История родов Тенденция к перенашиванию (акушерство и гинекология)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ
РАЗВИТИЮ
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой
Ведущий преподаватель
Куратор
ИСТОРИЯ РОДОВ
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Беременность 40 недель, продольное положение,
затылочное предлежание, I позиция, передний вид. Тенденция к
перенашиванию
Сопутствующие заболевания: ГСД, компенсированный диетой. Гестационный
гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Отягощенный акушерский
анамнез (искусственное прерывание беременности). Незрелость родовых
путей. Миопия III ст. Бактериальный вагиноз (санирован)
Дата курации:11.02.2019
Паспортная часть
1.
ФИО:
2.
Возраст:
3.
Социальное положение: студент
4.
Семейное положение: замужем
5.
Дата и час поступления в стационар: 08.02.2019, 14:30
6.
Дата и час начала курации: 11.02.2019, 09:45
Жалобы
На момент поступления и курации активные жалобы у пациентки отсутствовали.
Анамнез заболевания
Несмотря на отклонения в данных лабораторных исследований, за время
беременности не предъявляла жалоб.
08.02.2019 она поступила со сроком в 40 недель с тенденцией к перенашиванию в
отделение патологии беременности
Анамнез жизни
1.
Родилась 16.09.96, росла и развивалась соответственно возрасту,
социально-бытовые условия считает благоприятными, в умственном и
физическом развитии не отставала от сверстников
2.
Место жительства
3.
Социальное положение: студентка
4.
Семейное положение: замужем
5.
Условия быта и труда оценивает как удовлетворительные.
Работа интеллектуального характера. Питание регулярное, полноценное.
Сон 7-8 часов в день. Умеренная физическая нагрузка в течение дня
(пешие прогулки по 8000-11000 шагов в день, пребывание на свежем
воздухе)
6.
Вредные привычки отрицает
7.
Наследственные заболевания (сахарный диабет, гипертоническая
болезнь, онкологические и психиатрические заболевания) отрицает
8.
Многоплодие у ближайших родственников отрицает
9.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина, ангина
в детском возрасте, ОРВИ
10. Хронические заболевания: кольпит (санирован)
11. Травмы, оперативные вмешательства, гемотрансфузии отрицает
12. Аллергию отрицает
13. Менструальная функция:
Возраст менархе – 14 лет
Продолжительность менструального кровотечения – 5 дней
Продолжительность менструального цикла – 30 дней
Интенсивность менструального кровотечения – умеренная
Болезненность – безболезненная
Изменение характера менструаций с началом половой жизни отрицает
14. Половая жизнь: начало с 18 лет, вне брака. Брак 1й по счету. Мужу 28 лет,
здоров. Применяла барьерные методы контрацепции
15. Перенесенные гинекологические заболевания: вагинальный кандидоз (в
2010 – 1 раз, в 2013 – 1 раз, в 2015 году – 3 раза, лечилась флуконазолом
и раствором тетрабората натрия; в 2018-2019 в течение беременности,
лечилась препаратом «Пимафуцин» системно и местно, раствором
тетрабората натрия), рецидивирующий бактериальный вагиноз (с 2015
года, перед беременностью проведена санация – двухэтапное лечение с
применением местного антибиотика и местных пробиотиков)
16. Детородная функция:
2015 год – артифициальный аборт (вакуум-аспирация) на сроке 4-5
недель, без осложнений
17. Течение настоящей беременности:
Дата последней менструации: 25.04.2018
Первая половина беременности: без жалоб
Вторая половина беременности: без жалоб, лабораторно выявлены
гестационный гипотиреоз и гестационный сахарный диабет.
Дата первого шевеления плода: 11.09.2018
В женскую консультацию обратилась на 12 неделе: 18.07.2018. За
беременность являлась на осмотр 9 раз. Полученные сведения: рост 168
см, вес 60,4 кг (прибавка в весе ~15 кг), АД 125/80, в динамике не
изменялось, группа крови III RH+, реакция Вассермана отрицательная,
реакция ВИЧ, HBS, HCV, тоскоплазмоз, бруцеллез, ЗППП –
отрицательная.
Лабораторно обнаружено (на 12 неделе): ТТГ - 5,9 мЕд/л, св. Т4 - 5,4
мЕд/л, глюкоза 6,8 мЕд/л. Поставлен диагноз гестационный гипотиреоз
(лечение – прием препаратов «Йодомарин» 200 мкг/сут, «Вигантол»
4000МЕ с последующим контролем уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 недели и
сменой тактики лечения при неэффективности терапии), гестационный
сахарный диабет (лечение – соблюдение диеты с ограничением сладкого,
мучного и других продуктов, содержащих быстрые углеводы, повышение
физической активности).
Проведена консультация врача-офтальмолога, стоматолога, акушерагинеколога, терапевта - противопоказаний к родам нет.
Проведено 3 УЗИ: 02.08.2018, 19.09.2018, 12.12.2018. Предполагаемая
дата родов: 04.02.2019 - 06.02.2019.
18. Оценка перинатальных факторов риска
Перенашивание – 3 балла
Биологическая незрелость родовых путей – 4 балла
Бактериальный вагиноз в анамнезе – 4 балла
Гестационный сахарный диабет – 10 баллов
Гипотиреоз – 7 баллов
Осложненный акушерский анамнез (аборт) – 2 балла
Миопия – 2 балла
Итого: 32 балла – высокий риск
Объективное исследование
Общее состояние
 Состояние удовлетворительное
 Сознание ясное
 Положение активное
 Телосложение правильное
 Тип конституции – астенический
 Рост 168 см, вес 60,4 кг (прибавка в весе ~15 кг), ИМТ = 21,42
 Кожные покровы физиологической окраски, депигментация, высыпания,
расчесы, рубцы, кровоизлияния отсутствуют, присутствует пигментация по
белой линии живота, влажность умеренная, тургор и эластичность кожи
умеренные
 Тип оволосения – женский
 Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подбородочные, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные не
пальпируются; подчелюстные пальпируются, мягкие, безболезненные,
подвижные – не увеличены
 Щитовидная железа – увеличение I степени (по ВОЗ), мягкая консистенция,
безболезненная при пальпации, симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные
 Отеки локализованы на нижних конечностях, слабые, бледные
 Температура тела 36,7°С
Органы кровообращения
Осмотр и пальпация: сердечный горб не визуализируется. Пульсации легочного
ствола нет. Верхушечный толчок нормальной ширины, силы и резистентности
пальпируется в пятом межреберье по СКЛ. Дрожания в области сердца не
выявлено.
Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульсация на артериях верхних и нижних
конечностей умеренно выражена, симметрична.
Пульс 90/мин. Пульс симметричный, ритмичный, умеренного
напряжения.
наполнения и
Данные перкуссии:
Относительная сердечная тупость:
- правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
- левая в 1 см кнутри от СКЛ в V межреберье
- верхняя на 1 см кнаружи от левой грудной линии на уровне III межреберья
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца смешанная
Данные аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное. Ритм двухчленный. Частота 90 уд/мин. Шумы не выслушиваются.
АД 120/85
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, выделений нет. Голос громкий, дыхание в гортани
свободное.
Грудная клетка астенического типа. Деформаций нет. Симметричные очертания нади подключичных ямок, нормальное состояние межреберных промежутков.
Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура
не задействована.
Грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное, 19 дыхательных движений в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренной эластичности.
Голосовое дрожание определяется симметрично справа и слева. Основной тип
дыхания – везикулярный. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Граница легких
Справа
Слева
Верхняя граница
Спереди
3 см
4 см
Сзади
3 см
4 см
Поля Кренига
5 см
5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия
5 межреберье
Срединно-ключичная
6 ребро
Передняя подмышечная
7 ребро
7 ребро
Средняя подмышечная
8 ребро
8 ребро
Задняя подмышечная
9 ребро
9 ребро
Лопаточная
10 ребро
10 ребро
Остистый отросток
11 грудного
позвонка
Остистый
отросток 11
грудного позвонка
Околопозвоночная
Подвижность легочных краев
Срединно-ключичная
4 см
Средняя подмышечная
6 см
6 см
Лопаточная
4 см
4 см
Органы пищеварения
Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, чистый, физиологической окраски,
сосочковый аппарат умеренно выражен. Десны физиологической окраски, не
воспалены, не кровоточат. Зубы без кариеса. Миндалины не воспалены.
Живот симметричный, не вздут, без видимых выпячиваний, участвует в акте
дыхания. Расширенных подкожных вен, рубцов нет.
При пальпации край печени отклонений не выявлено.
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Алиева
отрицательные
Мочеполовая система
Поясничные области безболезненные.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система
Больная правильно ориентирована во времени и пространстве. Память, сон не
нарушены. Настроение ровное.
Жалоб не головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании
черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений
не выявлено.
Специальное акушерское исследование
1.
Осмотр живота – живот сильно увеличен, округлой формы, пупок выпячен,
присутствует пигментация в виде полосы беременности по белой линии
живота.
Молочные железы: развиты достаточно, имеют коническую форму, соски
гиперпигментированы, при надавливании на молочные железы появляется
молозиво.
Ромб Михаэлиса имеет правильную форму.
2.
Окружность живота (ОЖ) = 100 см
Высота стояния дна матки (ВДМ) = 33 см
3.
4.
Пельвиометрия
Distantia spinarum
27 см
Distantia cristarum
29 см
Distantia trochanterica
32 см
Conjugata externa
20 см
Положение плода
У дна матки располагается тазовый конец, менее крупный и менее
округлый, нежели головной, не баллотирует (т.е. положение плода
продольное, предлежание затылочное).
Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди
спинка, справа мелкие части плода (т.е позиция 1, вид передний).
Выше лобкового симфиза пальпируется округлая баллотирующая плотная
головная часть плода с четкими контурами, расположенная над входом в
малый таз (т.е. положение плода продольное, предлежание затылочное).
Положение продольное, предлежание затылочное, позиция 1, вид
передний
5.
Аускультация плода
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, локализовано в левом нижнем
углу, ЧСС  156 ударов в минуту.
6.
Тонус матки нормальный
7.
Осмотр наружных половых органов
Наружные половые органы соответствуют норме.
Высота промежности 4,5 см, промежность эластичная, рубцы отсутствуют.
Оволосение по женскому типу.
8.
Данные влагалищного исследования
Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки чистая, не эррозирована,
незрелая, длиной 3см, твердая, пропускает кончик пальца, отклонены
кзади. Предлежащая часть плода находится над входом в малый таз
(Bishop 0)
Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.
9.
Характеристика таза
Крестцовая впадина уплощена. Высота лона 5 см. Лонный угол тупой.
Емкость таза удовлетворительная. Диагональная конъюгата = 13 см.
Костные изменения в малом тазу отсутствуют.
Предварительный диагноз:
Беременность 40 недель, продольное положение, затылочное предлежание, I
позиция, передний вид. Тенденция к перенашиванию. Гестационный сахарный
диабет, компенсированный диетой. Гестационный гипотиреоз, медикаментозно
компенсированный
Дополнительное обследование:
1.
Общий анализ крови
2.
Общий анализ мочи
3.
Коагулограмма
4.
Кровь на RW
5.
УЗИ с определением биофизического профиля плода
6.
КТГ
7.
Мазок на скрытые инфекции
8.
Биохимический анализ крови (ТТГ, св. Т4, глюкоза крови и тест на
толерантность к глюкозе) – в плане обследования на 12.02.19
Результаты дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови (от 8.02.19):
Гемоглобин – 118 г/л
Лейкоциты – 6,9 * 109/л: палочкоядерные – 5 %, сегментоядерные – 60%,
эозинофилы – 1%, эозинофилы – 1%, моноциты – 5%, лимфоциты 28%
СОЭ 14 мм/ч
Эритроциты 4.1 *1012/л
ЦП 0,93
2. Общий анализ мочи (от 8.02.19):
Цвет – светло-желтый
Реакция – слабокислая
Удельный вес – 1015
Белок – отр.
Сахар – отр
Эритроциты – 2-3 в п/з
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Эпителий – единич.
3. Коагулограмма (от 8.02.19):
Фибриноген – 3,7 г/л
Гепариновое время - 20 с
АЧТВ – 28 с
Протромбин 105 %
Время рекальцификации – 96
4. Кровь на RW отрицательная (от 8.02.19)
5. УЗИ диагностика с определением биофизического профиля плода (от 8.02.19):
Имеется один плод в головном предлежании. Головка расположена над входом
в малый таз. Сердечная деятельность определяется, плацента расположена по
передней стенке матки.
Заключение: Плод соответствует 40 неделям беременности. Пороков не
обнаружено. Биофизический профиль плода 9 баллов (норма). Дно матки в
пределах нормы. Предполагаемая масса плода 3300г.
6. КТГ (от 8.02.19):
Антенатальная оценка плода 9 б – норма.
7. Мазок на скрытые инфекции (от 8.02.19):
Плоский эпителий в норме (6)
Лейкоциты 1-2
Грибковая микрофлора единичная
Трихомонад, гонококков не обнаружено
8. Биохимический анализ крови (в плане обследования на 12.02.19)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Беременность 40 недель, продольное положение,
затылочное предлежание, I позиция, передний вид. Тенденция к перенашиванию
Сопутствующие
медикаментозно
(санирован)
заболевания: ГСД на диете. Гестационный гипотиреоз,
компенсированный. Миопия III ст. Бактериальный вагиноз
Обоснование диагноза:
Дата последней менструации 25 апреля 2018 (предполагаемый срок беременности
на момент осмотра – 40 недель).
При проведении приемов Леопольда выявлено: в дне матки располагается тазовый
конец - крупная, менее плотная, менее округлая, небаллотирующая часть плода;
спинка плода обращена к передней стенке левой стороны матки; головка над входом
в малый таз (пальпируется как самая крупная, плотная, округлая, баллотирующая
часть плода). Высота стояния дна матки 33см, окружность живота 100см. Сердечные
тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. Сердцебиение плода 156 ударов в
минуту ниже пупка слева.
УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Гестационный сахарный диабет и гипотиреоз поставлены исходя из данных
анализов, взятых во время постановки на учет в женскую консультацию (от 12
недели). Для проверки этих сопутствующих заболеваний назначены анализы на
глюкозу крови, толерантность к глюкозе, ТТГ и св.Т4.
План ведения родов
Контроль и наблюдение беременной с ожиданием естественного родоразрешения
на 40й неделе.
Если родоразрешение на 40й неделе не произойдет и родовые пути останутся
"незрелыми", то на 41 неделе провести мероприятия по ускорению созревания
шейки матки с использованием мифепристона. При достижении зрелого состояния
шейки матки рекомендовано естественное родоразрешение (показаний для кесарева
сечения нет).
Если родовая деятельность не начнется с уже зрелой шейкой матки, то
рекомендуется проведение амниотомия. В случае безуспешности данных
манипуляций (в течение 4-х часов не произойдет родоразрешение), необходимо
провести кесарево сечение.
Если на фоне использования мифепристона не произойдет созревание шейки матки,
то пациентка направляется на кесарево сечение.
Во время родов
1. Обеспечить адекватное обезболивание и введение спазмолитиков
2. Следить за развитием родовой деятельности, динамикой АД, а также
продвижением головки плода
3. При слабости родовой деятельности своевременно применить окситоцин (в\в
капельно и в\м)
4. Для предупреждения внутриутробной гипоксии плода применить внутривенное
введение 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг
кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
5. Для профилактики кровотечения применить метилэргометрин (1 мл в 20 мл
физ. раствора в момент прорезывания головки), холод на живот, лоток для
контроля кровопотери, массаж матки
6. В случае формирования клинически узкого таза – необходимо проведение
экстренного кесарева сечения.
В I периоде родов следить за общим состоянием роженицы, контролировать
динамику развития родовой деятельности с проведением своевременная коррекции
при отклонениях от нормы. При появлении признаков страдания плода решить
вопрос о дальнейшей тактике родоразрешения.
Во II периоде при отклонении от нормального течения родов, возникновения
клинически узкого таза предусмотреть возможность дальнейшего родоразрешения с
помощью кесарева сечения Профилактика инфекции в родах: тщательная обработка
промежности и наружных половых органов антисептиками в первом, втором и
третьем периодах родов. Обработка роженицы согласно приказу № 55 и № 345 ч.2.
В III периоде рассчитать максимальную физиологическую кровопотерю 0.5% от
массы тела (300мл). . На случай увеличенной кровопотери предусмотреть кровь и
кровезаменители. Проводится профилактика кровотечения в полном объеме.
Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработке
новорожденного согласно приказам № 55 и № 345 ч.2.
Прогноз родов, на основании нормальных размеров таза, состояния плода и
состояния женщины, благоприятный.
Лечение:
1. Режим свободный
2. Соблюдение диеты с ограничением сладкого, мучного и других продуктов,
содержащих быстрые углеводы, повышение физической активности.
3. Медикаментозное лечение
Rp.: Kalii iodidi 0.0002
D.t.d.: №50 in tab.
S.: По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Препарат йода. Применяется для профилактики и лечения заболеваний
щитовидной железы.
Rp. Tab. "Magne B6" N. 10
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Витамин и микроэлемент. Применяется для профилактики дефицита
магния у беременных, уменьшения тревожности.
Rp.: Sol. “Vigantoli” 20 000 МЕ в 1 ml
D.S.: 8 капель в сутки.
Витамин Д. Применяется для профилактики дефицита витамина Д и
снижения синтеза ТТГ
Этиология и патогенез основного заболевания
Существует 3 группы причин, способствующих перенашиванию у беременных:
I
группа
–
причины,
способствующие
физиологическому
увеличению
продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин
– старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.
II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие
абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает);
самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или
неразвивающаяся
беременность);
нарушение
менструального
цикла
(дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки,
особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе
(или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки;
наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.
III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода:
экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время
настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная);
анемия во время беременности.
Патогенез перенашивания в значительной степени определяется изменениями в
плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода.
Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее
толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками плаценты
стертые, нечеткие. Часто отмечается прокрашивание тканей плаценты, оболочек,
пуповины мекониальными водами. На поверхности плаценты видны белые
инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы
плаценты и массы плода при переношенной беременности составляет 1,67, при
доношенной беременности - 1,62. При микроскопическом исследовании в плаценте
встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на
поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины "замурованные" в
фибриноид в состоянии некробиоза. Склеротические изменения в плаценте носят
более выраженный и распространенный характер. Описанная микроскопическая
картина плаценты при переношенной беременности позволяет подозревать
существование ДВС-сипдрома, что приводит к нарушению микроциркуляции. Есть
основания считать, что ДВС- синдром является первичным в сложной цени
патологических процессов, присущих переношенной беременности.Плацентарная
недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода, снижению его
жизнеспособности, что отрицательно отражается на функции плаценты.
Этапный эпикриз:
ФИО, возраст, 08.02.2019 поступила в отделение патологии беременности со
сроком беременности 40 недель.
Дата последней менструации - 25.04.2018.
Дата первого шевеления плода - 11.09.2018.
Жалоб активно не предъявляет, поступила с угрозой перенашивания.
Из анамнеза жизни - наследственный анамнез не отягощен, условия быта и труда
удовлетворительные. Вредные привычки, инфекции, аллергию, травмы и операции
отрицает. Замужем, муж здоров. Отягощенный акушерский анамнез - в 2015 году
аборт вакуум аспирацией на 4-5 неделе без осложнений.
Общее состояние удовлетворительное, пульс симметричный, ритмичный,
умеренного наполнения и напряжения, 90 ударов в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные, АД 120\80.
Акушерское исследование - размеры таза 27см-29см-32см-20см. При проведении
приемов Леопольда определяется расположение плода: продольное положение,
затылочное предлежание, I позиция, передний вид. Высота стояния дна матки
33см, окружность живота 100см. Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка
слева. Сердцебиение плода 156 ударов в минуту слева, ниже пупка. УЗИ
подтвердило головное предлежание плода.
Поставлен клинический диагноз - основное заболевание: Беременность 40
недель, продольное положение, затылочное предлежание, I позиция,
передний вид. Тенденция к перенашиванию. Сопутствующие заболевания:
ГСД, компенсированный диетой. Гестационный гипотиреоз, медикаментозно
компенсированный. Отягощенный акушерский анамнез (искусственное
прерывание беременности). Незрелость родовых путей. Миопия III ст.
Бактериальный вагиноз (санирован).
Лечение проводится препаратами йода, магния и витаминами (В6, D). За время
нахождения в стационаре пациентка отмечает улучшение самочувствия.