САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый диабет) — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей ФАКТОРЫ РИСКА • Возраст > 45 лет • Избыточная масса тела или ожирение ИМТ ≥ 25 кг/м2) • Семейный анамнез СД 2 типа (родители или братья/сестры с СД 2 типа) • Низкая физическая активность • Диагностированный ранее предиабет • Гестационный СД (сахарный диабет, который развивается во время беременности) • Артериальная гипертензия • Нарушения липидного обмена (высокий уровень триглицеридов или низкий уровень ЛПВП) • Синдром поликистозных яичников • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Диагностика • • • • • • • • Первые признаки СД – безусловный повод для обращения к врачу. Главный метод диагностики заболевания – анализ крови на уровень содержания глюкозы. Главные методики определения уровня глюкозы в крови: проверка значения уровня сахара натощак, проверка значения уровня сахара через 2 часа после еды, тест на толерантность к глюкозе. Наиболее известен анализ крови на глюкозу, сдаваемый с утра натощак. Кровь берется из пальца, либо из вены. Обычно показатели сахара из вены несколько выше. Уровень глюкозы при анализе крови из пальца не должен превышать 6 ммоль/л, в противном случае высока вероятность того, что у пациента сахарный диабет. Впрочем, по результату единственного анализа крови диагноз чаще всего не ставится, нужны дополнительные исследования. Другой способ тестирования при определении диагноза – анализ крови через 2 часа после еды. В данном случае нормальный уровень сахара не должен превышать 11 ммоль/л. Если же при тесте получают более высокий уровень, то это является предварительным подтверждением СД. Также при диабете делают нагрузочный тест на толерантность к глюкозе. Для проведения этого теста пациенту натощак дают выпить стакан воды с растворенной в ней глюкозой, а затем замеряют уровень сахара в крови. Первый замер делается сразу после того, как выпит стакан, а второй – через два часа. Затем полученные параметры сравниваются с нормальными характеристиками (менее 11 ммоль/л). • • • • • Уровень сахара в крови при анализе натощак и при глюкозном нагрузочном тесте через 2 часа, из пальца и вены. Стадииуровень сахара, натощак из пальца, ммоль/луровень сахара из пальца, глюкозный тест, через 2 ч, ммоль/луровень сахара, натощак из вены, ммоль/лНорма3,3-5,5<7,83,56,1Преддиабет5,5-6,17,8-11,16,1-7Сахарный диабет>6,1>11,1>7Следует учитывать, что диагноз становится лишь при выходе всех трех вышеприведенных параметров за пределы нормы. Одиночный тест, как правило, не является достаточным для постановки диагноза. Существует и еще один вид анализа – анализ на гликированный гемоглобин. На сегодняшний день среди всех признаков он считается наиболее точным и рекомендуется к применению ВОЗ при постановке диагноза. В отличие от такого признака, как уровень сахара в крови, который часто претерпевает резкие изменения в течение дня и колеблется в зависимости от обстоятельств (стрессов, изменений в диете, физических нагрузок, болезней, и т.д.), уровень гликированного гемоглобина отличается гораздо большей стабильностью. Нормальное значение гликированного гемоглобина – менее 6%. При уровне выше 6,5% вероятность наличия диабета приближается к 100%. Соответствие уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и среднего уровня сахара натощак HbA1cконцентрация сахара в крови натощак, ммоль/л5,0%4,45,5%5,46,0%6,36,5%7,27,0%8,2>8,0%>10,0Второстепенными диагностическими признаками являются наличие в моче сахара и ацетона (правда, данные состояния нередко наблюдаются не только при сахарном диабете). Медикаментозное лечение • • • • • • Основной препарат второй группы – метформин из класса бигуанидов. Этот препарат наиболее часто назначается при СД 2 типа. Не влияя на клетки поджелудочной железы, он поддерживает глюкозу в крови на уровне нормы. Препарат не грозит критически низким снижением уровня глюкозы. Также метформин сжигает жиры и уменьшает аппетит, что приводит к снижению лишнего веса пациента. Однако передозировка препарата может быть опасна, так как может возникнуть тяжелое патологическое состояние с высоким процентом летальности – лактатацидоз. Типичные представители другой группы препаратов, влияющих на выработку инсулина –производные сульфанилмочевины. Они напрямую стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего те производят инсулин в увеличенных количествах. Однако передозировка этими препаратами грозит больному гипокликемическим кризом. Производные сульфанилмочевины обычно принимаются совместно с метформином. Существуют и другие типы препаратов. К классу препаратов, усиливающих выработку инсулина в зависимости от концентрации глюкозы, относятся инкретиномиметики (агонисты ГПП-1) и ингибиторы ДПП4. Это новые препараты, и пока что они стоят достаточно дорого. Они подавляют синтез сахароповышающего гормона глюкагона, усиливают действие инкретинов – гормонов ЖКТ, повышающих выработку инсулина. Также существует препарат, препятствующие всасыванию глюкозы в ЖКТ – акарбоза. Это средство не влияет на выработку инсулина. Акарбоза часто назначается в профилактических целях, для предотвращения заболевания СД. Есть также медицинские средства, усиливающие выведение глюкозы с мочой, и средства, повышающие чувствительность клеток к глюкозе. Медицинский инсулин при терапии сахарного диабета типа 2 используется редко. Чаще всего он применяется при неэффективности терапии прочими препаратами, при декомпенсированной форме сахарного диабета, когда поджелудочная железа истощена и не может вырабатывать достаточно инсулина. ДИЕТА • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Разрешенные овощи Баклажаны Помидоры Кабачки Капуста Лук Стручковая фасоль Цветная капуста Обезжиренное молоко Натуральное молоко Кефир Творог нежирный Сливки 10% жирности Сыр тофу Нежирный йогурт без сахара Абрикосы Цитрусовые Сливы Вишня Яблоки Не жирные виды мяса (кролик ,курица) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Запрещенные Вареный картофель Жаренный картофель Кукуруза Свекла Тыква Сладкий фруктовый йогурт Сгущенное молоко с сахаром Плавленый сырок Сладкая творожная масса Жирная сметана Сыр фета Бананы Дыня Ананас Манго Арбуз Жирные виды мяса Специи Газировки Физиотерапия • Для улучшения функционального состояния островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин, применяется электрофорез цинка по общей методике Вермеля или на надчревную область поперечно. Назначают электрофорез меди по общей м методике Вермеля для улучшения окислительно-восстановительных процессов и снижения сахара в крови. В связи с потерей калия при полиурии целесообразно проведение электрофореза калия по Вермелю. Микроэлемент магний принимает участие в процессах окислительного фосфорилирования углеводов, активизирует ряд ферментов, снижает гиперхолестеринемию, поэтому целесообразно проводить электрофорез магния по общей методике Вермеля, воротниковой методике Щербака или на область проекции печени поперечно, на курс лечения - 10-12 процедур. Для снижения уровня гликемии рекомендуется применять кальций электрофорез воротниковой зоны по Щербаку или аминазин электрофорез той же зоны, через день,12 сеансов. Для улучшения функции поджелудочной железы, печени проводят электрофорез никотиновой кислоты на надчревнуюобласть; курс 12 процедур. • Больным диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, при гипертонусе сосудов назначается новокаин-йодэлектрофорез на ноги попродольной методике, до 10-12 процедур. • У больных с функциональной стадией ангиопатии нижних конечностей с периферической нейропатией используется электрофорез 5% р-ра тиосульфата натрия, который вводится с отрицательного полюса на область икроножных мышц, на курс 10-12 процедур. • При сахарном диабете легкой или средней степени тяжести эффективен электрофорез папаверина, ношпы или новокаина с йодом по сегментарной методике, 10-12 процедур. При среднетяжелой или тяжелой форме сахарного диабета назначается электрофорез 1% раствора дибазола либо прозерина и 1% раствор никотиновой кислоты на нижние конечности. • Лекарственный электрофорез занимает значительное место в лечении диабетических ретинопатий в силу его способности оказывать противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, гипосенсебилизирующееи антисклеротическое действие. При наличии микроаневризм, кровоизлияний рекомендуется электрофорез гепарина, при склерозе ретинальных сосудов - электрофорез раствора йодида калия. При ангиоспазмах, дегенеративных изменениях сетчатки применяется электрофорез никотиновой кислоты, смеси алоэ (в разведении1:3) с витаминами РР, С, смеси 1% никотиновой кислоты и йодистого калия. • Использование ультразвуковой терапии в лечении сахарного диабета обуславливается ее гипогликемизирующим действием. Ультразвуком воздействуют на область проекции поджелудочной железы; процедуры проводятся ежедневно, на курс лечения 10 сеансов. Воздействие ультразвуком на область печени улучшает большинство показателей углеводного обмена, отмечается благоприятное влияние на кровообращение в печени. Ультразвук применяется при таком тяжелом проявлении сахарного диабета, как диабетическая ретинопатия. Процедура ежедневная, на курс 10 - 12. С учетом высокой биологической активности магнитного поля, его положительного влияния на обменные процессы и периферическую гемоциркуляцию целесообразно назначать магнитотерапию больным средне-тяжелой и тяжелой формами сахарного диабета, Магнитотерапия проводится на область проекции поджелудочной железы. Процедуры проводятся ежедневно, на курс- 12 сеансов. Сахаропонижающее действие переменного магнитного поля обычно обнаруживается уже после 3-5 сеансов. При диабетической ангиопатии, нейропатии применяется индуктотермия нижних конечностей. Процедуры продолжительностью 15-20 минут проводят ежедневно или через день. На курс 10-12 процедур. Воздействие ДМВ на нижние конечности для улучшения микроциркуляции в сосудах нижних конечностей при сахарном диабете. Воздействие проводят от аппарата "Волна-2", ежедневно или черездень, курс лечения 10 - 15 процедур. МАССАЖ Массаж при диабете показан практически каждому человеку. С его помощью можно нормализировать обмен веществ и восстановить кровообращение в конечностях и во всем организме. Иными словами, массаж является дополнением к комплексному лечению такого недуга, как сахарный диабет. • Конечно, перед тем как приступать к такому лечению, необходимо учесть ряд факторов. Как и любая другая процедура, выполняемая в целях лечения, массирование должно проводиться в соответствии с определенными правилами. • Польза процедуры:активизировать • обмен веществ; • расслабить организм и тем самым уберечь его от физических перегрузок и стресса; • усилить кровообращение, что в особенности важно при наличии сердечнососудистых заболеваниях; • восстановить регенерацию нервных волокон, которые страдают в результате чрезмерного количества глюкозы; • активировать биологически активные точки, которые находятся по всему телу. • • • • • • • Можно использовать следующие приемы массажа: Поглаживание. Метод является начальным этапом во всех видах и состоит в различном уровне надавливания на участки кожи. Растирание. При растирании специалист надавливает на конкретную часть тела, смещая в разные стороны. В это время жировая клетчатка активизируется. Разминания. В работу активно вовлекаются мышечные ткани. Специалист поднимает и сжимает их для усиления микроциркуляции. Вибрация. Это главный элемент лечебной процедуры. Специалист пальцами, ладонью и ее ребром активно воздействует на все части кожных тканей. Данное действие увеличивает циркуляцию крови и лимфы, расслабляет. Вибрация передается телу. Поколачивание. Массажист производит несколько массажных ударов при помощи кулака, ладоней и пальцев. Рубление. Делает тыльной стороной ладони. Массажист обязан учитывать состояние пациента, который не должен испытывать дискомфорт. • • При сахарном диабете пациенту назначается комплексное лечение, в состав которого может входить и массаж. В зависимости от технологии и периодичности выполнения различают несколько видов массажа. Самым распространенным вариантом является общий массаж. Процедура проводится несколько раз в неделю. Показан пациентам, которые страдают ожирением. С помощью такого массажа можно вывести токсины из организма, очистить кожу от отмерших клеток, а также улучшить сон и общее самочувствие пациента. Импульсный массаж является не менее популярной и распространенной процедурой, которая назначается при диабете. Ее особенность заключается в том, что пациент может проводить ее самостоятельно. Процедура основана на собственном инстинкте. А это значит, что если человек хочет погладить или почесать какую-то часть тела, то это необходимо сделать. Такое желание возникает в тех случаях, когда в часть тела должным образом не поступили жиры, белки и другие питательные вещества. Самомассаж же благоприятно влияет на оздоровление и восстановление органов. ЛФК Лечебная физкультура при сахарном диабетедолжна проводиться не раньше чем через час после того, как больному будет сделана инъекция инсулина и как он примет легкий завтрак. В противном случае ситуация может ухудшиться вследствие возникновения гипогликемии. Физическая реабилитация при сахарном диабете включает в себя следующие задачи: а) способствовать снижению гипергликемии, а если больные инсулинозависимые, то содействовать действию инсулина б) способствовать улучшению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем в) способствовать повышению работоспособности г) способствовать нормализации психоэмоционального тонуса у больных. Средства физической реабилитации следует назначать если у больных имеются следующие показания: - компенсированность процесса (при сахарном диабете легкой и средней тяжести) - отсутствие резких колебаний гликемии при получении физической нагрузки - физиологическая реакция на физическую нагрузку. Также имеются и противопоказания, которые заключаются в следующем: - наличие сахарного диабета декомпенсированного и тяжелого течения - низкий уровень физической работоспособности больного - резкие колебания гликемии во время физической нагрузки, недостаточность кровообращения второй Б степени и выше, ишемическая болезнь сердца (третий и пятый функциональные классы), наличие гипертонической болезни второй Б и третей степени с выраженными изменениями во внутренних органах и с кризами. Примерный комплекс ЛФК при сахарном диабете: 1. Выполнять ходьбу пружинистым шагом от бедра (не от колена), спина ровная. Дышать через нос. Вдох на счет - раз, два; выдох на счет - три, четыре, пять, шесть; пауза - семь, восемь. Выполнять в течение 3-5 минут. 2. Выполнять ходьбу на носках, на пятках, на наружной и внутренней сторонах стопы. При ходьбе выполнять разведение рук в стороны, сжимание и разжимание пальцев, круговые движения кистями вперед и назад. Дыхание произвольное. Выполнять 5-6 минут. 3. И. П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны. Выполнять круговые движения в локтевых суставах по направлению к себе, затем от себя (мышцы напрягать). Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. 4. И. П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Сделать глубокий вдох, наклониться, обхватить колени руками, затем - выдох. В таком положении производить круговые движения в коленных суставах вправо и влево. Дыхание свободное. Выполнить по 5-6 вращений в каждую сторону. 5. И. П. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны (состояние рук напряженное). Сделать глубокий вдох, затем - выдох, одновременно выполняя круговые движения в плечевых суставах вперед (сколько успеете во время выдоха). Амплитуда движений сначала минимальная, затем постепенно увеличивается до максимальной. Повторить 6-8 раз. 6. И. П. - сидя на полу, ноги выпрямлены и максимально разведены в стороны. Вдох - выполнить мягкие пружинящие наклоны, при этом доставая двумя руками носок правой ноги, затем - выдох. Вернуться в исходное положение - вдох. Затем выполнить те же самые движения, доставая носок другой ноги. Выполнить по 4-5 раз в каждую сторону. 7. И. П. - стоя, ноги на ширине плеч. Взять в руки гимнастическую палку. Держа палку перед грудью двумя руками за концы, делать растягивающие движения (растягивать палку, как пружину). Дыхание свободное. Руки прямые. Завести палку назад. Поднять палку вверх - вдох, опустить - выдох. Повторить 3-4 раза. 8. И. П. - то же самое. Взять палку за концы, отвести руки за спину - вдох, затем наклониться вправо, подталкивая палку вверх правой рукой - выдох, вернуться в исходное положение - вдох. Повторить то же самое в другую сторону. Сделать в каждую сторону по 5-6 раз. 9. И. П. - то же самое. Палку удерживать локтями сзади. Прогнуться - вдох, затем мягко, пружиня, наклониться вперед - выдох (голова прямо). Повторить 5-6 раз. • Лечебная гимнастика при сахарном диабете в условиях стационара проводится по обычной принятой методике, при этом нагрузка должна постепенно повышаться. Общая продолжительность занятия определяется в соответствии с тяжестью течения заболевания: а) легкая форма сахарного диабета - 30-40 минут б) средняя форма сахарного диабета - 20-30 минут в) тяжелая форма сахарного диабета - до 10-15 минут занятий. При легкой степени заболевания физические упражнения при сахарном диабете включают в себя движения, которые выполняются во всех мышечных группах с большой амплитудой при медленном и среднем темпе. Причем в координационном отношении упражнения должны быть различными по сложности. Широко распространены упражнения с предметами и упражнения на снарядах. Плотность занятий довольно высокая - до 60-70%. Также больным рекомендуются ходьба, бег, ходьба на лыжах, плавание, различные игры - все под строгим контролем врача. При средней степени заболевания лечебные упражнения при сахарном диабетедолжны включать в себя движения средней и умеренной интенсивности, нагрузка должна повышаться постепенно, темп выполнения - медленный, амплитуда выраженная, но не максимальная. Плотность занятий должна быть ниже средней - 30-40%. Также возможно использование дозированной ходьбы или лечебного плавания. При диабете средней тяжести также больным рекомендуется бегать трусцой в течении 3-5 минут (интенсивность - 110-120 шагов в минуту). Если больной имеет тяжелую степень заболевания, то в этом случае физические занятия при сахарном диабете проводятся с небольшой нагрузкой и при постельном режиме. Больному необходимо выполнять упражнения для мелких и средних мышечных групп, которые должны сочетаться с дыхательными упражнениями. При этом необходимо следить за дозировкой нагрузки, за тем, чтобы занятия не утомляли больного. Темп выполнения - медленный, плотность занятий - небольшая. Помимо ЛГ при сахарном диабете, хорошо использовать закаливающие процедуры и массаж. 10. И. П. - то же самое. Взять палку за концы, растереть ею спину снизу вверх: от лопаток вверх до шеи, затем от крестца до лопаток, затем ягодицы. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. 11. И. П. - то же самое. Растирать палкой живот по часовой стрелке. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. 12. И. П. - сидя на стуле. Растирать палкой ноги: от колена до паховой области, затем от стопы до колена (4-5 раз). Внимание! При варикозном расширении вен данное упражнение противопоказано. Затем положить палку на пол и прокатать ее по стопам несколько раз (по подошве, внутренней и наружной стороне стоп). Дыхание произвольное. 13. И. П. - сидя на стуле. Делать щипкообразный массаж ушей. Дыхание произвольное. Выполнять в течение 1 минуты. 14. И. П. - лежа, ноги вместе, руки вдоль туловища, под головой подушка. Выполнять поочередное поднимание то одной, то другой ноги. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз. 15. И. П. - то же самое. Выполнять круговые движения ногами, имитируя езду на велосипеде (впередназад). Дыхание произвольное. Выполнить 10 раз. 16. И. П. - лежа на животе, руки вдоль туловища. Упереться руками в пол - сделать вдох, затем прогнуться, встать на колени - выдох. Повторить 4-6 раз. Затем отдохнуть 20 секунд. 17. Сделать глубокий вдох, затем медленный продолжительный выдох. Затем - неторопливая ходьба до полного восстановления дыхания. По мере тренированности можно сделать предложенный комплекс ЛФК и ЛГ при сахарном диабете более нагрузочным, то есть увеличить количество повторений упражнений, ускорить темп движений. Но при этом необходимо посоветоваться с врачом. Итак, можно: В упражнении №3 делать движения в более быстром темпе, количество повторений довести до 10. В упражнении №4 усилить давление на колени, увеличивая амплитуду движений. В упражнении №5 довести количество повторений до 2-3 в каждую сторону. Через 5-10 минут после выполнения комплекса упражнений нужно обязательно перекусить.
