На правах рукописи Драенкова Ольга Вячеславовна

На правах рукописи
Драенкова Ольга Вячеславовна
«ВЛИЯНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ ПРИБАВКИ МАССЫ ТЕЛА ЗА ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РОДОВ»
14.00.06 – Кардиология
14.00.05 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Кисляк Оксана Андреевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Глезер Мария Генриховна
Доктор медицинских наук,
профессор
Ткачева Ольга Николаевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 г. в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском
государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул.
Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «11» ноября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.К. Рылова
3
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
В настоящее время одной из важнейших медико– социальных задач
является охрана репродуктивного здоровья женщин. В этой связи,
в
настоящее время актуальны научные исследования, посвященные проблемам
беременности, родов, послеродового периода и
связанных
с ними
заболеваний, в том числе у женщин с факторами сердечно – сосудистого
риска: артериальной гипертензией, ожирением, нарушениями углеводного и
липидного обменов и т.д. (Асмар Р.,2002; King J.C.,2006;). Среди этих
факторов особое место занимает ожирение, распространенность которого у
женщин репродуктивного возраста достигает 35-50% (Чернуха Е.А., 2007;
Ткачева О.Н., 2008)
При обсуждении проблемы ожирения и беременности следует
учитывать такой показатель как прибавка массы тела за время беременности
(ПМТБ), величина которой в последние 20 лет имеет тенденцию к
увеличению от 8-10 кг до 15-18 кг (Гармонова Н.А., 2008; Савельева Г.М,
2008; Прилепская В.Н., 2003). Согласно существующим рекомендациям, чем
больше масса тела до беременности, тем меньше должна быть ПМТБ
(Фролова О.Г., 2004; Linne Y., 2004). В послеродовом периоде от 14 до 20%
женщин сохраняют прибавленные во время беременности килограммы, что
повышает риск последующих проблем со здоровьем (Scuteri A et al.,2004)
Проблема ожирения привлекает внимание исследователей в том числе
и потому, что данное состояние тесно связано с развитием АГ и ИБС, а также
сердечно-сосудистой смертностью (Мамедов М.Н., 2007; Глезер М.Г., 2009).
Особую опасность представляет абдоминальное ожирение, которое является
основным компонентом метаболического синдрома (Гинзбург М.М., 2002;
Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005; Дедов И.И., 2006).
В научных исследованиях последних лет показано, что период
беременности может являться моментом запуска метаболического синдрома
вследствие развития инсулинорезистентности (ИР)(Schmitt N.M. et al., 2007;
Yambe M. Rt al., 2007). Однако в существующей медицинской литературе на
4
эту тему нет данных о возможных причинах сохранения у женщин после
родов ИР, физиологически обусловленной во время беременности, нет
комплексной оценки послеродового МС и его составляющих.
Известно, что на ранних этапах изменения сердечно-сосудистого
континуума под влиянием различных факторов риска ССЗ, в том числе
ожирения и МС, развиваются субклинические поражения органов-мишеней,
которые используются для оценки сердечно-сосудистого риска и степени
выраженности атеросклеротического процесса (ВНОК, 2008).
Изучение структуры и функции ЛЖ,
оценка состояния
сосудистой стенки (толщина комплекса интима-медиа артерий, каротиднофеморальная скорость пульсовой волны) у женщин с избыточной ПМТБ,
ожирением и ассоциированными с ним состояниями в отдаленном периоде
после
родов,
представляет
определенный
интерес.
Исследований,
подтверждающих связь между избыточной прибавкой массы тела за время
беременности,
формированием
метаболических
факторов
сердечно-
сосудистого риска с поражением органов-мишеней в отдаленном периоде
после родов, не было.
Таким образом, у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время
беременности актуальной является проблема комплексной оценки состояния
сердца и сосудов для выявления ранних маркеров, ассоциированных с
факторами риска ССЗ в отдаленном периде после родов (5 лет и более), и
выработка критериев раннего выявления женщин с избыточной прибавкой
массы тела за время беременности, относящихся к группе повышенного
риска ССЗ в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль избыточной прибавки
массы тела за время беременности
нарушений
и
сердечно-сосудистого
в формировании метаболических
ремоделирования
у
женщин
репродуктивного возраста в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).
5
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Дать характеристику распределения жировой ткани и определить
основные показатели, связанные с избыточной массой тела и ожирением у
женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в
отделенном периоде после родов (5 лет и более).
2. Определить показатели
липидного и углеводного обмена, лептина у
женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в
отдаленном периоде после родов (5 лет и более) .
3. На основании комплексного клинико-инструментального обследования,
включающего в себя определение СПВ, ТИМ ОСА и БА, ЭхоКГ оценить
состояние
сердечно-сосудистой системы у женщин с избыточной
прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после
родов и выявить факторы, влияющие на СПВ, ТИМ, ИММЛЖ у женщин с
избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном
периоде после родов (5 лет и более).
4. Оценить воздействие метаболических факторов: избыточной массы тела,
ожирения, абдоминального ожирения, дислипидемии и МС на развитие
ремоделирования сердца и сосудов у женщин с избыточной прибавкой
массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5
лет и более).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в отечественной практике проведено комплексное клиникоинструментальное обследование с оценкой состояния ССС у женщин с
различной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном
периоде после родов (5 лет и более). Установлено, что у этой категории
пациенток
избыточная
ПМТБ
ассоциируется
с
разнообразными
метаболическими нарушениями в отдаленном периоде после родов (5 лет и
более): повышением в плазме крови ТГ, глюкозы, лептина, а также с
повышением средних значений АД и показателей «нагрузки» САД и ДАД.
Большая выраженность метаболических нарушений и наличие артериальной
6
гипертензии связаны не только с избыточной ПМТБ, но и с наличием у
пациенток ожирения, особенно абдоминального ожирения. Показано, что
диагноз МС у женщин с избыточной ПМТБ в отдаленном периоде после
родов можно установить только в 28,5 % случаев и только при наличии
ожирения, причем МС встречается только у женщин с ПМТБ>16 кг.
Выявлено, что основными проявлениями МС у данной категории женщин
являются абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.
Впервые в отечественной практике в группе женщин с различной
прибавкой массы тела за время беременности проводилось углубленное
исследование углеводного
обмена на основании ПГТТ с определением
глюкозы, инсулина, С-пептида натощак и через 2 часа после приема 74 г
глюкозы, с определением гликированного гемоглобина, а также оценивалось
влияние этих показателей на основные характеристики ССС.
Впервые в отечественной практике в группе женщин с различной
прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после
родов проведено исследование уровня лептина, оценивалась взаимосвязь
лептина
с
другими
метаболическими
показателями
и
основными
характеристиками ССС.
Впервые в отдаленном периоде после родов у женщин с различной
прибавкой массы тела за время беременности проведена комплексная оценка
основных
характеристик
состояния
сосудистой
стенки
(каротидно-
феморальная СПВ, ТИМ ОСА и БА) и сердца (ЭхоКГ характеристики).
Установлено, что у женщин с избыточной ПМТБ, особенно с
ожирением, характерна большая толщина комплекса интима-медиа ОСА и
БА. Выявлено, что у женщин с избыточной ПМТБ на ТИМ ОСА, и особенно
ТИМ БА, наибольшее влияние оказывают ожирение, особенно его
абдоминальный тип, уровни ТГ, средние значения САД, суточные и дневные
ИВСАД и ИВДАД, диагностированный МС. На СПВ у женщин с избыточной
ПМТБ наибольшее влияние оказывают АО,
углеводного обмена и МС.
ХС, ЛПНП, нарушения
7
При оценке данных ЭхоКГ выявлено влияние избыточной ПМТБ и
ожирения на ремоделирование миокарда с тенденцией к развитию
концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и диастолической дисфункции
в отдаленном периоде после родов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
В работе показана целесообразность соблюдения рекомендаций по
физиологической прибавке массы тела за время беременности, так как
ПМТБ>12кг
ассоциируется
с
факторами
риска
заболеваний и поражением органов-мишеней
сердечно-сосудистых
в отдаленные сроки после
родов (5 лет и более). Продемонстрирована необходимость комплексного
обследования женщин с избыточной прибавкой массы тела за время
беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) врачами
первичного
звена
дислипидемии,
для
выявления
нарушений
ожирения,
углеводного
обмена,
гиперлептинемии,
АГ
с целью их
последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.
Показано, что наибольшее диагностическое
избыточной
ПМТБ,
триглицеридов,
особенно
ЛПНП,
с
ПМТБ>16
лептина,
значение у женщин с
кг,
имеет
проведение
определение
перорального
глюкозотолерантного теста с оценкой уровней глюкозы, с-пептида и
инсулина, вычисление индекса ИР(HOMA IR)
Женщинам с ПМТБ помимо измерений АД в клинических условиях
необходимо
проведение
СМАД
для
исключения
АГ
и
уточнения
характеристик АД. Показана целесообразность проведения ЭхоКГ и
исследование ТИМ ОСА и ОБА для оценки состояния органов-мишеней, так
как обнаружено, что в группе женщин с избыточной ПМТБ, особенно с
ПМТБ>16 кг, в отдаленном периоде после родов имеются ранние признаки
атеросклеротического поражения сосудов и признаки ремоделирования
миокарда с тенденцией к развитию концентрической гипертрофии миокарда
ЛЖ и диастолической дисфункции, ассоциированные с выраженностью
метаболических нарушений.
8
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на
совместной
научной
конференции
кафедр
госпитальной
терапии
Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 26 июня 2009 года. Основные положения работы
были представлены на I Центральном Европейском конгрессе по ожирению
(Карловы Вары, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов
(Москва, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции
«Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), XVI
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009),
III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их
решения» (Москва, 2009) и II Центральном Европейском конгрессе по
ожирению (Дублин, 2009).
ВНЕДРЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ
В
ПРАКТИКУ.
Результаты
исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических
отделений ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на
кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной
терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано
14
печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 121
страницах, содержит 19 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований,
обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций,
библиографии
и
приложений.
Указатель
литературы
содержит
189
источников, в том числе 130 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ
И
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
В
исследование
включено 95 женщин в возрасте от 23 до 40 лет, средний возраст 33,35 ± 4,47
года, в
отдаленном периоде после родов (5 лет и более, в среднем
11,095±2,597 лет). В группу 1 вошли 62 женщины с ПМТБ>12 кг, в группу
9
2(контрольную) вошли 33 женщины с ПМТБ≤12 кг. Для более детальной
оценки влияния ПМТБ на состояние органов, наличие факторов риска ССЗ,
группа 1 была разделена на две подгруппы согласно критериям ПМТБ
Института медицины США [109], составляющей 16 кг. Таким образом, в
группу 1А вошли 34 женщины с ПМТБ>12 кг, но ≤16 кг, а в группу 1Б
вошли 28 женщин с ПМТБ>16 кг.
Критериями включения в исследование являлись: возраст до 40 лет,
нормальная масса тела до беременности (ИМТ от 18 до 25 кг/м2), давность
послеродового периода более 5 лет, ПМТБ>12 кг. Критериями исключения
служили следующие заболевания и состояния: возраст старше 40 лет;
почечная недостаточность; печеночная недостаточность; эндокринные
заболевания; злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания;
заболевания сердечно-сосудистой системы; хронические заболевания
органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; острые инфекционные,
воспалительные заболевания в течение менее 4 недель после наступления
полной клинической и лабораторной ремиссии.
Программа обследования включала общее клиническое обследование,
сбор анамнеза, в том числе оценивался cемейный анамнез ранних ССЗ (у
родственников I и II линии: у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет),
наследственная отягощенность у родственников I и II линии по АГ,
сахарному диабету; гинекологический анамнез - оценивались рост и вес при
рождении, возраст менархе, патология беременности и родов; наличие
вредных привычек; перенесенные заболевания; динамика веса -
возраст
начала увеличения массы тела, попытки снижения массы тела; физическая
активность. Определялись антропометрические показатели: масса и рост
тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ или индекс Кетле рассчитывался по формуле:
ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2).
Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ.
Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/м², ожирение -
10
как ИМТ ≥ 30 кг/м² (ВОЗ, 1998). За абдоминальное ожирение принимали
значения ОТ >80 см у женщин согласно определению ВНОК (2007).
Тип
распределения
жировой
ткани
определяли
на основании
отношения ОТ/ОБ: значения ОТ/ОБ 0,7-0,85 рассматривали как равномерное
или
смешанное
ожирение
(сочетание
АО
и
глютеофеморального
жироотложения - в области бедер и ягодиц), значения ОТ/ОБ>0,85 как
изолированное абдоминальное ожирение, значения <0,7 как изолированное
глютеофеморальное жироотложение.
Лабораторные
исследования
проводились
в
НПФ
лаборатории
«ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали
клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Концентрация
лептина
в
плазме
крови
определялась
с
помощью
иммуноферментного метода (ELISA, нг/мл). Повышение его уровня
считалось при концентрации более 27,6 нг/мл. При определении липидного
спектра в сыворотке крови оценивались следующие параметры: ОХС, ЛПВП,
ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в ммоль/л, аполипопротеины А1 и В, вычислялся ИА по
формуле ИА = (ХС – ЛПВП) / ЛПВП. Проводился ПГТТ. Оценивалась
концентрация глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме венозной крови натощак
и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Вычислялся индекс
инсулинорезистентности:
HOMA-IR.
Определялся
гликированный
гемоглобин.
Для диагностики МС применяли критерии ВНОК, 2007:
абдоминальное ожирение - ОТ > 80 см у женщин и >94 см у мужчин + 2 из
следующих критериев:
 АД ≥140/90 мм.рт.ст.,
 повышение уровня ТГ ≥1,7 ммоль/л,

снижение уровня ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин,
 повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л,
 гипергликемия плазмы крови натощак ≥6,1 ммоль/л
11
Суточное
мониторирование
артериального
давления
(СМАД)
проводилось с помощью системы фирмы A&D (Япония), использовались
портативные регистраторы ТМ-2421. Определялись следующие показатели:
САД, ДАД, ПД, нагрузка давлением (индекс времени), вариабельность АД в
среднем за сутки, в период дневной активности и ночного отдыха, степень
ночного снижения СД или суточный индекс, утренний подъем АД и скорость
утреннего подъема АД.
Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате
фирмы «UltraMark», США по стандартной методике. Эхокардиография
проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры ЛП, ПЖ, Ао, КДР и
КСР ЛЖ, толщина МЖП и ЗС в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах,
ИММЛЖ в г/м2 (Корнельский критерий). Одновременно проводилось
допплеровское
исследование
внутрисердечных
допплеровское картирование,
потоков
и
цветное
вычислялись показатели, отражающие
диастолическую функцию ЛЖ: максимальная скорость кровотока пика Е,
максимальная скорость кровотока пика А, их отношение Е/А, время
замедления потока раннего наполнения (TdecelE), время изоволюмического
расслабления левого желудочка (IVRT). Измерение толщины стенок и
размеров полостей в фазах систолы и диастолы, ФИ ЛЖ проводилось в Мрежиме, корригированном В-режимом, по формуле L. Teicholz. Для
диагностики типа ремоделирования левого желудочка использовалась
классификация A. Ganau.
Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia
(Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с
частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (Врежим,
цветное
допплеровское
картирование,
спектральный
анализ
допплеровского сдвига частот).
Измерение ТИМ ОСА производилось на 1 - 1,5 см проксимальнее
бифуркации
по
наиболее
удаленной
от
датчика
стенке
артерии.
Сканирование БА производилось в двух плоскостях (продольной и
12
поперечной), оценка ТИМ осуществлялась на 1 см проксимальнее зоны
бифуркации БА. При диагностическом сканировании ТИМ оценивался в
месте
максимального
визуального
утолщения,
определение
ТИМ
производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее
значение в миллиметрах.
Для
определения
СПВ
применялся
метод
ультразвукового
допплеровского сканирования. Сигналы записывались последовательно от
левой ОСА и от левой БА при одновременной фиксации ЭКГ. Регистрация
сигналов осуществлялась в два этапа: на первом этапе производилась
одновременная запись сигнала волны и фиксированного сигнала (ЭКГ) в
одной точке (проксимальной), затем - во второй точке (дистальной).
Записывалось как минимум 10 последовательных комплексов. СПВ
рассчитывалась по формуле V=∆D/∆t (см/мс), где ∆D – разность расстояний,
соответствующая расстоянию, проходимому пульсовой волной между двумя
точками, проксимальной и дистальной, в которых производилась запись.
∆D=D2 - D1, где D1 - расстояние, пройденное пульсовой волной от места
записи сигнала ОСА до яремной вырезки, D2 - от яремной вырезки до места
записи сигнала БА (см), а t – время, за которое фронт волны доходит от
одной точки до другой (мс).
Статистическая
использованием
обработка
пакета
прикладных
результатов
программ
проводилась
STATISTICA
с
6,0.
Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы.
Данные представлены как среднее ±стандартное отклонение . Для сравнения
двух независимых групп по количественному признаку использовался
непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения трех групп –
непараметрический
метод
Краскела-Уоллиса.
В
качестве
метода
множественного сравнения вводили поправку Бонферони, для трёх групп
уровень значимости при каждом сравнении должен быть примерно 0,017.
Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом
Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.
13
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Характеристики, связанные с ожирением и абдоминальным типом
распределения жировой ткани.
На первом этапе было проанализировано влияние избыточной ПМТБ на
наличие избыточной МТ, ожирения и таких характеристик, как ОТ, ОБ,
ОТ/ОБ
пациенток в момент обследования, с учетом того факта, что
согласно критериям включения, до беременности все пациентки основной и
контрольной групп имели нормальную МТ (ИМТ ДБ от 21,572 до 24,465
кг/м2 , в среднем 21,572 кг/м2 )
В
основной
группе
обследованных
пациенток
у
50%
(31женщина) было диагностировано ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), у 20,97%
(13 женщин) – избыточная масса тела (25 ≤ ИМТ <30 кг/м2) и у 29,03% (18
женщин) – нормальная масса тела (ИМТ < 25кг/м2). Из группы 1А 15
человек (44,12%) были с ожирением, 9 человек (26,47%) с избыточной МТ
и 10 человек (29,41%) с нормальной МТ. Из группы 1Б 16 человек
(57,14%) были с ожирением, 4 человека (14,29%) с избыточной МТ и 8
человек (28,58%) с нормальной массой тела. Полученные данные
свидетельствуют, что в отдаленном периоде после
родов у женщин с
ПМТБ>16кг по сравнению с женщинами с ПМТБ>12кг, но ≤16 кг частота
сохранения нормальной массы тела примерно одинаковая, а частота
развития ожирения выше (рис1)
29,41
44,12
Ожирение
28,57
Избыт. МТ
Норм. МТ
26,47
Группа 1А
57,14
14,29
Группа 1Б
Рисунок 1. Распределение пациенток в зависимости от ПМТБ и ИМТ
14
Для диагностики абдоминальной формы ожирения наряду с оценкой ИМТ
мы оценивали ОТ и соотношение ОТ/ОБ. При сравнении группы 1 и 2 были
выявлены достоверные различия по
ИМТ (р<0,001), ОТ (р=0,00001),
ОБ(р=0,00001), соотношению ОТ/ОБ (р=0,01) При сравнении группы1А и
группы 1Б с группой 2 также были выявлены достоверные различия по
ИМТ, ОТ, ОБ. Однако при сравнении групп 1А и 1Б между собой,
достоверных различий по ИМТ, ОТ, ОБ, соотношению ОТ/ОБ получено не
было (р>0,05) (таблица 1)
Таблица 1.
Показатели ИМТ ДБ, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ в группах обследованных
пациенток.
Показатель
Группа 1
Группа 1А
Группа 1Б
Группа 2
(n=62)
(n=34)
(n=28)
(n=33)
ИМТ ДБ
21,9±1,55
21,9±1,55
21,972±1,575
20,899±1,491
ИМТ*,
28,8±4,58*
28,2±3,31**
29,5±5,74
23,7±2,99*
ОТ, см*
84,6±14,23*
80,5±10,40**
89,5±16,72
73,3±8,75*
ОБ, см*
104,4±9,74*
102,4±7,65**
106,9±11,43
96,6±5,37*
ОТ/ОБ*
0,80±0,086*
0,79±0,07
0,83±0,09
0,76±0,05*
кг/м2
*р<0,05
**р<0,017(при сравнении групп 1А и 1Б с группой 2)
Таким образом, оказалось, что существующие в РФ нормы ПМТБ, которые,
по мнению врачей гинекологов, составляют 12 кг, с точки зрения оценки
избыточной МТ, ожирения и весовых характеристик (ОТ, ОБ, ОТ/ОБ),
являются адекватными, и ПМТБ>16 кг по сравнению с ПМТБ>12 кг не
влияет на весовые характеристики.
Наличие абдоминального ожирения (АО) устанавливалось в соответствии с
критериями ВНОК по МС (2007). ОТ>80 см была обнаружена у 27 женщин
(43,55%) и повышенные значения соотношения ОТ/ОБ>0,85 у 18 женщин
(29,03%) основной группы. При совместной оценке ИМТ и ОТ/ОБ признаки
15
АО были обнаружены у 18 женщин, что составило 27,42%. В группе 1А
абдоминальный тип распределения жировой ткани был выявлен только у 6
пациенток (17,7%), а в группе 1Б у 12 пациенток (39,3%)(Рис. 2)
Рисунок 2 Частота выявления абдоминального ожирения у женщин с
избыточной ПМТБ
Таким образом, частота встречаемости ожирения в отдаленном периоде
после родов выше у пациенток с ПМТБ >16 кг. Частота абдоминального
ожирения также выше в группе женщин с ПМТБ>16 кг.
Особенности анамнеза и общего клинического обследования
женщин с различной ПМТБ
При опросе было выявлено , что наиболее часто исследуемые женщины
предъявляют жалобы на быструю утомляемость (54,7 %), головные боли
(35,7%),
сердцебиения
и/или
перебои
в
работе
сердца
(18,9%),
сонливость(12,6%), неприятные ощущения в грудной клетке(4,2 %), боли в
суставах (2,1%). 31,6% женщин жалоб не предъявляли.
Учитывая, что различий по частоте предъявления жалоб в группах
женщин, различающихся по ПМТБ, получено не было, мы решили сравнить
жалобы, собранные при осмотре, у пациенток с нормальной, избыточной
массой тела и с ожирением. Наихудшим самочувствие было у женщин с
ожирением, при этом наиболее часто их беспокоили головные боли (21
16
женщина - 67,7 %), быстрая утомляемость(18 женщин – 58,1%), сонливость
(9 женщин – 29,03%). Пациентки с избыточной массой тела чувствовали себя
несколько лучше, головные боли их беспокоили значительно реже (4
женщины – 30,8%), быстрая утомляемость и сонливость были только у двух
женщин (15, 4%).
Самым лучшим было самочувствие у пациенток с
нормальной массой тела. В этой группе ни у одной женщины не было жалоб
на головные боли и быструю утомляемость. Только 7 женщин( 13,7 %)
жаловались на сонливость (Рис.3)
Рисунок 3. Частота жалоб в зависимости от ИМТ
ГБ – головные боли, БУ – быстрая утомляемость, С – сонливость.
Наиболее редкой жалобой среди всех обследованных были боли в
суставах (2 женщины – 2,1 %), при этом женщины страдали ожирением.
Показатели углеводного обмена
При сравнении показателей углеводного обмена (таблица 2),
можно
отметить, что уровни глюкозы крови натощак (Г0), не различались ни в
одной из обследованных групп (р>0,05), однако в группе 2 и 1А уровни Г0
были минимальными(4,34±0,09 и 4,35±0,14 ммоль/л), а в группе 1Б –
максимальными (4,92±0,19 ммоль/л).
Уровень глюкозы через 2 часа после сахарной нагрузки (Г 2) также был
максимальным в группе 1Б и достоверно различался с показателями групп
1А и 2 (р=0,015). Концентрации С-пептида натощак и после ПГТТ были
17
достоверно выше в группе женщин с ПМТБ>12 кг, при этом показатели в
группе 1А и 1Б статистически значимо превышали таковые в группе 2
(таблица 2).
Таблица 2.
Показатели углеводного обмена обследованных женщин
группы
Группа 1
Группа 1А
Группа 1Б
Группа 2
(n=62)
(n=34)
(n=28)
(n=33)
n
n
n
n
Показатель
Г0, ммоль/л
53
4,6±0,23
30
4,4±0,14
23
4,9±0,19
25
4,34±
0,09
С-пептид НТ,
53
748,3±41,0
29
пмоль/л
Инсулин
728,7±
23
48,2*
773,2±
24
71,15*
567,61±
45,0*
53
6,5±0,87
29
5,4±0,85
23
8,2±1,65
23
4,76±0,7
53
5,1±0,25
29
4,6±0,33*
23
5,6±0,35*
22
4,47±
НТ,мкМЕ/мл
Г2, ммоль/л
0,29*
С-пептид 2,
53
пмоль/л
Инсулин 2 ч
2104,9±
29
155,6
1994,7±
23
177,91
2238,2±
21
269,92
1428,3±1
49,8
53
25,1±3,77
29
18,9±2,94
23
28,8±7,0
19
15,3±3,7
53
1,2±0,15
29
1,01±0,17
23
1,5±0,25
23
0,9±0,16
мкМЕ/мл
HOMA - IR
*р<0,017 (при сравнении групп 1А и 1Б с группой 2)
При использовании малой модели гомеостаза для определения ИР нами
были выявлены тенденции к более высоким значениям HOMA-IR в группе
пациенток с ПМТБ>16 кг.
При анализе показателей углеводного обмена у женщин с абдоминальным и
равномерным ожирением, было выявлено, что инсулин натощак значительно
выше у женщин с абдоминальным ожирением (6,5±0,87 мкМЕ/мл против
4,76±0,7 мкМЕ/мл), хотя различия статистически не достоверны (р>0,05)
18
При анализе связей отмечена положительная корреляционная связь между
ПМТБ и уровнем Г2 (r=0,292, р=0,01), С-пептида натощак (r=0,27, р=0,02) и
С-пептида через 2 часа( r=0,272, р=0,02).
Таким образом, более выраженные нарушения углеводного обмена
отмечаются у пациенток с ПМТБ>16 кг, при этом максимальные уровни
гликемии и частота наличия признаков ИР достоверно выше у пациенток с
абдоминальным ожирением.
Показатели липидного обмена
В ходе исследования оказалось, что, чем выше значение ПМТБ, тем чаще
встречалась дислипидемия и тем более неблагоприятным был липидный
профиль (таблица 3)
Таблица 3.
Показатели липидного профиля исследуемых пациенток
Группы
оказатель
Группа 1
Группа 1А
Группа 1Б
Группа 2
(n=62)
(n=34)
(n=28)
(n=33)
n
n
n
n
ОХ, ммоль/л
62
5,16±0,93
33
4,99±0,93
28
5,35±0,92
33
4,89±0,59
ХС ЛПОНП,
51
0,57±0,37
27
0,48±0,31
24
0,67±0,42
28
0,46±0,25
62
3,22±0,78
33
3,13±0,85
3,32±0,69
33
2,93±0,68
62
1,42±0,28
33
1,47±0,28
28
1,36±0,27
33
1,53±0,39
ТГ, ммоль/л*
62
1,16±0,7*
32
0,91±0,34
28
1,45±0,88
33
0,96±0,51*
АпоА1, г/л
49
1,48±0,19
33
1,47±0,21
27
1,50±0,19
33
1,59±0,28
АпоВ, г/л
49
0,86±0,21
33
0,82±0,19
27
0,91±0,22
33
0,83±1,18
В/ А1*
49
0,59±0,16
33
0,56±0,54
27
0,62±0,18*
33
0,54±0,17*
ИА*
62
2,75±0,9*
33
2,49±0,81
28
3,04±0,88
33
2,39±0,94*
ммоль/л
ХС ЛПНП,
ммоль/л
ХС ЛПВП,
ммоль/л
*р<0,05
При анализе показателей липидного обмена (таблица 3), можно отметить,
что уровни ОХС не различались в исследуемых группах(р>0,05), однако в
группе 1Б
уровень ОХС был максимальным. При сравнении других
19
показателей липидного профиля пациенток группы 1 и группы 2 выявлены
достоверные отличия по ИА (р=0,0255), ТГ (р=0,0065). При сравнении
группы 1А с группой 2 достоверных различий не выявлено(р>0,05). Группы
1Б и 2 достоверно отличались по ИА(р=0,0066) и ТГ (р=0,0043). При
сравнении групп 1А и 1Б между собой также выявлены достоверные
различия по ИА(р=0,025) и ТГ (р=0,0021). Таким образом, женщины с
ПМТБ>16 кг имеют более высокие значения ТГ и ИА по сравнению с
женщинами с ПМТБ<12 кг. При оценке уровней аполипопротеинов, апоА1
был
наиболее
высоким
у
пациенток
группы
2.
Соотношение
аполипопротеинов В/А1 наиболее низким отмечалось также в группе 2, а
наиболее высоким в группе 2Б, и различия достигли уровня статистической
значимости (р<0,05).
При попарном сравнении липидного обмена у женщин с нормальной и
избыточной массой тела достоверных различий получено не было. При
сравнении женщин с ожирением обнаружены достоверные отличия по
уровню ОХС (р=0,02), ЛПНП (р=0,03), АпоВ(р=0,01). Также отмечались
наиболее высокие показатели ХС ЛПОНП, ТГ у женщин с ожирением из
группы 1Б, хотя разница не была достоверной.
Таким образом, высокая частота встречаемости абдоминального ожирения в
сочетании с изменениями липидного и углеводного профилей у женщин с
избыточной ПМТБ (особенно более 16 кг) увеличивает риск развития МС у
данной группы исследуемых пациенток.
Диагноз МС у исследуемых женщин в отдаленном периоде после родов
можно было установить в 28,5 % случаев и только при наличии ожирения,
причем МС встречается только у женщин с ПМТБ>16 кг. Различные
компоненты МС встречались в двух группах женщин с различной ПМТБ.
Однако только женщинам из группы 1Б, согласно критериям, можно было
поставить МС. Выявлено, что основными проявлениями МС у данной
категории
женщин
являются
абдоминальное
ожирение
и
гипертриглицеридемия. Женщины с МС из группы 1Б имели наиболее
20
значительные нарушения
липидного обмена. При сравнении показателей
липидного обмена у женщин с МС из группы 1Б с женщинами без МС из
группы 1А, выявлены достоверно высокие показатели ТГ (р=0,01) и ИА
(р=0,001) у женщин с МС.
Оценка уровня лептина
По нашим данным, уровень лептина в плазме крови у исследуемых женщин
был
тесно связан с МТ (r=0,564, р<0,001), ИМТ (r=0,616, р<0,001), ОТ
(r=0,593,р<0,001), ОБ (r=0,519,р=0,001) и соотношением ОТ/ОБ (r=0,461,
р=0,004).
При сравнении группы 1 и группы 2 уровень лептина был
достоверно выше в группе 1(р=0,003).Также выше показатели лептина были
в группах 1А (р=0,0069) и 1Б(р=0,01) по сравнению с группой 2. При
сравнении групп 1А и 1Б различий не выявлено. (Таблица 4)
Таблица 4
Уровень лептина в группах обследованных пациенток
Показатель
Группа 1
(n=55)
Лептин,
35,5±21,18*
Группа1А
Группа1Б
(n=31)
(n=24)
32,9±18,73*
38,9±23,98*
Группа2
(n=25)
22,1±17,89*
нг/дл
*р<0,05 (при сравнении групп 1,1А,1Б с группой 2)
Интересна выявленная корреляционная связь лептина с ПМТБ(r=0,338,
р=0,002). Оказалось, что наибольший показатель лептина был у женщин
группы 1Б. (Рис 4)
21
Variable: лептин
80
70
60
лептин
50
40
30
20
10
0
1
2
3
прирост мт за бер
1-группа 2
2 -группа 1А
3-группа 1Б
Mean
±SE
±SD
Рисунок 4. Уровень лептина у пациенток, отличающихся по ПМТБ
Оценка АД проводилась по результатам СМАД
По данным СМАД у женщин с ПМТБ>12 кг в отдаленном периоде после
родов почти все показатели были выше, чем у женщин с ПМТБ<12 кг,
однако эти различия не достигали статистической значимости (таблица 5).
При сравнении групп 1А и 1Б с контрольной группой были выявлены более
высокие уровни САД и в большей степени ДАД у женщин с ПМТБ>16 кг.
Из таблицы 5 отчетливо видно, что у женщин с наибольшим ПМТБ
(ПМТБ>16 кг) увеличиваются значения максимальных САД и ДАД,
среднедневные значения САД и средненочные значения ДАД. Однако
статистически достоверные различия не были получены при сравнении
показателей СМАД женщин с ПМТБ>16 кг с показателями женщин с
ПМТБ<12 кг.
22
Таблица 5.Основные показатели СМАД в отдаленном периоде у женщин с
различной ПМТБ
Параметр
Группа 1
n=62
Группа 1А
n=34
Группа 1Б
n=28
Группа 2
n=33
СрСАДсут
120,6±12,5
120,1±10,52
124,6±9,6
120,2±10,5
САДмакс
171,7±18,4*
169,3±19,8
175,1±15,5
166,6±21,1
САДмин
84,4±1,32
83,9±1,7
85,1±2,1
83,9±9,9
СрДАДсут
71,8±8,5
70,6±8,1
73,1±8,8
71,4±6,1
ДАДмакс
104,8±14,5
104±14,3
105,8±14,9
103,9±13,4
ДАДмин
47,2±1,2
45,7±1,4
49,1±10,2
44,2±7,4
ВСАДсут
18,5±4,7
16,8±5,2
19,2±5,1
16,9±9,3
ВДАДсут
12,2±1,9
11,8±1,9
12,3±2,4
11,7±1,8
ВСАДд
18,9±1,6
17,9±5,2
20,2±3,3
18,6±5,3
ВДАДд
11,6±2,1
11,5±2,1
11,7±1,9
11,5±2,4
ВСАДн
11,4±4,9
11,3±5,4
12,1±5,4
11,1±4,2
ВДАДн
8,3±2,6
8,2±2,6
8,5±3,2
7,9±2,7
СрСАДд
122,9±11,3
122,5±10,2
127,4±9,9
122,4±12,7
СрДАДд
73,4±8,2
72,4±7,5
74,8±8,9
73,9±6,2
СрСАДн
109,7±15,9
109,3±17,5
112,9±15,8
109,2±14,1
СрДАДн
64,8±10,6
61,5±11,4
65,4±9,6
61,5±8,9
ИВСАД
20,9±2,6
19,1±3,1
25,8±3,5
20,8±4,2
ИВДАД
11,3±2,2
9,9±2,7
12,9±3,6
9,4±2,1
ИВСАДд
19,2±2,4
19,1±3,1
24,4±3,3
19,3±3,9
ИВДАДд
11,5±2,1
10,2±2,5
13,1±3,6
9,8±2,3
ИВСАДн
20,1±3,4
17,5±4,3
28,1±6,1
20,4±5,4
ИВДАДн
10,3±2,6
9,1±3,5
10,7±3,3
9,7±3,9
Показатели суточного профиля
САД
позволили из основной группы
пациенток 32(51,6%) женщины отнести к дипперам, 20 (32,3%) – к
нондипперам, 6(9,7%) – к овердипперам, 4(6,4%) – к найтпикерам. По
профилю ДАД дипперов было 30(48,4%), нондипперов овердипперов – 10 (16,1%), найтпикеров – 2(3,2%).
20 (32,3%),
23
Мы проанализировали показатели СМАД в основной группе женщин,
разделив их в зависимости от ИМТ на группы женщин с избыточным весом,
ожирением, абдоминальным ожирением. Оказалось, что при нарастании
массы тела от избыточной к ожирению и особенно при абдоминальном
ожирении увеличиваются значения среднесуточных и среднедневных
значений САД и ДАД, максимальных САД и ДАД, дневная и суточная
«нагрузка» САД и ДАД, при этом были получены достоверные различия по
ИВСАД (р=0,025), ИВДАД (р=0,017), ИВСАДд (р=0,0024), ИВДАДд
(р=0,015), ИВСАДн (р=0,031), ИВДАДн (р=0,01)(таблица 6)
Таблица 6.
Основные показатели СМАД у женщин с избыточной ПМТБ с различной
массой тела
Параметр
Избыточная масса Равномерное
тела,n=13
ожирение,
n=13
Абдоминальное
ожирение,n=18
СрСАДсут
117±7,9
121,5±11,6
125±14,5
САДмакс
167±16,3
171,8±17,2
172,3±24,6
САДмин
81,1±3,1
86,9±9,1
88,9±2,6
СрДАДсут
67,5±6,2
72,8±8,1
76,4±10,6
ДАДмакс
102,6±16,3
102,9±10,6
107,9±15,9
ДАДмин
42,8±7,1
49,2±7,4
49,4±12,5
ВСАДсут
17,7±4,9
17,6±4,1
17,8±4,1
ВДАДсут
11,9±2,1
11,9±2,02
12,3±2,1
ВСАДд
17,6±5,1
16,2±4,5
22,4±5,1
ВДАДд
11,3±5,4
11,2±1,9
12,03±0,5
ВСАДн
11,1±4,4
12,3±6,8
12,3±4,5
ВДАДн
8,1±2,2
9,02±2,9
8,9±3,1
СрСАДд
120,2±7,6
123,4±12,1
127±13,7
СрДАДд
70,1±5,8
73,9±7,3
77,8±10,5
СрСАДн
105,3±10,5
109±14,1
116,7±23,4
СрДАДн
58,5±6,5
63,5±9,7
70,2±13,5
ИВСАД*
13,2±3,7
23,4±6,3
26,58±6,3
24
ИВДАД*
4,2±1,4
12,4±5,3
21,2±5,7
ИВСАДд*
13,4±3,4
21,1±5,5
24±5,7
ИВДАДд*
5,2±1,6
11,8±4,4
20,5±5,8
ИВСАДн*
13,1±4,8
21,1±7,4
31,2±7,9
ИВДАДн*
2,1±1,4
10,7±5,9
22±6,9
р<0,05
Основные характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у
женщин с избыточной прибавкой массы тела во время беременности в
отдаленном периоде после родов
Толщина комплекса интима-медиа.
У женщин с ПМТБ<12 кг сосудистая стенка была несколько тоньше по ТИМ
ОСА (ТИМ ОСА 0,54±0,13 мм), чем у женщин с ПМТБ> 12 кг (ТИМ ОСА
0,56±0,19 мм), однако разница не достигала статистической значимости
(р=0,54). Значение ТИМ БА у пациенток с ПМТБ<12 кг было
меньше по сравнению с
достоверно
ТИМ БА у пациенток с ПМТБ>12(ТИМ БА
0,38±0,07 мм против 0,44±0,08 мм, р=0,0001) (таблица 7)
Таблица 7.
ТИМ ОСА и ТИМ БА у женщин с нормальной и избыточной ПМТБ
Параметр
ПМТ>12 кг
ТИС ОСА,
0,56±0,19
мм
n=55
ТИМ БА*, мм
0,44±0,08
n=55
*р<0,05
ПМТ<12 кг
0,54±0,13
n=25
0,38±0,07
n=25
Р
0,54
0,0001
При анализе показателей ТИМ ОСА и БА у пациенток с ПМТБ>12 кг, было
выявлено, что ТИМ ОСА у пациенток с ПМТ>16 кг достоверно выше, чем у
пациенток с ПМТБ1≥12, но<16 кг (0,66±0,25 мм против 0,54±0,13 мм,
р=0,0006). Для БА подобная закономерность не прослеживалась (0,45±0,07
мм против 0,43±0,08 мм, р=0,14)
25
При
проведении
корреляционного
анализа
выявлена
средней
силы
корреляционная связь ТИМ ОСА с весом (r=0,37, р=0,001), ИМТ (r=0,32,
р=0,005) и слабая с ОТ (r=0,26, р=0,02), ОБ (r=0,27, р=0,019). Для БА также
обнаружены корреляционные связи
с весом (r=0,47, р=0,000025), ИМТ
(r=0,38, р=0,0007), ОТ (r=0,39, р=0,0006), ОБ(r=0,41, р=0,0009), ОТ/ОБ
(r=0,37, р=0,0011), а также с ростом (r=0,26, р=0,02).
Для изучения влияния ИМТ на ТИМ ОСА и ТИМ БА мы проанализировали
показатели толщины сосудистой стенки у пациенток в группе с ПМТБ>12 кг,
разделив их в зависимости от ИМТ, на пациенток с нормальной массой тела,
с избыточной массой тела и с ожирением (рис. 5)
0,7
0,6
0,5
ожирение
избыт. Мт
норм. Мт
0,4
0,3
0,2
0,1
0
ТИМ ОСА
ТИМБА
Рисунок 5. Значения ТИМ ОСА и ТИМ БА в зависимости от величины ИМТ
Толщина сосудистой стенки у пациенток с ожирением была больше,
чем у пациенток с нормальной массой тела и избыточной массой тела.
ТИМ ОСА у женщин с нормальной массой тела и избыточной массой тела
была примерно одинаковой, а у женщин с ожирением значительно больше,
хотя различия не достигали статистической значимости (р=0,09)
При увеличении массы тела отмечалось значительное утолщение ТИМ БА:
0,41±0,05 мм при нормальной массе тела, 0,43±0,08 мм при избыточной
массе
тела,
0,47±0,09
мм
при
статистической значимости (р=0,0012).
ожирении,
и
различия
достигали
26
Было обнаружено, что при абдоминальном ожирении толщина
артериальной стенки, особенно сонной артерии, была достоверно больше,
чем при равномерном ожирении. Так, ТИМ ОСА при равномерном ожирении
составила 0,53 ±0,06 мм, при абдоминальном ожирении - 0,62±0,13 мм,
р=0,001. ТИМ БА при абдоминальном ожирении также была больше, однако
показатели статистически не различались (0,49±0,08 мм против 0,42±0,07 мм,
р=0,19).
Считается, что основными факторами, влияющими на ТИМ ОСА,
являются артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, наличие
сахарного диабета и возраст. В этой связи мы проанализировали влияние
метаболических нарушений и АГ на ТИМ. При повышенном уровне ХС, ТГ,
ЛПНП, лептина и пониженном уровне ЛПВП отмечалось утолщение ТИМ
как ОСА, так и БА по сравнению со здоровыми женщинами. Не выявлено
статистических различий при сравнении ТИМ в группах пациенток с
наличием или отсутствием нарушений углеводного обмена, наличием или
отсутствием МС. При увеличении тяжести АГ отмечалась тенденция к
утолщению преимущественно ТИМ ОСА, однако при сравнении различия
были не достоверными. На состояние ОСА в большей степени оказывало
влияние САД, а на состояние БА – ДАД.
Каротидно-феморальная СПВ.
У женщин с ПМТБ >12 кг СПВ была больше, чем у женщин с
ПМТБ<12 кг, однако различия были не достоверны (р=0,52). Наибольшая
СПВ была выявлена у женщин с ПМТБ>16 кг, однако при попарном
сравнении со СПВ у женщин с ПМТБ<12 и у женщин с ПМТБ>12, но ≤16 кг,
также достоверных различий получено не было (р=0,57 и р=0,58
соответственно). Значения СПВ у женщин в сравниваемых группах
приведены в таблице 9.
27
Таблица 9.
СПВ у пациенток с различной прибавкой массы тела за время
беременности.
Показатель
СПВ, м/с
Группа 1
Группа 1А
Группа 1Б
Группа 2
(n=51)
(n=26)
(n=25)
(n=29)
5,59±1,5
5,56±1,8
5,62±2,1
5,35±1,9
Достоверных различий СПВ у женщин с нормальной, избыточной
массой тела и ожирением
обнаружено не было, хотя тенденция к
увеличению данного показателя прослеживалась отчетливо. Так СПВ у
женщин с нормальной массой тела составила 4,79±2,2 м/с, с избыточной –
5,67±1,46 м/с, с ожирением – 5,69±1,9 м/с. У женщин при абдоминальном
ожирении СПВ была достоверно выше, чем при равномерном ожирении
(р=0,016) (рис.6)
абдоминальное
ожирение
равномерное
ожирение
0
2
4
6
8
Рисунок 6. Показатели СПВ у пациенток с абдоминальным и
равномерным ожирением
При утяжелении метаболических нарушений наблюдалась тенденция к
увеличению СПВ. Так у женщин с МС СПВ была несколько больше
(5,95±1,13 м/с), чем у здоровых женщин (5,48±1,84 м/с) (р=0,51)
28
Наблюдалась
тенденция
к
увеличению
СПВ
при
утяжелении
метаболических нарушений. У женщин с МС, при гиперхолестеринемии, при
повышенном уровне ЛПНП, ТГ, лептина и пониженном уровне ЛПВП СПВ
была выше, чем при нормальных показателях, однако разница не была
достоверной. СПВ у женщин с нормальным АД и АГ не различалась
Характеристика ЭХОКГ параметров у женщин с различной прибавкой
массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов
Данные
ЭХОКГ
свидетельствовали
о
том,
что
существенных
патологических изменений основных эхокардиографических характеристик
сердца у обследованных женщин в отдаленном периоде после родов не было.
Клапанной
патологии
и
значимых
нарушений
гемодинамики
у
обследованных пациенток выявлено не было. Основные размеры, объемы
сердца и показатели внутрисердечного кровотока были в пределах нормы
Большинство
гемодинамических,
исследуемых
параметров,
характеризующих
как
в
том
систолическую,
числе
и
так
и
диастолическую функцию, в исследуемых группах статистически значимо не
отличались.
Статистической
значимые
отличия
морфометрических
параметров в группах с различной ПМТБ выявлены у групп 1 и 2 при
сравнении показателей, таких как: размер ПЖ (р=0,03), МЖП (р=0,0029),
массы миокарда ЛЖ (р-0,015). При попарном сравнении групп 1А и 1Б с
группой 2, также были выявлены различия по размеру ПЖ, МЖП и массе
миокарда ЛЖ, но только у женщин с ПМТБ>16 кг.
Оказалось, что наиболее высокие значения ИММЛЖ были обнаружены
у женщин с ПМТБ>16 кг (Рис.5)
29
130
120
indLVmass
110
100
90
80
70
60
1
2
3
прирост мт за бер
1-ПМТБ<12 кг
2-ПМТБ>12, но <16 кг
3-ПМТБ>16 кг
Mean
±SE
±SD
Рисунок 7. ИММЛЖ у групп женщин с различной прибавкой массы
тела за время беременности.
При нарастании массы тела увеличивались размеры и объемы сердца. Так,
при нарастании массы тела от нормальной к ожирению
увеличивались
размеры
АО
(р=0,012),
ЛП(р=0,0002),
достоверно
ПЖ(р=0,005),
МЖП(р=0,0005), ЗС(р=0,0046),ММЛЖ(р=0,002) Наблюдалось некоторое
снижение соотношения пиков Е/А при снижении VE и нарастании VA .
Наиболее высокие значения ИММЛЖ были у женщин с ожирением.
По данным проведенного нами анализа наблюдалась корреляция между
ММЛЖ и уровнем триглицеридов (r=0,32, p=0,004) У женщин в отдаленном
периоде после родов с ГЛЖ уровень триглицеридов был статистически
значимо выше, чем у женщин, не имевших ГЛЖ (р=0,013) в то время как
30
уровень ХС, ЛПВП, ЛПНП, ИА статистически значимо не различались
(р>0,05). ММЛЖ и ИММЛЖ не коррелировали ни с одним из параметров
СМАД.
ВЫВОДЫ
1. Избыточная ПМТБ у женщин с нормальной массой тела до
беременности ассоциирована с высоким риском развития избыточной
массы тела и/или ожирения и разнообразными метаболическими
нарушениями в отдаленные сроки после родов. При увеличении
показателя ПМТБ в отдаленном периоде после родов отмечается
повышение уровней ТГ, глюкозы натощак и ИР.
2. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у женщин с
ПМТБ>16 кг встречается значительно чаще, чем у женщин с ПМТБ>12
кг, но <16 кг. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у
этих женщин определяется только при ИМТ>30 кг/м2 и не характерен
для женщин с ИМТ<30 кг/м2. У женщин с абдоминальным ожирением
выявляются более высокие уровни ТГ, ИА, глюкозы натощак, чем у
женщин с равномерным распределением жировой ткани.
3. В
отдаленном периоде после родов отмечена положительная
корреляция
лептина с избыточной ПМТБ. Максимальные показатели
лептина характерны для пациенток с ПМТБ>16 кг.
4. У женщин с избыточной ПМТБ, особенно с ожирением, АГ выявляется
чаще, чем у женщин с нормальной ПМТБ и нормальным весом.
5. В
отдаленном
периоде
после
родов
метаболический
синдром
выявляется только у женщин с ПМТБ>16 кг. Наиболее характерными
проявлениями
МС
у
данной
категории
женщин
абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.
являются
31
6. Основные характеристики состояния и функционирования ССС
у
женщин с избыточной ПМТБ остаются в пределах нормы. Однако у
женщин с ПМТБ>16 кг ТИМ ОСА достоверно больше, чем у женщин
с меньшей ПМТБ.
7. При
увеличении
ИМТ,
повышении
показателей
липидного
и
углеводного обменов, лептина наблюдается развитие сердечного и
сосудистого ремоделирования в виде увеличения ТИМ ОСА и БА, СПВ
и развитие эксцентрической гипертрофии ЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Женщинам с избыточной прибавкой массы тела за время
беременности, в отдаленном периоде после родов рекомендуется проведение
комплексного обследования для выявления метаболических факторов
кардиоваскулярного риска с целью их последующей коррекции. В план
обследования таких пациенток следует включать определение ОТ, ОТ/ОБ,
биохимический анализ крови с определением уровней ХС, ТГ, ЛПНП, а
также оральный глюкозо-толерантный тест с оценкой уровней глюкозы, спептида и инсулина.
2.
Учитывая высокую частоту АГ в отдаленном периоде после
родов у женщин с избыточной ПМТБ, особенно у женщин с избыточной
массой тела и ожирением, пациенткам этой группы помимо измерений АД в
клинических условиях необходимо проведение СМАД для
уточнения
характеристик АГ.
3.
Наличие в анамнезе женщин
избыточной ПМТБ, особенно
ПМТБ>16 кг, следует относить к одному из значимых предикторов развития
метаболических нарушений и ранних поражений органов-мишеней у женщин
в отдаленном периоде после родов. Рекомендуется активно выявлять этот
признак у всех женщин для формирования групп женщин повышенного
риска развития в отдаленном периоде после родов
дислипидемии и нарушений углеводного обмена
АГ, ожирения,
32
4. Женщинам с ПМТБ>16 кг в сочетании с ИМТ>30 кг/м2 и
выявленными дополнительными факторами кардиоваскулярного риска
(повышенный уровень ТГ, ИА, нарушения углеводного обмена – повышение
глюкозы плазмы крови и с-пептида через 2 часа после нагрузки), а также
всем пациентам с АО и/или МС в отдаленном периоде после родов
рекомендуется проведение обследования сердечно-сосудистой системы
(ЭХОКГ, определение каротидно-феморальной СПВ, ТИМ ОСА) для оценки
раннего поражения органов-мишеней.
33
Список публикаций
1.
Драенкова О.В., Кисляк О.А., Стародубова А.В., Особенности
суточного мониторирования артериального давления молодых женщин с
избыточным приростом массы тела во время беременности // Тезисы
конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой
смертности в России» – Москва, 2008. – с.11.
2.
Драенкова О.В., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности
суточного мониторирования артериального давления и метаболические
изменения у молодых женщин с избыточным приростом массы тела во время
беременности // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и
профилактика». – 2008. - №7(6) – с.121.
3.
Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Драенкова О.В., Стародубова А.В.,
Копелев А.М., Косюра С.Д., Касатова Т.Б. Масса тела при рождении –
фактор риска развития метаболических нарушений у девушек-подростков и
молодых женщин с ожирением ? // Материалы X Всероссийского Конгресса
диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» - Москва, 1-3 декабря
2008. – с.95.
4.
Драенкова О.В., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности
анамнеза, динамики массы тела и метаболических изменений у молодых
женщин с избыточным приростом массы тела во время беременности в
отдаленном
периоде.
конференции
с
//
Тезисы
международным
Всероссийской
участием
научно-практической
«Современные
алгоритмы
диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 5
декабря 2008. – с.186.
5.
Стародубова А.В., Драенкова О.В., Кисляк О.А., Копелев А.М.,
Косюра С.Д., Хаутиева Ф.М., Сергиенко В.И., Говорун В.М., Джеджея Л.В.
Особенности жирового обмена у молодых женщин с избыточным и
нормальным
приростом
массы
во
время
беременности
//
Вестник
34
Российского Государственного медицинского университета. – 2009. - №2. –
с.10-15.
6.
AV Starodubova, DS Sargaeva, OV Draenkova, OA Kisliak, AM
Kopelev, GI Storozhakov, LV Djedjeya, VM Govorun, VI Sergienko. Serum leptin
and intima-media thickness of the common carotid and femoral arteries in young
females with obesity // Book of abstract. 1st Central European Congress on
Obesity: from Nutrition to Metabolic Syndrome (CECON) – Karlovy Vary,
September 25-27, 2008. – P.81.
7.
Драенкова О.В., Стародубова А.В., Кисляк О.А. Оценка
вариабельности сердечного ритма у молодых женщин с нормальным и
избыточным приростом массы тела во время беременности в отдаленном
периоде после родов // Вестник аритмологии. – 2009 (специальный выпуск). –
с.62-63.
8.
Драенкова О.В., Стародубова А.В., Кисляк О.А. Особенности
показателей
суточного
мониторирования
артериального
давления
и
эхокардиографии у молодых женщин с нормальным и избыточным
приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде после
родов. // Вестник аритмологии. – 2009 (специальный выпуск). – с.48-49.
9.
Starodubova A., Storozhakov G., Sargaeva D., Petrova E., Draenkova
O., Kisliak O., Kopelev A., Govorun V., Sergienko V., Djedjeya L. Early Onset of
Cardiovascular Disease and Serum Uric Acid in young overweight males and
females. // Obesity Facts – 2009. – Vol.2 (suppl 2). – P.111.
10.
Драенкова О.В., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Оценка
толщины интима медиа у молодых женщин с нормальным и избыточным
приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде после
родов. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса
«Человек и лекарство» - Москва, 6-10 апреля 2009 г. – с.383-384.
11.
A.Starodubova, A. Kopelev, O. Draenkova, O Kisliak, G.
Storozhakov, V Sergienko, V Govorun, L Djedjeva. Association of anxiety and
35
depression disorders with weight gain in young women. Obesitologia Hungarica,
2009; 10 (S1): S48
12.
A. Starodubova, G. Storozhakov, O. Kisliak, D. Sargaeva, O.
Draenkova, B. Kaganov, V. Isakov, N. Topilskaya. Serum leptin levels, insulin
resistance and nonalcoholic fatty liver disease in young women. NAFLD/ NASH
and Related Metabolic Disease. // Book of abstracts. - 2009. – Р.207.
13.
A. Starodubova, O. Draenkova, O. Kisliak, G. Storozhakov, A.
Kopelev, V. Svetlakov, V. Sergienko, V. Govorun. Excessive gestational weight
gain predicts risk of abdominal obesity and metabolic syndrome in women with
normal weight before pregnancy. Journal of Diabetes 2009: 1 (suppl 1): A286.
14.
Драенкова О.В., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности
суточного мониторирования артериального давления у молодых женщин с
нормальной и избыточной прибавкой массы тела за время беременности в
отдаленном периоде после родов. // Материалы II международного
конгресса «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» Артериальная гипертензия. – 2009. – Приложение №2 – с. 95 – 96.
36
Список основных обозначений и сокращений
АГ - артериальная гипертензия
СИ – суточный индекс
АД - артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование АД
АО – абдоминальное ожирение
СПВ – скорость пульсовой волны
Ао – аорта
СрДАДд – средние значения ДАД за день
АпоЛП А1 – аполипопротеин А1
СрДАДн – средние значения ДАД за ночь
АпоЛП В – аполипопротеин В
СрДАДсут – среднесуточные значения ДАД
БА – бедренная артерия
СрСАДд – средние значения САД за день
ВДАД - вариабельность диастолического АД
СрСАДн – средние значения САД за ночь
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
СрСАДсут – среднесуточные значения САД
ВПД - вариабельность пульсового давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ВСАД - вариабельность систолического АД
ССС – сердечно-сосудистая система
ВСД - вариабельность среднего давления
СУПАД - скорость утреннего подъема АД
ВСР - вариабельность ритма сердца
ТГ – триглицериды
ГИ – гиперинсулинемия
ТИМ – толщина комплекса интима-медиа
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
УПАД – величина утреннего подъема АД
ДАД – диастолическое АД
ФВ – фракция выброса
ДАДмакс – максимальные значения ДАД
ФР – факторы риска
ДЛ – дислипидемии
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЗС – толщина задней стенки левого желудочка
ЭКГ - электрокардиограмма
ИА – индекс атерогенности
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВ – индекс времени за сутки
ИВд – индекс времени днем
ИВн - индекс времени ночью
ИГ – индекс гипотонии
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
КДР – конечный диастолический размер
КСР - конечный систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности
МГц – мегагерцы
МЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка
МС – метаболический синдром
НГН – нарушенная гликемия натощак
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ОБ – окружность бедер
ОСА – общая сонная артерия
ОТ – окружность талии
ОТ\ОБ – соотношение ОТ к ОБ
ОТС – относительная толщина стенок миокарда
ОХС – общий холестерин
ПД – пульсовое АД
ПЖ – правый желудочек
ПМТБ – прибавка массы тела за время беременности
ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка
САД – систолическое АД
САДмакс – максимальные значения САД