Андреева Е.С. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК: 618.344 – 06
АНДРЕЕВА Екатерина Сергеевна
ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ
ОТСЛОЙКОЙ ХОРИОНА
14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СГМА)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Степанькова Елена Александровна
Официальные оппоненты:
Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета).
Петрухин Василий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор
(Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии, руководитель 1 акушерского отделения).
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу: 127473, Москва,
ул. Делегатская д. 20, стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____________________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Юлия Николаевна Пономарева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Угроза невынашивания беременности, нередко
проявляющаяся отслойкой хориона, остается актуальной до настоящего
времени, несмотря на большое количество исследований. Любые осложнения беременности в I триместре, в том числе и отслойка хориона, могут
отрицательно сказываться на эмбрионе и плоде, ухудшая прогноз для новорожденного. Известно, что до 10 недель гестации закладывается основа
для успешного завершения плацентации, а большая часть самопроизвольных прерываний беременности (96,8%) приходится на срок 8-10 недель
(Омаров С.А., 2002; Краснопольский В.И., 2006; Уквальберг М.Е., 2011;
Gracia C.R., 2005; Saraswat L., 2010).
Следствием отслойки хориона на ранних сроках гестации может
быть плацентарная недостаточность – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающими в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния
материнского организма. В развитии данного синдрома лежат недостаточность инвазии, патологическая незрелость и нарушение перфузии ворсин,
патология плацентарного барьера, эндокринная недостаточность, а также
реологические нарушения в плаценте. При всем многообразии патогенетических механизмов осложнений беременности их реализация происходит
через нарушение нормального функционирования фетоплацентарного
комплекса, что во многом определяет состояние новорожденного (Козлова
Л.В., 2002; Стрижаков А.Н., 2003; Анастасьева В.Г., 2004; Серов В.Н.,
2005; Газазян М.Г., 2009; Зароченцева Н.В., 2011; Иванова О.Ю., 2010; Hasan R., 2009).
В данной ситуации приобретает особую значимость проблема выбора патогенетически обоснованного лечения угрозы прерывания беременности, осложнившейся отслойкой хориона, возможность прогнозирования
неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов и своевременная
их коррекция.
4
Вероятность акушерских и перинатальных осложнений при наличии
внутриматочной гематомы на ранних сроках диктует необходимость более
глубокого изучения данной проблемы. Большое количество научных работ
посвящены изучению проблемы невынашивания беременности. Однако в
проблеме отслойки хориона с образованием внутриматочной гематомы недостаточно изучены такие аспекты как особенности акушерских и перинатальных исходов, возможность ее лечения, что и определило цель и задачи
нашего исследования.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики, лечения и
ведения беременности, осложнившейся отслойкой хориона и образованием
внутриматочной гематомы.
Задачи исследования:
1. Определить клинико-лабораторные особенности течения беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной
гематомы, и выявить наиболее вероятные причины отслойки хориона при
угрозе прерывания беременности.
2. Изучить эхографические особенности структур плодного яйца, внутриматочной гематомы, желтого тела яичника и их клиническую значимость в течение беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы.
3. Оценить особенности дальнейшего течения и исходы беременности,
осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, для матерей и новорожденных.
4. Изучить морфологические особенности хориона и плаценты у беременных с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы в
случаях самопроизвольного прерывания беременности и пролонгирования
ее до родов.
Научная новизна исследования:
Впервые в Центральном регионе РФ проведен анализ клиниколабораторных особенностей течения беременности и ее исходов при от-
5
слойке хориона с образованием внутриматочной гематомы. Изучено состояние экстраэмбриональных структур, эхографические и допплерометрические изменения желтого тела яичника беременности у пациенток с таким осложнением гестации ранних сроков. Определены критерии неблагоприятных исходов беременности, возможности ее сохранения и уточнены
акушерско-перинатальные осложнения беременности с отслойкой хориона
и внутриматочной гематомой в I триместре. У пациенток изучаемой группы выявлены гистологические особенности хориона (в случаях самопроизвольного прерывания беременности) и плаценты (при пролонгировании ее
до родов).
Практическая значимость результатов исследования:
Изучены клинико-лабораторные особенности течения беременности,
осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, уточнена морфологическая картина хориона и плаценты, выявлены
наиболее вероятные причины отслойки хориона при угрозе прерывания
беременности.
Определены эхографические особенности структур плодного яйца,
внутриматочной гематомы, желтого тела яичника и их клиническая значимость в течении беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы.
На основании полученных результатов определены рекомендации по
ведению пациенток с отслойкой хориона и внутриматочной гематомой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска возникновения отслойки хориона с образованием
внутриматочной гематомы являются ВЗОМТ, дисменорея, эктопия шейки
матки и потеря беременности в анамнезе.
2. Эхографическая оценка объема и локализации гематомы, эмбриона и
структур плодного яйца в I триместре, допплерометрическое исследование
желтого тела яичника имеет большое диагностическое значение в отношении исходов беременности.
6
3. Отслойка хориона с образованием внутриматочной гематомы увеличивает частоту осложненного дальнейшего течения гестации в виде угрозы
прерывания беременности, возникновения хронической плацентарной недостаточности, а также воспалительных изменений хориона и плаценты по
данным морфологического исследования.
Внедрение результатов работы:
Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой
медицинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии. Материалы
диссертации доложены и обсуждены на 38-й и 39-й конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009 г, 2010 г), на V Ежегодном Конгрессе
специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» в рамках ХI Всероссийского научного
форума «Мать и дитя» (Москва, 2010 г). Работа апробирована на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и
гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной педиатрии, на заседании проблемной комиссии по материнству и
детству Смоленской государственной медицинской академии (06 июня
2012 г., протокол №9).
Личный вклад автора:
Автором лично были проведено обследование и лечение пациенток с
отслойкой хориона и внутриматочной гематомой, были освоены все необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики.
7
Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов,
оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2
в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 27 таблицами; состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 254 источников литературы, из которых 140 отечественных и 114 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методы исследования
Обследовано 115 беременных женщин, у 95 из них (основная группа)
первый триместр осложнился угрозой прерывания беременности с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы, у 20 беременных
(контрольная группа) I триместр протекал без осложнений.
Пациентки основной группы находились на стационарном лечении в
гинекологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска в период с 2008 по 2010 гг. В дальнейшем пациентки основной и контрольной групп наблюдались нами в амбулаторных условиях.
Проводилось общеклиническое, лабораторное обследование, включающее общий и биохимические анализы крови, коагулограмму, исследование концентрации ХГЧ в динамике, кроме того, определялись биохимические маркеры хромосомных аномалий (АФП и ХГЧ). Пациенткам ос-
8
новной группы выполнялось ультразвуковое исследование с допплерометрией каждые 7-10 дней, при котором учитывались локализация, объем
внутриматочной гематомы (расчет производился по формуле, предложенной А. Курьяком (2001), V=(V1+V2+V3)/2, где V1 – длина, V2 – ширина, V3
– высота гематомы), морфологическое исследование плаценты и материала
из полости матки при самопроизвольном прерывании беременности. Во II
и III триместрах проводилась оценка состояния плода по фетометрическим
показателям, данным кардиотокографии, выполнялась плацентометрия,
плацентография, изучалось состояние маточно-плацентарного кровотока,
оценивался объем околоплодных вод по трансабдоминальной и трансвагинальной методике. Изучались особенности течения родов и послеродовый
период.
Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар
на 1-ой и 5-ой минутах от рождения, определялись параметры физического
развития, наличие патологических отклонений. Течение раннего неонатального периода оценивалось по данным клинических и лабораторных
методов исследования, по величине убыли первоначальной массы тела и
скорости ее восстановления.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа. Все статистические исследования проводились для двусторонней гипотезы на уровне статистической значимости –
0,05 (различия считали достоверными при р<0,05).
Средний возраст пациенток основной группы составил 27±5,5 лет
(17-43), контрольной группы 25±5,1 лет (17–40). Большинство пациенток
обеих групп находились в раннем репродуктивном возрасте. Следует отметить, что в основной группе беременных старше 30 лет было в 1,5 раза
больше, чем в группе контроля (33-34,7% и 4-20,0% соответственно).
Соматический анамнез был отягощен у 90 (94,7%) пациенток основной и у 18 (90,0%) контрольной группы. Структура заболеваемости у пациенток обеих групп была схожей, за исключением заболеваний органов
дыхательной системы, которые достоверно чаще отмечались у пациенток
9
основной группы, чем контрольной (70-73,7% и 9-45,0% соответственно,
p<0,05). Некоторые из них (4-4,2%) перенесли острые респираторные заболевания во время настоящей беременности, что могло негативно повлиять на течение гестации. Хроническая никотиновая интоксикация выявлена у четверти пациенток основной группы 25 (26,3%) и у каждой второй
пациентки контрольной группы – 9 (45,0%) (р=0,09).
Средний возраст менархе у пациенток обеих групп составил 13,5±1,5
лет. Однако более поздний возраст начала менструаций (15-16 лет) чаще
отмечался у пациенток основной группы – 21 (22,1%), чем контрольной – 3
(15,0%). Отягощенный гинекологический анамнез имели 2/3 пациенток основной группы (68-71,6%) и менее половины женщин группы контроля (840,0%). Обращает на себя внимание достоверно высокая частота ВЗОМТ
(30-31,6%), дисменореи (36-37,9%), эктопии шейки матки (38-40,0%) и
наличие нескольких заболеваний у пациенток основной группы (20-21,1%)
(р<0,05).
При анализе репродуктивного анамнеза выявлено, что в основной
группе настоящая беременность была первой у половины пациенток (4547,4%), во второй группе первобеременными были большинство – 12
(60,0%). Обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных
выкидышей у пациенток основной группы (18-18,9%), причем, 2 и более у
3 (3,2%) пациенток. При анализе времени наступления настоящей беременности выявлено, что у пациенток основной группы, по сравнению с
контрольной, чаще регистрировалось наступление беременности до года
(7-7,4% и 1-5,0% соответственно) и более 10 лет после предыдущей беременности (21-22,1% и 2-10,0% соответственно). При этом у большинства
пациенток с повторной беременностью в течение первого года предшествующая закончилась самопроизвольным выкидышем с выскабливанием
полости матки.
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении в стационар больше половины пациенток предъявляли жалобы на боли внизу живота (64-67,4%), 2/3 беспокоили кровяные
10
выделения из половых путей (79-83,2%), в половине наблюдений отмечалось сочетание болей и кровяных выделений (48-50,5%). С незначительными кровяными выделениями поступили 2/3 беременных (56-70,9%),
каждая четвертая – с умеренными (21-26,6%), обильные были у 2 (2,5%), у
16 (16,8%) кровяных выделений не было.
При анализе показателей периферической крови выявлено, что на
момент поступления показатели «красной» крови у большинства обследованных (88-92,6%) находились в пределах физиологически допустимых
величин (эритроциты 4,3±0,3×10¹² /л; гемоглобин 131,1±11,1г/л). У 7
(7,4%) обследованных выявлена анемия легкой степени тяжести (эритроциты 3,5±0,4×10¹²/л; гемоглобин 104,7±0,4г/л). В контрольной группе у
каждой третьей пациентки отмечено снижение гемоглобина от 93 до 106
г/л (в среднем 99±4,4 г/л). Выявленную разницу в показателях «красной»
крови с более редко встречающейся анемией у пациенток основной группы
можно объяснить ранней диагностикой латентного дефицита железа и
своевременной коррекцией изменений. Показатели свертывающей системы крови почти у всех обследованных основной группы (90-94,7%) были в
пределах физиологических значений. У 3 (3,2%) пациенток выявлена гиперкоагуляция, у 2 (2,1%) – гипокоагуляция. В группе контроля нарушений системы гемостаза не отмечено.
Всем пациенткам проводилась микроскопия влагалищного мазка. У
трети пациенток (31-32,6%) имела место 3-4 степень чистоты. В контрольной группе нарушение биоценоза отмечалось у 2 (10,0%) беременных
(р<0,05).
Уровень ХГЧ определялся в сыворотке крови у всех пациенток дважды: при поступлении в стационар и через 7 – 10 дней на фоне проведения
сохраняющей терапии. Исключение составили 9 (9,5%) пациенток, с произошедшим самопроизвольным выкидышем в первые дни стационарного
лечения. Полученные результаты сравнивались с гестационными нормами.
В трети случаев (32-33,7%) уровень ХГЧ не соответствовал физиологическим пределам: у 25 (26,3%) пациенток зарегистрировано снижение уровня
ХГЧ, а у 7 (7,4%) ХГЧ в плазме крови выше нормы. При проведении кор-
11
реляционного анализа отмечена отрицательная корреляционная связь между объемом гематомы и концентрацией ХГЧ (r=-0,23, р<0,05). Нормализация уровня ХГЧ отмечена у 10 из 86 (11,6%) пациенток. Из них в 6 (60,0%)
случаях начальный уровень ХГЧ был ниже нормы, а в 4 (40,0%) – выше. В
10 (11,6%) наблюдениях уровень ХГЧ оставался низким и при контрольном исследовании, в последующем эти беременности прервались в I триместре. Объем гематомы у данных пациенток был от 6,5 до 27 см3 (в среднем 14,4±8,0 см3), что превышало объем гематом у пациенток с прогрессирующей беременностью и нормализовавшимся уровнем ХГЧ – 4,2±4,0 см3
(от 0,43 до 8,2 см3) (р<0,05). В 3 наблюдениях из 7 (42,9%) уровень ХГЧ
оставался выше физиологических значений. При этом беременность прогрессировала и закончилась своевременными родами. Вероятно, повышенное содержание ХГЧ в сыворотке крови связано с высокими компенсаторными возможностями трофобласта, что позволило беременности развиваться.
Полученные данные свидетельствуют о прогностической ценности
определения уровня ХГЧ не только при поступлении в стационар, но и в
процессе лечения для оценки дальнейшего течения и исходов беременности.
При УЗИ органов малого таза регистрировались различные эхографические критерии угрожающего выкидыша и наличие внутриматочной
гематомы (табл.1).
Таблица 1
Эхопризнаки угрожающего выкидыша в I триместре при поступлении (n=95)
Эхографические показатели
абс.
%
деформация плодного яйца
22
23,2
несоответствие КТР сроку беременности
4
4,2
гипоплазия амниона
2
2,1
изменение структуры желточного мешка
7
7,4
гипертонус миометрия
52
54,7
укорочение шейки матки
34
35,8
нарушенное развитие желтого тела
46
48,4
супрацервикальная гематома
56
58,9
корпоральная гематома
39
41,1
12
Желтое тело в яичнике определялось у 50 (52,6%) пациенток в виде
образования округлой формы. Средний диаметр составил 20,9±4,8 мм, менее 18 мм – у каждой четвертой пациентки (12-24,0%), более 25 мм – у
каждой пятой (10-20,0%). Ширина периферического контура в среднем
была 3,8±1,1мм, менее 2,5 мм зарегистрирована в 3 наблюдениях из 50
(6,0%). Единичные цветовые локусы регистрировались у 19 (38,0%), множественные – у половины пациенток (27-54,0%) и у 4 (8,0%) локусов васкуляризации не наблюдалось. В 45 (47,4%) наблюдениях желтое тело не
визуализировалось. Из них у 25 (55,6%) срок беременности был 12 и более
недель, у 4 (8,9%) – в сроке 11-12 недель, у 7 (15,6%) – в сроке 9-10 недель
и у 9 (20,0%) – при сроке беременности менее 8 недель. В последующем у
8 (40,0%) пациенток из 20 (с отсутствием желтого тела при УЗИ в сроке до
12 недель) беременность прервалась в I триместре, причем, наибольший
процент выкидышей (7-87,5%) отмечен у беременных с отсутствием желтого тела по данным УЗИ в сроке 8 и менее недель (р<0,05). В дальнейшем
из 46 пациенток с измененной структурой желтого тела (по данным ультразвукового и допплеровского исследования желтого тела беременности)
у каждой пятой (9 (19,6%) отмечены рецидивы угрожающего выкидыша во
II триместре.
Таким образом, при беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, в большинстве случаев
имеет место гипофункция желтого тела по результатам УЗИ с допплерографией.
Внутриматочная гематома супрацервикально была расположена у 56
(58,9%) пациенток и у 39 (41,1%) беременных – корпорально. Объем гематомы колебался от 0,2 до 81,9 см³, в среднем составил 15,1±2,4 см³. Наиболее часто объем внутриматочной гематомы был до 9 см³ (72-75,8%), у каждой шестой пациентки – 9-20 см³ (14-14,7%) и более 20 см³ – в 9 (9,5%)
наблюдениях, что расценивалось как гематомы малых, средний и больших
размеров.
При супрацервикальной локализации гематомы с незначительными
кровяными выделениями беременность прогрессировала у 31 пациентки из
13
34 (91,2%), в 3 (8,8%) наблюдениях произошел выкидыш. При этом в случаях с нарушенной беременностью объем гематомы был достоверно выше
(6,6-19 см3, в среднем 11,9±5,2 см3), чем при сохраненной беременности
(0,2-21 см3, в среднем 4,7±5,6 см3) (р<0,05). 6 случаев из 9 (66,7%) у пациенток с умеренными кровяными выделениями при супрацервикальной гематоме закончились самопроизвольным абортом. В этих наблюдениях
также объем гематомы был выше, чем при прогрессировании беременности (10,4±9,2 см3 и 2,5±1,3 см3 соответственно). Объем супрацервикальной
гематомы в случаях с обильными кровяными выделениями был достаточно
большим – 13,1 и 29 см3 и составил в среднем 21,1±8,0 см3. В обоих случаях произошел самопроизвольный аборт.
При корпоральной локализации гематомы у большинства пациенток
зарегистрировано незначительное количество кровяных выделений (2256,4%). В этих случаях объем гематомы у женщин с прервавшейся беременностью (15-68,2%) также был больше, чем в наблюдениях с прогрессирующей беременностью (1,1-81,9 см3, в среднем 19,6±26,3 см3 и 0,5-33,0
см3, в среднем 4,6±7,9 см3) (р<0,05). Умеренными кровяными выделениями
корпоральная гематома сопровождалась в 12 (17,9%) случаях. При этом
большинство беременностей было сохранено (8-66,7% из 12). Также как и
в наблюдениях с незначительными кровяными выделениями, объем гематомы был средним и большим (от 3,6 до 25,2 см3, в среднем 13,6±8,9 см3) у
беременных с потерей беременности. При прогрессировании беременности
объем гематомы колебался от 1 до 12,9 см3 и в среднем составил 4,5±3,8
см3.
При проведении контрольных исследований выявлено, что скорость
рассасывания гематом варьировала от 7 до 25 дней. При супрацервикальной локализации внутриматочной гематомы в большинстве случаев – 36 из
51 (70,6%) имело место ее исчезновение, средний срок разрешения гематомы составил 10,7±4,3 дней, а объем колебался от 0,2 до 21 см 3. В 11
(21,6%) наблюдениях имелись признаки «организации» гематомы (объем
от 0,3 до 6,3 см3), в 2 (3,9%) – гематома увеличилась до 50 см3 и в 2 (3,9%)
– локализация изменилась на корпоральную. В случаях с корпоральной ло-
14
кализацией гематомы наиболее часто имело место ее «организация» – в 15
случаях из 35 (42,9%) (объем от 1 до 6,7 см3, в среднем 3,7±2,1 см3) полное
ее исчезновение наблюдалось у 13 (37,1%) беременных, у 4 (11,4%) – расположение гематомы изменилось на супрацервикальную и у 2 (5,7%) – отсутствовали признаки организации и увеличился объем.
Решающее значение в исходе беременности имеет объем гематомы,
менее важна ее локализация. Тем не менее, при супрацервикальной локализации гематомы возможность опорожнения ее через цервикальный канал при непосредственной близости гематомы от него способствует более
быстрому ее регрессу, чем при корпоральном расположении (р<0,01).
При поступлении всем пациенткам назначались спазмолитики и седативные препараты. Большинство пациенток получали гемостатическую
(84-88,4%), 2/3 беременных (69-72,6%) – гормональную и каждая 10 пациентка (9-9,5%) – антибактериальную терапию.
Суточная дозировка транексамовой кислоты зависела от интенсивности кровяных выделений и составила от 750 до 1500 мг. Средняя продолжительность приема препарата до прекращения кровяных выделений составила 4,1±2,3 дня, что в 2 раза меньше, чем при применении этамзилата
натрия (9,1±4,2 дня) (р<0,05).
69 (72,%) беременным были назначены гестагены (Утрожестан). Показаниями для назначения микронизированного прогестерона явились отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, средний и большой объем гематомы, отсутствие или нарушение структуры и васкуляризации желтого тела яичника. Среди пациенток, получавших гестагены, в большинстве случаев (58-84,1%) беременность удалось пролонгировать. У 11 из 69
(15,9%) беременность прервалась в сроке до 25 недель. Следует отметить,
что объем гематомы в случаях с благоприятным исходом беременности
был меньше, чем при преждевременном ее прерывании (6,4±10,5 см3 и
12,4±19,7 см3 соответственно) (р<0,05).
Антибактериальная терапия назначалась при больших объемах гематом – от 23,4 до 81,9 см3 (в среднем 32,6±18,1 см3) и длительном ее существовании. Кроме того, показаниями к назначению антибиотиков служило
15
наличие в анамнезе потери беременности в сочетании с перенесенными
ВЗОМТ.
Таким образом, при назначении адекватной терапии следует учитывать акушерско-гинекологический анамнез, расположение, объем и длительность существования гематомы, состояние желтого тела по данным
УЗИ и допплерографии. Эффективность лечения во многом определяется
объемом и локализацией гематомы.
При проведении стационарного лечения у 74 (77,9%) пациенток из
95 беременность прогрессировала. У 21 (22,1%) пациентки беременность
закончилась самопроизвольным выкидышем до 16 недель. Больше половины самопроизвольных выкидышей (13-61,9%) произошли в сроке до 12
недель. Треть беременностей прервались в сроке 7-8 недель, что совпадает
со временем первой волны инвазии трофобласта, нарушение которой и
могло привести к потере беременности. У 8 (38,1%) пациенток беременность закончилась в сроках от 13 до 16 недель.
В наблюдениях с прервавшейся беременностью корпоральное расположение гематомы встречалось несколько чаще, чем супрацервикальное
(10-47,6% и 11-42,4% соответственно).
Большинство женщин (62-65,3%) были выписаны из стационара с
прогрессирующей беременностью и отсутствием сонографических признаков внутриматочной гематомы. 12 (12,6%) пациенток выписаны с сохраняющейся внутриматочной гематомой для дальнейшего наблюдения в
условиях женской консультации.
В дальнейшем течении гестации обращает на себя внимание высокая
частота рецидивов угрозы прерывания беременности у пациенток основной группы (48-50,5%) по сравнению с контрольной группой (2-10,0%)
(р<0,01). 2 и более госпитализации зарегистрированы у 19 (20,0%) пациенток основной группы. При этом нами отмечено, что у женщин с 2 и более
рецидивами угрожающего выкидыша наблюдалась более частая встречаемость ОГА по сравнению с пациентками, госпитализировавшимися в стационар по поводу угрозы прерывания беременности однократно (17-89,5%
и 19-70,4% соответственно). В частности, у пациенток с несколькими гос-
16
питализациями, по сравнению с беременными без рецидивов угрожающего
выкидыша, воспалительные заболевания органов малого таза встречались
достоверно чаще – 10 (52,6%) и 4 (14,8%) соответственно (р<0,05). У 7 из
16 (43,8%) пациенток с рецидивами угрозы прерывания беременности в III
триместре, была выявлена эктопия шейки матки. В группе контроля повторных госпитализаций не было.
При анализе размеров гематом выявлено, что в случаях, когда беременность закончилась родами (n=71) объем внутриматочной гематомы был
достоверно меньше, чем в случаях с прервавшейся беременностью в I триместре (n=21) – 5,6±9,4 см3 и 13,8±16,7 см3 соответственно (р<0,0007).
Гестоз реже встречался у пациенток основной группы (9-9,5%) по
сравнению с контрольной (5-25,0%). Вероятно, это связано с особым
наблюдением за беременными основной группы и своевременной коррекции выявленных нарушений, предшествующих развитию данного осложнения беременности.
У большинства пациенток обеих групп показатели биохимического
скрининга были в пределах нормы. В 14 наблюдениях из 74 (18,9%) с измененным уровнем АФП и ХГЧ у пациенток основной группы средний
объем гематомы составил 3,5±2,9 см3 (от 0,3 до 9,5 см3). Изменение концентрации АФП и ХГЧ при отсутствии ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий, вероятно, связано с осложненным течением беременности.
Особенностью формирования фетоплацентарного комплекса у беременных с частичной отслойкой хориона и внутриматочной гематомой является высокий риск развития хронической фетоплацентарной недостаточности, которая по данным УЗИ диагностировалась чаще у пациенток основной группы (28-39,4%), чем группы контроля (3-15,0%) (р<0,05).
При анализе полученных данных нами установлено, что во II триместре фетометрические показатели в обеих группах имели незначительную разницу и соответствовали норме. В III триместре (в сроке 36 недель)
у пациенток обеих групп имелись отклонения от нормы. Более выраженное
снижение показателей фетометрии отмечено у пациенток основной груп-
17
пы. Это связано с развитием декомпенсированной ФПН, которая проявлялась ЗВУР плода (4-5,6%).
У беременных основной группы наиболее часто регистрировалось
преждевременное созревание плаценты (12-16,9%) и низкая плацентация
(10-14,1%), которые выявлялись у пациенток, перенесших в анамнезе искусственное прерывание беременности. Это, вероятно, стало следствием не
только нарушения маточно-плацентарного кровообращения в I триместре в
виде изменения капиллярного кровотока в ворсинах хориона в результате
его отслойки и образования внутриматочной гематомы, но и частых рецидивов угрожающего выкидыша с наличием гипертонуса миометрия, приводящего к нарушению оттока крови из межворсинчатого пространства.
Маловодие выявлено у 5 (7,0%) пациенток основной группы и у 2
(10,0%) в группе контроля. Многоводие зарегистрировано только у пациенток основной группы (5-7,0%) в III триместре.
По данным кардиотокографии в большинстве наблюдений состояние
плода расценивалось как нормальное. Умеренное снижение адаптации в 2
раза чаще встречалось у пациенток основной группы (25-35,2%), по сравнению с группой контроля (3-15,0%). Только у 1 пациентки основной
группы зарегистрировано выраженное снижение адаптации плода. В группе контроля критических изменений по данным КГТ не выявлено.
Таким образом, беременность, осложнившаяся отслойкой хориона, в
дальнейшем чаще протекает на фоне компенсированной плацентарной недостаточности. Несмотря на осложненное течение беременности у пациенток основной группы, частота декомпенсированной ПН не превышает частоту ее в контрольной группе. Вероятно, это обусловлено своевременной
диагностикой, адекватной терапией данного осложнения беременности у
пациенток основной группы и компенсаторными возможностями самой
плаценты.
Своевременные роды произошли у 67 из 71 (94,4%) пациентки основной группы и у 19 (95,0%) женщин контрольной группы. Частота
преждевременных родов не отличалась у пациенток основной и контрольной групп (2-2,8% и 1-5,0% соответственно). Запоздалые роды наблюда-
18
лись у 2 (2-2,8%) пациенток основной группы, в группе контроля не отмечено.
Каждая третья (25-35,2%) пациентка основной группы была родоразрешена путем операции кесарева сечения. В большинстве случаев показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения явились аномалии родовой деятельности (3-12,0%), клинически узкий таз III степени
несоответствия (3-12,0%) и преждевременные роды у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (2-8,0%). В контрольной
группе оперативное родоразрешение применялось в 2 раза реже (3-15,0%).
Достоверных различий в частоте осложнений родового акта в обеих
группах выявлено не было, за исключением травматизации мягких тканей,
которая преобладала у пациенток основной группы (22-40,0%) по сравнению с контрольной (1-5,0%) (р<0,05). У каждой третьей пациентки основной группы роды осложнились развитием аномалий родовой деятельности
(20-28,2%). Из аномалий родовой деятельности чаще других диагностировались первичная слабость родовых сил (8-11,3%) и чрезмерно сильная родовая деятельность (10-14,1%).
В раннем послеродовом периоде у 7 из 71 (9,9%) пациенток основной группы имело место ручное обследование матки по поводу гипотонического кровотечения (2-2,8%), дефекта последа (4-5,6%), наличие рубца
на матке (1-1,4%) и у 3 (15,0%) пациенток контрольной группы по поводу
гипотонического кровотечения (1-5,0%), дефекта последа (2-10,0%).
В позднем послеродовом периоде такие осложнения, как остатки
плацентарной ткани (3-4,2%), расхождение послеоперационных швов на
промежности (1-1,4%), гематометра (1-1,4%) и эндометрит (1-1,4%)
наблюдались только у пациенток основной группы.
Последы всех пациенток основной и контрольной групп отправлялись на патогистологическое исследование. По результатам морфологического исследования более чем в половине случаев в основной группе выявлены различные нарушения (49-69,0%) (табл.2). Наиболее часто по данным гистологического исследования имела место хроническая плацентарная недостаточность. При этом было выявлено патологическое созревание
19
ворсин (незрелость или преждевременное и диссоциированное их созревание), неравномерное распределение капилляров в ворсинах, различные
нарушения кровообращения плаценты в виде кровоизлияний, инфарктов и
венозной гиперемии, дистрофические изменения со снижением просвета
сосудов, фиброз стромы терминальных ворсин, расширение межворсинчатого пространства.
Таблица 2
Данные гистологического исследования последов
основная группа
контрольная группа
(n=71)
(n=20)
Вид нарушения
абс.
%
абс.
%
хроническая плацентарная
40
56,3*
2
10,0*
недостаточность
воспалительные изменения
29
40,8*
сочетание изменений
22
31,0
Примечание: * – p<0,01 – разница достоверна при сравнении с контрольной
группой.
Воспалительные изменения плаценты были умеренно выражены и
включали в себя следующие патоморфологические разновидности: плацентарный хориоамнионит, субхориальный и краевой интервиллузит, париетальный и базальный децидуит, серозно-гнойный мембранит.
Нарушение морфоструктуры плаценты в виде ХПН в большинстве
случаев отмечено у пациенток, имевших в анамнезе артифициальные аборты (12 из 17 (70,6%)), беременных с хронической никотиновой интоксикацией (10 из 15 (66,7%)), перенесенными инфекционными заболеваниями
дыхательной системы (15 из 30 (50,0%)), перенесших в анамнезе ВЗОМТ
(16 из 30 (53,3%)).
Наиболее часто воспалительные изменения плаценты обнаруживались у пациенток, имевших в анамнезе искусственные прерывания беременностей (9 из 17 (52,9%)), и инфекционные заболевания дыхательной
системы (13 из 30 (43,3%)). При перенесенных ранее ВЗОМТ реже отмечались только воспалительные изменения (4 из 30 (13,3%)), что, вероятно,
связано не только с прямым действием инфекционного агента с активацией иммунопатологических процессов, но и с развитием структурнофункциональных изменений эндометрия.
20
Достоверной разницы в характере патоморфологических изменений
при различных сроках манифестации внутриматочной гематомы нами не
выявлено. Однако воспалительные изменения в плаценте наблюдались чаще при сроке появления гематомы 12-16 недель.
Проанализировав особенности патоморфологической картины плаценты при различных объемах гематом, мы выявили, что незначительно
чаще воспалительные изменения отмечались при больших объемах (более
20 см³). Небольшую разницу в частоте встречаемости воспалительных изменений при малых и больших объемах гематом можно объяснить проведением антибактериальной терапии.
При существовании гематомы более 10 дней у половины пациенток
наблюдались признаки ХПН (16-55,2%), несколько реже отмечались воспалительные изменения (11-37,9%), что также можно объяснить проведением антибактериальной терапии при длительном сохранении гематомы.
У 26 из 46 (56,5%) пациенток с рецидивом угрозы прерывания беременности в половине случаев обнаруживалась ХПН, реже отмечались признаки воспаления в плаценте (19-41,3%).
При сопоставлении массы новорожденных и гистологической картины плаценты нами выявлено, что средняя масса их при нормальной морфологической структуре (24-33,8%) была больше (от 2700 до 4810 г, в
среднем 3587,9±462,1 г), чем при наличии признаков ХПН (от 2290 до 4160
г, в среднем 3347,2±431,3 г).
Таким образом, морфологическими особенностями плацент при беременности, осложнившейся отслойкой хориона, являются: инфекционное
поражение и хроническая фетоплацентарная недостаточность с нарушением кровотока в самой плаценте, что более чем в половине случаев встречалось у пациенток с хронической никотиновой интоксикацией, инфекционными заболеваниями дыхательных путей, ВЗОМТ, а также у беременных с
абортами в анамнезе.
Большинство детей основной и контрольной групп на 1й минуте
имели оценку по шкале Апгар 8-10 баллов (66-93,0% и 19-95,0% соответственно). В состоянии асфиксии легкой степени родились 5 (7,0%) ново-
21
рожденных основной группы и 1 (5,0%) в группе контроля. Случаев асфиксии средней и тяжелой степени зарегистрировано не было.
У 8 (11,3%) пациенток основной группы зарегистрировано внутриутробное инфицирование. В большинстве случаев выявлен конъюнктивит
(4-5,6%). У 3 (4,2%) новорожденных реализовалась внутриутробная пневмония и у 1 (1,4%) ребенка имела место внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, менингоэнцефалит с судорожным синдромом. В основной группе в единичных случаях имели место неврологические нарушения
в виде церебральной ишемии (3-4,2%), синдрома внутричерепной гипертензии (1-1,4%) и судорожного синдрома (1-1,4%), у 5 (7,0%) новорожденных диагностированы малые аномалии развития – вальгусная и варусная
деформация стоп (2-2,8%), дисплазия костей черепа (1-1,4%), пороки сердца (2-2,8%). 6 (8,5%) новорожденных основной группы были переведены в
отделение патологии новорожденных в течении первых 5 суток по поводу
пневмонии (3-50,0%) и с подозрением на врожденный порок сердца (233,3%). После перевода 1 (16,7%) новорожденный с внутриутробной инфекцией неустановленной этиологии и менингоэнцефалитом умер на 7
сутки.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости отнести детей, вынашивание которых сопровождалось отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, в группу риска по возникновению
внутриутробной гипоксии и реализации инфекционных осложнений.
Таким образом, у большинства беременных при отслойке хориона с
образованием внутриматочной гематомы возможно пролонгирование беременности до своевременных родов. Факторами риска потери беременности являются наличие отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, большой объем гематомы, длительное ее существование, отсутствие желточного мешка до срока его физиологического регресса, отставании КТР эмбриона на 2 недели и более от гестационного
срока, нарушение структуры и васкуляризации желтого тела яичника и сохраняющаяся низкая концентрация ХГЧ. Более благоприятным является
супрацервикальное расположение гематомы, малый объем и небольшая
22
продолжительность ее существования. Дальнейшее течение гестации сопряжено с развитием таких осложнений, как рецидивы угрозы прерывания
беременности, хроническая плацентарная недостаточность, наличие которой подтверждается морфологически и связано с патологическим созреванием ворсин, нарушением кровообращения в виде кровоизлияний, инфарктов, венозной гиперемии и с присутствующими воспалительными изменениями. Образование внутриматочной гематомы влияет на возникновение
перинатальных осложнений, среди которых наиболее часто имеют место
снижение адаптации плода, его морфологическая незрелость, дыхательные
расстройства, неврологические нарушения и манифестация внутриутробной инфекции.
ВЫВОДЫ
1. Факторами риска возникновения отслойки хориона с образованием
внутриматочной гематомы являются невынашивание в анамнезе, ВЗОМТ,
дисменорея, эктопия шейки матки. Внутриматочная гематома сопровождается в 83,2% наблюдений – кровяными выделениями различной интенсивности, в 67,4% – болями внизу живота и в 50,5% – сочетанием болей и
кровяных выделений. Прогностически неблагоприятными признаками являются сохраняющаяся в крови низкая концентрация ХГЧ и тромбоцитопения.
2. Сохранение беременности при внутриматочной гематоме возможно в
74,7% случаев. Прерывание беременности отмечено чаще при больших гематомах, длительном их существовании, отсутствии желточного мешка до
срока его физиологического регресса, отставании КТР эмбриона на 2 недели и более от гестационного срока, отсутствие или нарушение структуры и
васкуляризации желтого тела яичника.
3. Дальнейшее течение беременности, осложнившейся отслойкой хориона, сопряжено с рецидивами угрожающего прерывания беременности в
50,5% наблюдений, характеризуется снижением адаптации плода в 36,6%
случаев, ЗВУР в 5,6%.
23
4. Течение родов у пациенток с отслойкой хориона и внутриматочной гематомой наиболее часто осложняется травмами мягких тканей родового
канала (40,0%) и аномалиями родовой деятельности (28,2%). Состояние
новорожденных характеризуется наличием морфологической незрелости
(12,7%), дыхательных расстройств (12,3%), неврологических нарушений
(7,0%), манифестации внутриутробной инфекции (11,3%).
5. При морфологическом исследовании особенностью формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток с отслойкой хориона и внутриматочной гематомой является развитие хронической компенсированной плацентарной недостаточности у 56,3% беременных и у 40,8% – воспалительных изменений в виде децидуита, амнионита, интервиллузита, серозногнойного мембранита, васкулита хориальной пластины.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенткам с угрожающим выкидышем и наличием внутриматочной
гематомы необходимо оценивать локализацию гематомы и ее объем (по
формуле V=(V1+V2+V3)/2, где V1 – длина, V2 – ширина, V3 – высота гематомы), эхоструктуру желточного мешка, КТР эмбриона и состояние желтого тела яичника по его структуре и характеру васкуляризации.
2. Для возможности прогнозирования неблагоприятных исходов беременности необходимо определять концентрацию ХГЧ в сыворотке крови
при поступлении в стационар и в процессе лечения.
3. Антибактериальные препараты необходимо назначать при большом
объеме гематомы, длительном ее существовании, отягощенном акушерском анамнезе, пациенткам с хронической никотиновой интоксикацией,
ВЗОМТ, инфекционными заболеваниями дыхательной системы.
4. Беременных с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы следует отнести в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений и проводить комплекс мероприятий по профилактике
ХПН, гипоксии плода, ЗВУР.
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Андреева Е.С., Степанькова Е.А. Особенности течения первого триместра беременности, осложнившейся отслойкой хориона // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – Смоленск, 2010. –
Спецвыпуск. – С. 5-6.
2. Андреева Е.С., Степанькова Е.А. Течение беременности у пациенток с
отслойкой хориона в первом триместре с наличием внутриматочной гематомы // Материалы XI Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2010. –
С. 14-15.
3. Андреева Е.С., Степанькова Е.А. Особенности течения беременности и
состояния плода у пациенток с угрозой прерывания в I триместре, осложнившейся отслойкой хориона // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – Смоленск, 2010. – № 4. – С. 11-13.
4. Андреева Е.С. Течение и исходы беременности при отслойке хориона с
формированием внутриматочной гематомы // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – Смоленск, 2011. – Спецвыпуск. – С.
3-4.
5. Никифоровский Н.К., Степанькова Е.А., Андреева Е.С. Исходы беременности при отслойке хориона с формированием внутриматочной гематомы // Вестник Российского университета дружбы народов, серия «Медицина». – М., 2011. – № 5. – С. 46-51.
6. Андреева Е.С., Степанькова Е.А. Особенности морфологических изменений плаценты у пациенток с угрозой прерывания беременности и отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы // Вестник Российского университета дружбы народов, серия «Медицина». – М., 2012. – №
5. – С. 36-39.