ÐÐ ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý Ý³Ë³ñ³ñáõÃÛáõÝ ³Ï³¹»ÙÇÏáë ê.ø.²í¹³Éµ»ÏÛ³ÝÇ ³Ýí³Ý ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ ÇÝëïÇïáõï ¶àôð¶ºÜÆ
реклама
ÐÐ ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý Ý³Ë³ñ³ñáõÃÛáõÝ ³Ï³¹»ÙÇÏáë ê.ø.²í¹³Éµ»ÏÛ³ÝÇ ³Ýí³Ý ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ ÇÝëïÇïáõï ÐàìвÜܺêÚ²Ü Æè¾ÜԱ ¶àôð¶ºÜÆ ²ñÛ³Ý é»áÉá·Ç³Ï³Ý ѳïÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ, IL-1β ÇÝï»ñÉ»ÛÏÇÝÇ å³ñáõݳÏáõÃÛ³Ý ¨ ÝÛ³ñ¹³µ³Ý³Ï³Ý íÇ׳ÏÇ ÷áËϳåí³ÍáõÃÛáõÝÁ Çß»ÙÇÏ ÇÝëáõÉïáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ĸ.00.07 – §ÝÛ³ñ¹³µ³ÝáõÃÛáõÝ, Ñá·»µáõÅáõÃÛáõÝ ¨ ÃÙñ³µ³ÝáõÃÛáõݦ Ù³ëݳ·ÇïáõÃÛ³Ùµ µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ã»ÏݳÍáõÇ ·Çï³Ï³Ý ³ëïÇ׳ÝÇ Ñ³ÛóÙ³Ý ³ï»Ý³ËáëáõÃÛ³Ý êºÔز¶Æð ºðºì²Ü - 2008 Министерство здравоохранения РА Национальный институт здравоохранения им. академика С.Х. Авдалбекяна ОВАНЕСЯН ИРЭН ГУРГЕНОВНА Взаимосвязь между реологическими свойствами крови, содержанием интерлейкина IL-1β и неврологическим статусом у больных ишемическим инсультом АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.07. – неврология, психиатрия и наркология ЕРЕВАН – 2008 ²ï»Ý³ËáëáõÃÛ³Ý Ã»Ù³Ý Ñ³ëï³ïí»É ¿ ÐÐ ²Ü ³Ï³¹»ÙÇÏáë ².Ê. ²í¹³Éµ»ÏɳÝÇ ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ ÇÝëïÇïáõïÇ ¶Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ÝÇëïáõÙ 2004Ã. ³Ýí. ¶Çï³Ï³Ý ջϳí³ñ` µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ, åñáý»ëáñ Úáõ.ê. ÂáõÝÛ³Ý ä³ßïáÝ³Ï³Ý ÁݹÇÙ³ËáëÝ»ñ` µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ, åñáý»ëáñ µÅßÏ³Ï³Ý ·ÇïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹áÏïáñ, åñáý»ëáñ ²é³ç³ï³ñ ϳ½Ù³Ï»åáõÃÛáõÝ` ä³ßïå³ÝáõÃÛáõÝÁ ϳ۳ݳÛáõ ¿ 2008Ã. -ÇÝ, ͳÙÁ 14-ÇÝ ÐÐ ²Ü ³Ï³¹»ÙÇÏáë ².Ê. ²í¹³Éµ»ÏɳÝÇ ³Ýí. ²éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ³½·³ÛÇÝ ÇÝëïÇïáõïÇ 028 Ù³ëݳ·Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ÝÇëïáõÙ: гëó»Ý` 375051, ºñ¨³Ý, ÎáÙÇï³ëÇ 49/4: ²ï»Ý³ËáëáõÃÛ³ÝÁ ϳñ»ÉÇ ¿ ͳÝáÃ³Ý³É ²²Æ-Ç ·ñ³¹³ñ³ÝáõÙ: ê»ÕÙ³·ÇñÁ ³é³ùí³Í ¿ 2007Ã. -ÇÝ Ø³ëݳ·Çï³Ï³Ý ËáñÑñ¹Ç ·Çï³Ï³Ý ù³ñïáõÕ³ñ` µ.·.¹., åñáý»ëáñ ¶ñÇ·áñÛ³Ý ê.ì. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Национального института здравоохранения академика С.Х. Авдалбекяна в 2004г. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Тунян Ю.С. Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, профессор, Ведущая организация: Защита диссертации состоится 2008г. в 14°° на заседании специализированного совета 028 при Национальном институте здравоохранения им. академика С.Х. Авдалбекяна по адресу: 375051, Ереван, ул. Комитаса 49/4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИЗ. Автореферат разослан 2007г. Ученый секретарь специализированного совета, д..м.н., профессор ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 2 Григорян С. В. Актуальность темы. Проблема профилактики, лечения и реабилитации острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается самой актуальной проблемой современной клинической неврологии. В последние годы в Республике Армения отмечается снижение заболеваемости инсультом (по обращаемости в стационары) и, наоборот, повышение показателей смертности. В многочисленных работах показано, что в патогенезе инсульта ведущую и определяющую клиническое течение заболевания роль играют расстройства микроциркуляции (МЦ) и, в частности, ее главное звено – реологические свойства крови (Танашян М.М. 1997; Ионова И.Г. 2001; Weksler B.B. 1995; Akopov S..E., Grigorian G.S., Hovhanisyan G.A. et al. 2003 и мн. др.). Доказано, что в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) развивается спазм артериол и прекапилляров с декапилляризацией тканей, к которому затем присоединяется внутрисосудистая агрегация эритроцитов (АЭ) и повышение проницаемости капилляров. В этот же период развивается агрегация тромбоцитов (АТ), приводящая к появлению микротромбов, окклюзирующих еще функционирующие капилляры. Таким образом, после первичного ишемического удара развивается целый каскад расстройств МЦ, усугубляющий ишемию головного мозга. В работах последних лет (Chamorro A., 2004) предполагается, что после активации из тромбоцитов выделяется ряд цитокинов. Показано также (Аутеншлюс А.И. и соавт. 2003; Barone F.C., Parsons A.A. 2000; Vila N. et al. 2003), что ишемическое поражение головного мозга характеризуется местной воспалительной реакцией, обусловленной цитокином TNF-α и интерлeйкинами IL-10, IL-4 и IL-1β. Emsley H.C., Tyrrell P.J. (2002) предполагают, что в перспективе при лечении ИИ возможно использование антагониста IL-1. Таким образом, после обзора литературных данных можно заключить, что сведения о состоянии системы цитокины-интерлейкины-хемокины и ее связи с системой МЦ при ИИ весьма разрознены, фрагментарны и носят, в основном, экспериментальный характер. Всё вышеизложенное дает основание полагать, что в патогенезе ИИ после первичного ишемического удара ведущую и инициирующую роль играют расстройства МЦ. Имеется мнение о том, что в результате активации и агрегации из тромбоцитов выделяются цитокины, обуславливаюшие развитие воспалительного процесса в зоне ишемии. В то же время, открыт ряд цитокинов, обладающих нейропротекторным, ремоделирующим действием. 3 Однако в доступной литературе сведения о взаимосвязи цитокинов с расстройствами агрегатного состояния клеток крови (АСКК) при ИИ отсутствуют. Нет ни одной работы, посвященной комплексному исследованию состояния АСКК и системы цитокинов. Отсутствуют также данные о корреляционной связи между тяжестью клинического состояния больных и содержанием цитокинов. Между тем, подобные исследования могут существенно расширить понимание интимных патогенетических механизмов ИИ, что в свою очередь послужит основой для разработки новых схем патогенетической терапии. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является выявление взаимосвязей между содержанием интерлейкина IL-1β, расстройствами агрегатного состояния клеток крови, а также клиническим состоянием у больных ишемическим инсультом. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. У больных ишемическим инсультом в остром (1-3 сутки) и подостром (7-10 сутки) периодах исследовать содержание интерлейкина IL-1β в крови. 2. У больных ишемическим инсультом в остром (1-3 сутки) и подостром (7-10 сутки) периодах исследовать состояние агрегатных свойств клеток крови и деформабельности эритроцитов. 3. Провести анализ корреляционных связей между содержанием интерлейкина IL-1β и состоянием агрегатных свойств клеток крови у больных ишемическим инсультом на этапах лечения. 4. Провести анализ корреляционных связей между степенью тяжести клинического состояния больных ишемическим инсультом с одной стороны, содержанием интерлейкина IL-1β и состоянием агрегатных свойств клеток крови – с другой. Научная новизна Впервые проведено комплексное исследование содержания интерлeйкина IL-1β, а также изучение степени агрегации эритроцитов и тромбоцитов, деформируемости эритроцитов у больных ИИ. Впервые выявлены корреляционные связи между показателями интерлeйкина IL-1β и АСКК, а также между вышеуказанными лабораторными показателями и степенью тяжести клинического состояния больных ИИ. Практическая значимость 4 Полученные данные о состоянии АСКК и интерлeйкина IL-1β у больных ишемическим инсультом помогут более эффективно и рационально применять те или иные схемы диагностики и лечения. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции “Медицинская лабораторная диагностика” (Ереван, Армения, 2006), VIII Всемирном конгрессе по микроциркуляции (Милуоки, США, 2007), Международной конференции “Гемореология в микро- и макроциркуляции” (Ярославль, Россия, 2007). Апробация диссертации состоялась 26 октября 2007г. на совместном заседании кафедры неврологии с курсом детской неврологии и кафедры клинической патофизиологии НИЗ МЗ РА, Ассоциации неврологов РА, а также отделений общей и сосудистой неврологии, нейрохирургии, реанимации и интенсивной терапии НМЦ “Сурб Григор Лусаворич”. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения проведенных исследований. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 наименований источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками. Финансирование научных исследований по теме диссертации Финансирование научных исследований, проведенных по теме настоящей диссертационной работы, отчасти производилось при содействии Министерства образования и науки РА (тема государственного финансирования №0977). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исходя из поставленной цели и задач, в настоящее исследование включено 144 больных с ИИ, находившихся на лечении в отделении общей и сосудистой неврологии НМЦ “Сурб Григор Лусаворич” за период 5 с 2005 по 2006гг. По половому признаку больные распределились практически поровну: 76 (52,8%) мужчин и 68 (47,2%) женщин. Преобладающее число больных – 88 (61,1%) – выписалось из клиники с благоприятным исходом, 14 пациентов (9,7%) не претерпели существенных изменений в состоянии, а у 42 (29,2%) больных отмечался летальный исход. Необходимо отметить, что больные экзитировали в различные сроки после госпитализации, в связи с чем эти случаи исключались из дальнейшего исследования. Еще 6 участников выбыли из исследования по различным причинам: отказ от дальнейшего лечения (4), неподтверждение диагноза ИИ при верификации компьютерной томографией (2). Таким образом, все этапы исследования прошли 96 больных с ИИ. В таблице 1 представлено распределение больных с ИИ по полу и возрасту. Таблица 1 Распределение больных с ИИ по возрасту и полу Пол муж. 41-54 55-64 65-74 Всего 75-83 абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % 14 18,4 15 19,7 29 38,2 18 23,7 76 52,8 жен. 4 5,9 12 17,6 32 47,1 20 29,4 68 47,2 итого 18 12,5 27 18,7 61 42,4 38 26,4 144 100 Из таблицы 1 видно, что частота ИИ увеличивается с возрастом больных, достигая своего пика (61,1%) в возрасте от 55 до 74 лет. В нашем исследовании самый молодой возраст был зафиксирован у мужчины – 41 год. В возрастной группе от 41 до 54 лет заболеваемость ИИ выше у мужчин в 3 раза (18,4% и 5,9% соответственно). С возрастом половые различия в заболеваемости сглаживаются, а в старших возрастных группах (65-83 года) заболеваемость среди женщин начинает превалировать. Эти данные также в известной степени согласуются с литературными (Фремингамское исследование, 1985; Ованесян Г.А., 2001; Косян А.Ш., 2002. Среди мужчин с ИИ основным “фактором риска” для развития этого заболевания являлся атеросклероз (48,7%) и, в меньшей степени, гипертония (23,7%). Напротив, у женщин с гипертонией возникновение ИИ являлось более вероятным (44,1%), нежели у женщин, страдающих атеросклерозом (33,8%). Сочетание атеросклероза с гипертонией выступало практически равной этиологической причиной возникновения ИИ как для мужчин, так и для женщин (27,6% и 22,1% соответственно). 6 ИИ чаще всего поражал полушария мозга: левое – в 43,7%, а правое – в 47,9 случаев. Однако летальность при полушарной локализации (при раздельном анализе) была несколько ниже таковой при стволовых поражениях. Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием у больных с ИИ была ИБС (в 45,3% случаев). Далее по частоте идет коронарокардиосклероз – у 24,4% больных. У 28 (13,2%) больных с ИИ отмечался диабет. Хронический бронхит и пневмония отмечались у 18 (8,5%) больных. Случаи почечной патологии типа гломерулонефрита и мочекаменной болезни носили единичный характер (3,1% и 2,2% соответственно), равно, как и случаи с патологией желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатит, энтероколит, холецистит). После неврологического обследования производилась общая оценка неврологического статуса при помощи балльной шкалы – NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), разработанной Национальным институтом здоровья США (Adams H., Davis P., Torner J., 2004). Для исследования содержания интерлейкина в крови применяли иммуноферментный метод с использованием набора человеческого IL-1β (ELA-0977) фирмы Research Diagnostics Inc (США). Исследование АЭ и АТ производилось нефелометрическим методом при помощи анализатора агрегации (СССР). ДЭ определяли фильтрационным методом с применением конструкции, предложенной Межлумян Р.Г. (2002). При получении информированного согласия больных и здоровых на проведение исследования мы придерживались принципов Good Clinical Practice (GCP) – Надлежащая клиническая практика. Исходя из целей и задач планируемого исследования, в качестве его дизайна было выбрано когортное исследование (cohort study) – исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течении некоторого периода времени (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998). Результаты исследований были подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с использованием парного критерия Стьюдента и корреляционного анализа по Пирсону. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica SPSS-12,0. 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый этап исследования по протоколу начинался в остром периоде заболевания (1 сутки госпитализации). Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей АСКК и IL-1β, у больных ИИ в конце лечения. Сроки лечения больных с ИИ в клинике при благоприятном исходе составляют 20-25 суток. Однако практика последних лет показала, что подавляющее большинство больных при улучшении клинического состояния отказываются от дальнейшего лечения в стационаре и выписываются из клиники на 10-15 сутки. Исходя из вышеизложенного и существующих реалий, было решено вторым этапом настоящего исследования определить 10 сутки, т.е., фактически, подострый период заболевания. Таким образом, оба этапа исследования – острый и подострый – прошли 96 пациентов. 120 100 88,4 78,7 100 80 60 40 20 33,7 26,6 18,2 26,7 38,1 24,8 11,5 20,8 25,8 16,8 17,1 7,0 0 АЭ ДЭ норма АТАДФ острый период АТад АТаг подострый период Рисунок 1. Динамика изменений АСКК у больных ИИ на этапах исследования. Как показали проведенные исследования (рис. 1), в остром периоде ИИ все показатели АСКК значительно отличались от нормы. Так, показатели АЭ были выше показателей нормы на 86,5%, показатели ДЭ были ниже показателей нормы на 31,4%, показатели АТадф были выше показателей нормы на 286,0%, АТад – на 79,6%, а АТаг - на на 50,6%. Таким образом, можно констатировать, что в остром периоде ИИ имеются значительные расстройства АСКК, характеризующиеся повышением агрегатных свойств эритроцитов и тромбоцитов и снижением деформабельности эритроцитов. 8 Вместе с тем, подтверждается, что степень АЭ в значительной мере зависит от их способности к деформируемости. Следует отметить, что степень АТ, индуцированной АДФ, значительно выше таковой, индуцированной адреналином и агристином (на 72,2% и 82,3% соответственно). Можно полагать, что в остром периоде развития ИИ продуцируется гораздо больше АДФ, являющегося непосредственным индуктором вторичной, необратимой АТ, чем адреналина, который является всего лишь индуктором первичной, еще обратимой агрегации. Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы, единогласно указывающими на повышение АСКК в остром периоде ИИ. В дополнение к результатам, ранее проведенных исследований, в нашем – проведена сравнительная оценка различных индукторов АТ и выявлено превалирование роли АДФ в развитии вторичной АТ. В подостром периоде ИИ все показатели АСКК по сравнению с острым периодом претерпели значительные изменения в сторону улучшения (рис. 1). Так, показатели АЭ уменьшились на 21,3%. Показатели ДЭ увеличились на 12,4%. Показатели АТадф уменьшились на 56,9%, АТад – на 32,2%, АТаг – на 30,1%. Однако и в подостром периоде показатели АСКК все еще значительно отличались от показателей нормы, за исключением показателя АТаг, который на этом этапе исследования снизился до уровня нормы. При сравнении степени регресса показателей степени АТ, индуцированной различными индукторами (АДФ, адреналин и агристин) выявлено, что наибольшая степень регресса отмечается для АТАДФ – 56,9%. Для АТад степень регресса составила 32,2%, а для АТаг – 30,1%. В то же время, следует отметить, что в подостром периоде показатели АТадф превышали уровень нормы на 64,6%, показатели АТад – на 23,7%, а показатели АТаг – на 2,1%. То есть, несмотря на наибольшую степень регресса АТ, индуцированной АДФ, по сравнению с другими индукторами, показатель АТадф, подвергаясь корригирующей терапии, тем не менее, в подостром периоде значительно превышает уровень нормы, что может свидетельствовать о более высокой чувствительности данного теста. Можно полагать, что применение в клинике инсульта теста определения АТ при помощи АДФ является более целесообразным в аспекте адекватного выявления расстройств агрегатных свойств тромбоцитов. 9 8 6,94 7 6 5 4 2,73 3 1,78 2 1 0 норма острый период подострый период Рисунок 2. Динамика изменений IL-1β у больных ИИ на этапах исследования. В остром периоде ИИ показатели IL-1β составили 6,940,82 пг/мл, что выше уровня нормы на 280,3% ( в 4 раза). Достоверно судить о том, в какой степени повышение IL-1β обуславливает местную воспалительную реакцию не представляется возможным, ибо размеры очага ишемического поражения головного мозга на снимках, произведенных при помощи компьютерной томографии, не указывают прямо на размеры очага воспаления, а всего лишь – на локальный отек. Представляется, что данное предположение нуждается в дальнейшей валидизации путем проведения специальных направленных клинических исследований. В подостром периоде показатель IL-1β по сравнению с острым периодом значительно (на 60,6%) снизился и составил 2,730,85 пг/мл, что практически не отличается от нормы. Таким образом, наши исследования подтверждают существующее мнение о том, что в остром периоде ИИ резко увеличивается синтез провоспалительных цитокинов, в частности IL-1β. Вместе с тем, результаты наших исследований показывают, что уже в подостром периоде ИИ происходит нормализация уровня IL-1β. Можно заключить, что провоспалительные цитокины, индуцируя и поддерживая воспалительную реакцию в очаге ишемии, приводят к значительным нейрональным потерям, усугублению расстройств МЦ и гематоэнцефалического барьера. Выявленное нами значительное повышение уровня IL-1β в остром периоде ИИ дает основание предположить, что непосредственной причиной запуска синтеза интерлейкина является ишемия головного мозга. Однако выявленные нами 10 выраженные расстройства АСКК, дают не менее веские основания предположить, что эти два процесса – синтез цитокинов и агрегация форменных элементов крови – взаимосвязаны. Однако на сегодняшний день исследований, посвященных взаимосвязи АСКК и системы цитокинов при ИИ, не проводилось. И не только при ИИ – мы вообще не обнаружили подобных исследований в доступной литературе. Следовательно, следующим этапом наших исследований явился корреляционный анализ показателей АСКК и IL-1β в остром и подостром периодах ИИ. В анализ не включены показатели ДЭ, ибо согласно многочисленным литературным источникам, между АЭ и ДЭ сильная корреляционная связь является доказанным фактом. По нашим данным, корреляционная связь между АЭ и ДЭ у больных с ИИ на всех этапах исследования приближалась к функциональной. В остром периоде ИИ отмечалась средней силы положительная корреляционная связь между показателем IL-1β и показателями АТ, индуцированной АДФ, адреналином и агристином, причем между АТадф и IL-1β связь сильнее (r=0,51), чем между АТад и IL-1β (r=0,42) и АТаг и IL-1β (r=0,22). В подостром периоде ИИ между показателем IL-1β и всеми показателями АСКК отмечается положительная корреляционная связь. Наиболее сильная связь отмечается между показателями АТадф и IL-1β (r=0,46). В отличие от данных корреляционного анализа, проведенного в остром периоде ИИ, в подостром периоде отмечена средней силы положительная корреляционная связь между показателями АЭ и IL-1β (r=0,33). Также следует отметить, что в отличие от острого периода, в подостром наблюдается слабая положительная корреляционная связь между показателями АЭ и АТ. Таким образом, в определенной степени подтверждается предположение Chamorro A. (2004) о том, что после активации из тромбоцитов выделяется ряд цитокинов, которые взаимодействуют с рецепторами клеточных ячеек, вовлеченных в атеротромботический процесс. В определенной мере наши данные согласуются также с результатами исследований Renner O. et al. (2000) и Belniac-Legiec E, Stelmasiak Z. (2004). Для полноты освещения полученных данных нами был проведен комплексный корреляционный анализ между всеми показателями АСКК и показателем IL-1β в остром и подостром периодах ИИ. Результаты анализа показали, что между показателями АТ, индуцированной различными индукторами, и показателями IL-1β как в остром, так и подостром 11 периодах ИИ имеется прямая положительная корреляционная связь различной степени выраженности. Наиболее сильная связь на обоих этапах исследования отмечалась между показателями АТадф и IL-1β. Средней силы корреляционная связь, имеющаяся в остром периоде между показателями АТад и IL-1β, в подостром периоде ослабевает. Наоборот, слабая корреляционная связь, имеющаяся в остром периоде между показателями АТаг и IL-1β, в подостром периоде усиливается. Следовательно, можно констатировать, что между двумя процессами – активация, агрегаця и дегрануляция тромбоцитов и синтез интерлейкинов, существует определенная взаимосвязь, а именно: лизис агрегированных тромбоцитов сопровождается экспрессией синтеза IL-1β. Наличие в остром периоде ИИ, по сравнению с подострым периодом более сильной прямой корреляционной связи между АТ и IL-1β, дает основание предположить, что интерлейкин IL-1β в процессах повреждения-защиты играет скорее нейродеструктивную роль. Оценка неврологического статуса (НС) больных проводилась согласно балльной шкале NIHSS. НС оценивался на тех же этапах исследования, что и забор крови для определения АСКК и IL-1β. 14 11,68 12 10 8 5,84 6 4 2 0 0 норма острый период подострый период Рисунок 3. Динамика показателей НС у больных ИИ на этапах исследования Как показали результаты анализа, показатель НС у больных с ИИ в остром периоде равнялся 11,680,38 баллам. В подостром периоде этот показатель снизился на 50% (р0,001) и составил 5,840,27 баллов. Следовательно, можно утверждать, что в подостром периоде происходило значительное улучшение НС и соответственно, клинического состояния больных. 12 Представляло интерес выявление взаимосвязей между клиническим состоянием больных ИИ и показателями АСКК и IL-1β. Результаты корреляционного анализа показали, что в остром периоде между показателями НС и АЭ имелась средней силы положительная корреляционная связь (r=0,32; р0,01). Между показателями НС и АТадф также отмечалась положительная корреляционная связь (r=0,32). Между показателями НС, АТад и АТаг корреляционная связь отсутствовала (r=0,18 и r=0,10 соответственно). Между показателями НС и IL-1β имелась средней силы положительная корреляционная связь (r=0,36). В подостром периоде между показателями НС и АЭ корреляционная связь отсутствовала (r=0,07). Между показателями НС и АТадф имелась слабая положительная корреляционная связь (r=0,28; р0,05). Между показателями НС и АТад имелась средней силы положительная корреляционная связь (r=0,32). Между показателями НС и АТаг корреляционная связь отсутствовала (r=0,08). Между показателями НС и IL-1β имелась слабая положительная корреляционная связь (r=0,25). Таким образом, результаты корреляционного анализа показали, что между показателями АТадф, IL-1β и НС больных как в остром, так и в подостром периодах ИИ имеется положительная корреляционная связь, причем в остром периоде она выражена сильнее. Как было уже указано, в связи с выбыванием участников из исследования по различным причинам оба этапа исследования прошли 96 больных с ИИ. Представляло интерес сравнение показателей АСКК, IL-1β и НС между двумя группами больных: 1) выжившие и 2) с летальным исходом. Естественно, анализ проводился по показателям острого периода. Между показателями АСКК и IL-1β в обеих группах больных статистически достоверной разницы не отмечалось (р>0,05). Во всех случаях сравнения имелась тенденция к ухудшению показателей у экзитировавших больных по сравнению с выжившими. Показатель НС больных с ИИ 1-ой группы равнялся 11,680,38 баллам. У больных с ИИ 2-ой группы этот показатель равнялся 14,790,49 баллам. Т.е. у экзитировавших больных показатель НС на 26,7% превышал таковой у выживших (р0,01). 13 Представляло также интерес выявление корреляционной взаимосвязи между показателями АСКК и IL-1β в обеих группах больных. В остром периоде ИИ между показателями АЭ и IL-1β больных 1-ой группы корреляционная связь отсутствовала. Отмечалась средней силы положительная корреляционная связь между показателем IL-1β и показателями АТ, индуцированной АДФ, адреналином и агристином, причем между АТадф и IL-1β связь сильнее (r=0,51), чем между АТад и IL-1β (r= 0,42) и АТаг и IL-1β (r=0,22). В остром периоде ИИ между показателями АЭ и IL-1β больных 2-ой группы присутствовала слабая отрицательная корреляционная связь (r=-0,29). Отмечалась средней силы положительная корреляционная связь между показателем IL-1β и показателями АТ, индуцированной АДФ, адреналином и агристином (r=0,36; 0,47; 0,34 соответственно). При сравнении коэффициентов корреляции у больных 1-ой и 2-ой групп можно отметить, что взаимосвязь между показателями АТадф и IL-1β у выживших больных гораздо сильнее (r=0,51), чем у экзитировавших (r=0,36). Это возможно, объясняется тем обстоятельством, что большинство больных 2-ой группы экзитировали к исходу 3 суток госпитализации и, вследствие сравнительно низких адаптативных возможностей и быстрого “срыва адаптации”, у этих больных процессы повреждениязащиты протекали гораздо медленнее и на более низком уровне модуляции, чем у выживших больных. Коэффициенты корреляции между IL-1β и АТад и АТаг у выживших и экзитировавших больных были практически одинаковы. Следовательно, наше заключение о том, что тест определения степени АТ при индукции АДФ более чувствителен, нежели тесты с применением в качестве индукторов адреналина и агристина, получил еще одно, косвенное подтверждение. Таким образом, сравнение показателей АСКК и IL-1β между двумя группами больных показало, что у экзитировавших больных имеется тенденция к ухудшению показателей по сравнению с выжившими больными. Взаимосвязь между показателями АТадф и IL-1β у выживших больных гораздо сильнее, чем у экзитировавших. Представляло также интерес выявление корреляционной взаимосвязи между показателями НС, АСКК и IL-1β в обеих группах больных. Результаты анализа показали, что в остром периоде ИИ у больных 1-ой группы между показателями НС и АЭ отмечается 14 средней силы положительная корреляционная связь (r=0,32; р<0,01). Между показателями НС и АТадф также отмечалась средней силы положительная корреляционная связь (r=0,32; р0,01). Между показателями НС, АТад и АТаг корреляционная связь отсутствовала (r=0,18 и 0,10 соответственно; р0,05). Между показателями НС и IL-1β имелась средней силы положительная корреляционная связь (r=0,36; р0,01). У больных 2-ой группы в остром периоде ИИ между показателями НС, АСКК и IL1β корреляционная связь отсутствовала. О чем свидетельствуют эти числа? Учитывая, что между показателями АСКК и IL-1β выживших и таковыми у экзитировавших больных существенной разницы не отмечалось (р0,05), отсутствие корреляционной связи можно объяснить только большой девиацией (“разбросом”) вариант от средней величины (медианы) у экзитировавших больных. При вторичном анализе выяснилось, что данное предположение не лишено оснований. Действительно, у больных 2-ой группы отмечались резкие отклонения фактических показателей от средних величин, причем у одного и того же больного при высоких показателях АСКК отмечались низкие показатели IL-1β, в то время, как показатели НС были стабильно высокими. Такая картина (дисбаланс) в показателях гомеостаза весьма характерна для терминальных состояний, каковым является острый период у экзитировавшего больного ИИ. Таким образом, прямой связи между НС больных, АСКК и интерлейкином IL-1β у больных ИИ, экзитировавших на 1-8 сутки госпитализации, в нашем исследовании не выявлено. Напрашивается предположение о том, что показатели АСКК и IL-1β не могут служить в качестве прогностического теста при ИИ. Между тем, для истинной оценки чувствительности, эффективности и прогностической ценности любого диагностического теста необходимо построение так называемой четырехпольной таблицы. Однако, учитывая, что расстройства МЦ вообще, и нарушения АСКК в частности, не имеют истинного семиотического значения, а лишь указывают на наличие патологического процесса в организме и могут, отчасти, свидетельствовать о его тяжести, построение такой таблицы мы сочли необоснованным. То же самое относится и к интерлейкинам. Остается открытым вопрос: почему у выживших больных ИИ между НС больных, АСКК и интерлейкином IL-1β отмечалась прямая корреляционная связь? На наш взгляд, данный факт можно объясняется несколькими обстоятельствами: 15 1. Больший объем и относительная однородность выборки. 2. Имеющаяся корреляционная связь носила слабый и средней силы характер. 3. Большие адаптативные возможности у выживших больных по сравнению с умершими, у которых наблюдался “срыв адаптации”. Наконец, наше исследование носило пилотный характер и является по сути первым исследованием взаимосвязи между АСКК и интерлейкинами при ИИ. Выявить временную взаимосвязь: “причина – болезнь” достаточно трудно, ибо подчас невозможно ответить на вопрос: “что было раньше?” Результаты нашего исследования позволяют констатировать, что ранее предполагаемая взаимосвязь между двумя процессами – активация, агрегация и дегрануляция тромбоцитов и экспрессия синтеза интерлейкинов – является доказанным фактом. Однако это всего лишь свидетельство того, что лизис агрегированных тромбоцитов сопровождается повышением содержания интерлейкина IL-1β, но отнюдь не доказательство ухудшения клинического состояния больных ишемическим инсультом вследствие выявленной взаимосвязи (post hoc, non ergo propte hoc). Следует также учитывать, что вследствие ограниченных финансовых возможностей мы ограничились определением уровня всего лишь одного интерлейкина (IL-1β), между тем как комплексное изучение состояния всей системы цитокинов при ишемическом инсульте значительно расширило бы возможности и, соответственно, умножило бы результаты проведенного исследования. Самым надежным методом анализа причинно-следственных отношений в развитии любого заболевания является проведение контролируемого эксперимента. Однако в данном случае этот метод не мог быть использован, поскольку мы не могли применить введение интерлейкина IL-1β у наших больных, не подвергая их потенциально вредному и опасному воздействию. Тем более, что в инструкции набора человеческого IL-1β (ELA-0977) фирмы Research Diagnostics Inc (США) прямо указано: “Использовать только в исследовательских целях, не использовать в диагностических целях”. Подобный эксперимент допустим на животных, но экстраполяция результатов таких опытов на человека не всегда возможна. Следовательно, следует расценивать настоящее исследование как попытку поиска взаимосвязей между такими, уже доказанными манифестирующими расстройствами гомеостаза при ишемическом инсульте, каковыми являются нарушения агрегатных 16 свойств клеток крови и экспрессия синтеза интерлейкинов. Возможно, проведение в дальнейшем широкомасштабных, рандомизированных исследований будет способствовать более полному выявлению причинно-следственных связей между состоянием МЦ и системой цитокинов при различных патологических процессах. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы и практические рекомендации. ВЫВОДЫ 1. В остром расстройства периоде ишемического агрегатных свойств инсульта клеток имеются крови, значительные характеризующиеся повышением агрегатных свойств эритроцитов и тромбоцитов и снижением деформабельности эритроцитов. 2. В остром периоде ишемического инсульта показатели IL-1β превышают уровень нормы в 4 раза. 17 3. В подостром периоде ишемического инсульта показатели агрегатных свойств клеток крови по сравнению с острым периодом претерпевают значительные изменения в сторону улучшения, однако все еще заметно отличаются от уровня нормы. 4. В подостром периоде ишемического инсульта показатели IL-1β по сравнению с острым периодом значительно снижаются и практически не отличаются от нормы. 5. Как в остром, так и в подостром периодах ишемического инсульта между показателями IL-1β и агрегации тромбоцитов отмечается положительная корреляционная связь, что свидетельствует о том, что лизис агрегированных тромбоцитов сопровождается экспрессией синтеза интерлейкина IL-1β. 6. Наличие в остром периоде ишемического инсульта, по сравнению с подострым периодом, более сильной прямой корреляционной связи между АТ и IL-1β, дает основание предположить, что интерлейкин IL-1β в процессах повреждения-защиты играет скорее нейродеструктивную роль. 7. Между показателями агрегации тромбоцитов, интерлейкина IL-1β и неврологического статуса у выживших больных как в остром, так и в подостром периодах ишемического инсульта имеется положительная корреляционная связь, причем в остром периоде она выражена сильнее. 8. Между показателями неврологического агрегации статуса у тромбоцитов, экзитировавших интерлейкина больных IL-1β и ишемическим инсультом корреляционная связь отсутствует. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В клинике инсульта, в аспекте адекватного выявления расстройств агрегатных свойств тромбоцитов, более целесообразным является применение теста определения агрегации тромбоцитов при индукции АДФ, вследствие его более высокой чувствительности. 2. Выявленные корреляционные связи между степенью агрегации тромбоцитов и уровнем интерлейкина IL-1β у могут быть использованы при решении 18 вопроса о включении антиагрегантов в схему лечения больных ишемическим инсультом, для профилактики вторичного воспалительного процесса в зоне ишемии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ованесян И.Г., Тунян Ю.С., Косян А.Ш. Агрегатные свойства клеток крови как дифференциальный диагностический критерий при инсультах // Современные аспекты реабилитации в медицине: Тез. докл. II Междунар. конф. посвященной 75-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА. 29 сентября – 1 октября 2005г. – Ереван, – 2005. – с. 160. 19 2. Ованесян Г.А., Мартиросян Микроциркуляторные Г.Р., Ованесян И.Г., Косян А.Ш. расстройства у больных с цереброваскулярными заболеваниями пожилого и старческого возраста // Здоровье человека: Тез. докл. IV Национального научно-медицинского конгресса (с международным участием). 19-21 октября 2005г. – Ереван, – 2005. – с. 69. 3. Ованесян Р.А., Межлумян Р.Г., интерлейкином IL-1β и ишемического инсульта Ованесян агрегацией // И.Г. тромбоцитов Медицинская Взаимосвязь в остром лабораторная между периоде диагностика (достижения и перспективы развития: сборник статей. – Ереван, – 2006. – с. 115. 4. Ованесян И.Г. Современные представления о роли цитокинов в гомеостазе // Научно-медицинский журнал. – 2006. – №4. – с.8-17. 5. Hovhannisyan I.G., Hovhannisyan R.A. Mezlumyan R.G. The correlation between interleukin IL-1β and degree of the plateled aggregation in acute ischemic stroke // Abstracts of the 8-th World Congress for Microcirculation. August 15-19, 2007. Milwaukee, Wisconsin, USA, – 2007. – p. 517. 6. Ованесян Р.А., Ованесян И.Г., Межлумян Р.Г. Корреляционные связи между интерлейкином IL-1β и степенью агрегации тромбоцитов при ишемическом инсульте // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям): Тез. докл. VI междунар. конф. 10-13 июня 2007г. – Ярославль, Россия, – 2007. – с. 117. ²ØöàöàôØ Ü»ñϳ ѻﳽáïáõÃÛ³Ý Ýå³ï³ÏÝ ¿ ³ñÛ³Ý µçÇçÝ»ñÇ ³·ñ»·³ï³ÛÇÝ íÇ׳ÏÇ (²´²ì) ˳ݷ³ñáõÙÝ»ñÇ, IL-1 ÇÝï»ñÉ»ÛÏÇÝÇ, ÇÝãå»ë ݳ¨ ÏÉÇÝÇÏ³Ï³Ý íÇ׳ÏÇ Ñ³Ù³Ñ³ñ³µ»ñ³ÏóáõÃÛ³Ý Ñ³Ûïݳµ»ñáõÙÁ Çß»ÙÇÏ ÇÝëáõÉïáí (ÆÆ) ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: ²Ýóϳóí»É ¿ ²´²ì, IL-1 ¨ ÝÛ³ñ¹³µ³Ý³Ï³Ý íÇ׳ÏÇ (Üì) ËÙµ³ÛÇÝ Ñ»ï³½áïáõÃÛáõÝ ÆÆ 144 ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï: 20 лﳽáïáõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ óáõÛó ïí»óÇÝ, áñ ÆÆ ëáõñ ßñç³ÝáõÙ ³éϳ »Ý ²´²ì-Ç Ý߳ݳϳÉÇ Ë³Ý·³ñáõÙÝ»ñ, áñáÝù µÝáõó·ñíáõÙ »Ý ¿ñÇïñáóÇïÝ»ñÇ ¨ ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇ ³·ñ»·³ï³ÛÇÝ Ñ³ïÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ³×áí ¨ ¿ñÇïñáóÇïÝ»ñÇ Ó¨³÷áËÙ³Ý áõݳÏáõÃÛ³Ý Ýí³½Ù³Ùµ: ÆÆ »Ýóëáõñ ßñç³ÝáõÙ ²´²ì óáõó³ÝÇßÝ»ñÁ ëáõñ ßñç³ÝÇ Ñ»ï ѳٻٳï³Í ½·³ÉÇáñ»Ý µ³ñ»É³íáõÙ »Ý, ë³Ï³ÛÝ ¹»é¨ë Ýϳï»ÉÇáñ»Ý ï³ñµ»ñíáõÙ »Ý ÝáñÙ³ÛÇ Ù³Ï³ñ¹³ÏÇó: ÆÆ ëáõñ ßñç³ÝáõÙ IL-1 óáõó³ÝÇßÝ»ñÁ ½·³ÉÇáñ»Ý ·»ñ³½³ÝóáõÙ »Ý ÝáñÙ³Ý` Ùáï³íáñ³å»ë 4 ³Ý·³Ù, ë³Ï³ÛÝ »Ýóëáõñ ßñç³Ýáõ٠ѳٻٳï³Í ëáõñ ßñç³ÝÇ Ñ»ï Ýϳï»ÉÇáñ»Ý Ýí³½»óÇÝ ¨ ·áñÍݳϳÝáñ»Ý ã¿ÇÝ ï³ñµ»ñíáõÙ ÝáñÙ³ÛÇó: ÆÆ ÇÝãå»ë ëáõñ, ³ÛÝå»ë ¿É »Ýóëáõñ ßñç³ÝÝ»ñáõÙ IL-1 ¨ ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇ ³·ñ»·³ódzÛÇ /²/ óáõó³ÝÇßÝ»ñÇ ÙÇç¨ ³éϳ ¿ ¹ñ³Ï³Ý ѳٳѳñ³µ»ñ³Ïó³Ï³Ý ϳå, ÇÝãÁ íϳÛáõÙ ¿, áñ ³·ñ»·³óí³Í ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇ ù³Ûù³ÛáõÙÁ áõÕ»ÏóíáõÙ ¿ IL-1 ÇÝï»ñÉ»ÛÏÇÝÇ ·áÛ³óÙ³Ý ³ñ³·³óٳٵ: ÆÆ ëáõñ ßñç³ÝáõÙ ëáõñ ßñç³ÝÇ Ñ»ï ѳٻٳï³Í ² ¨ IL-1 óáõó³ÝÇßÝ»ñÇ ÙÇç¨ ³í»ÉÇ ³Ùáõñ áõÕÇÕ Ñ³Ù³Ñ³ñ³µ»ñ³Ïó³Ï³Ý ϳåÇ ³éϳÛáõÃÛáõÝÁ ÑÇÙù ¿ ï³ÉÇë »Ýó¹ñ»É, áñ IL-1 ÇÝï»ñÉ»ÛÏÇÝÁ §íݳëáõÙ¦ ¨ §å³ßïå³ÝáõÃÛáõݦ åñáó»ëÝ»ñáõÙ ¿ ϳï³ñáõÙ ¿ ³í»ÉÇ ß³ï ÝÛ³ñ¹³ù³Ûù³ÛÇã ¹»ñ: ÆÆ ÇÝãå»ë ëáõñ, ³ÛÝå»ë ¿É »Ýóëáõñ ßñç³ÝÝ»ñáõÙ í»ñ³åñ³Í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ², IL-1 ¨ Üì óáõó³ÝÇßÝ»ñÇ ÙÇç¨ ³éϳ ¿ ¹ñ³Ï³Ý ѳٳѳñ³µ»ñ³Ïó³Ï³Ý ϳå, ÙÇÝã¹»é ٳѳó³Í ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï ÝÙ³Ý Ï³åÁ µ³ó³Ï³ÛáõÙ ¿: ²ÛëåÇëáí ѻﳽáïáõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ ÃáõÛÉ »Ý ï³ÉÇë ѳëï³ï»Éáõ, áñ »ñÏáõ åñáó»ëÝ»ñÇ` §ÃñáÙµáóÇïÝ»ñÇ ¹ñ¹Ù³Ý áõ ³·ñ»·³óٳݦ ¨ §ÇÝï»ñÉ»ÛÏÇÝÇ ·áÛ³óÙ³Ý ³ñ³·³óٳݦ ÙÇç¨ Ý³ËÏÇÝáõÙ »Ýó¹ñíáÕ ÷áËϳåí³ÍáõÃÛáõÝÁ ѳݹÇë³ÝáõÙ ¿ ³å³óáõóí³Í ÷³ëï: 21