Тема: Приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к гиполипидемической терапии. 1. Липидоснижающие препараты: 1 ) статины 2 ) Фибраты 3 ) секвестранты желчных кислот 4 ) препараты никотиновой кислоты 2. Сердечно-сосудистые заболевания: 1 ) гипертоническая болезнь 2 ) ИБС: стабильная стенокардия 3 ) ИБС: нестабильная стенокардия, прогрессирующая 4) ИБС: острый инфаркт миокарда 5) ИБС: пост-ми 6) сахарный диабет Анкета приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к гиполипидемической терапии 1. Полное имя (полностью) ___________________________________________________________________ ________ 2. Возраст _______ (полных лет) 3. Дата заполнения анкеты ___________________________________________________________________ _____________________ 4. Контактный телефон ___________________________________________________________________ ________ 5. Образование ___________________________________________________________________ ______________ 6. Семейное положение 1) женат 2) Одноместный 3) В разводе 7. Вы курите? 1 ) Да (укажите, сколько лет вы курите, сколько сигарет в день вы курите в среднем) ________________________ 2 ) Нет, никогда не курил. 3 ) Бросить курить (указать, сколько лет вы курили, сколько сигарет в день вы курили ранее, дату отказа от курения) ___________________________________________________________________ _________________ 8. Потребление алкоголя 1) ДА 2) НЕТ 9. Уровень физической активности (до госпитализации в стационар ). 1) Низкий (физическая активность повседневной жизни). 2) Средняя (дополнительные упражнения низкой интенсивности: ходьба, утренняя гимнастика и т. Д.) 3 ) Высокая (регулярная (не менее 2 раз в неделю) дополнительная физическая активность средней и высокой интенсивности: посещение фитнес-центров, бассейн, занятия спортом, длительная ходьба, езда на велосипеде, поездки на лыжах и т. Д.) Все последующие вопросы относятся к периоду вашей жизни ДО настоящей госпитализации. 10. Вас когда-нибудь наблюдал врач (врач общей практики, кардиолог, эндокринолог) по поводу любых хронических заболеваний (например, ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертонии, диабета и т. Д.) 1 ) да 2 ) нет 11. Что касается вашей болезни, вас наблюдают (возможно несколько ответов) 1 ) в поликлинике по месту жительства 2 ) в научно-государственном медицинском центре (НИИ, НИЦ, кафедры медицинских вузов и др.) 3 ) в платном (негосударственном) медицинском центре 4 ) Я нигде не наблюдаюсь постоянно. 12. Как часто вы посещаете своего врача? 1 ) 1 раз в 6 месяцев и более 2 ) Менее 1 раза в 6 месяцев 3 ) Менее 1 раза в год 4 ) Нерегулярно (обычно, если у вас есть какие-либо вопросы, проблемы, связанные с моей болезнью). 5 ) Я не посещаю врачей. 13. Насколько хорошо вы информированы о своем заболевании (возможные осложнения, причины их развития, необходимые лекарства, способ их введения, уровни показателей (уровень артериального давления, холестерина, сахара в крови и т. Д.), Указывающих на хорошую компенсацию за болезнь) 1 ) полностью информирован, хорошо разбирается в методах контроля и лечения моей болезни 2 ) не полностью проинформирован, я не знаю много 3 ) я практически ничего не знаю о своей болезни, ее осложнениях, лечении 14. Где вы получили / получили информацию о своем заболевании? 1 ) от моего лечащего врача 2 ) из специализированной медицинской литературы (брошюры, журналы). 3 ) из телевизионной, радиорекламы, статей и рекламных заметок в популярных изданиях. 4 ) от знакомых, друзей, соседей. 5 ) посещал школу для пациентов с этим заболеванием. 6 ) Я практически не знаю о своей болезни. 19. Вы знаете свой уровень холестерина? 1 ) Да (если да, укажите ____________ ммоль / л) 2 ) нет 20. Как вы думаете, ваш уровень холестерина в норме? 1 ) да 2 ) нет 3 ) я не знаю 2 1 . Готовы ли вы изменить свой образ жизни (придерживаться определенной диеты, повысить физическую активность, принимать лекарства в соответствии с медицинскими рекомендациями) из-за выявленного или существующего заболевания? 1 ) На данном этапе я не собираюсь ничего менять. 2 ) Я планирую изменить свой образ жизни в течение следующего месяца. 3 ) планирую изменить свой образ жизни, но не в ближайшее время 4 ) Я уже изменил свой образ жизни и придерживаюсь его менее 6 месяцев 5 ) Я уже изменил свой образ жизни и придерживаюсь его более 6 месяцев. 6 ) Мне не дали никаких рекомендаций относительно изменений образа жизни во время моей болезни. 2 2 . Принимаете ли вы лекарства в соответствии с рекомендациями лечащего врача? 1 ) Да, я принимаю строго рекомендации врача 2 ) иногда я забываю принимать наркотики 3 ) Я принимаю лекарства нерегулярно, самостоятельно прекращаю прием лекарств или меняю дозу лекарств 4 ) Я также принимаю другие (не рекомендованные врачом) лекарства, пищевые добавки (БАДы) по совету друзей, рекламу на телевидении, радио или в газетах. 5 ) Я не принимаю наркотики, потому что считаю, что вред от их употребления больше, чем пользы (или по другим причинам) 6 ) Мне не прописывали никаких лекарств (переходите к вопросу 25) 23) Используете ли вы функцию напоминания в телефоне, чтобы не забыть принимать лекарства? 1) да 2) нет 24 ) Используете ли вы специальную коробку напоминания таблетки? 1) да 2) нет 2 5) . Если вы пропустили или перестали принимать рекомендованное вам лекарство, каковы возможные причины этого (возможно, несколько ответов) 1 ) забудь принять препарат 2 ) боюсь побочных эффектов, вреда здоровью при длительном приеме лекарств 3 ) отсутствие ощутимого эффекта (улучшения) от лечения 4 ) Я принимаю много разных лекарств. 5 ) У меня очень сложный режим приема лекарств (много раз в день, много таблеток) 6 ) высокая стоимость рекомендуемых препаратов 7 ) Я сомневаюсь в правильности назначенного мне лечения. 8 ) Я не хочу принимать лекарства постоянно (надолго) 9 ) Я очень редко пропускаю лекарства, почти никогда 10 ) мне не прописали лекарства Перечислите все лекарства и дозы (если вы помните), которые вы принимали до этой госпитализации Утром ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________ Днем ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________ Вечером ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2 6) . Готовы ли вы принимать лекарства на протяжении всей жизни? 1 ) Да, если я знаю, что принимать лекарства очень важно (например, это улучшит прогноз моей болезни и жизни) 2 ) да, только если я почувствую эффект препарата, то есть он улучшит качество моей жизни 3 ) Нет, я надеюсь, что после нормализации определенных показателей (артериальное давление, уровень холестерина, глюкозы в крови и т. Д.) Я могу прекратить прием препаратов. 4 ) нет, боюсь, что длительные лекарства больше навредят моему здоровью 5 ) Я не принимаю наркотики 27). Наблюдал ли ты за приемом статинов? ALT, АСТ Клинический анализ крови Глюкоза, калий, натрий, хлор Креатинин, Мочевина 1 ) да 2 ) Нет 28). Были ли некоторые редкие изменения в благополучии, которые были связаны с приемом статинов, такие как головная боль, головокружение, мышечные боли, острые нарушения зрения 1 ) да 2 ) нет 29). Была ли у вас когда-нибудь возможность принять участие в учебном семинаре на тему гиперхолестеринемии? 1 ) да 2 ) нет Спасибо за заполнение анкеты!
