Паспортная часть.

Паспортная часть.
Ф.И.О. ххх-ххх-ххх.
Пол: женский.
Возраст: 13 лет.
Дата рождения: 09.08.1992 года.
Подробный адрес: г. Сегежа, ул. Ленина д.14-8 комн.6
Ф.И.О матери: ххх-ххх-ххх, 41 год.
Место рождения ребенка: г. Сегежа.
Время поступления в клинику: 7.06.05 в 14.50 переводом из ДТО Сегежской ЦРБ.
Диагноз направившего учреждения: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Дистрофия 3 степени
тяжести. Анемия смешанного генеза.
Диагноз при поступлении: Острый живот? Левосторонняя нижнедолевая пневмония? Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов.
Клинический диагноз: Диссеминированый туберкулез легких (подострое течение) в фазе инфильтрации, МБТ +.
Диагноз клинический заключительный:
Основное заболевание: Первичный туберкулез - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации, МБТ + , МЛУ (МДР + стрептомицин,
канамицин, этамбутол).
Осложнения основного заболевания: Тотальная лимфогематогенная диссеминация. Хроническая туберкулезная
интоксикация.
Сопутствующие заболевания: Миопия обоих глаз слабой степени. Дистрофия 2 степени смешанного генеза.
Жалобы.
На момент курации: В настоящее время больная жалоб не предьявляет.
При поступлении: Жалобы на слабопродуктивный кашель в течение 2-х предыдущих недель, повышение
температуры до 38 - 39°С, значительное похудание, снижение аппетита, слабость, вялость, ночную потливость.
Анамнез жизни.
Родилась от первой беременности. Беременность на фоне легкой анемии, роды в срок, без осложнений. Вес 3550г.,
рост 55 см. По Апгар 8/9. Вскармливание грудное с рождения, искусственное с 6 мес. В физическом и психическом
развитии без задержки: начала сидеть в 6 мес., стоять в 8 мес., ходить в 9 мес. и говорить в 8 мес. Прорезывание первых
зубов в 7 месяцев. Динамика прироста антропометрических показателей соответствовала норме.
Перенесенные заболевания: Частые острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа (04.1993), коклюш
(07.1993), краснуха (07.1993), Аппендэктомия (11.2001). Проявлений рахита, спазмофилии, диатезов не отмечалось.
Гепатит, судороги, черепно-мозговые травмы, отрицает.
Прививки: БЦЖ 27.11.92г. (рубчик 6 мм.), в 1999г (в 7 лет ) прививка БЦЖ не выполнялась. В остальном ребенок
привит по общему плану.
Аллергологический анамнез – спокойный.
Мать - неработающая, материальное положение семьи неудовлетворительное.
Мать в течение 15 лет страдает остеохондрозом (туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болела – со
слов дочери). Дядя болеет открытой формой туберкулеза.
У бабушки – сахарный диабет 2 типа.
Вредные привычки: мать курит, алкоголем злоупотребляет.
Наследственность отягощена по сахарному диабету и остеохондрозу (см. выше). В семье данный ребенок первый.
Живут в общежитии (снимают 2 комнаты), т. е. жилищно – бытовые условия неблагоприятные.
Девочка контактна, общительна, учится в средней школе №4 г.Сегежи в 7 «б» классе, успеваемость средняя (со слов).
Спортом не увлекается. Не соблюдает режим дня. Питание 2-3-х разовое, недостаточное и малоразнообразное (со слов).
Анамнез заболевания.
Считает себя больной приблизительно около месяца до момента поступления ( с мая 2005г.) когда появились жалобы
на значительное похудание, снижение аппетита, слабость, вялость, ночную потливость. С середины мая появились
жалобы на слабопродуктивный кашель в течение 2-х предыдущих недель, повышение температуры до 38 - 39°С. В связи
с этими жалобами больная была госпитализирована в ДТО Сегежской ЦРБ, где находилась с 02.06.05г. по 07.06.05г.
В ДТО Сегежской ЦРБ:
Обьективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести, девочка сильно истощена. Пальпируются
лимфоузлы – задние шейные, затылочные: мягкие, подвижные, 1-2 см. Дыхание аускультативно жесткое. Температура
тела- 38,3ºС, кожные покровы чистые, бледноватые, тургор кожи зачительно снижен; видимые слизистые бледнорозового цвета. ЧД 18 в минуту. Одышки нет. Пульс 82 в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца
слегка приглушены, шумов нет. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный, передняя
брюшная стенка не напряжена, перитонеальных симптомов нет.
Проведенные исследования: I. Рентгенография и томография легких От 2.06.05г.: На рентгенограмме легких в двух
проекциях и серии томограмм средостения (срезы 5-6-7-8 см.): в легких справа в С1-2 и слева в прикорневой зоне на
фоне выраженной сосудистой реакции - очаговоподобные тени. Контуры трахеи и видимых бронхов ровные, четкие,
калибр их не изменен. Правый корень структурен, лимфатические узлы не увеличены. Левый корень расширен,
наружный контур его бугристый за счет увеличения лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной
групп, бифуркационный угол острый. Синусы свободны.
Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп)
слева с очагами бронхолегочного отсева в оба легких.
II. Общий анализ крови от 3.06.05г.: Эритроциты – 3,6 x 10^12 /л, Hb – 6,2 г/л, ЦП – 0,86, Лейкоциты – 10,7 x 10^9 /л,
Тромбоциты – 201,6 10^9/л, Ретикулоциты – 7%, СОЭ – 25 мм/ч, Палочкоядерные нейтрофилы – 10 %, сегментоядерные
– 74 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 6 %.
III. Биохимический анализ крови: от 5.10.2005г. Общий белок – 72,0 г/л, Фибриноген 4 г/л, Альбумины – 36 г/л, Билирубин
общий- 10.5 мкмоль/л, АлАТ 0,45 ОЖСС - 69.1 мкмоль/л, сыв.железо- 8,0 мкмоль/л ,ферритин -57 мкг/л, НЖСС -61,11
мкмоль/л, мочевина – 2,95 ммоль/л, креатинин – 56,9 мкмоль/л, холестерин – 4,52 ммоль/л, СРБ - .
Проведенное лечение: амоксиклав 375 мг 3 р/д энтерально, пензитал, ингаляции О2 + физ. раствор, протеин – модуль в
питание, мультитабс, оральная регидратация, парацетамол при повышении температуры.
За время наблюдения в отделении состояние не улучшилось, больная направлена в сопровождении фельдшера
сантранспортом в РПТД г. Петрозаводска.
В РПТД:
Жалобы при поступлении и обьективные данные: те же.
Проведенные исследования: см. Лабораторные данные
Проведенное лечение:
С 07.06.05г. по 14.06.05г. Гентамицин 40 мг. 2 р/д внутрь;
С 17.06.05г. по 29.07.05г. Изониазид 0,3 г/сут., Рифампицин 0,3 г/сут., Пиразинамид 0,75 г/сут.;
С 24.06.05г. по 29.07.05г. Этамбутол 0,6 г/сут.
С 17.06.05г. по 22.07.05г. Стрептомицин 0,5 г. в/м в 0,5 % р-ре новокаина.
С 23.09.05г. по 28.09.05г. Ампициллин 500 мг 3 р/д.
Преднизолон с 4.10.05г. по 14.10.05г. по 15 мг/сут., с 15.10.05г. по 25.10.05г. по 10 мг/сут., с 26.10.05г. по 16.11.05 – 5
мг/сут.
С 03.08.05г. по 16.10.05г. Этамбутол 0,6 г/сут., Изониазид 0,35 г/сут., Рифампицин 0,3 г/сут., Пиразинамид 0,75 г/сут.
За время лечения в РПТД отметилась положительная динамика: жалоб больная не предьявляет, обьективные данные
выявляют клиническое улучшение состояния, однако рентгенологические данные не показывают излечения
туберкулезного процесса. Кроме того, при лечении была выявлена лекарственная устойчивость возбудителя к группе
препаратов (см. Лабораторные данные). В связи с этим больная направлена на ЦВКК для назначения адекватной
противотуберкулезной терапии.
Данные обьективного обследования.
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение больной астеническое, пониженного питания. Кожные покровы
бледноватые чистые, влажные, тургор кожи несколько снижен, на наружной поверхности левого плеча имеются 2
рубчика (вакцинирование БЦЖ) диаметром около 4 мм. Видимые слизистые розового цвета, без патологических
изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна. Опорно-двигательный
аппарат без особенностей.
Голос не изменен, дыхание через нос свободное. Грудная клетка астеническая, без деформаций, симметричная. Обе
половины активно участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Над- и
подключичные ямки умеренно выражены. Частота дыхания— 18 в минуту, одышки на момент осмотра нет. Голосовое
дрожание не изменено. Верхние границы лёгких: правое спереди— на 2 см выше ключицы, правое сзади— на уровне VII
шейного позвонка; левое спереди— на 2 см выше ключицы, левое сзади— на уровне VII шейного позвонка.
Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Нижние границы легких:
Линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
нижний край V ребра
Срединноключичная
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
YIII ребро
2
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка
IX ребро
X ребро
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и
абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД—
120/700, пульс— 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения.
Аппетит хороший, акт глотания не нарушен, диспепсических расстройств нет. Слизистая полости рта розового цвета,
налета на языке нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий,
безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей. Печень выступает из-под реберной дуги
на 1 см, край ее ровный, при пальпации безболезненный.
Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Больная охотно вступает в контакт, доброжелательна. Настроение нормальное, сон не нарушен.
Предварительный диагноз.
В связи с тем, что на момент курации уже был проведен весь необходимый комплекс диагностических мероприятий (см.
Анамнез заболевания) предварительный диагноз соответствует заключительному клиническому:
Основное заболевание: Первичный туберкулез - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации, МБТ + , МЛУ (МДР + стрептомицин,
канамицин, этамбутол).
Осложнения основного заболевания: Тотальная лимфогематогенная диссеминация. Хроническая туберкулезная
интоксикация.
Сопутствующие заболевания: Миопия обоих глаз слабой степени. Дистрофия 2 степени смешанного генеза.
План обследования больного.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи (+ посев мочи на МБТ).
Общий анализ мокроты.
Анализ мокроты на БК (бактериоскопическое и бактериологическое исследование с определением лекарственной
устойчивости возбудителя).
6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (2 проекции).
7. Консультации специалистов: фтизиоуролога, фтизиоофтальмолога, гинеколога, остеолога.
8. Фибробронхоскопия.
1.
2.
3.
4.
5.
Рентгенологические данные
1. От 2.06.05г.: На рентгенограмме легких в двух проекциях и серии томограмм средостения (срезы 5-6-7-8 см.): в
легких справа в С1-2 и слева в прикорневой зоне на фоне выраженной сосудистой реакции - очаговоподобные тени.
Контуры трахеи и видимых бронхов ровные, четкие, калибр их не изменен. Правый корень структурен, лимф. узлы не
увеличены. Левый корень расширен, наружный контур его бугристый за счет увеличения лимф. узлов
трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп, бифуркационный угол острый. Синусы свободны.
Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп)
слева с очагами бронхолегочного отсева в оба легких.
2. От 16.06.05г.: По сравнению с предыдущими данным отмечается усиление инфильтрации в прикорневой зоне и в
правом сегменте S3 слева. По всем легочным полям с обеих сторон выявляются очаговые тени различной интенсивности
от 0,1 до 0,5 см. в диаметре. Левый корень не дифференцируется за счет инфильтрации, правый корень структурен.
Диафрагма ровная, синусы свободные. Средостение по средней линии. Сердце, аорта без особенностей.
Заключение: Рентгенологическая картина соответствует диссеминированному туберкулезу легких.
3. От 14.07.05г.: На обзорной рентгенограмме грудной полости в двух проекциях без динамики, сохраняется тотальная
диссеминация из очаговых теней различной интенсивности и размеров от 0,1 до 0,5 см. в диаметре. Левый корень
расширен, неструктурен. Сохраняется инфильтрация в S3 и прикорневой зоне. Правый корень уплотнен. На диафрагме
слева – спайка. Справа диафрагма ровная. Синусы свободны. Средостение по средней линии.
3
4. От 19.09.05г.: На рентгенограмме легких в двух проекциях и серии томограмм средостения (срезы 5-7-8 см.)
динамика положительная. Незначительное рассасывание инфильтрации в правом сегменте S3 по периферии. Корни
легких стали более структурны и уплотнены, сохраняется тотальная диссеминация из очаговых теней различной
интенсивности от 0,1 до 0,5 см. в диаметре. Диафрагма ровная, синусы свободны, средостение по средней линии.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови от 7.06.05г.:
Эритроциты – 2,7 x 10^12 /л, Hb - 95 г/л, Ht – 26%, Лейкоциты - 9 x 10^9 /л, СОЭ – 55 мм/ч, Палочкоядерные
нейтрофилы – 8 %, сегментоядерные – 69 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 14 %, моноциты – 6 %, базофилы – 1%,
Общий анализ крови от 2.11.05г.:
Эритроциты – 4,3 x 10^12 /л, Hb – 8,0 ммоль/л, Цветной показатель – 0,93 , Лейкоциты – 6,4 x 10^9 /л, СОЭ – 35 мм/ч,
Палочкоядерные нейтрофилы – 6 %, сегментоядерные – 57 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 23 %, моноциты – 13
%.
Биохимический анализ крови: от 7.06.05г.:
Общий белок – 76,7 г/л, Билирубин общий- 10.5мкмоль/л, АлАТ 57,5 (норма до 40,0), Сl – 99,6 ммоль/л , К – 3.6
ммоль/л, Са – 2.3 ммоль/л, Na – 139.5 ммоль/л, Глюкоза натощак – 6,3 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: от 25.10.05г.:
Билирубин общий- 8.9 мкмоль/л, АлАТ 0,27, АсАТ – 0,19.
Общий анализ мочи от 7.06.05г.:
Цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1,001, реакция кислая, белок, сахар - отсутствует, лейкоциты – 1-2 в поле
зрения, эритроциты – нет.
Общий анализ мочи от 26.09.05г.:
Цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1,016, реакция кислая, белок, сахар - отсутствует, лейкоциты – 2-3 в поле
зрения, эритроциты – нет, эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения, соли – оксалаты большое количество.
Посев мочи от 16.06.05г.:
КУБ не найдены.
Анализ кала на яйца глист от 23.06.05г.
Яйца глист не найдены.
Бактериоскопическое исследование мокроты от 8.06.05г.:
КУБ (-) не выявлены.
Бактериологическое исследование (посев) промывных вод бронхов от 8.06.05г.:
30.06.05г. – рост МБТ (+) 1 КОЕ. Лекарственная устойчивость:
Стрептомицин 10 мкг/мл +++; тубазид 1 мкг/мл +++, тубазид 10 мкг/мл - , канамицин 30 мкг/мл - , рифампицин - ,
этамбутол 2 мкг/мл -, этамбутол 5 мкг/мл -.
Посев мокроты от 20.06.05г.:
31.07.05г. – рост МБТ (+) 4 КОЕ. Лекарственная устойчивость:
Стрептомицин 10 мкг/мл +++; тубазид 1 мкг/мл +++, тубазид 10 мкг/мл +++, рифампицин +++, канамицин 30 мкг/мл
+++, этамбутол 2 мкг/мл +++, этамбутол 5 мкг/мл +++.
Бактериоскопическое исследование мокроты от 2.08.05г.:
КУБ (-) не выявлены.
Посев мокроты от 2.08.05г.:
5.09.05г. – роста МБТ нет.
2. Данные инструментального исследования.
ЭКГ от 21.09.05г.: Синусовая тахикардия 100/мин.; УЗИ брюшной полости и почек от 17.07.05г.: Диффузные
изменения печени. Гепатомегалия.
3. Консультации специалистов
4
Осмотр фтизиоуролога от 8.06.05г.: Патологии не выявлено.; Осмотр остеолога от 10.06.05г.: Данных за костносуставной туберкулез нет.; Осмотр гинеколога от 28.07.05г.: Патологии не выявлено.; Осмотр фтизиоофтальмолога
от 9.06.05г.: Миопия обоих глаз слабой степени.
Фибробронхоскопия
Фибробронхоскопия во время нахождения больной в стационаре не проводилась.
Туберкулинодиагностика.
Туберкулинодиагностика во время нахождения больной в стационаре не проводилась. До этого RM2ТЕ: 24.11.92 (-);
30.11.93 Р- 10 мм.; 08.02.96 Р -8 мм.; 1997г. Р- 16 мм.; 1998г. Р- 14 мм.; 2000г. Р- 14 мм.; 25.10.01 Р 7 мм.; 2002г. Р- 11
мм.; сентябрь 2004г. 16 мм.
Диагноз клинический заключительный:
Основное заболевание: Первичный туберкулез - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации, МБТ + , МЛУ (МДР + стрептомицин,
канамицин, этамбутол).
Осложнения основного заболевания: Тотальная лимфогематогенная диссеминация. Хроническая туберкулезная
интоксикация.
Сопутствующие заболевания: Миопия обоих глаз слабой степени. Дистрофия 2 степени смешанного генеза.
Обоснование диагноза основного заболевания:
Диагноз: Первичный туберкулез - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и
бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации, МБТ + , МЛУ (МДР + стрептомицин, канамицин, этамбутол)
поставлен на основании:
I. Жалоб пациента на момент поступления:
1. Жалоб, отражающих проявления синдрома туберкулезной интоксикации: отмечалось повышение температуры до 38 39°С, значительное похудание, снижение аппетита, слабость, вялость, ночная потливость.
2. «Грудных» жалоб: слабопродуктивный кашель в течение 2-х предыдущих недель.
Вывод: Такие жалобы могут быть характерны для данного заболевания.
II. Данных анамнеза:
Выявлен контакт с больным туберкулезом (дядя). Плохие социально-бытовые условия (неблагоустроенное жилье,
плохое питание) могли послужить дополнительным фактором в развитии заболевания у пациента.
III. Обьективных данных:
На момент поступления: общее состояние средней тяжести, девочка сильно истощена. Кожные покровы чистые,
бледноватые, отмечается выраженное снижение тургора, видимые слизистые бледные. Пальпируются лимфоузлы – задние
шейные, затылочные: мягкие, подвижные, 1-2 см. Дыхание аускультативно жесткое.
На момент осмотра: Телосложение больной астеническое, пониженного питания. Кожные покровы бледноватые,
тургор кожи несколько снижен. Вес 23,7 кг. Рост 146 см.
Вывод: Такие данные могут быть характерны для данного заболевания.
V. Данных лабораторных исследований: Бактериологическое исследование (посев) промывных вод бронхов от 8.06.05г.:
30.06.05г. – рост МБТ (+) 1 КОЕ. Лекарственная устойчивость: Стрептомицин 10 мкг/мл +++; тубазид 1 мкг/мл +++,
тубазид 10 мкг/мл -, канамицин 30 мкг/мл -, рифампицин - , этамбутол 2 мкг/мл -, этамбутол 5 мкг/мл -.
Посев мокроты от 20.06.05г.:31.07.05г. – рост МБТ (+) 4 КОЕ. Лекарственная устойчивость: Стрептомицин 10 мкг/мл
+++; тубазид 1 мкг/мл +++, тубазид 10 мкг/мл +++, канамицин 30 мкг/мл +++, рифампицин ++, этамбутол 2 мкг/мл +++,
этамбутол 5 мкг/мл +++.
Вывод: доказано наличие микобактерий туберкулеза в мокроте больной, а также наличие мультилекарственной
резистентности возбудителя.
VI.Данных рентгенологического исследования: От 2.06.05г.: На рентгенограмме легких в двух проекциях и серии
томограмм средостения (срезы 5-6-7-8 см.): в легких справа в С 1-2 и слева в прикорневой зоне на фоне выраженной
сосудистой реакции - очаговоподобные тени. Контуры трахеи и видимых бронхов ровные, четкие, калибр их не изменен.
Правый корень структурен, лимфатические узлы не увеличены. Левый корень расширен, наружный контур его
бугристый за счет увеличения лимф. узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп, бифуркационный угол
острый. Синусы свободны.
Вывод: доказана форма, локализация, фаза туберкулезного процесса.
Обоснование диагноза осложнений основного заболевания
Тотальная лимфогематогенная диссеминация, хроническая туберкулезная интоксикация диагностированы на
основании:
I. Жалоб пациента на момент поступления:
5
1. Жалоб, отражающих проявления синдрома туберкулезной интоксикации: отмечалось повышение температуры до 38 39°С, значительное похудание, снижение аппетита, слабость, вялость, ночная потливость.
Вывод: жалобы характерны для хронической туберкулезной интоксикации.
II. Данных обьективного обследования:
На момент поступления: общее состояние средней тяжести, девочка сильно истощена. Кожные покровы чистые, бледноватые,
отмечается выраженное снижение тургора, видимые слизистые бледные. Пальпируются лимфоузлы – задние шейные,
затылочные: мягкие, подвижные, 1-2 см. Дыхание аускультативно жесткое.
На момент осмотра: Телосложение больной астеническое, пониженного питания. Кожные покровы бледноватые,
тургор кожи несколько снижен. Вес 23,7 кг. Рост 146 см.
Вывод: такие данные характерны для хронической туберкулезной интоксикации.
III. Данных рентгенологического исследования: От 2.06.05г.: На рентгенограмме легких в двух проекциях и серии
томограмм средостения (срезы 5-6-7-8 см.): в легких справа в С1-2 и слева в прикорневой зоне на фоне выраженной
сосудистой реакции - очаговоподобные тени. Контуры трахеи и видимых бронхов ровные, четкие, калибр их не изменен.
Правый корень структурен, лимфатические узлы не увеличены. Левый корень расширен, наружный контур его
бугристый за счет увеличения лимф. узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп, бифуркационный угол
острый. Синусы свободны.
Вывод: доказан факт тотальной лимфогематогенной диссеминации.
Этиопатогенез
Основной путь распространения инфицирования туберкулезом является воздушно-капельный путь (аэрогенный путь).
Заражение человека туберкулезом происходит в 90-95% случаев через дыхательные пути. Во время кашля, разговора,
сплевывания больного с открытой формой туберкулеза, создаются мельчайшие капельки, которые могут окружающими
людьми вдыхаться, заглатываться, в результате может произойти заражение туберкулезом. В данном случае выявлен
контакт с больным туберкулезом (дядя). Плохие социально-бытовые условия (неблагоустроенное жилье, плохое
питание) послужили дополнительным фактором в развитии заболевания у данного пациента.
Лечение
За время лечения в РПТД рентгенологические данные больной не показывают излечения туберкулезного процесса.
Кроме того, при лечении была выявлена лекарственная устойчивость возбудителя к группе препаратов (стрептомицин 10
мкг/мл; тубазид 1 мкг/мл, тубазид 10 мкг/мл, рифампицин, канамицин 30 мкг/мл, этамбутол 2 мкг/мл, этамбутол 5
мкг/мл). В связи с этим проводимая противотуберкулезная терапия нуждается в коррекции.
С учетом вышеперечисленных данных назначено лечение:
1. Изониазид по 20 мг/кг веса: с учетом веса больной доза = 0,5 г/сутки в 2 приема (после еды).
Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis. Изониазид
оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое - в стадии покоя. При
монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70% случаев) развивается устойчивость. Фармакокинетика: хорошо
всасывается в ЖКТ. Проходит через тканевые барьеры, проникая в клетки и все физиологические жидкости организма.
Выводится преимущественно почками. Нежелательные реакции: Печень: гепатотоксичность, вплоть до изониазидассоциированного гепатита. Нервная система: периферические полинейропатии, неврит или атрофия зрительного нерва,
мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия,
интоксикационный психоз. Эндокринная система: гинекомастия дисменорея у женщин, «кушингоид», гипергликемия.
Аллергические реакции: сыпь, лихорадка. ЖКТ: дискомфорт в животе. Местные реакции: флебит при в/в введении.
2. Парааминосалициловая кислота (ПАСК) по 300 мг/кг веса: с учетом веса больной доза равна 7,5 г/сутки
в 3 приема (с молоком, щелочной минеральной водой или 0,5% раствором питьевой соды.)
Механизм действия: антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на
микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии
покоя. Фармакокинетика: Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую оболочку ЖКТ.
Метаболизируется в печени и частично в желудке. Экскретируется с мочой. Нежелательные реакции: ЖКТ: тошнота,
рвота, диарея, боль в животе. Аллергические реакции: сыпь и др. Печень: повышение активности трансаминаз,
нарушение синтеза протромбина.
3. Циклосерин по 30 мг/кг веса: с учетом веса больной доза равна 725 мг/сутки в 3 приема (перед едой).
Механизм действия: Является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за
синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как
бактериостатический, так и бактерицидный эффект. Фармакокинетика Практически полностью всасывается при приеме
внутрь, хорошо проникает в ткани и жидкости организма, частично метаболизируется в печени, выводится из организма
почками. Нежелательные реакции: ЦНС: головная боль, головокружение, дезориентация, сонливость,
6
раздражительность; в тяжелых случаях - нарушение зрения, депрессия, психоз, эпилептические судороги. Реакция
бактериолиза: гипертермия, увеличение количества мокроты, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Аллергические реакции:
редко - сыпь и др.
4. Протионамид по 30 мг/кг веса: с учетом веса больной доза равна 725 мг/сутки в 3 приема (после еды).
Механизм действия: Оказывает бактериостатическое действие, механизм которого не выяснен. Достаточно активен,
особенно в кислой среде, в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий туберкулеза, расположенных
вне- и внутриклеточно. Усиливает фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозит развитие устойчивости к
другим ПТП и обладает синергизмом по отношению к ним. Фармакокинетика: Препарат называют «проникающим» за
его способность поступать в полости и инкапсулированные образования. Метаболизируется в печени, выводится из
организма почками. Нежелательные реакции: ЖКТ: анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту, отрыжка с тухлым
запахом, саливация, рвота. ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия. Печень: гепатотоксические реакции вплоть до
развития гепатита.
5. Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки.
Механизм действия: избирательное подавление бактериальной ДНК-гиразы. Обладает широким спектром действия (на
грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы), дает бактериостатический и бактерицидный эффекты в
отношении микобактерий туберкулеза и атипичных микобактерий. Фармакокинетика: при пероральном применении
препарат быстро проникает в ткани и очаги воспаления в легких, действует на вне- и внутриклеточно расположенные
микроорганизмы. Побочные действия: тошнота, рвота,диарея, головная боль, головокружение, кожные высыпания.
Дневник
Дата
11.11.2005.
14.11.2005.
Течение болезни
Врачебные назначения
Жалоб больная не предьявляет.
Общее состояние удовлетворительное, температура
тела- 36,8ºС, кожные покровы чистые, бледноватые,
видимые слизистые бледно-розового цвета. ЧД 18 в
минуту. Одышки нет. Перкуторно над всей
поверхностью легких – ясный легочный звук. При
аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов и
других побочных дыхательных шумов нет.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, симметричный на
обеих руках, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. на
обеих руках. Тоны сердца слегка приглушены, шумов
нет. Живот не вздут, участвует в дыхании, при
пальпации безболезненный, передняя брюшная стенка не
напряжена, перитонеальных симптомов нет
Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в день.
Мочеиспускание безболезненное, дизурических явлений
нет.
1. Изониазид 0,5 г/сутки в 2
приема (после еды).
2. Парааминосалициловая
кислота (ПАСК) 7,5 г/сутки в 3
приема (с молоком, щелочной
минеральной водой или 0,5%
раствором питьевой соды.)
3. Циклосерин 725 мг/сутки в 3
приема (перед едой).
4. Протионамид 725 мг/сутки в 3
приема (после еды).
5. Ципрофлоксацин по 500 мг 2
раза в сутки.
Жалоб нет. Температура тела- 36,6ºС, ЧД 15 в минуту.
Пульс 69 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм
рт.ст.
1. Изониазид 0,5 г/сутки в 2
приема (после еды).
2. Парааминосалициловая
кислота (ПАСК) 7,5 г/сутки в 3
приема (с молоком, щелочной
минеральной водой или 0,5%
раствором питьевой соды.)
3. Циклосерин 725 мг/сутки в 3
приема (перед едой).
4. Протионамид 725 мг/сутки в 3
приема (после еды).
5. Ципрофлоксацин по 500 мг 2
раза в сутки.
7
15.11.2005.
16.11.2005.
Жалоб нет. Температура тела- 36,9ºС. ЧД 19 в минуту.
Пульс 73 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм
рт.ст.
1. Изониазид 0,5 г/сутки в 2
приема (после еды).
2. Парааминосалициловая
кислота (ПАСК) 7,5 г/сутки в 3
приема (с молоком, щелочной
минеральной водой или 0,5%
раствором питьевой соды.)
3. Циклосерин 725 мг/сутки в 3
приема (перед едой).
4. Протионамид 725 мг/сутки в 3
приема (после еды).
5. Ципрофлоксацин по 500 мг 2
раза в сутки.
Жалоб нет. Температура тела- 36,6ºС ЧД 17 в минуту.
Пульс 79 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм
рт.ст.
1. Изониазид 0,5 г/сутки в 2
приема (после еды).
2. Парааминосалициловая
кислота (ПАСК) 7,5 г/сутки в 3
приема (с молоком, щелочной
минеральной водой или 0,5%
раствором питьевой соды.)
3. Циклосерин 725 мг/сутки в 3
приема (перед едой).
4. Протионамид 725 мг/сутки в 3
приема (после еды).
5. Ципрофлоксацин по 500 мг 2
раза в сутки.
Документация
Так как у больной впервые выявленный туберкулез легких, то в Госсанэпиднадзор нужно подать заполненную форму
№ 089/у-туб. Поскольку в мокроте больной обнаружены МБТ (+), то в Госсанэпиднадзор подается форма №58.
8
Группа диспансерного учета.
Так как у больной в настоящее время отмечается активный туберкулез, то она должна быть отнесена к первой группе
диспансерного учета.
Группа учета
Характеристика контингентов
I.Активный
туберкулез
Дети и подростки до 17 лет
(включительно), больные
активным туберкулезом
легких (инфильтративная
фаза, фаза распада), впервые
выявленные с локальными
формами туберкулеза легких в
фазе неполного рассасывания
и неполной кальцинации
(массивные и средние) с
явлениями туберкулезной
интоксикации, а также дети и
подростки с ранней
туберкулезной интоксикацией.
Больные, выделяющие
микобактерии туберкулеза,
составляют особую подгруппу
Частота
посещений
Диктуется
проводимой
химиотерапией и
пребыванием на
стационарном
лечении. Больные
лечатся в
стационаре.
Сроки наблюдений
Меры
Не менее года. Больные
локальным
туберкулезом
переводятся во вторую
группу по окончании
эффективного
основного курса
химиотерапии или через
год после успешной
операции. При наличии
бактериовыделения и
распада рекомендуются
те же сроки
наблюдения, что и для
взрослых. При
отягчающих факторах
срок наблюдения лиц с
локальными формами
продлевается на 1…2
года
Основной курс
химиотерапии в
стационарных условиях
с учетом лекарственной
переносимости и
чувствительности
микобактерий
туберкулеза к
противотуберкулезным
препаратам. По
показаниям –
хирургическое лечение
Мероприятия в туберкулезном очаге.
Всех лиц, бывших в контакте с данным больным, необходимо обследовать для выявления заболевших.
Для этого нужно провести взрослым рентгенологическое исследование, детям – пробу Манту. По результатам
исследований выявить лиц, которые должны быть консультированы фтизиатром.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, прогноз для выздоровления благоприятный при полном и систематическом
соблюдении лечебных рекомендаций (необходимо пройти полный курс назначенного лечения, улучшить жилищнобытовые условия, обеспечить полноценное питание больной). Кроме того необходимо провести полноценное
обследование и лечение (при необходимости) всех лиц постоянно находящихся в контакте с больной (родственники).
9
Список использованной литературы
1.
Перельман М.И, Корякин. В.А. Фтизиатрия: Учебник.- Москва «Медицина» 1996г.
2.
Маркелов Ю.М., Федоровых В.С. «Алгоритмы диагностики туберкулеза»: Учебное пособие.- Петрозаводск 2003.
3.
Васильев Н.А. «Фтизиопульмонология», ГУИПП «Курск» 1995г.
4. Ю.М. Маркелов, А.Т. Балашов, В.С. Федоровых «Диссеминированные поражения легких» Учебное пособие. –
Петрозаводск 1995
5.
Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. «Туберкулез у детей и подростков» Москва «Медицина»,1987г.
10