На правах рукописи СКОПЛЕНИЯХ ЖИДКОСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.

На правах рукописи
ЧИРКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ЛЕЧЕБНАЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ
СКОПЛЕНИЯХ ЖИДКОСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Макаров Николай Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
Михайлусов Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Шаповальянц Сергей Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор
Чжао Алексей Владимирович
Ведущая организация - Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.
Защита состоится «1» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного
Совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан « 4 » марта 2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор
М.Ш. Цициашвили
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний в экстренной абдоминальной хирургии. Летальность при
данной патологии остается достаточно высокой, особенно при деструктивных формах, которые верифицируются у каждого четвертого пациента с ОП [Cавельев В.С. и
соавт., 1999; Толстой А.Д., 1997; Beger H.G. et al., 1997; Cavallini G. et al., 2004]. Почти в половине наблюдений выявляется первичный панкреонекроз (ПН) [Baker S.,
2004]. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения ПН являются
недооценка тяжести состояния больных, развитие осложнений и запоздалое проведение комплексной терапии [Богданов С.Н., 2006; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2000].
Международная классификация ОП, принятая в г. Атланта (США) в 1992 году
основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений с учетом фазового
развития воспалительного и деструктивного процессов. В ней было выделено такое
состояние, как острое скопление жидкости (ОСЖ), возникающее на ранних стадиях
заболевания вследствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические
процессы в ткани поджелудочной железы (ПЖ) и диагностирующееся почти в трети
случаев при ПН [Боженков Ю.Г. и соавт., 2003; Филимонов М.И. и соавт., 1999; Beger
H. Et al, 1999; McNees S. et al., 1998]. В литературе встречаются различные упоминания о течении ОСЖ – от спонтанного их «рассасывания» до развития осложнений
[Гостищев В.К. и соавт., 2006; Bradley E., 1992; Lee M.J. et al., 1998; Rotman N. et al.,
1992]. Вместе с тем, среди хирургов нет единодушия по вопросу дифференцированного подхода к ведению больных с подобной патологией, несмотря на достигнутые
успехи в распознавании ОСЖ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ). Отсутствуют попытки
систематизации ОСЖ. При этом шире стала использоваться уточненная диагностика
жидкостных образований, осложняющих течение ПН, за счет применения тонкоигольных пункций с последующими микробиологическими, цитологическими и биохимическими исследованиями содержимого очага [Черняков А.В., 2007].
В последние десятилетия прослеживается интерес к ведению пациентов с локализованными жидкостными структурами. Однако отсутствуют четкие рекомендации
по использованию различных методик санации ОСЖ. Назрела необходимость разработки единой лечебно-диагностической тактики при ОСЖ после стабилизации состояния больных ПН, когда еще не развились осложнения, требующие вынужденных хирургических действий. Для этого требуется оценка возможных вариантов клинического течения ОСЖ. К сожалению, этому в литературе не уделяется должного внимания.
Практическими хирургами уже накоплен значительный опыт лечения ОЖС,
сформированных на фоне ПН. В повседневной работе, помимо открытых операций,
широко применяются методы чрескожного малоинвазивного лечения под контролем
эхотомографии [Козлов В.А. и соавт., 2001; Мамошин А.В., 2006; Михайлусов С.В.,
1998; Ребров А.А., 2007; Фирсова В.Г. и соавт., 2006; McNees S. et al., 1998; Kariniemi
J. et al., 2006]. Это нашло отражение в практических рекомендациях по хирургическому лечению ОП Международной Панкреатологической Ассоциации (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery – IAP Guidelines Development Project (Гейдельберг (Германия), 2002 г.) и Европейского Панкреатологического клуба. Тем не менее, открытые вмешательства все еще широко используются хирургами, несмотря на их травматичность и развитие осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так
и в отдаленные сроки [Tsiotos G. G., Sarr M., 1999]. Ряд авторов рассматривают оперативное вмешательство в качестве наиболее оправданного при локализованных жидкостных структурах, осложняющих течение ПН [Reber H. A., McFadden D.W., 1993].
Анализ литературных данных, к сожалению, не позволяет установить место различных методов хирургического лечения именно при ОСЖ. Сегодня рассматривается
практическая значимость эндоскопической санации полости жидкостного образования через дренажный канал при секвестрации парапанкреатической клетчатки на
фоне жидкостных структур [Черняков А.В., 2007; Carter C.R. et al., 2000; Cheung M-T.
et al., 2005]. Тем не менее, не определены показания, оптимальные сроки выполнения
вмешательств и наиболее приемлемые способы санации. Таким образом, вопрос разработки дифференцированного ведения больных с ОСЖ, сформированными на фоне
ПН, следует считать актуальным.
Цель исследования.
Разработать алгоритм диагностики и лечения, включающий пункционнодренирующие методы, у больных с острыми скоплениями жидкости панкреатогенного характера.
Задачи исследования.
1. Оценить особенности течения ОСЖ, сформировавшихся на фоне ПН.
2. Определить морфологический, биохимический и микробиологический статус
ОСЖ.
3. Уточнить целесообразность применения традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств при ОСЖ.
4. Сравнить результаты лечения ОСЖ с помощью консервативных методов,
пункционно-дренирующих вмешательств и «открытых» хирургических операций.
Научная новизна.
1. Проанализированы особенности течения ОСЖ, осложняющих течение первичного ПН.
2. Предложена схема уточненной диагностики ОСЖ.
3. Определены показания для консервативного лечения с последующим динамическим наблюдением, малоинвазивных вмешательств и открытых операций.
4. Разработан алгоритм лечения ОСЖ с помощью пункционно-дренирующих методов.
5. При сравнении полученных результатов санации ОСЖ проведен анализ ошибок и неудач с использованием различных вариантов лечения – чрескожных
пункционных вмешательств и открытых операций.
Практическая значимость.
На основании комплексного подхода к решению вопроса улучшения результатов санации ОСЖ сформулированы и внедрены в работу принципы ведения больных с учетом уточненной диагностики. Аргументированы показания к применению различных
вариантов чрескожного пункционного лечения ОСЖ (тонкоигольных пункций и дренирования). Проведено сравнение эффективности лечебных мероприятий с использованием малоинвазивных методик и открытых операций. Представленные в работе
данные достоверно способствовали более рациональному использованию коечного
фонда стационара и материальных средств.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Необходима оценка особенностей течения ОСЖ, осложняющих течение ПН.
2. Дифференцированный подход к ведению пациентов с ОСЖ требует уточненной диагностики характера жидкостных структур.
3. Предлагаемые для практического применения малоинвазивные чрескожные
вмешательства, проводимые под визуальным ультразвуковым контролем, требуют оценки показаний к их использованию.
4. На основе уточненной диагностики ОСЖ следует сравнить результаты санации
их с помощью применения тонкоигольных пункций, дренирующих чрескожных манипуляций и открытых операций.
Внедрение в практику.
Предложенные в диссертационной работе схемы ведения больных внедрены в
работы хирургических отделений ГКБ №15 г. Москвы и МЛПУ «Городская больница
№13» г. Н.Новгорода. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры
госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры хирургии ЦПК и
ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения работы и результаты исследований доложены на: расширенном заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
(2008 г); научном хирургическом обществе г. Нижнего Новгорода (2008 г), научнопрактической конференции № 1, проходившей в клинике госпитальной хирургии № 1
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы (2008 г).
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликована 21 печатная работа, в
т.ч. одно учебно-методическое пособие. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит
из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 48 рисунками и 4 краткими выписками
из историй болезни. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 107 отечественных и 110 – иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы обследования.
Результаты, полученные в работе, основаны на анализе течения заболевания у
247 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 1993 по 2008 гг. в
МЛПУ «Городская больница №13» (главный врач – д.м.н. А.В. Разумовский) и клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н.,
профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы
№15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач - к. м. н. Э.И.Николаева).
Критерии включения в исследование - первичный ПН, осложненный ОСЖ, возникшими на ранних стадиях заболевания в условиях стационара, при отсутствии признаков прогрессирования патологии.
Критерии исключения из исследования - клинические и лабораторные признаки прогрессирующей интоксикации; ситуации, требующие ИВЛ; распространенное поражение забрюшинной клетчатки.
Из общего числа больных выделены три группы:
I группа – 105 пациентов, выписанных из стационара после стабилизации состояния, несмотря на выявление ОСЖ. Больные в дальнейшем подвергнуты динамическому наблюдению.
II группа – 124 больных, в лечении которых применялись чрескожные пункционнодренирующие вмешательства.
III группа – 18 человек, оперированных «открытыми» способами.
Среди пациентов с ОСЖ мужчин было 188 (76,1%), женщин 59 (23,9%) в возрасте от 20 до 82 лет. Средний возраст составил 44 года. Во всей анализируемой группе преобладали больные молодого и среднего, то есть трудоспособного возраста (194
(78,5%)). Больные II и III группы были сопоставимы по возрасту. Соответственно, лиц
до 45 лет было 57 из 124 (46%) и 9 из 18 (p=0,946), от 45 до 65 лет – 55 из 124 (44,4%)
и 8 из 18 (p=0,805), а старше 65 лет – 12 из 124 (9,7%) и 1 из 18 (p=0,897).
Все больные первично госпитализированы в стационар в экстренном порядке: в
первые сутки от момента появления клинических проявлений ОП - 85 человек (34,4%),
в 24 - 48 часов – 66 (26,7%), в 48 - 72 часа – 45 (18,2%), позднее 72 часов – 42 (17%). У
9 больных (3,6%) на момент осмотра установить давность заболевания не удалось,
ввиду спутанного сознания на фоне тяжелой алкогольной интоксикации. При анализе
этиологии установлено, что в 159 (64,4%) случаях причиной заболевания явилось злоупотребление алкоголем, в 67 (27,1%) – прием жирной пищи. У 21 (8,5%) пациента
причину выяснить не удалось. При этом не выявлено патологии билиарного тракта и
большого дуоденального сосочка (БДС). У больных на момент госпитализации диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы (16,6%), центральной нервной системы (10,9%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки (3,2%), патология печени (5,7) и сахарный диабет (5,3%) (в 2 случаях из 13 –
инсулинозависимый). В 39 наблюдениях из 247 (15,8%) выявлено сочетание заболеваний.
Оценка топографии жидкостных скоплений позволила отметить, что они располагались: в области головки ПЖ в 45 случаях (18,2%), в области тела – в 34
(13,8%), в области хвоста - в 87 (35,2%). В 81случае (32,8%) скопления локализовались в проекции всей СС. ОСЖ были объемом до 100 мл в 72 наблюдениях из 247
(29,1%), в 175 (70,9%) – более 100 мл. По объему очагов во II и III группах статистически достоверных различий не было выявлено. Соответственно, ОСЖ объемом более 100 мл встречались в 92 и в 12 случаях (p=0,697). Секвестрация выявлена в 142
наблюдениях из 247 (57,5%): в I группе - у 49 больных (46,7%), во II – у 89 (71,8%), в
III - у 4. Положительные результаты бактериологических исследований оказались у
35 больных из 247 (14,2%). При этом статистически достоверных различий по частоте
выявления микрофлоры во II и III группах не выявлено (p=0,946). Из микроорганизмов чаще всего диагностирована Esherichia coli – у 9 больных (25,7%). Помимо этого
выявлена Pseudomonas aeruginosa у 8 (22,9%), Klebsiella - у 5 (14,3%), Staphylococcus
– у 3 (8,6%), Аcinetobacter - у 2 (5,7%), Serratia – у 1 (2,9%), Proteus – у 1 (2,9%), Enterococcus - у 1 (2,9%), а также другая микрофлора (Aygmerans, Cedecea, Morganella,
Streptococcus, Alcaligenes) - у 5 (14,3%).
С диагностической целью у больных с ОСЖ при первичном ПН использовались лабораторные методы исследования: клинические, биохимические, бактериологические и морфологические. Из инструментальных методов обследований выполнено 1526 УЗИ, 38 – КТ с двойным контрастированием, 275 – рентгенографий грудной
клетки, 62 – рентгенографии желудка, 209 – эзофагогастродуоденоскопий, 687 –
фистулографий.
Полученные клинические, лабораторные и инструментальные данные, подвергались тщательному анализу, а тяжесть состояния пациентов оценивалась в баллах по
шкале SAPS.
В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в 1992
году на Международной согласительной конференции в Атланте (США).
Дренирующие чрескожные манипуляции как с диагностической, так и с лечебной целью проводились при помощи специального пункционного линейного датчика
3,5 мГц (UST - 501 8P - 3,5), который снабжен направляющим фиксирующимся
устройством, позволяющим изменить траекторию проведения инструмента от 0 до 20
градусов по отношению к брюшной стенке. Тонкоигольные пункции (ТП) и пункционное дренирование (ПД) проводили при помощи игл Хиба (G-16, G-18, G-20, G-22)
и зонтичных стилет-катетеров, имеющих диаметр от 3 до 5 мм.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT. При этом применялись параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп), проверка гипотез: критерий χ2 и Ζ-критерий. Критерий χ2 – способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частот зна-
чений бинарного признака. Ζ-критерий – проверка указанной нулевой гипотезы о
совпадении наблюдаемой (выборочной) и ожидаемой (популяционной) частот.
Уточненная диагностика и выбор тактики при ОСЖ
Особенности течения ОСЖ прослежены у 105 пациентов (I группа), выписанных
из стационара после тонкоигольных пукций очага и стабилизации состояния. 69
больных (65,7%) госпитализированы в первые сутки от момента начала заболевания,
22 (21%) – на 2-е сутки, 14 (13,3%) – на 3-и сутки. 15 человек (14,3%) ранее уже лечились в стационаре по поводу ОП, а 2 из них – с ПН. Во всех случаях при верифицированном ПН лечение проводилось в условиях отделения реанимации с проведением инфузионную терапию после катетеризации центральной вены (у 105 больных
(100%)), лапароскопического дренирования брюшной полости с последующим перитонеальным лаважом (у 84 (80%)), эндоскопической аспирацией панкреатического
сока (у 104 (99%)), эндоскопической назоинтестинальной интубации (НИИ) (у 89
(84,8%)) и катетеризацией эпидурального пространства. Обязательным компонентом
консервативной терапии во всех случаях были сандостатин (октреотид) и антибактериальные препараты широко спектра действия (фторхинолоны и цефалоспорины IIIIV поколения). Динамические УЗИ проводилось у всех больных, начиная с 3-х суток
от начала лечения, каждые 2-3 дня. В 13 случаях использовалась КТ. В анализируемой группе больных на 5-е сутки от начала лечения ОСЖ диагностированы в 31 случае (29,5%). В остальных наблюдениях они оказались находкой в более поздние сроки, в среднем на 12-21 сутки. Ультразвуковыми признаками ОСЖ считали эхонегативные образования различной формы и размеров, имеющие достаточно четкие контуры. Объем образований колебался от 50 до 600 мл с наличием или отсутствием
плотных гипернегативных включений (секвестров). Всем больным I группы проводили ТП под визуальным ультразвуковым контролем. Содержимое очага отправляли на
бактериологический анализ и определение α-амилазы.
Сроки наблюдения за больными I группы составили до 2 лет. Ретроспективно
анализируя течение заболевания у данной группы больных, принимали во внимание
следующие критерии: возраст пациентов, объем ОСЖ, наличие секвестров и инфицирования, активность α-амилазы в содержимом. Средний возраст составил 45 лет (от
35 до 82 лет). При этом пациенты старше 65 лет составили всего 38,1% (40 человек),
до 45 лет – 37,1%) (39), от 45 до 65 – 24,8% (26). Объем ОСЖ не превышал 100 мл в
34 наблюдениях (32,4%), в 71 (67,6%) – был более 100 мл. Причем лишь у 56 больных
(53,3%) жидкостные структуры не содержали секвестров. При микробиологическом
исследовании флора выявлена у 16 пациентов (15,2%). Показатели α-амилазы были до
100 ед – в 52 случаях (49,5%), от 100 до 500 ед – в 32 (30,5%), выше 500 – в 21 (20%),
при норме до 100 ед.
В зависимости от характера течения ОСЖ все пациенты представленной группы были разделены на 3 подгруппы (А, В и С). «Рассасывание» ОСЖ диагностировано с помощью динамического УЗИ в сроки до 6 месяцев у 31 больного (подгруппа А).
Еще у 35 пациентов не отмечено изменений в процессе наблюдения со стороны ОСЖ
(подгруппа В). После выписки из стационара 39 больных из 105(37,1%) повторно госпитализированы (подгруппа С). При этом 21 из них (53,8%) доставлены в стационар в
экстренном порядке, а 18 (46,2%) – обратились за помощью в плановом порядке.
Причиной повторной госпитализации были клинические признаки интоксикации на
фоне нагноения ОСЖ (31 человек (79,5%)) и нарушение пассажа по ЖКТ (гастро- и
дуоденостаз) (8 больных (20,5%)).
Было проведено сравнение подгрупп А (выздоровление) и В (отсутствие динамики). В подгруппе А больных старше 65 лет было всего 4 человека (12,9%), в подгруппе В - 16 (45,7%) (р=0,009). То есть спонтанное рассасывание ОСЖ отмечалось
чаще у лиц молодого и среднего возраста. В подгруппе А объем ОСЖ в большинстве
случаев не превышал 100 мл (у 29 больных (93,5%)), в подгруппе же В - лишь в 4
случаях из 35 (11,4%) (p=0,000). ОСЖ большего объема значительно реже подвергались спонтанному «рассасыванию», чем оставались без перемен – соответственно, в 2
наблюдениях (6,5%) и в 31 (88,6%)) (p=0,000). Самостоятельный регресс ОСЖ отмечен в 30 случаях из 31 (96,8%) при однородном их содержимом, т.е. без секвестров. В
подгруппе В секвестры отсутствовали в 15 наблюдениях из 35 (42,9%) (p=0,000). При
лабораторном исследовании содержимого ОСЖ обращает внимание факт, что «рассасывание» очага отмечено у всех больных подгруппы А при содержании α-амилазы в
жидкости не выше 100 ед. В подгруппе В содержание фермента не превышало 100 ед
в 19 случаях из 35 (54,3%). (p=0,000). Результаты бактериологических исследований
содержимого ОСЖ не выявили статистически достоверных различий по частоте выявления флоры в подгруппах А и В. Микроорганизмы, соответственно, встречались
лишь в 1 случае (3,2%) и - в 3 (8,6%) (p=0,695). Таким образом, при благоприятном
течении ОСЖ на их самостоятельное исчезновение можно рассчитывать у лиц молодого и среднего возраста, при очаге объемом не более 100 мл, не содержащем секвестров и уровне α-амилазы в нем не более 100 ед.
При рассмотрении исходов ОСЖ проведено сравнение подгруппы А (выздоровление) и подгрупп В+С. Лиц старше 65 лет в подгруппе А было 4 (12,9%), в подгруппах В+С – 36 из 74 (48,6%) (p=0,001). Это еще раз подтвердило вывод о том, что у
больных пожилого и старческого возраста возможность отсутствия динамики ОСЖ и
осложненного его течения выше, чем самостоятельная ликвидация очага. Причем лиц
данной возрастной группы в подгруппе С, то есть с осложненным течением ОСЖ,
значительно больше, чем в подгруппе А (соответственно, 20 из 39 и 4 из 31
(p=0,002)). Объем ОСЖ также следует считать фактором, определяющим тактику ведения больных. Образования более 100 мл подверглись самостоятельному регрессу
лишь в 2 наблюдениях (6,5%). При ОСЖ подобного объема жидкостные структуры не
изменились в процессе наблюдения, а также послужили причиной вынужденной повторной госпитализации у 69 из 74 больных (93,2%) (p=0,000). При этом очаги объемом более 100 мл остались без динамики в процессе наблюдения в 31 случае из 35
(88,6%), а осложнились – в 38 из 39 (97,4%) (p=0,292). Ретроспективный анализ клинического материала позволил отметить, что рассчитывать на регресс ОСЖ следует
при отсутствии секвестров. В подгруппе А это отмечено в 30 случаях из 31 (96,8%).
В подгруппах В+С, наоборот, неблагоприятное течение процесса при отсутствии секвестрации отмечено лишь в 48,6% наблюдений (у 36 из 74) (p=0,000). В подгруппах В
и С по данному показателю статистически достоверных различий не было выявлено.
Соответственно, ОСЖ остались без динамики при наличии секвестров в 20 наблюдениях из 35 (57,1%), а привели к вынужденной госпитализации (подгруппа С) – в 28 из
39 (71,8%) (p=0,283). «Рассасыванию» подвергались лишь те очаги, в которых показатель α-амилазы не превышал 100 ед. В подгруппах В+С подобные значения отмечены лишь в 21 случае из 74 (28,4%) (p=0,000). При этом содержание фермента в подгруппах А и В+С составило, соответственно, 100-500 ед – ни у одного больного и у 32
(43,2%), выше 500 - также ни у одного больного и у 21 (28,4%) (p=0,002). Сравнивая
уровень фермента в ОСЖ отдельно в подгруппах В и С были получены следующие
данные: до 100 ед - в 19 случаях из 35 (54,3%) и в 2 из 39 (5,1%) (p=0,000); от 100 до
500 ед – в 16 (45,7%) и в 16 (41%) (p=0,864) и более 500 ед - 0 и 21 (53,8%) (p=0,000).
Таким образом, чем выше уровень данного теста, тем выше вероятность неблагоприятного течения ОСЖ. Анализ бактериологических исследований содержимого ОСЖ
показал, что результаты посевов оказались положительными в 16 случаях из 105
(15,2%). При этом в подгруппе А подобный результат отмечен лишь у 1 больного
(3,2%), в подгруппах В+С -у 15 из 74 (20,3%) (p=0,055). Сравнивая результаты отдельно в подгруппах В и С, было отмечено, что при выявлении микрофлоры резко
повышается процент больных, вынужденно обратившихся за помощью, в том числе с
нагноением содержимого ОСЖ. В подгруппе С пациентов было 12 из 39 (30,8%), в
подгруппе В – 3 из 35 (8,6%) (p=0,037). Таким образом, при выявлении флоры в содержимом жидкостного образования не следует отказываться от лечебных мероприятий даже при отсутствии клинических проявлений, во избежание последующего
нагноения.
Санация острых скоплений жидкости
В лечении больных использованы малоинвазивные пункционные вмешательства (чрескожные тонкоигольные пункции (ТП), пункционное дренирование (ПД) и
открытые операции. Основным критерием эффективности лечебных мероприятий
считалась ликвидация ОСЖ.
Произведена попытка решения нескольких вопросов при лечении ОСЖ. Определялось место и значимость пункционных вмешательств (ТП и ПД). Сравнивались результаты лечения с помощью ТП, ПД и открытых операций. Оценивались причины
неудач пункционного лечения и разработка показаний к их использованию.
Проанализированы результаты лечения 124 больных с помощью пункционных
вмешательств (в 32 случаях (25,8%) - ТП, в 92 (74,2%) – ПДР). В 24 наблюдениях
(19,4%) осуществлялись этапы бужирования дренажных каналов с последующей эндоскопической секвестрэктомией. 18 из 124 (14,5%) пациентов были вынужденно
оперированы. Больных старше 65 лет было всего 12 человек (9,7%). 112 больных были моложе 65 лет (90,3%). В 92 случаях (74,2%) объем очага составил более 100 мл, в
32 (25,8%) – менее 100 мл. В большинстве наблюдений (у 89 больных (71,8%)) ОСЖ
содержали секвестры. У 103 пациентов (83,1%) уровень α-амилазы содержимого составил более 100 ед. Лишь у 17 больных (13,7%) при первичном микробиологическом
исследовании была обнаружена микрофлора. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS. В 55 случаях (44,4%) показатель составил 5-7 баллов, в 69
(55,6%) – 8-9. При этом статистически достоверных различий тяжести состояния
больных в группах до и старше 65 лет (p=0,615), при объеме очага до и более 100 мл
(p=0,341), уровне α-амилазы до и более 100 ед (p=0,929) и в зависимости от результатов микробиологических исследований (p=0,585) не выявлено. У больных, показатель SAPS которых составил 8-9 баллов, чаще встречались секвестры в ОСЖ, чем у
пациентов с SAPS 5-7 (соответственно, у 61 (88,4%) и у 25 (50,9%) (p=0,000)).
Для систематизации клинического материала больные были разделены на подгруппы. При этом выделены отдельно такие признаки, как возраст старше 65 лет (А)
(у 12 пациентов), объем очага более 100 мл (Б) (у 92), наличие секвестров (В) (у 89),
амилаза более 100 ед (Г) (у 103) и положительный результат микробиологического
исследования (Д) (у 17). Всем этим признакам был присвоен 1 балл. Согласно представленной систематизации 1 балл отмечен у 14 больных (11,3%), 2 – у 16 (12,9%), 3
– у 19 (15,3%), 4 – у 31 (25%) и 5 – у 44 (35,5%). При SAPS=5-7 и при SAPS=8-9 указанные значения баллов составили, соответственно, 1 - в 6 (10,9%) и 8 случаях
(11,6%) (p=0,868), 2 – в 10 (18,2%) и 6 (8,7%) (p=0,195), 3 – в 10 (18,2%) и 9 (13%)
(p=0,590), 4 – в 14 (25,5%) и 17 (24,6%) (p=0,917), 5 – в 15 (27,3%) и в 29 (42%)
(p=0,129). Статистическая обработка всей представленной группы показала, что в повседневной работе приходится сталкиваться с различной частотой встречаемости
признаков, что подчеркивает необходимость индивидуального подхода к
каждой
клинической ситуации.
Для оценки эффективности пункционных мероприятий в лечении ОСЖ принимались во внимание специфические характеристики жидкостной структуры (критерии Б, В, Г, Д). При анализе результатов санации ОСЖ с помощью чрескожных вмешательств обращает на себя внимание тот факт, что ликвидировать очаг удалось почти в 2/3 наблюдений (в 94 из 124 (75,8%)). При этом подобный результат получен в
24 случаях из 32 (75%) при объеме жидкостной структуры объемом менее 100 мл и в
70 из 92 (76,1%) – при объеме более 100 мл (p=0,908). Чрескожное лечение применялось у 12 больных пожилого и старческого возраста. В 2 случаях объем очага составил до 100 мл, еще в 10 – более 100 мл. При этом в 11 случаях из 12 лечение оказа-
лось неэффективным, у пациентов моложе 65 лет – всего в 21 из 112 (18,8%)
(p=0,000). То есть у пожилых пациентов чрескожную санацию ОСЖ следует считать
менее перспективной, чем у больных более молодого возраста. При очагах объемом
до 100 мл количество случаев, когда лечение оказалось неэффективным у больных до
и старше 65 лет составило, соответственно, 2 из 2 и 6 из 30 (p=0,056). При объеме
очага более 100 мл подобное соотношение составило – 9 из 10 и 13 из 82 (15,9%)
(p=0,000). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста вне зависимости от объема ОСЖ с трудом можно рассчитывать на эффективность санации «закрытым» способом. В результате динамического наблюдения на фоне многократных ТП
и ПД отмечено изменение характера содержимого очага. В 16 случаях (12,9%) детрит
в процессе лечения приобретал гноевидный характер, становился густым. При этом
статистически достоверных различий частоты выявления данного факта в лечении
очагов до и более 100 мл не выявлено (соответственно, в 6 из 32 (18,8%) и 10 из 92
(10,9%) (p=0,401)). Следует отметить, что характер детрита менялся в процессе лечения у лиц старше 65 лет в 8 случаях из 12, а у больных моложе 65 лет в 8 из 112
(p=0,000). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста чаще в процессе чрескожного «закрытого» лечения меняется характер детрита ОСЖ. При первичных микробиологических исследованиях детрита ОСЖ в 17 случаях из 124
(13,7%) была выявлена микрофлора. Причем этот факт подтвержден в 5 наблюдениях
из 32 (15,6%) при очаге объемом до 100 мл и в 12 из 92 (13%) при объеме более 100
мл (p=0,946). Микрофлора выявлялась чаще у пациентов старше 65 лет, чем у более
молодых (соответственно, в 8 случаях из 12, и в 9 из 112 (8%) (p=0,000)). Изменение
характера детрита, полученного из ОСЖ в процессе лечения, отмечено было при первичных положительных результатах микробиологических исследований у лиц моложе 65 лет в 6 случаях из 7, а у больных старше 65 лет – в 6 из 9 (p=0,585). Таким образом, статистически достоверных различий частоты изменения характера детрита в
процессе лечения в различных возрастных группах в зависимости от результатов первичных микробиологических исследований не выявлено. Проведение динамических
УЗИ позволило в 89 случаях из 124 (71,8%) в жидкостных скоплениях выявить секвестры. С учетом характера содержимого ОСЖ был рассмотрен ряд вопросов. Это,
прежде всего, определение частоты выявления секвестрации у больных различного
возраста, с различной тяжестью состояния в очагах различного объема (до и более
100 мл). Также проанализирова вероятность первичного и вторичного инфицирования
на фоне секвестрации.
У больных старше 65 лет секвестры в очаге выявлены в 5 случаях из 12, у пациентов моложе 65 лет – в 82 из 112 (73,2%) (p=0,453). У пациентов, тяжесть состояния которых по шкале SAPS составила 5-7 баллов, секвестры в очаге диагностированы в 55 случаях из 82 (67,1%). При SAPS 8-9 баллов – секвестры выявлены в 34
наблюдениях из 42 (81%) (p=0,157). При SAPS=5-7 секвестры выявлены в 55 случаях
(67,1%), а их отсутствие – в 27 (32,9%) (p=0,000). При SAPS=8-9 секвестры обнаружены в 34 случаях (81%), а их отсутствие – в 8 (19%) (p=0,000). Таким образом, в
подгруппах больных различной степени тяжести чаще диагностированы секвестры,
чем их отсутствие. В ОСЖ различного объема статистически достоверных различий
обнаружения секвестров при объеме очага до и более 100 мл не выявлено. При объеме до 100 мл секвестры диагностированы в 20 случаях из 32 (62,5%), при объеме более 100 мл – в 69 из 92 (75%) (p=0,260). Микрофлора в ОСЖ выявлена при наличии
секвестров у 12 больных из 89 (13,5%), без секвестров – у 5 из 35 (14,3%) (p=0,863). В
ОСЖ объемом до 100 мл при наличии секвестров флора верифицирована в 3 наблюдениях из 20, при отсутствии секвестров в 2 из 12 (p=0,706). При жидкостном образовании объемом более 100 мл подобный результат верифицирован, соответственно, в 9
случаях из 69 (13%) и в 3 из 23 (p=0,721). В 17 случаях из 124 микрофлора выявлена
при первичном исследовании. Еще в 16 случаях из 107 (15%) верифицировано вторичное инфицирование детрита в процессе пункционного лечения: в 12 из 77 (15,6%)
при наличии секвестров в очаге и в 4 из 30 (13,3%) – без секвестров (p=0,993). Подобный результат получен при вторичном инфицировании при объеме ОСЖ до 100 мл
независимо от наличия секвестров (соответственно, в 5 случаях из 17 и в 1 из 10
(p=0,489)). Таким образом, секвестрацию не следует считать неблагоприятным фактором для вторичного инфицирования ОСЖ в процессе пункционного лечения. Независимо от наличия секвестров в очаге и объеме до и более 100 мл статистически достоверных различий частоты инфицирования детрита в процессе пункционного лечения нет. Всего инфицирование ОСЖ подтверждено в 33 случаях из 124 (26,6%). При
наличии секвестров в очаге с инфицированием пришлось столкнуться в 24 случаях из
89 (27%). При отсутствии секвестрации инфицирование ОСЖ встречалось реже (в 9
из 35 (12,5%)) (p=0,933). Статистически достоверных различий частоты первичного и
вторичного инициирования очагов до и более 100 мл не выявлено. Соответственно,
показатели составили 11 из 32 (34,4%) и 22 из 92 (23,9%) (p=0,357). При объеме очага
до 100 мл микрофлора диагностирована при секвестрации в 8 наблюдениях из 20, без
секвестрации – в 3 из 12 (p=0,631). При объеме ОСЖ более 100 мл инфицирование
верифицировано при секвестрах у 16 больных из 69 (23,2%), без секвестров – в 6 из
23 (p=1,000). В процессе лечения в 103 случаях из 124 (83,1%) уровень α-амилазы в
содержимом ОСЖ был более 100 ед. (от 100 до 500 – в 39 (37,9%), от 500 до 1000 – в
28 (27,2%), выше 1000 – в 36 (35%)). Статистически достоверных различий по уровню
фермента в детрите и объему очага не было выявлено. При ОСЖ объемом до 100 мл
(n=32) и более 100 мл (n=92) показатель, соответственно, составлял до 100 ед в 9 и 12
случаях (p=0,092), 100-500 ед – в 6 и 33 (p=0,115), 500-1000 – в 4 и 24 (p=0,181), выше
1000 – в 13 и 23 (p=0,147).
При анализе клинического материала была оценена связь уровня α-амилазы в ОСЖ
с объемом, наличием секвестров, результатами микробиологических исследований.
Уровень фермента в очаге в 88 наблюдениях (71%) был менее 1000 ед., а в 36 (29%) –
выше 1000 ед. При объеме очага до и более 100 мл различной была частота встречаемости секвестров при различном уровне амилазы в ОСЖ.
Соответственно, при
уровне фермента до 100 ед секвестры диагностированы в 7 наблюдениях из 9 и в 8 из
12 (p=0,944), при амилазе 100-500 – в 6 из 11 и 14 из 28 (p=0,920), при 500-1000 – в 3
из 5 и в 21 из 23(p=0,268), при амилазе выше 1000 – в 4 из 7 и в 26 из 29 (p=0,132). То
есть статистически достоверных различий частоты встречаемости секвестров при
различном уровне фермента в очаге объемом до 100 и более 100 мл не выявлено. При
уровне амилазы в ОСЖ до 100 ед секвестры встречались не реже, чем при амилазе
более 100 ед (соответственно, в 15 случаях из 21 и в 74 из 103 (71,8%) (p=0,820). При
уровне фермента до 500 ед в очаге объемом до и более 100 мл секвестры выявлены,
соответственно, в 13 из 20 случаев и в 22 из 40 (55%) (p=0,643). При уровне фермента
более 500 ед выявлены достоверные статистические различия по определению секвестров в очагах до и более 100 мл (соответственно, в 7 из 12 и в 47 из 52 (90,4%)
(p=0,021)). В ОСЖ объемом до 100 мл при амилазе до 500 ед секвестры диагностированы в 13 из 20 случаев, а при уровне фермента более 500 – в 7 из 12 (p=0,000). При
очагах же более 100 мл значительно чаще встречались секвестры при уровне амилазы
более 500 ед, чем при более низком уровне фермента (соответственно, в 47 из 52
(90,4%) и в 22 из 40 (55%) (p=0,000)). Уровень амилазы выше 500 ед следует считать
значимым. Это подтверждается тем фактом, что секвестры в ОСЖ встречаются при
амилазе до 500 ед значительно реже (35 из 60 (58,3%)), чем при уровне более 500 ед
(54 из 64 (84,4%)) (p=0,003) независимо от объема очага. При сопоставлении уровня
α-амилазы в ОСЖ и результатов микробиологических исследований были получены
следующие данные. Не получено статистически достоверных различий по диагностике микрофлоры при первичном исследовании и уровне фермента в очаге менее и более 500 ед. Соответственно, положительные результаты бактериологических исследований получены в 12 из 60 наблюдений (20%) и в 5 из 64 (7,8%) (p=0,087). Не было
выявлено достоверных различий и в частоте встречаемости микрофлоры в очагах различного объема и уровня фермента. При уровне α-амилазы до 500 ед в ОСЖ объемом
до 100 мл и боле 100 мл микрофлора выявлена, соответственно у 4 больных из 20 и у
8 из 40 (p=0,732). При уровне фермента более 500 получены, соответственно, следующие данные – у 1 из 12 и у 4 из 52 (p=0,602). То есть уровень фермента в ОСЖ нельзя считать прогностически значимым критерием инфицирования очага.
При оценке эффективности пункционного чрескожного лечения ОСЖ была
проанализирована группа пациентов, у которых применялись ТП (32 больных) и ПД
(92 больных). При дренировании старались избегать повреждения крупных сосудистых структур, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тонкой кишки, выбирая траекторию через печень, желудок, малый сальник, желудочно-ободочную связку и внебрюшинно. Эффективность лечения оценивалась по факту ликвидации жидкостной
структуры.
Лечебные ТП осуществлялись от 3 до 7 раз у 32 больных. В представленной
группе основную часть составили пациенты моложе 65 лет (30 из 32 (93,8%)). Объем
очагов был менее 100 мл в 28 случаях (87,5%) и лишь в 4 (12,5%) более 100 мл. В 20
наблюдениях (62,5%) ОСЖ содержали секвестры. При этом в 21случае (65,6%) уровень α-амилазы составил более 100 ед. Лишь у 5 пациентов (15,6%) при первичных
микробиологических исследованиях выявлена микрофлора. При оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS было отмечено, что в 17 случаях из 32 показатель
составил 5-7 балов (53,1%), в 15 (46,9%) – 8-9. При этом по балльной оценке с учетом
возраста больного, объема ОСЖ, уровня амилазы, наличия секвестров и микрофлоры
- 1 балл был в 9 случаях из 32 (28,1%), 2 – в 8 (25%), 3 – в 5 (15,6%), 4 – в 7 (21,9%) и
5 – в 3 (9,4%). То есть почти в трети наблюдений пришлось встретиться с благоприятной клинической ситуацией, исходя из возраста больных и специфических характеристик очага. Три и более признака встретилось у 15 больных из 32 (46,9%). Осуществление ТП позволило добиться ликвидации ОСЖ в 21 наблюдении из 32 (65,6%).
При этом использование ТП оказалось эффективным у 21 больного из 28 при очаге
объемом менее 100 мл, в ОСЖ большего объема ни в одном наблюдении из 4 не получено желаемого результата (p=0,017). Всего неэффективность ТП в лечении ОСЖ
отмечена в 11 случаях из 32 (34,4%). Таким образом, при ОСЖ объемом более 100 мл
использование ТП в лечении неоправданно. Во всех наблюдениях при первичной
пункции получен детрит, однако в дальнейшем в 7 случаях из 32 (21,9%) отмечено
поступление гноя из очага. Причем статистически достоверных различий подобного
течения ОСЖ при объеме до и более 100 мл не отмечено (у 5 из 28 и у 2 из 4
(p=0,416)). В большинстве же наблюдений (в 25 из 32 (78,1%)) характер содержимого
в процессе лечения не менялся (p=0,000). То есть, несмотря на соблюдение принципов асептики при применении ТП в лечении, у каждого пятого пациента отмечается
изменение характера содержимого очага. При проведении ТП в 5 случаях из 32
(15,6%) выявлено первичное инфицирование ОСЖ и во всех этих случаях данный вид
лечения был неэффективен. При этом статистически достоверных различий по частоте встречаемости микрофлоры в ОСЖ объемом до и более 100 мл не выявлено (3 из
28 и 2 из 4 (p=0,198)). ТП использованы в лечении ОСЖ в 2 случаях у больных старше 65 лет. При этом в обоих случаях ОСЖ не ликвидированы. Неэффективность лечения у больных более молодого возраста отмечена в 9 случаях из 30 (30%) (p=0,212).
В обоих случаях у лиц старше 65 лет при первичных микробиологических исследованиях выявлена микрофлора. У лиц до 65 лет подобный результат получен в 3 случаях
из 30 (p=0,017). Как видно из представленных данных, возраст не следует считать
прогностически значимым для оценки перспективности применения ТП. Однако следует учитывать, что у лиц пожилого и старческого возраста чаще выявляется микрофлора. В процессе лечения ОСЖ с использованием ТП всего в 7 случаях из 32 (21,9%)
менялся характер содержимого: в 5 при первичном выявлении микрофлоры, в 2 – при
отрицательном результате микробиологических исследований (p=0,286). Подобная
картина наблюдалась чаще у больных пожилого и старческого возраста, чем у паци-
ентов до 65 лет (соответственно, у 2 из 2 и у 4 из 30 (p=0,042)). При этом в указанных
возрастных группах характер детрита менялся у лиц старше 65 лет при выявлении
микрофлоры в очаге в обоих случаях, а у больных моложе 65 лет – в 3 из 5 (p=1,000).
Секвестры в ОСЖ при лечении ТП выявлены в 20 случаях из 32 (62,5%): у 16 человек
с объемом ОСЖ до 100 мл, у 4 – более 100 мл. Во всех 11 случаях неэффективного
лечения в очаге присутствовали секвестры. Таким образом, ликвидировать очаг с помощью ТП удалось у всех больных из 12 при отсутствии секвестров и лишь в 9 из 20
при наличии секвестров (p=0,005). Исходя из этого, при наличии секвестров в ОСЖ
использование ТП в лечении следует оценивать как не перспективное. В случаях неэффективного лечения выполнялись вынужденные открытые операции (оментобурсостомии). Ликвидации ОСЖ с помощью ТП удается добиться всего в 65,6% наблюдений. При ОСЖ объемом более 100 мл и при наличии секвестров в очаге любого объема от подобного лечения следует отказаться. При осуществлении многократных ТП
у каждого пятого пациента можно встретиться с изменением характера содержимого
в сторону нагноения. Первичное и вторичное инфицирование ОСЖ является прогностически неблагоприятным фактором при проведении ТП. Возраст же больного не
следует считать значимым признаком для оценки перспективности применения ТП.
После использования ТП к вынужденным операциям приходится прибегать почти у
каждого третьего больного.
Пункционное дренирование (ПД) проводилось в 92 случаях. Возраст старше 65 лет
отмечен у 10 больных из 92 (10,9%). В 88 случаях (95,7%) объем ОСЖ составил более 100 мл. В 69 наблюдениях (75%) очаг содержал секвестры. У 82 пациентов
(89,1%) уровень α-амилазы содержимого составил более 100 ед, а у 12 (13%) при первичном микробиологическом исследовании выявлена микрофлора. С учетом балльной оценки клинической ситуации (возраст больных, объем, наличие секвестров,
амилаза в очаге более 100 ед и наличие микрофлоры) большую часть составили пациенты с 4 и 5 баллами - 65 из 92 (70,7%). Тяжесть состояния по шкале SAPS в 38
наблюдениях (41,3%) составила 5-7, а в 54 (58,7%) – 8-9.
Для оценки эффективности чрескожных вмешательств проведено сравнение
двух подгрупп больных с ТП и ПД согласно шкале SAPS и балльной оценки, представленной в работе. При SAPS=5-7 ТП и ПД осуществлялись, соответственно, у 17
человек из 32 (53,1%), и у 38 из 92 (41,3%) (p=0,341) (1 балл - у 4 и 2 (p=0,124); 2 – у
6 и 4 (p=0,068); 3 – у 3 и 7 (p=0,757); 4 – у 3 и 11 (p=0,579); 5 – у 1 и 14 (p=0,040)). При
SAPS=8-9 пациентов в подгруппах, соответственно, было 15 и 54 (p=0,341) (1 балл у 5 и 3 (p=0,012); 2 – у 2 и 4 (p=0,839); 3 – у 2 и 7 (p=0,692); 4 – у 4 и 13 (p=0,895); 5 –
у 2 и 27 (p=0,024)). Как видно из представленных данных, при балле 1 у больных при
SAPS=8-9 ТП проводились чаще, чем ПД. В ситуациях, когда балльная оценка составила 5 предпочтение отдавали ПД. ПД позволило ликвидировать ОСЖ в 73 случаях
из 92 (79,3%). Сравнивая результаты лечения в подгруппах, где использовались ТП и
ПД, было выявлено, что при очагах объемом до 100 мл статистически достоверных
различий по факту адекватной санации не получено. ОСЖ ликвидированы, соответственно, в 21 из 28 случаев и в 3 из 4 (p=0,537). При ОСЖ объемом более 100 мл эффективность санационных мероприятий оказалась значительно выше после ПД, чем
после ТП (соответственно, в 70 из 88 (79,5%) и ни в одном наблюдении из 4
(p=0,002)). При объеме ОСЖ до 100 мл ТП были эффективными в 21 из 28 случаев, а
при объеме более 100 мл – в 0 из 4 (p=0,017). После ПД статистически достоверных
различий по факту адекватной санации не было выявлено. Желаемый эффект получен
при ПД и очаге до 100 мл у 3 из 4 больных, при объеме более 100 мл – у 70 из 88
(p=0,680). При ПД обращено внимание на изменение характера отделяемого в процессе лечения. После дренирования ОСЖ объемом до 100 мл детрит становился более
густым, гноевидным в 1 случае из 4. При объеме ОСЖ более 100 мл подобное наблюдалось в 8 случаях из 88 (9,1%) (p=0,852). Статистически достоверных различий частоты изменений характера детрита при применении ТП и ПД не обнаружено. Соответственно, это выявлено у 7 больных из 32 (21,9%) и у 9 из 92 (9,8%) (p=0,147). Первичное инфицирование ОСЖ при ПД выявлено в 12 случаях из 92 (13%) (при ОСЖ до
100 мл – в 2 случаях из 4, при ОСЖ более 100 мл – в 10 из 88 (p=0,138)). Как уже
упоминалось, при первичных ТП микроорганизмы обнаружены у 5 пациентов из 32
(15,6%) (p=0,946). То есть по данному показателю подгруппы были сопоставимы. Не
было выявлено и статистически достоверных различий по частоте выявления микрофлоры при использовании различных вариантов пункционной санации (ТП и ПД) в
очагах различного объема. Микрофлора найдена при объеме ОСЖ до 100 мл при ТП
и ПД, соответственно, у 3 и 2 пациентов (p=0,198), при объеме более 100 мл – у 2 и 10
(p=0,138). При первичном инфицировании ПД оказалось эффективным в 3 наблюде-
ниях из 12, а в 9 ОСЖ не ликвидированы (в 1 при очаге до 100 мл, в 8 – более 100
мл). При использовании ТП лечение оказалось неэффективным в 5 случаях из 5 при
первичном инфицировании ОСЖ. ПД оказалось неэффективным в 9 наблюдениях из
12 (p=0,593). Таким образом, при первичном инфицировании ОСЖ рассчитывать на
эффективность ТП и традиционного ПД не следует. ПД выполнено у 10 пациентов
старше 65 лет. При этом санация оказалась неэффективной в 9 наблюдениях из 10, а у
лиц более молодого возраста – в 10 из 82 (12,2%) (p=0,000). Таким образом, дренирование ОСЖ у больных пожилого и старческого возраста чаще становилось неэффективным. Микрофлора при ПД выявлена первично у лиц старше 65 лет в 1 случае из 1
при очаге объемом до 100 мл и у 5 из 9 при объеме более 100 мл (p=1,000). При этом
ПД оказалось неэффективным в 4 случаях из 5. При лечебных ТП подобный результат получен в 2 случаях из 2 (p=1,000). То есть любой из вариантов пункционного лечения ОСЖ при первичном инфицировании следует считать малоэффективным. Изменение характера детрита у лиц пожилого и старческого возраста произошло в 9
случаях из 92 (9,8%) (после ТП – в 7 из32 (21,9%) (p=0,147)). Весьма интересными
оказались данные статистического анализа клинического материала по результатам
рентгенологической фистулографии после ПД. При этом особое внимание уделялось
контрастированию протоковой системы ПЖ. Всего контрастирование протоков подтверждено у 32 больных из 92 (34,8%) (при уровне фермента до 500 ед - у 6 пациентов, от 500 до 1000 – у 7 (p=0,829), более 1000 – у 19 (p=0,047)). В 18 случаях выполнена эндоскопическая вирсунготомия. Статистически достоверные различия в диагностике панкреатических фистул получены при уровне амилазы в детрите выше
1000 ед. Так при уровне α-амилазы до 100 ед. контрастирование протоковой системы
ПЖ получено в 13 случаях из 57 (22,8%), при уровне выше 1000 ед. – в 19 из 35
(54,3%) (p=0,004). ПД в большинстве случаев дополнялось бужированием дренажных
каналов для улучшения оттока густого отделяемого и секвестров. При этом возможно
использование фракционного промывания полостей растворами антисептиков.Эта
методика применена у 68 больных из 92 (73,9%). В 24 случаях бужирование дренажных каналов дополнялось санационной эндоскопической чресфистульной оментобурсоскопией (СЭЧОБС) с секвестрэктомией. При неэффективности ПД оперированы 7
пациентов из 92 (7,6%), что значительно реже по сравнению со случаями, когда применялись ТП (11 из 32 (34,4%)) (p=0,000). Обращает на себя внимание факт, что при
фистулографии в 6 случаях из 92 (6,5%) доказано наличие внутренних кишечных
свищей. При этом ни в одном наблюдении по дренажам не отмечено поступление
кишечного содержимого наружу. Во всех случаях свищи «закрылись» самостоятельно. У двух больных при фистулографии отмечено поступление контрастного вещества в ДПК, что в последующем доказано при дуоденоскопии. Еще у двух пациентов
контрастированы тонкокишечные и у двух толстокишечные свищи. Таким образом,
ПД чаще производилось при объеме ОСЖ более 100 мл (в 95,7% случаев). При этом
эффективность санации оказалась значительно выше, чем после ТП. В процессе ПД
почти у каждого десятого пациента (9,8%) отделяемое по дренажам становилось гноевидным. Если же подтверждалось первичное инфицирование ОСЖ, то и ТП и ПД
чаще становились неэффективными. Это доказано и у больных старше 65 лет. Почти
в трети наблюдений (34,8%) в процессе ПД подтверждается наличие панкреатической
фистулы, при этом титр α-амилазы чаще всего превышает 1000 ед. Лишь в 6,5% случаев в процессе ПД выявляются кишечные свищи. Однако ни панкреатические ни
кишечные свищи не требуют открытых оперативных вмешательств и закрываются
самостоятельно.
Заключительным этапом исследования явилось сравнение результатов санации
ОСЖ с помощью ПД с бужированием и оперативного лечения ОСЖ. Для окончательного определения места ПД в лечении ОСЖ было проведено сравнение двух
групп пациентов. В I группу включены 68 больных, в лечении которых на фоне ПД
использовалось бужирование дренажных каналов, во II – 18 первично оперированных больных. Целесообразность выделения I группы подчеркивает тот факт, что
обычное дренирование жидкостного очага дренажами тонкого диаметра не позволяет
рассчитывать на эффективную санацию ОСЖ. Для подтверждения этого факта выделены 2 подгруппы из 92 больных, подвергшихся ПД: подгруппа А – 24 пациента, которым выполнялось исключительно направленное чрескожное ПД и подгруппа Б - 68
больных, которым ПД дополнялось бужированием дренажных каналов. В подгруппе
А эффективность лечения составила 75%, в подгруппе Б – 98,5%. Соответственно, в
подгруппах пришлось вынужденно оперировать 6 больных из 24 и 1 из 68 (p=0,017).
Достоверность полученных результатов подтверждалась фактом сопоставимости
групп. Статистически достоверных различий частоты встречаемости в подгруппах А
и Б пациентов в возрасте старше 65 лет (3 и 7 (p=0,934)), объема ОСЖ (более 100 мл –
22 и 66 (p=0,595)), наличия секвестров (14 и 55 (p=0,055)), микрофлоры (2 и 10
(p=0,657)) и содержания α-амилазы (более 100 ед – 19 и 63 (p=0,149)) не выявлено.
При сравнении эффективности лечения в I и II группах принимались во внимание
следующие критерии: необходимость осуществления повторных инвазивных вмешательств и особенности течения послеоперационного периода.
Анестезия. Все малоинвазивные вмешательства проводились исключительно под
местной анестезией. Лишь в 34 наблюдениях использован внутривенный наркоз для
эндоскопический санации полостей. Во II группе (18) при операциях применялся исключительно эндотрахеальных наркоз.
Показания. Основным показанием к открытому хирургическому лечению в I
группе служила неудовлетворенность санационным эффектом ОСЖ при проведении
чрескожного дренирования. Во II группе открытые оперативные вмешательства проведены при отсутствии возможности осуществления малоинвазивного лечения.
При сравнении I и II групп отмечено, что объем ОСЖ в них составил более 100 мл
в 78 случаях из 86 (90,7%). В 59 наблюдениях (68,6%) обнаружены секвестры. При
этом ОСЖ более 100 мл в I группе были в 97,1% случаев (66 больных), во II группе –
у 12 (p=0,000). Секвестры присутствовали в I группе у 55 больных из 68 (80,9%), во II
– у 4 из 18 (p=0,000). Что касается оперативных вмешательств во II группе, то они
произведены в срочном порядке (до 12 суток) – в 10 случаях, в отсроченном порядке
(позднее 12 суток) – в 8 наблюдениях. В 16 случаях выполнены дренирующие вмешательства, а в двух наблюдениях произведена резекция тела и хвоста ПЖ с дренированием ОСЖ.
Результаты лечения. При сравнении результатов лечения больных в I и во II группах
проведен анализ характера и частоты встречаемости осложнений, а также сроков
пребывания пациентов в стационаре. В процессе малоинвазивного и открытого хирургического лечения пришлось встретиться с такими осложнениями, как наружные
панкреатические свищи (21 и 7 (p=0,718)), кишечные свищи (3 и 1 (p=0,671)), абсцесс
культи ПД (0 и 1 (p=0,472)), поддиафрагмальный абсцесс (0 и 1 (p=0,472)) и острая
кишечная непроходимость (ОКН) (0 и 1 (p=0,472)). При малоинвазивной санации очага ни в одном наблюдении не выявлены интраабдоминальные абсцессы и ОКН. Как
видно из приведенных данных статистически достоверных различий частоты встреча-
емости осложнений не получено. Однако в I группе осуществлена всего одна вынужденная операция. Во II группе произведены повторные вмешательства по поводу абсцессов (в области культи ПЖ и поддиафрагмального) в 4 наблюдениях из 18
(p=0,036). Таким образом, использование малоинвазивной дренирующей санации
ОСЖ не ухудшает результаты с точки зрения частоты развития осложнений в ходе
лечения. В то же время ее преимуществом является достоверно низкое число вынужденных повторных вмешательств. После «очищения» полостей больных выписывали
из стационара с дренажами с последующим амбулаторным наблюдением. После открытых операций пациенты находились в клинике до момента заживления послеоперационной раны. При этом обращено внимание на сроки пребывания больных в стационаре как в I, так и во II группах. В среднем данный показатель составил, соответственно, 28,11±3,8 и 53,89±19,98 дней (p=0,000). Статистически различия оказались
достоверными. Представленные данные подтверждают положительные качества малоинвазивного лечения ОСЖ и являются важным экономическим аспектом рационального использования коечного фонда.
ВЫВОДЫ.
1. У 30% пациентов отмечается резорбция ОСЖ, осложняющих течение первичного
ПН (в 47% у пациентов до 65 лет и у каждого десятого – старше 65 лет). У каждого третьего больного очаг остается без динамики, а в 37% случаев наблюдается
увеличение жидкостной структуры, либо нагноение (особенно у лиц старше 65
лет) вне зависимости от объема полости. На самостоятельное «рассасывание»
ОСЖ можно рассчитывать при очагах, не превышающих по объему 100 мл (в
93,5% случаев). При очаге большего объема процесс протекает без динамики в
88,6% наблюдений.
2. Микрофлора в содержимом ОСЖ выявляется в 15,2% случаев, а секвестры – в
46,7%. Вероятность же благоприятного течения очага выше при отрицательных
результатах микробиологических исследований, отсутствии секвестров и активности α-амилазы содержимого менее 100 ед.
3. Использование ТП позволяет добиться ликвидации ОСЖ в 65,6% наблюдений у
больных различного возраста при объеме очага менее 100 мл, при отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом. Проведение многократных ТП у каждого
пятого пациента приводит к нагноению содержимого, в трети наблюдений - к вынужденной операции.
4. При объеме ОСЖ более 100 мл наиболее эффективным способом санации является ПД (особенно у лиц моложе 65 лет), в том числе с бужированием дренажных
каналов и последующей эндоскопической секвестрэктомией. При этом лишь в
9,8% случаев отмечается нагноение содержимого очага, но уменьшается необходимость применения «открытых» операций. В 34,8% наблюдений после ПД при
проведении динамических фистулографий подтверждается наличие панкреатической фистулы, преимущественно при уровне α-амилазы в отделяемом выше 1000
ед. Лишь в 6,5% случаев верифицируются кишечные свищи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Решая вопрос о выписке больных ПН, осложненным формированием ОСЖ после
стабилизации их состояния, необходимо дифференцированно подходить к принятию решения с учетом возраста больного, объема очага, наличия секвестров в нем,
результатов микробиологических исследований содержимого и уровня α-амилазы
в детрите после осуществления диагностических ТП, проводимых под ультразвуковым контролем.
2. Рассчитывать на самостоятельную ликвидацию ОСЖ, осложняющих течение ПН, с
большей вероятностью следует у лиц моложе 65 лет, при объеме очага до 100 мл и
отсутствии в нем секвестров, уровне α-амилазы в детрите не более 100 ед. В
остальных случаях необходимо проводить санацию очага.
3. Применение чрескожных вмешательств с целью санации ОСЖ следует считать
оправданным в повседневной работе, при этом ТП необходимо использовать лишь
при объеме очага до 100 мл, отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом.
4. При объеме ОСЖ более 100 мл, наличии секвестров и микрофлоры, густом содержимом следует прибегать к ПД. Для улучшения санационного эффекта, уменьшения числа осложнений и количества вынужденных операций ПД должно дополняться чресфистульной эндоскопической санацией полости, что позволит отказаться от проведения традиционных открытых операций без риска увеличения
числа осложнений в процессе лечения и сроков пребывания больных в стационаре.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Богданов С.Н., Чистов А.А., Чирков А.В. Классификация острого панкреатита: практические аспекты. // Нижегородский медицинский журнал. – 2003. - № 3-4. – С. 156-159.
Чистов А.А., Богданов С.Н., Чирков А.В. Спленосохранная резекция поджелудочной
железы в лечении панкреонекроза. // Материалы научно-практической конференции
«Актуальные проблемы экстренной хирургии». – Нижний Новгород. – 2003. – С. 97-98.
Михайлов А.Г., Богданов С.Н., Чистов А.А., Чирков А.В. Роль спленосохраняющей
резекции поджелудочной железы при прогрессирующем панкреонекрозе с учетом иммунологических нарушений. // Сборник статей «Трудный больной» (практический врач
о трудной диагностике и лечении болезней). – Нижний Новгород. – 2004. – С. 67-70.
Богданов С.Н., Чистов А.А., Чирков А.В., Чикалова Л.С., Сипатов А.И. Современные
аспекты комплексного лечения панкреонекроза. // Сборник статей «Трудный больной»
(практический врач о трудной диагностике и лечении болезней). – Нижний Новгород. –
2004. – С. 70-73.
Михайлов А.Г., Богданов С.Н., Чистов А.А., Гудков А.А., Чирков А.В., Сипатов А.И.
Ранняя диагностика и активная избирательная тактика при распространенном панкреонекрозе и некротическом парапанкреатите. // Сборник статей «Трудности практического врача в диагностике и лечении неотложных состояний при внутренней патологии». –
Нижний Новгород. – 2005. С. 88-90.
Михайлов А.Г., Богданов С.Н., Чистов А.А., Гудков А.А., Чирков А.В., Сипатов А.И.,
Субботин А.М., Чикалова Л.С., Савенков А.Г. Современные методы в ранней диагностике различных форм деструктивного панкреатита. // Сборник статей «Трудности
практического врача в диагностике и лечении неотложных состояний при внутренней
патологии». – Нижний Новгород. – 2005. С. 90-93.
Богданов С.Н., Гречко В.Н., Чистов А.А., Чирков А.В., Стражнов А.В., Батраков И.Е.
Острый панкреатит: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. //
Учебное пособие. – Нижний Новгород. – 2005. – 100 с.
Богданов С.Н., Чистов А.А., Чирков А.В. Практические аспекты в классификации
острого панкреатита и его осложнений. // Сборник трудов «40 лет клинической сороковой». – Нижний Новгород. – 2006. – С. 104-111.
Чирков А.В., Богданов С.Н., Чистов А.А. Пункционно-дренирующие вмешательства
под контролем УЗИ как альтернативный метод лечения жидкостных образований
брюшной полости. // Сборник трудов «40 лет клинической сороковой». – Нижний Новгород. – 2006. – С. 136-142.
Чирков А.В., Богданов С.Н., Чистов А.А. Прогностические критерии оценки тяжести
острого деструктивного панкреатита. // Сборник трудов «40 лет клинической сороковой». – Нижний Новгород. – 2006. – С. 142-147.
Чистов А.А., Богданов С.Н., Чирков А.В. Современная диагностика отечного и деструктивного панкреатита. // Сборник трудов «40 лет клинической сороковой». – Нижний
Новгород. – 2006. – С. 148-153.
Богданов С.Н., Михайлов А.Г., Чирков А.В., Чистов А.А., Батраков И.Е. Роль резекции
поджелудочной железы при осложненном распространенном панкреонекрозе. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – Москва. – 2007. С. 67.
Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Пострелова Г.В., Чирков А.В. Оперативное лечение инфицированного пан-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
креонекроза. // Сборник тезисов «Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии». – Москва. – 2008. С. 127.
Чирков А.В.. Чистов А.А., Богданов С.Н., Чикалова Л.С., Батраков И.Е., Стражнов А.В.,
Сподаренко В.В. Пункционно-дренирующий метод под контролем ультразвука в диагностике и лечении деструктивного панкреатита. // Сборник тезисов «Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии». – Москва. – 2008. – С. 141.
Богданов С.Н., Михайлов А.Г., Чистов А.А., Чирков А.В., Батраков И.Е., Стражнов А.В.
Хирургическое лечение распространенного осложненного панкреонекроза. // Сборник
тезисов «Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии». –
Москва. – 2008. – С. 70.
Богданов С.Н., Михайлов А.Г., Барсуков А.А., Чистов А.А., Чирков А.В., Стражнов
А.В., Батраков И.Е., Кашко А.К. Острый панкреатит – практические аспекты классификации. // Сборник статей «Наука и практика в многопрофильном стационаре». – Нижний Новгород. – 2008. С. 7-14.
Михайлов А.Г., Барсуков А.А., Чирков А.В., Богданов С.Н., Миллер М.М., Чистов А.А.,
Стражнов А.В., Батраков И.Е., Кашко А.К., Суслин М.М. Критерии оценки тяжести
острого деструктивного панкреатита. // Сборник статей «Наука и практика в многопрофильном стационаре». – Нижний Новгород. – 2008. С. 93-98.
Чистов А.А., Михайлов А.Г., Барсуков А.А., Чирков А.В., Богданов С.Н., Миллер М.М.,
Батраков И.Е., Стражнов А.В., Кашко А.К., Суслин М.А. Использование современных
методов в диагностике отечного и деструктивного панкреатита. // Сборник статей
«Наука и практика в многопрофильном стационаре». – Нижний Новгород. – 2008. С.
144-149.
Чирков А.В., Миллер М.М., Чикалова Л.С., Богданов С.Н., Чистов А.А., Батраков И.Е.,
Стражнов А.В., Кашко А.К., Барсуков А.А. Ранние чрескожные пункционнодренирующие вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении инфицированного панкреонекроза и его осложнений. // Сборник статей «Наука и практика в многопрофильном стационаре». – Нижний Новгород. – 2008. С. 164-167.
Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Чирков А.В. Особенности течения панкреонекроза, осложненного панкреатогенным перитонитом. // Материалы ХIV
Российской гастроэнтерологической недели. – Москва. – 2008. С. 75.
Михайлусов С.В., Черняков А.В., Моисеенкова Е.В., Чирков А.В. Малоинвазивные
дренирующие вмешательства под контролем ультразвука в лечении «хронических»
псевдокист сальниковой сумки. // Материалы ХIV Российской гастроэнтерологической
недели. – Москва. – 2008. С. 76.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
2.
3.
4.
5.
Способ спленосохраняющей резекции поджелудочной железы (от перешейка) при деструктивном панкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1716
от 23.09.2005 г., выданное ВМИ ФСБ РФ.
Способ спленосохраняющей резекции поджелудочной железы (от хвоста) при деструктивном панкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1717 от
23.09.2005 г., выданное ВМИ ФСБ РФ.
Комбинированный способ дренирования с многоэтапными секвестрэктомиями при инфицированном панкреонекрозе. Удостоверение на рационализаторское предложение №
1718 от 23.09.2005 г., выданное ВМИ ФСБ РФ.
Алгоритм ранней диагностики деструктивного панкреатита и его прогноза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1719 от 23.09.2005 г., выданное ВМИ
ФСБ РФ.
Малоинвазивный способ лечения абсцессов. Удостоверение на рационализаторское
предложение № 1720 от 23.09.2005 г., выданное ВМИ ФСБ РФ.