Пищевые предпочтения (указать какие продукты вы

TRANSLATION (NOT FULLY COMPLETED.
COMPLETED PARTS: GOALS, MATERIALS, CONCLUSIONS)
GBOU VPO NORTHWEST STATE MEDICAL UNIVERSITY NAMED AFTER
MECHNIKOV
RUSSIAN MINISTRY OF HEALTH
"APPROVED"
_____________________________
VICE-RECTOR FOR SCIENCE
AND
INTERNATIONAL
COOPERATION
SZGMU THEM. II MECHNIKOV
MD AV SILIN
RESEARCH REPORT
"Single-center open prospective controlled study of the efficacy and
safety of using the drug Enterosgel ®, indicated for the treatment of
patients with irritable bowel syndrome with diarrhea-predominant"
Saint-Petersburg
2014 г.
1
List of authors:
Study leader: Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics,
MD, Professor Tkachenko EI
Executor: Professor of the Department of Internal Medicine Propaedeutics,
MD Avalueva EB
Performers:
employees of the Department of Internal Medicine Propaedeutics:
MD, associate professor Skazyvaeva EV
MD, PhD, Ivanov SV,
Assistant Lapinsky IV,
Postgraduate Pushkin AV
Phase of clinical research: IV phase clinical studies (post-marketing trials)
classification ICH GCP.
Sponsors of research: Limited Liability Company "TNK Silm"
2
ABSTRACT
REPORT OPTIONS: THE REPORT IS SET OUT ON PAGE 71,
CONTAINS 12 TABLES, 12 FIGURES, 10 APPLICATIONS, 39
REFERENCES.
LIST OF KEY WORDS: IRRITABLE BOWEL SYNDROME,
ENTEROSGEL, ENTEROSORBENT ELECTROGASTROGRAM.
IN THIS RESEARCH WORK IT IS SCIENTIFICALLY PROVEN THE
POSSIBILITY OF USING THE DRUG ENTEROSGEL ®, INDICATED FOR
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME
WITH PREDOMINANT DIARRHEA. IN THE PRESENTED WORK IT IS
SCIENTIFICALLY PROVEN THAT THE USE OF THIS DRUG IS EFFECTIVE
AND SAFE.
CONTENT
№
страниц
1
Титульный лист
Список исполнителей
2
Реферат
3
Содержание
4
Список использованных сокращений
5
Введение
6-13
Цель и задачи исследования
14
Материалы и методы исследования
14-24
Результаты исследования и обсуждение
25-48
Заключение
49-51
Выводы
52
Список использованных источников
53-57
Приложение 1
58-59
Приложение 2
60-62
Приложение 3
63
Приложение 4
64
Приложение 5
65
Приложение 6
66
3
Приложение 7
67
Приложение 8
68-69
Приложение 9
70
Приложение 10
71
4
LIST OF ABBREVIATIONS
VAS-VISUAL ANALOG SCALE
VARS - PROPAGATING HIGH-AMPLITUDE REDUCTION
B1 - VISIT BASELINE
B2 - VISIT TWO
B3 - VISIT THREE
D-IBS - IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH DIARRHEAPREDOMINANT
GIT - GASTROINTESTINAL SYSTEM
W-IBS - IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH CONSTIPATIONPREDOMINANT
IEA - MYOELECTRIC ACTIVITY
IBS - IRRITABLE BOWEL SYNDROME
C-IBS - IRRITABLE BOWEL SYNDROME ON THE MIXED TYPE
PPK - POSTPRANDIAL FACTOR
PCR - POLYMERASE CHAIN REACTION
EGEG - ELECTROGASTROGRAM
BP - BODILY PAIN - PAIN INTENSITY
GH - GENERAL HEALTH - GENERAL HEALTH
MH - MENTAL HEALTH -PSIHICHESKOE HEALTH
PF - PHYSICAL FUNCTIONING - PHYSICAL FUNCTIONING
RE - ROLE-EMOTIONAL - ROLE FUNCTIONING DUE TO EMOTIONAL
STATE
RP - ROLE-PHYSICAL FUNCTIONING - ROLE FUNCTIONING DUE TO
PHYSICAL CONDITION
SF - SOCIAL FUNCTIONING - SOCIAL FUNCTIONING
VT - VITALITY - LIFE ACTIVITY
5
INTRODUCTION
IRRITABLE BOWEL SYNDROME REFERS TO PSYCHOSOCIAL FUNCTIONAL
GASTROINTESTINAL DISORDERS.
IBS MANIFESTS SYMPTOMS OF RECURRENT ABDOMINAL PAIN AND
IMPAIRED BOWEL MOVEMENT FREQUENCY IN THE ABSENCE OF ITS
ORGANIC CHANGES [5]. FREQUENCY DETECTION IBS POPULATION RANGES
FROM 5 TO 15% [2].
ACCORDING TO THE ROME III DIAGNOSTIC CRITERIA REVISION, IBS IS
DEFINED AS RECURRENT ABDOMINAL PAIN OR DISCOMFORT IN THE
ABDOMEN AT LEAST 3 DAYS PER MONTH FOR 3 CONSECUTIVE MONTHS.
IBS IS ASSOCIATED WITH THE FOLLOWING TWO OR MORE OF THE
FOLLOWING CHARACTERISTICS 1) IMPROVEMENT AFTER DEFECATION 2) A
CHANGE IN STOOL FREQUENCY OF ONSET 3) CHANGING THE SHAPE STOOL
WITH THE BEGINNING OF DISEASE [17]. CURRENTLY, ROMAN IV
DIAGNOSTIC CRITERIA REVISION IS NOT OFFICIALLY ACCEPTED, SO IN
CLINICAL PRACTICE ARE USED ROME CRITERIA III.
GIVEN THE BRISTOL STOOL SCALE AND ROME III CRITERIA IS PROPOSED
TO DIVIDE IBS PATIENTS INTO THE FOLLOWING GROUPS: IBS WITH
CONSTIPATION, IBS WITH DIARRHEA, MIXED TYPE OF IBS. IT SHOULD BE
NOTED THAT ONE AND THE SAME PATIENT ARE VARIOUS SUBTYPES OF
IBS VARY THROUGHOUT THE ILLNESS. CLINICALLY, IBS CAN BE
CHARACTERIZED ALSO BY THE PRESENCE OF EXTRAINTESTINAL
MANIFESTATIONS, FOR THIS DISEASE POLYMORBIDITY IS TYPICAL .
SYMPTOMS SUCH AS DYSPEPSIA, GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE,
INTERSTITIAL CYSTITIS, FIBROMYALGIA, CHRONIC FATIGUE, INSOMNIA,
MIGRAINE HEADACHES, PSYCHIATRIC DISORDERS ARE COMMON IN ALL
GROUPS OF PATIENTS WITH IBS [25]. AVAILABILITY OF DATA OF THE
EXTRAINTESTINAL SYMPTOMS AGGRAVATE DECREASE OF THE QUALITY
OF LIFE OF PATIENTS WITH IBS, AFFECTS THE DURATION OF DISABILITY
AND, CONSEQUENTLY, INCREASES THE SOCIAL AND ECONOMIC LOSSES.
6
Этиология СРК недостаточно понятна, а патогенез заболевания включает
много факторов. Понимание этиопатогенеза СРК является важным, так как
на сегодняшний день не существует средств фармакотерапии, являющихся
истинно патогенетическими – терапия заболевания является, в большей
степени, симптоматической.
Большинство
исследователей
склоняются
к
мысли,
что
в
патофизиологии СРК большое значение имеет нарушение моторики толстой
кишки, висцеральная гиперчувствительность (снижение порога восприятия
боли или увеличение интенсивности ощущения болевых импульсов при
нормальном пороге их восприятия) и изменения функционирования связей
по оси мозг-кишечник. В последние годы было установлено, что патогенез
развития СРК еще более сложен. Такие факторы как воспаление [11] (в т.ч.
развитие и поддержание воспаления низкой степени в кишечной стенке,
например, у пациентов с постинфекционным СРК [19]), иммунологические
[33], диетические факторы [3], нарушения микробиоты толстой кишки [29] и
изменения энтероэндокринной системы и клеток этой системы [22] играют
определенную роль в развитии заболевания [21].
Нарушения гастроинтестинальной моторной функции определяется как
первичный патофизиологический механизм СРК. В ряде работ было
показано, что у пациентов с З-СРК кишечный транзит более медленный, чем
у пациентов с Д-СРК [12, 16,18]. При этом отмечено, что у пациентов с ЗСРК наблюдается не только замедление общего кишечного транзита, но и
замедление моторики правых отделов толстой кишки [27]. У здоровых лиц
моторная активность толстой кишки, главным образом, складывается из
распространяющихся и спорадических сокращений, продвижение кишечного
содержимого вперед осуществляется посредством распространяющихся
ВАРС. [4, 20, 26]. Данный процесс связан синергией с работой органов
малого таза и интегрирован с центральной нервной системой, автономной и
энтеральной нервными системами.
Более частое выявление ВАРС у пациентов с СРК может объяснять
7
частые кишечные движения толстой кишки и развитие диареи у пациентов с
предоминантной формой Д-СРК [8, 9], а задержка кишечного транзита при ЗСРК связана с более редкой регистрацией ВАРС, но данные исследований
кишечной моторики достаточно противоречивы [10].
С другой стороны, одним из факторов, определяющих твердость стула,
может являться секреция водных компонентов клетками кишечной стенки.
Данный процесс опосредован секрецией гормональных пептидов, влияющих
на и моторную функцию кишечника - таких, как серотонин, пептид YY,
панкреатический полипептид, энтероглюкагон, соматостатин и некоторых
других. По данным литературы, «водный» компонент в патогенезе СРК
является малоизученным. В исследованиях на животных моделях было
показано, что у крыс с З-СРК содержание воды в фекалиях значительно
ниже, чем у крыс с Д-СРК у которых наблюдается усиление водной
секреции, а уровень глюкагон-подобного пептида - 1, определённого
посредством ИФА в плазме крови, у животных с З-СРК значительно выше
[7].
Вздутие живота и ощущение абдоминального переполнения являются
частыми жалобами у пациентов СРК. Полагают, что данные симптомы
объясняются нарушением и/или увеличением газообразования, но на данный
момент не выявлено устойчивых корреляционных связей между нарушением
газообразования в кишечнике и с симптомами или подтипами СРК [14].
Возможно, данные симптомы могут быть связаны с развитием висцеральной
гиперчувствительности
и
изменением
кишечного
транзита
[1].
Абдоминальные боли являются ключевым симптомом СРК и возможным
биологическим маркером заболевания [13].
В научных исследованиях, выполненных в последние годы, выявлены
нарушения функционирования и коммуникативных связей по оси мозгкишечник и иммунологические изменения, вызванные как хроническим
воспалением, так и неинтенсивной иммунной активацией, и связанные с
нарушением кишечной микроэкологии. Ряд факторов свидетельствует, что
8
микробиота может быть вовлечена в патогенез и патофизиологию СРК возможно через метаболическую активность просветной микробиоты и
взаимодействия пристеночной микробиоты и иммунных клеток хозяина [23].
Среди органов - резервуаров микроорганизмов толстая кишка обладает
наибольшим
количеством
представителей
резидентной
флоры
[15].
Установлено, что микрофлора толстой кишки обеспечивает выполнение ряда
физиологических функций: поставку энергического материала, доступность
нутриентов, включая короткоцепочечные жирные кислоты, поддержание
иммунного и физиологического гомеостаза, влияние на метаболизм и пр.
[30]. Считается, что нарушение кишечной микробиоты может активировать
врожденный иммунный ответ слизистых оболочек кишечника, который, в
свою очередь способствует увеличению проницаемости кишечной стенки,
активации ноцицептивных сенсорных путей, дисрегуляции энтеральной
нервной системы и в заключении способствует развитию функциональных
нарушений пищеварительного тракта, включая СРК. Анализ биоптатов,
полученных из подвздошной и толстой кишки показывает, что у пациентов с
СРК, независимо от подтипа, существует повышение проницаемости
кишечной стенки и нарушение экспрессии и распределения белков,
определяющих плотность соединения эпителиальных клеток кишки [24].
Кроме того, увеличению проницаемости кишечной стенки для просветных
токсинов могут способствовать нарушения энтерогепатической циркуляции
желчи, наблюдаемые у пациентов Д-СРК и З-СРК [34]. Исследования
микробного профиля, выполненные с помощью техники 16Sr РНК
сиквенирования показали, что у пациентов с СРК имеют место нарушения
качественного и количественного состава фекальной микробиоты [29]. В
исследованиях, проведенных в Японии, было установлено, что у пациентов с
СРК имеет место увеличение количества представителей Veillonella и
Lactobacillus по сравнению с лицами контрольной группы, наряду с тем, что
продукция микробиотой уксусной кислоты, пропионовой кислоты и общая
продукция органических кислот значительно выше у пациентов с СРК [32].
9
На фоне развивающегося дисбиоза кишечника и нарушения проницаемости
кишечной
стенки
всасывание
токсических
продуктов
и
развитие
эндоинтоксикации и гиперергического иммунного ответа может объяснять
появление многих внекишечных симптомов у пациентов с СРК.
В настоящее время не существует эффективной схемы лечения СРК.
При назначении лечения пациентам с СРК большое значение придаётся
детальному изучению истории болезни и дифференциации групп жалоб
(абдоминальных, общих, психологических и т.д.) и это в значительной
степени определят тактику терапии. Важными составляющими в лечении
данной патологии являются нормализация образа жизни, режима и характера
питания, психотерапия. Для лечения СРК используются различные группы
препаратов: спазмолитики, слабительные, противодиарейные препараты,
про- и пребиотики, антидепрессанты.
Схемы лечения СРК не стандартизированы и нет единого алгоритма
лечения разных форм СРК. Считается, что это обусловлено проблемой
поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата и
связано с недостаточной изученностью, сложностью патофизиологии СРК и
многообразием клинических проявлений.
Но, тем не менее, некоторые препараты является перспективными в
отношении использования в комплексной терапии СРК.
Среди препаратов для лечения СРК с преобладанием диареи как
сильное вяжущее средство издавна использовались соли висмута. В основе
эффектов препаратов висмута лежит их способность образовывать на
поверхности
слизистой
поврежденными
оболочки
денатурированными
защитные
пленки,
особенно
белками.
Наличие
у
с
трикалия
дицитрата висмута обволакивающих и вяжущих свойств, его эффективность
в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями
кишечника
и
СРК
была
продемонстрирована
в
ряде
клинических
исследований [39].
К другой группе препаратов, используемых для лечения СРК можно
10
отнести сорбенты – это вещества, обладающие высокой сорбционной
емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо- и
эндогенные вещества (микроорганизмы и их токсины, яды, излишек
продуктов обмена и другие вредные для организма субстанции) путем ад- и
абсорбции, ионообмена или комплексообразования. История применения
энтеросорбентов уходит в глубокую древность: еще врачеватели Древнего
Египта, Индии, Греции использовали древесный уголь, глину, растертые
туфы, пережженный рог для лечения отравлений, дизентерии, желтух и
других заболеваний. Березовый или костный уголь с этой целью
использовали лекари Древней Руси. Как полагают, Авиценна впервые
предложил методы энтеросорбции с профилактической целью: в своем
Каноне врачебной науки, говоря об искусстве сохранения здоровья, он из
семи постулатов этого искусства на третье место ставил методы очистки
организма от излишков. В XVIII веке были описаны сорбционные свойства
углей, а в России преемник М.В. Ломоносова Т.Е. Ловиц (1757-1804) в
1785 г., изучая химические свойства древесного угля, обосновал применение
метода энтеросорбции [35].
Термин «энтеросорбция» был предложен Николаевым В.Г. и соавт. в
1983 г. [37, 38] для обозначения нового метода сорбционной терапии,
состоявшего в ежедневном пероральном приеме значительных (20-50 г) доз
высокоактивных синтетических углей сферической грануляции, полученных
путем пиролитической обработки различных полимерных смол.
Авторами на примере данного сорбента впервые были обобщены
основные механизмы действия данного вида терапии: поглощение токсичных
веществ, попадающих в желудочно-кишечный тракт перорально; поглощение
токсинов, диффундирующих в просвет кишечника из крови; связывание
токсических веществ, выделяющихся вместе с пищеварительными соками;
поглощение токсических метаболитов, образующихся непосредственно в
пищеварительном тракте; сорбционная модификация диеты; фиксация и
перенос на поверхности сорбентов физиологически активных веществ
11
(ферменты, желчные кислоты и т.д.); изменение объема неперевариваемого
остатка и исходных свойств кишечного содержимого по типу, схожему с
присутствием в нем пищевых волокон. Важным считается, что авторы
определили классическое свойство энтеросорбентов не проникать через
слизистую ЖКТ, т.е. не иметь системной фармакокинетики [38].
Среди рассматриваемого класса лекарственных препаратов особо
следует
выделить
распространенным
кремнийсодержащие
их
которых
энтеросорбенты,
является
препарат
самым
Энтеросгель®.
Энтеросгель® представляет собой синтезированный спиртовым или водным
способом гель гидроокиси метилкремниевой кислоты, органофильность
которого связана с наличием на поверхности раздела фаз метильных групп, а
пористость (150-300 м2/г) формируется за счет пространств между
микроглобулами
материала, имеющими размеры порядка
50
нм и
заполненными водой [28, 36]. Энтеросгель® характеризуется низкой
сорбционной активностью по веществам малой и большой молекулярной
массы, а по средней массе обладает выраженной селективной емкостью, но, в
то же время, сорбция таких близких по молекулярной массе красителей как
бромфеноловый синий (670 Да) и конго красный (698 Да) может различаться
в 2,5 раза, демонстрируя наличие у Энтеросгеля® известной избирательности
поглощения.
Учитывая,
что
энтеросорбентом,
Энтеросгель
нами
было
является
проведено
высокоэффективным
изучение
характера
его
эффективности и безопасности при использовании в лечении больных с СРК.
В качестве препарата сравнения в данном исследовании был использован
трикалия дицитрат висмута. Основанием для выбора послужило то, что
данное средство может быть использовано у пациентов с СРК в течение
периода лечения от 7 до 21 дня, в то время как другие группы препаратов у
пациентов
препараты,
с
Д-СРК
(спазмолитические
противодиарейные
средства,
алюмосиликаты)
12
антибактериальные
используются
симптоматически или в режиме «по требованию» и продолжительностью не
более 3-7 последовательных дней.
13
The purpose of the study
The aim of this study is to determine the efficacy and safety of using the
drug Enterosgel ®, indicated for the treatment of patients with irritable
bowel syndrome with predominant diarrhea.
Research Objectives
1. To assess the dynamics of clinical symptoms, laboratory parameters, data
of the Electrogastrogram, psycho-emotional indicators and quality of life in
patients with IBS, during treatment with Enterosgel ®.
2. To study the tolerability and safety of the drug under Enterosgel ®
constant taking for three weeks.
3. Perform a comparative evaluation of the clinical and laboratory and
instrumental parameters in the examined patients in the application of the
test drug and the reference drug.
Materials and methods
Single-center, open, prospective, controlled study of the efficacy and safety
of using the drug in the gastroenterology clinic Enterosgel® was performed
in the Northwestern State Medical University. II Mechnikov.
The present study is an open (during treatment doctors, researchers and
patients involved in the study knew which treatment the patient receives),
prospective (patients recruited in accordance with the criteria set out in the
study protocol, were observed for some time, patient groups were formed
before results fixation), post-marketing (this study relates to phase IV
clinical trials for the classification ICH GCP).
14
Criteria for inclusion of patients in the study: The study will include patients with
a verified diagnosis of irritable bowel syndrome with predominant diarrhea. To
participate in the study, patients must also meet the following inclusion criteria:
1. Patients aged from 18 to 60 years inclusive;
2. Patients with a diagnosis of IBS with diarrhea, according to the criteria of the
Rome III;
3. Patients with the intensity of pain / discomfort in the stomach of not less than 30
mm on VAS;
4. A signed informed consent form.
Exclusion criteria were:
1. Inability or unwillingness to give informed consent to participate in the study or
to fulfill the requirements of the study;
2. Clinically significant abnormal laboratory parameters, indicating the presence of
an unknown disease or require additional clinical examination (by the investigator
3. Acceptance of drugs, medical application instruction which indicated the
influence on the functional state of the intestine;
4. Antibiotics, pre- and probiotics;
5. Availability of a stool culture pathogens (Shigella spp., Salmonella spp.,
Yersinia spp.);
6. Acceptance of psychotropic drugs;
7. Gastric ulcer and duodenal ulcer;
8. Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn's disease);
15
9. Neoplasms of the gastrointestinal tract; 10. Availability of of clinically
significant allergic reactions in history;

Availability of
of severe clinically significant neurological,
cardiovascular, gastrointestinal, hepatic, renal, immune and other diseases in
history;

1. Mental illness, including previously deferred, which, according to
the researcher, doing unacceptable patient participation in the study;

2. Drug abuse in the year prior to study entry;

3. Change in smoking habits during the month prior to the study;

4. Severe convulsive disorders in history;

5. Pregnancy; lactation;

6. Increased sensitivity to the drug;

7. Patients who are prone to failure from of _ implementation of the
requirements of the doctor;

8. Patients participating in other clinical trials.

Criteria for exclusion of patients from the study:

1. Waiver of further use of the drug;

2. Deterioration of objective indicators of the patient;

3. The emergence of serious adverse events;

4. The appearance of side effects;

5. Changing the diagnosis.


The study included 30 patients with IBS with diarrhea. Age of the
patients was 38,0 ± 10,2 years. Distribution by gender - 16 women and 14 men.

Patients were divided into 2 groups:

- The main group (n = 15), treatment with Enterosgel ® inside of 1
dose of 22.5 g of a paste with the active substance polymethylsiloxane polyhydrate
(nonlinear
polycondensation
product
of
1,1,3,3-tetrahydroxy-1,3-
dimetildisiloksana polyhydrate) 3 times day 1 hour after meals for 21 days.
16
-
The
control
group
(n
=
15):
treatment
tripotassium
dicitratobismuthate. The drug was administered 1 tablet 3 times a
day 30 minutes before meals _ 1 tablet at night for 21 days.
-
All 30 patients successfully completed the study and performed the
completion of of visit. There was no exclusion of patients from the
observation during the study . Enterosgel ® drug was used for three
consecutive weeks.
-
Dosage and administration: Enterosgel ® orally 1 dose 3 times a
day 1 hour after meals for 21 days. Throughout the study, conducted
the next visit of the patient in the clinic: a screening visit, baseline
visit (Visit 1) to include the patient in the study and started taking
the drug, the visit of 2 three weeks after you start taking medication,
visit 3, two weeks after the end of dosing.
-
Screening. Carried out before the first dose of study drug. The
purpose of screening - to determine whether the patient fits inclusion
/ exclusion criteria. Perform a standardized survey of the patient, _
medical history was studied, evaluated the clinical and laboratory
data
were
performed
electrogastroentographic
research,
psychological testing and assessment of quality of life. Duration of
the screening was 2-7 days.
-
On the day of the visit baseline (Visit 1) evaluated the inclusion
criteria and the absence of exclusion criteria included the patient in
the study. Preparation issued for admission visit 1 at rate of 63 doses
for three weeks. GRANTED 7 backup doses. Total thus issued 7
drug tubes 10 doses each. The same day, patients began taking the
drug.
17
-
Visit 2 (final examination) was conducted three weeks after the first
visit. Adverse events were evaluated, standardized survey was
conducted of the patient, clinical examination, vital signs were
recorded. Perform biochemical analyzes of blood, urine, re
electrogastroentographic research, psychological testing,
assessment of quality of life. There was counted the quantity of
returned drug, compliance is assessed.
-
Visit 3 (visit observation) conducted two weeks after
discontinuation. Evaluated adverse events, conducted standardized
survey of the patient, recorded vital signs. Performed psychological
testing, assessment of quality of life, pain assessment by visual
analog scale.
Information about the basic registered data and research graphic are presented in
Tables 1 and 2.
Table 1
Basic data for each patient, recorded during the study
№
1.
History of the disease and physical examination, including height and weight
1. A standardized questionnaire _
questionnaire to conduct surveys to identify the
patient complaints GSRS
patient's complaints on major organ systems, quality of
life of patients with gastrointestinal
2.
2. The visual analog scale (VAS)
3.
Study of psycho-emotional sphere Definition of levels of depression, personal and
pain intensity assessment / abdominal discomfort
reactive anxiety, asthenia
4.
Quality of Life Questionnaire SF36
Determination of the physical and psychological
components of health
18
5.
The vital signs
systolic and diastolic blood pressure, heart rate
6.
6. Electrogastrogram
undertake certain electrical activity of the
stomach, duodenum, small intestine and colon;
total electric power gastrointestinal tract and
its departments, the coefficient of rhythmicity
of each department.
7.
Генетический анализ
8.
9.
Клинический анализ крови
Анализ мочи (диагностические
тест - полоски)
Проводится оценка полиморфизма гена
транспортера серотонина
Основные показатели клинического анализа крови.
Удельный вес, рН, глюкоза, белок, кетоны,
нитриты, билирубин, уробилиноген, кровь,
лейкоциты
Общий белок крови, мочевина, креатинин, K, Mg,
Na, Ca, Fe, P, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ,
билирубин
Копрограмма
Для женщин, потенциально способных к
деторождению, отрицательный результат теста на
беременность по определению ХГЧ в моче должен
быть подтверждён не менее чем за 24 ч до
применения первой дозы
Проводится исследование для определения уровня
основных представителей микрофлоры (10
семейств) методом определения «ПЦР в реальном
времени»
10. Биохимический анализ крови
11. Анализ кала
12. Тест на беременность
13. Анализ кала на дисбиоз
Таблица 2
График клинических и лабораторных обследований пациентов
Визит
Дни / Недели
Интервал (дни)
Стандартизированный расспрос
Оценка психоэмоцильнального статуса
Оценка качества жизни
Оценка по шкале ВАШ
Оценка физикальных данных
Биохимический анализ крови
Анализ мочи
Тест на беременность*
Электрогастроэнтерография
Генетический анализ крови (полиморфизм
гена серотонина)
Определение уровня серотонина в плазме
крови
Анализ кала на дисбиоз методом ПЦР
19
Скриниг
-7/-1
0
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
В1
0/0
0
В2
21/3
±2
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
В3
35/5
±2
Х
Х
Х
Х
Х
Выдача препарата
Х
Оценка нежелательных явлений**
Х
Х
* для женщин детородного возраста ** Карта регистрации нежелательных явлений
20
Х
Расспрос пациентов был стандартизирован. В расспросе уделяли
большое внимание характеру гастроэнтерологических жалоб, частоте и
качеству стула. Унифицированная карта расспроса пациентов приведена в
Приложении 1, опросник GSRS представлен в Приложении 2.
Оценка выраженности болевого синдрома с помощью визуальноаналоговой шкалы
Выраженность болевого синдрома и/или дискомфорта в животе у
пациентов оценивалась с помощью ВАШ, на которой пациенты на 10сантиметровой линии отмечали поперечной чертой выраженность болей
и/или дискомфорта в животе.
Клинический анализ крови проводился с определением гемоглобина,
содержания
эритроцитов,
тромбоцитов,
цветового
лейкоцитов,
показателя.
лейкоцитарной
Исследование
формулы,
выполнялось
по
общепринятым методикам. Нормативные данные для клинического анализа
крови представлены в Приложении 3.
Биохимические показатели крови оценивали на приборе «Спектрум»
фирмы «Abbot» и аппарате «Technicon». Содержание глюкозы крови
оценивали
с
помощью
глюкозооксидазного
метода
по
окислению
фенолфталеина. Референтные значения для биохимических показателей
крови представлены в Приложении 4.
Анализ мочи выполнялся с помощью диагностической тест – полоски
Combur 10 test UX фирмы Roche Diagnostics GmbH.
Исследование кала: субъективная оценка пациентами формы стула по
Бристольской шкале форм стула (Приложение 5) и анализ копрограммы
(нормальные значения копрограммы представлены в Приложении 6).
Генетический анализ – оценка полиморфизма гена серотонина
SLC6A4
Определение полиморфизма гена транспортера серотонина SLC6A4
осуществлялось в образцах ДНК выделенных из лейкоцитов крови с
помощью наборов «ГС-Генетика» («ДНК-технология»). ПЦР осуществляли
21
с помощью двухпраймерной системы (праймеры синтезированы в НПФ
«Бигль»). Использовались праймеры:
Прямой
5’-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC -3’
Обратный
5’-GAGGGACTGAGCTGGACAACCAC -3’
Реакционная смесь для ПЦР состояла из следующих компонентов:
деионизированная вода 5,2 мкл, буфер 10-кратный («СибЭнзим») 1,0 мкл,
dNTP (5 мМ) 1,0 мкл, праймеры по 4 пМ, Taq-полимераза («СибЭнзим») 1 ед.
Для амплификации специфических фрагментов в реакционную смесь
добавляли ≈100 нг (2-3 мкл) ДНК и использовали следующий температурный
режим ПЦР на термоциклере:
1.
2.
3.
95 – 5 мин
94 – 30 сек
56 – 30 сек
72 – 45 сек
72 – 5 мин
1 цикл
40 циклов
1 цикл
Наличие полиморфизма, обусловливающего выпадение 44 п.о.,
визуализируется в проходящем ультрафиолетовом свете как фрагменты ПЦР
разной длины: 529 («l» аллель) и 485 («s» аллель) п.о.
‘ss’
‘ls’
‘ll’
500 п.о.
По полиморфизму 5-HTTLPR гена SLC6A4 определяли следующие
генотипы: гомозиготный генотип по нормальному аллелю (wild type),
гомозиготный генотип (mutant type) и гетерозиготный генотип.
22
Исследование
моторно-эвакуаторной
функции
желудочно-
кишечного тракта методом электрогастроэнтерографии с помощью
прибора
«Гастроэнтеромонитор
Периферическая
компьютерная
ГЭМ-01
ЭГЭГ
("Гастроскан-ГЭМ")».
является
методом
оценки
электрической активности различных отделов ЖКТ. Периферическая ЭГЭГ
не инвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми
больными.
На
основании
данных,
полученных
при
проведении
ЭГЭГ,
оцениваются следующие показатели:

суммарный уровень электрической активности ЖКТ;

уровень электрической активности по каждому из обследуемых
отделов ЖКТ;
Стандартное исследование проводилось натощак. После курса терапии
исследование повторялось, и оценивалась динамика базальных показателей
электрической активности ЖКТ.
Для оценки моторной активности ЖКТ после пищевой нагрузки
рассчитывался
специальный
коэффициент,
равный
отношению
постпрандиальной суммарной МЭА к тощаковой суммарной МЭА ЖКТ
(постпрандиальный коэффициент – ППК).
Оценка качественного и количественного состава микрофлоры
кишечника. Исследование проводилось с использованием метода ПЦР –
real-time «КОЛОНОФЛОР-16» (Приложение 7).
Оценка качества жизни пациента выполнена с помощью опросника
SF-36 (Приложение 8). Количественная оценка проводилась по следующим
показателям:
Физическое функционирование, отражающее степень, в которой
физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок
(самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая
активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
23
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием –
влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность
(работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по
этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность
значительно ограничена физическим состоянием пациента.
Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься
повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие
показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно
ограничивает активность пациента.
Общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния
здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой
шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
Жизненная активность подразумевает ощущение себя полным сил и
энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об
утомлении пациента, снижении жизненной активности.
Социальное функционирование определяется степенью, в которой
физическое
или
эмоциональное
состояние
ограничивает
социальную
активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном
ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с
ухудшением физического и эмоционального состояния.
Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным
состоянием предполагает оценку степени, в которой эмоциональное
состояние
мешает
выполнению
работы
или
другой
повседневной
деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема
работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале
интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы,
обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Психическое здоровье характеризует настроение наличие депрессии,
тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели
24
свидетельствуют
о
наличии
депрессивных,
тревожных
переживаний,
личностной
тревожности
психическом неблагополучии.
Оценка
уровня
ситуационной
и
выполнена с помощью шкалы Спилбергера-Ханина (Приложение 9).
Оценка уровня астении выполнена с помощью шкалы ШАС
(Приложение 10).
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием
программы SPSS 17.0 (SPSS Inc., США).
Использованные статистические методы представлены в Таблице 3.
Таблица 3
Используемые статистические методы анализа данных
№
п/п
Анализ данных
1.
Описательная статистика
2.
Проверка распределения на
«нормальность»
Сравнение исходного и
конечного значения
анализируемого параметра
Сравнение динамики
анализируемого параметра в
основной и контрольной
группе
3.
4.
5.
Используемый статистический метод
Представление средних значений:
среднее арифметическое с указанием
стандартного отклонения, медиана с
указанием 25-го и 75-го квартилей
Критерий Колмогорова-Смирнова и
построение гистограмм
Парный критерий Вилкоксона
Непарный критерий Манна-Уитни
Критерий хи-квадрат Пирсона
(с использованием поправки Йейтса на
непрерывность и точного критерия
Фишера)
Сравнение значения параметра Критерий Краскела-Уоллиса
при количестве сравниваемых
групп больше 2-х
25
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка жалоб по данным стандартизированного опросника
У включенных в исследование пациентов с СРК, составляющих
основную группу, наиболее распространенными жалобами были урчание и
боли в животе, которые на момент начала лечения беспокоили 100%
пациентов основной и контрольной групп. Склонность к диарее отмечалась у
93,3% и 46,7% пациентов основной и контрольной групп соответственно.
Частота встречаемости клинических проявлений СРК до и после курса
приема препарата-компаратора представлена в Таблице 4 и на Рисунке 1.
Таблица 4
Динамика гастроинтерстинальных жалоб у пациентов основной и
контрольной группы
Жалобы
Избыточное
отхождение газов
Урчание в
животе
Боли в животе
Чувство тяжести
в животе
Отрыжка
Изжога
Тошнота
Неприятный
привкус во рту
Момент
наблюдения
(начало /
окончание курса
терапии)
Основная
группа, n=15
Контрольная
группа, n=15
начало
10 (66,7)
13 (86,7)
окончание
3 (20,0)
5 (33,3)
начало
15 (100)
15 (100)
окончание
4 (26,7)
2 (13,3)
начало
15 (100)
15 (100)
окончание
6 (40)
6 (40)
начало
13 (86,7)
10 (66,7)
окончание
5 (33,3)
4 (26,7)
начало
4 (26,7)
1 (6,7)
окончание
0 (0,0)
0 (0,0)
начало
3 (20,0)
4 (26,7)
окончание
1 (6,7)
2 (13,3)
начало
2 (13,3)
2 (13,3)
окончание
1 (6,7)
1 (6,7)
начало
7 (46,7)
4 (26,7)
окончание
1 (6,7)
1 (6,7)
Количество пациентов, абс. (%)
26
Значимость
различий
между
группами, p
0,673
0,361
1,000
0,562
-
0,809
1,000
0,658
Жалобы
Склонность к
запорам
Склонность к
диарее
Снижение
работоспособности
Слабость
Момент
наблюдения
(начало /
окончание курса
терапии)
Основная
группа, n=15
Контрольная
группа, n=15
начало
1 (6,7)
5 (33,3)
окончание
4 (26,7)
4 (26,7)
начало
14 (93,3)
7 (46,7)
окончание
7 (46,7)
12 (80,0)
начало
9 (60,0)
7 (46,7)
окончание
8 (53,3)
5 (33,3)
начало
8 (53,3)
5 (33,3)
окончание
6 (40,0)
5 (33,3)
Количество пациентов, абс. (%)
Значимость
различий
между
группами, p
0,778
0,106
0,375
0,452
В результате статистического сравнения клинической эффективности
исследуемого препарата и препарата-компаратора не было выявлено
статистически значимых различий между группами (p>0,05). В обеих
группах в равной степени уменьшилась частота встречаемости болей в
животе, урчания в животе, избыточного отхождения газов, неприятного
привкуса во рту. При этом частота склонности к послаблению стула в
основной группе снизилась с 93,3% до 46,7%, в то время как в контрольной
группе она увеличилась с 46,7% до 80,0%.
27
Сниж-е
Непр-й
Избыт-е
работосп Скл-ть к Скл-ть к привкус
Тяжесть в Боли в Урчание отх-е
-ти
Слабость
диарее запорам во рту Тошнота Изжога Отрыжка животе животе в животе газов
Осн. гр.
66.7%
20.0%
Контр. гр.
86.7%
100.0%
33.3%
Осн. гр.
26.7%
Контр. гр.
100.0%
13.3%
100.0%
Осн. гр.
40.0%
Контр. гр.
40.0%
Осн. гр.
86.7%
33.3%
Контр. гр.
66.7%
26.7%
Осн. гр.
0.0%
Контр. гр.
0.0%
Осн. гр.
100.0%
26.7%
6.7%
6.7%
Контр. гр.
20.0%
13.3%
Осн. гр.
6.7%
Контр. гр.
6.7%
Осн. гр.
6.7%
Контр. гр.
6.7%
Осн. гр.
6.7%
26.7%
13.3%
13.3%
46.7%
26.7%
26.7%
33.3%
26.7%
Контр. гр.
Осн. гр.
46.7%
Контр. гр.
46.7%
93.3%
80.0%
60.0%
53.3%
Осн. гр.
Контр. гр.
33.3%
Осн. гр.
46.7%
40.0%
53.3%
33.3%
33.3%
Контр. гр.
Начало терапии
Окончание терапии
Рис. 1. Динамика частоты гастроинтестинальных жалоб у пациентов основной и
контрольной группы (p>0,05). По оси абсцисс – частота, %. По оси ординат –
наименование жалобы.
28
Оценка частота стула и типа стула по Бристольской шкале
Помимо регистрации жалоб, у пациентов основной и контрольной
групп ежедневно фиксировалась частота стула и подсчитывалось количество
дефекаций в неделю.
У всех включенных в исследование пациентов с СРК на момент
начала терапии отмечалась частота стула, превышающая 7 раз в неделю. До
начала лечения у пациентов основной группы частота стула в неделю
составляла Me=20 (Q1=15; Q3=22), после окончания приема исследуемого
препарата она составила Me=9 (Q1=7; Q3=10), различия значений до и после
курса терапии были статистически значимыми (z=-3,415, p<0,001). У
пациентов контрольной группы также наблюдалось снижение частоты стула:
до начала лечения она составляла Me=14 (Q1=10; Q3=16), после курса
терапии Me=9 (Q1=12; Q3=21), снижение частоты стула также было
статистически значимым (z=-2,569, p=0,010).
При сравнении динамики частоты стула в основной группе с
динамикой
частоты
стула
в
контрольной
группе
было
выявлено
статистически значимо большее урежение стула у пациентов основной
группы по сравнению с контрольной группой (z=-2,602, p=0,009). У
пациентов основной группы частота стула в среднем уменьшилась на 11 раз
неделю, а у пациентов группы контроля – на 5 раз в неделю (указаны
медианы).
После
курса
терапии
в
основной
группе
частота
стула
нормализовалась у 7 (46,7%) пациентов, в то время как в контрольной –
только у 1 (6,7%) пациента.
Частота стула у пациентов основной и контрольной групп до начала и
после окончания курса терапии представлена на Рисунке 2.
29
Рис. 2. Частота стула у пациентов основной и контрольной группы до начала и
после окончания курса терапии. По оси абсцисс – группа наблюдения, по оси ординат –
частота стула (количество дефекаций в неделю).
При оценке формы стула по Бристольской шкале формы стула было
выявлено, что у всех пациентов обеих групп наблюдения встречались типы
стула с 5-го по 7-й. После курса лечения практически у всех пациентов обеих
групп наблюдалось изменения формы, но у пациентов основной группы
указали 4-й тип формы стула 10 (66,7%) пациентов, в то время как в
контрольной группе 4-й тип стула был указан в конце лечения только 2
(13,3%) пациентами.
Частота выявления различных типов стула по Бристольской шкале у
пациентов основной и контрольной группы до начала и после окончания
терапии представлена на Рисунке 3. Более выраженное уменьшение значения
формы стула по Бристольской шкале было отмечено в основной группе,
различия между группами в динамике были статистически значимыми (z=2,003, p=0,045).
30
13.3%
26.7%
26.7%
26.7%
46.7%
46.7%
60.0%
66.7%
40.0%
26.7%
13.3%
Начало терапии
Окончание
терапии
Начало терапии
Основная группа
4-й тип
Окончание
терапии
Контрольная группа
5-й тип
6-й тип
7-й тип
Рис. 3. Частота различных типов стула по бристольской шкале у пациентов
основной и контрольной группы до начала и после окончания терапии.
Оценка жалоб по данным опросника GSRS
Динамика выраженности гастроинтестинальных жалоб у пациентов
основной и контрольной группы по шкалам опросника GSRS представлена в
Таблице 5.
Различий между группами в отношении динамики значений по
шкалам опросника GSRS получено не было (p>0,05).
У
пациентов
основной
группы
после
проведенного
лечения
исследуемым препаратом достигнуто статистически значимое снижение
выраженности жалоб по шкалам абдоминальной боли, диарейного синдрома,
диспептического синдрома, и по шкале суммарного измерения. У пациентов
контрольной группы после терапии препаратом-компаратором статистически
значимо снизилась интенсивность жалоб по всем шкалам: абдоминальной
боли, рефлюкс-синдрома, диарейного синдрома, диспептического синдрома,
синдрома запоров и по шкале суммарного измерения.
31
Таблица 5
Динамика выраженности жалоб в основной и контрольной группах
поданным опросника GSRS
Значения, баллы
Шкала
Абдоминальная
боль
Рефлюкссиндром
Диарейный
синдром
Диспептический
синдром
Синдром
запоров
Шкала
суммарного
измерения
Момент
наблюдения
(начало /
окончание
курса
терапии)
начало
окончание
начало
окончание
начало
окончание
начало
окончание
начало
окончание
начало
окончание
Основная группа,
n=15
Me
(Q1; Q3)
5
(5; 7,5)
4
(2; 5)
6
(4,5; 6)
5
(3; 6)
12
(9,5; 15)
7
(3,5; 10)
15
(10,5; 17)
8
(6; 10,5)
5
(4; 6)
5
(3; 7)
46
(35; 50,5)
29
(23; 40)
Значимость
различий
внутри
группы, p
0,003
0,343
0,003
0,003
0,591
0,004
Контрольная группа,
n=15
Me
(Q1; Q3)
6
(5,5; 8)
5
(4; 6)
5
(5; 7)
4
(4; 5)
11
(9,5; 15)
10
(6; 11,5)
11
(8,5; 17)
7
(6,5; 9)
5
(4; 8,5)
4
(3; 6)
44
(37; 48)
33
(27; 35)
Значимость
различий
внутри
группы, p
Значимость
различий
между
группами, p
0,004
0,175
0,003
0,442
0,021
0,102
0,002
0,835
0,021
0,237
0,001
0,835
Оценка выраженности болевого синдрома с помощью визуальноаналоговой шкалы
Данные динамики болевого синдрома по ВАШ представлены на
Рисунке 4. У пациентов основной группы значение интенсивности болевого
синдрома до начала терапии составляло Me=3 см (Q1=2,5; Q3=5), после курса
лечения – Me=2 см (Q1=1; Q3=4), уменьшение интенсивности болевого
синдрома после курса терапии было статистически значимым (z=-2,334,
p=0,020).
32
У пациентов контрольной группы также наблюдалось статистически
значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома после курса
лечения препаратом-компаратором: до начала терапии Me=5 см (Q1=4;
Q3=5,5), после курса терапии Me=4 см (Q1=3; Q3=4), z=-3,169, p=0,002.
Различий между группами в динамике значения интенсивности
болевого синдрома по ВАШ найдено не было (z=-0,240, p=0,811).
Рис. 4. Значение интенсивности болевого синдрома по ВАШ у пациентов
основной и контрольной группы до начала и после окончания курса терапии. По оси
абсцисс – группа наблюдения, по оси ординат – значение по ВАШ, см.
Таким образом, следует отметить, что после курса терапии
исследуемым
препаратом
Энтеросгель®
у
пациентов
наблюдалось
значительное уменьшение выраженности симптомов СРК как по результатам
субъективного
обследования
стандартизированного
опросника
пациента
и
по
(жалобы
данным
по
опросника
данным
GSRS,
интенсивность болевого синдрома по ВАШ), так и объективных проявлений
заболевания (частота стула и форма стула по Бристольской шкале). При этом
33
наиболее клинически значимыми изменениями, наблюдаемыми у пациентов
основной группы, были: нормализация частоты стула (урежение до 7 раз в
неделю), нормализация формы стула (до типа 4 стула по Бристольской
шкале) и уменьшение выраженности болевого синдрома. В отличие от
препарата-компаратора (висмута трикалия дицитрат), при лечении пациентов
препаратом Энтеросгель® отмечено благоприятное влияние не только на
субъективные клинические проявления СРК, но и нормализация частоты и
формы стула.
Оценка данных копрограммы
При оценке копрограммы было выявлено, что до лечения у всех
пациентов,
включенных
в
исследование,
имело
место
изменение
консистенции стула: мягкий стул по данным копрограммы определялся
копрограмме у 22 (73%) пациентов, у 8 (17%) пациентов стул был
кашицеобразный. После проведенной терапии у большинства пациентов
обеих групп сохранялась мягкая консистенция стула, но у 5 (33%) пациентов
основной группы отмечено появление оформленного стула, то время как у
пациентов контрольной группы мягкий стул был выявлен только у 2 (13%)
больны СРК. При анализе данных копрограммы до лечения у пациентов
отмечено увеличение в фекалиях содержания детрита, растительной
клетчатки, измененных и неизмененных мышечных волокон, отмечено
появление нейтрального жира, внутриклеточного крахмала и мылов. Ни у
одного из пациентов не наблюдалось наличие в стуле лейкоцитов, явной и
скрытой крови, слизи, яиц гельминтов и простейших.
Изменение показателей копрограммы у пациентов основной и
контрольной группы на фоне курса терапии представлены в Таблице 6.
Отмечено, что статистически значимые различия между группами в
динамике показателей копрограммы обнаружены не были, но различия
между группами в отношении динамики консистенции стула приблизились к
критическому значению значимости (p=0,059).
34
Таблица 6
Изменение показателей копрограммы у пациентов основной и контрольной
группы после курса терапии
Доля пациентов, у которых
наблюдалось улучшение
показателя, абс. (%)
Показатель
Основная
Контрольная
группа
группа
Консистенция
6 (40)
2 (13)
Наличие детрита
2 (13)
3 (20)
Наличие растительной клетчатки
6 (40)
8 (53)
Наличие измененных мышечных
8 (53)
8 (53)
волокон
Наличие неизмененных
5 (33)
5 (33)
мышечных волокон
Наличие мылов
4 (27)
4 (27)
Наличие нейтрального жира
3 (20)
3 (20)
Наличие внутриклеточного
2 (13)
2 (13)
крахмала
Наличие йодофильной флоры
3 (20)
2 (13)
Значимость
различий
между
группами, p
0,059
0,980
0,472
1,000
0,693
0,582
1,000
0,732
0,643
При сравнении значений копрограммы на момент окончания терапии с
исходными значениями внутри каждой группы, у пациентов основной
группы было выявлено статистически значимое улучшение консистенции
стула (z=-2,271, p=0,023), улучшение переваривания растительной клетчатки
(z=-2,449, p=0,014), уменьшение количества измененных мышечных волокон
(z=-2,714, p=0,007). У пациентов контрольной группы после курса терапии
также отмечено улучшение переваривания растительной клетчатки (z=-2,828,
p=0,005), уменьшение количества измененных мышечных волокон (z=-2,714,
p=0,007), а также уменьшение количества мылов (z=-2,000, p=0,046), но
улучшения консистенции стула отмечено не было.
Таким
Энтеросгель®
образом,
по
после
данным
курса
приема
копрограммы
исследуемого
наблюдается
препарата
нормализация
консистенции стула, нормализация переваривания растительное клетчатки и
белковых компонентов пищи.
35
Оценка миоэлектрической активности ЖКТ
Оценка МЭА ЖКТ позволяет косвенно судить о моторно-эвакуаторной
функции пищеварительного тракта и выявить ее изменение.
Динамика
значений
суммарной
МЭА
ЖКТ
натощак
и
в
постпрандиальном периоде у пациентов основной и контрольной группы
представлена на Рисунке 5 и Рисунке 6 соответственно.
Рис. 5. Значение суммарной МЭА ЖКТ у пациентов основной группы до и после
курса терапии. По оси абсцисс – момент наблюдения, по оси ординат – значение
суммарной МЭА ЖКТ, мВ.
Рис. 6. Значение суммарной МЭА ЖКТ у пациентов контрольной группы до и
после курса терапии. По оси абсцисс – момент наблюдения, по оси ординат – значение
суммарной МЭА ЖКТ, мВ.
36
Значения ППК у пациентов основной и контрольной группы до и после
курса терапии представлено на Рисунке 7.
Рис. 7. Величина постпрандиального коэффициента МЭА ЖКТ у пациентов
основной и контрольной группы до начала и после окончания терапии. По оси абсцисс –
группа наблюдения, по оси ординат – значение ППК, ед. Пунктирной линией указано
значение постпрандиального коэффициента, равное 1,0.
У пациентов основной группы до начала терапии значение суммарной
МЭА ЖКТ натощак составляло Me=21,4 мВ (Q1=16,0; Q3=42,5), после
пищевой нагрузки – Me=32,4 мВ (Q1=16,7; Q3=59,6). Поле курса приема
исследуемого препарата Энтеросгель® значение суммарной МЭА ЖКТ
натощак составляло Me=23,9 мВ (Q1=11,2; Q3=46,9), после пищевой нагрузки
– Me=21,3 мВ (Q1=14,4; Q3=40,9). Значения до и после терапии статистически
не различались (p>0,05).
У пациентов контрольной группы до начала терапии значение
суммарной МЭА ЖКТ натощак составляло Me=21,2 мВ (Q1=8,5; Q3=51,5),
37
после пищевой нагрузки – Me=18,2 мВ (Q1=6,4; Q3=48,8). Поле курса приема
препарата-компаратора значение суммарной МЭА ЖКТ натощак составляло
Me=39,4 мВ (Q1=8,3; Q3=53,4), после пищевой нагрузки – Me=11,8 мВ
(Q1=10,1; Q3=38,3).Значения до и после терапии также статистически не
различались (p>0,05).
До начала терапии значение ППК ниже 1,0, свидетельствующее об
аберрантной реакции ЖКТ на пищевую нагрузку, наблюдалось у 5 (33,3%)
пациентов основной группы и у 8 (53,3%) пациентов контрольной группы.
После курса терапии значение ППК ниже 1,0 встречалось у 7 (46,7%)
пациентов основной группы и у 11 (73,3%) пациентов контрольной группы.
Различия между группами были статистически не значимы (χ 2=2,143,
p=0,143).
У пациентов с СРК на фоне приема как исследуемого препарата
Энтеросгель®, так и препарата-компаратора не было отмечено выраженного
влияния на суммарную МЭА ЖКТ.
Оценка состояния микрофлоры толстого кишечника
Количественные значения основных представителей микрофлоры
толстого кишечника пациентов основной группы были получены с
использованием метода ПЦР в реальном времени.
Динамика
частоты
регистрации
измененных
и
неизмененных
показателей кишечной микробиоты у пациентов основной и контрольной
группы представлена в Таблице 7 и Таблице 8 соответственно.
Динамика количественных значений представителей микрофлоры
толстой кишки у пациентов основной группы показана на Рисунке 8.
38
Таблица 7
Динамика количественных показателей кишечной микробиоты у пациентов
основной группы
Представители
микрофлоры
кишечника
Частота выявления различных значений показателя,
n=10, абс. (%)
Начало терапии
Окончание терапии
Повыш.
Норм.
Сниж.
Повыш.
Норм.
Сниж.
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
Lactobacillus spp.
8 (80)
2 (20)
0 (0)
9 (90)
1 (10)
0 (0)
Bifidobacterium spp.
1 (10)
4 (40)
5 (50)
2 (20)
3 (30)
5 (50)
Escherichia coli
6 (60)
3 (30)
1 (10)
4 (40)
2 (20)
4 (40)
Bacteroides fragilis
group
0 (0)
9 (90)
1 (10)
0 (0)
9 (90)
1 (10)
Faecalibacterium
prausnitzii
1 (10)
7 (70)
2 (20)
3 (30)
7 (70)
0 (0)
Klebsiella
pneumonia /
Klebsiella oxytoca
2 (20)
8 (80)
-
1 (10)
9 (90)
-
Candida spp. /
Staphylococcus
aureus
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Escherichia coli
enteropatogenic
8 (80)
2 (10)
-
5 (50)
5 (50)
-
Enterococcus spp.
3 (30)
7 (70)
-
2 (20)
8 (80)
-
Bacteroides
thetaiataomicron
0 (0)
4 (40)
6 (60)
0 (0)
2 (20)
8 (80)
Clostridium difficile
/ Clostridium
perfringens
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Proteus vulgaris /
Proteus mirabilis
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Citrobacter spp. /
Enterobacter spp.
7 (70)
3 (30)
-
5 (50)
5 (50)
-
39
Таблица 8
Динамика количественных показателей кишечной микробиоты у пациентов
контрольной группы
Представители
микрофлоры
кишечника
Частота выявления различных значений показателя,
n=10, абс. (%)
Начало терапии
Окончание терапии
Повыш.
Норм.
Сниж.
Повыш.
Норм.
Сниж.
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
кол-во
Lactobacillus spp.
7 (70)
3 (30)
0 (0)
8 (80)
2 (20)
0 (0)
Bifidobacterium spp.
2 (20)
3 (30)
5 (50)
2 (20)
4 (40)
4 (40)
Escherichia coli
6 (60)
4 (40)
0 (0)
6 (60)
2 (20)
2 (20)
Bacteroides fragilis
group
0 (0)
8 (80)
2 (20)
0 (0)
8 (80)
2 (20)
Faecalibacterium
prausnitzii
1 (10)
6 (60)
3 (30)
4 (40)
5 (50)
1 (10)
Klebsiella
pneumonia /
Klebsiella oxytoca
3 (30)
7 (70)
-
2 (20)
8 (80)
-
Candida spp. /
Staphylococcus
aureus
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Escherichia coli
enteropatogenic
7 (70)
3 (30)
-
6 (60)
4 (40)
-
Enterococcus spp.
4 (40)
6 (60)
-
3 (30)
7 (70)
-
Bacteroides
thetaiataomicron
0 (0)
5 (50)
5 (50)
0 (0)
4 (40)
6 (60)
Clostridium difficile
/ Clostridium
perfringens
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Proteus vulgaris /
Proteus mirabilis
0 (0)
10 (100)
-
0 (0)
10 (100)
-
Citrobacter spp. /
Enterobacter spp.
8 (80)
2 (20)
-
7 (70)
3 (30)
-
40
Рис. 8. Динамика количественных показателей представителей микрофлоры
кишечника у пациентов основной группы. По оси абсцисс – название микроорганизма. По
оси ординат – количество, -Lg КОЕ/г.
Как видно из представленных данных, после курса терапии
исследуемым препаратом Энтеросгель® у пациентов в фекалиях отмечалось
увеличение количества лактобактерий и бифидобактерий, значительное
снижение количества энтеропатогенной кишечной палочки и представителей
энтеробактерий (Citrobacter/Enterobacter). При этом увеличение количества
бифидобактерий и снижение количества энтеропатогенной кишечной
палочки были статистически значимы (z=-1,993, p=0,046 и z=-2,173, p=0,030
соответственно). В контрольной группе статистически значимой динамики
показателей кишечной микрофлоры обнаружено не было.
Общая бактериальная масса после курса терапии незначительно
увеличилась: до начала терапии она составляла Me=10,6 –Lg КОЕ/г (Q1=10,1;
Q3=11,3), после окончания терапии она составила Me=11,0 -Lg КОЕ/г
(Q1=10,9; Q3=11,2), данные изменения не были статистически значимыми.
41
Оценка качества жизни пациентов
Значения показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 у
пациентов основной и контрольной группы до начала и после окончания
курса терапии представлены в Таблице 9, на Рисунке 9 и на Рисунке 10.
Таблица 9
Динамика значений по шкалам опросника SF-36 в основной и контрольной
группах
Шкала
Момент
наблюдения
(начало /
окончание
курса
терапии)
Значения, баллы
Основная группа,
n=15
Me
Общее
состояние
здоровья (GH)
Физическое
функционирование (PF)
Ролевое
физическое
функционирование (RP)
Ролевое
эмоциональное
функционирование (RE)
Социальное
функционирование (SF)
Интенсивность
боли (BP)
Жизненная
активность (VT)
Психологическое здоровье
(MH)
начало
Значимость
различий
внутри
группы, p
50
Контрольная группа,
n=15
Me
57
0,153
окончание
52
начало
95
95
95
начало
62
100
окончание
75
100
начало
67
67
окончание
67
начало
50
0,182
0,109
51
62
начало
65
65
начало
68
окончание
0,059
1,000
0,123
0,967
0,140
0,539
0,034
0,161
0,007
0,016
0,115
0,081
50
74
84
65
0,720
окончание
0,098
50
0,759
окончание
0,015
87
0,958
начало
0,624
87
окончание
50
0,220
67
0,856
окончание
Значимость
различий
внутри
группы, p
Значимость
различий
между
группами, p
75
56
0,524
60
64
42
GH
100
MH
80
PF
60
40
20
VT
RP
0
BP
RE
SF
Начало терапии
Окончание терапии
Рис. 9. Динамика медиан значений шкал качества жизни у пациентов основной
группы после курса терапии.
GH
100
MH
80
PF
60
40
20
VT
RP
0
BP
RE
SF
Начало терапии
Окончание терапии
Рис. 10. Динамика медиан значений шкал качества жизни у пациентов
контрольной группы после курса терапии.
У включенных в исследование пациентов с СРК наиболее низкие
показатели качества жизни наблюдались по шкалам общего состояния
здоровья
(GH),
ролевого
эмоционального
функционирования
социального функционирования (SF), интенсивности боли (BP).
43
(RE),
После курса терапии у пациентов обеих групп отмечена тенденция к
повышению качества жизни по всем показателям, у пациентов контрольной
группы отмечено статистически значимое повышение показателя жизненной
активности (VT).
Оценка психологического статуса пациентов
Значения
показателей
психологического
состояния
пациентов
основной и контрольной группы до и после курса терапии представлены в
Таблице 10.
Таблица 10
Динамика психологических показателей пациентов основной и контрольной
группы
Показатель
психологического статуса
Момент
наблюдения
(начало /
окончание
курса
терапии)
Значения, баллы
Основная группа,
n=15
Me
Значимость
различий
внутри
группы, p
Контрольная группа,
n=15
Me
Значимость
различий
внутри
группы, p
Значимость
различий
между
группами, p
Шкала самооценки Спилбергера-Ханина
Реактивная
тревожность
Личностная
тревожность
начало
46
окончание
45
начало
44
окончание
38
0,102
0,002
0,089
0,010
0,098
0,055
0,187
30
41
0,774
46
39
Шкала астенического состояния
Астения
начало
окончание
48
57
0,779
50
55
По результатам статистического анализа не было найдено различий
между группами в отношении динамики количества баллов по шкалам
реактивной тревожности, личностной тревожности и астении на фоне
лечения, также не было найдено статистически и клинически значимых
различий при парном сравнении значений внутри основной группы
(наблюдались лишь незначительные изменения значений показателей).
44
Оценка генотипов по полиморфизму 5-HTTLPR гена SLC6A4 у
пациентов с СРК
При анализе генотипов по полиморфизму 5-HTTLPR гена SLC6A4
установлено, что у 9 пациентов (30 %) имел место гомозиготный генотип по
нормальному аллелю, у 7 (23%) пациентов – гомозиготный генотип по
мутантному аллелю, а у 14 (47 %) пациентов – гетерозиготный генотип.
Таким образом, у 70% из числа наблюдаемых пациентов с Д-СРК
определялось наличие короткого аллеля локуса 5-HTTLPR, связанное со
снижением обратного захвата серотонина.
Из 30 включенных в исследование пациентов на момент начала
наблюдения только у 1 (3%) пациента основной группы отмечено значение
уровня серотонина, соответствующее нормальному уровню, в то время как у
остальных включенных в исследование пациентов уровень серотонина
превышал референтные значения.
Результаты
исследования
уровня
серотонина
у
пациентов
с
различными генотипами до начала терапии представлены в Таблице 11 и на
Рисунке 11.
Таблица 11
Уровень серотонина в сыворотке крови пациентов с разными генотипами по
полиморфизму 5-HTTLPR гена SLC6
Уровень серотонина в
сыворотке крови, нг/мл,
Me (Q1; Q3)
Гомозиготы (wild,
ll), n=9
Генотип
Гетерозиготы (sl),
n=14
Гомозиготы
(mutant, ss), n=7
134,4
(125,4; 152,4)
128,3
(96,1; 144,4)
129,0
(110,3; 165,5)
В связи с тем, что уровень серотонина в крови пациентов с различными
видами генотипа не различался значимо как статистически, так и клинически
(p=0,571), анализ динамики его значений проводился без разделения
пациентов в зависимости от генотипа по полиморфизму 5-HTTLPR гена
SLC6.
45
Рис. 11. Уровень серотонина в крови у пациентов с различными генотипами по
полиморфизму 5-HTTLPR гена SLC6. По оси абсцисс – генотип, по оси ординат – уровень
серотонина, нг/мл.
У пациентов основной группы до начала курса терапии уровень
серотонина в крови составлял 125,4 нг/мл (102,9; 142,3), после окончания
терапии – 115,2 нг/мл (107,0; 120,5). У пациентов контрольной группы до
начала курса терапии уровень серотонина в крови составлял 132,9 нг/мл
(125,4; 167,8), после окончания терапии – 129,3 нг/мл (112,4; 159,2).
Статистически значимых различий между группами в динамике уровня
серотонина достигнуто не было (z=-0,477, p=0,633), как и при сравнении
значений до и после в основной группе (z=-1,306, p=0,191) и в контрольной
группе (z=-1,533, p=0,125)., хотя наблюдалась тенденция к снижению
показателя в обеих группах. Динамика значений серотонина до и после курса
терапии в основной и контрольной группе представлена на Рисунке 12.
Следует отметить, что после курса терапии у 10 (67%) пациентов
основной группы и у 12 (80%) пациентов контрольной группы наблюдалось
снижение уровня серотонина в крови, хотя к концу наблюдения уровень
46
серотонина у данных пациентов все равно оставался повышенным по
сравнению с нормальными значениями.
Рис. 12. Значение уровня серотонина в крови у пациентов основной и контрольной
группы до и после курса терапии. По оси абсцисс – момент наблюдения, по оси ординат –
уровень серотонина, нг/мл.
Таким образом, у включенных в исследование пациентов с СРК с
преобладанием диареи отмечено исходное повышение уровня серотонина в
плазме крови, и после курса терапии препаратом Энтеросгель® отмечена
тенденция к снижению концентрации серотонина в крови, аналогичная
наблюдаемой в случае терапии препаратом висмута субцитрата.
Оценка переносимости и безопасности терапии
За весь период наблюдения ни один из пациентов основной группы, не
прекратил прием исследуемого препарата Энтеросгель®, все пациенты
закончили полный 21-дневный курс лечения. Таким образом, высокую
приверженность
к
лечению
продемонстрировали
100%
пациентов,
принимавших исследуемый препарат.
При оценке безопасности курсового приема препарата не было
отмечено изменений клинических и биохимических показателей крови и
47
общего анализа мочи, которые могли бы указывать на негативное влияние
исследуемого препарата на функцию соответствующих органов и систем.
Динамика основных лабораторных показателей у пациентов основной и
контрольной группы представлена в Таблице 12. Основные показатели
общего анализа мочиоставались в пределах референтных значений у
пациентов обеих групп.
Таблица 12
Динамика показателей клинического и биохимического анализа крови у
пациентов основной и контрольной группы
Значения
Показатель
Момент
наблюдения
(начало /
окончание
курса
терапии)
Основная группа,
n=15
Me
Значимость
различий
внутри
группы, p
Контрольная группа,
n=15
Me
Значимость
различий
внутри
группы, p
Значимость
различий
между
группами, p
Клинический анализ крови
Гемоглобин, г/л
Эритроциты,
1012/л
Лейкоциты, 109/л
Тромбоциты,
109/л
Гематокрит, ед.
начало
137
окончание
138
начало
4,62
4,66
начало
7,0
6,7
начало
246
226
начало
0,411
0,932
0,713
0,020
0,161
0,047
0,967
4,5
7,6
6,4
246
0,088
окончание
0,775
4,5
0,507
окончание
0,977
135
0,513
окончание
окончание
136
0,683
228
0,408
0,683
0,977
0,408
0,775
0,405
Биохимический анализ крови
Общий белок, г/л
АЛТ, ед/л
АСТ, ед/л
начало
70
окончание
69
начало
21
18
начало
20
0,615
0,683
0,858
0,653
0,172
0,345
69
21
0,969
окончание
окончание
72
0,964
18
20
0,833
21
18
48
Значения
Показатель
Билирубин,
мкмоль/л
Холестерин,
моль/л
Глюкоза, моль/л
Калий, моль/л
Натрий, моль/л
Кальций, моль/л
Магний, моль/л
Фосфор, моль/л
Железо,
мкмоль/л
Креатинин,
мкмоль/л
Мочевина,
мкмоль,л
Момент
наблюдения
(начало /
окончание
курса
терапии)
начало
Основная группа,
n=15
Me
9
Me
9
начало
4,9
5,0
начало
4,8
4,5
начало
4,5
4,4
начало
139
140
начало
2,33
2,27
начало
0,89
0,88
начало
1,15
1,17
начало
16,5
18,2
начало
77
79
начало
4,8
0,386
0,512
0,112
0,967
0,723
0,539
0,629
0,902
0,011
0,653
0,977
0,967
0,820
0,870
140
2,36
2,26
0,88
0,88
1,21
1,19
16,5
18,1
80
0,777
окончание
0,775
140
0,010
окончание
0,380
2,26
0,426
окончание
0,902
2,36
0,649
окончание
0,977
4,9
0,105
окончание
0,775
4,9
0,949
окончание
0,118
5,2
0,850
окончание
0,935
4,9
0,887
окончание
0,440
10
0,232
окончание
Значимость
различий
внутри
группы, p
Значимость
различий
между
группами, p
9
0,261
окончание
окончание
Значимость
различий
внутри
группы, p
Контрольная группа,
n=15
78
4,9
0,690
5,2
5,1
Таким образом, исследуемый энтеросорбент Энтеросгель® не оказал
влияние на клинические и биохимические показатели крови, функцию почек.
Курсовой прием препарата не вызвал клинически значимого уменьшения
всасывания микроэлементов в ЖКТ, которое могло бы привести у снижению
их концентрации в крови. Исследуемый препарат также не оказал влияния на
функцию переваривания по результатам копрограммы.
49
CONCLUSION
The study of efficacy and safety of using the drug Enterosgel ®, indicated
for the treatment of patients with irritable bowel syndrome with predominant
diarrhea demonstrated the effectiveness of the study drug.
When evaluating complaints of patients with IBS with diarrhea was found
that the rate of drug administration Enterosgel ® has reduced the incidence of
abdominal pain, rumbling in the abdomen, excessive flatus, unpleasant taste in the
mouth. A statistical comparison of clinical efficacy of the study drug _ drug
comparisons showed no statistically significant differences between the groups (p>
0,05): in both groups equally decreased the incidence of abdominal pain, rumbling
in the abdomen, excessive flatus, unpleasant taste mouth. The frequency of the
propensity to looser stools in the study group decreased from 93.3% to 46.7%,
while in the control group it increased from 46.7% to 80.0%.
When evaluating data of the questionnaire GSRS in patients receiving study
drug showed a significant decrease of severity of complaints on the scales of
abdominal pain, diarrhea syndrome, dyspeptic syndrome, _ on the scale of the total
measurement.
An important effect should also recognize the significant reduction of
subjective sensations of pain, which is celebrated on patients after treatment
medication Enterosgel ®.
Evaluation of stool frequency in patients with IBS with diarrhea allowed to
reveal the beneficial effects of the course of a study drug: reduction in stool
frequency (full normalization of stool frequency was observed in almost ½ of
patients) _ improvement in stool (complete normalization of stools was observed in
2/3 patients ).
50
According to the coprogram, after a course of therapy with Enterosgel ® was
observed the normalization of stool consistency, normalization of digestion of
vegetable fiber and protein components of food. Thus, after a course of therapy
study medication Enterosgel ® patients there was a significant _ substantial
reduction in symptoms of IBS as the results of the subjective assessment of the
patient (according to the complaint standardized questionnaire and questionnaire
data GSRS, pain intensity VAS) and objective manifestations of the disease (stool
frequency _ stool form scale on Bristol). The most clinically significant changes
were observed in patients of the main group were: normalization of stool frequency
(slowing of up to 7 times a week), normalization of stool form (up to 4 types of
stool on the Bristol scale) and a decrease in severity of pain. In contrast to the
reference drug (bismuth tri dicitratobismuthate), in the treatment of patients
medication Enterosgel ® noted a beneficial effect not only on subjective clinical
manifestations of IBS, but also normalization of stool frequency and form, improve
digestion according coprogram. After the course of taking of the enterosobrent
Enterosgel ® was not observed negative changes in the quantitative composition of
the intestinal microflora, in contrast, there was found clinically not significant
increase in the number of bifidobacteria and clinically significant reduction in the
number of enterotoxigenic Escherichia coli (before therapy increase its amount
was observed in 80% of patients after a course of therapy - only 50%). When
analyzing the data of the quality of life questionnaire SF-36 and psychological
questionnaires _after a course of Enterosgel was not a statistically significant
change in the quality of life on all scales of quality of life, reactive anxiety, trait
anxiety_ fatigue.
51
Enterosgel ® drug had no effect on clinical and biochemical parameters of blood,
kidney function. Course of taking the drug did not cause clinically significant
decrease in absorption of trace elements and vitamins in the gastrointestinal tract,
which could result in a decrease in their concentration in the blood. The study drug
also had no effect on the function of digestion on the results coprogram.
Interesting facts revealed in the course of examination of patients with diarrheal
predominant form of IBS, is observed both before and after treatment with aberrant
reaction IEA postprandial period. Prior to treatment in 11 patients (37%) out of 30
patients with IBS-D AUC exceeded 1.5, reaching in 8 (27%) patients values> 2.0;
while 12 (40%) patients had a decrease of AUC <1.0, reaching in 7 (23%)
patients values of <0.6. After treatment in 16 (53%) patients showed a reduction in
AUC <1.0, increased the AUC> 1.5 was observed in 8 (27%) patients, of whom 5
(17%) AUC was> 2.0. It is possible that after treatment, against clinical
improvement, reduction of diarrhea and the evacuation function normalization
trend towards significant decrease AUC and decrease postprandial power is
expected. Further study of the IEA in patients with different forms of IBS is
reasonable for the selection and correction of adequate therapy for this category of
patients. Studies on a large number of patients may allow to develop an algorithm
of treatment of patients with IBS-D, based on study of the IEA of digestive tract.
Another interesting fact from the examination of patients with IBS with diarrhea is
that after a course of therapy with Enterosgel ® in patients of the main group
showed a tendency to decrease in serotonin levels in the blood.
52
CONCLUSIONS
- Enterosgel ® has a positive effect on the clinical picture of the disease,
reduces the severity of abdominal pain, normalize stool frequency in patients
with IBS with diarrhea contributes to the harmonization of quality of life.
- Due to the treatment by Enterosgel ® in patients with IBS with
diarrhea, a decrease signs of dysbiosis of the digestive tract are seen, together
with improvement of the quantitative and qualitative composition of the
microflora of the colon.
- Enterosgel ® is well tolerated, safe, can be recommended for use in
patients with IBS with diarrhea.
- Treatment regimens that can be recommended for use in patients with
IBS with diarrhea: orally for 3 consecutive weeks at a dose of 1 g of paste 22.5
with the active substance polymethylsiloxane polyhydrate 3 times a day 1
hour after a meal (pasta dose divorces 200 ml of cool boiled water or washed
down with at least 200 ml of cool boiled water).
Principal researcher,
Head of Department
propedeutics of Internal Medicine
SZGMU . II Mechnikov
Z.d.n. RF, MD, Professor H. Tkachenko
53
REFERENCES
1.
Agrawal A., Whorwell P.J. Review article: abdominal bloating and
distension in functional gastrointestinal disorders--epidemiology and exploration of
possible mechanisms / A. Agrawal, P.J. Whorwell // Aliment. Pharmacol. Ther. –
2008. – Vol. 27. – P. 2–10.
2.
Ballou S.K., Keefer L. Multicultural considerations in the diagnosis and
management of irritable bowel syndrome: a selective summary / S.K. Ballou,
L. Keefer //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -. 2013. – Vol.25. – P. 1127–1133.
3.
Barrett J.S., Gibson P.R. Fermentable oligosaccharides, disaccharides,
monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance:
FODMAPs or food chemicals? / J.S. Barrett, P.R. Gibson // Therap. Adv.
Gastroenterol. – 2012. – Vol.5. – P. 261–268.
4.
Bassotti G., Gaburri M. Manometric investigation of high-amplitude
propagated contractile activity of the human colon / G. Bassotti, M. Gaburri. //
Am. J. Physiol. – 1988. – Vol. 255. – G.660–664.
5.
Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: methods,
mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability,
inflammation, and pain in irritable bowel syndrome/ M. Camilleri, K. Lasch, W.
Zhou // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2012. – Vol. 303, №7ю G775-85. doi: 10.1152/ajpgi.00155.2012.
6.
Irritable bowel syndrome: The evolution of multi-dimensional looking
and multidisciplinary treatments /// World J. Gastroenterol. - 2014. – Vol. 20.,
№ 10. – P. 2499–2514.
7.
Chen Y., Li Z., Yang Y., Lin L., Zhang H. Role of glucagon-like
peptide-1 in the pathogenesis of experimental irritable bowel syndrome rat models
/ Y. Chen, Z. Li, Y. Yang, L. Lin, H. Zhang // Int. J .Mo. Med. – 2013. – Vol. 31. –
P. 607–613.
8.
Chey W.Y., Jin H.O., Lee M.H., Sun S.W., Lee K.Y. Colonic motility
abnormality in patients with irritable bowel syndrome exhibiting abdominal pain
54
and diarrhea W.Y. Chey, H.O. Jin, M.H. Lee, S.W. Sun, K.Y. Lee // Am. J.
Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 1499–1506.
9.
Choi M.G., Camilleri M., O’Brien M.D. et al. A pilot study of motility
and tone of the left colon in patients with diarrhea due to functional disorders and
dysautonomia
M.G. Choi,
M. Camilleri,
M.D. O’Brien
et
al. // Am.
J.
Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – P. 297–302.
10. Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA
technical review on irritable bowel syndrome / D.A. Drossman, M. Camilleri,
E.A. Mayer, W.E. Whitehead // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 123. – P. 2108–
2131.
11. Guilarte M., Santos J., de Torres I. et al. Diarrhoea-predominant IBS
patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum / M. Guilarte,
J. Santos, I. de Torres et al.// Gut. – 2007. - Vol. 56. – P. 203–209.
12. Horikawa Y., Mieno H., Inoue M., Kajiyama G. Gastrointestinal motility
in patients with irritable bowel syndrome studied by using radiopaque markers /
Y. Horikawa, H. Mieno, M. Inoue, G. Kajiyama // Scand. J. Gastroenterol. – 1999.
– Vol. 34. – P. 1190–1195.
13. Keszthelyi D., Troost F.J., Masclee A.A. Irritable bowel syndrome:
methods, mechanisms, and pathophysiology. Methods to assess visceral
hypersensitivity in irritable bowel syndrome / D. Keszthelyi, F.J. Froost,
A.A. Masclee // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2012. – Vol. 303. –
G.141–154.
14. Koide A., Yamaguchi T., Odaka T. et al. Quantitative analysis of bowel
gas using plain abdominal radiograph in patients with irritable bowel syndrome
2000. –
A. Koide, T. Yamaguchi, T. Odaka et al. // Am. J. Gastroenterol. Vol. 95. – P. 1735–1741.
15. Lawley
T.D.,
Walker
A.W.
Intestinal
colonization
resistance.
T.D. Lawley, A.W. Walker // Immunology.- 2013. – Vol. 138. – P. 1–11.
16. Lee O.Y. Asian motility studies in irritable bowel syndrome / O.Y. Lee
// J. Neurogastroenterol. Motil. – 2010. - Vol. 16. – P. 120–130.
55
17. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al Multicultural
considerations in the diagnosis and management of irritable bowel syndrome: a
selective summary / G.F. Longstreth, W.G. Thompson, W.D. Chey et al.
Functional bowel disorders // Gastroenterology. – 2006. - Vol. 130. – P. 1480–
1491.
18. Lu C.L., Chen C.Y., Chang F.Y., Lee S.D. Characteristics of small
bowel motility in patients with irritable bowel syndrome and normal humans: an
Oriental study / C.L .Lu, C.Y. Chen, F.Y. Chang, S.D. Lee // Clin. Sci. (Lond). –
1998. – Vol.95. – P. 165–169.
19. Mearin F., Pérez-Oliveras M., Perelló A. et al. Dyspepsia and irritable
bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up
cohort study / F. Mearin, M. Pérez-Oliveras, A. Perelló et al. // Gastroenterology. –
2005. - Vol.129. – P.98–104.
20. Narducci F., Bassotti G., Gaburri M., Morelli A. Twenty four hour
manometric recording of colonic motor activity in healthy man / F. Narducci,
G. Bassotti, M. Gaburri, A. Morelli // Gut. - 1987. – Vol. 28. – P. 17–25.
21. Occhipinti K., Smith J.W. Irritable bowel syndrome: a review and update
/ K. Occhipinti, J.W. Smith // Clin. Colon. Rectal. Surg. – 2012. Vol.25. – P. 46–
52.
22. Ohman L., Stridsberg M., Isaksson S. et al. Altered levels of fecal
chromogranins and secretogranins in IBS: relevance for pathophysiology and
symptoms? / L. Ohman, M. Stridsberg, S. Isaksson et al. // Am. J. Gastroenterol. –
2012. - Vol.107. – P.440–447.
23. Parkes G.C., Brostoff J., Whelan K., Sanderson J. D. Gastrointestinal
microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment
/ G.C. Parkes, J. Brostoff, K. Whelan, J. D. Sanderson // Am. J. Gastroenterol. –
2008. – Vol. 103. – P. 1557-1567.
24. Piche T., Barbara G., Aubert P., Bruleydes Varannes S. et al. Impaired
intestinal barrier integrity in the colon of patients with irritable bowel syndrome:
56
involvement of soluble mediators / T. Piche, G. Barbara, P. Aubert, S. Bruleydes
Varannes et al. //Gut – 2009. – Vol. 58. – P. 196–201.
25. Riedl A. et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a
systematic analysis / A. Riedl et al. // Psychosom. Res. – 2008. – Vol. 64. –
P. 573-582.
26. Ritchie J.A., Ardran G.M.,Truelove S.C. Motor activity of the sigmoid
colon of humans. A combined study by intraluminal pressure recording and
cineradiography / J.A. Ritchie, G.M. Ardran, S.C. Truelove // Gastroenterology. –
1962. – Vol. 43. – P. 642–668.
27. Shekhar C., Monaghan P.J., Morris J. et al. Rome III functional
constipation and irritable bowel syndrome with constipation are similar disorders
within a spectrum of sensitization, regulated by serotonin / C. Shekhar,
P.J. Monaghan, J. Morris et al. Gastroenterology. – 2013. – Vol. 145. – P. 749–
757. - quiz e13-14.
28. Shevchenko Yu.N.,
Dushanin B.M.,
Yashina N.I.
New
silicon
compounds – porous organosilicon matrices for technology and medicine /
Yu.N. Shevchenko, B.M. Dushanin, N.I. Yashina // In “Silicon for the chemical
industry”, Sandefjord, Norway, 1996. - P.114-116.
29. Simrén M., Barbara G., Flint H.J., Spiegel B.M. et al. Intestinal
microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report / M. Simrén,
G. Barbara, H.J. Flint, B.M. Spiegel et al. // Gut. – 2013. – Vol. 62. – P. 159–176.
30. Sommer F., Bäckhed F. The gut microbiota--masters of host
development and physiology F. Sommer, F.Bäckhed // Nat. Rev. Microbiol. –
2013. – Vol.11. – P. 227–238.
31. Stengel A., Goebel M., Wisser A.S. et al. Somatic comorbidities of
irritable bowel syndrome: a systematic analysis / A. Stengel, M. Goebel,
A.S. Wisser et al. // Psychosom Res. – 2008. - Vol. 64, № 6. – P.573-582.
32. Tana C., Umesaki Y., Imaoka A. et al. Altered profiles of intestinal
microbiota and organic acids may be the origin of symptoms in irritable bowel
57
syndrome /C. Tana, Y. Umesaki, A. Imaoka et al. // Neurogastroenterol. Motil. –
2010. – Vol. 22. – P.512–559.
33. van der Veek P.P., van den Berg M., de Kroon Y.E. et al. Role of tumor
necrosis factor-alpha and interleukin-10 gene polymorphisms in irritable bowel
syndrome / P.P. van der Veek., M. van den Berg, Y.E. de Kroon et al. // Am. J.
Gastroenterol. – 2005.; Vol.100. – P.2510–2516.
34. Wong B.S., Camilleri M., Carlson P. Relationship of synthesis and fecal
excretion of bile acids to fecal fat and weight, and genetic variations in bile acid
regulatory pathways in irritable bowel syndrome with diarrhea (IBS-D) and
constipation (IBS-C) / B.S. Wong, M. Camilleri, P. Carlson // Gastroenterol. –
2012. – May 18.
35. Захаренко С.М. Энтеросорбция в практике врача-инфекциониста
/ С. М. Захаренко// РМЖ, 18. - http://rtxmato.rmj.ru/articles_7417.htm.
36. Мурзина Э.А.
комплексной
терапии
Обоснование
применения
энтеросорбентов
в
хронических аллергодерматозов /Э.А. Мурзина//
Сучаснi препарати та технологii - 2013.- №2–3 (98–99). – С.50-53.
37. Николаев В.Г., Стрелко В.В., Коровин Ю.Ф. и др. Теоретические
основы и практическое применение метода энтеросорбции / В.Г. Николаев,
В.В. Стрелко, Ю.Ф. Коровин и др // Сорбционные методы детоксикации и
иммунокоррекции в медицине: Тез. докл. – Харьков, 1982. – С.112-114.
38. Николаев В.Г.,
энтеросорбенты
и
Михайловский С.В.,
механизмы
их
Гурина Н.М.Современные
действия
/В.Г.
Николаев,
С.В. Михайловский, Н.М. Гурина // Эфферентная терапия. — 2005. — № 4.
39. Ткаченко Е.И. Использование препаратов висмута в лечении
синдрома раздраженного кишечника / Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева,
С.И. Ситкин,
Е.В.
Сказываева,
С.В.
Иванов,
И.В.
Лапинский
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2013. – №3-4. – с. 11-14.
58
//
Приложение 1
Унифицированная карта расспроса пациента
Пол:
Возраст:
Рост:
До курса приема
препарата
Ваш вес
Беспокоят ли вас:
Общая слабость
Недомогание
Кашель
Кровь в мокроте
Затруднение дыхания
Сонливость
Затруднения при засыпании
Раннее пробуждение
Раздражительность
Частые изменения настроения
Головокружения
Снижение аппетита
Повышение аппетита
Как болезнь влияет на Вашу активность
Не отмечаете ли вы у себя:
Тошноты
Отрыжки воздухом
Отрыжки кислым
Горечи во рту
Сухости кожи и ломкости волос
Эрозий в углах рта
Тяжесть в эпигастрии после еды
Частое отхождение газов
Вздутие живота
Урчание в животе
Периодические диффузные схваткообразные
боли в животе
Проходят ли они после стула
Боли по ходу толстой кишки
Проходят ли они после стула
Ложные позывы
Патологические примеси в кале
Чувство неполного опорожнения кишки
Есть ли у вас склонность к послаблениям
Есть ли у вас склонность к запорам
Частота стула (в день, в неделю)
Необходимо ли Вам натуживание при
дефекации
59
После курса
приема препарата
Пищевые предпочтения (указать какие
продукты вы предпочитаете):
Не отмечаете ли вы потери веса
Кратность вашего питания
Принимали ли вы антибактериальные
препараты
Нет/ да – менее 1недели назад, 2недель,
1 месяца, >1месяца (нужное
подчеркнуть).Какие а/б препараты:
Вы употребляете алкоголь
Вы курите
Есть ли у Вас органические заболевания
Желудочно-кишечного тракта. Если да, то
какие:
Как часто Вы болеете простудными
заболеваниями (подчеркнуть)
Бывают ли у Вас аллергии, если да, указать
какие
Кожные проявления
Нет/да
Нет/да – сколько сигарет в день:
1раз в месяц/2месяца/полгода/год
Другое
Страдаю кожным заболеванием :
контактный дерматит, аллергический
дерматит. Псориаз, нейродермит.
Периодически беспокоят угревая сыпь,
кожный зуд, сыпь по типу крапивницы
60
Приложение 2
Опросник GSRS
Опросник состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал:
1. Абдоминальная боль (1, 4 вопросы)
2. Рефлюкс - синдром (2, 3, 5 вопросы)
3. Диарейный синдром (11, 12, 14 вопросы)
4. Диспептический синдром (б, 7, 8, 9 вопросы)
5. Синдром запоров (10, 13, 15 вопросы)
6. Шкала суммарного измерения (1-15 вопросы)
Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более
выраженным симптомам и более низкому качеству жизни.
1. Беспокоила ли Вас боль в верхней части живота или под ложечкой в течение прошедшей
недели? (подразумеваются все виды болей).
- не беспокоили
- почти не беспокоили
- немного беспокоили
- беспокоили умеренно
- беспокоили значительно
- беспокоили сильно
- беспокоили очень сильно
2. Беспокоила ли Вас изжога в течение прошедшей недели? (Под изжогой подразумевается
отпущение жжения в груди).
- не беспокоила
- почти не беспокоила
- немного беспокоила
- беспокоила умеренно
- беспокоила значительно
- беспокоила сильно
- беспокоила очень сильно
3. Беспокоила ли Вас отрыжка с кислым или горьким привкусом в течение прошедшей
недели?
- не беспокоила
- почти не беспокоила
- немного беспокоила
- беспокоила умеренно
- беспокоила значительно
- беспокоила сильно
- беспокоила очень сильно
4. Беспокоили ли Вас за прошедшую неделю боли в животе натощак, сопровождающиеся
желанием поесть?
- не беспокоили
- почти не беспокоили
- немного беспокоили
- беспокоили умеренно
- беспокоили значительно
- беспокоили сильно
- беспокоили очень сильно
5. беспокоила ли Вас за прошедшую неделю тошнота? (Под тошнотой понимается
неприютное
ощущение, которое может привести к рвоте).
- не беспокоила
- почти не беспокоила
- немного беспокоила
- беспокоила умеренно
61
- беспокоила значительно
- беспокоила сильно
- беспокоила очень сильно
6. Беспокоило ли Вас в течение последней недели урчание в животе?
- не беспокоило
- почти не беспокоило
- немного беспокоило
- беспокоило умеренно
- беспокоило значительно
- беспокоило сильно
- беспокоило очень сильно
7. Беспокоило ли Вас чувство распирания, переполнения, вздутие живота за прошедшую
неделю?
- не беспокоило
- почти не беспокоило
- немного беспокоило
- беспокоило умеренно
- беспокоило значительно
- беспокоило сильно
- беспокоило очень сильно
8. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю отрыжка воздухом? (Эта отрыжка часто
сочетается с
уменьшением чувства вздутия, переполнения в животе),
- не беспокоила
- почти не беспокоила
- немного беспокоила
- беспокоила умеренно
- беспокоила значительно
- беспокоила сильно
- беспокоила очень сильно
9. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели отхождение газов через кишечник, которое
сопровождается уменьшением чувства вздутия живота?
- не беспокоило
- почти не беспокоило
- немного беспокоило
- беспокоило умеренно
- беспокоило значительно
- беспокоило сильно
- беспокоило очень сильно
10. Беспокоили ли Вас запоры в течение прошедшей недели (затруднение при попытках
опорожнить кишечник)?
- не беспокоили
- почти не беспокоили
- немного беспокоили
- беспокоили умеренно
- беспокоили значительно
- беспокоили сильно
- беспокоили очень сильно
11 . Беспокоило ли Вас учащение стула за прошедшую неделю?
- не беспокоило
- почти не беспокоило
- немного беспокоило
- беспокоило умеренно
- беспокоило значительно
62
- беспокоило сильно
- беспокоило очень сильно
12. Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели неоформленный (кашицеобразный,
размягченный, разжиженный) стул? Если у Вас бывает чередование неоформленного и
жесткого
стула, то при ответе на этот вопрос оцените только то, насколько Вас беспокоил
неоформленный
стул.
- не беспокоил
- почти не беспокоил
- немного беспокоил
- беспокоил умеренно
- беспокоил значительно
- беспокоил сильно
- беспокоил очень сильно
13. Беспокоил ли Вас в течение прошедшей недели жесткий (крепкий, твердый) стул? Если у
Вас
бывает чередование неоформленного и жесткого стула, то при ответе на этот вопрос оцените
только то, насколько Вас беспокоил жесткий стул.
- не беспокоил
- почти не беспокоил
- немного беспокоил
- беспокоил умеренно
- беспокоил значительно
- беспокоил сильно
- беспокоил очень сильно
14. Беспокоила ли Вас за прошедшую неделю потребность безотлагательно опорожнить
кишечник
(желание немедленно сходить в туалет, которым Вам трудно управлять)?
- не беспокоила
- почти не беспокоила
- немного беспокоила
- беспокоила умеренно
- беспокоила значительно
- беспокоила сильно
- беспокоила очень сильно
15. Беспокоило ли Вас в течение прошедшей недели ощущение того, что Вы не можете
полностью
опорожнить кишечник?
- не беспокоило
- почти не беспокоило
- немного беспокоило
- беспокоило умеренно
- беспокоило значительно
- беспокоило сильно
- беспокоило очень сильно
63
Приложение 3
Референтные значения клинического анализа крови
Показатель
Нормативные значения
М 40-5,1
Ж 3,7-4,7
М 130-160
Ж 120-140
М 39-49
Ж 35-45
4-9
180-320
3-15
Эритроциты, ×1012/л
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
Лейкоциты, ×109/л
Тромбоциты, ×109/л
СОЭ, мм/ч
64
Приложение 4
Референтные значения биохимического анализа крови
Показатель
Общий белок, г/л
АЛТ, Ед
АСТ, Ед
Амилаза, Ед/л
ЩФ, Ед/л
Нормативные значения
65-85
5-42
5-42
10-100
70-270
М 10-66
Ж 5-39
3,4-19,0
3,3- 6,2
1,3-8,3
3,4-5,2
< 2,3
М 62-132
Ж 44-106
0,90-1,68
< 3,37
Гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л
Билирубин, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
ЛПВП, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
65
Приложение 5
Бристольская шкала форм стула
66
Приложение 6
Референтные значения копрограммы
Показатели анализа
Значение
Количество
100-250 г/сут.
Консистенция
Оформленный
Цвет
коричневый
Запах
Каловый, не резкий
Кислотность (pH)
7,0-7,5
Слизь
отсутствует
Кровь
отсутствует
Растворимый белок
отсутствует
Стеркобилин
75-350 мг/сут.
Билирубин
отсутствует
Аммиак
20-40 ммоль/кг
Детрит
Различное количество
Мышечные волокна
отсутствует
Соединительнотканные волокна
отсутствует
Крахмал
отсутствует
Растительная клетчатка (перивариваемая)
отсутствует
Нейтральный жир
отсутствует
Жирные кислоты
отсутствует
Мыла
Незначительное количество
Лейкоциты
Единичные в препарате
67
Приложение 7
Референтные значения количественного состава микрофлоры кишечника
Представители микрофлоры кишечника
Референтное количество
Lactobacillus spp.
107-108
Bifidobacterium spp.
109-1010
Escherichia coli
107-108
Bacteroides fragilis group
109-1012
Faecalibacterium prausnitzii
108-1011
Klebsiella pneumonia / Klebsiella oxytoca
не более 104
Candida spp. / Staphylococcus aureus
не более 104
Escherichia coli enteropatogenic
не более 104
Enterococcus spp.
не более 106
109-1012
Bacteroides thetaiataomicron
Clostridium difficile / Clostridium
perfringens
не более 105
Proteus vulgaris / Proteus mirabilis
не более 104
Citrobacter spp. / Enterobacter spp.
не более 104
Fusobacterim spp.
отсутствует
Shigella spp. / Salmonella spp.
отсутствует
68
Приложение 8
ОПРОСНИК SF-36 (оценка качества жизни)
ИНСТУКЦИЯ: Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье.
Предоставленная информация поможет проследить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько
хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ, как это указано. Если Вы не уверены
в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает
Ваше мнение.
1.
В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру)
Отличное……………….1
Посредственное………….4
Очень хорошее………...2
Плохое……………………5
Хорошее………………..3
2.
Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад……1
Несколько хуже, чем год назад…..4
Несколько лучше, чем год назад………2
Гораздо хуже, чем год назад……..5
Примерно такое же, как год назад…….3
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь
в течение обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в
выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
а. Тяжелые физические нагрузки. Такие как бег,
поднятие тяжестей, занятие силовыми видами
спорта
б. Умеренные физические нагрузки. Такие как
передвинуть стол, поработать с пылесосом,
собирать грибы и ягоды
в. Поднять и нести сумку с продуктами
Да, значительно
ограничивает
Да, немного
ограничивает
Нет, совсем не
ограничивает
1
2
3
1
2
3
1
2
3
г. Подняться по лестнице пешком на несколько
пролетов
д. Подняться пешком по лестнице на один пролет
1
2
3
1
2
3
е. Наклониться, встать на колени, присесть на
корточки
ж. Пройти расстояние боле одного километра
1
2
3
1
2
3
з. Пройти расстояние в несколько кварталов
1
2
3
и. Пройти расстояние в один квартал
1
2
3
к. Самостоятельно вымыться, одеться
1
2
3
4.
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднение в
Вашей работе или другой повседневной деятельности, вследствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой
деятельности
г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел, (например, они требовали
дополнительных усилий)
Да
1
1
1
Нет
2
2
2
1
2
5.
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела
б. Выполнили меньше, чем хотели
в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно
69
Да
1
1
1
Нет
2
2
2
6.
Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей
работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру)
Совсем не мешало -1; Немного-2; Умеренно-3; Сильно-4; Очень сильно-5
7.
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите
одну цифру)
Совсем не испытывал(а)………………1
Умеренную…………..4
Очень слабую………………………….2
Сильную……………..5
Слабую…………………………………3
Очень сильную………6
8.
В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей
работой (включая работу вне дома и по дому)? (обведите одну цифру)
Совсем не мешала…………..1
Сильно……………….4
Немного……………………...2
Очень сильно……….5
Умеренно……………………3
9.
Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше
настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ,
который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель…(обведите одну цифру в каждой строке)
Все
время
а. Вы чувствовали себя бодрым
б. Вы сильно нервничали
в. Вы чувствовали себя таким(ой)
подавленным(ой), что ничто не могло Вас
взбодрить
г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и
умиротворенным(ой)
д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и
энергии
е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом
и печальным(ой)
ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)
з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)
и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)
Часто
Иногда
Редко
Ни разу
1
1
Большую
часть
времени
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое состояние мешало Вам активно
общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру)
Все время…………………….1
Редко……………….4
Большую часть времени…….2
Ни разу…………….5
Иногда………………………..3
11.
Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из
ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)
а. Мне кажется, что я более
склонен к болезням, чем
другие
б. Мое здоровье не хуже,
чем у большинства моих
знакомых
в. Я ожидаю, что мое
здоровье ухудшится
г. У меня отличное здоровье
Определенно
верно
В основном
верно
Не знаю
В основном
не верно
Определенно
неверно
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
70
Приложение 9
Шкала Спилбергера-Ханина (оценка тревожности)
Инструкция: В зависимости от самочувствия В ДАННЫЙ МОМЕНТ, поставьте галочку в
графу, наиболее соответствующую для Вас
нет, это
совсем не
так, 1
Утверждения
пожалуй,
так, 2
верно,
3
совершенно
верно, 4
1. Вы спокойны
2. Вам ничто не угрожает
3. Вы находитесь в напряжении
4. Вы испытываете сожаление
5. Вы чувствуете себя свободно
6. Вы расстроены
7. Вас волнуют возможные неудачи
8. Вы чувствуете себя отдохнувшим человеком
9. Вы встревожены
10. Вы испытываете чувство внутреннего
удовлетворения
11. Вы уверены в себе
12. Вы нервничаете
13. Вы не находите себе места
14. Вы взвинчены
15. Вы не чувствуете скованности и напряжения
16. Вы довольны
17. Вы озабочены
18. Вы слишком возбуждены и Вам не по себе
19. Вам радостно
20. Вам приятно
Инструкция: прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений поставьте
галочку в соответствующую графу справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете
ОБЫЧНО.
почти
никогда, 1
Утверждения
1. Вы испытываете удовольствие
2. Вы быстро устаете
3. Вы легко можете заплакать
4. Вы хотели бы быть таким же счастливым челове ком, как и другие
5. Бывает, что Вы проигрываете из-за того, что недостаточно быстро принимаете решения
6. Вы чувствуете себя бодрым человеком
7. Вы спокойны, хладнокровны и собраны
8. Ожидание трудностей очень тревожит Вас
9. Вы слишком переживаете из-за пустяков
10. Вы бываете вполне счастливы
11. Вы принимаете все слишком близко к сердцу
12. Вам не хватает уверенности в себе
13. Вы чувствуете себя в безопасности
14. Вы стараетесь избегать критических ситуаций и
трудностей
15. У Вас бывает хандра, тоска
16. Вы бываете довольны
17. Всякие пустяки отвлекают и волнуют Вас
18. Вы так сильно переживаете свои разочарования, что
потом долго не можете о них забыть
19. Вы уравновешенный человек
20. Вас охватывает сильное беспокойство, когда Вы
думаете о своих делах и заботах
71
иногда, 2 часто, 3
почти
всегда, 4
Приложение 10
Шкала астенического состояния (ШАС)
И н с т р у к ц и я «Внимательно прочитайте каждое предложение и, оценив его
применительно к Вашему состоянию в данный момент, поставьте знак плюс в одну из
четырех граф в правой части бланка»
№
Утверждение
Нет, Пожалуй, ВерноСовершенно
неверно так
верно
Я работаю с большим напряжением
Мне трудно сосредоточиться на чем-либо
Моя половая жизнь не удовлетворяет меня
Ожидание нервирует меня
Я испытываю мышечную слабость
Мне не хочется ходить в кино или театр
Я забывчив
Я чувствую себя усталым
Мои глаза устают при длительном чтении
Мои руки дрожат
У меня плохой аппетит
Мне трудно быть на вечеринке или в шумной
12 компании
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Я уже не так хорошо понимаю прочитанное
Мои руки и ноги холодные
Меня легко задеть
У меня болит голова
Я просыпаюсь утром усталым и не отдохнувшим
У меня бывают головокружения
У меня бывают подергивания мышц
У меня шумит в ушах
Меня беспокоят половые вопросы
Я испытываю тяжесть в голове
Я испытываю общую слабость
Я испытываю боли в темени
Жизнь для меня связана с напряжением
Моя голова как бы стянута обручем
Я легко просыпаюсь от шума
Меня утомляют люди
29 Когда я волнуюсь, то покрываюсь потом
30 Мне не дают заснуть беспокойные мысли
72
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
2
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
2
2
3
3
4
4