Травмы живота 382
реклама
Травмы живота. Травмы живота составляют 1,52,5% всех травм вообще. В мирное время наиболее частыми причинами закрытых травм живота являются транспортные происшествия, главным образом — автомобильные, а также удары в живот, падение на рельсы и др. При закрытых травмах живота необходимо тщательное клиническое наблюдение, чтобы при малейшем подозрении на повреждение внутреннего органа могла быть немедленно проведена лапаротомия. Успех операции прежде всего зависит от срока ее проведения: в течение 2 часов после травмы — 90%, в течение 4 часов после тр'авмы — уже только 67%, в течение 12 часов после травмы - только 25% операций позволяют надеяться на полное выздоровление (О. Keller)Разница в результате раннего и запоздавшего вмешательства гораздо значительнее, чем между самой совершенной и самой неудовлетворительной работой хирурга. Наибольшие потери — это потери времени. Проникающие (открытые) травмы живота бывают главным образом колотыми и огнестрельными ранениями. При них абсолютно показана экстренная лапаротомия. Органы брюшной полости могут быть повреждены и в ходе брюшных операций вследствие сложности патологической картины, нераспознанных анатомических вариантов, неопытности хирурга и т. п. К ятрогенным травмам мы относим те, которые причиняет обследующий врач (или сестра) каким-либо инструментом: гастроскопом, ректоскопом, термометром при измерении ректальной температуры, резиновой трубкой для клизм и пр. Сейчас все реже и реже, но все-таки еще встречаются, особенно у детей, серьезные повреждения пищевода и желудка в результате заглатывания концентрированной кислоты или щелочи. И наконец — очень редко встречаются и спонтанные разрывы органов брюшной полости. Раннее их распознавание и экстренная операция могут спасти пострадавшему жизнь. Закрытые и открытые проникающие травмы живота У пострадавших, имеющих закрытые травмы живота, в 40% случаев отмечаются и иные повреждения, которые легко могут отвлечь наше внимание от возможного повреждения живота, часто угрожающего жизни пострадавшего. Приблизительная частота повреждения отдельных органов такова: селезенка печень поджелудочная железа диафрагма почки кишки ретроперитонеальная гематома повреждения крупных сосудов 25%, 15%, 3%, 1%, 25%, 15%, 3%, 0,5%. Если при повреждении одного-единственного органа смертность составляет 5,8%, то при множественных травмах она равняется почти 30%. Проникающие, колотые, огнестрельные ранения в 70% случаев затрагивают несколько органов. Первая помощь должна оказываться на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки. Во время транспортировки пострадавшего необходимо начать противошоковую терапию (поддержание сердечной деятельности и обеспечение дыхания, переливание плазмы), согревание больного. Наркотики следует давать только в том случае, если решено произвести лапаротомию. При тяжелых травмах живота в больнице нужно соблюдать определенный порядок и планомерно проводить необходимые мероприятия. Первостепенной задачей является продолжение противошоковой терапии и поддержание свободными дыхательных путей, если необходимо то путем введения трахеальной трубки. При напряженном пневмотораксе необходимо провести немед- 382 ленное активное отсасывание из плевральной полости, тем самым обеспечивая свободное дыхание. С помощью назо-гастрального зонда проводится отсасывание содержимого желудка, детен-зия кишечного тракта. Через катетер контролируется, есть ли кровь в моче, выводится моча, опорожняется мочевой пузырь. На поврежденные конечности накладываются шины, поверхностные раны перевязываются. Если противошоковая терапия в течение 0,5—1 часа не приносит результатов, то показана немедленная лапаротомия, так как в брюшной полости может быть кровотечение, которое необходимо остановить. При операции в случае травмы живота всегда нужно иметь в запасе большое количество крови, так как в брюшной полости в результате массивного кровотечения может скопиться много крови, незамеченное до операции. Для определения показаний к операции при закрытых травмах живота многие хирурги считают целесообразным пробное введение жидкости в брюшную полость. Суть этого способа состоит в том, что под пупком по средней линии через пункционное отверстие вводится в брюшную полость тонкий катетер, через него впрыскивается 500 мл физиологического раствора. Затем введенная жидкость из брюшной полости отсасывается, по ее цвету определяется наличие в брюшной полости крови или желчи. В отдельных клиниках этот метод является повседневным и обязательным диагностическим приемом (например, в Вюрц-бурге, о чем сообщает Lick). Нельзя забывать и о необходимости профилактики столбняка (анатоксин и/или антитоксин) и о введении антибиотиков. При повреждении паренхиматозного органа необходимо бороться с инвазией скорее грамположительных (главным образом — стафиликокки), а при повреждениях полостного органа — грамотрицательных (Coli, Proteus, Aerobacter) бактерий. Решив вопрос о необходимости проведения лапаротомии, необходимо ввести нужное количество седативных и болеутоляющих препаратов, за исключением случаев травм черепа или угнетенного дыхания. При множественных повреждениях сначала обрабатываются те из них, которые расположены сзади, чтобы после лапаротомии не нужно было больного переворачивать. Края всех открытых ран освежаются, из ран удаляются все возможные инородные тела (обрывки платья и пр.), после чего раны послойно ушиваются. Лучше всего путем верхней или нижней, если нужно, полной срединной лапаротомии широко вскрыть брюшную полость. Чрезвычайно важно, чтобы был достигнут хороший осмотр всех органов, важных образований и крупных сосудов брюшной полости, а также был бы обеспечен хороший к ним доступ. Если необходимо, лапаротомию следует дополнить торакотомией, например, при повреждении купола печени, в VI 1 —VI 11 межреберье. Операция должна быть быстрой, тщательной, как можно менее отягощать больного и как можно меньше травмировать ткани. После вскрытия брюшной полости прежде всего нужно быстро произвести ревизию, выяснить, какие органы повреждены. Порядок последующих действий таков: 1) временная остановка тампонированием или зажимами; кровотечения 2) временное исключение выделения кишечного содержимого с помощью кишечных зажимов, перевязки или иным путем; 3) последовательный осмотр внутренних органов: а) желудочно-кишечного тракта от кардии до прямой кишки, б) печени и желчных путей, в) селезенки, г) поджелудочной железы, д) брыжеек, е) почек и надпочечников, а также прочих образований брюшной полости; 4) удаление всех нежизнеспособных тканей, 5) реконструкция (или удаление) пострадавших паренхиматозных и полых органов; 6) дренирование всех полостей, оставшихся на месте крупных гематом, удаленных при операции, всех мест, куда в послеоперационный период могут проникнуть секрет поджелудочной железы, желчь, моча и пр., всех инфицированных участков ретроперитонеального пространства, всех слепых карманов. К тому времени, как брюшная полость оказывается вскрытой, может оказаться, что активного кровотечения уже не отмечается, обнаруживается лишь более или менее свернувшаяся кровь. В тех же случаях, когда обнаруживается активное кровотечение, то по частоте его встречаемости поврежденные органы брюшной полости образуют следующую очередность: печень, селезенка, почки, желудок, двенадцатиперстная кишка, изгиб двенадцатиперстной и тощей кишки (flexura duo-denojejunalis), тонкая кишка и ее брыжейка, поджелудочная железа. При последовательном осмотре органов брюшной полости петли тонкой кишки вынимаются из брюшной полости, тщательно осматриваются и, обернутые салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, помещаются вне брюшной полости. После этого перед хирургом открывается вся брюшная полость и забрюшинное пространство. Повреждения различных органов устраняются на основании следующих принципов. Повреждения печени Возможны три вида повреждений печени, которые могут сочетаться, комбинироваться друг с другом: это субкапсулярная гематома, транс-капсулярные трещины паренхимы и центральный разрыв. 1) Субкапсулярная гематома, если она не сопровождается более глубокими повреждениями, то можно считать, что имеется наиболее благоприятный прогноз. Глиссонова капсула вскрыва- 383 ется, гематома опорожняется, в ее полость вводятся дренажные трубки Penrose. 2) Транскапсулярные трещины паренхимы отмечаются в основном на выпуклой части правой доли печени. Все необратимо поврежденные, нежизнеспособные участки печени удаляются. Жизнеспособность сохраняют лишь те участки печени, на которых осталась неповрежденной хотя бы однаединственная веточка печеночной артерии или воротной вены. В отношении удаления поврежденных тканей печени не должно быть никаких сомнений, так как печень обладает прекрасной регенераторной способностью: в течение нескольких месяцев она может восстановить более 50% всех своих тканей. В случае распространенных травм и крупного кровотечения можно провести небольшую атипичную резекцию, правую или левую лобэктомию (см. стр. 702). Над местом массивного кровотечения на 10—15 минут пальцем сжимается печеночнодвенадцатиперстная связка (способ Baron— Pringle), в результате чего такое кровотечение можно полностью остановить. Любое кровотечение, любое просачивание желчи устраняется путем лигирования, прошивания. Раны с освеженными краями ушиваются кетгу-товыми швами, при этом необходимо следить, чтобы за швом не оставалось некротизированной ткани печени. Вокруг ран вводится необходимое число дренажных трубок Penrose, чтобы обеспечить свободный отток в случае вторичного кровотечения или нагноения. В брюшной полости не рекомендуется оставлять тампонов, не следует надеяться, что они могут остановить кровотечение, так как тампон только способствует возникновению вторичного кровотечения и вторичного некроза, инфекции и сепсиса. Даже «рассасывающиеся» материалы (желатиновая губка «Gelfoarn» и «Surgicel») могут вызвать нагноение, которое держится в течение многих недель. Нужно быть готовыми к тому, что в послеоперационный период, спустя 6—8 дней после операции, может начаться сильное кровотечение по ходу дренажных трубок наружу или желчным путям (гемобилия) или в кишечный тракт (мелена). Обширными трансфузиями замещают потерянное количество крови. 3) Наиболее тяжелой формой повреждения печени является ее центральный разрыв, при котором печень оказывается зажатой между грудиной и позвоночником, особенно при повреждениях, вызванных рулем автомобиля или велосипеда. Печень, закрытая в тугую Глиссонову капсулу, при внезапном повышении давления лопается, словно надутый бумажный пакетик, когда его ударяют о что-то твердое. Оперируя такого пострадавшего, разжиженную центральную массу печени опорожняют и проводят обильное ее дренирование. Наложение швов в этом случае лишь закупорило бы некро- тизированные ткани. Рекомендуется сразу же ввести в общий желчный проток Т-образный дренаж. так как в послеоперационный период еле дует рассчитывать на сильную гемобилию, которая может привести к быстрой закупорке желчных путей. С помощью Тобразного дренажа свернувшуюся кровь легко удалить. Повреждения селезенки Обнаруженное при лапаротомии повреждение селезенки служит прямым показанием для проведения спленэктомии. Гораздо труднее определить кровотечение, гематому в паренхиме селезенки, под ее капсулой, которая не повреждена. В таких случаях кровотечение просачивается наружу лишь определенный промежуток времени, который может составить от 0,5 до 14 дней, к этому времени под действием внутреннего напряжения капсула разрывается (Wenzel) : это т. н. двухэтапный разрыв селезенки. Если кровотечение или гематома селезенки отмечаются уже при лапаротомии, нужно немедленно провести спленэкто-мию. Повреждения почек Почка, обильно пронизанная сосудами, закрытая в тугую капсулу, при травмах живота повреждается очень часто и очень тяжело. Кровоизлияния паренхимы почки и параренальная гематома в большинстве случаев в течение нескольких недель спонтанно излечиваются. При подозрении на более тяжелое повреждение следует, прибегнув к хромоцистоскопии и/или пиелографии, возможно, и к аорто-ренографии, выяснить, какова перфузия почечной паренхимы и каково состояние системы, отводящей мочу. Если на определенном участке почки перфузии нет или мы подозреваем, что повреждены отводящие каналы, то почка обнажается. Нежизнеспособные части почечной паренхимы удаляются, повреждения почечной лоханки реконструируются так же, как и мочеточник, после чего мочеточниковым катетером, проведенным через почку, отводится моча. Раневая полость дренируется. Самым тяжелым осложнением повреждения почки является мочевая инфильтрация рыхлой, жирной ретропе-ритонеальной соединительной ткани. Предупредить это осложнение можно лишь вышеописанным путем. Если все же избежать этого осложнения не удастся, для спасения жизни больному необходимо широкое вскрытие, обильное дренирование и, как правило, нефрэктомия. При тяжелых повреждениях почечкой паренхимы, питающих сосудов и отводящей системы заведомо необходима нефрэктомия. 384 Повреждения поджелудочной железы Поджелудочная железа повреждается в основном при закрытых травмах живота, так, например, при автомобильной катастрофе она может оказаться зажатой между рулем и позвоночником. Необходимые мероприятия обуславливаются характером повреждений (ушибы, трещины, разрыв надвое), их локализацией (головка, тело, хвост) и распространенностью, размерами повреждений. При небольших ушибах вблизи ушибленной части помещается 1—2 дренажных трубки Pen-rose. Если ушибы значительны, к тому же отмечаются трещины паренхимы, то последняя сшивается несколькими тонкими поверхностными швами, окружность раны обильно дренируется. Если же повреждается и одна из ветвей отводящего протока, то в послеоперационный период может возникнуть наружный свищ поджелудочной железы или ложная киста поджелудочной железы. При тяжелом повреждении дистальной части железы лучшим методом является дистальная панкреатэктомия (+ спленэктомия). Перерезанный конец протока поджелудочной железы перевязывается, рассеченная часть самой железы сшивается кетгутовыми швами. Окружность ее всегда следует хорошо дренировать. В тех редких случаях, когда проток поджелудочной железы обрывается, Nissen предлагает подшить обе поверхности разорванной посредине железы к двум сторонам Y-образной петли кишки по Roux (рис. 5-97). Повреждения желудка При закрытых травмах живота желудок повреждается редко, обычно только в тех случаях, если он был в этот момент наполнен жидкостью. В таких случаях он обычно лопается и повреждается в значительной степени. Гораздо чаще его повреждения отмечаются при проникающих ранениях (острые колотые и огнестрельные повреждения). Если при лапаротомии отмечают в брюшной полости наличие газа без запаха и бесцветную жидкость, то можно быть почти полностью уверенным, что поврежден желудок. Небольшие повреждения, особенно на дне желудка или на его задней стенке, обнаружить трудно. Разрезав желудочно-кишечную связку (lig. gas-trocolicum), широко вскрывают сальниковую сумку и заднюю стенку желудка. При подозрении на повреждение желудка, если его никак нельзя обнаружить, то надлежит поступить следующим образом. Пальцами выделяется брюшной участок пищевода, а также область привратника желудка, на эти места накладываются гибкие кишечные зажимы. Стенка желудка прокалывается Рис. 5-97. Поджелудочная железа, разорванная надвое в результате травмы, ее подшивание к петле тощей кишки и анастомоз по Braun инъекционной иглой, желудок заполняется жидкостью, окрашенной метиленовой синькой. Вытекающая из него окрашенная жидкость указывает место повреждения. Если рана невелика, ее края освежаются и сшиваются двухрядным швом. Если повреждена значительная часть желудка, то производят типичную или атипичную резекцию нежизнеспособной ткани. Закончив обработку экстраперитонеальной части желудка (его дна), вблизи помещается дренаж Penrose. Повреждения двенадцатиперстной кишки Повреждения двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех повреждений желудочнокишечного тракта, причем около 25% их являются ретроперитонеальными. Смертность при ретроперитонеальных повреждениях составляет почти 25%. Высокая частота таких повреждений объясняется тем, что двенадцатиперстная кишка по всей своей длине прикреплена и, не имея свободной подвижности, не может «уклониться» от воздействия силы при травме. Если при лапаротомии в брюшной полости отмечается желтая, смешанная с желчью, пенящаяся жидкость, то это значит, что повреждена двенадцатиперстная кишка или верхняя часть тощей кишки. В случае трещин и разрывов передней стенки, покрытой брюшиной, ушивание проводится путем наложения поперечного шва. При полном поперечном разрыве кишки накладывается анастомоз по способу «конец в конец» или оба отверстия ушиваются, а пассаж восстанавливается пу- 385 тем гастроеюностомии. При повреждении, близком к flexura duodenojejunalis, оба конца кишки ушиваются и накладывается дуоденоеюностома по способу «бок в бок». Очень опасно повреждение ретроперитонеаль-ной поверхности двенадцатиперстной кишки вблизи Фатерова соска. Двенадцатиперстная кишка, мобилизованная по методу Kocher, обнажается на месте ранения, которое узнается по желтоватопенистой отечной инфильтрации забрюшинного пространства. Ретроперитонеальный разрыв кишки сшивается тонкими нитками, по возможности, атравматичной иглой, накладывается двухрядный шов, вблизи от линии шва вводится дренаж Penrose, в общий желчный проток вводится разгрузочная Тобразная дренажная трубка. Повреждения тонкой кишки Более чем в 30% всех случаев на тонкой кишке обнаруживается несколько ран, особенно при открытых, проникающих ранениях. На основании механизма повреждения можно различать перфорацию (огнестрельные, колотые раны), размозжение тканей, разрыв переполненной газом или жидкостью кишки, а также отрыв от брыжейки, вызванный тангенциальным повреждением. Размозжения тканей могут вызвать перфорацию и спустя несколько дней после ранения. Кровотечение из сосудов, проходящих в брыжейке, останавливают путем перевязки и проши-вания. Размозженные, нежизнеспособные участки кишки удаляются, при необходимости резецируется и больший по размеру участок кишки, пассаж восстанавливается путем наложения анастомоза по способу «конец в конец». Повреждения толстой и прямой кишки В 1—5% всех случаев закрытых травм живота повреждается толстая кишка. Прямая кишка чаще всего повреждается при падении на острые колья, на вилы и т. п., чаще всего в деревне. Кишка оказывается проколотой, как бы насаженной на шомпуры. Смертность при повреждениях толстой кишки и сейчас еще очень высока, до 30°/о (Reifferscheid). Причинами смерти являются перитонит от инфекции кишечной палочкой, а также ретропери-тонеальной гнилостной инфекции. Необходимые в таких случаях действия отличаются в зависимости от того, а) какова распространенность раны и насколько она имеет рваные края, б) какой участок поврежден: интраперитоне-альный или ретроперитонеальный, Рис. 5-98. Два вида повреждения прямой кишки острыми предметами в) какая половина толстой кишки повреждена: правая, менее населенная бактериями, или левая, более густо населенная ими, г) пустой ли был поврежденный участок или наполнен каловыми массами, д) насколько инфицировалась брюшина, е) сколько времени прошло с момента поврет дения. В более благоприятных случаях допускается ушивание раны или же первичная резекция кишки, экстраперитонизация ряда швов и дренирование, без разгрузочной проксимальной колосто-мии. В неблагоприятных случаях шов на толстой кишке разгружается наложением проксимальной колостомы. Особенно внимательно должна быть осмотрена ретроперитонеальная поверхность кишки, так как обнаружить там повреждения очень трудно. При колотых и огнестрельных ранах там, где на кишке обнаружено входное отверстие, следует искать и выходное. Опыт показывает, что когда больной погибает после хирургического вмешательства при повреждениях любой части кишок, то при вскрытии обнаруживаются «необнаруженные» в свое время повреждения кишки. В таких случаях следует предполагать, что вскрытие просвета кишки возникло не в момент повреждения, а позже: размозженная, нежизнеспособная ткань кишечной стенки спустя несколько дней «спонтанно» прорвалась. При падении на острые предметы последние могут проникнуть в прямую кишку, проколов ее стенку насквозь, через просвет кнаружи, или наоборот: может проникнуть рядом с кишкой и проколоть ее снаружи внутрь (рис. 5-98). Оперировать в таких случаях следует, придерживаясь четких принципов: освежение краев раны, ушивание раны с достаточно полноценным кровоснабжением без малейшего натяжения, в два-три ряда, проксимальная разгрузочная ко-лостомия, введение толстой эндолюминальной разгрузочной (но не слишком твердой) резиновой трубки, которая вводится под ряды швов со сто- 386 роны заднего прохода и достаточное дренирование после операции желудка 91, после операции линии швов дренажными трубками Penrose. на желчных путях 38, после спленэктомии 7, Для предупреждения опасности засорения кишечным после диагностической биопсии поджелудочной содержанием после травмы или операционного железы 4, после прочих брюшных операций 5. повреждения толстой кишки хорошим методом Осложнением повреждения могут быть является длительное дренирование брюшной полости с травматический острый панкреатит, перитонит, ее промыванием (Padanyi, Czenkar и T6th J.). кровотечение, ложная киста поджелудочной железы, поддиафрагмальный абсцесс, свищ поджелудочной Ятрогенные брюшные травмы Given и сотр. в 1966 году опубликовали данные, железы. При пептической язве, проникающей в согласно которым на каждые 240 гинекологических операций, проведенных при брюшном доступе, и на поджелудочную железу, лучше вскрыть желудок и каждые 310 таких операций, проведенных при провести циркулярную эксцизию язвы, чем повредить влагалищном доступе, приходится по одному поджелудочную железу. Нельзя даже прижигать повреждению толстой кишки во время операции. Еще основание язвы на поджелудочной железе, в крайнем чаще отмечаются повреждения сигмовидной и прямой случае можно марлевым тампоном снять с нее кишок при экстирпации опухолей мочевого пузыря у разрастание тканей. При спленэктомии легко повреждается хвост мужчин. Типичным операционным повреждением является поджелудочной железы. Согласно отдельным авторам, повреждение верхней части большой кривизны это и служит причиной постспленэктоми-ческой лихорадки, но осложнением повреждения хвоста желудка в ходе спленэктомии, пластики при поджелудочной железы могут быть и поддиафрагмальных грыжах. диафрагмальный абсцесс, и свищ поджелудочной При повторных операциях на желчных путях, если железы, и ее ложная киста. двенадцатиперстную кишку, которая после первой При любой операции, проводимой вблизи от операции приросла к нижней поверхности печени, поджелудочной железы, нужно остерегаться отделяют без должной осторожности, то начальный повреждений этой железы, а в конце операции следует участок кишки также может быть поврежден. проверить, не повреждена ли она. Нужно серьезно Повреждение двенадцатиперстной кишки может относиться к малейшему повреждению этого органа. случиться и при слишком усиленной мобилизации ее При подозрении на повреждение надо ввести рядом с по Kocher. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки ней отсасывающий дренаж, чтобы истекающая может быть повреждена при трудной в техническом жидкость не разрушала брюшной стенки, и в течение отношении нефрэкто-мии по поводу туберкулеза или нескольких диен нужно лечить больного так, словно у пионефроза. Боковая стенка двенадцатиперстной него действительно обнаружен острый панкреатит. кишки может попасть в зажимы, быть раздавленной, Типичной причиной повреждений печени является стенка ее может быть захвачена лигатурой при чрескожная или лапароскопическая биопсия, перевязке сосуда, а спустя 4—5 дней возникнет свищ перкутанная холангиография. Эти повреждения опасны двенадцатиперстной кишки в области ретроперито- потому, что при малейшем повреждении печени из нее неальной раны. При мобилизации опухоли в брюшную полость может просачиваться до печеночного изгиба толстой кишки нескольких литров крови и желчи, что может привести двенадцатиперстная кишка также может быть к шоковому состоянию больного и перитониту. повреждена. Особенно легко возникает длительное кровотечение в Очень легко ранима селезенка, ее капсула легко цирротичес-кой печени, ибо в таком случае в разрывается. При высокой резекции желудка, ва- результате дефицита витамина К нарушается готомии, адреналэктомии, внутрибрюшной грыже, в свертываемость крови. При механической желтухе в связи с мобилизацией левой половины толстой кишки случае прокола Глиссоновой капсулы через нее в селезенка повреждается особенно часто. Типичное брюшную полость может длительное время повреждение селезенки - это разрыв ее капсулы при просачиваться желчь из пунктированных, перкутанной спленопортографии, если больной делает расширенных, внут-рипеченочных желчных путей. глубокие вдохи. Именно поэтому перед операцией Если после пункции печени в брюшной полости наложения порто-каваль-ного анастомоза, когда скапливается значительное количество крови и/или готовятся к лапаротомии, рекомендуется провести желчи, или же если больному становится плохо, и мы спленопортографию непосредственно перед началом не находим для этого причины, нужно без промедления вмешательства, чтобы возможное кровотечение из произвести лапаротомию и соответственно обработать селезенки сразу же можно было остановить. рану печени: наложить на нее тампон из материала Довольно часто повреждается при брюшных «surgicel», прошить мышечную «пробку». операциях и поджелудочная железа. Уже в 1928 году Schmieden и Sebening сообщили о 145 таких повреждениях поджелудочной железы: 387 Печень, кроме всего этого, может быть повреждена в результате слишком сильного оттягивания крючками в ходе операции. Повреждения желчных путей в ходе операций в 90% случаев происходят при холецистэктомии, в нескольких процентах случаев — при резекции глубоко лежащей язвы двенадцатиперстной кишки, очень редко при операциях По поводу дивертикула двенадцатиперстной кишки, и при операции опухоли печеночного изгиба толстой кишки. Эти повреждения настолько значительны, что мы останавливаемся на их коррекции особо (см. ниже, стр. 624). Типичным ятрогенным повреждением является перевязка мочеточника в ходе гинекологических операций на боковой стенке шейки матки, где мочеточник проходит между ветвями маточной артерии. Случайная перевязка мочеточника отмечается и при таких вмешательствах, как резекция сиг-мовидной кишки и ампутация прямой кишки из промежностнобрюшного доступа. Если мочеточник оказывается случайно перевязанным, нужно попытаться реконструировать его на моче-точниковом катетере. Если из-за распростанен-ного размозжения тканей это не удается, то на той стороне, где отмечается повреждение, после того, как мы убедились в том, что вторая почка абсолютно здорова, следует произвести нефрэктомию. Повреждение обоих мочеточников — непоправимая беда, опасная для жизни больного. К сожалению, и такие случаи не раз встречались в практике хирургов. В таких случаях ничто кроме пересадки почки (аутотрансплантация!) помочь не может. Из инструментальных повреждений в первую очередь можно назвать те, которые могут быть вызваны, например, любым эндоскопом. Например, согласно Hoferichter, на каждые 20 000 ректороманоскопий приходится один случай перфорации. Особенно опасно это, если перфорация происходит при воспаленной кишке с жидким и сильно инфицированным содержимым. В таких случаях только экстренная операция, антибиотики и интенсивная водно-солевая терапия могут спасти больного. К инструментальным повреждениям можно отнести и повреждения термометром при ректальном измерении температуры. Главным образом это повреждения прямой кишки у маленьких детей, которые, как правило, являются не перфорацией, а разрывами слизистой кишки, сопровождающимися кровотечением. Наиболее частое «ятрогенное» повреждение — это повреждение прямой кишки трубками при клизмах. Если через трубку поступала только вода и повреждение тотчас же распознали и обеспечили необходимое лечение, то тяжелых последствий обычно не бывает. Но очень плохой прогноз в тех случаях, когда в брюшную полость попадает бариевая кашица, так как это может привести к перитониту. Еще более опасно, если бариевая кашица попадает в стенку прямой кишки. В таком случае жизнь больному может спасти лишь экстренная ампутация прямой кишки. Химические повреждения желудка разъедающими веществами Выпитая концентрированная щелочь, как правило, разъедает только пищевод, поскольку наличие большого количества кислой жидкости в желудке уже значительно разбавляет ее и практически обезвреживает. Если все-таки щелочь оказывает свое действие и в желудке (при пустом желудке и анацид-ности), то возникает колликвационный (растворяющий ткани) некроз с грязно-коричневым окрашиванием. Концентрированные неорганические кислоты (серная, соляная, селитра) вызывают хорошо распознаваемый по острым краям коагуляционный некроз. В этих случаях показана экстренная лапаротомия, некротизированные, нежизнеспособные ткани удаляются в пределах здоровых тканей, в крайних случаях показана тотальная гастрэк-томия. Сулема и карболовая кислота вызывают поверхностные повреждения слизистой желудка, слизистая становится бледно-серой и сильно гиперемированной. Спонтанный разрыв органов брюшной полости Встречаются случаи «спонтанного» разрыва паренхиматозных и полых органов брюшной полости, при которых также может возникнуть необходимость в экстренной операции. Причиной, вызывающей разрыв, как правило, служит небольшой, часто даже незамеченный ушиб, в других случаях — усиленная рвота или дефекация. «Спонтанный» разрыв желудка встречается крайне редко, но это состояние чрезвычайно опасно. Механизм его возникновения таков: при спазме кардии и привратника или при органической обструкции (например, перекручивание желудка) после приема слишком большого количества питьевой соды или по иной причине (много выпитого алкоголя, переедании) желудок сильно напрягается, слизистая становится ишемической, затем некротизируется и разрывается. Усиленная рвота при закрытом привратнике и кардии может привести к разрыву всей стенки желудка. Смертность при «спонтанном» разрыве желудка 388 составляет 95%. Жизнь больному удается спасти в кишки в результате патологического процесса (скирр) исключительно редких случаях немедленной проксимальнее места обструкции. Как правило, разрыв возникает на противоположном брыжейке крае, где радикальной операцией. «Спонтанная» перфорация толстой кишки может наступить при сильном натуживании и дефекации, при патологически измененном участке толстой кишки (например, дивертикул сиг-мовидной кишки) или при закупорке просвета значительно хуже кровоснабжение. Экстренная операция, ушивание отверстия и дренаж, а также отведение кала путем проксимальной колостомии может спасти больному жизнь. 389
