ТЕМА 6: Заболевания сосудистой оболочки

ТЕМА 6: Заболевания сосудистой оболочки. Катаракта.
1. Место проведения занятия, оснащение
- кафедра глазных болезней;
- тематические больные, лупа 13 Дпт, настольная лампа, офтальмоскоп,
противовоспалительные препараты, антибиотики, мидриатики, слайды,
видеофильмы
- УТВ: слайдоскоп, TV-видео.
2. Продолжительность занятия
- 6 часов
3. Цель занятия
Врачам любых специальностей необходимо знать такую патологию
органа зрения, как заболевания сосудистой оболочки и катаракту. Она очень
часто является локальным проявлением многих общих заболеваний
организма: ревматизма, диабета, туберкулёза, хронических и острых
инфекционных болезней, патологии щитовидной железы и т. д. Врачи
должны уметь поставить диагноз и лечить больных с данной патологией.
Необходимо так же уметь проводить профилактику возможных осложнений,
возникающих при этих заболеваниях.
Задачи
Студент должен знать:
- классификацию заболеваний сосудистой оболочки и катаракты;
- этиопатогенез и
диагностику заболеваний сосудистой оболочки и
катаракты;
- клинику и принциры лечения заболеваний сосудистой оболочки и
катаракты;
- осложнения и профилактику заболеваний сосудистой оболочки и
катаракты.
Студент должен уметь:
Практический навык – наружный осмотр глазного яблока,
пальпаторное определеник внутриглазного давления.
4. Мотивация
Заболевания сосудистой оболочки (иридоциклиты, хориоидиты)
являются одной из частых причин слабовидения и слепоты. Заболевания
хрусталика–дистрофические приводят к нарушению свойств хрусталикапрозрачность. Помутнения хрусталика сопровождаются понижением зрения,
вплоть до светоощущения. Низкое зрение, как правило, ведет к развитию
нистагма и косоглазию, а также амблиопии. К сожалению, помутнение
хрусталика, является наиболее частой причиной инвалидизации больных со
стороны органа зрения.
Данная тема позволит студентам усвоить основные признаки заболевания
хрусталика и сосудистой оболочки, раннюю их диагностику, своевременное
этиологическое лечение и профилактику осложнений и инвалидности
больных.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Знания студентов по данной теме должны характеризоваться
достаточной широтой и глубиной, а также интерпретированностью со
смежными дисциплинами по «вертикали и горизонтали». Тема интегрируется
по вертикали с анатомией её разделом «нервной системы и органов чувств»,
с физиологией – её разделом «физиология нервной системы», с гистологией –
разделами «онтогенез и гистология нервной системы и органов чувств», с
деонтологией – вопросами взаимоотношения пациентами и сотрудниками, с
историей медицины, в том числе с историей офтальмологии, с
фармакотерапией в офтальмологии.
По горизонтали офтальмология стыкуется
- Оториноларингология (анатомическое соседство и двухсторонняя
связь при различной патологии ЛОР и глазных болезней);
- с инфекциями и их возможными осложнениями со стороны
зрительного анализатора;
- с внутренними болезнями (патология АД, болезни крови и почек,
коллагенозы и другие различные сочетающиеся с поражениями зрительного
анализатора;
- с эндокринологией сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз,
заболеваниями гипофиза и других эндокринопатиях;
6. Содержание занятия:
6.1 Теоретическая часть
Заболевания сосудистого (увеального) тракта. Все три части сосудистого
тракта – радужка, ресничное тело и собственно сосудистая оболочка –
непосредственно переходят друг в друга. Воспаление этих структур
называют соответственно ирит, циклит и хориоидит; термином «увеит»
обозначают любое воспаление увеального тракта. Воспаление радужки, ирит,
обычно является следствием других заболеваний, если только не было
непосредственного физического или химического воздействия на саму
радужку. Чаще всего причиной ирита служат ревматические заболевания,
сифилис, туберкулез, инфекция околоносовых пазух, зубов или миндалин,
гонорея, подагра, диабет. Приступ ирита проявляется болями, покраснением,
слезотечением и светобоязнью. При затяжном характере заболевания зрение
ухудшается. Когда поражается и ресничное тело, воспаление называют
иридоциклитом или передним увеитом. Симптомы этого состояния более
тяжелые. Зрачок уменьшается, радужка прилипает к хрусталику, а
водянистая влага мутнеет. Лечение заключается в расширении зрачка с
помощью атропина и применении сульфаниламидов, антибиотиков,
кортизона и т.п. Кроме того, проводят лечение основного заболевания,
приведшего к увеиту.
Воспаление сосудистой оболочки часто затрагивают и сетчатку. При этом
нет болевых ощущений, но воспаление опасно, так как зрение может быть
самыми различными способами нарушено. Причиной хориоидита обычно
бывают туберкулезная или вирусная инфекция, гистоплазмоз или опухоли.

o
o

o
Воспалительные заболевания сосудистой оболочки называются у 605
веиты. Это достаточно тяжелые заболевания, так как они часто бывают
причиной слепоты и значительного ослабления зрения (приблизительно в
25% всех случаев слепоты). Количество больных увеитами в последние годы
увеличилось в 5 раз.
Увеиты бывают:
передние:
ирит- воспаление радужки
иридоциклит-воспаление радужки и ресничного тела
задние:
хориоидит-воспаление собственно сосудистой оболочки.
Воспалительный процесс всей сосудистой оболочки называется панувеит. В
процесс
может вовлекаться сетчатка и
зрительный
нерв
–
нейрохореоретинит.
Предпосылками для развития увеитов могут быть генетически
обусловленные дефекты иммунной системы, длительные воспалительные
процессы в организме, очаги хронической инфекции, ослабление организма
при хронических заболеваниях и нарушениях обмена веществ.
Увеиты могут протекать остро, или быть хроническими с частыми или
редкими рецидивами. Инфекция в сосудистую оболочку глаза попадает при
ранениях глаза, после операций на глазном яблоке. Часто увеиты возникают
при язвах роговицы. Источником инфекции могут быть очаги хронической
или острой инфекции в организме. При подозрении на увеит пациент должен
быть тщательно обследован
К передним увеитам относятся воспалительные процессы в радужке (ирит),
радужке и ресничном теле (иридоциклит) и воспаление только ресничного
тела (циклит). У пациента появляются жалобы на боли в глазу,
болезненности при движении глазного яблока, при надавливание на глазное
яблоко. Боли усиливаются ночью и иногда могут быть очень выраженными.
Может возникнуть светобоязнь, частое мигание.
В дальнейшем развивается снижение зрения, туман перед глазами. Склера по
периферии роговицы краснеет, изменяется цвет и окраска радужной
оболочки, зрачок из- 59d за отека радужки сужен, реакция его на свет
замедленная. Форма зрачка может стать неровной.
Часто образуются сращения радужки с хрусталиком. Иногда зрачок совсем
зарастает. В этом случае нарушается сообщение между камерами глаза,
нарушается отток внутриглазной жидкости, внутриглазное давление при
этом часто снижено. Внутриглазная жидкость может стать гнойной. Все это
приводит к нарушению питания хрусталика, его помутнению и развитию
катаракты.
Задние увеиты или хориоидиты обычно протекают стерто, вяло, незаметно
для пациента. Болей в глазу не бывает. При осмотре глазного дна
обнаруживают единичные или множественные очаги различной формы и
размеров с воспалительным ободком. В процесс вовлекается сетчатка
(ретинит) и диск зрительного нерва (папиллит).
Хориоидит всегда отражается на функции зрения. В зависимости от места
расположения воспалительных очагов могут обнаруживаться выпадение
полей (участков) зрения или, если воспалительный процесс захватывает
центральную часть глазного дна, может быть резкое снижение зрения, когда
больной может только различать свет и темноту.
Периферические увеиты - это воспалительные процессы задней части
ресничного тела и прилегающей к нему периферической части хориоидеи
(задний циклит, базальный увеаретинит, парспланит). Особенности этой
формы увеитов в том, что чаще заболевают дети и люди молодого возраста и
у детей болезнь протекает особенно тяжело. При этом воспалительный
процесс протекает незаметно, жалобы у пациентов незначительные, у детей
они могут отсутствовать и заболе 57b вание обнаруживается поздно, в стадии
осложнений.
Периферический увеит может сопровождаться отслойкой сетчатки на
периферии. В процесс вовлекается стекловидное тело, что может проявляться
помутнением стекловидного тела с резким нарушением остроты зрения.
Часто возникает осложненная катаракта, при которой помутнение хрусталика
начинается с его глубоких отделов. Еще одним осложнением может быть
возникновение глаукомы
Острота зрения зависит от прозрачности оптических сред глаза,
обеспечивающих формирование четкого изображения предметов на сетчатке,
сохранности зрительно-нервного аппарата сетчатки и проводящих путей,
несущих зрительные импульсы в зрительные центры коры головного мозга.
Если в каком-нибудь из этих звеньев возникнут патологические изменения результатом будет являться та или иная степень снижения остроты зрения.
Катаракта вызывает снижение остроты зрения за счет развития помутнений в
веществе хрусталика
Хрусталик является одной из важнейших составляющих оптической
системы глаза, основной функцией которой является проведение света и
фокусировка изображения предметов на сетчатке.
Катаракта это заболевание глаза, основным признаком которого является
помутнение основного вещества или капсулы хрусталика (снижение их
прозрачности), сопровождающееся понижением остроты зрения.
В переводе с греческого, слово «катаракта» означает «ниспадающий» или
«водопад». Древние греки полагали, что серый цвет зрачка при катаракте
представляет собой пленку, которая, подобно водопаду, опускается сверху
вниз (ниспадает) на зрачок, в итоге лишая
человека зрения.
В переводе с греческого термин катаракта означает «водопад»
При выраженном помутнении вещества хрусталика зрачок приобретает
серый цвет
Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний
глаза. Так, согласно данным статистики, частота возрастной катаракты
составляет 33 на 1000 населения, причем эта цифра существенно
увеличивается с возрастом и достигает в 70-80 лет 260 на 1000 у мужчин и
460 на 1000 у женщин. После 80 лет катарактой страдает практически 100%
населения. Среди врожденной патологии глаза катаракта также занимает
одну из лидирующих позиций.
Распространенность возрастной катаракты в различных странах и
регионах мира существенно разнится. Связывается это с массой факторов:
расовой
принадлежностью,
характером
питания,
загрязненностью
окружающей среды, составом питьевой воды, уровнем местности над
уровнем моря, наследственностью и др.
Очень сложно учесть все факторы (токсическое и лучевое воздействие,
травма, гормональные нарушения и др.), приводящие к развитию
приобретенной катаракты. В настоящем обзоре будут подробно описаны
причины развития возрастной (сенильной) катаракты, как наиболее широко
распространенной, меньшее внимание будет уделено остальным типам
катаракт.
Анатомия хрусталика
Хрусталик является важнейшей частью оптической системы глаза,
включающей так же роговицу, жидкость передней и задней камер и
стекловидное тело.
Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и
стекловидным телом. Он имеет вид двояковыпуклой линзы с преломляющей
силой около 20 диоптрий. У взрослого человека диаметр хрусталика
составляет 9-10 мм, толщина - от 3,6 до 5 мм, в зависимости от аккомодации
(понятие аккомодации будет рассмотрено ниже). В хрусталике различают
переднюю и заднюю поверхности, линию перехода передней поверхности в
заднюю называют экватором хрусталика.
На своем месте хрусталик удерживается за счет волокон
поддерживающей его цинновой связки, прикрепляющейся циркулярно в
области экватора хрусталика с одной стороны и к отросткам цилиарного тела
с другой. Частично перекрещиваясь между собой, волокна прочно
вплетаются в капсулу хрусталика. Посредством связки Вигера, берущей
начало от заднего полюса хрусталика, он прочно связан со стекловидным
телом. Со всех сторон хрусталик омывается водянистой влагой,
вырабатываемой отростками цилиарного тела.
Поддерживающий аппарат хрусталика
Исследуя хрусталик под микроскопом в нем можно выделить следующие
структуры: капсула хрусталика, эпителий хрусталика и собственно вещество
хрусталика.
Микроскопическое строение хрусталика (хрусталик в разрезе)
Капсула хрусталика. Со всех сторон хрусталик покрыт тонкой
эластичной оболочкой – капсулой. Часть капсулы, покрывающей его
переднюю поверхность, называется передней капсулой хрусталика; участок
капсулы, покрывающей заднюю поверхность – задней капсулой хрусталика.
Толщина передней капсулы составляет 11-15 мкм, задней – 4-5 мкм.
Под передней капсулой хрусталика расположен один слой клеток –
эпителий хрусталика, который простирается до области экватора, где клетки
приобретают более вытянутую форму. Экваториальная зона передней
капсулы является зоной роста (герминативной зоной), поскольку в течение
всей жизни человека из ее эпителиальных клеток происходит формирование
волокон хрусталика.
Волокна хрусталика, расположенные в одной плоскости, связаны между
собой склеивающим веществом и формируют пластинки, ориентированные в
радиальном направлении. Спаянные концы волокон соседних пластинок
образуют на передней и задней поверхности хрусталика хрусталиковые швы,
которые, при соединении между собой подобно долькам апельсина, образуют
так называемую хрусталиковую «звезду». Слои волокон, примыкающие к
капсуле, образуют его кору, более глубокие и плотные – ядро хрусталика.
Особенностью хрусталика является отсутствие в нем кровеносных и
лимфатических сосудов, а также нервных волокон. Питание хрусталика
осуществляется путем диффузии или активного транспорта через капсулу
растворенных во внутриглазной жидкости питательных веществ и кислорода.
Состоит хрусталик из специфических белков и воды (на долю последней
приходится около 65% массы хрусталика).
Состояние прозрачности хрусталика определяется особенностью его
структуры и своеобразием обмена веществ. Сохранность прозрачности
хрусталика
обеспечивается
сбалансированным
физико-химическим
состоянием его белков и липидов мембран, содержанием воды и ионов,
поступлением и выделением продуктов метаболизма.
Механизм аккомодации. Под аккомодацией понимают способность
человеческого глаза одинаково четко видеть предметы, расположенные как
на близком, так и на далеком расстоянии. Обеспечивается это за счет
действия цилиарной мышцы и эластичности хрусталика. В состоянии покоя
цилиарная мышца расслаблена, волокна цилиарной связки натянуты. Сила
натяжения через капсулу передается хрусталику, который при этом
приобретает более плоскую форму. Это позволяет фокусировать на сетчатке
параллельные лучи от предметов, находящихся вдалеке, обеспечивая тем
самым четкое зрение вдаль. В то же время, расходящиеся лучи от близко
расположенных предметов, не могут быть сфокусированы на сетчатке и
собираются в мнимый фокус позади нее, поэтому в покое аккомодации
изображения близко расположенных предметов кажутся размытыми.
Хрусталик в состоянии покоя аккомодации (a) и напряжения аккомодации (b)
При необходимости четко рассмотреть предмет, находящийся вблизи,
происходит сокращение цилиарной мышцы, волокна цилиарной связки
расслабляются, а хрусталик, в силу своей эластичности, приобретает
несколько более выпуклую форму. За счет увеличения кривизны
поверхности происходит увеличение его оптической силы. В таком
состоянии расходящиеся лучи от предметов, находящихся вблизи, могут
быть сфокусированы на сетчатку, а изображения предметов, находящихся
вдалеке, кажутся размытыми.
Хрусталик в состоянии напряжения аккомодации (слева) и покоя
аккомодации (справа)
На фотографии слева изображения предметов вдалеке кажутся
размытыми, а вблизи – четкими (хрусталик находится в состоянии
напряжения аккомодации). На фотографии справа обратная ситуация
(хрусталик находится в состоянии покоя аккомодации).
Возрастные изменения хрусталика. На протяжении всей жизни
происходит изменение величины, формы, консистенции и прозрачности
хрусталика. У новорожденного он практически шаровидной формы, мягкий,
прозрачный и бесцветный. С возрастом хрусталик приобретает форму
двояковыпуклой линзы, с более плоской передней поверхностью и
становится желтоватым по цвету, полностью сохраняя при этом свою
прозрачность. Интенсивность желтого оттенка с возрастом увеличивается.
Формирование хрусталиковых волокон происходит в течение всей
жизни, однако объем хрусталика увеличивается только до определенного
возраста. Это связано с уплотнением центральных отделов хрусталика,
состоящих из более старых волокон. В результате плотность ядра все время
увеличивается: от небольшого и мягкого эмбрионального ядра у
новорожденного, до четко дифференцируемого у взрослого (к 25-30 годам), а
затем крупного, пожелтевшего и склерозированного у пожилого человека.
Приблизительно к 60-летнему возрасту способность к аккомодации
утрачивается практически полностью. Это связано с уплотнением и
склерозом ядра хрусталика – факосклерозом. В связи с этим человеку
становится трудным четко различать предметы, находящиеся на близком
расстоянии – после 40 лет наступает так называемый пресбиопический
возраст. В этот период в связи с нарушением питания хрусталика,
замедлением в нем обмена веществ в различных его слоях могут возникать
начальные помутнения.
Причины развития катаракты
В настоящее время во всем мире интенсивно ведутся исследования
причин и механизмов развития катаракты (катарактогенеза). Это особенно
актуально в связи с тем, что катаракта является одной из основных причин
обратимой слепоты. Ведь намного проще и дешевле предотвратить развитие
катаракты, нежели годами проводить ее консервативное лечение, либо
выполнять дорогостоящее хирургическое вмешательство.
Основные успехи в этой области достигнуты в изучении физикохимических процессов, приводящих к нарушению оптических свойств
хрусталика. При старческой катаракте происходят изменения химического
состава хрусталика. В начальном периоде развития катаракты увеличивается
содержание воды, нарастает дисбаланс ряда ионов, аминокислот,
одновременно уменьшается количество водорастворимых белков и
витаминов, АТФ. Кроме того, снижается активность ряда ферментов,
участвующих в процессе обмена веществ в хрусталике, резко уменьшается
потребление кислорода, нарушаются процессы перекисного окисления
липидов и др.
В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих
возникновение помутнений в хрусталике. Однако каждая из них в
отдельности не может полностью объяснить сложные механизмы развития
катаракты. Скорее всего, формирование возрастных помутнений в
хрусталике есть результат комплексного влияния как внутренних
(эндогенных), так и внешних (экзогенных) факторов. В настоящее время
основной причиной формирования катаракты является механизм свободнорадикального окисления.
Свободные радикалы – химические соединения, обладающие высокой
реакционной способностью. В организме они постоянно образуются при
обмене веществ, однако разрушаются специальными ферментами и
естественными антиоксидантами. Свободные радикалы очень опасны – они
приводят к разрушению клеточных мембран и в конечном итоге вызывают
гибель клетки.














В тканях глаза наиболее существенным дополнительным фактором,
стимулирующим образование свободных радикалов, является свет, в
особенности коротковолновая часть спектра в диапазоне 200-300 нм.
В результате образования свободных радикалов в хрусталике происходит
образование и накопление токсичных соединений, приводящих к
необратимым изменениям белков.
Особую роль играет факт снижения в хрусталике с возрастом активности
ферментов антиоксидантной защиты и уменьшение концентрации
природных антиоксидантов (витамины А, Е, глутатион и др.).
Классификация катаракт
Все катаракты подразделяются на две основные группы: врожденные
катаракты и приобретенные катаракты. При врожденных катарактах
помутнения в хрусталике, как правило, являются ограниченными по площади
и не прогрессируют (стационарны), приобретенные катаракты имеют
прогрессирующее течение.
По причине возникновения (этиологии) приобретенные катаракты
делятся на несколько групп:
возрастные (старческие, сенильные) катаракты;
травматические катаракты (возникшие как в результате тупой травмы
(контузии), так и проникающего ранения глазного яблока);
осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза
(увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации
сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза);
лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой
энергией) – инфракрасные лучи (обычно профессиональные катаракты –
например, катаракта стеклодувов), рентгеновские, радиационные;
токсические катаракты (к этой группе относится и большое число
«лекарственных» катаракт, формирующихся как результат побочного
действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов:
кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.);
катаракты вызванные общими заболеваниями организма (сахарный
диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ).
В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика,
катаракты подразделяются на следующие виды:
передняя полярная катаракта;
задняя полярная катаракта;
веретенообразная катаракта;
слоистая (зонулярная) катаракта;
ядерная катаракта;
кортикальная (корковая) катаракта;
задняя субкапсулярная катаракта;
тотальная (полная) катаракта.




Виды катаракт (представлен хрусталик в разрезе): 1) слоистая
периферическая катаракта; 2) слоистая (зонулярная) катаракта; 3) передняя и
задняя полярные катаракты; 4) веретенообразная катаракта; 5) задняя
субкапсулярная (чашеобразная) катаракта; 6) ядерная катаракта; 7)
кортикальная катаракта; 8) полная (тотальная) катаракта
По степени зрелости, возрастную катаракту делят на четыре стадии:
начальная катаракта;
незрелая катаракта;
зрелая катаракта;
перезрелая катаракта.
Катаракта обычно начинается с коры хрусталика (кортикальная
катаракта), ядра (ядерная катаракта) или субкапсулярно (субкапсулярная
катаракта). Для возрастной катаракты типичным является корковая
локализация помутнений (92%). Ядерная катаракта встречается значительно
в меньшем проценте случаев (7-8%).
Начальная катаракта. Самыми ранними признаками катаракты
являются процессы оводнения хрусталика – скопления внутри него
избыточного количества жидкости. Эта жидкость скапливается в корковом
слое хрусталика между волокнами в соответствие с расположением швов.
Формируются так называемые «водяные щели». Несколько позже
появляются характерные плоскостные помутнения в коре. Они наиболее
выражены на периферии хрусталика, в области экватора. При переходе таких
помутнений с передней на заднюю поверхность хрусталика они приобретают
типичную форму «наездников».
Незрелая катаракта. Постепенное прогрессирование процесса сводится
к продвижению помутнений в направлении капсул хрусталика и в
центральную оптическую зону. Если при начальной катаракте помутнения
локализовались вне оптической зоны – в области экватора – и их наличие не
сказывалось на остроте зрения, то при незрелой катаракте выраженное
помутнение вещества хрусталика приводит к заметному снижению остроты
зрения.
Незрелая катаракта
Зрелая катаракта. Вся область коры хрусталика занята помутнениями.
Иногда эта стадия подразделяется на стадию почти зрелой катаракты, когда в
коре имеются обширные помутнения, а острота зрения варьирует в пределах
от 0,1-0,2 (одна – две строчки таблицы), до сотых (счет пальцев у лица) и
зрелой катаракты, характеризующейся полным помутнением вещества
хрусталика и снижением остроты зрения до уровня светоощущения.
Зрелая катаракта с элементами перезревания
Перезрелая катаракта. Дальнейшее прогрессирование катаракты
сопровождается распадом хрусталиковых волокон. Корковое вещество
хрусталика разжижается, поэтому капсула хрусталика становится
складчатой. Кора приобретает однородный (гомогенный) молочно-белый
оттенок. Более плотное ядро в силу своей тяжести опускается книзу. Такой
хрусталик напоминает мешочек. Подобная перезревшая катаракта носит
название морганиева катаракта.



Морганиева катаракта. Бурое ядро хрусталика смещено книзу.
Многолетние наблюдения за большим количеством пациентов с
возрастной катарактой выявили определенные закономерности в скорости ее
созревания. Анализ этих наблюдений позволил выделить три варианта
прогрессирования катаракты:
От начала появления помутнений до развития обширного помутнения в
хрусталике, требующего оперативного вмешательства, проходит около 4-6
лет. Такие быстропрогрессирующие катаракты встречаются примерно у 12%
всех больных.
Медленно прогрессирующие катаракты, развивающиеся в течение 1015 лет и более со времени появления начальных изменений в хрусталике
(15%).
Прогрессирование
катаракты
до
состояния,
требующего
хирургического лечения, происходит в течение 6-10 лет (около 70%).
Клинические проявления катаракты
Одними из первых признаков (симптомов) заболевания могут быть
жалобы на чувство двоения предметов, появление «мушек» или пятен перед
глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при
чтении, связанные с нарушением контраста между буквами и общим фоном.
Острота зрения на ранней стадии катаракты практически не страдает.
Длительность начальной стадии может продолжаться от 1-3 до 10-15 лет.
При созревании катаракты описанные выше жалобы постепенно
прогрессируют, больной начинает отмечать снижение остроты зрения. В
стадии зрелой катаракты предметное зрение утрачивается, сохраняется лишь
светоощущение.
Изменения остроты зрения и поля зрения при выраженных помутнениях в
ядре хрусталика
В зависимости от преимущественной локализации помутнений в
хрусталике, клиническая картина катаракты может иметь некоторые
особенности.
При ядерной катаракте первоначально страдает острота зрения вдаль,
предметы видятся как в тумане. Днем, при ярком солнечном свете, зрачок
суживается и количество света, проникающего через мутные центральные
отделы хрусталика, становится недостаточным. Напротив, в вечернее и
сумеречное время, в результате увеличения размеров зрачка и,
следовательно, количества света, проходящего через оставшиеся еще
прозрачными участки хрусталика, усиливается яркость видимого
изображения. Такие пациенты значительно лучше видят в сумеречном свете.







Ядерная катаракта
При локализации помутнений в коре (кортикальная катаракта) на
начальных стадиях процесса острота зрения практически не страдает. Такие
катаракты характеризуются более медленным прогрессированием.
Задняя субкапсулярная катаракта довольно часто проявляется
быстропрогрессирующим течением и сопровождается потерей предметного
зрения в течение нескольких месяцев.
Диагностика катаракты
Обследование пациента с катарактой является далеко непростой задачей.
При наличии выраженных помутнений в хрусталике, очень сложно, а порой
просто невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и
сетчатки стандартными методами офтальмологического обследования. В
связи
с
этим
требуется
проведения
ряда
дополнительных,
специализированных методов исследования.
Таким образом, весь процесс обследования больного с катарактой можно
разделить на следующие методы исследования:
Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования
Определение остроты зрения (визометрия)
Исследование полей зрения (периметрия)
Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
Осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
Исследование энтопических феноменов











Дополнительные (специальные) методы исследования, выполнение
которых является обязательным для каждого пациента
Рефрактометрия
Офтальмометрия
Определение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока (УЗИ
сканирование в А-режиме)
Электрофизиологические методы исследования (порог электрической
чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота
слияния мельканий)
Дополнительные (специальные) методы исследования, выполняемые
по показаниям
УЗИ в В-режиме
Ультразвуковая биомикроскопия
Денситометрия
Эндотелиальная биомикроскопия
Лабораторные методы исследования (в рамках подготовки к
госпитализации)
В первую группу вошли методы стандартного офтальмологического
обследования. Особое внимание уделяется биомикроскопии – исследования
глазного яблока с помощью специального прибора – щелевой лампы.
Щелевая лампа – своего рода микроскоп и является одним из основных
инструментов офтальмолога. Этот прибор позволяет получить оптический
срез хрусталика, детально и под большим увеличением исследовать его
структуру, определить преимущественную локализацию и протяженность
помутнений, оценить дислокацию (смещение) хрусталика.
Определенное значение имеет исследование энтопических феноменов
(например, механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.). Эти простые
методы
позволяют
предположительно
судить
о
сохранности
нейрорецепторного аппарата сетчатки при выраженных помутнениях в
хрусталике, исключающих возможность осмотра глазного дна.
Во вторую группу вошли методы, необходимые для расчета силы
искусственного хрусталика (интраокулярной линзы, ИОЛ). Существуют
специальные формулы для расчета силы ИОЛ, в качестве исходных данных в
которые нужно вводить показатели офтальмометрии (исследование,
позволяющее определить преломляющую силу роговицы) и ПЗО.
Третья группа – методы, назначаемые офтальмохирургом по показаниям,
необходимые для выбора той или иной техники операции, типа ИОЛ и т.д.
УЗИ в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в
хрусталике и стекловидном теле для диагностики и локализации
структурных изменений в полости глаза, а также определении их характера и
распространенности.
Лабораторные методы исследования назначаются, как правило, перед
госпитализацией. Они включают общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис,
гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных
пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога,
ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога
и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции
(декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов
хронической
инфекции),
которые
могут
осложнить
течение
послеоперационного периода.
Консервативное лечение катаракты
Из истории консервативной терапии катаракты
Попытки лечения катаракты консервативным путем предпринимались
еще в глубокой древности. Так, египтяне (около 1650 года до н.э.) применяли
для этих целей компрессы из сурьмы и меда, мед, вино, уксус, молоко,
щелочь, кровь различных животных, а также рвотные и слабительные
средства. Величайший врач древности Гиппократ применял дието- и
физиотерапию (ванны, массаж, прижигание висков), а также различные
примочки и мази. В средние века для лечения катаракты рекомендовали
также алтей, шафран, гвоздику, мускатный орех, кокос, касторовое масло и
другие средства. В 20-30-е годы прошлого столетия для терапии катаракты
широко использовались капли йодистого калия. Начиная с 30-х годов, для
лечения возрастной катаракты стали активно использоваться витаминные
препараты, в состав которых входят витамины А, С, группы В и никотиновая
кислота.
Современная консервативная терапия катаракты
Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на
применении различных глазных капель: квинакс, офтан-катахром,
сэнкаталин, витайодурол, витафакол, вицеин, тауфон, капли Смирнова и др.
Препараты, используемые для консервативного лечения катаракты
Однако сразу хочется отметить, что применение средств консервативной
терапии не ведет к рассасыванию уже имеющихся помутнений в хрусталике
(в незначительной степени это свойство отмечается лишь у квинакса), а лишь
несколько замедляет их прогрессирование.
Основная проблема консервативного лечения катаракты связана с
недостаточной ясностью причины ее возникновения. Поэтому для
консервативного лечения применяется так называемая заместительная
терапия, заключающаяся в том, что в глаз в составе капель вводятся
вещества, с недостатком которых связывается развитие катаракты.
В составе многочисленных капель от прогрессирования катаракты входят
витамины (В 2, С, РР), йодистый калий, антиоксиданты (глутатион, цитохром
«С»), аминокислоты, АТФ и ряд других веществ.
Механизм действия квинакса несколько отличается от других капель:
препарат способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика за
счет активирующего влияния на протеолитические (расщепляющие белки)
ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры.
Обычно пациенту с начальной катарактой препараты для лечения
катаракты рекомендуются для длительного применения (годами) при
различной частоте закапывания (от 2-3 до 4-5 раз в течение дня).
Хирургическое лечение катаракты
Из истории хирургии катаракты
Операция по удалению мутного хрусталика - экстракция катаракты –
одна из самых древних операций.
Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке,
встречаются еще в древнеиндийской медицине за тысячи лет до нашей эры.
О проведении операции экстракции катаракты свидетельствуют памятники
Древней Ассирии и Египта. При раскопках поселений Древней Греции и
Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления
катаракты. Хирургия катаракты практиковалась в период правления Марка
Аврелия, о чем имеются упоминания в руководствах великих врачей
древности – Цельса и Галена. В Риме эктракцию катаракты проводили с
помощью одного острого инструмента, индийские врачи применяли
несколько другую технику, используя два инструмента – иглу и шпатель.
В древности применялась так называемая операция реклинации
хрусталика. Суть этой манипуляции заключалась в разрушении
поддерживающего аппарата хрусталика (цинновых связок) на большом
протяжении. Мутный хрусталик, в силу своей тяжести опускался книзу, при
этом восстанавливался доступ света внутрь глаза и больной начинал видеть.
Лишь около половины подобных операций были успешными – в остальных
случаях глаз слеп вследствие развития явлений воспаления и иных
осложнений.
О восстановлении предметного зрения после такой операции не могло
быть и речи (больной видел только свет) поскольку нечем было
компенсировать утраченную оптическую силу хрусталика (около 20 дптр.). В
то время не были еще известны способы коррекции афакии (состояние,
характеризующееся отсутствием хрусталика).
В 1705 француз Бирссо первым доказал, что катаракта это помутнение
хрусталика, а в 1748 Жак Давиэль описал технику удаления мутного
хрусталика. С этого времени берет начало история современной хирургии
катаракты.
Показания к хирургическому лечению катаракты
В настоящее время для проведения операции при катаракте нет
необходимости ждать ее созревания - это распространенное заблуждение!
Много лет назад, на заре катарактальной хирургии, удаление помутневшего
хрусталика выполнялось лишь при полной зрелости катаракты. Это было
продиктовано тем, что полноценное удаление хрусталиковых масс,
необходимое для лучшего функционального эффекта операции и
профилактики многих ее осложнений было возможно осуществить только
при зрелой катаракте.
В последние десятилетия, в связи с внедрением множества современных
технологий, модификации методики операции, усовершенствования
микрохирургического инструментария, вопрос о показаниях к операции был
существенно пересмотрен. При современных возможностях микрохирургии
глаза, повсеместном переходе на технологию факоэмульсификации, стало





возможным проведение операции экстракции катаракты практически без
осложнений. Все вышеизложенное способствовало существенному
расширению показаний к хирургическому лечению катаракты.
В настоящее время операцию можно проводить при остроте зрения 0,10,2 (в отдельных случаях острота зрения может быть и выше, если это
необходимо для сохранения профессиональной деятельности).
Показания к операции могут быть разделены на медицинские и
профессионально-бытовые.
К медицинским показаниям относятся:
перезрелая катаракта;
набухающая катаракта (эта ситуация может привести к закрытию тока
водянистой влаги через зрачок в переднюю камеру и вызвать приступ
факотопической (т.е., связанной с изменением положения хрусталика)
глаукомы);
вывих или подвывих хрусталика;
развитие вторичной глаукомы (так называемой факолитической
глаукомы, связанной с реакцией на распад вещества хрусталика);
необходимость исследования глазного дна при сопутствующих
заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии (методика
осмотра глазного дна) или лазерных методов лечения (например, отслойка
сетчатки, изменения глазного дна при сахарном диабете и др.);
Профессионально-бытовые показания к операции определяются главным
образом остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного
зрения (объемного, стереоскопического зрения двумя глазами), необходимых
больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью.
Таким образом, показания к оперативному лечению с профессиональнобытовой точки зрения должен быть дифференцированным. Так, например, у
водителя транспортного средства, часовщика, швеи операция может быть
выполнена при остроте зрения 0,4-0,5, а у больного, которому нет
необходимости выполнять тонкую работу на близком расстоянии, вполне
возможно проведение операции при снижении остроты зрения до 0,1-0,2.
При односторонней катаракте и высокой остроте зрения второго глаза
вопрос о проведении операции решается в первую очередь, исходя из
профессиональных и бытовых потребностей в высоком качестве зрения
(острота зрения и сохранность бинокулярного зрения).
При двусторонней катаракте оперируют вначале глаз с более низкой
остротой зрения.
Современная хирургия катаракты
Удаление помутневшего хрусталика (операция экстракции катаракты)
является «жемчужиной» современной микрохирургии глаза. На сегодняшнем
уровне своего развития хирургия катаракты вышла на качественно новый
этап, который характеризуется широким использованием так называемых
«энергетических методов» (использования с целью дробления хрусталика
энергии ультразвука или лазера).











В настоящее время существует несколько видов операций удаления
хрусталика:
Экстракапсулярная экстракция катаракты
Интракапсулярная экстракция катаракты
Ультразвуковая факоэмульсификация
Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)
Остановимся подробнее на каждом из них.
При экстракапсулярной экстракции катаракты производится удаление
ядра хрусталика и хрусталиковых масс с сохранением в глазу задней капсулы
хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие
задней капсулы хрусталика обеспечивает сохранность барьера между
полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза. Недостатком
экстракапсулярной экстракции катаракты является излишняя ее
травматичность – необходимость выполнения большого разреза роговицы и
наложения швов.
Операция состоит из следующих основных этапов:
Подготовка к операции (предоперационная и непосредственно на
операционном столе: закапывание дезинфицирующих и расширяющих
зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение
лекарственных препаратов), обработка операционного поля)
Выполнение разреза роговицы
Вскрытие и последующее удаление передней капсулы хрусталика
Удаление ядра хрусталика (при большом по размерам ядре может
потребоваться расширение разреза либо применение различных техник
дробления ядра)
Очистка капсульного мешка от остатков хрусталиковых масс
Установка в капсульный мешок искусственного хрусталика (ИОЛ)
Герметизация разреза
О течении послеоперационного периода и осложнениях хирургии
катаракты будет сказано ниже.
Экстракапсулярная экстракция катаракты в настоящее время довольно
широко распространена, однако постепенно вытесняется более современной
методикой факоэмульсификации.
Интракапсулярная экстракция катаракты заключается в удалении
хрусталика в капсуле через большой разрез. Операция проводится с
помощью специального прибора, криоэкстрактора, путем примораживания
хрусталика вместе с капсулой к наконечнику прибора. В настоящее время эта
методика практически не используется в силу значительной травматичности
для глаза.




Интракапсулярная экстракция катаракты. Хрусталик «приморожен»
криозондом (а) и выведен через разрез (b).
В последнее десятилетие фактическим стандартом хирургии катаракты
стала ультразвуковая факоэмульсификация, впервые примененная Kelman в
начале 70-х годов прошлого столетия.
Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез
(обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник
ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием
ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до
состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы
выводятся из глаза.
Одним из главных повреждающих факторов во время операции является
воздействие ультразвуковой энергии на внутриглазные структуры и задний
эпителий роговицы. Степень повреждающего эффекта тем больше, чем
больше мощность и время воздействия ультразвука.
Постоянное совершенствование техники операции, способствовала
появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации,
применение которых позволяет минимизировать операционную травму,
сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее
воздействие на структуры глаза), получить более высокие функциональные
результаты и спокойное, не осложненное течение послеоперационного
периода.
Основные этапы факоэмульсификации:
Ключевые моменты предоперационной подготовки не отличаются от
таковых при экстракапсулярной экстракции катаракты. Хочется отметить,
что в настоящее время факоэмульсификацию стремятся проводить под
местной (капельной) анестезией, сохраняя контакт с больным на протяжении
всей операции.
Выполнение операционного разреза, который может быть чисто
роговичным, лимбальным (проводится в зоне перехода прозрачной роговицы
в непрозрачную склеру) и склеральным (склеро-роговичный туннельный
разрез). Ширина разреза обычно колеблется в пределах 3,2 мм.
Непрерывный круговой капсулорексис – создание при помощи особых
хирургических приемов кругового отверстия в передней капсуле хрусталика.
Гидродиссекция – своего рода «раскачивание» хрусталика внутри
капсулы – достигается путем введения в пространство между хрусталиком и
его капсулой струи жидкости. Эта манипуляция облегчает последующее


дробление хрусталика и позволяет хирургу при необходимости перемещать
его внутри капсулы.
Удаление остаточных хрусталиковых масс
Герметизация разреза
Дробление ядра. На этом этапе происходит собственно эмульсификация
– дробление хрусталика энергией ультразвука. Обычно ядро разбивается на
несколько фрагментов, которые затем аспирируются (отсасываются) из глаза
с помощью системы аспирации.
Этапы дробления и удаления ядра хрусталика
Удаление остаточных хрусталиковых масс. Осуществляется при помощи
одновременного действия системы ирригации (подачи жидкости в глаз) и
аспирации. На этом же этапе выполняется «полировка» задней капсулы и
экваториальной зоны хрусталика с целью возможно полного удаления
эпителиальных клеток хрусталика. Эта манипуляция проводится для
профилактики позднего осложнения операции – формирования вторичной
катаракты (см. ниже).
Имплантация гибкого искусственного хрусталика (ИОЛ).
Этапы имплантации гибкого (эластичного) искусственного хрусталика
Герметизация разреза (наложение швов не предполагается). Если в ходе
операции имплантируется жесткий хрусталик или по какой-либо иной
причине потребовалось расширение первоначального разреза, операция
может закончиться наложением швов.
Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)
В последние 20 лет предложено несколько технологий лазерной
экстракции катаракты, основанных на применении различных типов лазеров
(Er:YAG, Nd:YAG, эксимерный лазер и др.). Наиболее приемлемым для
катарактальной хирургии оказался Nd:YAG лазер на длине волны 1,44 мкм и
использованием волоконно-оптической системы доставки излучения внутрь
глаза. На базе этого лазера создана уникальная, не имеющая аналогов в мире
отечественная система для лазерной хирургии катаракты.





Одним
из противопоказаний
к проведению
ультразвуковой
факоэмульсификации является катаракта с плотным бурым ядром. Это
связано с тем, что эффективное дробление такого ядра может быть
осуществимо лишь при использовании ультразвука на максимальной
мощности и в течение довольно длительного промежутка времени. Подобное
воздействие не может быть осуществлено без значительной травмы
внутриглазных структур и заднего эпителия роговицы.
В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование
системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт
с ядрами максимальной степени твердости за короткий временной
промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия
роговицы.
Осложнения хирургии катаракты
Операция экстракции катаракты, выполненная опытным хирургом,
представляет собой простую, быструю и безопасную операцию. Тем не
менее, это не исключает возможности развития ряда осложнений.
Все осложнения хирургии катаракты можно разделить на
интраоперационные
(произошедшие
во
время
операции)
и
послеоперационные. Последние, в свою очередь, в зависимости от сроков
возникновения, подразделяются на ранние и поздние. Частота развития
послеоперационных осложнений составляет не более 1-1,5% случаев.
Ранние послеоперационные осложнения:
воспалительная реакция (увеит, иридоциклит),
кровоизлияние в переднюю камеру,
подъем внутриглазного давления,
смещение (децентрация, дислокация) искусственного хрусталика,
отслойка сетчатки.
Воспалительная реакция это ответная реакция глаза на операционную
травму. Во всех случаях профилактику этого осложнения начинают на
завершающих этапах операции с введения стероидных препаратов и
антибиотиков широкого спектра действия под конъюнктиву.
При не осложненном течении послеоперационного периода на фоне
противовоспалительной терапии симптомы ответной реакции на
хирургическое вмешательство исчезают через 2-3 дня: полностью
восстанавливается прозрачность роговицы, функция радужки, становится
возможным проведение офтальмоскопии (картина глазного дна становится
четкой).
Кровоизлияние в переднюю камеру – редкое осложнение, связанное с
прямой травмой радужки во время операции или травматизацией ее
опорными элементами искусственного хрусталика. Как правило, на фоне
проводимого лечения кровь рассасывается за несколько дней. При
неэффективности
консервативной
терапии
проводится
повторное
вмешательство: промывание передней камеры, при необходимости
дополнительная фиксация хрусталика.


Подъем внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде
может быть связан с несколькими причинами: «засорением» дренажной
системы вискоэластиками (специальные вязкие препараты, используемые на
всех этапах операции с целью защиты внутриглазных структур, в первую
очередь роговицы) при неполном их вымывании из глаза; продуктами
воспалительной реакции или частицами вещества хрусталика; развитием
зрачкового блока. При подъеме внутриглазного давления назначают
закапывание капель, лечение которыми обычно бывает эффективным. В
редких случаях требуется дополнительная операция - пункция (прокол)
передней камеры и ее промывание.
Нарушение правильного положения оптической части искусственного
хрусталика может отрицательно сказываться на функциях оперированного
глаза. К смещению ИОЛ приводят неправильная ее фиксация в капсульном
мешке, а также несоразмерность величины капсульного мешка и размеров
опорных элементов хрусталика.
При незначительном смещении (децентрации) линзы у пациентов
появляются жалобы на быструю утомляемость после зрительных нагрузок,
нередко появляется двоение при взгляде вдаль, могут быть жалобы на
неприятные ощущения в глазу. Жалобы, как правило, не постоянные и
исчезают после отдыха. При значительном смещении ИОЛ (0,7- 1 мм )
больные ощущают постоянный зрительный дискомфорт, имеется двоение
преимущественно при взгляде вдаль. Щадящий режим зрительной работы не
дает эффекта. При развитии подобных жалоб требуется повторное
хирургическое вмешательство, заключающееся в исправлении положения
ИОЛ.
Дислокация хрусталика – полное смещение ИОЛ либо кзади, в полость
стекловидного тела, либо кпереди, в переднюю камеру. Тяжелое осложнение.
Лечение заключается в проведении операции витрэктомии, подъема
хрусталика с глазного дна и повторной его фиксации. При смещении линзы
кпереди манипуляция более простая – повторное заведение ИОЛ в заднюю
камеру с возможной ее шовной фиксацией.
Отслойка сетчатки. Предрасполагающие факторы: близорукость,
осложнения во время операции, травма глаза в послеоперационном периоде.
Лечение чаще всего хирургическое (операция пломбирования склеры
силиконовой губкой или витрэктомия). При локальной (небольшой по
площади) отслойке возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции
разрыва сетчатки.
Поздние послеоперационные осложнения
отек центральной области сетчатки (синдром Ирвина-Гасса),
вторичная катаракта.
Отек сетчатки макулярной области – одно из осложнений при
вмешательствах на переднем сегменте глаза. Частота возникновения
макулярного отека после факоэмульсификации существенно ниже, чем после
традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты. Чаще всего это
осложнение возникает в сроки от 4 до 12 недель после операции.
Риск развития макулярного отека повышается при наличии в прошлом
травмы глаза, а также у пациентов с глаукомой, сахарным диабетом,
воспалением сосудистой оболочки глаза и др.
Вторичная катаракта - довольно распостраненное позднее осложнение
хирургии катаракты. Причина формирования вторичной катаракты состоит в
следующем: оставшиеся не удаленными в ходе операции клетки эпителия
хрусталика преобразуются в хрусталиковые волокна (так, как это происходит
в процессе роста хрусталика). Однако эти волокна являются функционально
и структурно неполноценными, неправильной формы, не прозрачными (так
называемые клетки-шары Адамюка-Эльшнига). При их миграции из зоны
роста (область экватора) в центральную оптическую зону формируется
помутнение, пленка, которая снижает (иногда весьма значительно) остроту
зрения. Кроме того, снижение остроты зрения может быть обусловлено
естественным процессом фиброза капсулы хрусталика, происходящего через
некоторое время после операции.
Вторичная катаракта. В капсульном мешке находится искусственный
хрусталик. На задней капсуле многочисленные шары Эльшнига.
Для профилактики формирования вторичной катаракты применяются
специальные приемы: «полировка» капсулы хрусталика с целью
максимально полного удаления клеток, выбор ИОЛ специальных
конструкций и многое другое.
Вторичная катаракта может сформироваться в сроки от нескольких
месяцев до нескольких лет после операции. Лечение заключается в
проведении задней капсулотомии – создания отверстия в задней капсуле
хрусталика. Проведение этой манипуляции освобождает центральную
оптическую зону от помутнений, позволяет лучам света свободно проникать
внутрь глаза, значительно повышает остроту зрения.
Капсулотомия может быть проведена путем механического удаления
пленки хирургическим инструментом, либо с помощью лазера. Последний
способ предпочтительнее, поскольку не сопровождается введением
инструмента внутрь глаза.
«Окно» в задней капсуле хрусталика после проведения ИАГ-лазерной
капсулотомии
Однако лазерный метод лечения вторичной катаракты (ИАГ-лазерная
капсулотомия) имеет и ряд недостатков, ключевым из которых является
возможность повреждения излучением лазера оптической части
искусственного хрусталика. Кроме того, к проведению лазерной процедуры
имеется ряд четких противопоказаний.
Как хирургическая, так и лазерная капсулотомия – манипуляция,
проводимая в амбулаторных условиях. Удаление вторичной катаракты –
процедура, позволяющая за несколько минут вернуть пациенту высокую
остроту зрения при условии сохранности нейро-рецепторного аппарата
сетчатки и зрительного нерва.
Рекомендации больным катарактой (послеоперационный период)
Глазные капли
Как правило, после проведенной операции хирург назначает закапывание
нескольких препаратов: дезинфицирующие капли (например, «Витабакт»,
«Фурациллин» и др.), противовоспалительные капли (например, «Наклоф»,
«Диклоф», «Индоколлир») и смешанные препараты (содержат антибиотик и
дексаметазон, который обладает выраженной противовоспалительной
активностью – например, «Макситрол», «Тобрадекс» и др.). Обычно капли
назначают по убывающей схеме: первая неделя – 4-х кратное закапывание, 2я неделя – 3-х кратное закапывание, 3-я неделя – 2-х кратное закапывание, 4я неделя – однократное закапывание, затем – отмена капель.
Закапывание глазных капель необходимо для того, чтобы ускорить
процессы заживления и предотвратить опасность инфицирования
оперированного глаза.
При закапывании капель, наклоните голову назад или лягте на спину.
Оттяните нижнее веко книзу. Капните 1–2 капли из флакона за нижнее веко и
закройте глаза. Вы также можете слегка прижать указательным пальцем
(через стерильную салфетку) внутренний угол глаза с тем, чтобы избежать
быстрого вытекания капель и способствовать лучшему всасыванию
препарата. Если вам назначено несколько видов капель, промежуток между
их закапыванием должен составлять не менее 3–5 минут. Во избежание
инфицирования, во время закапывания старайтесь не прикасаться пипеткой к
глазу.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1.У больного после экстракции катаракты отмечается постепенное снижение
зрения. В проходящем свете - тусклый рефлекс с глазного дна, при боковом
освещении неоднородная серо-белая пленка.
Установите диагноз.
Методы исследования.
Ответ. Вторичная катаракта, биомикроскопия, офтальмоскопия.
2. Больной 65 лет обратился с жалобами на постепенное снижение остроты
зрения вдаль. При осмотре в обоих глазах острота зрения 0,01 не
коррегирует, зрачки серого цвета, рефлекса с глазного дна нет, ВГД
(внутриглазное давление) в норме.
Предварительный диагноз.
Наиболее информативный метод для постановки диагноза.
Ответ. Возрастная зрелая катаракта, биомикроскопия.
3.Больной 40 лет. Через полгода после тупой травмы правого глаза заметил
отсутствие предметного зрения. При осмотре глаз спокоен, зрачок серого
цвета, хрусталик помутнен во всех слоях, острота зрения - светоощущение с
правильной проекцией. Левый глаз здоров.
Предполагаемый диагноз.
Наиболее рациональный способ коррекции афакии в данном случаи.
Ответ. Посттравматическая катаракта, наиболее рациональный способ
коррекции афакии в данном случаи коррекция ИОЛ.
4. Больной 40 лет. Жалобы на внезапные боли в правом глазу, светобоязнь,
слезотечение, ухудшение зрения. При осмотре смешанная инъекция сосудов,
на задней поверхности роговицы преципитаты, радужка отечна изменена в
цвете, рельефе, рисунке, зрачок сужен, неправильной формы. Ревмопробы
положительные.
Предполагаемый диагноз.
Осложнения.
Ответ.
Ревматический иридоциклит, вторичная глаукома, осложненная
катаракта, помутнение стекловидного тела.
6.3. Практическая часть
1.Наружный осмотр глаза при боковом освещении.
2. Пальпаторное определение внутриглазного давления.
7.
Вопросы
1. Сосудистая оболочка глазного яблока, строение, кровоснабжение,
иннервация, функции.
2. Радужная оболочка, строение, кровоснабжение, иннервация, функции.
3. Иридоциклиты, классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
4. Посттравматические иридоциклиты, клиника, диагностика, лечение,
осложнения.
5. Хориоидиты, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
6. Строение хрусталика, заболевания хрусталика.
7. Виды катаракт по локализации, этиологии.
8. Возрастные катаракты. Методика обследования больных.
9. Консервативное и виды оперативного лечения катаракт.
10.Набухающая катаракта, катаракты при общих заболеваниях.
11.Осложненные катаракты, способы коррекции катаракты.
8. Литература
Основная
1.
Ерошевский Т.И., Бочкарева А.И. «Глазные болезни», 1989г., 263с.
2.
Хамидова М.Х. «Куз касалликлари», 1996 й.,334 с.
3.
Ковалевский Е.И. «Глазные болезни» 1995 г., 280 с.
4. Федоров С.Н.и др. «Глазные болезни» М. 2000г., 125 с.
5. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/
“Butterworth Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 372 с.
6.Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth
Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 404 с.
7. Материалы лекций.
Дополнительные
1.
Багиров Н.А. Проблемы катарактогенеза (обзор литературы) //
Офтальмологический журн. – 2000. - №6. – с.98-102.
2.
Глазные болезни: Учебник/ Под ред. В.Г. Копаевой – М.: «Медицина»,
2002. – 560с.
3.
Мальцев Э.В., Павлюченко К.П. Биологические особенности и
заболевания хрусталика. – Одесса: «Астропринт», 2002. – 448с.
4.
Пивин Е.А., Сосновский В.В. Хирургия зрачковых мембран различной
этиологии // Вестник офтальмологии – 2004. - №6. – с.43-46.
5.
Полунин Г.С., Шеремет Н.Л., Карпова О.Е. Катаракта. – Медицинская
газета. – 2006. - №22. – с.8-9.
6.
Рабинович М.Г. Катаракта. – М.: «Медицина», 1965. – 172с.
7.
Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция. – Киев: «Здоровья», 1990.
– 126с.
8.
Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации
искусственного хрусталика. – М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1992. –
244с.
9.
Шкарлова С.И. Глаукома и катаракта. Серия «Медицина для вас».
Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 192с.
10. Сведения
интернета
взяты
из
следующих
сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art html www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89