История болезни Клинический диагноз Основное заболевание: Энцефалопатия сочетанного генеза. Сопутствующие заболевания:Вертеброгенная люмбоишиалгия слева обостр. Куратор Ракитянский Вячеслав группы ЛД 11-15-1 курса,отделения Лечебное дело Время курации с по Паспортные данные Ф. И.О. Возраст: 62 года Пол: мужской Семейное положение: женат Образование: средне-специальное Профессия: пенсионер Адрес: Время поступления: 23.05.2018г. 10-55 Дата выписки 1.06.2018 12-00 Жалобы БОЛЬНОГО Повышение АД до 170/100 мм рт. ст.,головную боль в области макушки, головокружение,ограничение подвижности шеи вправо,чувство онемения в руках,боли в левой ноге,пояснице,тревожность,плохой сон Anamnesis morbi Страдает артериальной гипертензией с 2000-x годов. В 2007 перенесла ишемический инсульт. Наблюдается у терапевта,невролога. Раньше принимала препараты от давления, последние 3 месяца ничего не пьет,кроме аспирина. Какие лекарства пила не помнит. Стационарно лечилась в 2016г. с диагнозом Энцефалопатия - сочетанного генеза (сосудистая,диметаболическая), Последний месяц отмечала ухудшение состояния: шаткость походки, неустойчивость, головокружение. В стационар обратилась в плановом порядке для лечения и обследования. Anamnesis vitae Родился в г. в 1938г. вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно полу,возрасту. Болезни, перенесенные в детстве, не помнит. В 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в техникум и около 40 лет проработал на овощебазе. В 25 лет женился, имеет 2-х сыновей.Хирургические вмешательства холецистэктомия(1984).Курение до 1 пачки в день,прием алкоголя по праздникам. Инфекционные заболевания отрицает. Материально - бытовые условия удовлетворительные. Питание рациональное. Аллергоанамнез- аллергия на диммедрол(до потери сознания). Хронические заболевания - Сахарный диабет 2 типа,двусторонний коксартроз,хр.пиелонефрит. Травмы отрицает. Состояние больного Состояние больного относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Кожа чистая, эластичная, бледно-розового цвета тургор кожи сохранен, умеренно влажная, сыпи нет. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы седые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Голова деформации правильной не формы, отмечаются. нормальной Позвоночник величины. обычной отмечается болезненность при перкуссии остистых позвонков. Рост 164см. Рубцы и конфигурации, Вес 80кг. Температура тела 36,8оС Органы дыхания Грудная клетка правильной формы. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное. ЧДД 18/мин. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, участие дополнительной мускулатуры в дыхании не обнаружено. Пальпация. Грудная клетка эластична, болезненности в симметричных участках не отмечается. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное. Шум трения плевры не ощущается. Сравнительная перкуссия. В симметричных участках над всей поверхностью легких выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия легких Высота стояния верхушек легких. Левое легкое Правое легкое Спереди Сзади на 3 см выше на 3 см латеральнее остистого отростка ключицы VII шейного позвонка на 2 см выше на 3 см латеральнее остистого отростка ключицы VII шейного позвонка Нижние границы левого и правого легких: Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parasternalis V межреберье -- L. medioclavicularis VI ребро -- L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media VIII ребро VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро IX ребро L. scapularis X ребро X ребро L. paravertebralis остистый отросток остистый отросток XI грудного позвонка XI грудного позвонка Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система Пальпация. Болезненности в области сердца не отмечается Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Перкуссия. Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая На 1см кнаружи от правого края грудины По левому краю грудины Левая На 1см кнутри от левой среднеключичной На 2см кнутри от левой линии среднеключичной линии На уровне III ребра На уровне IV межреберья Верхняя Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ясные, ослабления, расщепления и раздвоения нет. Патологические шумы и тоны не выслушиваются. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст. на обеих руках. Органы пищеварения Язык и слизистая полости рта нормальной физиологической окраски, налетов, трещин и язв не обнаружено Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Перкуссия. Наличия жидкости в брюшной полости не обнаружено. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Границы печени по Курлову: нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии; верхняя граница по правой парастернальной линии и правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии - VII ребра. Размеры печени по Курлову 9-8-7см Аускультация. Выслушивается периодическая перистальтика желудка. Шум плеска не выявляется. Систолические шумы над почечными артериями и брюшной аортой не определяются. Мочеполовая система Пальпация. Почки не пальпируются. Перкуссия. Симптом поколачивания и Пастернацкого отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным. Эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей не обнаружено. Неврологический статус Сознание ясное. Выражение лица спокойное.Зрениие снижено.Головные боли. Отмечается головокружение, рвоты нет. Двигательная активность Верхние конечности. Объем активных движений правой верхней конечности снижен. Тонус мышц повышен по пластическому типу. При пассивном сгибании выявляется симптом «зубчатого колеса». Мышечная сила - 4балла. Выявляется брадикинезия. Отмечается тремор конечностей (особенно правой) в покое по типу «счета монет», практически исчезающий при произвольных движениях. Пальценосовая проба: слева в норме, справа промахивается. Нижние конечности. Объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный, сила мышц - 5 баллов. Симптом Ромберга положительный. Начало двигательного акта затруднено, определяется ахейрокинез. Походка шаткая. Брадилалия. Предварительный диагноз Основной:Энцефалопатия сочетанного генеза(сосудистая,диметаболическая),Последствия перенесенного ишемического инсульта(март 2007),Артериальная гипертензия 3ст. 4 риск, Церебральный атеросклероз. Сопутствующий: Вертеброгенная люмбоишиалгия слева обостр. План обследования 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на RW 4. Биохимический анализ крови 5. Коагулограмма 6. ЭЭГ 7. ЭКГ 8. Рентгенография шейного отдела позвоночника 9. Консультация окулиста и кардиолога. Результаты доп. обследования 1. ОАК Норма 24.05.18 Единицы измерения Эритроциты 4,4-5,5 4,7 1012/л Гемоглобин 120-160 140 г/л Лейкоциты 6,0-8,0 5,2 109/л Базофилы 1 - % Эозинофилы 3 - % Нейтрофилы юные - - % Нейтрофилы палочкоядерные 4 8 % Нейтрофилы сегментоядерные 63 58 % Моноциты 6 6 % Лимфоциты 23 28 % СОЭ 0-15 15 мм/час 2. Кровь на RW отрицательна 3. Биохимический анализ крови: Билирубин 12,2 ммоль/л Сахар 6,4 ммоль/л 4. ЭКГ от 24.052018. PQ = 0,15II QRS = 0,08II Ритм синусовый, ЧСС 86/мин Электрическая ось сердца полугоризонтальная Диффузные дистрофические изменения миокарда. 5. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 24.06.2018. Лечение Антиоксиданты- мексидол 4мл в сутки. Ноотропы-глицин 1т 3 раза в сутки,цепепро 4 мл в сутки. Ангиопротекторы-Бетагистин 24мг 2раза в сутки. Витамины- B1,B6 1,0 п/к чередовать,B12 2,0 п/к Дневник курации 28.05.2018-Жалобы на головные боли.нарушение сна. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 35,9С. ЧСС – 80уд/мин. ЧД – 20 в мин. АД 140\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. 29.05.2018-Жалобы на головные боли.нарушение сна. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,9С. ЧСС – 69уд/мин. ЧД – 18 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. 30.05.2018-Жалобы на головные боли,нарушение сна. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7С. ЧСС – 82 уд/мин. ЧД – 20в мин. АД 135/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.
