САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЛЕВИТИНА Елена Валерьевна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
ЛЕВИТИНА
Елена Валерьевна
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У БЕРЕМЕННЫХ
14.01.04 – внутренние болезни
14.01.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
2
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский
государственный университет» Правительства Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ШИШКИН Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор НИАУРИ Дарико Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ЕВСЮКОВА Елена Владимировна
ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный университет»
доктор медицинских наук, профессор
ГАЙДУКОВ Сергей Николаевич
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная
педиатрическая медицинская академия»
Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны РФ
Защита диссертации состоится «____»______________ 2011 года в _____
часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских
диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по
адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д. 7/9).
Автореферат разослан «____»________________ 2011 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
А.Н. Напалков
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В последние годы резко возрос интерес к метаболическому синдрому
(МС) со стороны различных специалистов – эндокринологов, кардиологов,
акушеров-гинекологов.
Особое внимание к данному синдрому обусловлено его высокой распространённостью в общей популяции, от 14 до 24%, причём число лиц из
группы риска непрерывно увеличивается (Zimmet P., 2007).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) следующим
образом оценили ситуацию: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века,
охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространённость МС в два
раза превышает распространённость сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет
ожидается увеличение темпов его роста на 50%» (Zimmet Р., 2007).
Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов с метаболическим
синдромом находятся в активном трудоспособном возрасте, наиболее продуктивном и значимом для общества. Так, по данным различных авторов, среди
лиц старше 30 лет распространенность МС составляет 10-30%. Кроме того, за
последние два десятилетия частота изучаемого синдрома у подростков и молодёжи демонстрирует устойчивый рост (Zimmet P., 2007).
У женщин МС встречается в 2,4 раза чаще, чем у мужчин (Беляков Н.А.,
Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В., 2005), и может достигать 35% (Кулаков В.И., 2002; Dekker J.M., Girman C., Rhodes T. et al., 2005).
Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального
ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидного и углеводного
обмена могут оказывать отрицательное влияние на течение беременности у
женщин с метаболическим синдромом (Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева
С.Ю., Глухов Н.В., 2005).
Ведение беременности и родов у женщин с метаболическим синдромом
до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем
акушерства. Это связано, в первую очередь, с тем, что указанная патология,
являясь причиной развития таких осложнений беременности, как гестоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности,
послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность (Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова З.З.,
2001; Шехтман М.М., 2005).
При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с
метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности большое
значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как предиктора
развития гестоза и плацентарной недостаточности (Chambers J.C., Fusi L., Malik
I.S. et al., 2001).
4
Таким образом, беременные с метаболическим синдромом изначально
формируют группу риска по невынашиванию, гестозу, развитию гестационного
диабета, аномалиям родовой деятельности и репродуктивным потерям.
Цель исследования
Изучить особенности проявления метаболического синдрома у женщин на
разных сроках беременности.
Задачи исследования
1. Изучить частоту встречаемости компонентов метаболического синдрома
у беременных женщин с метаболическим синдромом.
2. Изучить состояние липидного обмена у женщин с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
3. Изучить состояние углеводного обмена у женщин с метаболическим
синдромом на разных сроках гестации.
4. Оценить состояние пуринового обмена по уровню мочевой кислоты у
женщин с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
5. Оценить функцию эндотелия по пробе с реактивной гиперемией у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
6. Оценить уровень микроальбуминурии у беременных с метаболическим
синдромом на разных сроках гестации.
7. Изучить параметры эхокардиограммы у беременных с метаболическим
синдромом на разных сроках гестации.
8. Исследовать осложнения течения беременности у женщин с метаболиическим синдромом.
Научная новизна. Впервые изучена структура и степень выраженности
компонентов метаболического синдрома у женщин во время беременности.
Проведена сравнительная оценка функции эндотелия с помощью пробы с
реактивной гиперемией и определения уровня микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации. Выявлено, что
микроальбуминурия является ранним маркером эндотелиальной дисфункции и
предиктором развития осложнений беременности у женщин с метаболическим
синдромом.
Практическая значимость работы. Сформирован алгоритм обследования женщин с метаболическим синдромом с 10 недель беременности, позволяющий определить риск развития гестационных осложнений. В него входят:
определение уровня триглицеридов, микроальбуминурии и проведение пробы
толерантности к глюкозе. Определение уровня микроальбуминурии является
простым, безопасным и недорогостоящим методом косвенной оценки функции
эндотелия у беременных с метаболическим синдромом. Выявление дисфункции
эндотелия на ранних сроках гестации позволит проводить профилактику таких
осложнений беременности, как гестационный диабет, угроза прерывания,
токсикоз первой половины беременности и гестоз.
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У беременных с метаболическим синдромом наблюдается прогрессирующее
ухудшение параметров липидного и углеводного обмена к III триместру в
виде гипертриглицеридемии, нарушения толерантности к глюкозе и
гестационного диабета.
2. Микроальбуминурия выявлялась у женщин с метаболическим синдромом с
10 недель беременности и прогрессировала по мере увеличения срока
гестации. У беременных без метаболического синдрома микроальбуминурии
отмечено не было.
3. Осложнения течения беременности (гестационный диабет, угроза
прерывания, токсикоз первой половины беременности и гестоз) были
выявлены у 83% женщин с метаболическим синдромом. Наиболее частым
осложнением беременности являлся гестоз, преимущественно средней
степени тяжести (в 36,8% случаев), развитие которого наблюдалось у 70,7%
женщин.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 137 пациентов.
Проводилось исследование сосудодвигательной функции эндотелия на
плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией по методике Celermajer и
соавт. (1997). Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных,
данных инструментальных методов исследования. С помощью статистического
анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011 гг.), на
Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008;
2009 гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний
сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседаниях
кафедры факультетской терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет» (2007; 2011 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том
числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и
практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками. Библиографический список литературы содержит 185 источников, из
которых 66 отечественных и 119 зарубежных.
6
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе СПб ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции». В проспективное исследование включено 137 беременных
женщин. В основную группу вошло 106 беременных женщин с признаками
метаболического синдрома, выявленными до беременности, средний возраст
женщин 30,2±0,5 года. Контрольную группу составила 31 беременная без
признаков метаболического синдрома, средний возраст обследованных 29,1±0,5
года.
Отбор женщин в основную группу исследования проводился согласно
критериям, принятым Международной федерацией по диабету в 2005 году, в
соответствии с которыми главным компонентом считается центральное ожирение, подтвержденное окружностью талии от 80 см для женщин, плюс любые
два из следующих критериев:
 триглицериды сыворотки от 1,7 ммоль/л или специальное лечение
гипертриглицеридемии;
 холестерин ЛПВП (липопротеидов высокой плотности) меньше 1,2 ммоль/л
для женщин;
 систолическое АД от 130 мм рт. ст. или диастолическое АД от 85 мм рт. ст.;
 глюкоза в плазме крови натощак от 6,1 ммоль/л,
 глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах от
7,8 ммоль/л до 11,1 ммоль/л.
Критериями исключения являлись многоплодная беременность, сахарный
диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый, заболевания почек.
Всем обследуемым женщинам проведено антропометрическое обследование, клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови,
инструментальные методы исследовании – измерение АД по методу Короткова,
ЭХОКГ, исследование сосудодвигательной функции эндотелия (проба с реактивной гиперемией).
Методом анкетирования подробно изучались жалобы больных, анамнез
заболевания. Особое внимание обращали на порядок и давность возникновения
различных компонентов МС, отягощенную наследственность по ожирению,
артериальной гипертензии, сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым
заболеваниям и их осложнениям.
Все женщины были обследованы в динамике на разных сроках беременности (I, II и III триместр).
На этапе скрининга проводился сбор данных анамнеза, объективный
осмотр, антропометрия – определение ОТ (окружность талии), ОБ (окружность
бедер), соотношения ОТ/ОБ, массы тела, роста, ИМТ.
ИМТ вычислялся как отношение массы тела (в кг) к квадрату величины
роста (в м2). Масса тела оценивалась как нормальная при ИМТ, не
превышающем 25 кг/м2, избыточная – при ИМТ от 25 до 30 кг/м2, диагноз
ожирения ставили при ИМТ более 30 кг/м2 .
7
Основными биохимическими показателями крови, определяемыми у
данной группы пациентов, являлись: билирубин общий (норма до 17 мкмоль/л),
моче-вая кислота (до 340 мкмоль/л), креатинин (до 80 мкмоль/л), С-реактивный
белок (до 5,2 ммоль/л). Исследование проводилось с помощью иммунохемилюминесцентного анализатора «Интегра» фирмы «Roche» (Швейцария).
При исследовании липидного обмена определялся уровень холестерина
(<5,2 ммоль/л), триглицериды (<1,7 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности
(ЛПНП) (<3,2 ммоль/л), ЛПВП (>1,2 ммоль/л). Исследование проводилось
ферментативными методами с использованием диагностикумов для определения липопротеидов сыворотки крови человека на биохимическом анализаторе «Интегра+» фирмы «Roche» (Швейцария).
При изучении углеводного обмена всем беременным определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови, а также выполнялся тест на толерантность к глюкозе.
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью
ультразвукового аппарата Aloka SSD-5500 линейным электронным мультичастотным датчиком 7,513 МГц в режиме предустановок ультразвукового аппарата, используемого для оценки поверхностно расположенных сосудов по
методике Celermajer и соавт.
Нормальной реакцией плечевой артерии считали прирост на 10% и более
от исходного диаметра при пробе с реактивной гиперемией.
При исследовании косвенных маркеров эндотелиальной дисфункции
оценивался уровень микроальбуминурии.
Микроальбуминурию определяли в утренней порции мочи турбодиметрическим методом на иммунохемилюминесцентном анализаторе «Immulite» (США) (норма до 20 мкг/л).
Эхокардиографическое исследование проводили с помощью аппарата
Toshiba-SS 60A (Япония) в стандартных эхокардиографических позициях.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ
«Excel-2000» и «Statistica for Windows v. 6.0». Для статистической обработки
полученных данных использовали t-критерий Стьюдента, 2-критерий Пирсона, непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении антропометрического исследования в первую очередь
оценивался такой показатель, как окружность талии (ОТ, см) – наименьшая
окружность ниже грудной клетки над пупком, который является основным
критерием метаболического синдрома. Всем обследуемым женщинам при сроке
беременности 10 недель измерялся объем талии. Ожирение расценивалось как
абдоминальное при окружности талии более 80 см. Степень ожирения определяли по ИМТ = масса тела (кг)/рост (м²). При сравнительном анализе обследуемые группы были сопоставимы по возрасту и росту, достоверные отличия
выявлены по массе тела (t=11,38; p<0,001) и ИМТ (t=12,66; p<0,001) (табл. 1).
8
Таблица 1
Возраст и основные антропометрические показатели обследуемых
женщин (n=137)
Показатель
Возраст, годы
Рост, см
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м2
Основная
группа
(n=106)
Контрольная
группа
(n=31)
t
p
30,2±0,5
165,5±0,6
95,7±1,6
34,8±0,5
29,10,8
164,5±0,07
59,5±1,45
21,9±0,4
1,01
0,74
11,38
12,66
>0,05
>0,05
<0,001
<0,001
У женщин с метаболическим синдромом частота встречаемости его компонентов при беременности составила: ожирение и артериальная гипертензия у
100%, дислипидемия у 75,8%, нарушение углеводного обмена и микроальбуминурия у 69,9% и 69,5% женщин соответственно (рис. 1).
100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
75,80%
69,90%
Рис. 1 Частота встречаемости
синдрома у беременных
69,50%
компонентов
метаболического
При анализе данных амбулаторных карт 22 женщин с метаболическим
синдромом за период от 4 до 6 месяцев до беременности получены следующие
данные: уровень глюкозы натощак в плазме крови составил в среднем 5,6±0,77
ммоль/л; холестерина  5,5±0,15 ммоль/л; триглицеридов  2,08±0,13 ммоль/л;
ЛПВП  2,04±0,14 ммоль/л; ЛПНП  2,8±0,11 ммоль/л; уровень систолического
и диастолического давления составил 140,7±1,8 мм рт. ст. и 90,7±1,4 мм рт. ст.
соответственно.
9
Всем обследуемым беременным проводилось измерение артериального
давления в динамике (табл. 2).
Таблица 2
Динамика уровня артериального давления в группах обследованных
на разных сроках гестации (n=137)
Показатель
Систолическое
давление,
мм рт. ст.
Диастолическое
давление,
мм рт. ст.
Пульсовое
давление,
мм рт. ст.
Основная группа,
триместры (n=106)
I
II
III
141,8
143,7
146,6
±1,8
±2,6
±2,2
●●●
●●●
●●●
88,8
88,7
90,1
±1,4
±1,4
±1,2
●●●
●●●
●●●
53,0
55,0
56,5
±1,2
±1,8
±1,4
●●●
●●●
●●●
Контрольная группа,
триместры (n=31)
I
II
III
108,3
112,5
115,7
±4,2
±2,1
±1,4
71,6
±3,1
71,6
±1,7
72,3
±1,4
36,6
±2,5
40,8
±1,4
43,4
±0,7
●●● р<0,001 по сравнению с контрольной группой
При оценке АД у беременных с метаболическим синдромом на всех сроках беременности выявлено достоверное (р<0,001) повышение систолического,
диастолического и пульсового давления относительно соответствующих показателей у беременных без метаболического синдрома.
Изменения состояния липидного обмена являются неотъемлемой частью
составляющей метаболического синдрома. Нами были изучены изменения липидного обмена у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках
гестации.
При анализе липидного спектра на разных сроках беременности выявлено
достоверное увеличение триглицеридов только во II триместре (t=2,17; p<0,05)
и в III триместре (t=2,57; p<0,05), в I триместре уровень триглицеридов не
изменялся (t=1,32; p>0,05) у женщин основной группы, по сравнению с группой
контроля. Также было отмечено, что с увеличением срока беременности прослеживается тенденция к повышению уровня триглицеридов в обеих группах.
Однако эти показатели у женщин контрольной группы не превышали нормальных значений, а у женщин с метаболическим синдромом эти параметры были
повышены (I триместр – 1,70±0,21ммоль/л, II триместр – 1,93±0,12 ммоль/л, III
триместр – 2,23±0,17 ммоль/л) (табл. 3).
При оценке уровня холестерина у женщин с метаболическим синдромом
на разных сроках беременности достоверных отличий по сравнению с группой
контроля выявлено не было, однако в основной группе отмечена тенденция к
повышению этого параметра с увеличением срока беременности (I триместр –
10
5,09±0,14 ммоль/л, II триместр – 5,27±0,16ммоль/л, III триместр – 5,82±0,17
ммоль/л).
При оценке уровня ЛПВН и ЛПНП значимых отличий между группами
выявлено не было, все показатели имели нормальные значения, однако уровень
ЛПВП имел тенденцию к снижению, а уровень ЛПНП имел тенденцию к
повышению с увеличением срока беременности в обеих группах.
Таблица 3
Динамика показателей липидного обмена в группах обследованных
на разных сроках гестации
Показатель
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
Основная группа
триместры (n=106)
I
II
III
5,09
5,27
5,82
±0,14 ±0,16 ±0,17
1,70
1,93
2,23
±0,21 ±0,12 ±0,17
●
●
1,82
1,75
1,48
±0,09 ±0,06 ±0,07
2,64
2,87
3,08
±0,13 ±0,13 ±0,17
Контрольная группа,
триместры (n=31)
I
II
III
4,73
5,08
5,17
±0,23 ±0,37 ±0,28
1,07
1,41
1,49
±0,15 ±0,14 ±0,15
1,84
±0,26
2,54
±0,16
1,79
±0,13
2,79
±0,31
1,64
±0,08
3,03
±0,35
● р<0,05 по сравнению с показателем у женщин контрольной группы
С целью оценки состояния углеводного обмена всем обследуемым
женщинам измерялся уровень глюкозы натощак в плазме крови на разных
сроках беременности (табл. 4).
Таблица 4
Содержание глюкозы в крови натощак на разных сроках гестации
в группах обследованных, ммоль/л
Срок гестации
I триместр
II триместр
III триместр
Основная
группа
(n=106)
5,94±0,15
6,31±0,10
6,54±0,12
Контрольная
группа
(n=31)
4,61±0,25
4,78±0,14
5,03±0,17
t
p
3,63
5,10
3,94
<0,001
<0,001
<0,001
При оценке уровня глюкозы в крови натощак на разных сроках гестации
выявлено достоверное (p<0,001) увеличение этого показателя у женщин с
метаболическим синдромом по сравнению с беременными без метаболического
синдрома. С целью оценки состояния углеводного обмена всем пациенткам
проводился тест толерантности к глюкозе. По результатам данного теста
нарушения углеводного обмена выявлены у 69,9% беременных с
метаболическим синдромом. Нарушение толерантности к глюкозе было
11
отмечено у 33,1%, а сахарный диабет беременных у 36,8% женщин в основной
группе.
Динамика изменения состояния углеводного обмена у беременных на
разных сроках гестации представлена на рисунке 2.
17%
20,00%
15,00%
11,30%
9,40%
10,00%
19,80%
12,30%
0
5,00%
НТГ
0,00%
СДБ
I триместр
II триместр
III триместр
Рис. 2 Динамика изменения состояния углеводного обмена у беременных
при метаболическим синдроме на разных сроках гестации
При анализе углеводного обмена у женщин с метаболическим синдромом
на разных сроках беременности в I триместре отмечено нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) у 9,4%, во II триместре у 11,3%, в III у 12,3% женщин.
Сахарный диабет беременных (СДБ) диагностирован у женщин с метаболическим синдромом во II триместре у 17% и в III триместре у 19,8% беременных
(p<0,001). У женщин контрольной группы нарушений углеводного обмена
выявлено не было.
В нашем исследовании оценивался также уровень мочевой кислоты в
крови. Мочевая кислота в настоящее время рассматривается как
дополнительный компонент метаболического синдрома. При оценке уровня
мочевой кислоты на разных сроках беременности у женщин с метаболическим
синдромом и у женщин без метаболического синдрома достоверных отличий
между группами выявлено не было (табл. 5).
Таблица 5
Уровень мочевой кислоты в крови в группах обследованных
на разных сроках гестации, ммоль/л
Срок гестации
I триместр
II триместр
III триместр
Основная
группа
(n=106)
205,2±1,69
221,9±1,05
218,9±1,22
Контрольная
группа
(n=31)
184,5±1,60
215,8±0,73
196,5±1,15
t
p
1,39
1,74
0,39
>0,05
>0,05
>0,05
12
При изучении эндотелийзависимой вазодилятации в пробе с реактивной
гиперемией всем беременным измерялся исходный диаметр плечевой артерии и
диаметр артерии через 4,5 минуты с последующим измерением через 30,60 и 90
секунд после декомпрессии. Полученные данные представлены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели ЭЗВД у беременных по срокам гестации
Показатель
Диаметр сосуда
исходный, мм
Диаметр сосуда
после нагрузки, мм
Относительный
прирост диаметра
сосуда, %
Основная группа,
триместры (n=106)
I
II
III
3,02
3,06
3,08
±0,03
±0,03
±0,04
●●
3,39
3,37
3,34
±0,03
±0,03
±0,04
11,81
10,34
9,20
±1,00
±0,72
±0,78
●●●
●●●
●
Контрольная группа,
триместры (n=31)
I
II
III
2,86
2,99
3,01
±0,03
±0,07
±0,05
3,42
±0,05
18,62
±1,52
3,40
±0,06
17,76
±0,91
3,38
±0,07
13,19
±1,74
●  р<0,05; ●●  р<0,01; ●●●  р<0,001 по сравнению с показателем у женщин
контрольной группы
При оценке пробы с реактивной гиперемией у беременных в I триместре
были выявлены достоверные отличия исходного диаметра сосуда (t=2,07;
р<0,01) и относительного прироста диаметра сосуда (t=2,87; р<0,001) у женщин
основной группы в отличие от соответствующих показателей у беременных
группы контроля. Во II и III триместрах были выявлены достоверные различия
относительного прироста диаметра сосуда (t=2,81; р<0,001) и (t=2,41; р<0,05)
соответственно у женщин основной группы в отличие от данных параметров у
женщин группы контроля.
При оценке величины относительного прироста диаметра сосуда было
выявлено снижение этого показателя по мере увеличения срока беременности:
в I триместре – 11,81±1,0%; во II триместре – 10,34±0,88%; в III триместре –
9,20±0,78%, что достоверно (р<0,05) отличалось от соответствующего
параметра у беременных в группе контроля: в I триместре – 18,62±1,52%, во II
триместре – 17,76±0,91%, в III триместре – 13,19±1,74%.
Таким образом, при оценке величины относительного прироста диаметра
сосуда было выявлено достоверное снижение этого показателя по мере
увеличения срока беременности. В I и II триместрах значение (ЭЗВД)
эндотелийзависимой вазодилятации остается в пределах нормальных значений,
а в III триместре этот показатель ниже нормальных значений (9,2±0,78%), что
может рассматриваться как тенденция к нарушению функции эндотелия у
беременных с метаболическим синдромом в III триместре.
При оценке уровня микроальбуминурии на разных сроках гестации
выявлено достоверное изменение уровня микроальбуминурии в I триместре
13
(t=3,02; р<0,05), во II (t=3,08; р<0,05) и III триместрах (t=4,66; р<0,001) у
беременных с метаболическим синдромом по сравнению с женщинами
контрольной группой (рис. 3).
25
20
15
10
5
0
20,08
8,7
I триместр
23,04
21,3
9,6
II триместр
10
Основн.гр.
Контр.гр.
III триместр
Рис. 3 Уровень микроальбуминурии (мг/л) у обследуемых беременных
на разных сроках гестации
Также отмечено, что по мере увеличения срока беременности у женщин с
метаболическим синдромом отмечается тенденция к повышению уровня
микроальбуминурии: I триместр – 20,08±1,65 мг/л, II триместр – 21,3±1,97 мг/л,
III триместр – 23,04±1,68 мг/л. У женщин без признаков метаболического синдрома уровень микроальбумина мочи не превышал нормальных значений.
Между уровнем глюкозы и микроальбуминурией выявлена слабая положительная корреляционная связь (r=0,34; p<0,05) (рис. 4).
МАУ, мг/л
26
24
22
20
18
МАУ = 0,98 + 3,19 (Глюкоза)
r= 0,22; p=0,026
16
14
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
Глюкоза, ммоль/л
Рис. 4 Зависимость между уровнем глюкозы (ммоль/л)
микроальбуминурией (мг/л) у обследуемых беременных
и
При оценке эхокардиографических параметров по срокам беременности
отмечено, что в I и во II триместре достоверных различий между группами
выявлено не было. В III триместре отличия показателей ЭХОКГ у беременных с
метаболическим синдромом в сравнении с группой контроля были недосто-
14
верны, хотя у большинства женщин основной группы была выявлена тенденция
к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка.
У 83% обследуемых женщин с метаболическим синдромом возникли
осложнения течения беременности. Так, угроза прерывания беременности отмечена у 43,4% обследуемых женщин, токсикоз первой половины беременности
выявлен у 33,0%, сахарный диабет беременных отмечен у 36,8% женщин,
гестоз легкой степени тяжести и средней степени тяжести выявлен у 33,9% и у
36,8% беременных соответственно.
В результате исследования отмечено, что у женщин с метаболическим
синдромом, у которых отмечалась угроза прерывания и токсикоз первой
половины беременности, выявлено достоверное повышение уровня
микроальбуминурии (t=2,50; p<0,05) и (t=2,53; p<0,05) соответственно по
сравнению с женщинами с метаболическим синдромом, у которых данных
осложнений беременности не наблюдалось. У женщин, беременность у
которых осложнилась гестозом легкой степени тяжести, наблюдалось
достоверное
повышение
уровня
холестерина
(t=2,01;
p<0,05)
и
микроальбуминурии (t=4,57; p<0,001), в отличие от женщин с метаболическим
синдромом, у которых не наблюдалось гестоза во время беременности. Начало
гестоза легкой степени тяжести у женщин с метаболическим синдромом
приходилось на 29,2±1,2 недели беременности.
В результате исследования выявлено, что у беременных с
метаболическим синдромом, у которых течение беременности осложнилось
гестозом средней степени тяжести, отмечалось достоверное повышение уровня
триглицеридов (t=2,08; p<0,05), глюкозы (t=2,32; p<0,05) и микроальбуминурии
(t=4,60; p<0,001), по сравнению с беременными женщинами с метаболическим
синдромом, у которых не отмечалось гестоза. Гестоз средней степени тяжести у
женщин с метаболическим синдромом манифестировал в 27,6±1,4 недели
беременности.
У женщин основной группы, у которых во время беременности развился
гестационный диабет, выявлено достоверное повышение уровня триглицеридов (t=2,40; p<0,05) и микроальбуминурии (t=4,28; p<0,001) по сравнению с женщинами с метаболическим синдромом, у которых беременность не
осложнилась гестационным диабетом.
Частота осложнений течения беременности на разных сроках гестации
представлена в таблице 7.
Все вышеизложенное позволяет предположить, что у женщин с
метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности большое
значение приобретает выявление микроальбуминурии как предиктора развития
осложнений течения беременности.
Нами были исследованы параметры липидограммы, уровень глюкозы,
артериальное давление и микроальбуминурии у 17 женщин с метаболическим
синдромом через 6 месяцев после родов (табл. 8).
15
Таблица 7
Частота осложнений течения беременности у женщин исследуемых групп
на разных сроках гестации, %
Показатель
Угроза
прерывания
беременности
Токсикоз
I половины
беременности
Сахарный
диабет
беременных
Гестоз легкой
степени
тяжести
Гестоз средней
степени
тяжести
Основная группа,
триместры (n=106)
I
II
III
23
(21,7%)●
Контрольная группа,
триместры (n=31)
I
II
III
11
(10,4%)
12
(11,3%)
1
(3,2%)
0
0
13
(12,3%)
0
1
(3,2%)
0
0
0
(0%)
18
(17,0%)●
21
(19,8%)●
0
0
0
0
14
(13,2%)
22
(20,7%)●
0
0
1
(3,2%)
0
16
(15,1%)
23
(21,7%)●●
0
0
0
22
(20,7%)●
●  р<0,05; ●●  р<0,01 по сравнению с показателем у женщин контрольной
группы
Таблица 8
Динамика артериального давления, биохимических показателей крови
и микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом
во время беременности и через 6 месяцев после родов (n=17)
Показатель
Систолическое
давление, мм рт. ст.
Диастолическое
давление, мм рт. ст.
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Микроальбуминурия,
мг/л
Во время
беременности
(n=17)
Через 6 месяцев
после родов
(n=17)
td
p
145,5±3,1
139,2±1,6
2,08
<0,05
95,2±1,5
88,7±1,9
2,11
<0,05
5,95±0,22
2,73±0,33
1,77±0,12
3,87±0,33
6,25±0,18
5,34±0,15
1,91±0,24
2,01±0,08
2,70±0,17
5,96±0,29
3,66
2,81
3,10
3,23
4,32
<0,001
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
21,50±1,06
19,80±0,18
2,12
<0,05
16
В результате анализа динамики течения метаболического синдрома у
обследуемых женщин через 6 после родов отмечается достоверное (p<0,001)
улучшение всех исследуемых параметров в отличие от соответствующих показателей у этих женщин во время беременности. Таким образом, беременность
не вызывает стойкого ухудшения состояния метаболического синдрома, через 6
месяцев после родов все исследуемые показатели не отличались от исходных
данных, выявленных у женщин до беременности.
ВЫВОДЫ
1.
У женщин с метаболическим синдромом частота встречаемости его
компонентов во время беременности составила: ожирение и артериальная
гипертензия у 100%, дислипидемия у 75,8%, нарушение углеводного обмена и
микроальбуминурия у 69,9% и 69,5% женщин соответственно.
2.
Изменение липидного обмена у беременных с метаболическим
синдромом характеризовалось достоверным увеличением уровня триглицеридов во II и III триместрах (р<0,05), показатели холестерина, ЛПВП и ЛПНП
достоверно не изменялись.
3.
При оценке уровня глюкозы в плазме крови натощак на разных
сроках гестации выявлено достоверное (p<0,001) увеличение этого показателя у
женщин с метаболическим синдромом по сравнению с данным параметром у
беременных контрольной группы. Кроме того, у женщин с метаболическим
синдромом в I триместре нарушения углеводного обмена выявлены у 26,4%, во
II триместре  у 28,3%, в III  у 32,1% беременных. В группе контроля
нарушений углеводного обмена выявлено не было.
4.
Уровень мочевой кислоты в крови у женщин с метаболическим
синдромом в течение беременности достоверно не изменялся по сравнению с
соответствующим показателем у беременных без метаболического синдрома.
5.
Дисфункция эндотелия по пробе с реактивной гиперемией выявлена
у 52% женщин с метаболическим синдромом, преимущественно в III триместре
беременности. В группе контроля нарушений функции эндотелия выявлено не
было.
6.
Микроальбуминурия отмечалась у женщин с метаболическим синдромом с 10 недель беременности и прогрессировала по мере увеличения срока
гестации. Между уровнями микроальбуминурии и гликемии была отмечена
положительная корреляционная связь (r=0,34; p<0,05). У беременных без
метаболического синдрома микроальбуминурии отмечено не было
7.
При оценке эхокардиографических параметров у женщин с метаболическим синдромом на разных сроках беременности достоверных отличий
данных показателей по сравнению с группой контроля получено не было,
однако в III триместре у большинства женщин основной группы была выявлена
тенденция к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка.
8.
Осложнения течения беременности (гестационный диабет, угроза
прерывания, токсикоз первой половины беременности и гестоз) были выявлены
у 83% женщин с метаболическим синдромом. При этом наиболее частым
17
осложнением беременности у женщин являлся гестоз, преимущественно
средней степени тяжести (в 36,8% случаев), развитие которого наблюдалось у
70,7% женщин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В алгоритм обследования женщин с метаболическим синдромом с
10 недель беременности необходимо включить определение уровня триглицеридов, микроальбуминурии и проведение пробы толерантности к глюкозе для
оценки степени выраженности метаболических нарушений.
2.
Определение уровня микроальбуминурии является простым, безопасным и недорогостоящим методом, который помогает оценить состояние
функции эндотелия у беременных с метаболическим синдромом.
3.
Выявление микроальбуминурии на ранних сроках гестации у женщин с метаболическим синдромом следует рассматривать как предиктор развития осложнений беременности (гестационный диабет, угроза прерывания,
токсикоз первой половины беременности и гестоз), что позволяет проводить
профилактику этих осложнений с 10 недель беременности.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ИЗДАНИЯХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК:
1. Шишкин А.Н. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 3. Лечение и профилактика / Шишкин А.Н., Строев
Ю.И., Чурилов Л.П., Левитина Е.В., Лукина Е.В., Кононова Ю.А. // Вестник
Санкт-Петербургского Университета, серия 11, вып. 3. – СПб., 2009.  С. 24-37.
2. Левитина Е.В. Особенности течения метаболического синдрома у беременных / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. // Вестник Санкт-Петербургского Университета, сер. 11, вып. 4  СПб., 2009.  С. 259-267.
3. Левитина Е.В. Оценка эндотелиальной дисфункции и микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом / Левитина Е.В., Шишкин
А.Н., Ниаури Д.А. // Нефрология.  2010.  Т. 14, № 2.  С. 46-50.
ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ:
4. Левитина Е.В. Оценка состояния углеводного обмена у беременных с
ожирением / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. // Тезисы 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье  основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 
СПб., 2008.  С. 172-173.
5. Левитина Е.В. Состояние липидного обмена у беременных с ожирением / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. // Тезисы докладов XII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей
«Человек и его здоровье».  СПб., 2009.  С. 211.
18
6. Левитина Е.В. Эндотелиальная дисфункция и микроальбуминурия у
беременных с метаболическим синдром / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури
Д.А // Тезисы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье
 основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения.  СПб.,
2009.  С. 356.
7. Левитина Е.В. Оценка эндотелиальной дисфункции у беременных с
метаболическим синдромом / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. //
Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний
сердца, крови и эндокринных органов».  СПб., 2010.  С. 125.
8. Левитина Е.В. Диагностическое значение микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури
Д.А. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения
заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».  СПб., 2010.  С. 125.
9. Левитина Е.В. Микроальбуминурия как предиктор развития осложнений у беременных с метаболическим синдромом / Левитина Е.В., Шишкин
А.Н., Ниаури Д.А. // Тезисы 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье  основа человеческого потенциала: проблемы и пути их
решения.  СПб., 2010.  С. 48-49.
10. Левитина Е.В. Оценка лабораторных показателей метаболического
синдрома у женщин при беременности / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури
Д.А. // Тезисы научно-практической конференции «Метаболический синдром:
междисциплинарные проблемы.  СПб., 2010.  С. 205-206.
11. Левитина Е.В. Дислипидемия у беременных с метаболическим синдромом / Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. // Тезисы докладов XIII
Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей
«Человек и его здоровье».  СПб., 2011.  С. 153-154.