Желчные пути и желчный пузырь
advertisement
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Патогенез желчнокаменной болезни Одна из форм ЖКБ связана с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот (холестериновые камни), другая — с превращением билирубина (билирубиновые или пигментные камни). При ЖКБ в основном встречаются холестериновые камни. Пигментные камни состоят в основном из билирубината кальция. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция или фосфора. На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов, перенасыщенность печеночной желчи холестеритном и нарушение функции желчного пузыря. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, называемых смешанными мицеллами. Если количество этих двух холестеринудерживающих факторов снижается ниже критического уровня, создаются благоприятные условия для выпадения холестерина в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, а когда темп секреции желчных кислот снижается, процент насыщения желчи холестерином возрастает. Так, установлено, что во время еды секреция желчных кислот повышается и желчь становится недонасыщенной холестерином. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, содержание холестерина в желчи возрастает, а желчных кислот снижается. Средний темп суточной секреции желчных кислот у больных в первой стадии ЖКБ снижен. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении. Предпосылкой к изменению физико-химических свойств желчи, при котором желчь становится литогенной, т. е. способной к образованию холестериновых камней, является взаимоотношение таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. Нормальная печеночная желчь в связи с застоем может приобрести литогенность в желчном пузыре (холецистогенная дисхолия). 2 Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете и беременности, следовательно, имеют значение гормональные влияния. Индекс литогенности представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в исследуемой порции желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов в треугольных координатах Адмиранда и Смолла (рис. 6). Рис. 6. Треугольные координаты Адмиранда и Смолла (позволяющие определить индекс литогенности желчи) Генез образования пигментных камней, состоящих из билирубината кальция («коричневые» камни) или билирубина и его компонентов («черные» камни) изучен недостаточно. Предполагают, что известное значение в камнеобразовании имеет инфекция. Фермент бактерий -гидроуронидаза переводит билирубин глюкуронид, растворимый в воде, в нерастворимый неконьюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция. 3 Клинические стадии и формы желчнокаменной болезни В настоящее время выделяют три стадии (Мансуров X. X., 1985) и шесть форм ЖКБ. Первая стадия ЖКБ — физико-химическая. В этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования дуоденального содержимого, в частности пузырной желчи (порция В). При исследовании желчи выявляют нарушения мицелярных свойств ее, обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камни в желчном пузыре при холецистографии и ультразвуковом исследовании (УЗИ) в этой стадии не определяются. Первая стадия ЖКБ может продолжаться в течение многих лет. Лечебные мероприятия основаны на понимании механизма образования литогенной желчи и включают общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи; возможна медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырной дисхолии. Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, с формированием камней в желчном пузыре. Однако ярких клинических проявлений заболевания в этой стадии еще нет. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчнопузырных факторов патогенеза (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышающее проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др. Бессимптомное длительно, что течение холецистолитиаза подтверждается обнаружением может продолжаться «немых» желчных довольно камней при рентгенологическом исследовании и УЗИ желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц. Клинические симптомы появляются через 5—11 лет от момента образования желчных камней. Эту стадию ЖКБ, так же как и предыдущую, следует рассматривать как прогрессирующий патологический процесс, который непременно переходит в стадию с клиническими проявлениями болезни. Диагноз ЖКБ во второй стадии основывается на результатах холецистографии и УЗИ. При диагностике следует учитывать также факторы, предрасполагающие к развитию холелитиаза (женский пол, возраст старше 40 лет, гемолитическая анемия, 4 ожирение, сахарный медикаментов, диабет, способствующих многократные литогенезу, беременности, например, длительный никотиновой прием кислоты, клофибрата). Камни, содержащие большое количество кальция, рентгеноконтрастны и нередко выявляются даже на обзорной рентгенограмме. Однако для обнаружения большинства желчных камней применяют искусственное контрастирование желчных путей (рис. 7). Рис. 7. Пероральная холецистография. Желчный пузырь заполнен камнями. При пероральной холецистографии, если функция желчного пузыря сохранена, на рентгенограммах видна его тень. При наличии в пузыре камней на фоне тени бывают видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся более заметными по мере опорожнения пузыря. Для лучшей визуализации камней проводят рентгенологическое исследование желчного пузыря с компрессией, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Это связано с тем, что холестериновые камни имеют невысокую плотность, легко «перекатываются» контрастнрованной желчью. В вертикальном положении они иногда не видны из-за слабого контрастирования пузыря, а в горизон тальном — распределяются по всему пузырю и теряют четкость. В связи с этим холестериновые камни с помощью этого метода иногда не распознаются, что ведет к диагностическим ошибкам. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии является основанием к проведению исследования с 5 внутривенным введением контрастного вещества. Если с помощью этого метода желчные протоки контрастируются, а пузырь нет, можно с полной уверенностью говорить об «отключенном» желчном пузыре (облитерация желчного протока, закупорка его камнем). Однако такие изменения для второй стадии ЖКБ не характерны. В этой стадии наряду с желчными конкрементами (чаще плавающими) могут быть выявлены изменения величины и формы желчного пузыря снижение концетрационной способности и моторно-двигательной функции его. Отрицательные результаты рентгенологического исследования контрастирования желчного пузыря и протоков могут быть связаны также с нарушением экскреции контрастного вещества пораженной печенью (гепатит, цирроз печени). Весьма информативно УЗИ. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину (рис. 8). Особое преимущество метод имеет перед рентгенологическим в выявлении конкрементов холестериновой природы. По точности он превосходит рентгеновскую холецистохолангиографию, по нашим данным, не менее чем в 2 раза. Рис. 8. УЗИ желчного пузыря. Определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими тенями. В латентной стадии ЖКБ больные должны соблюдать режим питания, отдавая предпочтение вегетарианской пище, богатой клетчаткой, избегать малоподвижности, 6 ожирения. В настоящее время в различных странах мира накоплен большой опыт по использованию препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот с целью химического растворения холестериновых (рентгенопрозрачных) камней в желчном пузыре. Абсолютное большинство специалистов считают, что бессимптомные («немые») камни желчного пузыря обычно требуют выжидательной, т.е. неоперативной тактики, поскольку у большинства больных никогда не развиваются выраженные симптомы или осложнения болезни (Fromm G., 1998). Холецистэктомия у таких больных часто выполняется из-за сходных с билиарной болью неспецифических симптомов, обусловленных функциональными расстройствами кишечника (синдром раздражённой толстой кищки и т.п.) или из-за абдоминальной боли другой этиологии, например при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воспалительной болезни кишечника. В этом контексте очень важно правильно интерпретировать данные УЗИ. Третья стадия ЖКБ — клиническая (калькулезный холецистит). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения. ЖКБ может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита. Формы ЖКБ: - Латентная (камненосительство); - Диспептическая (боль в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул); - Желчная колика и хронически-рецидивирующая форма (резкие боли, тошнота, рвота, без признаков воспаления); - Болевая (постоянные давящие боли в правом подреберье); - Стенокардитическая (иррадиация болей в область сердца); - Синдром Сейнта (ЖКБ + диафрагмальная грыжа + дивертикулёз толстой кишки). 7 Холецистит Классификация холецистита (Гришин И.Н., 1989) Хронический калькулёзный холецистит Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне его («немая» зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают а шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток и там останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень может также останавливаться в общем желчном протоке, чаще в дистальной части его, вызывая полную или перемежающуюся обтурацию с соответствующей клиникой. Желчь при этом 8 всегда оказывается инфицированной и холелитиаз сопровождается воспалением слизистых оболочек. Наличие камней в протоках затрудняет отток желчи и обуславливает различные клинические синдромы, ведущий из них — болевой. Наиболее типична для обострения хронического калькулёзного холецистита желчная (печеночная) колика. Провоцирует приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция и отрицательные эмоции. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или развивается после родов. Боль нередко возникает внезапно, часто ночью, локализуется в правом верхнем квадранте живота, реже в эпигастральной области под мечевидным отростком с характерной иррадиацией в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Болевой синдром связан не столько с механическим раздражением камнем слизистой оболочки и воспалением желчного пузыря, сколько с перерастяжением его стенки вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров (Дедерер Ю. М. И др., 1983). Однако, обострение не всегда сопровождается типичными приступам желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной и периодической. Нередко одновременно с болью появляются тошнота и рвота, которая, однако, не приносит облегчения. Диагностика ЖКБ в фазе обострения хронического холецистита основывается на данных анамнеза, субъективных и объективных симптомах болезни, а также на результатах дополнительного обследования. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, термографическое и лапароскопическое исследования. Во время приступа желчной колики больные нуждаются, как правило, в неотложной лечебной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Тактика ведения больных калькулезным холециститом должна определяться хирургом, так как на данном этапе развития ЖКБ ведущую роль играют процессы, связанные с желчным пузырем и внепеченочными желчными протоками, включая воспаление и осложнения. Видимо, не случайно после успешной холецистэктомии фактически прекращаются приступы колики и исчезает угроза дальнейшего образования желчных камней. В свою очередь, холецистолитиаз способствует прогрессированию литогенеза, развитию холецистита, обструктивных и деструктивных осложнений. Таким образом, современным, научно обоснованным методом лечения ЖКБ является оперативный. Операция показана во всех случаях, когда присоединяются 9 ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колики, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами). Оперативное лечение целесообразно даже при маловыраженной клинической картине хронического калькулезного холецистита, но при наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих опасность возникновения пролежней, и мелких (5 мм и менее) камней вследствие возможностей выхода их в желчные протоки с развитием холедохолитиаза (Петровский Б. В., Милонов О. Б., 1982; Кузин М. И. и др., 1984). Идеально было бы плановую операцию провести до рецидивирующих приступов, при отсутствии осложнений и сопутствующей патологии. Острый холецистит Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний и по частоте занимает второе место после аппендицита. Несмотря на очевидные успехи в диагностике этого заболевания, летальность остается высокой и составляет 6-10% (Савельев В.С., 1986). Особенно высока летальность среди больных пожилого и старческого возраста, представляющих основной контингент больных острым холециститом. Этиология и патогенез острого холецистита Возникновение острого холецистита, как считают многие авторы, связано с действием не одного, а нескольких этиологических факторов. Однако ведущая роль в развитии его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным (Лидский А.Т., 1963). При гематогенном пути инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене и далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь. Обычно микробы гнездятся в стенке желчного пузыря, в его ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить. Считается, что гематогенный путь является основным путем инфицирования желчного пузыря. Лимфогенным путем попадание инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширных связей лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Существует мнение, что лимфогенное инфицирование желчного пузыря может происходить при хроническом колите, хроническом аднексите. 10 Энтерогенный путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные протоки. Этот путь проникновения инфекции в желчный пузырь некоторые авторы считают маловероятным. Многочисленными экспериментальными исследованиями установлено, что попадание инфекции в желчный пузырь не ведет к его воспалению, если не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи в нем. Только при нарушении оттока желчи из пузыря и ее застое создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре. В нарушении оттока желчи из пузыря главную роль играют механические факторы. Среди них важное значение имеют камни желчного пузыря, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, сужения пузырного протока. Одной из самых частых причин желчного стаза в пузыре являются камни, вызывающие непроходимость шейки желчного пузыря или пузырного протока вследствие их облитерации. Острые холециститы, возникающие на почве камней желчного пузыря, составляют 85-90%. Бескаменные холециститы встречаются значительно реже и преимущественно у лиц преклонного возраста. Работами последних лет показано роль хронических изменений желчного пузыря в развитии острого холецистита. Эти изменения в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря снижают его сократительную способность и дренажную функцию. На фоне этих изменений острое воспаление желчного пузыря протекает с более глубокими морфологическими поражениями (Виноградов В.В. и др., 1973). Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение в развитии острого холецистита имеют грамотрицательные бактерии группы E. coli и грамположительные бактерии рода Staphylococcus и Streptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, в настоящее время встречаются крайне редко. Вследствие тесной анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. (Шаак Т.В., 1974). Попадание панкреатического сока в желчный пузырь может происходить при наличии общей ампулы для желчного и панкреатического протоков и патологических изменений, 11 вызывающих застой секрета в протоках. Деструктивные изменения в желчном пузыре на почве действия ферментов панкреатического сока сочетаются, как правило, с различными формами острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецистопанкреатит». Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря). Клиническая симптоматика и диагностика острого холецистита Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают лица старше 50 лет. Больные пожилого (60—74 лет) и старческого (75—89 лет) возрастов составляют 40—50% от общего числа заболевших острым холециститом (Стручков В.И. и др.). Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе. Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после купирования приступа колики появляется клиническая картина острого холецистита. Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, описанный С. П. Боткиным). 12 Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре. Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтуха склер наблюдается при реактивном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс — это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости. Живот при пальпации значительно болезнен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина — Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно. Специфические симптомы острого холецистита - это симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). Симптом Ортнера-Грекова — боль при поколачивании правой реберной дуги согнутыми пальцами кисти; симптом Кера — появление точечной болезненности в проекции желчного пузыря при глубоком вдохе, симптом Мерфи — появление боли под первым пальцем раскрытой правой кисти, придерживающей брюшную стенку больного во время глуюокого вдоха; при этом первый и второй палец должны располагаться в проекции желчного пузыря, симптом Мюсси-Георгиевского — болезненность при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. При остром холецистите возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих 13 ферментов в крови больных говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционная активность крови. Нарушения в системе гемореологии и гемостаза могут привести к расстройству микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках и создать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений. Простой (катаральный) холецистит. Это наиболее легкая форма заболевания, характеризующаяся непродолжительными, умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-, двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в 1 мин. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье; симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Желчный пузырь обычно не увеличен и не пальпируется, область его болезненна. Температура тела повышается незначительно (редко достигает 38 °С), число лейкоцитов в крови может увеличиваться до 11х109/л без сдвига лейкоцитарной формулы. При катаральном воспалении желчного пузыря заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением без операции. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6—8-му дню с момента заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняется непроходимость пузырного протока вследствие ущемления в нем камня, образуется водянка желчного пузыря. При водянке желчный пузырь может достигать больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости. Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, иногда подвижного. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Флегмонозный холецистит. При флегмонозном холецистите заболевание протекает с яркой клинической картиной. Боли носят интенсивный и продолжительный характер с типичной иррадиацией в правую надключичную область или плечо. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота; резко выражены слабость и недомогание. Температура повышается до 38—39 °С и держится в течение нескольких дней. Состояние больного обычно средней тяжести. Частота пульса свыше 90 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления ограниченного перитонита: 14 резкое напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина—Блюмберга определяются в правом подреберье. Часто пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Число лейкоцитов в крови увеличивается до 14—18х109/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг. При флегмонозном воспалении желчного пузыря течение заболевания может принять разный характер. Благоприятное течение с клиническим выздоровлением наблюдается при своевременной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы пузыря. При эмпиеме желчный пузырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования; симптомы раздражения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключенном» желчном пузыре гнойного экссудата периодически появляются ознобы и высокая температура. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы. В ряде случаев это приводит к плотному спаянию окружающих желчный пузырь органов и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 3—4-й день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание воспалительного инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1 ½ — 2 нед. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса. При отсутствии плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органами распространение инфекции за пределы воспаленного пузыря ведет к развитию неограниченного перитонита. Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития гангрены желчного пузыря клинические симптомы заболевания появляются исподволь или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов заболевания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную. При развитии некроза в стенке желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают 15 явления интоксикации, тогда как местные проявления заболевания могут стихать. Больные заторможены, адинамичны или, наоборот, возбуждены. Черты лица заострены. Пульс учащается до 110—120 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болезненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Температура резко снижается и может быть нормальной. Вместе с тем, увеличивается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Уменьшение местных проявлений заболевания и нормализация температуры могут расцениваться как признаки улучшения состояния больного, и следствием этого может быть неправильное решение тактических вопросов. Однако усиление общей интоксикации и появление тахикардии при нормальной температуре (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза крови с увеличением палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологические изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или тотальной гангрены, что, нужно заметить, встречается крайне редко. При первичном гангренозном холецистите, возникающем вследствие тромбоза пузырной артерии, заболевание с первых часов принимает бурное течение, характеризуется выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита. Первичная гангрена желчного пузыря развивается обычно у больных пожилого возраста в связи с имеющимися у них возрастными изменениями в сосудах (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Прободной холецистит. Это осложнение острого холецистита встречается нечасто, но представляет большую опасность в связи с возможностью молниеносного развития разлитого перитонита. Чаще всего прободной холецистит является результатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем. Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, когда из-за отсутствия плотного спаяния пузыря с окружающими органами гнойная пузырная желчь распространяется по всем отделам брюшной полости. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. Частота пульса в ближайшие часы после прободения может уряжаться (брадикардия), а по мере развития перитонита сменяется тахикардией; артериальное давление падает. При исследовании живота выявляется картина диффузного или 16 разлитого перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина—Блюмберга определяются в правой половине живота или во всех его отделах. Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В момент прорыва пузыря и поступления гнойной желчи в подпеченочное пространство усиливаются боли в правом подреберье и постепенно нарастают явления интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате может привести к образованию абсцесса с появлением общих симптомов гнойной инфекции. Особенности течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Отличительной особенностью течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является большая частота развития деструктивных форм холецистита и перитонита. Деструктивные изменения в желчном пузыре у этой категории больных могут развиться в первые сутки с момента заболевания и осложниться перитонитом вследствие перфорации пузыря. Вообще осложненные формы острого холецистита у них встречаются часто, что находится в прямой зависимости от возрастных изменений в сосудах желчного пузыря (атеросклероз), атипичного течения заболевания, высокого процента поражения внепеченочных желчных протоков (камни, стриктуры), а также от поздней обращаемости за лечебной помощью. Атипичное течение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста выражается патоморфологическим в несоответствии изменениям желчного клинической пузыря. При картины этом заболевания деструктивные изменения в желчном пузыре нередко опережают появление соответствующих клинических симптомов. В клинической картине заболевания на первый план часто выступают симптомы интоксикации, тогда как боль и симптомы перитонита могут быть нерезко выражены. Стертой клинической картиной заболевания (невыраженность болевого симптома и напряжения брюшных мышц) у больных пожилого и старческого возраста объясняются высокий процент диагностических ошибок, позднее выявление осложнений холецистита и несвоевременная постановка вопроса об оперативном вмешательстве. Осложнения острого холецистита Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на 17 внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации желчного протока камнем или стриктуре большого дуоденального сосочка. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения воспалительного процесса во внутрипеченочные желчные протоки. Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков нередко осложняется образованием абсцессов в печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают обычно с выраженной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков воспаления желчных протоков в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики продолжается несколько минут или часов, сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38—39 °С. Он редко купируется самостоятельно, а чаще после инъекции спазмолитиков или правосторонней паранефральной новокаиновой блокады. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, несколько позже — светлый кал; кожный зуд при недлительной желтухе наблюдается редко. Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, боль, периодические подъемы температуры до 38—39°С (гектического характера). При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В крови определяются высокий лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к недостаточности функции печени и почек, что проявляется увеличением в крови уровня билирубина, трансаминазы, мочевины, креатинина, а также уменьшением диуреза. Гнойные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность. Острый холецистопанкреатит, как правило, начинается с типичной картины острого холецистита. По мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки острого панкреатита – боль спускается ниже к пупку, носит опоясывающий характер, появляется или усиливается рвота, не приносящая облегчения, наблюдается цианоз кожных покровов, развиваются явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона и др., но главное, выявляются гиперамилаземия, гиперлипаземия и высокие цифры амилазы в 18 моче. Присоединившийся острый панкреатит в большинстве случаев относится к отёчной форме и, как правило, с ликвидацией явлений острого холецистита наступает излечение, но иногда могут наблюдаться и другие фазы острого панкреатита, вплоть до гнойного процесса. Клиническая картина перипузырного абсцесса определяется развивающейся гнойной интоксикацией. В анамнезе имеются указания на перенесённый острый холецистит. К основным местным признакам прежде всего относится постоянная, периодически усиливающаяся боль. Она локализуется в правом верхнем квадранте живота, причём наиболее болезненная точка соответствует области расположения желчного пузыря, боли обычно иррадиируют в плечо и правую лопатку. Ощупывание правой половины живота и, особенно, верхнего квадранта вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга. У некоторых больных при пальпации определяется большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Важным признаком абсцедирования и показателем тяжести гнойной интоксикации является повышение температуры до 40-41 с резкими колебаниями утром и вечером и ознобы. В анализах крови отмечаются значительные изменения, характерные для всякого гнойного процесса. Так, отмечается постепенное уменьшение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и высокий лейкоцитоз с резко выраженным нейтрофилёзом. СОЭ бывает значительно увеличенной. Дифференциальная диагностика Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита. Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в .12—17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. 19 Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству. Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет. Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями. Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит. При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию увеличенного болезненности и и болезненного диагностические сомнения. напряжения желчного мышц пузыря брюшной стенки. окончательно Наличие исключает 20 Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза. Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую обтурационную кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера). Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа. Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.). Инструментальная диагностика острого холецистита 21 Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9). Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка) Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие: 1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота». 2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска. 22 3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита. Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебнотактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит. При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные' тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраоперационных исследований. 23 Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О - общий печеночный проток Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой). В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар. 24 Лечебная тактика при остром холецистите Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям. Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состоят в следующем. 1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2—3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом. 2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24—48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости. 3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара. Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке. Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2—3 ч. 25 Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию. Консервативное лечение острого холецистита Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания — подготовить больного к операции. Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2—3 дней; 2) локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин); 5) антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин); 6) антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. Препараты выбора: - Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; 26 - Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; - Ампициллин/сульбактам 6 г/сут; - Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут; Альтернативный режим: - Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут; - Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут; - Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут; - Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут; 7) для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5—2 л инфузионных сред: раствор Рингера—Локка или лактасол — 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь — 500 мл (раствор новокаина 0,25% — 250 мл и 5% раствор глюкозы — 250 мл), гемодез — 250 мл, 5% раствор глюкозы — 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия — 200 мл, белковые препараты — гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие; 8) назначают витамины группы В, С, препараты кальция; 9) с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты. Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря. Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количестве 200-250 мл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря 'усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса. 27 Хирургическое лечение острого холецистита Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наибольшее предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства. При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза. Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12). 28 а б в г Рис. 12. Холецистэктомия от шейки. Этапы операции (В.С. Савельев, 1986) а - выделены пузырный проток и пузырная артерия; б - пузырная артерия пересечена и перевязана, пересечен пузырный проток и культя его перевязана у места впадения в общий желчный проток; в - желчный пузырь выделяется из его ложа в печени; г - ложе пузыря в печени зашито, к сальниковому отверстию поставлен дренаж. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки воспалительного инфильтрата. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении 29 пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием. Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электорокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости. Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием лапароскопической хирургии вообще и хирургии желчевыводящих путей в частности (рис. 13). Рис. 13. Лапароскопическая холецистэктомия. а - эндоскоп и инструментальные троакары введены в брюшную полость; б - перевязка пузырного протока при подтягивании за желчный пузырь. 30 Наряду с этим все большее распространение в России и за рубежом получает новая технология операций на желчевыводящих путях из минилапаротомного доступа. В России первые операции из минилапаротомного доступа по поводу ЖКБ выполнены в клинике М.И.Прудкова с использованием разработанного его сотрудниками ретрактора. Зарубежные авторы высоко оценивают минилапаротомный доступ для выполнения холецистэктомии, особенно у больных с высоким операционным риском. Холецистостомия. Оперативное вмешательство на желчном пузыре – холецистостомию – впервые выполнил J.L.Petit в 1735 г. Эту дату считают моментом отсчета оперативного лечения калькулезного холецистита. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Как малотравматичная операция, холецистостомия применяется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операционного риска особенно высока. При увеличенном желчном пузыре создают холецистостому путем подшивания дна пузыря к париетальной брюшине (холецистостомия "вплотную"), а при гангрене желчного пузыря или внутрипеченочном его расположении дренируют пузырь на протяжении (холецистостомия "на протяжении") с подведением к нему отграничивающих тампонов. Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1. механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2. холангит; 3. расширение внепеченочных желчных протоков; 4. камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5. стриктура терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интраоперационной холангиографии и/или зондирования большого дуоденального соска. Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы. При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального 31 отдела общего желчного протока, большого дуоденального соска, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном соске (ущемленных, флотирующих) следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3 - 4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания: 1. ушивание раны общего желчного протока наглухо; 2. наружное дренирование желчных протоков; 3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо- дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и не диагностированного стеноза большого дуоденального соска, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами (рис. 14): 1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2. по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа общего желчного протока подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства. 32 Рис. 15. Наружное дренирование общего желчного протока по Д. Л. Пиковскому (а), Керу (б) и А. В. Вишневскому (в). (В. С. Савельев, 1986). При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. Применение такого вида дренажа показано в следующих случаях: 1. после диагностической холедохотомии; 2. после лечебной холедохотомии, предпринятой для извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка; 3. при сопутствующем остром панкреатите, сдавливающем терминальный отдел общего желчного протока. Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют эластичные полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Фиксируют катетер путем перевязки культи пузырного протока шелковой лигатурой. Дренаж удаляют на 5 - 6-й день после операции, ибо к этому сроку происходит нормализация давления в желчных протоках. 33 Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом синтетической нитью на атравматической игле или шелком. При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной "замазки" заканчивают холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. В порядке исключения эти дренажи применяют при невозможности завершить холедохотомию другими способами. Наружный дренаж Кера и А.В. Вишневского при гнойном холангите используют для отведения инфицированной желчи наружу, а также для введения в протоки растворов антисептиков или антибиотиков, чтобы ускорить стихание воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что при гнойном холангите недопустимо дренирование протоков через культю пузырного протока, так как небольшой просвет дренажа не может обеспечить адекватного оттока инфицированной желчи наружу и, кроме того, при закупорке дренажа мелким камнем он становится нефункционирующим. Воспалительные явления в желчных протоках при гнойном холангите стихают к 1012-м суткам после операции. Свидетельством этого являются выделение по дренажу чистой и прозрачной желчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве желчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная послеоперационной фистулохолангиографией. При наружном дренировании желчных протоков по поводу гнойного холангита отмечается наиболее высокая летальность, что связано с применением этого метода у контингента тяжелобольных и с распространением воспалительного процесса на желчные ходы печени. Внутреннее дренирование желчных протоков включает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита. Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера, а также их модификации. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (продольное, косое, поперечное). В нашей клинике 34 зарекомендовал себя метод Юраша (рис. 15), при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку - поперечно. Ширина анастомоза не должна быть менее 2см, так как в послеоперационный период происходит рубцовое сужение анастомоза на 1/2 его первоначальной величины. Для ослабления дуоденобилиарного рефлюкса анастомоз формируем с постбульбарным отделом двенадцатиперстной кишки, для чего необходимо хорошо мобилизовать кишку по Кохеру. Рис. 15. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз по Юрашу. Этапы операции. (В. С. Савельев, 1986). а - произведены продольная холедохотомия и поперечная дуоденотомия; б - накладывается внутренний шов анастомоза; в - наложен наружный ряд узловых швов. 35 Для наложения холедоходуоденоанастомоза при воспалительных явлениях в брюшной полости рационально использовать двухрядный шов, накладывая внутренний ряд непрерывным шелком или синтетической нитью на атравматической игле, наружный - узловыми шелковыми швами. Однорядный узловой шов, преимущество которого заключается в лучшей адаптации краев соустья, может быть применен при операциях, выполняемых в "холодный" период. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока является наиболее эффективной операцией, позволяющей устранить стаз и гипертензию как в желчной, так и панкреатической системах (рис. 16). Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Этапы операции (В. С. Савельев, 1986). а - произведены продольная холедохотомия и поперечная дуоденотомия. Через общий желчный проток и суженный большой дуоденальный сосок проведен специальный металлический зонд; б - над головкой произведено рассечение соска; в - наложены узловые швы на слизистую оболочку двенадцати перстной кишки и общего желчного протока; г - отверстие в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке зашиты, в общий желчный проток поставлен дренаж. 36 Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1) хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2) вскрытия просвета кишки в поперечном направлении длиной 1,5 - 2 см над проекцией сосочка; 3) нетравматичного зондирования сосочка; 4) проведения разреза сосочка в направлении 11 часов по циферблату длиной, адекватной протяжности стриктуры (обычно достаточен разрез длиной 1,5 см); 5) сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой оболочкой кишки тремя - четырьмя узловыми синтетическими швами, чтобы хорошо сопоставить края слизистых оболочек и предупредить тем самым рестеноз сосочка; 6) завершения вмешательства на сосочке наружным дренированием протоков через культю пузырного протока, а при наличии сопутствующего гнойного холангита - дренированием по Керу. От тщательного и последовательного выполнения всех деталей этой операции зависят ее ближайшие и отдаленные результаты. Наиболее тяжелыми осложнениями трансдуоденального рассечения сосочка являются послеоперационный острый панкреатит и расхождение швов двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этих осложнений необходимо проводить ряд мероприятий во время операции и в послеоперационном периоде. К этим мероприятиям относятся: 1) блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечной ободочной кишки 0,25% раствора новокаина в количестве 100 120 мл вместе с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал); 2) декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2 - 3 сут после операции; 3) внутривенное введение ингибиторов протеаз в течение трех послеоперационных дней (гордокс 400000 ЕД в сутки, контрикал 40000 ЕД); 4) восстановление моторики желудочно-кишечного тракта введением церукала и назначением физиотерапевтических процедур (токи Бернара на область живота). Как вариант, при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока предлагается выполнение двойного внутреннего дренирования, заключающегося в одновременном холедоходуоденоанастомоза с наложении трансдуоденальной супрадуоденального папиллосфинктеропластикой (Милонов О.Б., 1986) (рис. 17). Показаниями к этому вмешательству служат: 1) Стриктура рецидивирующим общего желчного панкреатитом или протока, осложнённая холедохолитиазом при хроническим расширении гепатикохоледоха более 15 мм. 2) Стриктура общего гепатикохоледоха более 15 мм. желчного протока в сочетании с расширением 37 3) Протяжённая стриктура дистального отдела общего желчного протока (более см), 1,5-2 осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом (при невозможности выполнить адекватную папиллосфинктеротомию). 4) Стриктура общего желчного протока в сочетании с врождённой кистой гепатикохоледоха. 5) Стриктура общего желчного протока в сочетании со стриктурой средней трети гепатикохоледоха. 6) Ущемлённые или вколоченные конкременты большого дуоденального сосочка в сочетании с панкреатитом или без него при расширении гепатикохоледоха более 15 мм. Рис. 17. Схематическое изображение двойного внутреннего дренирования общего желчного протока (О Б. Милонов, 1986). 38 Противопоказанием к двойному внутреннему дренированию общего желчного протока являются дуоденостаз, острый панкреатит, ширина протока менее 15 мм, резкое истончение стенок общего желчного протока, а также воспалительно-инфильтративные процессы печёночно-двенадцатиперстной связки. Дренирование брюшной полости и введение тампонов. Глухой шов раны брюшной стенки при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений не должен иметь места, в связи с тем что после удаления желчного пузыря и вмешательства на желчных протоках может возникнуть кровотечение из ложа пузыря, просачивание желчи через швы холедохотомической раны, а в ряде случаев - истечение желчи из культи пузырного протока вследствие преждевременного отторжения ее лигатуры. Появление подобных осложнений опасно тем, что они ведут к развитию желчного перитонита и абсцессов брюшной полости. Для предупреждения различных форм перитонита в послеоперационный период операцию необходимо заканчивать дренированием брюшной полости. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 2-3-й день; при вмешательстве на желчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием удаляют дренаж на 5-7-й день после операции. Показания к введению тампонов в брюшную полость при остром холецистите возникают не часто. Их следует вводить при околопузырном абсцессе и кровотечении из печени в области ложа пузыря. При околопузырном абсцессе тампон подтягивают на 4-5 й день и удаляют его на 7-9-й день. В случаях капиллярного кровотечения тампон к ложу пузыря подводят с целью гемостаза; его удаляют на 2-3-й день. 39 Контрольные вопросы 1. Хирургическая анатомия внепечёночных желчных путей, варианты впадения пузырного протока в общий печёночный проток. 2. Отделы общего желчного протока, варианты слияния с вирсунговым протоком. 3. Взаимоотношение внепечёночных желчных путей и сосудов. 4. Хирургическая анатомия желчного пузыря. 5. Синтопия желчного пузыря. 6. Способы определения проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. 7. Сфинктерный аппарат внепечёночных желчных путей. 8. Физиология желчеобразования и желчевыделения. 9. Патогенез желчнокаменной болезни. 10. Характеристика стадий желчнокаменной болезни. 11. Формы желчнокаменной болезни. 12. Методы диагностики желчнокаменной болезни. 13. Классификация холецистита. 14. Клиника и диагностика хронического холецистита. Показания к оперативному лечению. 15. Этиология и патогенез острого холецистита. 16. Клиника и диагностика острого холецистита. 17. Особенности течения острого холецистита у больных пожилого возраста. 18. Осложнения острого холецистита. 19. Дифференциальная диагностика острого холецистита. 20. Инструментальная диагностика острого холецистита. 21. Лечебная тактика при остром холецистите. 22. Цели и задачи консервативной терапии при остром холецистите. 23. Необходимый комплекс консервативных мероприятий при остром холецистите. 24. Хирургическое лечение острого холецистита. 25. Понятие холецистэктомия «от дна» и «от шейки». 26. Место холецистостомиии в хирургии внепечёночных желчных путей. 27. Показания к вмешательствам на внепечёночных желчных путях при остром холецистите. 28. Выбор способа завершения холедохотомии. 29. Понятие «наружное дренирование желчных путей», показания, виды. 30. Понятие «внутреннее дренирование желчных путей», показания, виды. 40 Рекомендуемая литература 1. Боровков С.А., Блюгер А.Ф., Виноградов В.В., Островерхов Г.Е. Методы исследования при хирургических заболеваниях печени.- М.: Медицина, 1973.- 352 с. 2. Васильев В.Е., Перунов А.Б. Острый холецистит: современные технологии лечения // Consilium Medicum.- 2001.- Т.3, №6.- С.279-284 3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М.: Медицина, 1987.- 336 с. 4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.- С-Пб.: Сотис, 1997.- 516 с. 5. Комаров Ф.И., Галкин В.А., Иванов А.И., Максимов В.А. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны.- М.: Медицина,1983.-256 с. 6. Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.- 240 с. 7. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока.- М.: Медицина, 1986.- 160 с. 8. Савельев В.С. (ред.) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1986.- 608 с. 9. Фромм Г. Камни желчного пузыря и билиарная боль: оперировать или не оперировать // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1998.- Т.VIII, №4.С.82-86 10. Шалимов А.А. (ред.) Хирургия печени и желчных протоков.- Киев: Здоров’я, 1975.- 408 с. Доцент, кандидат медицинских наук Д.В.Гарбузенко
