирательное тяжелое течение у
беременных во второй половине беременности и высокая частота у них неблагоприятных
исходов заболевания. Обычно резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов
(выкидыша) или сразу после них. Как правило, происходит антенатальная смерть плода.
Нарастание тяжести заболевания наступает быстро в течение 1-й недели желтушного
периода. Характерно бурное развитие ОПЭ со стремительной сменой прекоматозных стадий
с исходом в глубокую кому. Заболевание сопровождается выраженным геморрагическим
синдромом с повышенной кровопотерей в родах. Нередко у больных развивается
гемоглобинурия вследствие гемолиза эритроцитов, с последующим повреждением почечных
канальцев, олигурией или анурией. Выраженный печеночно-почечный синдром отличает
тяжелую форму ГЕ от других типов вирусных гепатитов.
При ГЕ чаще, чем при ГА, регистрируются средней тяжести и тяжелые формы
заболевания.
Прогноз. В большинстве случаев ГЕ благоприятный. Исключение составляют
беременные во второй половине беременности (летальность достигает 9—44 %).
Диагностика.
Специфическая диагностика основана на выявлении антител с
помощью ИФА, возможно обнаружение вируса и/или его антигенов в испражнениях методов
электронной иммунной микроскопии.
Лечение.
Патогенетическая терапия сходна с таковой при ГА, отмечен
положительный эффект от применения аденин-арабинозида и рибавирина.
Профилактика, как при ГА.
Лептоспироз
Син.: болезнь Васильева – Вейля, водная лихорадка
Лептоспироз
(leptospirosis) – острая зоонозная инфекция, характеризующаяся
явлениями интоксикации с резко выраженными миалгиями, преимущественным поражением
почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся развитием
геморрагического синдрома и нередко желтухи.
Исторические сведения. Впервые клиническая картина инфекционной желтухи была
описана в 1886 г. немецким ученым А.Вейлем на основании анализа 4 случаев болезни. В
1888 г. ученик С.П.Боткина Н.П.Васильев опубликовал сообщение о 17 случаях этого
заболевания, которые он наблюдал с 1883 г. Представленное им подробное клиническое
описание болезни позволило четко отграничить ее от так называемых катаральных желтух
(болезнь Боткина) и тем самым выделить как самостоятельную нозологическую форму.
Инфекционную желтуху стали называть болезнью Васильева – Вейля. Поиски возбудителя
заболевания увенчались успехом в 1914—1915 гг., когда японский исследователь А.Инадо и
соавт. выделили от больных лептоспиру L. icterohaemorrhagiae и отнесли ее к спирохетам. В
последующие годы во многих странах мира был выявлен лептоспироз и изучены его
возбудители – различные типы лептоспир.
Этиология.
Возбудители лептоспироза относятся к семейству Leptospiraceae,
выделенному из Spirochaetaceae, роду Leptospira, который подразделяется на два вида:
паразитический Interrogans и сапрофитический Bizlеха.
Лептоспиры являются гидробионтами и этим во многом обусловлены
эпидемиологические особенности заболевания.
Морфологически они характеризуются наличием многочисленных (15—20) мелких
завитков (от лат. leptos – мелкий, spira – завиток).
Длина лептоспир 6—15 мкм, толщина – 0,25 мкм. Лептоспиры подвижны. У них
наблюдаются поступательное, вращательное и сгибательное движения. Лептоспиры
грамотрицательны, по Романовскому —Гимзе окрашиваются в розовый цвет, при
серебрении – в коричневый. Культивируются в анаэробных условиях на специальных средах
при температуре 25—35 °С и рН среды 7,2—7,4. Рост лептоспир обнаруживается лишь на
8—10-й день культивирования. При разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин.
Фактором патогенности лептоспир является их адгезивность в отношении эндотелиальных
клеток капилляров и эритроцитов.
В зависимости от антигенной структуры лептоспиры подразделяют на серологические
группы и варианты. Основное значение в патологии человека в нашей стране имеют
серогруппы: L. grippothyphosa, L. pomona , L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterohaemorrhagiae ,
L. canicola.
Лептоспиры устойчивы к действию низких температур, длительно выживают в воде,
что обеспечивает их сохраняемость в природных условиях. В естественных водоемах они
могут сохранять жизнеспособность 2—3 нед, в почве – до 3 мес, на пищевых продуктах –
несколько дней. Лептоспиры малоустойчивы к действию ультрафиолетового облучения,
кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ, нагреванию. Из лабораторных животных к
лептоспирам наиболее восприимчивы морские свинки.
Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции человека являются больные
и переболевшие дикие и домашние животные, заражающие воду и почву, образующие
природные, антропургические (хозяйственные) и смешанные очаги.
Природные очаги лептоспироза обусловлены наличием инфекции среди диких
животных. Они расположены преимущественно в лесной, лесостепной и лесотундровой
зонах. Природные очаги могут быть обнаружены в приозерных котловинах, зарослях
тростника, заболоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными
носителями в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насекомоядные:
полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи.
Антропоургические очаги могут возникать как в сельской местности, так и в городах. В
связи с непрерывным ростом поголовья сельскохозяйственных животных они играют
наиболее важную роль. В антропургических очагах резервуаром инфекции служат крупный
рогатый скот, свиньи, а также крысы. Главное эпидемиологическое значение в
распространении
инфекции
имеют
антропургические
очаги,
возникающие
в
животноводческих хозяйствах и на производствах по убою и первичной обработке
животного сырья. У животных-носителей лептоспиры длительное время сохраняются в
извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев.
Больной человек не является источником инфекции.
Основное значение в заражении лептоспирозом имеют алиментарный путь и
контактный механизм передачи инфекции.
Заражение лептоспирозом происходит при купании и употреблении воды из
естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, через предметы быта и
производства, загрязненные инфицированной мочой. Чаще лептоспирозом болеют лица,
работающие на заболоченных лугах, рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на
мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников собачьих питомников и
владельцев собак.
Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность. Однако спорадические
заболевания лептоспирозом регистрируются круглый год. К лептоспирозу восприимчивы
люди любого возраста, но чаще болеют подростки и взрослые. Перенесенное заболевание
вызывает гомологичный иммунитет, стойкий, не препятствующий, однако, заражению
другими сероварами лептоспир.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Лептоспироз – острая циклически
протекающая генерализованная инфекция. Различают 5 фаз инфекционного процесса.
Первая фаза (1-я неделя после заражения) – внедрение и размножение лептоспир. Из
области входных ворот (кожа, слизистые оболочки), не вызывая воспаления в месте
внедрения, лептоспиры гематогенно проникают во внутренние органы (преимущественно в
печень, почки, селезенку, легкие), где происходит размножение возбудителей. Отмечается
проникновение
лептоспир
через
гематоэнцефалический
барьер,
развивается
генерализованная гиперплазия лимфатических узлов. Эта фаза соответствует
инкубационному периоду.
Вторая фаза (2-я неделя болезни) – вторичная лептоспиремия и генерализация
инфекции, обусловливающая накопление токсичных метаболитов, проникновение лептоспир
в межклеточные пространства органов и тканей, в особенности в печени, почках, нервной
системе. Клинически эта фаза соответствует начальному периоду болезни.
Третья фаза (3-я неделя болезни) – развитие максимальной степени токсинемии,
панкапилляротоксикоза и органных нарушений. В результате повреждения эндотелия и
повышения проницаемости сосудов развиваются геморрагии. Возникают дегенеративные и
некротические изменения в гепатоцитах, эпителии почечных канальцев с нарушением
функции органов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточности ренального
типа. Характерно развитие гемолиза. У ряда больных отмечается менингит. При тяжелом
течении болезни наблюдается шок с возможным летальным исходом.
У больных, умерших от лептоспироза, отмечаются признаки значительного нарушения
кровообращения с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла,
распространенного геморрагического синдрома, увеличение печени, ткань которой легко
рвется. Характерны жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, накопление в них желчных
пигментов, некроз отдельных печеночных клеток. Выявляется увеличение селезенки и
лимфатических узлов, в которых отмечаются гиперплазия лимфоидных элементов,
увеличение количества плазматических и полиморфно-ядерных клеток, признаки
эритрофагии. Наиболее значительные изменения наблюдаются в почках – увеличение,
кровоизлияния в корковом и мозговом слое. Характерны дистрофия и некроз эпителия
извитых канальцев, клубочки поражаются в меньшей степени. В просвете канальцев часто
обнаруживают лептоспиры. Нередко определяют отек вещества и оболочек головного мозга,
очаговые кровоизлияния в мозг. У ряда больных отмечаются признаки миокардита,
дистрофические изменения в скелетных мышцах (икроножных, поясничных и др.).
Четвертая фаза (3—4-я неделя болезни) – при благоприятном течении болезни, в ходе
которой формируется нестерильный иммунитет, нарастают титры различных антител
(агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.), активизируется фагоцитоз
лептоспир звездчатыми эндотелиоцитами в печени, моноцитами, полиморфно-ядерными
клетками и др., однако лептоспиры еще могут сохраняться в межклеточных пространствах,
особенно в почках (до 40-го дня болезни). Наряду с этим наблюдается обратное развитие
органных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания
клинических проявлений.
Пятая фаза (5—6-я неделя болезни) – формируется стерильный иммунитет к
гомологичному серовару лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций,
наступает выздоровление.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней и
составляет в среднем 6—14 дней. Клинические проявления лептоспироза широко варьируют.
Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспироза, протекающие в легкой,
средней тяжести и тяжелой формах. У ряда больных развиваются рецидивы болезни и
наблюдаются разнообразные осложнения —специфические (острая почечная или
почечно-печеночная недостаточность, кровотечения, шок, менингит, поражения глаз – ирит,
иридоциклит, помутнение стекловидного тела и др.) и неспецифические (стоматит, отит,
пневмонии, пролежни, абсцессы и др.).
В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), разгар
(органных повреждений), реконвалесценции.
Начальный период продолжительностью около 1 нед (укорачивается при тяжелом
течении болезни) проявляется общетоксическим синдромом и признаками генерализации
инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. Наблюдаются озноб,
быстрое повышение температуры тела до 39—40 °С, сильная головная боль, головокружение
и слабость; частым симптомом являются интенсивные миалгии, особенно в икроножных
мышцах, пальпация мышц болезненна. У некоторых больных отмечается болезненность
мышц брюшной стенки, требующая дифференцировки от хирургической патологии органов
брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5—8 дней, имеет постоянный или
ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.
В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны
одутловатость лица, гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и
конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с
геморрагическим пропитыванием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей
возникает полиморфная сыпь (кореподобная, точечная, уртикарная и др.). При тяжелом
течении заболевания возможны геморрагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и
паховых областях, в локтевых сгибах.
Характерны тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных
тонов. Дыхание учащено соответственно уровню температуры тела. При тяжелом течении
лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, в дальнейшем
появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.
Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом.
Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка
болезненная печень, у 1/3 больных – увеличенная селезенка. Часто выявляется
микрополилимфаденит.
У большей части больных в этот период наблюдаются признаки поражения почек:
положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче – белок,
лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже – зернистые; в крови – увеличение
содержания азотистых метаболитов.
Нередко (у 10—20 % больных) развивается менингеальный симптомокомплекс:
усиление головной боли, головокружение, тошнота и рвота, положительные симптомы
Кернига, Брудзинского и др. При ликворологическом исследовании выявляются увеличение
белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз.
В цереброспинальной жидкости могут обнаруживаться лептоспиры.
Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом
формулы влево и значительным увеличением СОЭ.
В конце 1-й – начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические
проявления начинают уменьшаться, вместе с тем становятся более выраженными и
прогрессируют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжялой форме
болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.
Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период
разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто
сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. Геморрагии могут
возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более
увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными;
многие больные отмечают зуд кожи.
При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением
уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно
повышенная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при
вирусном
гепатите),
повышение
активности
щелочной
фосфатазы,
5-НУК.
Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.
Поражение почек – наиболее характерное проявление периода разгара лептоспироза. У
больных отмечается более значительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза
вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2—30 г/л), в осадке
мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного
эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня
мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия,
ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены
возбудители.
Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная недостаточность – одна из
основных причин смерти больных от лептоспироза.
Закономерно выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы: частый и
иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне
почечной недостаточности гипертензионный синдром наблюдается редко), глухие тоны
сердца; на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводимости.
Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления
геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в
виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется
кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате
кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно
поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота»,
кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.
Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов,
ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным
нейтрофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 * 10^9 /л) со сдвигом формулы влево,
лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ (40—60 мм/ч).
На фоне своевременной и адекватной терапии при благоприятном течении болезни с
3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать.
Уменьшается интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, уменьшаются
показатели азотемии и восстанавливаются показатели кислотно-основного и электролитного
состояния, улучшается самочувствие больных.
Однако у ряда из них возникают осложнения, проявляющиеся поражением глаз (ирит,
увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела) и сохраняющиеся в течение
последующих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассоциированной инфекции
– пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др. Длительное время
отмечается анемия.
У части больных (около 1/3 случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до
двух-трех, редко более), протекающие с менее значительными токсическими и органными
проявлениями. В случае возникновения рецидивов болезни бывает повторное, обычно менее
значительное повышение температуры в течение 3—6 дней. У некоторых в связи с
повторными рецидивами лихорадка становится волнообразной.
Продолжительность болезни в среднем составляет 3—4 нед, при наличии рецидивов
может удлиняться до 2—3 мес.
Могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными проявлениями заболевания,
без существенного нарушения функции почек и печени.
Прогноз. При адекватной терапии благоприятный, летальные исходы составляют
1—3 %, однако известны эпидемические вспышки с высокой летальностью (до 20—30 % и
более).
Диагностика. Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных
эпидемиологического анамнеза, правильной оценке результатов клинико-лабораторного
обследования (циклическое течение болезни с признаками генерализации инфекции,
печеночно-почечные нарушения, нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ и др.).
Специфическая диагностика включает различные методы и серологические тесты.
В начальный период болезни лептоспиры могут быть выявлены в крови или иногда в
цереброспинальной жидкости при исследовании методом «раздавленной капли» в
темнопольном микроскопе или при посеве 0,2—0,5 мл крови на 5—10 мл питательной среды
(фосфатно-сывороточная и другие среды) при температуре 30 "С, а также путем заражения
лабораторных животных, в органах которых обнаруживают возбудителей при окраске
нитратом серебра.
В период разгара болезни лептоспиры могут быть выделены из крови,
цереброспинальной жидкости и мочи, в более поздние сроки – из мочи. В органах больных,
умерших от лептоспироза, возбудителей находят наиболее часто в почках.
Для
серологической
диагностики
применяют
преимущественно
реакцию
микроагглютинации и лизиса (РМА), диагностические титры которой (1:100 и более)
выявляются в парных сыворотках крови, взятой в период разгара и в более поздние сроки
болезни (диагностический признак – нарастание титра в 4 раза и более). Могут
использоваться РСК и РИГА.
Дифференциальная диагностика.
Лептоспироз следует дифференцировать от
большой группы инфекционных и неинфекционных болезней. В начальный период проводят
дифференциальный
диагноз
с
гриппом,
тифо-паратифозными
заболеваниями,
геморрагическими лихорадками, менингитами. В период разгара—с желтушными формами
вирусных гепатитов, малярией, желтой лихорадкой, иерсиниозами.
Лечение.
Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в
инфекционные стационары, где им проводят комплексную этиотропную, патогенетическую
и симптоматическую терапию, назначают щадящую диету и соответствующий периоду
болезни двигательный режим.
Этиотропное лечение проводят пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в
сутки в дозе 6—12 млн ЕД в зависимости от формы тяжести болезни на протяжении 7—10
дней. Эффективно назначение при легких формах заболевания тетрациклина по 0,8—1,2 г в
сутки или доксициклина – по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней.
Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых формах применяют
противолептоспирозный
гамма-глобулин,
содержащий
антитела
к
наиболее
распространенным сероварам лептоспир. Гамма-глобулин вводят внутримышечно в первые
сутки 10—15 мл, в последующие 2 дня по 5—10 мл. Раннее применение гамма-глобулина в
начальном периоде болезни снижает частоту и степень выраженности органных поражений,
способствует более благоприятному течению болезни.
Этиотропная терапия проводится в сочетании с патогенетическими средствами,
включающими дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, средства,
повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, антигистаминные препараты и
анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикоиды (обычно
преднизолон от 40—60 до 120 мг в сутки и более).
При прогрессировании острой почечной недостаточности проводят коррекцию
электролитных и ацидотических расстройств, назначают повышенные дозы осмо– и
салуретиков, а при значительной азотемии и длительной анурии применяют гемодиализ,
гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию и другие методы интенсивной терапии.
Важное значение имеют тщательный уход за больными и профилактика
ассоциированной инфекции. При значительно выраженной анемии проводят гемотерапию.
Реконвалесценты лептоспироза подлежат диспансеризации в течение 6 мес с участием
инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога.
Профилактика. Предупреждение лептоспироза у людей предусматривает проведение
комплекса гигиенических и ветеринарных мероприятий.
Запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов, купание в
малопроточных водоемах, доступных сельскохозяйственным животным. Необходимо
пользоваться защитной одеждой и обувью при мелиоративных и гидротехнических работах.
В антропургических очагах водоемы защищают от грызунов и сельскохозяйственных
животных, ветеринары и животноводы должны пользоваться спецодеждой. Необходимо
постоянно проводить дератизационные мероприятия. Осуществляют изоляцию и лечение
больных животных.
Контингента высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие
мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы и др.) подлежат вакцинации убитой
лептоспирозной вакциной.
Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.
Бруцеллез
Син.: мальтийская, средиземноморская, неаполитанская, кипрская, ундулирующая
лихорадка; септицемия Брюса, болезнь Банга, болезнь Траума
Бруцеллез
(brucellosis) – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание,
склонное к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением
опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем
организма.
Исторические сведения. Начало изучения бруцеллезной инфекции у людей положил
Дж-Марстон в 1859 г., наблюдавший ее на о. Мальта. Тогда же это заболевание получило
название «мальтийская лихорадка». В 1886 г. Д.Брюс обнаружил в селезенке умершего
человека возбудитель «мальтийской лихорадки» и дал ему название Micrococcus melitensis. В
1897 г. А.Райт и Д.Семпл установили, что сыворотка больных «мальтийской лихорадкой»
дает реакцию агглютинации с M. militensis, с тех пор эта реакция под названием реакции
Райта приобрела большое значение в серодиагностике бруцеллеза. Датские исследователи
Б.Банг и В.Стриболд в том же году из околоплодной жидкости абортировавшей коровы
выделили микроорганизм, названный Brucella abortus bovis.
В 1914 г. из плода абортировавшей свиньи Дж.Траум выделил возбудителя
инфекционного аборта свиней – Вr. abortus suis.
В 1920 г. возбудители аборта коров, коз, свиней и овец были объединены в группу
бруцелл, а само заболевание получило название «бруцеллез».
В 1957 г. в штате Юта (США) от пустынных кустарниковых крыс были выделены
микроорганизмы, близкие к бруцеллам, отнесенные к новому виду Вrucella neotomae.
В 1970 г. в Мехико к бруцеллам были причислены новые виды микроорганизмов: 1)
вызывающие орхоэпидидимит у баранов (Вr. ovis) и 2) культуры, полученные от собак (Вr.
сanis).
На территории дореволюционной России, в Туркмении бруцеллез был известен под
названием козьей лихорадки. Первые случаи инфекции у человека, подтвержденные
лабораторно, диагностированы А.А.Крамником в 1912 г. в Ашхабаде.
Этиология. В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей
бруцеллеза: Вr. melitensis, Вr. abortus bovis , Вr. abortus suis, Вr. neotomae, Вr. сanis, Вr.
ovis.
Основными носителями Вr. melitensis являются овцы и козы, Вr. abortus bovis поражает
преимущественно крупный рогатый скот, Вr. abortus suis – свиней; Вr. neotomae – пустынных
кустарниковых крыс; Вr. сanis – собак; Вr. ovis – овец. Каждый из видов бруцелл
подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью для человека.Вr.
neotomae для людей непатогенны, значение Вr. ovis в патологии человека изучается.
В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга.
Микроорганизмы имеют шаровидную или овоидную форму, размеры их 0,3—0,6 мкм.
Грамотрицательны, могут расти на обычных питательных средах. В первых генерациях при
высеве из организма бруцеллы растут медленно (2—4 нед), при пересевах их рост
ускоряется.
Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы.
Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному
паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин.
Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60°С они погибают в течение 30
мин; кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут
сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых
солнечных лучей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.
Эпидемиология.
Бруцеллез – зоонозная инфекция с множественными путями
заражения и выраженным профессиональным характером заболеваемости.
Источниками бруцеллезной инфекции является мелкий и крупный рогатый скот,
свиньи, а в некоторых местах и северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое
значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для
человека Вr. melitensis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собой
эпидемические вспышки этого заболевания у людей. Вr. abortus bovis , Вr. abortus suis менее
патогенны для человека. По этой причине крупный рогатый скот и свиньи имеют меньшее
эпидемиологическое значение.
При совместном содержании при выпасе нескольких видов больных и здоровых
животных между ними происходит обмен различными видами бруцелл. В этом процессе
большое эпидемиологическое значение приобретает миграция Вr. melitensis с мелкого
рогатого скота на крупный рогатый скот и другие виды животных.
Спорадические случаи заболевания бруцеллезом людей наблюдаются при их
инфицировании от лошадей, мулов, яков, собак и кошек.
Больной человек не является источником инфекции.
Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев
влечет за собой аборт, при этом в плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, плаценте
возбудитель содержится в большом количестве.
У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у
абортировавших и с околоплодной жидкостью.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение
имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных
продуктах бруцеллы сохраняются 15—60 дней, в мясе – до 20 дней.
Выделениями больных животных, содержащих бруцеллы, загрязняются шерсть, корм,
подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить
факторами передачи возбудителя.
Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментарным или контактным
путями. Однако возможен аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением
микроорганизмов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза,
подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза,
основным является контактный путь заражения человека. При этом бруцеллы проникают
через кожные покровы лиц, обслуживающих больных животных или обрабатывающих сырье
животного происхождения.
Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства
обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной
контингент больных – работники животноводства и предприятий, обрабатывающих
продукты от животных. На лиц молодого и среднего возраста, наиболее часто
контактирующих с источниками инфекции, приходится около 90 % заболеваемости.
В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемости людей связан с
периодом отела, окота или опороса у животных.
В результате проведения в государственном порядке противобруцеллезных
мероприятий во многих регионах нашей страны заболеваемость бруцеллезом
сельскохозяйственных животных полностью ликвидирована; прекратились и заболевания
людей. Однако бруцеллез сохранил свою значимость как краевая патология в азиатских
регионах страны, в Казахстане, Закавказье, во многих странах Азии, Африки и Южной
Америки.
Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный (в среднем он
длится 6—9 мес), не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать
людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к
овечьему типу бруцелл (Вr. melitensis).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Бруцеллы проникают в организм
через кожу или слизистые оболочки, захватываются макрофагами, размножаются в них и
током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, а из последних по
лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму.
Схема патогенеза бруцеллеза включает 5 фаз течения инфекции: лимфогенную,
гематогенную, фазу полиочаговых локализаций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу
метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят
от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы
возбудителя, условий заражения.
Поступление инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы –
первая фаза патогенеза – фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений
соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие патологического
процесса определяется «инфицирующей дозой» и состоянием защитных сил организма.
Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая
иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений
(первичная латенция). При значительном накоплении возбудителя вследствие
незавершенного фагоцитоза, наблюдающегося при данной инфекции, лимфатические узлы
становятся резервуарами возбудителей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и
распространяться по всему организму (фаза гематогенного заноса первичной генерализации).
Клинически это соответствует острому периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами,
потами, микрополиаденитом и другими симптомами.
Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов
различных органов (печень, селезенка, костный мозг и др.) с формированием в этих органах
метастатических очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций). С началом
генерализации возбудителя и формирования метастатических инфекционных очагов
происходит иммуноаллергическая перестройка организма, определяющая особенности
патогенеза и патоморфологической картины заболевания.
Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ
не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма.
Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит
повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических
изменений
и
хронизацией
процесса
(фаза
экзоочаговых
обсеменений
и
реактивно-аллергических изменений). Суперинфекция, нередко наблюдающаяся в
эндемических очагах болезни, является дополнительным фактором, способствующим
развитию обострений, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое течение,
сопровождающееся многократной генерализацией возбудителя из метастатических очагов,
придает бруцеллезу характер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя и
продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обусловливает иммуноаллергическую
перестройку организма и комплекс проявлений, характерных для подострого и хронического
бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими острому бруцеллезу симптомами
появляются очаговые поражения различной локализации. В этот период уменьшается
вероятность высева бруцелл из крови, выявляются положительные аллергические пробы
(проба Бюрне).
Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни возможно выделение бруцелл
из крови чаще в виде L-форм.
Следующая фаза – фаза резидуального метаморфоза – соответствует исходам
бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований,
либо формированием стойких необратимых Рубцовых изменений в пораженных органах и
тканях.
Патологоанатомические изменения при бруцеллезе полиморфны. Преимущественные
изменения выявляются в соединительной ткани различных органов, характер и степень
выраженности которых определяются фазой развития патологического процесса. В острой
фазе заболевания возникают экссудативно-воспалительные изменения в лимфатических
узлах и внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг и др.) с развитием в них
серозного воспаления. Развивается инфекционно-реактивный васкулит. В подострой и
хронической фазах процесса преобладают продуктивно-воспалительные изменения с
образованием
специфических
бруцеллезных
гранулем,
преимущественно
в
опорно-двигательной, нервной, половой системах.
Клиническая картина. Инкубационный период при бруцеллезе длится 7—30 дней.
Клинические проявления весьма полиморфны и могут варьировать как по длительности
течения, так и по разнообразию симптомов.
В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез (первичная длительная
латенция), при котором у зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей»
инфекции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма. Однако при тщательном
клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые
симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства
нервной системы, увеличение печени и селезенки и т.д. Серологические пробы и кожная
аллергическая проба Бюрне у таких людей положительные.
Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой,
ознобами,
повышенной
потливостью,
гепатоспленомегалией,
поражением
опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других
систем организма.
Известно несколько клинических классификаций бруцеллеза, основанных на учете
особенностей проявления этой инфекции. Наиболее приемлема классификация Г.П.Руднева,
обоснованная патогенетически и удобная для практического использования.
Согласно этой классификации, выделяют острую (длительностью до 3 мес), подострую
(до 6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиническая картина последствий)
формы бруцеллеза. В данной классификации учитываются не только длительность течения,
но и степень тяжести инфекции – легкая, средней тяжести и тяжелая формы, а также фазы –
компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае
заболевания.
Острая и подострая формы бруцеллеза. В начале заболевания нередко наблюдается
продромальный период длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием,
слабостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью,
легкой головной болью и понижением аппетита.
К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются
основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными становятся
гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, гепатоспленомегалия.
Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура ремиттирующего типа с
подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Может быть ундулирующий
(волнообразный) и интермиттирующий тип температурной реакции или длительный
субфебрилитет.
Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается,
часто отмечаются словоохотливость и эйфория,
При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются
однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба
температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту,
постепенно нарастает температура. Каждый раз озноб и повышение температуры
завершаются профузным потоотделением.
Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров
фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. В подкожной клетчатке,
преимущественно в области сухожилий и мышц, образуются плотные, болезненные узелки –
фиброзиты и целлюлиты.
У большинства больных обнаруживаются умеренное смещение границ сердца влево,
приглушенность его тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются
миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота
пульса соответствует температуре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда –
экстрасистолия. Повышается проницаемость капилляров.
При острой форме заболевания по мере развития токсико-септического процесса
выявляются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты,
бронхопневмонии, бронхоадениты.
Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении
печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, иногда небольшая желтуха.
О поражении нервной системы в разгар острой формы заболевания свидетельствуют
головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная
утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются
расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое,
без четкой выраженности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных
случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно
серозный характер.
При поражении опорно-двигательной системы, что встречается лишь у части больных,
наблюдаются кратковременные артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения
признаков интоксикации.
На
поздних
сроках
заболевания
появляются
клинические
признаки
иммуноаллергической перестройки организма. При бруцеллезе возможны все виды
аллергических реакций: реакции немедленного и замедленного типа, парааллергия,
аутоаллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиаллергическим
заболеванием.
У значительной части больных заболевание характеризуется наклонностью к
затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому могут
способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. После проведенной
этиотропной терапии в организме больных при полном отсутствии клинических признаков
могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных
фагоцитов внутренних органов.
Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клетках, при наличии
«расшатывающих» организм факторов (физические и эмоциональные перегрузки,
переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной
генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания.
Рецидивы могут возникать через 1 —2 мес и в более поздние сроки угасания симптомов.
Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повышением температуры,
усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения
отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная
система.
При определении продолжительности бруцеллезной инфекции следует учитывать
возможность супер– и реинфекций, часто возникающих в эндемических очагах и
значительно увеличивающих продолжительность заболевания. Некоторая часть больных при
своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливают спустя 1—2 года от
начала болезни, однако чаще болезненный процесс затягивается и принимает хроническое
течение.
Хронический бруцеллез. Развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных
острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность
развития первично-хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной
латенции.
Рис. Поражение коленных суставов при хроническом бруцеллезе.
Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявляются на фоне
предшествующей иммуноаллергической перестройки организма. Эта форма отличается
полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим течением,
слабой выраженностью интоксикации, преобладанием очагового поражения систем и
органов.
Г.П.Руднев, исходя из полиморфизма клинической картины, предложил следующую
классификацию хронического бруцеллеза:
I. Висцеральная форма: 1) сердечно-сосудистая, 2) легочная, 3) гепатолиенальная;
II. Костно-суставная, или локомоторная, форма: 1) поражение суставов, 2) поражение
костей, 3) поражение «мягкого скелета», 4) комбинированная;
III. Нервная форма (нейробруцеллез): 1) поражение периферической нервной системы,
2) поражение центральной нервной системы, 3) психобруцеллез;
IV. Урогенитальная форма;
V. Клинически комбинированная форма;
VI. Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез,
бруцеллез + сифилис и т.д.
Наиболее
часто
при
хроническом
бруцеллезе
наблюдается
поражение
опорно-двигательной системы в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов,
перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс крупных
суставов – коленного, локтевого, тазобедренного, пояснично-крестцового сочленения и др.
При этом отмечаются их покраснение, припухлость, ограничение движений, обусловленные
воспалением периартикулярных тканей. В суставах могут развиваться воспалительные
изменения, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов
изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим
сужением суставной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спонпилоартрозам,
анкилозу.
Наиболее характерно поражение крестцово-подвздошных сочленений с развитием
анкилоза. При хроническом бруцеллезе часто наблюдается поражение мышц. Миозиты
сопровождаются болями – продолжительными, разной интенсивности. Помимо миозитов, у
больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в
подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже – на голенях и предплечьях. Размеры их
колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем они уменьшаются в размерах (могут
полностью рассосаться) или склерозируются и остаются длительно безболезненными.
Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность,
нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы,
протекающем по типу неврастении.
Поражения периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе
проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий,
расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со
значительным снижением слуха и остроты зрения.
Менингит и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются
вялым течением и слабой выраженностью клинических симптомов.
Хроническая интоксикация ЦНС, особенно коры головного мозга, в случаях
длительного течения инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным состояниям,
ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные расстройства,
оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства
психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение
или повышение эмоциональной возбудимости.
При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов,
возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.
Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь
кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери– и панваскулиты, повышается
проницаемость капилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты.
Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.
При хроническом бруцеллезе нередко наблюдаются нарушения урогенитальной
системы: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин – оофарит, сальпингит,
эндометрит, расстройства менструального цикла и прерывание беременности.
В ряде случаев выявляются нарушения функций щитовидной железы, надпочечников и
других эндокринных органов.
Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом,
эозинопенией, тромбоцитопенией.
Для хронического бруцеллеза типично волнообразное течение с ремиссиями и
рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.
У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и менее продолжительно, с
невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в
виде первично-хронической формы болезни. У значительного числа вакцинированных,
заболевших первично-хроническим бруцеллезом, заболевание принимает стертый характер с
мало выраженными проявлениями. Наиболее постоянный и иногда единственный симптом в
таких случаях – артралгии.
Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза. Улиц, перенесших бруцеллез,
нередко наблюдаются те или иные остаточные явления в основном функционального
характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами
вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость,
раздражительность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии.
Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не
выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с
переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная.
У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения
опорно-двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной
ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследовании. При стойких и
необратимых изменениях опорно-двигательного аппарата иногда требуется оперативное
вмешательство.
Прогноз. Для жизни, как правило, благоприятный. Летальность крайне низкая.
Прогноз
в
отношении
трудоспособности
и
здоровья
нередко
является
неудовлетворительным.
Диагностика.
В диагностике бруцеллеза учитывают клинические данные,
эпидемиологический анамнез и результаты лабораторного обследования.
Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или
бытового заражения, имеет очень большое значение в диагностике бруцеллеза.
Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез, обязательно должен быть
подтвержден лабораторно. Для этого обычно используют бактериологический,
биологический, серологический и аллергологический методы исследования.
Выделение культуры бруцелл от больных является несомненным подтверждением
диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови,
костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости,
суставной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост
бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические исследования ввиду
их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводятся в
специальных лабораториях. В последние годы нередко удается выделить L-формы бруцелл.
В практику лабораторной диагностики бруцеллеза нашел применение метод
иммунофлюоресценции, позволяющий выявить бруцеллы в различных материалах, даже
обсемененных сопутствующей микрофлорой.
В серологической диагностике бруцеллеза большое значение сохраняет реакция Райта,
которая часто бывает положительной в первые дни заболевания; диагностическим считается
титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.
Для ускорения серодиагностики бруцеллеза широко применяется пластинчатая реакция
агглютинации Хеддльсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном.
Диагностическую ценность имеют также РСК, РНГА и реакция Кумбса. Они отличаются
более высокой чувствительностью, чем другие серологические методы. Чувствительность
РСК можно повысить путем длительного связывания комплемента (в течение 18 ч) – реакция
длительного связывания комплемента (РДСК), а также постановкой реакции с L-формами
бруцелл.
Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне
путем внутрикожного введения бруцеллина – фильтрата бульонной культуры возбудителя.
Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным
антигеном, отвечать развитием специфического процесса в коже в виде покраснения и отека.
Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается
сомнительной, 1—3 см – слабоположительной, 3—6 см – положительной и более 6 см –
резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу
первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой
бруцеллезной вакциной. Особое значение реакция приобретает в диагностике хронического
бруцеллеза.
Дифференциальная диагностика.
Разнообразие симптомов, свойственных
бруцеллезу, обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции от
многих заболеваний. Острый бруцеллез, характеризующийся выраженной лихорадочной
реакцией, необходимо дифференцировать от брюшного тифа, малярии, Ку-лихорадки,
сепсиса, туляремии, висцерального лейшманиоза, лимфогранулематоза и др.
При подостром и хроническом бруцеллезе, когда в клинической картине доминируют
очаговые проявления, чаще всего приходится исключать наличие туберкулезного поражения
различной локализации, ревматизм, ревматоидный артрит, полиартриты сифилитической и
гонорейной природы. Перечень болезней, требующих дифференциальной диагностики,
может быть очень большим. Поэтому при наличии клинических симптомов, напоминающих
бруцеллез (длительный субфебрилитет, потливость, увеличение лимфатических узлов,
печени, селезенки, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной и
сердечно-сосудистой систем), а также с учетом эпидемиологических данных (пребывание в
эндемическом очаге, профессиональный или бытовой контакт с сельскохозяйственными
животными и т.д.) необходимы специфические лабораторные исследования, позволяющие
верифицировать диагноз бруцеллеза.
Лечение.
Задачами лечения больных бруцеллезом являются купирование
болезненного процесса, ликвидация его последствий и восстановление трудоспособности
пациента. Терапия зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера
иммуноаллергической перестройки организма.
Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза вначале применяют антибиотики:
левомицетин (по 0,5 г через 4 ч) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза
в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно).
Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в
терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов
(офлоксацин, дифлоксацин и др.), назначают антибиотики в сочетании с бисептолом.
При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в период обострения
болезни с выраженными клинико-лабораторными проявлениями. При отсутствии признаков
активизации процесса, а также в стадии субкомпенсации хронического бруцеллеза с
устойчивой нормализацией температуры назначение антибиотиков нецелесообразно.
Выраженный терапевтический эффект при хроническом бруцеллезе оказывает лечебная
(убитая) вакцина, дозируемая количеством бактериальных клеток в 1 мл. Вакцину чаще
вводят внутривенно или внутрикожно.
При определении дозы вакцины для внутривенного введения руководствуются
степенью иммуноаллергической перестройки организма, которую оценивают по реакции
Бюрне и степени выраженности поствакцинальной реакции. При двухэтапном методе
внутривенного введения вакцины вначале вводят 500 тыс. бактериальных тел, а через 1,5—2
ч эту дозу вводят повторно. При каждом последующем введении вакцины дозу увеличивают.
Этот способ применения вакцины по сравнению с одномоментным введением суточной дозы
препарата более надежно предохраняет больного от возможности шоковой реакции.
Ослабленным или дающим бурную реакцию на внутривенное введение вакцины
пациентам целесообразно вводить препарат внутрикожно с повышением дозы при каждом
последующем введении. В одно место можно вводить 0,1 мл вакцины (25 млн бактериальных
тел), поэтому при увеличении лечебной дозы вакцина вводится в несколько мест
одновременно (0,1 мл вакцины – в одно место; 0,2 мл – в два места и т.д.) до 10 мест в
последний день вакцинотерапии. Интервал между введением вакцины 2—3 дня.
Подкожное и внутримышечное введение вакцины не нашло широкого применения.
В последние годы из-за сенсибилизирующих свойств вакцины ее применение
ограничивается контингентом больных с нормергической реакцией, определяемой пробой
Бюрне.
Для предупреждения рецидивов болезни предложен противобруцеллезный
иммуноглобулин.
При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда и при подострой и хронической
формах болезни, применяют глюкокортикостероиды.
С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют различные
иммуномодуляторы.
При артритах и периартритах эффективно внутри– или периартикулярное введение
гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным
поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают
нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом: бутадион,
ацетилсалициловую кислоту, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен,
вольтарен, диклофенак и др.
У
больных
бруцеллезом
широко
применяют
стимулирующую
и
гипосенсибилизирующую
терапию;
положительное
действие
на
больных
с
опорно-двигательными поражениями оказывают физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.),
лечебная физкультура, массаж.
В стадии компенсации или резидуальных проявлений бруцеллеза больным показано
санаторно-курортное лечение, в особенности на бальнеологических курортах с радоновыми
и сернорадоновыми водами. При поражении суставов эффективно грязелечение.
Профилактика.
Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в
искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим
соблюдением ветеринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей
производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные
из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует
принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и
мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.
К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке
животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или
вакцинированные против бруцеллеза. При работе должны использоваться защитная одежда и
дезинфицирующие вещества.
Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой
противобруцеллезнои вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию
проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных.
Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и
работники предприятий по обработке продуктов животноводства.
Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцеллеза, решающее значение в
предупреждении инфекции имеют санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.
Псевдотуберкулез
Син.: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка
Псевдотуберкулез
(pseudotuberculosis) – острое инфекционное заболевание,
характеризующееся токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой, протекающее с
преимущественным поражением органов пищеварительной системы и в немалой части
случаев – с экзантемой.
Исторические сведения. Возбудитель инфекции описан в 1883 г. Л.Маляссе и
В.Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно изучен Р.Пфейффером в 1899 г. В 1895
г. К.Эберт обнаружил во внутренних органах погибших животных узелковые образования,
внешне напоминающие туберкулезные бугорки, и назвал это заболевание
псевдотуберкулезом.
Единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринимались как казуистика.
Изменение представления о роли псевдотуберкулезного микроба в патологии человека
возникло после того, как в 1953 г. В.Массхофф и В.Кнапп выделили из группы мезаденитов
абсцедирующий
ретикулоцитарный
вариант,
сопровождающийся
высевом
псевдотуберкулезных бактерий. Наблюдения этих авторов привлекли внимание к данной
проблеме, и псевдотуберкулезные мезадениты были описаны во многих странах.
Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в 1959 г., когда стало
складываться представление об эпидемическом характере заболевания. В это время на
Дальнем Востоке возникла эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название
«дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» – ДСЛ. В 1965 г. В.А.Знаменский и
А.К.Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ палочки псевдотуберкулеза. Опытом
самозаражения (В.А.Знаменский) была доказана этиологическая роль этого микроорганизма
в
возникновении
ДСЛ,
которая
стала
рассматриваться
как
своеобразная
клинико-эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза человека. В настоящее время это
заболевание описано во многих странах мира.
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза yersinia pseudotuberculosis относится к
роду yersinia, семейству enterobacteriaceae. Имеет вид грамотрицательной палочки размером
(0,8—2) х (0,4—0,6) мкм. Возбудитель псевдотуберкулеза растет на обычных и на
обедненных питательными веществами средах. Содержит соматический О– и жгутиковый
Н-антигены. По различиям в O-антигене выделяют 8 серологических вариантов
псевдотуберкулезной бактерии. Заболевания у человека чаще всего вызывают I, реже – III и
единичные – II, IV, V серовары. При разрушении бактериальных клеток выделяется
эндотоксин. У некоторых штаммов I и III сероваров обнаружена способность к продукции
экзотоксинов.
Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания свойств возбудителя
является его психрофильность, т.е. способность расти при низких температурах.
Псевдотуберкулезные бактерии могут быстро размножаться при температуре холодильника
+ 4-8°С. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию, способны
длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продукгах, а в благоприятных
условиях (при низких температурах и повышенной влажности) и размножаться. Вместе с тем
возбудитель псевдотуберкулеза чувствителен к высыханию, воздействию солнечного света.
При кипячении погибает через 10—30 с. Растворы дезинфицирующих веществ (хлорамин,
гипохлорит кальция и др.) убивают его в течение нескольких минут.
Эпидемиология. В естественных условиях псевдотуберкулезом болеют многие виды
млекопитающих и птиц. Однако основным резервуаром возбудителя и источником
заболевания для человека являются синантропные и дикие грызуны. Они инфицируют
своими выделениями продукты питания и воду, где возбудитель не только сохраняется, но
при низких температурах и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных
бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с
загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезной бактерии
сапрофитных свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к
сапрозоонозам. Человек, как правило, источником псевдотуберкулеза не является.
Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. К основным факторам передачи
относятся овощные блюда (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.) и молочные
продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению
возбудителя в указанных продуктах способствует хранение их в условиях холодильника.
Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении
воды из открытых водоемов. Другие пути передачи существенного значения в
эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у последних он
регистрируется чаще. Это во многим связано с тем, что большая часть детей находятся в
коллективах (ясли, детские сады, школы, интернаты, училища и т.д.) с общим пищеблоком.
Псевдотуберкулез протекает в виде спорадических и групповых заболеваний, которые
регистрируются в течение всего года. Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в
весенние месяцы (март – май).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Как и при других кишечных
инфекциях, возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными
продуктами и водой. Преодолев защитный барьер желудка, бактерии фиксируются в
лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие энтеральной фазы патогенеза
псевдотуберкулеза. Патологоанатомические изменения в месте фиксации нередко бывают
значительными (типа терминального илеита, аппендицита), но иногда выражены слабо или
макроскопически не выявляются.
По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель достигает регионарных
лимфатических узлов – наступает фаза лимфангита и регионарного лимфаденита. При этом
часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин, что определяет развитие
интоксикационного синдрома. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты
локализованной формы, может завершаться.
При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и
паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы
мононуклеарных фагоцитов. Все эти патогенетические факторы обусловливают возможность
развития генерализованных форм заболевания и объясняют полиморфизм клинической
картина псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина, описанная у погибших при
тяжелых формах болезни, свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах,
богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги –
«гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические
изменения дистрофического характера.
Значительная роль в патогенезе заболевания принадлежит сенсибилизации организма
при длительном нахождении псевдотуберкулезных бактерий и их токсинов в крови и органах
больного. У некоторой части больных псевдотуберкулез может явиться толчком к
образованию иммунопатологических реакций, выливающихся иногда в системные
заболевания (типа коллагенозов).
Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение
организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Клинические данные свидетельствуют
о том, что иммунитет развивается медленно и не является достаточно прочным, в связи с чем
возникают обострения и рецидивы болезни.
Клиническая картина. Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинических
симптомов, выраженной цикличностью.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 18 дней. Заболевание
начинается остро без выраженного продрома. Температура тела повышается до 38—40 °С.
Больные жалуются на слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли,
бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания наблюдаются насморк,
першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов
интоксикации возникают тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в
области живота.
При объективном обследовании кожа сухая и горячая, лицо одутловатое. Часто
появляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков»
(ограниченная гиперемия кистей и стоп). Наблюдаются гиперемия конъюнктивы, инъекция
сосудов склер, нередко бледный носогубный треугольник. Зев диффузно гиперемирован и
отечен, на слизистой оболочке имеется энантема. Язык обложен белым налетом.
Продолжительность начального периода 1—5 дней.
В разгар заболевания сохраняется высокая температура, более выраженными
становятся симптомы интоксикации, возникают признаки поражения внутренних органов.
Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она возникает на
1—6-й (чаще 2—4-й) день болезни. Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от
бледно-розового до ярко-красного. Фон кожи обычно нормальный. Неэедко наряду со
скарлатиноподобными элементами наблюдаются более крупные розеолезные или
мелкопятнистые высыпания, главным образом вокруг крупных суставов. Сыпь локализуется
симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних
и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в
естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, остается
свободным от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают
геморрагический характер. Сыпь держится 1—7 дней и исчезает бесследно.
В период разгара у больных выявляется белый дермографизм, положительные
симптомы Румпеля – Кончаловского – Лееде, Мозера, Пастия, усиливается гиперемия
слизистых оболочек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энантема.
Развивается микролимфополиаденит. У большинства больных отмечаются артралгии, а со
2-й недели у некоторой части из них развивается картина инфекционно-аллергического
полиартрита. В ряде случаев в этот период возникает узловатая эритема.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией,
реже – относительной брадикардией. Артериальное давление умеренно снижено. При
аускультации сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.
Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период
анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и
становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в
илеоцекальной области. Иногда могут прощупываться увеличенные и болезненные
мезентериальные лимфатические узлы. Практически у всех больных определяется
гепатоспленомегалия.
В периферической крови – лейкоцитоз 10,0-30,0 * 10^9 /л, нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг, увеличениеСОЭ до 20—55 мм/ч, у части больных – эозинофилия.
На
высоте
клинических
проявлений
развивается
симптомокомплекс
инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда
наблюдается и лейкоцитурия.
По мере уменьшения интоксикации исчезают и почечные симптомы.
В особо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма, а иногда и
симптомы серозного менингита.
Период разгара редко продолжается более 5—7 дней. Однако у 1/3 больных течение
болезни осложняется развитием обострений и рецидивов (чаще один, реже 2—3 и более).
Рецидивы и обострения характеризуются повторной волной лихорадки и симптоматики
локальных поражений. Нередко бывают боли в области живота, артралгии, холурия.
Возникает
экзантема,
носящая
преимущественно
аллергический
характер
(макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Течение рецидивов, как правило,
легче, чем при основном заболевании.
В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы
интоксикации исчезают, нормализуются функции внутренних органов. У значительной части
больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище,
лице и шее и более грубое пластинчатое или листовидное – на ладонях и стопах.
Общепринятой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Патогенетически
обосновано выделение локализованной и генерализованной форм болезни. К локализованной
форме относят интестинальную (гастроэнтерит, реже энтероколит), мезентериальный
лимфаденит (мезаденит), терминальный илеит, гепатит. Генерализованная форма может
протекать как остролихорадочное заболевание (скарлатиноподобная форма) или с
формированием вторичных очагов – септицемия (псевдотуберкулезный сепсис).
Удобной в практике остается клиническая классификация псевдотуберкулеза с
обозначением ведущего симптомокомплекса. Выделяют следующие клинические формы:
абдоминальную, скарлатиноподобную (экзантемную), артралгическую, желтушную,
катаральную, смешанную. Стертые и субклинические формы, как правило, регистрируются в
эпидемических очагах инфекции при обследовании контактных лиц.
При абдоминальной форме псевдотуберкулеза преобладают симптомы поражения
желудочно-кишечного тракта: гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. Этой форме
свойствен болевой синдром с локализацией болей преимущественно в правой половине
живота, а также синдром диареи. Последний умеренно выражен. Стул у большинства
больных не содержит патологических примесей и не превышает 5—7 раз в сутки и лишь
иногда (при вовлечении в патологический процесс толстой кишки) в стуле появляется
примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте обычно не превышает 1
нед.
Сравнительно редко абдоминальная форма псевдотуберкулеза протекает в виде острого
терминального илеита, мезаденита и аппендицита, причем в этих случаях часто развиваются
обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное течение. Немалое число больных
подвергаются оперативному вмешательству.
Острый терминальный илеит обычно проявляется симптомами интоксикации,
повышением температуры тела до 38—39° С, довольно интенсивными, иногда до колик,
болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух видов болей:
схваткообразной и в промежутках между ними – постоянной. Рентгенологически
пораженная часть подвздошной кишки определяется на расстоянии 10—20 см резко
суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»).
Предполагается связь этого варианта псевдотуберкулеза с развитием хронического
гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки – болезнью Крона.
Псевдотуберкулезный мезаденит, как правило, характеризуется острым началом,
постоянными и схваткообоазными болями в правой подвздошной области
продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Наряду с этим отмечаются
повышение температуры тела до 38 °С, тошнота, рвота, жидкий стул до 3—5 раз в сутки. В
дальнейшем у значительной части больных наблюдаются медленное (в течение 3—4 дней)
развитие перитонеальной симптоматики и образование «инфильтрата» в илеоцекальной
области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре
определяются такие признаки мезаденита, как болезненность при пальпации брыжейки
(симптом Штернберга), у наружного края правой прямой мышцы живота на 2—4 см ниже
пупка (симптом Мак-Фэддена), притупление перкуторного звука в подвздошных областях
(симптом Падалки).
Клиническая картина псевдотуберкулезного аппендицита принципиально не
отличается от таковой при мезадените и характеризуется более быстрым темпом развития
симптомов раздражения брюшины.
Всем вариантам абдоминальной формы свойственна и внеабдоминальная
симптоматика, обусловленная токсико-аллергическим синдромом: артралгии, экзантема,
инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык.
Скарлатиноподобная форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью,
синдромом интоксикации. Рецидивы редки.
Артралгическая форма проявляется развитием артралгии или полиартрита на фоне
интоксикации и высокой лихорадки. Нередко имеются и другие признаки псевдотуберкулеза
(сыпь, поражение печени, кишечника), но симптомы поражения опорно-двигательного
аппарата преобладают.
Желтушная форма характеризуется клиническими признаками реактивного гепатита.
Появляются желтуха, гипербилирубинемия и гипертрансаминазсмия, холурия и ахолия.
Достигнув максимума в разгар болезни, желтуха затем быстро угасает, биохимические
пробы нормализуются.
При катаральной форме наблюдается поражение преимущественно слизистых оболочек
верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом.
Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Диагностика этой формы
трудна.
Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции манифестируют симптомы двух
клинических форм, например абдоминальной и артралгической, желтушной и
абдоминальной и т.д. В таких случаях принято говорить о смешанной форме
псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма отличается тяжелым течением, характеризующимся высокой
температурой тела, выраженностью интоксикации, наличием экзантемы и поражением ряда
органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со значительно сниженной общей
реактивностью организма, нередко пожилого возраста, страдающих хроническими
заболеваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, алкоголизмом. Течение
септической формы длительное, рецидивирующее, с формированием множественных
гнойных поражений внутренних органов, высокой летальностью.
Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выраженностью интоксикации и
степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Выделяют легкие,
среднетяжелые и тяжелые формы.
При всех формах псевдотуберкулеза продолжительность заболевания обычно не
превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в
редких случаях повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность
заболевания до 6 мес и более. Описаны хронические заболевания опорно-двигательного
аппарата и желудочно-кишечного тракта, этиологически связанные с псевдотуберкулезом,
которые можно расценивать как клинические проявления последствий заболевания (или его
резидуальную фазу).
Прогноз. Обычно благоприятный. Исключение составляет лишь септическая форма,
при которой прогноз всегда серьезный и часто неблагоприятный.
Диагностика. Выявление у больных достаточно демонстративных клинических
признаков, сочетание абдоминальных и внеабдоминальных симптомов, наличие данных
эпиданамнеза позволяют заподозрить псевдотуберкулез. В установлении окончательного
диагноза решающую роль играют лабораторные методы исследования – бактериологический
и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь,
фекалии и рвотные массы. При оперативных вмешательствах на бактериологическое
исследование могут быть направлены удаленный червеобразный отросток и
мезентериальные лимфатические узлы. Для диагностики катаральной формы берут смывы из
зева. Пользуются методикой Петерсона и Кука (1963), основанной на способности бактерий
расти
при
пониженной
температуре
в
среде
подращивания
(стандартный
фосфатно-буферный раствор, среда Серова и др.).
В серологической диагностике псевдотуберкулеза используют РА и РНГА. Исследуют
парные сыворотки больных, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим при
постановке РА считается титр 1:200 и более. Минимальный диагностический титр для РНГА
1:100. Наиболее диагностически ценным является нарастание титра специфических антител
сыворотки крови в динамике.
В экспресс-диагностике псевдотуберкулеза для обнаружения антигена в крови,
фекалиях, моче, слюне в первые дни заболевания могут быть использованы ИФА, НРИФ,
РКА (реакция коагглютинации).
В диагностике имеет также значение гистологическое исследование биоптатов
лимфатических узлов и других органов.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинического варианта болезни.
Необходимо исключить скарлатину, острые кишечные инфекции, иерсиниоз, аппендицит и
другие хирургические заболевания брюшной полости; ревматизм, полиартрит, вирусный
гепатит, инфекционный мононуклеоз, тифопаратифозные заболевания, сепсис и др.
Лечение. В комплексной терапии псевдотуберкулеза ведущая роль принадлежит
этиотропным средствам. Наибольший клинический эффект отмечен при лечении больных
левомицетином. Препарат назначают в среднетерапевтической дозе (2 г в сутки) в течение 2
нед. Высокой эффективностью обладают также тетрациклины, гентамицин, стрептомицин,
рифампицин, бисептол. При тяжелых формах и особенно необходимости повторного курса
лечения (при рецидивах) назначают цефалоспорины.
В случае выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационные средства
(полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). При тяжелом течении используют
кортикостероиды.
Всем больным с учетом аллергического компонента в патогенезе заболевания показаны
антигистаминные средства.
В связи с возможностью обострения и рецидивов при псевдотуберкулезе показано
применение нестероидных анаболиков (пентоксил, метилурацил, калия оротат),
поливитаминов и иммуномодуляторов (цитомединов).
При выраженных артралгиях назначают нестероидные противовоспалительные
препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и др.).
Особое место занимает хирургическое лечение больных псевдотуберкулезом. Больные
с аппендицитом, мезаденитом или терминальным илеитом, сопровождающимися развитием
симптомокомплекса острого живота, нуждаются в наблюдении хирурга, который и
определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится
этиотропная и патогенетическая терапия.
Профилактика. В системе профилактических мероприятий при псевдотуберкулезе
большое значение имеет борьба с источником и резервуаром инфекции – грызунами.
Мероприятия, направленные на пути распространения инфекции, включают
постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за
технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не
подвергающихся термической обработке.
Меры
специфической
профилактики,
направленные
на
формирование
невосприимчивых контингентов, не разработаны.
Иерсиниоз кишечный
Син.: иерсиниоз
Иерсиниоз
(yersiniosis) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся
преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и выраженной токсико
аллергической симптоматикой.
Исторические сведения. Первые сведения о возбудителе иерсиниоза получены в
США, где с 1923 по 1957 г. было выделено у человека около 15 штаммов бактерии,
классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба.
Основоположниками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж. Шлейфстейн и
М.Колеман, описавшие их в 1939 г. под названием «неидентифицированные
микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось, пока не
утвердилось современное наименование Yersinia enterocolitica.
С конца 60-х годов наблюдается широкое распространение заболеваний животных и
человека, вызываемых Y. enterocolitica. По даннымВОЗ, в 1966 г. в мире было описано
только 23 случая иерсиниоза у человека.
В настоящее время эта инфекция постоянно регистрируется во многих странах Европы,
Америки, Азии и Африки.
Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий
Enterobacteriaceae, роду jersinia. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки
размером (1,8—2,7) х (0,7—0,9) мкм. Они растут как на обычных, так и на обедненных
питательными веществами средах. Биохимическая активность у возбудителя иерсиниоза
выше, чем у псевдотуберкулезной бактерии, различают 5 его биохимических вариантов.
Возбудитель иерсиниоза содержит О– и Н-антигены. Различия в строении O-антигенов
позволили выделить более 50 сероваров иерсиний. Наибольшее значение в патологии
человека имеют серовары O3; O5; O7,8; O8; O9.
При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. Для большинства
штаммов Y. enterocolitica различных сероваров характерны адгезия, колонизация на
поверхности кишечного эпителия и энтеротоксигенность с продукцией большого количества
термостабильного энтеротоксина. Иерсинии обладают также способностью к инвазии и
внутриклеточному размножению, однако инвазивные свойства выражены у них в
значительно меньшей степени, чем у псевдогуберкулезной бактерии.
Подобно возбудителям псевдотуберкулеза, иерсинии относятся к психрофилам. При
температуре холодильника (+4—8 °С) они способны длительно сохраняться и размножаться
на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. При кипячении погибают через
несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология. Возбудитель иерсиниоза широко распространен в природе. Его
обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма многих видов животных. Однако
основным резервуаром возбудителя в природе, очевидно, являются мелкие грызуны,
которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду,
способствуют распространению инфекции среди других животных. Резервуаром иерсинии
служит также почва, что объясняется наличием у них свойств, типичных для сапрофитов. На
этом основании заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам.
Основным источником инфекции для человека являются домашние животные, реже
синантропные грызуны. Больной человек и бактериовыделитель как источники инфекции
имеют несравненно меньшее значение.
Основной путь распространения инфекции пищевой. Факторами передачи иерсинии
чаще всего являются инфицированные мясные продукты, овощи, корнеплоды, молоко, вода.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет
жизни. Сезонный подъем заболеваемости отмечается в холодное время года с пиком в
ноябре. В некоторых регионах наблюдается два сезонных подъема – осенью и весной.
Иерсиниоз протекает в виде спорадических и групповых заболеваний.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникнув в организм через рот,
иерсинии попадают в желудок, где частично погибают под действием кислой среды.
Бактерии, преодолевшие защитный барьер желудка, внедряются в слизистую оболочку
подвздошной кишки и ее лимфоидные образования. В месте входных ворот инфекции
развивается различной выраженности воспалительный процесс (терминальный илеит). По
лимфатическим сосудам иерсинии проникают в мезентериальные лимфатические узлы и
вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный
отросток и слепая кишка.
На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и
аллергический процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс,
приобретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника возникает бактериемия,
обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается
токсико-аллергическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и
селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита,
уретрита, менингита и др. Иммунопатологические реакции у части больных иерсиниозом
могут служить толчком к развитию системных заболеваний (тип коллагенозов).
Заключительное звено патогенеза иерсиниоза – освобождение организма от
возбудителя, ведущее к выздоровлению. Развивающийся иммунитет при иерсиниозе не
является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов
болезни.
Данные о патоморфологических изменениях при иерсиниозе получены при
оперативных вмешательствах и аутопсии у лиц, умерших от тяжелых форм заболевания.
Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с явлениями
абсцедирующего ретикулоцитарного лимфаденита, уплотнение брыжейки, четко
отграниченное воспаление в дистальном отделе тонкой кишке протяженностью 15—100 см,
иногда встречаются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки червеобразного
отростка, а также воспалительная реакция всех его слоев от катаральной до флегмонозной
формы.
При тяжелых генерализованных формах отмечаются геморрагический отек и некроз
слизистой оболочки подвздошной кишки, в брыжейке – увеличенные, гиперемированные
лимфатические узлы, в печени и селезенке – множественные мелкие некротические очаги
или абсцессы, из содержимого которых выделяются иерсинии.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1
до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее
часто встречаются поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с синдромом
интоксикации – гастроэнтеритом, энтероколитом, гастроэнтероколитом.
Заболевание начинается остро: возникает озноб, повышается температура тела до
38—39 °С. Больных беспокоят головная боль, слабость, миалгии и артралгии. Одновременно
с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных – рвота, боли в
животе, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Боли локализуются в
эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье. Стул
жидкий, вязкий, с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический
процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, реже – крови. Частота стула
от 2—3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания 2—15 сут. Наряду с
доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной
интоксикацией, обезвоживанием.
Клинические проявления острого терминального илеита, мезаденита и аппендицита
сколько-нибудь существенно не отличаются от течения соответствующих вариантов
псевдотуберкулезной инфекции.
Наряду с абдоминальными (желудочно-кишечными) проявлениями при иерсиниозе
развивается токсико-аллергическая симптоматика.
При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания кожа больных нормальной
окраски или несколько бледная. У некоторых из них обнаруживается точечная или
мелкопятнистая сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей, которая
исчезает в срок от нескольких часов до 3—4 сут. Нередко отмечаются гиперемия
конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева диффузно гиперемирована.
При пальпации находят умеренно увеличенные и болезненные периферические
лимфатические узлы. Определяются лабильность и учащение пульса, соответствующее
температуре тела. Артериальное давление несколько снижено.
Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5—7-му дню
очищается и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и
урчание в илеоцекальной области, с меньшим постоянством в эпи– и мезогастрии.
Выявляются положительные симптомы Падалки, Штернберга. У больных с пониженным
питанием можно прощупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические
узлы. Обычно в патологический процесс вовлекается печень. Она увеличивается, становится
доступной для пальпации к концу 1-й недели заболевания. У некоторых больных поражение
паренхимы печени приводит к появлению иктеричности склер и кожи, гипербилирубинемии,
уробилин– и билирубинурии, умеренно выраженной гипертрансаминаземии. Иногда
возникает спленомегалия.
Заболевание
нередко
сопровождается
развитием
симптомокомплекса
«инфекционно-токсической почки». В некоторых случаях тяжелого течения болезни
наблюдаются признаки серозного менингита.
В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный
сдвиг, увеличение СОЭ, иногда – эозинофилия.
На 2-й и 3-й неделе болезни появляются симптомы, свидетельствующие об
иммуноаллергической перестройке в организме. В этот период нередко возникают
уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания с локализацией на туловище и
конечностях, чаще в области крупных суставов; узловатая эритема. У части больных
развивается инфекционно-аллергический полиартрит: в процесс вовлекаются 2—4 сустава,
отмечаются отечность, покраснение, повышение температуры в области пораженных
суставов.
Иногда в этот период заболевания выявляются миокардит, нефрит, уретрит, цистит,
конъюнктивит, иридоциклит, синдром Рейтера и другие поражения внутренних органов.
Течение. Обострения и рецидивы часто осложняют течение иерсиниоза. Они
встречаются у 1/3 больных и характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами
поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с внеабдоминальными проявлениями,
типичными для периода разгара.
В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы
интоксикации исчезают, нормализуются функции внутренних органов. У некоторых
больных со 2—3-й недели болезни появляются отрубевидное шелушение кожи на туловище,
лице и шее и пластинчатое – на ладонях и стопах.
Общепринятой
клинической
классификации
иерсиниоза
нет.
Выделяют
локализованные и генерализованные формы. По наибольшей выраженности того или иного
патологического
синдрома
различают
гастроинтестинальную,
абдоминальную
(аппендикулярную) и генерализованную (вторично-очаговую, септическую) формы,
бактериовыделение.
По тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, что
определяется выраженностью интоксикационного синдрома и степенью вовлечения в
патологический процесс внутренних органов. Чаще заболевание протекает в легкой и
среднетяжелой формах.
При всех формах манифестного течения иерсиниозной инфекции продолжительность
заболевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение
болезни (1,5—3 мес) и в редких случаях – более 3—6 мес (хроническое). Наличие
хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани,
этиологически связанных с перенесенным иерсиниозом, расценивается как клиническая
картина последствий иерсиниоза (резидуальная фаза).
Наиболее тяжелое течение и прогноз имеет септическая
форма иерсиниоза,
развивающаяся при выраженной иммунодепрессии, чаще у пожилых людей и детей раннего
возраста. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 39—40 °С.
Отмечаются головная боль, слабость, адинамия, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка
ремиттирующего или неправильного типа сопровождается потрясающим ознобом и потом.
Нередко встречается желтуха. На коже часто наблюдается розеолезная, макулопапулезная
или геморрагическая сыпь. Во всех случаях септической формы выявляется
гепатоспленомегалия. В периферической крови отмечаются анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Течение болезни нередко с неблагоприятным
исходом.
Бактериовыделение характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни
при наличии выделения иерсиний из испражнений. Бактериовыделение может быть как
кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) – в течение нескольких
месяцев. Бактериовыделители иерсиний выявляются активно при обследовании работников
пищевых предприятий и контактных – в очагах.
Прогноз.
В большинстве случаев, за исключением септической формы,
благоприятный.
Диагностика. Из клинических признаков наибольшее диагностическое значение
имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и «внекишечной»,
токсико-аллергической симптоматики. Большое значение в распознавании иерсиниоза имеют
данные эпидемиологического анамнеза, особенно при групповом характере заболеваемости.
Однако решающим в установлении окончательного диагноза являются специфические
методы диагностики – бактериологический и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения,
кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные во время операции лимфатические
узлы и червеобразный отросток.
Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только
клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Она
осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки,
взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим для РА считается титр 1:80 и
выше, а для РНГА – 1:160 и выше.
В экспресс-диагностике иерсиниоза используются РНГА с антительными
диагностикумами, а также РКА, ИФА, НРИФ – методы выявления антигена-возбудителя.
Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование
биоптатов лимфатических узлов и других органов.
Дифференциальная диагностика. Определяется клиническим вариантом болезни.
Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать это заболевание от острых
кишечных инфекций, псевдотуберкулеза, аппендицита, инфекционного полиартрита,
ревматизма, вирусного гепатита, сепсиса иной этиологии и др.
Лечение.
В качестве этиотропных средств применяют антибиотики,
сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибиотиков наиболее эффективны левомицетин
(по 0,5 г 4 раза в сутки), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, стрептомицин,
при тяжелых формах – цефалоспорины. Среди сульфаниламидных препаратов чаще других
используют бисептол, из химиопрепаратов – нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день).
Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания, обычно составляет
7—14 дней, при генерализованных формах – не менее 14 дней.
В патогенетической терапии предусматривается назначение дезинтоксикационных,
общеукрепляющих и стимулирующих средств. В некоторых случаях используют
глюкозо-электролитные и полиионные растворы для регидратации. Важная роль
принадлежит гипосенсибилизирующим средствам. По показаниям проводится оперативное
лечение.
Профилактика. Осуществляется комплекс мероприятий, аналогичных тем, которые
проводятся при псевдотуберкулезе и сальмонеллезе.
Кампилобактериоз
Син.: вибриоз
Кампилобактериоз
(campylobacteriosis) – острое инфекционное зоонозное
заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации, преимущественным
поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью генерализации патологического
процесса.
Исторические сведения. Бактерии, относящиеся к роду Campylobacter, впервые
идентифицированы в 1909 г. и были известны как причина заболевания домашних
животных, сопровождающегося выкидышами. Впервые эти микроорганизмы были выделены
от людей Р.Винцентом и соавт. в 1947 г., с 1972 г. описаны случаи диареи и бактериемии у
детей, обусловленные кампилобактериями. В последние годы в результате специальных
исследований по обнаружению кампилобактерий установлено их важное значение как
этиологического фактора диарейных заболеваний у людей.
Этиология. Род кампилобактерий включает три вида, из которых Campylobacter fetus
и его подвиды (fetus, intestinalis, jejuni) выделяют от человека. Основной причиной
заболевания людей служат бактерии группы C. jejuni (C. jejuni, C. coli, C. laridis ), реже – С.
fetus fetus.
Campylobacter (от греч. Campylo – изогнутый, bacter – палочка) – грамотрицательная
изогнутая палочка длиной 1,5—8 мкм, шириной – 0,2—0,5 мкм. Спор не образует, подвижна,
имеет один или два жгутика. Для роста кампилобактерий требуются пониженная
концентрация кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окружающей среде.
Все кампилобактерий растут при температуре 37 °С и рН 7,0; С. jejuni термофильны,
оптимальная температура для их роста 42 °С. Для лабораторной диагностики необходимо
иметь вакуумные термостаты или микроанаэростаты. Для выделения и культивирования
возбудителей необходимы селективные питательные среды, основой для которых служат
железоэритритный кровяной агар, среда Мюллера – Хинтона, бруцеллезный агар, кровяные
агары различных фирм.
Кампилобактерии – оксидазоположительные, не окисляют и не ферментируют
углеводы, не разжижают желатин, дают отрицательные реакции с метиловым красным и
Фогеса – Проскауэра.
По термостабильному O-антигену и термолабильному Н-антигену С. jejuni делятся на
десятки биоваров. Кампилобактерий имеют общие антигены с возбудителями бруцеллеза и
иерсиниоза.
Важное значение имеет способность некоторых штаммов кампилобактерий
продуцировать энтеротоксин.
Возбудители устойчивы во внешней среде, при температуре 4 °С могут сохраняться в
почве, воде, молоке в течение нескольких недель, в замороженном мясе кампилобактерии
остаются жизнеспособными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушиванию
и воздействию солнечного света. Кипячение и хлорирование воды полностью избавляют ее
от кампилобактерии.
К этиологии кампилобактериозов не имеет отношения описанный ранее вид
Campylobacter, выделенный из желудка человека. Накопленные в последние годы данные
указывают на определенную роль кампилобактерии в патогенезе (а возможно, и этиологии)
острых и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В
связи с обнаруженными особыми биологическими свойствами и морфологическими
признаками Campylobacter pylori выделен из рода кампилобактерии и отнесен к Helicobacter
pylori. Большинством исследователей Helicobacter pylori признается как предрасполагающий
фактор развития гастрита, дуоденита и язвенной болезни.
Эпидемиология. Основным резервуаром кампилобактерии и источником инфекции
для человека служат животные и птицы, преимущественно домашние и
сельскохозяйственные (кролики, свиньи, коровы, козы, овцы, утки, могут быть собаки и
кошки), незначительную роль играют мелкие грызуны, дикие животные.
Заражение животных ведет либо к их гибели, либо к длительному носительству, при
котором они инфицируют через выделения почву и воду. При убое таких животных
происходит инфицирование мяса из кишечного содержимого. Возможно попадание
возбудителя в молоко при кампилобактериозном мастите у коров.
Передача кампилобактерии от человека к человеку происходит редко – в случаях
заражения детей раннего возраста от взрослых.
Фекально-оральный механизм передачи инфекции реализуется преимущественно
алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу инфицированных
мясных и молочных продуктов без достаточной термической обработки, а также овощей и
фруктов.
Возможен водный путь передачи инфекции. Известны случаи инфицирования
кампилобактериями при контакте с больными животными, особенно при наличии у них
диареи.
У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.
К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, однако преимущественно
болеют дети до 10 лет, включая новорожденных.
Лица, имеющие постоянный (профессиональный) контакт с сельскохозяйственными
животными, подвергаются повышенному риску инфицирования кампилобактериями.
Высокая восприимчивость к кампилобактериозу отличает лиц с ослабленной
резистентностью, иммунодефицитными состояниями, тяжелой сопутствующей патологией
(алкоголизм,
наркомания,
сердечно-сосудистые
заболевания, сахарный
диабет,
злокачественные
новообразования),
а
также
после
гастрэктомии,
лечения
иммунодепрессантами.
Постинфекционный иммунитет мало изучен.
Заболевание регистрируется в виде спорадических случаев, небольших и реже –
эпидемических вспышек.
Географическое распространение кампилобактериоза очень широко, он встречается на
всех континентах, что связано с интенсификацией животноводства, возросшей
международной торговлей животными, кормами, продуктами животного происхождения,
ростом урбанизации.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Изучены мало. Возбудитель
попадает в организм человека через рот с инфицированными продуктами и водой. Развитие
вариантов течения заболевания определяется состоянием резистентности микроорганизма к
инфекции. У лиц с нормальной реактивностью организма заражение может не
сопровождаться клиническими проявлениями и ограничивается субклинической формой с
бактериовыделением. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в тонкой (тощей)
кишке и реже в толстой, в месте входных ворот инфекции возникают воспалительные
изменения слизистой оболочки. Выраженные адгезивные свойства позволяют
кампилобактериям быстро колонизировать слизистую оболочку, а ицвазивные свойства и
выделение энтеротоксина приводят к развитию воспаления.
При большой инфицирующей дозе и, главное, ослабленном организме развивается фаза
бактериемии с диссеминацией возбудителя в различные органы и ткани. Сепсис
сопровождается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, легких, печени, мягких
мозговых оболочках и др.
У беременных при бактериемии возбудитель проникает через плаценту, что приводит к
аборту, преждевременным родам и внутриутробному заражению плода.
У части людей с иммунодефицитом кампилобактериоз может протекать хронически с
поражением эндокарда, суставов и других органов, по типу хрониосепсиса.
Патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки варьируют от ее отека и
гиперемии, иногда с кровоизлияниями, до выраженного разрыхления. Редко наблюдаются
более значительные изменения с некротическими участками. На аутопсии при септической
форме кампилобактериоза выявляются множественные микроабсцессы в головном мозге,
миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенные некротические изменения в кишечнике и
почках.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет
1—6 дней, чаще 1—2 дня.
По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза:
гастроинтестинальную, генерализованную (септическую), хроническую, субклиническую
(бактериовыделение).
Кампилобактериоз в подавляющем большинстве случаев протекает как острая
кишечная инфекция, т.е. в гастроинтестинальной форме. Заболевание начинается остро с
гриппоподобного продромального периода. В течение 1—2 дней больные жалуются на
общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно
повышается до 38 °С. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже рвота, боли в эпи– и
мезогастрии. Боли в области живота могут быть очень интенсивными – по типу колики.
Клинические проявления острого гастроэнтерита с преобладанием признаков энтерита
сходны с таковыми при других кишечных инфекциях. На фоне болевого синдрома у больных
наблюдается обильный, жидкий, пенистый, зловонный, затем водянистый стул (обычно до
10 раз в сутки). При многократном обильном стуле могут появиться признаки
обезвоживания, деминерализации и ацидоза. Снижен тургор кожи, отмечаются сухость кожи
и слизистых оболочек, судороги в мышцах конечностей; диурез.
Особенно тяжело переносят дегидратацию дети первого года жизни, у них клиническая
картина заболевания напоминает холеру.
На 2—3-й день от начала диареи нередко присоединяются признаки колита: в обильном
водянистом стуле появляются патологические примеси – кровь и слизь. При
микроскопическом исследовании фекалий выявляют воспалительный экссудат и лейкоциты,
обычно можно обнаружить большое количество кампилобактерий. Боли в животе имеют
схваткообразный характер, нередко симулируют картину «острого живота» с
перитонеальными симптомами.
Тяжелая форма заболевания встречается редко, при ней значительно выражена общая
интоксикация, температура тела достигает 40 °С, сопровождается сильным ознобом, иногда
– бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть умеренный лейкоцитоз.
При легкой форме клинические проявления заболевания могут сохраняться 1—2 сут. В
среднем продолжительность диареи от 2 до 10 дней. Вместе с тем даже кратковременный
энтероколит (в течение 2—3 дней) приводит к резкому истощению и ослаблению больных.
Нередко боли в области живота, общий дискомфорт и недомогание сохраняются после
прекращения диареи. Период реконвалесценции продолжается от 2 дней до 3 нед. Обычно
гастроинтестинальная форма кампилобактериоза заканчивается полным выздоровлением,
однако могут развиваться рецидивы.
При гастроинтестинальной форме кампилобактериоза у части больных наблюдаются
терминальный илеит и мезаденит (см. «Псевдотуберкулез»), а также реактивный артрит,
экзантема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобактериоза.
Реактивный артрит развивается обычно через 1—2 нед после начала диарейного
синдрома. Возможно поражение одного (чаще коленного) сустава, распространение
патологического процесса на голеностопные, лучезапястные суставы, мелкие суставы кисти
и стоп.
Через 2—3 нед от начала заболевания у больных может появиться экзантема –
пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная, описана узловатая эритема.
Генерализованная (септическая) форма встречается преимущественно у детей первого
года жизни и реже – у ослабленных взрослых.
Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией и множественными органными
поражениями. У больных отмечаются выраженный синдром общей интоксикации,
заторможенность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется значительными
суточными колебаниями температуры, сопровождается потрясающими ознобами и
профузным потоотделением. У больных быстро развиваются истощение, снижение массы
тела, анемия. В большинстве случаев имеются боли в области живота, могут быть рвота и
диарея. При осмотре у больных определяются артериальная гипотензия, тахикардия,
глухость сердечных тонов, увеличение размеров печени, иногда – желтушность кожных
покровов.
На этом фоне развиваются клинические признаки пневмонии, перитонита, абсцессов
печени, головного мозга. Микроабсцессы могут образоваться в почках и миокарде. Описаны
кампилобактериозные менингит, эндокардит.
Кампилобактериозный сепсис может осложниться инфекционно-токсическим шоком.
Субклиническая форма кампилобактериоза выявляется при обследовании в
эпидемическом очаге и характеризуется выделением возбудителя из испражнений при
отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность выделения кампилобактерий
у человека составляет 2—3 нед, в редких случаях достигает 3 мес. В сыворотке крови у
бактериовыделителей отмечается нарастание титра специфических антител.
Хроническая форма кампилобактериоза характеризуется вялым волнообразным
течением. Заболевание развивается постепенно, отмечаются длительная субфебрильная
лихорадка, общая слабость, снижение трудоспособности, недомогание, потливость,
раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, снижение массы тела. Периодически
у больных появляются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. На этом фоне
возникают признаки очаговых поражений: артриты, кератиты, конъюнктивит, реже –
тромбофлебит, эндокардит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются вагинит,
вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие. Во время очередного обострения
возможно появление признаков менингита.
По течению хронический кампилобактериоз напоминает хрониосепсис.
Прогноз. Обычно благоприятный. При генерализованных (септических) формах у
новорожденных и больных с иммунодефицитом возможны летальные исходы.
Диагностика.
Многообразие клинических проявлений инфекции и отсутствие
типичного для данного заболевания симптомокомплекса делают клиническую диагностику
кампилобактериоза затруднительной, а чаще – невозможной.
Для подтверждения диагноза кампилобактериоза используют лабораторные методы,
важнейшими из которых являются бактериологический и бактериоскопический. Основным
материалом для исследования служат испражнения больных, вместе с тем исследованию
подлежат кровь, цереброспинальная жидкость и другие биологические материалы
(например, гной из абсцессов). При фазово-контрастной микроскопии определяют характер
подвижности возбудителя, типичный для кампилобактерий.
Посевы проводят непосредственно на селективные питательные среды или после
предварительного обогащения в течение суток.
Для серологической диагностики используют методы микроагглютинации,
иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА. Исследуют парные сыворотки, взятые с
интервалом 10—14 дней.
Дифференциальная диагностика. Кампилобактериоз дифференцируют от острых
кишечных инфекций другой
этиологии
(сальмонеллез,
эшерихиоз, пищевые
токсикоинфекции, дизентерия, холера), хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Генерализованную форму приходится дифференцировать от пневмонии,
менингитов, сепсиса другой этиологии. Дифференциальную диагностику хронической
формы кампилобактериоза проводят с такими инфекционными заболеваниями, как
бруцеллез, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез, токсоплазмоз.
Лечение.
Наиболее эффективными средствами этиотропной терапии являются
эритромицин и гентамицин, возможно использование левомицетина, ампициллина,
тетрациклина, стрептомицина, фуразолидона. В лечении гастроинтестинальной формы
используют обычные возрастные дозировки препаратов в течение 7 дней. В случае
генерализованной формы кампилобактериоза применяют сочетания антимикробных
препаратов с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов возбудителя с
увеличением продолжительности курса лечения. При хронической форме проводят
повторные курсы лечения различными антибактериальными препаратами с интервалом
между ними 7—10 дней, дополнительно назначают средства иммунокорригирующей
терапии.
Объем и состав патогенетической и симптоматической терапии определяются
клиническими проявлениями кампилобактериоза. По показаниям больным проводят
регидратацию водно-солевыми растворами, дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию,
общеукрепляющее и иммунорегулирующее лечение.
Профилактика.
Основой
профилактики
кампилобактериоза
являются
санитарно-гигиенические
мероприятия.
Важное
значение
имеет
соблюдение
санитарно-ветеринарных правил содержания скота и птицы на животноводческих и
птицеводческих фермах и предприятиях по их переработке. Существенная роль в
профилактике кампилобактериоза принадлежит соблюдению санитарных правил на
предприятиях по кулинарной обработке и реализации продуктов питания животного
происхождения.
Специфическая профилактика кампилобактериоза не разработана.
Листериоз
Син.: листереллез, невреллез, гранулематоз новорожденных, болезнь реки Тигр
Листериоз
(listeriosis)
–
зоонозная
инфекция,
характеризующаяся
преимущественным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и различными
вариантами течения, среди которых преобладают ангинозно-септическая и нервная формы.
Исторические сведения. Изучение листериоза началось в 1911 г., когда Халфес
описал новый вид микроорганизма, Bacterium hepatis, названный в последующем листерией.
В 1924—1926 гг. Э.Марри и соавт. наблюдали септическое заболевание у морских
свинок и кроликов, от которых выделили возбудителя и изучили его основные свойства. В
связи с высоким моноцитозом в крови больных животных (30—50 %) авторы назвали
возбудитель Bacterium monocytogenes. В 1927 г. Дж. Пири выделил аналогичный
возбудитель от диких грызунов в Африке, а в 1929 г. А.Нифельдт – от человека с ангиной,
сопровождающейся высоким моноцитозом. Важным этапом в изучении инфекции стало
описание заболевания, вызванного этим возбудителем, у родильниц и новорожденных [Берн
К., 1935].
В 1940 г. возбудитель был переименован в Listeria monocytogenes, а заболевание
получило название листериоза.
Этиология. Возбудитель листериоза – listeria monocytogenes принадлежит семейству
corinebacteriaceae. В молодых культурах микроорганизм имеет вид грамположительной
палочки размерами (0,5—2) х (0,3—0,5) мкм. Подвижен вследствие наличия у него жгутиков.
Хорошо культивируется на обычных нейтральных или слабощелочных средах. Листерии
имеют жгутиковый Н-антиген и соматический О-антиген. При гибели они выделяют
эндотоксин. Установлено 7 сероваров L. monocytogenes, все они встречаются на территории
России.
Листерии хорошо переносят низкую температуру, замораживание, высушивание, при
кипячении погибают в течение 3—5 мин. В почве, воде, соломе, зерне при низкой
температуре листерии могут сохраняться несколько лет. В молоке при 4-6°С (т. е. при
хранении продуктов в холодильнике) они не только не гибнут, но и интенсивно
размножаются. На них губительно действуют обычные дезинфицирующие вещества в
рабочих концентрациях.
Эпидемиология. Листериоз представляет типичную природно-очаговую зоонозную
инфекцию. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды грызунов (мыши,
крысы, водяные крысы, песчанки, тушканчики, зайцы и др.). Листерии выделены от лисиц,
енота, джейрана, дикого кабана, глухаря, куропатки. У большинства диких животных
листериоз протекает доброкачественно, зараженные животные обсеменяют возбудителем
внешнюю среду. Возможно участие некоторых эктопаразитов в поддержании природных
очагов листериоза, о чем свидетельствует выделение листерии от гамазовых и иксодовых
клещей, вшей и блох, снятых с грызунов.
Листериоз описан у домашних животных: овец, коз, свиней, крупного рогатого скота,
лошадей, собак, кошек, кур, гусей, уток. Наиболее часто поражаются молодые животные,
которые нередко погибают от тяжелых форм сепсиса. Заражение человека чаще всего
происходит алиментарным путем при употреблении в пищу недостаточно термически
обработанных молочных и мясных продуктов. Эпидемиологическую опасность
представляют также вода и пищевые продукты, загрязненные выделениями больных
грызунов. Возможен механизм заражения при уходе за больными животными, при разделке
мяса и обработке шкур. Заражение через клещей и других кровососущих паразитов
(трансмиссивный механизм) имеет второстепенное значение. Не исключается заражение
листериозом аэрогенным путем, например при вдыхании инфицированной пыли в овинах и
помещениях, где находятся больные животные. Заражение человека от человека не описано,
но внутриутробное заражение плода от больной матери (вертикальный путь передачи)
возможен.
Инфицирование людей происходит круглогодично. Характерны спорадические случаи
заболевания, но описаны и небольшие вспышки ангин листериозной этиологии. Основной
контингент больных – сельские жители: работники животноводства, полеводы, ветеринары,
однако к листериозу восприимчивы все группы населения. Своеобразным и очень важным
контингентом риска являются беременные, у которых снижена резистентность к листериям.
Листериоз обнаружен во всех странах Европы и во многих странах других континентов.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Листерии могут проникать в
организм через пищеварительный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки зева, глаза,
через поврежденную кожу. Из входных ворот листерии распространяются лимфогенным и
гематогенным путями. Лимфатические узлы увеличены, но обычно без нагноения.
Диссеминация во внутренние органы (ЦНС, миндалины, печень, надпочечники, селезенка и
др.) приводит к размножению в них листерии.
Тяжелое течение болезни обусловлено развитием листериозного сепсиса. При
листериозном сепсисе печень и селезенка увеличены, в них обнаруживаются
многочисленные мелкие серовато-белые или желтоватые некротические узелки, состоящие
из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита, и измененные
полиморфно-ядерные лейкоциты. В центре узелков (листериом) имеются скопления
возбудителя. Подобные изменения обнаруживаются в лимфатических узлах, легких,
надпочечниках, нервной системе.
Образование листериом в нервной системе обусловливает клиническую картину
менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Листериомы могут подвергаться некрозу,
иногда с переходом в абсцессы.
У беременных наряду с описанными выявляются гранулемы в плаценте, откуда
возбудители попадают в организм плода. Инфицирование плода происходит обычно с
4—5-го месяца беременности и позже.
У переболевших в сыворотке крови обнаруживаются антитела к листериям,
относящиеся к классам IgG и IgМ. Наибольшее значение после перенесенного заболевания
имеет клеточный иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 до 45
дней.
Выделяют
четыре
основные
клинические
формы
листериоза:
1)
ангинозно-септическую; 2) нервную; 3) септико-гранулематозную у плодов и
новорожденных; 4) глазо-железистую. Нередко наблюдаются смешанные формы инфекции.
Листериоз может иметь острое, подострое, хроническое и абортивное течение.
Известны случаи длительного бессимптомного носительства листерии. Все формы
заболевания могут приобретать наклонность к рецидивированию.
Наиболее часто встречается ангинозно-септическая форма листериоза. Она проявляется
в виде легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови;
ангин с язвенно-пленчатыми поражениями миндалин, моноцитарной и мононуклеарной
реакцией в крови; формы с тифоподобным течением и менингеальным синдромом.
Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине.
При катаральной и фолликулярной листериозной ангине наблюдаются гиперемия зева,
увеличение миндалин, иногда с точечными налетами, увеличение регионарных
лимфатических узлов. Температура тела повышается до 38,5 °С и держится на этом уровне
5—6 дней, появляются другие симптомы интоксикации. Течение благоприятное, заболевание
обычно завершается полным выздоровлением.
Для язвенно-пленчатой листериозной ангины характерна яркая гиперемия зева; на
миндалинах образуются пленчатые налеты или язвы, покрытые пленками; увеличиваются и
становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Температура тела достигает 39
°С. Печень и селезенка могут быть увеличены. В периферической крови повышается число
лейкоцитов и особенно мононуклеаров (до 70 %). СОЭ увеличена. Заболевание длится
10—12 дней.
При листериозных ангинах могут быть выражены катаральные симптомы (кашель,
насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию сепсиса, наблюдающегося
преимущественно у взрослых. При этой форме болезни лихорадка принимает
ремиттирующий характер с вечерним подъемом температуры до 38—39 °С и держится в
течение 15—20 дней. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит, насморк; в зеве – обилие
слизи, гиперемия, увеличение миндалин и налет на них белого цвета. Шейные
лимфатические узлы увеличены. Незначительно увеличены печень и селезенка. На коже
возникает полиморфная сыпь. В периферической крови повышается количество
мононуклеаров. В разгар заболевания не исключено развитие менингеальных симптомов
(ригидность затылочных мышц), симптомы Кернига и Брудзинского выражены слабо. При
своевременной диагностике и терапии заболевание заканчивается полным выздоровлением,
в других случаях возможны летальные исходы. Одним из серьезных осложнений
ангинозно-септической формы листериоза является эндокардит.
При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, абсцесс
мозга. Поражается и периферическая нервная система.
Клинически листериозный менингит проявляется резкой головной болью,
многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами
Кернига и Брудзинского, повышением рефлексов в первые дни заболевания и понижением
их при дальнейшем течении болезни. Отмечаются гиперестезии, клонические судороги,
напряжение всех мышц, нарушение сознания, бред.
При менингоэнцефалите к перечисленным симптомам добавляются очаговые
симптомы: птоз век, анизокория, стробизм, появление патологических рефлексов, нарушение
кожной чувствительности. Могут возникать параличи и психические расстройства.
В ранний период нервной формы листериоза в периферической крови отмечается
моноцитоз. в поздние периоды болезни обнаруживаются лейкоцитоз и гранулоцитоз. При
спинномозговой пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под
повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка,
нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты; глюкоза и хлориды – в пределах нормы. В
поздние сроки заболевания цереброспинальная жидкость становится гнойной.
Поражения периферической нервной системы листериозного происхождения
характеризуются главным образом парезами и параличами отдельных групп мышц. В
некоторых случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита. Температура тела при
нервной форме листериоза может не превышать 38 °С.
Нервная форма листериоза чаще встречается у детей в возрасте до месяца или у лиц
старше 40 лет. В пожилом возрасте болезнь проявляется как оппортунистическая инфекция
на фоне вторичных иммунодефицитов (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания,
туберкулез или после терапии кортикостероидами), а также при СПИДе.
Септико-гранулематозная форма наблюдается у плодов и новорожденных детей.
Листериоз новорожденных, появившихся на свет преждевременно от больной матери
или бессимптомной носительницы листерий, ввиду сходства его клинических симптомов с
другими внутриутробными инфекциями распознается редко. Общие признаки заболевания
проявляются расстройством дыхания и кровообращения (диспноэ, цианоз, глухость
сердечных тонов). Кроме того, наблюдаются рвота, слизистый стул, розеолезно-папулезная
сыпь, гнойный менингит, который завершается смертью. При раннем внутриутробном
поражении плода листериями возможна его гибель, реже – тяжелые аномалии развития
(гидроцефалия, атрофия головного мозга и др.).
У грудных детей листериоз начинается в виде острого респираторного заболевания:
повышается температура тела, появляются насморк, кашель, затем возникает мелкоочаговая
бронхопневмония. Листерий могут вызывать и гнойный плеврит. Одновременно развиваются
диспепсические явления. Печень увеличивается, нередко возникает желтуха. Селезенка
увеличивается не всегда. Кожа бледная, у части больных наблюдается сыпь. На стенке
глотки видны многочисленные гранулемы. Отмечаются тахикардия, глухость сердечных
тонов, менингеальные симптомы, судороги, параличи. В периферической крови – лейкоцитоз
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже встречаются моноцитоз, выявляются
незрелые формы эритроцитов и лейкоцитов.
В случае выздоровления у детей после перенесенного заболевания иногда остаются
расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы.
У беременных листериоз может протекать атипично, стерто, бессимптомно, оставаясь
нераспознанным. У беременных, пораженных листериями, часто регистрируются
самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
Глазо-железистая форма встречается редко, возникает обычно в результате контакта с
инфицированными животными. Для листериозного поражения глаз характерны явления
конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. На гиперемированной,
отечной конъюнктиве и инфильтрированной переходной складке ее имеются
многочисленные васкуляризованные фолликулы диаметром до 3 мм, среди которых могут
располагаться гранулемы. Роговица в патологический процесс не вовлекается. Острота
зрения снижается. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы, они
несколько болезненны. В периферической крови повышается количество моноцитов до 10%,
лимфоцитов – до 34—48 %. Температура тела всегда повышена. Длительность заболевания
1—3 мес.
Хроническая форма листериоза нередко клинически почти не проявляется. Обострения
заболевания сопровождаются кратковременной лихорадкой, катаральными явлениями;
иногда заболевание протекает по типу хронического пиелонефрита, зачастую наблюдаются
диспепсические расстройства. Именно в такой форме листериоз обычно встречается у
беременных.
У ослабленных лиц обострение хронического листериоза может приобрести характер
тяжелого генерализованного септического процесса.
Абортивное течение листериоза характеризуется острым началом заболевания,
типичным развитием симптомов одной из его форм, но заканчивается заболевание быстро,
при быстром угасании всех симптомов.
Прогноз. При поздно начатой и неадекватной терапии серьезный.
Диагностика. В связи с полиморфизмом клинического течения болезни основное
значение имеют специфические методы диагностики. Материалом для бактериологического
исследования являются слизь из носоглотки и зева, гнойное отделяемое конъюнктивы, кровь,
цереброспинальная жидкость, пунктат лимфатического узла, меконий, околоплодные воды,
плацента, отделяемое родовых путей у женщин, родивших мертвых или больных детей. У
умерших берут для посева кусочки печени, селезенки, головного мозга.
Для ориентировочного выявления листерий в инфицированном материале можно
использовать метод люминесцентной микроскопии. Из серологических методов применяют
РА, РНГА и РСК, изучая парные сыворотки
Перспективна в диагностическом отношении реакция адсорбции антител по
Кастеллани.
Иногда при диагностике листериоза прибегают к биологическим пробам на белых
мышах, заражая их исследуемым материалом. Диагностическое значение имеет
кератоконъюнктивальная проба, проводимая на кроликах.
Лечение.
Больным листериозом требуются тщательный уход и полноценное
витаминизированное питание. Лечение проводят в соответствии с клинической формой
заболевания. Эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики
тетрациклинового ряда. Их назначают по 0,3 г 4 раза в сутки. Эффективен эритромиции по
0,25 г через каждые 4—6 ч и пенициллин по 500 000 ЕД через 4 ч. Лечение продолжают весь
лихорадочный период и еще 5—7 дней на фоне нормальной температуры при угасании
других клинических симптомов. Применяют левомицетин в терапевтических дозах.
При поражении ЦНС назначают сочетание препаратов тетрациклинового ряда со
стрептомицином (по 500 000 ЕД 2 раза в день). Кроме того, проводят патогенетическую
терапию, как при менингитах другой этиологии. В тяжелых случаях показаны
глюкокортикоиды.
С целью дезинтоксикации внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера,
изотонический раствор хлорида натрия по 500—1000 мл с одновременным применением
средств форсированного диуреза. При глазо-железистой форме местно применяют также 20
% раствор альбуцида и 1 % эмульсию гидрокортизона.
При хроническом листериозе назначают антибиотики в той же дозе, что и при острой
форме, в течение 7—10 дней, после чего назначают сульфаниламидные препараты в течение
7 дней. При обострениях хронического листериоза терапия аналогична применяемой при
остром его течении.
Профилактика. Специфические методы профилактики листериоза не разработаны. В
настоящее время профилактика сводится к комплексу санитарно-ветеринарных
мероприятий, проводимых в животноводческих хозяйствах, на бойнях.
В населенных пунктах проводятся систематическое истребление домовых грызунов
(мышей и крыс) и уничтожение бродячих кошек и собак.
Продукты, подозрительные на инфицирование, не допускаются к употреблению. В
неблагополучных по листериозу местах молоко следует употреблять только после
прогревания его до 70 °С или кипячения в течение 10 мин.
В природных очагах листериоза необходимо проводить борьбу с грызунами и
принимать меры личной профилактики от нападения кровососущих членистоногих –
возможных переносчиков листерий.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз
(toxoplasmosis) – паразитарное заболевание, характеризующееся
хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, увеличением
печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном
токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.
Исторические сведения.
Возбудитель токсоплазмоза был впервые открыт
итальянским ученым А.Сплендоре, представившим описание паразита и предпринявшим
опыты по заражению им здоровых кроликов, морских свинок и собак. Почти одновременно в
1908 г. Ш.Николь и другие французские исследователи, проводившие работу по изучению
лейшманиоза у диких животных в Тунисе, выявили во внутренних органах грызунов
Ctenodactylus gondii неподвижных одноклеточных паразитов, выделили их в
самостоятельный род Toxoplasma (арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma
gondii.
Первым указал на патогенное значение токсоплазм для человека Кастеллани (1914). Он
обнаружил этих паразитов во внутренних органах у солдата, погибшего на Цейлоне.
В 1916 г. А.И.Федорович при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазм
у ребенка, она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Янки (1923)
детально описал случай врожденного токсоплазмоза у 11–месячного ребенка, умершего при
явлениях гидроцефалии, левостороннего микрофтальма и двусторонней колобомы желтого
пятна.
Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных проведены
американским вирусологом А.Сэбином и сотр. (1937—1955). Ими были изучены
особенности внутриклеточного размножения паразитов и разработана серодиагностика
(РСК) токсоплазмоза.
Этиология.
Возбудитель токсоплазмоза toxoplasma gondii относится к типу
простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia). Форма
тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму
полумесяца и имеет размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину. Снаружи тело покрыто
двуслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гранулами. Диаметр ядра 1,5—2
мкм. По методу Романовского – Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро – в
рубиново-красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое
размножение паразитов осуществляется в кишечных эпителиальных клетках домашних
кошек и диких видов семейства кошачьих – окончательных хозяев токсоплазм.
Образовавшиеся в результате этого ооцисты с фекалиями выделяются во внешнюю среду,
где паразиты могут сохранять жизнеспособность в течение длительного времени. При
достаточной температуре, влажности и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько
дней образуется по 2 спороцисты с четырьмя спорозоитами; такие ооцисты являются
инвазионными.
Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме различных млекопитающих
и человека – промежуточных хозяев паразита. Будучи облигатными внутриклеточными
паразитами, токсоплазмы размножаются в клетках системы макрофагов путем продольного
деления или почкования (эндодиогения). Размножившиеся паразиты заполняют
инвазированную клетку, образуя псевдоцисты, не имеющие собственной оболочки. При
разрушении таких клеток (псевдоцист) высвобождаются токсоплазмы, которые инвазируют
здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты могут
образовываться во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо
подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением
последних в здоровые клетки, что обусловливает рецидив заболевания.
Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной
структурой В целом Т. gondii. считается паразитом с относительно низкой патогенностью.
Беспрецедентную опасность представляют Т. gondii. лишь для беременных при их заражении
в ранние сроки беременности, так как в 10 % случаев происходит вертикальная передача
возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями.
Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и
некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 °С и в течение
5—10 мин – от воздействия 50 % спирта, 1 % раствора фенола, 1 % раствора
хлористоводородной кислоты, 2 % раствора хлорамина.
Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах
тканей. Для поддержания их используют и лабораторных животных (белые мыши и др.).
Эпидемиология.
Токсоплазмоз – убиквитарный зооноз с преимущественно
фекально-оральным и иногда вертикальным механизмами заражения.
Резервуаром паразитов являются многие виды домашних и диких млекопитающих и
птиц, среди которых могут возникать эпизоотии.
Известны антропургические и природные очаги инвазии. В антропургических очагах
источником возбудителей становятся домашние кошки – окончательные хозяева паразита,
выделяющие с фекалиями ооцисты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут
выживать в почве дворов, садов и огородов, в песке, в том числе в детских песочницах.
Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние животные,
грызуны, птицы и др.) обычно являются эпидемиологическим тупиком, за исключением
животных – добычи кошек (грызуны и т.п.). Контакт человека с промежуточными хозяевами
токсоплазм неопасен. Человек, являясь промежуточным хозяином паразитов, безопасен для
окружающих.
Заражение человека токсоплазмозом, как правило, происходит алиментарным путем:
при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно термически обработанном
мясе, в особенности свиней, кроликов, овец (например, при опробовании мясного фарша);
при заглатывании ооцист, выделенных кошками (при загрязнении рук песком, почвой, при
уходе за кошками).
В случае свежего заражения токсоплазмами во время беременности может происходить
внутриутробное инвазирование плода.
Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при трансфузиях донорской
крови, при различных парентеральных манипуляциях и контакте с кровью больных (в ходе
хирургических, гинекологических и иных процедур). Вместе с тем известны случаи
внутрилабораторного
заражения
токсоплазмозом
в
результате
проникновения
высоковирулентных штаммов возбудителя при повреждении кожи иглой, пастеровской
пипеткой и прочими контаминированными инструментами.
Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира с различными
климатогеографическими условиями. Особое значение токсоплазмоз имеет для районов с
теплым и жарким климатом.
Восприимчивость людей к токсоплазмозу невелика, более восприимчивы лица
молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко.
Токсоплазмоз может выступать как оппортунистическая инвазия при СПИДе.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Воротами инвазии служат органы
пищеварения; внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах
тонкой кишки. Затем токсоплазмы с током крови достигают регионарных (мезентериальных)
лимфатических узлов. Здесь простейшие размножаются, вызывая воспалительные изменения
с формированием гранулем, напоминающих по клеточному составу туберкулезные или
бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по
всему организму, фиксируясь в органах системы мононуклеарных фагоцитов (печень,
селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система,
миокард, скелетные мышцы. В этих органах происходит размножение токсоплазм; затем, по
мере формирования иммунитета, образуются цисты, которые могут сохраняться в организме
десятки лет или пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги некроза с
последующей их кальцификацией.
Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллергическая перестройка организма.
У большей части зараженных людей каких-либо клинических проявлений не бывает.
Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией
патологического процесса. Лишь иногда (около 1 % всех инвазированных) наблюдаются
вяло текущие, рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2—0,5
% от числа больных с хроническими формами) – острые формы токсоплазмоза с
декомпенсированным процессом и тяжелым течением. При внутриутробном заражении в
первые месяцы беременности чаще наступают гибель плода и самопроизвольный выкидыш
или мертворожденно. Не исключается возможность эмбриопатий и рождения детей с
дефектами развития. При инвазировании в поздний период беременности ребенок рождается
с признаками генерализованного токсоплазмоза.
Патоморфологически при токсоплазмозе выявляются изменения в лимфатических
узлах и большинстве органов в виде гранулем, очагов некроза и обызвествления.
Клиническая картина. Инкубационный период при лабораторных заражениях
человека длится около 2 нед. При естественном заражении длительность инкубационного
периода определить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде
первично-латентной или первично-хронической формы с малозаметным началом
заболевания. В зависимости от механизма инвазирования различают приобретенный и
врожденный токсоплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и латентным.
Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на следующие клинические формы: а)
острый токсоплазмоз; б) хронический токсоплазмоз; в) латентный токсоплазмоз. Последняя
форма подразделяется на первично-латентную без каких-либо клинических признаков и
редкими обострениями и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются
резидуальные проявления (кальцификаты, рубцы после хориоретинита, снижающие зрение,
и др.). Эта форма чаще сопровождается обострениями.
Острый токсоплазмоз — генерализованная форма болезни, характеризующаяся
острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и
селезенки, встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и
тяжелые поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы могут протекать
без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантематозные, формы). Энцефалит всегда
выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза (лихорадка,
увеличение печени и селезенки, миокардиты и др.). Заболевание протекает тяжело и нередко
с летальным исходом. При стихании патологического процесса заболевание переходит во
вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия,
снижение интеллекта и др.).
Хронический токсоплазмоз —
длительное, вяло текущее заболевание,
характеризующееся субфебрилитетом, симптомами хронической интоксикации, на фоне
которых появляются множественные органные поражения: нервной системы, глаз, миокарда,
мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость,
снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти,
сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.
При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрилитет, который может
длиться месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности,
чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом – генерализованная
лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные,
паховые), так и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко
выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, аппендицита,
аднексита и др. Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем
уменьшаются в размерах, становятся плотными, мало болезненными или безболезненными.
Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно
болезненной. Значительных нарушений функции печени не наблюдается. Нередко
выявляется увеличение селезенки. Частым признаком токсоплазмоза бывает специфический
миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные
уплотнения, а при рентгенографии иногда удается выявить кальцификаты в мышцах.
Возможны боли в суставах, но без признаков их воспалительных изменений.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной
гипотензией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечаются смещение границ
сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности – картина
миокардита. При электрокардиографическом исследовании почти у всех больных имеются
очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются.
Органы дыхания при хроническом токсоплазмозе страдают редко, симптомы
напоминают проявления пневмоцистоза.
Отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые
боли в эпигастральной области, вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается
похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и
уменьшение кислотности. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции
толстого отдела кишечника.
У большинства больных токсоплазмозом отмечаются изменения нервной системы. Они
довольно разнообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в
патологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно
выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение
работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и др.). У некоторых
больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные
расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, бывают
вегетативно-сосудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит,
прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринных органов (расстройства
менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже
снижается функция щитовидной железы).
При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения,
относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных
лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.
Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что при тщательном клиническом
обследовании больного не удается выявить симптомов токсоплазмоза (при
первично-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых
очагов, хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфатических узлов (при
вторично-латентной форме). Диагноз латентной формы основан на наличии положительных
серологических реакций или внутрикожной пробы с токсоплазмином.
Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острую; 2)
хроническую; 3) латентную; 4) резидуальную (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и др.).
Встречается относительно редко. Возникает в результате транс– плацентарной передачи
возбудителя при заражении женщин во время беременности. Острая форма врожденного
токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое
проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с
желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой. У многих детей на этом фоне
развиваются тяжелый энцефалит и поражение глаз (пре– имущественно в виде
хориоретинита). (Считается, что 30—50 % хориоретинитов неясной этиологии имеют
токсоплазменную этиологию и возникают чаще при врожденном заболевании).
При переходе врожденного токсоплазмоза в хроническую форму выявляются
последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической
(височной, или джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения органа зрения,
вплоть до микро– и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне
субфебрилитета, интоксикации, миозитов, лимфаденопатии. Затем постепенно активность
процесса стихает и сохраняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно
говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.
Прогноз. При приобретенном токсоплазмозе благоприятный, при врожденном –
серьезный.
Диагностика.
Распознавание токсоплазмоза основывается на тщательном
клиническом обследовании больных, включая данные специального исследования органов
(ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учитывая, что
положительные серологические и аллергические реакции часто встречаются у здоровых лиц
(до 30 %) и у больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно.
Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрицательная
внутрикожная проба с токсоплазмином позволяют полностью исключить хронический
токсоплазмоз. Положительные результаты реакций указывают лишь на инвазированность
человека токсоплазмами. Диагностическое значение они приобретают лишь при выявлении у
больного характерных для токсоплазмоза симптомов: длительный субфебрилитет, симптомы
хронической интоксикации, лимфаденопатия, изменения сердечной мышцы, увеличение
печени, кальцификаты в мозге и в мышцах, очаги хориоретинита. Сероконверсия у
беременных может иметь важное диагностическое значение.
Из серологических реакций наиболее широко применяют РСК с токсоплазменным
антигеном. Более чувствительными являются реакции с красителем Сэбина – Фельдмана и
НРИФ, которые становятся положительными через 1—2 нед после заражения.
Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином,
титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и
реакция бласттрансформации лимфоцитов.
Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологический метод. Он основан
на обнаружении возбудителя при микроскопии окрашенных мазков крови, центрифугата
церебральной жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также
гистологических срезов тканей органов трупов. При прерывании беременности на
токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение
имеет метод биопроб на лабораторных животных (мышах) с последующим (через 7—10
дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по
Романовскому – Гимзе.
Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной. При остром
токсоплазмозе основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые
оказывают активное воздействие на трофозоиты. Используется хлоридин (дараприм),
который назначают взрослым по 0,025 г (2—3 раза в сутки), детям по 0,5—1 мг на I кг массы
тела в сутки (в течение 5—7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2—4 г в сутки в
течение 7—10 дней). Рекомендуется проведение 3 курсов с интервалом в 7—10 дней.
Рекомендован как наиболее эффективный 3—4-недельный курс хлоридина в сочетании с
сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Хлоридин при этом назначают
взрослым в 1-й день в дозе 75—100 мг, со 2-го дня и до конца курса – по 25 мг в сутки.
Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих
препаратов на костный мозг и при одновременном назначении 6—10 мг фолиевой кислоты.
Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлоридин по 1 мг/кг в сутки в первые 3
дня. а затем до конца курса по 0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимезина у детей
составляет 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, обладающие этиотропным
действием, в частности аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол,
сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда,
метронидазол.
При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится
почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не
действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая
5—7-дневный курс химиотерапии (хингамин, или делагил, тетрациклин) для подавления
токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической
гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших
дозах). Обязательно проводится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для
каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью
титрационной пробы (диаметр гиперемии и инфильтрации кожи на месте введения должен
быть не более 10 мм). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в первый
день по 0,1 мл в три места, на второй день – 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежедневно
добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят число инъекций до 10. Во время
лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее ультрафиолетовое облучение в
нарастающей дозе с 1/4 до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные
результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические признаки
токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные с хронической формой токсоплазмоза
нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для
беременной представляет свежее инфицирование. В этих случаях проводят химиотерапию
(1—2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 мес
беременности, так как многие из них, особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин,
обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.
Профилактика. Включает мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних
животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены для
предупреждения попадания ооцист через загрязненные руки, запрещение употребления
сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса. Особенно тщательно
эти правила должны соблюдаться во время беременности.
Амебиаз
Амебиаз
(amoebiasis) – протозойная инфекция, характеризующаяся язвенным
поражением толстой кишки, возможностью образования абсцессов в различных органах и
склонностью к затяжному и хроническому течению.
Исторические сведения. Возбудителя амебиаза – дизентерийную амебу – впервые
обнаружил Ф.А.Леш в 1875 г. в Петербурге в кале больного, длительное время страдавшего
кровавым поносом.
В 1883 г. Р.Кох в Египте, проводя патологоанатомическое исследование больных,
умерших от дизентерии, в 4 случаях обнаружил амеб в гистологических срезах тканей
кишечных язв и стенках абсцесса печени. Ему удалось выявить амеб и в испражнениях двух
больных дизентерией. В самостоятельную нозологическую форму под названием амебной
дизентерии это заболевание было выделено Каунсильменом и Леффлером