УДК 616.711.6-089-036.8 Святская Е.Ф. ФОРМИРОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОРСОПАТИЙ С ПОЗИЦИЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республика Беларусь, Минск Sviatskaya E.F. FORMATION OF INDIVIDUAL PROGRAM OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER SURGICAL TREATMENT OF DORSOPATHIES WITH THE POSITION OF A MULTIDISCIPLINARY APPROACH Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Republic of Belarus, Minsk Аннотация: В статье рассматриваются преимущества мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов после оперативного лечения дорсопатий. Определяется место и роль каждого члена мультидисциплинарной бригады в реализации задач реабилитации. Подчёркиваются основные принципы проведения мультидисциплинарной бригадой реабилитационных мероприятий у пациентов после хирургического лечения дорсопатий. Ключевые слова: дорсопатии, медицинская реабилитация, мультидисциплинарная бригада. Abstract: The article discusses the benefits of a multidisciplinary approach to rehabilitation of patients after surgical treatment of dorsopathies. The place and role of each member of the multidisciplinary team in the implementation of rehabilitation tasks is determined. The main principles of a multidisciplinary rehabilitation team in patients after surgical treatment of dorsopathies are emphasized. Key words: dorsopathies, medical rehabilitation, multidisciplinary team. 1 Дистрофические поражения позвоночника – самые распространенные патологические состояния человека, при которых в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25-55 лет) наблюдаются выраженные клинические проявления, приводящие к временной нетрудоспособности, а в ряде случаев и к инвалидности. Изучение данной патологии в связи с ее высокой распространенностью, склонностью к хроническому течению, резистентности к проводимой терапии представляет одну из актуальных проблем научной и практической вертеброневрологии [1,2,6]. Использование полиморфизма терапевтических методов лечения при этом заболевании зачастую недостаточно эффективно и требует дальнейшего восстановление функций отдельных органов и систем. Нейрохирургическая коррекция компрессионного дискогенного синдрома на пояснично-крестцовом уровне в большинстве случаев приводит к объективному улучшению состояния пациентов. Вместе с тем болевой синдром после операции не устраняется сразу и полностью, в отдельных случаях наблюдается даже ухудшение самочувствия и качества жизни пациентов, дальнейшее снижение их трудоспособности, что вызывает необходимость интенсивной реабилитационной помощи с учетом клинических проявлений и индивидуальных личностных особенностей. Несомненно, такое вмешательство является частью сложной системы комплексного реабилитационного воздействия на организм, включая все аспекты реабилитации: психологический, медикаментозный, физический, профессиональный, социальный, экономический. На окончательный результат медицинской реабилитации оказывают влияние своевременность, адекватность и правильность выбора тактики проведения реабилитационных мероприятий, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в реабилитационном процессе [3,6,8]. Региональное бюро всемирной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения и реабилитации, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДБ) [12]. 2 Цель исследования – оценить эффективность комплексной программы ранней медицинской реабилитации пациентов после нейрохирургических операций по поводу дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника с позиций мультидисциплинарного подхода. Методы исследования. Обследовано 67 человек, перенесших нейрохирургическое лечение по поводу дискогенных компрессионных синдромов на пояснично-крестцовом уровне, проходивших медицинскую реабилитацию в условиях Республиканской клинической больницы медицинской реабилитации (РКБМР). В группу наблюдений вошли 35 мужчин (52,2%) и 32 женщины (47,8%) в возрасте от 30 до 50 лет. По уровню поражения позвоночного двигательного сегмента (ПДС) обследованные распределились следующим образом: LV-SI – 46,3%, LIV-LV – 29,8%, LIV-LV, LV-SI – 20,9%, LIII-LIV – 3,0%. Основным морфологическим субстратом, подвергшемся нейрохирургической коррекции была грыжа межпозвонкового диска, воздействующая на содержимое позвоночного канала. Перевод пациентов в отделение медицинской реабилитации из нейрохирургических отделений осуществлялся на 10-14 сутки после операции. В отделении ранней медицинской реабилитации пациенты осматривались членами мультидисциплинарной бригады, в состав которой входили: врачневролог, имеющий специальную подготовку по реабилитологии, клинический психолог, врач лечебной физкультуры и инструктор-методист по физической реабилитации, врач-физиотерапевт, психотерапевт, медицинские сестры, обученные методам медицинской реабилитации. По показаниям в состав МДБ включались ортопед, терапевт, социальный работник и др. Осмотр членами МДБ проводился при поступлении пациента, а затем еженедельно, а при необходимости и чаще, с целью динамического наблюдения и коррекции реабилитационной программы [4,5]. Членами МДБ проводилась совместная оценка характера и степени выраженности функциональных нарушений пациентов, анализ проблем каждого 3 пациента индивидуально, формулировка реабилитационного диагноза, постановка конкретных, реально выполнимых краткосрочных и долгосрочных задач по восстановлению нарушенных функций пациента, составление индивидуальной реабилитационной программы, объективная этапная оценка достигнутых пациентом результатов для последующей коррекции и планирования дальнейших восстановительных мероприятий [4,5,7]. Ведущим врачом и координатором работы всей бригады являлся лечащий врач (невролог). В его задачу входила детальнейшая оценка клинического статуса пациента с применением как неврологического осмотра, так балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность пациента в быту, а также качество жизни; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за пациентом; оценка результатов реабилитации. Клинический психолог оценивал мотивации пациента к реабилитационному лечению и долю активного участия в нем самого пациента, учитывая особенности психологического и социального статуса. По показаниям осуществлял терапевтическую коррекцию настроения, поведенческих реакций, мотиваций пациента к восстановлению здоровья и социальной активности, давал рекомендации другим специалистам МДБ, родственникам по особенностям ведения реабилитационного процесса. В задачу врача лечебной физкультуры входила детальная оценка нарушения статодинамических функций позвоночника и функциональных возможностей пациента и составление программы восстановления статического и динамического стереотипов. Инструктор-методист по физической реабилитации обеспечивал реализацию программ по двигательной реабилитации и решал вопросы по использованию вспомогательных технических средств реабилитации. 4 Физиотерапевт реализовывал сформированные бригадой цели и задачи реабилитации посредством использования лечебных физических факторов (естественных и преформированных) с целью реорганизации и восстановления функций позвоночника, мышечно-связочного аппарата на основе профилактического, патогенетического и симптоматического подходов. Психотерапевт выявлял психопатологические расстройства у пациента, такие как депрессия, тревожное расстройство, нарушение сна и др. и проводил их коррекцию [4,5,7,9]. Оценка функциональных нарушений при поступлении и при выписке включала: объективный осмотр, состоящий из сбора жалоб и анамнеза, нейроортопедического (конфигурация позвоночника, состояние паравертебральной мускулатуры, объем пассивных и активных движений в позвоночнике, характер походки, возможность ходить на пятках и носках) и собственно неврологического (исследования рефлекторной, двигательной, чувствительной сфер, симптомов натяжения) осмотров; использование валидизированных шкал и опросников (опросник боли МакГилл, визуальная аналоговая шкала, специальные опросники для диагностики невропатической боли DN4 и PainDETECT, опросник оценки боли, функционального и экономического состояний при хронических болях в спине); инструментальных методов исследования (спондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электронейромиография, ультразвуковая сонография и пр.) по показаниям [3,8,10,11]. В качестве неврологического дефицита в 93,6% случаев преобладали умеренный болевой и рефлекторно-тонический синдромы, и лишь у 6,4% пациентов диагностирован легкий болевой синдром. Кроме того, у ряда пациентов имели место гипотония и слабость мышц, иннервируемых пораженным сегментом или корешком. Вегетативно-сосудистые проявления патологического процесса характеризовались сухостью, гипергидрозом, бледностью, мраморностью кожных покровов дистальных отделов пораженной конечности, снижением пульсации артерий на тыле стопы. Длительность пребывания в стационаре составила от 21 до 28 дней. 5 В индивидуальной реабилитационной программе акцент делался на лечебную гимнастику, включающую групповую гидрокинезотерапию и занятия в гимнастическом зале, где упражнения проводились в положении гравитационной разгрузки – лежа на спине, на животе, на боку, в коленно-кистевом положении. Принципы кинезотерапии включали: стабилизацию ПДС путём нормализации мышечного тонуса (расслабление спазмированных мышц, стимуляция расслабленных) и «строительства» прочного мышечного корсета, формирование правильной осанки, создание и закрепление новых позолокомоторных навыков, формирование адекватного динамического и статического стереотипа, нормализацию подвижности в суставах конечностей, улучшение координации движений [1-3]. К гидрокинезотерапии приступали на 21 день после операции. В качестве физиотерапевтических методов воздействия применяли: магнито-, лазеротерапию, д`арсонвализацию, синусоидальные модулированные токи, электрофорез аналгетиков, рассасывающих препаратов, нейротрофических средств, электростимуляцию ослабленных мышц, теплолечение, либо криотерапию, на заключительном этапе реабилитации – массаж. Активная физическая реабилитация проводились на фоне поддерживающей медикаментозной терапии: сосудорегулирующие препараты, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, нейромедиаторы, хондропротекторы. Все пациенты получали психологическую реабилитацию с целью уменьшения масштаба переживаний, коррекции внутренней картины болезни, ликвидации тревожных или депрессивных компонентов [3]. Проводилось обучение самих пациентов методам ЛФК, правилам поведения и распределения нагрузки на позвоночник в бытовых и производственных условиях, формирование установки на самостоятельное ежедневное повторение комплексов упражнений. Давались разъяснения по рациональному использованию корсетных изделий и вспомогательных технических средств реабилитации (трости, ортопедические стельки и пр.) [3,10,11]. 6 Реабилитационная программа для каждого пациента была строго индивидуальной в соответствии с имеющимся клиническим синдромом и характером операции, возрастом, сопутствующими заболеваниями. Результаты исследования и их обсуждение. Оценка болевого синдрома по завершении ранней медицинской реабилитации, как по данным клинического осмотра, так и на основании балльной оценки по шкалам показала, что более чем у половины обследованных (54,5%) умеренный болевой синдром уменьшился до лёгкого. При этом пациенты отмечали минимальное ухудшение экономического статуса и минимальные функциональные нарушения. У 22,7% пациентов умеренный болевой синдром сохранялся, но изменилось качество сенсорного восприятия боли от «пульсирующей», «острой», «стреляющей», до «тупой», «ноющей», увеличился объём движений в позвоночнике, сформировался физиологический двигательный стереотип, при этом нормализовался эмоциональный уровень боли или трансформировался в адаптивный. Полная ликвидация болевого синдрома достигнута у 20,5% обследованных. Пациенты отмечали нормализацию функционального состояния и готовность вернуться к прежней трудовой деятельности с незначительными временными изменениями с целью стабилизации достигнутого эффекта. И лишь у 1 пациента с умеренным болевым синдромом динамики в состоянии достигнуто не было. Среди пациентов с легким болевым синдромом у 40% болевой синдром ликвидирован полностью, а у 60% пациентов достигнута положительная динамика, но сохранялись признаки легкого болевого синдрома и субъективные жалобы на дискомфорт и незначительные преходящие боли в пораженном ПДС. Положительный эффект комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу дорсопатий – это результат работы высококвалифицированных специалистов единой команды (МДБ), которые работают с четкой согласованностью и координированностью 7 действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации. Подводя итоги всему вышеизложенному, можно сделать следующие выводы: принципиально важным аспектом при проведении ранней медицин- ской реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение дорсопатии является мультидисциплинарный подход, осуществляемый бригадой высококвалифицированных специалистов с постановкой чётких бригадных целей реабилитации; неотъемлемым разделом индивидуальной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение дорсопатии является психологическая коррекция поведенческих реакций, мотиваций к реабилитации и социальной активности; квалифицированная кинезотерапия в оптимальные сроки способствует стабилизации ПДС, выработке адекватного двигательного стереотипа, формированию оптимального бытового поведения в повседневной жизни у пациентов, перенесших хирургическое лечение дорсопатии; гидрокинезотерапия является неотъемлемой частью реабилитационного процесса для нормализации мышечного тонуса в условия статической разгрузки в водной среде; для нормализации мышечного тонуса, уменьшения болевого синдрома и вегетативно-сосудистых проявлений, профилактики рубцовоспаечных осложнений целесообразно широкое применение физиотерапевтического воздействия. Таким образом, применение мультидисциплинарной системы ранней медицинской реабилитации в послеоперационном периоде улучшает качество жизни пациентов, способствует уменьшению продолжительности временной нетрудоспособности, препятствует развитию обострений и декомпенсаций, снижает риск формирования инвалидности, что объясняет экономическую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. 8 ЛИТЕРАТУРА 1. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика) /В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004. - 272 с. 2. Заболевания периферической нервной системы и болевые синдромы. Новые аспекты патогенеза и лечения: Учебно-методический комплекс [Электронный ресурс] /Л.Е.Корнилова, Е.Л.Соков. – 2016. – Источник: http://pain- clinic.ru/umk2.html. 3. Святская, Е.Ф., Поясничный остеохондроз: диагностика, лечение, медицинская реабилитация /Е.Ф. Святская //Проблемы здоровья и экологии. – 2012. – №1 (31). – С. 85-92. 4. Скворцова, В.И., Епифанов, В.А., Гудкова, В.В., Петрова, Е.А. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных инсультом [Электронный ресурс]: https://medbe.ru/materials/lechebnaya- fizkultura/multidistsiplinarnyy-printsip-organizatsii-reabilitatsionnogo-lecheniyabolnykh-insultom/ 5. Создание системы обучения мультидисциплинарной реабилитационной бригады. /В.В. Машин и др. // Избранные вопросы нейрореабилитации [Электронный ресурс]: материалы Х международного конгресса «Нейрореабилитация — 2018» (Москва, 31 мая –1 июня 2018 г.) / редкол.: Г. Е. Иванова [и др.]. — Электрон. дан. — М., 2018. — C. 148-151. Режим доступа: congress- neuro.ru./sites/default/files/Materials_NR2018.pdf. 6. Филиппович, Н. Ф. Диагностика и лечение мышечно-тонических синдромов поясничного остеохондроза / Н. Ф. Филиппович, И. Ю. Криштофович // Искусство медицины. - 2008. - №. 1 - С. 13 - 16. 7. Ширшова, Е.В. Роль мультидисциплинарной бригады в восстановительном лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями //Клиническая практика №3, 2011. С. 9-14. 8. Экспертно-реабилитационная диагностика боли в нижней части спины: Учебно-методическое пособие /Е.Ф. Святская и [др.]. – Мн.: БелМАПО, 2018. – 35 с. 9 9. Behm, J., Gray, N. (2012) Interdisciplinary rehabilitation team. Jones&Bartlett, 5, 51-62. 10. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE guideline Published: 30 November 2016 nice.org.uk/guidance/ng59 11. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Ann Intern Med. 2017;166:514-530. doi:10.7326/M16-2367. 12. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2005. Conquering suffering, enriching humanity. 10
