Автореферат диссертации (358 кбайт)
реклама
На правах рукописи ЦВЕТКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНЩИН С ТЯЖЁЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края и женской консультации №1 МУЗ ГП № 11. Научный руководитель: доктор медицинских наук, Чижова профессор, засл. врач РФ Галина Всеволодовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Блощинская профессор Ирина Анатольевна доктор медицинских наук, Вдовин профессор Сергей Васильевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава Защита диссертации состоится «___»__________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.008.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета Автореферат диссертации разослан «___»______200__г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 М. С. Селихова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы По данным демографических исследований 26 млн женщин ежегодно проходят через феномен менопаузы (Балан В.Е.,1996, 2007; Зайдиева Я.З., 1997, 2003; Кулаков В.И., Сметник В.П., 2000, 2003; Barri G.W.1995, 2007; Collins P. 1996, 2006). На постменопаузальный период приходится одна треть женской популяции, в которой она сохраняет свою профессиональную и социальную активность. Менопауза является закономерным физиологическим состоянием, однако гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих «возрастных» заболеваний женщин (Серов В.Н. 2007). Вопросам улучшения здоровья и качества жизни женщин в постменопаузе, а также преодолению социальной дезадаптации, связанной с тяжелыми симптомами климактерического синдрома, в настоящее время уделяется внимание не только практиков, но и исследователей в области медицины, психологии, социологии (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2000, 2003). Под понятием «социальная дезадаптация женщин в постменопаузе» понимают сочетание когнитивных (в частности внимание и память) и эмоциональных показателей (самооценка, самочувствие, активность, модальность настроения), характеризующих состояние психической сферы женщин на данном возрастном этапе и определяющих качество их жизни (Серов В.Н. 2007). Традиционно считается, что все проявления патологического климактерического синдрома базируются на дефиците эстрогенов, однако в последнее время появились отдельные попытки показать, что вторичный андрогендефицит так же, как снижение уровня эстрогенов, приводит к тяжёлым климактерическим расстройствам (A. Rubig 2006). Снижение активности нейротрансмиттерных систем в коре головного мозга в сочетании с эндокринновегетативными проявлениями КС приводит к появлению симптомов социальной дезадаптации. Патогенетическим методом коррекции климактерических расстройств и профилактики метаболических нарушений (костный метаболизм, обмен липидов) является 3 заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами (Серов В.Н., Андреева Е.Н.2006). Снижение дозы эстрогена (подбор так называемой минимальной эффективной дозы) и совершенствование прогестагенного компонента ЗГТ позволяет улучшить переносимость и повысить безопасность терапии, что в конечном итоге ведет к повышению приверженности пациенток лечению («комплаентность» терапии). В связи с этим большой интерес представляет низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств анжелик. Обоснованием данной работы является изучение на практике комплексного метода лечения (ЗГТ на примере анжелика в сочетании с методом психокоррекции) при тяжёлой форме климактерического синдрома женщин в постменопаузе. Посредством анжелика в периферическую кровь поступают эстрадиола гемигидрат и дроспиринон, а метод психокоррекции позволяет активировать нейротрансмиттеры коры головного мозга. Цель исследования Усовершенствование метода лечения женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и социальной дезадаптацией в постменопаузе и его клиническая апробация. Задачи исследования: 1. Определить тяжесть течения климактерического синдрома и изменения гормонального статуса у женщин в постменопаузе. 2. Оценить социальную адаптацию у женщин с тяжелыми проявлениями КС в постменопаузе. 3. Уточнить клиническую эффективность ранее известных способов ЗГТ на примере препарата анжелик у пациенток с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе. 4. Обосновать применение комплексного метода (ЗГТ и психопрофилактическое направление) лечения женщин с тяжёлым течением КС в постменопаузе и провести его клиническую апробацию. 4 5. Разработать практические рекомендации по комплексному лечению больных с КС. Научная новизна Впервые по психологическим методикам А.Р. Лурия, Кооса, М. Люшера и САН (самооценка, активность, модальность настроения) выявлено сохранение социальной дезадаптации у пациенток с тяжёлыми проявлениями КС в постменопаузе на фоне проводимой ЗГТ. Впервые определены особенности психоэмоционального статуса у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе. Показана высокая значимость нервнопсихического статуса у данной группы больных и впервые уточнена взаимосвязь нарушений центральной и вегетативной регуляции у женщин с изучаемой патологией. Впервые изучено влияние комплексного метода на показатели социальной адаптации (когнитивных функций: память, внимание; психоэмоционального статуса). На основе патогенетических особенностей доказано положительное влияние предложенного метода не только на клинические проявления КС, но и на психический, психологический и социальный статус женщин. Практическая значимость Результаты исследования позволили разработать алгоритм обследования пациенток с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и ведущими жалобами на снижение когнитивных функций и расстройства психоэмоциональной сферы в постменопаузе. Выявлена высокая значимость нервно-психического статуса у женщин, страдающих тяжёлым климактерическим синдромом и социальной дезадаптацией, что диктует необходимость включения ЗГТ с дополнительными свойствами в сочетании с психопрофилактическими занятиями для благополучной реабилитации в социуме. На основе выявленных патогенетических особенностей при тяжёлом течении КС и социальной дезадаптации, усовершенствован метод комплексного лечения с включением ЗГТ (анжелик) и психокоррекции (регулярные тренировки памяти и 5 внимания по методикам А.Р. Лурия и Кооса, индивидуальные беседы с психологом), обеспечивший полную стабилизацию памяти и внимания у 98,8% женщин, и их реабилитацию в социуме в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения. Положения, выносимые на защиту: 1. В условиях тяжёлого течения климактерического синдрома с явлениями социальной дезадаптации формируется патологическая функциональная система, обусловленная сложными патофизиологическими процессами, реализующимися на центральном и периферическом уровнях (на уровне ЦНС и эндокринно-вегетативном), обладающими взаимоусугубляемыми свойствами, образуя замкнутый «порочный круг». 2. Предлагаемый метод комплексной терапии, основанный на воздействии на все уровни повреждения при тяжёлом течении КС, приводит к стабилизации когнитивных функций и благополучной социальной адаптации у женщин в постменопаузе, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения. Внедрение в практику Результаты исследований внедрены в работу женских консультаций № 1 и № 2 МУЗ «Городская поликлиника №11» (организована «Школа климакса»), акт внедрения от 29 января 2007года; ГУЗ «Консультативно-диагностического центра «Вивея» министерства здравоохранения Хабаровского края, акт внедрения от 27 января 2009 года; клиники «Гормональное здоровье» города Хабаровска, акт внедрения от 1 июня 2009года. Материалы исследований включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и стажёров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, акт внедрения от 19 января 2009 года. Материалы составной частью вошли в курс лекций и практических занятий для студентов, обучающихся по специальности 6 «Специальная психология» Дальневосточного государственного гуманитарного университета, акт внедрения от 29 января 2007 года. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Хабаровск, 2007, 2009г.г.), на международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007, 2008, 2009г.г.). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 177 источников, в том числе 101 отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 19 таблицами и 2 приложениями. Общий объём диссертации 146 страниц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для решения поставленных задач были отобраны и обследованы 159 женщин (все участницы школы климактерия, состав которой изначально насчитывал 195 человек). В последующем все обследуемые были разделены на четыре группы: 58 женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома (основная группа), которые для лечения использовали комплексный метод: сочетали терапию анжеликом и психологические тренировки памяти и внимания по методикам А.Р. Лурия и Кооса; регулярные, индивидуальные беседы с психологом; 38 женщин с тяжёлыми проявлениями КС, которые для лечения использовали препарат анжелик (группа сравнения 1); 30 участниц, которые имели тяжёлые проявления КС, но отказались получать препараты ЗГТ, и охотно занимались только психологическими тренингами (группа сравнения 2); и 33 относительно здоровые женщины без клинических проявлений климактерического синдрома (контрольная группа). Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась по менопаузальному индексу (МИ) Купермана в модификации Е.В. Уваровой (1982г.). 7 Дизайн исследования включал: Общеклинические, инструментальные: сбор анамнеза, система объективного обследования, мониторинг АД, УЗИ органов малого таза, молочной железы; рентгеномаммография; лабораторные. Антропометрия – измерение роста и массы тела, индекс массы тела (ИМТ) определяли по G. Brey: ИМТ=масса тела (кг)/(рост, м ²). Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводили на аппарате «Aloka». Всем участницам исследования производилась безконтрастная рентгено-маммография. Для исследования липидного профиля забор крови проводили утром, через 12 часов после последнего приёма пищи. Общий холестерин определяли, используя калориметрический тест (Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica). Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) измеряли после отделения его осаждением с помощью реагента CholHDL (Sclavo Diagnostici, Siena, Италия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС – (ХС ЛПВП + 0, 45× ТГ). Триглицериды (ТГ) определяли после ферментивного гидролиза по величине освобождённого глицерина, об уровне которого судили с помощью калориметрии (Triglicerides GROPAP , Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica). Радиоиммунологическими методами определяли содержание в сыворотке крови уровни эстрадиола, ЛГ, ФСГ, свободного тестостерона. Для изучения возможности использования комплексного метода в коррекции социальной дезадаптации у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе дополнительно был подобран специальный пакет диагностических методик. Для оценки когнитивных функций (памяти и внимания) использовались патопсихологические методики А. Р. Лурия и Кооса. Оценка психоэмоциональной сферы проводилась посредством цветового теста М. Люшера и опросника САН (самооценка, активность, модальность настроения). Методы статистической обработки: Н – критерий Крускала-Уоллиса. Критерий Н рассматривается как непараметрический аналог метода дисперсионного однофак8 торного анализа для несвязных выборок (Тюрин Ю. Н., 1978). Данный критерий является продолжением U-критерия Манна Уитни на большее, чем 2, количество сопоставляемых выборок. Критерий предназначен для оценки различий одновременно между тремя, четырьмя и т.д. выборками по уровню какого-либо признака. Qкритерий Розенбаума, Т-критерий Вилкоксона. Обработка результатов производилась с использованием статистического пакета Stadia. Результаты исследований и их обсуждение В результате анализа анкет качества жизни и клинического обследования выявлено, что у всех пациенток основной группы и обеих групп сравнения течение климактерического синдрома было тяжёлым (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно). В контрольной группе ММИ составил 30,32±1,1балла. Преобладающими симптомами у женщин данных групп были психо-эмоциональные (основная группа – 48,27%, группа сравнения 1 – 47,89%, группа сравнения 2 – 48,25%): снижение объёма воспринимаемой информации, рассеянность внимания, сниженная самооценка, перепады настроения, падение жизненной активности. ММИ в данной группе симптомов распределился следующим образом: основная группа – 60,4±0,55 балла, группа сравнения 1 – 60,4±1,8 балла, группа сравнения 2 – 60,4±1,8 балла. В контрольной группе – 10,2 ±0,30 балла. Обменно-эндокринные нарушения в основной группе встречались в 34,48% случаев, в группах сравнения 1 и 2 – 35,0% и 34,50%, соответственно: мышечно-суставные боли, жажда, атрофия гениталий. ММИ в данной группе симптомов распределился следующим образом: основная группа – 14,1±1,40балла, группа сравнения 1 – 14,1±0,23балла, группа сравнения 2 – 14,1 ±1,16 балла. В группе контроля – 10,07±0,50 балла Нейровегетативные нарушения по частоте отмечены: в основной группе – 17,24%, группах сравнения 1 и 2 – 16,89% и 17,30%, соответственно. В данной группе симптомов наиболее часто встречались жалобы на повышенную потливость, приливы, приступы сердцебиения. При оценке ММИ выявлено: основная группа – 35,2±0,55балла, группа сравнения 1 – 35,2±0,54балла, группа сравнения 2 – 35,2±0,54балла, контрольная группа – 10,5±0,30 балла. 9 В пределах возрастной нормы находились показатель ИМТ (27,2±0,91кг/м², 27,2±0,91кг/м² и 26,2±0,54кг/м²) и средняя прибавка массы тела (1,47±0,03 кг/м², 1,47±0,25 кг/м², 1,47±0,53 кг/м²) в основной группе и группах сравнения 1 и 2, соответственно. Уровень общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов и уровня глюкозы распределились в основной группе, группах сравнения 1 и 2 следующим образом: ОХС (6,84±0,16; 6,84±0,15; 6,84±0,10 ммоль/л), ХС ЛПВП (1,8±0,06; 1,75±0,06; 1,86±0,09 ммоль/л) – отмечена тенденция к снижению, а ХС ЛПНП (3,97±0,06; 3,54±0,05; 3,55±0,06 ммоль/л) –повышены на начальном этапе, ТГ (1,55±0,06 ммоль/л) и уровень глюкозы крови (6,6±0,13 ммоль/л) во всех группах были идентичными и находились в пределах возрастной нормы, хотя ближе к её верхней границе. Таким образом, у женщин основной и групп сравнения 1 и 2 на исходном этапе обследования были равнозначные показатели ММИ, ИМТ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, глюкозы крови. В результате проведённых исследований получены положительные результаты по купированию симптомов климактерического синдрома уже к третьему месяцу терапии у женщин основной группы и группы сравнения 1, а к концу шести месяцев терапии ММИ составил 30,9±1,70 балла у 98,3% женщин основной группы и 32,9±1,40 балла у 97,8% обследуемых группы сравнения 1. Оптимальная положительная динамика симптомов касалась всех трёх групп нарушений (рис. 1 и 2). 70 40 60 35 30 50 25 40 20 30 15 20 10 10 5 0 0 до спустя 3 месяца исследования (а) до исследования спустя 6 месяцев группа сравнения1 11. 1 - группа сравнения 2 спустя 3 месяца - основная группа - контрольная группа спустя 6 месяцев (б) Рис.1.Динамика ММИ в группе женщин с психоэмоциональными симпто мами КС (а) и нейровегетативными нарушениями (б) на фоне терапии. 10 В исследовании особое внимание уделялось коррекции психоэмоциональных нарушений, так как все женщины занимались интеллектуальным трудом. Терапию анжеликом и комплексный метод участницы исследования в 100% случаев оценили «хорошей» и «очень хорошей». 16 14 12 Группа сравнения 1 10 Основная группа Группа сравнения 2 8 Контрольная группа 6 4 2 0 до спустя 3 месяца исследования спустя 6 месяцев Рис. 2. Динамика ММИ в группе обменно-эндокринных симптомов КС на фоне терапии. Полученные результаты у женщин основной группы на фоне лечения комплексным методом сопоставлялись с показателями, полученными в группах сравнения 1 и 2. Сравнительный анализ показывает, что в основной группе показатели ММИ уже через неделю стабилизировались; а сами участницы исследования отмечали высокую эффективность и потребность в занятиях с психологом. Уже через три месяца терапии и психокоррекции ММИ у участниц основной группы составил 30,05±1,70 балла, что является ниже показателей группы контроля (30,65±1,50 балла) и группы сравнения 1 (32,90±1,40 балла), эффект сохранялся на протяжении всего лечения (p < 0,01). Таким образом, заместительная гормональная терапия анжеликом показала его высокую эффективность у женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе, а так же преимущества ЗГТ над методом монопсихокоррекции. Комплексный метод ещё более увеличивает лечебный эффект симптомов КС. Оценка динамики индекса массы тела (ИМТ) выявила, что исходно в основной группе ИМТ составлял 27,2±0,91кг/м²; через 3 месяца приёма – 26,9±1,01 кг/м²; через 6 месяцев – 11 26,2±0,81 кг/м² (p>0,05). Достоверных изменений ИМТ выявлено не было, так как у участниц исследования на начальном этапе не было диагностировано ожирение (диагностируется при ИМТ>29,9кг/м²). В контрольной группе ИМТ составлял 25,9±1,5 кг/м². В группах сравнения 1 и 2 значения ИМТ распределились следующим образом: 27,2±0,91кг/м² и 26,2±0,54кг/м² и не имели динамики на протяжении всего курса лечебных мероприятий (p>0,05). Так как, интенсивность климактерического синдрома с одной стороны зависит от уровня дефицита эстрогенов, а с другой – от андрогенной насыщенности, мы сочли целесообразным исследовать уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона в основной группе, группах сравнения 1 и 2 на начальном этапе, спустя 3 и 6 месяцев использования комплексного метода и приёма анжелика. У всех обследованных женщин уровни гормонов соответствовали менопаузальным значениям, что подтверждало нахождение пациенток в фазе постменопаузы. Результаты сравнительного анализа показали, что до лечения показатели эстрадиола плазмы крови в основной группе и группах сравнения 1 и 2 были минимальными (57,3±1,3; 57,3±1,7; 57,3±1,7 Пмоль/л) по сравнению с группой контроля (75,5±1,1 Пмоль/л), что свидетельствует о выраженном эстрогенном дефиците. Спустя 3 месяца наблюдения уровень эстрогенов достигал контрольного у женщин основной группы и группы сравнения 1 (74,9±1,5; 74,9±1,5 Пмоль/л), а через 6 месяцев терапии уровень эстрадиола плазмы крови соответствовал в основной группе – 89,9±1,1Пмоль/л, группе сравнения 1- 85,9±1,1Пмоль/л и находился в зоне достоверных различий (p< 0,001). В группе сравнения 2 уровень эстрадиола плазмы крови не имел положительной динамики. Концентрация ФСГ и ЛГ в плазме крови до лечения были стабильно повышены ФСГ 136,5±1,1 МЕ/л и ЛГ 67,2±1,7 МЕ/л – основная группа, группа сравнения 1 – 125,7±1,1МЕ/л и 65,2±1,5 МЕ/л; группа сравнения 2 – 125,7±1,1 МЕ/л и 65,2±1,5 МЕ/л, соответственно. Через три месяца лечения лабораторные исследования показали, что произошло стабильное снижение изучаемых показателей в основной группе (ФСГ до 86,9±1,1МЕ/л, ЛГ – 55,7±1,5 МЕ/л), группе сравнения 1 (ФСГ до 90,9±1,1МЕ/л, ЛГ – 56,7±1,5 МЕ/л) и группе сравнения 2 (ФСГ до 105,7±1,1МЕ/л, ЛГ – 55,2±1,3 МЕ/л); через шесть месяцев терапии показатели ФСГ и 12 ЛГ оставались стабильными в основной группе (ФСГ 86,9±1,1МЕ/л, ЛГ – 54,3±1,5 МЕ/л) и группе сравнения 1(ФСГ 86,9±1,1МЕ/л, ЛГ – 54,3±1,5 МЕ/л), что достоверно ниже значений группы контроля – ФСГ 101,16±0,9 МЕ/л и ЛГ 54,71±1,5МЕ/л (p< 0,001). В группе сравнения 2 значения гонадотропных гормонов приближались к исходным величинам (ФСГ 125,7±1,1МЕ/л, ЛГ – 65,2±1,5 МЕ/л). Полученные результаты отражают способность комплексного метода корригировать сниженный уровень эстрадиола, повышенные значения гонадотропных гормонов, данный терапевтический эффект характеризуется стабильностью и сохраняется на протяжении всего курса терапии. Полученные в данном исследовании результаты указывают на преимущества ЗГТ над монопсихокоррекцией для лечения КС, но указывают на увеличение терапевтического эффекта анжелика в сочетании с психотренингами. У всех участниц исследования контролировались показатели тестостерона в начале исследования, а в основной группе и группе сравнения 1 и 2 этот показатель был оценен трижды: до назначения комплексного метода, через три и шесть месяцев исследования. Из полученных результатов следует, что уровень тестостерона до назначения комплексной терапии и спустя три и шесть месяцев лечения не достигал целевых уровней, и не приближался к группе контроля, изменения показателя носят недостоверный характер (p>0,05). Вместе с тем, имело место увеличение уровня тестостерона в процессе терапии в основной группе с 0,25±0,08 нМоль/л до 2,95±0,03 нМоль/л и группе сравнения 1 – с 0,2±0,08 нМоль/л до 1,95±0,03 нМоль/л. С целью исследования профиля безопасности препарата «Анжелик» изучалась реакция тканей эндометрия и молочной железы на фоне его применения. Влияние анжелика на эндометрий было в целом положительным, у всех 58 женщин основной и 38 пациенток группы сравнения 1 по данным ультразвукового исследования был выявлен атрофичный или неактивный эндометрий. Для контроля над состоянием молочных желез в процессе лечения анжеликом проводилась рентгенологическое исследование (маммограмма). 13 В основной группе и группе сравнения 1 патологических отклонений при анализе маммограмм до исследования выявлено не было. На фоне терапии анжеликом рентгенологическая картина участниц основной группы включала фиброзно-жировую инволюцию без признаков мастопатии у 43 (74,5%) женщин, фиброзно-жировую инволюцию в сочетании с участками мастопатии – 10 (17%) больных и полную жировую инволюцию – у 5 (8,5%) женщин. Фиброзно-кистозная мастопатия рентгенологически не подтверждалась. Таким образом, при исследовании молочных желез до начала приёма препарата и спустя 6 месяцев лечения в основной группе существенных изменений выявлено не было. В группе сравнения 1 маммографическое исследование имело картину сходную с изменениями в основной группе. Комплексная терапия не только положительно влияла на типичные симптомы климактерического синдрома, но и улучшала биохимические показатели плазмы крови: снижался уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, концентрация глюкозы крови и повышались ХС ЛПВП. Уровень триглицеридов оставался почти неизменным. Это крайне важно при инсулинрезистентности, частота которой возрастает именно в постменопаузе (Репина М.А. 2003). В проведённом собственном исследовании установлен дополнительный гипотензивный эффект у женщин с КС и «мягкой гипертензией». У всех 58 (100%) пациенток основной группы и 38 (100%) женщин группы сравнения 1 отмечалось повышение артериального давления, в среднем до 139-145/91-93 мм.рт.ст. На фоне терапии уже к третьему месяцу отмечалось снижение систолического давления на 15-25 мм.рт.ст. и диастолического на 15-18 мм.рт.ст., что привело к достижению нормальных показателей АД 132-134/81-86 мм.рт.ст.). В период постменопаузы происходят функциональные изменения в ЦНС, которые выражаются в изменении синтеза, выделения и активности нейротрансмиттеров, нарушениях пластичности и синоптических связей нейронов (Кулаков В.И. 2006). Эти изменения провоцируют когнитивные дисфункции (нарушения функций памяти и внимания). В повседневной жизни значимость процессов текущего запоминания важна для нормального приспособительного поведения и сохранения способности к обучению. 14 Легкое снижение когнитивных способностей обнаруживается уже в среднем возрасте и, затем усиливается у пожилых людей, но при этом не рассматривается как патологический процесс, если отсутствует социальная дезадаптация, вследствие развивающейся деменции (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2000,2003). По мнению Н. Head (2007), сужение границ адаптивных реакций приводит к снижению способности приспосабливаться к ежедневным проблемам и стрессовым ситуациям и всегда сочетается с нарушением когнитивных функций, что было подтверждено с помощью специальных тестов на когнитивную эффективность. Для оценки состояния когнитивных функций были использованы диагностические методики «Исследование памяти» А. Р. Лурия (1964г.), «Исследование пространственной ориентации и внимания» Кооса (1965г.). В проведённом исследовании все женщины продолжали заниматься интеллектуальным трудом: педагогической и образовательной деятельностью, врачебной практикой, работой в социальных сферах. До лечения все 100% пациенток предъявляли жалобы на снижение когнитивных функций: рассеянность внимания, снижение объёма воспринимаемой информации и др.; расстройства психоэмоциональной сферы: сниженную самооценку, формирование межличностных конфликтов, перепады настроения, снижение активности и др. Коррекция симптомов климактерического синдрома, имеющих отношение к неблагоприятным проявлениям в психоэмоциональной сфере, у участниц основной группы проводилась сочетанием медикаментозного (анжелик) и психологического (тренинги, консультирование) методов сопровождения; у участниц группы сравнения 1 – назначением препарата анжелик; у участниц группы сравнения 2 проводилась исключительно психологическими методами. Контроль эффективности проводимого воздействия осуществлялся через сравнение показателей этих групп и сопоставлялся с показателями контрольной группы. Для оценки состояния функции памяти и её динамики на фоне осуществления медико-психологического воздействия нами были использована диагностическая методика «Исследование памяти» А. Р. Лурия (1964г.) По данным этой методики получены 15 значимые различия между группами на этапе стартового обследования. Все участницы исследования, имеющие тяжёлое течение климактерического синдрома показали резкое снижение объёма запоминания, пространственной ориентации и внимания. Наиболее выраженного эффекта достигли показатели участниц основной группы, что может быть объяснено комплексным характером воздействия (приемом препарата анжелик в сочетании с систематичностью специальных занятий). Анализ динамики показателей участниц группы сравнения 2 даёт основания утверждать, что эффект применения одних лишь тренировок памяти не столь значителен. Следовательно, положительное влияние на познавательную деятельность участниц основной группы и группы сравнения 1 достигнуто, прежде всего, за счет применения ЗГТ посредством анжелика и объясняется прямым влиянием эстрогенов на ЦНС, а также дополнительным центральным воздействием на нейротрансмиттерные системы в основной группе посредством психотренингов. Для исследования функции внимания использовалась методика «Исследование пространственной ориентации и внимания» Кооса (1965г.). Полученные данные позволяют с достоверностью утверждать, что участницы основной группы и групп сравнения 1 и 2 продемонстрировали существенное улучшение показателей по таким психическим параметрам, как пространственная ориентация и внимание: время, затрачиваемое участницами исследования на выполнение заданий, сократилось у 98,8% женщин основной группы и у 96,8% – группы сравнения 1. Их результаты по выполнению 1 и 2 серии заданий приблизились к показателям контрольной группы, а результаты по 3 серии заданий даже превысили соответствующие показатели контроля (p<0,05). Вместе с тем необходимо отметить, что максимальное различие показателей внимания до и после проведенной терапии наблюдалось в основной группе и группе сравнения 1. Полученный оптимальный эффект является результатом комплексного характера воздействия (прием препарата анжелик и систематические занятия с психологом). Показатели функции внимания у участниц группы сравнения 2 после проведённого психологического воздействия так же улучшились, но не столь существенно. Для оценки эмоционального статуса участниц исследования всем женщинам предлагалось пройти обследование посредством 16 методики цветовых выборов М.Люшера (1961г.). Анализу подвергались показатели стандартного отклонения от нормы (СО) и вегетативный коэффициент (ВК) Основными психоэмоциональными проявлениями негативного характера, выявленными, при обследовании являлись снижение резерва трудоспособности и потенциала восстановления, волевого самоконтроля и стрессоустойчивости; тревожность, подавленность, неуверенность, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, наличие внутриличностного конфликта, падение модальности настроения. В процессе корригирующей терапии все участницы основной группы и групп сравнения продемонстрировали положительную динамику, как в количественных, так и в качественных показателях СО. Наиболее заметный сдвиг наблюдается у участниц основной группы (p< 0,05). Качественный анализ показателя ВК дает основания считать, что положительная динамика отмечена только на фоне использования комплексного метода (основная группа). Монопсихологическое воздействие не оказало сколько-нибудь существенных сдвигов в анализируемом показателе, вегетативный статус женщин группы сравнения 2 принципиально не изменился. Оценка самочувствия, активности и настроения у участниц исследования проводилась в динамике терапии и спустя 3 месяца после окончания приема препарата (через 9 месяцев от начала исследования). При оценке степени выраженности каждого из исследуемых параметров проводился количественный анализ данных, результаты которого представлены на рис.3-5. 7 6 5 4 3 2 1 0 Начало Спустя 3 месяца Спустя 6 месяцев Группа сравнения 1 Основная группа Спустя 9 месяцев Контрольная группа Группа сравнения 2 Рис.3. Динамика показателей по методике САН: изменение самочувствия. 17 7 6 5 4 3 2 1 0 Начало Спустя 3 месяца Спустя 6 месяцев Группа сравнения 1 Основная группа Спустя 9 месяцев Контрольная группа Группа сравнения 2 Рис. 4. Динамика показателей по методике САН: изменение активности. 7 6 5 4 3 2 1 0 Начало Спустя 3 месяца Спустя 6 месяцев Группа сравнения 1 Основная группа Спустя 9 месяцев Контрольная группа Группа сравнения 2 Рис. 5. Динамика показателей по методике САН: модальность настроения. Обращает на себя внимание тот факт, что на всем протяжении исследования сочетания показателей самочувствия, активности и настроения у всех участниц имели различную тенденцию: показатели активности были существенно ниже по сравнению с другими параметрами; изменения настроения являлись наиболее нестабильными параметрами (высокий диапазон различий); показатели, касающиеся самочувствия в проведённом исследовании были наиболее информативными. Детальный анализ полученных результатов по каждому из параметров исследования позволяет судить о положительном влиянии 18 комплексного медико-психологического метода уже спустя 3 месяца и усилении этого влияния к концу терапии. Выявленный эффект не является случайным и закреплен данными, полученными спустя 3 месяца после отмены лечения. Вывод был сделан на основании того, что наиболее значительной признана динамика анализируемых показателей в основной группе и группе сравнения 1. Участницы группы сравнения 2 (не принимающие анжелик) показали незначительную положительную динамику по критериям самочувствия, активности и настроения, а так же продемонстрировали более значительный разброс в сравниваемых показателях, что не позволяет считать их достоверными. Таким образом, в постменопаузе под повышенным действием норадреналина и в результате снижения допамина и серотонина искажаются когнитивная и эмоциональная сферы, они приобретают следующие характеристики: снижается объём и точность памяти на текущие события, появляется рассеянность внимания, снижается общая и особенно познавательная активность, прослеживается лабильность настроения с преобладанием пониженного фона, отмечается снижение самочувствия. Указанные изменения являются результатом как физиологических процессов (угасание гормональной функции в организме), так и реакцией на социальную дезадаптацию женщин в этот период, особенно с наличием климактерического синдрома в постменопаузе. Исследование когнитивной сферы женщин с различными проявлениями КС выявили существенные различия в проявлении таких характеристик психической деятельности, как память и внимание. При тяжелом течении климактерического синдрома наблюдались более грубые нарушения указанных функций: снижение объема памяти, рассеянность внимания, трудности сосредоточения и пространственной ориентации. Подобные изменения имели место и в психоэмоциональном состоянии женщин, усугубляясь симптомами КС. Во всех группах обследованных отмечались выраженные негативные проявления: эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, снижение физической активности, паранойяльные явления. Наряду с указанными реакциями дополнительно определялась повышенная возбудимость, вербальные агрессивные реакции, непродуктивность действий, неадекватность в поведении. 19 Развившийся «порочный круг» физиологического гормонального угасания, патологических симптомов климактерия и снижения нейротрансмиттерной активности коры головного мозга требует специальной коррекции у данного контингента женщин. Предложенные подходы к лечению климактерического синдрома, заключающиеся в использовании комплексного медикопсихологического метода (основная группа), приёме препарата анжелик (группа сравнения 1) и монопсихологического подхода (группа сравнения 2) дают основание считать комплексный метод наиболее эффективным средством коррекции проявлений социальной дезадаптации, а именно, оптимизации когнитивных функций и психоэмоционального состояния у женщин в постменопаузе. ВЫВОДЫ 1. В исследуемых группах тяжесть течения климактерического синдрома (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно) коррелирует со снижением уровня эстрадиола (57,3±1,7; 57,3±1,3; 57,3±1,7 Пмоль/л) и андрогенов (свободный тестостерон): 0,2±0,08 (нМоль/л), повышением значений гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). 2. Тяжесть состояния данного контингента женщин усугубляется наличием у них синдрома социальной дезадаптации, проявляющегося в расстройстве когнитивных функций (время по методике Кооса возрастает на 50-100 сек.); (ВК-46,6% и 46,5%), (СО-4,78 и 4,72), наблюдается снижение самооценки, ухудшение активности, перепады настроения, что является показателями снижения качества жизни. 3. Положительный клинический эффект традиционной ЗГТ заключался в достоверном снижении ММИ до 32,9±1,4балла у 97,8% женщин группы сравнения 1. Происходило достоверное повышение уровня эстрадиола до 74,9±1,5Пмоль/л, уровень андрогенов недостоверно повышался (p>0,05). 4. В группе женщин, получавшей только монопсихокоррегирующую терапию, установлено снижение ММИ до 36,2±2,26 балла только у 6,2 % женщин, которое носило кратковременный характер. Положительной динамики гормонального статуса не наблюдалось. 20 5.яРекомендуемый комплексный метод лечения позволил добиться достоверного восстановления вегетативно-эндокринного баланса у 98,3% больных. Установлены минимальные показатели ММИ (30,90±1,70 балла), максимальное повышение уровня эстрадиола до (89,9±1,1Пмоль/л) у 98,7%; достоверное снижение показателей ФСГ и ЛГ до (86,9±1,1 и 54,3±1,5МЕ/л) (p < 0,01). 6. Полученные результаты по двум психологическим методикам А.Р. Лурия и Кооса позволяют считать доказанным положительное влияние комплексного метода на состояние когнитивных функций (память, внимание) у 98,8% женщин. Достоверно сокращалось время, затрачиваемое на выполнение третьей серии заданий на 50-70 секунд (p<0,05). 7. Достоверно положительный сдвиг показателей ВК на 22,2% и СО на 30,9% подтверждает высокую эффективность комплексного метода и его способность улучшать психоэмоциональный статус у женщин с тяжёлыми проявлениями КС в период постменопаузы. Максимально изменялись эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, вербальные агрессивные реакции и непродуктивность действий (p< 0,05). . 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе часто выявляются признаки социальной дезадаптации, что диктует необходимость дополнительного психологического исследования для определения нарушений когнитивных функций и психоэмоционального статуса. Психологическое исследование включает: оценку памяти по методике А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов»; внимания – по методике Кооса «Собирание кубиков»; психоэмоциональной сферы – по методикам М. Люшера и САН. Исследования проводятся совместно с психологом в специализированных школах климактерия, которые организованы на базе женских консультаций. При выявлении снижения когнитивных функций и расстройствах психоэмоциональной сферы данному контингенту больных назначается комплексный метод терапии, включающий: - ЗГТ препаратом анжелик по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 лет под контролем лабораторных и инструментальных показателей. - тренировки памяти по расширенной программе А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов» методом усложнения 2 раза в 1неделю, в течение 3 месяцев, далее контроль через 6 и 9 месяцев. - тренировки внимания методикой Кооса 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев; - индивидуальные беседы с психологом 1 раз в 10 дней, в течение 3 месяцев. На основании полученных результатов исследования разработан и предлагается алгоритм ведения женщин в постменопаузе с тяжёлым течением КС, направленный на улучшение их качества жизни и увеличение её продолжительности (Рисунок 6). 22 Тяжелые проявления КС и выраженные симптомы социальной дезадаптации Общеклинические, лабораторные и традиционные методы обследования больных с КС Исследования функции памяти больных с КС (А.Р. Лурия) Исследования функции внимания больных с КС (методика Кооса) Исследования психоэмоциональной сферы больных с КС (методика М. Люшера и САН) КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД: Анжелик по схеме 1 таблетка 1 раз в день + занятия с психологом 1 раз в 10 дней; Тренировка памяти методом усложнения слов по А.Р. Лурия, тренировка функции внимания по методике Кооса 2 раза в неделю Нивелирование симптомов климактерического синдрома Полная адаптация в социуме Улучшение качества жизни Рис. 6. Алгоритм обследования и лечения женщин с тяжелыми проявлениями КС комплексным методом. 23 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Цветкова Т.П. Новые подходы к лечению женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая геронтология. – Москва – 2009.- №12. с. 30-33 2. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Новые подходы к улучшению качества жизни женщин в постменопаузе // Здравоохранение Дальнего Востока. – Хабаровск – 2006.- №5.с.48 – 50 3. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Эффективность и безопасность «Анжелика» при коррекции климактерических расстройств в постменопаузе // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. – Хабаровск – 2007. с. 201 – 203 4. Цветкова Т.П. Лечебные эффекты заместительной гормональной терапии препаратом «Анжелик» // IV международный конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» – г. Хабаровск, 8 – 12 октября 2007г. – с. 364 – 367 5. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Роль ЗГТ в социальной адаптации женщин с тяжелыми проявлениями КС в постменопаузе // Гинекология. – Москва – 2007. – №3. с. 35 – 37 6. Чижова Г.В., Цветкова Т.П., Смирнова Л.В. Новые возможности использования заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе для коррекции нарушений психоэмоциональной сферы // Здравоохранение Дальнего Востока. – Хабаровск – 2007. – №3. с. 62 – 64 7. Цветкова Т.П. Депрессивные расстройства у женщин в постменопаузе // Здравоохранение Дальнего Востока. – Хабаровск – 2008. – №3. с. 30 – 33 8. Цветкова Т.П., Чебарыкова С.В. Роль заместительной гормонотерапии в социальной адаптации женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Теория и практика общего и специального образования. – Хабаровск – 2007. № 6. с. 206 – 213 9. Чижова Г. В., Цветкова Т. П. Эффективность и безопасность использования дроспиренона/эстрадиола у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – Москва – 2008. Том 1, № 2. с.31- 36 10. Цветкова Т.П., Чебарыкова С.В. Коррекция нарушений психоэмоциональной сферы у женщин в постменопаузе по сред24 ствам использования ЗГТ// Теория и практика общего и специального образования. – Хабаровск – 2009. № 8. с. 157 – 164 11. Цветкова Т.П., Пьянкова Е.Ю. Женщина после сорока пяти: элегантный возраст или «золотая осень» // Главный город. – Хабаровск – 2009. № 9. с. 86 – 90 12. Чижова Г. В., Цветкова Т. П. Клинические аспекты применения препарата Анжелик у женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая геронтология. – Москва – 2010. №1. с. находится в печати 25 На правах рукописи ЦВЕТКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНЩИН С ТЯЖЁЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 1-271. ____________________________________________________ Отпечатано в РИЦ института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9. 26