К *

К
*
ЗАДАЧА
Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером,
учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с
частыми обострениями. 2 месяца назад удалил 2 зуба. При осмотре состояние относительно
удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные влажные. Температура 37.0
С. Увеличены подчелюстные и передние шейные л/у с двух сторон. 0теков нет. ЧДД - 20 в мин. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧСС 110 в мин. АД 190/40 мм рт.ст. Аускультативно; резко
ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, cлева от грудины максимум. Живот мягкий,
безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. нижний край слегка
болезненный, мягко-эластический, нижняя граница печени в 5 м/р : по правой среднеключичной линии.
Ceлезенкa несколько увеличена. В общем ан. крови; Эр. - 4,5. Лейк. – 11*10 9 /л, п/я -8. с/я –57% лим. –
30%. СОЭ -23 мм/ч, СРБ +-. ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в мин. Отклонение ЭОС влево.
Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца влево за
счет ЛЖ. В легких без патологии.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К

ЗАДАЧА
Мужчина 56 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе в
течение последних 5 месяцев. В течение последних 3-х недель наросла общая слабость, появилась
потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела
до 37,60 С, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье, отечность нижних
конечностей. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком,
чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхности правого предплечья, видимые
слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении.
Умеренные; симметричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. ЧДД
13 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС
105 в мин. АД 120/00 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под
реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки. ЭКГ: синусовая
тахикардия. ЭХО-КГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда сохранены;
неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения
К

ЗАДАЧА
Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки,
сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Год назад во время ангины появились боль, перебои в
сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в
связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет.
Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая 2 см влево от
срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке.
АД 110/80 мм рт.ст. Печень не увеличена.
Анализ крови: Но- 130 г/л, лейкоциты - 5,1х109, формула без особенностей, СОЭ-25 мм/ч,
общий белок-74 г/л, альбумины - 53%, глобулипы- a1-5%, а2- 6%, в-10%, гамма-26%. ЭКГ: ритм
синусовый, PQ-0,24c, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
1

К
ЗАДАЧА
Мужчина 50 лет, госпитализирован впервые с клиникой прогрессирующей стенокардии, затем стала
нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. В
легких дыхание везикулярное с ослаблением и умеренным количеством влажных мелкопузырчатых над
нижними отделами, ЧДД 24 в минуту, верхушечный толчок в 6 м/р по передне-подмышечной линии, слабый,
разлитой: прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в
минуту, АД 125/80 мм рт.ст.. ЭКГ: ритм синусовый, нормальная ЭОС, QS V1- V4, элевация сегмента ST
сливающихся с зубцом Т в этих же отведениях (без динамики за 3 недели пребывания в стационаре).
Рентгенография органов грудной клетки признаки венозного застоя в легких.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения
К

ЗАДАЧА
Больной А. 52 года, поступил в клинику в 14 часов с жалобами на боли за грудиной. Заболел остро: на
работе в 12 ч внезапно у больного появилось чувство сжатия и боли за грудиной, а затем сердцебиение.
Вызвана бригада «скорой помощи». После внутривенного вливания боль несколько уменьшилась, но состояние
не улучшилось. Больной доставлен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, кожные бледные, губы слегка цианотичные, конечности холодные.
Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 186 в минуту, слабый. АД 85/60 мм рт.ст. Данные ЭКГ:
пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
ЗАДАЧА
Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные
с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или
после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги,
онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном
суставе, снижение зрения. При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные
покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в мин.
АД 95/60 мм рт.ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий
систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме.
Окулист; подвывих хрусталика.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения
К
*ЗАДАЧА
Больной 48 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, одышку при незначительной
физической нагрузке, головокружение, давящие боли за грудиной при ходьбе. Вышеуказанные жалобы
появились год назад, постепенно прогрессировали. Состояние было расценено как стенокардия, получал
лечение нитратами, β-блокаторами – без эффекта. В течение года отмечает усиленное выпадение волос,
повышение потребности в кислых, солёных продуктах. При очередном обращении в поликлинику выявлено
снижение Нв до 34 г/л, в связи с чем экстренно госпитализирован.
В анамнезе – редкие простудные заболевания, пневмония, хронический геморрой с редкими обострениями.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Выраженная бледность
слизистых и кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лёгкими лёгочный звук,
дыхание везикулярное, ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум над областью сердца,
ритм правильный 94 в мин, А/Д 110/70 мм рт.ст. Печень, селезёнка не увеличены. Койлонихии.
В анализе крови: Нв 40 г/л, цв. показатель 0,78, ретикулоциты 10%о, тромбоциты 300*109/л, лейк 7,8*109/л, п/я
4%, сегм 72%, эоз 2%, лимф18%, мон 4%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз. Сывороточное железо 5,8
мкмоль/л. Анализ мочи, билирубин, креатинин, сахар крови в пределах нормы. ЭГК – ритм синусовый,
диффузные изменения миокарда.
 Какие ведущие клинические синдромы имеют место у больного?
 Чем они обусловлены?
 Предварительный диагноз.
 Составьте план обследования.
 Назначьте лечение.
2
К
*ЗАДАЧА
Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до
20 минут, на потери сознания без предвестников при физической активности, на перебои в работе сердца;
однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку-обморок. Данные жалобы около одного года, последний
месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть). При
осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски,
чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается
систолический шум, без проведения. АД 135/70 мм рт.ст. Но органам и системам без особенностей. ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол α – 15о) Гипертрофия левого желудочка,
Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не
расширены, глобальная н локальная сократимость не нарушены. TMЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ 1,2.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
К
*ЗАДАЧА
Больной К., 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо,
лопатку, боль приступообразного характера, возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством
страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии
анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в физиотерапевтическом отделении. Последнюю неделю
приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы сопровождались одышкой. Много лет
злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнь. Отец и старший брат больного перенести
инфаркт миокарда.
При осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в 1 мин,
ритмичен, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой - акцент 11 тона. АД
170/100 мм рт.ст. ЭКГ: левограмма.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
К
*ЗАДАЧА
Больной Н, 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Объективно:
правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание .везикулярное. Границы сердца расширены вверх и
вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин. дефицита пульса нет. На верхушке трехчленный ритм,
хлопающий I тон, диастолический шум. Акцент 2 тона и диастолической шум на легочной артерии.
ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма органов грудной
клетки: прямая проекция: талия сердца сглажена, границы расширены вправо; правая косая проекция:
контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см; левая косая проекция: левый бронх
смещен вверх, правый желудочек увеличен.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
К
* ЗАДАЧА
Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам,
повышение температуры, потливость. С 15 - летнего возраста страдает ревматизмом, был
диагностирован норок сердца. На протяжении последнего года стали появляться ознобы, повышение
температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. Последние 4
месяца
стали
беспокоить
приступы
удушья
по
ночам.
Похудел.
Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней. Пульсация шейных
сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический
шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой,
диастолический шум, Пульс 96 в мин. ЛД 140/30 мм рт.ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка.
Анализ крови: НЬ - 88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты – 12*109 /л. Анализ мочи: отн. плотность 1015,
белок 0,3 г/л, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
3
К
*
БОЛЬНОЙ К., 60 лет, жалуется на приступы стенокардии в течение 3 лет, 1-2 раза в месяц,
которые быстро купировались нитроглицерином. В течение последней педеля загрудинная боль стала
появляться при малейшем физическом напряжении по нескольку раз в день, в связи с чем больной
вынужден принимать по 15-20 таблеток нитроглицерина в день и соблюдать постельный режим. При
осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево. Над аортой
систолический шум и акцент 11 тона. АД 160/90 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, левограмма,
неглубокий отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения
К
*
Мужчина 45 лет, до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные
боли жгуче-давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область
(нижнюю треть), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин
под язык – без эффекта (принял 5 таблеток), боли купированы по скорой помощи наркотическими
анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. При осмотре: состояние средней тяжести.
Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет.
ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД
110/65 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ:
ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III. АVF на 3 мм, горизонтальное
снижение ST в V3-V4.
Предварительный диагноз, обоснование, план лечения.
К
*
Женщина 68 лет предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения
длительностью до 30 минут, неоднократно рецидивирующего в течение суток, одышку при обычной
физической нагрузке, боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, плохую
переносимость физической, нагрузки. Год назад перенесла тяжелый грипп, после чего появились
вышеуказанные жалобы: состояние ухудшается после простудных заболеваний, последнее ухудшение
на фоне ОРЗ. При осмотре: состояние, относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких
жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. ритм неправильный. АД 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Общий анализ крови: лейк.. 8,8*109/л, эритр.
3,8*1012/л, Нв 110 г/л, СОЭ 17 мм/ч. СРВ +. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., PQ 0,24, короткие
(несколько комплексов) эпизоды фибрилляции-трепетания предсердий. ЭХОКГ: аорта не изменена,
КДР 5,8 см, КСР 4,1 см. ФВ 55%, нарушений локальной сократимости нет. ТМЖП = ТЗСЛЖ = 1.1 см.,
митральная регургитация 1 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
4
К
*
Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до
20 минут, (однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку – обморок); на потери сознания без
предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца, Данные жалобы около одного года,
последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 48 лет (внезапная
смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту, в легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье
выслушивается систолический шум без проведения. АД 135/70 мм рт.ст. По органам и системам без
особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 62 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 35).
Гипертрофия ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена,
полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ. 1,2
см.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до
80/50 мм рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При
поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту,
частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в
грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Женщина 45 лет предъявляет жалобы на ощущение толчков в области сердца и пульсации в области
шеи и головы, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное
положение), одышку в течение последних 2 мес., боли в правом подреберье, отечность ног. В анамнезе пневмония, сотрясение мозга, сифилис, хронический цистит. Объективно; состояние средней тяжести. Кожа
бледная, акроцианоз. Явления НК по обоим кругам кровообращения. Пульсация сосудов шеи. Положительный
симптом Мюсси. Пальпация области сердца - энергичный, резистентный, куполообразный верхушечный
толчок в VI-VII межреберьях слева, смещен влево и вниз. Границы сердца перкуторно расширены влево и
вправо. Аускультативно: 1 тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте звучный с металлическим оттенком, здесь
же - грубый протодиастолический шум, проводящийся к верхушке сердца, выслушивается двойной тон Траубе,
двойной шум Виноградова-Дюрозье. АД 140/40 мм рт,ст. ЧСС 90 в мин. Рентгенография органов грудной
клетки; признаки венозной легочной гипертензии, аорта расширена.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Мужчина, 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке,
перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающиеся при незначительных нагрузках,
покашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ.
Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные.
Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморнобледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними
отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в
минуту. Тоны сердца приглушены ритмичны. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ: синусовая
тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов, АВ - блокада 1.ст., одиночная желудочковая
экстрасистола. Рентгенография органов грудой клетки – признаки венозного застоя в легких, тотальное
затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра.
Фракция выброса по ЭХО КГ 28%
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
5
К
*
Мужчина, 46 лет, жалуется на чувства нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое,
усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к нагрузкам,
чувство тяжести в правом подреберье, отеки голеней и стоп. Страдает варикозной болезнью нижних
конечностей. Объективно: явления недостаточности кровообращения по большому кругу, акцент 2
тона и систолодиастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, варикозно расширенные вены
голеней с трофическими изменениями кожи (цианоз, гиперпигментация). ЭКГ: отклонение ЭОС
вправо, гипертрофия правого желудочка, высокий симметричный заостренный зубец Р. ЭХОКГ:
дилатация правых камер сердца, трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА 47 мм рт.ст.
Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.
К
*
Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения
по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза, известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась
по поводу стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса, снижением
толерантности к нагрузкам; в последний год появились частые обморочные состояния. Объективно:
состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены.
Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 межреберье слева, от
грудины, усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до передне-подмышечной
линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке
Боткина, проводящийся на сосуды шеи. АД 120/30 мм рт.ст. ЧСС 64 в мин. ЭКГ: синусовый ритм,
отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов
грудной клетки - расширение: тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты;
корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем
жидкости до переднего отрезка 4 ребра.
Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.
К
*
Больной К.. 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое
плечо, лопатку боль приступообразного характера, возникает, во время быстрой ходьбы,
сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога
по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в
физиотерапевтического отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в
утренние часы, сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает
гипертонической болезнью. Отец и старший брат больного перенесли инфаркт миокарда. При
осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в I мин
ритмичный, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой акцент П
тона. АД 170/100 мм рт.ст. ЭКГ: левограмма.
 Предварительный диагноз.
 Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
 Лечение.
 Ваш прогноз в отношении трудоспособности
6
К
*
У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли
снизилось АД до 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был
госпитализирован. При поступлении состояние; тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца
глухие, 100 сокращений в мин, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ:
патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Женщина, 42 лет, наблюдается онкологом по поводу рака левой молочной железы; выполнена
радикальная мастэктомия, в течение последнего года трижды проводились курсы массивной лучевой
терапии; данных за прогрессирование процесса в настоящее время нет. В течение последнего месяца
прогрессирует одышка, усиливающаяся при незначительной нагрузке, появились одутловатость лица
и набухание шейных вен, начал сформироваться асцит. Объективно: состояние средней тяжести. В
постели лежит горизонтально. Кожа и слизистые чистые, бледноватые. Отеков нет. В легких в нижних
отделах с обеих сторон крепитирующие хрипы, верхушечный толчок не определяется. Перкуторно
границы сердца умеренно расширены во все стороны. Аускулътативно - трехчленный ритм за счет
перикард тона. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 80/мин. пульс парадоксальный. ЭКГ: расширение зубца Р,
низкий вольтаж зубцов, отрицательный зубец Т практически во всех отведениях. Рентгенография
органов
грудной клетки - сердечная тень сглажена, расширена, дуги сердца плохо
дифференцируются, экстраперикардиальные сращения, плевроперикардиальные спайки.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Женщина, 34 лет, госпитализирована в связи с прогрессирующими явлениями недостаточности
кровообращения по обоим кругам. В анамнезе (около 10 лет) - хронический гайморит с частыми
обострениями, рецидивирующий лимфаденит правой подчелюстной области. Объективно: состояние
средней тяжести. Цианотический румянец щек в виде "бабочки", акроцианоз. Пальпаторно в области
верхушки сердца - диастолическое дрожание, усилен 1 тон: во 11 межреберье слева от грудины усилен
2 тон; симптом 2 молоточков положителен. Границы сердца перкуторно расширены во все стороны.
Аускультативно ритм "перепела", акцент и раздвоение тона над легочной артерией,
протодиастолический и пресистолический шумы. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 108 в мин. пульс малый.
ЭКГ: синусовая тахикардия; отклонение ЭОС вправо; смещение сегмента ST книзу в отведениях П,
aVF, VI- V2; высокий зубец R в отведениях VI-V2; глубокий зубец S в отведениях V5-V6; зубец Т в
отведениях III, aVF, VI-V2 двухфазный. Рентгенография органов грудной клетки - талия сердца
сглажена, 2 и 3 дуги левому контуру выбухают, контрастированный пищевод отклонен по дуге малого
радиуса.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Больной С., 52 лет, жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся
периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден
останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время
поднимания, тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более
интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние
удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные,
чистые. АД 130/80 мм рт.ст., на ЭКГ изменений не выявлено.
Предварительный диагноз. Ваша тактика? Необходимое лечение? Прогноз в отношении
трудоспособности.
7
К
*
Больной М. 45 лет. обратился с жалобами на давящие боли за грудиной с чувством нехватки
воздуха и онемением левой руки. Впервые описанные боли появились неделю назад при ходьбе (1-2
раза в день). После прекращения движения обычно проходят самостоятельно практически сразу.
Сегодня ночью проснулся от таких болей, продолжавшихся 15 мин. 250 метров до поликлиники
преодолел с трудом: боли за грудиной через каждые 20-30 шагов. При осмотре патологии выявить не
удается.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
У больного 55 лег через час после возникновения сильной давящий боли за грудиной снизилось
АД 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная влажная. Тоны сердца глухие, 130 сокращений в
минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст., моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и
подъём сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстросистолия.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Мужчина. 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой
руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при незначительных
нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении
ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Выраженные явления
НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная,
пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами
слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 В
минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов,
АV-блокада I ст., одиночная желудочковая экстрасисголия. Рентгенография органов грудной клетки признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого
легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Мужчина 45 лет до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные
боли жгуче - давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область
(нижнюю 1/3), сопровождающаяся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин без эффекта (принял 5 таблеток), боль купирована по скорой помощи наркотическими анальгетиками.
Курильщик, работа связана со стрессами. Отец страдал ИБС, умер в возрасте 64 лет от ОНМК.
При осмотре; состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания.
Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные
сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм рт.ст. тоны сердца ясные, чистые. Живот
мягкий безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем
сегмента ST в II III aVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V3-V4.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
8
К
*
Больной Ф., 50 лет. предъявляет жалобы на значительную мышечную слабость, повышенную
утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, значительное похудание,
тошноту, периодическую ноющую боль в надчревное области, не связанную с характером
принимаемой пищи, головокружение, временами чувство голода, снижение либидо и потенции. В
возрасте 24 лет перенес туберкулез легких. В настоящее время снят с диспансерного учета. С 45 лет
страдал ожирением и гипертонической болезнью (АД - 200-220/120--130 мм рт.ст). Принимал капотен,
гипотиазид. Считает себя больным в течение 6 мес., когда появились и стали нарастать общая
слабость, в том числе и мышечная, прогрессирующее похудание, снижение артериального давления, в
связи с чем гипотензивные средства были отменены. Объективно: Рост 170 см. масса тела 65 кг. Кожа
смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела (лицо, кисти, ладонные
складки), в местах трения одежды (поясничная область) в области ареол сосков. Аспидно-серые пятна
на слизистой щёк. Пульс 65 /мин, ритмичный, малый. АД 130/70 мм. рт ст. Левая граница
относительной тупости сердца в V м/р на 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца
ослаблены. Систолический шум над верхушкой, акцент 11 тона над аортой живот мягкий умеренно
болезненный в надчревной области.
Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. В
биохимическом анализе крови: натрий 122 ммоль/л, К - 6,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак -3,0
ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, удлинение интервала PQ,
удлинение и смешение интервала ST ниже изолинии в стандартных и грудных отведениях, уширение
комплекса QRST
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза.
К
*
Больной Л.. 47 лет, поступил с жалобами на приступы болей сжимающего характера за
грудиной, иррадиирующих в левое плечо. Приступы появились 2 недели назад, возникают ранним
утром, продолжаются около 5 мин, быстро купируются нитроглицерином. Обычно 2-3 приступа
повторяются с интервалом около 10 мин, сопровождаются перебоями в работе сердца. На ЭКГ снятой
во время приступа бригадой скорой помощи, отмечается подъем ST в грудных отведениях, единичные
желудочковые экстрасистолы. При объективном исследовании патологии со стороны внутренних
органов не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, экстрасистол нет. ST на изолинии. Общий анализ крови
без особенностей. ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ- крови- в пределах нормы,
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
К
*
Женщина 74 лет, страдает ИБС. В анамнезе передний ИМ 10 лет назад, после которого на ЭКГ
постоянно регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса. В течение последнего года на
ЭКГ эпизодическ5и регистрировалась АВ-блокада 1 степени. Ухудшение состояния в течение
последнего месяца: частые приступы общей слабости, головокружения, пред- и обморочные состояния
без связи с положением тела. В момент этих приступов на ЭКГ регистрируется: синусовый ритм
частота зубцов Р 76 в мин. Каждый второй QRS комплекс выпадает, частота комплексов 38 в мин, в
левых грудных отведениях 0.16 сек с высоким R и дискордантным ему смешением сегмента ST и
зубца Т, время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях 0.07 сек.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
9
К
ЗАДАЧА
Больной 68 лет госпитализирован с жалобами на одышку в покое, вплоть до приступов
удушья по ночам, перебои в работе сердца, отёки нижних конечностей, увеличение в объеме живота.
В течение многих лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами
АД 200/100 мм рт.ст. Эпизодически принимал капотен, клофелин. Год назад перенёс инфаркт
миокарда, после чего прогрессивно нарастала одышка, появилось ощущение сердцебиения и перебоев
в работе сердца. Периодически отмечает появление отёков ног, проходящих после приёма
мочегонных. Постоянно получал дигоксин, энап, фуросемид, нитросорбид. В течение последнего
месяца одышка усилилась, возникали ночные приступы удушья, отёки ног приобрели стойкий
характер.
При поступлении состояние больного тяжёлое. Ортопноэ. Цианоз губ, «холодный»
акроцианоз. ЧД 24 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах справа – незвонкие влажные хрипы, там же
укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Границы сердца расширены влево. Тоны
сердца глухие, систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС 62 в 1мин, АД 160/90 мм
рт.ст. Живот увеличен в объёме за счёт свободной жидкости. Отёки, голеней, бёдер, передней
брюшной стенки. Клинические анализы без патологии. На ЭКГ – неправильная форма трепетания
предсердий, частота 48 в 1 мин, в V2 - V5 – комплекс QS. На серии ЭКГ в течение года – без
существенной динамики. Рентгенологически – явления застоя в малом круге кровообращения.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Дальнейшая программа обследования.
 Назначьте лечение.
 Каков прогноз?
К
ЗАДАЧА
Пациент 56 лет считает себя больным в течение 6 месяцев, когда при занятиях бегом
стали появляться боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в руку. Боли
проходили при прекращении физической нагрузки. Больной прекратил занятия физкультурой.
Последние три месяца приступы загрудинных болей стали возникать при незначительных стрессах,
при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов, подъёме на лестницу на 1-2 этажа. Боли купировались
приёмом нитроглицерина сублингвально. В покое боли в грудной клетке не возникали. При
случайных измерениях АД было 160/90 мм рт.ст. Больной курит до 10-12 сигарет в день.
При осмотре – умеренного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. В
лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный 72 уд/мин, АД 140/80 мм рт.ст.
Печень не увеличена, периферических отёков нет.
В крови: холестерин 7,8 ммоль/л (№ - 3,1 –5,2 ммоль/л), триглицериды 1,02 ммоль/л (№ -0,2 ммоль/л),
глюкоза 4,6 ммоль/л. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин, признаки гипертрофии левого
желудочка. С диагностической целью была проба с физической нагрузкой на тредмиле. Больной
выполнял нагрузку в течение 9 мин 50 сек, при этом на ЭКГ отмечалась депрессия сегмента ST на 2
мм ниже изолинии в нижнебоковых отведениях. Во время восстановительного периода возникло
мерцание предсердий. При коронарографии выявлены атеросклеротические бляшки в левой
коронарной артерии, сократительная функция левого желудочка на нарушена. В правой коронарной
артерии обнаружен стеноз в средней части на 90%, в дистальном отделе – на 70% просвета.


Сформулируйте клинический диагноз.
Назначьте лечение больному.
10
К
ЗАДАЧА
Больной 61 года на протяжении последних четырёх лет стали беспокоить загрудинные
боли, возникающие при эмоциональных нагрузках, при быстрой ходьбе, на холодном ветру, после
обильной еды. Боли возникали до 4-5 раз в день. Одышки не было. Последние три года во время
болевых приступов – тахикардия 110-120 уд/мин и подъём АД до 170/90-100 мм рт.ст. На ЭКГ в покое
без существенных изменений.
При осмотре – пульс 76 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны
приглушены. Со стороны лёгких, органов брюшной полости без патологии, периферических отёков
нет.
 Сформулируйте предварительный диагноз.
 Будет ли препятствовать нормальная ЭКГ больного диагностике ИБС?
 Можно ли по клиническим данным определить функциональный класс
стенокардии?
 Если можно, то назовите его.
 Если нельзя, то какие дополнительные исследования с этой целью можно назначить:
а) более простые; б) более сложные?
 Препараты какой группы из антиангинальных средств наиболее предпочтительны
при лечении этого больного? Почему?
К
ЗАДАЧА
Больной 57 лет находился в клинике по поводу трансмурального инфаркта миокарда. На 12
день заболевания у больного возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, связанные с
дыханием, повысилась температура до 380, на следующий день появился сухой кашель.
При осмотре выявлено ослабление дыхание ниже угла лопатки слева, шум трения
перикарда на ограниченном участке, на ЭКГ – динамика переднеперегородочного инфаркта миокарда.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено наличие жидкости в левой плевральной
полости. Анализ крови: Нв 130 г/л, лейк 12*109/л, эоз 8%, п/я 9%, сегм 68%, лимф 11%, мон 4%,
СОЭ 30 мм/час.
 О каком осложнении инфаркта миокарда нужно думать в первую очередь?
 Сформулируйте полный клинический диагноз.
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
Больной 64 лет поступил с жалобами на одышку при ходьбе и в покое, отёки голеней.
Болен в течение пяти лет, когда стали беспокоить боли за грудиной сжимающего характера,
возникающие при ходьбе, подъёме по лестнице, а затем и в покое. Боли купировались приёмом
нитроглицерина сублингвально. Два года назад перенёс инфаркт миокарда, после чего стала нарастать
одышка, вначале при физической нагрузке, а в последнее время и в покое, преимущественно по ночам,
появились отёки.
При осмотре – положение ортопноэ, цианоз губ, отёки голеней. В лёгких – влажные хрипы
в задненижних отделах. Сердце увеличено влево, ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке,
акцент 2 тона на аорте. Пульс 64 уд/мин, ритм правильный, АД 150/80 мм рт.ст. Печень выступает из-под
рёберного края на 3 см. ЭКГ- ритм синусовый, глубокий Q в 1,AVL,V2-4 отведениях. Элевации ST нет.
 Какой синдром является ведущим в клинической картине?
 При каких заболеваниях он встречается?
 Какие дополнительные методы исследования Вы должны назначить больному?
 Сформулируйте диагноз.
 Рекомендуемое лечение.
11
К
ЗАДАЧА
Больной 76 лет поступил в неврологическое отделение в связи с преходящим нарушением
мозгового кровообращения. В анамнезе в течение 10 лет артериальная гипертензия с нечастыми
гипертоническими кризами. Регулярной гипотензивной терапии не получал. В последнее время – частые
носовые кровотечения.
При осмотре обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов конъюнктив.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильны 86 уд/мин. АД 200/105 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется край печени
и селезёнки. В анализе крови – эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, тромбоциты в пределах
нормы.
 О каком заболевании нужно думать в первую очередь?
 Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
 Лечебные мероприятия.
К
ЗАДАЧА
Больной 54 лет поступил с жалобами на одышку, тяжесть в правом подреберье. Болен
около трёх лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка при физической
нагрузке. Два года назад заболевание осложнилось мерцательной аритмией, усилилась одышка, к вечеру
появлялись отёки на ногах. Лечение сердечными гликозидами и мочегонными с эффектом. Ухудшение
самочувствия последний месяц: появилась тяжесть в правом подреберье, выраженные отёки голеней и
стоп, сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Госпитализирован.
Состояние больного средней тяжести, выраженный акроцианоз, ортопноэ. Одышка в покое
до 25 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах притупление перкуторного звука, дыхание в этих отделах
резко ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. Тоны
сердца глухие, аритмичные, ЧСС 108 уд/мин, дефицит пульса 16. В правом подреберье пальпируется
болезненная с закругленным краем, гладкая, увеличенная на 8 см, печень. Трофические изменения кожи
голеней. Отёки.
 Назовите ведущий клинический синдром у больного?
 Перечислите группу заболеваний, при которых может встречаться данный синдром.
 Составьте план обследования больного.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
Больной 47 лет проснулся ночью от сильной боли за грудиной, в шее и правом плече.
Почти сразу почувствовал удушье. Из-за болей и ощущения резкой нехватки воздуха не мог
лежать, вскакивал с постели, ходил по комнате, выбегал на балкон. Через 30 минут после начала
приступа осмотрен врачом кардиологической бригады скорой помощи.
При осмотре – состояние больного тяжёлое, бледен, цианоз губ, ЧД 34 в 1 мин, на
расстоянии слышны «булькающие» хрипы. При аускультации в лёгких с обеих сторон много
влажных крупнопузырчатых хрипов, выслушать тоны сердца из-за наличия хрипов невозможно.
Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/80 мм рт.ст.
 Как Вы охарактеризуете данную клиническую ситуацию?
 Основные причины возникновения данного клинического синдрома.
 Сформулируйте предварительный диагноз.
 Неотложные лечебные мероприятия.
 Необходимое обследование больного после купирования приступа.
12
К
ЗАДАЧА
Больной 55 лет последние три месяца стал отмечать появление боли в грудной клетке при
небольшой физической нагрузке. В течение 20 лет у больного инсулинозависимый сахарный
диабет. Помимо инсулина других лекарственных препаратов не принимал. Пациент не курил, его
масса тела находилась в пределах нормы. При осмотре у пациента не было выявлено каких-либо
изменений со стороны сердца или других органов, однако на основании повторных измерений АД
была диагностирована артериальная гипертензия с уровнем АД 170/110 мм рт.ст. Общий анализ
крови, содержание мочевины, креатинина и электролитов, функция щитовидной железы и ЭКГ
покоя в пределах нормы. Показатели уровня гликолизированного инсулина свидетельствовали, что
лечение сахарного диабета проводилось адекватно. При рентгенологическом исследовании грудной
клетки сердце в размерах не увеличено. Уровень АД нормализовался после назначения препарата из
группы ингибиторов АПФ. Диагноз стенокардии подтверждался положительным эффектом
назначения нитратов. Однако, несмотря на нормализацию уровня АД, полностью добиться
устранения приступов стенокардии на фоне приёма нитратов не удалось.
 Сформулируйте клинический диагноз у данного больного.
 Какие препараты Вы ещё назначите больному?
 Будете ли Вы рекомендовать на определённом этапе лечения больного проведение
коронарографического исследования?
К
ЗАДАЧА
Больная 46 лет обратилась с жалобами на интенсивные головные боли, головокружение,
тошноту, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Больна около 5 лет,
периодически регистрировалось повышение до АД 170/100 мм рт.ст, сопровождавшееся
появлением головной боли, общего недомогания. Настоящее ухудшение связывает с тяжёлыми
физическими перегрузками. Больная курит до 10 сигарет в день. Осмотрена гинекологом месяц
назад – патологии не выявлено.
При осмотре – состояние больной средней степени тяжести. Отмечено смещение левой
границы сердца до среднеключичной линии, акцент 2 тона на аорте. Пульс ритмичный, несколько
напряженный, 80 уд/мин, АД 180/110 мм рт.ст. анализ крови без патологии. В анализе мочи –
следы белка, лейк 2-3 в п/зр, 0-1 выщелоченных эритроцита в п/зр.
 Сформулируйте предварительный диагноз.
 Неотложные мероприятия.
 Программа обследования больной.
13
К
ЗАДАЧА
Больная 35 лет переведена из неврологического отделения. Жалобы при поступлении на
повышение температуры, сопровождающееся потрясающими ознобами и проливными потами,
одышку при незначительной физической нагрузке, боль в правом подреберье, головные боли. В 8
и10-летнем возрасте – суставные атаки ревматизма,
в 15 лет диагностирован митральный порок сердца. Два месяца тому назад после экстракции зуба
стали появляться эпизоды высокой температуры с ознобом и потами. На фоне приёма оксациллина
по 1 г/с температура снизилась до субфебрильных цифр. Через месяц появились мучительные
головные боли, головокружения, мышечные подёргивания. С подозрением на менингоэнцефалит
поступила в неврологическое отделение, где вновь эпизодически повышалась температура до 39400, появилась одышка, тяжесть в правом подреберье
При осмотре в терапевтическом отделении: состояние больной средней степени тяжести.
Положение ортопноэ, кожа и слизистые бледны на фоне цианотичного румянца щёк. В лёгких
выслушиваются застойные влажные хрипы в нижних отделах, ЧД 20 в 1 мин, ритм сердечных
сокращений правильный,100 уд/мин, на верхушке выслушивается хлопающий первый тон, тон
открытия митрального клапана, пресистолический и систолический шумы. В точке Боткина –
мягкий диастолический шум, начинающийся сразу после второго тона. АД 130/60 мм рт.ст. Печень
выступает из подреберья на 5 см, плотная, умеренно болезненная при пальпации, пальпируется
умеренно увеличенная селезёнка. Имеется небольшие отёки на голенях и стопах.
Анализ крови: Нв 100 г/л, лейк 12,6*109/л, нейтрофилы 86%, СОЭ 56 мм/час, СРБ +++, титры
противострептококковых антител не повышены. Общий белок 82 г/л, альбумины 40%, глобулины
60%, α1 10%, α2 12%, β 14%, ү 22%. При посеве крови дважды высевался зеленящий стрептококк,
чувствительный к пенициллину ампициллину, линкомицину, цефалоспоринам. Рентгенологические
исследование выявляет значительное увеличение левого желудочка и левого предсердия,
расширение корней лёгких, смешанный тип застойного лёгочного рисунка.
 Сформулируйте диагноз.
 Чем обусловлена неврологическая симптоматика у больной?
 Необходимые дополнительные исследования.
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
Больной 27 лет поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке,
головокружения, боли в области сердца, ознобы, потливость, общую слабость. Из анамнеза
известно, что больной с 18 лет состоит на учёте у ревматолога по поводу митрального порока
сердца. Последние три недели у больного отмечалась субфебрильная температура, ночная
потливость, нарастающая слабость.
При осмотре: кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, на слизистой мягкого нёба
и конъюнктиве мелкоточечные кровоизлияния, склеры субиктеричны. Верхушечный толчок
усиленный, разлитой, локализован в 5 межреберье на 2 см влево от срединно-ключичной линии.
При аускультации – систолический дующий шум на верхушке, связанный с 1 тоном, выраженный
протодиастолический шум во 2 межреберье справа. Пульс высокий и быстрый, «пляска каротид»,
АД 130/30 .
В анализе крови: Нв 88 г/л, эр 3,4*1012/л, лейк 11,7*109/л, нейтр 72% со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 49 мм/час, СРБ +++, общий белок 75 г/л, альбумины 47%,
глобулины 53%, α1 7,2%, α2 9,8%, ү 24%, фибриноген 7,1 (норма 2-4 г/л), билирубин 32 мкмоль/л,
прямой 25,4 мкмоль/л, непрямой 6,6 мкмоль/л, креатинин 209 (норма 48-98 мкмоль/л), мочевина
10,6 (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л).
 О каком заболевание следует думать прежде всего? Почему?
 Какие дополнительные исследования Вы назначите для уточнения диагноза?
 Принципы лечения данного заболевания.
14
К
ЗАДАЧА
Больной 56 лет поступил с жалобами на озноб, пот. Лихорадку, ноющие боли в области
сердца, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, головные боли, общую слабость. Заболел
внезапно три месяца назад после переохлаждения, отмечал повышение температуры до 39-400 с
потрясающим ознобом и проливным потом. За это время сильно похудел, появилась выраженная
мышечная слабость, затем присоединилась нарастающая одышка, головная боль, носовые
кровотечения. В анамнезе указания на какие-либо заболевания отсутствуют.
При осмотре состояние больного тяжёлое, бледен, питание снижено. На голенях и стопах
свежие геморрагические высыпания, петехиальные до 2 см в диаметре. Умеренная пульсация
каротид. Левая граница сердечной тупости на 3 см кнаружи от среднеключичной линии.
Систолический и диастолический шум на всех точках, пульс 120 уд/мин, быстрый, высокий,
ритмичный. АД 120/40 мм рт.ст. Печень плотная с закругленным краем, чувствительная при
пальпации, размеры 12*14*12 см. Пальпируется селезёнка, размеры её 17*8 см. В крови: Нв 103 г/л,
эр 3,5*1012 /л, лейк 8,2*109/л, п/я 8%, с 67%, лимф 21%, мон 4%,СОЭ 44 мм/час. Фибриноген 6,8 г/л,
общий белок 92 г/л, альбумины 32%, гамма глобулины 30%. При бактериологическом исследовании
трижды выделен эпидермальный стафилококк. В анализе мочи: белок 0,66 г/л, эритр 6-8 в п/зр. На
ЭКГ синусовый ритм, блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого
желудочка. ЭХОКГ: подвижность створок клапана аорты не ограничена, на свободных краях
створок булавовидные вегетации, пролабирующие в диастолу за плоскость аортального кольца в
выводной отдел левого желудочка. Умеренная дилатация полостей, концентрическая гипертрофия
миокарда левого желудочка
 Достаточно ли у Вас данных, чтобы поставить диагноз?
 Если достаточно, то сформулируйте клинический диагноз.
 Назначьте лечение больного.
 Определите прогноз.
К
ЗАДАЧА
Какие положения, касающиеся гипертрофической кардиомиопатии правильные?
1. В 1/3 случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу.
2. Специфическим морфологическим признаком является хаотичное расположение
миофибрилл
3. Как правило, происходит симметричное утолщение межжелудочковой перегородки
и задней стенки левого желудочка
4. Наличие градиента давления в полости левого желудочка имеет неблагоприятное
прогностическое значение.
5. Больные обычно умирают от сердечной недостаточности
К
ЗАДАЧА
Злоупотребляющий алкоголем 49-летний больной госпитализирован с жалобами на
одышку, небольшие отёки голеней и стоп.
При осмотре выявлен цианоз, расширение яремных вен, смещение влево и усиление
верхушечного толчка, увеличение печени, пульс 120 уд/мин, АД 95/60 мм рт.ст, признаки
периферической нейропатии. ЭХО КГ исследование: диастолический размер левого желудочка 7,2
см (в норме до 5,5 см), стенка его не утолщена, гиперкинетична. Фракция выброса 85%.
 О каком заболевании может идти речь?
 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
 Какую тактику лечения следует выбрать?
1. Нитроглицерин в/в капельно.
2. Дигоксин перорально
3. Анаприлин перорально.
4. Тиамин (витамин В1) в/м.
5. Строфантин внутривенно.
15
К
ЗАДАЧА
Больной 70 лет поступил с жалобами на отёки ног, одышку в покое. В анамнезе
дважды перенесенный инфаркт миокарда.
Объективно: ортопноэ, в лёгких ослабление дыхания справа, застойные влажные
хрипы. При аускультации сердца – мерцательная аритмия с ЧСС 120 уд/мин, дефицит пульса 12
уд/мин. Печень увеличена, границы по Курлову 14 -12 –11 см. Рентгенологически расширение
сердца в поперечнике, жидкость в правой плевральной полости до 7 ребра, слева – в синусе,
признаки интерстициального отёка лёгких в базальных отделах. При пункции плевральной
полости получен транссудат.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Составьте план обследования больного.
 Какие данные Вы ожидаете увидеть при ЭХО КГ?
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
65-летний мужчина поступил в связи с наличием лихорадки и слабости в течение
трёх недель. В целом ранее был практически здоров, но с детства у него выслушивался шум в
сердце. При физикальном обследовании патологии не выявлено, за исключением температуры
38,20 и систолического шума, лучше выслушиваемого на верхушке. В анализе крови Нb 100 г/л,
лейк 10,2*109/л, СОЭ 45 мм/час, в анализе мочи белок 0,66%0, , эритр 8-10 в п/зр.
 Каков наиболее вероятный диагноз?
 Как Вы его установите?
 Если Вы решили лечить больного антибиотиками, какими принципами Вы будете
руководствоваться при выборе режима лечения?
Одной неделей спустя, у больного произошёл внезапный эпизод спутанного сознания со
слабостью в левой руке и ноге.
 Что, по Вашему мнению, могло произойти, и какое отношение это могло иметь
отношение к предшествовавшему заболеванию?
К
ЗАДАЧА
Вы интерн, который ведёт больного, недавно перенесшего инфаркт миокарда. Медсестра
просит Вас немедленно подойти к больному потому, что артериальное давление резко упало от
обычного уровня 120/80 до 80/50 мм рт.ст.
 Составьте список всех возможных осложнений инфаркта миокарда,
сопровождающихся снижение АД.
Вы оцениваете состояние больного и определяете причину гипотонии. В Вашем
терапевтическом арсенале Вы можете использовать одно из приведённых ниже действий.
Напротив каждого из осложнений в Вашем списке укажите, какие действия Вы бы предприняли
или какой препарат использовали для лечения осложнения.
 Атропин
 Гепарин
 Прекратить приём препарата и назначить…
 Пункция перикарда
 Тромболиз
 Атриовентрикулярная последовательная стимуляция
 Допамин
 Увеличение объёма
 Вызвать хирурга
 Вызвать священника
16
К
ЗАДАЧА
Больной 68 лет. Жалуется на приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе
(проходят в покое или после приёма нитроглицерина), одышку, отёки голеней. Вышеназванные
жалобы беспокоят в течение 7 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда. В последние дни
стали беспокоить боли в плечевых суставах, ощущение затруднённого дыхания, резкие боли в
области сердца и левой половине грудной клетки при дыхании, изменении положения туловища,
повышение температуры до 37,50.
Состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Цианоз губ, акроцианоз.
ЧД 24 в 1 мин. Над лёгкими при форсированном дыхании умеренное количество сухих рассеянных
хрипов, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие влажные хрипы, слева в подмышечной области
на ограниченном участке выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца глухие, в V точке
нежный шум трения перикарда. Ритм правильный, тахикардия до 110 уд/мин. Печень выступает изпод ребра на 5-6 см, умеренно чувствительная при пальпации. Селезёнка не увеличена. Отёки
голеней. Конфигурация суставов не изменена. Объём движений ограничен в из-за болей. ЭКГ – ритм
синусовый, тахикардия, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, крупноочаговые
изменения и инверсия зубца Т в грудных отведениях. Анализ крови: Нb 120 г/л, лейк 5,8*109/л, п/я
2%, сегм 76%, эоз 12%, СОЭ 20 мм/час.
 Поставьте диагноз.
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
Больной 62 лет госпитализирован в отделение кардиореанимации в связи с приступом
удушья, возникшего впервые в жизни. В анамнезе указания на артериальную гипертензию в
течение последних 10 лет.
Состояние при поступлении тяжёлое. Ортопноэ. Одышка до 36 в 1 мин. Над лёгкими масса
влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены. На фоне правильного ритма
выслушиваются редкие экстрасистолы, ЧСС 100 уд/мин, АД 170/100 мм рт.ст. Печень у края
рёберной дуги, пальпация живота безболезненная. Периферических отёков нет.
ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, полная
блокада левой ножки пучка Гиса. В анализе крови: лейкоцитоз 10*109/л, нейтрофилёз, СОЭ
5 мм/час, КФК 600 ЕД/л (N 40-190 ЕД/л), МВ-фракция 20% (N 4-6%).
После проведённого лечения (лазикс, морфин, нитроглицерин) самочувствие больного
улучшилось, одышка регрессировала. На 5 день больной предъявил жалобы на боли в области
сердца постоянного характера, усиливающиеся при дыхании, поворотах туловища. Приём
нитроглицерина болевого синдрома не купировал.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Над лёгкими хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, в прекардиальной области выслушивается шум трения перикарда. ЧСС
80 уд/мин, ритм правильный.
 С чем связано появление новых жалоб больного?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Назначьте лечение.
17
К
ЗАДАЧА
70-летний больной поступил с жалобами на отёки ног, одышку в покое. В анамнезе
дважды перенесенный инфаркт миокарда.
Объективно: положение ортопноэ. В лёгких ослабление дыхания справа, застойные
влажные хрипы в нижних отделах. Мерцательная аритмия, ЧСС 120 уд/мин с дефицитом
пульса 12. Печень выступает из подреберья на 4 см. Рентгенологически расширение сердца в
поперечнике, жидкость в правой плевральной полости, признаки интерстициального отёка
лёгких в базальных отделах. В плевральном пунктате белок 12 г/л, реакция Ривальта
отрицательная.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Чем обусловлено наличие выпота в плевральных полостях?
 Назначьте лечение
К
ЗАДАЧА
Больной 65 лет жалуется на одышку в покое, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Болен
около 3 лет, когда через несколько месяцев после перенесённого инфаркта миокарда появилась одышка
при физической нагрузке. Два года назад течение заболевания осложнилось мерцательной аритмией,
усилилась одышка, к вечере появлялись отёки на ногах. Лечение мочегонными, сердечными гликозидами
с положительным эффектом. Последнее ухудшение последний месяц: появилась тяжесть в правом
подреберье, значительно усилились отёки, чувство нехватки воздуха, сердцебиение.
Состояние больного средней степени тяжести. Выраженный акроцианоз, ортопноэ. Одышка в покое
до 25 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах некоторое притупление перкуторного звука, дыхание резко
ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. Тоны сердца
глухие, аритмичные, ЧСС 108 уд/мин, пульс 92 уд/мин. В правом подреберье пальпируется болезненная с
закругленным краем, гладкая, увеличенная на 8 см печень. Трофические изменения кожи голеней, отеки.
 Сформулируйте диагноз.
 Как называется симптом разницы ЧСС и пульса и чем он обусловлен?
 Какие изменения Вы ожидаете увидеть при ЭХО КГ?
 Перечислите группы препаратов, которые необходимо назначить больному?
К
ЗАДАЧА
13-летняя девочка жалуется на повышение температуры тела до 37,50, слабость.
Родители отмечают, что их дочь в последнее время быстро утомляется, не может аккуратно
писать из-за непроизвольных движений рук, беспокойна, речь её стала менее внятной.
При осмотре обнаружены бледно-розовые кольцевидные высыпания в подключичных
областях, на животе, на разгибательных поверхностях предплечий. В крови лейкоцитоз и
повышение СОЭ.
 Какие анамнестические данные следует уточнить?
 К консультации каких специалистов Вы прибегнете?
 Наиболее вероятный диагноз.
 Составьте план обследования больной.
 Назначьте лечение.
18
К
ЗАДАЧА
Больной 68 лет госпитализирован с жалобами на одышку в покое, вплоть до приступов
удушья по ночам, перебои в работе сердца, отёки нижних конечностей, увеличение в объеме
живота.
В течение многих лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами
АД 200/100 мм рт.ст. Эпизодически принимал капотен, клофелин. Год назад перенёс инфаркт
миокарда, после чего прогрессивно нарастала одышка, появилось ощущение сердцебиения и
перебоев в работе сердца. Периодически отмечает появление отёков ног, проходящих после
приёма мочегонных. Постоянно получал дигоксин, энап, фуросемид, нитросорбид. В течение
последнего месяца одышка усилилась, возникали ночные приступы удушья, отёки ног
приобрели стойкий характер.
При поступлении состояние больного тяжёлое. Ортопноэ. Цианоз губ, «холодный»
акроцианоз. ЧД 24 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах справа – незвонкие влажные хрипы,
там же укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Границы сердца расширены
влево. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС 62 в
1мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счёт свободной жидкости. Отёки,
голеней, бёдер, передней брюшной стенки. Клинические анализы без патологии. На ЭКГ –
неправильная форма трепетания предсердий, частота 48 в 1 мин, в V2 - V5 – комплекс QS.
На серии ЭКГ в течение года – без существенной динамики. Рентгенологически – явления
застоя в малом круге кровообращения.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Дальнейшая программа обследования.
 Назначьте лечение.
 Каков прогноз?
К
ЗАДАЧА
Больной 60 лет госпитализирован с жалобами на одышку в покое и при ходьбе, отёки
нижних конечностей.
Болен в течение 5 лет, когда стали беспокоить боли за грудиной сжимающего
характера, возникающие при физической нагрузке, исчезающие после приёма нитроглицерина
через 2-3 мин. Два года назад перенёс инфаркт миокарда, после чего прогрессивно нарастала
одышка, вначале при ходьбе, а в последнее время в покое и по ночам, появились отёки.
Периодически принимал мочегонные.
При осмотре: положение ортопноэ, цианоз губ, отёки голеней. Над лёгкими в
задненижних – незвонкие влажные хрипы. Границы сердца расширены влево, систолический
шум на верхушке, ритм правильный, ЧСС 88 в 1мин, АД 160/80 мм рт.ст. Печень выступает
из-под рёберного края на 3 см. ЭКГ - ритм синусовый, правильный, глубокий Q в 1, AVL, V4-6
отведениях.
 Какой синдром является ведущим в клинической картине?
 При каких заболеваниях он встречается?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Назначьте лечение.
19
К
ЗАДАЧА
Больная 45 лет около15 лет назад перенесла полиартрит с высокой температурой,
опуханием и покраснением коленных, локтевых и голеностопных суставов, отмечалась летучесть
болей. В течение месяца лечилась аспирином. Через 5 лет появилась одышка при ходьбе,
сердцебиение, в последние два года – отёки голеней, «перебои» в работе сердца
Объективно: пониженное питание, цианоз губ. Пульс 100 уд/мин, аритмичный, малый. АД
100/80 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца смещены: левая - на 1 см влево от
среднеключичной линии, верхняя – второе ребро, правая – на 1 см вправо от правого края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тахиаритмия, 1 тон на верхушке усилен, здесь же
выслушивается систолический и диастолический шум, акцент 2 тона на лёгочной артерии. В
задненижних отделах лёгких небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Печень по
Курлову 14-11-9 см, пальпируется слегка болезненный уплотнённый её край. Пастозность голеней и
стоп. Лабораторные данные без патологии. На ЭКГ – ритм неправильный (R-R разные),
Р отсутствует, S1 – RШ, высокий R в V1,.II,AVR, глубокий S в V 5,6.
 Поставьте предварительный диагноз.
 Дайте заключение по ЭКГ
 Назначьте дополнительные обследования для уточнения диагноза.
К
ЗАДАЧА
Больная 23 лет обратилась к врачу в связи с появлением сердцебиений, одышки при
физической нагрузке, приступов удушья по ночам. С14-летнего возраста страдает ревматизмом.
При аускультации сердца – частота сокращений 102 в 1мин, аритмия, выслушивается «ритм
перепела», акцент 2 тона на лёгочной артерии.
Выберите правильные ответы на вопросы.
 Наиболее вероятный диагноз:
1. Тиреотоксикоз
2. Митральная недостаточность
3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
 Для подтверждения диагноза наиболее информативным методом является:
1. ЭКГ в покое
2. Фармакологические пробы
3. Эхокардиография.
4. Чреспищеводная электростимуляция предсердий
 Возможные осложнения у данной больной:
1. Отёк лёгких
2. Тромбоэмболия в сосуды головного мозга
3. Правожелудочковая недостаточность
4. ТЭЛА
 Наиболее оптимальное медикаментозное лечение:
1. Сердечные гликозиды, мочегонные средства,  - блокаторы
2. Сердечные гликозиды, мочегонные средства, периферические вазодилататоры.
3. Сердечные гликозиды, мочегонные средства, лидокаин
4. Антиаритмические средства, мочегонные препараты
 Прогноз этой больной более всего зависит от:
1. Назначения правильного медикаментозного лечения
2. Вторичной профилактики ревматизма
3. Своевременного хирургического вмешательства
4. Возраста
20
К
ЗАДАЧА
Больная 17 лет жалуется на периодические подъёмы температуры до субфебрильных
цифр, слабость, потливость, сыпь на коже, боли в суставах. В анамнезе малая хорея, ангины.
Вышеуказанные жалобы появились две недели назад.
Объективно: на коже анулярная эритема. Пульс лабильный ритмичный
72 – 96 уд/мин, сердце не увеличено, тоны слегка приглушены, соотношение тонов сохранено,
лёгкий систолический шум на верхушке. В анализе крови СОЭ 25 мм/час, альбуминов 46%,
глобулинов 54% (2 12%, 29%). На ЭКГ интервал PQ 0,26, диффузные изменения миокарда.
·



Выделите синдромы.
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте план диагностических мероприятий.
Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
У больного 16 лет три недели назад после перенесённой ангины появились боли в
правом, а затем в левом голеностопном суставе. Через два дня боли в этих суставах стали
стихать, но появились в лучезапястных и межфаланговых суставах. Повысилась температура
до 380 С. Объективно: коленные суставы припухшие, покрасневшие, болезненные, движения в
них ограничены из-за болезненности. В лёгких изменений не выявлено. Приглушены тоны
сердца, тахикардия. В анализе крови: лейк 10*109/л, СОЭ 37 мм/час, АСЛ-О – 625 ед.,
СРБ ++++. ЭКГ низкий вольтаж зубцов, РQ – 0,28 сек.
 Выделите основные синдромы.
 Сформулируйте диагноз.
 Назначьте необходимые дополнительные исследования.
 Обоснуйте лечение больного.
К
ЗАДАЧА
У больного 53 лет, курильщика, в течение двух месяцев наблюдаются приступы
сжимающих болей за грудиной, связанные с быстрой ходьбой, подъёмами по лестнице. Боль
иррадиирует в левую руку и лопатку. Длится 3-5 минут, проходит после приёма нитроглицерина
или в покое. За неделю до поступления в клинику приступы загрудинных болей участились
до 3-6 раз в день, дважды возникали и в покое. Боль стала интенсивнее, за сутки больной
принимает до 8-10 таблеток нитроглицерина.
При осмотре состояние больного удовлетворительное, больной повышенного питания,
кожные покровы обычной окраски. Лёгкие без патологии. Границы сердца не смещены. Ритм
правильный 84 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, отёков нет. Холестерин
7,5 ммоль/л (N 3,1-5,2), ЭКГ депрессия STШ,П,АVF. АСТ, АЛТ в норме.
 Определите и обоснуйте диагноз.
 Какую динамику приобрела болезнь? Назовите синдром с учётом
классификации ВОЗ.
 Ваша тактика.
 Перечислите группы препаратов, которые необходимо назначить больному.
21
К
ЗАДАЧА
Больной 47 лет около трёх лет отмечает давящие боли за грудиной при выполнении физических
нагрузок и волнениях, повышение АД. Бои проходят в покое или после приёма нитроглицерина через 1-2
минуты. Объективно: внутренние органы без патологии. АД 160/100 мм рт.ст. ЭКГ в покое патологии не
выявила. При велоэргометрии выполнена максимальная нагрузка 60 вт в течение
4 минут, общая продолжительность нагрузки 12 минут. При её выполнении появились изменения на ЭКГ –
частые желудочковые экстрасистолы.
 Определите и обоснуйте диагноз.
 Назовите показания для велоэргометрии, критерии её положительного результата.
 Назначьте необходимые дополнительные методы исследования.
 Назначьте лечение.
К
ЗАДАЧА
Больная 20 лет жалуется на одышку при подъёме на лестницу и кровохарканье.
Объективно: цианотический румянец, в лёгких застойные явления. В положении на левом боку
пальпируется пресистолическое дрожание в области верхушки сердца. Границы сердца смещены вверх
и вправо. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, хлопающий 1 тон и диастолический шум на
верхушке. Печень увеличена, плотноватая, слегка болезненная. При контрастном рентгенологическом
исследовании пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. В анализе крови лейк 4,8*109/л, СОЭ 5
мм/час, СРБ отрицательный.
 Нарисуйте возможные изменения ЭКГ- картины. Объясните их причины.
 Выделите синдромы
 Сформулируйте диагноз
 Обоснуйте лечение.
К
ЗАДАЧА
У больного с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью II, внезапно
появилась резкая боль в правом боку, под лопаткой, выраженная одышка. На вторые сутки – кашель,
кровохарканье, повысилась температура. На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка, отрицательный
Т во всех отведениях. Врач назначил для остановки кровотечения хлористый кальций и викасол.
 Оцените тактику лечащего врача.
 Как Вы оцениваете происшедшее с больным?
 Какое лечение назначили бы Вы?
К
ЗАДАЧА
Больная 17 лет поступила с жалобами на одышку в покое, ноющие и колющие боли в области
сердца, сердцебиение при малейшей физической нагрузке, отёки на ногах, увеличение живота.
Ухудшение состояния отмечает в течение двух месяцев, связывает с простудой. 8 лет назад у больной
после охлаждения болели и припухали суставы рук и ног, была высокая температура. С тех пор
беспокоит одышка при быстрой ходьбе и значительном физическом напряжении.
При поступлении в клинику отмечается цианоз губ, носа, пальцев рук и ног, массивные отёки на
обеих нижних конечностях, а также в области брюшной стенки и поясницы. Границы относительной
сердечной тупости: правая по правой парастернальной линии, верхняя на уровне 2 ребра. На верхушке
усиление 1 тона, пресистолический и систолический шумы, в точке выслушивания трёхстворчатого
клапана выявляется ослабление 1 тона, систолический шум.
На лёгочной артерии акцент и расщепление 2 тона, положительный венный пульс на шее.
ЧСС 90 уд/мин, ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Над лёгкими перкуторный лёгочный звук,
выслушивается жёсткое дыхание, значительное количество рассеянных сухих хрипов. Ниже обеих
лопаток и в аксиллярных областях большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В брюшной
полости определяется свободная жидкость. Край печени на 6 см ниже рёберной дуги, плотный,
безболезненный при ощупывании. На ЭКГ: S1 – RШ, ширина QRS 0,14 сек, время внутреннего
отклонения в V1,2 0,08 сек. После лечения отёки исчезли.




Поставьте предварительный диагноз.
Дайте заключение по ЭКГ.
Обоснуйте план обследования больной.
Наметьте лечебные мероприятия.
22
К
ЗАДАЧА
Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на одышку при движении, резкие боли в
эпигастрии слева, слабость. Объективно: цвет кожи – «кофе с молоком», единичные геморрагии на
предплечье. Температура субфебрильная с познабливанием. Сердце увеличено влево. Диастолический
шум во 2 межреберье справа и в точке Боткина. В лёгких изменений нет. Печень увеличена на 2 см.
Селезёнка увеличенная, болезненная, плотнее обычного, при аускультации – явления периспленита.
Анализ крови: Нb 60 г/л, эритр 2,8*1012/л, лейк 4,0*109/л, СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи: относительная
плотность 1020, белок 0,66%0, в осадке единичные свежие и выщелоченные эритроциты, единичные
лейкоциты.
 Выделите синдромы.
 Сформулируйте диагноз.
 Проведите дифференциальный диагноз между возможными заболеваниями, лежащими в
основе формирования описанной патологии.
 Назовите причину и характер поражения селезёнки и почек и данной больной.
 Наметьте план лечебных мероприятий.
 Определите прогноз.
К
ЗАДАЧА
Больная 34 лет жалуется на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке.
В возрасте 10 лет был обнаружен митральный порок, но чувствовала себя хорошо. Месяц назад стала
периодически повышаться температура до 37,6-380, иногда с ознобом. Две недели назад возник приступ
очень сильной боли в правом боку, больше сзади, в пояснице.
Объективно: Бледность с желтушным оттенком, на голенях точечная петехиальная сыпь. Пульс
88 уд/мин, АД 140/40 мм рт.ст. При осмотре видна пульсация в 6 межреберье по аксиллярной линии
слева, в 5-6 межреберьях определяется диастолическое дрожание. Границы сердца: левая в 6
межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя по 3 ребру, правая кнаружи на 3 см
от правого края грудины. Выслушивается диастолический шум на аорте и в 5 точке, систолический шум
на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии. В лёгких дыхание жестковатое. Печень выходит из-под
рёберной дуги на 3 см, чувствительная при пальпации. Справа пальпируется нижний полюс почки,
болезненный при пальпации. Анализ крови: Нb 65 г/л, эритр 2,6*1012/л, лейк 3,8*109/л, эоз 2%, п/я 6%,
сегм 66%, лимф 20%, мон 6%, СОЭ 55 мм/час.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 С чем связан болевой синдром?
 Назначьте необходимые дополнительные методы исследования.
 Тактика лечения.
К
ЗАДАЧА
42-летний мужчина госпитализирован с жалобами на отёки ног и увеличение
живота. При осмотре выявлено увеличение печени, асцит, правосторонний гидроторакс.
Рентгенологически сердце не увеличено, лёгкие прозрачны. Год назад больному проводилась
лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза.
 Какой ведущий синдром имеет место у больного?
 Ваше мнение о его причине.
 Сформулируйте диагноз.
 Какому методу лечения следует отдать предпочтение:
1) дигоксин с диуретиками
2) глюкокортикоиды и цитостатики,
3) перикардэктомия,
4) пункция перикарда,
5) пересадка сердца.
23
К
ЗАДАЧА
У больного 24 лет после физического перенапряжения внезапно появилось удушье и кашель с
кровянистой мокротой. Пять лет назад у него был выявлен ревматический порок сердца.
Объективно: акроцианоз, цианотический румянец, одышка при разговоре. В лёгких жёсткое
дыхание, в нижних отделах большое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Сердце
расширено во все стороны, 1 тон на верхушке хлопающий, 2 тон на лёгочной артерии акцентирован.
Систолический и диастолический шум на верхушке, последний с пресистолическим усилением. Пульс
более полный на правой руке. АД 95/70 мм рт.ст. Печень увеличена, на 2,5 см выступает из-под
рёберного края, болезненна, плотнее обычного. Рентгенологически: лёгкие с застойным рисунком.
Сердце увеличено во всех размерах. Кровь: лейк 10*109/л, СОЭ 15 мм/час.
 Ваш диагноз.
 Объясните причину асимметрии пульса.
 Наметьте план лечения.
К
ЗАДАЧА
При каких заболеваниях характерно развитие тампонады сердца?
1. Расслаивающая аневризма аорты.
2. Мезотелиома перикарда
3. Разрыв стенки сердца при инфаркте миокарда.
4. Туберкулёз
5. Хроническая почечная недостаточность
К
ЗАДАЧА
Какие электрокардиографические изменения характерны для острого перикардита?
1. Подъём сегмента ST.
2. Отрицательные зубцы Т
3. Реципрокная депрессия сегмента ST
4. Депрессия сегмента РQ.
5. Зубцы Q
К
ЗАДАЧА
При каких заболеваниях причиной сердечной недостаточности могут быть
нарушения диастолической функции левого желудочка?
1. Митральный стеноз
2. Амилоидоз.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия.
4. Острый миокардит
5. Артериальная гипертензия.
К
ЗАДАЧА
Какие признаки отражают наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка
при гипертрофической кардиомиопатии:
1. Дующий систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область
2. Резко выраженная гипертрофия левого желудочка
3. Смещение передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой
перегородки в систолу.
4. Прикрытие аортального клапана в систолу.
5. Наличие градиента давления в полости левого желудочка.
24
К
ЗАДАЧА
При каких заболеваниях причиной сердечной недостаточности могут быть нарушения
диастолической функции левого желудочка?
1. Митральный стеноз
2. Амилоидоз сердца.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия.
4. Острый миокардит
5. Артериальная гипертензия.
К
ЗАДАЧА
Больная 46 лет обратилась с жалобами на интенсивные головные боли, тошноту,
головокружение, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Больна около 10 лет,
периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт.ст. Лечение эпизодическое при
повышении АД. Ухудшение самочувствия связывает с физическими перегрузками. Курит около 10
сигарет в день. Пациентка осмотрена гинекологом месяц назад – патологии не выявлено.
При осмотре состояние больной средней тяжести. Отмечается смещение левой границы сердца до
среднеключичной линии. Акцент 2 тона над аортой. Пульс ритмичный, несколько напряжённый, 86
уд/мин, АД 190/120 мм рт.ст. Анализ крови без патологии. В анализе мочи – следы белка, 2-3
лейкоцита и 0-2 эритроцита в поле зрения.
 Поставьте предварительный диагноз.
 Какие медикаментозные назначения Вы сделаете в первую очередь?
 Составьте план обследования больной…
 Какие лекарственные препараты Вы порекомендуете для плановой терапии?
К
ЗАДАЧА
Больной 56 лет обратился с жалобами на появление в последние две недели в
ночные часы суток нескольких, следующих один за другим приступов болей за грудиной и в
эпигастрии. Приступ боли сопровождался одышкой и ощущением вздутия живота. При
физической нагрузке болевых ощущений не возникало. Данные болевые ощущения были
расценены врачом как имеющие диспепсический характер, в связи с чем была проведена
гастроскопия, которая не выявила патологических изменений. У больного в течение нескольких
лет отмечена артериальная гипертензия. Больной курит по 20 сигарет в день, сахарный диабет
отрицает. Указания на другие заболевания отсутствуют. При осмотре по органам без
особенностей. Больной принимает атенолол по 50 мг в сутки. АД 150/95 мм рт.ст. Анализы
крови (клинический) и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови холестерин
натощак –
6,2 ммоль/л (№ - 3,4-5,5), триглицериды ЛНП – 4,7 ммоль/л (№ - 1,5-3,5), триглицериды 1,2
ммоль/л (№ - 0,2) ЭКГ вне болевого приступа очаговых изменений не выявила.
 Предполагаемый диагноз.
 Какие факторы риска ИБС имеются у больного?
 Дополнительные исследования, которые надо назначить больному.
 Предложите схему лечения данного больного.
25
К
ЗАДАЧА
Больна 25 лет жалуется на пульсацию во всём теле, появление обморочных состояний,
головокружение, незначительную одышку. Имеется «пляска каротид». АД170/30 мм рт.ст. Пульс
60 уд/мин. При перкуссии определяется значительное увеличение сердца влево.
Куполообразный верхушечный толчок смещён вниз и влево. Аускультативно: 1 тон ослаблен,
диастолический шум убывающего характера на аорте и в V точке. ЭКГ – левограмма,
отрицательный зубец Т, смещение сегмента ST вниз в отведениях V5-6. Анализ крови без
особенностей.
 Назовите наиболее частые причины данного заболевания.
 Наметьте план обследования для уточнения причин поражения клапанного аппарата.
 Объясните механизм формирования изменений ЭКГ.
 Сформулируйте диагноз.
К
ЗАДАЧА
Больная 48 лет поступила с жалобами на повторяющиеся эпизоды загрудинных болей,
которые появились месяц назад. Сначала болевые приступы возникали при физической нагрузке,
затем они стали более интенсивными, частота их увеличилась, и при поступлении в клинику
приступы у больной возникали в покое. Больная страдает сахарным диабетом, артериальной
гипертензией, в связи с чем получает атенолол, метморфин и диклазид. Она не курит,
менструации прекратились 2 года назад. У больной масса тела 85 кг, рост 160 см, индекс массы
тела 33 кг/м2. Пульс правильный 90 уд/мин, АД 150/100 мм рт.ст. Анализ крови клинический,
ан. Мочи, уровень мочевины и креатинина, ТТГ в крови – нормальные. КФК, КФК - МВфракция, тропонины - в норме. Уровень холестерина натощак – 7,4 ммоль/л (№ 3,4-5,5), ЛПНП –
6,53 ммоль/л (№ 1,5-3,5), ЛПВП – 0,7 ммоль/л (№ ≥ 0,9), триглицеридов – 3,8 ммоль/л (№ 1-2),
Во время болевого приступа на ЭКГ отмечена депрессия ST сегмента в отведениях III, II, AVF.
Через 4 часа после приступа эти изменения на ЭКГ исчезли.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Как устранить факторы риска, имеющиеся у больной?
 Назначьте лечение больной.
К
ЗАДАЧА
Больной 57 лет страдал стабильной стенокардией II функционального класса.
После активной работы на дачном участке отметил учащение болевых приступов и снижение
купирующего эффекта обычно принимаемых препаратов. Госпитализирован.
В анализе крови при поступлении6 лейк.10*109/ л, повышен уровень КФК,
МВ – фракции КФК, тропонина. На ЭКГ ритм правильный, нарушений атриовентрикулярной и
внутри желудочковой проводимости нет. В отведениях V2-4 выявлен комплекс QS, элевация
сегмента SТ, в Ш, П, AVF – депрессия ST. На 5 сутки пребывания в стационаре внезапно
потерял сознание, пришёл в себя через 3-4 минуты. Зафиксировано снижение АД до 60/40 мм
рт.ст., тахикардия до 100 ударов в мин. После синкопального состояния у больного впервые
стал выслушиваться систолический шум на верхушке сердца, появилась выраженная одышка.
 Наиболее вероятный диагноз?
 Чем, по Вашему мнению, обусловлена аускультативная картина?
 Какие дополнительные исследования следует назначить?
К
26
ЗАДАЧА
Букреева Л.А. 51 года находится в клинике в связи с гетерозиготной семейной
гиперлипидемией, артериальной гипертонией, ревматическим пороком сердца недостаточностью митрального клапана, стенозом устья аорты, НК 1. Наследственность
отягощена, родственники больной по линии отца погибали от сосудистых катастроф и молодом
возрасте. При обследовании выявлено отложение холестерина в сухожилиях, при
гистологическом исследовании гранулема, содержащая кристаллы холестерина. Выраженная
гиперхолестеринемия, повышение ЛПНП, снижение ЛПВП, при дуплексном сканировании
сосудов сужение просвета брахиоцефальных сосудов до гемодинамически значимых значений,
аорта уплотнена, кальциноз аортального клапана. При ЭХОКГ глобальная сократительная
функция сохранена. Больная в течение ряда лет получает антихолестериновую диету, однако
сохраняется упорная гиперлипидемия. Антилипидемические препараты не получает из-за их
дороговизны. С учетом сохраняющейся гиперлипидемии, угрозы прогрессирования
атеросклеротического поражения магистральных сосудов у пациентки 1 терапевтическое
больной проведено пять бесплатных плазмафереза. В настоящее время больная принимает
базилип.
Оцените правильность ведения больной.
27