МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
8
Родовая травма новорожденных
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы:
Повреждение органов и тканей, которые возникают во время родов, могут стать
причиной дальнейшего ухудшения функции соответствующего органа или системы.
Особенно актуальным является родовое повреждение центральной нервной системы.
Ранняя диагностика и лечение, а также адекватная реабилитация значительно улучшают
прогноз.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия «родовая травма».
2. Причины родового травматизма.
3. Классификацию родовых травм.
4. Клинические признаки родовых травм разной локализации:
А. Перелом ключицы.
Б. Травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы
В. Кефалогематома.
Г. Внутричерепная родовая травма.
Д. Травма спинного мозга.
5. Дополнительные методы обследования при родовых травмах.
6. Основные осложнения, которые возникают при родовых травмах.
7. Фазы хода родовой травмы ЦНС.
8. Принципы лечения новорожденных после родовой травмы в зависимости от ее
локализации.
9.Принципы реабилитации детей после родовых травм.
В. Студент должен уметь:
1. Определить клинические симптомы родовой травмы.
2.Выяснить и проанализировать факторы анамнеза, которые могли
способствовать
травмированию новорожденного во время рождения.
3.Провести дифференциальную диагностику между травматическими и другими
повреждениями органов и систем.
4.Сформулировать диагноз родовой травмы.
6.Составить план обследования новорожденного с родовой травмой.
7.Составить план лечения новорожденного с родовой травмой:
А. Переломом ключицы.
Б. Повреждением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В. Внутричерепным кровоизлиянием.
Г. Повреждением спинного мозга.
8.Определить признаки осложнений у ребенка с родовой травмой.
9.Составить план реабилитации ребенка, который перенес родовую травму.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих
дисциплин
Полученные навыки
1 Кафедра гистологии с циклом
эмбриологии, пропедевтики детских
болезней.
Знать
особенности
развития плода.
2 Кафедра акушерства и гинекологии
3 Кафедра пропедевтики детских
болезней.
Знать группы риска беременных
4 Кафедра пропедевтики детских
болезней.
внутриутробного
Собрать анамнез и провести клиническое
обследование новорожденного ребенка
Интерпретировать данные анамнеза и
объективного
обследования
новорожденного.
5 Кафедра патологической физиологии Объяснить патогенетические механизмы
хронической гипоксии плода и травмы
Использовать
средства патогенетической и
6 Кафедра фармакологии.
симптоматической терапии
Использовать латинскую терминологию
8 Кафедра иностранных языков.
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые
должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Родовая травма
новорожденных
Родовая опухоль
Кефалогематома
Гематома
внутримозговая
травматическая
Кровоизлияние
Определение
Повреждение органов и тканей плода, которые возникают во
время родов. Наиболее опасные и требуют специального
лечения внутричерепные родовые травмы новорожденных с
кровоизлияниями в мозг.
Скопление серозно-кровянистой жидкости, подкожно, вне
границ надкостницы, с плохо очерченными краями; она может
распространяться через срединную линию и через шовные
линии и, по обыкновению, связанная со сдавлением головки
плода во время родов
Поднадкостничное кровоизлияние в области свода черепа у
новорожденного
Скопление крови в веществе
головного мозга, которое
возникает вследствие травматического кровоизлияния и
способно обусловить сдавление головного мозга. Находится в
белом веществе головного мозга, образует полость.
Скопление крови в тканях или полостях организма из-за
повышения проницаемости или нарушения целостности
кровеносных сосудов
Паралич
Результат
перерастяжения
латеральных
мышц
шеи.
диафрагмального нерва Практически всегда односторонний и часто связанный с
(СЗ, 4 или 5)
повреждением плечевого сплетения
Перелом ключицы.
Чаще всего неонатальное ортопедическое повреждение. У
грудного ребенка отмечается псевдопаралич на пораженной
стороне, крепитация, смещение кости, спазм грудиноключично-сосцевидной мышцы. Надломы костей (неполные)
могут быть безсимптомными.
Паралич Эрба
Повреждение пятого и шестого шейных спинномозговых
нервов. Пораженная рука приводится в движение и делает
ротацию с выпрямленным локтем; предплечье остается в
положении пронации, запястье согнуто.
На пораженной
стороне отсутствуют рефлекс Моро, бицепс-рефлекс и
лучезапястный рефлекс. Хватательный рефлекс не нарушен.
Внутрижелудочковые
Чаще возникает у недоношенных детей в результате
кровоизлияния
гипоксических влияний и малого гестационного возраста.
Характерны резкая адинамия, тонические судороги, выражен
тремор большой амплитуды, гипертензионно-гидроцефальный
синдром, косоглазие, вертикальный нистагм, нарушение
терморегуляции, ритма дыхания и сердечной деятельности,
угнетение врожденных и сухожильных рефлексов, сосания и
глотания.
Субдуральное
Родовая травма, которая встречается чаще при затяжных или
кровоизлияние
стремительных родах и приводит к смещению желудочков
мозга, ликворных путей, повышению внутричерепного
давления. Одна из частых причин смерти новорожденных сдавление жизненно важных центров в продолговатом мозге
Субарахноидальное
Родовая травма, которая возникает у детей при затяжных родах,
кровоизлияние
особенно при акушерских вмешательствах; чаще у
недоношенных и сопровождается возбуждением, клоникотоническими
судорогами,
выраженными
вегетативновисцеральными нарушениями, повышением мышечного тонуса
и сухожильных рефлексов, выбуханием родничков, симптомом
Грефе, косоглазием, горизонтальным нистагмом; характерными
изменениями в спинномозговой жидкости: ксантохромия,
наличие крови, цитоз до 1000 и более ,клетки лимфоцитарного
ряда, резко положительная реакция Панди общий белок 0,3—
1,3 г/л.
Адипонекроз
Очаговый некроз подкожно-жировой клетчатки, хорошо
отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1-5 см в
диаметре в подкожно-жировом слое ягодиц, спины, плеч,
конечностей. Появляется на 1-2 неделе жизни
Нейросонография
Ультразвуковое исследование мозга у грудного ребенка с
локализацией датчика на большом родничке
Компьютерная
томография
Магнитно-резонансная
томография.
рентгенологический метод, который, в отличие от обычной
рентгенографии, позволяет получить снимок определенного
поперечного среза человеческого тела. При этом организм
можно исследовать послойно шагом в 1 мм.
метод с использованием электромагнитных волн, который
позволяет визуализировать с высоким качеством головной,
спинной мозг и другие внутренние органы.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Определение понятия ”родовая травма" (РТ).
Частота РТ среди других заболеваний грудных детей.
Причины развития РТ.
Условия, оказывающие содействие возникновению РТ.
Локализация РТ.
Патогенез разных форм РТ.
Клинические симптомы, характерные для РТ разной локализации: РТ мышц, РТ
костей,
8. РТ головного мозга, РТ спинного мозга, РТ периферической нервной системы.
9. Значение дополнительных методов исследования в диагностике РТ.
10. Классификация РТ нервной системы.
11. Осложнение РТ.
12. Принципы терапии и реабилитации детей с РТ.
13. Профилактика РТ и их осложнений.
14. Исходы РТ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на
занятии:
Собрать анамнез жизни и заболевания
Последовательно провести осмотр ребенка.
Выявить ранние признаки родовой травмы
Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам
Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести
коррекцию обследования ребенка.
6. Поставить клинический диагноз по классификации.
7. Составить план лечения.
8. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
1.
2.
3.
4.
5.
5. Содержание темы:
Определение понятия «родовая травма» (РТ).
Родовая травма - это повреждение грудного ребенка вследствие действия механических
сил (таких как сжатие или тракция) во время родов. Повреждения могут возникать
антенатально, во время реанимации, или родов.
Частота РТ среди других заболеваний грудных детей.
Достижение в области технологий и практики акушерства значительно уменьшили
количество случаев смерти от родовой травмы, которые сейчас случаются только в
количестве 3,7 на 100000 живородженных. Количество случаев родовой травмы, которые не
приводят к летальному исходу изменяется, в зависимости от типа повреждения. Чаще всего
наблюдается кефалогематома. Более серьезные травмы встречаются от 2 до 7 на 1000
живорожденных .
Причины развития РТ.
Процесс рождения это совокупность таких явлений, как сдавление, сжатие, сокращение
и вытягивание. Когда это усложняется размером плода, его предлежанием, и/или
отставанием в развитии нервной системы, родовые силы могут привести к повреждению
ткани, отеку, кровоизлияниям или переломам у новорожденного. Использование акушерских
инструментов может усиливать
действие таких сил, или нанести повреждение
самостоятельно. Надлежащее использование акушерских инструментов может уменьшить
количество случаев асфиксии. Хотя ножное предлежание приводит к наибольшему риску и
повреждению, экстракция путем кесарева сечения не гарантирует, что грудной ребенок не
будет поврежден.
Условия, которые оказывают содействие возникновению РТ.
Первые роды
Небольшой рост матери
Аномалии таза у матери
Запоздалые или стремительные роды
Длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости
Маловодие
Неправильное предлежание плода (например, седалищное)
Использование щипцов или вакуум-экстрактора
Поворот и экстракция плода
Грудной ребенок с очень низким весом при рождении или глубокая недоношенность
Плод с большой головой
Аномалии развития плода
Локализация РТ.
Выделяют РТ мягких тканей (мышц, подкожно-жировой клетчатки, сюда же относят и
кефалогематому), РТ головного мозга (повреждение костей черепа, внутричерепное
кровоизлияние: субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое (паренхиматозное),
внутрижелудочковое), РТ костей (переломы ключицы, трубчатых костей - плечевой,
бедренной), РТ спинного мозга, РТ периферической нервной системы (повреждение
корешков спинных нервов, периферических нервов).
Патогенез разных форм РТ.
Повреждение мягких тканей может быть вызвано: фактическим повреждением на
протяжении процесса рождения, сдавлением во время родов, вследствие мониторинга за
состоянием плода (наложение электродов на волосистую часть головы), сдавлением головки
плода во время родов, использованием акушерских инструментов.
Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SСМ). Считается, что причиной
врожденной мышечной кривошеи могут быть SСМ-повреждения в родах.
Повреждение костей черепа. Компрессионные переломы по обыкновению связаны с
использованием щипцов во время родов. Переломы затылочной кости часто связаны с
тяжелыми родами при седалищном предлежании и имеют плохой прогноз. Силы, которые
приводят к переломам костей черепа, могут также послужить причиной закрытых травм
мозга или разрывов кровеносных сосудов, что ведет к подкожным или внутричерепным
кровотечениям. Переломы могут быть расположены скрыто, ниже кефалогематомы и
приводить к приступам гипотензии или смерти.
Повреждение спинного мозга. При рождении плода с чрезмерно большой головой
имеет место большое количество случаев с тяжелыми повреждениями спинного мозга. Дети,
которые имели седалищное предлежание, также принадлежат к группе риска в родах через
естественные родовые пути. Низкая оценка по шкале Апгар, проведенная в родовом зале,
может отобразить повреждение ствола
мозга и/или спинного мозга. Эпидуральное
кровоизлияние является наиболее частой травмой мозга, следствиями которой являются отек
и временная денервация.
Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5) может быть результатом перерастяжения
латеральных мышц шеи. Он, практически, всегда односторонний и часто связанный с
повреждением плечевого сплетения (75% больных).
Повреждение плечевого сплетения может быть при тракции головы и шеи, рук или
туловища. Гипотоничные младенцы особенно чувствительны к чрезмерному расхождению
сегментов костей и чрезмерному разгибанию.
Повреждение костей. Переломы чаще всего наблюдаются при седалищном
предлежании или поперечном положении плода у грудных детей с макросомией, но иногда
может наблюдаться после кесарева сечения. По обыкновению, причиной этого есть тракция
и ротация конечностей.
Клинические симптомы
Для распознавания родовой травмы необходимым является проведение тщательного
медицинского осмотра грудного ребенка при участии невропатолога, с целью установления
наличия других повреждений. Это также существенно для каждого грудного ребенка,
который нуждается в реанимации в родильном зале, когда травма может быть опасной для
жизни, но скрытой. Надо оценить симметрию строения и функции, целостность и амплитуду
движений отдельных суставов и провести исследование черепно-мозговых нервов.
РТ мягких тканей.
Кефалогематома ШИФР МКБ – Х: Р 12.0
- это кровоизлияние в области свода черепа у новорожденного; Со временем линии
швов очерчивают ее размер. Гематома затылка может имитировать мозговую грыжу, для
проведения диагностики нужно ультразвуковое исследование черепа. В 5-20% случаев
причиной кефалогематомы являются линейные переломы.
Подапоневротическая гематома - это кровь, которая заполняет скрытое пространство
между надкостницей черепа и сухожильным шлемом, зона распространения которой тянется
сзади, от надбровных дуг к затылку и со стороны, к ушам. Эта гематома способна
распространяться через весь свод черепа. ее рост может быть коварным и не распознаваться
на протяжении часов или дней, или проявиться как геморрагический шок и, даже, смерть.
Волосистая часть кожи головы может иметь углубления, подобно отеку; вокруг глазных
ямок и ушных раковин могут появляться синяки.
Родовая опухоль головы новорожденного - это скопление серозно-кровянистой
жидкости, подкожно, вне границ надкостницы, с плохо очерченными краями; она может
распространяться через срединную линию и через шовные линии и, по обыкновению,
связанная сдавлением головки плода во время родов.
Адипонекроз (очаговый некроз подкожно-жировой клетчатки)
– хорошо
отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1-5 см в диаметре в подкожножировой клетчатке ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляется на 1-2 неделе жизни.
Кожа над инфильтратом или не изменена, или цианотична, фиолетово-красного или красного
цвета. Общее состояние ребенка не страдает, температура нормальная.
В этиологии ведущее значение имеет местная травма, внутриутробная гипоксия,
охлаждение. Прогноз благоприятный. Инфильтраты исчезают самостоятельно без лечения
через несколько недель, иногда-3-5 мес.В лечении обычно не нуждается , но возможно
назначение тепловых процедур (Соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ), при
распространенном процессе возможно назначения витамина Е.
Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Шифр МКБ – Х: Р 15.2
Считается, что врожденная мышечная кривошея является синдромом мышечной
лакуны. Причиной также могут быть SСМ-повреждения в родах. Наклон головы и,
определение пальпаторно уплотнения в SСМ могут быть при рождении или (чаще всего)
могут развиться после первых 2-3 недель жизни.
Петехии и синяки являются общим проявлением родовой травмы новорожденного.
Анамнез, местоположение повреждений, их раннее появление, без развития новых
повреждений и отсутствие кровотечения из других мест помогает в дифференциации
петехий и синяков, вызванных родовой травмой, от тех, что вызваны коагулопатией или
васкулитом. Петехии и синяки исчезают спонтанно, на протяжении 1 недели.
РТ костей.
Перелом ключицы. Шифр МКБ– Х: Р 13.4
Это чаще всего неонатальное ортопедическое повреждение. У грудного ребенка
отмечается псевдопаралич на пораженной стороне. Другими признаками является
крепитация, смещение кости, выявленные пальпаторно и спазм SСМ. Надломы костей
(неполные) могут быть безсимптомными.
РТ нервной системы.
Классификация
А. РТ центральной нервной системы:

Внутричерепное кровоизлияние.
 Повреждение костей черепа.
 Повреждение спинного мозга.
Б. РТ периферической нервной системы:

Повреждение корешка шейного нерва
 а. Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5)
 b. Повреждение плечевого сплетения
(а) Повреждение пятого и шестого шейных спинномозговых нервов (паралич Эрба).
(b) Повреждение седьмого и восьмого шейных и первого грудного спинномозговых
нервов(паралич Клюмпке).
(с) Повреждение всего плечевого сплетения.

Повреждение черепных нервов (односторонние повреждения ветвей лицевого
(VII) и блуждающего (X) нерва, в составе возвратного гортанного нерва)
 а. Повреждение лицевого нерва.
(а) Повреждение центрального нерва
(b) Повреждение периферического нерва
(с) Повреждение ветви периферического нерва
 b. Повреждение гортанного нерва
РТ головного мозга.
Внутричерепные кровоизлияния по локализации делят на субдуральные, эпидуральные,
субэпендимальные и множественные мелкие церебральные, субарахноидальные, интра- и
перивентрикулярные. Вместе с механическими действиями, причиной кровоизлияния в мозг
может быть гипоксия, для которой характерны мелкие (диапедезные) кровоизлияния:
субарахноидальные и субэпендимальные внутрижелудочковые.
1. Субдуральные кровоизлияния. Шифр МКБ – Х: Р 10.0 Встречаются чаще при
затяжных или стремительных родах. Субдуральная гематома и отек близлежащих к ней
тканей ведут к смещению желудочков мозга, ликворных путей, повышению
внутричерепного давления.
Клиническая картина. Сосудистый шок (белая асфиксия), гипертензионногидроцефальный синдром, судороги, тремор большой амплитуды, асимметрия врожденных
и сухожильных рефлексов, усиление мышечного тонуса по гемитипу. Субдуральные
кровоизлияния являются одной из частых причин смерти новорожденных в связи со
сдавлением жизненно важных центров в продолговатом мозге (дыхательного и
сосудодвигательного) и подкорковых образований.
2. Субарахноидальные кровоизлияния. Шифр МКБ – Х: Р 10.3 Возникают у детей
при затяжных родах, особенно при акушерских вмешательствах; чаще у недоношенных (65
%). Кровоизлияния, как правило, множественные в результате разрыва мелких
менингеальных сосудов в теменно-височной области полушарий большого мозга и
мозжечка.
Клиническая картина. Возбуждение, клонико-тонические судороги, выраженные
вегетативно-висцеральные нарушения (одышка, тахикардия, нарушение сна, отрыжка),
повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, выпячивание родничков, симптом
Грефе, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Очень характерные изменения спинномозговой жидкости (ксантохромия, наличие
крови, цитоз до 1000 и более клетки лимфоцитарного ряда), резко положительная реакция
Панди, общий белок 0,3-1,3 г/л.
3. Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния.
Шифр МКБ – Х: Р 10.9. Возникают чаще у недоношенных детей в результате разрыва
синусов и вены Галена. При этом кровь накапливается в задней черепной ямке (при разрыве
синусов) или между полушариями большого мозга и на основании (при разрыве вены
Галена), что ведет к сдавлению ствола мозга.
Клиническая картина. Адинамия, мышечная гипотония, переходящая в гипертонию,
асимметрия тонуса, рефлексов; анизокория, косоглазие, птоз, горизонтальный, вертикальный
и ротаторный нистагм; нарушение акта сосания, глотания, вегетососудистая дистония
(синдром Арлекина)
Прогноз. Часто неблагоприятный. Летальный результат может наступить внезапно в
результате сдавления ствола мозга.
4. Внутрижелудочковые кровоизлияния. Чаще возникают у недоношенных детей в
результате стремительных родов. Дети находятся в состоянии шока (белая асфиксия).
Характерны резкая адинамия, тонические судороги,
тремор большой амплитуды,
гипертензионно-гидроцефальный синдром, косоглазие, вертикальный, ротаторный нистагм,
нарушение терморегуляции, ритма дыхания и сердечной деятельности, угнетение
врожденных и сухожильных рефлексов, сосания и глотания.
Повреждение костей черепа. Большинство переломов являются линейными,
теменными и асимптоматическими. Компрессионные переломы по обыкновению связаны с
использованием щипцов во время родов. Переломы затылочной кости часто связаны с
тяжелыми родами при седалищном предлежании и имеют плохой прогноз. Силы, которые
приводят к переломам костей черепа, могут также послужить причиной закрытых травм
мозга или разрывов кровеносных сосудов, которые ведут к развитию подкожных или
внутричерепных кровотечений. Переломы могут быть расположены скрыто, ниже
кефалогематомы и приводить к приступам, гипотензии или смерти Линейные переломы
чаще всего асимптоматичны. Вдавления в костях черепа могут варьировать от внутреннего
углубления внешнего слоя кости, без настоящего перелома, к полному перелому кости.
Переломы, связанные с разрывом твердой мозговой оболочки, могут привести к
образованию грыж мягких мозговых оболочек и мозга, прогрессируя до
лептоменингеальних кист.
РТ спинного мозга.
При родоразрешении через естественные родовые пути плода с чрезмерно большой
головой имеет место большое количество случаев с тяжелыми повреждениями спинного
мозга.
Рождение детей в ножном предлежании также создает большой риск. Низкая оценка по
шкале Апгар, проведенная в родовом зале, может отобразить повреждение ствола мозга
и/или спинного мозга. Грудной ребенок может быть неспокойным, хотя все еще вялым. При
перфорации твердой мозговой оболочки может ощущаться низкий, резкий «треск» во время
родов. Это может наблюдаться в отсутствии смещения или повреждение позвонков.
Эпидуральное кровоизлияние является наиболее частой травмой мозга, следствиями
которой является отек и временная денервация. Ниже уровня повреждения будет
наблюдаться отсутствие моторной функции, с потерей глубоких сухожильных рефлексов;
перерыв процесса регуляции периферического кровообращения может привести к
нестойкости температуры. В случае поперечного разреза спинного мозга будут отмечаться
нарушения на сенсорном уровне. Могут появиться запор и задержка мочи.
Паралич диафрагмального нерва (СЗ, 4 или 5) Шифр МКХ – Х: Р 14.2 может быть
результатом перерастяжения латеральных мышц шеи. Он, практически, всегда
односторонний и часто связан с повреждением плечевого сплетения (75% больных). Явным
признаком диафрагмального паралича может быть нарушение функции дыхания и
уменьшение дыхательных шумов на пораженной стороне. Рентгеновские снимки грудной
клетки, по обыкновению, показывают поднятие пораженной диафрагмы и смещение
средостения в противоположную сторону. Данные ультрасонографии или флюороскопии
подтверждают диагноз, обнаруживая парадоксальные(направленные вверх) движения
диафрагмы во время вдоха.
Паралич Эрба. Шифр МКБ - Х: Р 14.0
Повреждение пятого и шестого шейных спинномозговых нервов. Пораженная рука
приводится в движение и делает ротацию с выпрямленным локтем; предплечье остается в
положении пронации, запястье согнуто. На пораженной стороне отсутствуют рефлекс Моро,
бицепс-рефлекс и лучезапястный рефлекс. Хватательный рефлекс не нарушен.
Паралич Клюмпке. ШИФР МКБ - Х: Р 14.1
Повреждение седьмого и восьмого шейных и первого грудного спинномозговых нервов
,повреждения внутренних мышц руки и нарушение функции хватания не отмечается.
Рефлексы с двуглавой мышцы и лучевой кости в норме. Если страдают цервикальные
симпатические волокна первых грудных спинномозговых нервов, наблюдается синдром
Горнера.
Повреждение плечевого сплетения. Шифр МКБ- Х: Р 14.3
Повреждение всего плечевого сплетения. Вся рука слабая, все рефлексы отсутствуют.
Значение вспомогательных исследовательский приемов в диагностике ПТ.
Используют: рентгенографию, нейросонографию, компьютерную томографию (КТ),
магнитно-резонансную томографию. Эти методы разрешают не только диагностировать
повреждение, его локализацию, распространение, а и провести дифференциальную
диагностику.
Гематома затылка может имитировать мозговую грыжу, для проведения диагностики
нужно ультразвуковое исследование черепа.
Для диагностики повреждений костей черепа используются рентгенологические
исследования. Черепная КТ укажет на наличие внутричерепного кровоизлияния или отека.
Дополнительно при подозрении на повреждение спинного мозга можно провести
миелографию.
Осложнения РТ.
Большинство из кровоизлияний рассасывается медленно и нуждается в только
наблюдении. Осложнение родовой опухоли головы наименее возможны. Осложнения,
связанные с использованием вакуум-экстрактора, также являются нечастыми.
Кефалогематомы и подапоневротические кровоизлияния могут иметь большие последствия.
Значительные кровоизлияния могут приводить к анемии со вторичной гипотонией и
гипербилирубинемий. Грудной ребенок может иметь потребность в переливании крови и
светолечении желтухи. Большие участки накопления крови повышают возможность
возникновения кровотечения. Инфекция гематом бывает редко, но может развиться в случае
повреждения целостности кожи. Надо избегать аспирации, пока существуют признаки
инфекции. В случае инфекции нужно лечение антибиотиками и, возможно, проведение
дренажа. При наличии трещин черепа, вследствие инфицированных гематом, могут
наблюдаться остеомиелиты и менингиты.
Повреждение костей черепа. Переломы, связанные с разрывом твердой мозговой
оболочки, могут привести к образованию грыжи мягких мозговых оболочек , прогрессируя
до лептоменингеальных кист. Переломы костей основы черепа могут вызвать шок, который
нуждается в переливании крови. Повреждение височной кости может привести к
осложнениям со стороны среднего и внутреннего уха таких, как кровоизлияние (выглядит
как заполненная кровью барабанная полость) и вычленение слуховой косточки.
Нераспознанные или нелеченные переломы костей лица могут привести к черепнолицевым
деформациям, включая гипоплазию нижней челюсти и аномалию прикуса, а также
нарушение функции зрения, дыхания и жевания.
Аспирация пищи при повреждении глоточного и/или диафрагмального нервов может
привести к аспирационной пневмонии.
Повреждение спинного мозга. Эпидуральное кровоизлияние является наиболее частым
осложнением травмы мозга, следствиями которого являются отек и временная денервация.
Травма мышц и повреждение мягких тканей спины и нижних конечностей часто
приводят к синдрому длительного раздавливания и диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
Рваная рана и царапины: глубокие раны (например, порезы скальпелем во время
кесарева сечения) нуждаются в наложении швов. Постоянным риском является инфекция, в
частности в случаях повреждений волосистой части головы и родовой опухоли головы или
гематомы. Нужна тщательная обработка и уход за раной.
Принципы терапии и реабилитации детей с РТ.
Кормление и режим зависят от локализации поврждения.
При кефалогематоме необходимо динамическое наблюдение неонатолога, педиатра.
Нейрохирурга. При отсутствии положительной динамики в течение 1 – 2 недель или при
наличии отрицательной динамики решается вопрос об оперативном лечении (аспирация
содержимого).
Большинство
кровоизлияний рассасывается произвольно и нуждается только в
наблюдении. Значительные кровоизлияния могут приводить к анемии с вторичной
гипотонией и гипербилирубинемией. Грудной ребенок может иметь потребность в
переливании крови и светолечении
желтухи. В случае инфекции нужно лечение
антибиотиками и, возможно, проведение дренажа.
Для диагностики повреждений костей черепа используются рентгенологические
исследования. Черепная КТ укажет на наличие внутричерепного кровоизлияния или отека.
Линейные переломы костей черепа, если они не имеют осложнений со стороны нервной
системы, быстро излечиваются и нуждаются только в наблюдении. Нейрохирург должен
оценить углубление в костях черепа; иногда оценка нуждается только тщательного
исследования, без хирургического вмешательства. Переломы костей основы черепа могут
вызвать шок, который нуждается в переливании крови. Просачивание спинномозговой
жидкости является показателем для лечения антибиотиками и консультации нейрохирурга. С
8 по 12 неделю следует повторить рентгенологическое исследование переломов в целях
поиска «нарастающих переломов» или лептоменингеальных кист. При повреждении костей
лицевой части черепа: провести защиту дыхательных путей. Немедленно нужна
консультация пластического хирурга или отоларинголога и рентгенологическое
подтверждение переломов. Черепная КТ или МРТ может помочь в поиске ретроорбитальной
трещины или трещины решетчатой пластинки. Начинайте лечение перед заживлением
переломов, по обыкновению, с 7 по 14 день. Используйте антибиотики для лечения всех
переломов, которые приводят к патологическому процессу в пазухах или среднем ухе.
Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Быстро начинайте пассивное
растягивание мышц несколько раз ежедневно; зрительная и слуховая стимуляция должна
поддерживать движение головы грудного ребенка, который выравнивает мышцы. Типичным
является выздоровление на протяжении 3-4 месяцев. До 20% простимулированных грудных
детей могут иметь потребность в хирургической операции для предупреждения асимметрии
лица. Надо исключить аномалии шейных позвонков и поражение мягкой ткани, так как они
также могут оказывать содействие развитию кривошеи.
Повреждение спинного мозга. Если есть подозрение на повреждение спинного мозга,
надо немедленно, в родовой зале, сосредоточить усилие на проведении реанимации и
предупреждении дальнейшего инсульта. Иммобилизируйте голову относительно
позвоночника и закрепите на плоской, твердой поверхности с подкладыванием мягкой ткани
под места контакта с поверхностью. Проведите тщательное неврологическое исследование и
оцените состояние шейного отдела позвоночника с помощью рентгена для исключения
других причин гипотонии или дизрафии позвоночника. Может быть необходимым
проведение компьютерной томографии, миелографии или визуализации магнитным
резонансом (МRТ). Ежедневная неврологическая оценка, внимательное наблюдение за
функцией кишечника и мочевого пузыря, помогут предусмотреть отдаленные последствия
травмы.
Повреждение плечевого сплетения. У большинства больных наблюдается спонтанное
выздоровление. Однако, процент выздоровления варьирует в зависимости от тяжести
повреждения, и его тяжело предусмотреть в неонатальном периоде. Определите улучшение
состояния на протяжении первых 1-2 недель, предусматривайте нормальные или почти
нормальные функции. Отсутствие улучшения на протяжении 6 месяцев рассматривается как
стойкое нарушение состояния здоровья. Максимальная длина стойко денервированной
конечности заметно уменьшается. Синдром Горнера у новорожденных может
сопровождаться задержкой пигментации радужки или гетерохромией радужной оболочки.
При параличе Эрба выздоровление, по обыкновению, наступает раньше. Серьезное
хирургическое вмешательство не показано. Если нет улучшения на протяжении 3 месяцев,
надо рассмотреть возможность трансплантации нервов, но некоторые грудные дети не будут
поддаваться лечению из-за авульсии нерва.
Повреждение костей.
- Перелом ключицы. Срок заживления путем образования костной мозоли составляет 710 дней, даже при переломах со смещением. Пока будет формироваться костная мозоль,
движение руки может быть ограничено путем пришпиливания рукава грудного ребенка к
рубашке. Применяйте обезболивающие средства.
- Повреждение трубчатой кости. Переломы диафиза плеча или бедра, по обыкновению,
лечатся наложением шины; они нуждаются в закрытой репозиции и гипсовании только когда
кости смещены. Рентгенологическое исследование поможет отличить переломы от
септических артритов. При переломе плеча можно наблюдать повреждение лучевого нерва.
Срок заживления путем образования костной мозоли от 2 до 4 недель. Применяйте
обезболивающие средства. Смещение эпифиза: рекомендации. Обособление плечевого или
бедренного эпифиза случается при гипертрофии хрящевого слоя пластины, которая
развивается. Оно может быть вследствии ротации с сильной тракцией, проксимальным или
дистальным. Первичный осмотр обнаруживает припухлость, крепитацию и боль. Это может
быть спутано с вывихом или септическим суставом. Настоящий вывих сустава встречается
редко. Ультрасонография более полезна, чем обычные рентгеновские снимки, так как эпифиз
кости не окостеневает при рождении. Смещение метафиза может наблюдаться, как при
обособлении, так и при септическом артрите. Иммобилизация конечности на 10-14 дней
поможет в образовании костной мозоли. При смещении и переломах надо обязательно
применять обезболивающие средства.
- Повреждение мягких тканей, как правило, полностью исчезает от нескольких недель
до месяца. В случаях присоединения инфекции показана антибиотикотерапия.
Профилактика РТ и их осложнений.
Надлежащее использование акушерских инструментов.
Плановое кесарево сечение при неправильном предлежании плода, многоплодной
беременности, клинически или анатомически узком тазу матери.
Профилактика осложнений: своевременное выявление и, если это необходимо, лечение
родовых травм.
Исчоды РТ.
Кефалогематома - рассасывание длится от 1 до 2 месяцев, иногда имеет место
остаточная кальцификация.
Линейные переломы костей черепа, если они не имеют осложнений со стороны
нервной системы, быстро излечиваются и нуждаются только в наблюдении.
Исход РТ головного мозга часто неблагоприятный.
Внутричерепное кровоизлияние может привести к гипоксически-травматическому
повреждению ЦНС (энцефалопатии). Субдуральные кровоизлияния являются одной из
наиболее частых причин смерти новорожденных в связи со сдавлением жизненно важных
центров в продолговатом мозге (дыхательного и сосудодвигательного) и подкорковых
образований. Прогноз при внутримозговых (паренхиматозных) кровоизлияниях часто
неблагоприятный. Летальный исход может произойти внезапно в связи со сдавлением ствола
мозга.
6. Материалы для самоконтроля:
А. Контрольные вопросы:
1. Что такое родовая травма (РТ)?
2. Что лежит в ее основе?
3. Какие факторы оказывают содействие РТ?
4. Какие дети составляют группу повышенного риска с РТ?
5. Какая возможная локализация РТ?
6. Какие причины РТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицы?
7. Какие причины образования кефалогематомы?
8. Какая разность между кефалогематомой и родовой опухолью?
9. Назовите клинические симптомы РТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
ключицы.
10. Назовите клинические симптомы РТ головного мозга.
11. Назовите причины и механизмы РТ спинного мозга.
12. Какие структуры повреждаются при РТ спинного мозга.
13. Какие клинические признаки РТ спинного мозга?
14. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза “РТ”?
15. Составьте план лечения новорожденного ребенка с РТ.
16. Как кормить новорожденного с РТ?
17. Какие исходы возможны при РТ?
18. Какие пути снижения родового травматизма?
19. Методы профилактики родового травматизма.
Б.Ситуационные задачи
Задача №1
Ребенок И., поступил в отделение патологии новорожденных. Из анамнеза известно,
что ребенок женщины 25 лет, от первой беременности, которая протекала с токсикозом в 1
триместре, анемией (Hb - 98 г/л) во втором триместре, по поводу чего получала препараты
железа. В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок. Слабость
родовой деятельности. Началась гипоксия плода, стимуляция окситоцином. Первый период
родов - 8 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток - 10 ч., 20 мин., воды
мекониальные. Масса тела при рождении - 3300г, длина тела - 51 см. Оценка по шкале
Апгар - 6-8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней
тяжести за счет неврологической симптоматики: тремор рук, подбородка. Со стороны
внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось за счет
неврологического статуса и ребенок переведен в стационар.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком,
акроцианоз, мраморность кожи. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких
дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152/мин. Живот мягкий, печень
выступает из-под реберной дуги на 3 cм, селезенка не пальпируется. Испражнения
желтоватые с неперевареными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный,
большой родничок 2,0*2,0 см, выбухает, открыт сагитальный шов. Симптом Грефе,
непостоянное косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный
тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При
напряжении появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.
Общий анализ крови: Hb – 192г/л, эритроциты – 5,8*1012/л, Ц. П. – 0,98, лейкоциты –
12,5*109/л, п – 10%,с – 56%, е – 1%, бы – 1%, л – 29%, г – 3, СОЭ – 6мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62г/л, билирубин: непрямой - 51мкмоль/л,
прямой - нет, мочевина - 3,3ммоль/л, калий - 6 ммоль/л, натрий136ммоль/л, кальций 1,1ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.
Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглаженный рисунок борозд и извилин.
Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел (S=D) 7
мм (норма 5 мм). Локальные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого
сплетения - 3 мм. Умеренно повышенная эхогенность перивентрикулярных участков.
Задача
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое дополнительное исследование нужно провести для уточнения диагноза?
Возможные результаты?
3. Какие факторы оказывали содействие развитию данной патологии у
новорожденного?
4. Какие особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденных?
5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у
новорожденного?
6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.
7. Требует ли данный больной консультации окулиста? Если да, то какие
изменения возможны?
8. Назначьте лечение.
9. Перечислите препараты, которые используют для дегидратации при лечении
отека головного мозга?
10. Какой прогноз у данного ребенка?
11. Наблюдение каких специалистов нуждается ребенок после выписки из
стационара?
12. Назовите основные причины неонатальных судорог.
Задача № 2
Девочка Л., поступила в стационар в возрасте 6 дней. Из анамнеза известно, что
ребенок женщины 26 лет, от первой беременности, которая протекала с токсикозом в первом
триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция 1окситоцином. 1-и период - 12 часов, 2-и - 25 мин., безводный промежуток - 10 ч., в родах
отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении - 4200, длина тела 54 см . Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. После рождения ребенок неспокойный,
отмечается повышенная возбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в
левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение: сернокислая магнезия 25% 0,5 мл в/м, фенобарбитал 0,005*2 раза, викасол 0,3 мл в/м №2. На 6е сутки ребенок
переведен в стационар для дальнейшего лечения.
При обследовании состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые,
отмечается мраморность. Пупковая ранка сухая. В легких дыхания пуэрильное. Тоны сердца
ритмичные.
Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не
пальпируется. Испражнения желтые, кашицеобразные. Окружность головы 37 см, большое
родничок 2*2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей.
Рефлексы новорожденных: орального автоматизма (+), ладонно-ротовой слева не
вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничный,
в левой руке сниженный. Рука приведена к туловищу, разогнутая во всех суставах,
ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в
плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены.
Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается слева. На опоре сидит,
автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползание (+), защитный (+), опорные (+).
Общий анализ крови: Hb – 221г/л, эритроциты – 6,5 - 1012/л, Ц. П. – 0,97, лейкоциты –
8,2*10 9/л, п – 6%, с – 56%, е – 1%, бы – 1%, л – 30%, СОЭ– 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 55г/л, билирубин непрямой - 98мкмоль/л,
прямой -нет, мочевина - 4 ммоль/л, калий - 6 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,05
ммоль/л.
Задача
1. Ваш предыдущий диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. Требует ли ребенок консультации хирурга?
5. Назначьте лечение.
6. Используют ли лечебный электрофорез у новорожденных с поражением ЦНС?
7. Какой прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть?
8. Какие осложнения возможны со стороны глаз и других органов и систем у
новорожденного, перенесшего гипоксию?
9. К какому возрасту заканчивается миелинизация нервных волокон пирамидного
пути?
В. Тестовые задачи
1. Доношенный новорожденный с массой тела 4500 г родился в асфиксии с оценкой
по
шкале Апгар 4-6 баллов. В родах затруднен вывод плечевого пояса. В неврологическом
статусе общемозговые расстройства, выявлен тотальный верхний вялый парез – ручка
атонична, пронирована, не вызываются рефлексы хватательный, Бабкина. Укажите
топический уровень поражения:
A * Спинной мозг, шейно-грудные сегменты СV - T I
B Спинной мозг, шейные сегменты СI - С II
C Спинной мозг, шейные сегменты СIII - С IV
D Спинной мозг, грудные сегменты T I - T V
E Спинной мозг, грудные сегменты T V I - T VІІ
2.
У переношенного ребенка (гестационный возраст 44 недели, масса тела при рождении
4100г), через 6 ч после рождения появились фокальные судороги. При неврологическом
обследовании на 72 ч жизни выявлены очаговые неврологические нарушения:
гемипарез
справа, отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу; ассиметрическое
расширение зрачков (правый зрачок больше). Нейросонография – незначительное
повышение эхогенности мозга, транслюминация черепа – ограниченный очаг
сниженного свечения над правым височным участком. Ликвор в норме. Предварительный
диагноз:
A *Родовая травма, субдуральное кровоизлияние
B Родовая травма, кефалогематома
C Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
D Внутрижелудочковое кровоизлияние
E Менингоэнцефалит
3.
У доношенного новорожденного мальчика (масса при рождении 3900г, гестационный
возраст 39 недель) в первые сутки жизни развились респираторные расстройства: одышка,
аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре наблюдается парадоксальное дыхание
и отставание в акте дыхания левой половины грудной клетки. Аускультативно слева ослабленное дыхание и крепитирующие влажные хрипы. Невропатолог диагностировал
левосторонний парез Дюшена-Эрба. В общем анализе крови изменения не выявлены.
Предварительный диагноз?
A *Левосторонний парез диафрагмы
B Врожденная пневмония
C Респираторный дистресс-синдром
D Транзиторное тахипноэ новорожденных
E Левосторонний пневмоторакс
4. Ребенок женщины 28 лет. Беременность первая. Наблюдалась нефропатия, а также угроза
прерывания беременности на всем протяжении. Роды на 39-й неделе.
Отмечалась
слабость родовой деятельности. первый период- 14 часов, второй - 35 минут, безводный
промежуток - 10 ч. При наблюденные за ребенком выявлено в дистальном отделе правой
руки нарушения функции, снижение мышечного тонуса. Отсутствуют движения в локтевом
суставе. Кисть бледная, холодная, имеет вид “когтистой лапы”. Движения в плечевом
суставе сохраненные, рефлекс Моро справа снижен, рефлекс Бабкина отсутствует. Ваш
предварительный диагноз:
A * Паралич Дежарин – Клюмпке
B Синдром Кофферата
C Паралич Дюшена– Эрба
D Паралич Кернера
E Поражение грудного отдела спинного мозга
4. Ребенок родился от первой беременности, роды затяжные, первый период – 18 часов,
стимуляция окситоцином. Масса тела при рождении – 3900 г, рост – 54 см.Оценка по шкале
Апгар на 1-й минуте – 6 баллов, на 5-й – 7 баллов. При обследовании выявленная
кефалогематома правой теменной кости диаметром 8 см. Какова тактика лечения?
A * Эвакуация содержимого кефалогематомы на 2-3 неделе жизни
B Эвакуация содержимого кефалогематомы на 2-3 сутки жизни
C Наложение тугой повязки на протяжении одних суток
D Медикаментозная терапия – викасол
E Медикаментозная терапия – траумель
5. У новорожденного, что родился в тазовом предлежании, через 12 часов после рождения
возникли ригидность затылочных мышц, нарушение сосания и глотания, приступы
тонических судорог, брадикардия. В ликворе выявлено
большое
количество
эритроцитов. Какое заболевание следует предположить у ребенка?
A *Внутричерепное кровоизлияние
B Бактериальный менингит
C Врожденная аномалия развития мозга
D Энцефалическая реакция
E Кефалогематома
6. Девочка в возрасте 36 часов. Родилась в тазовом предлежании, оценка по шкале Апгар
4/6 баллов. Вес 4000 г. Адинамична, мышечная гипотония (больше в ручках). Рефлексы
спинального автоматизма не вызываются. На осмотр реагирует мучительным криком. ЧД 70
в мин., втягивание уступчивых мест грудной клетки. Дыхание пуэрильное. Эпизоды
брадиаритмии. Для лечения дыхательных расстройств необходимо:
A. *Иммобилизация шейного отдела позвоночника
B. Назначение антибиотиков
C. Санация трахеобронхиального дерева
D. Введение сурфактанта
E. Назначение сердечных гликозидов
7. Новорожденный, 4000г. В родах – задержка выведения плечиков. По Апгар 6-8 баллов.
При осмотре диагностирован паралич Эрба-Дюшена слева. Укажите уровень
повреждения спинного мозга?
A * С V – C VI
B C I – C III
C C III – C IV
D C VII – Th I
E Th I - Th II
8. Ребенку 1 сутки. Родился от стремительных родов в сроке гестации 42 недели с
массой тела 3850г в передне-головном предлежании. При осмотре: лицо
синюшное, головка резко откинута назад. Монотонный крик, стонет. Горизонтальный
нистагм, мышечный гипертонус и тремор конечностей. Укажите наиболее возможный
диагноз?
A *Внутричерепное кровоизлияние
B Перинатальна инфекция
C Асфиксия новорожденного
D Спинальная травма
E Менингоэнцефалит
9. Ребенок родился от юной матери (15 лет) в срок гестации 39 недель с массой 4000 г.
Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Через 6 часов
состояние
резко
ухудшилось:
нарастало резкое беспокойство. При осмотре - в теменном участке - кефалогематома,
расширение зрачка правого глаза ,левосторонний
гемипарез,
брадикардия.
Ваш
предварительный диагноз?
A *Эпидуральное кровоизлияние
B Гипоксическое поражение ЦНС
C Субдуральное кровоизлияние
D Менингит
E Травма спинного мозга
10. Новорожденный массой 4100 г., роды стремительные в машине скорой помощи. К
груди приложен, сосал активно. В конце суток стал неспокойным, появилась
хаотичная
двигательная активность, „мозговой крик”, стон, общая гиперестезия, сглаженность
носогубной складки, спонтанный вертикальный нистагм, клонические
судороги. Какой
предварительный диагноз?
A * Внутричерепная родовая травма
B Недостаток развития мозга
C Родовая травма плечевого сплетения
D Врожденная пневмония
E Невропатия лицевого нерва
11. Доношенный новорожденный мальчик родился с оценкой по шкалое Апгар 3 балла.
Через 6 часов после рождения состояние тяжелое, генерализованные судороги,
гипервозбудимость, гиперестезия, мозговой крик. При люмбальной пункции ликвор
геморрагический, течет под высоким давлением. Ваш предыдущий диагноз?
А. *Субарахноидальное кровоизлияние
В. Менингит
С. Внутрижелудочковое кровоизлияние
Д. Геморрагический инсульт
Е. Менигоэнцефалит
12. У доношенного ребенка от 1-й неосложненной беременности, отягощенных родов, имела
место кефалогематома. На 2 сут. появилась желтуха, на 3-и - изменения в неврологическом
состоянии: нистагм, синдром Грефе. Моча желтая, кал золотисто-желтого цвета. Группа
крови матери А (II) Rh-, ребенка - А (II) Rh+. На 3 сут. Hb у ребенка 200г/л, эр - 6,1х10*12/л,
билирубин в крови - 58 мкмоль/л за счет несвязанной фракции, Ht - 0,57. Чем объяснить
желтуху у ребенка?
A. *Черепно-мозговой родовой травмой
B. Физиологической желтухой
C. Гемолитической болезнью новорожденных
D. Атрезией желчевыводящих путей
E. Фетальным гепатитом
13. У новорожденного, с оценкой по шкале Апгар при рождении - 7 баллов, при
переосвидетельствовании за час обращает на себя внимание повышенное возбуждение и
двигательное беспокойство. Новорожденный беспричинно кричит, пронзительно
вскрикивает, стонет, дыхание поверхностное, тонус мышц снижен, коленные рефлексы
вялые. Кожа бледная, выраженный периоральный цианоз. Глаза раскрыты, направленные в
одну точку (симптом расплющенных глаз), периодически появляется косоглазие, которое
сходится. О какой патологии следует думать?
A. *Внутричерепная родовая травма
B. Асфиксия новорожденного тяжелой степени
C. Родовая травма спинного мозга
D. Кровоизлияние в надпочечники
E. Пневмопатия новорожденных
14. У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнутая во всех
суставах, ротирована вглубь в плече, пронирована в предплечье, кисть находится в
состоянии ладонного сгибания. Отсутствуют спонтанные движения в плечевом и локтевом
суставах, пассивные движения безболезненные. Какой наиболее возможный диагноз?
A. *Верхний проксимальный тип акушерского пареза Дюшена-Эрба
B. Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке
C. Тотальный тип акушерского пареза
D. Остеомиелит правой плечевой кости
E. Полиомиелит
15. Новорожденный массой 4300 ґ родился с затрудненным выведением плеч после
продолжительных родов. При осмотре наблюдаются цианоз, западение грудины и
раздувание крыльев носа. Грудного ребенка нужно обследовать в плане
A. *Паралича диафрагмального нерва.
B. Паралича Эрба.
C. Паралича Дежерин-Клюмпке.
D. Одностороннего паралича гортанного нерва.
E. Двустороннего паралича гортанного нерва.
16. У новорожденного (роды патологические) с первого дня жизни отсутствуют активные
движения в правой руке. Рефлекс Моро не вызывается. Резко сниженные сухожильнопериостальные рефлексы на пораженной руке. Наиболее вероятно у ребенка:
A. * Травматический плексит, тотальный тип
B. Травматический плексит, дистальный тип
C. Остеомиелит правой плечевой кости
D. Травматический перелом правой плечевой кости
E. Внутричерепная родовая травма
17. Ребенок от юной роженицы, которая курит, роды осложнены слабостью родовой
деятельности, было затруднение при выведении головы и плечиков. Родился с оценкой по
шкале Апгар - 4 балла. Что из указанного является наибольшим фактором риска спинальной
травмы?
A. * Затруднение при выведении головы и плечиков
B. Юный возраст матери
C. Вредные привычки
D. Слабость родовой деятельности
E. Хроническая гипоксия
18. У новорожденного сроком ґестации 31 неделя наблюдаются гипотония и угнетение
сознания. Гематокрит 35%, а в общем анализе ликвора выявлено повышенное количество
эритроцитов, белка и сниженное содержание глюкозы. Эти данные отвечают клинической
картине:
A. *Внутричерепного кровоизлияния.
B. Менингита.
C. Сепсиса.
D. Анемии
E. Внутриутробной инфекции.
19. У ребенка в первые сутки после рождения в области предлежания пальпируется
припухлость мягких тканей головы, мягкоэластическая, переходит через швы,
безболезненное при пальпации. Кожа над ним синюшная, множественные петехии и
экхимозы. Через 2 суток без лечения данные изменения самостоятельно исчезли. Укажите
диагноз
А. *Родовая опухоль
В. Кровоизлияние под апоневроз
С. Кефалогематома
Д. Адипонекроз
Е. Деформация черепа
20. У новорожденного, родившегося в результате стремительных родов, наблюдается парез
мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удается вызвать ладонно-ротовой
рефлекс. Чувствительность кисти отсутствует. Ваш диагноз?
A. *Парез Дежерин-Клюмпке
B. Парез Дюшена-Эрба
C. Тотальное поражение плечевого сплетения
D. Парез диафрагмы
E. Синдром Горнера-Бернара
Литература.
Основная:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.242-250.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер,
2002.
Дополнительная:
1. Неонатологія. Навчальний посібник. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В.,
Бордій Т.А.– Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003
2. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа,
2004. – С. 17-42.
3. Исакова О.П., Клименко Л.М. Эффективность реабилитации постравматических
олсложнений у детей с рордовой травмой./Материалы VIII конгресса педиатров России
//Вопросы современной педиатрии.- 2003.-Т.-2.- прил.1.- С.- 137.
4. Корянова М.М. Этапное восстановительное лечение детей с последствиями родовых
парезов в конечнеостях ./Материалы VIII конгресса педиатров России //Вопросы
современной педиатрии.- 2003.-Т.-2.- прил.1.- С.-168.
5. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей
первого года жизни и их классификация. Российская ассоциация специалистов
перинатальной медицины. Москва. Педиатрия №1, 2004, С.5-9.
6. Медведев Б.И., Блинов А.Ю., Гаврикова А.О. Родовая травма шейного отдела
позвоночника: Пренатальная диагностика №1, 2004, С.52-54.
7. Качурина Д.Р. , Сауребекова Л.О. Особенности психоэмоционального развития и
психосоматической дисфункции у детей с перинатальным поражением ЦНС.
//Российский вестник -2006 -№2-Т51 –С.36-54.
8. Последствия перинатальных поражений ЦНС: дискуссионные вопаросы.// Здоровье
ребенка, 2008.- №4.- С.101-105.
Составила: асс. Л.И.Вакуленко
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьев
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В. А. Кондратьєв
Пересмотрено
Утверждено “_____”____________20____г.
Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор
В. А. Кондратьев