Рези, боли, чувство инородных тел, песка в глазах, а также
advertisement
Гигиена век - основа профилактики и лечения болезней слезной пленки Г.С. Полунин, Е.Г. Полунина «Поля зрения», 2012 г. Рези, боли, чувство инородных тел, песка в глазах, а также расстройство зрения, невозможность сконцентрировать взор на одном предмете – это типичные жалобы пациента с болезнью сухого глаза (БСГ) при неполноценной слезной пленке. Ощущения пациента часто бывают очень изнурительными, а назначаемое лечение при этом неэффективно, что заставляет его обращаться к врачу многократно. Офтальмологи порой недооценивают эти жалобы пациента и связывают их с личностными особенностями больного и часто направляют его на консультацию к невропатологу или даже к психиатру. В современных условиях проблема сухости глаза стоит особенно остро, что связано с резким ухудшением экологии окружающей среды, чрезвычайно возросшей зрительной нагрузкой из-за необходимости постоянной работы за компьютерами, контактной коррекцией зрения и широким распространением кераторефракционных операций. В последние десятилетия офтальмологи отмечают возрастание проблем, связанных с поверхностью глаза, среди которых сухой глаз наиболее часто встречаемое. При напряженной зрительной работе, чаще всего за монитором компьютера, после рефракционной хирургии и при длительном ношении контактных линз эти нарушения проявляются особенно. Рисунок 1. Строение слезной пленки а) липидный слой; б) водянистый слой; в) муциновый слой; г) передняя камера. Муциновый слой имеет толщину 0,02 мкм. Муцин синтезируется в бокаловидных клетках конъюнктивы Бехера и эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы. Это раствор гликопротеинов, представляющих собой карбогидратпротеиновые комплексы, содержащие гексозамины, гексозы и сиаловые кислоты. Благодаря высоким адгезивным свойствам муцинового слоя осуществляется одна из важных функций слезной пленки равномерное и сбалансированное покрытие поверхности эпителия роговицы. Нарушение целостности покрытия эпителиальной поверхности роговицы отмечается при ношении контактных линз, при частых инстилляциях глазных капель с консервантами и бетаблокаторами при глаукоме. Средний слой слезной пленки - водянистый, составляет 98% от всего объема прекорнеальной слезной пленки, имеет толщину 7-10 мкм. Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, метаболитов, а так же отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток и пылевых частиц. Присутствие в жидкости ферментов, электролитов, биологически активных веществ, компонентов неспецифической резистентности, иммунологической толерантности и даже лейкоцитов обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций. Внешним, третьим, слоем слезной пленки является липидный слой, секретируемый в основном мейбомиевыми железами век и частично железами Цейса и Молля. Толщина липидного слоя колеблется в норме от 0,04 до 0,5 мкм, что является следствием отслаиванием нескольких слоев друг на друга за счет мигательных движений век. Липидный слой представлен двумя фазами: тонкая полярная фаза, контактирующая с муцином, и толстая неполярная фаза, соприкасающаяся с воздушным интерфейсом. В слезе обнаружены липиды практически всех основных типов, в подавляющем большинстве это триглицериды, эфиры холестерина, в меньшем количестве диглицериды, моноглицериды, свободные жирные кислоты, холестерол и фосфолипиды. При нормальной температуре тела все фракции липидов, секретируемых мейбомиевыми железами, находятся в жидком состоянии и легко эвакуируются на маргинальные края век. Однако некоторые фракции липидов становятся твердыми при температуре 35,8 градусов по Цельсию. Температура краев век в норме не превышает 36,0 градусов по Цельсию, а при открытых веках, при снижении числа морганий в минуту, температура краев век может снижаться до 34,4 гр. Снижение температуры краев век приводит к образованию пробок в устьях и протоках мейбомиевых желез и нарушению эвакуации секрета наружу. Застой циркуляции секрета является благоприятным условием для развития инфекций. В условиях, способствующих образованию пробок в мейбомиевых железах, необходимо соблюдать определенные гигиенические и физиотерапевтические меры: 1. Соблюдать зрительный режим работы и не ограничивать число морганий в минуту; 2. Очищать края век с помощью специальных средств, проводить согревающие компрессы для разжижения секрета, проводить массаж век для эвакуации секрета. Основной функцией липидного слоя является образование при моргании стабильной слезной пленки, препятствующей испарению водянистого слоя. Наблюдается прямая зависимость состояния водянистого слоя от количества и плотности (сбалансированности) липидного слоя, так как при уменьшении стабильности липидного слоя, скорость испарения влаги увеличивается. При дисфункции мейбомиевых желез липидный слой слезной пленки становится неполноценным, из-за чего страдает качество слезной оболочки, сокращается время ее разрыва. В норме слезная пленка способна при открытых веках сохранять сферичность в течение 10-15 секунд, после чего происходит ее разрыв. Восстановление сферичности слезной пленки происходит при моргании. Число морганий при нормальной слезной пленке не должно быть меньше 10-15 в минуту. При изменении ее качества, за счет нарушения в отдельных слоях, время сохранения сферичности может сокращаться до 1-2 секунд, и для восстановления ее целостности требуется не менее 60 морганий в минуту. При современном ритме жизни и зрительной нагрузке - это невозможно. В современных условиях при очень высокой зрительной нагрузке число морганий в минуту резко сокращается. И очень часто происходит дисбаланс между разрывом прероговичной слезной оболочки и восстановлением ее сферичности. Роговица «оголяется», ее поверхностные нервы очень чувствительны и после этого реагируют даже на соприкосновение с воздухом, который в свою очередь усиливает испарение и вызывает болезненные ощущения в глазах и окружающих областях. Кроме того, из-за нарушения сферичности при разрыве слезной оболочки, пациенты отмечают нарушение зрения, которое становится флюктуирующим. На короткие промежутки времени оно становится ясным, но вдруг снова все предметы видятся как через «неровные круги воды». Это пугает пациентов. Они в тревоге обращаются к офтальмологам. Слезная пленка является самой наружной оболочкой глаза, которая обеспечивает основные оптические свойства роговицы - сферичность, прозрачность, зеркальность. Все остальные физиологические свойства роговицы тесно связаны с состоянием слезной пленки, поскольку метаболизм роговой оболочки поддерживается в большой степени процессами в слезной оболочке. Состояние роговицы зависит от сложной и деликатной балансировки секреции слезных и мейбомиевых желез, состояния поверхностных нервов роговицы и иммунной системы, которые легко могут быть нарушены за счет различных заболеваний и воздействия факторов окружающей среды, которые, в силу изменения экологии, становятся агрессивными. Последние исследования свидетельствуют о том, что чаще всего в основе изменений поверхности глаза лежат нарушения функций мейбомиевых желез. Именно дисфункция мейбомиевых желез приводит к развитию сухости глаз из-за неполноценности их секрета. Липидный секрет мейбомиевых желез формирует наружный слой слезной пленки, который задерживает ее испарение. В настоящее время еще отсутствует строгое определение понятия сухого глаза. Этим термином обозначают симптом сухого глаза, который клиницисты называют гиполакримией. В тоже время сухим глазом называют синдром сухого глаза и болезнь сухого глаза. Все эти несовершенства в терминологии объясняются ограничением знаний в области патофизиологии сухости глаза. Это вносит путаницу в определение направлений исследований, ограничивает пути патогенетических направлений и, соответственно, наши терапевтические возможности. Основным лечением в этих случаях является назначение слезозаменителей. Практические офтальмологи не верят, что существующие слезозаменители могут прервать симптомы заболевания, несмотря на довольно обширный ряд данных препаратов на рынке. Появившиеся сведения о положительном действии циклоспорина при этой патологии указывает на роль воспаления в этих процессах. При этом часто игнорируется обследование состояния мейбомиевых желез и не объясняется пациенту суть заболевания. В последние годы из-за стремительного роста числа пациентов с БСГ у офтальмологов возрос интерес к этой патологии. Стало ясно, что БСГ негативно влияет на качество зрения и комфорт жизни (3-5). В соответствии заключением Международной комиссии по БСГ (Берлин, 2010), БСГ считается многофакторным заболеванием слезы и поверхности глаза. Болезнь проявляется симптомами дискомфорта, зрительных нарушений, нестабильностью слезной пленки и потенциальными повреждениями поверхности глаза (1). БСГ сопровождается повышением осмолярности слезной пленки и воспалением поверхности глаза. Гиперосмолярность является основной причиной развития данной патологии и служит золотым стандартом в диагностике БСГ. Проблемы сухого глаза известны врачам-офтальмологам с давних времен. Голод, эпидемии, вспышки массовых инфекционных заболеваний – все это способствовало развитию данного патологического процесса (43). Впервые термин «сухой кератоконъюнктивит» был предложен шведским офтальмологом Sjogren в 1933 году как один из триады (ревматоидный артрит, ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит) признаков описанного им симптомокомплекса заболевания, названного впоследствии его именем. Sjogren установил закономерность сочетания сухости глаз и полости рта с полиартритом и подчеркнул значение сухого кератоконъюнктивита, как местного признака системного заболевания (207). Именно эти исследования дали толчок к началу углубленного изучения этого патологического состояния. Первоначально предполагалось, что развитие ССГ связано только с уменьшением объема слезной жидкости. Работы Холли и Лемпа 1977г. легли в основу концепции о трехслойной структуре слезной пленки и патогенеза развития ССГ. В последующих многочисленных исследованиях различных авторов было показано многообразие этиологических факторов возникновения ССГ. Одна из первых попыток обобщения накопленного материала и создания классификации ССГ принадлежит Вгоп 1985 год (85). Автор подчеркивал, что нарушение любого из слоев слезной пленки вследствие самых различных причин приводит к изменению состава слезной жидкости и развитию патологических изменений конъюнктивы и роговицы. На этом же принципе построена классификация Brewitt 1995 года. Lemp в 1995 году предложил разделить сидром сухого глаза на первичный и вторичный. Первичный, по мнению автора, ассоциирован с синдромом Сьегрена, а ко вторичному относятся все остальные клинические формы. Нами предлагается новая классификация и название патологии - Болезни слезной пленки. Болезни слезной пленки (БСП) - это многофакторные заболевания слезной пленки, которые связаны с состоянием иммунной системы организма, состоянием поверхности глаза, прежде всего век и мейбомиевых желез, состоянием окружающей среды, высокой зрительной нагрузкой, пониженной влажностью воздуха, ношением контактных линз и нарушением сферичности поверхности роговицы. При Болезнях слезной пленки всегда имеется потенциальная возможность повреждения поверхности глаза и снижения зрения. За рубежом проблемы Болезни сухого глаза в последние годы стали широко обсуждаться. В 2007 году прошла Международная рабочая встреча офтальмологов по этой проблеме в США, а в 2010 году Международная рабочая встреча по Дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) в Берлине. В марте 2011 года состоялась дискуссия за круглым столом «О современном понимании Болезни сухого глаза и роли клиницистов в просвещении населения». На этих встречах и дискуссиях обобщаются данные текущих исследований и намечаются дальнейшие пути изучения этиологии, патогенеза и потенциальных возможностей терапии БСГ. В нашей стране по проблемам Болезни сухого глаза имеются отдельные сообщения и, к сожалению, не было ни одной специальной конференции, посвященной данному вопросу. Эта статья в газете «Поле зрения» является прекрасной возможностью осветить актуальные вопросы, обсуждаемые на специальных конференциях за рубежом, обобщить современные данные проводимых исследований, определить перспективные направления в этих исследованиях, и ознакомить с ними широкий круг офтальмологов в России. Несмотря на то, что сухость глаза известна еще со времен Гиппократа, этой проблеме долгое время уделялось недостаточное внимание. И в основном все исследования касались сухости глаза при тяжелейшей иммунной патологии - синдроме Сьегрена. Однако, в дальнейшем, было выявлено, что имеются другие формы сухости глаза, не связанные с иммуноопосредованным синдромом сухого глаза. Согласно последней международной рабочей классификации выделяют две основные формы болезни сухого глаза. Первая вододефицитная форма и вторая - эвапоративная. Вододефицитная форма включает болезнь сухого глаза, ассоциированную с синдромом Сьегрена и другими видами иммунной патологии. При этой форме БСГ из-за воспалительных повреждений основной слезной железы и добавочных желез, резко уменьшается секреция водного компонента слезной пленки. Пленка становится очень тонкой и не способна сохранять равномерную сферическую форму и покрывать всю поверхность глаза и не может выполнять необходимые функции на поверхности глаза. Поверхность глаза, роговица и конъюнктива не получают достаточное количество питательных веществ. Происходит нарушение метаболизма и неблагоприятные процессы усугубляются нарушением структуры роговицы и конъюнктивы. Неприятные ощущения пациента усугубляются, снижается зрение, развиваются дефекты в роговице. Вторая форма болезни сухого глаза, согласно международной рабочей классификации, связана с повышенной испаряемостью слезы с поверхности глаза, обусловленной неполноценностью поверхностного липидного слоя слезной пленки, поскольку этот слой препятствует испарению слезы, с поверхности глаза. Чаще всего это бывает связано с дисфункцией мейбомиевых желез. Эта форма согласно Международной классификации называется эвапоративной. В русском переводе - испарительная форма (эвапорация – испарение). К этой форме отнесены случаи, связанные с пониженной влажностью воздуха в окружающей среде, со зрительной работой на компьютере и сокращением числа морганий в минуту. К этой форме международная комиссия отнесла случаи сухости глаза, причиной которых является применение глазных капель с консервантами, включая безалконий хлорид (БАХ), который разрушает муциновый слой слезной пленки, обеспечивающий ее сцепление с эпителием роговицы. Повреждение муцин-секретирующих клеток (бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителия роговицы) происходит и в процессе ношения контактных линз, о чем свидетельствует их витальное окрашивание. На наш взгляд, существует еще одна самостоятельная форма Болезни сухого глаза - муцинодефицитная, связанная с деструкцией одного из слоев слезной пленки - муцинового. Таким образом, мы выделяем третью форму Болезни сухого глаза - муцинодефицитную, связанную с поражением муцинового слоя слезной пленки. Испарительную форму БСГ, связанную с поражением липидного слоя, исходя из структуры слезной пленки логично назвать липодефицитной формой, тем самым связывая название с объектом патологических изменений в слоях слезной пленки. Таким образом, наблюдаемые в клинике различные формы болезни сухого глаза отличаются преимущественным поражением отдельных слоев слезной пленки. Поэтому клинические проявления болезни сухого глаза характеризуются прежде всего состоянием слезной пленки, поэтому более логично называть болезнь сухого глаза - болезнями слезной пленки (БСП). Правомерность этого утверждения подкрепляется тем, что при некоторых формах БСГ в клинике отмечается не «сухость» глаза, а его влажность. Из-за неполноценности слезной пленки время ее разрыва сокращается, при разрыве небольшое количество слезы вытекает на поверхность краев век, и они увлажняются. Кроме того, после разрыва СП происходит раздражение роговицы, вследствие чего возникает рефлекторное слезотечение. Как правило, больные при этом жалуются на «мокрый» глаз и не понимают, почему им ставят диагноз «сухой глаз». Эти вопросы мы обсудим подробнее ниже. А пока констатируем, что при болезнях слезной пленки мы выделяем три основные ее формы: первая - липодифецитная форма, при которой нарушена структура поверхностного липидного слоя. Эта форма наблюдается при дисфункции мейбомиевых желез, при болезнях век мейбомеиитах, блефаритах различной этиологии, включая аллергические, инфекционные и демодекозные; вторая - вододефицитная форма, при которой отмечается дефицит внутреннего водного слоя слезной пленки, обусловленный поражением основных слезных желез, чаще всего это иммуноопосредованные заболевания, включая синдром Сьегрена; третья - муцинодефицитная форма, при которой нарушена структура муцинового слоя слезной пленки и она не может обеспечить сцепление с поверхностью глаза и, в частности, с роговицей. Данная форма развивается при поражении бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, которые часто развиваются при ношении контактных линз, при инстилляциях глазных капель с токсическими консервантами и при приеме пациентами некоторых медикаментов. Конечно, клинические проявления БСП сложны, а диагностические тесты пока несовершенны для точной дифференцировки каждой из форм, особенно муцинодефицитной. Нарушение структуры одного из слоев может провоцировать развитие нарушений в других слоях пленки, и поэтому они часто встречаются в комбинации. Тем не менее, они существуют, и актуальной задачей является определение их диагностических критериев. Диагностика Болезни сухого глаза Диагностика БСГ начинается с выяснения жалоб пациента и анамнеза. При вододефицитной форме БСГ пациенты отмечают ухудшение неприятных ощущений в течение дня, после того как водный компонент слезы испаряется с поверхности глаза, после чего возникает раздражение и ощущение инородного тела. У пациентов с Синдром Сьегрена, ревматоидным артритом и у тех, кто принимает некоторые медикаменты, чаще развивается вододефицитная форма. При липодефицитной форме более плохое самочувствие возникает утром, вследствие образования анормальных липидов, которые в течение ночи накапливаются и вызывают у пациента чувство жжения. Часто при липодефицитной форме у пациентов определяются acne vulgaris или rosacea. На основании клинических исследований поставить диагноз БСП иногда бывает довольно просто. При осмотре век, на которых можно заметить телангиоэктазии, эритемы, дисфункции мейбомиеых желез с пенистыми выделениями или твердыми пробками в их протоках. При вододефицитной форме не образуется полноценная слезная пленка. Тест Ширмера может быть снижен. Конъюнктива и роговица в нижнем своде могут окрашиваться флюоресцеином или лиссамином зеленым в типичных для СГ местах. При этом могут высеиваться стафилококки, особенно у края век. Если у пациента определили нормальный тест Ширмера, незначительную дисфункцию МЖ и поверхность глаза окрашивается красителями, то есть все основания диагностировать эвапоративную форму БСП. При сниженном тесте Ширмера и имеется очевидное снижение слезопродукции, тогда есть все основания ставить диагноз смешанной формы эвапоративной и вододефицитной. Как уже говорилось выше, дефицит слезы и дисфункция мейбомиевых желез могут присутствовать у пациента в результате комбинированного механизма БСП. Однако, также возможно, что это гибридное состояние может сформироваться и другим путем. Для понимания, если мы признаем эвапоративную форму вследствие ДМЖ, тогда в зависимости от тяжести может повреждаться поверхность роговицы. Потеря чувствительности роговицы приводит к снижению компенсаторного притока слезы, в результате чего увеличивается еще больше водный дефицит слезы. Методы диагностики болезней слезной пленки. В настоящее время общепринятым стандартом обследования пациента с нарушениями качества слезной пленки являются некоторые тесты: тест Ширмера - дает представление о количестве базальной секреции слезы, высота слезного мениска - также характеризует базальную секрецию, время разрыва слезной пленки - качественный показатель ее состояния, витальное окрашивание роговицы и конъюнктивы - характеризует качество, степень и стадию БСП, компрессионная проба - оценивает уровень секреции и качество секрета МЖ, импрессионная цитология - характеризует наличие воспаления в конъюнктиве, конфокальная микроскопия - позволяет определить ранние патологические изменения в роговице. Новые, и пока еще не получившие широкого распространения, методы: осмолярометрия - характеризует осмотическое качество слезы, осмиевый тест - характеризует состояние устьев и выводных протоков мейбомиевых желез, количество липидного секрета на реберных краях век, тиаскопия - качественные характеристики слезной пленки, особенно липидного слоя. Результаты диаскопии слезной пленки Номограмма толщин слёзной плёнки по цветам интерференции для коэффициента преломления п=1,46 j серый I-порядка „ * .iff белый высших порядков " tk I III . II i. .1 ..................... ил ..... i ... i ......................................... О 120 250 500 1000 >1500 пт И ? 1I t'г Ш 1 ....... - " .................................................. .............................. И II— 11111118 Рис Номограмма толщин слезной пленки по цветам интерференции Тиаскоп имеет оригинальную конструкцию, разработанную в НИИ глазных болезней РАМН д.м.н. Г.Б Егоровой и в.н.с. И.А. Новиковым. Оценка функционального состояния мейбомиевых желез производится нами при помощи, собственного способа, осмиевого теста Лечение Болезней слезной пленки. Существуют не большие отличия в лечении БСП, в различных странах. В основном назначаются слезозаменители, которые широко распространены в мире. Необходимо уже на ранних стадиях назначать и не фармакологическоелечение, которое включает информирование пациента о причинах заболевания, о необходимости проведения гигиены век и согревающих процедур, массажа, физиотерапии и т.д., о факторах риска, внешней среды, медикамены, низкая влажность воздуха и работа на компьютере(54). Однако это не фармакологичское лечение пока имеет недостаточный комплаенс среди пациентов, они, как правило, не выполняют назначенные процедуры. Назначение противовоспалительных средств и слезозпместительной терапии, более воспринимается пациентами. Современные методы предупреждения и лечения БСП. Несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза БСП, лечение этих больных представляет собой весьма сложную и все еще далекую от оптимального решения задачу. Терапия БСП имеет этиологическую и симптоматическую направленность, в зависимости от причины возникновения основного заболевания. Однако, исследований в этой области пока недостаточно. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения, указывающие на особенности лечения в зависимости от этиологии БСП. Пациентам с синдромальными проявлениями показано проведение базовой терапии и наблюдение у специалистов соответствующего профиля. При условии наличия ограниченной офтальмологической симптоматики проводится местное лечение. Все виды лечебных мероприятий подразделяются на терапевтические и хирургические. Общие принципы консервативной терапии Консервативные методы лечения ССГ можно подразделить на несколько основных групп: применение слезозаменителей, фармакологическая стимуляция слезопродукции, применение блокирования слезных точек, использование лечебных контактных линз, противовоспалительная терапия, применение муколитических средств., витамин А в лечении сухого кератоконъюнктивита. Одним из основных компонентов лечения ССГ является заместительная терапия, проводимая в виде инстилляций слезозаменителей — «искусственная слеза» (205). Принцип действия этой группы препаратов основан на восполнении дефицита водного слоя перикорнеальной слезной пленки, а также на удержании слезной пленки в стабильном положении, что очень важно, так как при аномалии перикорнеального слоя слезной пленки происходит нарушение смачиваемости и повреждение поверхностных структур глаза, что ведет к развитию дистрофических изменений роговицы и конъюнктивы, а также к стойкому хроническому дискомфорту у больных. Начиная с 19-го века, в качестве препаратов искусственной слезы стали использовать водные растворы поваренной соли, раствор Рингера, водные растворы глицерина и различные масла. Несколько десятилетий назад в терапии ССГ стали отдавать предпочтение природным полимерам, а именно сыворотке аутокрови, сухой плазме и другим. В связи со сложностью производства и недостаточной эффективностью данных препаратов они были заменены искусственными полимерами. Современные препараты в химическом отношении представляют собой водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров (производные метилцелюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, полиакриловая кислота, карбомер, гиалуроновая кислота и др.), с включением различных консервантов и неорганических солей. Для достижения желаемого эффекта упомянутые препараты ежедневно инсталлируют в больной глаз с периодичностью до 6 и более раз в сутки. Терапия проводится перманентно на протяжении многих лет жизни пациента. В состав препаратов искусственной слезы входят также консерванты: бензалконий хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. Так как консерванты оказывают токсическое действие на поверхность роговицы, в связи с этим разрабатываются препараты препаратов искусственной слезы без консервантов. Применение препаратов без консервантов снижает десквамацию клеток роговичного эпителия и при их применении обнаружены признаки восстановления конъюнктивальных бокаловидных клеток. Недостатком этих капель является их дорогая цена. Хирургическое лечение Хирургия направлена на повышение объема жидкости в конъюнктивальной полости путем создания условий для ее притока из дополнительного источника, либо за счет искусственного снижения оттока влаги по слезоотводящим путям. Эти способы лечения проводятся на поздних стадиях при тяжелых формах заболевания. Способы гигиены век. Для сохранения здоровья и защиты глаз от воздействия агрессивных факторов окружающей среды: от инфекций, бытовой пыли, пыльцы цветов растений, токсинов и аллергенов, необходимо регулярно производить очистку краев век и ресниц от этих вредных веществ (13). К настоящему времени, разработаны и находят широкое применение в офтальмологической практике специальные средства и способы гигиены глаз, обладающие очищающими и моющими свойствами для век, с одной стороны, и дренирующими свойствами для устьев и протоков мейбомиевых желез (для размягчения и удаления загустевшего секрета и пробок) с другой стороны. Такими свойствами обладают новые препараты для ухода за веками: Блефарошампунь, Блефаролосьон, Блефарогель 1, Блефарогель 2 и Блефаросалфетки. Разработаны показания и способы применения, для каждого из них, в практике (2-11). Исследования последних лет установили, что только правильная и ежедневная гигиена век может обеспечить предохранение поверхности глаза от повреждающих воздействий, инфекций, клещей, аллергенов и токсинов (7). О вреде этилового спирта, эфира и спиртовых настоек растений, а также производных мыла для обработки век при лечении блефаритов, мейбомеитов и болезней слезной пленки. Следует отметить, что, несмотря на появление новых средств для ухода за веками, до сих пор многие практические врачи рекомендуют применять и назначают средства и методы, появившиеся эмпирически более ста лет назад. Согласно старым руководствам и учебникам, для содержания глаз в чистоте и очищения краев век рекомендуются промывания глаз вяжущими, обезжиривающими и антисептическими средствами - это растворы борной кислоты, азотнокислого серебра, сернокислого цинка, этилового спирта, эфира и различные спиртовые настойки растений. Часто назначаются мази на основе вазелина или ланолина. Эти средства приносят пациентам облегчение в течение непродолжительного времени, после чего проявляются рецидивы. При этом эти средства часто дают осложнения в виде локальных ожогов век и конъюнктивы и вызывают аллергические реакции. Подобное лечение не учитывает сложной физиологии базальной слезопродукции, основ полноценного функционирования мейбомиевых желез и, соответственно, патогенетических механизмов, связанных с нарушением функций секреции слезы и формирования слезной пленки (7) Известно, что этиловый спирт, эфир и спиртовые настойки растений обезвоживают и обезжиривают края век и соответственно сушат и обезжиривают мейбомиевы и другие сальные железы век. Обезвоженный секрет густеет, особенно при низких температурах воздуха, за счет этого в протоках образуются пробки, нарушается их нормальное физиологическое функционирование и развивается застой. Процессы усугубляются развитием инфекций, клещей демодекса и воспалительных и аллергических реакций (7). Спирт, эфир, мыло и его производные не только не дают положительного эффекта при дисфункции мейбомиевых желез, сухости глаза и блефаритах, но и провоцируют нарушение качества слезной пленки и других заболеваний поверхности глаза. Эти средства дестабилизируют слезную пленку и усугубляют течение болезней. Анализ данных анамнеза показал низкую эффективность ( не выше 35%) и частые побочных эффекты от традиционного лечения (с применением спирта, спиртовых настоек растений, эфира, мыла и т.д.) очень часто, назначаемого офтальмологами в настоящее время. Длительность такого лечения не может превышать двух недель из-за тяжести побочных эффектов. Если учесть, что рецидивы в этих случаях наступают уже через 3-4 недели после прекращения лечения, то можно считать, что эффективность такого лечения практически сводится на «нет». Наиболее физиологичными и эффективными в этих случаях являются средства, увлажняющие поверхность глаза, особенно, препараты на основе гиалуроновой кислоты и пливинилпирролидона. Эти вещества обладают гидрофильными и липофильными свойствами (дифильными), то есть имеют сродство с липидами и водными компонентами слезы и эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы. За счет этих свойств они могут размягчать липидный секрет в протоках мейбомиевых желез и обеспечивать удержание слезной пленки на поверхности роговицы. Данные свойства Блефарогеля 1 и 2, Блефарошампуня и Блефаролосьона способствуют восстановлению нормальных функций мейбомиевых желез, продвижению секрета и устраняют пробки в протоках желез. В нормальном состоянии базальные слезные и мейбомиевы железы формируют несколько больше слезной жидкости, чем ее требуется для смачивания глазного яблока и ее количества, которое теряется при испарении с поверхности глазного яблока, так что небольшое количество слезы оттекает в полость носа. Самоувлажнение глаза происходит, в основном, за счет базальной секреции слезы железами, расположенными в конъюнктиве. Продвижение слезной жидкости через слезные точки в слезный мешок производится при помощи моргания. Обновление слезной пленки происходит в регулярные интервалы морганий, при этом на краях век образуется слезные мениски, которые поддерживают формирование слезной пленки. При каждом моргании век поверхность роговицы покрывается муциновым секретом и таким образом гидрофобная поверхность эпителия роговицы становится гидрофильной. Одновременно с этим за счет плотного движения кантов век по поверхности роговицы, происходит ее очищение (16, 18). Закрывание век не является чисто вертикальным движением, так как включает и горизонтальный компонент, который направлен к внутреннему углу век. Комбинированное движение век способствует выведению чужеродных частиц и продуктов обмена (денатурированные белки, клеточный дейтрит, муциново- липидные мицеллы) с поверхности глазного яблока. Слеза собирается в полулунной складке внутреннего угла глаза, в виде слезного озера, в которое погружаются слезные точки. При акте моргания сокращаются волокна пальпебральной части орбитальной мышцы и оттягиваются связки слезного мешка от слезной кости, так что слезный мешок расширяется, в результате чего слеза засасывается через слезные точки в слезный мешок. Растянутый слезный мешок стремится сжаться и таким образом проталкивает слезу в слезно-носовой канал. Таким образом, происходит физиологический ток слезной жидкости (1,4, 16,18). В процессе морганий на поверхности роговицы формируется прекорнеальная слезная пленка (слезная оболочка глаза). Нарушение слезной динамики могут провоцировать механические, химические, термические, оптические, болевые и психические факторы. Происходящие регулярные моргания век способствуют физиологическому восстановлению полноценной слезной пленки и способствует самоочищению конъюнктивальной полости (16,18). Терапевтические возможности лечения нарушений слезодинамики глаза, даже в легких случаях, часто представляют трудности, В этом лечении в настоящее время выделяются три основных пути: слезозаместительная терапия, стимуляция секреции слезы и уменьшение оттока слезной жидкости. Наибольшее распространение получила слезозаместительная терапия (1-8). Несмотря на это к настоящему времени нет ни одного фармакологического препарата, полноценно заменяющего слезу, который бы содержал все компоненты и соответствовал: естественной слезной жидкости. Тем не менее, эти препараты, называемые слезозаменителями, приносят облегчение пациентам, поскольку увлажняют глаз и удаляют ненужные инородные частички. Принято разделять слезозаменители по длительности действия - это короткого действия, водные растворы искусственной слезы, относительно быстро удаляются с поверхности глаза (в течение 15-30 минут) и препараты пролонгированного действия, растворы на основе высокомолекулярных субстанций, таких как метилцеллюлеза, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и соли гиалуроновой кислоты. Считается, что эти препараты могут формировать слезную пленку, хотя и очень не стойкую во времени (16-18). Высокомолекулярные вискоэластические препараты в какой-то мере обладают свойствами муцина и за счет липофильных свойств удерживаются на поверхности роговицы 30-45 минут. В настоящее время совершенно отсутствуют препараты, заменители липидного слоя слезной пленки, хотя исследования в этом направлении проводятся. Известно, что в современный век компьютеризации, ношения контактных линз и век эксимерлазерных рефракционных операций у человека сокращается число мигательных движений век в минуту, что способствует накоплению бактерий и грязевых частиц в конъюнктивальном мешке. Кроме того, накоплению и развитию инфекций способствует отсутствие регулярной правильной гигиены век и адекватного лечения. Бактериологические исследования показывают, что нормальная конъюнктива человека не стерильна, но число бактерий на ней всегда значительно меньше, чем на краях век. Чаще всего на конъюнктиве и краях век встречаются непатогенные или слабопатогенные стафилококки, а у пожилых людей относительно часто определяется пневмококки (около 30 %). Несмотря на внешнюю подверженность глаза, воздействию внешней среды, включая бактерии, ограничивающим фактором для их размножения является пониженная температура (приблизительно на 2 градуса, по сравнению с температурой в полости рта). В нормальных условиях температура краев век составляет около 35гр. по Цельсию. Зимой на улице температура век может понижаться до 34,0 гр. Это понижение температуры объясняется испарением слезы с поверхности открытого глаза и относительно умеренным содержанием крови в конъюнктиве и веках. При этом известно, что отдельные фракции липидного секрета мейбомиевых желез становятся твердыми при 35,4 гр. Таким образом, внешняя температура воздуха может быть одной из причин формирования пробок в протоках мейбомиевых желез. Для размягчения секрета и удаления пробок из протоков желез эффективны горячие компрессы на веки с помощью Блефаросалфеток, пропитанных Блефаролосьоном. Для улучшения кровообращения в веках и конъюнктиве, а также, для дренирования желез, расположенных в этих образованиях, рекомендуется дополнять очищение век и ресниц массажем краев век. Массаж может проводиться самостоятельно пациентом с помощью кончиков пальцев (круговой пальцевой самомассаж век), либо его проводит врач, в этих случаях с помощью стеклянной палочки, обычно под местной анестезией. С помощью стеклянной палочки можно достаточно быстро выдавить секрет из мейбомиевых желез. При наличии чешуек, пленок и корочек, плотно спаянных с краем век и конъюнктивой применяется их соскабливание с помощь скарифицирующих гигиенических средств. В случаях инфекционных конъюнктивитов следует промывать слезные пути антибиотиками, антисептиками и направлять пациента на консультацию отоляринголога для оценки состояния слизистой оболочки и придаточных пазух полости носа(7,8,13). Процедуры гигиены век включают различные способы: 1. Очищение краев и кожи век, а также ресниц от инфекций, клещей, бытовой пыли, аллергенных загрязнений, продуктов секреции различных желез и остатков макияжа с помощью Блефарошампуня, Блефаролосьона или Блефарогелей. Для очищения век выпускаются специальные Блефаросалфетки. 2. Теплые компрессы на веки с Блефаролосьоном или Блефарошампунем для разжижения сального секрета и открытия устьев протоков мейбомиевых желез. Наиболее удобны для теплых компрессов на веки Блефаросалфетки. 3. Круговой пальцевой самомассаж век улучшает кровообращение и обменные процессы в веках. Для улучшения скольжения пальцев по коже век применяются Блефарогели 1 или 2. Кроме облегчения скольжения пальцев по поверхности кожи век, за счет липофильных свойств, производных гиалуроновой кислоты, Блефарогели разжижают секрет и дренируют протоки мейбомиевых желез, удаляют образовавшиеся пробки, а за счет гидрофильных свойств, хорошо увлажняют кожу век. 4. Санация конъюнктивальной полости при необходимости производится с помощью глазных капель антибиотиков или антисептиков. 5. По показаниям назначают стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Процедуры гигиены для век наряду с компрессами и массажем могут дополняться и усиливаться другими физиотерапевтическими процедурами, такими как фонофорез, электрофорез, магнитофорез и т.д. Средства для гигиены век. Блефарошампунь, водный раствор поливинилпирролидона применяется в качестве скраба и моющего средства, для очищения кожи и краев век от чешуек, слизи, корочек, пыли и макияжа. Блефарошампунь эффективен в виде теплых компрессов, для размягчения густого секрета в протоках мейбомиевых желез. Экстракты зеленого чая, ромашки, календулы и гамамелиса, входящие в состав Блефарошампуня повышают микроциркуляцию и процессы регенерации кожи век, улучшают упругость век, за счет гидратации и обладают противовоспалительным эффектом. Водорастворимое оливковое масло и мягкие поверхностно активные вещества, компоненты Блефарошампуня, эффективно растворяют сальные загрязнения, слизь, чешуйки, корочки и удаляют инфекции и клещей с поверхности кожи и краев век и ресниц. Блефарошампунь гипоаллергенен, хорошо переносится пациентами, не содержит ароматизаторов, может применяться у взрослых и детей. Блефаролосьон применяется для очищения поверхности кожи и краев век от загрязнений и для теплых компрессов на веки. За счет водных экстрактов ромашки, зеленого чая и гамамелиса, входящих в состав Блефаролосьона, улучшает обменные процессы, повышает тургор кожи и обладает противовоспалительным действием на веки. Улучшает процессы микроциркуляции крови в тканях и железах век, устраняет морщинки. Теплые компрессы с Блефаролосьоном на веки восстанавливают проходимость протоков мейбомиевых желез, способствуют нормализации базальной секреции слезы и восстановлению качества слезной пленки. Блефаролоьон гипоаллергенен, хорошо переносится пациентами и может применяться у детей и взрослых. Блефаросалфетки, нетканные стерильные гигиенические салфетки, из пористого синтетического материала, пропитаны Блефаролосьоном, включающего в состав экстракт календулы. Очень удобны для разового использования для очищения кожи и краев век, особенно в дороге, в автомобиле и транспорте. Подогретые в посуде с горячей водой, пакетики с салфетками применяются для теплых и горячих компрессов на веки. Для этого, после нагрева, салфетки с Блефаролосьоном извлекаются из упаковки и накладываются на закрытые веки на 35 минут. Теплые компрессы с Блефаролосьоном разжижают пробки в протоках мейбомиевых желез и способствуют эвакуации их секрета из протоков на поверхность краев век. После компрессов восстанавливается нормальная функция мейбомиевых желез. Блефаросалфетки гипоаллергенны, хорошо переносятся пациентами и могут применяться у детей и взрослых. Блефарогели 1 и 2 - мицеллосодержащие водные гели гиалуроновой кислоты обладают высокими очищающими свойствами при воздействии на кожу и края век. Применяются в качестве скрабов, скарифицирующих и очищающих средств. Слизь и жировые компоненты, остатки секрета сальных желез хорошо адсорбируются внутренними мицелловыми структурами гиалуроновой кислоты, благодаря биполярности мицелловой структуры, при этом образующаяся жировая эмульсия механически легко удаляется с поверхности кожи и краев век. Препараты серы, входящие в состав Блефарогеля 2 усиливают его очищающие свойства и способствуют более полному удалению сальных отложений с поверхности век. Экстракт алоэ вера повышает обмен веществ и восстанавливает процессы регенерации кожи век, устраняет морщинки, повышает упругость век. При нанесении на кожу век Блефарогели обеспечивают хорошее скольжение. Эти свойства гелей используются при проведении массажа век с помощью пальцев, обычно массаж век пациент проводит самостоятельно, то есть самомассаж век. Самомассаж век с Блефарогелями облегчает эвакуацию секрета из мейбомиевых желез. Блефарогели 1 и 2 гипоаллергенны, хорошо переносятся пациентами и могут применяться у детей и взрослых. Несмотря на древность науки гигиены, гигиена век на научной основе начала развиваться только в последние годы. Благодаря этому направлению в офтальмологии резко сокращается число заболеваний поверхности глаз, таких как демодекоз, инфекционные и аллергические блефариты, ячмени, халязионы, сухой глаз и т.д. Простыми приемами ухода за веками должен овладеть каждый человек. Большая роль в этом образовательном деле отводится практическим офтальмологам, которые должны разъяснить пациентам необходимость ежедневного ухода за веками. Выявлено, что использование спиртовой настойки календулы приводило к ухудшению показателей функциональных тестов на слезопродукцию, сравнимыми с результатами, получаемыми при отсутствии любого вида лечения данного заболевания . Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что основой лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ является терапевтическая гигиена век, направленная на очищение краев и кожи век от загрязнений и восстановление проходимости выводных протоков мейбомиевых желез, следовательно стабильзации слезной пленки. Лечение должно проводиться ежедневно, курсами от одного до трех месяцев, через месяц требуется проведение повторных курсов лечения. У всех пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ при сроках наблюдения до 2,5 лет выявлено нарушение секреции слезы разной степени выраженности (в 100% случаев), а также высокая частота поражения клещем Демодекс (90 %). Демодекоз век в 72,5% случаев сочетался с поражением клещем кожи лица. Определены факторы риска возникновения блефароконъюнктивальной формы ССГ: воспалительные и аллергические заболевания век и конъюнктивы, инфицированность клещем Демодекс, не соблюдение регулярной гигиены век, возраст пациентов. Блефароконъюнктивальная форма ССГ сопровождается дисфункцией мейбомиевых желез 3-х степеней (27,5%) - легкой степени, 62,5% - средней степени и 10% - тяжелой степени) и изменением слезной пленки, проявляющейся в виде снижения показателей функциональных тестов. Выявлено, что Блефарогели 1 и 2, а так же Блефаролосьон и Блефарошампунь обладают выраженным акарицидным действием, при этом показано, что наиболее выраженным акарицидным действием обладает Блефарогель2. Динамика показателей осмиевого теста о , ----------- ■—1 --------------; --------------- . ........ .. ...... I До лечения После Через 1 мес Через 3мес Через 6мес Через 12 мес лечения Сроки наблюдения Прекращение терапевтической гигиены век через 1 -2 месяца приводит к рецидиву блефароконъюнктивальной формы ССГ. Ежедневные гигиенические процедуры для век с Блефарогелем и Блефаролосьоном устраняют жалобы пациентов на сухость и другие неприятные ощущения, нормализуют состояние слезной пленки. Противопоказаниями для проведения терапевтической гигиены и самомассажа век являются острые воспалительные и инфекционные заболевания век (ячмени, флегмоны), состояния после оперативных вмешательств на глазах.
