МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА «СТОМАТОЛОГИЯ» КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине «МОиАвС» Тема: Виды и способы местного обезболивания (Особенности неинъекционных и инъекционных способов обезболивания. Показания и противопоказания). Выполнил: студент 15ВЛС1 Гаджимурадов М. М. Проверил: ассистент Колин М. Н. Пенза 2017 Содержание: Введение...................................................................................................................3 I. Виды и способы местного обезболивания.........................................................4 II. Неинъекционных способов обезболивания. Показания и противопоказания....................................................................................................7 III. Инъекционных способов обезболивания. Показания и противопоказания..................................................................................................11 3.1. Инфильтрационная анестезия.......................................................................11 3.2. Проводниковая анестезия..............................................................................18 Заключение.............................................................................................................23 Список используемой литературы.......................................................................24 2 Введение Местная анестезия – такое обезболивание тканей организма человека, при котором пациент остается в сознании. Является основным методом обезболивания в стоматологической клинике. Местное обезболивание путем введения в оперируемые ткани различных обезболивающих веществ стали широко применять после разработок Вудом (Шотландия) в 1855 году полой металлической иглы и Правацем (Франция) в 1953 году шприца, а также анестезирующих свойств кокаина при подкожной инъекции и аппликациях Анрепом (Россия) в 1880 году. Большой вклад в разработку местного обезболивания внесли А.И. Лукашевич, А.И. Вишневский, В.Ф. Войно-Ясенецкий. Совершенствованием и разработкой методов проводникового обезболивания в стоматологии занимались С.Н. Вайсблат (1954), М.И. Вайсбрем (1940), А.Е. Верлоцкий и другие. Местная анестезия по классификации подразделяется на неинъекционную и инъекционную. Первый способ направлен на достижение обезболивающего эффекта без инъекций каких-либо анестезирующих препаратов (к нему относятся физический, химический и физико-химический методы). Второй способ заключается в инъекции местных анестетиков, в результате чего и наступает обезболивание. Инъекционная анестезия включает инфильтрационную(когда анестетик блокирует чувствительность в том месте, где происходит его введение) и проводниковую (когда обезболивание наступает в тканях, иннервируемых теми нервами, которые блокирует местный анестетик). Каждый практикующий врач-стоматолог знает, насколько важна быстрая и качественно проведенная анестезия, особенно в сложных клинических случаях, например при острых формах пульпитов и периодонтитов. В данной работе говорится о видах и способах местного обезболивания. 3 I. Виды и способы местного обезболивания Все применяемые в настоящее время методы обезболивания делятся на общие и местные. проводниковые, Местные инъекционные, инфильтрационные, неинъекционные, физические и химические. Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носит название местного обезболивания. Местная анестезия является основным способом обезболивания при стоматологических вмешательствах. Методы обезболивания в стоматологии могут быть: немедикаментозные; медикаментозные. К немедикаментозным методам обезболивания относятся: психотерапия (гипноз), электрообезболивание (электроанальгезия), аудиоанальгезия и другие. Медикаментозными методами обезболивания являются: местная анестезия инъекционное обезболивание аппликационное обезболивание общая анестезия. Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска Прежде чем перейти к рассмотрению собственно местноанестезирующих препаратов следует обратить внимание, что местная анестезия является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций. Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения. 4 Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям. Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска. К пациентам группы риска можно отнести следующие категории: пациенты с сопутствующей общесоматической патологией, пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением, беременные и кормящие женщины. Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подтверждение этому служат данные Gotzak R.A.(1992), который установил, что при проведении стоматологических вмешательств без анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи: Во-первых, местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства. Во-вторых, необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Для выполнения ориентироваться во этих всем задач стоматологу разнообразии необходимо предлагаемых производителями местноанестезирующих препаратов, а именно: 5 уметь различными - оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.), - возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях, - возможность использования анестетика без вазоконстриктора, - обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов. Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ. Местные анестетики: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин, Прилокаин, Мепивакаин, Артикаин, Бупивакаин, Этидокаин. Консерванты: Парагидроксибензоаты. Вазоконстрикторы: Адреналин (эпинефрин), Мезатон, Норадреналин (норэпинефрин), Фелипрессин (октапрессин). Стабилизаторы: Сульфиты натрия и калия. Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов [1,3,9,18]. 6 II. Особенности неинъекционных способов обезболивания. Показания и противопоказания Аппликационная анестезия основана на всасывающей способности слизистых оболочек, что обеспечивает обезболивание слизистого слоя на глубину в 1-3 мм. Применяются для обезболивания места вкола перед инъекционной анестезией, удалением молочного зуба во время физиологической смены, постоянных подвижных зубов, припасовка коронок, мостовидных протезов, удаления зубного камня и др. Длительность анестезии при использовании аппликационного обезболивания составляет 10-20 мин. Глубина обезболивания слизистой 1-3 мм. Анестезирующий эффект обычно развивается через 1-2 минуты. Показания к применению: обезболивание места вкола, поверхностная анестезия для удаления молочных и постоянных подвижных зубов, припасовки коронок и мостовидных протезов, удаление гипертрофированных участков десны («капюшон» над зубом мудрости, слизистая оболочка, врастающая в кариозную полость), удаление зубного камня, вскрытие подслизистых абсцессов, подавления рвотного рефлекса при снятии оттисков, примерке коронок, проведении рентгенографии, а также при лечении. Противопоказания: дети до 10 лет (при использовании дикаина), аллергические реакции на местный анестетик и другие компоненты готового препарата. Широко распространены препараты для аппликационной анестезии в форме аэрозолей. Недостатком применения аэрозольного препарата является плохо контролируемая площадь распыления, возможность попадания в верхние дыхательные пути, а также профессиональная аллергизация врача. Поэтому в любом случае (раствор, гель, мазь, аэрозоль) препарат лучше наносить с помощью ватного тампона. Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными 7 фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики: 1. Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. 2. Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. 3. Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. 4. Пиромекаин (бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином .По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен.[4,11]. Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением. Применяемые для этой цели вещества имеют низкую температуру кипения, испаряясь, на поверхности тканей они способны снижать их температуру ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корочки. Струя жидкости-газа направляется при этом строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность "заморозки" и опасность попадания препарата в дыхательные пути. Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил. Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) — прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13°С, превращаясь в прозрачный газ. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно. Показания к местному обезболиванию хлорэтилом: удаление подвижных зубов (особенно молочных); вскрытие поверхностных абсцессов 8 (подслизистых и подкожных); предупреждение распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проведения анестезии). Методика применения: при применении хлорэтила для обезболивания в полости рта операционное поле необходимо высушить и обложить ватными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной. Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей препарата, распыляя хлорэтил на расстоянии 30 см от операционного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой. Стоматологическое вмешательство проводится немедленно, так как обезболивающий эффект кратковременен. Недостатками при использовании хлорэтила является возникновение резкой болезненности в первые мгновения контакта струи препарата с тканями, это может вызвать непроизвольные движения пациента и попадание струи препарата на участки, расположенные вне области вмешательства, особенно учитывая большое расстояние от операционного поля при распылении хлорэтила. Кроме того опасность представляет передозирование хлорэтила в связи с общим токсическим действием препарата (особенно при вдыхании паров хлорэтила), а также возможность образования ожогов (точнее, обморожений мягких тканей) в зоне применения препарата. Фармэтил ( Pharmaethyl ) — аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont. По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том, что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана — 99,95%, мятного масла — 0,06%. Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как 9 пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы.[5,11] 10 III. Инъекционных способов обезболивания. Показания и противопоказания 3.1. Инфильтрационная анестезия При инфильтрационной анестезии укол иглы осуществляется в области проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Анестетик распрост- раняется через отверстия в кортикальной пластинке альвеолярного отростка, и происходит обезболивание нервов, иннервирующих зубы и десну в области инъекции. Отличие инфильтрационной анестезии от проводниковой состоит в том, что при проводниковой анестезии обезболивается крупный первый ствол, а при инфильтрационной - область разветвления нервных окончаний. Проведение инфильтрационной анестезии возможно только в том случае, когда компактное вещество кости достаточно тонкое и пористое, что позволяет анестетику проникнуть в губчатую кость. Из этого следует, что такой вид анестезии наиболее эффективен для обезболивания зубов верхней челюсти. Компактное вещество кости в области премоляров и моляров нижней челюсти слишком плотное, и в этом случае необходимо проведение мандибулярной анестезии. Инфильтрационная анестезия может быть использована для обезболивания десны, более подробно это описано в разделе, посвященном местной анестезии при удалении зубов. Появление анестетиков амидной группы способствовало тому, что инфильтрационная анестезия стала доминирующей в одонтологии. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине и месту укола: 1. Подслизистая анестезия. Инфильтрационная методика местной анестезии наиболее — частый вариант обезболивания в стоматологии. При проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти — несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней — несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами в виде «писчего пера» так, чтобы первый палец свободно доставал 11 до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 2-3 мл вводят медленно, избегая сильных болевых ощущений при расслаивании тканей раствором. При необходимости продвижения иглы в глубину тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути продвижения иглы выпускать анестетик с целью предотвращения гематомы от поврежденных сосудов и снижения болевых ощущений. С нёбной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводится на границе нёбного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. Количество вводимого анестетика от 0,5 до 1,0 мл, что достаточно для обезболивания периферических веточек язычного нерва. При проведении операции удаления зуба и операций на кости альвеолярного отростка челюстей инфильтрационную анестезию по переходной складке осуществляют введением анестетика под слизистую оболочку. При этом введение анестетика под надкостницу проводить не следует, так как это приводит к болевым ощущениям не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует через надкостницу в костную ткань, и обезболивание наступает через 5-7 мин. 2. Наднадкостничная инъекция – это самый распространенный вариант, в практике называемый собственно «инфильтрационной анестезией». При обезболивании методом инфильтрации 12 местный анестетик вводится непосредственно под слизистую в месте контакта с костью. Препарат должен продиффундировать сквозь губчатое вещество у верхушки корня зуба, чтобы попасть в терминальное нервное окончание. Инъекция выполняется с вестибулярной и небной (язычной) сторон. Небная инъекция при оперативных и эндодонтических манипуляциях на зубах играет роль дополнительной, в отличие от основной – вестибулярной. По мнению многих авторов, правильное название традиционной инфильтрационной анестезии следующее: инфильтрационная вестибулярная параапикальная анестезия. Термин «параапикальная» означает, что если наружная ее мишень может быть неопределенной точкой на подвижной слизистой вблизи ее перехода в прикрепленную слизистую, то внутренней мишенью является проекция верхушки корня. При использовании современных МА инфильтрационная анестезия обеспечивает эффективное обезболивание у 90 % пациентов в дозе 0,8–1,5 мл. При обезболивании 11, 12, 13, 21, 22, 23-го зубов следует учитывать слегка дистальное отклонение верхушки корня от оси зуба. Инъекция между центральными резцами может быть неудачной из-за выраженности у некоторых пациентов spina nasalis. Необходимо также помнить, что корень клыка является самым длинным. При анестезии верхних премоляров первый может потребовать дополнительной небной инъекции, так как его корни иногда располагаются далеко друг от друга. Кроме того, имеются указания, что этот зуб может получать иннервацию еще и от носонебного нерва. Сложность обезболивания верхних моляров, как и первого премоляра, также может заключаться в широком расхождении корней в щечно-небном направлении, куда могут внедряться бухты гайморовой пазухи. Инъекция в области моляров выполняется при полуоткрытом рте. Укол производится кпереди от анестезируемого зуба, а затем игла продвигается кзади и кверху до контакта с костью. Доза МА – 1–2 мл. 13 Инфильтрационная инъекция для 31, 32, 33, 41, 42, 43-го зубов, иннервируемых резцовым и ментальными нервами, выполняется по дну преддверия на несколько миллиметров под слизистую до кости. Глубокое введение может не создать обезболивания, так как в этом случае игла попадает в ментальную мышцу, где и образуется депо МА. 3. Интрасептальная анестезия. Появившиеся в последнее время на рынке стоматологического инструментария иглы для внутрикостной анестезии, адаптированные к стандартным дентальным шприцам, открывают новые возможности в амбулаторной хирургической стоматологии. В связи с этим внутрикостная (интрасептальная) анестезия стала широко применяться в условиях стоматологических поликлиник. Показания для (интрасептальная) интрасептальной анестезия показана, анестезии: когда внутрикостная инфильтрационная или проводниковая анестезия малоэффективна при лечении, удалении зубов, при операциях на альвеолярном отростке. Чаще всего внутрикостную анестезию применяют для обезболивания нижних моляров как альтернативную инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии. Интрасептальная анестезия заключается во введении обезболивающего раствора непосредственно в кость, между корнями зубов. Положительные свойства внутрикостной (интрасептальной) анестезии: используется минимальное количество анестетика — 0,5 мл (1/4 объема картриджа); анестетик действует локально, только в области удаляемого зуба; анестезия наступает очень быстро — в течение 60 секунд; возможность применения высоких концентраций вазоконстриктора без риска последующего некроза ишемизированных тканей, что позволяет решить проблему быстрой анестезии зубов при лечении пульпита; в 95% случаев достигается положительный эффект; 14 при проведении анестезии отмечается минимальная болезненность благодаря отсутствию нервных окончаний в губчатом веществе кости; отсутствие онемения щеки или губы. Недостатки интрасептальной анестезии: 1) сложная техника выполнения; 2) возможность возникновения общих осложнений при попадании раствора анестетика в кровяное русло. При формировании канала в кости возможно травмирование сосуда, а поскольку сосуд в костной ткани не спадается, то при введении анестетик может легко попасть в кровь. Для предупреждения этого осложнения необходимо: обязательно выполнить аспирационную пробу и медленно вводить раствор анестетика в течение 60-90 секунд. Средства, используемые для проведения внутрикостной анестезии: • анестетик: 4%й раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 или 1:100000; • иглы: Transcort 0,40 12 мм (Societe DENTAL HI TEC, Франция); • система для внутрикостной анестезии с электронным управлением QuickSleeper (Societe DENTAL HI TEC, Франция). Техника внутрикостной (транскортикальной) анестезии заключается во введении раствора анестетика через кортикальную пластинку в губчатую кость альвеолярного отростка. Данный принцип обусловливает следующие особенности внутрикостной анестезии: обезболивание может быть достигнуто так же быстро, как при интралигаментарной или интрасептальной анестезии; анестезии окружающих мягких тканей (щеки, губы) при этом не наступает; количество обезболенных зубов прямо пропорционально введенной дозе анестетика (с учетом индивидуальных особенностей пациента). 4. Интралигаментарная анестезия. Принцип интралигаментарной анестезии (некоторые ошибочно пишут " анастезия ") заключается во введении анестетика в периодонт под давлением, необходимым для 15 преодоления сопротивления тканей. Введение анестетика непосредственно в связку ("под десну") около зуба дает быстрый и полный эффект при лечении зубов. Внутрисвязочная анестезия заключается в обезболивании, одного зуба путем инъекции анестезирующего раствора в периодонтальную щель. Показания к интралигаментарной анестезии: лечение зубов по поводу кариеса, острого и хронического пульпита; депульпирование интактных зубов в целях протезирования; препарирование твердых тканей зуба под-коронку; удаление зубов по поводу хронического периодонтита. Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии: наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаления зуба; наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта; лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита; наличие в анамнезе эндокардита. Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Преимущества интралигаментарного метода анестезии: высокий процент успешного обезболивания от 89% в терапевтической до 99% в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти (46%); практически безболезненное проведение анестезии; анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 1545 секунд), что экономит время врача и пациента; 16 продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 минут); минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией; анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких, как длительное нарушение проводимости нерва, длительный патентный период, контрактура и т.д.; возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к проведению двусторонней проводниковой анестезии; лечение в одно посещение зубов в 4-х квадрантах челюстей, используя при этом минимальный объем обезболивающего раствора, не вызывая дискомфорта у пациента при проведении инъекции. Интралигаментарная анестезия является перспективным, высокоэффективным, безопасным и простым по технике исполнения методом обезболивания, обеспечивая адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмешательств. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным методом, освоение и применение которого позволит повысить эффективность обезболивания при проведении стоматологических вмешательств 5. Внутрипульпарная анестезия. Для проведения внутрипульпарной анестезии используется очень тонкая (0,3–0,6 мм) инъекционная игла с укороченным скосом. Пульпарная камера вскрывается в одной точке. Успех внутрипульпарной анестезии обусловлен отсутствием утечки анестетика 17 вокруг иглы. В связи с этим желательно, чтобы отверстие в полости зуба соответствовало диаметру иглы, а скос иглы был погружен в зубную мякоть. Недостатками внутрипульпарной инъекционной анестезии являются невозможность проведения при невскрытой пульпарной камере, трудность проведения в плохо проходимых каналах и болезненность инъекции[6,9,10,12,14,16,15,17]. 3.2. Проводниковая анестезия При проводниковой анестезии нерв блокируется в мягких тканях, до того, как он достигнет области иннервируемых зубов и прилежащих тканей. Происходит обезболивание областей, иннервируемых этим нервом, и болевые импульсы не доходят до головного мозга. Проводниковая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо обезболить несколько зубов, располагающихся в одном квадранте, или когда инфильтрационная анестезия не действует. Специфика проводниковой (регионарной) анестезии заключается во введении раствора местного анестетика вблизи нервного ствола для обратимого выключения иннервируемом данным болевой нервом. чувствительности Эффективность в участке, проводникового обезболивания ветвей тройничного нерва в значительной степени зависит от правильного определения места вкола и продвижения иглы к нерву кратчайшим путем, а также от точности введения раствора анестетика (на расстоянии от нерва не более чем 3–5 мм). Методики проводниковых анестезий подробно описаны во всех руководствах по хирургической стоматологии, поэтому мы не будем останавливаться на них. Проводниковое обезболивание является перспективным методом. Его преимущества: простота, эффективность, возможность использовать практически при любых амбулаторных вмешательствах и безболезненность, в том числе в момент инъекции. 18 В стоматологии проводниковое обезболивание врачи используют в качестве основного или вспомогательного метода. Подход к использованию анестезии определяют индивидуально после осмотра. Проводниковая анестезия – местный анастетик депонируется вокруг нервного ствола, и обезболиваются иннервируемые им ткани. В стоматологической практике используется несколько видов проводниковой анестезии: 1. Инфраорбитальная анестезия. При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки. Показания: блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов. Зона обезболивания - это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверхность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, боковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами. При этом выключаются передние и средние верхние альвеолярные нервы (rami alveolares superiores anteriores et media), которые отходят от нижнеглазничного нерва (п. infraorbitalis). 19 2. Туберальная анестезия. На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, имеются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвеолярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстной пазухи. Показания: блокада задних верхних альвеолярных нервов. 3. Палатинальная (небная) анестезия. Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через большое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба. Показания: блокада большого небного нерва. 4. Резцовая анестезия. Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом. При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал. Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922). Зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично — нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и 20 передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Обезболивание наступает через 7-15 мин. Продолжительность зависит от выбранного анестетика. Показания: блокада носонебного нерва. 5. Торусальная анестезия по М. М. Вайсбрему. Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия по М. М. Вайсбрему). Обезболивающий раствор впрыскивают в зоне нижнечелюстного возвышения (torus mandibularis), выключая одновременно проводимость всех трех нервов, иннервирующих нижнюю челюсть, — нижнего альвеолярного, язычного и щечного. Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также слизистая оболочка щеки и кожа, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра. 6. Анестезия у подбородочного отверстия (ментальная). Подбородочное отверстие находится на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра или межальвеолярной перегородки между первым и вторым премолярами. Подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу. Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляры, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка вестибулярной стороны. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Надо иметь в виду, что за задним краем ветви нижней челюсти находятся погруженные в ткань околоушной железы a. carotis externa и v. facialis posterior, которые могут быть повреждены, если игла будет продвинута за задний край ветви. При правильно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва в зону обезболивания попадают все зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка наружной 21 поверхности челюсти, за исключением участка от второго премоляра до второго моляра (иннервируемого щечным нервом), кожа и слизистая оболочка половины губы и кожа подбородка до средней линии. Нижние центральные, а иногда и боковые резцы, подобно центральным резцам верхней челюсти, требуют дополнительного выключения анастомотических веточек противоположной стороны. 7. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти). Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луночковый и язычный)[1,2,3,7,8,13,18]. 22 Заключение Обезболивание является очень актуальной проблемой современной стоматологии, потому что само посещение врача-стоматолога у многих ассоциируется именно с болевыми ощущениями, которые напрочь отбивают у пациента желание посещать стоматологическую клинику. Многие больные перед стоматологическим приемом испытывают страх, который обусловлен в большинстве случаев боязнью боли от манипуляций доктора. Такие пациенты до последнего откладывают посещение стоматолога и обращаются за медицинской помощью только в случаях, когда терпеть боль уже нет сил. Каждая болезненная сопровождаться адекватным манипуляция врача-стоматолога обезболиванием. Один из должна принципов современной стоматологии говорит о безболезненности вмешательства. Поэтому врачи всех стоматологических профилей (как хирургия, так и терапия с ортопедией) должны владеть навыками проведения местной анестезии в челюстно-лицевой области. 23 Список используемой литературы: 1. Бизяев А.Ф. «Местная анестезия». – М.:МЕДпресс-информ, 2008, с-81 2. Борисенко A.B. «Кариес зубов. Практическое руководство». – М.: Медицинское информационное агентство, 2005, с-275 3. Вебер В.Р. «Местная анестезия у стоматологических пациентов с сопутствующей патологией». – СПб: Фолиант, 2007, с-80 4. Грицук С.Ф. «Анестезия в стоматологии», - М.:МЕДпресс-информ, 2006, с304 5. Дмитриевский Л.А. «Терапевтическая стоматология». - М.: Медицинское информационное агентство, 2009, с-808 6. Егоров П.М. «Местное обезболивание в стоматологии». – Москва: Квинтэссенция, 2005,с-126 7. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В., Ефимова Е.Ю., Ярыгина Е.Н., Фоменко И.В., Максютин И.А. «Местное обезболивание в клинической стоматологии». – СПб: Фолиант, 2010, с-143 8. Столяренко П.Ю. «Интралигаментарная анестезия в терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии (возможности, особенности, противопоказания)». – С.: СамГМУ, 2008, с-15 9. Кононенко, Ю.Г. «Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии». – М.: Медицинское информационное агентство, 2005, с-352 10. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Современные методы обезболивания в стоматологии. Клиническая стоматология», – М.: Медицинское информационное агентство, 2007, с-232 11. Николаев А.И., Цепов Л.М. «Практическая терапевтическая стоматология», - СПб: Фолиант, 2007, с-390 12. Петрикас А.Ж. «Местная анестезия пульпы и твердых тканей зубов». СПб: Фолиант, 2007, с-413 13. Петрикас А.Ж. «Обезболивание в эндодонтии». – М.:МЕДпресс-информ, 2009, с-212 24 14. Рабинович С.А. «Современные технологии местного обезболивания в стоматологии», - М: Квинтэссенция, 2010, с-144 15. Рыбакова А.И. «Справочник по стоматологии», - М.:МЕДпресс-информ, 2013, с-576 16. Шугайлов И.А., Зорян Е.В., Анисимова Е.Н. «Препараты и инструменты для местной анесезии в стоматологии: Методические рекомендации». – М.: Медицинское информационное агентство, 2007, с.39 Список использованной электронной литературы: 17. Афанасьева В.В. «Хирургическая стоматология», - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 880 с– код доступа: www.studmedlib.ru 18. Волкова Е.А., Янушевича О.О. «Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1.», - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013, с-168 - код доступа: www.studmedlib.ru 19. Робустовой Т. Г. «Стоматология» - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2008, с.- 816 - код доступа: www.studmedlib.ru 25
