ГЛАВА 9. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Общая характеристика рака щитовидной железы. В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным его общим ростом. В Казахстане рак щитовидной железы в общей структуре злокачественных новообразований в 2004 году занимал 19-ое (1,6%) ранговое место; в структуре злокачественных опухолей у мужчин – 19 (0,5%) место, у женщин – 14 (2,5%). Заболеваемость у женщин в 5 раз выше, чем у мужчин. Заболеваемость на 100 000 населения составила 3,1 с тенденцией ее снижения (Т= - 3,2%). Смертность от рака щитовидной железы в РК составила 0,7 на 100 000 населения, 22 – ое ранговое место, последнее, причем ее годовая убыль равна – 18,5%. Название Thyroid (щит) - греческое. Железа была названа Warton в 1946 году из-за особенностей ее формы или из-за того, что она прикрывает гортань. Для клинициста идеальным вариантом классификации заболеваний щитовидной железы, являлась бы такая, которая учитывала бы, прежде всего, распространенность опухолевого поражения, гистологические варианты и гистогенез. Все существующие ныне классификации, не удовлетворяя полностью этим трем основным принципам, тем не менее, оказывают большую помощь в клинической практике. В практической деятельности целесообразно использовать гистологическую классификацию опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988). Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы. I. Эпителиальные опухоли А.Доброкачественные (фолликулярная аденома, прочие) Б. Злокачественные: 1. фолликулярный рак 2. папиллярный рак 3. плоскоклеточный рак 4. недифференцированный рак (веретеноклеточная форма, гигантоклеточная форма, мелкоклеточная форма) 5. медуллярный рак II. Неэпителиальные опухоли А. Доброкачественные Б. Злокачественные (фибросаркома и прочие) III. Смешанные опухоли IV. Вторичные опухоли V. Неклассифицируемые опухоли VI. Опухолеподобные процессы Исследователями опровергнуты мнения о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных только с фолликулярными А-клетками, вырабатывающими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Опухоли другой группы клеток - Ашкинази (Гюртля) или В-клетки, напротив, характеризуются высокой метаболической активностью. Опухоли третьей группы часто генетически связаны с парафолликулярными или с Склетками, обеспечивающими продукцию кальцитонина и характеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ. Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни и хорошим прогнозом, встречается наиболее часто. Вторая - высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, встречается значительно реже. В-клетки (Ашкинази-Гюртля) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования СДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Парафолликулярные С- и В- клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов. Из фолликулярных клеток и клеток Ашкинази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак. Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным. Факторы, способствующие возникновению рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у женщин в среднем соотношении 3:1. В последние годы наряду с общим ростом заболеваемости, отмечается значительное увеличение количества детей, что можно объяснить влиянием экологических факторов, в частности йодной недостаточностью, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облучения области головы и шеи при различных заболеваниях, назначением антитиреоидных препаратов и т. д. Щитовидная железа является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию и другим внешним и внутренним факторам воздействия. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза появляются узловые образования в щитовидной железе, часть из которых имеет тенденцию к малигнизации. Лучевая терапия, проводившаяся больным с различной онкологической (ЛГМ, неходжкинские лимфомы, саркомы мягких тканей и др.) и неонкологической патологией (ангиомы, аденоиды, увеличение вилочковой железы, кожные заболевания), играет существенную роль в патогенезе рака щитовидной железы. Латентный период может быть до 35-40 лет, в среднем составляет от 5 до 10 лет. Авария на атомной станции Чернобыля в 1996 году привела к выбросу огромной дозы радиоактивных веществ, больше двух третей этой дозы составили изотопы радиоактивного йода, препарата, тропного к щитовидной железе. В результате отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы и на этом фоне рак щитовидной железы у детей. В настоящее время частота рака щитовидной железы у детей Беларуси увеличилась в 34 раза, что свидетельствует о прямом воздействии радиации. Увеличилось относительное количество больных младшей возрастной группы, и выявлено, что частота и агрессивность рака щитовидной железы тем больше, чем меньше был возраст ребенка в момент облучения. Клиника рака щитовидной железы. При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне увеличения ее объема отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные лимфатические узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами. В некоторых случаях при длительном течении заболевания появляется затрудненное дыхание, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, её смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами лимфатических узлов верхнего средостения. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами вызваны и изменения голоса от его осиплости до афонии. Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так называемый, общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно, и пациенты находятся в эутиреоидном состоянии. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Причем двухстороннее поражение лимфатических узлов регистрируется у 66% всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудистонервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы - 27,5%; акцессорные лимфоузлы и лимфоузлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1% и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфоузлы - 11,5% наблюдений, еще реже в лимфоузлы верхнего средостения - 9,6% больных. Различают следующие клинические формы: опухолевую, струмоподобную, тиреоидную, псевдовоспалительную, скрытую. Диагностика рака щитовидной железы. Для диагностики рака щитовидной железы необходимо использовать комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, способный выявить наличие больных, проживавших в зонах с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы; больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний, детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой. Важным моментом диагностики является осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформацию, асимметрию, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д. Лучевые методы диагностики включают в себя ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки, по показаниям - рентгенографию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего средостения. Эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы, в пepвую очередь, как скрининговое неинвазивное исследование, дозволяющее заподозрить объемный процесс. В некоторых случаях для определения степени распространенности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и поражении верхних загрудинных лимфатических узлов, приходится прибегать к проведению ангиографического исследования. Для контрастирования щитовидной железы используется пункция бедренной артерии в дальнейшем проведение селективной или общей артериографии в зависимости от задач исследования. Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи. Наиболее характерными признаками опухолевого поражения являются смещение, сужение просвета сосудов, их ампутация. В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и ее метастазов используется компьютерная томография органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раковоэмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина специфического опухолевого маркера. Критическая оценка метода радиоиммунной диагностики может быть проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и проведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щитовидной железы. Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественного процесса, которое достигается методом аспирационной пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы аспирационная пункция проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений определить морфологическую разновидность рака. Так же обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы. Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными новообразованиями, такими как аденома и узловой зоб. При этих заболеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные контуры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, возможным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щитовидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах - верификация диагноза производится после срочного интраоперационного или планового морфологического исследования. Лечение рака щитовидной железы. Основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический. Выбор тактики хирургического вмешательства, его объема является весьма сложной задачей. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства индивидуален для каждого больного и зависит от стадии заболевания, локализации узла и щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию с перешейком. У большинства больных со I и II стадий рака щитовидной железы проводится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения. При III стадии хирургическое лечение производится в объеме субтотальной резекции щитовидной железы с ФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем больным необходимо выполнение тиреоидэктомии с последующим лечением радиоактивным йодом. Часть больных с III стадией и всем больным с IV стадией заболевания требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) + лечение радиоактивным йодом (21%) и нерадикальную операцию + дистанционную гамма-терапию + радиойодтерапию (9%). Прогноз при раке щитовидной железы относительно благоприятный, так как 65-75% всех раков приходятся на высокодифференцированные формы (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы). Прогноз, в первую очередь, зависит от стадии распространенности опухолевого процесса, гистологического варианта опухоли, степени дифференцировки опухоли.
